SEPSIS NEONATAL

I.

NOMBRE:
Sepsis Neonatal
CIE10: P36.9

II.

DEFINICIN:
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRI) en la presencia o como
resultado de infeccin probada o sospechada durante el primer mes de vida
extrauterina. Asociado con el crecimiento de organismos en uno o ms sitios. Este
incluye septicemia, neumona, meningitis, infeccin del tracto urinario, disentera,
osteomielitis, artritis sptica e infecciones ubicadas profundamente.
Clasificacin:
Sepsis temprana: basado en la edad de inicio, con bacteriemia o meningitis
bacteriana que ocurre 72 horas, en infantes hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), contra < de 7 das en los recin nacidos
a trmino. La infeccin temprana de etiologa viral o de hongos puede ser
tambin en < 7 das de vida, los que deben ser distinguidos de la sepsis
bacteriana.
La sepsis temprana en recin nacidos pretrminos es ms consistentemente
definido, como el ocurre en los 3 primeros das de vida y es causado por
patgenos bacterianos transmitidos verticalmente antes o durante el parto.
Sepsis tarda: la que ocurre despus de las 72 horas en la UCIN, y 7 das en
recin nacidos a trmino y que se define variablemente hasta < 90 o 120 das,
y puede ser causado por patgenos verticalmente u horizontalmente.
Etiologa:
1. Sepsis temprana: Los agentes involucrados son: Strepctocco del Grupo B,
Escherichia coli (aprox. 70% de los casos); los restantes son: estreptococos,
especialmente del grupo del streptococo viridans, pero tambin Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus sp; bacilos gram negativos,
tales como Enterobacter sp, Haemophylus influenzae (virtualmente los no
tipificables, en la era de la vacuna contra H. influenzae tipo b) y Listeria
monocytogenes. Cuando los prematuros y los muy bajo peso al nacer son
considerados, la carga de la enfermedad son atribuibles a E. coli y a otros
bacilos gram negativos.
2. Sepsis tarda: Los agentes involucrados son Staphyloccocus coagulasa
negativo, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Pseudomonas, Enterobacter sp y

menos comunes Staphylococcus aureus y Candida sp, aunque esta ltima ha

aumentado en aos recientes.
Fisiopatologa:
Los grmenes ms frecuentemente involucrados son aquellos que colonizan el
tracto genital femenino: E. coli, Estreptococo beta hemoltico del grupo B,
Gardenella, Listeria y Estafilococo epidermidis. Se pueden encontrar otros
estreptococos (incluidos los entrecocos), microorganismos anaerobios y
Haemophilus influenza.
Se presenta contaminacin, infeccin y procesos de amnionitis, con la colonizacin
y en algunos casos infeccin del feto, por va hematgena transplacentaria o
directa. Se encuentra cada vez con mayor frecuencia la
asociacin de
alteraciones en la cascada inflamatoria fetal y el desarrollo de entidades como
leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar.
En la sepsis temprana se presentan ms frecuentemente episodios de neumona
o sepsis sin foco determinado, la meningitis se presenta ms frecuentemente en
sepsis tardas especialmente en los casos de infeccin por listeria.
El adecuado diagnstico y seguimiento de madres consideradas de alto riesgo y
el uso de antibiticos periparto han sido determinantes en el pronstico de los
recin nacidos.
Aspectos epidemiolgicos.
Segn la OMS, del total de los recin nacidos vivos en los pases en vas de
desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infeccin y 1% fallecen
debido a un sepsis neonatal. Cuando se observa la incidencia en pases
desarrollados tenemos que oscila entre 1/500 a 1/1600 recin nacidos vivos; en
hospitales especializados es cerca de 1/1000 RN a trmino y 1/230 en recin
nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1,000 a 1,500 gramos ha sido
reportado 164/1.000 nacidos vivos.
Estimacin anual de 3,300 casos en USA, con una mortalidad de 10%. La
frecuencia depende del tipo de unidad de atencin y de la edad gestacional, entre
otros; se ha reportado una frecuencia de 1 a 5 casos por mil nacidos vivos, pero en
las unidades de cuidados intensivos neonatales se informa de 15 a 35%, con una
letalidad de 20 a 60%, que depende, entre otros factores, de lo temprano del
diagnstico y del tratamiento inmediato.
En el Per nacen alrededor de 600,000 nios por ao y una de las causa directas
de muerte neonatal son las infecciones severas, a parte de la asfixia. La sepsis
neonatal es responsable del 8.7% de estas muertes, siendo la segunda causa de
mortalidad y la tercera de morbilidad, con una tasa de 2.5/1000 NV (MINSA, 2004)

III.

