ACTUALIZACIN

El pie diabtico
L.M. Lpez Jimnez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Pie diabtico

La infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones
neurolgicas, y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores
que ocurren en los pacientes con diabetes provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y mortalidad que asocian. La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie y la limitacin de la movilidad de las articulaciones, junto con la enfermedad vascular
perifrica y un trauma mnimo son los elementos que determinan, en diversa proporcin, la evolucin del proceso. Los cinco pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico son: la exploracin
regular del pie en el paciente con diabetes, la identificacin del pie de riesgo, la educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios, el uso de calzado apropiado y la evaluacin y/o tratamiento podolgico regular. La etiologa de las infecciones del pie diabtico es en su mayora polimicrobiana. El tratamiento se basa en la antibioterapia enrgica, desbridamiento quirrgico y curas locales, control glucmico y descarga del pie.

- Infeccin y diabetes
- Enfermedad vascular
perifrica
- Neuropata diabtica

Keywords:

Abstract

- Diabetic foot

Diabetic foot

- Diabetes and infection

- Peripheral vascular disease
- Diabetic neuropathy

Infection, ulceration and/or destruction of deep tissues associated with neurological and varying
degrees of peripheral vascular disease in the lower extremities occurring in patients with diabetes
causes an enormous impact on social and economic level by the high morbidity and mortality
associated. The loss of sensitivity, foot deformities and limitation of joint mobility with peripheral
vascular disease and minimal trauma are, in different proportions, the defining elements in the
evolution of the process. The five milestones in preventing diabetic foot are: regular foot
examination in patients with diabetes, foot risk identification, patient, family and health
professionals education, the use of appropriate footwear and the regular evaluation and/or
podiatry treatment. The etiology of diabetic foot infections are mostly polymicrobial. The treatment
is based on intensive antibiotic therapy, surgical debridement and local treatment, glycemic control
and foot discharge.

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al sndrome de pie diabtico como la infeccin, ulceracin y/o
destruccin de los tejidos profundos, todo ello relacionado
con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que se
producen en los pacientes con diabetes.
1032

Las principales consecuencias de esta complicacin son

las lceras y las amputaciones, que provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y
mortalidad que asocian1.
Se estima que uno de cada seis pacientes con diabetes
padecer una lcera en el pie a lo largo de la vida, y que en
el mundo, cada 30 segundos, es amputada una extremidad
inferior por este motivo.

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EL PIE DIABTICO

La mayora de las amputaciones son precedidas por una lcera

Neuropata
Enfermedad
en el pie. Las lceras requerirn
vascular
perifrica
una amputacin en el 14-20% de
Disfuncin
Alteracin
Neuropata
las ocasiones.
motora
sensibilidad
autommica
Este grave problema de salud
est bien establecido en todo el
Postura
Prdida
mundo1-4.
anormal
sensibilidad
del pie
propioceptiva
Una estrategia que incluya la
y dolor
prevencin mediante la educacin
del paciente y de los profesionales
Pobre nutricin
Artropata
Shunt
Mayor presin del pie
tisular
sanitarios, el tratamiento multidisarteriovenoso
ciplinario de las lceras y la moniCallo
Sequedad piel
torizacin estrecha de estas puede
reducir la ratio de amputaciones en
un 49-85%5.
Traumatismo
lcera
Mecanismo
Varios pases de todos los contrmico
Enfermedad
qumico
tinentes y organismos como la
Isquemia
macrovascular
OMS y la International Diabetes Federation (IDF) han establecido obFig. 1. Fisiopatologa del pie diabtico.
jetivos encaminados a reducir la
tasa de amputaciones hasta el 50%
(declaracin de St. Vincent)6.
En 1996, se cre el Grupo InUna vez que la lcera est presente, la infeccin y la enternacional del Pie Diabtico (IWGDF), formado por profermedad vascular perifrica (EVP) son las principales causas
fesionales expertos en esta materia en todo el mundo, con
determinantes de amputacin.
el objetivo de disear las directrices sobre el tratamiento y
prevencin de esta complicacin. En 1999 este grupo, en
colaboracin con la OMS, IDF, ADA y EASD elabor y
Prevencin
public el Consenso Internacional del Pie Diabtico, el
cual se actualiza peridicamente7,8.
Existen 5 pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico
que se recogen en la tabla 1.

