Como Escribir Historia Clinica PDF

FacultaddePsicologa,UniversidadAutnomadeMadrid
CiudadUniversitariadeCantoblanco
C/IvanPavlov,6.Cantoblanco,Madrid.
914978687cpa@uam.es
CMOESCRIBIRUNAHISTORIACLNICA
MarinaBruneteEsteban,VioletaEstebanPons,TatianaFernndezMarcos,DianaLozano
Lpez,AlejandraMohamedNoriega,MartaOrtegaOtero,MartadelaTorreMartyDaniel
SantacruzGarca.
CentrodePsicologaAplicada
FacultaddePsicologa
UniversidadAutnomadeMadrid
RESUMEN
Estedocumentodescribeelprotocoloparalarealizacindelahistoriaclnicaquesellevaa
cabo en el Centro de Psicologa Aplicada de la Facultad de Psicologa de la Universidad
AutnomadeMadrid.
Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformacinclnicadecadaconsultante,en
primerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,paraque
otrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdel.
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NDICE
Introduccin/Apartados
1. Consentimientoinformado
2. Historiabiogrfica
3. Transcripcindelassesiones
3.1.
Procedimiento
3.2.
Evaluacin
3.3.
Tratamiento
3.4.
Altayseguimiento
4. Fichasresumen
5. FichaExcel
6. Instrumentos
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INTRODUCCIN/APARTADOS
Eldocumentoquesepresentaacontinuacindescribeelprotocoloparalarealizacin
delahistoriaclnicaquesellevaacaboenelCentrodePsicologaAplicadadelaFacultadde
PsicologadelaUniversidadAutnomadeMadrid.
Estedocumentotienecomoobjetivorecopilarlainformacinclnicadecadaconsultante,en
primerlugar,paraelpropioaprendizajeyordendelassesiones;yensegundolugar,para
queotrosprofesionalespuedanleerelcasoyaprenderdel.
Se indican los criterios fundamentales y toda la informacin que debe contener la historia
clnica,alahoradeacordarlaconfidencialidad,transcribirlassesionesteraputicasorealizar
informesatendiendoaladeontologa.
Especficamente,sededicaunapartadoespecialparadescribirlatranscripcindelassesiones
concuatropartesfundamentales.
Elcriteriobsicoalahoraderealizarunahistoriaclnicaeslaconfidencialidad,aspectoque
secuidaratravsdelasiguientenorma:lashistoriasdebenidentificarseporunnmeroy
almacenarse en un lugar bajo llave. En ellas, no pueden aparecer datos personales que
permitan la identificacin del consulante o la consultante (nombre y apellidos, nmeros de
telfono,direcciones).
Lashistoriasclnicasconstarndelassiguientespartesoapartados:
(1) Consentimientoinformado.
(2) Historiabiogrfica.
(3) Transcripcindelassesiones.
(4) Fichasresumen.
(5) Fichaexcel.
(6) Instrumentos.
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En otro documento, se recoger la correspondencia entre el nmero identificativo de cada

