Eczemas

Dermatitis atpica
Dishidrosis
Eczema numular
Dermatitis de estasis o venosa
Eczema craquel o asteatsico
Dermatitis de contacto
Dermatitis alrgica de contacto
Dermatitis irritativa de contacto
Concepto. Se define as a un grupo de dermatosis de etiologa y
clnica variables que comparten como sustrato anatomopatolgico la
vescula espongitica intraepidrmica y probablemente tienen
algunas vias patognicas comunes. Son uno de los motivos de
consulta ms frecuentes, ya que representan un 30% del total de las
mismas.
Los eccemas traducen una respuesta inflamatoria de la piel a
mltiples estmulos endgenos o exgenos. Entre los eczemas
predominantemente endgenos podemos destacar la dermatitis
atpica, la dishidrosis, el eczema numular y la dermatitis de estasis o
venosa. Entre los eczemas exgenos cabe destacar el eczema
craquel o asteatsico y las dermatitis de contacto alrgica e
irritativa.
Clnica. Clnicamente podemos definir 3 fases consecutivas (Tabla
VII). La fase aguda, que se caracteriza por intenso eritema, edema,
vesiculacin y exudacin; la fase subaguda, que aparece pocos das
despus y se caracteriza por la formacin de escamocostras
amarillentas al desecarse las vesculas; y la fase crnica, que se
inicia al cabo de unas 2 semanas, en la que el eritema es ms
apagado y aparece descamacin, xerosis cutnea y liquenificacin
(engrosamiento de la piel con aumento de la cuadrcula cutnea y
excoriaciones por rascado). La dermatitis alrgica de contacto con
frecuencia pasa por las 3 fases mientras que la dermatitis atpica y
el eccema "craquel" suelen ser subagudos o crnicos, y la
dermatitis irritativa de contacto y la neurodermitis suelen
presentarse nicamente de forma crnica.
Diagnstico diferencial. Los eczemas, en general, deben
diferenciarse de otras dermatosis comunes que cursan con eritema y
descamacin, como son las tias y la psoriasis. Se diferencian de las
tias en que stas suelen presentarse como una o pocas lesiones de
distribucin asimtrica, con un borde bien definido de avance,
mientras que las lesiones de eczema suelen tener el borde ms
impreciso y ser mltiples y simtricas. En la psoriasis las placas son
ms gruesas y la descamacin blanco-nacarada es mucho ms
abundante, tiene unas localizaciones caractersticas (ver psoriasis) y,
por lo general, el prurito es escaso.

Tratamiento. El manejo general de todos los eczemas es similar. En

la fase aguda, exudativa, se aplicarn fomentos 3 o 4 veces al da y
posteriormente un corticoide tpico en crema. Ante un eczema seco
se indicarn hidratantes y corticoides en pomada o ungento. Los
casos con afectacin extensa es preferible derivarlos, lo mismo que si
sospechamos una dermatitis alrgica de contacto, ya que para su
confirmacin se deben realizar tests epicutneos. Si se trata de una
dermatitis profesional, tras realizar las pruebas de alergia de
contacto, recomendaremos cambiar de trabajo y facilitaremos la baja
laboral y, si no se soluciona, tramitaremos la incapacidad.
El tratamiento de las diferentes categoras de eczema es similar
(Tabla VIII) y consiste en aplicar fomentos secantes varias veces al
da en la fase aguda seguido de la aplicacin de corticoides en
crema a medida que la lesin se va secando y en pomada o ungento
en las lesiones crnicas.
Clasificacin. .........
2.1. Dermatitis atpica
Se trata de una dermatosis crnica y recidivante, que se inicia
por lo general durante la lactancia con placas de eczema subagudo
en la cara, se mantiene durante la edad infantil con placas
eczematosas crnicas sobre los pliegues e incluso puede persistir en
la edad adulta. El sntoma capital es el prurito y con frecuencia se
asocia a aumento de IgE e historia familiar de atopia (dermatitisrinoconjuntivitis-asma). No existe caracterstica clnica o de
laboratorio patognomnica por lo que el diagnstico se basa en una
combinacin de datos. Se trata de una dermatosis frecuente ya que
afecta en nuestro medio al 2-3% de los nios y un 0.7% de los
adultos. Parece que su incidencia est aumentando en relacin con el
incremento de aeroalergenos y polucin y el mayor uso de jabones y
detergentes.
El 60% de los casos aparece en el primer ao de vida y 30%
entre 1 y 5 aos. Por otra parte, el 33% de los nios con historia
personal o familiar de asma o rinoconjuntivitis desarrollarn eccema,
mientras que el 50% de los pacientes con dermatitis atpica
desarrollarn asma o rinoconjuntivitis.
2.1.1. Etiopatogenia (Este apartado es demasiado largo y
deberia resumirse en 15 lneas)
En su etiopatogenia interviene por una parte una
alteracin de la inmunidad celular. En las biopsias cutneas de
pacientes con dermatitis atpica se ha comprobado que
predominan los linfocitos T helper subtipo Th2, productores