FACTORES ASOCIADOS
Factores de riesgo para sepsis temprana:
Maternos
RPM >18 horas (entre las 18 y 24 horas la probabilidad de sepsis
aumenta 5 a 7 veces. Cuando la RPM > 24 horas la probabilidad
aumenta 10 veces ms)
Corioamnionitis
Fiebre materna en el periparto (entre 37.5 C y 38 C la sepsis es 4
veces ms y > de 38 C la probabilidad es 10 veces ms)
Colonizacin materna con GBS
Prematuridad
ITU materno
Lquido amnitico meconial espeso o maloliente
Periodo expulsivo prolongado
Contaminacin fetal con heces durante el parto
Otros: asfixia en la presencia de RPM.
Neonatales
Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)
Edad gestacional 36 sem.
Apgar < 5 a los 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infeccin,
sin una causa clara para la depresin neonatal
Maniobra de reanimacin que requieran procedimiento invasivo.
Malformaciones mayores con solucin de continuidad.
Gnero masculino
Factores de riesgo para sepsis tarda
Prematuridad
Muy bajo peso al nacer
Gentico
Comorbilidades de la prematuridad: PDA, NEC, enfermedad pulmonar
crnica
Patologa gastrointestinal
Factores de riesgo para sepsis nosocomial
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas
Uso irracional de antibiticos
Procedimientos invasivos: VM, catteres intravasculares (duracin > 10
das), NPT, CPAP, aspiraciones traqueales, puncin suprapbica.
Uso de inhibidores de bomba de protones/bloqueadores H2
Hacinamiento
Hospitalizacin prolongada

IV.

CUADRO CLINICO
Sepsis temprana

Los signos y sntomas varan con la edad gestacional y la severidad de la

infeccin. Raramente se presentan con fiebre a menos que hayan nacido de una
madre febril o tengan fiebre inmediatamente despus de parto. Es ms comn la
hipotermia.
Signos sistmicos:
Letargia o irritabilidad, inestabilidad en la temperatura (hipotermia <36 C o fiebre
>37.9C), moteado, cambios en el tono, vmitos, pobre succin y los signos
inespecficos pueden incluir anuria y acidosis.
Sntomas respiratorios: apnea, taquipnea, quejido, aleteo nasal y retracciones
intercostales.
Sntomas cardiacos: cianosis, desaturacin, bradicardia/taquicardia,
perfusin, disminucin del llenado capilar e hipotensin.

pobre

Primeros signos de infeccin que compromete a vida son los cambios sutiles del
patrn respiratorio, inestabilidad de la temperatura o problemas en la alimentacin
RN Pretrminos:
Apnea, bradicardia y cianosis (primeros signos de infeccin)
Letargia
Incremento en el esfuerzo respiratorio
RN a Trminos:
Los signos se presentan a las 6 horas de vida, y la mayora dentro de las 24 horas
de vida.
La mayora se presenta con distres respiratorio.
Tabla N 1 Sntomas y signos ms frecuentes en la sepsis neonatal

Sntomas
Letargia
Pobre succin
Apnea
Distres respiratorio
Cianosis
Distensin abdominal
Vmitos
Ictericia
Irritabilidad/convulsiones
Esclerema
Quejido
Diarrea

V.

DIAGNOSTICO

Signos
Inestabilidad de la temperatura
Tiempo prolongado de llenado capilar
No luce bien
Variabilidad de la frecuencia cardiaca
Amplia diferencia entre la T central y la de los pies
Hepato/esplenomegalia
Palidez. Anemia inexplicable/Trombocitopenia
Piel moteada
Reflejos neurolgicos anormales
Intolerancia a la glucosa: hipo/hiperglicemia
Glucosuria
Residuos gstricos aumentados o verdosos
Acidosis persistente
Petequias, prpuras, sangrado

Est basado en criterios clnicos y de laboratorio

Criterios clnicos:
Inestabilidad trmica
Alteracin de la frecuencia cardiaca:> de 2 desviacin del valor normal
( 100 180 lpm)
FR > 60 x min, distres respiratorio, quejido, desaturacin
Alteracin de la presin arterial
Llenado capilar > 3 segundos
Alteracin de la conciencia: letargia, irritabilidad o apnea
Intolerancia gstrica: distensin abdominal, residuo gstrico
incrementado
No luce bien
Criterios de laboratorio:
Son inespecficos, poco sensibles y con bajo valor predictivo positivo. Se
requiere de dos controles como mnimo con intervalo de 12 horas.
Leucocitos >34,000 o < 4,000
Neutrfilos inmaduros >10%
I/T > 2 (es el ms sensible 60-90%)
Plaquetas <100,000
PCR > 10 mg/dl > 2 desviaciones estndar del valor normal (Elevado
en el 50-90% de los pacientes)
Procalcitonina > 8.1 mg/dl o >2 desviaciones estndar del valor normal
Cultivos de secreciones estriles positivos: LCR,
orina, liquido
peritoneal
Reaccin de cadena de polimerasa positivo
Cultivo de sangre positivo
VI.

