Manual de Practicas de Fisiopatologia de Medicina

UNIVERSIDAD DE GUADALAJ ARA
CentroUniversitariodeCienciasdelaSalud
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGA
Laboratorio
Laboratorio de
de Ciencias
CienciasFisiolgicas
isiolgicas
FISIOPAT
ISIOPATOLOGA
OLOGA
Procedimientos Prcticos
Dr. Ernesto German Cardona Muoz
Dr. Rafael Santana Ortiz
Dr. J ess Aarn Curiel Beltrn
NDICE
DIRECTORIO
ORGANIGRAMA
7
REGLAMENTO INTERNO
PROGRAMACIN DE PRCTICAS
11
CONOCIMIENTO Y MANEJO DE MATERIAL BIOLGICO
13
ELECTROFISIOLOGA
19
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
37
FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
51
CORAZN COMO BOMBA
73
MECANISMOS REGULADORES DE LA PRESIN ARTERIAL
85
ELECTROCARDIOGRAFA
105
3
FISIOLOGA PULMONAR
127
FISIOLOGA RENAL
155
DIRECTORIO
LIC. TRINIDAD PADILLA LPEZ
Rector General de la U de G.
MTRO. VICTOR MANUEL RAMREZ
ANGUIANO
Rector del C.U.C.S.
MTRO. ROGELIO ZAMBRANO GUZMAN
Secretario Acadmico del C.U.C.S.
DR. VICTOR MANUEL ROSARIO MUOZ
Secretario Administrativo del C.U.C.S.
MTRO. BAUDELIO LARA GARCA
Director de la Divisin de Disciplinas Bsicas
DR. ERNESTO GERMAN CARDONA MUOZ
Jefe del Departamento de Fisiologa
DR. CESAR GONZALO CALVO VARGAS
Presidente de la Academia de Fisiopatologa
DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ
Jefe del Laboratorio de Ciencias Fisiolgicas
LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLGICAS

ORGANIGRAMA
DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ
Jefe del laboratorio de Ciencias Fisiolgicas
DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ

Subjefe Turno Matutino
DR. LUIS HUMBERTO GOVEA CAMACHO

Subjefe Turno Vespertino
COORDINADORES:
FISIOLOGA:
DRA. MARISOL CONDE VILA
FARMACOLOGA:
DRA. ELBA RUBI FAJARDO
LOPEZ
FISIOPATOLOGA:
DR. JESS AARN CURIEL
BELTRN
FORMACIN DOCENTE:
DR. ROBERTO CASTAEDA
MENDOZA
EXTENSIN Y DIFUSIN:
DR. ALBERTO PANTOJA
SANDOVAL,
INVESTIGACIN Y PGINA WEB:
DR. LUIS ENRIQUE LEDON
PEREZ
COMISION DE EVALUACIN:
DRA. MARISOL CONDE
AVILA
DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ
DR.JESS AARN CURIEL BELTRAN
COMISIN DE REACTIVOS:
DR. JESS AARN CURIEL
BELTRN
6
DRA. MARIA VICTORIA MURILLO

NERI
DR. JORGE ANDRADE SIERRA
COMIT EDITORIAL
DR. JESS AARN CURIEL BELTRN
REGLAMENTO INTERNO
1. Se nombrar lista de asistencia 10 minutos despus de la hora
sealada para la Actividad Prctica y no se contabilizarn retardos para la
obtencin del derecho a calificacin del laboratorio.
2. Los alumnos debern permanecer dentro del laboratorio durante el
proceso prctico.
3. Prohibido utilizar el material biolgico y o fsico con fines de diversin
entre los compaeros
4. Es responsabilidad de cada alumno revisar en el manual el material
necesario para su prctica, ya que sin l no podrn realizarla, con la
respectiva disminucin de su calificacin.
5. Las prcticas no realizadas por carencia de material biolgico o qumico
que se haya solicitado a los alumnos previamente, no se volvern a
programar.
6. Las prcticas que no se hayan realizado por falta de material que el
laboratorio debiera proporcionar debido a que el departamento de
proveedura no hubiese surtido a tiempo se programarn nuevamente
con el acuerdo del instructor del grupo y del coordinador de prcticas del
laboratorio.
7. Al terminar cada actividad practica los alumnos debern de regresar el
material de trabajo en perfectas condiciones funcionales y de aseo.
8. Las prcticas que no se realicen el da y hora sealada para cada grupo por
ausentismo injustificado de los alumnos, no se volvern a programar.
9. Los alumnos deben entregar una fotografa tamao infantil a su
instructor correspondiente.
10. El alumno perder derecho en la acreditacin de su materia
correspondiente cuando acumule 2 FALTAS INJUSTIFICADAS al
laboratorio, as como 2 REPORTES del personal Tcnico Docente.
11. Los alumnos sin bata NO podrn permanecer dentro del laboratorio,
12. Estrictamente prohibido ingerir alimentos o bebidas y fumar dentro
del laboratorio.
13. Deber existir RESPETO por parte de los alumnos al personal docente,
administrativo y de servicio.
14. El incumplimiento de cualquiera de los puntos anteriores podr redundar

en:
Llamada de atencin por el personal docente.
Decremento de su calificacin final en el aspecto prctico.

Cualquier problema de tipo administrativo o docente que surja dentro de algn
grupo; el alumno deber buscar solucin dialogando primero con el instructor,
si el problema no tiene solucin pasar con el coordinador de prcticas, si esta
instancia no ayuda a resolver la problemtica, pasar con el encargado del
laboratorio en turno.
PRCTICAS DE FISIOPATOLOGA
CRONOGRAMA
CICLO 2006-B
PRACTICA
SEMINARIO
INTRODUCCIN
FECHA
DE 04 AL 09 DE SEPTIEMBRE
DE 2006
ELECTROFISIOLOGA
11 AL 16 DE SEPTIEMBRE
DE 2006
LQUIDOS Y ELECTRLITOS 18 AL 23 DE SEPTIEMBRE

DE 2006
SISTEMA NERVIOSO
AUTNOMO
25 AL 30 DE SEPTIEMBRE
DE 2006
CORAZN COMO BOMBA
02 AL 07 DE OCTUBRE DE
2006
MECANISMOS
REGULADORES DE LA
PRESIN ARTERIAL
23 AL 28 DE OCTUBRE DE
2006
ELECTROCARDIOGRAFIA
30 DE OCT AL 04 DE NOV
2006
8
FISIOLOGA PULMONAR
06 AL 11 DE NOVIEMBRE
DE 2006
FISIOLOGA RENAL
13 AL 18 DE NOVIEMBRE
DE 2006
Las prcticas del 16 de Septiembre por ser festivo se llevaran a cabo el
dia 23 de sep, las del dia 11 de noviembre se llevaran a cabo el dia 18
de nov.
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA

SALUD
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA
LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS
FISIOPATOLOGA
PRACTICA 1
OSMOLARIDAD
Autores:
Dr. Miguel Angel Buenrostro Ahued,
Curiel Beltrn
9
Dr. J. Aarn
Dr. Francisco Javier Cardona Muoz

OBJETIVOS:
* Entender mecanismos reguladores de osmolaridad.
* Comprender los cambios que sufre la clula al estar en contacto con
sustancias de diferente osmolaridad.
* Aplicar los elementos tericos al caso clnico.
* Conocer la distribucin corporal de lquidos.
INTRODUCCIN
Todos los lquidos corporales, intracelulares o extracelulares son
soluciones con distintas caractersticas en cuanto a su composicin,
constituidas principalmente por electrlitos, protenas y otras sustancias, lo
que le confiere caractersticas bioqumicas especficas, pero en general el
mantenimiento de un volumen apropiado de estos lquidos en los diversos
compartimientos corporales tiene una enorme trascendencia para la vida, ya
que la concentracin de estas sustancias le confieren una osmolaridad, una
presin hidrosttica, presin coloidosmtica y un pH especficos, lo cual se
requiere para que exista una homeostasis y se lleven a cabo las complejas
actividades enzimticas y electrofisiolgicas necesarias para mantener la vida,
que requieren un control estricto de la concentracin inica del medio
ambiente en el organismo(1,2,3)
Las alteraciones hidroelectrolticas incluyen, por tanto, alteraciones en
la osmorregulacin y en la distribucin de los lquidos corporales, las
concentraciones inicas y el equilibrio cido- bsico(1,2,3).
Composicin de compartimientos corporales
En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente 60% de
la masa corporal, de esta cantidad, 40% constituyen el espacio intracelular
(liquido intracelular LIC) y 20% el espacio extracelular liquido extracelular LEC),
el espacio extracelular sta a su vez dividido en dos espacios, intersticial (15%)
e intravascular (5%)(1)
6 0 % m a s a c o rp o ra l
A gua
I n t r a v a s c u la r
5%
LE C
20%
L IC
40%
I n t e r s t ic ia l
15%
T r a n s c e lu la r
1 -2 %
10
Figura 1. LEC, lquido extracelular, LIC lquido intracelular

En las mujeres el agua corporal total representa alrededor del 50% de la
masa corporal, y disminuye al 50% y 45% del peso corporal en varones y
mujeres mayores de 60 aos respectivamente. Los nios en su primer ao de
vida poseen mayor contenido de agua (65 - 75% del peso).
El espacio extracelular se define un pequeo espacio denominado
transcelular (1-2%) en donde se incluyen compartimientos separados por
epitelio (pleura, humor vtreo, secreciones glandulares etc.) cuando aumenta
de manera inusual se denomina tercer espacio.
Composicin Qumica
Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son
similares, sus concentraciones difieren de forma notable:
Electroli
to
Na
K
Mg
Ca
Cl
HCO3
PO4
Lquido
intracelular
+/-25
+/-150
+/-15
+/-0.01
+/-2
+/-6
+/-50
Lquido
extracelular
140
4.5
1.2
2.4
100
25
1.2
Cuadro 1. Concentraciones electrolticas en los compartimentos corporales

La distribucin de los iones entre las clulas y el espacio extracelular
depende de su continuo transporte activo y pasivo a travs de membranas
celulares. La bomba Na/K ATPasa es el ms importante de estos sistemas de
transporte. Las membranas que separan el espacio vascular del intersticial son
muy permeables a muchos electrlitos, a diferencia de las membranas que
separan el espacio extracelular del intracelular, que no permiten el flujo
pasivo de electrlitos. As la Glucosa solo se encuentra en cantidades
significativas en el espacio extracelular, debido a que despus de su entrada
en la mayora de las clulas, es metabolizada y convertida en glucgeno y
otros metabolitos. La urea pasa libremente por la mayora se las membranas
celulares, las protenas intravasculares no atraviesan la pared vascular, por lo
que crean
una presin onctica
que retiene agua en el espacio
(3,4)
intravascular .
Desplazamiento
extracelular
del
agua
entre
los
espacios
intracelular
En las soluciones en los compartimentos los solutos poseen cualidades

fsico-qumicas como atraccin electromagntica, atraccin electrosalina,
11
fuerzas de Vander Walls, gradiente de concentracin, entre otras que influyen

sobre sus concentraciones, pero al existir entre estos membranas
semipermeables, Bsicamente entre el espacio intracelular y el extracelular,
son de mayor importancia las partculas osmticamente activas, que son las
partculas capaces de jalar agua hacia ellas, lo que le confiere a la solucin del
compartimento una presin osmtica: que es la presin que ejerce una
partcula osmticamente activa sobre un litro de solucin (osmolaridad)(3,4) .
Osmolalidad se refiere al nmero de osmoles por kilogramo de agua. Como
resultado el volumen total es 1 kg. de agua ms el volumen que ocupan los
solutos. Osmolaridad se refiere al nmero de osmoles por litro de solucin. En
este caso el volumen total de agua es menor a un litro, completado por el
volumen que ocupan los solutos. Entonces: osmolalidad se mide en mOsm/kg,
osmolaridad se mide en mOsm/Lt.
Es de gran importancia la osmolaridad existente en estos dos espacios,
ya que al estar separados por una membrana semipermeable (la membrana
celular) ocurre un fenmeno llamado smosis que es el paso de solvente de
un lugar de mayor concentracin a uno de menor concentracin a travs de
una membrana semipermeable. Por este fenmeno al exponer a la clula a una
solucin hipotnica esta se edematiza o al exponer a la clula a una solucin
hipertnica esta se deshidrata. Algunas clulas son capaces de producir
sustancias osmticamente activas al enfrentarse a alteraciones osmolares,
estas sustancias tales como el sorbitol, aminocidos o derivados como la
taurina llamados osmolitos u osmoles ideognicos.(1,3)
En nuestro cuerpo existen clulas que en circunstancias fisiolgicas
normales funcionan expuestas a medios hipertnicos, como lo son las clulas
del epitelio gastrointestinal y un gran ejemplo son las clulas tubulares renales
de la porcin medular renal que estan expuestas a osmolaridades que osilan
entre los 300 hasta los 3,000 mOsm/L.(4)
Clculo de la Osmolaridad del Plasma: En forma prctica se puede calcular
la osmolaridad de un paciente teniendo sus valores sricos de Na, K, glucosa y
nitrgeno ureico por de la siguiente frmula:
2 (Na+ k) + Glucosa + Nitrgeno Ureico
18
2.8
Los valores normales de esta osilan entre los 280 y los 300 mOsm/L.(1,2)
La denominada osmolaridad efectiva es una medida del movimiento
del agua a travs de membranas semipermeables; est determinada por
solutos que no penetran libremente las clulas y que son capaces de crear un
gradiente osmtico, estos solutos son el sodio, y sus aniones acompaantes y
la glucosa:
2 (Na+ k) + Glucosa
18
12
En determinadas circunstancias otros solutos pueden contribuir a la

osmolalidad plasmtica, por ejemplo con sustancias de bajo peso molecular,
como metanol, etanol,
o etilenglicol o manitol. En estos casos la
determinacin del hiato osmolal, que es la diferencia entre la osmolalidad
medida por el laboratorio y la calculada (valores normales inferiores a 10
mOsm/kg) ser de utilidad diagnstica. Un hiato osmolal elevado indica la
presencia en el plasma de una sustancia osmticamente activa que no esta
incluida en el clculo de la osmolalidad plasmtica.
OSMOREGULACIN
La regulacin osmolar esta dada principalmente por osmoreceptores
localizados en los ncleos supraptico, paraventricular y en el ncleo
hipotalamico anterior, los que al captar incremento de Na plasmtico o de la
osmolaridad estimulan la liberacin de hormona antidiuretica (ADH) a travs
de la neurohipfisis al torrente sanguneo, otras sustancias como la endotelina
1 o la angiotensina II tienen efecto positivo sobre la liberacin de ADH.
Hormona Antidiurtica
Secretada por la neurohipfisis pero producida en el hipotlamo junto
con una protena portadora (neurofisina 11) acta en tejidos a travs de
receptores especficos unidos a protena G; existen dos clases de receptores:
V2, que estn unidos a adenilato ciclasa y receptores V1que inactivan la
hidrlisis del fosfatidil inositol llevando a la movilizacin de calcio. El receptor
V2 es responsable del efecto antidiurtico, aumentado la permeabilidad para la
reabsorcin de agua, activando la translocacin de la protena acuaporina 2 de
las vesculas intracitoplasmticas y aumentando su sntesis, a nivel de tbulo
contorneado distal y colector. Adems del efecto antidiurtico tambin tiene
efectos vasodilatadores y tiene habilidad para elevar la produccin de factor
VIII de la coagulacin y la concentracin del factor von Willebrand.
Existen dos clases de receptor V1, a y b; el receptor V1a acta como
mediador de una potente vasoconstriccin en contraste con el efecto
vasodilatador del receptor V2. Los receptores V1a tambin se encuentran en
hgado, donde activan glucogenlisis, en rin donde estimulan sntesis de
prostaglandinas e inhiben la secrecin de renina en cerebro, donde parecen
estar involucrados en la memoria, la regulacin de la presin sangunea y la
produccin de fluido cerebroespinal. Los receptores V1b estn presentes en la
pituitaria donde su activacin acta en la liberacin de corticotropina.
La liberacin de la HAD puede ser de dos tipos, osmtica y no osmtica.
Un cambio de osmolalidad de 1 o 2% son percibidos por los osmorreceptores y
se inicia la liberacin de HAD. Estos son ms sensibles para los cambios de
concentracin de Na+, no lo son tanto para urea o glucosa. La liberacin no
osmtica est medida por el volumen, se requiere una deplecin de volumen
sanguneo de un 7 a 10% captada por barorreceptores. Una deplecin mayor
causa aumento de la HAD en forma exponencial.
13
La respuesta de la integracin neural de la Sed

Los aumentos de la osmolaridad plasmtica (2%) y las disminuciones del
volumen sanguneo circulante estimulan a los receptores de la sed localizados
en el hipotlamo anterior. Esto constituye el principal estmulo para que sta se
produzca. La angiotensina II estimula la sed. Las hemorragias pequeas no
suelen causar sed, pero s la prdida de hasta un 10% de volumen sanguneo.
El umbral para la sed est ms elevado que el de la liberacin de HAD,
por lo tanto, los adultos sanos a menudo no estn conscientes del deseo de
tomar agua, sino hasta que la osmolalidad sube por arriba de 290 mOsm/kg.
Una persona sedienta alivia casi de inmediato la sed despus de beber agua,
an antes de que sta haya sido absorbida, pero si el agua entra al estmago,
la distensin de ste y otras partes del tubo digestivo brinda un alivio de la
sed(1,2,21).
Otros sistemas humorales juegan un papel menor en la regulacin de
osmolaridad, pero muy importantes en el control de volumen, como es el
sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el pptido natriurtico.
Sistema de renina angiotensina aldosterona. (SRAA)
La renina es sintetizada en las clulas yuxtaglomerulares que se
encuentran junto a la arteria aferente del glomrulo funcional, esta acta sobre
el angiotensingeno producido en el hgado para formar angiotensina I que es
un decapptido la cual al pasar por la circulacin pulmonar y renal por efecto
de la enzima convertidota de angiotensina (dipeptidil-carboxi-peptidasa) se
convierte a angiotensina II que es un octapptido que estimula la secrecin de
aldosterona.
El angiotensingeno, precursor de los pptidos de la angiotensina, es
sintetizado en el hgado, despus es clivado por la renina la cual es secretada
hacia la luz de la membrana eferente renal por las clulas yuxtaglomerulares,
la renina quita 4 aminocidos del angiotensingeno formando angiotensina I,
despus la angiotensina I es clivada por la
enzima convertidora de
angiotensina, la cual es una enzima que se encuentra unida a la membrana
de las clulas endoteliales, para formar angiotensina II. En la zona glomerular
de la glndula suprarrenal la angiotensina II estimula la liberacin de
aldosterona. La produccin de aldosterona es tambin estimulada por potasio,
catecolaminas, corticotropina y endotelinas(1,2,15).
14
Figura 2. Sistema renina

angiotensina aldosterona.
(Modificado de Weber,
Kari T. ALDOSTERONE IN
CONGESTIVE HEART
FALIURE. N Engl. J Med
Vol. 345, No 23 ,
Diciembre 6, 2001)
La angiotensina II es un ponente vasoconstrictor con efecto directo sobre

las arteriolas, inhibe la secrecin de renina, estimula la produccin de
aldosterona. La angiotensina III tiene la actividad de angiotensina II pero
probable menor importancia biolgica.
Figura 3. Receptores de angiotensiona II y sus principales efectos.

(Modificado de Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR
ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996).
El angiotensingeno
es sintetizado en el hgado, consta de 14
aminocidos. El angiotensina I cuenta con 10 aminocidos, precursor de la
angiotensina II (8 aminocidos), la angiotensina III cuenta con 7 aminocidos.
Existen dos tipos de receptores para la AT-II que son lod AT1 y los AT2,
los de mayor actividad biolgica sobre lquidos y electrolitos son los AT1.
15
En la zona glomerular de la glndula suprarrenal la Angiotensina II

estimula la liberacin de aldosterona. La produccin de aldosterona es tambin
estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas. Se
sintetiza a travs de 4 enzimas, colesterol desmolasa (CYP11A), 21-hidroxilasa
(CYP21), y aldosterona sintetasa (CYP11B2) son citocromos 450 (CYP), los
cuales aceptan electrones del NADPH a travs de protenas accesorias y usan
oxigeno molecular para realizar las hidroxilaciones u otras conversiones
oxidativas. La otra enzima
3- -hidroxiesteroide deshidrogenasa, es miembro
de una familia de deshidrogenasas pequeas, estas enzimas remueven un
hidrgeno del substrato para reducirlo a un cofactor nucletido, en este caso
NAD+ a NADH. Recientemente se ha visto la presencia de ARN mensajero de
aldosterona sintetasa en clulas endoteliales y la posible produccin de est
en el sistema vascular.
La aldosterona existe en dos conformaciones (18- aldehdo y
hemiacetato) que son interconvertibles; la variedad hemiacetato predomina
bajo condiciones fisiolgicas.
La principal accin de la aldosterona es la retencin de sodio y
excrecin de potasio, en las clulas tubulares colectoras y de la porcin distal
del tbulo contorneado distal y la excrecin de potasio. Al unirse la aldosterona
a su receptor aumenta la tasa de sntesis de protenas como Na/K ATPasa de la
membrana basolateral. Aumenta la sntesis de protenas de canales en la
membrana luminal, que permite la difusin rpida de los iones de Na + de la luz
al interior de la clula, posteriormente el sodio es bombeado activamente por
la bomba Na/K ATPasa de la membrana basolateral, y el potasio es excretado
por modificacin del gradiente transtubular de potasio. Por tanto, la
aldosterona no posee un efecto inmediato sobre el transporte de sodio, ya
que pasarn, 30 minutos para que aparezca nuevo ARN mensajero y unos 45
minutos para que empiece aumentar el transporte de sodio(1,2,9,15,21).
Figura 6. Mecanismos
de
accin
de
la
aldosterona.
Modificado de Gennari,
F. John HYPOKALEMIA
N Engl. J Med Vol. 339
No. 7 Agosto 13 1998
pp 451-458
16
Pptidos Natriurticos:
El pptido natriurtico auricular (PNA) es un pptido de 28 aminocidos
que es normalmente sintetizado en la aurcula y un poco menos en los
ventrculos y es liberado a la circulacin durante la distensin auricular. El
Pptido natriurtico cerebral (B) es un pptido de 32 aminocidos que es
sintetizado en los ventrculos cerebrales y es liberado a la circulacin, el
pptido natriurtico auricular acta a nivel del glomrulo y del tbulo colector
en el glomrulo causa vasoconstriccin de arteriola eferente y dilatacin de
arteriola aferente aumentando la tasa de filtracin. En el tbulo colector,
disminuye la reabsorcin de sodio incrementando la excrecin de sodio,
tambin inhibe la secrecin de renina y aldosterona. Causa
inhibicin
+
+
transporte de sodio Na /K ATPasa es inotrpico cardaco y aumenta la
reactividad vascular. Los efectos del pptido natriurtico cerebral en el rin o
en la renina o aldosterona plasmtica aparentan ser similares al pptido
natriurtico auricular.
Mecanismo de la sed
Se cataloga como un arco reflejo primitivo que se dispara a nivel de los
centros hipotalmicos como respuesta a perdidas de agua. El principal estimulo
para la produccin de agua es la sed, mediada por un aumento en la
osmolalidad efectiva o una disminucin del volumen extracelular o presin
sangunea. Los osmorreceptores localizados en la porcin anterolateral del
hipotlamo son estimulados por un aumento de la tonicidad. Osmoles
inefectivos como la glucosa, no juegan papel en la estimulacin de la sed. El
umbral normal para la estimulacin de la sed es de 295 mOsm/Kg y vara entre
individuos(1,2,8,10,21).
FISIOPATOLOGA DE LOS ESTADOS OSMOLARES
La importancia de estos trastornos reside en los cambios de volumen celular y
que alteran su fisiologa siendo potencialmente mortales, sobre todo en el caso
de las neuronas.
Como ya se dijo antes, el sodio es el responsable aproximadamente de
80% de la osmolaridad por lo que se utiliza la medicin de Na+ plasmtico como
sinnimo de osmolaridad. Aunque en la mayora de las veces esto es correcto,
existen muchos casos en que la concentracin de Na+ puede ser normal e
incluso baja, la osmolaridad plasmtica en realidad est aumentada a expensas
de otros solutos (hiperglicemia, infusin de manitol, azotemia, intoxicacin por
metanol, etanol etilengicol). No podemos hablar en realidad de osmolaridad
plasmtica sin hablar de volumen, ya que en la mayora de los casos sta se
modifica por prdidas o ganancias de agua que diluyen o concentran los
lquidos corporales, por lo que propone la siguiente clasificacin(1,2,7,8,21).
ESTADOS HIPOSMOLARES
17
HIPONATREMIA
La hiponatremia se define como una disminucin de la concentracin
srica de sodio a un nivel por debajo de 135 mMol por litro. La hiponatremia
es uno de los ms comunes desordenes hidroelectrolticos, se encuentra
aproximadamente en 3% de los pacientes hospitalizados y en 30 % de los
pacientes en unidades de terapia intensiva. Las manifestaciones clnicas de la
hiponatremia son atribuidas a la expansin intracelular (edema celular). El
edema celular ocurre
cuando la hiponatremia se ha asociado con la
hipotonicidad. La expansin del volumen intracelular es la mayor consecuencia
en cerebro lo cual lleva a un aumento de la presin intracraneala(5,7,11).
C a u s a s d e H ip o n a t r e m ia
T o n ic id a d
H ip o n a t r e m ia I s o t o n ic a
- H ip e r t r ig lic e r id e m ia ( S x N e f r o t ic o )
- P a r a p r o t e in e m ia ( M a c r o g lo b u lin e m ia )
V o lu m e n
H ip o n a t r e m ia H ip e r t o n ic a
A u m e nto d e
G lu c o s a
M a n it o l
H ip o n a t r e m ia E u v o le m ic a
P o lid ip s ia P r im a r ia
S IA D H (S x S c h w a rtz -B a rtte r)
H ip o n a t r e m ia H ip o v o le m ic a
H ip o n a t r e m ia H ip o t o n ic a
P e r d id a s d e N a y A g u a ( + d e N a
A u m e n t o d e in g e s t a d e A g u a
P r o b le m a d e e x c r e s io n d e A g u a p u r a
R enal
D iu r e t ic o s
D iu r e s is O s m o t ic a
B ic a r b o n a t u r ia
C e t o n u r ia , E n f A d is o n
* E x tra re n a l
- V o m it o s
- D ia r r e a
* N e f r o p a t ia s p e r d e d o r a s d e S a l
-IR A
- N e f r o p a t ia s m e d u la r e s
P ie lo n e f r it is , N e f r it is in t e r s t ic ia l, p o liq u is t ic a
H ip o n a t r e m ia H ip e r v o le m ic a
I b s u f ic ie n c ia r e n a l
E s t a d o s d e e d e m a ( I C C V , c ir r o s is
S x n e f r o t ic o , ) R e s e c c io n t r a n s u r e t r a l
d e p r o s t a t ( u s o d e g lic in a , m a n it o l, s o r b it o l
Figura 7. Causas de hiponatremia.

Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH
HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott
Williams &Williams. 2000. pp1151-1156
Normalmente, al lquido extracelular e intracelular corresponde 40 y
60% respectivamente (A). Con el sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, los volmenes del lquido extracelular e intracelular se
expanden (debido a una pequea perdida de sodio y potasio que ocurre
durante los inicios del sndrome) (B). La retencin de agua puede llevar a una
hiponatremia hipotnica sin la anticipada hiposmolalidad en pacientes que
han acumulado osmoles inefectivos como urea (c). Un desplazamiento del
agua del volumen intracelular al extracelular, manejado por solutos en el
volumen
extracelular,
resulta
en
una
hiponatremia
hipertnica
18
(translocacional) (D). La deplecin de sodio (y la consecuente retencin de

agua usualmente contrae el volumen extracelular pero expande volumen
intracelular. Al mismo tiempo, la retencin de agua puede ser suficiente para
reestablecer el volumen del lquido extracelular a lo normal o incluso mayor a
los niveles normales (E). Hipernatremia hipotnica en estados de retencin
de
sodio
envuelve
expansin
de
ambos
compartimientos,
pero
predominantemente del lquido extracelular (F). La ganancia de sodio y la
perdida de potasio asociado a un defecto en la excrecin de agua, como ocurre
en la insuficiencia cardiaca tratada con diurticos lleva a la expansin de
fluidos extracelulares pero contraccin de fluidos intracelulares (G).
Figura
8.
Distintos estados
hiponatrmicos.
Modificado de
Adrogue , Horacio
J. HIPONATREMIA
N Engl. J Med Vol
342 No. 21 mayo
25 2000 pp 15811589
19
ESTADOS HIPEROSMOLARES
Figura 9. Diagnostico diferencial etiolgico

del paciente con hiponatremia
Modificado de Adrogue , Horacio J.
HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No.
21 mayo 25 2000 pp 1581-1589
Hipernatremia
La hipernatremia es encontrada en cerca de 1% de los pacientes
hospitalizados. Debido a
que la tonicidad de los fluidos corporales es
estrechamente regulada, la hipernatremia es un desorden del muy joven o del
anciano o del muy enfermo. Contrariamente a la hiponatremia, la
hipernatremia siempre implica hipertonicidad.
La hipernatremia representa un dficit de agua en relacin con los
niveles de sodio, el cual puede resultar de una perdida de agua pura o una
perdida de lquidos hipotnicos o una ganancia de sodio hipertnico. Las
perdidas de agua pura cuentan con la mayor parte de los casos de
hipernatremia. Puede ocurrir en ausencia de dficit de sodio (perdida de agua
pura) o con su presencia (perdida hipotnica). La ganancia de sodio
hipertnico
usualmente resulta
de intervenciones
clnicas o ingestas
accidentales (una cucharada de sal = 350 mEq/L). Debido a que la
hipernatremia sostenida puede ocurrir solo cuando la sed esta deteriorada o
el acceso al agua es imposibilitado, los grupos de alto riesgo son pacientes
con alteraciones del estado mental, pacientes entubados, infantes y personas
ancianas, la hipernatremia en infantes por lo regular ocurre debido a diarrea y
en personas ancianas con estados febriles. Deterioros en la sensacin de la
sed tambin ocurren en pacientes ancianos(8,10).
20
C a u s a s d e h ip e r n a t r e m ia
P r d id a s d e L q u id o s
H ip o t n ic o s
P r d i d a s d e l q u i d o s h i p o t n i c o s
E x tra re n a l
P ie l
T ra c to g a s tro in t e s t in a l
P r d id a d e A g u a P u r a
A p o r t e b a jo d e A g u a
E x tra re n a l
E s t a d o s h ip e r c a t a b o lic o s
E s t a d o s F e b r ile s
B a la n c e s P o s it iv o s d e N a
Ia tr o g n ic o
S x e x c e s o d e m i n e r a lo c o r t ic o i d e s
I n g e s t a s a c c id e n t a l e s
R enal
D ia b e t e s I n s i p id a
C e n tra l
N e f r o g e n ic a
R enal
D iu r e s is o s m o t ic a
D iu r e t ic o s t ia z id i c o s
Figura 10. Causas de hipernatremia.

Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No.
20, mayo 18 2000 pp 1493-1499
Perdidas de lquidos Hipotnicos a

travs de la piel
Perdidas
de lquidos
hipotnicos
gastrointestinales
Perdida extrarenal de agua pura
Perdida Renal de Agua pura
Sndrome
de
exceso
mineralocorticoides
Sodio hipertnico Iatrognico
Sudoracin copiosa (calor, ambiente

hmedo, ejercicio intenso)
Vmitos
extensos,
succin
nasogstrica, diarreas
Hipercatablicos en hipertiroidismo,
estados febriles, ambientes secos,
estados que originen hiperventilacin
Diabetes Inspida Central
-Traumatismos
-Neoplasias (primitivas y metastticas)
- sarcoidosis
- Granuloma eosinfilo
- Tuberculosis
- Histiocitosis X
- Guillian Barre
- Trastornos en gen propresofisina
Diabetes inspida nefrognica
- Trastornos en el receptor V2
- Trastornos en gen acuaporina 2
- Litio
- Hipercalcemia
- Hipercalemia
de Retencin de sodio
Bicarbonato de sodio en preanimacin
(al 75%=890 mEq/L) , correccin de
una acidosis metablica (aumenta 8
21
mEq/L en una persona de 70 Kg.),

correccin de una hiponatremia,
ingesta de agua de mar.
Cuadro 2. Causas de hipernatremia.
Modificado de Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH
HYPERNATREMIA. En Kelleys Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott
Williams &Williams. 2000 pp 1157-1161
Normalmente el fluido extracelular e intracelular se encuentran 40 y
60% respectivamente (A) . La perdida de agua pura reduce el tamao de cada
compartimiento proporcionalmente (B). Contrariamente a la creencia comn
el volumen extracelular esta reducido, aunque la reduccin no es clnicamente
evidente. Prdidas de lquidos hipotnicos causan una relativa perdida del
volumen extracelular mayor que del intracelular (D). La ganancia de sodio
hipertnico resulta en una elevacin del volumen extracelular pero una
disminucin del intracelular (E).
Figura 11. Estados hipernatrmicos.

