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Sección 3. Párpados, Conjuntiva y Esclera
Sección 3. Párpados, Conjuntiva y Esclera
PRPADOS,
C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Luis Francisco Moreno Garca
Alberto Glvez Ruiz
Habib Heidari Nejad
lvaro Bengoa Gonzlez
Isabel Gmez Ledesma
Esperanza Gutirrez Daz
Enrique Menca Gutirrez
Mara Soledad Calle Serrano
Antonio Gutirrez Daz
BLEFARITIS/MEIBOMITIS
L. F. Moreno Garca, A. Glvez Ruiz, E. Menca Gutirrez
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente suele acudir por escozor y prurito palpebral, eritema y aumento de la descamacin en los prpados, que pueden aparecer pegados al despertar.
Presentan sensacin de cuerpo extrao si hay alteraciones de la pelcula lagrimal.
ETIOLOGA
Blefaritis estafiloccica. Infeccin por Staphylococcus
aureus que provoca la aparicin de escamas que forman collaretes alrededor de la base de las pestaas
(fig. 1.1 a y b). Son costras quebradizas y secas. Se relaciona con la presencia de roscea y pueden aparecer
telangiectasias faciales y rinofima.
Blefaritis seborreica. Causada por la disfuncin de las
glndulas seborreicas palpebrales, produce escamas
blandas y grasientas en cualquier zona del borde palpebral (fig. 1.2).
Blefaritis atpica. Forma infrecuente que aparece en
pacientes con dermatitis atpica y puede producir fisuras palpebrales.
Meibomitis. Inflamacin y obstruccin de las glndulas de Meibomio, que producen acumulacin de secreciones espesas en la zona posterior del borde palpebral. Pueden aparecer quistes de Meibomio
(fig. 1.3).
EXPLORACIN CLNICA
Se debe valorar con biomicroscopia, que muestra eritema del borde libre palpebral, telangiectasias y pequeos abscesos (fig. 1.4). Es posible observar escamas
alrededor de la base de las pestaas.
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Figura 1.4. Imagen de blefaritis crnica, con engrosamiento de bordes palpebrales, telangiectasias e inflamacin de glndulas de Meibomio.
TRATAMIENTO
Es importante el estudio mediante tincin con fluorescena para valorar la pelcula lagrimal, que a menudo
est alterada.
En los casos crnicos se observan, adems, madarosis
y triquiasis.
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Higiene palpebral diaria, mediante toallitas limpiadoras o lociones que existen actualmente en el mercado. En su defecto se puede utilizar un gel neutro.
Compresas calientes para reblandecer las secreciones meibomianas.
Es til el uso de pomadas oftalmolgicas tpicas de
antibiticos, sobre todo en las reagudizaciones, pero
durante cortos perodos de tiempo.
En las meibomitis con intensas reagudizaciones puede
utilizarse tetraciclina, 250 mg 4 veces al da por va oral,
o doxiciclina, 100 mg 2 veces al da en ciclos de 6 semanas por va oral.
ORZUELO
L. F. Moreno Garca, E. Menca Gutirrez
Inflamacin palpebral secundaria a una infeccin bacteriana, generalmente estafiloccica, de una glndula
del prpado.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente suele acudir a consulta por dolor y tumefaccin palpebral. Como signos menos frecuentes puede referir enrojecimiento ocular o sensacin de arenilla.
EXPLORACIN CLNICA
Se observa eritema e inflamacin palpebral. Suele palparse un ndulo doloroso con hipersensibilidad localizada.
Se clasifican en:
Internos. Absceso agudo de las glndulas sebceas de
Meibomio localizadas en las lminas tarsales (fig. 2.1
a y b).
Externos. Absceso agudo del folculo de una pestaa
y las glndulas sebceas de Zeiss o las sudorparas de
Moll asociadas. Puede observarse presencia de material purulento en la zona inflamada (fig. 2.2).
DIAGNSTICO
Figura 2.1. a y b) Orzuelo interno que produce inflamacin del prpado inferior.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
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Celulitis preseptal. Inflamacin palpebral con eritema y calor, generalmente coexistente con abrasiones,
laceraciones cutneas o puntos de infeccin. Puede
haber fiebre (fig. 2.3 b).
Granuloma pigeno. Lesin rojiza que puede coexistir con un orzuelo o un chalazin y que puede presentarse tras ciruga o traumatismo palpebral (fig. 2.4).
TRATAMIENTO
En ocasiones no es preciso el tratamiento ya que suelen resolverse espontneamente.
Si es necesario tratamiento debe iniciarse con calor local
seco y pomada antibitica y corticoidea tpica 3-4 veces
al da.
En los casos en que la lesin se abre a travs de la piel,
se requieren la incisin y el desbridamiento del absceso. En los orzuelos externos asociados a un folculo
piloso la extirpacin de la pestaa puede favorecer el
drenaje del pus.
Figura 2.3. a) Inflamacin del prpado inferior causada por la presencia de un orzuelo interno. b) Celulitis
preseptal.