EXAMENES AUXILIARES

VII.

Hemograma
Plaquetas
Protena C reactiva
Procalcitonina
Gases arteriales
Lactato
Electrolitos
Glicemia srica o hemoglucotest
Leucocitos en contenido gstrico
Tiempo de protombina. Tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno
Cultivo de sangre
Cultivo de secreciones: LCR, orina, lquido peritoneal

MANEJO

La terapia antimicrobiana emprica debera cubrir todos los patgenos probables

dependiendo del escenario clnico. La dosis de los antibiticos debe basarse en
varias variables (edad postmenstrual, edad postnatal y peso).
El inicio del tratamiento antibitico ser precedido por la toma de hemocultivo
(ideal 2 muestras) y puncin lumbar si hay clnica neurolgica, si el resultado de
hemocultivo es positivo y sepsis tarda.
La duracin del antibitico depender de:
Si hay hemocultivos negativos a las 48-72 horas, suspender el antibitico
Si hay sepsis el tiempo de tratamiento depender del germen aislado y si
hay presencia de meningoencefalitis
Sepsis temprana
Ampicilina: bactericida para Streptococcus del Grupos B (GBS), Listeria,
Staphylococcus no productor de penicilinasa, algunas cepas de Hemophylus
influenzae y meningococos.
<7 das de edad
<2 kg: 50-100 mg/kg/da dividido q12hr IV
>2 kg: 75-150 mg/kg/da dividido q8hr IV
>7 das de edad

<1.2 kg: 50-100 mg/kg/da dividido q12hr IV

1.2-2 kg: 75-150 mg/kg/da dividido q8hr IV
>2 kg: 100-200 mg/kg/da dividido q6hr IV

Gentamicina: bactericida para organismos gram negativos susceptibles

Escherichia coli y Pseudomonas, Proteus, y Serratia sp.
<30 semanas de gestacin
0-28 das de edad: 2.5 mg/kg IV q Da
>28 das de edad: 3 mg/kg IV/IM q Da
30-36 semanas de gestacin
0-14 das de edad: 3 mg/kg IV q Da
>14 das de edad: 5 mg/kg/d IV dividido q12hr
>37 semanas de gestacin
0-7das de edad: 5 mg/kg/d IV/IM dividido q12hr
>7 das de edad: 7.5 mg/kg/d IV/IM dividido q8hr

Amikacina: Restringido a infecciones causadas por bacilos gram negativos que

son resistentes a otros aminoglucsidos.
<30 semanas de gestacin
0-7 das de edad: 18 mg/kg/dosis IV cada 48 hr
8-28 das de edad: 15 mg/kg/dosis IV cada36 hr
>28 das de edad: 15 mg/kg/dosis IV cada 24 hr
30-34 semanas de gestacin
0-7 das de edad: 18 mg/kg/dosis IV cada 36 hr

 >7 das de edad: 15 mg/kg/dosis IV cada 24 hr

>34 semanas de gestacin
Todas las edades: 15mg/kg/dosis IV cada 24 hr

Cefotaxima: cefalosporina de 3ra generacin con excelente actividad in vitro

para GSB. E. coli y otros bacilos entricos gram negativos.
<30 semanas de gestacin
0-28 das de edad: 50 mg/kg/d IV cada 12 hr
>28 das de edad: 50 mg/Kg/d IV cada 18 hr
30 a 36 semanas de gestacin
0-14 das de edad: 50 mg/kg/d IV cada 12 hr
>14 das de edad: 50 mg/Kg/d IV cada 8 hr
>37 semanas de gestacin
0-7das de edad: 50 mg/kg/d IV cada12hr
>7 das de edad: 50 mg/kg/d IV cada 8 hr
>44 semanas de gestacin
Todas las edades: 50 mg/kg/dosis IV cada 6 hr

Sepsis tarda
Oxacilina:
Dosis usual: 25 mg /kg/dosis IV en 10 minutos
Dosis de meningitis: 50 mg/kg/dosis
<30 semanas de gestacin
0-28 das de edad: cada 12 hr
>28 das de edad: cada 8 hr
30 a 36 semanas de gestacin
0-14 das de edad: cada 12 hr
>14 das de edad: cada 8 hr
37 a 44 semanas de gestacin
0-7 das de edad: cada 12 hr
>7 das de edad: cada 8 hr
> 44 semanas de gestacin
Todas las edades: cada 6 hr

Vancomicina: bactericida es efectivo contra muchos cocos y bacilos gram

positivos aerbicos y anaerbicos. Importante para el tratamiento
Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA)
Dosis Neonatal

<7 das y <1.2 kg: 15 mg/kg IV una vez al da.

