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TORNEO INTERCURSOS DE TENIS DE MESA

PLANILLA DE INSCRIPCIN
CURSO: _ ___________________

No.

NOMBRE Y APELLIDOS

No. T.I.

EPS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

DELEGADO: ____________________________________
TELEFONO: ______________________________________
CORREO ELECTRONICO: __________________________________

DEBEN ANEXAR OBLIGATORIAMENTE:

FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FOTOCOPIA DE EPS.

PRESENTAR CARNET ACTUAL DE EDUCACION FISICA

RH

TELEFONO

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