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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 71 SUPLEMENTO 2 / JULIO-AGOSTO 2003

Endocarditis infecciosa
La Endocarditis infecciosa contina siendo una
enfermedad grave, con alta morbimortalidad, a pesar
de los avances diagnsticos y teraputicos de los ltimos aos. Su incidencia relativa en los ancianos ha
aumentado debido a la prolongacin de la vida y a la
disminucin de cardiopatas predisponentes como la
fiebre reumtica que afecta a nios y adultos jvenes.
En este captulo mencionaremos las caractersticas
clnicas y las indicaciones particularmente importantes en los ancianos. Para una lectura ms amplia remitimos al consenso de diagnstico y tratamiento de
la Endocarditis Infecciosa desarrollado por la Sociedad Argentina de Cardiologa. (1)

Hemocultivo nico positivo para Coxiella burnetti

o Ig G positiva mayor a 1:800
Evidencia de compromiso endocrdico:
- Ecocardiograma compatible con EI.
- Masa intracardaca oscilante.
- Absceso.
- Nueva dehiscencia de vlvula protsica.
- Nuevo soplo regurgitativo.
Menores

EPIDEMIOLOGA

La incidencia de esta patologa aumenta a medida

que avanza la edad y es mayor entre los hombres que
entre las mujeres, debido, en parte a la disminucin
de la fiebre reumtica. (2)
La edad promedio ha aumentado en los ltimos
aos siendo ms frecuente que antes la endocarditis
por encima de los 65 aos. Los microorganismos responsables en este grupo etreo suelen ser bacilos
Gram negativos. (3)
El 22% de los pacientes de la serie publicada por
la Clnica Mayo tena ms de 80 aos. (4) Este incremento de la enfermedad en los ancianos se debe a la
mayor prevalencia de enfermedad artica degenerativa
con o sin estenosis significativa, y a la mayor utilizacin de prtesis cardacas y marcapasos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS

Los criterios actualmente utilizados fueron desarrollados en la Universidad de Duke (Durack y cols.), incluyendo la ecocardiografa. (5) Estos han reemplazado a los criterios de Von Reyn (6) que tenan grandes limitaciones diagnsticas.
Criterios de la Universidad de Duke (5)
Mayores

Hemocultivos positivos:
- Microorganismos tpicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus viridans, Streptococcus
Bovis, HACEK y Staphylococcus aureus o bacteriemia de la comunidad por enterococcus (los 2
ltimos sin foco primario) Segn las ltimas modificaciones, tambin el Staphylococcus sin foco
primario.
- Microorganismo compatible con endocarditis infecciosa aislado de hemocultivos persistentemente
positivos

Factores predisponentes: enfermedad cardaca subyacente o drogadiccin EV

Fiebre mayor a 38 grados
Fenmenos vasculares: embolias mayores, infartos
spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomrulonefritis,
ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo
Evidencias microbiolgicas: hemocultivos positivos
que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serolgicas de infeccin.
Masa en ecocardiograma que no cumple con los
criterios de vegetacin.

En base a estos criterios se establecen tres niveles diagnsticos de EI:

EI Definitiva:
A. Criterios patolgicos:
- Microorganismo demostrado en el cultivo o la
histologa de la vegetacin, en una embolia o absceso
- Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso
intracardaco confirmado por histologa
B. Criterios clnicos:
- 2 criterios mayores o
- 1 mayor y 3 menores, o
- 5 menores
EI Posible: hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada.
EI Rechazada: firme diagnstico alternativo que
explique el cuadro clnico, la resolucin del cuadro
en menos de 4 das con antibiticos, ausencia de
evidencia patolgica en ciruga/autopsia, luego de
menos de 4 das de antibiticos
CLASIFICACIN,ETIOLOGA Y FORMAS DE
PRESENTACIN CLNICA

La clasificacin de la endocarditis infecciosa que a

continuacin detallamos agrupa a pacientes con agentes causales y pronstico similares:

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

1.
2.
3.
4.

Endocarditis de vlvula nativa

Endocarditis protsica
Endocarditis en adictos endovenosos
Endocarditis nosocomiales

Describiremos algunas caractersticas particulares

de EI de vlvula nativa y de las nosocomiales por ser
de mayor inters entre los gerontes.