de IL-4, 5, 6 y 10. Estas son las interleucinas caractersticas de

las reacciones frente a parsitos y alrgicas y, al mismo
tiempo, inductoras de la sntesis de IgE e inhibidoras de la
reaccin inflamatoria, al reducir la sntesis de IFN-. La IL-5 es
la responsable de la hipereosinofilia detectada en estos
pacientes. Todo ello conduce a una reduccin de la inmunidad
celular, que predispone a infecciones vricas (herpes,
molluscum contagiosum, verrugas) y por dermatofitos, reduce
la posibilidad de dermatitis alrgicas de contacto y con
frecuencia da lugar a anergia cutnea. Por otra parte el 6080% de los pacientes presentan aumento de IgE
(especialmente si tienen eczema severo o asma asociado), con
frecuencia desarrollan habones al practicrseles
intradermorreacciones a antgenos ambientales comunes y
alimentos. El RAST suele ser positivo a aeroalergenos
(plenes, esporas y caros) y alimentos (leche, huevos,
pescado), aunque no existe una buena correlacin entre el
contacto con dichos alergenos y la clnica. Otro dato que
apoya el papel de la IgE es la presencia de los 3 tipos de
receptores de la misma (de baja afinidad, la proteina fijadora y
el de alta afinidad) sobre los mastocitos y las clulas de
Langerhans. La IgE especfica sintetizada en la piel se fija a la
membrana de los mastocitos lo que da lugar a la liberacin de
histamina y otros mediadores preformados (leucotrienos, IL-3,
4 y 5, cininas, neuropptidos y factor activador de plaquetas),
que son los responsables finales de la formacin de las
lesiones eccematosas. En la dermatitis atpica la histamina
local y la plasmtica estn elevadas. La histamina y el resto de
mediadores citados pueden ser asimismo responsables del
prurito, el cual conduce al rascado que a su vez activa a los
queratinocitos, que expresarn HLA-DR, ICAM-1 y liberarn
IL-1 que a su vez activar al linfocito T. El rascado produce
liquenificacin de las lesiones. Finalmente el estafiloco aureus
tambin juega un papel en la patogenia de la dermatitis
atpica, probablemente como desencadenante de algunos de
los brotes, ya que el 90% de estos pacientes tienen la piel
colonizada por el mismo durante las reagudizaciones de la
enfermedad, se ha detectado aumento de IgE especficas anti
Estafilococo Aureus y se ha apreciado mejora clnica de las
lesiones con tratamiento antibitico especfico.
2.1.2. Clnica
El sntoma capital de la dermatitis atpica es el prurito.
Probablemente sea debido a una piel fcilmente irritable,
hipersensible, con una reduccin del umbral al mismo. Es
intermitente a lo largo del da, se acenta por lo general al acostarse
e incluso despierta a los pacientes por la noche. El prurito obliga a
rascarse y el rascado es el responsable de varias de las lesiones que

se ven en la dermatitis atpica, como las ppulas de prurigo y la

liquenificacin. Las primeras son ppulas semiesfricas y tienen una
pequea vescula o costra central. Son similares a las picaduras pero
su distribucin es ms simtrica. La segunda produce placas de color
rojo oscuro, mal delimitadas, engrosadas, con las lineas de la piel
muy marcadas. Su superficie es brillante y descamativa, con
excoriaciones y se localizan en los pliegues antecubital y poplteo
(Fig 33) y los lados del cuello, aunque tambin pueden verse en la
cara, el dorso de las manos y los pies. Son muy resistentes al
tratamiento y suelen curar con hiperpigmentacin residual.
Sin embargo, la lesin ms caracterstica de la dermatitis
atpica es el eccema subagudo, que consiste en una placa
eritematosa superficial, mal definida, con discreta descamacin y
escamocostras amarillentas (Fig 34). En su interior puede haber
zonas exudativas y microvesculas. A diferencia de las placas
liquenificadas, suele curar dejando hipopigmentacin residual.
Por otra parte, los pacientes suelen tener la piel seca,
(sobretodo en invierno, por la calefaccin), que en ocasiones es una
verdadera ictiosis vulgar, y lesiones de queratosis folicular, de tacto
rasposo, sobre la superficie de extensin de brazos y piernas (Fig
35). Tambin es tpico el doble pliegue infraocular o signo de DeniMorgan (Fig 36), las palmas hiperlineares, como las de la ictiosis
vulgar, y un eczema seco, en la punta de los dedos de los pies, cuya
piel es brillante y lisa, con prdida de los dermatoglifos y con fisuras,
que puede afectar tambin a las manos (dermatitis palmo-plantar
juvenil) (Fig 37).
Las lesiones caractersticas de la dermatitis atpica se
resumen en la tabla IX.
Existen casos muy intensos, con placas exudativas y costrosas
que cubren gran parte del tegumento, con prurito incoercible que
interfiere con las actividades del paciente. Pueden llegar a
desarrollar una eritrodermia el 1% de los casos.
Los pacientes con dermatitis atpica empeoran por el uso de
jabones, detergentes y disolventes, en invierno, cuando sudan en
exceso y, en ocasiones, tras el contacto con plenes, caros, pelo
animal y escamas. La mayora de enfermos mejoran con el calor y el
sol del verano y estando en la playa.
2.1.2.1. Fase del lactante (primer ao)
Clnica. Al principio las lesiones aparecen en la cara, donde afectan
la frente y las mejillas, respectando el tringulo peribucal (palidez
perioral) (Fig 38), y el cuero cabelludo, aunque tambin podemos
ver lesiones en las superficies de extensin de las extremidades, los
grandes pliegues y el tronco. Las lesiones suelen ser de eccema
subagudo, y suele haber excoriaciones por rascado, exudacin y
costras (Fig 39). El prurito puede ser intenso, en cuyo caso el nio se
vuelve irritable y duerme mal por la noche. Suele haber xerosis

