Metabolismo 2.

Metabolismo 2 (Leccin 23).

Juan F. del Caizo

Fisiopatologa cido-bsica. Sistemas tampn. Acidosis y alcalosis: aspectos renales y

pulmonares.

Alteraciones del equilibrio cidobase

-

Conceptos bsicos
Amortiguadores fisiolgicos
Parmetros implicados
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria

Los anlisis ms simples dan slo [Na+], [Cl-] y

[HCO3-].
El balance "real" lo da la ecuacin:
[Na] + [otros cationes] = [Cl] + [HCO3] + [otros
aniones]
[Na] - ([Cl] + [HCO3]) = [otros aniones] - [otros
cationes] = "Anin Gap"
Valores normales del anion gap = 8-16 mEq/l

El mantenimiento del pH del medio interno es de vital

importancia para los seres vivos.
El metabolismo intermedio genera una gran cantidad
de cidos, pese a lo cual, la concentracin de
hidrogeniones [H+] libres va a permanecer fija dentro
de unos lmites estrechos.
Ello es debido a la accin de:
-

Los tampones fisiolgicos que van a actuar de

forma inmediata

Mecanismos de regulacin pulmonar y renal, que

son en ltima instancia los responsables del
mantenimiento del pH.

Conceptos bsicos.cido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones.

Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones.
Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos
fisiopatolgicos responsables de dichos procesos.
Los trminos metablico o respiratorio se refieren
segn se modifiquen respectivamente la [HCO3-] o la
pCO2 .

El anin Gap.En una solucin los equivalentes de cationes y de

aniones deben ser los mismos.

Es particularmente til en el diagnstico de las

alteraciones cido-base.

pH.En condiciones normales la concentracin de

hidrogeniones del lquido extracelular es baja (40
nEq/l).
Pequeas fluctuaciones de la misma va a tener
repercusiones importantes sobre procesos vitales.
Existen unos lmites relativamente estrechos entre los
cuales la concentracin de hidrogeniones es
compatible con la vida.
Dichos valores oscilan entre 16 y 160 nEq/l, lo que
equivale a un pH de 7.80 a 6.80.

cidos voltiles.El principal producto cido del metabolismo celular es

el dixido de carbono (CO2) que viene a representar
un 98% de la carga cida total.
Es un cido potencial ya que su hidratacin mediante
una reaccin reversible catalizada por la anhidrasa
carbnica (A.C.) va a generar cido carbnico
(CO3H2):
CO2 + H2O
 CO3H2
 CO3H- + H+
El CO2 va a ser eliminado por los pulmones sin que se
produzca una retencin neta de cido, por lo que se
denomina cido voltil.

Los laboratorios no suelen dar todos los constituyentes

inicos de un determinado fluido corporal.
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cidos fijos.-

Amortiguador fosfato.-

El metabolismo genera una serie de cidos no

voltiles, tambin denominados cidos fijos que
representan de un 1-2% de la carga cida

Ejerce su accin fundamentalmente a nivel

intracelular, ya que es all donde existe una mayor
concentracin de fosfatos y el pH es ms prximo a su
pK (6.8).

Su principal fuente es el catabolismo oxidativo de los

aminocidos sulfurados de las protenas.
Estos cidos fijos no pueden ser eliminados por el
pulmn siendo el rin el principal rgano responsable
en la eliminacin de los mismos.

Tambin denominados sistemas tampn o buffer.

Son la primera lnea de defensa ante los cambios de pH
gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar
protones de modo inmediato.
Un sistema tampn es una solucin de un cido dbil y
su base conjugada:
AH (cido)
 H+ + A- (base)
La constante de disociacin del cido (K) viene
expresada como:
El valor de pH en el cual el cido se encuentra
disociado en un 50% se conoce como pK (pK = -log
[K]). El pK representa el valor de pH en el que un
sistema tampn puede alcanzar su mxima capacidad
amortiguadora.
tiene

El hueso interviene en la amortiguacin de la carga

cida captando los H+ en exceso, liberando carbonato
a la sangre por disolucin del hueso mineral.
El papel ms importante del hueso ocurre en
situaciones de acidosis crnica como en la
insuficiencia renal crnica en la que la parathormona
juega un papel fundamental.
Este sistema de amortiguacin tambin va a intervenir
en presencia de una carga bsica a travs del depsito
de carbonato en el hueso.