Electrocardiograma

ENDOCARDITIS DE VLVULA NATIVA

Existen dos formas de presentacin:

a. Aguda: Sndrome febril de corta evolucin con gran
compromiso del estado general. Presenta mayor
mortalidad que la forma subaguda.
b. Subaguda: inicio insidioso, caracterizado por un
sndrome febril prolongado y sntomas inespecficos.
Cuadro Clnico

Sndrome febril: presente en 85-95% de los casos. Puede estar ausente en ancianos con deterioro del estado
general.
Soplo nuevo o modificacin del preexistente en un
80% de los casos.
Hematuria, edemas e HTA
Embolias perifricas
Signos/sntomas de puertas de entrada
Insuficiencia cardaca
Derrame pericrdico.
Compromiso renal: secundarios a glomrulonefritis
o embolia renal
Piel: Petequias, ndulos de Osler, manchas de Janeway, hemorragias en astilla, petequias conjuntivales.
Esplenomegalia: 20-50%. Ms frecuente en formas
subagudas.
Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth.

45-65%
30-40%
15-25%
5-18%
10-27%
1-3%
1.5-13%
2-4%
<5%

Hemocultivos: son positivos en un 90% de los casos. (8)

Anemia.
Leucocitosis.
Eritrosedimentacin elevada.
Hematuria.

Cardiomegalia.
Signos de hipertensin venocapilar.

ENDOCARDITIS NOSOCOMIALES

Se trata de pacientes que desarrollan endocarditis infecciosa entre las 48 hs y las 4 semanas posteriores a
una internacin o un procedimiento invasivo intrahospitalario. Esta forma es ms frecuente en los pacientes aosos.
Microbiologa

Staphylococcus (piel)
Enterococcus (tracto urinario)
Bacilos gram negativos (infeccin asociada a
catteres, vas areas, etc).

Clnica y diagnstico

Similar a otras formas de EI.

Pronstico

Elevada mortalidad (mayor que en la EI no nosocomial). (7; 9)

Debe tenerse en cuenta que los ancianos suelen
sufrir con frecuencia infecciones del aparato respiratorio y del tracto urinario que requieren el uso
de antibiticos. Esto contribuye al desarrollo de grmenes altamente resistentes. (10)

PREVENCION DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (11)

Los pacientes portadores de enfermedades valvulares

adquiridas (entre ellas las degenerativas) o congnitas o portadores de prtesis cardacas o endovasculares deben tener una serie de cuidados especiales:
a. Mantener una adecuada salud e higiene dental.
b. Quimoprofilaxis antibitica como sigue:
I.

Laboratorio

Trastornos de la conduccin.
Cambios isqumicos secundarios a embolias
coronarias o miocarditis.
La prolongacin del segmento PR se asocia a la extensin perivalvular en las endocarditis articas
(absceso del anillo).

RxTrax

Microorganismos responsables de la endocarditis en

vlvula nativa (7)
Streptococcus
1) viridans
2) otros
Enterococcus spp
Staphilococcus Aureus
Staphilococcus Coagulasa negativos
Bacilos aerobios gram negativos
(incluye HACEK)
Hongos
Otros grmenes

Factor reumatoideo positivo, protena C reactiva,

inmunocomplejos circulantes.

Previo a procedimientos dentales, orales o de la

va respiratoria y digestiva alta

1. Tratamiento odontolgico: comprende todos aquellos procedimientos con posibilidad de sangrado.

Quedan excluidos de esta consideracin: el ajuste
de prtesis, toma de impresiones dentales, remocin de suturas de una ciruga previa, toma de ra-

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diografas dentales y colocacin o remocin de

ortodoncia.
2. Tracto respiratorio: Comprende: ciruga de adenoides o amgdalas, operaciones que afecten la
mucosa respiratoria (broncoscopa con fibrobroncoscopio rgido, biopsias)
3. Maniobras en el tubo digestivo superior (va oral):
Comprende: ciruga de varices esofgicas, dilataciones de esfago. (Ver tabla 1)

II. Previo a procedimientos genitourinarios o de la

va digestiva baja

Tratamiento ATB

1. Genitourinarios: Incluye citoscopa, dilataciones

uretrales y ciruga prosttica, y si hubiera infeccin documentada y fuera necesario: colocacin de
sonda uretral, remocin de DIU o realizacin de
aborto.
2. Tracto gastrointestinal: cualquier ciruga que afecte la mucosa intestinal o la va biliar y colangiografa retrogada endoscpica.
Los esquemas antibiticos para estos procedimientos
varan segn el tipo de afeccin cardaca que posea.
Las mismas se pueden dividir en dos grandes grupos:

Miocardiopata hipertrfica obstructiva

Transplantados cardacos

En caso que la duracin de la ciruga fuere superior a 3 hs debe administrarse una dosis suplementaria de antibitico.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA(12-17)

El objetivo del tratamiento antimicrobiano de la EI es

alcanzar la curacin mediante la esterilizacin de las
vegetaciones. Para lograr dicho objetivo es necesario
administrar ATB en dosis altas, por va parenteral y
durante un tiempo suficiente.
La eleccin del tratamiento antimicrobiano apropiado
depende de:
- La forma de presentacin clnica (aguda o subaguda) y la vlvula comprometida.
- El microorganismo responsable.
- Las condiciones del paciente (edad y enfermedades concomitantes).
Consideraciones Generales

GRUPO A (Ver tabla 2)

- Portacin de vlvulas protsicas
- Endocarditis previa o en curso
GRUPO B (Ver tabla 3)
- Valvulopatas adquiridas
- Prolapso de vlvula mitral con insuficiencia
valvular y/o valvas engrosadas en hombres > a 45
aos o valvas > de 5mm independientemente del
sexo o edad.

