SOLICITUD DE ADMISION ASOCIADO ACTIVO

Seor Presidente de la Comisin Calificadora de Asociados del IIMP:

Agradecer tramitar la presente solicitud ya que es mi deseo ser incorporado como miembro activo del INSTITUTO DE
INGENIEROS DE MINAS DEL PERU.
De ser aprobada, me comprometo a culminar el proceso de afiliacin, cumplir con el Estatuto y los Reglamentos de la Institucin,
abonar puntualmente las cuotas correspondientes y actualizar mis datos cada vez que sea necesario.

____________, _____________ de ___________ de __________

________________________________
Firma del solicitante

1.- DATOS PERSONALES

Apellidos

3.- CENTRO DE TRABAJO

___________________________________________

Empresa/Inst.

___________________________________________

Nombres

___________________________________________

Unidad

___________________________________________

Direccin

___________________________________________

Cargo

___________________________________________

Distrito

_____________________ Prov. ________________

Direccin

___________________________________________

Lugar Nacimiento

_________________Fecha de Nac._______________

DNI

______________

RUC

______________

CE

________________

Telfono de casa

______________ Celular

E-mail personal

________________@_________________________

________________

Telfonos

_________________________ Anexo ___________

E-mail

_____________________@____________________

Envo de correspondencia

Universidad/Instituto ________________________________________

Oficina

1.-

____________________________________________________

Fecha de egreso __________________

Cdigo

Ttulo obtenido _____________________________________________

Colegio profesional ____________

_______________ Firma

________________

No. ___________________

Idiomas ___________________________

2.-

____________________________________________________

Cdigo

Tiempo en el sector ________________________________________

Especialidad

Casa

4.- PRESENTAN AL POSTULANTE

2.- ESTUDIOS/EXPERIENCIA

Fecha de ingreso__________

_____________ RUC _________________________

_______________ Firma

________________

________________________________________

5.- DICTAMEN DE COMISION CALIFICADORA

Aceptado

Firma

___________________________________________

Fecha

___________________________________________

Observaciones:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Se le comunicar por medio de un e-mail el resultado de la Comisin

Calificadora. En caso de ser aceptado el procedimiento ser hacer los
pagos respectivos y completar sus datos.