Fisiopatologa

Las lesiones del pie diabtico suelen ser el resultado de la

coexistencia de 2 o ms factores de riesgo (fig. 1).
En la mayora de los pacientes la neuropata perifrica
tiene un papel principal; esta conlleva la prdida de la sensibilidad y posibles deformidades en el pie, a menudo provocando un patrn de la marcha anormal. En estos pacientes,
un pequeo trauma, como puede ser llevar un calzado inadecuado, una pequea herida etc., puede precipitar una lcera
crnica.
La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie
y la limitacin de la movilidad de las articulaciones presente
con frecuencia en los pacientes con diabetes producen una
alteracin de la biomecnica del pie favoreciendo la formacin de un callo. Esto conlleva una progresiva anormalidad
de la distribucin de la carga y a menudo la aparicin de una
hemorragia subcutnea. Si el paciente contina caminando
porque no siente dolor, la integridad de la piel se ver afectada y la lesin evolucionar a lcera (fig. 2).
La enfermedad vascular perifrica, junto con un trauma
mnimo normalmente, puede provocar una lcera dolorosa
puramente isqumica. Sin embargo, en las lceras neuroisqumicas (coexisten neuropata e isquemia), los sntomas
pueden estar ausentes. La microangiopata no se acepta actualmente como la causa primaria de una lcera.

Exploracin regular del pie

De acuerdo con las guas de la American Diabetes Association
(ADA)9,10 se recomienda explorar los pies de los pacientes
diabticos al menos 1 vez al ao (tabla 2, fig. 3). Los pacientes con factores de riesgo demostrados precisan ser examinados ms a menudo, cada 1-6 meses. La ausencia de sntomas
no significa, en absoluto, que los pies estn sanos.
La exploracin de los pies se debe realizar con el paciente en decbito y en bipedestacin, as como tambin inspeccionar los calcetines y el calzado que utiliza.

Identificacin del pie de riesgo

Existen varios sistemas de clasificacin diseados para predecir el riesgo de aparicin de lcera en un paciente con diabetes. El sistema desarrollado por IWGDF12 estratifica los pacientes como sigue:
1. Grupo 0: no evidencia de neuropata.
2. Grupo 1: neuropata presente pero sin evidencia de
deformidades ni EVP.
3. Grupo 2: neuropata con evidencia de deformidad o
EVP.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 1

Pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico

1 Exploracin regular del pie en el paciente con diabetes
2 Identificacin del pie de riesgo
3 Educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios
4 Calzado apropiado
5 Tratamiento de la patologa no ulcerosa del pie

TABLA 2

Componentes clave en la exploracin del pie

Formacin
del callo
Callus
formation
Inspeccin
Dermatolgico
Estado de la piel: color, espesor, sequedad, integridad
Sudoracin
Infeccin: comprobar infecciones fngicas en espacios interdigitales
Ulceracin
Callosidad, ampollas, hemorragias dentro del callo
Musculoesqueltico
Deformidades (dedos en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos,
disminucin de la movilidad articular, artropata de Charcot)
Atrofia musculatura intersea de los metatarsianos

Hemorragia
subcutnea
Subcutaneus
hemorrage

Valoracin neurolgica (fig. 3)

Exploracin de la sensibilidad con la presin con monofilamento Semmes-Weinstein
10 g + 1 (figura 3) de las 4 siguientes:
Sensibilidad vibratoria con diapasn 128 Hz
Sensibilidad al dolor y la temperatura
Reflejos osteotendinosos
Umbral de la percepcin vibratoria con biotensimetro
Valoracin vascular
Pulsos distales
ndice tobillo/brazo (si est indicado)

lcera
cutnea
Breakdown
of skin

Infeccin
con osteomyelitis
osteomielitis
Deep footprofunda
infection with

de la agudeza visual, la nefropata (especialmente los pacientes en dilisis), el mal control glucmico y el tabaquismo.
La deteccin inicial de la EVP debe incluir la historia de
claudicacin intermitente y la palpacin de los pulsos pedios.
Dado que muchos pacientes con EVP estn asintomticos, la ADA recomienda considerar la realizacin del ndice
tobillo/brazo (ITB) a todos los pacientes mayores de 50 aos
y en menores de esta edad que adems tienen otro factor de
riesgo asociado (tabaquismo, hipertensin arterial [HTA],
dislipemia y/o duracin de la diabetes de ms 10 aos) (evidencia C)10.

