Sullana, 18 de setiembre del 2015

Seores,
EL PACIFICO CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA
Ciudad

Asunto: SOLICITUD DE DESVINCULACION AFILIACION EPS INDEPENDIENTE

POLIZA N
P o r m e d i o d e l p r e s e n t e y c o n e l d e b i d o r e s p e t o s o l i c i t o a EL
PACIFICO CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS SA, D e s v i n c u l a r m e c o m o
persona independiente en el servicio de seguro privado que
mantengo Con mi representada a partir (fecha de afiliacin) ;
deseo precisar que esta desvinculacin corresponde a razones
personales y deseo que se proceda antes de la fecha 20/09/2015
si se requiere otro documento comunquese conmigo, les estar
muy agradecido.
Agradeciendo su amable atencin y pronta gestin,

O X M AR AL E X I S V I T E AL B U R Q U E Q U E
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