cutnea generalizada. La complicacin ms importante en esta fase

es la sobreinfeccin bacteriana.
Diagnstico diferencial. Se debe diferenciar de la dermatitis
seborreica del lactante, de inicio ms precoz, con costra lctea ms
prominente y lesiones en la cara, donde afectan el surco
nasogeniano, el tronco y los grandes pliegues. En la dermatitis
seborreica el prurito no suele ser tan intenso, no hay historia familiar
de atopia y la IgE suele ser normal.
2.1.2.2. Fase infantil (2-12 aos)
Clnica. Algunos nios se blanquean antes y no desarrollan esta
fase. A partir de los 2 aos, las lesiones van remitiendo de la cara, se
focalizan en pliegues, especialmente antecubital (Fig 40) y poplteo
(Fig 41), y predomina la liquenificacin. Tambien se afecta el rea
perilabial (eczema por chupeteo) (Fig 42) y puede haber eccema
seco de pies y manos. Si el prurito es intenso el nio se rasca de
forma casi continuada, se vuelve nervioso y duerme mal,
convirtindose en un nio hiperactivo. En ocasiones las lesiones
predominan en la superficie de extensin de las extremidades y son
circulares, superficiales y mal definidas, como un eczema subagudo,
o bien ms gruesas, escamocostrosas y exudativas, tipo eczema
numular.
Diagnstico diferencial. Este tipo de lesiones circulares plantea el
diagnstico diferencial con las tias. La diferencia estriba en que las
tias suelen ser una o pocas lesiones, el borde es vesiculopustuloso y
bien delimitado, se distribuyen de forma asimtrica, el prurito no es
tan intenso y con frecuencia existe el antecedente epidemiolgico del
contacto con animales 1 mes antes del inicio de los sntomas,
mientras que los eczemas suelen ser mltiples y simtricos, el borde
es ms impreciso y existe el antecedente de atopia.
De todos modos los nios atpicos pueden adquirir una
dermatofitosis, en ocasiones no tan inflamatoria como la de un nio
sano por lo que esta posibilidad debe tenerse en cuenta cuando una
lesin eczematosa no evoluciona como era previsto. Siempre que
haya duda debemos realizar un KOH y/o un cultivo en Saboureaud.
2.1.2.3. Fase de la adolescencia y fase adulta
Clnica. En algunos casos la dermatitis atpica puede persistir ms
all de la adolescencia e incluso iniciarse despus de los 20 aos.
Durante estas fases las lesiones se localizan en la cara, el cuello, los
pliegues, especialmente antecubital y poplteo, y los prpados.
Predominan la liquenificacin y las lesiones de prrigo. Con la edad,
a medida que va desapareciendo el eczema, queda una piel irritable,
con tendencia a desarrollar neurodermitis (Fig 43), eccema seco de
manos y brotes de dishidrosis. Ahora bien, hemos de recordar que el