Amortiguador carbnico/bicarbonato.-

K= [H+][A-] / [AH]

buffer

PO4H2-
 PO4H- + H+

Amortiguacin sea.-

Amortiguadores fisiolgicos.-

Cada sistema
caracterstico.

Interviene, junto a las protenas celulares de manera

importante en la amortiguacin de los cidos fijos:

un

valor

de

pK

Buenos amortiguadores sern aquellos cuyo pK est

prximo a 7.4.

Poco potente desde el punto de vista qumico, (pK =

6.1).
Es el tampn ms importante en la homeostasis del pH
porque:
-

Est presente en todos los medios tanto

intracelulares como extracelulares. En el medio
extracelular la concentracin de bicarbonato es
elevada (24 mEq).

Es un sistema abierto. La concentracin de cada

uno de los dos elementos que lo componen son
regulables; el CO2 a nivel pulmonar, y el
bicarbonato a nivel renal.

La suma de las concentraciones del cido y de la

base no es constante, lo cual aumenta muchsimo
su capacidad amortiguadora.

Amortiguador protena.Las protenas intracelulares con sus grupos ionizables

contribuyen de forma importante en el mantenimiento
del pH, mediante el intercambio de H+ por otros iones
(Na+ y K+) que se desplazan al medio extracelular para
mantener la neutralidad elctrica:
+

PrH
 Pr + H

La hemoglobina es el principal amortiguador de este

tipo, es la protena ms abundante de la sangre:
+

HbH
 Hb + H

En el interior del hemate, por accin de la A.C., el

CO2 se va a convertir en cido carbnico que se
disocia dando un H+ que rpidamente ser tamponado
por la hemoglobina, y bicarbonato que saldr fuera del
hemate en intercambio con iones cloro.

CO2 + H2O
 CO3H2
 H+ + HCO3La relacin entre el cido y la base viene dada por la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch:
pH = pK + Log [HCO3-] / [H2CO3]
Si consideramos el pH sanguneo normal 7.4, y el pK
del sistema 6.1, al aplicarlo a la frmula obtendremos
la relacin entre la concentracin de bicarbonato y de
cido carbnico:

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7.4 = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3]

log [HCO3-] / [H2CO3] = 1.3

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[HCO3-] / [H2CO3] = 20

Secrecin de iones H+

Cualquier cambio de pH se va a traducir en una

alteracin de la relacin carbnico/bicarbonato.

Generacin de nuevos iones bicarbonato

Si esta relacin est por encima de 20/1 estaremos ante

una alcalosis, si la relacin es inferior se tratar de una
acidosis.

Reabsorcin renal de bicarbonato.Los riones reabsorben la mayor parte de los 4320

mEq de HCO3- que filtran diariamente

Compensacin respiratoria.La respiracin regula la concentracin de cido del

organismo manteniendo la presin parcial de CO2 en la
sangre arterial.
La concentracin de cido carbnico es proporcional a
la pCO2.
La respuesta ventilatoria ante los cambios de pH es
rpida.
Est mediada por los quimiorreceptores de los
corpsculos carotdeos y articos y del centro
respiratorio bulbar.
El descenso de pH estimula a los quimiorreceptores
provocando una hiperventilacin, aumentando la
eliminacin de CO2, y disminuyendo la pCO2 arterial.
El aumento de pH inhibe los quimiorreceptores
provocando un descenso rpido de la ventilacin, una
reduccin de la eliminacin de CO2, y por tanto una
elevacin de la pCO2 arterial. Es menos eficaz porque
se acompaa de una disminucin de la pO2 que
estimula el centro respiratorio.

Los iones bicarbonato filtrados se reabsorben por la

interaccin con iones hidrgeno en los tbulos.
El efecto neto es una reabsorcin de bicarbonato
Los iones bicarbonato que realmente pasan al liquido
extracelular no son los mismos que se filtraron a los
tbulos.

Compensacin renal.El rin es el principal rgano implicado en la

regulacin del equilibrio cido-base por dos motivos:
-

Es la principal va de eliminacin de la carga cida

y de los metabolitos cidos patolgicos.

Es responsable de mantener la concentracin

plasmtica de bicarbonato, gracias a su capacidad
para reabsorber y generar bicarbonato de modo
variable en funcin del pH de las clulas tubulares
renales.

En situacin de acidosis se producir un aumento en la

excrecin de cidos y se reabsorber ms bicarbonato,
En situacin de alcalosis se retendr ms cido y se
eliminar ms bicarbonato.
El pH urinario puede oscilar entre 4.5 y 8.2.

