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Autores:
Luis A. Vzquez Pedreo, Juan M. Ruiz Ruiz, Elena Garca Ruiz.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
Autor responsable:
Luis Vzquez Pedreo.
C/Juan de Rihuerga, 16, bloque 5, 4D. CP. 29010
Telfono: 952275231- 610795901
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NDICE
I.
II.
III.
INTRODUCCIN .....................................................
DIAGNSTICO .........................................................
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15
15
15
IV.
V.
VI.
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17
TRATAMIENTO .......................................................
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18
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ALGORITMO ..............................................................
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I.
INTRODUCCIN
El trmino disfagia indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este
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I.2. FISIOPATOLOGA
El transporte normal del bolo ingerido a travs del conducto deglutorio depende
del tamao del bolo ingerido, el dimetro de la luz del pasaje de la deglucin, la
contraccin peristltica y la inhibicin deglutoria, que comprende la relajacin normal
de los esfnteres esofgicos superior e inferior durante la deglucin. La disfagia
ocasionada por un bolo de gran tamao o por estrechamiento de la luz se denomina
disfagia mecnica, mientras que la disfagia debida a falta de coordinacin, a debilidad
de las contracciones peristlticas o a una inhibicin deglutoria alterada, se denomina
disfagia motora.
A/ Disfagia mecnica:
La disfagia mecnica podra estar causada por un bolo de alimento muy grande,
una estenosis intrnseca o una compresin extrnseca de la luz. En el adulto, la luz
esofgica puede distenderse hasta un dimetro de 4 cm debido a la elasticidad de la
pared esofgica. Cuando el esfago no es capaz de dilatarse ms de 2.5 cm de dimetro
puede aparecer disfagia para slidos, que est siempre presente cuando la distensin
esofgica no es superior a 1.3 cm. Las lesiones circulares producen disfagia ms a
menudo que aquellas que afectan solamente a una porcin de la circunferencia de la
pared esofgica, ya que los segmentos no afectados conservan su distensibilidad. Las
causas habituales son estenosis benignas de distinta naturaleza, neoplasias incluido el
carcinoma y el anillo esofgico inferior.
B/ Disfagia motora (neuromuscular):
La disfagia motora puede ser consecuencia de una dificultad para iniciar la
deglucin o de anomalas en el peristaltismo y en la inhibicin deglutoria debidas a
enfermedades de los msculos esofgicos estriados o lisos.
1/ Las enfermedades de los msculos estriados afectan a la faringe, al esfnter
esofgico superior y al esfago cervical. La disfagia motora de la faringe es
consecuencia de trastornos neuromusculares que ocasionan parlisis muscular,
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II.
DIAGNSTICO
II.1. CLNICA
Se estima que la causa de la disfagia se puede determinar con una exactitud de
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su
inervacin
(por
ejemplo
distrofias
musculares,
accidentes
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tronco. La distincin entre los dos sntomas es posible por el sabor del material que
penetra en la boca. El sabor es cido o amargo si el contenido procede del estmago y
no es desagradable si proviene del esfago, a menos que haya permanecido en el mismo
durante mucho tiempo y se haya iniciado su descomposicin.
2/ Tos: la tos que se inicia inmediatamente despus de la deglucin sugiere
disfagia farngea o una fstula esfago-traqueal. La regurgitacin de residuos
alimenticios esofgicos puede producir tos nocturna y manchar la almohada.
3/ Odinofagia: la odinofagia es dolor experimentado en los 15 segundos
siguientes a la deglucin y puede estar asociado o no con un retraso en el trnsito
esofgico.
a) La odinofagia sin retraso ocurre a veces en la esofagitis por reflujo o en las
enfermedades inflamatorias de la mucosa esofgica y mediastino (por ejemplo en la
mediastinitis y abscesos mediastnicos). Tambin puede ocurrir en ausencia de
alteraciones demostrables en el llamado sndrome del esfago sensible, cuando puede
ser provocado al beber lquidos calientes o alcohol.
b) La odinofagia con retraso en el trnsito esofgico se ve en ocasiones en el
contexto del espasmo esofgico difuso o el reflujo gastroesofgico. Con ms frecuencia
se asocia con obstrucciones mecnicas por una estenosis pptica secundaria a esofagitis
por reflujo o a una estenosis maligna producida por un carcinoma. El intervalo de
tiempo entre la deglucin y el inicio del dolor aporta una informacin til del lugar de la
lesin. El dolor aparece inmediatamente tras la deglucin en enfermedades farngeas,
mientras que hay un retraso de varios segundos en caso de afectacin esofgica.
