C APTULO 52

NUSEAS, VMITOS
Y DIARREA

Nuseas y vmitos
Concepto
Nusea: sensacin subjetiva de necesidad de vomitar.
Arcada: movimientos respiratorios espasmdicos y
abortivos con la glotis cerrada junto con contracciones
de la pared abdominal.
Vmito: el contenido gstrico es llevado de forma
forzada hacia y fuera de la boca por contraccin sostenida forzada de los msculos abdominales y diafragma.
Fisiopatologa (figura 1)
La coordinacin del vmito radica en el tronco
enceflico y es llevada a cabo por respuestas neuromusculares del tubo digestivo, faringe y pared toracoabdominal. Como las nuseas requieren la percepcin
consciente, probablemente esta sensacin sea

Teresa Pareja Sierra

M. Paz Jimnez Jimnez
Raquel Chaves Lpez

mediada por la corteza cerebral. Cuando se inducen

las nuseas, los estudios electroencefalogrficos
muestran activacin de las regiones corticales temporofrontales (1).
Los neurotransmisores mediadores de la induccin
del vmito son selectivos de los lugares anatmicos.
Los trastornos labernticos estimulan los receptores
colinrgicos muscarnicos M1 y los receptores histaminrgicos H1, mientras que los estmulos aferentes
vagales gastroduodenales activan a los receptores
5-HT3 de la serotonina. El rea postrema est ricamente inervada por fibras que actan sobre diferentes
subtipos de receptores que comprenden los 5-HT3,
M1, H1 y D2 de la dopamina (1, 2).
Causas
Las nuseas y los vmitos se deben a trastornos
que ocurren dentro y fuera del tubo digestivo, as
como a frmacos y toxinas circulantes (2).

Figura 1. Mecanismos de produccin del vmito

Estmulo psicolgico

Crtex cerebral

Estmulo posicional

Ncleo vestibular

Medicamentos.
Carcinomatosis.
Uremia.
Cetosis

Irritacin gstrica.
Distensin gstrica.
rganos efectores.
Hepatitis

Centro del vmito

(formacin reticular vestibular)

Quimiorreceptores.
Trigger zone
(suelo del 4. ventrculo,
rea postrema)

rganos efectores
rganos abdominales

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

Causas intraperitoneales
Trastornos obstructivos: obstruccin pilrica, obstruccin de intestino delgado, obstruccin de colon,
sndrome de arteria mesentrica superior (tras prdida
de peso o reposo en cama prolongado por compresin de dicha arteria sobre duodeno).
Infecciones entricas: virales o bacterianas.
Enfermedades inflamatorias: colecistitis, pancreatitis, apendicitis, hepatitis.
Trastornos de la funcin motora: gastroparesia,
pseudoobstruccin intestinal, dispepsia funcional,
reflujo gastroesofgico.
Clico biliar.
Ulcus pptico.
Causas extraperitoneales
Enfermedad cardiopulmonar: insuficiencia cardiaca,
infarto agudo de miocardio.
Enfermedades del laberinto: cinetosis, laberintitis,
tumor maligno.
Trastornos intracerebrales: tumores malignos,
hemorragia, abscesos, hidrocefalia, meningitis.
Patologa renal: clico renal, pielonefritis, glomerulonefritis.
Trastornos psquitricos: depresin, vmitos psicgenos.
Vmitos postoperatorios.
Medicamentos/trastornos metablicos
Frmacos: antineoplsicos, antibiticos, antiarrtmicos, digoxina, hipoglucemiantes orales, opiceos.
Trastornos endocrino-metablicos: uremia, cetoacidosis, trastorno de tiroides y paratiroides, insuficiencia
suprarrenal.
Toxinas: insuficiencia heptica, liberacin de toxinas
endgenas; intoxicacin etlica.
Evaluacin del paciente
Historia clnica
Es precisa una anamnesis detallada de las caractersticas del vmito para la orientacin hacia un
diagnstico correcto (3). Se debe interrogar sobre:
Duracin de los sntomas:
Aguda (horas/das): intoxicaciones, frmacos, traumatismo craneal, dolor visceral.
Crnica (semanas/meses): patologa digestiva, proceso intracraneal, alteracin endocrino-metablica,
causa psicgena...
Relacin con la ingesta:
Previos a ella: gastrectoma, uremia, alcoholismo,
aumento de presin intracraneal...
Postprandiales: en la primera valorar causa psicgena, ocasionalmente lcera pptica. Ms de una
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hora despus de la ingesta: obstruccin tracto de salida gstrico, trastorno de la motilidad, gastroparesia,
etc. Cuando el vmito sucede ms de 12 horas despus de la ingesta, valorar obstruccin o atona de la
salida gstrica, tumores normalmente descarta el origen psicgeno.
Contenido:
Alimentos digeridos tiempo antes: causa obstructiva.
Alimentos no digeridos: alteracin esofgica o farngea (Zenker), causa psicgena.
Sangre o posos de caf: hemorragia digestiva.
Bilis: obstruccin duodenal o yeyunal alta. Descarta
obstruccin gstrica.
Heces: obstruccin intestinal, leo...
Olor:
Fecaloideo: obstruccin intestinal.
Ptrido: gastroparesia y retencin. Tumor gstrico.
Agrio: ulcus gastroduodenal.
Alivio del dolor tras el vmito: enfermedad ulcerosa
pptica. En casos de pancreatitis o enfermedad biliar
o cede el olor abdominal.
Vmito en escopetazo: no precedido de nuseas ni
vmitos, tpico de hipertensin intracraneal.
Exploracin fsica
Valorar el estado general y repercusin hemodinmica del cuadro, ya que las nuseas y vmitos pueden ser una manifestacin de urgencias mdicas
vitales.
General: prioritario valorar el nivel de conciencia. Si
el paciente est estable, evaluacin de parmetros
antropomtricos, grado de hidratacin, coloracin y
constantes.
Aparatos: exploracin sistemtica por aparatos,
destacando en abdomen la presencia de ruidos hidroareos, masas, dolor, hernias, ciruga, etc. Es imprescindible realizar un tacto rectal.
Pruebas complementarias
Analtica: hemograma, bioqumica con cloro, amilasa,
coagulacin y gasometra venosa. Valorar CPK y troponina en funcin de otros sntomas. En vmitos de larga
evolucin descartar alcalosis metablica hipopotasmica hipoclormica.
Radiografa de trax y abdomen.
ECG.
Pruebas dirigidas segn sospecha: endoscopia,
enema de bario, ecografa, TAC o RMN, estudios de
motilidad.
Complicaciones
Alteraciones metablicas: alcalosis metablica
hipopotasmica e hipoclormica. Hiponatremia.