20, mayo 18 2000 pp 1493-1499
22
Hipertonicidad por hiperglucemia

La diabetes mellitus y en especial la tipo 2 ocasionan aumento de la
osmolaridad, es causante de hiponatremia hipertnica debido a que cada 100
mg/dl que aumenta la glucemia disminuye 1.6 mEq/L de sodio, pero debido al
mecanismo de la diuresis
osmtica
finalmente termina ocasionando
hipernatremia, por lo tanto la natremia depende de la magnitud de la diuresis
osmtica(18,20).
M e c a n i s m o s d e H i p e r o s m o l a r i d a d d e l a H i p e r g l u c e m ia
H i p e r g l u c e m ia
2 M e c a n is m o s
P r o p ia p re c e n c ia e n e l
L i q u id o E x t r a c e l u l a r
D iu r e s is O s m t ic a
Figura 14. Mecanismos de hiperosmolaridad por hiperglucemia.

Diagnstico diferencial etiolgico del paciente con hipernatremia
23
N a > 1 4 5 m E q /L
E s c rib a a q u e l c a r g o
V o lu m e n e x t r a c e lu la r
E le v a d o
* I a t ro g e n ic a
- I n g e s t i n d e s a l
- N a C L o N a H C O 3 h ip e r t n ic o
D is m in u id o
I n s u f ic ie n te A g u a
V o lu m e n e x t r a c e lu la r
N o rm a l
D is m in u id o
D f ic i t d e a g u a p u r a
P r d id a d e l q u id o s h ip o t n ic o s
O s m o l a l i d a d U r i n a r ia
N a U r i n a r io
O s m o l a l i d a d U r i n a r ia
< 7 0 0 m O s m /K g
P e r d id a r e n a l d e A g u a
D ia b e t e s I n s p id a
N e f r o g e n ic a
C e n tra l
> 7 0 0 m O s m /K g
P e r d id a s e x tr a r e n a le s
P e r d id a s in s e n s i b l e s
> 2 0 m E q /L
< 7 0 0 m E q /L
D iu r e t ic o s
D iu r e s is o s m o t ic a
< 1 0 m E q /L
> 7 0 0 m O s m /K g
P r d i d a r e n a l I n s e n s i b le
H i p o d i p s ia
H i p o d i p s ia p r i m a r ia
Figura 12. Diagnstico diferencial de estados hipo e hipertnicos.

Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH
HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott
Williams &Williams. 2000. pp1151-1156
Manifestaciones clnicas de estados hiposmolares
Las manifestaciones clnicas estn dadas por el edema celular. El edema
celular ocurre solo cuando la hiponatremia esta asociada a hipotonicidad. La
principal consecuencia del edema celular es el aumento de la presin
intracraneana debido a la presin que se ejerce sobre la rgida bveda
craneana. El volumen celular aumenta
en 1 a 2 horas despus de
hipotonicidad. La prdida de solutos es instantnea entre las primeras 6-12
horas para contrarrestar la hipotonicidad extracelular, despus de 24 a 72
horas solutos orgnicos (mayormente aminocidos) son perdidos para la
adaptacin
celular. No hay sntomas hasta que el
sodio cae hasta
concentraciones de 125 mEq/L , donde se presenta anorexia, nausea y
malestar. Por debajo de 120 y 110 mEq/lt el paciente experimenta, dolor de
cabeza, letargo, confusin, agitacin y obnubilacin. Por debajo de 110 mEq/L
de sodio se puede observar coma. En el caso de la cronicidad (establecimiento
lento) los sntomas pueden ser ms tardos o poco frecuentes, por la prdida
24
de solutos cerebrales, como el cloruro de potasio y minimiza el edema; en

estos casos el peligro consiste en que una reposicin rpida de la osmolaridad
extracelular que producira mielinolisis pontina y extrapontina(1,2,5,7,11).
Figura 14. Dao cerebral en los estados hiposmolares.

Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21
mayo 25 2000 pp 1581-1589
Manifestaciones clnicas de estados hiperosmolares
Dependen de la prdida de volumen intracelular de las neuronas, a
causa de la hiperosmolaridad y van desde somnolencia a coma, paro
respiratorio y muerte. Esto tambin est sujeto al tiempo de instalacin del
trastorno, si es agudo, los sntomas pueden aparecer con osmolaridad de 320 a
330 mOsm/Kg; de 360 a 380 mOsm/Kg puede haber coma y muerte.
En hiperosmolaridad aguda existe retencin de electrolitos, en la
crnica, la deshidratacin enceflica es disminuida por la produccin de
solutos, llamados osmoles idiognicos como:
Glutamina
Glutamato
Taurina
Mioinositol
N-acetilaspartato
Glicerofosforilcolina
De nuevo representa un riesgo la correccin rpida en estos casos ya que
(8,10)
Adaptacin
Lenta
pudiera producirse edema cerebral y mielinolisis pontina
.
25
Figura 15. Dao cerebral en los estados hiperosmolares.

20, mayo 18 2000 pp 1493-1499
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE OSMOLARIDAD
26
Cuadro 3. Tratamiento de hipo e hipernatremia.

20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 y Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J
Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589
Estados hiposmolares
El tratamiento ptimo de una hiponatremia hipotnica requiere del
balance de los riesgos de hipotonicidad en relacin con los riesgos de la
terapia.
Pacientes con hiponatremia sintomtica con orina concentrada (>200
mOsm/Kg) y euvolemia clnica o hipervolemia requieren infusin salina
hipertnica. Este tratamiento puede proveer rpida correccin pero es
controlada la correccin. Se puede acompaar con furosemida para evitar una
expansin a causa del tratamiento del volumen extracelular. Como la diuresis
inducida con furosemida es equivalente a una mitad de solucin salina
isotnica, ayuda en la correccin de la hiponatremia.
27
Adems de la infusin hipertnica, el sostenimiento hormonal debe ser

dado en pacientes con sospecha de hipotiroidismo o insuficiencia adrenal
despus de ser confirmados por exmenes de sangre.
La mayora de los pacientes con hipovolemia pueden ser tratados con
solucin
salina
isotnica.
Pacientes
con
convulsiones
requieren
anticonvulsionantes y ventilacin adecuada.
Pacientes con hiponatremia sintomtica y orina diluida (<200 mOsm/Kg) con
sntomas no tan serios requieren solo restriccin de agua y observacin. Si se
presentan sntomas severos hay que utilizar infusin hipertnica.
No hay consecuencias para el tratamiento ptimo de hiponatremia, de
cualquier manera el reemplazo debe revertir las manifestaciones clnicas, sin
embargo, no tiene que ser rpido por el riesgo de desmielinizacin osmtica.
Las consideraciones fisiolgicas indican que un pequeo aumento relativo en
la concentracin de Na, 5%, debe reducir substancialmente el edema. Los
casos reportados de desmielinizacin ocurren en tasas de correccin que
exceden los 12 mMol por litro por da, pero en casos aislados ocurren en
correcciones de 9-10 mMol en 24 horas, o 19 por litro en 48 horas. Por lo que
se recomienda una correccin que no exceda de 8 mMol por litro. El grado
inicial de tratamiento puede ser de 1-2 mMol por litro por hora por varias
horas en pacientes con sntomas severos. Las recomendaciones para impedir
la correccin rpida de hiponatremia son el cese de sntomas o el logro de
una concentracin de sodio de 125 130 mmol/L.
Despus de la correccin rpida debe seguir el manejo a largo plazo.
Para saber el grado de la infusin seleccionada se tiene que ver la formula 1 de
la figura anterior, esta formula es tambin usada para el manejo de
hipernatremia. Dividiendo
el cambio de sodio srico de un periodo de
tratamiento dado por el resultado de esa formula, determina el volumen de
infusin requerido y por lo tanto la infusin(5,7,11).
Estados Hiperosmolares
Hipernatremia
El manejo apropiado de la hipernatremia requiere dos abordajes:
localizar la causa desencadenante y corregir la hipertonicidad prevalente. El
manejo de la causa puede significar
el detener la prdida gastrointestinal,
controlar la hiperglucemia y la glucosuria.
En pacientes con hipernatremia desarrollada en un periodo de horas
(aguda), la correccin rpida mejora el pronstico sin el riesgo de edema
cerebral, debido a que la acumulacin de electrolitos es rpidamente
desechada por la clula. En estos pacientes, la reduccin de la concentracin
de sodio a 1 mMol por litro por hora es apropiado.
Una correccin mas lenta es prudente en pacientes con hipernatremia
crnica, debido a la acumulacin se solitos orgnicos cerebrales. En estos
pacientes, la reduccin de sodio en un grado mximo de 0.5 mMol por litro
por hora previene el edema cerebral y convulsiones. Consecuentemente, se
recomienda un blanco de reduccin de la concentracin de Na de 10 mMol por
28
litro por da, para todos los pacientes con hipernatremia, excepto aquellos en
los que el trastorno es agudo.
El objetivo del tratamiento es una concentracin de Na de 145 mMol/L.
La ruta preferida de administracin de fluidos es la oral, si no es posible debe
ser intravenosa. Los fluidos apropiados deben ser hipotnicos (ver cuadro 3).
Entre ms hipotnica sea la infusin, menor grado de infusin es requerida(8,10).
BIBLIOGRAFA:
Juha P Kokko. FLUIDS AND ELECTROLYTES. Cecil Text Book of Medicine. ED 22.
Ed. Saunders.2004,pp669-687.
Singer
G. Gary. FLUID AND ELECTROLYTE DISTURBANCES. En Harrisons
principles of internal medicine. Edicion 16. Ed. Mc Graw Hill,2005. pp271-277
Trudy McKee, James R MaKee. REGULACION DEL VOLUMEN CELULAR Y
METABOLISMO. Bioqumica, Ed. 3. ED.McGraw-Hill.Interamericana.2003,pp6589.
Alok Shukla, Naoyuki Hashiguchi. OSMOTIC REGULATION OF CELL FUNCTION
AND POSSIBLE CLINICAL APPLICATIONS. Shock. 2004. 21(5).pp391-400
Guy Decaux, Alain Soupart, TREATMENT OF SYMPTOMATIC HYPONATREMIA. Am
J Med Sci. 2003. 326(1);25-30
Max Lafontan, Cdric Moro. AN UNSUSPECTED METABOLIC ROLE FOR ATRIAL
NATRIURETIC PEPTIDES. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2005; 25: 2032-2040
Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En
Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams.
2000. pp1151-1156
Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPERNATREMIA. En
Kelleys Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams.
2000 pp 1157-1161
29
Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med

Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001
Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18
2000 pp 1493-1499
Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25
2000 pp 1581-1589
Schrier, Robert W HORMONES AND HEMODYNAMICS IN HEART FAILURE N Engl.
J Med Vol 341 No. 18 Agosto 19 1999. pp 577-585
Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp
451-458
Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N
Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996
White, Perrin c. DISORDERS OD ALDOSTERONE BIOSYNTESIS AND ACTION. N
Engl. J Med Vol 341 No. 4. Julio 28 1994 pp 250-258
Miller Myron. ENDOCRINE AND METABOLIC DYSFUNCTION SNDROMES IN THE
CRITICALLY ILL SIADH.
Merendino John J. A MUTATION IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR GENE IN A
KINDRED WITH X LINKED NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol
328 No 21 1538-1544
Holtrzman Eliezer A MOLECULAR DEFECT IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR
CAUSING NEFROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol. 328 No. 21
Mayo 27 1993 pp 1534 1537
Lee Jung Hee ORGANIC OSMOLYTES IN THE BRAIN OF AN INFANT UIT
HYPERNATREMIA. N Engl. J Med Vol 331 No. 7 Agosto 18 1994 pp 439-442
Editorial MOLECULAR INSIGHTS INTO DIBETES INSIPIDUS N Engl. J Med Volumen
328 No 21 Mayo 27 1993 1562-1563
Figuerola et al. ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO
en
Farreras Medicina Interna. CD rom, pp 1834-1839
Nine V.A.M. Knoers. HYPERACTIVE VASOPRESSIN RECEPTORS AND DISTURBED
WATER HOMEOSTASIS, N Engl J Med, 2005; 352: 1847-1850.
30
TRABAJO PRCTICO
Material:
Sangre anticoagulada
Solucin estndar (NaCl 18 gr) NaH2PO4 2.73gr. Na2 HPO4 0.374gr. en 200 ml de
H2O
H2O bidestilada
Solucin glucosada al 50%
Solucin glucosada al 5%
Solucin salina al 0.9%
Tubos de ensayo
Pipetas
Gradillas
Centrfuga
Mtodo:
Obtener sangre de un voluntario anticoagulada con heparina.
Separar los glbulos rojos con la centrfuga.
Marcar 7 tubos de la manera indicada en el siguiente cuadro.
SOL.
ESTANDAR
H2O
BIDESTILA
DA
NaCl 0.9%
GLBULOS
ROJOS
TUBO 1
0.9ml
TUBO 2
0.75ml
TUBO 3
0.65ml
TUBO 4
0.55ml
TUBO 5
0.45ml
TUBO 6 TUBO 7
0.35ml
9.1ml
9.25ml
9.35ml
9.45ml
9.55ml
9.65ml
.1ml
.1ml
.1ml
.1ml
.1ml
.1ml
5ml
.1ml
Osmolaridad
calculada:_________________________________________________________
Resultados:__________________________________________________________________
4. Marcar 6 tubos como indica el cuadro siguiente
GLUCOSA
50%
H2O
BIDESTILA
DA
GLUCOSA
5%
GLBULOS
ROJOS
TUBO 1
5ml
TUBO 2
4ml
TUBO 3
3ml
TUBO 4
2ml
TUBO 5
1ml
1ml
2ml
3ml
4ml
5ml
.1ml
.1ml
.1ml
.1ml
.1ml
.1ml
Osmolaridad
calculada:_________________________________________________________
31
TUBO 6
Resultados:_________________________________________________________________
CUESTIONARIO
1. Qu cambios observaste?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
2. A qu se deben los cambios?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Al someterse una clula a un medio hipo-osmolar qu cambios
sufre?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Por el contrario si la sometes a un medio hiper-osmolar qu
cambios sufre?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________
Firma del Instructor
CASO CLNICO
32
Se trata de paciente masculino de 55 aos, el cual acude por presentar

estado de coma.
Su padecimiento se remonta a 3 semanas previas cuando nota cefalea
difusa de intensidad leve a moderada que no impeda sus actividades, cursa
as por espacio de una semana; se suma a lo anterior nusea y vmito
postpandriales; adems, 7 das previos los familiares lo notan confuso en
pensamiento y que no coordinaba bien en sus actividades. 3 das antes tiende
a quedar dormido ms de lo habitual y presenta convulsiones tnico clnicas
en 4 ocasiones para un da despus ya no poderlo despertar por lo que es
llevado al hospital.
Fue fumador de los 12 a 54 aos a razn de una cajetilla diaria. Hace 6
meses le diagnosticaron cncer de pulmn para lo que se le propone
quimioterapia que no acept. No es diabtico, no ha tenido fiebre, ni dficit de
movimientos corporales, no traumatismos crneo enceflicos, el nico frmaco
que ha ingerido es aspirina para dolores de cabeza.
TA: 130/80
FC: 82
FR:19
T: 37 C
A la exploracin estado de coma profundo, sin cambios en la piel,

mucosas orales hmedas, sin rigidez de cuello, campos pulmonares con
disminucin de ventilacin en parte basal derecha, con matidez en dicha zona,
rea cardiaca normal al igual que el abdomen. Reflejos ausentes en
extremidades inferiores.
Laboratoriales
Eritrocitos 4 000 000, Leucocitos 8 000, Hb 10 g/dL, glucosa 78 mg/dL, K
4.2 mEq, Na 110 mEq, Ca 9 mEq. Volumen urinario en 24 horas de 600 mL,
densidad urinaria de 1.060.
PREGUNTAS A RESOLVER
1.- Determinar la osmolaridad del paciente.
2.- Explique la fisiopatologa del coma.
3.- Realizar un esquema de las 5 causas ms comunes de
hiponatremia.
4.- Explique las causas de SIHAD
5.- Explicar la fisiopatologa del SIHAD
6.- Comente el mecanismo de dao de un paciente en estado
hiperosmolar.
33

SALUD
FISIOPATOLOGA
PRACTICA 2
DIABETES MELLITUS
Autores:
Dr. Miguel Angel Buenrostro Ahued,
Dr. J. Aarn
Curiel Beltrn
Dr. J. Alberto Castellanos Gonzlez, Dr. Ernesto J.
Ramrez Lizardo
OBJETIVOS:
*Conocer la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus Tipo 1 y tipo 2, y
diferenciar cada una de ellas.
*Comprender el metabolismo de los Carbohidratos.
*Explicar la semiologa de la Diabetes Mellitus a partir de la
fisiopatologa.
*Analizar el desarrollo de las complicaciones crnicas en el paciente
diabtico.
34
*Conocer otros tipos de Diabetes Mellitus.

*Reproducir hiperglicemia en el animal de experimentacin
INTRODUCCIN
Los carbohidratos,
primordialmente
la
glucosa son la principal
fuente de energa para la
mayora
de
los
organismos
vivientes.
Estas
son
las
biomolculas
ms
abundantes
en
la
naturaleza, producidas en
su gran mayoria por las
plantas
mediante
el
proceso de la fotosntesis
conjugandose
mediante
enlaces glucosidicos para
formar
disacridos,oligosacridos
o polisacaridos que son la
forma
en
como
los
obtenemos
principalmente de origen
vegetal en los alimentos,
los cuales deben ser
digeridos en el tracti
digetivo por las enzimas
Figura 1. Secrecin de insulina por la clula B.
amilasas
y
alfa
glucosidasas, iniciando su
degradacin en la boca para ser absorbidos como monmeros (glucosa,
fructosa y galactosa), la glucosa es la principal fuente de energa para casi
todas las clulas del organismo al ser absorbida a nivel intestinal pasa
directamente al torrente sanguneo incrementando la glicemia, lo cual tiene
efecto directo sobre las clulas beta de los islotes pancreticos de Langerhans
para la secrecin de insulina.
Las
clulas maduras responden a elevados niveles de glucosa
secretando insulina. En las clulas del pncreas, el transportador de glucosa
tipo 2 (GLUT2), regula la entrada de glucosa la cual es fosforilada por la enzima
glicolitica glucocinasa, el subsecuente metabolismo oxidativo de la glucosa
lleva a un aumento en la relacin ATP a ADP citoplasmtico lo que provoca el
cierre de los canales de potasio dependientes de ATP (KATP). El cierre de los
canales de KATP lleva a la despolarizacin de la membrana, lo que abre los
canales de calcio, el flujo resultante y la elevacin de los niveles de ca2
intracelular disparan la primer y segunda fase de la liberacin de insulina. La
respuesta fisiolgica de las clulas a los elevados niveles de glucosa es
35
crtica para el mantenimiento de una glicemia normal, esta respuesta

fisiolgica es una propiedad adquirida, dicho mecanismo se ejemplifica en la
fig.1(ar).
La insulina es
necesaria para la internalizacin de la glucosa
principalmente en clulas musculares y adiposas ya que induce translocacin
de transportadores especficos (fig.4); es una hormona de 51 aminocidos de
dos cadenas (21aa) y (30 aa) unidas por dos puentes disulfuro, secretada
por las clulas B del pncreas(Figura 1), producida como preproinsulina (110
aa, PM 11,500 d) convertida a proinsulina (86 aa, PM 9,000 d ) y luego dentro
de los grnulos secretorios, s proteoliza a insulina (51 aa, PM 5,808 d) y
pptido C.
Figura 4. Accin
de la insulina,
receptores y vas
de transduccin.
*Imagen
Modificada de
Fhanklin H
Eipstein . Glucose
Transporters and
insulin action N
Engl Med
Volumen 341
Numero 4 Julio
22, 2001
El GLUT 4 es almacenado en vesculas Intracelulares. La insulina se une al receptor

en la membrana plasmtica , resultando en la fosforilacin del receptor de insulina y
substratos del receptor de insulina (IRS) . Estos activan Fosfoinositido 3 kinasa con
su subunidad p85
que une a la subunidad cataltica P110. La activacin de
fosfoinositido 3 kinasa es la va mayor de en el transporte de glucosa mediado por
insulina ya que esta activa kinasas dependientes de fosfoinositido que participan en la
activacin de proteinkinasa B y formas atpicas de proteinkinasa C. El ejercicio
estimula el transporte de glucosa por vas independientes de fosfoinositido 3 kinasa y
puede envolver la kinasa dependiente de AMP c
Debido a que la doble capa

lipdica
de
las
membranas
son
impermeables para los carbohidratos,
sistemas de transporte son necesitados.
Existen 2 tipos
principales de
transportadores, los que usan el sodio
como cotransportador en intestino y en
rin, donde transportan glucosa en
contra del gradiente, y el otro grupo
que transporta glucosa
por difusin
facilitada a favor del gradiente. Este
ultimo
consiste
en 5 protenas
36
homologas transmembrana codificadas por distintos genes, GLUT 1,2,3,4,5

(Figura 2). Las protenas GLUT tienen distintas especificidades, propiedades
cinticas y distribucin en tejidos que dictan su rol funcional (Cuadro 1). La
mayor parte de glucosa proporcionada por el hgado es usada por el cerebro,
independientemente de insulina. En la actualidad se conocen ms tipos de
receptores Glut y se continua en su investigacin.
Cuadro 1. Funcin y localizacin de los Glut
Figura 2. Mecanismos de
ensamblaje del GLUT 4.
*Imagen
Modificada de
Fhanklin H Eipstein .
Glucose transporters and
insulin action N Engl Med
Volumen 341 Numero 4
Julio 22, 2001
En ausencia de insulina , 90 % del transportador GLUT es secuestrado

intracelularmente en distintas vesculas que tambin contienen protenas
como aminopeptidasa responsiva insulina, sinaptobrevina y una pequea
protena fijadora de guanosina trifosfato (Rab 4) . En respuesta a insulina ,
ejercicio o contraccin , las vesculas contenedoras de GLUT 4 se mueven a la
membrana plasmtica , donde se ensamblan , formando complejos con la
sintaxina 4 y sinaptobrevina. Las vesculas se fusionan en la membrana
plasmtica aumentando el numero de molculas GLUT 4
La Diabetes Mellitus (DM) ha sido conocida desde el imperio egipcio hace
3,000 aos, el mdico Hind Susruta identific los 2 subtipos, fue Areteo de
Capadocia quien en el siglo II en Grecia le bautiz como Diabetes ("Sifn");
Willis en el ao de 1674 le agreg Mellitus (miel, por el sabor de la orina). En
1921 el cirujano Banting y su ayudante Best en Canad descubren la insulina
del pncreas. La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades
metablicas que comparten el fenotipo de la hiperglicemia por defectos en
la secrecin de la insulina, accin o ambas. Es una alteracin del metabolismo
de los carbohidratos, lpidos y protenas debida a la deficiencia relativa o
absoluta de insulina, que desencadena una alteracin fisiopatolgica en
cascada de los carbohidratos en primer lugar y posteriormente lpidos y
protenas; esta alteracin metablica asociada a la diabetes mellitus es
causante de los cambios fisiopatolgicos de mltiples rganos y sistemas.
37
Activa a la enzima glucgeno-fosforilasa heptica, que convierte

el
glucgeno
a
glucosa
circulante,
favoreciendo
la
GLUCOGENOLISIS.
Inactiva a la enzima glucgeno-sintetasa, provocando una
Acciones
disminucin de la produccin de glucgeno heptico,
de
la favoreciendo el aumento de la glucosa circulante en sangre, es
adrenalina decir, que bloque la glucognesis.
Tanto las catecolaminas como el glucagon estimulan mediante
la activacin del AMPc, la GLUCONEOGENESIS, a partir de
lactato y de aminocidos, con el consiguiente aumento de la
glucosa circulante. Dichas acciones hiperglucemiantes de la
adrenalina se producen a travs de la estimulacin de
receptores beta adrenrgicos hepticos, localizados en la
superficie de las membranas celulares del mismo rgano.
Cuadro 2. Accin de catecolaminas en el metabolismo de los carbohidratos.
Clasificacin
En el desarrollo de la diabetes
participan varios procesos
fisiopatolgicos, que van desde la destruccin autoinmunitaria de las clulas
del pncreas, hasta anormalidades que producen resistencia a la accin de
la insulina. La base
de las anormalidades del metabolismo de los
carbohidratos, grasas y protenas en la diabetes es la accin deficiente de la
insulina en los rganos blanco, provocada por la secrecin inadecuada de
insulina o disminucin de la respuesta tisular.
La mas reciente evaluacin del comit de expertos ha considerado los
datos
de la clasificacin aceptada en 1979 as como los datos de
investigacin de los ltimos 18 aos y en la actualidad ha propuesto cambios
como:
Suprimir trminos de diabetes insulinodependiente
y
no
insulinodependiente
*Conserva trminos tipo 1 y 2 pero con numero arbigos en lugar de
romanos
*El tipo 2 la considera como resistencia a Insulina
*Eliminacin de la diabetes por desnutricin.
*Conserva diabetes gestacional
*Considera una amplia gama de trastornos que producen estados
diabetognicos que no se ajustan a las clasificaciones 1 y 2
Cuadro 2. Clasificacin etiolgica de la Diabetes mellitus

I . Tipo 1 ( destruccin de clulas B, llevando a una deficiencia absoluta de
38
insulina)
Mediacin Inmunitaria
Idiomtica
II . Tipo 2 (predominantemente resistencia a la insulina con una relativa
deficiencia en la secrecin)
III . Otros tipos especficos de diabetes
A Defectos genticos de la clula B por mutaciones en:
1. Factor nuclear hepatocitario (MODY 1)
2 Glucocinasa (MODY 2)
3 HNF 1 (MODY 3)
4 Factor promotor de insulina (MODY 4)
5 HNF-1 (MODY 5)
6 DNA mitocondrial
7 Conversin de pro insulina o insulina
B Defectos genticos en la accin de la insulina
1 Resistencia a insulina tipo A
2 Leprechaunismo
3 Sndrome Rabson Mendenhall
4 Diabetes lipoatrfica
C Enfermedades del pncreas excrino
Pancreatitis, pancrectomia, neoplasia, fibrosis quistica, hemocromartosis
D Endocrinopatas
Acromegalia,
sndrome Cushing,
glaucoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo,
Somatostatinoma, aldosteronoma
E. Inducida por medicamentos o qumicos
Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea,
diazoxido,
Agonistas adrenrgicos, tiazidas, interfern, inhibidores de la
proteasa, beta
bloqueadores.
F Infecciones
Rubola congnita, citomegalovirus, cocksakie virus
G Formas inusuales de diabetes mediada inmunologicamente
Sndrome stiff man, anticuerpos al receptor de insulina
H Otros sndromes genticos asociados con diabetes
Sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram, ataxia Friedereich,
corea de
Huntington, Sndrome Laurence Moon Biedl, distrofia miotnica, porfiria,
Sndrome
Prader Willi
IV . Diabetes mellitus Gestacional
*Los pacientes con cualquier forma quiz requerirn insulina en cierta
etapa de su enfermedad. Este uso de la insulina no clasifica al paciente
Tomado de la Asociacin Americana de Diabetes (Diabetes Care, Vol. 23 ,
suplemento 1, Enero 2000)
39
DIABETES TIPO 1
La diabetes mellitus tipo 1 o juvenil, se presenta en 10% de los casos de
diabetes en general; caracterizada por destruccin autoinmune de las clulas
beta del pncreas y desarrollo de cetoacidosis. Su patognesis envuelve una
predisposicin gentica, conferida por genes diabetognicos en el complejo
Mayor de Histocompatibilidad (brazo corto cromosoma 6), involucra tambin
factores ambientales, y por ltimo activacin de mecanismos autoinmunes
cuyo blanco son las clulas B del pncreas (cuadro 3).
Genticos
90% a
HLA DR3
HLA DR4
DQ y
Ambientales
Factores
Nutricin
en
periodo
neonatal inmunolgicos:
(protenas
en
leche
de
vaca, Presentacin
homologa de la albmina bovina, pptidos
con protena ICA 69 de la superficie diabetognicos
de clulas B)
Linfocitos CD 4
Estreptocinasa
Vacor
Rubola ( protenas)
Protena P2 C del virus cocksakie
(homologa con descarboxilasa del
cido glutmico (DAG))
Rotavirus (homologa con protena IA
2 de las clulas B)
Marcadores de destruccin autoinmune
-auto-anticuerpos contra clulas islotes
-auto-anticuerpos contra insulina
-auto-anticuerpos a descarboxilasa del cido glutmico
-autoanticuerpos contra fosfatasa de la tirosina
1A-2 y 1A-2B
de
a
Cuadro 3. Patognesis de la diabetes mellitus tipo 1.

Modificado de KELLEYS TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition .
2000. H.DAVID HUMES. Lippincott Williams & Wilkins-Modelo de desarrollo de
la Diabetes Mellitus tipo 1.
40
Figura 3. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 1.

Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001.
Braunwald E., Faucci A., Kasper D.,
Hauser S., Longo D., Jameson J.,
Los individuos con predisposicin gentica estn expuestos a un
disparador inmunolgico que inicia el proceso autoinmune, resultando en una
reduccin de las clulas beta. Este desorden progresivo en la secrecin de
insulina resulta en diabetes cuando alrededor de 80% de las Clulas Beta son
destruidas. La fase de luna de miel puede ser vista en los primeros 1 o 2 aos
antes de la aparicin de diabetes y est asociado con una disminucin de los
requerimientos de insulina (figura 3).
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Existen dos mecanismos patognicos operantes en la diabetes tipo II:
funcin defectuosa de la clula B y defectos en la funcin de la insulina.
Funcin defectuosa de la clula B.
La disminucin de la secrecin de insulina en la primera fase resulta de
una secrecin retardada en respuesta a la glucosa. Secundariamente la
sensibilidad de la insulina en respuesta a la glucosa disminuye hasta que la
hiperglicemia no genera una respuesta adecuada de la insulina. Por ltimo hay
una disminucin progresiva en la capacidad secretora de la insulina.
Accin defectuosa de la insulina
Recientemente se ha descubierto que la resistencia a la insulina es
debida principalmente a defecto en la traduccin de seales y se han dejado
de lado teoras como: defectos en la translocacin de los transportadores,
41
mutaciones en los transportadores, o disminucin en la tasa de

receptores.
sntesis de
La atencin se ha centrado en la enzima Fosfoinositido 3 kinasa por su

rol central en la translocacin de los transportadores GLUT 4. La activacin
por insulina de Fosfoinositido 3 Kinasa en msculo est reducida en pacientes
con resistencia a la insulina, por tanto los defectos en la sealizacin deben
estar
antes de la activacin de Fosfoinositido 3 kinasa, por que las
concentraciones de receptor fosforilado de la insulina y los substratos del
receptor de insulina tipo 1 (IRS 1) estn disminuidos en sujetos obesos y en
sujetos con diabetes (figura 4).
Los desordenes en la internalizacin de glucosa estimulada por insulina
puede ser por regulacin a la alza de protenas que inhiben las vas de
sealizacin. La expresin de varias Fosfatasas de tirosina estn elevadas en
pacientes con Diabetes mellitus tipo 2. Otro candidato puede ser la el
substrato de la Protena Kinasa C, descrita como la fosfoproteina enriquecida
en la diabetes, la cual es sobreexpresada en tejidos blancos de la insulina
en sujetos obesos y sujetos con diabetes. La sobreexpresin de esta protena
atena la translocacin estimulada por insulina de los receptores GLUT.
INSULINA
GLUCOSA
RECEPTOR DE
INSULINA
MEMBRANA PLASMATICA
PO4
PO4
GLUT4
Transposicin
Clb
Shs
CAP
Grb-2
GLUCOSA
GLUT4
RAS
SOS
HEXOCINASA II
PROTEINAS IRS
Grb-2
CINASA DE
MAP
SOS
S
H
P
2
P85
P110
GLUT4
GLOCOSA-6FOSFATO
CINASA DE
PI 3
METABOLISMO Y
ALMACENAMINETO
MITOGENESIS
SNTESIS DE
PROTEINAS
SNTESIS DE
GLUCGENO
42
TRASPORTE DE
GLUCOSA
Estos descubrimientos sugieren que la resistencia a insulina puede

mejorar si se aumentan las vas de sealizacin, por ejemplo inhibiendo
protenas que atenan la sealizacin como tirosina fosfatasas. El Vanadato es
un inhibidor de
tirosina fosfatasas, estimula
el transporte de Glucosa
aumentando la translocacin de GLUT 1 y GLUT 4 en clulas musculares y
clulas adiposas.
Figura 5. Resistencia a
la insulina.
Imagen Modificada de Resistin,
obesity, and insulin resstanceThe emerging role of the
adipocyte as an endocrine
organ. N Engl Med, Vol. 345, No
18, Noviembre 1 2001
Recientemente se ha aislado una hormona adiposa , la resistina (fig

5), en ratones, de 114 aminocidos puede tener un papel importante en el
aumento de la resistencia a insulina . La resistina como el factor de necrosis
tumoral alfa, adiponectina, cidos grasos libres y otros factores actan en la
resistencia a la insulina.
La relativa deficiencia de insulina indica disfuncin de las clulas de los
islotes, los niveles normales de glucagon son en realidad relativamente altos
en presencia de hiperglicemia y de hecho, hay hiperplasia de las clulas alfa.
La insulina es, sin embargo, suficiente para contrarrestar los efectos
cetognicos del glucagon.
MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG)(diabetes del joven)
Es un grupo heterogneo de desordenes caracterizados por diabetes
sin cetoacidosis diabtica, un modo de herencia autosmico dominante con
comienzo normalmente antes de los 25 aos con un defecto primario en la
clulas B del pncreas. MODY puede resultar de mutaciones en al menos 1 de 6
genes (cuadro 4). Estos padecimientos contrariamente, a la diabetes tipo 1, no
tienen por lo regular tendencia a la cetoacidosis y mejoran con
hipoglicemiantes orales, incluso a dieta y ejercicio.
MODY
GEN
MODY 1
HNF-4
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Diabetes, complicaciones
microvasculares,
reduccin de triglicridos
y lipoprotenas
43
BASES MOLECULARES Tratamiento

comn
Regulacin anormal de Hipoglicemianla trascripcin en clulas tes orales
llevando a un defecto Insulina
en la sealizacin de
MODY 2
Glucocinasa
MODY 3
HNF1
MODY 4
MODY 5
MODY 6
Defectos en tolerancia a
glucosa
,
diabetes,
normal
tasa
de
proinsulina a insulina
srica
secrecin de insulina
Deficiencia
en
la
sensibilidad
de
las
clulas
a glucosa
acompaada
de
una
fosforilacin reducida de
la glucosa, defectos en el
almacenamiento heptico
de glucgeno
Regulacin anormal de
la trascripcin en clulas
del pncreas llevando
a un defecto en la
sealizacin
de
Diabetes, complicaciones
microvasculares,
glucosuria
renal,
sensibilidad aumentada
a sulfonilureas, tasa de
proinsulina
insulina
elevada.
IPF 1
Diabetes
Regulacin anormal de
la trascripcin en clulas
desarrollo y funcin
Diabetes,
quistes Regulacin anormal de
HNF 1
renales, disfuncin renal la trascripcin en clulas
no
diabtica, del pncreas llevando
anormalidades genitales a un defecto en la
en mujeres portadoras
sealizacin
de
Neuro D1 o Diabetes
Regulacin
BETA A2
transcripcional
defectuosa de la clula
desarrollo y funcin
Dieta
Ejercicio
Hipoglucemiantes orales
Insulina
Hipoglucemiantes orales
Insulina
Insulina
Insulina
Cuadro 4. MODY.
Modificada de Stefan et al. Molecular mechanisms and clinical
pathophysoilogy of maturity onset diabetes of the youth. N Engl Med, Vol 345,
No.13 Septiembre 27 2001.
Diabetes Mellitus Gestacional
La diabetes mellitus gestacional es definida como una intolerancia a la
glucosa que es detectada durante el embarazo. Existe evidencia convincente
que la hiperglicemia materna es un factor de mortalidad fetal. La evidencia
epidemiolgica indica que las personas expuestas a diabetes maternal en
tero tienen un mayor riesgo a obesidad y tolerancia anormal a la glucosa. Las
mujeres con diabetes gestacional tienen 17 a 63 % de riesgo de adquirir
diabetes no gestacional dentro de los prximos 5 a 16 aos despus del
embarazo. El riesgo es particularmente alto en
mujeres una marcada
hiperglicemia al comienzo del embarazo, mujeres que son obesas y mujeres
que son diagnosticadas antes de las 24 semanas de gestacin.
Caracterstic
a
Edad
de
aparicin
Diabetes tipo
1
Picos a los 5
aos
y
15
Diabetes
MODY
mellitus atpica clsico
Diabetes tipo 2
<40
aos
de <25
aos Adultos jvenes
edad
de edad
44
Caracterstic Diabetes tipo Diabetes

MODY
a
1
mellitus atpica clsico
Diabetes tipo 2
aos
Grupos tnicos Caucsicos
Afroamericanos
Caucsicos
Hispanos
,
predominantes
Afroamericanos
Nativos
americanos
Relacin
1.1:1
1:3
1:1
1:1.5
hombre mujer
Severidad de Aguda, severa, Aguda,
severa, Puede o no Puede
o
no
la aparicin
requiere
requiere insulina requerir
requerir insulina
insulina
insulina
Autoinmunidad Presente
Ausente
Ausente
Ausente
a islotes
HLA-DR3, DR4 Muy comn
No elevado
No elevado No elevado
Cetoacidosis
Comn
Comn
en
la Raro
No comn
aparicin
Termino
Insulinodepend No
No
No
crnico
iente
insulinodependie insulinodepe insulinodependie
nte
ndiente
nte
Prevalencia de No comn
40%
No comn
90%
Obesidad
Proporcin de Mas comn en
10%
de
5%
de Levantamiento
casos
de aparicin en la aparicin
en aparicin en en frecuencia;
aparicin en la juventud
juventud
en juventud en tan comn como
juventud
la diabetes del
Afroamericanos
caucsicos
tipo
1
en
especficas
poblaciones
Modo
de No mendeliano Autosmico
Autosmico No mendeliano
herencia
dominante
dominante
Numero
de Polignico
Monogenico
Monogenico Polignico
genes
controlando la
herencia
Patognesis
Destruccin de Insulinopenia
Insulinopeni Resistencia
a
clulas beta e
a
insulina
mas
insulinopenia
insulinopenia
Cuadro 5. Comparacin de formas communes de diabetes, Tomado de William E. Winter 2 MD
MONOGENIC DIABETES MELLITUS IN YOUTH, The MODY Syndromes. en Endocrinology and
Metabolism Clinics Volume 28 Numero 4 Diciembre 1999
SEMIOLOGIA
A) Secundarios a hiperglicemia:
-Poliuria osmtica
-Polidipsia
-Deshidratacin
-Aumento de Osmolaridad
45
B) Secundario a falta de glucosa

intracelular
-Debilidad Generalizada
C) Infecciones de repeticin:
- Vas Urinarias, altas, bajas:

- Vas respiratorias altas, bajas.
- Micosis Superficiales y profundas
D) Derivados de complicaciones
agudas
- Cetoacidosis Diabtica (DM1)

- Coma Hiperosmolar (DM2)
- Hipoglucemia
E) Secundarias a complicaciones tardas.
COMPLICACIONES
AGUDAS
Tipo
Coma hiperosmolar no cetsico DM tipo 2
Cetoacidosis diabtica
DM tipo 1
Hipoglucemia, hiperglicemia
DM 1 y 2
CRONICAS
Microvascular
Enfermedad ocular
Retinopata
proliferativa/proliferativa)
Cualquier
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
(no Cualquier
tipo
con
hiperglicem
46
Manifestado por
Deshidratacin
profunda
e
hiperosmolaridad,
hipotensin,
taquicardia,
alteracin
del
estado
mental,
coma
Nausea,
vomito,
sed,
poliuria,
alteraciones
mentales,
respiracin corta,
dolor abdominal
Debilidad
Generalizada
Poliuria osmtica,
Polidipsia,
Deshidratacin,
Aumento
de
Osmolaridad
Mecanismo
Aumento de la
sntesis
heptica de la
glucosa
con
inadecuada
respuesta
tisular
Aumento de la
Cetognesis
por
relacin
anormal
insulina
glucagon
Variaciones en
la
relacin
insulina/
hormonas
contrarregulad
oras
Disminucin
de Aumento
de
agudeza visual
sorbitol, AGEs,
DAG
Estrechamiento
arteriolar
generalizado
Aumento
de
sorbitol, AGEs,
y DAG
ia crnica
localizado
con
neovascularizacion
, microaneurismas,
y edema papilar y
algodonoso
Cualquier
Disminucin de la Aumento
de
tipo
con Agudeza Visual
sorbitol, AGEs,
hiperglicem
DAG
ia crnica
Cualquier
Opacidad
Aumento
de
tipo
con
sorbitol, AGEs,
hiperglicem
DAG
ia crnica
Cualquier
Aumento
de
la Aumento
de
tipo
con presin intraocular sorbitol, AGEs,
hiperglicem
DAG
ia crnica
Edema macular
Cataratas
Glaucoma
Neuropata
Sensorial y motor (mono y Cualquier
tipo
con
polineuropata)
hiperglicem
ia crnica
Cualquier
Autonmica
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
Neuropata
Cualquier
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
Macrovascular
Enfermedad coronaria arterial Cualquier
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
Enfermedad
perifrica
vascular Cualquier
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
Enfermedad cerebrovascular
Otros
Gastrointestinal
Cualquier
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
Dolor
difuso
disestesias
Trastornos
en
esfnteres,
ereccin
entre
otros
Glomeruloescreros
is diabtica con
destruccin
de
glomrulo
Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG
Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG
Isquemia,
IAM
Angina Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG
con
aceleracin de
ateroesclerosis
Disminucin
de Aumento
de
riego
sanguneo sorbitol, AGEs,
con produccin de DAG
con
reas
dstales aceleracin de
necrosadas
ateroesclerosis
Aumento
de Aumento
de
incidencia de EVC sorbitol, AGEs,
DAG
con
aceleracin de
ateroesclerosis
Cualquier
Gastroparesis,
tipo
con diarrea
hiperglicem
47
y Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG
Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG
Genitourinario
Dermatolgicas
ia crnica
Cualquier
uropatia,
tipo
con disfuncin sexual
hiperglicem
ia crnica
Cualquier
tipo
con
hiperglicem
ia crnica
Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG
Aumento
de
sorbitol, AGEs,
DAG con dao
a colgeno y
matriz
extracelular
*AGEs Advanced glycosilation End products (Productos glucosilados termino avanzados), DAG
Diacilglicerol
** Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E.,
Faucci A., Kasper D.,
Hauser S., Longo D., Jameson J.,
COMPLICACIONES AGUDAS
Coma hiperosmolar no cetsico
Ocurre comnmente en pacientes ancianos
con DM tipo 2. La
insuficiencia de insulina, y una inadecuada ingesta de lquidos son las causas
del coma hiperosmolar no cetsico. La deficiencia de insulina aumenta la
produccin heptica de glucosa (glucgenolisis y gluconeognesis)
y la
inadecuada utilizacin de la glucosa en tejido muscular principalmente
aumentan la Osmolaridad. La hiperglicemia induce diuresis osmtica que lleva
a una profunda deplecin del volumen intravascular. La cual es exacerbada con
una inadecuada ingesta de fluidos. La relacin insulina glucagon presenta una
deficiencia relativa de la insulina por lo que no se promueve la cetognesis.
Cetoacidosis Diabtica
Resulta de una deficiencia de insulina combinada con un exceso de
hormonas contrareguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol, y hormona del
crecimiento) . La combinacin de la deficiencia de insulina
con la
hiperglicemia reduce el nivel heptico de fructuosa 2 , 6 bifosfato, el cual
altera la actividad de la fosfofructocinasa y fructuosa 1,6 bifosfatasa. El exceso
de glucagon disminuye la actividad de la enzima piruvato cinasa, la deficiencia
de insulina aumenta la actividad de la fosfoenolpiruvato carboxicinasa. Estos
cambios llevan al piruvato a la sntesis de glucosa y lo alejan de la
glucogenlisis. Los cuerpos cetnicos resultan de la liberacin de cidos
grasos libres de las clulas adiposas. Niveles bajos de insulina combinados con
elevadas catecolaminas y hormona del crecimiento llevan a la liplisis y a la
liberacin de cidos grasos. Normalmente estos cidos grasos son convertidos
a triglicridos o VLDL en el hgado, pero la hiperglucagonemia aumenta el
metabolismo de formacin de los cuerpos cetnicos a travs de la activacin
de carnitina palmitoiltransferasa I, crucial enzima para el transporte de cidos
grasos a la mitocondria donde ocurre la beta oxidacin y formacin de cuerpos
cetnicos. Los cuerpos cetnicos se producen en la mitocondria del hepatocito
por beta-oxidacin de los cidos grasos, siendo el glucagon (y/o falta relativa
de la insulina) que inhibiendo a la malonil CoA que normalmente bloqueara a
48
la transferasas de la acilcarnitina, favorece el ingreso de cidos grasos a la

mitocondria, donde se convierte a acil CoA y luego cuerpos cetnicos (betahidroxibutarato, acetoacetato y acetona). El desequilibrio glucagon: insulina se
ve tanto en el ayuno prolongado como en la DM 1. La cetonuria y glucosuria
subsiguiente, causan diuresis osmtica, deplecin de volumen y desequilibrio
hidroelectrolitico (K+, HCO3 y Na+ ver cuadro 7).
El cuadro clnico de una verdadera urgencia medica, con poliuria,
polidipsia, anorexia, vomito, dolor, distensin abdominal, taquipnea y
respiracin de Kussmaull, deshidratacin, hipotermia, desorientacin y coma.
El manejo implica administracin urgente de INSULINA, en bomba de infusin,
IV o IM, solucin de Na Cl al 0.9% ( 5 a 8 litros ), con fosfato de sodio y en
casos graves bicarbonato de sodio, con un estricto monitoreo. El manejo mismo
puede inducir hipopotasemia, hipoglucemia tarda, acidosis de rebote y
deterioro den SNC.
cetoacidosis diabtica
a
Glucosa, mmol/L (mg/dL) 16.7-33.3 (300-600)
Sodio, meq/L
125-135
Potasio,a meq/L
Normal a minimamente
coma hiperosmolar
cetsico
33.3-66.6 (600-1200)
135-145
Normal
no
Magnesio
Cloroa
Fosfato
Creatinina,
mol/L
(mg/dL)
Osmolaridad, mOsm/mL
Bicarbonato
serico,a
meq/L
pH Arterial
PCO2, Arterial mmHg
Anion gapa [Na - (Cl +
HCO3)], meq/L
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
minimamente
Moderadamente
300-320
<15 meq/L
330-380
6.8-7.3
20-30
>7.3
Normal
Cuadro 7. Datos laboratoriales en la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar no cetcico.
COMPLICACIONES CRNICAS
Los tejidos mayormente afectados (retina, rin, y nervios) son permeables a

la glucosa. La elevada concentracin de glucosa en sangre aumenta la
acumulacin
de glucosa y productos metablicos . Los
mecanismos
propuestos por los cuales la hiperglicemia puede llevar a complicaciones
neurolgicas y microvasculares es la acumulacin excesiva de polioles a
travs de la va aldosa reductasa (figura 6).
49
Figura 6
La aldosa reductasa cataliza la reduccin de

glucosa en sorbitol. Un aumento de la glucosa
intracelular lleva a un aumento del sorbitol, el
cual inhibe competitivamente la sntesis de
mioinositol, disminuye el metabolismo del
fosfoinositido y disminuye la actividad de la
Na+/K + ATP asa (figura 7)
Figura 7
*Modificado de
Alastair
J.J Wood. Prevention
and
treatment of the complications of diabetes mellitus . N
Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995
Por medio del reconocimiento de esta va fisiopatolgica para el

diabtico, en la actualidad, la industria farmacologa, desarrolla un sin numero
de programas de investigacin con el fin de perfeccionar los llamados
inhibidores de la "aldosa reductasa", frmacos como el sorbinil el cual ha sido
utilizado como mtodo teraputico, para evitar el desarrollo de la siempre
esperada complicacin del diabtico, sin embrago, el empleo de dicho frmaco,
no ha podido demostrar los resultados tan positivos como eran esperados
La hiperglicemia tambin lleva
a la formacin de
productos
glicosilados avanzados de terminacin (en ingls AGEs); una va no enzimtica
de glicosilacin de protenas. Resulta de la interaccin de la glucosa con
grupos amino de las protenas (figura 8). Se ha demostrado que los AGEs
forman enlaces cruzados
en protenas ( colgeno, protenas de la matiz
extracelular), aceleran la ateroesclerosis, promueve la disfuncin glomerular,
reducen la sntesis de oxido ntrico e induce disfuncin endotelial.
50
Figura 8
*Imagen Modificada de Alastair
J.J Wood.
Prevention and treatment of the complications
of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332
No.18 Mayo 4 1995
La hiperglicemia eleva
la
formacin de Diacilglicerol llevando a
la activacin de isoformas de protein
kinasa C, alterndola transcripcin de
genes de fibronectina, colgeno tipo IV,
protenas contrctiles, y protenas de
la matriz extracelular
en clulas
endoteliales y neuronas in Vitro.
El siguiente diagrama resume los mecanismos de
tardas de la diabetes mellitus.
complicaciones
Cuadro 8
Modificado de
Harrison's
Principles of
INTERNAL
MEDICINE " 15 th
ed. 2001.
Braunwald E.,
Faucci A., Kasper
D., Hauser S.,
Longo D.,
Jameson J., AGEs,
Productos finales
glicosilados, DAG,
Diacilglicerol.
INFECCIONES
Infeccin
Manifestaciones
clnicas
Respiratorio
Neumona adquirida en la Fiebre , Tos
comunidad
Organismos
Streptococcus
pneumonie
Staphylococcus Aureus
Haemophilus influenzae
51
Otros
bacilos Gram
negativos,
patgenos
atpicos
Tracto urinario
Cistitis bacterial aguda
Aumento
de
la
frecuencia
urinaria,
disuria
y
dolor
suprapubico.
Pielonefritis aguda
Fiebre, dolor en flanco
Pielonefritis enfisematosa Fiebre, dolor en flanco,
pobre
respuesta
de
antibiticos.
Abscesos perifricos
Fiebre, dolor en flanco,
pobre
respuesta
de
antibiticos.
Cistitis Fngica
Similar
a
cistitis
bacteriana
Tejidos blandos
Fascitis necrosante
Dolor
local,
enrojecimiento, lesiones
en piel
Otros
Otitis invasiva externa
Mucormicosis
Retinocerebral
Colecistitis enfisematosa
Dolor de odo, otorrea,

disminucin de la agudez
auditiva, celulitis
Dolor facial o ocular,
fiebre, letargo
Fiebre,
Dolor
del
cuadrante
superior
derecho,
toxicidad
sistmica
Escherichia coli, proteus
Escherichia coli, proteus

Escherichia coli, otros
Gram negativos
Escherichia coli,
Gram. negativos
otros
Especies de Cndida
Bacilos Gram negativos,
anaerobios (tipo 1), o
streptococcus grupo A
(tipo II)
Pseudomona Aeruginosa
Mucor y especies de
rhizopus
Bacilos Gram. negativos,
anaerobios
Cuadro 9. Infecciones comunes en diabticos.

Tomado de Joshi, Nirmal et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl Med
Diciembre 16, 1999 pp. 1907
Diagnstico
Las distintas formas de diabetes se caracterizan por hiperglucemia. Los
cambios en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales en ciertos
tipos de diabetes (cuadro 9) Por ejemplo los individuos con diabetes tipo 2
pueden regresar a la categora de tolerancia anormal de la glucosa o incluso a
una normal tolerancia a glucosa, lo mismo ocurre en la diabetes gestacional.
52
Cuadro 10. Diagnstico de diabetes mellitus.

Los Criterios Diagnsticos que recomiendan el comit de expertos en el
diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus son los siguientes:
Sntomas de diabetes aunados a una concentracin casual de glucosa en
plasma de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) o mayor. Casual se define como cualquier
hora del da sin considerar el tiempo desde la ultima comida. Los sntomas
clsicos de diabetes incluyen, poliuria, polidipsia y perdida de peso inexplicable.
O
Glucosa en plasma en ayuno (FPG de Fasting plasma glucose) de 126 mg/dl
(7.0 mmol/L. Ayuno se define como la ausencia de ingestin calrica durante
ocho horas cuando menos.
O
Glucosa en plasma 2 horas despus de ingesta de glucosa oral ( 75 gr. de
glucosa disuelta en agua) 2hPG Curva de tolerancia a la glucosa de 200 mg/dl
Adaptado de la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Adems el comit de expertos distingue un grupo intermedio de

personas cuyos ndices de glucosa no satisfacen los criterios para diabetes
pero que son demasiado altos para ser considerados como normales. Este
grupo se define como ndices de FPG mayores de 110mg/dl, pero menores de
126 mg/dl. O ndices de la OCT a las 2 horas mayores de
140 mg/dl pero
menores de 200 mg/dl. Por tanto las categoras de FPG son como sigue:
FPG <110 mg/dl= glucosa en ayuno normal
FPG de 110mg/dl o mayor y <126mg/dl= deterioro de glucosa en ayuno (IFG)
FPG de 126mg/dl o mayor = diagnostico provisional de diabetes.
Para la OGTT(glucosa en plasma despus de 2 horas de haber consumido
alimentos)
Curva de tolerancia a la glucosa de 2 horas (2hPG) <140 = tolerancia a
glucosa normal
2 hPG de 140 o mayor y <200 mg/dl = Deterioro de intolerancia a glucosa
(IGT)
2hPG de 200 mg/dl o mayor =Diagnostico provisional de diabetes.
53
Para el diagnostico de diabetes mellitus gestacional se atiende la siguiente

tabla:
2
criterios Carpenter
diagnsticos
en Diabetes
gestacional
Estado
Nivel
Plasmtico
glucosa
Mg/dl
Ayuno
95
Una hora
180
Dos horas
155
Tres horas
140
Grupo
Nacional
diabetes
de
Mmol/L
5.3
10.0
8.6
7.8
Nivel
plasmtico
glucosa
Mg/dl
105
190
165
145
de
de
Mmol/L
5.8
10.8
9.2
8.0
Tomado de ,Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of
the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab Care
2000;23
TRATAMIENTO
Preparaciones de Insulina
Preparacin
Pico
(horas)
Picos
(horas)
Duracin
efectiva
(horas)
Duracin
mxima
(horas)
Accin Corta
Lispro
Regular
<0.25
0.5-1.0
0.5-1.5
2-3
3-4
3-6
4-6
6-8
2-4
3-4
4
6-10
6-12
-a
10-16
12-18
24
14-18
16-20
>24
0.5-1
Dual
10-16
14-18
0.5-1
Dual
10-16
14-18
0.5-1
Dual
10-16
14-18
Accin
intermedia
NPH
Accin Lenta
Glargina
Combinaciones
75/25-75%
NPH,
25%
regular
70/30-70%
NPH,
30%
regular
50/50-50%
NPH,
50%
regular
54
Hipoglucemiantes Orales
Frmaco
Mecanismo de Accin
Sulfonilureas
Aumentan liberacin de
Anlogos
de
primera Insulina
generacin
Tolbutamida
Clorpropamida
Tolazamida
Acetohexamida
Anlogos de segunda
generacin
Gliburida
Glipizida
Gliclazida
Nuevos
Glimepirida
Repaglinida
Efectos adversos
Alteraciones heptico renales, reacciones en la
piel
las
cuales
son
inespecficas
y
raras,
alteraciones
hematolgicas
como
trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia
hemoltica,
malestar
gastrointestinal,
dispepsia,
nuseas,
hiponatremia,
ictericia
colestcica.
Especficamente
la
clorpropamida
se
produce rubor con la
ingestin
de
alcohol
debido a la acumulacin
de acetaldehdo.
Biguanidas
Metformin
Fenformin
Antihiperglucemiantes,
aumento del efecto a
insulina
en
tejidos
perifricos y disminucin
de la produccin heptica
de glucosa
Diarrea,
molestias
abdominales,
nausea
sabor metlico y anorexia
Acidosis lctica cuando
hay Insuficiencia renal,
heptica
o
alguna
contraindicacin para su
uso
Antihiperglucemiantes,
aumentan el efecto de la
insulina al incrementar
transportadores
Hepatotxica,
puede
inducir metabolismo de
otras
drogas
por
la
isoenzima 3 A 4 del
citocromo heptico P 450
Reducen la absorcin de
dextrina y disacridos al
inhibir la glucosidasa
en el borde en cepillo
intestinal.
Mala
absorcin,
flatulencia y meteorismo
abdominal.
dolor
abdominal
Tiazolidinedionas
Ciglitazona
Proglitazona
Rosiglitazona
Troglitazona
Pioglitazona
Inhibidores de
glucosidasa.
Ascarbosa
Milglitol
la
55
BIBLIOGRAFA
Eipstein Fhanklin H . GLUCOSE TRANSPORTERS AND INSULIN ACTION N Engl
Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001 pp248 255
Stefan et al. MOLECULAR MECHANISMS AND CLINICAL PATHOPHYSOILOGY OF
MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUTH. N Engl Med, Vol 345, No.13
Septiembre 27 2001
RESISTIN, OBESITY, AND INSULIN RESISTANCE- THE EMERGING ROLE OF THE
ADIPOCYTE AS AN ENDOCRINE ORGAN. N Engl Med, Vol. 345, No 18,
Noviembre 1 2001
Joshi, Nirmal et al. INFECTIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS. N Engl
Med Diciembre 16, 1999 pp 1906-1911
EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES
MELLITUS. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Diab Care 2000;23
Francis S. Greenspan; David G. Gardner DIABETES MELLITUS en BASIC &
CLINICAL ENDOCRINOLOGY Ed Mc Graw Hill 6ta edicion 2001 pp 633-696
REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION
OF DIABETES MELLITUS Diabetes Care, Volumen 20, Number 7, July 1997
pg.1183-97Kjos, Siri .
GESTACIONAL DIABETES MELLITUS N Engl Med. Volumen 341 Numero 23
Dicienbre 2 1999
Alastair J.J Wood. PREVENTION AND TREATMENT OF THE COMPLICATIONS OF
DIABETES MELLITUS . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995 pp 12101216
Alvin C. powers .DIABETES MELLITUS en Harrison's Principles of INTERNAL
MEDICINE " 16 th ed. 2005. Braunwald E., Faucci A., Kasper D.,
Hauser S.,
Longo D., Jameson J., Pag. 2109-37.
Cecil's. Textbook of Medicine. 22st. Ed..2004. Lee Goldman, J.Claude Bennet
W.B SAUNDERS COMPANY.
KELLEYS TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition . 2000. H.DAVID
HUMES. Lippincott Williams & Wilkins. Pag. 2635-48 y 2751-69.
Wilson JA, Foster DW. Williams Textbook of Endocrinology 8a. ed. p. 12551333. 1992.
John K. Davison. Clinical Diabetes Mellitus 2a. ed. 1991
C. Ronald Kahn, Gordon C Weir. Joslin's Diabetes Mellitus.- 13 ed. 1994.
56
PROCESO PRCTICO
En cada mesa se realizaran simultneamente todos los experimentos con
4 perros:
Registro basal de datos clnicos y glicemia. Para los perros D y E se har lo
posible para determinar electrolitos sricos (Na+,K+,Cl) y volumen urinario
(c/30 min)
Los perros B recibirn 1.5 mg de adrenalina subcutnea
Los perros C recibirn 100 mg de hidrocortisona intravenosa
Los perros D recibirn 20 u de insulina subcutnea y 0.5 mg de propanolol
intramuscular
Simultneamente , los perros A, B, C recibirn 3 gramos de glucosa por
Kg. (aproximadamente 100 cc de sol Dextrosa al 50%) a travs de una sonda
orogastrica, previamente colocada y levantamiento de la cabeza del animal
sobre el nivel de su cuerpo para prevenir broncoaspiracin.
A los 30 minutos de lo anterior, revaluaran los parmetros sealados en el
punto B y al perro D y E se le administrara 7.5 u de insulina intravenosa.
A los 60 minutos se revaluarn en todos los perros los parmetros sealados en
el punto B y al perro D y E se les administrara por va intravenosa dextrosa
50% a chorro.
A los 90 min. de haber administrado la glucosa oral revaluar por ultima vez los
parmetros sealados en el punto B. Anote los resultados.
Esl Procedimiento de no haber 4 perros se pueden realizar los procedimientos
en un mismo perro, previa modificacin por el instructor de laboratorio.
PERRO
BASAL
B
A
PTGO
B
C
ADRENALINA CORTISONA
PTGO
PTGO
A los 30
X
A los 60
Y
A los 90
Z
D
INSULINA
SC
Insulina IV
Dextrosa
IV
E
INSULINA SC
PROPANOLOL
IV
Insulina IV
Dextrosa IV
La glicemia se valorara obteniendo una muestra de sangre venosa con

torniquete y jeringa de una extremidad del perro; con la tira reactiva de
Hemoglucotest se impregnara la sangre
y tras un minuto, se limpiara
completamente con un pauelo de papel.
Leer la tira
Parmetros clnicos a evaluar
Visualizacin de trax o Auscultacin

Pupilas
:normales,
mioticas
,
57
Frecuencia Cardiaca
midriticas
Diaforesis y/o Piloerecin (presente o Relajacin de esfnteres
ausente)
Respuesta o no a la luz
Auscultacin precordial
Debe descubrirse la pupila
Convulsiones
trozo de gaucho
Frecuencia respiratoria
EXPERIMENTO
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Pupilas
Convulsiones
Relajacin de
esfnteres
Glicemia
Glucosuria
EXPERIMENTO
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Pupilas
Convulsiones
Relajacin de
esfnteres
Glicemia
Glucosuria
EXPERIMENTO
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Pupilas
Convulsiones
Relajacin de
esfnteres
Glicemia
Glucosuria
EXPERIMENTO
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Pupilas
Convulsiones
58
con un
Relajacin de
esfnteres
Glicemia
Glucosuria
EXPERIMENTO B
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Pupilas
Convulsiones
Relajacin de
esfnteres
Glicemia
Glucosuria
ANLISIS Y CONCLUSIONES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________
CASO CLNICO
Se trata de paciente de 50 aos, casado, comerciante, residente de sta
ciudad que acude al mdico por parlisis de hemicuerpo izquierdo.
Informa el familiar del paciente que estaba bien hasta la noche anterior
a su ingreso, cuando le notan que se encuentra confuso, ya que contestaba
59
con pararrespuestas, adems durante la noche lo vieron muy intranquilo e

incluso no pudo dormir bien; al tratar de despertarlo en la maana lo
encuentran que no puede mover la parte izquierda de su cuerpo, pero sin
alteracin de la conciencia, al preguntarle si le dola alguna parte de su cuerpo,
notan que no articulaba bien su lenguaje, por lo que deciden llevarlo con el
mdico para su atencin.
El conocido diabtico desde hace 18 aos aproximadamente manejado
con glibenclamida que no toma de manera regular, no lleva dieta y no hace
ejercicio; no es conocido hipertenso, no padeci traumatismo de crneo, no
presenta fiebre ni ingiere bebidas alcohlicas.
Su mam y un hermano son diabticos tipo 2 y sin otros datos de
relevancia.
TA: 130/85
FC: 78
FR: 18
T: 36.9 C
Peso: 82 Kg
Talla: 1.68
Paciente obeso que no puede movilizar el hemicuerpo izquierdo, con

problemas para comunicarse pues presenta disartria, crneo normal, ojos con
buena respuesta pupilar, en ambos ojos existen exudados algodonosos en el
fondo, mucosas normales, cuello no rgido, rea cardiaca rtmica y sin soplos,
campos pulmonares bien ventilados y sin estertores, abdomen y genitales
normales, las extremidades derechas son mviles y con reflejos; las
extremidades izquierdas son inmviles y sin reflejos.
Sus exmenes mostraron leucocitos 6700, Hb 10 g/dL, eritrocitos de 3
500 000, glucosa de 245 mg/dL, urea de 86, creatinina de 2.3, DHL 123 UI,
fosfatasa alcalina de 167 U, TGO 34, Na 134 mEq, K 4.3 mEq.
Radiografas de trax normal. ECG con ondas Q patolgicas en V1, V2,
V3. Sin supradesniveles en este momento.
PUNTOS DE DISCUSIN
1.- Fisiopatologa de la diabetes tipo 1 y 2.
2.- Cules complicaciones agudas detectas en tu paciente?
3.- Explica la fisiopatologa de las complicaciones crnicas de la
diabetes.
4.- De las complicaciones crnicas cules presenta tu paciente?
5.- Cul es tu diagnstico final del caso?

SALUD
FISIOPATOLOGA
60
PRACTICA 3
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Autores:
Dr. Jess Aarn Curiel Beltrn,
Dra. Sylvia E.
Totsuka Sutto
Dr. J. Alberto Castellanos Gonzlez,
C. Angelina
Estrada Lara
Dr. Rodolfo Gaxiola Castro,
C. Mara de la Luz
Alcazar Valln
OBJETIVOS:
*
*
*
*
Entender la fisiopatologa del I.A.M.

