Reg Incidentes

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGRO
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
RUC
DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
ARQUIINGENIERIA S.A.C.
CONTRATISTAS GENERALES
20481131333
JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
SOCIAL
RUC
DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :
Pumayalla Chigre Jorge
PUESTO DE
TRABAJO
REA
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
Gasfitera
SEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIPO DE CONTRATO
TIEMPO DE EXPERIENCIA
EL PUESTO DE TRABAJ
12
INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATEN

EN PRIMEROS AUXILIO
(DE SER EL CASO)
23
N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS

53
FECHA Y HORA EN QUE OCURRI
EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
14
11:22
LUGA
AO
14
DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Fuga de agua en la tubera G-15 provocando enlodamiento alrededor del siniestro y formacin de cause de agua.
Hoja3B1
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O
Copla HI - HI mal ajustada

Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y

PREVENIR LA RECURRENCIA
1.- Revisar el ajuste de la coplas en las tuberas
RESPONSABLE
Gasfitero
2.Hoja3B3
Nombre:
Nombre:
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Seguridad
Omar Adolfo Celi Tello
Cargo:
Cargo:
NTES PELIGROSOS E INCIDENTES

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
Construccin de edificios
completos
ADO, Trujillo
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
53
N TRABAJADORES
N DNI/CE
EDAD
17841132
45
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE TRABAJO
12
IGROSO O INCIDENTE
LIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN
EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
LUGAR EXACTO DONDE
29 OCURRIO EL HECHO
rea de gasfitera
GROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
31
IVAS
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO

de la implementacin de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin)
10
14
En ejecucin
DE LA INVESTIGACIN
Seguridad
Fecha:
Fecha:
9/9/14
Firma:
Firma:
N REGISTRO:
SOCIAL
RUC
20481131333

SOCIAL
RUC

Villanueva Gonzales Jhampier Antony
PUESTO DE
TRABAJO
REA
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
Pen
SEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRABAJ
13

INCIDENTE PELIGROSO

EN PRIMEROS AUXILIO
(DE SER EL CASO)
42

INCIDENTE
53
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
AO
28
10
14
7:32
28
10
14
LUGA

La malla de seguridad que limita el trnsito por el talud no se hallaba, dejando expuesto el talud.
Hoja3B1
Retiraron y botaron la malla de seguridad porque estaba rota, no la comunicaron al prevencionista
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE

RESPONSABLE
1.- Revisar el estado en que se encuentran las mallas de seguridad
Prevencionista
2.- Comunicacin directa con el prevencionista
Prevencionista
Hoja3B3
Nombre:
Nombre:

Seguridad
Cargo:
Cargo:

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
N TRABAJADORES
completos
ADO, Trujillo
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
53
N TRABAJADORES
N DNI/CE
EDAD
47914988
37
13
IGROSO O INCIDENTE
LIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
(DE SER EL CASO)
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
Cerco permetro de la construccin
GROSO O INCIDENTE
IVAS
FECHA DE EJECUCIN

DA
MES
AO

28
10
14
Realizada
28
10
14
Realizada
DE LA INVESTIGACIN
Seguridad
Fecha:
Fecha:
28/10/14
Firma:
Firma:
N REGISTRO:
SOCIAL
RUC
20481131333

SOCIAL
RUC


Jone Castillo Castillo
PUESTO DE
TRABAJO
REA
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
Albail
SEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRABAJ

INCIDENTE PELIGROSO
INCIDENTE


EN PRIMEROS AUXILIO
(DE SER EL CASO)
8
53
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
AO
13
11
14
10:02
13
11
14
28
LUGA
Escalera de madera no tena la cinta de color verde para utilizarla.
Hoja3B1
29
El trabajador del da anterior no inspeccion la escalera y olvid color la cinta de color segn haya sido la evaluacin
Hoja3B2
30
1.- Capacitar al personal en el empleo de las cintas de seguridad para herramientas,materiales
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
Capacitador
2.- Realizar Check List de herramientas y equipos
Prevencionista
Hoja3B3
31
Nombre:
Nombre:

Seguridad
Cargo:
Cargo:

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
N TRABAJADORES
completos
ADO, Trujillo
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
53
N TRABAJADORES
N DNI/CE
EDAD
32930807
27
6
IGROSO O INCIDENTE
LIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE

(DE SER EL CASO)
Pintado del primer saln del 2 piso
GROSO O INCIDENTE
IVAS
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO

15
11
14
Realizada
14
DE LA INVESTIGACIN
Seguridad
11
Fecha:
Fecha:
14
13/11/14
Realizada
Firma:
Firma:
N REGISTRO:
SOCIAL
RUC
20481131333

SOCIAL
RUC

Salvatierra Daz A.
PUESTO DE
TRABAJO
REA
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
Operario
SEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRABAJ
24

INCIDENTE PELIGROSO
INCIDENTE


EN PRIMEROS AUXILIO
(DE SER EL CASO)
17
53
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
AO
12
14
11:22
12
14
28
LUGA
En la m
Acumularon bolsas e cemento y baldes de agua que entorpecan la operacin de mezclado y el trabajo del operador
Hoja3B1
29
Falta de orden y limpieza en el rea, no hay responsabilidad entre los operarios.