Educacin de pacientes, familia y profesionales

de la salud

Fig. 2. Evolucin del mal perforante plantar.

4. Grupo 3: historia de lcera de pie y/o amputacin previas.

Esta categorizacin del riesgo es til para aplicar estrategias preventivas y de seguimiento (tabla 3).
Otros factores que hacen que el paciente tenga un riesgo
mayor de padecer una lcera y/o amputacin son la prdida
1034

La educacin estructurada y organizada tiene un papel primordial en la prevencin de los problemas del pie diabtico. El paciente y sus familiares deben ser instruidos en el
cuidado adecuado del pie, y en reconocer cundo tienen
que consultar al equipo sanitario (tabla 4). Por otra parte,
los profesionales de la salud deberan recibir educacin peridicamente para mejorar el cuidado de los pacientes de
alto riesgo.

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EL PIE DIABTICO
TABLA 3

de EVP son frialdad de la extremidad, tiempo de llenado venoso

prolongado, atrofia de la piel, alteCategora de riesgo
Recomendaciones
Seguimiento
raciones de las uas, ausencia de
0
Educacin del paciente, consejos de calzado
Anual (por generalista y/o especialista)
vello, etc.
1
Educacin y considerar calzado ortopdico
Hay que recodar que entre el
Considerar ciruga correctora
Cada 3-6 meses (por generalista y/o especialista)
20-50% de los pacientes con EVP
2
Educacin del paciente
son asintomticos, y que la sintoConsiderar calzado ortopdico
Cada 2-3 meses (por especialista)
matologa puede ser variable seConsiderar consulta a ciruga vascular para
gn el territorio vascular afectado
seguimiento conjunto
(dolor en nalgas y caderas en en3
Similar a categora 1
Cada 1-2 meses (por especialista)
fermedad aorto-ilaca, muslos en
Considerar consulta a ciruga vascular para
aorto-ilaca o femoral comn, dos
seguimiento conjunto
tercios superiores de la pantorrilla
9
Fuente: Boulton AJ, et al .
en femoral superficial, claudicacin de pie en arteria peronea o
Calzado apropiado
tibial).
Como primer paso para la valoracin vascular es til
El calzado inapropiado es la causa ms importante de ulceramedir el ITB, si este es menor de 0,9 es indicativo de enfercin. Es esencial para la prevencin utilizar un calzado adapmedad arterial perifrica (sensibilidad 95%)14. Sin embargo,
este ndice puede estar falsamente elevado cuando existe caltado a la biomecnica alterada y a las deformidades del pie.
cificacin de las arterias (no se colapsan con el manguito).
En estos casos, otros tests no invasivos pueden ser de utiliTratamiento de la patologa no ulcerativa
dad, como la pletismografa de volumen, medida de la presin transcutnea de oxgeno y fotopletismografa. Aunque
En los pacientes de alto riesgo, es aconsejable que sea el polas tcnicas de imagen, angiotomografa computadorizada
dlogo regularmente quien trate la patologa de las uas, de
(TC) y angio resonancia magntica (RM) son vlidas y poco
la piel y las callosidades.
invasivas para valorar el sistema vascular, su elevado coste y
Las deformidades del pie deben ser tratadas, preferibleel tiempo que requieren limita su uso en la prctica. La armente, mediante tratamiento no quirrgico (por ejemplo,
teriografa con contraste contina siendo el gold standard,
ortesis).
sobre todo si se planea la revascularizacin.
Clasificacin del riesgo y estrategias recomendadas

lcera del pie diabtico

En la evaluacin inicial de la lcera es esencial aplicar una estrategia estandarizada que guiar la terapia posterior. Es importante abordar los puntos que sealamos a continuacin8,13.

Causa
El uso de un calzado inadecuado es la causa ms frecuente de
ulceracin, incluso en las lceras isqumicas puras. Por tanto,
este debe ser examinado meticulosamente en todos los pacientes.

