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Caso Clinico Pediatria
Caso Clinico Pediatria
FILIACIN
APELLIDOS Y NOMBRES: Valencia Rondo; Isabela
MADRE: Rondo Reyna Giovanna
PADRE: Valencia Reyes Elvis
DIRECCIN: Manuel Arvalo Mz D lte 33
TF: 995289940
LUGAR: Trujillo
EDAD: 10 meses
ANAMNESIS
INFORMANTE: madre
ENFERMEDAD ACTUAL.
FECHA: 06/05/14
Informante refiere que 9 meses antes del ingreso ( cuando la paciente tena 4 das
de nacida) paciente presenta color amarillo en piel y mucosas, el cual llegaba
hasta los pies, adems su orina era de color amarillo intenso por lo que fue
conducida a HRDT donde le solicitaron anlisis como: Bilirrubinas, Hb, Rx, etc y le
diagnosticaron ictericia colestsica por lo que fue referida a Lima a Hospital del
nio, donde le realizaron exmenes y la operaron por Atresia de las vas biliares,
por lo que fue intervenida quirrgicamente el 04/09/13 presentando como
complicacin cirrosis heptica, recibi tratamiento con Mucovit, cido
urodesoxicolico, pasa sus controles cada 2 meses en Lima .
07 das antes del ingreso, madre refiere que nota distensin abdominal, niega
nuseas y vmitos.
03 das antes del ingreso, madre refiere aumento de distensin abdominal y
adems se agrega edema en ambos pies e ictericia generalizada aumenta.
01 da antes del ingreso, por persistencia de los sntomas, acude por emergencia
del HRDT, acude por emergencia del HRDT donde se le solicita una ecografa
renal y recibe tratamiento con furosemida y lactulosa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
A. PRENATALES :
GESTACIN N: 4
DURACIN: 9 meses
5 MIN. (
9 ) RESUSCITACIN : NO
COMPLICACIONES: Ninguna
C. POSTNATALES :
ICTERICIA (x )
CONVULSIONES ( )
HIPOGLICEMIA ( )
DIF. RESP. ( )
CIANOSIS
FIEBRE
( )
( )
1.1.
1.2.
BCG (X )
FECHA : 10/06/13
HEPATITIS B ( ) FECHA : NO
2. DE LOS 2 MESES :
2.1.
2.2.
2.3.
HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO
NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO
ROTAVIRUS
( ) FECHA : NO
3. DE LOS 4 MESES :
3.1.
3.2.
3.3.
HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO
NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO
ROTAVIRUS
( ) FECHA : NO
4. DE LOS 6 MESES :
4.1.
4.2.
4.3.
HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO
NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO
ROTAVIRUS
( ) FECHA : NO
5. DEL AO :
5.1.
6.- OTRAS:
6.1. VARICELA ( )
FECHA: NO
6.2. HEPATITIS A ( )
FECHA: NO
6.3. INFLUENZA ( )
FECHA: NO
6.4. REFUERZOS ( )
FECHA: NO
6.5. VPH ( )
FECHA: NO
6.6.FIEBRE AMARILLA ( ) FECHA: NO
6.7. MENINGOCOCO ( ) FECHA: NO
E. ALIMENTACIN:
LM EXCLUSIVA (
MIXTA ( X )
FRMULA: ..
F.
DESARROLLO :
MOTOR: se sienta con ayuda, coge objetos
LENGUAJE: emite sonidos y gestos
ADAPTATIVO: comunica con sus familiares
PERSONAL SOCIAL:
G. ANTECEDENTES PATOLGICOS :
DIAGNSTICO: Ictericia Colestsica EDAD: 4 das de nacimiento
TRATAMIENTO: derivacin quirrgica hepatoportoenterostoma
DIAGNSTICO: . EDAD:
TRATAMIENTO: .
DIAGNSTICO: . EDAD:
TRATAMIENTO: .
ANTECEDENTES FAMILIARES :
MADRE:
PADRE:
HERMANOS:
..
SITUACIN SOCIOECONMICA:
Dependen econmicamente de los ingresos del padre, el cual labora espordicamente
como albail, no tiene trabajo permanente y su ingreso mensual es de alrededor de 500
soles, los cuales no alcanzan para satisfacer sus necesidades bsicas
VIVIENDA:
PROPIA (
ALQUILADA (x )
AGUA POTABLE: SI (x )
DESAGE:
SI ( x )
NUCLEAR ( ) MULTIFAMILIAR (
NO ( )
NO ( )
LUZ ELCTRICA: SI ( x ) NO ( ) ..
HABITACIONES/ COCINA / MASCOTAS:
Vivienda de abobe, cuenta con 3 habitaciones, una de las cuales la usan como
sala y cocina, la otra es para los padres y en la otra viven los hijos. No tienen
mascotas
EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:
T:36.9 c
FC: 138 x
FECHA: 06/05/14
FR: 62 x
2.- SOMATOMETRA:
PESO: 5750 g TALLA: 67 cm P.CEF. : 38 cm
P/E:
-3 DE T/E: -3 DE
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:
INDICACIONES:
1.
2.
3.
4.
Reposo relativo
Dieta blanda
CFV c/6 horas, BHE mas peso diario.
Hidratacin:
Dextrosa 1 %
1L
Hipersodio 20%
15cc
8 gotas por minuto
kCl 14.9 %
10 cc