1. Hospitalizacin: se recomienda que todos los pacientes con sospecha de EI sean hospitalizados, al
menos durante la evaluacin y el tratamiento iniciales. Una vez establecido el tipo de EI, debe definirse si se requiere o no un centro quirrgico para
el manejo del paciente.
2. Inicio del tratamiento: nunca se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano sin haber obtenido
hemocultivos. Debe analizarse cuidadosamente si

Tabla 1
Condicin
No alrgicos
Alrgicos a la penicilina

Incapaces de ingerir por boca

Alrgicos a la penicilina e
incapaces de ingerir por boca

Antibitico

Via

Dosis

Tiempo

Amoxicilina

oral

2g

1 hora antes.

Eritromicina
o
Cefalexina (*)
o
Clindamicina
o
Claritromicina

oral

1g

1 hora antes.

oral

2g

1 hora antes

oral

600 mg

1 hora antes

oral

500 mg

1 hora antes

Ampicilina

EV oIM

2g

30 min antes

Clindamicina
o
Cefazolina (*)
o
Teicoplanina

EV

600 mg

30 min antes

EV oIM

1g

30 min antes.

IM o EV

400 mg

1 hora antes
30 min antes

(*) Slo en casos SIN antecedentes de hipersensibilidad inmediata (urticaria, edema, angioneurtico o shock anafilctico).

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Tabla 2
GRUPO A
Condicin
No alrgicos

Amoxicilina
Alrgicos a la penicilina

Antibitico

Via

Dosis

Tiempo

Ampicilina
ms
Gentamicina
Oral

EV.

2 g ms
1,5 mg/kg
(no >120 mg)
1 hs despus

30 min antes

EV oIM

1 g ms
1,5mg/kg
(no >120 mg)

1 hora antes
Ms
30 min antes

EV o IM

400 mg mas

IM o EV

1,5 mg/kg
(no > 120mg)

30 min antes
1 hora antes
30 min antes

Vancomicina
ms
Gentamicina
Teicoplanina
ms
Gentamicina

EV oIM
1g
EV

Tabla 3
GRUPO B
Condicin

Antibitico

Va

No alrgicos

Amoxicilina

Oral

2g
1 hora antes del
procedimiento

Incapaces de ingerir por boca

Ampicilina

EV o IM

2g
30 min antes del
procedimiento

Vancomicina

EV

Alrgicos a la penicilina

Dosis

1g
inicio del

Tiempo

1 hora previa al
procedimiento
(infundir en

Teicoplanina

es necesario iniciar tratamiento antimicrobiano emprico o si es posible aguardar hasta obtener los
resultados de los hemocultivos (lo que ocurre en la
mayora de los casos)
3. Va de administracin: siempre se recomienda el
tratamiento antimicrobiano por va parenteral
(endovenosa o intramuscular).
COMPLICACIONES DE LA EI (12-15,18,19)

IM o EV

400 mg

60 minutos)
1 hora antes
30 min antes

Infarto de miocardio
Se produce por embolia coronaria de una vegetacin
artica y es poco frecuente.
Pericarditis
El diagnstico de pericarditis purulenta requiere confirmacin mediante pericardiocentesis y posterior drenaje quirrgico.
Complicaciones extracardacas

Complicaciones cardacas
Embolias
Insuficiencia Cardaca

La insuficiencia cardaca en la EI puede ser el resultado de la disfuncin valvular, del estado hiperdinmico
generado por la sepsis o de ambos. Debe instaurarse
el tratamiento mdico habitual y en aquellos pacientes en clase Funcional III-IV debe indicarse la ciruga.

Las embolias en general son asintomticas. La instauracin del tratamiento ATB apropiado reduce rpidamente la incidencia de embolias.
Cuando se confirman abscesos los mismos deben
ser drenados. (IB).
Aneurismas micticos (AM)

Absceso Miocrdico

Aunque algunas series reportan casos aislados de curacin con tratamiento mdico la mayora de los autores recomienda el tratamiento quirrgico de esta
complicacin.

Los aneurismas micticos asintomticos no

requiern tratamiento diferente del ATB. Slo controles tomogrficos seriados. (IB). Si el aneurisma
se ha roto o produce efecto de masa est indicada
la ciruga.