Identificar factores de riesgo de I.A.M.
Explicar dao a rgano blanco.
Reproducir un infarto en el animal de experimentacin.
INTRODUCCIN
La principal causa de muerte en Mxico despus de los 40 aos es la
cardiopata aterosclerosa coronaria y se debe directa o indirectamente a un
infarto agudo del miocardio (IAM). A lo largo de las ltimas tres dcadas,
61
contina siendo ste un problema principal de la sanidad pblica en los pases

industrializados y comienza a ser un problema creciente en los pases en vas
de desarrollo, debido a un descenso de la mortalidad asociada a enfermedades
infecciosas junto con un acelerado desarrollo econmico acompaado de
cambios en el estilo de vida, fomentando la ateroesclerosis, elevando el ndice
de cardiopata isqumica e IAM. (2)
Se espera que las enfermedades cardiovasculares sean la causa
principal de la muerte global en el plazo de los 15 aos prximos, debido a un
incremento de de la obesidad y la diabetes mellitas. (16) Aunque en la pasada
dcada la mortalidad por IAM ha disminuido en un 30%, su instauracin sigue
siendo un evento fatal casi en un tercio de los pacientes. (2) La mortalidad
actual del IAM es cercana al 30%. En Jalisco la enfermedad de corazn es la
principal causa de mortalidad general, en 1996 hubo 4,864 defunciones por
esta causa. Aunque el nivel de sobrevida ha aumentado en las ultimas dos
dcadas, un 5 a 10% adicional mueren en el primer ao subsecuente al infarto
(1). Es interesante comentar que la mayora de estas muertes se dan en
pacientes fuera del medio hospitalaria ya que no se les puede dar una atencin
oportuna(10).
La mayor parte de los fallecimientos ocurren antes de que el paciente
ingrese al hospital, habitualmente en las primeras horas del inicio de los
sntomas
por arritmias; en el resto se presenta durante su estancia
hospitalaria, habitualmente por insuficiencia ventricular izquierda, que esta en
relacin directa con la extensin del miocardio necrosado. (2,6)
Debido a la frecuencia creciente de la cardiopata isqumica en nuestro
pas, es de suma importancia su comprensin lo ms ampliamente posible. El
infarto al miocardio se presenta sobre todo en pacientes con arteriopata
coronaria significativa, donde los factores primarios que determinan la
vulnerabilidad al infarto agudo al miocardio son:
1.- Aumentos prolongados de las necesidades de oxgeno, en condiciones en
que no puede haber incremento del suministro del mismo, a causas de
arteriosclerosis significativa de las arterias coronarias.
2. - Disminucin primaria en el suministro de oxgeno al miocardio causado
por:
a) Trombosis de las arterias coronarias
b) Espasmo de arterias coronarias
c) Hemorragias en una placa aterosclertica
d) Hipotensin arterial generalizada
62
Tabla 1: En ambos sexos los estados con mayor mortalidad

por
cardiopatas isqumicas fueron Baja California, Chihuahua y
Sonora.
Secretaria de Salud 2004
ETIOLOGA
Por lo general en todos los casos de infarto existe cierto grado de
estrechamiento previo del lumen de las arterias coronarias a consecuencia de
arteriosclerosis, siendo esta la causa principal de la lesin miocrdica
isqumica. Dentro de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo
de la arteriosclerosis tenemos los factores primarios: hipertensin arterial,
hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo; y secundarios, entre los
que se encuentra una edad entre 64 y 75 aos, sexo (mas frecuente en
varones), obesidad, actividad fsica, personalidad, factores genticos, consumo
de cocana, la angina acelerada y en reposo (patrones de angina inestable).
(2) Actualmente se realizan estudios en donde se ha encontrado una estrecha
relacin con ciertos agentes infecciosos especficos, siendo los ms importantes
hasta el momento la Chlamydia pneumonie y el Citomegalovirus (1,7). Las
infecciones por virus en particular coxsacke B, pueden ser una causa rara de
IAM al igual que la amiloidosis y las picaduras de avispas. Cada da cobra ms
fuerza tambin como posibles agentes predisponentes a los estados de
hiperinsulinemia y trastornos del fibringeno, algunos procedimientos
quirrgicos, hipoglucemia, admnistracin de preparados ergotamniocs,
simpaticominticos, enfermedades del suero, alergia. (2)
FISIOPATOGENIA
63
La cardiopata isqumica es una entidad que en los ltimos aos se ha

presentado con frecuencia creciente, incluyendo sus tres variedades
principales, la angina de pecho estable e inestable y el infarto agudo del
miocardio. Casi todos los infartos de miocardio se deben a la ateroesclerosis
coronaria, generalmente con trombosis coronaria sobreaadida. (2).
El IAM generalmente ocurre secundario a una disminucin abrupta del
flujo sanguneo coronario como consecuencia de una oclusin trombtica de
una arteria coronaria previamente disminuida de su lumen por
arteriosclerosis (relacionada en cerca del 75% de los casos de muerte sbita
coronaria a los cuales se les realiz arteriografa postmortem)(10).
La progresin de la lesin arteriosclertica hasta el punto de la
formacin de un trombo conlleva a una serie de procesos complejos que se
relaciona con el dao vascular. Esta lesin es producida o facilitada por varios
factores como el tabaquismo, hipertensin, acumulacin de lpidos, sobre todo
los relacionados con la diabetes mellitus, estrs; sin embargo, algunos infartos
al miocardio suceden en personas sin algn factor de riesgo tradicional por lo
cual se estudia la posibilidad de considerar algunos nuevos marcadores
predictivos de enfermedad cardiovascular principalmente la lipoprotena (a),
homocisteina plasmtica total, capacidad fibrinoltica, el fibringeno y la
protena C-reactiva de alta sensibilidad, solos o en combinacin (9). Adems
actualmente existen series de estudios que relacionan a la arteriosclerosis
coronaria con agentes etiolgicos infecciosos bien definidos (Chlamydia
pneumoniae) (3,7), sin embargo no son causa predominante para provocar
sndromes coronarios agudos. Otros agentes que pueden provocarlos son la
familia de los herpes virus. (16) Estudios in vitro y en modelos animales han
demostrado
que
este
microorganismo
es
capaz
de
diseminarse
hematolgicamente posterior a enfermedad pulmonar, infectar, sobrevivir y
multiplicarse en clulas de la pared vascular, incluso humanas, y desencadenar
una respuesta inflamatoria celular mediada por citoquinas, la cual tiene como
implicaciones locales el favorecer la formacin de trombos a largo plazo(13).
Las lesiones ateroesclerticas (ateroma) son lesiones gruesas focales
asimtricas de la capa ntima de la arteria coronaria. El ateroma es precedido
por una raya de grasa, acumulacin de lpidos debajo del endotelio; las rayas
grasas son frecuentes en gente joven, nunca causan sntomas y pueden
progresar al ateroma o desaparecer eventualmente. (16)
La oclusin progresiva de la estenosis de alto grado en las coronarias
epicrdicas puede progresar hacia una oclusin completa, pero rara vez
precipita en un IAM, probablemente porque se desarrolla una red amplia de
colaterales. En la mayora de los casos del infarto son debido a la formacin de
un trombo de oclusin en la superficie de la placa. (16) Sin embargo, en la
evolucin natural, se puede producir una brusca y catastrfica transicin
caracterizada por la rotura de la placa; posteriormente se exponen sustancias
que originan la activacin y agregacin plaquetaria, la generacin de trombina
y, finalmente, la formacin de trombo. ste interrumpe el flujo sanguneo y
64
provoca una alteracin en el equilibrio entre demanda y oferta de oxgeno, y si

este desequilibrio es grave y persiste, lleva hacia una necrosis miocrdica. (2)
Fig 1: Adapatado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease,

New England Journal of Medicine, April 2005
Hay dos causas importantes de la trombosis coronaria: ruptura de la
placa y erosin endotelial. En la mayora de los casos la isquemia o el infarto
son precipitados cuando una placa aterosclertica se fisura, se rompe o ulcera
(placa complicada), y cuando existen condiciones que favorecen la
trombognesis; esta ruptura es perceptible en un 60 a 70% de los casos. Las
placas complicadas se caracterizan por degeneracin fibrocalcificada,
depsitos de lpidos, calcio, tejido fibroso, restos necrticos, sangre
extravasada y una capa fibrosa. Dos tipos de proteasas estn implicadas como
jugadores dominantes en la activacin de la placa: Metaloproteinasas (MMpPs)
y la Proteasa cisteina. En los sitios en donde se encuentra la placa, existen
numerosas clulas inmunes activadas que producen molculas inflamatorias y
enzimas proteolticas que pueden debilitarla, transformando la placa estable en
una estructura vulnerable e inestable provocando su ruptura, induciendo un
trombo, provocando as un sndrome coronario. (16)
65
Figura 2. Representacin esquemtica de la progresin de la lesin arterial

coronaria (14).
El proceso de la fisura de la placa es multifactorial como pueden ser:
estrs, hipercolesterolemia, la presin intraluminal, el tono vasomotor
coronario, taquicardia y la ruptura de vasos nutricios. Asimismo, diversos
parmetros fisiolgicos claves, como la tensin arterial sistlica, FC, viscosidad
sangunea, activador del plasmingeno endgeno tisular (t-PA), niveles del
inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-I), cortisol
y epinefrina
plasmticos muestran alteraciones circadianas y estacionales que se elevan en
situaciones de estrs, produciendo una mayor propensin a al rotura de la
placa y trombosis coronaria, desencadenando el IAM en las primeras horas de
la maana, y especialmente en el invierno y tras catstrofes naturales. (2)
La hipercolesterolemia causa la activacin focal del endotelio en arterias
grandes y de tamao mediano. La infiltracin y retencin de LDL en la ntima
inician una respuesta inflamatoria en la pared junto con la tensin
hemodinmica (16)
Con la rotura de la placa, y si se expone suficiente cantidad de
sustancias trombognicas, la luz de la arteria coronaria puede obstruirse
mediante una combinacin de fibrina, agregados plaquetarios y clulas rojas.
La ateroesclerosis y ms especfico, la rotura de la placa se consideran hoy en
da como el sustrato fisiopatolgico de los sndromes coronarios agudos. (2)
Las clulas T estn siempre presentes en las lesiones ateroesclerticas,
teniendo predominio las CD4+; stas reaccionan contra antgenos relacionados
66
con la oxidacin de LDL. Las clulas NK las podemos encontrar en la lesiones

tempranas. Las clulas CD8+
estn tambin presentes en las lesiones
ateroesclerticas; stas reconocen a los antgenos virales que pueden estar
presentes en las lesiones. Citocinas del linfocito Th2 pueden promover
reacciones inmunes anti-ateroesclerticas, sin embargo, pueden tambin
contribuir a la formacin de aneurismas. Los reguladores de gran alcance
liberados en la red inmune actan como factores protectores en
ateroesclerosis; stos incluyen dos citocinas anti-inflamatorias: La IL 10 y el
factor de crecimiento tumoral (TGF-). (16)
Fig 3: Adaptada de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease,

67
Fig 3: Adaptado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease,

En casos ms raros el infarto puede ser debido a oclusin de la arteria
coronaria por mbolos, anormalidades congnitas, espasmo de las coronarias y
una gran variedad de enfermedades sistmicas, particularmente inflamatorias.
El grado de dao miocrdico causado por la oclusin coronaria depende del
territorio que es irrigado por el vaso afectado, de que el vaso se encuentre o no
totalmente ocluido, de factores innatos que pueden producir tempranamente
lisis espontnea del trombo oclusor, de la cantidad de sangre suministrada por
vasos colaterales al tejido afectado, y de la demanda de oxgeno del miocardio
cuyo aporte sanguneo ha sido limitado sbitamente(1).
Existe evidencia que la produccin de radicales reactivos de oxgeno
(sobretodo perxido de hidrgeno) estn implicados en el dao al miocardio en
la isquemia e incluso en la reperfusin del mismo. Entre otros efectos se han
observado: prdida persistente del potasio intracelular, deplecin de los
fosfatos de alta energa (por alteracin de la funcin mitocondrial), elevada
concentracin de calcio celular, prdida de la fuerza sistlica, incremento
progresivo de la tensin diastlica, depresin de la funcin metablica y
arritmias. Al parecer una interaccin directa de estos compuesto con los lpidos
y protenas de las membranas de los miocitos pueden resultar en la
inactivacin de enzimas clave y transportadores de iones(12).
68
La alteracin patolgica fundamental que conlleva a una disfuncin

ventricular izquierda en el IAM es la prdida de miocardio funcionante. La
disminucin de la funcin cardaca en el IAM es directamente proporcional al
grado de extensin
de dao del ventrculo izquierdo. El cese de flujo
sanguneo al miocardio produce 4 patrones de contracciones anormales y
secuenciales:
Discrona: Disociacin cronolgica entre contracciones
adyacentes al miocardio afectado.
Hipocinesia: Disminucin del grado de acortamiento.
3) Acinesia: Cese de contraccin.
Discinesia: Expansin paradjica, sobrecarga sistlica.(2)
de
segmentos
En el comienzo, acompaando la disfuncin del segmento infartado, se

produce una hipercinesia del miocardio viable restante. La hipercinesia precoz
de las zonas no infartadas se cree que es resultado de mecanismos
compensatorios agudos que incluyen una mayor actividad del Sistema
Nervioso Simptico y del mecanismo de Frank-Starling. (2)
Regulacin hemodinmica: Si el infarto es de suficiente tamao la funcin
del VI se deprime de forma global, de tal manera que el volumen sistlico de
dicha cavidad disminuye y con ello aumentan las presiones de llenado. Una
depresin marcada del volumen sistlico del VI termina por disminuir la
presin artica y la presin de perfusin coronaria; de esta forma, se
intensifica la isquemia miocrdica, instaurndose un crculo vicioso. Si una
importante rea del VI sufre necrosis, surge fallo de la bomba. (2)
Remodelamiento ventricular: Como consecuencia del IAM, se producen
cambio en el tamao, la forma y el grosor del VI, tanto en los segmentos
infartados como en los indemnes, y que son denominados de forma global
como remodelamiento. La combinacin de los cambios en la dilatacin
ventricular izquierda y de la hipertrofia del miocardio no infartado residual es la
responsable del remodelamiento. (2)
La expansin del infarto parece estar causada por:
La combinacin del deslizamiento entre haces musculares, reduciendo el
nmero de miocitos de toda la pared infartada.
La alteracin de las clulas normales del miocardio
La prdida de tejido en la zona necrtica
Despus de un IAM, se impone una carga adicional al miocardio
funcional residual que podra ser responsable de la hipertrofia compensatoria
de la zona indemne. (2)
PRESENTACION CLNICA
69
Hasta en un 50% de las personas con IAM se puede identificar un factor

desencadenante o sntomas prodrmicos. El prdromo suele caracterizarse por
molestias torcicas que se asemejan a la angina de pecho clsica, pero
acontece durante el reposo o con actividad menor de la usual causando
perturbaciones suficientes para buscar atencin. (2)
El IAM puede presentarse a cualquier hora del da, pero su ms alta
frecuencia de aparicin ocurre en el transcurso de la maana, a las pocas
horas posteriores al despertar. El dolor es el sntoma ms comn que se
presenta en los pacientes con infarto, es retroesternal, tiene una intensidad
variable y puede ser prolongado con una duracin superior a 30 min. Es
comnmente de tipo visceral y profundo. Tpicamente el dolor involucra la
parte central del trax anterior y/o epigastrio, y en alrededor del 30% de los
casos se presenta una irradiacin hacia los brazos. Sitios menos comunes de
irradiacin incluyen el abdomen, espalda, mandbula y cuello, con predileccin
por la mitad izquierda. El dolor del IAM puede irradiarse tan alto como el rea
occipital, pero no puede presentarse por debajo de la cicatriz umbilical. El dolor
frecuentemente es acompaado por debilidad, diaforesis, nusea, vmito,
ansiedad, expresin facial angustiada, mareos, palpitaciones, sudor fro o
sensacin de muerte inminete. Suelen darse masajes o golpearse el trax y a
menudo describen su dolor con un puo cerrado sostenido contra el esternn
(signo de Levine). (2)
Cuando el dolor comienza durante un periodo de actividad fsica, en
contraste con la angina de pecho, este no desaparece con el cese de la
actividad ni con nitroglucerina. Aunque el dolor es el sntoma presente con
mayor frecuencia, un 15 a 20% de los infartos son indoloros. La incidencia de
infartos silenciosos es mayor en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus,
adems de incrementar su incidencia conforme avanza la edad (1,4).
La frecuencia cardaca puede variar desde bradicardia notable hasta
taquicardia; casi todos los sujetos con IAM extenso presentan fiebre, tras 24 o
48 horas de haber iniciado el infarto; la frecuencia respiratoria puede aumentar
levemente poco despus de que surja el infarto. Los ruidos cardacos en
particular el primero suele estar apagado y a veces son inaudibles
inmediatamente despus del infarto; los soplos sitlicos, transitorios o
persistente, son audibles; se escuchan roces pericrdicos y en especial en los
que han sufrido un infarto transmural extenso. (2)
CLASIFICACIN
El infarto agudo al miocardio puede clasificarse en dos tipos principales:
transmural y subendocrdico, siendo diferentes en morfologa y significado
clnico; el ms comn es el transmural donde hay necrosis isquemica que afecta
a todo el espesor ( o casi todo) de la pared ventricular en la distribucin de
una sola arteria coronaria. Mientras que en el infarto subendocrdico (no
transmural) hay necrosis isqumica limitada al tercio interno o hasta la mitad
de la pared ventricular, sin extensin por toda la pared del ventrculo hacia el
epicardio. Una trombosis coronaria oclusiva parece ser muhco ms frecuente
70
cuando el infarto es transmural y cuando ste su ubica en la distribucin de

una sola coronaria. (2)
De un tercio a dos tercios de los pacientes con IAM tienen obstrucciones
crticas (menos del 25% de la lauz coronaria) en las tres coronarias, en tanto
que el resto de ellos se dividen por igual entre los que tienen alteracin de un
vaso y los que presentan afectacin de dos vasos. (2)
Puesto que el IAM es capaz de reducir la eficiencia del ventrculo izquierdo Killip
en 1977 propuso una clasificacin funcional segn la gravedad de la
insuficiencia(8).
CLASIFICACION DE KILLIP
CLASE 1 SIN EVIDENCIA CLNICA O RADIOLGICA
de insuficiencia ventricular izquierda.
CLASE 2 INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA MODERADA
a) Clnica: Estertores pulmonares basales bilaterales y galope.
b) Radiografa de trax:
1.- Dilataciones venosas en el tercio superior de ambos campos
pulmonares
2.- Hilios congestivos.
3.- Ligero moteado pulmonar difuso.
CLASE 3 EDEMA PULMONAR AGUDO
a) Clnica: Disnea intensa; estertores pulmonares diseminados
bilaterales "marea ascendente."
b) Radiografa de trax: "Alas de mariposa" (Grandes zonas de
condensacin, confluentes).
CLASE 4 CHOQUE CARDIOGNICO
Diagnostico: Presin sistlica menor de 90 mmHg
a) Clnica: Datos clnicos de hipoperfusin celular, (obnubilacin,
desorientacin, sudoracin, piel fra, etc.).
b) Radiografa de trax: los mismos datos previos.
Tabla 2. Clasificacin Funcional de eficiencia ventricular Izquierda (Killip
1977)
(Tomado de Espino J. Introduccin a la Cardiologa 1997)
DIAGNSTICO
71
Los criterios clsicos de la OMS para diagnosticar el IAM exigen la

presencia del al menos dos de los tres elementos siguientes:
Antecedente de molestia retroesternal de tipo isqumico
Cambios evolutivos en los electrocardiogramas seriados
Incremento y posterior descenso en los marcadores cardacos del suero. (2)
Existen estudios laboratoriales y de gabinete que pueden ayudar al
diagnstico, como son:
Ecocardiografa bidimensional y doppler
Mtodos con radioistopos
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
HALLAZGOS LABORATORIALES
Las pruebas de valor para confirmar el diagnstico de IAM pueden dividirse en:
1) ndices no especficos de necrosis tisular e inflamacin:
En estos se incluye la leucocitosis a expensas de polimorfonucleares que
aparece pocas horas despus del inicio de dolor y se mantiene durante 3 a 7
das. Tambin existe un incremento lento pero progresivo de VSG que
puede permanecer por dos semanas.
2) Cambios enzimticos sricos:
Cuando las clulas miocrdicas sufren lesin irreversible, liberan enzimas en el
suero. En el servicio de urgencias no debe emplearse la concentracin de los
marcadores cardiacos usuales como criterio para excluir IAM, pero muchos
estudios muestran que pueden ayudar al medico de urgencias a evitar que se
pase por alto el diagnstico.
La creatinincinasa (CK) se encuentra en concentraciones importantes en
diversos tejidos como: msculo estriado, msculo miocrdico y tejido cerebral.
La actividad de la CK srica rebasa el rango de normalidad entre las 4 y las 8
horas de haber comenzado un IAM, y disminuye hasta lmites fisiolgicos en
trmino medio tras dos a tres das. (BRAUNWALD)
La isoenzima CPK-MB se encuentra principalmente en clulas miocrdicas, y
la concentracin srica alta de esta enzima es ms especfica de lesin
miocrdica.
Isoformas de CK: Se han identificado isoformas de las isoenzimas MM y MB
(CK-MM2, CK-MM1 y CK-MB), al parecer se liberan con gran rapidez en la
sangre, quiz tan protno com en 1 hora, despus de comenzar el IAM. (2)
La Troponina ismero I ofrece ventajas en el diagnstico temprano del IAM
con una sensibilidad
equivalente a CPK-MB pero destaca una mayor
especificidad que la CPK-MB. Para lesin miocrdica(5,11). Se ha postulado que
la medicin de cTnT (troponina T) o cTnI (troponina I) constituye un nuevo
criterio diagnstico para el IAM. La concentracin de cTnT y cTnI comienza a
72
aumentar por encima del lmite superior de referencia unas 3 horas despus de
iniciarse el dolo torcico. (2)
MARCADOR
ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD
CPK-MB
96.8
TROPONINA I
98.8
Cuadro 1. Sensibilidad y Especificidad de Troponina I y
CPK-MB para diagnostico IAM.(11)
89.6
95.0
Los ensayos con anticuerpos monoclonales tambin permiten detectar

niveles altos de mioglobina en el suero de los pacientes infartados, lo que
posibilita diagnsticos aun ms tempranos, en comparacin con la CPK-MB; sin
embargo a diferencia de esta ltima la mioglobina se origina en el msculo
estriado, igual que la CPK total de modo que se puede perder cierta
especificidad en pacientes que sufren traumatismos en msculos
voluntarios(1,2,4)
Las aminotransferasas sricas AST y ALT (anteriormente denominadas TGO y
TGP), eran utilizadas hace algunos aos para l diagnostico de IAM, pero
actualmente carecen de utilidad ya que su curso de elevacin es intermedio
entre el de la CPK y DHL, adems de que tienen poca especificidad tisular(1).
Lactato deshidrogenada (LDH) rebasa los lmites de la normalidad en
24 a 48 horas despus de hacer comenzado un IAM, por lo que no se
recomienda en la actualidad. (2)
Otros marcadores: Algunos prometedores an en estudio son las
protenas que ligan cidos grasos cardcaos (hFABP), las cadenas ligeras de
miosina (MLC), las cadenas pesadas de la misma protena (MHC) y la isoenzima
BB de fosforilasa de glucgeno. (2)
MARCAD ELEVACION
OR
TEMPRANA
MIOGLOBI 1-2 horas
NA
CPK-MB
3-4 horas
MXIMA
4-6 horas
12-24
horas
12-24
horas
Sptimo
da
TROPONI 3-6 horas

NA
DHL
24-48 horas
NORMALIZACIO
N
24 horas
48 horas
Sptimo da
Catorceavo da
AST Y ALT (Sin utilidad actual )

Cuadro 2. Marcadores sricos en el diagnstico de IAM
(Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias)
El diagnstico corriente de IAM puede lograrse en trmino de 12 h si se
utilizan CK MB, cTnT o cTnI al realizar las mediciones aproximadamente cada
8 a 12 h. (2)
ALTERACIONES MOLECULARES Y RELACION ELECTROCARDIOGRAFICA
73
Aunque los cambios de tensin de oxgeno en el miocardio provocan

alteraciones metablicas identificables por anlisis complejos (acumulacin de
NAD y FAD en su forma reducida, con subsecuente desarrollo de acumulacin
de cido lctico y acidosis intracelular), existen tambin alteraciones de la
actividad elctrica intrnseca, que pueden ser identificables por medio de la
electrocardiografa, siendo las ventajas de esta el ser no invasiva, de fcil
realizacin y que tiene la capacidad de identificar alteraciones miocrdicas aun
en fase reversible.
La elevacin del segmento ST y la presencia de ondas Q en el ECG, dos
signos que son altamente sugestivos de IAM, se advierten slo en el cuadro
inicial en el 50% de los pacientes con IAM. Se deben hacer mediciones de
marcadores sricos provenientes del miocardio a intervalos peridicos, para
corroborar o descartar el diagnstico de IAM; estas mediciones tambin
pueden resultar tiles para una cuantificacin aproximada del tamao del
infarto. (2)
CAMBIOS PROPIOS DE LA HIPOPERFUSIN
Isquemia
En un principio la hipoxia miocrdica
causa alteraciones en el
metabolismo celular de las fibras afectadas, que ocasionara alteraciones en la
despolarizacin celular, pudindose explicar esto en el potencial de accin de
transmembrana por una disminucin de la velocidad de intercambio de iones
intra y extracelulares , que se manifiestan en el electrocardiograma como
alteraciones en la onda T caracterizadas por simetra, negatividad o
acuminacin importante, denominndose desde el punto de vista
electrocardiogrfico isquemia.
Lesin
En caso de persistir la reduccin del suministro de oxigeno, esto
ocasionara disminucin de la concentracin de los iones intracelulares y
extracelulares, denominndose electrocardiograficamente como lesin ,
caracterizado por la presencia de supra o infradesnivel del segmento S-T,
siendo en el caso de los supradesniveles lesiones subepicardicas e
infradesniveles en el caso de lesiones subendocardicas. (3,8)
(NOTA: es imprescindible la identificacin del punto J para l
diagnostico correcto de lesiones, encontrndose este donde termina la onda S y
comienza el segmento S-T)
74
Fig. 5.1 Cambios del segmento S-T en la isquemia subendocardica

(Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias)
Necrosis
Finalmente cuando el dao es irreversible y la clula es incapaz de
generar potenciales de accin, el tejido necrosado desarrollara un fenmeno
conocido como efecto de ventana, en donde se registraran potenciales
intracavitarios, que son originados principalmente por los msculos papilares, y
que penetraran la pared miocrdica necrosada, que se manifiestan en el
electrocardiograma por ondas Q patolgicas (miden mas de 25% de la ondas
R), correspondiendo electrocardiograficamente a necrosis.
Fig 5.2 Cambios transmurales en el ECG de pacientes IAM

(Tomado de Tintinalli; Medicina de Urgencias)
Los hallazgos ECG en los sndromes coronarios agudos y crnicos varan
considerablemente, dependiendo principalmente de cuatro factores:
La duracin del proceso isqumico (agudo frente a evolutivo/crnico)
Su extensin (transmural frente a subendocrdico)
Su topografa (anterior frente a inferoposterior y ventricular derecho)
La presencia de otras anormalidades subyacentes (ejemplo: bloqueo de
rama izquierda del haz de his, Wolf-Parkinson-White o patrones de marcapasos)
que puedan enmascarar o alterar los patrones clsicos.(Br)
Anormalidades de la repolarizacin:
El hallazgo ms precoz y consistente durante la isquemia aguda es la
desviacin del segmento ST como resultado de un mecanismo de la corriente
de lesin, bajo condiciones normales el segmento ST generalmente es casi
isoelctrico, debido a que las clulas miocrdicas sanas, alcanzan
aproximadamente, el mismo potencial durante la repolarizacin temprana la
cual corresponde a la fase de meseta del potencial de accin ventricular, la
isquemia tiene un complejo efecto dependiente del tiempo sobre las
propiedades elctricas de las clulas miocrdicas; la isquemia severa y aguda
puede reducir el potencial de reposo de la membrana, acortar la duracin del
potencial de accin en el rea isqumica y tambin disminuir la velocidad de
elevacin y amplitud de la fase 0. Estos cambios causan un gradiente de
voltaje entre las zonas normales e isqumicas que conduce al flujo de corriente
en estas regiones, estas corrientes de lesin estn representadas en el ECG de
superficie por la desviacin del segmento ST. (2)
Cuando la isquemia aguda es transmural (sea causada por corrientes de
lesin sistlica y/o diastlica) el vector total del ST est usualmente desviado
75
en direccin epicrdica y algunas veces las ondas T positivas altas

(hiperagudas) son producidas sobre la zona isqumica. Las desviaciones
recprocas del ST pueden aparecen en derivaciones que reflejan la superficie
contralateral del corazn, ocasionalmente estos cambios pueden ser ms
aparentes que las elevaciones primarias del ST. (2)
Cuando la isquemia esta limitada principalmente al subendocardio el
vector total del ST tipicamente se desva hacia la capa ventricular ms interna
(subendocardio) de tal forma que la derivacin situada por encima muestra
depresin del segmento ST, este patrn de isquemia subendocrdica es el
hallazgo tpico durante episodios espontneos de angina de pecho o durante
isquemia sintomtica o asintomtica (silente) inducida por el ejercicio o por
pruebas de estrs farmacolgico. Una onda T hiperaguda puede acompaarse
o preceder al ST como parte del patrn de la corriente de lesin atribuible a la
isquemia con o sin infarto. (2)
Otros patrones isqumicos del ST como por ejemplo la isquemia
transmural reversible por vasoespasmo coronario puede originar elevacin
transitoria del segmento ST, este patrn es el marcador ECG de la angina
variante de Prinzmetal; dependiendo de la severidad y duracin de tal
isquemia sin infarto la elevacin del ST puede a bien resolverse en pocos
minutos o puede ser seguida por inversin de la onda T que puede persistir por
horas e incluso das. La inversin de la onda T puede realmente estar
precedida por una elevacin transitoria del segmento ST que se resuelve en el
tiempo que el paciente tarda en llegar al hospital, estas inversiones de la onda
T en el contexto de la angina inestable, pueden correlacionarse con
hipoquinesia segmentaria de la pared anterior y sugieren un sndrome de
miocardio aturdido. Por otro lado los pacientes cuyo ECG basal muestra
inversin anormal de la onda T pueden experimentar normalizacin paradjica
de la onda T durante episodios de isquemia transmural aguda. (2)
Cambios isqumicos en el QRS:
Con el infarto propiamente dicho, los cambios en la despolarizacin (QRS)
frecuentemente acompaan a las anormalidades en la repolarizacin (ST-T) , la
necrosis de suficiente tejido miocrdico puede conducir a la disminucin en la
amplitud de las ondas R u ondas Q en las derivaciones anterior, lateral o
inferior como resultado de la prdida de la fuerza electromotriz en el rea
infartada; los retrasos en la conduccin local causados por la isquemia aguda
tambin pueden contribuir a la patognesis de la onda Q en casos selectos. Las
ondas Q anormales una vez fueron consideradas de infarto de miocardio
transmural mientras que no se pensaba que los infartos subendocrdicos
produjeran ondas Q; sin embargo, cuidadosos estudios experimentales y
clnicos con correlacin ECG patolgica han indicado que los infartos
transmurales pueden ocurrir sin ondas Q y que los subendocrdicos algunas
veces pueden estar asociados a ondas Q. En concordancia los infartos son
clasificados electrocardiogrficamente como infarto con o sin onda Q en base al
ECG. Los hallazgos a veces pueden ser diferentes en el infarto posterior o
lateral, la prdida de las fuerzas de despolarizacin en estas regiones puede
incrementar recprocamente la amplitud de la onda R en las derivaciones V1 y
76
algunas veces en V2, sin que hagan evidentes las ondas Q diagnsticas en
cualquiera de las derivaciones convencionales. (2)
Cambios isqumicos en la onda U:
Se ha reportado alteraciones en la amplitud o polaridad; por ejemplo: la
inversin transitoria inducida por el ejercicio de las ondas U precordiales ha
sido correlacionada con estenosis severa de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda. Rara vez la inversin de la onda U puede ser el signo ECG
ms precoz de un sndrome coronario agudo. (2)
Dispersin del intervalo QT:
Se ha mostrado inters en los efectos de la esqu3emia miocrdica aguda e
infarto sobre la disparidad entre los intervalos QT, referidad como dispersin
del QT. A mayor diferencia entre intervalos QT mximos o mnimos, esto es
dispersin aumentada, mayor variabilidad en la repolarizacin miocrdica. (2)
Localizacin de la isquemia o infarto:
Las derivaciones ECT son ms tiles para localizar regiones de isquemia
transmural ms que de isquemia subendocrdica. (2)
La elevacin del ST y/o ondas T hiperagudas se observan en:
Isquemia Aguda transmural anterior o de pared anterolateral:
Una o mas de las derivaciones precordiales (V1 hasta V6)
En derivaciones I y aV1
Isquemia apical o lateral:
V1 a V3
Isquemia de pared inferior:
En derivaciones I, III y aVf
Isquemia ventricular derecha:
En derivaciones precordiales
El infarto de pared posterior, el cual induce elevacin del ST en
derivaciones ubicadas por detrs del corazn (V7 a V9), puede ser originado
por lesiones en la arteria derecha o en la circunfleja izquierda. stas pueden
producir lesin inferior como posterolateral, las cuales pueden ser
indirectamente reconocidas por depresin recproca del ST en derivaciones V1
a V3. Cambios similares del ST pueden ser tambin manifestaciones ECG
primarias de isquemia subendocrdica anterior. (2)
El infarto de pared posterior con cambios recprocos puede ser
diferenciado de la isquemia primaria anterior por la presencia de elevaciones
del segmentos ST en derivaciones posteriores. (2)
77
La identificacin electrocardiogrfica temprana de la arteria ocluida

puede ayudar a establecer el pronstico del paciente y determinar la
necesidad urgente de revascularizacin.(15)
IAM inferior
La oclusin que origina el infarto puede localizarse en la arteria
coronaria derecha (en el 80% de los casos) o en la arteria circunfleja izquierda.
Una elevacin del segmento ST mayor en la derivacin III que en la derivacin
II y una depresin del segmento ST de ms de 1mm en las derivaciones I y aVL
sugiere que la arteria est involucrada en el desarrollo del infarto. Si se agrega
un ST elevado en V1 sugiere la oclusin entre la porcin proximal y media de
la arteria coronaria derecha asociada a infarto ventricular derecho. (2, 15)
La elevacin del ST en derivaciones derechas es indicativo de la lesin
ventricular derecha aguda y usualmente se correlaciona con oclusin proximal
de la arteria coronaria derecha. (2)
Depresin del segmento ST en V1 y V2 con elevacin de ST en las
derivaciones inferiores puede sugerir la afectacin de la circunfleja, pero este
patn puede tambin observarse en el infarto causado por la oclusin de la
arteria coronaria derecha dominante.
IAM del ventrculo derecho
Este tipo de infarto siempre se asocia con la oclusin de la arteria
coronaria derecha en su segmento proximal. El signo electrocardiogrfico mas
significativo es la presencia de ST elevado de ms de 1mm en V4R (derivacin
precordial derecha en posicin del V4) con un onda T hiperaguda en esta
derivacin.
IAM de la pared anterior
Una elevacin del segmento ST en V1, V2 y V3 en un infarto de la pared
anterior, indica oclusin de la arteria coronaria descendente anterior izquierda.
Si ha esto se agrega elevacin del ST en aVL y depresin del ST de ms de
1mm en aVF significa que existe oclusin proximal en la arteria descendente
anterior izquierda.
Una elevacin del ST en V1, V2 y V3 con elevacin en las derivaciones
inferiores sugieren oclusin de la arteria descendente anterior izquierda pero
en su porcin distal.
Marcadores de la repercusin miocrdica
La resolucin de la elevacin del ST se considera un excelente marcador
de perfusin tisular. Este signo tambin es utilizado como una gua para la
terapia de repercusin. La ausencia de resolucin de la alteracin en ST
durante los primeros 90 minutos despus de la administracin de terapia
fibrinoltica debe sugerir que el paciente es apto para angioplastia de rescate.
78
Otros marcadores de repercusin son la presencia de onda T invertida que

aparece durante las primeras horas de terapia de repercusin es un signo de
repercusin; la presencia de un ritmo idioventricular acelerado es un marcador
altamente especfico de repercusin. La aparicin de latidos ventriculares
prematuros tambin puede ser considerado un signo de repercusin. (15)
En algunos casos, la isquemia puede afectar ms de una regin del
miocardio (inferolateral). No es excepcional que el ECT pudiera mostrar los
hallazgos caractersticos de compromisos en cada regin. Algunas veces, sin
embargo, la normalizacin parcial puede resultar de la cancelacin de fuerzas
vectoriales opuestas. (2)
La elevacin del ST en derivaciones inferiores que acompaa al infarto
agudo de pared ant4rior sugiere oclusin de una arteria descendente anterior
izquierda que se extiende hacia la pared inferior del ventrculo izquierdo (vaso
envolvente). (2)
ARRITMIAS
La isquemia miocrdica no solamente altera la despolarizacin celular,
sino otras caractersticas especficas de las fibras miocrdicas especializadas de
la conduccin, como el automatismo, badmotropismo y excitabilidad; lo que
provocar alteraciones en el ritmo cardaco, originando las arritmias, las
cuales se definen como alteraciones en la iniciacin del ritmo cardaco, o en la
propagacin del mismo, usualmente por mecanismos de reentrada del impulso
a travs de las vas duales con diferentes velocidades de conduccin.(1,3)
Las principales arritmias que se presentan en forma secundaria al IAM se
presentan en la tabla 2, y se describen someramente en forma posterior.
Categora
ARRITMIA
(%)
1.
Inestabilidad Contracciones
ventriculares 80 100
elctrica
prematuras
Contracciones
auriculares 15 - 40
prematuras
Taquicardia ventricular
10
Fibrilacin ventricular
5 - 10
Ritmo idioventricular acelerado
20
2.
Insuficiencia Taquicardia de la unin
5 10
contrctil/excesiv Taquicardia sinusal
40 - 60
a
estimulacin Fibrilacin o flter auricular
5 - 10
simptica
Taquicardia
supraventricular 2 - 7
paroxstica
3. Bradiarritmias y Bradicardia sinusal
3 - 10
trastornos de la Bloqueo
auriculoventricular
y
conduccin
bloqueo interventricular
5-15
79
Tabla 2. Incidencia aproximada de arritmias en el IAM