Tipo
La mayora de las lceras pueden ser clasificadas en neuropticas, isqumicas o neuro-isqumicas, esto ser til para un
abordaje exitoso.
La valoracin del sistema vascular es primordial en el
manejo de la lcera.
Si uno o ambos pulsos pedios estn ausentes, y/o si una
lcera no mejora a pesar del tratamiento ptimo, se debe
realizar una evaluacin ms exhaustiva del mismo. Otros
signos fsicos que pueden hacer sospechar de la existencia

Localizacin y profundidad
La lcera neuroptica suele aparecer en las zonas de la planta del pie que soporta una mayor carga (por ejemplo, las
cabezas de los metatarsianos) o en reas donde existe una
deformidad sea (fig. 2). Las lceras isqumicas o neuroisqumicas son ms frecuentes en las puntas de los dedos o en
los laterales del pie.
Para poder determinar la profundidad, las lceras neuropticas con callos y necrosis deben ser desbridadas lo antes
posible. Las lceras isqumicas o neuroisqumicas sin signos
de infeccin no se deben desbridar.
Para un tratamiento adecuado de la lcera es de gran utilidad utilizar una clasificacin universal que ayude al abordaje de la misma. Existen varias, algunas basadas en la extensin
de la lcera, y otras que tambin tienen en cuenta el estado
vascular y la infeccin.
Una clasificacin ampliamente usada y sencilla es la propuesta por Wagner15:
1. Grado 0. No lcera.
2. Grado 1. lcera superficial: destruccin del espesor de
toda la piel.
3. Grado 2. lcera profunda: sobrepasa la piel y tejido
celular subcutneo, exponiendo ligamentos pero sin afectar
al hueso.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 4

Puntos clave en la educacin del paciente de alto riesgo

Inspeccin diaria de los pies, incluidas las reas entre los dedos
Necesidad de otra persona que inspeccione los pies en algunos casos (disminucin
de la agudeza visual, imposibilidad del paciente)
Lavado regular de los pies y secado minucioso, especialmente las reas entre los
dedos
La temperatura del agua debe ser siempre menor de 37 C
No utilizar calefactores ni bolsas de agua caliente para calentar los pies
Evitar caminar descalzo y no usar calzado sin calcetines
No usar agentes qumicos ni parches para quitar callos
Inspeccionar y palpar diariamente el interior del calzado
No utilizar zapatos estrechos o con costuras speras e irregulares
Utilizar crema hidratante para la sequedad de la piel, pero no entre los dedos
Cambio diario de calcetines
Usar calcetines o medias sin costura

Restauracin de la perfusin de los tejidos

La enfermedad arterial perifrica es el factor ms importante
relacionado con el resultado del tratamiento de la lcera. La
curacin se ver seriamente afectada en los pacientes con signos de isquemia, ITB menor de 0,6, presin transcutnea de
O2 inferior a 30 mm Hg o presin en el dedo del pie inferior
a 50 mm Hg. En estos casos, se debe considerar siempre la
revascularizacin.
Los beneficios del tratamiento farmacolgico para mejorar la perfusin no han sido establecidos.
Es esencial enfatizar la importancia de reducir los factores de riesgo cardiovasculares (dejar de fumar, tratamiento de
la HTA y dislipidemia y uso de cido acetilsaliclco [AAS]).

No usar calcetines o medias que aprieten ni hasta la rodilla

Cortar las uas en lnea recta
Se debe consultar al podlogo para retirar callos y durezas
Concienciar al paciente de que el equipo de salud debe examinarle los pies
regularmente
Ante cualquier ampolla, herida o dolor en el pie comunicarlo cuanto antes al equipo
de salud
Adaptada de Bakker K, et al8.

4. Grado 3. lcera profunda con celulitis o absceso, a

menudo con osteomielitis.
5. Grado 4. Gangrena localizada.
6. Grado 5. Gangrena extensa: afecta a todo el pie con
repercusiones sistmicas.

Signos de infeccin
La existencia de infeccin en una herida del pie de la persona
con diabetes supone una seria amenaza para la extremidad, y
debe ser evaluada y tratada lo antes posible. Este punto ser
desarrollado ms adelante.

Tratamiento de la lcera
Los puntos fundamentales en el tratamiento de la lcera son
los expuestos a continuacin16.