historia y los datos personales de cada consultante. En el caso del Centro de Psicologa
Aplicada,sedenominaDatosdepreevaluacin.
Este documento contiene una ficha con los datos de la entrevista previa donde aparecen
nombreyapellidos,telfonodecontacto,fechadenacimiento,domicilio,correoelectrnico,
vinculacinconlaUAM,nmerodeexpediente,motivodesolicitud(silopresentaenlapre
evaluacin), para quin solicita la demanda, edad del demandante/s, fecha de la demanda,
terapeutaasignada/o,terapeutaqueharealizadolapreevaluacinyfirma(verAnexo1).
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1.CONSENTIMIENTOINFORMADO
Dosfichasenlasqueserecogenlasnormasdelcentroylapolticadedatospersonales,
firmadasporel/laconsultante(verAnexo2).
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2.HISTORIABIOGRFICA
Documentoenelquehadequedarespecificadoelmotivodeconsultayladescripcin
delasdificultades,datosdemogrficos,historiaacadmica,historiaocupacional,iniciodelas
dificultades,sntomas,contextoambientalyposiblesprecipitantes,cursodelasdificultades,
historia y tratamientos previos, funcionamiento actual en su vida diaria (ver documento:
HISTORIABIOGRFICA).
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3.TRANSCRIPCINDELASSESIONESTERAPUTICAS
Lasprimerassesioneshanderecogerinformacinsobreelmotivodeconsulta,historia
delasdificultadesyobjetivosparalaterapia.Enlassiguientessesionessellevaracabouna
transcripcindelasmismas,segnelmodeloquedescribiremosmsadelante:informacin,
anlisisytareas.
3.1.PROCEDIMIENTO
(1) Crearundocumentoconelnmerodeexpedienteyuntitulillodeunaodospalabras
queidentifiquefcilmenteelcaso(vg.#88fobiasocial,#148hipomana).
(2) Todaslassesionescomenzarnconelnmerodeexpediente,elnmerodesesinyla
fecha.
(3) Durantelassesionesdeevaluacinseredacta:informacin,anlisisytareas.
(4) Traslasesinenlaquesedevuelvaelanlisisfuncional,stesecolocarenlaprimera
pgina del documento word que recoja las sesiones para facilitar la comunicacin
entreelequipo.
(5) Apartirdelaprimerasesindetratamiento,seredacta:informacin,anlisisytareas
comoseexponeacotinuacin.
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3.2.EVALUACIN
EnINFORMACIN
En este apartado de la transcripcin de la sesin, se describe de manera resumida la
informacinqueel/laconsultantecuentaenlasesin,ascomoquactividadessehanhecho,
losresultadosylasdificultadesencontradas.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen
sesincomoenlasemanadel/delaconsultante.
EnTRATAMIENTO
Breveexplicacinfuncionaldelcaso.
(1) Hiptesisdeorigen:redaccinyconcrecindelahiptesisdeiniciodelasconductas
problemaeincluirlacadena(verfigura1).
(2) Hiptesisdemantenimiento:respuestasoperantesredactadas,cadenasED,Rop,C
y funcin de esas conductas (ver figura 1). Factores que empeoran y que facilitan,
gradodegeneralizacin.
(3) Variablesdisposicionalesyfacilitadoras.
(4) Estmulosdiscriminativos/generalizados.
(5) Consecuenciasalargoplazo.
(6) Anlisis funcional tipo (ver plantilla; si no se ha incluido antes en los apartados
anteriores).
(7) Objetivos (desde la primera sesin incluir el boceto de los objetivos de la terapia
conjugando la demanda y la impresin clnica con la que contamos) y tcnicas de
tratamientojustificadasparacadaobjetivo.
(8) Comentarios/Impresiones personales: aqu incluiremos aspectos relacionados con
nuestras impresiones personales y la interpretacin subjetiva de ciertos hechos o
aspectosacaecidosdurantelasesin.
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EnTAREAS
En el ltimo apartado de las sesiones teraputicas, se dedicar un breve espacio para la
descripcindelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara
alasiguientesesin.
Parael/laconsultante,seenumerarnlastareasparacasa.Enelcasodelosautoregistros,se
indicarlaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposicinyrelajacin,serealizarunabreve
descripcindelasmismas(vg.nmerodetems,frecuenciaestimadadelarelajacin,etc.).
Para el/la terapeuta, se enumerarn las tareas que debemos preparar antes de la siguiente
sesin. (como: buscar informacin sobre un tema determinado, preparar fichas de la
jerarqua, traer material para exposicin) Tambin se exponden los objetivos planteados
paralasiguientesesin.
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3.3.TRATAMIENTO
EnINFORMACIN
losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen
EnANLISIS
(1) Objetivo(#1).
(2) Tcnica/squesehanutilizadoparaconseguirelobjetivo(uobjetivos)ylafuncinde
dichastcnicas.
(3) Puntoenelqueseestcondichatcnicayvaloracinobjetivadelogrosydificultades
ensuaplicacin(autorregistro).
(4) Valoracinsubjetivaporelterapeutaycomentariospersonales.
(5) Objetivo(#2),tcnica/s,puntoyvaloracindeotro/sobjetivo/s
(6) Comentariosy/ovaloracionesglobalesdetodalasesin.
(7) Siprocede,previsindecaraalasprximassesiones.
EnTAREAS
En el ltimo apartado de las sesiones teraputicas, se dedicar un breve espacio para la
descripcindelastareasallevaracaboporpartedel/aconsultanteydel/aterapeutadecara
alasiguientesesin.
indicarlaconsigna.Enelcasodelastareasdeexposicinyrelajacin,serealizarunabreve
descripcindelasmismas(vg.nmerodetems,frecuenciaestimadadelarelajacin,etc.).
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Para el/la terapeuta, se enumerarn las tareas que deben prepararse antes de la siguiente
sesin (por ejemplo, buscar informacin sobre un tema determinado, preparar fichas de la
jerarqua, traer material para exposicin). Tambin se expondrn los objetivos planteados
paralasiguientesesin.
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3.4.ALTAYSEGUIMIENTO
EnINFORMACIN
losresultadosylosproblemasencontrados.Esunresumengeneraldeloacontecidotantoen
EnANLISIS
(1) Repasodeterapia:elmotivoolosmotivosdeconsulta,elanlisisfuncional,losobjetivos
conseguidos con la terapia, las estrategias que se han aprendido y la opinin general
sobreeltratamiento.
(2) Generalizacin de aprendizajes: cmo est funcionando lo aprendido en terapia en el
funcionamientohabitual,cmosehaganadocontrol,qucosasnuevassehanafrontadoy
cmolohanhecho.
(3) Prevenciones:anticipacindedificultadesfuturasyevaluacindecmoreaccionarala
personaencuestin.
EnTAREAS
Enelltimoapartadosededicarunbreveespacioparaladescripcindelastareasallevara
caboporpartedel/aconsultanteodel/aterapeutadecaraalasiguientesesin.
indicarlaconsigna.
Para el/la terapeuta, se enumerarn las tareas que deben prepararse antes de la siguiente
sesin(comobuscarinformacinsobreuntemadeterminado,prepararfichasdelajerarqua,
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traer material para exposicin). Tambin se exponen los objetivos planteados para la
siguientesesin.
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4.FICHARESUMEN
Recogeinformacinactualizadayesquematizadadelosavancesdecadasesin(VER
ANEXO3).
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5.FICHAEXCEL
Se realiza al finalizar un caso y recoge informacin lo ms cuantitativamente posible
conobjetodefuturasinvestigaciones(VERMODELODEFICHAEXCEL).
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6.INSTRUMENTOS
Losinstrumentosutilizadoshandeevaluarcadaunadelasvariablesrelevantesyhan
de estar actualizados. Si se considera relevante para el problema, han de reflejar los