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CHALAZIN
L. F. Moreno Garca, E. Menca Gutirrez
Inflamacin lipogranulomatosa crnica de una glndula palpebral, generalmente causada por el bloqueo de
su conducto de drenaje y acumulacin de secreciones.
Tambin puede recibir el nombre de quiste de Meibomio.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere la presencia de un ndulo palpable
en el prpado (fig. 3.1). En ocasiones se acompaa de
dolor si existen lesiones corneales asociadas, generalmente en los del prpado superior.
EXPLORACIN CLNICA
Lesin firme, redondeada e indolora localizada en la
lmina tarsal que puede ser apreciada a simple vista.
Con la eversin del prpado se puede ver un lipogranuloma con reaccin fibrtica (fig. 3.2).
DIAGNSTICO
Puede apreciarse a simple vista, aunque es conveniente la exploracin con lmpara de hendidura.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fgura 3.1. Chalazin en el prpado superior que produce inflamacin palpebral secundaria.
Se debe hacer ante cualquier lesin inflamatoria crnica del prpado, teniendo muy en cuenta las lesiones
palpebrales malignas como el carcinoma de glndulas
sebceas, as como epiteliomas basocelulares y espinocelulares de presentacin atpica.
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Tambin debe descartarse cualquier patologa que pueda cursar con granulomas en el prpado, como la tuberculosis, la sarcoidosis, etc.
TRATAMIENTO
No constituye una patologa urgente, aunque por motivos estticos los pacientes suelen acudir al servicio de
urgencias. Algunos chalaziones de pequeo tamao pueden desaparecer espontneamente. Si la lesin persiste pueden utilizarse distintos mtodos:
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MALPOSICIONES
PALPEBRALES
1. ECTROPIN
La eversin del prpado es una malposicin bastante
frecuente en la prctica mdica. Se produce una separacin entre el borde libre palpebral y el globo ocular.
Generalmente se debe a falta de tono o hiperlaxitud del
prpado inferior.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a urgencias por presentar lagrimeo
intenso, irritacin ocular y puede haber queratitis punctata o incluso queratinizacin corneal por sequedad ocular. Si el ectropin es muy intenso puede haber cambios
trficos en la conjuntiva tarsal e incluso metaplasia escamosa (fig. 4.1.1). Puede ser asintomtico.
EXPLORACIN CLNICA
Se debe explorar adecuadamente la funcin del msculo orbicular, valorando la laxitud del prpado con distintas maniobras sobre el prpado inferior, as como la
posicin del punto lagrimal (cuanto ms cerca de la
pupila mayor es el grado del ectropin). Es necesario
valorar los antecedentes personales del paciente en
busca de informacin acerca de la causa del ectropin.
En ocasiones, el excesivo lagrimeo puede producir eccema de contacto en la piel del rea nasogeniana (fig. 4.1.2
a y b).
Es necesario el examen por biomicroscopia en busca de
lesiones corneales asociadas as como de herniaciones
orbitarias o lesiones tumorales que influyan en el desarrollo del proceso.
TIPOS DE ECTROPIN
Existen varias causas de ectropin, que se clasifican:
a) Ectropin congnito. Es una forma rara causada por
una falta de maduracin adecuada de los prpados.
Se puede ver en el sndrome de Down, afectando los
cuatro prpados, o en la blefarofimosis.
b) Ectropin adquirido. Este apartado engloba las formas de ectropin involutivo, cicatrizal, mecnico y
paraltico.
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Cicatrizal. Se debe a cambios cutneos y/o musculares secundarios a una cicatrizacin anmala
que condiciona una laxitud horizontal del prpado
as como retraccin cutnea (fig. 4.1.4). Suele deberse a exposicin excesiva al sol, traumatismos,
quemaduras, dermatitis alrgicas o diversas enfermedades cutneas (fig. 4.1.5). La gravedad del
ectropin depender del grado de afectacin cutnea.
Mecnico. Se debe a la presencia de tumores, quistes conjuntivales, edema palpebral o lesiones proliferativas que desplazan el borde palpebral lejos
del globo ocular por un efecto gravitatorio.
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2. ENTROPIN
Se define como una inversin del borde libre palpebral
que condiciona que las pestaas queden dirigidas hacia
la superficie ocular.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento ocular, fotofobia y lagrimeo.
ETIOLOGA
Mltiples factores se han asociado con el desarrollo del
entropin, como la inestabilidad tarsotendinosa, la laxitud de la fascia palpebral, la fibrosis tarsoconjuntival,
la hiperactividad del msculo orbicular, etc.
Existen distintos tipos de entropin:
Figura 4.1.6. Lagoftalmos del prpado inferior secundario a una parlisis facial del ojo izquierdo.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de cualquier ectropin en urgencias consiste en el tratamiento sintomtico del proceso:
Involutivo. Se produce en personas de edad avanzada en los que hay laxitud de los tendones cantales
medial y lateral, superposicin de la porcin preseptal del msculo orbicular sobre la pretarsal o debilidad del msculo retractor palpebral. Generalmente se
localiza en el prpado inferior (fig. 4.2.1).