Alivio de la presin y proteccin de la lcera

En 2007, el Grupo Internacional de Pie Diabtico desarroll
unas guas basadas en la evidencia en cuanto a la efectividad
de las intervenciones en la descarga y en el calzado para prevenir y tratar las lceras plantares17,18.
Las intervenciones posibles incluyen yesos de descarga,
bota removible (cast walker), fieltros, calzado post-quirrgico,
vendajes, etc. De todos estos sistemas, el yeso de descarga es
considerado en gold standard, si bien precisa frecuentes cambios para evitar complicaciones19.
Se aconseja limitar la bipedestacin y deambulacin, utilizar muletas, etc.

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Tratamiento de la infeccin
Las lceras superficiales con signos de infeccin se deben
limpiar, y desbridar los tejidos necrticos y la callosidad de
alrededor. Se iniciar un tratamiento antibitico emprico
por va oral que cubra S. aureus y Streptococcus.
Las lceras profundas con infeccin deben ser evaluadas
urgentemente para desbridamiento quirrgico, retirando el
tejido necrtico y el posible hueso infectado y drenando los
abscesos. Se iniciar un tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro (grampositivo, gramnegativo y anaerobios) por va parenteral. Siempre se debe considerar la
necesidad de una revascularizacin arterial.

Control metablico y de otros factores

de riesgo
Se debe intentar mejorar el control glucmico, tanto como
sea posible, con el menor incremento del riesgo de hipoglucemias. Aunque, hoy por hoy, existe escasa evidencia de que
la curacin de las heridas aumente con la mejora del control
glucmico, es probable que as sea.

Cuidados locales de la lcera

Se realizar con frecuencia una inspeccin y el desbridamiento con bistur siempre que sea posible.
Existen varios mtodos para realizar el desbridamiento
(bistur, enzimtico, autoltico, mecnico y biolgico). Hay
pocos estudios que comparen los mtodos disponibles. Aunque es preferible que el desbridamiento se realice mediante
bistur por un profesional experto, hay situaciones en las que
se desaconseja este, como en las lceras muy vascularizadas o
en las que existe un compromiso importante de la vascularizacin. En tales casos, se prefiere un desbridamiento enzimtico (aplicacin tpica de enzimas proteolticas), o autoltico
(apsito oclusivo o semioclusivo de hidrogeles).
Se realizar un control del exudado y el mantenimiento
del medio hmedo. Cierto grado de humedad favorece la
cicatrizacin.

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EL PIE DIABTICO

Fig. 3. Exploracin con monofilamento SemmesWeinstein. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene una S del 84% y una E del 96% con un VPP del 76% para la
aparicin de lcera11.

El apsito utilizado debe seleccionarse segn las caractersticas de la lcera, como son: la cantidad de exudado, la
deshidratacin o el tejido necrtico. Algunos sirven solamente como proteccin, mientras que otros promueven la hidratacin o previenen el exudado excesivo. Existen apsitos que
contienen plata o estn impregnados con agentes antimicrobianos, sin embargo, su efectividad no est demostrada con
ensayos clnicos20.
Hay que considerar la terapia con presin negativa
(Vacuum-assisted closure [VAC]) en algunas heridas. Esta terapia consiste en la aplicacin de una presin negativa controlada en la superficie de la lcera, con lo que se acelera la cicatrizacin mediante el aumento de la perfusin, la reduccin
del edema y de la sobrecarga bacteriana, favoreciendo la formacin de tejido de granulacin. Ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la VAC en reducir el tiempo de curacin de las lceras y de las heridas tras la ciruga
del pie diabtico, la estancia media, las complicaciones y el
coste21.
Otros tratamientos no estn todava incorporados en el
seguimiento rutinario de las complicaciones del pie diabtico
como son: productos activos biolgicos (factores de crecimiento, colgeno, sustitutivos de la piel por bioingeniera) y
el tratamiento con oxgeno hiperbrico22.

Educacin del paciente y cuidadores

Se deben dar instrucciones para el autocuidado, y de cmo
reconocer los signos y sntomas que indican un empeoramiento de la infeccin de la lcera.

Determinar la causa y prevenir las recurrencias

Es primordial determinar la causa de la lcera para reducir el
riesgo de recurrencia. Se debe prevenir la aparicin de otra
lcera en el pie contralateral. Una vez que el episodio est
concluido, el paciente debe ser incluido en un programa integral de prevencin del pie diabtico de por vida.