4/ Hipo: el hipo se produce por irritacin de la mucosa del esfago inferior y con
frecuencia acompaa a la disfagia cuando el sitio de obstruccin est cercano al cardias
o en el mismo. Se puede inducir por distensin del esfago inferior tras la deglucin de
alimentos.
5/ Eructos: los eructos molestos son un sntoma de reflujo gastroesofgico. No
se producen en el caso de obstruccin esofgica completa, pero son comunes cuando la
disfagia es consecuencia de una esofagitis con espasmo.4
6/ Sntomas de alarma: como se ha comentado previamente, ante toda disfagia
ser necesario una detenida anamnesis, prestando especial atencin a la presencia de
signos de alarma que puedan estar indicando la presencia de un proceso grave. Por
ejemplo, si objetivamos una anemia importante acompaada de epigastralgia severa y
datos de hemorragia digestiva alta (hematemesis o melenas), deberemos sospechar una
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ulceracin sobre una estenosis pptica previa en el contexto de una ERGE. Los
pacientes mayores de 50 aos que consultan por disfagia rpidamente progresiva
asociada a una prdida de peso importante en un corto periodo de tiempo, nos pondrn
tras la pista de un posible carcinoma esofgico.
el
sndrome
de
Stevens-Johnson,
frecuentemente
de
etiologa
medicamentosa, con las tpicas lesiones es escarapela afectando mucosa oral, ocular y
gnito-anal y la epidermolisis ampollosa en su variante distrfica o dermoltica que
produce mayor afectacin esofgica.
2/ Enfermedades del tejido conectivo como la dermatomiositis con el tpico
exantema en heliotropo y las ppulas de Gottron en el dorso de los dedos o la esclerosis
sistmica con el fenmeno de Raynaud (90% de los pacientes) y la acroesclerosis.
3/ Enfermedades infecciosas: la candidiasis esofgica se puede acompaar de
candidiasis cutnea, ungueal y los espectaculares granulomas candidisicos en la edad
infantil.
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III.
Enfermedad de Parkinson.
Poliomielitis bulbar.
Siringomielia.
Distrofia muscular.
B/ Masticacin dolorosa:
-
Candidiasis.
Herpes simple.
Traumatismos.
B/ Dao medular:
-
Siringobulbia.
Poliomielitis.
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Miastenia gravis.
Dermatomiositis.
Distrofia miotnica.
D/ Obstrucciones mecnicas:
-
Carcinoma postcricoideo.
Divertculo farngeo.
E/ Inflamacin:
-
Tonsilitis.
Candidiasis.
Herpes simple.
F/ Psicolgicas:
-
Globo histrico.
Depresin.
Esclerosis mltiple.
B/ Enfermedades musculares:
-
Distrofia miotnica.
C/ Obstrucciones mecnicas:
-
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Divertculos esofgicos.
D/ Enfermedades inflamatorias:
IV.
Disfagia sideropnica.
Candidiasis.
Herpes simple.4
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DISFAGIA
AGUDA
con o sin antecedentes
(cuerpo extrao)
ESPECIALISTA
DIGESTIVO
CRNICA
con sntomas
de alarma
ESPECIALISTA
DIGESTIVO
sin sntomas
de alarma
CONSULTA
EXTERNA
DIGESTIVO
V. TRATAMIENTO
V.1. MEDIDAS GENERALES
A/ Valoracin del estado general y nutricional:
El grado y duracin de la disfagia determina la magnitud de la prdida
nutricional. La alimentacin inadecuada conlleva a una malnutricin protico-calrica
con adelgazamiento. La medida del peso corporal es un ndice poco til para la
monitorizacin del adelgazamiento, ya que la hipoalbuminemia puede producir edemas
que enmascaran la prdida de peso. Por tanto, el grosor del pliegue cutneo y el
dimetro muscular del brazo indicarn la masa corporal grasa y magra respectivamente.