Espstico. Cuadro temporal intermitente producido
por cambios involucionales.
Cicatrizal. Causado por la cicatrizacin de la conjuntiva palpebral que tracciona del borde libre hacia
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EXPLORACIN CLNICA
En la exploracin con lmpara de hendidura se observa desde queratitis punctata superficial hasta ulceraciones corneales secundarias al roce de las pestaas
(fig. 4.2.2). Cuando el entropin es de larga evolucin
se pueden ver reas de cicatrizacin con leucomas ms
o menos amplios y reas de pannus. Se deben valorar
minuciosamente las ulceraciones corneales, ya que el
entropin es un factor de riesgo para el desarrollo de
lceras infecciosas.
TRATAMIENTO
La solucin definitiva es la reconstruccin quirrgica,
aunque en urgencias el tratamiento debe encaminarse
a la mejora sintomtica del proceso mediante la aplicacin abundante y frecuente de pomada lubricante, y
eversin mecnica del prpado mediante suturas adhesivas o con esparadrapo.
3. TRIQUIASIS
Se trata de una alteracin de las pestaas consistente
en que stas crecen de forma anmala en direccin al
globo ocular (fig. 4.3.1 a y b). Puede ser unilateral o bilateral y ser producida por mltiples causas.
ETIOLOGA
Entre las causas de triquiasis se incluyen:
Figura 4.2.2. Enrojecimiento ocular y leve queratitis
inferior secundaria a un entropin del prpado inferior.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MOTIVO DE CONSULTA
Diversas patologas pueden confundirse con el entropin:
Epiblfaron. Disposicin redundante de la piel pretarsal que se extiende ms all del margen palpebral,
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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Figura 4.3.1. a) Pestaa triquisica que se introduce hacia el globo. b) Pestaa que se dirige al globo.
EXPLORACIN
En la exploracin se observa intensa hiperemia conjuntival con queratitis puntiforme superficial. Es posible ver cmo las pestaas se dirigen hacia el globo ocular. En ocasiones pueden producir cambios en el epitelio
corneal (fig. 4.3.2).
Tambin puede haber signos clnicos tpicos de la patologa causante de la triquiasis.
DIAGNSTICO
Se debe explorar con lmpara de hendidura y tincin
con fluorescena. Es importante la valoracin de las pestaas y la conjuntiva bulbar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Seudotriquiasis. Se trata de pestaas que crecen
correctamente pero que se dirigen hacia el globo ocular por malposiciones del prpado como el entropin.
Metaplasia de las pestaas. Se debe a procesos cicatrizales secundarios que producen crecimiento de pestaas desde las glndulas de Meibomio (sndrome de
Stevens-Johnson, quemaduras qumicas, etc.).
Distiquiasis. Se trata de un trastorno congnito infrecuente que produce la aparicin de una segunda lnea
de pestaas en los orificios de las glndulas de
Meibomio o por detrs de stos. Son pestaas abe-
Figura 4.3.2. Alteraciones del epitelio corneal secundarias a una pestaa triquisica.
rrantes de menor longitud y ms frgiles, pero que pueden producir irritacin ocular similar a la triquiasis.
TRATAMIENTO
En urgencias el tratamiento inicial consiste en la retirada de las pestaas que crecen hacia el globo mediante una pinza fina.
Tras la retirada de las pestaas es necesario el tratamiento de la queratitis mediante antibiticos tpicos y
en caso de dolor excesivo puede asociarse un AINE tpico.
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TRATAMIENTO
Durante la noche, adems de las pomadas, debe ocluirse el ojo con un esparadrapo para evitar la eversin
espontnea, as como recomendar no dormir boca
abajo.
Se trata de una hiperlaxitud excesiva del prpado superior que provoca eversiones espontneas de ste durante el sueo.
Se deben aplicar colirios humectantes y pomadas lubricantes por las noches. En caso de alteracin del epitelio corneal o irritacin excesiva es conveniente asociar
antibiticos tpicos.
MOTIVO DE CONSULTA
5. BLEFAROSPASMO
EXPLORACIN CLNICA
Se comprueba que el prpado superior presenta excesiva laxitud y que su eversin resulta muy fcil
(fig. 4.4.1).
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a urgencias por parpadeo incontrolable bilateral y disminucin de la visin por incapacidad
para mantener los prpados abiertos. No se considera
una urgencia pero, en caso de ser muy acentuado, el
paciente es ciego funcional.
EXPLORACIN CLNICA
Suele haber contracciones involuntarias de los msculos orbiculares de forma incontrolada y que ceden durante el sueo. Se produce en pacientes entre 40 y 60 aos.
Se debe diferenciar entre el blefarospasmo esencial idioptico (fig. 4.5.1) y el blefarospasmo reflejo secundario
a distintos estmulos.