Infecciones en el pie diabtico

Introduccin
Las infecciones del pie diabtico asocian una alta morbilidad
y mortalidad23.
Factores predisponentes para la aparicin de infeccin en
el pie son la neuropata, la EVP y la hiperglucemia24. En la
neuropata existe una disminucin de la percepcin del dolor, lo que retrasa la presentacin de cualquier injuria. La
neuropata autonmica puede disminuir la sudoracin, con
el resultado de una piel seca y agrietada que facilita la entrada de microorganismos. La vasculopata existente en muchas
ocasiones limita el aporte sanguneo necesario para la correcta curacin de lceras e infecciones. Adems, el paciente
con diabetes presenta una alteracin de la funcin de los
neutrfilos25 que se agrava con el mal control glucmico, lo
que lo hace ms indefenso ante las infecciones.

Etiologa
Los microorganismos que producen las infecciones del pie
diabtico proceden de la flora cutnea e intestinal del propio
paciente, siendo la mayora polimicrobianas. La microbiologa vara segn la extensin de la herida y de determinadas
situaciones del paciente (tratamiento antibitico, manipulacin u hospitalizacin previas).
En las infecciones agudas superficiales y leves, como la
celulitis y erisipela, predominan los cocos grampositivos
(S. aureus y estreptococos beta hemolticos, especialmente
del grupo B).
Las infecciones de las lceras ms profundas que comprometen la extremidad o la vida suelen ser de etiologa polimicrobiana, pudiendo incluir los grmenes anteriores y
otros como enterococos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.).
En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente, as como en pacientes
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

hospitalizados, es frecuente observar nuevos microorganismos y ms resistentes a los tratamientos: Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM), enterobacterias productoras
de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA), Pseudomonas
aeruginosa, etc.

Evaluacin diagnstica
La infeccin de la lcera se suele diagnosticar con los
hallazgos clnicos. Se considera que existe infeccin cuando
aparecen dos o ms signos de inflamacin perilesional (eritema, calor, hinchazn, dolor) y/o la presencia de pus, mal olor,
necrosis local y/o se demuestra osteomielitis mediante pruebas de imagen. Los signos sistmicos de infeccin (fiebre,
leucocitosis, hipotensin, etc.) no suelen estar presentes y
cuando aparecen indican que la gravedad de la situacin es
extrema. La presencia de bullas, gas en los tejidos blandos y
alteraciones en la coloracin de la piel pueden ocurrir en las
infecciones necrotizantes. La aparicin de gangrena digital
con pulsos distales conservados es sugestiva de trombosis por
toxinas bacterianas necrosantes como las de S. aureus.
El diagnstico diferencial ante un pie diabtico hinchado
y caliente debe realizarse entre un cuadro infeccioso agudo y
la neuroartropata de Charcot, otras posibilidades seran: crisis gotosa, artritis o trombosis venosa fmoro-popltea.
En la valoracin global se debe realizar una analtica que
incluya hemograma y bioqumica, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR).
La exploracin clnica debe incluir una evaluacin neurolgica y vascular, adems del sondaje de la lcera con un
estilete para conocer su profundidad. Se ha sugerido que la
palpacin del hueso en el fondo de la lcera es sugestiva de
osteomielitis, test de probing to bone (sensibilidad 87%, especificidad 91%, valor predictivo positivo 57%, valor predictivo
negativo 98%)27.
En el momento del desbridamiento de la lcera, se debe
tomar una muestra de tejido para su cultivo aerobio y anaerobio si se sospecha la existencia de infeccin profunda. Si no
se sospecha, no es necesario tomar muestra para cultivo, pues
los microorganismos que crecen son meros colonizadores.
El cultivo de muestras tomadas con torunda superficial
no es fiable para conocer los patgenos responsables; es preferible el aspirado con jeringa de lesiones supuradas y el raspado o biopsia del tejido del fondo de la lcera, remitindola
al laboratorio en un contenedor estril con solucin salina
fisiolgica.
La valoracin de la existencia de osteomielitis es esencial
para el tratamiento adecuado de la lcera. Se demuestra osteomielitis en el 10-20% de las infecciones del pie clasificadas como leves o moderadas, y en el 50-60% de las graves.
Los siguientes factores incrementan el riesgo de presentacin de esta: hueso visible o probing to bone positivo, lcera
mayor de 2 x 2 cm, duracin de ms 1-2 semanas y VSG
mayor de 70 mm/hora. Inicialmente en estos casos se debe
realizar una radiografa simple del pie, si la radiologa es indeterminada y contina la sospecha se deber realizar una
RM (S 90%, E 80%) para elegir la duracin y el tratamiento
antibitico.
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TABLA 5