La desnutricin produce inmunodeficiencia con fallo de la inmunidad mediada por
clulas incrementndose de forma importante el riesgo de infeccin. La depleccin
proteica y los bajos niveles sricos de albmina producirn un retraso importante en la
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A/ Disfagia orofarngea:
La mayora de las causas de la disfagia orofarngea no son susceptibles de
terapia directa. En los pacientes con disfagia avanzada, los objetivos ms importantes
del tratamiento son la proteccin de las vas areas y el mantenimiento de la nutricin.
Puede obtenerse una mejora sintomtica significativa con diversas maniobras diseadas
para maximizar la eficacia de la deglucin y minimizar el riesgo de aspiracin. Tambin
puede conseguirse un cierto alivio prestando una atencin detallada a la naturaleza y
consistencia de los alimentos ingeridos, as como al mtodo de administracin. Cuando
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Acalasia:
entre
los
tratamientos
farmacolgicos
figura
la
practicarse
actualmente
por
medios
poco
invasivos
(abordaje
utilizado nitratos, bloqueantes de los canales del calcio, dilataciones con bujas e
incluso miotoma, pero ninguna de estas alternativas ha obtenido una aceptacin
generalizada.
c) Esclerodermia: como ya se ha comentado, la esclerodermia e asocia a
reflujo gastroesofgico y progresa rpidamente a complicaciones como
esofagitis avanzada, estenosis pptica y esfago de Barrett, a veces incluso en
ausencia de sintomatologa destacada. El tratamiento se dirige principalmente al
reflujo y a sus complicaciones.8
2/ ERGE y estenosis pptica: Los objetivos del tratamiento inicial son aliviar los
sntomas y curar la esofagitis (s existe). La mejor forma de alcanzar estos objetivos es
reducir la influencia del factor ms nocivo para la mucosa esofgica; el cido.
a) Recomendaciones apropiadas de estilo de vida: elevar la cabecera de la
cama, evitar el uso de prendas de vestir muy ajustadas, restringir el consumo de
alcohol, dejar de fumar, dieta alimentaria, reducir el peso, no acostarse despus
de comer y evitar las comidas antes de la hora de dormir, as como estimular la
salivacin con chicle o pastillas.
b) Anticidos y combinaciones de anticidos/procinticos: se emplean
para el alivio sintomtico a corto plazo.
c) Antagonistas de los receptores H2 (ARH2): son capaces de controlar
los sntomas en muchos pacientes con grados leves de la enfermedad. A dosis de
prescripcin, los ARH2 no son efectivos en el tratamiento de la ERGE entre
moderada y grave, incluida la esofagitis erosiva usndose en estos casos dosis
mayores a las utilizadas habitualmente para la lcera duodenal con tasas de
curacin del 80% despus de 12 semanas con ranitidina (150 mg. 4 veces al da).
d) Inhibidores de la bomba de protones (IBP): suelen ser muy eficaces
para aliviar los sntomas y curar la esofagitis erosiva demostrndose
invariablemente superiores a lo ARH2. En la actualidad se est prestando una
atencin creciente a la administracin precoz de IBP en los pacientes con pirosis
o ERGE no erosiva que no han sido tratados previamente con ARH2.
e) Tratamiento de mantenimiento: en la mayora de los pacientes es
necesario un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con ranitidina (150 mg.
2 veces al da), omeprazol (20 mg. al da) o lansoprazol (15 mg. al da) siendo
tiles las combinaciones de stos con procinticos.
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Para
los
tumores
inoperables
existen
prtesis
autoexpandibles
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VI. ALGORITMO
DISFAGIA
Dificultad para iniciar la
deglucin (tos, sofocacin y
regurgitacin nasal).