Figura 4.4.1. Hiperlaxitud palpebral en el sndrome del
prpado laxo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante diferenciar otros cuadros que pueden cursar con blefarospasmo:
En la biomicroscopia se observa hiperemia de la conjuntiva tarsal superior y reaccin papilar, as como queratitis punctata corneal, generalmente secundarias a la
exposicin ocular durante la noche.
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Irritacin ocular: es la forma ms frecuente de blefarospasmo en urgencias. Puede ser unilateral o bilateral dependiendo de la afectacin ocular. Se debe valo-
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TRATAMIENTO
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TUMORES
5
PALPEBRALES
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente no suele acudir a un servicio de urgencias,
aunque, si se presenta, habitualmente refiere la aparicin de una pequea masa palpebral de varios
ETIOLOGA
2.1. Tumores benignos
Cuadro clnico
Exploracin
Diagnstico
Ssil o pediculado
Biopsia, aunque
clnicamente es diferenciable
Placa amarillenta
generalmente bilateral
en prpado superior
Clnicamente identificable
Se localizan en el borde
palpebral y con mayor
frecuencia en el canto interno
Queratoacantoma
(fig. 5.1.4)
Queratosis seborreica
(fig. 5.1.5)
Tpico de ancianos y de
crecimiento lento. Lesin
redondeada untuosa y con
superficie verrugosa
Lesin predisponente de
malignidad
Imagen clnica e
histopatologa
Si es drmico, su coloracin
es ms azulada
Granuloma pigeno
Hemangioma granulomatoso
de crecimiento rpido
Histopatolgico
Contina
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Cuadro clnico
Exploracin
Diagnstico
Nevo simple
Intradrmico: sobreelevado
y sin potencial maligno.
Si afecta el borde de las
pestaas, stas crecen a
travs de la lesin (fig. 5.1.7)
Dermoepidrmico: plano y
bien circunscrito. Puede
malignizar (fig. 5.1.8)
Histopatolgico
Otros
Cualquier lesin es
susceptible de biopsia
si existen dudas diagnsticas
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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
DIAGNSTICO
Inicialmente se establece por la apariencia clnica (sobre
todo en el tipo nodular-ulcerativo), pero el diagnstico
definitivo slo es posible con el estudio histopatolgico que se obtiene mediante biopsia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
pado inferior (70 %), seguido del canto interno (15 %).
Los localizados en el canto interno tienen mayor tendencia a invadir la rbita y los senos (fig. 5.2.2 a y b). La
recidiva tras su extirpacin suele ser de mayor agresividad.
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Figura 5.2.5. Queratosis actnica. Lesin que predispone al desarrollo de un epitelioma espinocelular.
DIAGNSTICO
Puede realizarse por la apariencia clnica, pero dado
el gran nmero de lesiones con las que debe hacerse el
diagnstico diferencial, es conveniente recurrir a la biopsia para su confirmacin.
P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Figura 5.2.6. Los carcinomas de glndulas sebceas pueden simular un chalazin que no responde al tratamiento.
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es complicado debido a que en
las fases iniciales los signos externos de neoplasia son
muy sutiles como para que la lesin sea ms grave o
bien diagnosticarse errneamente como chalazin recidivante o conjuntivitis crnica. Por esto el diagnstico
definitivo se establece por la biopsia, que ha de ser
extensa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con multitud de patologas. Dada la rareza de este tumor, ha de sospecharse ante cualquier
lesin palpebral que no responde al tratamiento mdico adecuado.
DIAGNSTICO
Se efecta por la sospecha clnica y la confirmacin histopatolgica de la biopsia. El diagnstico diferencial
debe realizarse con las lesiones pigmentadas no malignas de los prpados.
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lizado en el prpado inferior. Recibe ese nombre porque la histopatologa revela clulas con aspecto de anillo de sello. Suele estar relacionado con tumores pulmonares o el hipernefroma.
Metstasis palpebrales
Son muy infrecuentes. Los tumores que ms metastatizan son el de pulmn, el melanoma, los torcicos y el
de estmago.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, pero no de urgencia. Debe
realizarse una reseccin amplia del tumor, que variar
dependiendo de la sospecha clnica previa. La crioterapia, la radioterapia e incluso la quimioterapia pueden
tener alguna utilidad dependiendo del caso.
PRONSTICO
Linfoma
Es un tumor infrecuente de los prpados. En algunos
casos se encuentra confinado a la zona periocular.
Carcinoma infiltrativo en anillo de sello
Es un tumor muy raro (slo se han descrito 4 casos)
caracterizado por un ndulo de crecimiento lento loca-
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IMPTIGO
6
PALPEBRAL
I. Gmez Ledesma
EXPLORACIN
Mculas eritematosas en la piel de los prpados, y a
veces tambin en la piel de la cara, con vesculas y
ampollas que se rompen y forman costras amarillentas
(fig. 6.1).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Erisipela: placa eritematosa indurada ms amplia; las
vesculas y las costras son menos caractersticas.
TRATAMIENTO
Requiere la limpieza enrgica de los prpados para eliminar las costras y secreciones y la aplicacin frecuen-
te de antibiticos tpicos de amplio espectro en pomada. Si la infeccin est diseminada es necesario tratamiento oral con eritromicina o flucloxacilina.