inicio de un eczema crnico en la fase adulta nos debe hacer

descartar una micosis fungoide, linfoma cutneo de clulas T de bajo
grado, lo que en ocasiones slo se consigue mediante biopsia
cutnea.
2.1.3. Complicaciones y enfermedades asociadas
Debido a las alteraciones de la inmunidad celular y de la
quimiotaxis son frecuentes las sobreinfecciones cutneas, en
especial por estafilococo aureus, por dermatofitos, por virus y la
sarna, que adems son ms intensas y de ms difcil tratamiento.
Cuando se produce sobreinfeccin por estafilococo aparecen fisuras,
exudacin y costras amarillentas y est indicado el tratamiento con
antibiticos sistmicos.
Las infecciones por herpes simple pueden dar lugar a una
infeccin diseminada que se conoce como eccema herpeticum o
erupcin variceliforme de Kaposi. Se manifiesta como cientos de
erosiones de 2-3 mm que se cubren de una costra hemorrgica y
afectan predominantemente la cara (Fig 44), donde las lesiones son
ms confluentes, para extenderse posteriormente al resto del
tegumento, con lesiones ms dispersas. Puede asociarse a fiebre
elevada y comprometer la vida del enfermo por lo que se requiere
tratamiento antivrico oral o parenteral (aciclovir, valaciclovir o
famciclovir). Debido a este riesgo, se aconseja que los pacientes con
dermatitis atpica no entren en contacto con una persona con herpes
simple activo. Tambin son ms frecuentes y extensas las verrugas y
los molluscum contagiosum. Alrededor de estos ltimos suelen
aparecer lesiones de eczema.
Los pacientes con dermatitis atpica no es raro que padezcan
asma y rinoconjuntivitis que suelen seguir un curso inverso al de la
dermatitis.
Tambin se asocia a ictiosis vulgar y queratosis pilar y
muchos de los sndromes de inmunodeficiencia como el
sndrome de Wiscott-Aldrich, la ataxia-telangiectasia, la
hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X, el dficit
selectivo de IgA, la enfermedad granulomatosa crnica, y el
sndrome hiperIgE (enfermedad de Job) tienen como
manifestacin cutnea una dermatitis indistinguible de la
dermatitis atpica. Este prrafo me parece que sobra.
2.1.4. Tratamiento
Como en todas las enfermedades crnicas, en la primera visita
hemos de explicar con detalle el curso de la enfermedad, con sus
exacerbaciones y remisiones, y su tendencia a la autorresolucin en
meses o aos. Como medidas generales se recomienda en primer
lugar un ambiente hmedo y fresco, evitando la calefaccin elevada y
dejando un humidificador ambiental o bien un cazo con agua sobre el

radiador que produzcan vapor. Es preferible el uso de ropa de

algodn y evitar la lana y las fibras sintticas que desencadenan
prurito. Uno de los objetivos es mantener la piel bien hidratada y
para ello se aconseja el uso de jabones suaves (lociones limpiadoras
sin jabn o lociones de avena) y la aplicacin de un crema hidratante
despus del bao, que debe ser corto y con el agua no muy caliente.
El tratamiento propiamente dicho se basa en la aplicacin de
corticoides tpicos suaves (acetato de hidrocortisona al 1%, -ver
tabla de clasificacin de los corticoides tpicos en la unidad
didctica nmero 1 "Bases para el tratamiento"-), de 1 a 3 veces
al da durante 1 2 semanas, hasta que se consigue la mejora de los
sntomas, y posteriormente se reducen de forma progresiva. Entre
los brotes se aplican cremas hidratantes con un elevado contenido en
grasas. En nios mayorcitos puede ser necesario aplicar cursos
cortos de corticoides de potencia media. El principal efecto
secundario de los mismos es la provocacin de estras, en especial en
los pliegues axilar e inguinal, por lo que debe restringirse su
aplicacin en los mismos. Algunos pacientes necesitan aplicarse las
pomadas casi a diario para poder desarrollar sus actividades. En
estos casos est indicado ensayar el tratamiento con cremas que
contengan derivados del alquitrn (brea de hulla, ictiol o tar-doak),
ms incmodos pero que en algunos casos permiten ahorrar
corticoides tpicos. Los efectos secundarios de los corticoides
tpicos se enumeran en la tabla de la unidad didctica
nmero 1 "Bases para el tratamiento".
Con el fin de romper el crculo prurito-rascado est indicada la
utilizacin de antihistamnicos-sedantes (hidroxicina,
difenhidramina) (Tabla .. de la unidad dictica nmero 1 "Bases
para el tratamiento"), aunque deben utilizarse con precaucin en
los lactantes.
Si las lesiones son exudativas debemos aplicar durante 2-3 das
compresas hmedas con fomentos secantes (suero, agua de Burow,
permanganato potsico) cada 4-8 horas hasta conseguir que las
lesiones se sequen y luego aplicar las cremas de corticoides.
Si las lesiones presentan fisuras y abundantes costras
amarillentas probablemente estarn sobreinfectadas por
Staphilococcus Aureus, en cuyo caso, tras tomar cultivo, debemos
recomendar un antibitico especfico como cloxacilina, amoxicilina y
clavulnico, cefadroxilo o cefuroxima axetilo a las dosis habituales,
durante 7 das. Tambin debemos tratar precozmente las infecciones
de otras localizaciones que pueden desencadenar o agravar un brote
de eczema.
Actualmente sigue siendo controvertido el papel de los
alergenos ambientales y alimentarios en el desarrollo de la
dermatitis atpica. Hasta que no est claro este concepto nosotros
no recomendamos los cambios dietticos ni ambientales.
En algunos casos los nios utilizan su dermatitis atpica para
conseguir la atencin de los padres y se rascan cuando estn
enfadados, cosa que tambin debe advertirse.

Un resumen del tratamiento de la dermatitis atpica se

enumera en la tabla X.
2.1.5. Consejos para el paciente. ......

