CUL ES TU NOMBRE? ------------------------------------------------------------------------QU EDAD TIENES? ----------------------------NUMERO DE INTEGRANTES DE TU FAMILIA?

PADRE MADRE
HERMANOS ,
ETC,QUE VIVAN EN
TU DOMICILIO

NOMBRES

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACION

REGIMEN DE VIVIENDA (MARCA CON UNA CRUZ)

PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( ) FAMILIAR ( ) OTRA ( ) ESPECIFIQUE -----------------------SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA:
COMPUTADORA ( ) INTERNET ( ) TV. CABLE (

) AUTOMOVIL (

TELEFONO CASA CELULAR

TELEFONO DE PERSONA EN CASO DE EMERGENCIA
FECHA DE NACIMIENTO.
LUGAR DE NACIMIENTO:
CUL ES TU DOMICILIO? CALLE, NUMERO , COLONIA ----------------------,-----------------------,------------------------CUL ES TU CORREO ELECTRONICO O FACE BOOK?-------------------------------------------------------------------------FRECUENCIA CON LA QUE ASISTES AL MEDICO.
UNA VEZ POR SEMANA ( ), MENSUALMENTE ( ) ANUALMENTE ( ) CUANDO SE ENFERMA ( ) NUNCA ( )
CUANDO TE SIENTES TRISTE A QUIEN LE CONFIAS? (MARCA CON UNA CRUZ)
MAM (

PAP ( ) HERMANOS (

DOCUMENTO DE LA SEP .

) OTROS FAMILIARES (

) AMIGOS (

) ESPECIFICA