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FUNDADA EN 1962
DIRECTORIO NACIONAL
F I C H A
FOTO
F A M I L I A R
CDIGO
CDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
GRUPO SANGUNEO
ENTIDAD FEDERAL
1ER NOMBRE
2DO NOMBRE
CATEGORA
1ER APELLIDO
DIVISA
GRADO
2DO APELLIDO
LIGA
FECHA DE REGISTRO
TOMO
FOLIO
NUMERO
OFICINA
ENTIDAD FEDERAL
NOMBRES
APELLIDOS
PROFESIN
TCNICO
DIRECCIN DE HABITACIN
TELFONO HAB
NOMBRES
APELLIDOS
PROFESIN
TCNICO
DIRECCIN DE HABITACIN
TELFONO HAB
NOMBRES
APELLIDOS
PROFESIN
DIRECCIN DE HABITACIN
FAVOR LLENAR LA PRESENTE PLANILLA CON LETRA DE IMPRENTA, MAQUINA DE ESCRIBIR O COMPUTADORA
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FIRMA DEL PADRE
__________________________
FIRMA DE LA MADRE
PARENTESCO
TCNICO
_____________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE
mayor de edad civilmente hbil, titular de la Cdula de Identidad Nro. _________________________, domiciliado(a)
en: ______________________________________________________, declaro: Que acepto todo lo antes expuesto
y me constituyo en Representante Legal de: _____________________________________________, titular de la
Cdula de Identidad Nro. _______________________, ante la CORPORACION CRIOLLITOS DE VENEZUELA.
Y Yo, ______________________________________________ ya identificado(a), declaro: Que estoy conforme con
todo lo declarado y acepto por mi representante. Documento suscrito en: ________________________,
Estado _______________________, a los _______ das del mes de ____________________, del ao __________.
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