CODIGO

REVISION
FECHA

PCC01-R01
04
19/01/2011

SOLICITUD DE CONEXIN NUEVA

Sres.
ELECTROCENTRO S.A.
CIUDAD.A. PERSONA NATURAL
YO,
Apellido Paterno

IDENTIFICADO
CON

TELEFONOS

Apellido Materno

TRABAJO

Propietario
Inquilino
Posesionario

EN
CONDICION
DE

DNI, CI, CE, CIP.

PREDIO

Nombres

CELULAR

DOMICILIO
FISCAL EN

Representante
Sucesin
Otro:

Para efectos de comunicacin alternativa

B. PERSONA JURIDICA O EMPRESA

YO,
RAZON SOCIAL

IDENTIFICADO CON

Propietario
Inquilino
Posesionario
Otro:

EN MI CONDICION DE
RUC

DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI / CE / CIP

CON DOMICILIO EN :

TELEFONO
Direccin

Nmero

CARGO:

Deseando contar con el servicio de energa elctrica solicito a ustedes un nuevo suministro para
el predio ubicado en:
DIRECCION

Jr , Ca , Av , Pj

Nombre

AREA DEL
TERRENO

PISOS

SUMINISTRO

# AMBIENTES

Nro, Mz, lt

Noble

uso

Rustico

Definitivo

Urb, Bar, A.H.

Distrito

Domestico, Comercial, Industrial, Otro

TIPO DE CONEXIN

Monofsico

Provisional

Trifsico

Declaro que soy informado sobre la norma de las Opciones Tarifarias y Condiciones de Aplicacin de las tarifas a Usuario Final (aprobada con
Resolucin N 182-2009-OS/CD ), enterado del mismo elijo la siguiente opcin tarifaria.
OPCION DE
TARIFA
(Marcar con aspa)

BT8

BT7
1E

BT6
1P

BT5E
1E

BT5D
1E

BT5C-AP
1E

BT5C
1E

BT5B
1E

BT5A
2E

BT4
1E 1P

BT3
2E 1P

BT2
2E 2P

MT4
1E 1P

POTENCIA A UTILIZAR: Detallar equipos y/o maquinas a utilizar (con sus respectivas potenciasen kW)

ACOMPAO LOS SIGUIENTES REQUISITOS

Original o Copia del documento de propiedad

Copia del documento de identidad

Autorizacin notarial del propietario (formato Electrocentro)

Croquis de ubicacin

Otro

MT3
2E 1P

MT2
2E 2P

CALIFICACIN

SUMINISTROS EN EL MISMO PREDIO U OTROS AL MISMO NOMBRE DEL SOLICITANTE

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE (En caso de ser persona natural)

Superior
Profesin
GRADO DE INSTRUCCIN
Secundaria
Primaria
Categora
Analfabeto
Soltero(a)
Nombre y Apellido
ESTADO CIVIL
Casado(a)
de esposa (o)
Viudo(a)
Nro. de Hijos
Conviviente
Nro. de dependientes
REFERENCIA LABORAL:
DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE
JUBILADO

NOMBRE DE LA EMPRESA

TELEFONO

As mismo declaro bajo juramento no tener deudas pendientes de pago derivadas de la

prestacin del servicio elctrico en este ni en otro predio ubicado dentro de la zona de
concesin de Electrocentro S.A. en caso de ser as autorizo a Electrocentro a efectuar el corte
del servicio en concordancia al Art. 164 del Reglamento de la Ley de Concesiones Elctricas.
Tambin declaro haber recibido la Gua prctica explicativa de Opciones Tarifarias en
aplicacin del numeral 7.4) del Artculo 7, Capitulo Cuarto de la Resolucin OSINERGMIN
182-2009-OS/CD.
Por lo expuesto, agradecer a ustedes acceder a mi solicitud.

.. , ........ de ................... del 201.....

Firma del solicitante