Taquicardia ventricular
Su aparicin se relaciona con infartos ms extensos. Puede ser de dos
tipos: taquicardia ventricular no sostenida definida como 3 o ms latidos
ectpicos ventriculares consecutivos(con velocidad mayor a 100 lpm) con
duracin menor a 30 segundos; y la taquicardia ventricular sostenida que es la
presencia de ritmos similares que duran ms de 30 segundos o que causan un
deterioro hemodinmico que exige intervencin inmediata.(2)
Se calcula que en la era fibrinoltica la taquicardia ventricular se produce
en un 3.5% de los pacientes con IAM. En trazos electrocardiogrficos tomados
durante las primeras doce horas posteriores al infarto, se ha encontrado
taquicardia ventricular no sostenida en el 67% de los pacientes, aunque este
tipo de taquicardia no aumenta la mortalidad. La tasa de mortalidad para los
pacientes con taquicardia sostenida es de 18.6%. (2)
Fibrilacin Ventricular
Forma de arritmia que se produce en tres situaciones en pacientes
hospitalizados por IAM: La fibrilacin ventricular primaria afecta al 10% de los
hospitalizados por infarto y surge inesperadamente con signos o sntomas
leves o nulos de insuficiencia ventricular izquierda y se calcula una mortalidad
intrahospitalaria del 19.8%; la forma secundaria es resultado del deterioro
progresivo en casos de insuficiencia ventricular izquierda y choque
cardiognico, por lo que la mortalidad varia entre el 40-60%; y la fibrilacin
tarda se produce despus de 48hrs de presentado el infarto y predomina en
pacientes con disfuncin ventricular debida a un infarto extenso. (2)
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal se caracteriza por tener una frecuencia menor de
60 latidos por minuto, adems de tener ondas P que siempre preceden a los
complejos QRS, por lo que l estmulo parte del Nodo de Keith y Flack.(1)
Aparece ms comnmente en individuos que presentaron IAM en las paredes
inferior y posterior del corazn; (2) y un factor determinante para su aparicin
es un aumento en el tono vagal que se presenta en las fases tempranas del
IAM. (1)
Bloqueo Auriculo-ventricular de primer grado

Este tipo de bloqueo se debe a un retraso que sufre el impulso casi
siempre en el trayecto internodal (2) y el diagnstico electrocardiogrfico
consiste en un alargamiento del intrvalo P-R de ms de 20 centsimas de
80
segundo (1). Surge en menos del 15% de los pacientes con IAM ingresados a la
unidad de cuidados intensivos. (2)
En pacientes con bloqueo de primer grado situado por debajo del haz de
his, puede desarrollarse un bloqueo completo y asistolia ventricular, lo que
ocurre con mayor frecuencia en personas con infarto anterior.(2)
Bloqueo Aurculo-Ventricular de segundo grado

Mobitz I (Wenckebach)
Representa el 90% de los bloqueos de segundo grado que se presentan
en los pacientes con AIM. Se observa como consecuencia de un aumento en el
tono vagal en los infartos agudos inferiores. En este tipo de bloqueo existe un
incremento progresivo del segmento P-R hasta que desaparece un latido
ventricular (complejo QRS), repitindose a continuacin la secuencia; (1)
generalmente se presenta un complejo QRS estrecho. (2)
Suelen ser transitorios y no persistir ms de 72 horas posteriores al infarto y
rara vez evoluciona a bloqueo AV completo.(2)
Mobitz II (P-R fijo)

Es un raro defecto del sistema de conduccin por debajo del haz de his,
que surge posterior a un IAM, comnmente anterior. Representa el 10% de
todos los casos de bloqueo de segundo grado.(2) Este se caracteriza por tener
un segmento PR constante, con prdida de latidos ventriculares ocasionales
(complejos QRS), en secuencia 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, (1) el complejo QRS suele ser
ancho y puede progresar bruscamente a un bloqueo completo.(1,2)
Bloqueo Aurculo-Ventricular de tercer grado (Bloqueo completo)
81
Suele ser consecuencia de una lesin intranodal o supranodal,(2) que

impiden que la actividad elctrica auricular se transmita a los ventrculos, por
lo que aurculas y ventrculos se contraen en forma independiente.(1) Surge en
el 5% de los IAM (anteriores o inferiores) con una incidencia superior en
personas con infarto del ventrculo derecho. (2) Es usual que aparezca durante
las primeras 24 horas posteriores al infarto y es casi siempre precedido por el
desarrollo de un bloqueo de rama derecha.(15)
Extrasstoles auriculares
En este tipo de arritmias existe un foco ectpico a nivel auricular, por lo
que la despolarizacin se va a realizar prcticamente como se hace en
condiciones normales, esto es de las aurculas hacia los ventrculos. Sus
caractersticas son que existe una onda P que precede a los complejos QRS,
existen latidos extrasistlicos auriculares que se adelantan con relacin a la
frecuencia del ritmo de base, el complejo ventricular (QRS) tiene una
morfologa normal; pueden presentarse en el segmento P-R y puede existir una
pausa compensadora completa o ausencia de esta (1).
Extrasstoles ventriculares (latidos ventriculares prematuros)

Este es el tipo de arritmias que se presenta ms frecuentemente
posterior a un IAM, aqu la activacin ventricular se lleva a cabo por medio de
focos ectpicos situados en el miocardio ventricular, existe una pausa
compensadora completa, el complejo QRS se encuentra ensanchado y con
empastamientos y la onda T siempre es negativa. Todas las extrasstoles
ventriculares debern tener la morfologa de la R pura, complejo QS, pero
nunca debern empezar con onda Q ya que esta nos indica una zona
inactivable.(1,3,4)
82
BIBLIOGRAFA:
Andrew P. Selwyn/ Branunwald E., Ischemic Heart Disease in Harrisons
Principles of Internal Medicine, 16 th 2005, chap 226, pp 1434-1444.
Elliott M. Antman / Eugene Braunwald, Infarto Agudo de Miocardio, Braunwalds
Cardiologa, 6 th 2004, chap 35, pp 1364 1504; (a) chap 5, pp 99 154.
Young.G/ Stapczynski, Isquemia e Infarto Miocardicos en Medicina de
Urgencias, Tintinalli E., 4a. edicin , 1997, capitulo 51, pp 397-412.
K.S Channer, Acute Myocardial Infarction in Oxford Textbook of Clinical
Medicine, 1995, third edition, chap 7, pp 281-300.
Yusuf S/ Pearson M, Desarrollo y caracterizacin rpida para determinaciones de
cabecera de Troponina T Cardaca, Circulation. 1996 ; 92, pp 2869-2875.
Avances en el Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio, Gaceta Medica de
Mxico, 1996 ; 130, pp 32-34.
.Muhlestein et al. The Link Between Chlamydia Pneumoniae and Coronary
Atherosclerosis, Infect Med 1997, 14(5) :380-82,92.
Hurst.W. The Heart, 1994 ; vol. 1, chap 1, pp 1119-1127.
Ridker, Paul M. Evaluating Novel Cardiovascular Risk factors: Can we better
predict heart attacks Ann Intern Med. 1999; 130: 933-37.
Norris, R. M. The Natural History of Acute Myocardial Infarction. Heart. 2000; 83
(6): 726.
Rice, Matthews S. And MacDonald, David C. Appropriate Roles of Cardiac
Troponins in Evaluating Patients with Chest Pain. J. Am. Board Fam. Pract.1999;
12 (3): 214-18.
Lefer, David J., Granger D. Neil, Andreoli, Thomas E. Oxidative Stress and
Cardiac Disease. Am. J. Med. 2000;109 (4): 315-23.
Gibbs, R. G. J., Carey, N.; Davies, A. H. Chlamydia pneumoniae and vascular
disease. Br. J. Surg. 1998; 85 (9): 1191-97.
Cotran, Ramzi S., Cardiopatia Isquemica en Robbins Patologia Estructural y
Funcional, 6 edicin, 2000, capitulo 13, pp 579-593.
Zimetbaum Peter and Josephson Mark E., Review article of Use of the
Electrocardiogram in Acute Myiocardial Infarction. N Engl J Med, 2003; 348:
933-940
83
Gran K. Hansson, Review article of Inflammation, Atherosclerosis, and

Coronary Artery Disease, N Engl J Med, April 2005; 352: pp 1685-1695.
CHOQUE
El estado de choque es una condicin mdica severa que resulta de una
disminucin en la perfusin tisular necesaria para los requerimientos
metablicos de las clulas, lo que conduce a una disfuncin celular y falla
orgnica.(11) Si la condicin persiste resulta en una disfuncin multisistmica,
dao celular y muerte.
Otras formas de choque resultan de una mala
distribucin en el flujo sanguneo secundaria a un defecto que no permite la
utilizacin de los sustratos a nivel celular. (11)
El aporte de sangre a los tejidos depende del volumen de sangre
expulsado por el corazn (volumen minuto) y de las resistencias vasculares
sistmicas. La reduccin grave de estos dos parmetros puede conducir a una
situacin de hipoperfusin perifrica grave o choque. En la siguiente tabla se
sealan las causas principales de choque, que pueden agruparse en los
siguientes grupos:
Tipos y etiologa del choque
Disminucin del volumen circulante
Prdidas de sangre
Hemorragias
Prdidas de volumen plasmtico
Quemaduras
Peritonitis
Aumento de permeabilidad capilar (sepsis)
Prdida de agua y electrolitos
Diaforesis
Vmitos
Diarreas
Uso exclusivo de diurticos
Causas cardacas
Prdida de funcin contrctil
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardaca grave de cualquier etiologa
Lesin miocrdica posquirrgica
84
Factores cardacos Mecnicos

Insuficiencia artica o mitral agudas
Rotura del tabique interventricular
Arritmias
Taquicardia grave
Bradicardia grave
Obstruccin del flujo sanguneo
Embolia pulmonar
Taponamiento cardaco
Aneurisma disecante de la aorta
Disfuncin de prtesis cardacas (trombos)
Obstruccin de cavas
Neumotrax
Mixomas
Disfuncin distributivo
Prdida del tono vasomotor (shock neurognico)
Anafilaxia
Frmacos (vasodilatadores , barbitricos)
Lesin medular
Dolor
Insuficiencia en la microcirculacin
Sepsis (shock sptico)
Hipotensin y choque no son sinnimos; el choque generalmente se
acompaa de hipotensin grave, pero en algunos enfermos previamente
hipertensos pueden presentarse alteraciones de perfusin tisular con cifras de
presin arterial en lmites normales. Por otra parte, puede existir hipotensin
importante con perfusin tisular normal si los mecanismos de compensacin
son adecuados.
CHOQUE CARDIOGNICO
El choque cardiognico
est comnmente asociado con infarto al
miocardio anterior. Dentro de las personas con infarto al miocardio, el choque
es ms frecuente en aquellos que son ancianos, diabticos o han tenido infartos
anteriores.(2) Los pacientes con choque cardiognico por lo regular presentan
historia de infarto previo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular. Fracciones de eyeccin
disminuidas e infartos extensos (demostrados por elevacin de enzimas
cardacas) son tambin predictores del desarrollo de choque cardiognico.(2)
Se estima que el desarrollo de choque cardiognico en pacientes con IAM es
del 7% y representa el 60% de la mortalidad en pacientes que fallecen despus
de una fibrinolisis por IAM. (10)
CONCEPTO
Se define como choque a la situacin clnica y hemodinmica
correspondiente a un estado de disminucin general y grave de la perfusin
tisular. La definicin clnica
es una disminucin
del gasto cardaco,
85
hipotensin sistmica y evidencia de hipoxia tisular en presencia de un

volumen intravascular adecuado. (10) La falta de aporte de oxgeno y sustratos
metablicos, as como la acumulacin de metabolitos txicos producen un
dao celular que puede llegar a ser irreversible.
ETIOLOGA
La causa mas comn de choque cardiognico es un infarto extenso,(10)
aunque un pequeo infarto en un paciente con compromiso ventricular
izquierdo, puede tambin precipitar el choque. Un choque puede resultar de la
extensin de un infarto, reclusin de una arteria infartada anteriormente o
descompensacin de la funcin miocrdica en la zona no infartada debido a
las anormalidades metablicas. Es importante reconocer que pueden existir
grandes reas de miocardio viables, pero no funcionales que pueden tambin
contribuir al desarrollo de choque cardiognico en pacientes despus de un
infarto al miocardio.
El choque cardiognico se origina secundario a una alteracin primaria de la
contractilidad miocrdica, lo que puede suceder en el infarto de miocardio, en
las miocardiopatas y cuando se deteriora la funcin ventricular en las formas
de insuficiencia cardiaca grave secundaria a cualquier etiologa. En todas estas
situaciones pueden existir factores contribuyentes al estado de choque
distintos al dficit de contractilidad. Entre ellos destacan:
Hipovolemia. Puede se secundaria a vmitos, diaforesis profusa, empleo
excesivo o inadecuado a diurticos, hiperventilacin, fiebre, restriccin de
lquidos, etc., y muchas veces es un factor contribuyente importante en el
enfermo con insuficiencia cardiaca.
Arritmias. Ciertas arritmias, especialmente taquicardias o bradicardias de
cualquier origen, pueden ser otro factor contribuyente al estado de choque.
Empleo de frmacos. Algunos frmacos, como los sedantes y los
vasodilatadores, pueden provocar hipotensin importante que puede conducir
por si misma a una situacin de choque.
Dolor. El dolor y el estrs durante las primeras horas de evolucin del infarto
de miocardio pueden ser un factor contribuyente muy importante.
El choque cardiognico puede ser causado por complicaciones mecnicas como
regurgitacin mitral, ruptura del septum interventricular, ruptura de un
msculo papilar o ruptura de la pared con taponamiento, infarto del ventrculo
derecho o una marcada reduccin de la precarga debido a estados como la
hipovolemia.(10) Otras causas incluyen miocarditis, cardiomiopata terminal,
contusin miocrdica, choque
sptico con depresin miocrdica severa,
disfuncin miocrdica despus de un bypass cardiopulmonar prolongado.
CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGNICO
Infarto al miocardio Agudo
Fallo de bomba
Infarto extenso
Infarto pequeo con disfuncin ventricular preexistente
Extensin del infarto
86
Reinfarto
Expansin del infarto
Complicaciones mecnicas
Regurgitacin mitral causada por ruptura de msculo papilar
Defecto ventricular septal
Rupturas de pared
Taponamiento pericardico
Infarto Ventricular derecho
Otras condiciones
Cardiomiopata Terminal
Miocarditis
Contusin miocrdica
Bypass cardiopulmonar prolongado
Choque sptico con severa depresin miocrdica
Obstruccin de flujo de salida del ventrculo Izquierdo
Estenosis artica
Cardiomiopata hipertrfica obstructiva
Obstruccin del llenado ventricular
Estenosis mitral
Mixoma atrial izquierdo
Regurgitacin mitral aguda
Insuficiencia artica aguda
Rotura del tabique interventricular. Su incidencia se ha reducido al 0.2% de los
pacientes con infarto agudo al miocardio. Son factores de riesgo para su
desarrollo la ausencia de vasos colaterales, edad avanzada, hipertensin y
localizacin anterior del infarto.
Generalmente se desarrolla a partir de un
infarto transmural (10) y su evolucin natural es hacia choque en la mayora
de los casos.
Rotura de msculo papilar. Se produce aproximadamente en 2/1.000
pacientes con infarto agudo de miocardio, y se acompaa casi siempre de
choque de instauracin brusca y refractario al tratamiento medico. Es ms
frecuente la rotura del msculo papilar posterointermedial secundario a un
infarto inferior; es rara la rotura en el ventrculo derecho.(10) Otra situacin
distinta y ms comn, es la disfuncin sin rotura completa, de un msculo
papilar, que origina insuficiencia mitral, siendo pocas veces la causa principal
de choque, aunque puede ser un factor contribuyente importante.
Taponamiento cardiaco. El taponamiento cardiaco durante la fase aguda del
infarto ocurre en el 2% de los enfermos casi siempre es secundario a rotura de
la pared libre ventricular, con la consiguiente hemorragia en la cavidad
pericrdica. Constituye una entidad clnica y una forma de choque bien definida
cuyo tratamiento es quirrgico.
Embolia pulmonar. Rara en el infarto agudo, la embolia pulmonar es una
complicacin frecuente de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica de
cualquier etiologa y puede por si misma originar choque, por lo que debe
excluirse en todos los pacientes.
87
Infarto de ventrculo derecho. Es la causa de choque en el 5% de los

pacientes con infarto. Esta forma de choque puede considerarse como
cardiognico propiamente dicho, y su diagnostico reviste especial inters por el
tipo de tratamiento necesario de estos enfermos.
Se puede desarrollar
choque cardiognico al inicio de la presentacin, pero el choque involucra
algunas horas. En el Shock Trial Regystry 75% de los pacientes desarrollan
choque cardiognico dentro de las primeras 24 horas despus de la
presentacin; la media de retraso fue de 7 horas desde la aparicin del
infarto. Los resultados del ensayo GUSTO son similares. El 11% de los
pacientes con choque, lo desarrollaron al inicio, y el 89 % fue despus de la
admisin.
FISIOPATOLOGIA
La disfuncin cardiaca con choque cardiognico es usualmente
iniciada por infarto al miocardio o isquemia. La disfuncin miocrdica por
isquemia crea una espiral de acontecimientos (siguiente figura). Cuando
una masa crtica de miocrdico est isqumica o necrtica y falla como
bomba, el volumen y el gasto cardiaco disminuyen. La perfusin miocrdica
que depende tanto del gradiente de presin entre el sistema arterial
coronario y el ventrculo izquierdo, como de la duracin de la distole, esta
comprometida por la hipotensin y la taquicardia. Esto eleva la isquemia. La
presin diastlica ventricular se eleva por una insuficiencia de bomba, y a su
vez provoca una reduccin de la presin coronaria de perfusin, por
consiguiente el estrs de la pared eleva los requerimientos de oxgeno,
agravando an ms la isquemia. La disminucin
del gasto cardiaco
compromete la perfusin sistmica, la cual gua a cidos lctica y esta, al
compromiso del desempeo ventricular.
88
MECANISMOS DE COMPENSACIN
La reduccin inicial de la presin arterial y del volumen minuto pone en
juego un complejo mecanismo de compensacin o de reserva cardiocirculatoria
para compensar la alteraciones iniciales de la insuficiencia cardiaca. Hay tres
tipos de mecanismos de compensacin: cardiacos, perifricos y mixtos.
Mecanismos de compensacin cardiacos
Incluyen la dilatacin e hipertrofia ventriculares, siendo esta ltima
irrelevante en la forma en las presentaciones agudas de insuficiencia cardiaca
(entre estas, el choque). La dilatacin ventricular y el aumento de la presin
diastlica ventricular (aumento de la precarga) son consecuencia directa de la
incapacidad del ventrculo para expulsar las sangre en la sstole y
tericamente, aumenta la fuerza de contraccin miocrdica (ley de Frank
Strarling). No obstante, cuando la contractibilidad esta disminuida (choque
cardiognico), este mecanismo es inoperante y solo contribuye a aumentar el
grado de congestin pulmonar.
Mecanismo de compensacin perifricos
Tienen una actuacin inmediata frente a la disminucin de la presin
arterial o el volumen minuto o incluyen: a) la redistribucin del flujo sanguneo
mediado por el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina,
89
con objeto de mantener el flujo sanguneo a los rganos vitales, como el

corazn y cerebro, en detrimento del flujo a msculos, piel, territorio esplcnico
y rin; b) aumento de la extraccin de oxgeno por los tejidos, y c) aumento
del metabolismo anaerobio.
Mecanismos de compensacin mixtos
Incluyen el aumento del tono simptico y de la descarga adrenrgica y la
activacin del sistema renina-angiotensina, de menor trascendencia en la
insuficiencia cardiaca aguda y el choque. El aumento del tono simptico ejerce
su efecto a travs del neurotransmisor noradrenalina (estimulante alfa y beta)
y ocasiona: a) aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiacas; b)
vasoconstriccin arterial con aumento de las resistencias perifricas
(poscarga), efecto que es selectivo, ya que es mximo en los vasos con mayor
densidad de receptores alfa (msculos, piel y tejido esplcnico) y, c)
vasoconstriccin venosa con aumento del retorno venoso al corazn (aumento
de la precarga).
Estos mecanismos pueden en situaciones empeorar la situacin. Una
frecuencia cardiaca elevada y un aumento de la contractibilidad pueden
aumentar la demanda miocrdica de oxgeno y exacerbar la isquemia. La
retencin de fluidos y un llenado ventricular disminuido causado por la
taquicardia y la isquemia pueden causar congestin pulmonar e hipoxia. La
vasoconstriccin para mantener la presin sangunea aumenta la poscarga,
causando un a disfuncin del desempeo ventricular y aumentar la demanda
miocrdica de oxigeno. Esta demanda de oxigeno, con una inadecuada
perfusin, empeora la isquemia y da inicio a un ciclo vicioso que puede
terminar en la muerte.
Adems de las anormalidades en el desempeo del miocardio, las

anormalidades valvulares pueden contribuir a un aumento de la congestin
pulmonar. La disfuncin de los msculos papilares causada por isquemia es
90
comn y puede llevar a un aumento substancial en la presin auricular

izquierda; el grado de la regurgitacin mitral puede ser menor por la
reduccin de la poscarga.
PATOLOGA CELULAR
La hipoperfusin tisular y la consecuente hipoxia tisular conducen a
gluclisis anaerobia, provocando una deplecin de ATP y por consiguiente, de
las reservas de energa celulares; adems de la acumulacin de cido lctico
que provoca la acidosis intracelular. La prdida de energa provoca la falla de
las bombas transportadoras de iones dependientes de energa, provocando la
incapacidad para mantener los gradientes transmembranales de potasio,
cloruro y calcio (11), causando acumulacin intracelular de sodio y calcio. La
isquemia celular y la acumulacin de calcio intracelular pueden activar
proteasas intracelulares. Si la isquemia es severa y prolongada, la lesin
celular miocrdica se hace irreversible y aparece la muerte celular.
Todo lo anterior produce cambios en la estructura mitocondrial, las
cuales aumentan de tamao, se acumulan protenas desnaturalizadas y
cromatina en el citoplasma, hay ruptura de lisosomas, fractura de la
mitocondria y finalmente, ruptura de envoltura nuclear y de la membrana
citoplsmica. Evidencia reciente indica que la apoptosis puede participar en
la prdida de miocitos por IAM.
La disfuncin miocrdica reversible
puede ser descrita en dos
categoras: obnubilacin e invernacin. La obnubilacin miocrdica representa
la disfuncin post isqumica que persiste a pesar del restablecimiento del flujo
normal, eventualmente, el desempeo miocrdico vuelve a la normalidad. La
invernacin es un estado persistente de la funcin deteriorada en reposo,
debido a una reduccin del flujo coronario severo, puede considerarse una
respuesta adaptativa
para reducir la funcin contrctil del miocardio
hipoperfundido, ya que reestablece el equilibrio entre el flujo y la funcin,
minimizando el dao por isquemia y necrosis.
91
DIAGNSTICO
El choque cardiognico es una emergencia, por lo que el clnico debe
realizar una evaluacin inicial rpida en base a una historia limitada, examen
fsico, y procedimientos de diagnstico especfico.
Comnmente el estado de choque se establece por la presencia de
hipotensin y signos clnicos de una perfusin tisular deficiente, incluyendo:
oliguria, obnubilacin, fro, y piernas abigarradas, sin embargo el diagnstico
definitivo de choque cardiognico, solo puede ser establecido despus de
comprobar la disfuncin miocrdica y excluir las causas alternativas de
hipotensin, como hipovolemia, hemorragia, sepsis, embolia pulmonar,
taponamiento, o diseccin artica y enfermedad vascular preexistente.
Es importante sealar que existe un lmite poco preciso entre el choque
cardiognico y la IC grave (grado IV), por lo que es necesario demostrar los
criterios hemodinmicas especficos del estado de choque, los cuales son: son
hipotensin sostenida (presin sistlica <80 mm Hg por ms de 30 minutos) y
reduccin del ndice cardiaco (<1.8 L/min por m 2), coexistiendo con el
incremento de la presin de llenado del ventrculo izquierdo (presin capilar
pulmonar >18 mmHg).(10)
92
PRONSTICO
El choque cardiognico propiamente dicho tiene una mortalidad a corto
plazo del 50-60%.(2). Otras formas de choque secundarias a rotura del tabique
interventricular, de un msculo papilar o de la paredes ventriculares, se asocia
a una mortalidad variable dependiendo de las posibilidades de tratamiento
quirrgico, siendo la mortalidad prxima al 100% en su evolucin natural.
El pronstico del paciente depende de:
La gravedad del deterioro hemodinmico.
El tiempo de evolucin del choque.
Presencia de lesiones titulares en distintos rganos
La edad del Paciente.
Causa que origina el choque.
El desarrollo de los mtodos de diagnostico, los avances en la
investigacin farmacolgica, las tcnicas de revascularizacin y de soporte
circulatoria mecnico y en casos aislados, el transplante cardiaco, han
93
contribuido a la supervivencia de algunos pacientes. A pesar de ello no existe

evidencia clara de una mejora de la supervivencia en los pacientes con choque
cardiognico postinfarto.
TRATAMIENTO
El tratamiento del choque cardiognico es complejo y deber ser
visualizado en todos los casos. Nunca debe considerarse como una situacin
intratable en el momento de establecer el diagnstico ya que los enfermos
supervivientes, lo son gracias al establecimiento del tratamiento adecuado, y
en muchas ocasiones, la correccin de ciertos factores mejora o hace
desaparecer la situacin de choque.
En trminos generales, la identificacin precoz y correcta de los factores
cardiacos corregibles constituye la orientacin teraputica ms eficaz en el
paciente con cardiopata y choque. La monitorizacin hemodinmica y la
ecocardiografa son dos tcnicas de diagnstico fcilmente asequibles a la
cabecera del enfermo y podran considerarse imprescindibles en las fases
iniciales del choque y en cualquier paciente con IC grave, ya que permiten
identificar el grado relativo de hipovolemia y la posible presencia de factores
mecnicos corregibles contribuyentes en el deterioro de la funcin ventricular.
Hipovolemia
La hipovolemia es la causa corregible mas frecuente en los enfermos con
choque postinfarto. La efectividad del tratamiento (administracin de lquidos
como suero fisiolgico, dextrano) es inversamente proporcional a las cifras de
precarga ventricular bsales, cuya monitorizacin (presin capilar pulmonar) es
necesaria en este tipo de enfermos para proporcionar el aporte de lquidos
adecuado y para determinar posible necesidad de otras medidas teraputicas.
La presencia de lquidos esta indicada en presencia de cifras de presin capilar
pulmonar inferior a 18 mmHg.
Infarto de ventrculo derecho
El infarto ventricular derecho se da con frecuencia en pacientes con
infarto inferior del ventrculo izquierdo y, (10) el 40% de los infartos de
localizacin derecha presentan algn grado de necrosis en la pared ventricular
derecha y, con frecuencia, este es la causa de choque en ausencia de un
deterioro grave en la contractilidad del ventrculo izquierdo originada por el
aumento de la presin en las cavidades derechas. En las formas mas graves de
choque, el retorno venoso a las cavidades izquierdas se realiza en forma
pasiva, por el mero gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la
aurcula izquierda a travs del lecho vascular pulmonar de baja resistencia. Por
ello las formas mas efectivas de tratamiento, aparte de la administracin de
frmacos inotrpicos consiste en aumentar ese gradiente de presin, mediante
la sobrecarga de lquidos y la estimulacin auricular cuando exista disociacin
AV. Cuando la hipotensin no se corrige tras la administracin de lquido se
debe a dos razones: distorsin de la geometra ventricular izquierda y corto
circuito derecha-izquierda en algunos casos con agujero oval permeable.
94
El choque cardiognico del infarto de ventrculo derecho tiene un pronstico

