FICHA DE INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES
FIJO:
CEL.:

CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

TELFONO (S)

RUN:
CDULA DE IDENTIDAD

ROLUSM

CARRERA DE

INGRESO:
E MAIL (USM Y PARTICULAR)

EGRESO:
USM AO DE

NOMBRE:

RUN:
CO-AUTOR DEL TRABAJO (SI CORRESPONDE)

II. INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

TTULO:

RAZN SOCIAL DE LA INSTITUCIN Y/O EMPRESA EN LA CUAL SE DESARROLLAR EL TRABAJO

FIJO:
CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

CEL.:
TELFONO (S)

PROFESOR (A) GUA

PROFESOR (A) O PROFESIONAL CORREFERENTE

FECHA DE INSCRIPCIN

FECHA DE TRMINO

(Uso exclusivo alumnos Trabajo Profesional Controlado)

NOMBRE SUPERVISOR DE LA EMPRESA

CARGO Y/O PROFESIN

DECLARO CONOCER LAS

NORMAS SOBRE TRABAJOS
DE TITULACIN

FIRMA Y TIMBRE DE

NOMBRE Y FIRMA DEL

FIRMA Y TIMBRE DE

ADMINISTRACIN DE SEDE

JEFE DE CARRERA

BIBLIOTECA

MARQUE CON UNA

ALUMNO REGULAR

X LO QUE CORRESPONDA
OBSERVACIONES:

EGRESADO
[1. COPIA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDE]

FIRMA DEL ALUMNO

FICHA DE INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES
FIJO:
CEL.:

CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

TELFONO (S)

RUN:

*CDULA DE IDENTIDAD

ROLUSM

CARRERA DE

INGRESO:
E MAIL (USM Y PARTICULAR)

EGRESO:
USM AO DE

NOMBRE:

RUN:
CO-AUTOR DEL TRABAJO (SI CORRESPONDE)

II. INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

TTULO:

RAZN SOCIAL DE LA INSTITUCIN Y/O EMPRESA EN LA CUAL SE DESARROLLAR EL TRABAJO

FIJO:
CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

CEL.:
TELFONO (S)

PROFESOR (A) GUA

PROFESOR (A) O PROFESIONAL CORREFERENTE

FECHA DE INSCRIPCIN

FECHA DE TRMINO

(Uso exclusivo alumnos Trabajo Profesional Controlado)

NOMBRE SUPERVISOR DE LA EMPRESA

CARGO Y/O PROFESIN

DECLARO CONOCER LAS

NORMAS SOBRE TRABAJOS
DE TITULACIN

FIRMA Y TIMBRE DE

NOMBRE Y FIRMA DEL

FIRMA Y TIMBRE DE

ADMINISTRACIN DE SEDE

JEFE DE CARRERA

BIBLIOTECA

MARQUE CON UNA

ALUMNO REGULAR

FIRMA DEL ALUMNO

X LO QUE CORRESPONDA
OBSERVACIONES:

EGRESADO
[2. COPIA PARA LA SECRETARA DE TRABAJOS DE TTULO - *ES OBLIGATORIO ADJUNTAR LA
FOTOCOPIA DE LA CDULA DE IDENTIDAD, VIGENTE Y POR AMBOS LADOS]

FICHA DE INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES
FIJO:
CEL.:

CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

TELFONO (S)

RUN:
CDULA DE IDENTIDAD

ROLUSM

CARRERA DE

INGRESO:
E MAIL (USM Y PARTICULAR)

EGRESO:
USM AO DE

NOMBRE:

RUN:
CO-AUTOR DEL TRABAJO (SI CORRESPONDE)

II. INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

TTULO:

RAZN SOCIAL DE LA INSTITUCIN Y/O EMPRESA EN LA CUAL SE DESARROLLAR EL TRABAJO

FIJO:
CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

CEL.:
TELFONO (S)