Mecanismos renales bsicos para el control del

pH.-

Reabsorcin de iones bicarbonato

Los iones bicarbonato se "titulan" en los tbulos frente

a los iones H+.
En condiciones normales, las cantidades de estos dos
iones que penetran en los tbulos son casi iguales y se
combinan entre ellos para formar CO2 y H2O.
Cuando existe un exceso de iones bicarbonato respecto
de iones H+ en la orina -alcalosis metablica- el
bicarbonato no se reabsorbe y se excreta en la orina.
En la acidosis por el contrario existe un exceso de
iones H+ con respecto iones bicarbonato, lo que hace
que la reabsorcin de bicarbonato sea completa.

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Titulacin de iones H+ por fosfato y amoniaco.Cuando hay exceso de iones H+, estos se combinan con
los amortiguadores fosfato y amonaco en los tbulos,
lo que lleva a la generacin de nuevos iones
bicarbonato que pueden pasar a la sangre.
Por lo tanto, siempre que un in H+ secretado por el
tbulo se combina con un amortiguador distinto del
bicarbonato, el efecto neto es la adicin de un nuevo
in bicarbonato a la sangre.

Generacin de nuevos iones bicarbonato.La clula tubular metaboliza por cada molcula de
glutamina dos NH4+ y dos HCO3-.
Por cada NH4+ excretado a la orina se genera un
nuevo in HCO3- que aade a la sangre
La acidosis estimula el metabolismo renal de la
glutamina
En condiciones normales, este sistema representa el
50% del cido excretado y el 50% de nuevo HCO3generado por los riones.

Los iones H+ sobrantes son amortiguados en los

tbulos por el fosfato y el amonaco y acaban siendo
excretados como sales.

PRINCIPALES PARAMETROS IMPLICADOS

EN EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE.
VALORES DE REFERENCIA

Secrecin de iones H+.Existe una secrecin activa primaria en las clulas

intercalares -protn ATPasa (bomba de protones).

pH.Indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra de

sangre.
Por su relacin con la pCO2, el pH se considera que
tiene un componente respiratorio.

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Por su relacin con la concentracin de bicarbonato

plasmtico y el exceso de base estndar se considera
que tiene un componente metablico.
Rango de referencia del pH: 7.35-7.45.

pCO2.Presin parcial de dixido de carbono en la sangre.

El dixido de carbono difunde rpidamente a travs de
las membranas celulares y puede considerarse igual a
cero en el aire inspirado normal.
Es una medida directa de la idoneidad de la ventilacin
alveolar.

Exceso/deficit de base.Concentracin de base en sangre total valorable con un

cido o una base fuerte hasta un pH de 7.4 a una pCO2
de 40 y a 37C.
El valor numrico del exceso (o dficit) de base
representa la cantidad terica de cido o base que
habra que administrar para corregir una desviacin de
pH.
Rango de referencia: +2 / -2 mEq/L

Clnica cido-bsica.-

Los valores altos y bajos de pCO2 en sangre arterial

indican hipercapnia e hipocapnia respectivamente.

Muestra de sangre arterial

Rango de referencia en adultos: varones: 35-48 mmHg;

mujeres: 32-45 mmHg.

< 7.4

> 7.4

pH
Acidosis

Alcalosis

HCO3< 24 mEq/l

pO2.Presin parcial de extraccin del oxgeno de la sangre

arterial.
Refleja la capacidad de la sangre arterial para
suministrar oxigeno a los tejidos.
Rango de referencia en el adulto: 83-108 mmHg.

HCO3> 24 mEq/l

pCO2
> 40 mmHg

pCO2
< 40 mmHg

Metablica

Respiratoria

Metablica

Respiratoria

Compensacin
Respiratoria

Compensacin
Renal

Compensacin
Respiratoria

Compensacin
Renal

pCO2
< 40 mmHg

HCO3> 24 mEq/l

pCO2
> 40 mmHg

HCO3< 24 mEq/l

Diagrama de Davenport.40

HCO3-real.-

35

[ CO3 H+] (mM/l)

Concentracin de bicarbonato en el plasma.

Se calcula utilizando los valores de pH y pCO2 en la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
Valores elevados en la alcalosis metablica y como
mecanismo de compensacin en la acidosis
respiratoria.