mas benigno que el ocasionado por la prdida de masa contrctil ventricular
izquierda, y con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 50%.
La repercusin de la arteria coronaria derecha mejora significativamente la
mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con infarto del ventrculo derecho.
(10)
Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardiaco se caracteriza por un conjunto de alteraciones
hemodinmicas secundarias al aumento de presin en la cavidad pericrdica
que pueden confundirse con una situacin de choque cardiognico. En el
paciente cardipata, el taponamiento cardiaco es raro, pero durante la fase
aguda del infarto su incidencia alcanza el 2% total de los enfermos. En esta
entidad clnica el taponamiento es secundario a rotura de la pared libre
ventricular, aunque en casos aislados puede ser el resultado de derrames
serohemorrgicos, especialmente despus del tratamiento tromboltico. En
raras ocasiones esta producido por la hemorragia intrapericrdica de la
perforacin de la pared ventricular derecha por un catter electrodo.
En su forma mas frecuente, la rotura de la pared ventricular se
acompaa de muerte sbita, pero en ocasiones la hemorragia en la cavidad
pericrdica produce un grado variable de deterioro hemodinmico similar al del
choque cardiognico y el enfermo sobrevive durante horas o incluso das. La
ecocardiografa permite identificar la presencia de derrame pericrdico
importante y signos de aumento de presin intrapericrdica: compresin de la
paredes de la aurcula y de ventrculos derechos. El tratamiento consiste en
drenaje pericrdico urgente, y en caso de derrame hemorrgico esta indicada la
ciruga.
Rotura del tabique interventricular
La rotura del tabique intraventricular es una complicacin poco
frecuente en el infarto al miocardio, pero generalmente provoca un deterioro
hemodinmico importante, por lo que su presencia debe descartarse en todos
los pacientes con choque. El diagnstico de la comunicacin interventricular es
sencillo, ya que se detecta la presencia de un soplo holosistlico, spero e
intenso y que suele acompaarse de frmito. (10) En el estudio
ecocardiogrfico por Doppler es posible observar la comunicacin
interventricular en el 90% de las ocasiones y valorar en el mismo estudio el
grado de deterioro de la contraccin segmentaria de las paredes ventriculares.
Cuando la rotura del tabique interventricular se acompaa de IC grave o
choque, el nico tratamiento efectivo es el quirrgico, ya que la mortalidad del
paciente con choque cardiognico y rotura del tabique es del 100% durante la
estancia hospitalaria. Los resultados quirrgicos estn condicionados por la
edad del paciente, el grado de deterioro de la contractilidad segmentaria de
ambos ventrculos, duracin del estado de choque y el tiempo que transcurri
hasta que se practic la ciruga. (10)
Disfuncin de msculos papilares/Insuficiencia mitral
95
La rotura del aparato valvular mitral puede ser secundaria a isquemia,

traumatismos o endocarditis infecciosa y siempre produce un cuadro de IC
grave o choque. Su incidencia es muy baja y el diagnstico se realiza con
relativa facilidad al demostrar mediante la ecocardiografa la rotura de parte
del aparato subvalvular.
Al igual que en la rotura del tabique interventricular, los resultados
quirrgicos dependen del grado de deterioro de la contraccin segmentaria
ventricular. Slo cuando se encuentra conservada puede conseguirse una
supervivencia quirrgica superior al 50%.
La existencia de insuficiencia mitral en ausencia de rotura de msculos
papilares es relativamente frecuente postinfarto, pudiendo ser secundaria a
isquemia de los msculos papilares o dilatacin del ventrculo. Cuando el grado
de regurgitacin es importante, puede ser un factor contribuyente el choque,
aunque en esta
situacin de desconoce la eficacia de la ciruga de
revascularizacin.
En el choque cardiognico, la administracin de estimulantes beta
(dopamina, dobutamina, noradrenalina) inhibidores de la fosfodiesterasa
(amrinona, milrinona) y digital de forma asilada o en combinacin con
vasodilatadores (nitroglicerina, nitropusiato) aumenta el volumen minuto y
mejora las condiciones de precarga ventricular, (10) siendo evidente la mejora
clnica en muchos enfermos. Sin embargo, con ninguno de estos frmacos se ha
podido comprobar su efectividad para reducir la mortalidad del paciente con
choque cardiognico establecido.
REVASCULARIZACIN MIOCRDICA
En el sentido ms estricto, el choque cardiognico de la fase aguda del
infarto del miocardio se debe a la prdida de masa muscular contrctil superior
al 40% del ventrculo izquierdo, y sta, a su vez, se relaciona con la presencia
de oclusin trombtica de la arteria causante del infarto y de lesiones
estenticas significativas en varias arterias coronaria. (10) Por tanto, el
tratamiento mas racional de choque cardiognico en el paciente con
cardiopata isqumica consiste en intentar vascularizar el territorio isqumico
responsable del dficit de contractilidad antes de que la isquemia miocrdica
provoque lesiones irreversibles. Existen tres tipos de revascularizacin
miocrdica: trombolisis, angioplasta, ciruga.
En el estudio SHOCK se encontr que la revascularizacin temprana
reducia la mortalidad a seis meses, sobretodo en aquellos pacientes menores
de 75 aos que fueron intervenidos ates de las seis horas de instaurado el
infarto.(10)
TROMBOLISIS
Los frmacos trombolticos, administrados por va intracoronaria o
intravenosa, lisan los trombos coronarios produciendo una recanalizacin
coronaria efectiva el 70% de los casos. La teraputica tromboltica precoz
96
(antes de las 6h de evolucin) en el paciente con IAM disminuye el rea de

infarto, mejora la funcin ventricular y reduce la mortalidad a corto y largo
plazo. El tratamiento fibrinoltico se acompaa de una disminucin de la
incidencia de choque cardiognico, pero se desconoce si mejora el pronstico
de los pacientes que presentan choque antes del tratamiento. No obstante, a
pesar de la falta de datos objetivos, en la actualidad se considera que el
choque no constituye una contraindicacin para la trombolisis y sera una
actitud teraputica racional cuando han transcurrido menos de 6h
de
evolucin del infarto. Menos de la mitad de pacientes con choque cardiognico
postinfarto presentan lesiones graves en varias arterias coronarias y la eficacia
de la trombolisis se limita exclusivamente a la lisis del componente trombtico
de la arteria responsable del infarto.
ANGIOPLASTA CORONARIA
Consiste en la introduccin de un catter baln en la arteria coronaria
estentica. El insuflado del baln sobre la zona estentica permite dilatar
eficazmente la arteria responsable de la isquemia. La eficacia de la
angioplasta coronaria para prolongar la supervivencia del enfermo con choque
cardiognico postinfarto est relacionada con la eficacia del procedimiento para
recanalizar la arteria responsable del infarto, con el tiempo de evolucin del
infarto y con el nmero de vasos con estenosis significativas.
Otra tcnica es la contrapulsin con baln intraartico. Esta es til como
medida temporal en el tratamiento de pacientes que no mejoran con
tratamiento mdico y que se consideran candidatos para una revascularizacin
agresiva. En estos pacientes es frecuente el desarrollo de baln
dependencia. Entre sus complicaciones se encuentra la perforacin de la
pared artica, isquemia distal al sitio de insercin del baln en la arteria
femoral, trombocitopenia, hemlisis, embolia renal y fallas del mecanismo
(ruptura del baln). Aunque estas complicaciones son raras, se presentan ms
en personas con arteriopata perifrica, ancianos y mujeres (especialmente de
estatura baja). (10
CHOQUE DISTRIBUTIVO
En esta forma de choque, la hipoperfusin tisular resulta de alteraciones
en la microvasculatura o por la induccin de medidores que provocan un
bloqueo metablico impidiendo el uso adecuado de oxgeno y otros nutrientes
por las clulas. El tan llamado choque vasodilatador se caracteriza por
disminucin de la resistencia perifrica, gasto cardiaco normal o elevado e
hipotensin, la cual, tiene una respuesta pobre frente a la terapia con frmacos
vasopresores. (11)
Adems, muchos pacientes con choque distributivo pueden manifestar
depresin miocrdica, la cual, es caracterizada por una disminucin en el
trabajo de bombeo, reduccin biventricular de la fraccin de eyeccin y
dilatacin ventricular. De hecho, en el 10-15% de los pacientes con choque
sptico, la disfuncin miocrdica es muy severa y dominante y da origen al
gasto cardiaco tan bajo que se observa en este choque. (11)
97
Causas de choque vasodilatador

La sepsis es la causa mas frecuente de choque vasodilatador. Otras
causas incluyen condiciones en las cuales la oxigenacin adecuada tisular
esta comprometida, como intoxicacin con nitrgeno e intoxicacin con
monxido de carbono. En pacientes con hipotensin marcada y disminucin
de la perfusin tisular debido a causas hipovolmicas o cardiognicas, la
correccin del problema inicial puede no curar la hipotensin, porque a
sobrevenido la vasodilatacin.
Causas
de
choque
vasodilatador
Sepsis
Oxigenacin inadecuada tisular
Intoxicacin con nitrgeno
Intoxicacin con monxido de
carbono
Hipotensin
prolongada
y
severa
Choque hemorrgico
Choque cardiognico
Bypass cardiopulmonar
Choque
con
probable
vasodilatacin
Intoxicacin con metformin
Algunas
enfermedades
mitocondriales
Envenenamiento con Cianida
Fallo
cardiaco
sin
actividad
elctrica
La anafilaxis, insuficiencia heptica, deficiencia de glucocorticoides son
comnmente enlistadas como causas, pero los datos no son aun concluyentes.
FISIOPATOLOGA
Los organismos Gram-positivos y hongos, as como Gram negativos
contenedores de endotoxinas, pueden iniciar la cascada patognica. El proceso
comienza con la proliferacin de los microorganismos en un nido de infeccin.
Los organismos pueden invadir la sangre directamente
(llevando a
hemocultivos positivos) o pueden proliferar localmente y liberar sustancias a
la sangre. Estas sustancias comprenden componentes estructurales de
microorganismos
(cidos teicoicos endotoxinas y otros) y exotoxinas
sintetizadas por ellos
que
activan monocitos o macrfagos, clulas
endoteliales, neutrfilos, y otros mediadores endgenos en la sepsis.
98
Los mediadores tienen efectos profundos en miocardio y la vasculatura.

Los rganos afectados comnmente incluyen el corazn, rin, pulmones,
hgado, coagulacin vascular diseminada
Las consecuencias son disfuncin
miocrdica (depresin miocardica producida por la IL-1 y TNF) (11),
insuficiencia renal aguda, insuficiencia
heptica, sndrome de distrs respiratorio
en
el
adulto,
la
muerte
aparece
normalmente si
uno o mas sistemas
orgnicos fallan completamente.
En todas las formas de choque vasodilatador, las catecolaminas plasmticas

estn elevadas, y el sistema renina angiotensina aldosterona esta activado.
Tres mecanismos han sido implicados en este Sndrome: la activacin de los
canales de potasio ATP sensibles en la membrana celular del msculo liso,
activacin de oxido ntrico sintetasa y deficiencia de la vasopresina.
Activacin de los canales de potasio ATP sensibles en la membrana
celular del msculo liso
Una adecuada vasoconstriccin requiere ligandos hormonales
como
Angiotensina II y noradrenalina en la superficie de las clulas musculares lisas
de la pared vascular. Por medio de segundos mensajeros, llevan la elevacin
de calcio en el citosol. A altas concentraciones de calcio, este forma complejos
con la calmodulina y este complejo activa una kinasa que fosforila la cadena
delgada de miosina. Los vasodilatadores como pptidos natriurticos y xido
99
ntrico activan una kinasa interactuando con miosina fosfatasa, desfosforila

la miosina y previene la contraccin muscular. El potencial de membrana del
msculo liso es -30 a 60 mV, dependiendo del tipo celular.
Un potencial ms positivo abre los canales dependientes de voltaje de calcio
aumentando los niveles intracelulares y causando vasoconstriccin. De
manera contraria la hiperpolarizacin disminuye la concentracin de calcio e
induce relajacin.
La apertura de los canales de potasio (K ATP) permite un flujo de potasio,
causando hiperpolarizacin. La activacin de los canales de calcio en
arteriolas es un mecanismo critico en la hipotensin y en la vasodilatacin
del choque vasomotor. Es por ello que la administracin de sulfonilureas
aumenta la presin arterial y la resistencia vascular perifrica en el choque
vasodilatador con hipoxia, debido a choque sptico. La activacin de los
canales de potasio puede ser influenciada por xido ntrico a travs de
GMPc.
Aumento de la sntesis de oxido ntrico
El aumento de la sntesis de oxido ntrico contribuye a la hipotensin y
a la resistencia de frmacos vasopresores. En choque sptico y choque
hemorrgico descompensado aumenta la expresin de la enzima oxido ntrico
sintasa. La hiporreactividad de catecolaminas y endotelina que ocurre en
choque sptico y
en hemorragia descompensada,
es mejorada por la
administracin de inhibidores de la sntesis de oxido ntrico.
Deficiencia de vasopresina
La regulacin de la permeabilidad del conducto colector esta en un
rango de aproximadamente 1 7 pg por mililitro (.9 6.5 pmol por litro), sus
efectos vasoconstrictores ocurren en concentraciones mucho mas elevadas
(aproximadamente 10 a 200 pg por mililitro (9 a 187 pmol por litro). La
vasopresina en presencia de hemorragia o sepsis es poco importante para
mantener la presin arterial, sin embargo en el choque hipovolmico su papel
es resaltable, ya que existe existe resistencia a vasoconstrictores como
noradrenalina, angiotensina II y endotelina y la vasopresina potencia los
efectos de la noradrenalina, adems de inactivas los canales de potasio e
inhibir el CMPC aumentado por el oxido ntrico. Adems sus efectos
vasoconstrictores persisten an cuando hay denervacin de barorreceptores,
en fallas del sistema nervioso autnomo (pueden presentarse en la sepsis) y
en pacientes sedados o comatosos que es donde suele presentarse choque
vasodilatador.
100
CHOQUE HIPOVOLMICO
El choque hipovolmico es causado por una reduccin severa del
volumen intravascular, es caracterizado por la disminucin en la precarga,
resultando en una disminucin del volumen diastlico, disminucin del gasto
cardaco as como reduccin de la presin sangunea. (11) La causa mas
comn de choque hipovolmico es aquel causado por una prdida de sangre
usualmente a travs de una lesin. Los pacientes pueden perder grandes
cantidades de agua laceraciones o
hemoptisis severa. Otros sitios de
sangrado interno que pueden guiar a choque, incluyen el espacio peritoneal,
retroperitoneo, pelvis, y tejidos circundantes alrededor de fracturas de hueso.
Causas
Hemorragia
Deshidratacin
Vomito
Diarrea
Cetoacidosis Diabtica
Diabetes inspida
Insuficiencia adrenal
Insuficiencia renal con poliuria
Sobredosis de diurticos
Inadecuada ingesta de lquidos
Perdida de volumen plasmtico
Quemados
Lesiones
descamativas
o
exudativas
Sndromes de vaciado
101
El choque hipovolmico puede ocurrir cuando el volumen plasmtico o

extracelular es perdido, por ejemplo: pacientes con quemaduras mayores que
pueden perder grandes cantidades de fluido extracelular; soluciones
hiperosmolares en intestino delgado;
la deshidratacin;
prdidas
gastrointestinales por vmitos o diarrea ocasionadas por virus, bacterias,
parsitos, muy comunes en infantes; estados de elevada excrecin urinaria,
como cetoacidosis diabtica,
diabetes inspida, lesin tubular renal y
sobredosis de diurticos.
GRADOS EVOLUTIVOS DEL CHOQUE
Fase de hipotensin compensada
En los estadios iniciales de hipoperfusin perifrica existen varios
mecanismos compensadores, fundamentalmente la taquicardia y el aumento
de las resistencias vasculares sistmicas, que pueden ser suficientes para que
el paciente no presente sntomas e, incluso, no se pueda clasificar la situacin
hemodinmica o metablica de choque en sentido estricto.
Fase de hipotensin descompensada
En un segundo estadio, cuando se mantiene la causa etiolgica que
produce hipoperfusin perifrica, los mecanismos compensadores pueden
resultar insuficientes o incluso perjudiciales. El aumento de la precarga
produce congestin pulmonar sin aumentar el volumen minuto cuando la
contractilidad esta muy deprimida. El aumento de las resistencias vasculares,
cuyo objetivo es mantener una presin arterial adecuada y redistribuir el flujo
sanguneo a los rganos vitales, representa una dificultad para el vaciamiento
del corazn, con lo que disminuyen ms el volumen minuto y la perfusin
perifrica.
Fase irreversible
El tercer estadio corresponde a una disminucin mxima del volumen
minuto, de la presin arterial y de la perfusin tisular con isquemia prolongada
que produce lesiones celulares irreversibles en distintos rganos. Los
mecanismos de compensacin resultan todava ms perjudiciales, originando
una mayor reduccin de la perfusin perifrica, con lo que se produce acidosis
metablica importante, relajacin de esfnteres precapilares y alteraciones de
la permeabilidad capilar. Esta ltima permite la extravasacin de plasma al
espacio intersticial, con lo que aumenta la hipovolemia. Se producen
reabsorcin de toxinas y bacterias intestinales, reacciones antgenoanticuerpo, microtrombos y agregados de plaquetas; la rotura de la membrana
de los lisosomas provoca la liberacin de enzimas lisosmicas con capacidad
proteoltica. Todos los rganos sufren lesiones graves, destacando por su
precocidad e importancia las renales y las cardiacas.
102
AFECTACIN ORGNICA
Rin. La hipotensin y la vasoconstriccin compensadora disminuyen el flujo
renal y por tanto, la filtracin glomerular. La hipoperfusin prolongada origina
necrosis tubular, con alteraciones de la funcin renal ms o menos
persistentes, incluso si se recupera del choque
Corazn. La hipotensin aumenta la isquemia y la necrosis miocrdica, con el
consiguiente empeoramiento de la funcin contrctil del msculo, lo que
contribuye a perpetuar el choque. En la depresin miocrdica participan la
acidosis y otros factores txicos.
Pulmn. El aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a insuficiencia
cardiaca produce congestin pulmonar y edema de pulmn, lo que dificulta el
intercambio gaseoso y contribuye a la hipoxia general. Se altera la
permeabilidad capilar, facilitando la extravasacin del lquido al espacio
intersticial y alveolar. Disminuye adems la produccin de surfactante, lo que
favorece la formacin de atelectasias y cortocircuito funcionales. En formas
avanzadas de choque, las alteraciones de la coagulacin pueden provocar
hemorragias y trombosis intravascular. El conjunto de estas alteraciones recibe
el nombre de pulmn hmedo de choque
.
Hgado. La disminucin del flujo portal y la hipoxia general alteran la funcin
heptica y llegan a producir necrosis del hepatocito, que se traducen en la
elevacin de las enzimas hepticas y, en ocasiones, aumento de la bilirrubina.
En las fases avanzadas se producen alteraciones de la coagulacin debido a la
produccin heptica de los factores relacionados con aquella.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones ms importantes dependen de la redistribucin del
flujo sanguneo a rganos vitales con el consiguiente deterioro de los menos
prefundidos. Los sntomas dependen del gran aumento de las resistencias
103
vasculares sistmicas como mecanismo compensador (diaforesis, frialdad de

piel, oliguria, etc.) y, posteriormente, del dficit
de flujo neurolgico
(obnubilacin, o agitacin, etc.) y el dficit de perfusin tisular (acidosis).
Para el diagnstico se exige la presencia de los siguientes criterios:
Presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o, en enfermos hipertensos, una
reduccin del 30% respecto al nivel basal anterior, mantenida durante ms de
treinta minutos.
Signos de hipoperfusin tisular reducida, evidenciada por la
comprobacin de acidosis lctica o por la presencia de algunos de los
siguientes criterios clnicos: depresin sensorial, diaforesis (sudacin profusa,
fra, viscosa) o cianosis.
Diuresis inferior a 20mL/h, preferentemente con bajo contenido en sodio. Estos
signos son secundarios a la disminucin del flujo tisular y pueden instaurarse
sbitamente o de forma lenta.
DATOS DEL LABORATORIO
En el choque existe una profunda alteracin metablica provocada por
la hipoperfusin tisular perifrica. Las manifestaciones ms importantes desde
el punto de vista prctico son las siguientes:
Acidosis. La hipoxia tisular origina un aumento de la produccin de cido
lctico que se traduce por la acidosis metablica (pH 7,35, con disminucin del
exceso de bases) que es constante en esta afeccin. Puede existir, adems
hiposaturacin de la sangre arterial, mientras que la pCO2 puede ser normal.
Hiperglucemia. Es muy frecuente y puede ser muy importante, incluso en
enfermos no diabticos. El aumento de la glucemia es secundario a la descarga
de catecolaminas y tambin al dficit de produccin de insulina a causa de
hiperfuncin pancretica.
Alteraciones de la coagulacin. En los estadios ms avanzados de choque
son frecuentes las alteraciones de coagulacin y de la funcin normal de las
plaquetas,
pudiendo desencadenarse
una coagulacin
intravascular
diseminada que contribuye a producir
una mayor alteracin de la
hipoperfusin tisular y puede acompaarse de fenmenos hemorrgicos. El
tratamiento consiste en la anticoagulacin del enfermo.
Otras alteraciones. Son consecuencia de las lesiones de diversos rganos e
incluyen hipoxemia, aumento de la creatinina, alteraciones electrolticas, y
aumento de la bilirrubina.
Alteraciones hemodinmicas. La monitorizacin hemodinmica pone de
manifiesto ciertas alteraciones que confirman el diagnstico del choque.
Adems ayuda a establecer el diagnstico diferencial entre los distintos tipos
de choque, permite conocer las causas o factores desencadenantes mas
importantes y proporciona datos muy valiosos para regular el tratamiento mas
correcto en cada enfermo y en cada momento. Por ello se entiende fcilmente
104
que la monitorizacin hemodinmica bsica incluye la implantacin de un

catter de Swan- Ganz en la arteria pulmonar y tambin es conveniente la
implantacin de un catter intrarterial.
Con el catter de Swan-Ganz pueden registrarse tres parmetros: a)
presin de la aurcula derecha, que permite valorar la existencia de
hipovolemia, infarto de ventrculo derecho o taponamiento cardiaco; b) presin
de la arteria y capilar pulmonares, que permiten valorar el grado de congestin
pulmonar y descartar la presencia de embolias pulmonares como causa de
choque; c) volumen minuto gasto cardiaco indicativo de hiperfusin perifrica.
El volumen minuto varia en cada individuo de acuerdo con su peso y talla, por
lo que es muy conveniente expresarlo en relacin con estos dos parmetros
(ndice cardiaco = volumen minutos/ superficie corporal).
Va arterial. La implantacin de una va arterial tiene por objeto el control
continuo de la presin intrarterial, ms fiable y ms cmodo
que la
determinacin por esfigmomanometra. Adems, permite la extraccin de
muestras de sangre para anlisis de oximetras, pH, etc., sin necesidad de
nuevas punciones arteriales deben ser sometidas a controles rigurosos de
estabilidad y asepsia para evitar complicaciones, y a travs de ellas nunca se
administrara frmaco alguno, a excepcin de las dosis adecuadas de heparina
disuelta en suero fisiolgico para evitar su obstruccin.
CHOQUE OBSTRUCTIVO
Esta forma de choque resulta de la obstruccin del flujo sanguneo en el
circuito vascular, originando un llenado diastlico inadecuado y una
disminucin en la funcin sistlica debido a un incremento en la poscarga.
Esta forma de choque resulta en un gasto cardiaco inadecuado e
hipotensin.(11)
Entre las causas que lo pueden originar se encuentran: el taponamiento
cardiaco y la pericarditis constrictiva que impiden el llenado diastlico del
ventrculo derecho; la embolia pulmonar puede originarlo como resultado de
un incremento severo de la poscarga.(11) Otras causas de choque por
obstruccin incluyen neumotrax, aneurisma disecante de la aorta y trombos
intracardacos oclusivos.
El resultante volumen latido es pequeo y la
frecuencia cardiaca aumenta en compensacin a esta reduccin.
De acuerdo a la causa que lo origina, se pueden encontrar algunos
patrones hemodinmicos adems de las alteraciones en el gasto cardiaco, como
son el incremento de la presin diastlica hasta presentarse presiones iguales
en ambos ventrculos (taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva),
presin arterial y de la cavidad derecha elevadas y una presin de llenado
cardiaco baja o normal (embolismo pulmonar). (11)
105
BIBLIOGRAFA
Hollenberg Steven M CARDIOGENIC SHOCK Critical Care Clinics Vol 17 No 2
Abril 2001.
Hollenberg Steven CARDIOGENIC SHOCK
Annals of internal medicine . Vol
131 No 1 6 julio 1999 pp 47 59.
Califf M Robert CARDIOGENIC SHOCK The N Engl J Med . Vol 330 Junio 16
1994 No 24 pp 1724-1730.
Department of Cardiology , Oregon University REVASCULARIZATION FOR
CARDIOGENIC SHOCK Vol 94 No 2 Febrero 2001 pp 57-67.
Joseph E Parrillo
APROACH TO THE PATIENT WITH SHOCK
en
CECIL
TEXTBOOCK OF MEDICINE edicion 21 2000 pp 502-512.
Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al for the SVO2 Collaborative Group: A trial of
goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med
333:1025, 1995. A randomized, prospective trial demonstrating that
supranormal oxygen delivery does not improve survival in critically ill patients.
Kumar A, Parrillo JE: SHOCK: CLASSIFICATION, PATHOPHYSIOLOGY, AND
APPROACH TO MANAGEMENT. In Parrillo JE, Bone RC (eds): Critical Care
Medicine: Principles, Diagnosis and Management. St. Louis, Mosby-Year Book,
1995, pp 355-374. Provides a detailed review of pathogenesis and
management of different forms of shock.
Kumar A, Venkateswarlu T, Dee L, et al: Tumor necrosis factor and interleukin-1
are responsible for in-vitro myocardial cell depression induced by human septic
shock serum. J Exp Med 183:949, 1996. Demonstrates that cytokines are the
cause of myocardial depression in human septic shock.
Epstein H Franklin THE PATOGENESIS OF VASODILATADORY SHOCK N Engl J
Med Vol. 345 No 8 Agosto 23 2001 pp 588, 595
106
Elliott M. Antman / Eugene Braunwald, Infarto Agudo de Miocardio, Braunwalds

Cardiologa, 6 th 2004, chap 35, pp 1364 1504.
Arend, Armitage, Drazel, Gill, Griggs, Pwell and Scheld. Approach to the patient
with shock
and Cardiogenic Shock
in Cecil Textbook of Medicine.
nd
Goldman/Ausiello, 22 edition, 2004; chap 102-103: 608-620.
PROCESO PRCTICO
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
MATERIAL REQUERIDO POR MESA
Un perro mestizo por grupo de tamao medio
Estuche de diseccin completo por equipo
Separador de costillas ( Finocheto)
Amb
Cnula de intubacin endotraqueal
Seda atraumtica 00
Seda gruesa
Pentobarbital sdico
Cloruro de potasio
Jeringa de 5 ml
Solucin de dextrosa al 5 %
Electrocardigrafo
MTODO
Se proceder a anestesiar al perro con Pentobarbital sdico a dosis de
1ml/ 2.5 kg de peso IV, se colocara en la mesa y posterior a su fijacin se
rasurara pequeas zonas de sus patas para la ulterior colocacin de los
electrodos (caimanes), para tomarse una trazo electrocardiogrfico que
incluyan las derivaciones V1, DI, DII, DIII, avR, aVL, aVF.
Al perro se le practicara una incisin en el quinto espacio intercostal
izquierdo. Antes de llegar a la cavidad torcica el perro deber estar
correctamente intubado y se comenzara a dar respiracin asistida con presin
107
positiva con el amb a una frecuencia de 15 a 20 por minuto; se proceder a

abrir cavidad torcica siguiendo el borde intercostal superior, se ampliara la
cavidad abierta con el separador de costillas (pinza de Finocheto), se abrir
pericardio y se expondrn las arterias coronarias.
Posteriormente se identificaran las ateras coronarias derecha e
izquierda con sus principales ramas y se ligara una, de acuerdo al criterio de
cada instructor, tomando posteriormente trazos electrocardiogrficos a los 15 y
30 minutos, adems de las arritmias en caso de que ocurrieran.
RESULTADOS
Favor de llenar los espacios correspondientes:
Perro #_____________________
Arteria ligada _______________________
TRAZO CONTROL
Pegar un complejo completo de cada derivacin
V1
DI
DII
DIII
AVR
AVL
AVF
FC ______ Ritmo______ Onda P_______ QRS______ Onda T_______

P-R (intervalo)__________ S-T _______
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO A LOS 15 MINUTOS
108
V1
DI
DII
DIII
AVR
AVL
AVF
FC______ Ritmo_______ Onda P______ QRS______ Onda T_____

P-R (intervalo) ________ S-T _______
Observaciones :
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO A LOS 30 MINUTOS
V1
DI
DII
DIII
AVR
AVL
AVF
FC ______ Ritmo_______ Onda P______ QRS_______ Onda T________

P-R (intervalo)_________ S-T ______
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
TRAZO DE ARRITMIAS
109
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________
CONCLUSIONES
1. Existieron cambios electrocardiogrficos a los 15 minutos con respecto al
electrocardiograma control? en caso de ser as mencionarlos.
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.- Cuales fueron las derivaciones en que se presentan alteraciones
electrocardiogrficas y a que cara del corazn corresponden?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.- Existe diferencia en las alteraciones electrocardiogrficas, en los trazos de
15 y 30 minutos y de ser as en que consisten?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.- Se podra considerar a los datos electrocardiogrficos secundarios a
cardiopata isqumica? Por qu?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.- Se presentaron arritmias en forma secundaria a la ligadura de una arteria
coronaria? Cual fue el mecanismo que las origin?
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
110
CASO CLNICO
Es un paciente de 61 aos, casado, originario de Mxico DF, el cual se presenta
por dificultad respiratoria agua y dolor precordial.
Refiere el paciente que al estar laborando en su empresa donde es gerente,
sbitamente presenta dolor precordial, intenso, irradiado a brazo izquierdo, con
mucha angustia y diaforesis; unos minutos posteriores nota que presenta
dificultad para respirar por lo que se torna ciantico de sus labios y uas de
manos, es visto por mdico de empresa y lo llevan a hospital, hace 45 minutos
que inici su problema.
El no es diabtico, tiene hipertensin desde hace 15 aos mal tratada por
desapego al tratamiento, no hace ejercicio, fuma una cajetilla al da desde
hace 10 aos, es bebedor social de alcohol, no se conoce con
hipercolesterolemia.
Su padre es diabtico, un hermano es hipertenso y su madre tiene
hiperlipidemia.
TA: 100/60
Peso: 81 Kg
FC: 104
FR: 25
T:36 C
Talla: 1.73 m
Paciente con tendencia a la obesidad, con mucha dificultad respiratoria,

no tolera el decbito ya que al tratar de acostarlo para su revisin no lo
permiti, con cianosis ungueal y labial, bien hidratado, campos pulmonares con
hipoventilacin basal leve y ligeros estertores crepitantes en ambas bases
pulmonares, rea cardiaca taquicrdica y sin soplos, abdomen normal, en
extremidades solo cianosis.
Laboratoriales
Hb: 12, Leucocitos 11200, glucosa: 125 mg/dL, urea 223, creatinina 1.2 mg/dL,
TGO 34, TGP 26, DHL 120, fosfatasa 156.
111
Radiografa de trax con datos de congestin pulmonar basal bilateral, ECG

con datos de onda invertida y supradesnivel junto a onda Q patolgica en V1,
V2 y V3, se solicita troponina la cual ser reportada dentro de 6 horas.
PUNTOS A DISCUTIR
1.- Factores de riesgo coronario
2.- Definir cardiopata isqumica
3.- Explica la fisiopatologa de la disnea
4.- Correlacionar los datos de laboratorio con la fisiopatologa del
infarto al miocardio
5.- Diferencias fisiopatolgicas entre infarto y angina de pecho
6.- Diagnstico final de tu paciente.

SALUD
FISIOPATOLOGA
PRACTICA 4
OSMOLARIDAD
112
Autores:
Dr. Jorge Andrade Sierra,
Curiel Beltrn
Dr. Ricardo Gamboa,
Ramrez Briseo
Dr. J. Aarn
C. Jaime
OBJETIVOS:
*
*
e
*
*
Enumerar los modelos de IRA experimental ms utilizados.

Definir los conceptos de Filtracin Glomerular, Flujo Plasmtico Renal
Insuficiencia Renal Aguda (IRA).
Describir los mecanismos postulados para la produccin de IRA.
Enlistar las causas ms comunes de IRA en humanos.
INSUFICIENCIA RENAL
INTRODUCCIN
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico comn que
afecta a 5 a 7% de pacientes hospitalizados y que conduce a un ndice de
mortalidad de 20 a 70%. La IRA es definida como una disminucin abrupta de
la funcin renal, caracterizada por un incremento de la creatinina srica de 0.5
mg por decilitro (mgs/dl) por 2 semanas si su concentracin basal es < 2.5
mgs/dl o un incremento de la creatinina srica de >20% si su concentracin es
>2.5 mgs/dl. (1-4).
La incidencia de IRA en pacientes hospitalizados ha permanecido estable
en los ltimos 20 aos. Esto no solo debido a enfermedades criticas y a
tratamientos mas agresivos en poblacin de mayor edad sino tambin al
impacto de nuevos frmacos nefrotoxicos y a procedimientos diagnsticos que
interfieren con la funcin renal (1).
Las manifestaciones clnicas son variables; algunos pacientes son
asintomticos y diagnsticados con IRA con examenes laboratoriales (Urea y
creatinina) sin embargo otros se presentan con una disminucin de la filtracin
glomerular (IFG) e incapacidad del rin de excretar metabolitos txicos con
alteracin de la homestasia hidroelectrolitica y acido base (1).
De acuerdo a su presentacin la Insuficiencia Renal Aguda es
clasificada en (1-6):
Fase de comienzo o iniciacin:
-No Oliurica >400 ml/da (Comn en la neuropata por medios de contraste o
uso de aminoglucosidos)
-Periodo periodo de exposicin a la isquemia o toxina.
-El dao renal esta evolucionando pero no sta establecido,
113
-Es potencialmente reversible o prevenible.

