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Enfermedad Diverticular
Enfermedad Diverticular
Enfermedad Diverticular
Equipo principal:
Dr. T. Murphy MD
Prof. RH Hunt MD
Prof. M Fried MD
Drs. J.H. Krabshuis
Secciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1.
Definiciones
Epidemiologa
Etiologa
Fisiopatologa
Manejo mdico y quirrgico
Otras formas de enfermedad diverticular
Aspectos globales
Referencias bibliogrficas
Enlaces a sitios Web de utilidad
Miembros del Comit de Consenso de la WGO que colaboraron con esta Gua
Preguntas y opiniones del lector
Definiciones
Divertculo:
Protrusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular del colon [25]
La protrusin ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal donde pueden
Enfermedad diverticular
Consiste en:
Diverticulosis presencia de divertculos dentro del colon
Diverticulitis inflamacin de un divertculo
Sangrado diverticular
2.
Epidemiologa
5%
Edad 60
30%
Edad 80
65% [25]
Edad 5070
Edad > 70
3.
Etiologa
en su dieta
La ED es menos comn en los vegetarianos [8]
La actual teora que plantea a la fibra como un agente protector contra los divertculos y
posteriormente contra la diverticulitis sostiene que:
Riesgo de complicaciones
Se ha observado un aumento de la frecuencia de ED complicada en pacientes que fuman,
que reciben AINEs y Acetaminofeno (especialmente paracetamol), que son obesos y
consumen dietas pobres en fibras [33]. No hay una mayor frecuencia de la ED complicada
en los pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas.
95%
Slo sigmoideo
65%
Todo el colon
7%
Historia Natural
La diverticulosis:
4.
Asintomtica
70%
Evoluciona a diverticulitis
1525%
Se asocia a sangrado
515% [25]
Fisiopatologa
DIVERTICULOSIS
Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean reas de debilidad en dicha pared,
a travs de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colnicas
(cubiertas de serosa).
estrechamiento luminal.
Elastina - aumento del depsito de elastina entre las clulas musculares y la taenia
DIVERTICULITIS
Este trmino representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una
inflamacin local subclnica hasta una peritonitis generalizada con perforacin libre.
El mecanismo de aparicin de diverticulitis gira alrededor de una perforacin de un
divertculo, ya sea microscpica o macroscpica. El antiguo concepto de obstruccin luminal
probablemente represente un hecho raro. El aumento de la presin intraluminal o las
partculas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamacin
y necrosis focal resultantes, llevando a la perforacin (micro/macro). La manifestacin clnica
de la perforacin depende del tamao de la misma y de lo vigorosamente que responda el
organismo. Las perforaciones que estn bien controladas llevan a la formacin de un
absceso, mientras que puede presentarse una localizacin incompleta con perforacin libre.
Diverticulitis simple:
Diverticulitis complicada:
Diagnstico
La mayora de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
El dolor exquisito a la decompresin implica un cierto grado de compromiso
peritoneal.
La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecficos.
Examen
98%
Divertculos
84%
70%
Absceso periclico
35%
Peritonitis
16%
Fstula
14%
Obstruccin colnica
12%
9%
Otras investigaciones
Los hallazgos ecogrficos pueden incluir engrosamiento de la pared colnica y
masas qusticas.
Enema contrastado El uso de un enema contrastado en agudo queda
OBSTRUCCIN
La obstruccin colnica completa por enfermedad diverticular es relativamente rara,
ABSCESO
La formacin de un absceso diverticular complicado depende de la capacidad de
dolorosa
Tratamiento
o Absceso periclico pequeo - 90% responde a los antibiticos y manejo
conservador.
o Drenaje percutneo de los abscesos (DPA) es el tratamiento de eleccin
para las colecciones simples, bien definidas. Un grupo de la Universidad
de Minnesota public tasas generales de xito de 76% para DPA.
o 100% de los abscesos uniloculares simples se resolvieron con DPA y
antibiticoterapia. Entre los factores identificados como limitantes del xito
de esta estrategia de manejo se incluyen:
1. coleccin multilocular
2. abscesos acompaados de fstulas entricas
3. abscesos que contienen material slido o semislido [11]
el paciente inmunocomprometido.
hasta 35% de los casos. En la mayora de los casos se require una intervencin
quirrgica urgente.
FISTULAS
Las fstulas ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada.
La fstula se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se
descomprime espontneamente, perforndose hacia una vscera adyacente o a travs de la
piel. Habitualmente hay un nico tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos mltiples
en 8% de los pacientes.
Un proceso inflamatorio local asociado con un absceso que se descomprime
Colovesical: 65%
Colovaginal: 25%
Colocutnea: (no disponible)
Coloentrica: (no disponible)
Diagnstico:
El diagnstico puede requerir mltiples exmenes, pero lo ms frecuente es que se
neumaturia [11]
SANGRADO
A excepcin de las hemorroides y otros trastornos perianales no neoplsicos, el cncer
colorectal es la causa ms comn de sangrado digestivo bajo . La Enfermedad Diverticular
sigue siendo la causa ms comn de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30
50% de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis sangrar en algn
momento de la vida. El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen,
siendo 33% masivo, requiriendo una transfusin de emergencia [25].