Clasificacin clnica de las infecciones de pie diabtico

Severidad

Manifestaciones clnicas

No infeccin
Infecciones leves

lceras superficiales con celulitis < 2 cm (no riesgo)

Infeccin moderada

Celulitis ms extensas y lceras profundas (riesgo

miembro)

Infeccin grave

Celulitis masivas, abscesos profundos, fascitis

necrotizante, etc. Afectacin sistmica o inestabilidad
metablica (riesgo para la vida)

Adaptada de: Lipsky BA, et al27.

Tratamiento de las infecciones del pie diabtico

Existe una clasificacin de la gravedad de las lceras infectadas del pie diabtico que es til para el tratamiento adecuado
de estas (tabla 5).
El tratamiento de una infeccin de pie diabtico debe
abordarse desde distintos punto de vista y con un enfoque
multidisciplinar. Por un lado, se debe iniciar antibioterapia
de manera emprica y enrgica dependiendo de la gravedad de la infeccin28 (tabla 6), pero al mismo tiempo el tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido desvitalizado,
drenaje de abscesos, revascularizacin, etc.) es determinante
para la curacin.
Otros aspectos de gran trascendencia son el adecuado
control glucmico, la descarga del pie, los cuidados locales de
la lcera y, por ltimo, el abordaje de la osteomielitis cuando
est presente.
Se debe recomendar la hospitalizacin cuando la gravedad de la lesin o las condiciones sociofamiliares del paciente lo aconsejan. Los pacientes que son dados de alta, as
como los que no precisan hospitalizacin, deben ser controlados en una consulta especializada multidisciplinar, cuyo
primer objetivo es la cicatrizacin de la lcera y prevenir las
recidivas.
El tratamiento de la osteomielitis sigue siendo controvertido por la falta de estudios clnicos prospectivos y aleatorizados. Los principios del tratamiento incluyen: desbridamiento
extenso de todo el tejido necrtico, tratamiento del espacio
muerto, cobertura con tejidos blandos adecuados y restauracin de la irrigacin arterial, aunque a veces es necesaria la
amputacin.
La ADA recomienda que se reseque todo o la mayor parte del hueso infectado si no va a resultar afectado el funcionalismo del pie30. Tambin aconseja que en caso de osteomielitis extensa de las falanges o el metatarsiano se realice una
amputacin lo ms distal posible. En todos los casos se debe
asociar un tratamiento antibitico endovenosa durante 2 semanas, si se extirp todo el hueso afectado, y al menos 4 semanas si la actitud ha sido ms conservadora.
La osteomielitis focal puede tratarse mediante antibioterapia prolongada, al inicio endovenosa y posteriormente por
va oral durante 3-6 meses.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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EL PIE DIABTICO
TABLA 6

Tratamiento antibitico emprico de las infecciones de pie diabtico

Infeccin
Leve

Primera opcin

Alternativa

Amoxi-clavulnico vo

Levofloxacino por vo

Domicilio (7-14 das)

Clindamicina vo
Cotrimoxazol (SARM)

Moderada-grave

Ertapenem iv

Piperacilina-tazobactam iv o

Hospitalizacin (2-4 semanas)

Amoxi-clavulnico iv o

Linezolid iv/vo o glucopptido iv

Cefalosporina de tercera generacin iv o

Quinolona iv/vo +metronidazol iv/vo o
Clindamicina iv/vo

Linezolid iv/vo o glucopptido iv

Muy grave

Imipenem o meropenem iv o

Tigeciclina iv

Hospitalizacin

Piperacilina-tazobactam iv + linezolid o glucopptido

Fluoroquinolona iv o amikacina iv

iv: intravenoso; vo: va oral.

Adaptada de Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), et al29.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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