Fase oligurica o de mantenimiento:
-Oligurica <400 ml/da o Anuria <100 ml/da (Comn en lesiones vasculares,
obstruccin total, NTA severa o GMN Severa)
-Reduccin de la IFG, el dao ya sta establecido.
-Hay aumento en la resistencia renal vascular.
-El flujo urinario disminuye de un 50 a 70 % (50 a 400 ml por da ) .
-El periodo oligurico varia de 1 a 2 semanas (Puede ser tan corto como 1 a 2
das o tan largo como de 1 a 4 semanas).
-Las complicaciones de la uremia aparecen en esta fase.
La fase de recuperacin o post oligurica:
-Poliurica
-Incremento gradual del flujo urinario
-Disminucin gradual de urea y creatinina.
-La disfuncin tubular se manifiesta por perdida urinaria de sodio, la poliuria
no responde a la hormona antidiurtica y la acidosis metablica es
hipercloremica.
La necrosis tubular aguda (NTA) ocurre cuando la reduccin del flujo sanguineo
renal es suficientemente severa o prolongada para provocar muerte celular. El
lugar fundamental de la lesin en la NTA de origen isqumico es el segmento
recto del tbulo proximal ( S3 ). (4,7-9)
La mayora de las Insuficiencias renales Agudas (IRA) son
reversibles, el
correcto diagnstico y el manejo adecuado son necesarios para mejorar la
funcin renal con un mnimo dao al paciente. Siempre considerar al paciente
de mayor riesgo para el desarrollo de IRA como los son: Ancianos, diabeticos,
enfermedad renal subyacente, uso concomitantes de drogas nefrotoxicas
(Antiinflamatorios no esteroides, Aminoglucosidos, Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, mediso de contraste etc) (10,11).
La insuficiencia renal es mejor entendida si es categorizada de acuerdo
al proceso secuencial de formacin de la orina, as la insuficiencia renal puede
involucrar una disminucin del flujo sanguneo renal, llamado IRA prerrenal
funcional; o involucrar un severo dao al parnquima renal, IRA Intrarrenal
estructural; o bien involucrar una obstruccin del flujo de la orina, donde es
llamada IRA postrenal obstructiva.(1,4,7,8)
ETIOFISIOPATOLOGIA
Prerrenal
A) DEPLECIN REAL DE VOLUMEN
Incremento
agudo
de
BUN
y
creatinina
srica,
hipoperfusin
renal, sedimento urinario, excrecin
fraccionaria de sodio <1%, regreso a
una funcin renal normal en un plazo
de 24 a 72 horas de la correccin de
la hipoperfusin.
Hemorragia,
prdidas
drmicas
(quemaduras, sudoracin) Prdida
gastrointestinales (diarrea vmitos).
Prdidas
renales
(diurticos
glucosurias). Secuestro de lquidos
114
B) DEPLECIN RELATIVA (VOLUMEN

ARTERIAL INEFICAZ)
C) INCREMENTO DE LA RESISITENCIA
VASCULAR RENAL
D) DROGAS VASOCONSTRICTORAS
E)
DISMINUCIN DE LA PRESION
INTRAGLOMERULAR
F)
OCLUSIN
ARTERIAL
Y
VASOCONSTRICCIN RENAL.
(peritonitis,
pancreatitis,
quemaduras).
Insuficiencia cardiaca congestiva,
disrritmias, infarto del miocardio,
sepsis,
anafilaxia,
insuficiencia
heptica, taponamiento cardaco paro
cardiaco, shock cardiogenico
Anestesia, sndrome hepatorenal,
inhibidores
de
prostaglandinas,
aspirina, AINES.
Ciclosporina,
tacrolimus,
radio
contraste.
IECAS,
bloqueadores
de
los
receptores de Angiotensina II
Tromboembolias bilaterales de rin
solitario aneurismas de aorta o
arterial renal, estenosis de arterias
renales.
Postrenal
Obstruccin del fluido de orina
OBSTRUCCIN URETERAL BILATERAL Intraureteral: piedras, cogulos de
Y UNILATERAL
sangre, necrosis papilar.
Extraureteral:
vejiga,
cncer
prosttico, cncer cervical, fibrosis
retroperitoneal.
OBSTRUCCION A NIVEL VESICAL
Hipertrofia
prosttica,
cncer
prosttico, cncer vesical, neuropata
autonmica, agentes bloqueadores
ganglionares: obstruccin uretral,
vlvulas, restricciones.
Intrarrenal
A) LESIN TUBULAR (90% DE LOS Hipotensin notable de cualquier
CASOS DE IRA ISQUEMIA)
etiologa, post transplante renal,
vasopresores,
construccin
microvascular.
PIGMENTOS INTRATUBULARES
Hemoglobinuria,
mioglobinuria
(rabdiomiolisis)
PROTEINAS INTRATUBULARES
Mieloma mltiple
CRISTALES INTRATUBULARES
Acido rico, oxalato, sulfonamidas
TUBULO INTERSTICIALES
Nefritis intersticial por frmacos,
infeccin radiacin.
B) VASCULARES
Arteria renal bilateral: estenosis,
trombosis, embolismo.
Vena renal bilateral: trombosis.
Vasos
pequeos:
enfermedad
ateroembolica,
microangiopata
trombotica.
C) GLOMERULOS
Glomerulonefritis
aguda,
Sx.
115
D) INTERSTICIO
Goodpasture, Lupus, nefropata IgA,

prpura
Henoch-Shonlein,
GN
membranoproliferativa,
granulomatosis de Wegener, poli
arteritis nodosa
Pelo
nefritis
bacterial,
nefritis
intersticial aguda inducida por:
Antibiticos
(amino
glucsidos,
anfotericina
B),
antituberculosos,
diurticos, AINES, anticonvulsivantes,
alopurinol, metales (Hg, Bi, U, Ag, Sb,
As, Cd, Fe) Solventes (Tetracloruro de
carbono, glicol) Tetracloroetileno)
medio de contraste yodados.
FISIOPATOLOGA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA (2,4,7,8).

Factores Vasculares:
Alteraciones en el flujo sanguneo regional, incremento de la sensibilidad a
estmulos vasoconstrictores, incremento de la sensibilidad a estmulos
nerviosos renales, disregulacin, dao endotelial, disminucin de la
produccin de oxido ntrico por el endotelio, engrosamiento endotelial,
disminucin prostaglandinas, adhesin leucocitaria al endotelio.
Dao subletal reversible tubular proximal:
Disrupcin de citoesqueleto, perdida de la polaridad, obstruccin tubular,
expresin de gentica anormal.
Factores tubulares:
Necrosis tubular proximal: incremento de calcio, metaloproteasas, radicales
oxigeno, peroxidacin lipdica, oxido ntrico derivado de oxido ntrico sintasa,
fosfolipasa A2, calpain, caspasa-1, neutrofilos, clulas T.
Apoptosis tubular proximal: caspasa-3, endonucleasas, deficiencia del
factor de crecimiento igual a la insulina (IGF).
Respuesta inflamatoria:
Dao endotelial e infiltracin leucocitaria: neutrfilos, linfocitos T,
monocitos/macrofagos.
Activacin de leucocitos por mediadores inflamatorios.
Insuficiencia renal aguda y sepsis:
Vasoconstriccin renal con funcin tubular intacta, factor necrosis tumoral,
oxigeno reactivo, oxido ntrico inducido por sintasa, citosinas, micro trombosis
glomerular y vascular, la traduccin de resultados experimentales antedichos a
los pacientes autoriza la precaucin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
116
La IRA suele seguir al suceso inicial por intervalo que varia de algunas
horas a incluso varios das. Los pacientes y mdicos suelen notar por primera
vez reduccin del volumen de orina en los tipos oligricos de IRA (existe
tambin la forma no oligrica). El edema facial, anillos ceidos y aumento de
peso son reflejos de la retencin de agua. Rara vez el edema pulmonar puede
ser la manifestacin inicial. El dolor renal es poco frecuente excepto en
combinacin con infeccin aguda, urolitiasis y tumores. Se observa hematuria
en los sndromes nefrticos y en los estados de oclusin vascular, pero es poco
frecuente en los estados nefrotxicos e isqumicos transitorios (1,3,4,7,8).
Los niveles sricos de creatinina y urea aumentan en forma uniforme. En
las personas gravemente oligricas de tamao medio, el nivel srico de
creatinina aumenta a cerca de 1.5 a 2 mg/dL al da. Cuando el aumento medio
de la creatinina srica supera estos limites se deben orientar factores
hipercatablicos; cuando el aumento medido es menor, la depuracin renal de
creatinina puede ser mayor de lo que surgiere el ritmo de flujo de volumen de
orina. El nivel srico de nitrgeno de urea suele aumentar a la par del nivel de
creatinina. Sin embargo, la produccin de urea se modifica por la ingestin de
alimento, catabolismo tisular y sangre en los intestinos; por tanto los niveles de
urea no reflejan con tanta perfeccin el funcionamiento de los riones como
los niveles de creatinina (7,8).
La hiperpotasemia debida a excrecin renal inadecuada de potasio
puede poner en peligro la vida en fase temprana del curso de la insuficiencia
renal aguda.
Luego se observa acidosis metablica debida a excrecin renal
inadecuada de iones hidrgenos. Tal vez se aprecie hiponatremia en pacientes
que deben cantidades ilimitadas de agua y otros lquidos. La hipocalemia,
hiperfosfatemia, hiperuricemia y anemia suelen aparecer despus de varios
das, a menos que haya factores mitigantes, como rabdomiolisis. Los niveles
sricos de amilasa puede ser el doble de lo normal sin que haya pancreatitis.
El sndrome urmico aparece gradualmente y adems de las
caractersticas mencionadas, se aprecia la aparicin progresiva de anorexia,
nusea, vomito, irritabilidad nerviosa, hiperreflexia, asterixis, crisis epilptica y
coma. Los signos hemorrgicos incluyen equimosis, hemorragia gstrica y clica
y pericarditis (4).
DIAGNSTICO
Cuando se reconoce insuficiencia renal es importante descubrir la causa
probable y los factores teraputicos subyacentes al trastorno de la funcin
renal. En el diagnstico diferencial de la IRA es importante diferenciar factores,
prerrenales de intrarrenales y postrenales. La historia clnica tiene un papel
imprescindible en ello, sin embargo en muchos de los casos la identificacin
ofrece mayor dificultad para la cual se cuentan con indices urinarios que nos
ayudan a discernirlo.
117
El indice Nitrogeno Ureico en sangre (BUN)/Creatinina (CrS) >20:1

sugiere hipoperfusin renal, que es explicado por incremento en la reabsorcin
de urea por los tubulos (Nota: Los pacientes con cirrosis u otros estados de
deficiencia proteica, pueden tener hipoperfusin renal con BUN/Cr 10:1). Si el
IFG cae a menos de 10 ml/min , la CrS incrementa de 0.5 a 1.5 mg/dl por da
dependiendo de la edad y masa muscular, El BUN incrementaria de 10 a 20
mgs/dl por da pero puede ser mas alto en estados hipercatabolicos, sepsis,
Sangrado GI o uso de esteroides (1).
Protena
s
No
Sediment
o
Blando
Osm(u
)
>400
Na(u
)
<20
Uu/U
p
>10
CrU/CrP
>20
F
ENA
<1
No
Cilindros
<350
>40
<10
<15
>2
Nefropatia
Minima
Eosinofil
300
20
<10
tubulo
Cilindros
intersticial
celulares
aguda
(NTIA)
IRA
>100
Cilindros
400
30
V
Glomerular mgs
Eritrocitar
IRA
Mnima
Blando
300V
10
Obstructiva
400
IRA
por No
Blando
300
>100 1
oclusin
arterial
Osm(U): Osmolaridad Urinaria
Na(U): Sodio Urinario
Uu/Up: Urea urinaria/Urea plasmatica
CrU/CrP: Creatinina urinaria/Creatinina plasmatica
FENA: Fraccion excretora de sodio.
>15
<1 o
>2
Variable
<1
15
<2
>80
Hipovolemi
a
NTA
LIMITACIONES DEL FENA (2)

DIURETICOS
GASTO URINARIO > 1Lt/da

OBSTRUCCION
MEDIO DE CONTRASTE
AUMENTA LA EXCRECION URINARIA DE

SODIO
Disminuye la capacidad de reabsorcin
de sodio
La bicarbonaturia aumenta la excrecin
de sodio
No se confirma valor alto de FENA
FENA Variable
FENA Variable
GLOMERULONEFRITIS
FENA Bajo
IRC
ALCALOSIS METABOLICA
118
RABDOMIOLISIS
HEMOLISIS
FENA Bajo
FENA Bajo
}
MODELO EN ANIMALES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Varias clases de modelos de animales han sido usados para explorar la
patognesis de la IRA. Estos modelos pueden ser clasificados en isqumicos,
nefrotxicos y miohemoglobinuricos. Para producir IRA isqumica han sido muy
usados dos procedimientos principales:
Pinzamiento Mecnico de la Arteria Renal
Infusin Intrarrenal de Norepinefrina.
La IRA NEFROTOXICA EXPERIMENTAL ES INDUCIDA por inyeccin
intramuscular o intravenosa de sustancias nefrotxicas tales como: Nitrato de
Uranio, Cloruro de Mercurio, Dicromato de Potasio, Aminoglucsidos y
Cisplatino. Los modelos por miohemoglobunuria han sido producidos por
inyeccin intravenosa de metahemoglobulina junto con procedimientos tales
como deshidratacin, acidosis metablica o ambos, o por la inyeccin
intramuscular o subcutnea de solucin hipertnica de glicerol.
En cuanto a la IRA por nefrotxicos destaca aquella producida por
aminoglucsidos, tanto en humanos como en animales experimentales.
Los aminoglucsidos son azcares con varios grupos aminoionizables. En
general el nmero de grupos amino libres y hasta las cargas catinicas netas
se correlacionan con su nefrotoxicidad. Los de uso comn disponibles como
Gentamicina, Tombramicina, Amikacina y Netilmicina tienen 5 grupos amino
libres. La estreptomicina con mis limitaciones y menos toxicidad tienen 3
grupos aminos libres(15,17).
Ha sido conocido
que el tratamiento con gentamicina
produce
nefrotoxicidad, los mecanismos involucrados en la toxicidad no son todava
bien conocidos. Estudios histopatolgicos han demostrado que la necrosis
tubular es la primera causa de toxicidad. Las clulas tubulares eventualmente
mueren simultneamente a los cambios ultraestructurales. La primera hiptesis
asume que los aminoglucsidos causan toxicidad en relacin directa con su
concentracin local. La alteracin de los lisosomas es la llave de la toxicidad.
Una segunda hiptesis es que los aminoglucsidos se vuelven txicos una
vez que son liberados por los lisosomas causando inhibicin de la respiracin
mitocondrial y el transporte de Ca++ o la peroxidacin de los lpidos, ambas
son causas
del dao irreversible. Los aminoglucsidos liberados de los
lisosomas pueden actuar indirectamente
como nefrotoxinas ya que la
gentamicina puede formar quelatos con el Hierro mitocondrial formando un
complejo Gentamicina Fe++ capaz de causar muerte celular. Finalmente
una tercera hiptesis es que el medicamento guardado en los lisosomas es
119
intrnsecamente no txico, pero un aumento fuera de los lisosomas puede ser

crtico, las membranas basolaterales parecen ser los principales candidatos.
Los cambios en la membrana en cepillo del cotransporte entre Na y Fosfato
inorgnico y el intercambio entre Na e H han sido adscritos como un
incremento en la fluidez de la membrana causada por gentamicina. Adems de
esto la gentamicina causa inhibicin de diferentes protenas de la membrana
incluyendo
la
Na/K
ATPasa
y
la
liberacin
de
lactato
deshidrogenasa.(12,13,14)
La interaccin entre los aminoglucsidos y la superficie celular renal es
debida a la presencia de receptores de membrana especficos. Estudios
sugieren que ste receptor es de naturaleza fosfolpida y es saturable. La
ligadura entre gentamicina (Aminoglucsidos nefrotxico prototipo) y
fosfolpidos parece ser por interaccin de una carga catinica (Gentamicina
Polibsica) y una aninica (Acido Fosfolipdico).
La membrana externa es una barrera crtica y la funciones de transporte
mantienen la composicin y volumen intracelular. Las alteraciones en su
estructura y funcin resultan en profundos efectos perjudiciales para su
integridad. La reaccin inicial de unin entre fosfolpidos de membrana celular
y aminoglucsidos plasmticos pueden ser instrumento en la proteognesis de
la IRA.
La actividad de la adenilato ciclasa unida a la membrana que es
necesaria para la generacin del segundo mensajero intracelular (AMPc)
depende de los fosfolipidos del medio. La gentamicina inhibe la adenilato
ciclasa se supone que es por desplazamiento del calcio y magnesio por estos
antibiticos policatinicos. Esto resulta en incremento de la permeabilidad al
sodio y potasio de la membrana mitocondrial interna deteriorando la
fosforilacin oxidativa mitocondrial y por consecuencia la formacin de ATP.
Algunos investigadores postulan que los aminoglucsidos
inducen
disfuncin de enzimas lisosomales, con deterioro de los procesos digestivos
dando por resultado deplecin de los sustratos celulares e inestabilidad
membrana con liberacin de enzimas y digestin de componentes
citoplasmaticos y organelos.
120
Alteracin ultraestructural inducida

en las clulas tubulares proximales
durante el tratamiento con aminoglucsidos. A. Cambios
detectados
tempranamente a dosis bajas. B. Enlargamiento de lisosomas los cuales
adoptan una disposicin laminar concntrica.(cuerpos mieloides) las dems
estructuras se encuentran en buen estado. C. Aparente ruptura de lisosomas
liberando cuerpos mieloides al citosol, dao mitocondrial masivo, dilatacin
del retculo endoplsmico, perdida del borde en cepillo, membrana pericelular
discontinua y ncleo apopttico.
Sundin D.P
que
la
puede
la sntesis
protenas
biosntesis
dentro de
complejo
retculo
para
de
la
cepillo,
de
los
que
trae
(15). sugieren
gentamicina
interactuar con
de
las
y/o
de
la
de fosfolpidos
la
luz
del
de Golgi
o
endoplsmico
inducir prdida
membrana en
alargamiento
lisosomas,
lo
como
consecuencia
de
clulas
perdida de las
mediadas por
la necrosis
tubulares,
uniones
integrina y
desprendimiento de clulas tubulares.(2,11).

En el presente trabajo prctico se intentar provocar rpidamente IRA en perros
por la aplicacin de dosis masivas de gentamicina, tomando como parmetro la
depuracin de creatinina como medida de acertada filtracin glomerular y la
fraccin excretada de sodio (FENa) que mide la capacidad reabsortiva tubular,
los resultados se comparan con los de un perro inyectados solamente con
agua, para demostrar la diferencia.
121
BIBLIOGRAFA
Singri N, Ahya SN, Levin ML. Acute Renal Failure. JAMA.2003; 289(6): 747-751.
Esson ML, Schrier RW. Diagnosis and treatment of Acute Tubular necrosis.Ann
Intern Med.2002;137:744-752.
Tahdhani R; Pascual M.; Bonventre JV. Acute Renal Failuire. N Engl. J Med. 1996;
334:1448-57.
Brady HR, Brenner Bm, Lieberthal W. Acute Renal Failure. In The Kidney Eds.
Brenner and Rector Ed Saunders . 7 Ed. 2005.
Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis.
2002;39:930-36.
Marenzi G, Marana I, Lauri G; et al. The prevention of radiocontrast-AgentInduced Nephropathy by Hemofiltration. N Engl. J Med. 2003; 349:1333-40.
In Avendao H. Nefrologa Clnica. Madrid: Panamericana, 2003;479-526
In Davison Am et al. Oxford Textbook of clinical Nephrology Oxford: Oxford
Medical Publications, 1998; 1521-1748.
Humes H D et al. Aproach to the patient with oliguria and acute renal failure. In
Kelleys Textbook of Internal Medicine 4ta edicion 2000, ed. Lippincort, pp11241133
Weisberg LS, Allgren RL, Kurnik BR et al. Acute tubular necrosis in patients with
diabetes mellitus. Am J Kidney Dis. 1999;34(6):1010-1015.
Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM et al. Etiologies and Outcome of acute
renal failurein older adults: A renal Biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis.
2000;35(3):433-47.
Richet G, Mignon F, Morel-Maroger L, et al. Rle de l'obstruction uratique
massive des lumires tubulaires survenue au cours du traitement d'une
hemopathie maligne lors d'une insuffisance rnale aigu. Ann Med Interne
1969;120:657-660.
Esnault V, Delcroix C, Dubigeon P, Guenel J. Insuffisance rnale aigu rversible
avec oxalose tubulaire: rle possible de facteurs nutritionnels. Nephrologie
1988;9:277-280.
Carbone LG, Bendixen B, Appel GB. Sulfadiazine-associated obstructive
nephropathy occurring. En A patient with the acquired immunodeficiency
syndrome. Am J Kidney Dis 1988;12:72-75.
Sundin D P , Sandoval R, Monitoris B A. Gentamicin inhibits renal protein and
phospholipid metabolism in rats, implications involving intracellular trafficking
. In Am. S. Neph. J. 2001; 12 (1): 34-58.
Mingeot Marie, Leclercq Paule. Aminuglycosides: nephrotoxicity Micro. A. S.
1999. 43(5):1003-1012
122
PROCESO PRCTICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
OBJETIVOS:
1. Definir los conceptos de Filtracin Glomerular, Flujo Plasmtico Renal e
Insuficiencia Renal Aguda (IRA).
2. Enumerar los modelos de IRA experimental mas utilizados
3. Describir los mecanismos postulados para la produccin de IRA. , 4. Enlistar
las causas mas comunes de IRA en humanos.
TEMAS A TRATAR EN LA EXPOSICION Y SEMINARIO
Revisin de la fisiologa y de la hemodinmica renal.
Concepto de Insuficiencia Renal y reduccin de masa renal.
IRA experimental (revisin de modelos)
Mecanismo de dao celular en tbulos renales 5. IRA en humanos diagnstico
diferencial Etiologa de IRA en humanos
Nociones del manejo clnico de IRA
PROCESO PRCTICO
Material Necesario Para Cada Prctica Se Contar Con Lo Siguiente:
2 Perros adultos
Pentobarbital sdico
4 Frasco Sol. Salina al 0.9% de 1000
c.c.
2 mesas para montaje de perro
Catteres para canalizar arteria y
venas
2 estuches de diseccin
4 Frascos Sol. Glucosa a15% de 1000
c.c.
Sondas de Foley
Jeringas y agujas
Seda 000 con aguja atraumtica

Probetas p/medir orina
Vasos de precipitados de 10 y 5 c.c.
Pipetas Pasteurs
Tubos de ensayo de 10 y 5 cc
-heparina
Centrfuga
Cnula orotraqueales
Gentamicina en mpulas inyectables
Manmetro de Mercurio
PROCEDIMIENTOS
a) Despus de anestesiar al perro se procede a su montaje en la mesa.
123
b) Se entuba la trquea para mantener ventilacin asistida con amb.

c) Se practica incisin suprapbica para disecar vejiga y canalizar con la sonda
de foley, la cual se fija con seda.
d) Simultneamente se diseca una vena yugular para pasar catter plstico e
iniciar infusin de solucin glucosada al 5% a una dosis de 10-20 rnl/min.
e) El mismo procedimiento se realiza en arteria femoral. la cual despus de ser
canalizada en arteria media (T AM) mientras que por otra va se tomarn
muestras de sangre (S). este catter deber purgarse con solucin salina
heparinizada (I: 1000 I cc/1 0 de sol) por lo menos cada 15 minutos
f) Luego de esto se vaca la vejiga y se lava con agua. La orina obtenida se
desecha y se inicia recoleccin con el esquema sealado.
g) La recoleccin de orina y sangre se llevarn a cabo de acuerdo al siguiente
esquema.
Insuficiencia Renal Aguda

CISTOSTOMIA y LAVADO
N de Perro ________________________
INYECCIN
30 60 90 120 140 180
0o
S1
01 S2
02 S3 03
SE DESECHA
h) Como se explica en el esquema, despus de la tomas de SI y 01 a los 60' se
aplica inyeccin del medicamento. Un perro recibir gentamicina 40mgs/kg
mientras el otro un volumen equivalente de solucin salina.
i) Despus de la inyeccin, se siguen las recolecciones a los tiempos ya
sealados.
j) En caso de sangrado profuso o hipotensin, se aplicar solucin salina en vez
de glucosada
k) Al trmino de las recolecciones se sacrifica al animal con inyecciones de
potasio IV. I) La muestras de orina, perfectamente cronometradas y medidas,
se colocan en frascos separados etiquetados, los tubos de ensayo con sangre
sern centrifugados para obtencin de suero el cual se guarda en tubos
separados, cuidadosamente marcados don congelados para su posterior
anlisis.
Frmulas en IRA
124
* FENa =
Sodio Urinario / Sodio Srico

________________________________________
Creatinina Urinaria/creatinina Plasmtica
** INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL =

Sodio Srico (mEq/Litro)
________________________________________
Creatinina Urinaria/ Creatinina Plasma
ORINA
01
VOLUMEN
CREATININA
SODIO
PH
VOLUMEN/MINU
TO
02
03
SANGRE
CREATININA
SODIO
PH
TAM
S2
S3
S1
ANLISIS Y CONCLUSIONES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________
GRAFICAS
Con los resultados obtenidos
dos perros, traza una curva.
en los
125
CASO CLNICO
Se trata de una mujer de 29 aos
casada y dedicada a su hogar, que es
llevada al hospital por hemorragia
vaginal.
Ella estaba bien hasta la maana de su
ingreso cuando al estar realizando las
labores de su hogar sbitamente
presenta
salida
de
material
sanguinolento por va vaginal en
grandes cantidades, lo que la hace
perder la conciencia, siendo encontrada por su hija unos 10 minutos despus
en un gran charco de sangre, por lo que es llevada a una unidad de urgencias.
Ella cursaba con sptimo mes de embarazo, para el que no haba llevado
control prenatal, aparentemente era sana y no haba tenido el antecedente de
sangrado en sus dos embarazos previos.
Le detectan una TA: 60/40
FC: 124
FR: 26
T: 36.8 C
Paciente somnolienta que responde lentamente a comandos verbales,

sumamente plida, diafortica, con crneo normal y mucosas orales secas,
cuello normal, rea cardiaca taquicrdica y sin soplos, rea pulmonar normal,
abdomen ocupado por producto nico vivo, con sufrimiento fetal, vagina con
sangrado fresco abundante, ginecologa la revisa y le diagnostica
desprendimiento prematuro de placenta por lo que es sometida a cesrea de
urgencia, obteniendo producto vivo logrndose detener el sangrado ya que se
efectu histerectoma.
Laboratoriales
Hb: 4 mg/dL, leucocitos 6000, eritrocitos 3 000 0000, glucosa 67 mg/dL,
creatinina 2.3 mg/dL, urea 79 mg/dL, Na 140 mEq, K 5.6 mEq, Ca 8.6 mEq; flujo
urinario en 24 horas de 450 mL. Radiografas normales.
PUNTOS DE DISCUSIN
1.2.3.4.5.6.-
Fisiopatologa de la Insuficiencia Renal Aguda

Fisiopatologa de la Insuficiencia Renal Crnica
Diferencia entre la Insuficiencia Renal Aguda y Crnica
Diagnstico de insuficiencia Renal Aguda
Explicacin de la necrosis tubular aguda
Diagnstico final de tu paciente
126

SALUD
FISIOPATOLOGA
PRACTICA 5
OSMOLARIDAD
Autores:
Dr. J. Aarn Curiel Beltrn
Dra. Sandra Ma. Rodrguez Gonzlez
OBJETIVOS:
* Definir funcionalmente a la anemia, sus caractersticas clnicas y sus
mecanismos de compensacin.
* Conocer la clasificacin general de las anemias.
* Definir a la anemia hemoltica y a la anemia hemoltica autoinmune.
* Reconocer los estadios de la deficiencia de hierro y su impacto clnico.
INTRODUCCIN
127
La anemia se define como una reduccin de los eritrocitos circulantes,

existe anemia en los adultos cuando el hematocrito en los varones es menor a
41% (hemoglobina <13.5g/dL) y de 37% (hemoglobina <12g/dL) en mujeres.
Cualquier circunstancia que deteriore la produccin o aumente la velocidad de
destruccin o prdida de eritrocitos puede provocar anemia si la mdula sea
no logra compensar la velocidad con que se pierden los glbulos rojos.
Los eritrocitos o glbulos rojos al igual que todas las clulas de la sangre
son producidos en la mdula sea, en circunstancias normales el eritrocito
circulante vive unos 120 das, tiene una forma bicncava, en su dimetro
mayor mide hasta 8 micras, en los laterales de 3 a 4 micras y en el central
hasta 0.8 micras, adems tienen un volumen promedio conocido como volumen
corpuscular medio que es de 84 a 95 fentolitros en promedio, si este es mayor
se dice que hay macrocitosis y si es menor microcitosis, el eritrocito es una
clula anucleada, no se divide y en mas de un 90% de su contenido protenico
corresponde a la hemoglobina (Hb), esta le da la coloracin a los eritrocitos y
cuando esta en pocas cantidades en el eritrocito, es decir la concentracin
media de la hemoglobina es baja se observan descoloridos y se dice hay
hipocromia, la Hb esta constituida por cuatro grupos hem unidos a globinas
alfa y beta en el adulto, los grupos hem estn constituidos por cuatro anillos
pirrlicos, los que en la porcin central de la molcula y a travs del nitrgeno
se unen al hierro en su forma ferrosa Fe2 , cada tomo de hierro es capaz de
captar dos tomos de oxigeno, y as una molcula de Hb es capaz de
transportar 4O2 , cumpliendo as la nica funcin del eritrocito que es la de
transportar el oxgeno de los pulmones a los tejidos, por lo tanto la
consecuencia principal de la anemia es la hipoxia hstica y la hipoxia es el
principal estmulo para que se lleve acabo la eritropoyesis.
ERITROPOYESIS
Las clulas que perciben el oxgeno en la regin del aparato
yuxtaglomerular responden a la hipoxia incrementando la produccin de
eritropoyetina (EPO) hormona cuya funcin en la mdula sea es estimular la
maduracin de BFU-E a CFU-E, as como de proeritroblastos, adems de
prevenir la apoptosis de clulas precursoras eritroides; despus de formados
los proeritroblastos la maduracin ulterior a normoblastos, reticulocitos o
eritrocitos maduros ya no requieren de EPO. Para que se lleve acabo una
eritropoyesis normal se requiere de adecuadas provisiones de sustratos tanto
para la divisin celular y replicacin del ADN como lo son el cido flico y la
vitamina B12 as como tambin la adecuada sntesis de protenas
constituyentes de la Hb adems de adecuadas cantidades de hierro para la
sntesis de la misma; adems de la sntesis adecuada de otras protenas que
sern enzimas del metabolismo propio del eritrocito diferente al de la mayora
de las clulas del organismo, siendo una importante va metablica la del
glutation u otras protenas especficas que estructuran la membrana
eritrocitaria para su forma y funcin como la espectrina y la ancirina.
FISIOPATOGENIA DE LAS ANEMIAS
128
Los mecanismos bsicos de la anemia se dividen en dos grandes grupos:

1.- Anemia por alteraciones en la produccin de eritrocitos en la mdula sea.
2.- Anemias por destruccin acelerada, consumo o prdida de los eritrocitos
circulantes.
Clasificacin de las anemias por alteraciones de la produccin medular
de eritrocitos
Deficiencia de eritropoyetina (anemias normocticas)
* Insuficiencia renal
* Aplasia pura de la serie roja (anticuerpos anti-EPO)
* Anemia de las enfermedades crnicas
Deficiencias
cuantitativas
de
clulas
progenitoras
hematoeritropoyticas (anemias normocticas)
* Aplasia o hipoplasia idioptica de la mdula sea
* Aplasia o hipoplasia secundaria de la mdula sea (frmacos, toxinas,
infecciones, radioterapia, desnutricin)
* Mielofibrosis primaria o secundaria
* Mieloftisis (reemplazo de las clulas de la mdula sea por clulas
neoplsicas
* Mielodisplasia
* Hemoglobinuria paroxstica nocturna
* Aplasia pura de la serie roja (Infeccin por parvovirus B19)
Deficiencia de la divisin de clulas precursoras eritroides y de la
sntesis del ADN (anemias macrocticas o megaloblsticas)
*Deficiencia de vitamina B12
*Deficiencia de Folato
*Mielodisplasia
*Antineoplsicos y algunos frmacos inmunosupresores y antimicrobianos
Sntesis deficiente de hem en las clulas eritroides en diferenciacin
(anemias microcticas)
*Deficiencia de hierro
*Anemia de las enfermedades o inflamacin crnicas
*Anemias sideroblsticas
Sntesis de globinas en las clulas eritroides en diferenciacin
(anemias microcticas)
*Talasemia
Clasificacin de las anemias por destruccin acelerada, consumo o
prdida de los eritrocitos circulantes:
Anemias hemolticas por defectos intrnsecos de la membrana
eritrocitaria
*Son ejemplo la esferocitosis y eliptocitosis hereditarias
Anemias hemolticas por enzimopatias intrnsecas de los glbulos
rojos
*Son ejemplo la deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenada o las de la va
del glutatin que lo mantienen reducido como la sintetasa de glutamilcistena
gamma.
Anemias hemolticas por variantes de la hemoglobina con solubilidad
reducida o inestabilidad protenica
129
* De estas existen mas de 100 variedades estructurales distintas como la Hb C,