DISFAGIA OROFARNGEA
DISFAGIA ESOFGICA
Obstruccin mecnica
Trastorno neuromuscular
Intermitente
Progresiva
Intermitente
Anillo
esofgico
inferior
Pirosis crnica
Edad > 50
Prd. de peso
Pan/Carne
Estenosis
pptica
Progresivo
Dolor torcico
Carcinoma
Regurgitacin
no cida
Prdida de peso
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BIBLIOGRAFA
1.- Ritcher JE. Pirosis, disfagia, odinofagia y otros sntomas esofgicos. En:
Sleisenger MH, Fordtran JS, dirs. Enfermedades gastrointestinales: Fisiopatologa,
diagnstico y tratamiento. Volumen I. Buenos Aires: Editorial mdica Panamericana;
1994. P.339-48
2.- Goyal RK. Disfagia. En: Fauci AS, Braunwald E, Jsselbacher KJ, Wilson JD,
Martin JB, Kasper DL et al, eds. Harrison. Principios de Medicina Interna. Volumen I.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa, S.A.U; 1998. P.261-63
3.- AGA technical review on treatment of patients with dysphagia caused by
benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;17:233-254
4.- Atkinson M. Dysphagia. En: Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW, eds.
Diseases of the gut and pancreas. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1987. P.315
5.- De Moragas JM. Manifestaciones cutneas de las enfermedades digestivas.
En: Vilardell F, Rodes J, Malagelada JR, Pajares JM, Prez Mota A, Moreno Gonzlez
E, Puig la Calle J et al, eds. Enfermedades digestivas. Tomo I. Madrid-Barcelona:
Libros Princeps. Biblioteca aula mdica; 1998. P.119-126
6.- AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999;116:455-478
7.- Yez Lpez J, Gmez Balado M, Vzquez-Iglesias JL. Lesiones por
agresin externa. En: Vzquez-Iglesias JL, dir. Endoscopia digestiva alta. Volumen I.
Diagnstico. La Corua: Galicia Editorial, S.A; 1992. P.79-90
8.- Quigley EMM. Manifestaciones y tratamiento de los trastornos de la
motilidad digestiva. En: Freston JW, Jacobson ED, Quigley EMM, eds. Digestive
Diseases Self-Education Program. Edicin en espaol. Motilidad del aparato digestivo.
Barcelona: Medical Trends, S.L; 2000. P.15-43
9.- Howden CW. Aspectos clnicos de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
y la lcera pptica. En: Freston JW, Jacobson ED, Quigley EMM, eds. Digestive
Diseases Self-Education Program. Edicin en espaol. Trastornos relacionados con el
cido. Barcelona: Medical Trends, S.L; 2000. P.21-33
10.- American Gastroenterological Association medical position statement on
treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus.
Gastroenterology 1999;117:229-232
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CUESTIONARIO
1.- Cul de los siguientes sntomas asociados a la disfagia no se considera de
alarma?
a) Epigastralgia.
b) Melenas.
c) Fiebre.
d) Prdida ponderal.
e) Anorexia.
2.- La primera exploracin a realizar en un paciente con disfagia asociada a tos ser:
a) Rx seriada esfago-gastro-duodenal.
b) Endoscopia digestiva alta.
c) Rx de trax.
d) Exploracin O.R.L.
e) Hemograma.
3.- El sntoma predominante en la esofagitis infecciosa es:
a) Disfagia.
b) Regurgitacin.
c) Pirosis.
d) Odinofagia.
e) Vmitos.
4.- Indicar la afirmacin falsa en la enfermedad por reflujo gastroesofgico:
a) La pirosis es el sntoma cardinal.
b) La ausencia de pirosis en una disfagia excluye el reflujo como causa de la
misma.
c) La estenosis pptica afecta fundamentalmente al tercio inferior esofgico.
d) El reflujo gastroesofgico puede asociarse a adenocarcinoma esofgico.
e) La endoscopia constituye la tcnica ms especfica para el diagnstico de la
estenosis pptica.