<7 das y 1.2-2 kg: 10-15 mg/kg IV q12-18hr
<7 das y >2.1 kg:: 10-15 mg/kg IV q8-12hr;
>7 das y <1.2 kg: 15 mg/kg IV q24hr;
>7 das y 1.2-2 kg: 10-15 mg/kg IV q8-12hr;
>7 das y >2.1 kg: 15-20 mg/kg IV q8hr.

Metronidazol:
<30 semanas de gestacin
0-28 das de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada 48 hr

 >28 das de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada 24 hr

30 a 36 semanas de gestacin
0-14 das de edad: 7,5 mg/kg/dosis IV/VO cada 24 hr
>14 das de edad: 7,5 mg/kg/dosis IV/VO cada 12 hr
37 a 44 semanas de gestacin
0-7 das de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada24 hr
>7 das de edad: 7.5 mg/kg/dosis IV/VO cada 12 hr

Imipenen/cilastatina: Restringido al tratamiento de infecciones no del SNC,

causadas por Enterobacteriaceae y anaerobios resistentes a otros antibiticos.
Dosis: 20-25 mg/kg/dosis IV cada 12 hr en 30 min
VIII.

COMPLICACIONES
Shock sptico: meta restauracin de la circulacin y perfusin dentro de los
primeros 60 minutos. Dentro de los primeros 5 minutos de presentacin el
choque sptico debe ser reconocido, as como tener una va area estable y
acceso vascular. La administracin de antibiticos deber realizarse en los
primeros 15 minutos de presentacin de datos del choque sptico.
Fala multirganica
Meningoencefalitis
Enterocolitis necrotizante
CID
Muerte

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA y CONTRARREFERENCIA

REFERENCIA
De no contar con la capacidad instalada para la atencin, se coordinara la
referencia del paciente a otros hospitales de nivel III o nivel IV
CONTRARREFERENCIA
Contrarreferir con informe mdico, el cual contendr el diagnstico, tratamiento,
plan de seguimiento al establecimiento de origen.

X.

FLUXOGRAMA/ALGORITMO
Evaluacin de RN asintomtico con sospecha de sepsis
RN con sospecha de
sepsis
RPM >18 hrs
Leucocitosis
ndice I/T>0.2
Hemocultivo
Iniciar antibiticos

Cultivo
Cultivo positivo
negativo
Realizar PL
ATB por 48 hrs
ATB por 7-10
Alta si persiste
das
asintomtico
ATB por 14-21
Evaluacin
de RN
desisepsis
Considerar
PL sintomticos con sospechas
das
hay
meningitis
RPM>18 horas
Leucopenia o
leucocitosis
ndice I/T>0.2
PCR aumentada
Rx de trax

< 2 valores
anormales
y hemocultivo
negativo

Si desaparecen los
sntomas
rpidamente
RN luce bien
ATB por 48 hrs y alta

XI.

>2 valores anormales

Realizar PL
Hemocultivo
negativo
Puncin lumbar
normal

>2 valores anormales

Realizar PL
Hemocultivo positivo
y/o puncin lumbar
alterada

ATB por 7-10 das si

hay alta sospecha
clnica de sepsis o si
la madre recibi ATB
prenatales

ATB por 7-10 das por

bacteremia
ATB por 14-21 das por
meningitis

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Chu A, Hageman JR, Schreiber M, Alexander K. Antimicrobial therapy and late
onset sepsis. NeoReview. Feb 2012; 13(2): e94-e100.
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Review of definition, diagnosis and management. J of Medical Sciences. 2010;
3(1): 11-27
3. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Guas Clnicas del Departamento
de Neonatologa. Mxico; 2011.
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5. Polin RA and the Committee on fetus and newborn. Management of neonates
with suspected or proven early-onset bacterial sepsis
6. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-onset neonatal
sepsis. Clin. Microbiol. Rev. Jan 2014; 27(1):21-47.

7. Villegas R, Muro R, Garduo J, Cuevas ML, Madrigal O, Estrada JV, et al.

Diagnstico etiolgico de sepsis neonatal basado en factores de riesgo e
ndices hematolgicos. Enf Inf Microbiol. Abril-Junio 2008; 28(2):51-59.

XII.

ANEXOS:
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS):la presencia de por lo
menos de 2 de los siguientes criterios, uno de los cuales deber ser temperatura o
recuento leucocitario anormal.
T: >38,5C o <36C (la temperatura debe ser tomada rectal)
Taquicardia: 0-28 das de edad FC >180 o < 100
Polipnea: 0-7 das de edad FR >50,
8-28 das de edad FR >40
Leucocitos: 0-7 das de edad >34,000/mm3
8-28 das de edad >19,500 o <5,000/mm3
Llenado capilar >3 segundos
Protena C Reactiva (PCR) >10 mg/dl
NPI (Recin nacido potencialmente infectado): paciente que nace con factores de
riesgo materno para infeccin que puede o no tener clnica al nacer.