2.2. Eczema dishidrtico o dishidrosis

Concepto.
Epidemiologa.
Patogenia.
Clnica. Se denomina as a una dermatitis eczematosa idioptica,
que se caracteriza clnicamente por vesculas pequeas, de 0.5-2
mm, no inflamatorias, en las puntas y entre los dedos de las manos
(Fig 45) en la cara plantar de los dedos y las plantas de los pies (Fig
46). Las lesiones de la dishidrosis son en ocasiones muy
pruriginosas, aparecen en brotes especialmente en primavera y
verano y remiten en pocos das formando collaretes descamativos.
En la forma ms intensa de la enfermedad pueden formarse
autnticas ampollas sobre una placa eritematosa (Fig 47) y tambin
existe una forma crnica caracterizada por placas eritematosas,
exudativas, especialmente en las plantas de los pies, con una mezcla
de vesculas y pstulas en su interior, intensamente pruriginosas,
resistentes al tratamiento, que desarrollan hiperqueratosis y fisuras
(Fig 48).
Diagnstico.
Diagnstico diferencial. Se diferencia de la tia vesiculosa, tanto
de palmas como de plantas, porque en sta la lesin es circular, ms
localizada y presenta un borde activo, aunque en caso de duda
debemos realizar un KOH y un cultivo en medio de Sabouraud; de la
dermatitis alrgica de contacto, porque muestra por lo general
eritema y tiene una relacin temporal directa con el alergeno,
mejorando claramente cuando se evita (en las manos el alergeno
suele estar en el trabajo y en los pies suele ser alguno de los
componentes del calzado). Cuando en el interior hay pstulas es muy
dificil diferenciar de las otras pustulosis palmo-plantares como la
pustulosis de Barber.
Las dermatitis exudativas de las manos y su diferenciacin se
describen en la tabla XI.

Tratamiento. En primer lugar debemos explicar la naturaleza de la

enfermedad y su caracter recurrente. Si es el primer brote,
en ocasiones se necesita practicar un KOH para descartar
pie de atleta o tia vesiculosa de las manos. Respecto al
tratamiento propiamente dicho, es el mismo que el del
resto de eczemas aplicando fomentos en la fase vesiculosa y
posteriormente corticoides tpicos de potencia moderadaalta, dado que la capa crnea en esta localizacin es muy
gruesa. Los pacientes con lesiones intensas deben ser
remitidos al dermatlogo.
2.3. Eczema numular
Concepto.
Epidemioploga.
Etiopatogenia.
Clnica. Se denomina as a una forma clnica de eczema de curso
crnico, que se manifiesta en forma de placas eritematosas
circulares (numulares) gruesas, de bordes no muy bien definidos,
cubiertas de escamocostras exudativas, en cuyo interior se aprecian
algunas vesiculopstulas agrupadas en racimo y fisuras epidrmicas
(Fig 49). Las lesiones predominan en manos y miembros inferiores,
suelen ser mltiples y simtricas (Fig 50) y son extremadamente
pruriginosas.
Diagnstico.
Diagnstico diferencial. El eczema numular debe diferenciarse de
otras dermatosis que se caracterizan por placas circulares entre las
que destacaremos las dermatofitosis o tias, en las cuales es borde
es ms preciso y formado por vesiculopstulas, las lesiones son
nicas o escasas, son asimtricas y el prurito no es tan intenso,
aunque en caso de duda debemos realizar un KOH y cultivo en
Sabouraud; la psoriasis en placas si est liquenificada por el rascado,
que presentar lesiones en las localizaciones tpicas, como el cuero
cabelludo, los grandes pliegues y las uas; el imptigo que suele
localizarse a nivel periorificial (sobretodo alrededor de la nariz y la
boca), y cuyas lesiones son predominantemente costras amarillentas,
"melicricas", que cubren erosiones superficiales y su curso es ms
agudo; y otras formas de eczema sobreinfectado, que son muy
dificiles de diferenciar.
Tratamiento. Como en el resto de eczemas consiste en fomentos
con compresas hmedas cada 6-8 horas seguido de la aplicacin de
cremas de corticoides de potencia media-elevada, ya que se trata de
lesiones gruesas, liquenificadas y crnicas (tabla VIII). En caso de
intenso prurito, podemos aadir un antihistamnico-sedante por la
noche. Si sospechamos sobreinfeccin podemos aplicar una crema
que combine corticoides y antibiticos tpicos o bien aadir un
antibitico antiestafiloccico oral si las lesiones son muy extensas.