Base fija
aumentada

CO 2
elevado

30

25

20

C
D

CO 2
disminuido

15
Acido fijo
aumentado

10
7,0

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5

7,6

7,7

7,8

7,9

pH

Niveles bajos se detectan en la acidosis metablica y

como mecanismo compensatorio en la alcalosis
respiratoria.

Acidosis metablica.-

Rango de referencia en el adulto: 22-26 mmol/L.

Causas:
Con anin gap elevado (normoclormica):

HCO3-estndar.-

Insuficiencia renal

Concentracin de carbonato de hidrgeno en el plasma

de sangre equilibrada con una mezcla de gases con una
pCO2 de 40 mmHg y una pO2 mayor o igual a 100
mmHg.

Acidosis lctica
- Schock, Nutricin parenteral,Alcohol etlico,
Acetaldehdo,
Fenformina,
Leucemias,
Tumores slidos y SIDA

Un bicarbonato estndar bajo indicara una una

acidosis metablica y si por el contrario fuera alto,
sera indicativo de una alcalosis metablica.

Cetoacidosis
- Diabtica, Alcohlica y Ayuno prolongado

Drogas y frmacos
- Salicilatos, Metanol, Paraldehdo, Etilenglicol

Rabdomiolisis masiva

Rango de referencia en el adulto: 22-26 mmol/L.

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Con anin gap normal (hiperclormica):

-

Prdidas gastrointestinales de bicarbonato

- Diarreas, Fstulas pancreticas biliares e
intestinales,
Ureteroenterostoma
y
Colestiramina

Administracin de cidos
- Cloruro amnico, Clorhidrato de lisina o
arginina

Prdidas renales
- Acetazolamida, Hiperparatiroidismo primario,
Acidosis tubulares renales

Clnica:
Hiperventilacin compensadora
Hipotensin
Arritmias ventriculares
Deterioro del nivel de conciencia, confusin y cefalea
Las formas crnicas pueden conllevar retraso en el
crecimiento en los nios y desmineralizacin sea en
el adulto.

Tratamiento:
- Administrar NaCl o KCl dependiendo de la
severidad de la hipokaliemia;
- En casos de alcalosis severa o persistente puede
requerirse cloruro amnico.

Acidosis respiratoria.Causas ms frecuentes:

- Depresin del SNC (frmacos)
- Trastornos neuromusculares (miopata , Sndrome
de Guilln-Barr)
- Enfermedades pulmonares (OCFA-obstruccin
crnica al flujo areo-, asma, cifoescoliosis,
neumotrax).
Manifestaciones clnicas:
- Dependientes del nivel de pCO2 y de su rapidez de
instauracin.
- Predominan los sntomas neurolgicos: cefalea,
somnolencia, confusin y coma.
- Ingurgitacin de los vasos retinianos y papiledema.
- Se asocia a hipertensin pulmonar y cor
pulmonale.

La correccin debe ser lenta (ms de 12 h.).

Tratamiento:
- Debe dirigirse a la enfermedad causal.
- Puede ser necesaria la ventilacin mecnica en las
formas graves y/o acompaadas de hipoxemia.
- La oxigenoterapia puede disminuir o anular el
estmulo respiratorio en stos pacientes.

Alcalosis metablica.-

Alcalosis respiratoria.-

Tratamiento:
Corregir la causa de la acidosis.
Aporte del dficit de bases (bicarbonato sobre todo si
el pH es inferior a 7,2).

Causas ms frecuentes:
-

Vmitos

Aspiracin gstrica

Tratamientos
- Diurticos
- Ingestin de bicarbonato
- Tratamiento de la lcera pptica con
anticidos alcalinos

Hipermineralcorticismos

Manifestaciones clnicas:
- Tetania secundaria a hipocalcemia
- Hiperirritabilidad
- Convulsiones
- Trastornos mentales
- Depresin respiratoria
- Cambios ECG semejantes a la hipokaliemia

Causas ms frecuentes:
- Histeria y llanto prolongado. Estados de ansiedad
- Intoxicacin por salicilatos
- Insuficiencia heptica
- Trastornos del SNC
- Asma
- Fiebre
- Ejercicio
- Embolismo pulmonar
- Uso de respiradores mecnicos
Manifestaciones clnicas:
- Sntomas de hipocalcemia
- Deterioro del nivel de conciencia
- Sncope
- Arritmias
Tratamiento:
- Causal. Se trata la hiperventilacin con frmacos
(sedantes) o haciendo respirar al paciente en una
bolsa de papel.

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