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PARASITOSIS
PALPEBRALES
I. Gmez Ledesma
CAUSAS
Figura 7.2. Miasis conjuntival.
Figura 7.1. Piojos del pubis (Phthirus pubis) y sus liendres adheridas a las pestaas tras contacto sexual.
TRATAMIENTO
Eliminacin mecnica de los parsitos con pinzas.
Pomada de antibitico tpico (p. ej., eritromicina tres
veces al da, durante 10 das). La pomada de fisostigmina ya no se utiliza.
Lociones y champs antiparasitarios en regiones extraoculares.
CONJUNTIVITIS
AGUDA
1. CONJUNTIVITIS VRICA
EXPLORACIN CLNICA
Los agentes causantes ms frecuentes son los adenovirus. Se presenta como queratoconjuntivitis epidmica (QCE) o como fiebre faringoconjuntival (FFC), dos
sndromes adenovricos comunicados con frecuencia.
La FFC (adenovirus 3,5,7) es muy contagiosa y ms frecuente en nios y adultos jvenes tras un perodo de
incubacin de 5-7 das.
La QCE (adenovirus 8,10,19) es altamente contagiosa y
grave. Se transmite directamente por dedos contaminados, contacto de lgrimas o uso de objetos contaminados (los tonmetros son una causa frecuente de
diseminacin en consultorios oftalmolgicos). El perodo de incubacin es de aproximadamente 2-12 das.
La secrecin lagrimal y la saliva del paciente son contagiosas durante 2 semanas o ms desde el inicio de la
enfermedad.
MOTIVO DE CONSULTA
La FFC presenta ojo rojo, picor, quemazn y lagrimeo.
La QCE se manifiesta por la sensacin repentina de
cuerpo extrao, en ocasiones dolor que primero afecta un ojo y posteriormente el otro, hiperemia conjuntival, fotofobia, secrecin catarral y edema palpebral.
La FFC adems se acompaa de molestias farngeas,
fiebre y adenitis cervical (afectacin ocular menos
intensa).
Figura 8.1.1. Reaccin folicular en las conjuntivas tarsales inferior y superior. Los vasos discurren sobre la
superficie folicular desde la periferia hacia el centro.
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DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Debe sospecharse ante una conjuntivitis folicular de inicio repentino en un ojo, que luego se extendi al otro. Tambin
si hubo una infeccin reciente de las vas respiratorias,
o contacto con alguien que presentaba ojo rojo.
TRATAMIENTO
La conjuntivitis vrica sigue su curso clnico (generalmente 2-4 semanas), ya que no responde a ninguna medicacin. Se administra tratamiento sintomtico:
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P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Reaccin folicular acompaada a veces de vesculas palpebrales o en la regin periocular y adenopata preauricular (fig. 8.1.6 a y b).
Se manifiesta por lesiones umbilicadas en el borde palpebral y reaccin conjuntival folicular difusa (fig. 8.1.7).
2. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
La presencia de una dendrita en la conjuntiva bulbar
establece el diagnstico de conjuntivitis por herpes simple.
El tratamiento consiste en aciclovir tpico oftlmico,
adems de vigilancia estrecha dada la posibilidad de
afectacin corneal.
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
TRATAMIENTO
Figura 8.1.7. Lesin umbilicada en borde palpebral inferior correspondiente a Molluscum contagiosum en un
paciente VIH.
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo, quemazn y sensacin de arenilla asociada
a fotofobia.
EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival mxima en los fondos de saco
y reaccin papilar leve. Secrecin mucopurulenta y
costras en los prpados (fig. 8.2.1).
No suelen palparse linfadenopatas preauriculares.
3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN
DEL ADULTO
Se trata de una enfermedad de transmisin sexual que
suele ocurrir en adultos jvenes sexualmente activos.
Est producida por Chlamydia trachomatis serotipos D-K.
En un 50 % se presenta simultneamente uretritis, prostatitis o cervicitis.
MOTIVO DE CONSULTA
Los pacientes acuden por presentar enrojecimiento ocular, sensacin de arenilla y secrecin mucopurulenta.
EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente puede observarse secrecin mucopurulenta escasa, edema palpebral e hipertrofia papilar.
Segn evoluciona se forman grandes folculos sobre
todo en la conjuntiva tarsal inferior y el frnix. Puede
presentarse queratitis marginal e infiltrados corneales
epiteliales y subepiteliales.
Su cuadro clnico se asemeja al de la conjuntivitis adenovrica.
DIAGNSTICO
Figura 8.2.1. Conjuntivitis aguda purulenta. Inyeccin conjuntival mayor en el tarso
y los fondos de saco.
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Es imprescindible el examen bajo lmpara de hendidura, pero el diagnstico definitivo viene dado por raspado corneal y:
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TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser tpico y sistmico, y debe tratarse tambin a la pareja:
Tpico: pomada de eritromicina, 4 veces al da durante 6 semanas.