A pesar de esto, el sangrado se detiene espontneamente en 7080% de los casos. Se ha
demostrado que los AINEs aumentan el riesgo de enfermedad diverticular, habindose
tratado ms de 50% de los casos de sangrado diverticular con AINEs al momento de la
reanimacin
transfusin sangunea > 2000 mL (aproximadamente 6 unidades)
hemorragia recurrente masiva
5.
EXMENES
Enema Baritado
Inexacto en 32% de los casos de diverticulitis aguda.
Colonoscopa
La colonoscopa en condiciones agudas se acompaa de un aumento terico del
6.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad diverticular del lado derecho sigue el subrayado
previamente en el Manejo Mdico (seccin 5). Las opciones quirrgicas son las
mismas que las previamente subrayadas pero pueden incluir tambin una
diverticulotoma por patologa confinada a un rea focal o una hemicolectoma
derecha.
DIVERTICULITIS SUBAGUDA
La diverticulitis subaguda representa episodios moderados a severos de diverticulitis con
cierta resolucin con antibiticos y tratamiento conservador, pero sin una resolucin
completa. El problema contina de manera latente con febrcula, dolor en el hipocondrio
izquierdo y trastornos de los hbitos intestinales.
DIVERTICULITIS LATENTE
La diverticulitis latente consiste en dolor abdominal y cambios en el hbito intestinal sin
fiebre o leucocitosis obvias. Esta afeccin puede persistir durante 612 meses.
La afeccin a menudo es diagnosticada por la presencia de:
1. dolor crnico en el hipocondrio izquierdo
2. diverticulosis en la historia y los exmenes de evaluacin
inmunocomprometidos)
Aumento de la necesidad de ciruga: 58% (contra 33%)
Aumento de la mortalidad postoperatoria: 39% (contra 2%)
7.
Gnero
Masculino = femenino
Edad
Tamao
Localizacin
Mecanismo
Tipos
tipo 1 = pseudodivertculo
tipo 2 = divertculo verdadero
Aspectos globales
Variacin geogrfica
En el mundo desarrollado, la prevalencia de enfermedad diverticular vara entre 545%. La
mayora de esta poblacin (90%) est constituida por pacientes con patologa del intestino
distal. Slo 1.5% de los casos involucran nicamente el lado derecho del intestino grueso
[30].
En contraste, los individuos en frica y Asia que presentan enfermedad diverticular tienen
predominantemente compromiso del colon (7074%), especialmente el ascendente.
En Singapur, slo 23% de los pacientes tienen compromiso del sigmoides y 70% de los que
tienen diverticulosis del lado derecho y tienen menos de 40 aos de edad [31, 32]. La edad
temprana de instalacin y la ubicacin sugieren una base gentica en el desarrollo de la
enfermedad diverticular en el hemisferio oriental pero esto debe ser ms investigado en el
futuro.
A pesar de la creciente occidentalizacin de su dieta, Japn tiene todava una prevalencia
ms alta de la enfermedad diverticular del lado derecho (sin embargo, los casos que
comprometen el colon izquierdo estn aumentando).
Hong Kong todava tiene una prevalencia de 76% de diverticulosis del lado derecho.
8.
Referencias bibliogrficas
[1] Schauer P, Ramos P, Ghiatas A, Sirinek K. Virulent diverticular disease in young
1994;167:562-5. Pubmed-Medline
[3] Ambrosetti P, Robert JH, Witzig J-A, Mirescu D, Mathey P, Borst F et al.Acute
9.
10.
Prof. RN Allan
Robert.Allan@university-b.wmids.nhs.uk
bazzoli@alma.unibo.it
bornman@curie.uct.ac.za
Dr Ding-Shinn Chen
gest@ha.mc.ntu.edu.tw
hcohen@chasque.apc.org
Prof. A. Elewaut
andre.elewaut@rug.ac.be
Fedail, Khartoum
fedail@hotmail.com
michael.fried@dim.usz.ch
alfred.gangl@univie.ac.at
giconsults@aol.com
saeed.hamid@aku.edu
huntr@fhs.mcmaster.ca
guenter.krejs@kfunigraz.ac.at
mcwong@hkucc.hku.hk
greger.lindberg@medhs.ki.se
malagelada@hg.vhebron.es
peter.malfertheiner@medizin.uni-magdeburg.de
schgastr@netline.cl
nsato@med.juntendo.ac.jp
Shah, Nairobi
mv@wananchi.com
psharma@kumc.edu
jsollano@metro.net.ph
alan.thomson@ualberta.ca
g.n.tytgat@amc.uva.nl
nvakil2001us@yahoo.com
hyliu@online.sh.cn
11.
guidelines@worldgastroenterology.org