Situaciones clnicas ms relevantes. Nuseas, vmitos y diarrea

Nutricionales: desnutricin, deshidratacin y estados carenciales.

Lesiones esofgicas: sndrome de Mallory-Weiss,
sndrome de Boerhaave.
Neumona aspirativa: broncoaspiracin.
Enfermedad dental: erosiones y caries dental en
vmitos crnicos.
Prpura: cara y parte superior del cuello en relacin
con el aumento de la presin intratorcica.
Tratamiento
El tratamiento eficaz depende, en la mayora de los
casos, de la correccin de la causa subyacente. En
primer lugar se debe restablecer el equilibrio hidroelectroltico (4).
Farmacoterapia antiemtica
Su empleo vara dependiendo de la causa de los
sntomas, de la respuesta del paciente y de los efectos secundarios:
Anticolinrgicos: escopolamina. Se emplea en
casos de cinetosis y trastornos del odo medio.
Antihistamnicos: dimenhidrinato, prometazina,
meclizina. Indicado para cinetosis, trastornos del odo
medio, uremia, inducidos por toxinas.
Fenotiacinas: procloperacina, clorpromacina, haloperidol. Se usa para vmitos por frmacos, radiacin,
gastroenteritis, etc. Efectos secundarios: sedacin,
hipotensin, extrapiramidalismo.
Antidopaminrgicos:
Metoclopramida. Empleada en casos de hiperemesis
por quimioterapia, gastroparesia, pseudoobstruccin
intestinal. Efectos secundarios: insomnio, ansiedad,
nerviosismo, discinesia, distona tarda, hiperprolactinemia.
Domperidona. Indicada en quimioterapia, gastroparesia, pseudoobstruccin. Tiene menos efectos
secundarios extrapiramidales, ya que no atraviesa la
barrera hematoenceflica (BHE).
Cisaprida: no pasa la BHE. Se usa para gastroparesia, reflujo gastroesofgico, dispepsia no ulcerosa,
pseudoobstruccin, constipacin. Efectos secundarios: dolor clico abdominal, diarrea.
Antagonistas selectivos de los receptores de la
serotonina (5-HT3): empleada para vmitos inducidos
por quimioterapia y radioterapia, tambin en vmitos
postoperatorios. Efectos secundarios: cefalea, constipacin, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas:
Ondansetrn.
Granisetrn.
Macrlidos: eritromicina. Aumenta el vaciamiento
gstrico. Se emplean en casos de gastroparesia. Efectos secundarios: dolor tipo clico, flatulencia.
Anlogo de somatostatina: octeotrida. Se indica en
casos de pseudoobstruccin intestinal.