Hoja3B2
30
1.- Charla de orden y limpieza en la zona de trabajo
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
Capacitador
2.- Formacin de grupos para realizar las tareas de orden y limpieza
Prevencionista
Hoja3B3
31
Nombre:
Nombre:

Seguridad
Cargo:
Cargo:

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
N TRABAJADORES
completos
ADO, Trujillo
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
53
N TRABAJADORES
N DNI/CE
EDAD
41666461
51
24
IGROSO O INCIDENTE
LIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE

(DE SER EL CASO)
En la mquina mezcladora de concreto (trompo)
GROSO O INCIDENTE
IVAS
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
12
14

Realizada
DE LA INVESTIGACIN
Seguridad
12
Fecha:
Fecha:
14
Realizada
3/12/14
Firma:
Firma:
N REGISTRO:
SOCIAL
RUC
20481131333

SOCIAL
RUC

PUESTO DE
TRABAJO
REA
Rojas Sagstegui Paul

SEXO
TURNO
F/M
D/T/N
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
Electricidad
TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRABAJ
10

INCIDENTE PELIGROSO

EN PRIMEROS AUXILIO
(DE SER EL CASO)

INCIDENTE
53
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
AO
20
15
4:22
20
15
28
LUGA
El tomacorriente se encuentra saturado de enchufes
Hoja3B1
29
Los albailes conectan las herramientas en un solo tomacorriente

Hoja3B2
30
1.- Capacitacin en herramientas elctricas
2.-
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
Capacitador
Hoja3B3
31
Nombre:
Nombre:

Seguridad
Cargo:
Cargo:

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
N TRABAJADORES
completos
ADO, Trujillo
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
53
N TRABAJADORES
N DNI/CE
EDAD
42407379
38
10
IGROSO O INCIDENTE
LIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
(DE SER EL CASO)
Cableado elctrico de la zona J50
GROSO O INCIDENTE
IVAS
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
24
15

Realizada
DE LA INVESTIGACIN
Seguridad
Fecha:
Fecha:
20/1/15
Firma:
Firma:
N REGISTRO:
SOCIAL
RUC
20481131333

SOCIAL
RUC

Miano Gutierrez Angel
PUESTO DE
TRABAJO
REA
ANTIGEDAD EN
EL EMPLEO
Fierrero
SEXO
F/M
TURNO
D/T/N
TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRABAJ
16

INCIDENTE PELIGROSO

EN PRIMEROS AUXILIO
(DE SER EL CASO)
12

INCIDENTE
53
DA
MES
AO
HORA
DA
MES
AO
12
15
3:47
12
15
28
LUGA
Dejaron las hojas de serrucho en posicin vertical cayndose del estante al suelo
Hoja3B1
29
El almacenero dej mal ubicado las hojas de serrucho

Hoja3B2
30
1.- Orientacin de empaque de objetos punzo-cortantes
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE
Prevencionista
2.Hoja3B3
31
Nombre:
Nombre:

Seguridad
Cargo:
Cargo:

TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
N TRABAJADORES
completos
ADO, Trujillo
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
nto, provincia)
53
N TRABAJADORES
N DNI/CE
EDAD
18064784
46
16
IGROSO O INCIDENTE
LIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE
(DE SER EL CASO)
rea de fierrera
GROSO O INCIDENTE
IVAS
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
13
15

Realizada
DE LA INVESTIGACIN
Seguridad
Fecha:
Fecha:
12/2/15
Firma:
Firma:
1 entrega EPI
2 CAP ESPECIFICA
3 CHARLA DIARIA
4 CHECK LIST
5 ESTADSTICAS
6 REPORTES DE INCIDENTES
7 PROGRAMA ANUAL
8 PLAN de seguridad
9 CAP BRIGADAS
10 HOJA DE RECOMENDACIN
11 PLAN DE CONTINGENCIA
12 FORMATO DE EVALUACIN DE RIESGOS Y PELIGROS
13 PROGRAMA DE ACTIVIDADES
14 NOTIFICACIN DE RIESGO
15 INFORME DE CAPACITACIN
16 CONTROL DE EQUIPO EPI
17 PROGRAMA DE INSPECCIN
18 PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE TRABAJO
Plan de manejo ambiental
Roy
3
Listo
Formato para imprimir
Listo
Por revisar
mato para imprimir
10 IPERC

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DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATEN

N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

Copla HI - HI mal ajustada

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

NTES PELIGROSOS E INCIDENTES

INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGRO

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATEN

N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y

1.- Revisar el estado en que se encuentran las mallas de seguridad

2.- Comunicacin directa con el prevencionista

Omar Adolfo Celi Tello

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

NTES PELIGROSOS E INCIDENTES

Cerco permetro de la construccin

INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGRO

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

JR. AYACUCHO NRO. 948 INT. 4 CERCADO, Trujillo

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATEN

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Escalera de madera no tena la cinta de color verde para utilizarla.

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O

2.- Realizar Check List de herramientas y equipos

Omar Adolfo Celi Tello

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

NTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DETALLAR TIPO DE ATENCIN

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

Pintado del primer saln del 2 piso

INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGRO

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)