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Consentimientos Informados Modelos
Consentimientos Informados Modelos
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Realizado por: Lic .Nicolasa Galeano. Lic. Andrea Gutirrez. Lic. Valentina Cabello Podest
MODELO I
Apellido y Nombre Entrevistado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
OBSERVACION DE BEBES
Tomo conocimiento de que constar la observacin de beb, y que el objetivo del mismo es realizar
las prcticas educativas y academicas unicamente, tambin me es aclarado que toda la informacin
que se recabe en el transcurso del proceso ser resguardado bajo la forma de anonimato, que no se
realizar una devolucin, ni se brindar informacin acerca de los resultados obtenidos del mismo.
Firma y aclaracin
Padre o tutor
Firma y aclaracin
Entrevistador/es
MODELO II
Fecha:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La participacin en este trabajo es voluntaria. La informacin que se recoja ser confidencial y no se usar para
ningn otro propsito fuera del estricto objetivo educativo.
Habiendo recibido la informacin necesaria, y saldando todas mis dudas acerca del trabajo que se realizara,
acepto a participar voluntariamente en este trabajo realizado por las alumnas
Acepto una copia de esta ficha de consentimiento informado, y que no habr devolucin de los resultados
cuando esta tarea haya concluido.
Aclaracin
Aclaracin
MODELO III
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lugar y fecha:
Firma del Entrevistado
Aclaracin
Aclaracin
MODELO IV - MENORES
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Menores
En representacin de .en calidad de
Manifiesto que he recibido toda la informacin necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la
naturaleza y propsito de los objetivos, procedimientos, temporalidad, honorarios, del proceso a seguir.
Por otra parte el psiclogo/a me ha explicado que se guardar confidencialidad de los datos obtenidos de mi hijo
menor de edad.
Considero que he tenido la oportunidad de plantear mis dudas y que me han sido resueltas de forma inmediata.
Por todo lo que se me ha explicado en forma oral presto mi conformidad/consentimiento para que mi
hijoparticipe en este proceso teraputico/psicodiagnstico, en el mes
del ao; y para que quede constancia de ello a continuacin firmo este documento.
Aclaracin
Aclaracin
MODELO V - ADOLESCENTES
Apellido y Nombre del Entrevistado
Apellido y Nombre del Entrevistador
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Adolescentes
Por la presente yo autorizo a la licenciada/o .. a administrar pruebas
psicolgicas e iniciar un tratamiento teraputico con mi hija/o
He tenido la informacin pertinente de lo que se realizar a lo largo del tratamiento psicolgico, se ha
respondido a mis dudas, y se me ha atendido las veces que lo he solicitado.
Se me ha dejado claro que si mi hija se retrasara ms de 15 minutos de la hora acordada para la sesin,
inmediatamente me ser informado va telefnica.
Una vez realizado el consentimiento del familiar a cargo, si como paciente accede a participar en el tratamiento
teraputico, se le pedir responder preguntas en entrevistas y aplicar test en caso de requerirlos.
Con la informacin que se recoja se le garantizar confidencialidad, esto quiere decir que siempre se guardar
el anonimato de los datos y no se usar para ningn otro propsito fuera del tratamiento.
Puede realizar preguntas en cualquier momento durante su participacin en las sesiones; e igualmente puede
retirarse del mismo en cualquier momento sin que eso lo perjudique de ninguna forma.
Confirmo que he explicado al familiar a cargo .......y a la paciente
.. en qu consiste el procedimiento y cul es su finalidad.
Fecha y Lugar:
Firma del Familiar o tutor:
DNI:
DNI:
Matricula:
Fecha:
Ao: 200..
Tcnica: .
Tiempo Total:
Cantidad de hojas:
Pgde
Observaciones:
.
Firma del sujeto
..
Firma del Examinador
INFORME PSICOLGICO
Profesional:
Fecha
Total pginas
HCN:
Edad
Nombre y Apellido del adulto responsable
Estado civil
Actividad y/o profesin
Motivo de consulta (Breve resumen)
___________________________________________________________________________________
Tests administrados
N de entrevistas
El informe Psicolgico se realiza cuando el Estudio Psicodiagnstico es solicitado por otro profesional
de la salud quien ser su destinatario. El solicitante del Informe Psicolgico deber hacerlo por escrito, y
sealar las razones de su solicitud. El Sujeto del Informe Psicolgico deber autorizar la informacin., o
el adulto responsable cuando se trata de un nio o joven menor de edad, o adulto no autnomo.,
El destinatario del Informe Psicolgico tendr el mismo derecho y el mismo deber de confidencialidad,
que el profesional que realiz el Psicodiagnstico, y se compromete a no darle difusin fuera del estricto
marco para el que fue solicitado (1998 -Valentina Rodrguez Amenbar. Narcisismo normal y
patolgico en la Integracin Diagnstica. Ed. ID-Buenos Aires).
Recibido : (firma y aclaracin)
Fecha :