2.4. Dermatitis de estasis o venosa

Concepto.
Epidemiologa.
Etiopatogenia.
Clnica. Se denomina as a una forma de eczema subagudo tpico de
personas de edad avanzada, que aparece en las piernas,
especialmente en su tercio distal. Se caracteriza por placas
eritematosas, de color rojo intenso, con descamacin, escamocostras
amarillentas, fisuras epidrmicas y exudacin (Fig 51) en pacientes
con historia de edema e insuficiencia venosa crnica. Suele haber
prurito y excoriaciones. Si se cronifica pueden formarse placas de
hiperqueratosis sobre el eczema (Fig 52). Es muy frecuente en
pacientes con lceras venosas politratadas, en los que el eczema se
inicia alrededor de la lcera. En casos muy intensos puede llegar a
generalizarse, con afectacin de los brazos y el tronco y ms
raramente la cara (autoeczematizacin o eczema autoltico),
probablemente por un mecanismo inmune no muy bien definido. Con
frecuencia las lesiones son recidivantes.
Su etiologa es multifactorial y probablemente intervienen
antgenos bacterianos o la sensibilizacin a alguno de los frmacos
que el paciente se aplica para el tratamiento de las lceras, que se
aaden a la hipertensin e insuficiencia venosa.
Diagnstico. El diagnstico es clnico.
Diagnstico diferencial. Se debe diferenciar de otras causas de
eczema de los miembros inferiores como el eczema asteatsico o
craquel, con menor componente inflamatorio, menos exudativo y de
localizacin ms proximal; de la neurodermitis, por lo general
unilateral, formada por placas ms gruesas y liquenificadas, sin el
antecedente de insuficiencia venosa; de la psoriasis, con placas secas
y ms hiperqueratsicas; y de otras placas eritematosas de las
piernas, como la erisipela, de bordes edematosas bien definidos y
asociada a fiebre y escalofros; la celulitis, similar a la anterior pero
de bordes ms imprecisos y la tromboflebitis, en la que aparece
edema brusco y dolor de la extremidad en un paciente por lo general
inmovilizado, aunque en estos casos no hay exudacin, ni
descamacin ni prurito.
Tratamiento. En primer lugar debe suprimirse toda la medicacin
tpica previa, que puede ser alergnica. Como en el resto de
eczemas (tabla VIII), en la fase aguda se aplican compresas hmedas
durante 15-20 minutos cada 4-6 horas y se indica reposo con la
pierna elevada. A los pocos das, cuando las lesiones se empiezan a
secar, se reduce la aplicacin de fomentos a 2 aplicaciones al da y
posteriormente se aplican cremas de corticoides de potencia media,
con lo que el cuadro cede en 3 o 4 semanas. Con el fin de evitar las
recidivas, hemos de reducir el edema e intentar mejorar la
hipertensin venosa, con el uso de vendajes compresivos, adems de
las medidias posturales. Si existen signos de sobreinfeccin

(abundante exudado y costras amarillentas o signos de celulitis con

fiebre) recomendaremos la administracin de un antibitico oral
antiestafiloccico, tras tomar un cultivo del exudado. Si se sospecha
dermatitis de contacto debemos remitir al paciente al dermatlogo
para practicar epicutneas.
2.5. Eczema craquel o asteattico
Concepto. Ambos trminos describen una misma entidad....
Epidemiologa. Se da especialmente en pacientes de edad avanzada
con piel seca, es ms frecuente en invierno, por la calefaccin y el
ambiente seco, y es intensamente pruriginoso.
Etiopatogenia.
Clnica. Se localiza en primer lugar sobre la regin pretibial y se
manifiesta en forma de fisuras epidrmicas que se van
interconectando lo que proporciona a la piel el aspecto de un terreno
extremadamente seco (craquel) (Fig 53). Las fisuras son de color
eritematoso y en su interior se aprecian escamocostras amarillentas
(Fig 54). Ms adelante el eczema progresa para afectar la cara
externa de los brazos y las piernas y finalmente la parte inferior de la
espalda.
Tratamiento. El tratamiento consiste en cuidar la piel usando
jabones no abrasivos y aplicando crema hidratante de elevado
contenido en grasas 3-4 veces al da. Podemos acelerar la curacin
del proceso si aadimos durante unos das un corticoide de potencia
media.
2.6. Dermatitis de contacto
La dermatitis de contacto es una de las enfermedades
laborales de mayor incidencia y coste social y econmico y es causa
de frecuentes bajas laborales.
Se clasifica segn su etiopatogenia y su clnica en dermatitis
de contacto irritativa y alrgica.
2.6.1. Dermatitis de contacto alrgica
Concepto.
Epidemiologa.
Etiologa.
Patogenia.
Es rara antes de los 5 aos y suele presentarse como un
eczema agudo o subagudo. Es un ejemplo clnico de respuesta
inmune celular tipo IV o retardada y es muy til para la investigacin
de la misma. El alergeno es una sustancia qumica simple de bajo
peso molecular o hapteno que se une a una proteina epidrmica para
formar un antgeno completo, el cual a su vez es captado por una

