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ANAMNESIS
Conteste cada pregunta con seriedad, sus datos sern utilizados solo para optimizar su programa de
entrenamiento, y tienen carcter de secreto profesional.

1). INFORMACIN FILIATORIA

Nombre y Apellido:

Sexo:

Domicilio:

Edad:

Telfono:

Fecha de Inicio:
........./........./.........

Fem. - Masc.
Estado Civil:

E-mail:

En caso de emergencia avisar a:

Obra Social:
Ocupacin:
La mayor parte del
trabajo lo pasa: (X)

Telfono:

Telfonos de
emergencias:
Cantidad de hs. de trabajo por
semana (marque con una X)
Sentado
Levantado o llevando cargas

- de 20

20 40

de Pie

41 60

Manejando

+ de 60

Caminando

2). INFORMACIN MEDICO NUTRICIONAL

Peso:

Kg.

Talla:

Mts.

Algn familiar ha sufrido ataque

al corazn antes de los 50 aos?
Ha tenido operaciones graves?

Peso deseado:
Madre

Hermano

Hermana

Abuelo

Corazn

Rin

Articulaciones

Hernia

Pulmones

Abuela
Otras:

Toma algn medicamento en la actualidad?

Toma vitaminas o algn otro suplemento nutricional?
Sigue alguna dieta en este momento?
Cuantas veces generalmente come al da?

Prof. Lic. Vctor Garca

Cuando fue su ultimo

control medico?

Padre

Tiene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas o

tratadas por un medico) en el ltimo ao?
Espalda
Rodilla
Tiene dolores frecuentes y no
ha consultado al mdico?

Tiene varices prominentes?

Kg.

SI

NO

SI

NO

Cadera

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Cual?
.
Cuello

Tobillo

Codo

Cual?
.
Cual?
.
Recetada
Por su cuenta
.......... .........
SI
NO
Desayuna?

Tiene celulitis muy marcada?

SI

NO

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3). ESTILO DE VIDA Y SALUD

SI

NO

Si fuma indique el numero de cigarrillos

que fuma generalmente por da:

SI
NO
Ha realizado deportes en forma
Que deporte
competitiva?

practicaba?
SI
NO
Ya ha tenido experiencias en
Como fue la
gimnasios con pesas?

experiencia?

Fuma?

Por qu?

19

10 19

+ de 20

........
Buena

Regular

Mala

....................

SI
NO
Hace ejercicio con regularidad
en la actualidad?

Si respondi SI Cuantos das a la semana

realiza ms de 20 minutos de ejercicio?

Si respondi NO Cuanto hace

que no realiza actividad fsica?
0
1
2
3
4

......
5

4). OBJETIVOS GENERALES

Cual es su objetivo principal para su programa de
entrenamiento?
Puede elegir DOS objetivos como mximo:
1

Aumentar su masa muscular (Hipertrofia).

Tonificar o Endurecer.

Bajar de peso.

Sentirse mejor.

Por prescripcin medica.

Otro. Cual?:

5). PAR Q
Este cuestionario se realiza internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posibilidad de tener
enfermedades cardiovasculares.

Le ha dicho el medico que tiene problemas cardiacos? ............................................

SI
NO
Tiene dolores en el corazn y/o en el pecho con frecuencia? ....................................
SI
NO
Suele sentirse excesivamente cansado o tener fuertes mareos? ..........................
SI
NO
Le ha dicho algn medico que su tensin arterial es demasiado alta? ......................
SI
NO
Le ha dicho el medico que tiene algn problema en los huesos o en las articulaciones, como artritis, que
ha empeorado o podra empeorar con el ejercicio? .....................................................
SI
NO
Hay alguna razn fsica, que no se mencione aqu, a causa de la cual no debera seguir un programa de
actividades incluso si lo deseara? .............................................................................
SI
NO
Tiene ms de 65 aos y no esta acostumbrado al ejercicio? ....................................
SI
NO

..........................................................................................................
Firma Aclaracin DNI
Prof. Lic. Vctor Garca