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18.- Ante un paciente que acude a urgencias por disfagia de ocho meses de evolucin,
Qu datos nos harn sospechar que se trata de una patologa grave?
a) Hemoglobina de 9.5 gr/dl.
b) Prdida de ms de diez Kg de peso en seis meses.
c) Edad mayor de 50 aos.
d) Datos de hemorragia digestiva alta (hematemesis o melenas).
e) Todas son ciertas.
19.- Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta con respecto al tratamiento de la
disfagia orofarngea?
a) Los objetivos ms importantes del tratamiento son la proteccin de las vas
areas y el mantenimiento de la nutricin.
b) El aprendizaje de maniobras diseadas para maximizar la eficacia de la
deglucin y minimizar el riesgo de aspiracin puede proporcionar una
mejora sintomtica.
c) La gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) est contraindicada en
pacientes con enfermedad neurolgica avanzada.
d) La miotoma quirrgica es una opcin terapetica en pacientes
seleccionados.
e) La mayora de las causas de disfagia orofarngea no son susceptibles de
terapia directa.
20.- Cul de las siguientes medidas teraputicas es til en enfermos con acalasia?
a) Tratamiento farmacolgico con bloqueantes de los canales del calcio y
nitritos.
b) Inyeccin de toxina botulnica por va endoscpica en el esfnter esofgico
inferior.
c) Dilataciones del esfnter esofgico inferior con balones neumticos.
d) Miotoma quirrgica.
e) Todas las medidas anteriores son tiles.
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21.- Con respecto al tratamiento de los trastornos motores esofgicos primarios, Cul
de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a) La miotoma quirrgica de Heller constituye el tratamiento de eleccin de la
esclerodermia.
b) El tratamiento farmacolgico de la acalasia puede proporcionar un alivio
transitorio de la sintomatologa.
c) En los pacientes con espasmo esofgico difuso deber buscarse la presencia
de reflujo y tratarse si se encuentra.
d) El tratamiento de la esclerodermia de dirige principalmente al reflujo y sus
complicaciones.
e) El tratamiento farmacolgico del espasmo esofgico difuso no ha obtenido
una aceptacin generalizada.
22.- En los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico se recomendar:
a) No elevar la cabecera de la cama.
b) Utilizar prendas de vestir ajustadas.
c) Acostarse inmediatamente despus de comer.
d) Ingerir alimentos fritos, picantes y muy especiados.
e) Perder peso.
23.- Cules de las siguientes medidas teraputicas son tiles en los pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofgico?
a) Anticidos y combinaciones de anticidos/procinticos.
b) Antagonistas de los receptores H2.
c) Inhibidores de la bomba de protones.
d) Ciruga laparoscpica antireflujo.
e) Todas son ciertas.
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24.- Con respecto a los cuerpos extraos esofgicos, Cul de las siguientes
afirmaciones no es cierta?
a) Ante una fundada sospecha de ingestin de cuerpo extrao debe realizarse
endoscopia digestiva alta.
b) La radiologa de trax y abdomen no son tiles.
c) La radiologa de trax nos permitir localizar cuerpos extraos radiopacos.
d) Los estudios radiolgicos sern tiles para diagnosticar perforacin
esofgica.
e) Todo cuerpo extrao susceptible de extraccin debe ser retirado
endoscpicamente.
25.- Cul de las siguientes afirmaciones con respecto a la estenosis esofgica de
etiologa custica es cierta?
a) Se localizan fundamentalmente a nivel de las estrecheces fisiolgicas del
esfago.
b) Son ms frecuentes en pacientes que presentan lesiones de tercer grado.
c) Las dilataciones endoscpicas con bujas o balones son tiles.
d) Los pacientes con estenosis refractarias a dilataciones sern tratados
quirrgicamente.
e) Todas son ciertas.
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RESPUESTAS
1. C
2. C
3. D
4. B
5. C
6. D
7. C
8. C
9. D
10. B
11. B
12. E
13. D
14. E
15. D
16. E
17. A
18. E
19. C
20. E
21. A
22. E
23. E
24. B
25. E
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