glucoproteina del HLA-DR de la clula de Langerhans denominada

carrier. Para iniciar la sensibilizacin, el hapteno debe permanecer
en la piel 18-24 horas, durante las cuales la clula de Langerhans lo
engulle y procesa y luego lo sita nuevamente sobre su HLA-DR. A
continuacin lo transporta a la zona paracortical del ganglio linftico
de drenaje donde realiza la presentacin antignica a una clula T
indiferenciada. sta modifica su receptor de superficie para
adaptarse a la conformacin espacial de dicho antgeno, con lo que
queda sensibilizada y se convierte en clula T memoria. Este proceso
de sensibilizacin se completa entre 14 y 21 das y se mantiene de
por vida. Una vez sensibilizado, el linfocito T, subtipo Th1, circula por
los vasos cutneos.
Si el paciente se expone nuevamente al antgeno se produce, a
los 2 o 3 das, en la zona de contacto, una reaccin de
hipersensibilidad que se caracteriza por eritema, edema y
vesiculacin, asociada a intenso prurito. El antgeno, unido al
receptor especfico de membrana de la clula de Langerhans, al
encontrarse con un LTh1 sensibilizado, hace que ste se active, se
divida y libere linfocinas como la IL2 y otras linfocinas
proinflamatorias que inician la respuesta inflamatoria y dan lugar al
eczema.
Clnica. La dermatitis alrgica de contacto suele presentarse como
un eczema agudo, con intenso eritema, edema, vesiculacin y
exudacin (Fig 55) o subagudo, de menor intensidad, con
escamocostras (Fig 56), aunque alguna vez podemos verla como un
eczema crnico, en el que predominan la liquenificacin, con
escamas y costras hemorrgicas por sangrado (Fig 57). Las lesiones
suelen ser intensamente pruriginosas. Debe sospecharse siempre
que veamos un eczema que afecte zonas expuestas, como el dorso de
las manos o la cara, y no afecte las reas caractersticas de la
dermatitis seborreica o de la atpica. Tambin si adopta una
morfologa que marque la zona de contacto con un posible alergeno.
Por lo general se trata de lesiones bien delimitadas, en ocasiones
asimtricas, cuyo borde puede ser geomtrico o lineal (Fig 58). Con
una observacin detallada y un cuestionario dirigido podemos
descubrir su causa. Lo ms importante para el diagnstico es la
relacin del inicio de la erupcin con la exposicin al alergeno, que
en ocasiones se ha producido unos das antes, lo que puede
confundir al paciente, y la mejora de la misma tras suspender el
contacto. El diagnstico diferencial de las dermatitis de la cara y de
las dermatitis exudativas de las manos se describe en las tablas VI y
XI respectivamente.
Siempre hemos de preguntar por cosmticos, frmacos tpicos
y prendas de vestir, adems del contacto con alergenos en el trabajo.
Cualquier sustancia puede producir una alergia de contacto aunque
algunas con mucha mayor frecuencia que otras. La causa se
comprueba finalmente mediante los tests epicutneos apropiados, de

los que existe una bateria estandar, adems de una batera especfica
con los alergenos propios de la profesin del paciente.
Alergenos ms habituales
Los alergenos detectados ms frecuentemente en nuestro
medio son el niquel, el cromo, el cobalto, la parefenilendiamina,
algunos frmacos tpicos, las gomas, determinados componentes del
calzado y los cosmticos.
El niquel es un potente alergeno, se aade a casi todos los
metales para proporcionarles ms ductilidad y se encuentra en joyas,
bisutera, utensilios de cocina, armas, etc. Ms de un 10% de las
mujeres estn sensibilizadas al mismo. La alergia al niquel se
manifiesta en forma de eczema en el lbulo de las orejas Fig 59) (por
los pendientes de bisutera), la cara anterior de las muecas (por el
cierre del reloj) o la zona periumbilical (Fig 60)(por el botn de los
tejanos). Para saber si un metal contiene niquel podemos echarle una
gota de dimetilglioxina al 1% y en caso afirmativo se volver de color
rojo.
La alergia al cromo es la dermatitis alrgica de contacto
profesional ms frecuente en nuestro medio, se ve especialmente en
trabajadores de la construccin, ya que las sales de cromo estn
presentes en el cemento y es una de las principales causas de
incapacidad laboral en el varn. Suele presentarse como eczema
subagudo o crnico en dorso de manos y antebrazos (Fig 61).
El cobalto suele ser un contaminante del niquel y el cromo y
por ello la alergia al cobalto se ve con frecuencia asociada a las dos
anteriores.
La parafenilendiamina es un componente del color negro del
tinte del pelo y otros objetos de color oscuro. Produce eczema
profesional principalmente en las peluqueras (Fig 62).
Cualquier frmaco tpico puede causar dermatitis alrgica de
contacto, no slo por el principio activo sino tambin por el
conservante o el vehculo. Este tipo de alergia es frecuente en
pacientes con lceras varicosas, con herpes simple de repeticin (Fig
63) y con prurito anal crnico, ya que utilizan con frecuencia
diversas pomadas que contienen frmacos sensibilizantes. En Espaa
los ms frecuentes son la neomicina, la prometacina, el perxido de
benzoilo y los AINEs.
La dermatitis alrgica de contacto por gomas suele estar
causada por aceleradores y antioxidantes usados en la industria del
ltex. Se ve en pacientes que trabajan en fbricas de neumticos y
en los que usan guantes de goma (especialmente los de color negro)
(Fig 64). En los ltimos aos se han descrito varios casos de alergia
muy intensa al ltex, que ha llegado a producir shock anafilctico e
incluso muerte de algunas pacientes al ser sometidas a un examen
gineclogico o durante una intervencin quirrgica por los guantes
del mdico.
Una dermatitis de los pies puede estar causada por una
infeccin (por hongos o por bacterias), por una psoriasis o por
diferentes tipos de eczema como la dishidrosis, la neurodermitis o la