resultadosenpuntuacindirectaysuinterpretacin.Sepasarnlosinstrumentosaliniciode
laterapiayalfinalizarlamisma.
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ANEXO1.PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIN.
PROTOCOLODESOLICITUDDEATENCIN
DATOSDEL/DELASOLICITANTE
Nombre
Apellidos
Telfono
Fechadenacimiento
Domicilio
Email
VinculacinUAM
NExpediente
Motivodelasolicitud
ANLISISDELADEMANDA
Solicitaatencinparasmismo
Edad:
Solicitaatencinparasmismoypareja
Edades:
Paraunapersonamenordeedad
Edad:
Paraunapersonamayordeedad
Edad:
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PRIMERAENTREVISTA
Fecha
Dr./Ldo.
Derivacin
Fecha
Nombre
Firma
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ANEXO2.CONSENTIMIENTOINFORMADO.
NORMASDEFUNCIONAMIENTO
LaConsultoraGeneraldeAdultosdelCentrodePsicologaAplicadaserigeporlassiguientes
normasparaelbuenfuncionamientodelmismo:
Los pagos de las sesiones se debern efectuar en grupos de tres por adelantado. En la
primerasesindecadabloquesedeberpresentareljustificantedepagoenSecretara,en
casocontrarionopodrseratendido.
La falta de asistencia a la primera sesin de cada bloque donde se debe entregar el

resguardo de pago(sin informacindeello ala Secretara),implicar la bajaautomtica
delservicio.
EncasodenoasistiralaltimasesindelbloquesedebeavisaraSecretaraparapoder
seguirreservandosuhoraenposterioressesiones.
Engeneral,elhorarioqueseacuerdeparalassesionessemantendrsincambios.
Nosedevolvereldinerodelassesionesabonadasalasquenoseasista.
Enningncaso,lanoasistenciaaunasesinimplicapoderrecuperarla.
Slosereservanlashorasqueyahansidoabonadas.
Unasesintieneunaduracinde50minutos
Lafirmadeestasnormasimplicasuaceptacin.Fdo.(NombreyApellidos)
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NUMERODECUENTA:20382831616000158866
ENTIDAD:CAJAMADRID
TITULAR:CENTRODEPSICOLOGIAAPLICADA
*Concepto: Consultorageneral741064
ConsultoraInfantilyAdolescentes741065
ConsultoraNeuropsicologa741066
ConsultoratrastornosdelaAlimentacin741067
ConsultoraClnicadegrupos741069
ConsultoraSexualidad741070
ConsultoraTerapiadeparejas741071
*Marqueelservicioproporcionado
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de

Datos de Carcter Personal, le informamos que los datos personales facilitados van a
ser incluidos en un fichero de datos de carcter personal, con titularidad de la
UniversidadAutnomadeMadridestandoprevistasucesinexclusivaalaFundacin
General de la Universidad Autnoma de Madrid para fines de gestin de datos. Ud
podr oponerse en cualquier momento a estos tratamientos as como ejercitar los
derechos de acceso, rectificacin o cancelacin dirigindose al Centro de Psicologa
Aplicada,c/Ivn.PPavlov,6,Madrid28049.
20
914978687cpa@uam.es
Tras ser informado/a por el Centro de Psicologa Aplicada de la Universidad Autnoma de

Madrid de la existencia y finalidad del fichero de datos de carcter personal, autorizo a que
misdatospersonalesseanautomatizadosenelmencionadofichero.
Nombreyapellidos:
D.N.I:
Fecha:
Firma:
21
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ANEXO3.FICHARESUMEN.
Consultantenmero:
Fechayndesesin:
Evaluacin/Tratamiento
/Seguimiento:
Conducta/sregistrada/s
estasemanapasada:
Valoracindelosregistros
(010)
Objetivosafrontadosenla
sesin
Tcnicasaplicadasenla
sesin
Resultadosobtenidoscon
lastcnicasensesin
(010)
Valoracindelasesinpor
elterapeutayla
consultante(010).Logros
alcanzados.
Tareasparacasa
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Figura1.Anlisisfuncionaltipo.
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de estar actualizados. Si se considera relevante para el problema, han de reflejar los

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En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Proteccin de

Tras ser informado/a por el Centro de Psicologa Aplicada de la Universidad Autnoma de

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