Sndrome diarreico
La diarrea es un problema de salud a menudo
referido por el paciente anciano. Se define como
incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las
heces, en comparacin con el hbito usual del sujeto, en general, ms de tres movimientos intestinales
al da o un volumen fecal que supera los 300 g diarios. Se denomina diarrea aguda cuando dura menos
de dos semanas y crnica cuando persiste entre tres
y seis semanas.
En el anciano, el sndrome diarreico es una enfermedad comn y de etiologa diferente. Las consecuencias que producen la deshidratacin y prdida de
electrolitos pueden ser graves, as como su repercusin en el estado nutricional del paciente.
El envejecimiento es causa de deterioro en la respuesta del sistema inmune humoral y celular, lo que
contribuye a un incremento de las infecciones entricas, especialmente a las de origen nosocomial. La
hipoclorhidria gstrica asociada a la edad y favorecida
por tratamientos anticidos incrementa la colonizacin
bacteriana del tracto digestivo. El estreimiento pertinaz o cualquier causa de enlentecimiento de la motilidad intestinal como diabetes, isquemia intestinal o tratamientos farmacolgicos favorecen tambin el
sobrecrecimiento bacteriano y el desarrollo de diarrea
infecciosa. Los tratamientos antimicrobianos lesivos
para la flora intestinal son causa muy importante de
sndrome diarreico en el paciente mayor. Adems, con
la edad se producen alteraciones en los mecanismos
de absorcin y secrecin intestinal, dando lugar a una
menor capacidad de reabsorcin de fluidos. Mltiples
frmacos incrementan la secrecin de agua y electrolitos en el intestino delgado. La prdida de volumen
circulante tiene consecuencias ms severas, producindose mayor hipoperfusin de rganos vitales y originando gran deterioro de la funcin renal y cardiaca,
as como del estado mental (5).
La diarrea puede ser clasificada en varios grupos en
funcin de su mecanismo fisiopatolgico.
Diarrea osmtica
Debida a la ingestin de componentes osmticamente activos de dieta o frmacos poco absorbibles. La diarrea que ocurre despus de procedimientos quirrgicos, como vagotoma o gastrectoma, en
los casos de sndrome de intestino corto o en la isquemia crnica intestinal tambin se produce diarrea por
este tipo de mecanismo.
Diarrea infecciosa
Hay dos tipos:
Diarreas toxignicas: causadas por bacterias secretoras de toxinas lesivas de la mucosa colnica, como
541

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Stafilococo aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfingens o Echerichia coli.

Diarrea invasiva: debida a microorganismos que infiltran directamente la mucosa colnica, lesionndola,
como Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia.

Numerosos procesos neoplsicos se acompaan

de sndrome diarreico, como el tumor carcinoide,
tumor de pncreas, vipoma, sndrome de Zollinger
Eddison (gastrinoma), tumor pulmonar de clulas
pequeas, etc.

Anticidos.
Exceso de laxantes.
Antibiticos.
Mltiples frmacos, como digoxina, furosemida,
hidralacina, propanolol, IECAS, colestiramina, misoprostol, cisapride, colchicina, indometacina, naproxeno, anticolinrgicos, levodopa, alprazolam, litio, fluoxetina, donezepilo, hipoglucemiantes orales, 5-fluoracilo,
metrotrexate, suplementos de potasio, edulcorantes,
alcohol, etc.
Neoplasias:
Lesiones obstructivas.
Tumores productores de hormonas.
Adenomas secretores.
Enfermedad sistmica:
Diabetes.
Tirotoxicosis.
Uremia.
Enfermedad de Addison.
Feocromocitoma.
Intervenciones quirrgicas.
Gastrectoma, vagotona.
Colecistectoma.
Reseccin intestinal.

Diarrea de causa colnica

Colitis infecciosa

Debida a enfermedad propia del colon, como colitis

ulcerosa, enfermedad de Chron, carcinoma de colon,
colitis por radiacin, etc.

Para la valoracin etiolgica del sndrome diarreico

es muy importante la cronologa y las manifestaciones
clnicas acompaantes (5, 6).

Bacteriana: Salmonella, Shigella, Campilobacter,

Escherichia coli.
La diarrea producida por Clostridium difficile se asocia a tratamientos prolongados con antimicrobianos, y
su transmisin es principalmente nosocomial.
Virus: adenovirus, astrovirus, virus Norwalk, rotavirus, etc.
Parsitos: Gyardia, Cryptosoridium, Entamoeba
hystolitica, etc.