Sistmico: Eritromicina, 250-500 mg 4 veces al da
durante 3-6 semanas.
Tetraciclina, 250 mg 4 veces da durante 36 semanas.
Doxiciclina, 100 mg 2 veces al da 6 semanas o 300 mg a la semana durante 3-6
semanas.
Figura 8.4.1. Conjuntivitis txica folicular por uso prolongado de medicacin antiglaucomatosa.
EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival.
Reaccin folicular en el fondo de saco conjuntival
(fig.8.4.2).
Frotis conjuntival: no muestra eosinfilos.
TRATAMIENTO
4. CONJUNTIVITIS TXICAS
Pueden ser provocadas por la salpicadura o instilacin
accidental de productos qumicos en el ojo, el uso tpico prolongado de ciertos frmacos como antivricos,
hipotensores oculares (pilocarpina, adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica), antibiticos (neomicina), atropina o por conservantes. Estos medicamentos pueden provocar tanto reacciones txicas como
alrgicas; aunque pueden diferenciarse ambos tipos,
suelen englobarse como reacciones toxicoalrgicas.
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo.
Picor.
Lagrimeo.
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MOTIVO DE CONSULTA
Escozor intenso.
Ojo rojo.
EXPLORACIN CLNICA
Eccema de la piel de los prpados: la piel aparece roja,
edematosa y con pliegues. Suele estar ms afectado
el prpado inferior (fig. 8.4.3).
Hiperemia y edema conjuntival.
Secrecin mucopurulenta.
Hiperplasia papilar con folculos espordicos.
Frotis conjuntival: presenta eosinofilia.
TRATAMIENTO
Retirada del frmaco implicado.
En caso de intenso eccema palpebral, el uso de una
crema con corticoides acelera la recuperacin.
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CONJUNTIVITIS
CRNICA
MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente presentan sensacin de cuerpo extrao,
hiperemia conjuntival y molestias inespecficas, ms frecuentes por la maana.
ETIOLOGA
Los microorganismos ms frecuentes son:
Staphylococcus aureus (microorganismo ms comn aislado en casos de conjuntivitis bacteriana crnica).
Moraxella lacunata (procedente de las vas respiratorias
altas). Produce blefaroconjuntivitis angular crnica
con afectacin de cantos internos y externos y piel
lateral de la rbita, inyeccin conjuntival y conjuntivitis folicular crnica igual que en la conjuntivitis por
estafilococos.
EXPLORACIN CLNICA
Signos inespecficos, como queratopata punteada inferior, hiperemia conjuntival difusa, reaccin papilar
o folicular, secrecin mucoide o mucopurulenta mnima y engrosamiento conjuntival (fig. 9.1).
Complicaciones frecuentes: dermatitis eccematoide, triquiasis, enrojecimiento palpebral, telangiectasias marginales palpebrales, lcera corneal marginal, lesiones
lmbicas nodulares gelatinosas y flictenulosis (fig. 9.2).
TRATAMIENTO
Higiene palpebral con jabn o champ neutro.
Compresas calientes y masajes palpebrales por las
maanas.
Figura 9.2. Engrosamiento del borde palpebral y telangiectasias en una conjuntivitis crnica.
Antibiticos tpicos:
Eritromicina, colirio o pomada, 2 veces al da durante 7-10 das.
Antibiticos sistmicos:
Tetraciclina, 250 mg cada 6 horas durante 1 mes.
117
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
CONCRECIONES CONJUNTIVALES
Son frecuentes en pacientes ancianos o en procesos
inflamatorios crnicos. Estn compuestas por produc-
MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de cuerpo extrao.
EXPLORACIN CLNICA
Pequeos ndulos de color blanco-amarillento y consistencia dura en la conjuntiva palpebral.
Raras veces producen erosiones corneales.
TRATAMIENTO
Figura 9.3. Concreciones en la conjuntiva tarsal inferior.
118
10
CONJUNTIVITIS
ALRGICAS
MOTIVO DE CONSULTA
Picor, escozor, lagrimeo.
EXPLORACIN CLNICA
Quemosis conjuntival (fig. 10.1).
Edema palpebral.
TRATAMIENTO
Evitar el agente desencadenante.
Compresas fras varias veces al da.
Formas leves: lgrimas artificiales segn demanda.
Formas moderadas: antihistamnicos o estabilizantes
de la membrana (levocabastina cada 12 horas).
Formas intensas: corticoides tpicos, como fluorometolona (4 veces al da durante 1-2 semanas).
En casos moderados a graves pueden asociarse antihistamnicos orales.
2. CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
O ATPICA
Se presenta de forma recurrente en primavera o verano.
Puede haber antecedentes de atopia. Ms frecuente en
varones y jvenes.
MOTIVO DE CONSULTA
Picor, escozor.
Lagrimeo, secrecin.
EXPLORACIN CLNICA
Hiperemia conjuntival.
Papilas conjuntivales grandes en el tarso superior o a
lo largo del limbo (primaveral lmbica).