dermatitis alrgica de contacto por calzado. sta con frecuencia se

manifiesta como un eczema no muy intenso del dorso del primer
dedo del pie. Casi siempre es por el tinte o las gomas.
Los alergenos ms frecuentes de las dermatitis alrgicas de
contacto por cosmticos (Fig 65) son los perfumes, con cientos de
esencias, el Kathon, conservante de algunas cremas y champs, y el
tinte de las uas. Se debe pensar en alergia a cosmticos en el
diagnstico diferencial de una dermatitis facial.
Diagnstico.
Conducta a seguir
Cuando sospechemos una dermatitis alrgica de contacto es
fundamental realizar un interrogatorio detallado. Se ha de preguntar
que productos toca el paciente en el trabajo y si mejora los fines de
semana, qu productos toca en casa, si tiene hobbies, si se aplica
pomadas o cosmticos. Si encontramos relacin entre el eccema y un
posible alergeno, lo primero es suprimir el contacto con el mismo, y
si dicho contacto se produce en el trabajo, facilitar la baja laboral.
El tratamiento propiamente dicho es el mismo que el del resto
de eccemas. Tal como se resume en la tabla VIII, en la fase aguda,
exudativa, aplicar fomentos cada 2-4 horas hasta que empieza a
secarse; pasados 2 o 3 das se aplican fomentos cada 8 horas seguido
de una crema de corticoides de potencia media; si el eczema es muy
crnico aplicaremos corticoides en pomada desde el inicio.
El paciente debe ser remitido al dermatlogo para practicar las
pruebas epicutneas (Fig 66). Si se trata de un alergeno presente en
el lugar del trabajo, algunos pacientes una vez son conscientes del
mismo, consiguen evitarlo mediante modificaciones en sus hbitos y
el uso de guantes o cremas barrera aunque una gran mayora de los
mismos no pueden seguir ocupando el puesto de trabajo y pasan a
situacin de incapacidad laboral.
Dado que las dermatitis de contacto son motivo de mltiples
bajas laborales es importante aplicar la legislacin estricta respecto
a medidas de proteccin en las industrias que trabajan con productos
alergnicos con el fin de evitar la sensibilizacin de los operarios.
2.6.2. Dermatitis de contacto irritativa
Concepto.
Epidemiologa.
Etiopatogenia.
Clnica. Se caracteriza por placas eritematosas y descamativas, con
fisuras ms o menos profundas, que suelen iniciarse en los pulpejos
de los dedos (Fig 67) y posteriormente se extinden a las palmas de
las manos (Fig 68). Se produce por el contacto repetido con el agua y
cidos y lcalis suaves como jabones, detergentes, salfumn, cido
actico (leja) y solventes. Tambin determinados alimentos cidos
como la cebolla, el ajo, el vinagre, las naranjas, etc, y el fro

colaboran en el mantenimiento del eczema. La forma clsica se

conoce como "dermatitis del ama de casa".
Diagnstico.
Diagnstico diferencial. En el diagnstico diferencial de una
dermatosis seca de las manos debe tenerse presente la psoriasis, las
tias y la dermatitis alrgica de contacto en fase crnica. La primera
por lo general se caracteriza por placas ms hiperqueratsicas y bien
delimitadas y con frecuencia se asocia a dao ungueal (pitting y
leuconiquia) y lesiones en otras localizaciones (codos, rodillas, cuero
cabelludo, regin sacra y pliegue intergluteo); la segunda por lo
general es unilateral, suele haber descamacin pero no fisuras y si
nos fijamos con atencin suele ser evidente un borde bien
delimitado, aunque en caso de sospechar tia el diagnstico se
comprobar siempre mediante KOH y cultivo en Sabouraud. La fase
crnica de la dermatitis alrgica de contacto suele afectar
predominantemente el dorso de las manos suele presentar fisuras
ligeramente exudativas y prurito moderado-intenso. En la tabla XII
se describen las diferencias de las dermatitis secas de las manos.
Tratamiento. Para el tratamiento lo ms importante es evitar la
causa, o sea el contacto con los irritantes, usar jabones suaves para
el lavado de las manos y aplicar hidratantes con un elevado
contenido en grasas (lo mejor es la vaselina aunque tiene una baja
aceptabilidad) a discrecin. En las fases iniciales, cuando el eritema
es ms intenso, podemos ayudarnos con una crema de corticoides de
potencia media que se retiran a los 20-30 das.
Una forma especial de dermatitis irritativa de contacto es la
dermatitis del paal, que, a diferencia de la candidiasis, no suele
afectar el fondo de los pliegues, no tiene collarete descamativo
perifrico y no presenta pstulas satlites.
Consejos para el paciente.