PROFESOR (A) GUA

PROFESOR (A) O PROFESIONAL CORREFERENTE

FECHA DE INSCRIPCIN

FECHA DE TRMINO

(Uso exclusivo alumnos Trabajo Profesional Controlado)

NOMBRE SUPERVISOR DE LA EMPRESA

CARGO Y/O PROFESIN

DECLARO CONOCER LAS

NORMAS SOBRE TRABAJOS
DE TITULACIN

FIRMA Y TIMBRE DE

NOMBRE Y FIRMA DEL

FIRMA Y TIMBRE DE

ADMINISTRACIN DE SEDE

JEFE DE CARRERA

BIBLIOTECA

MARQUE CON UNA

ALUMNO REGULAR

X LO QUE CORRESPONDA
OBSERVACIONES:

EGRESADO
[3. COPIA PARA EL PROFESOR GUA]

FIRMA DEL ALUMNO

FICHA DE INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES
FIJO:
CEL.:

CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

TELFONO (S)

RUN:
CDULA DE IDENTIDAD

ROLUSM

CARRERA DE

INGRESO:
E MAIL (USM Y PARTICULAR)

EGRESO:
USM AO DE

NOMBRE:

RUN:
CO-AUTOR DEL TRABAJO (SI CORRESPONDE)

II. INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

TTULO:

RAZN SOCIAL DE LA INSTITUCIN Y/O EMPRESA EN LA CUAL SE DESARROLLAR EL TRABAJO

FIJO:
CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

CEL.:
TELFONO (S)

PROFESOR (A) GUA

PROFESOR (A) O PROFESIONAL CORREFERENTE

FECHA DE INSCRIPCIN

FECHA DE TRMINO

(Uso exclusivo alumnos Trabajo Profesional Controlado)

NOMBRE SUPERVISOR DE LA EMPRESA

CARGO Y/O PROFESIN

DECLARO CONOCER LAS

NORMAS SOBRE TRABAJOS
DE TITULACIN

FIRMA Y TIMBRE DE

NOMBRE Y FIRMA DEL

FIRMA Y TIMBRE DE

ADMINISTRACIN DE SEDE

JEFE DE CARRERA

BIBLIOTECA

MARQUE CON UNA

ALUMNO REGULAR

X LO QUE CORRESPONDA
OBSERVACIONES:

EGRESADO
[4. COPIA PARA LA BIBLIOTECA]

FIRMA DEL ALUMNO

FICHA DE INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

I. ANTECEDENTES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES
FIJO:
CEL.:

CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

TELFONO (S)

RUN:
CDULA DE IDENTIDAD

ROLUSM

CARRERA DE

INGRESO:
E MAIL (USM Y PARTICULAR)

EGRESO:
USM AO DE

NOMBRE:

RUN:
CO-AUTOR DEL TRABAJO (SI CORRESPONDE)

II. INSCRIPCIN DEL TRABAJO DE TITULACIN

TTULO:

RAZN SOCIAL DE LA INSTITUCIN Y/O EMPRESA EN LA CUAL SE DESARROLLAR EL TRABAJO

FIJO:
CALLE

SECTOR

CIUDAD/COMUNA

CEL.:
TELFONO (S)

PROFESOR (A) GUA

PROFESOR (A) O PROFESIONAL CORREFERENTE

FECHA DE INSCRIPCIN

FECHA DE TRMINO

(Uso exclusivo alumnos Trabajo Profesional Controlado)

NOMBRE SUPERVISOR DE LA EMPRESA

CARGO Y/O PROFESIN

DECLARO CONOCER LAS

NORMAS SOBRE TRABAJOS
DE TITULACIN

FIRMA Y TIMBRE DE

NOMBRE Y FIRMA DEL

FIRMA Y TIMBRE DE

ADMINISTRACIN DE SEDE

JEFE DE CARRERA

BIBLIOTECA

MARQUE CON UNA

ALUMNO REGULAR

X LO QUE CORRESPONDA
OBSERVACIONES:

EGRESADO
[5. COPIA PARA EL ALUMNO]

FIRMA DEL ALUMNO