Otros signos: lcera corneal superior en escudo (lcera estril bien delimitada); puntos blanquecinos lmbicos o en borde palpebral (puntos de Horner Trantas)
consistentes en eosinfilos degenerados; queratopata punteada superficial (fig. 10.2 a y b).
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
MOTIVO DE CONSULTA
Picor o quemazn.
Lagrimeo.
Fotofobia.
En ocasiones, ptosis y secrecin mucosa espesa.
Los sntomas pueden aparecer en cualquier poca del
ao, pero de forma caracterstica empeoran durante
la primavera y el verano.
EXPLORACIN CLNICA
Queratoconjuntivitis vernal palpebral
TRATAMIENTO
Antagonistas H1, 2 veces al da.
Estabilizadores de los mastocitos: cromoglicato disdico al 2 % o cromoln sdico al 4 %, 4 veces al da.
En caso de lcera en escudo:
Esteroides tpicos: fluorometolona, prednisolona o
dexametasona, 4-6 veces al da.
Antibitico tpico, 3-4 veces al da.
Ciclopljico.
Lodoxamida, 4 veces al da.
Figura 10.3. Queratoconjuntivitis vernal. Reaccin
conjuntival tarsal y papilas gigantes.
3. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Enfermedad alrgica mediada por IgE, asociada en ocasiones a atopia. Consiste en una inflamacin ocular
externa, bilateral y recidivante de tipo alrgico y mediada por IgE, poco frecuente. Afecta a nios y adultos jvenes y es ms frecuente en varones. Suele presentarse a
partir de los 5 aos y se resuelve en la pubertad; slo
raras veces persiste despus de los 25 aos.
120
P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Figura 10.5. Zona leucomatosa debido a erosin corneal por papilas tarsales gigantes.
TRATAMIENTO
Alteraciones corneales
en la queratoconjuntivitis vernal
Epiteliopata puntiforme: manifestacin ms precoz
en forma de microerosiones que se agrupan y afectan
de forma caracterstica la crnea superior.
Macroerosiones y ulceracin: como consecuencia de
la prdida epitelial continuada (fig. 10.5).
121
11
Q U E R AT O C O N J U N T I V I T I S
LMBICA SUPERIOR
A. Glvez Ruiz
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude por ojo rojo, fotofobia, sensacin de
cuerpo extrao y dolor ms o menos moderado. Los sntomas son ms intensos que los hallazgos clnicos.
EXPLORACIN
En la biomicroscopia se observan hiperemia e hipertrofia de la conjuntiva bulbar superior adyacente al limbo, reas de queratinizacin y micropannus superior.
Puede observarse inflamacin de la conjuntiva tarsal
superior. La crnea presenta filamentos y queratitis punteada (fig. 11.1).
Es importante la realizacin de pruebas de funcin tiroidea (T3, T4 y TSH).
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento definitivo, pero es importante el uso prolongado y abundante de lgrimas artificia-
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HEMORRAGIA
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S U B C O N J U N T I VA L
E. Gutirrez Daz
Las hemorragias subconjuntivales son extremadamente comunes y varan desde pequeas petequias, que
incluso pueden confundirse con vnulas dilatadas, hasta extravasaciones masivas que cubren amplias zonas
del globo ocular e incluso evierten los fondos de saco
conjuntivales.
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 12.1. Hemorragia subconjuntival inferior tras un
traumatismo contuso periorbitario.
Ojo rojo.
123
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
EXPLORACIN CLNICA
Zona de coloracin roja uniforme, de bordes ntidos y
sin signos de inflamacin asociada.
Medicin de la presin arterial y/o estudio de la coagulacin si existen antecedentes sistmicos que lo
justifiquen.
TRATAMIENTO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No requieren tratamiento.
Anamnesis dirigida a la etiologa: antecedente de traumatismos, esfuerzos o maniobras de Valsalva, enfermedades sistmicas, etc.
124
13
PTERIGIN/PINGUCULA
F. J. Monescillo Lpez, M. S. Calle Serrano
MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente es asintomtico, pero el paciente puede
consultar por sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento, fotofobia, disminucin de la visin por la induccin de un astigmatismo o por afectacin del eje visual
e, incluso, desarrollo de una diplopa.
EXPLORACIN CLNICA
Con lmpara de hendidura se observan dos lesiones:
Pingucula: ndulo conjuntival triangular o poligonal
blanco-amarillento ligeramente elevado, adyacente al
limbo en el meridiano horizontal, generalmente bilateral y nasal y sin afectacin corneal (fig. 13.1). A veces
puede sufrir un proceso de inflamacin (pingueculitis) (fig. 13.2).
FACTORES DE RIESGO
Se piensa que pueden estar relacionados con agentes
ambientales (polvo, radiacin ultravioleta, etc.), as
como con el envejecimiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
TRATAMIENTO
Proteccin preventiva de los ojos de la irritacin crnica de la luz solar, polvo, viento, etc.