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Abscesos cerebrales
En los mayores de 2 cm recomienda evacuacin
neuroquirrgica (IB) y tratamiento antibitico; en los
menores de 2 cm, mltiples o no accesibles, est indicado el tratamiento mdico con control tomogrfico
seriado. (IB).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN ACTIVIDAD

La mayor parte de los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) en actividad necesitan ser tratados con
antibiticos (ATB) y medidas de soporte. Sin embargo, si surgen complicaciones o el tratamiento mdico
no es eficaz se debe utilizar el tratamiento quirrgico.
En aquellos pacientes con descompensacin cardaca
derivada de la destruccin valvular, fracaso de la teraputica con ATB y/o con embolias recurrentes se hace
necesario pensar en la reparacin o el reemplazo
valvular (20).
Una serie publicada recientemente ha demostrado mejor pronstico en los ancianos portadores de EI
cuando se usa el Eco transesofgico precozmente y
los mismos criterios quirrgicos empleados en los ms
jvenes (21). Una vez curada la endocarditis infecciosa sin necesidad de tratamiento quirrgico durante
la etapa activa, la indicacin de ciruga valvular depender de la gravedad de la lesin residual.(22)
El momento adecuado para indicar el tratamiento quirrgico en plena actividad endocardtica suele
ser controvertido. Dado que la mortalidad operatoria
en plena actividad infecciosa es sensiblemente mayor que la de los pacientes operados sin infeccin, una
indicacin precoz inadecuada tiene mayor riesgo. Por
otro lado, un retraso en la indicacin con la intencin de esterilizar la vlvula puede llegar a tener consecuencias catastrficas especialmente en aquellos
pacientes con insuficiencia artica o mitral aguda
grave. La decisin de realizar la ciruga en plena actividad infecciosa, depende, en general, del estado
hemodinmico del paciente y en menor medida de la
infeccin microbiana. La infeccin persistente, definida por la presencia de bacteriemia continua durante 10 das en ausencia de otro foco infeccioso extracardaco, a pesar del tratamiento antibitico adecuado,
constituye una situacin en la que tambin debe considerarse la ciruga. (23-25)
El absceso perivalvular determina una indicacin
quirrgica, aunque existen casos excepcionales que se
curaron con antibiticos solamente. En la endocarditis fngica el reemplazo valvular asociado a la teraputica con anfotericina B debe realizarse lo ms
precozmente posible, con el fin de reducir la incidencia de embolizacin y la alta mortalidad que presenta

con tratamiento mdico. Existen pruebas que muestran un mayor riesgo de complicaciones con vegetaciones mayores a 10 mm, especialmente las localizadas sobre la vlvula mitral. Sin embargo, la demostracin de una verruga por ecocardiografa, no es por
s misma indicacin de ciruga. La presencia de embolias recurrentes en un paciente con vegetaciones
demostrables y tratamiento antibitico adecuado es,
para la mayora de los autores una indicacin quirrgica. La endocarditis sobre vlvula protsica comparada con la de vlvula nativa es siempre ms difcil
de erradicar con tratamiento mdico, especialmente
las formas precoces que requieren, en su gran mayora, tratamiento quirrgico (20,23,25-27).
Ciruga en la endocarditis infecciosa en actividad

Recomendaciones:
Clase I
1. Insuficiencia cardaca sin respuesta adecuada al
tratamiento mdico particularmente en presencia
de insuficiencia artica o mitral de grado severo
en vlvula nativa o por disfuncin protsica. (B)
2. Infeccin persistente (fiebre, leucocitosis y bacteriemia) en ausencia de otro foco infeccioso
extracardaco demostrable luego de 7 a 10 das de
teraputica antibitica adecuada. (B)
3. Absceso perivalvular (trastorno de la conduccin
de reciente aparicin en una endocarditis artica,
imagen ecocardiogrfica por ecocardiografa
transesofgica), especialmente si son producidos
por Staphylococcus sp, grmenes Gram negativos
o los que aparecen en pacientes con prtesis valvular (B)
4. Endocarditis fngica (B)
5. Endocarditis protsica precoz (B)
6. Endocarditis en marcapasos demostrada por
hemocultivos positivos persistentes y/o presencia
de vegetaciones en el ecocardiograma transesofgico. (extraccin del sistema).(B)
Clase II
1. Embolia recurrente (> de 2 episodios) luego de adecuada teraputica antibitica (C) con visualizacin
de vegetaciones residuales y habiendo descartado
otras fuentes de origen.
2. Vegetaciones mviles mayores de 10 mm, particularmente las producidas por Staphylococcus grmenes Gram negativos. (B)
3. Absceso esplnico (B)
Clase III
1. Respuesta antibitica adecuada sin complicaciones.
(B)