SOLICITUD DE BECA INTERNACIONAL

CONVOCATORIA No.1. Lea detenidamente el formulario, llene todos los casilleros con la informacin solicitada, utilice letra de imprenta para llenarlo.
2. La informacin proporcionada en este formulario ser sujeta a verificacin. La comprobacin en la falsedad de la misma
determinar la eliminacin del proceso de beca.
3. Para efectos del trmite, nicamente se considerarn los documentos certificados, exigidos como requisitos

INFORMACIN GENERAL DE LA BECA

ESTUDIOS:
SEMI PRESENCIAL
A DISTANCIA

OFERENTE:
PRESENCIAL
SEDE

IDIOMA

DURACIN

PAS
CIUDAD

INFORMACIN GENERAL DEL ASPIRANTE

APELLIDOS

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

MES

NIVEL

DESDE
HASTA

CDULA CIUDADANA

DA

ON LINE

AO

PROVINCIA

CANTN

ESTADO CIVIL
Casado
Divorciado
Viudo
ETNIA

Soltero
Unin Libre
Montubio

DIRECCIN DEL DOMICILIO PERMANENTE:

Provincia:
Cantn:
Calle, No.-:
e-mail:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A:
TELFONO Convencional:
Celular:
EMPRESA / INSTITUCIN DONDE TRABAJA

NOMBRES

Afoecuatoriano

Mestizo

Indgena

SEXO
M
F
DISCAPACIDAD
S
N

TELFONOS
Convencional:
Celular:

e-mail:
TIPO DE EMPRESA / INSTITUCIN
ESTATAL
PRIVADA

DESCRIBA LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA / INSTITUCIN:

DIRECCIN DEL TRABAJO
Provincia:

CENTRO DOCENTE
Bachillerato
Superior
Superior
Postgrado
Postgrado

Calle, No.-:
Cantn:

e-mail:

INFORMACIN ACADMICA DEL ASPIRANTE

PAS
TTULO

Telfono:

__

FECHA DE GRADUACIN

CAPACITACIN ADICIONAL RECIBIDA RELACIONADA CON LA BECA

CURSOS, SEMINARIOS, CONGRESOS, OTROS
PAS
INSTITUCIN

FECHA

1.
2.

PUBLICACIONES O TRABAJOS DE INVESTIGACIN RELACIONADOS CON EL PROGRAMA DE BECA

3.
4.

1.
2.

MRITOS O DISTINCIONES ACADMICAS

3.
4.

TRABAJO QUE DESEMPEA ACTUALMENTE

INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA

CIUDAD

DESDE

DESCRIBA LAS PRINCIPALES FUNCIONES:

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO

FIRMA JEFE INMEDIATO

FECHA

TRABAJO ADICIONAL
INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA

CIUDAD

DESDE

TRABAJOS DESEMPEADOS ANTERIORMENTE

INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA

CIUDAD

DESDE

HASTA

Declaro que la informacin consignada en este formulario es verdica y la comprobacin de falsedad de la misma
ser causal para mi eliminacin como aspirante a la beca y ser impedimento para presentar una nueva solicitud.

LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL ASPIRANTE

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL IFTH

La informacin y los datos consignados en la solicitud de beca son correctos y las copias de los documentos
presentados fueron contrastados con sus originales.

LUGAR Y FECHA
Observaciones:

NOMBRE DEL ANALISTA

FIRMA