S, D, Hb Zurch, Hb Hemmersmith, etc.
Anemias hemolticas por anormalidades extrnsecas de los eritrocitos
*Es ejemplo la anemia hemoltica aloinmunitaria, autoimmunitaria ya sea de
anticuerpos frios, calientes o ambos; as como otras causas como lo son la
hemlisis traumtica, las infecciones (paludismo, babeiosis, bartonelosis).
Seudoanemias por dilucin
* Como en el embarazo, o por medicamentos como: IL-2, IL-11 y GM-CSF
Metabolismo del hierro:
Absorcin:
El hierro de la dieta puede ser dividido en dos grupos principales:
Como componente orgnico del Hem
Como componente inorgnico
El proceso de absorcin se lleva a cabo principalmente en el duodeno y
es progresivamente menor en las partes ms bajas del tubo digestivo. El hierro,
componente del Hem deriva fundamentalmente de alimento de origen animal y
es absorbido eficientemente al ser captado por las clulas mucosas. En
cambio, el hierro no Heme es afectado grandemente por otros constituyentes
de la dieta y por las secreciones gastrointestinales. Entre los que influencian la
absorcin del hierro no Heme, el ms importante es la secrecin de cido
clorhdrico por el estmago debido a que aumenta su solubilidad. El medio
alcalino del intestino delgado alto, precipita al Fe a hidrxido frrico y lo hace
menos soluble para la absorcin. Otros factores que influyen en este proceso
son los fosfatos, los cuales retardan la absorcin de hierro al formar complejos
con ste, mientras que las substancias reductoras como ascorbato, lactato,
piruvato y cistena ayudan a mantener al hierro en su forma ms soluble:
estado ferroso.
Para la absorcin existe un receptor especfico para el hierro en el borde
en cepillo de clulas de la mucosa, clulas que juegan un papel importante en
el balance de hierro faltante en la clula mucosa se incorpora a la ferritina. Es
posible que exista un acarreador intracelular de hierro en estas clulas.
Otros factores que incrementan la absorcin de hierro son: hipoxia, anemia,
incremento en la eritropoyesis deplecin de las reservas de hierro. En cambio
la hipertransfusin la reduce.
Transporte:
Una vez que atraviesa la mucosa intestinal, el hierro se une en su forma frrica
a una protena especfica fijadora de hierro que es llamada transferrina que
es sintetizada principalmente en el hgado. La concentracin normal de hierro
en plasma es de aproximadamente 100 microgramos/dl.
Utilizacin
130
A causa de que cerca del 1% de las clulas rojas circulantes se lisan a

diario, aproximadamente 20 a 25 mg de hierro son liberados del catabolismo
de la hemoglobina, siendo sta la cantidad de hierro requerida para la sntesis
de hemoglobina en circunstancias normales. El Fe es transportado a los
precursores de clulas rojas en desarrollo a travs de la transferrina, sta se
une a un receptor especfico. Estudios indican que la entrada de hierro a la
clula involucra la internalizacin de la transferrina y su receptor por medio de
vesculas de membrana en la cual el Fe es liberado (proceso pH dependiente) y
rpidamente incorporado a la ferritina citoslica. Despus de que el hierro es
liberado, la apotransferrina (transferrina sin hierro) es reciclada al exterior
celular. El hierro que no es utilizado para la sntesis de hemoglobina se
incorpora a la ferritina y hemosiderina.
Existe un delicado balance entre el ingreso y gasto de hierro si hay un
incremento en los requerimientos, si la dieta es deficiente en hierro o si hay un
incremento en el grado de prdida de hierro a travs de una hemorragia, un
estado de balance negativo puede fcilmente aparecer.
Vitamina B 12
La vitamina B 12 es sintetizada slo por ciertos microorganismos. Los animales
dependen de la sntesis microbiana para satisfacer su requerimiento. Los
alimentos humanos que contienen la vitamina son aquellos de origen animal
(carne, hgado, pescado, huevos y leche). Y las cantidades totales de vitamina
B 12 en el cuerpo son 2 a 5 mg de los cuales aproximadamente 1 mg se
encuentra en el hgado.
El requerimiento diario de la vitamina B12 es de cerca de 2 a 3 microgramos,
por lo tanto, despus de parar la ingesta de cianocobalamina (Vitamina B12),
toma varios aos en depletar la cantidad almacenada y que se desarrollen los
sntomas de su deficiencia. Al ser ingerida la Vit. B 12 es liberada de protenas
y complejos en el estmago, donde se une al factor intrinseco como a una
protena llamada fijador R. El primero es secretado por las clulas del cuerpo
y del fondo del estmago. La protena R es degradada por secreciones
pancreticas y la cianocobalamina, as liberada, se une a ms factor intrnseco.
El sitio de absorcin parecer ser el leo distal a pH neutro y en presencia de
iones de Ca, el complejo Vitamina B12-Factor intrnseco se une
pasivamente a sitios receptores en los bordes de cepillo de la mucosa ileal,
entra en la clula mucosa y llega al citosol. Despus de salir del enterocito
ileal, la Vitamina B 12 se une a una protena de transporte la
transcobalamina, sintetizada por una variedad de clulas incluyendo
macrfagos, enterocitos ileales y el leo. El complejo formado por la vitamina y
protena transportadora se une a un sitio receptor en la superficie de clulas
blanco y es sintetizada por pinocitosis. Las funciones metablicas de Vitamina
B 12 son:
1. - Conversin de hemocisteina metionina, importante en la regeneracin de
tetrahidrofolato a partir del metiltetrahidro.
2-. Conversin de propioinato a succinato, reaccin que forma parte de la vida
3. - lsomerizacin de beta leucina a alfa leucina.
131
Las interrelaciones entre la Vitamina B 12 y el metabolismo del folato en la

sntesis de ADN son importantes en la gnesis de eritropoyesis megaloblstica.
FOLATO
Presente en todo tipo de alimento, las mayores concentraciones han sido
encontradas en hgado, vegetales verdes, chocolate y nueces. Es fcilmente
destruido al cocinar. Los requerimientos en los adultos son de 1 00
microgramos de folato diariamente. El almacenaje total de folato en el
organismo es de 6 a 20 mg y son encontrados fundamentalmente en el hgado,
esta cantidad es suficiente por slo pocos meses y la deficiencia clnica de
folato ocurre en aproximadamente cuatro meses con una dieta completamente
deficiente en folato. El folato se absorbe principalmente en el duodeno y
yeyuno. Cerca de dos tercios del 5 metiltetrahidrofolato (forma en la cual es
absorbido y penetra en la sangre porta) es acarreado en el plasma unido a una
ala dos macroglobulina y albmina. El folato entra en las clulas rojas jvenes
rpidamente proliferantes. Los folatos intervienen en la transferencia de
unidades de un slo carbono en las reacciones del metabolismo de aminocidos
y en la sntesis de purina y pirimidinas.
Las reacciones bioqumicas del folato son:
Conversin de cido frmico a 10 formiltetrahidrofolato.
2. Sntesis de pirimidinas
3. lnterconversin de aminocido de cadena simple, al igual que muchos
aminocidos y tiamina son utilizados para requerimientos energticos de la va
del ciclo de Krebs.
4. Los folatos (5,10 metilentetrahidrofolato) son vitales para la metilacin de
monofosfato de desoxiuridina a monofosfato de timidina. Por este mecanismo
la deficiencia de folato puede originar la sntesis anormal de ADN.
Es importante como agente reductor para facilitar la absorcin de hierro. Puede
estar tambin involucrado en la liberacin de hierro en los tejidos retculo
endoteliales.
PIRIDOXINA
Es una importante coenzima en la va sinttica del heme.
RIBOFLAVINA
No es claro el papel que juega en la eritropoyesis. Ha sido descrita una
depresin en la produccin de eritrocitos en estados de deficiencia de
riboflavina.
ANEMIA PERNICIOSA
Es una anemia especfica, caracterizada por una no absorcin de
cianocobalamina, debido a la ausencia de FI en el jugo gstrico. Se trata de un
proceso inmunolgico donde impera la presencia de anticuerpos anti - FI y
anticuerpos anticlulas parietales, y existe infiltracin de las mucosa gstrica
por clulas inmunitarias. Existe una cierta asociacin familiar y se da con
mayor frecuencia en los fenotipos HLA A2, B7, B8, DR5 y en sujetos con el
132
grupo sanguneo A. La mucosa del fundus gstrico se encuentra atrfica, con

prdida de clulas parietales.
Es una enfermedad crnica, que afecta ms a individuos por encima de los 65
aos, cuyo inicio es lento, insidioso apareciendo las caractersticas clnicas
del sndrome anmico cuando la anemia es ya muy importante, en ocasiones
acompaada de alteraciones de las otras lneas celulares, esto es, existiendo
trombocitopenia y leucopenia. Las caractersticas clnicas ya fueron
desglosadas en la primera parte de esta revisin, aunque merece la pena
recordar la trada clsica de palidez, glositis atrfica y parestesias. El grave
problema que pueden presentar los individuos que padecen esta enfermedad
es que en ellos el riesgo de carcinoma gstrico, debido a la gastritis atrfica
es entre 3 y 6 veces ms elevado que en la poblacin general, por lo que
deben
ser
sometidos
a
controles
endoscpicos
peridicos.
Las
manifestaciones psiquitricas y de afectacin del SNC se presentan con mayor
frecuencia que en otras anemias megaloblsticas. En las deficiencias graves
de B12 aparece una neuropata progresiva que afecta a los cordones laterales
y posteriores de la mdula (mielosis funicular), lo que ayuda a distinguir sta
carencia de la de folatos, ya que en el dficit de folatos no suelen existir
trastornos neurolgicos, sensitivos ni psiquitricos.
En el espectro bioqumico es posible encontrar una elevacin del VSG, con Hb
disminuida y un VCM> 100 (100 - 140). El Hematocrito est disminuido, as
como las plaquetas, y puede aparecer un descenso de neutrfilos
caractersticamente hipersegmentados con una linfocitosis relativa. En
mdula sea podemos encontrar un aumento de la celularidad afectando a
las tres series, o una eritropoyesis normal, o a veces metamielocitos gigantes
y formas en cayado.
El diagnstico se realiza ante la presencia de anemia macroctica,
megaloblstica, unido a la existencia de anticuerpos anti clulas parietales y/o
anti - FI. El diagnstico de certeza se realiza mediante el test de Schilling, que
consiste en valorar la absorcin de Vitamina B12. Si sta se halla disminuida
sin factor intrnseco y es normal cuando se administra FI, el test es positivo, y
es diagnstico. Por ltimo no debemos olvidar la gastroscopia que nos
permitir tomas biopsias de diversas zonas.
El tratamiento lgicamente ir encaminado a replecionar los depsitos de
Vitamina B12 y posteriormente a la administracin exgena de la misma de
por vida, para lo cual es suficiente con la administracin de 1000 mcgr IM
cada 3 meses. Tambin existe indicacin de profilaxis en determinadas
situaciones.
El tratamiento con folatos debe realizarse con cido flico, a dosis entre 2 - 5
mg/da, durante al menos 4 meses cuando se haya detectado una deficiencia
de los mismo. El tratamiento profilctico debe realizarse en gestantes,
lactancia, prematuridad, pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con
133
metotrexate. En aquellas pacientes madres con riesgo de tener fetos con

alteraciones en el tubo neural debe ser instaurada. El inicio de la profilaxis
debe hacerse de manera ideal aproximadamente tres meses antes de la
concepcin y, mantenerse al menos durante los 2 - 3 primeros meses de la
misma.
ANEMIAS DE LOS TRASTORNOS CRNICOS
La anemia que aparece en determinadas situaciones de enfermedad crnica,
infeccin crnica, uremia,etc., suele ser un tipo de anemia inicialmente
normocrmica y normoctica, esto es, con VCM normal; pero en su evolucin
suele desarrollar una anemia microctica, de modo que en muchas ocasiones
obliga a realizar un diagnstico diferencial con la ferropenia. Los niveles de
Hb se mantienen habitualmente en 7 - 11 gr/dl y el Hematocrito entre 29 35%. Pueden representar hasta el 25% de todas las anemias y tiende a
instaurarse de manera insidiosa y lenta, permaneciendo asintomtica en
muchas ocasiones. Los procesos ms frecuentemente asociados a este cuadro
son las infecciones crnicas como tuberculosis, les, osteomielitis, infecciones
micticas, enfermedades autoinmunes tipo lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide, vasculitis, y neoplasias. Tambin se ha encontrado en
situaciones que impliquen destruccin tisular intensa como en grandes
quemados, fracturas extensas y ulceraciones cutneas de mala evolucin.
El patrn bioqumico, a pesar de todo, suele ser bastante caracterstico,
presentando un hierro bajo, capacidad de fijacin disminuida (transferrrina
disminuida), aumento de depsitos tisulares del metal (ferritina elevada), y
habitualmente una mala respuesta medular. El mecanismo fisiopatolgico
bsico es una mala utilizacin del hierro, es decir, el hierro no est disminuido
en su globalidad, aunque se comporta como si lo estuviese, ya que existe un
bloqueo del mismo en el sistema mononuclear fagoctico, de manera que no
puede ser reutilizado o utilizado adecuadamente por la mdula. Otros
mecanismos patognicos que se barajan en la produccin de esta anemia es
que exista una vida de los hemates ligeramente acortada. Con estudios
mediante hemates marcados, se ha demostrado que mantienen una vida
media de tan slo 90 - 100 das, en lugar de los 120 das normales. Esto es
debido a un cierto grado de hemlisis por parte del sistema mononuclear
fagoctico, que adems no puede ser adecuadamente compensado por la
mdula sea. Existe por tanto una elevacin de los depsitos tisulares de
hierro, con una disminucin del hierro plasmtico. Esto es debido a varias
razones, entre otras a la existencia de una malabsorcin intestinal de hierro,
o mejor a una mala evacuacin de ste hacia plasma; una sntesis elevada de
ferritina como respuesta a la inflamacin crnica, lo que hace que el hierro se
deposite en los depsitos y no pueda ser utilizado por la mdula, un aumento
de la lactoferrina (protena con gran avidez por el hierro, capaz incluso de
competir con la transferrina por el metal. Alcanza concentraciones elevadas
en los focos inflamatorios). As pues, tenemos un estado de ferropenia
134
"efectiva". Se ha especulado con que esto sera una reaccin defensiva del
husped ante la agresin bacteriana o mictica, ya que estos
microorganismos necesitan una mnima cantidad de hierro para poder
reproducirse.
MECANISMOS DE COMPENSACIN EN LA ANEMIA
Mecanismos centrales:
Incremento del gasto cardaco
Mecanismos perifricos:
Disminucin de la viscosidad de la sangre
Disminucin de la resistencia vascular
Mecanismos de eritrocitos:
Incremento en la produccin de 2,3 DPG
Incremento de PSO y afinidad de Oxgeno
Hemoglobina reducida
Cambios tisulares:
Cambios en enzimas respiratorias.
Los mecanismos de compensacin son requeridos para suministrar sangre y
oxgeno a los tejidos, dada la disminucin de aporte de oxgeno a los mismos
(segn se considera en la definicin funcional) y por lo tanto mantener un
adecuado gradiente de oxgeno.
Incremento del gasto cardiaco:
La masa de clulas rojas debe proveer de cerca de 50 ml de oxgeno por
minuto a los tejidos. Con un gasto cardaco de 5,000 ml por minuto, 1 000 ml
de oxgeno por minuto est disponible a los tejidos. La extraccin de un cuarto,
reduce la tensin de oxgeno de 100 mmHg en la parte terminal de capilar
arterial a 40 mmHg en el venoso. En la anemia la extraccin de la misma
cantidad de oxgeno conlleva a una mayor desaturacin de hemoglobina y
disminucin en la tensin de oxgeno en el capilar venoso. Debido a que esto
trae consigo hipoxia celular o anoxia, los mecanismos de compensacin entran
en accin. El ms importante es el incremento del gasto cardaco que ocurre
hasta que el nivel de hemoglobina cae hasta cerca de 7 a 8 gr por dl. Parece
que el mecanismo ms importante que interviene en el incremento del gasto
cardaco es la disminucin de la post-carga secundaria a un decremento en la
resistencia perifrico y/ o viscosidad de la sangre que se encuentra en la
anemia. Sin embargo, otros mecanismos, es posible que participen, como el
incremento de la presin de llenado ventricular o en el volumen sanguneo
total o bien, relacionado con el sistema de receptores beta adrenrgicos,
aunque estos ltimos no son esenciales para que se establezca a respuesta
cardiaca.
Redistribucin de flujo:
Se lleva a cabo de los tejidos con bajo requerimiento de oxgeno y con un
suministro alto de sangre como piel y rin a los tejidos dependientes de
oxgeno como cerebro o miocardio. Esta redistribucin se manifiesta por
vasoconstriccin cutnea.
Mecanismos Celulares:
135
En el mbito celular, el cambio ms sobresaliente es la desviacin de

disociacin oxgeno hemoglobina hacia la derecha permitiendo la extraccin
de mayores cantidades de oxgeno sin disminuir la presin de oxgeno. Esto se
debe a un incremento en la produccin de 2, 3 DPG y unin de ste con la
hemoglobina desoxigenada, disminuyendo la afinidad por el oxgeno de la
protena.
Cardiorrespiratorios: Usualmente aparecen en grado severo de Anemia. Incluye
disnea, taquicardia, palpitaciones, angina de esfuerzo y claudicacin. Tambin
se encuentra incrementado el pulso arterial. Algunos pacientes con anemia
crnica pueden desarrollar insuficiencia cardaca con gasto alto. Aunque las
bases de este estado de gasto alto no son conocidas, parece que a un bajo
nivel de hemoglobina, los mecanismos compensadores llegan a no poder
sobrellevar la hipoxia miocrdica y por lo tanto puede ocurrir insuficiencia.
Neuromusculares: Debido a la anoxia relativa del sistema neuromuscular puede
encontrarse muchos electos neurolgicos que incluyen: tinitus, vrtigo, dolor
de cabeza, sensibilidad subjetiva al fro, falta de concentracin mental y
hemorragias en el fondo de ojo en la anemia severa.
Gastrointestinales y Genitourinarias. Incluyen anorexia, nuseas, alteraciones
en la funcin intestinal que son comunes, sin embargo su fisiopatologa no es
entendida. De igual manera se encuentra irregularidades menstruales,
frecuencia urinaria perdida de la Ii6ido. Todos esto sntomas y signos pueden
estar asociados con alteraciones sistmicas como prdida de peso, incremento
de metabolismo basal.
Piel. Se debe en parte a la vasoconstriccin perifrica y parcialmente al bajo
contenido de hemoglobina de la sangre perfundida.
ANEMIAS HEMOLTICAS
FISIOPATOLOGA DE LA HEMLISIS
Los eritrocitos son liberados de la mdula sea, duran 120 das circulando en
sangre perifrica y despus son destruidos por el sistema mononuclear
fagoctico a nivel de hgado y de bazo. Cuando el eritrocito va envejeciendo la
actividad de varias enzimas que se encuentran dentro del eritrocito comienzan
a declinar y las clulas se tornan ms densas y menos deformabas y son
fcilmente detectadas por los macrfagos que se encargan de destruirlas
rpidamente.
Anemia Hemoltica
Se define como una destruccin prematura de las clulas rojas, la cual puede
ser por trastornos hereditarios o adquiridos.
Las anormalidades intrnsecas por las cuales se puede destruir el eritrocito son:
por alteraciones en la membrana o por defectos enzimticos y son en su
mayora genticamente determinados.
En contraste con anormalidades ambientales que alteran la vida media del
eritrocito y casi todas son adquiridas.
Despus de que se destruyen las clulas rojas se separan el grupo hem y la
globina y se une a una ala globulina sintetizada en el hgado (Haptoglobina).
La concentracin de haptoglobinas en la sangre normalmente es de 1 00 mg x
1 00 ml. La sntesis de haptoglobinas esta disminuida usualmente en
136
enfermedades del parnquima heptico y pueden estar elevadas en

enfermedades inflamatorias, en las cuales actan como protenas de fase
aguda.
Las haptoglobinas libres tienen una vida media de aproximadamente cuatro
das. En contraste, el complejo hemoglobina- haptoglobina duran circulando en
plasma pocos minutos ya que es captado y catabolizados en las clulas del
sistema retculoendotelial, este mecanismo explica el porqu se encuentran
disminuidas las haptoglobinas en los padecimientos hemolticos.
El grupo hem se une a la hemopexina, a la beta-globulina y a la albmina,
ninguno de estos complejos hem-proteinas aparecen en orina, nicamente
cuando existe proteinuria intensa, el complejo heme-hemopexina es
rpidamente catabolizado y en forma similar a las haptoglobinas son
tpicamente reducidas o ausentes en los trastornos hemolticos.
Los eritrocitos contienen una alta concentracin de la enzima deshidrogenasa
lctica que se encuentra generalmente elevada en los procesos hemolticos.
La hemoglobina derivada de la hemlisis de clulas rojas es normalmente
catabolizada a bilirrubina indirecta en las clulas del sistema retculoendotelial,
por cada tetrapirrol de hem que se abre se elabora una molcula de monxido
de carbono. La tasa de formacin de monxido ha sido utilizada para
cuantificar la destruccin de eritrocitos en vivo. La concentracin de bilirrubina
indirecta en el suero del paciente refleja la cantidad de hem cata6clizado y la
capacidad del hgado para conjugar bilirrubinas. El nivel de ictericia conjugada
es normal en trastorno hemoliticos no complicados. Bilirrubina nicamente
ocurre cuando existe enfermedad concomitante del hgado o vas biliares.
En la mdula sea encontraremos hiperplasia de la serie eritroctica en todos
los trastornos hemolticos excepto cuando se afecte la mdula sea y no pueda
compensar la hemlisis.
CLASIFICACION DE ANEMIAS HEMOLITICAS
I. ANEMIAS HEMOLITICAS CONGNITAS
Defectos de membrana
Alteraciones enzimticas
Alteracin en va de Embden-Meyerhof
1. Defectos de hemoglobina estructural (Hemogiobinopatias)
2. Sntesis (Talasemias)
D. Otras
Il. ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
A. Hiperesplenismo
B. Anemia hemoltica inmune
Autoinmune
2. Inducida por drogas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Alteraciones por toxinas y anormalidades metablicas E. Anemia hemoltica
por parsitos
F. Anemia hemoltica por traumatismo
ANEMIA HEMOLITICA INMUNE
137
Antgeno: Substancia extraa al sistema inmune capaz de inducir la

formacin de anticuerpos y/o clulas sensibilizadas.
Anticuerpo: Inmunoglobulina producto de la estimulacin antignica capaz de
unirse especficamente al antigeno que provoco su formacin.
Grupo Sanguneo: Cualquier sistema bien definido de antgenos eritrocticos
con A, B y 0 en el sistema ABO es decir son marcadores genticos presentes en
la superficie del eritrocito que de alguna manera le confieren caractersticas
antignicas especficas heredadas genticamente.
Antgenos y Anticuerpos Eritrocitarios: El sistema gentico ABO Fue el
primero en descubrirse y permanece como el ms importante clnicamente
porque casi toda la gente produce anticuerpos anti-A y/o anti-B cuando sus
eritrocitos carecen de los correspondientes antgenos. Adems de los antgenos
del sistema ABO en los eritrocitos, existen otros sistemas de clasificacin que
contienen muchos antgenos individuales en los eritrocitos. Existen ms de 500
billones posibles de fenotipos conocidos de los grupos sanguneos, con un loci
individual en el cromosoma. Slo algunos pocos de esos loci han de ser
determinados con cierta certeza: Rh (rhesus) y 55 (Sciana) estn en el brazo
corto del cromosoma 1, el Fy (dugy) en su brazo largo. El MN y el Ss
representan dos loci subsecuentes en el cromosoma 4, el ABO est en el brazo
largo de cromosoma 9, y el Xg en el cromosoma X.
Las protenas banda 3 posiblemente tambin parte el determinante Rh como
parte de la secuencia de aminocidos de su cadena expuesta de polipptidos.
El grupo ABO es el ms importante y el ms conocido. Esta dividido en cuatro
grupos principales, A, B, AB y 0. Existen antgenos A y B en muchos otros
tejidos a parte de la sangre, tales como las glndulas salivales, la saliva, el
pncreas, el rin, el hgado los pulmones, los testculos, el semen, y el liquido
amnitico. Los anticuerpos en contra de estos antgenos, se pueden presentar
naturalmente o pueden ser productos de la exposicin a eritrocitos de otro
individuo. Esta exposicin se puede presentar por medio de una transfusin o
durante el embarazo, cuando los eritrocitos fetales atraviesan la placenta y
entran a la circulacin materna.
Los individuos con sangre tipo A tienen anticuerpos anti B. De igual manera los
individuos con sangre tipo B tienen un titulo circulante de anticuerpos anti-A y
los tipos AB no presentan anticuerpos ni anti-A ni anti-B. Algunos individuos con
antgeno A tienen un antgeno adicional llamado Al, por lo que el grupo A se
subdivide en tipo Al (con ambos antgenos) y el A2 (con solo un antgeno). Es
por esto que existen 6 grupos ABO.
Aparte de los antgenos del sistema ABO, los del sistema Rh son los de mayor
importancia clnica. Usando la terminologa de Fisher-Race, los cinco
determinantes antgenos de Rh se ha llamado D, C, E y el C.
El D (Rh) es con mucho el ms inmungeno de los antgenos de este o de
cualquier otro sistema de grupo sanguneo y requiere exposicin a la sangre
para la formacin del anticuerpo.
En las poblaciones originales de Europa Occidental, cerca del 8 5% de la gente
son Rh positivo (es decir son homocigotos para un gen Rh determinando el
antgeno). El 1 5% que no tiene este antgeno, (es decir Rh negativo), tiene al
menos un 50% de probabilidad de formar un anti-D en respuesta a una
transfusin de sangre Rh positiva y cerca de un 80% de probabilidad despus
138
de estimulacin repetida. Por esta razn la sangre de donadores y pacientes

en rutinariamente tipificada con anti-D.
La sangre Rh positiva nunca deber administrarse a mujeres premenopusicas
Rh negativo, ya que existe un gran riesgo de que el nio desarrolle
enfermedad hemoltica autoinmune. En situaciones extremas, cuando se
requiere de grandes cantidades de sangre, a veces es necesario transfundir a
mujeres post-menopusicas u hombres Rh negativo no sensibilizados, con
sangre Rh positivo. Sin embargo, una vez que se ha realizado esto, muy
raramente se puede repetir dado la alta frecuencia de sensibilizacin.
Los antgenos C, E y e son mucho menos inmunognicos, que el D y por ende
generalmente resulta muy poco prctica su tipificacin en los donadores con
excepcin de los pacientes multitransfundidos.
Una persona Rh negativa que accidentalmente a sido transfundida con sangre
Rh positiva puede ser protegida por medio de la administracin de anticuerpos
anti-Rh. Sin embargo, las inyecciones de inmunoglobulina Rh estn
generalmente reservadas para proteger a las madres Rh negativas los tres
primeros das posteriores al parto de un producto Rh positivo. Es muy probable
que la inyeccin an al quinto o al sptimo da pueda ser tambin efectiva.
A pesar del desarrollo de la globulina inmune contra el Rh en 1968, la
isoinmunizacin Rh contina generando morbimortalidad fetoneonatal de
manera importante.
La presencia del antgeno D clasifica al individuo como Rh positivo. Este
antgeno esta localizado en el brazo corto del cromosoma 1. Existen otros
antgenos que hacen parte del sistema Rh pero son menos inmunognicos
como el C, c, E y e siendo el D el responsable de la enfermedad hemoltica
severa del recin nacido.
El 45 % de los individuos Rh positivos son homocigotos para D, as el riesgo de
recurrencia de un feto Rh positivo es 100% en este caso y 50% si el padre
fuera heterocigoto.
La exposicin inicial al Ag D resulta en la produccin de IgM la cual no cruza la
placenta y exposiciones posteriores producirn IgG la cual cruza la barrera
placentaria.
El riesgo de sensibilizacin para las mujeres Rh negativas ABO compatibles es
8% despus del primer embarazo Rh positivo, 16% despus del 2-. Menos del
50% si la infusin de clulas rojas es menor de 30 ml y mayor de 80% si la
infusin es mayor de 200 ml. En el 50% de los partos se encuentra sangrado
transplacentario cuantificable, y en el 50% de estos el volumen es menor de
0.1 ml. La incompatibilidad ABO confiere algn grado de proteccin a la madre
de sensibilizarse.
La amniocentesis y un aborto mayor de 6 semanas confiere un riesgo de 2-3 %
de sensibilizacin
RIESGOS FETALES EN LA ENFERMEDAD HEMOLITICA
El grado de severidad varia desde el recin nacido asintomtico hasta el
hidropesia y muerte fetal como a las 17 semanas de gestacin
Se clasifica en 3 categoras:
50% no tienen anemia o es leve.
30% anemia moderada con hepatomegalia, ictericia al nacimiento y riesgo de
kernicterus y sus secuelas.
20% anemia severa e hidropesa el cual se desarrolla antes de las 30 semanas
en el 50% de los casos. Riesgo de muerte in tero y requieren transfusin
139
intrauterina. Ocurre eritropoyesis extramedular, hipertensin portal,

hipoproteinemia que llevan al hidropesa fetal.
Con la destruccin del eritrocito, de los compuestos liberados, el heme es una
neurotoxina, la bilirrubina indirecta tambin lo es, esto generara dao
neuronal (kernicterus).
PREVENCION
La globulina inmune Rh es el primer mtodo efectivo para prevenir la
inmunizacin Rh. 300 microgramos previenen sensibilizacin de 30 ml de
sangre Rh positiva o 15 ml de GR. La aplicacin posparto disminuye la
sensibilizacin al 2% y si se aplica la semana 28 disminuye al 0.2%. En aborto
la dosis recomendada es de 50 microgramos, despus de amniocentesis 300
microgramos y si se repite despus de 6 semanas otra dosis de 300
microgramos es recomendada.
INCOMPATIBILIDAD ABO
Anticuerpos IgG: Existen 4 subclases de 19G: ISG1, lgG2, IgG3, IgG4. La IgG1
y la lgG3 poseen estructuras que son importantes para la mediacin de la
destruccin inmune, adems son los sitios de unin para el primer componente
del complemento (C 1) y para el receptor de las clulas electoras del sistema
inmune (macrfagos, linfocitos, killer, neutrofilos, etc.) Las molculas de IgG,
formadas en la anemia hemoltica autoinmune, reaccionan con el eritrocito a
37' C y son llamados anticuerpos de reaccin caliente o aglutininas calientes.
Los antigenos son a menudo protenas.
Anticuerpos IgM: Tiene un sitio de unin para C5. , pero no tiene sitio capaz
de reaccionar con ningn receptor Fc conocido. En las clulas electoras del
sistema inmune, la IgM fija complemento ms eficientemente que la IgG y lo
activa hasta C9. Suelen ser de reaccin fra, esto es que reaccionan mejor con
sus antgenos a temperaturas por debajo de los 37' C. Los antgenos son a
menudo polisacrido.
Mecanismo de Hemlisis
Cuando la hemlisis es mediada por IgG, la destruccin del eritrocito ocurre en
los macrfagos del bazo principalmente y en menor grado en el hgado, no
siempre ocurre destruccin del eritrocito y el macrfago slo le arranca
pedazos de membrana convirtindolo en esferocito y acortndole su vida
media.
Por el contrario cuando la hemlisis es ocasionada por 19M la destruccin del
eritrocito es intravascular, ya que la IgM activa complemento hasta C9. Los
anticuerpos contra el antigeno del Rh son IgG.
Para detectar anticuerpos IgG unidos al eritrocito se realiza la prueba de
COOMBS, cuando son IgM se puede observar aglutinacin si agregar el suero
de COOMBS. Todo lo anterior se resume en el cuadro siguiente:
GRUPO
INMUNOGLOBULIN MECENISMO
CARACTERSTICA
SANGUNEO
A IMPLICADA
DE HEMLISIS S
Capacidad
para
ABO
IgM
Intravascular
fijar complemento
hasta C9
Sitio de unin para
Rh
IgG
Extravascular
C1
Receptor Fc para
clulas
efectoras
del sistema inmune
140
141

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