Reduccin de la irritacin ocular mediante lgrimas
artificiales (tambin ante la presencia de Dellen) en
casos leves o mediante corticoides tpicos suaves en
casos ms intensos.
Reseccin quirrgica en los casos en que interfiere en
el uso de lentes de contacto, se acompaa de una irritacin que no cede, produce disminucin de la visin
por afectacin del eje visual, astigmatismo o diplopa
126
en determinadas posiciones de la mirada. Puede asociarse, o no, a otros tratamientos, como betaterapia,
mitomicina C, etc. (fig. 13.5).
REVISIN
Si es asintomtico, slo se llevar a cabo de forma anual.
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FLICTENULOSIS
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez
MOTIVO DE CONSULTA
Hiperemia conjuntival, fotofobia, lagrimeo, molestias
inespecficas y, en ocasiones, dolor (sobre todo las
localizadas en la crnea).
EXPLORACIN CLNICA
Ndulos blanquecinos de pequeo tamao localizados en la conjuntiva bulbar (flictnulas conjuntivales)
y a veces tambin en el limbo. Tambin pueden localizarse en la crnea (flictnulas corneales) y migrar
hasta el centro, ocasionando neovascularizacin y
ulceracin (fig. 14.1 a, b y c).
Generalmente se acompaan de hiperemia conjuntival y blefaritis.
DIAGNSTICO
Antecedentes de infecciones recientes, tuberculosis.
Ante sospecha de tuberculosis realizar radiografa de
trax si la prueba de Mantoux es positiva.
Inspeccin con lmpara de hendidura del borde palpebral y las pestaas.
TRATAMIENTO
En casos leves se trata con higiene palpebral, lgrimas artificiales y ungento antibitico por la noche.
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
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INFLAMACIN
ESCLERAL
En la escleritis, el dolor es profundo, perforante, y puede irradiar a las rbitas o a la cabeza, mientras que en
la episcleritis es punzante o ardiente.
La escleritis tiene un aspecto violceo que se aprecia
a simple vista y no se blanquea con fenilefrina al 10 %.
1. EPISCLERITIS
TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
Enrojecimiento ocular (focal o difuso) agudo, bilateral aunque no simultneo en los dos ojos, y dolor
moderado aunque en muchas ocasiones es indoloro.
2. ESCLERITIS
En la variedad simple se observa inyeccin de la episclera de forma sectorial o difusa (fig. 15.1 a, b y c).
En la variedad nodular hay un rea circunscrita y ligeramente sobreelevada, fuertemente hipermica y con
dolor a la presin (fig. 15.1 d).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor ocular intenso que puede irradiarse a estructuras perioculares, la frente y otras zonas faciales.
EXPLORACIN CLNICA
129
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 15.1. a) Episcleritis sectorial idioptica. b) Episcleritis sectorial en panarteritis nudosa. c) Episcleritis sectorial en herpes zoster. d) Episcleritis nodular.
EXPLORACIN CLNICA
Inflamacin de los vasos esclerales, episclerales y conjuntivales. Esclera de coloracin azulada, edematosa
o adelgazada.
En la variedad nodular, los ndulos son fijos y dolorosos (fig. 15.2 b). En las formas necrosantes hay adelgazamiento escleral, con inflamacin y dolor en las
asociadas a enfermedades sistmicas inflamatorias, o
sin inflamacin ni dolor en las asociadas a artritis
reumatoide de larga evolucin (escleromalacia perforante) (fig. 15.2 c).
Pueden cursar, adems, con uvetis, glaucoma, queratlisis, desprendimiento retiniano exudativo, proptosis y edema de papila (en la variedad posterior).
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DIAGNSTICO
Anamnesis: investigar episodios anteriores, enfermedades sistmicas de base.
Exploracin fsica (por internista), hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), cido rico. En consulta se pedirn factor reumatoide,
anticuerpos ANA, ANCA y pruebas serolgicas para les.
Ecograffa ocular y tomografa computarizada, si tras
el estudio funduscpico ocular se sospecha una escleritis posterior (fig. 15.2 d).
TRATAMIENTO
La escleritis sintomtica se trata con AINE (ibuprofeno, indometacina) sistmicos.
En casos graves o resistentes a los AINE y en las formas necrosantes se recomienda el uso de corticoides
sistmicos (prednisona), con reduccin paulatina.
P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Figura 15.2. a) Escleritis anterior. b) Escleritis nodular en herpes zoster oftlmico. c) Escleritis anterior necrosante (escleromalacia perforante) en artritis reumatoide. d) Escleritis posterior. Se aprecia engrosamiento escleral en
la ecografa ocular.
Si no se controla con corticoides o en caso de enfermedades sistmicas, como las vasculticas, pueden
administrarse inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina) bajo control por el internista.
La escleromalacia perforante debe ser tratada por el
internista por la gravedad del padecimiento sistmico concomitante.
Los corticoides tpicos son ineficaces y los corticoides subconjuntivales estn contraindicados por el riesgo de perforacin escleral.
La reduccin del dolor es un signo de respuesta favorable al tratamiento.
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