Causas no infecciosas:

Diagnstico

Enfermedad gastrointestinal:
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Ateroesclerosis mesentrica y colitis isqumica.
Malabsorcin: por lesin difusa de la mucosa intestinal (linfoma, enfermedad de Whipple, amiloidosis,
gastroenteritis eosinoflica) o maldigestin por insuficiencia pancretica exocrina, linfangiectasia intestinal
o sobrecrecimiento bacteriano.
Dficit de lactasa.
Trastornos de la motilidad e impactacin fecal, que
producen pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento.
Hipertensin portal.
Lesiones obstructivas.
Divertculos.
Sndrome de intestino irritable.
Iatrogenia:
Suplementos nutricionales o alimentacin por
sonda nasogstrica de alta osmolaridad.

Historia clnica

Diarrea por maldigestin

Se observa en casos de insuficiencia pancretica
exocrina, deficiencia de cidos biliares o sobrecrecimiento bacteriano a nivel de intestino delgado.
Diarrea por malabsorcin
Es la causa en casos de enfermedad celiaca, sprue
tropical, enfermedad de Whipple.
Diarrea de causa hormonal

Causas

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Forma de presentacin y curso de la diarrea. Determinar su carcter agudo o crnico.

Caractersticas de las heces. Presencia de sangre,
moco, grasa o material purulento.
Relacin con alimentos o con frmacos.
Sntomas acompaantes: dolor abdominal, distensin, flatulencia, fiebre, prdida de peso, aftas bucales, alteraciones articulares, etc.
Enfermedades asociadas.
Exploracin
Valoracin del estado de hidratacin. La identificacin del volumen de lquido perdido debe regirse por
parmetros diferentes a los jvenes, siendo menos
tiles signos como el pliegue o la lengua seca en este
grupo de edad. En ancianos es muy determinante de

Situaciones clnicas ms relevantes. Nuseas, vmitos y diarrea

deshidratacin la presencia de hipotensin ortosttica. La medida de los electrolitos en sangre tampoco

es de gran valor, ya que no presentan una relacin fiable con el volumen de fluido intra o extravascular,
siendo ms predictivo el nivel de protenas plasmticas (7).
Tacto rectal. Es imprescindible para valoracin de
posible impactacin fecal y evaluar las caractersticas
de las heces.

ms eficaz para reducir la diarrea, pero no se usar en

caso de fiebre, afectacin del estado general o datos
de toxicidad sistmica. En general se contraindica en
las diarreas de origen infeccioso (7, 8).
Las principales indicaciones de ingreso hospitalario
son el deterioro del estado general, la intolerancia oral,
alteraciones analticas, como insuficiencia renal, anemia o leucocitosis intensa, el antecedente de consumo de antibiticos, la dificultad para tratamiento domiciliario, etc.

Pruebas diagnsticas
Examen directo para deteccin de polimorfonucleares, hemates o parsitos en heces y realizacin de
coprocultivo.
Anlisis de sangre con hemograma completo, bioqumica con perfil heptico y protenas, vitamina B12,
cido flico, hormonas tiroideas, perfil frrico y coagulacin.
Deteccin en heces de grasas o hidratos de carbono. Medicin de pH fecal.
Radiografa de abdomen.
Colonoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
Tratamiento
Reposicin de lquidos y electrolitos. El principal
cambio reciente en el manejo del sndrome diarreico es
la recomendacin de reintroducir precozmente la alimentacin oral, incluso durante la enfermedad aguda,
ya que parece asociarse a menor gravedad, menor
prdida ponderal y recuperacin ms precoz, evitando
la malnutricin inicial y sus amplias consecuencias en
este grupo de poblacin, como lceras por presin,
prdida de masa muscular, anorexia, etc. (7).
Tratamiento especfico de la causa responsable. En
caso de diarrea de causa bacteriana, el tratamiento
con antibitico puede estar indicado en algunos
pacientes. Los casos de deficiencia pancretica exocrina precisan preparados enzimticos sustitutivos.
Tratamiento sintomtico destinado a incrementar la
consistencia de las heces o reducir el nmero de
deposiciones con sustancias absorbentes, como salvado de trigo, metilcelulosa o plantago. Los derivados
opiceos, la codena y el difenoxilato producen retraso
del trnsito intestinal. La loperamida es el frmaco

Bibliografa
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(editor). Principles of geriatric medicine 3rd ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. Vol I: p. 395-405.

Lectura recomendada
Friedman L, Farrel J. Gastrointestinal Diseases in the Elderly.
Gastroenterol Clin North Am 2001.
Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Patologa digestiva en
Geriatra. Clnicas Geritricas. Madrid: Editores Mdicos;
1987.

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