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La Habana, 2010
WP 800
Enfermedades de la Mama
ISBN 978-959-212-578-0
AUTOR
Dr. Alfredo Rodrguez Prez
Profesor Titular de Ginecoobstetricia
Profesor Consultante
Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia
Miembro del Grupo Nacional Asesor del MINSAP.
COLABORADOR PRINCIPAL
Dr. Juan Castell Moreno
Profesor de Mrito
Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana
Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor Titular
Profesor Consultante
Especialista de II Grado
Miembro del Grupo Nacional Asesor del MINSAP.
COLABORADORES
Dra. Marina Prez Martnez
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia
Dra. ngela Martnez Martnez-Pinillo
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia
Dr. Jorge LLapur Milin
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia
Dra. Milagros Garca
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia
CONTENIDO
Introduccin/ 1
CAPTULO 1. Generalidades/ 3
Breve recuento anatmico, embriolgico, histolgico y fisiolgico de la mama/ 3
Examen fsico de las mamas/ 5
Autoexamen de las mamas / 8
Medios complementarios de diagnstico/ 9
Principales elementos tecnolgicos con sus posibilidades y problemas/ 10
CAPTULO 2. Afecciones benignas de la mama/ 17
Anomalas del desarrollo y trastornos funcionales/ 17
Anomalas del desarrollo/ 17
Hipertrofia mamaria juvenil/ 19
Trastornos funcionales/ 19
Derrames por el pezn/ 20
Causas endocrinas/ 21
Causas ductales/ 22
Enfermedad fibroqustica (displasia)/ 22
Hiperplasia epitelial atpica/ 24
Afecciones relacionadas con la lactancia/ 29
Afecciones del pezn/ 30
Afecciones inflamatorias no relacionadas con la lactancia/ 34
Afecciones relacionadas con procesos sistmicos/ 37
Lesiones traumticas/ 38
Tumores benignos/ 40
Tumores benignos poco frecuentes/ 45
CAPTULO 3. Cncer de mama
Epidemiologa/ 48
Factores de riesgo/ 49
Factores de riesgo primario. Alto riesgo/ 50
Factores de riesgo secundario/ 52
Clasificacin y estadios clnicos/ 56
Categoras/ 56
Categoras TNM en el cncer mamario/ 57
Diagnstico/ 58
INTRODUCCIN
Hace algo ms de 30 aos que algunos ginecoobstetras en Cuba, siguiendo
criterios que se estaban fundamentando internacionalmente, comenzaron a percibir la mama como parte integral de los genitales femeninos y, por ende, la
necesidad de entrenamientos especiales para capacitarse en la atencin completa de esta glndula.
De unos pocos existentes hasta finales de la dcada del 80, hoy prcticamente la mayora de los hospitales ginecoobsttricos de Cuba tienen un servicio
de mamas y especialistas preparados para atender las variadas entidades que
pueden presentarse. El autor es un ginecoobstetra de amplia experiencia y dedicacin en todos los aspectos referentes al diagnstico y tratamiento de la
patologa benigna y maligna de la mama.
Por otra parte, la extensin de la medicina cubana a la atencin primaria
y el desarrollo de programas de deteccin precoz del cncer mamario han preparado a especialistas en medicina general integral (MGI) en entrenamientos
especializados para servir como escaln intermedio en el diagnstico
y tratamiento de las afecciones mamarias, por lo que es necesaria la permanente superacin de estos especialistas.
Adems de los clsicos captulos de anatoma, fisiologa e histologa se ha
querido dar especial nfasis a aspectos como el autoexamen y el examen clnico de las mamas, unidos a una exhaustiva revisin de la variada gama de medios complementarios para el diagnstico y su real utilidad.
Las afecciones benignas de la mama tradicionalmente son poco tratadas en
los textos conocidos, a pesar de constituir la mayora de las causas de consulta
mdica y de haber estado antes fraccionada su atencin por especialidades,
segn los intereses de cada una (onclogos, cirujanos, ginecoobstetras, etc.).
Por estas razones, se decidi dedicarle este trabajo, incluyendo entidades poco
frecuentes, pero importantes, ya que pueden prestarse a confusin con el cncer mamario.
El cncer de la mama, como es lgico, al ser una de las afecciones malignas
ms frecuentes en la mujer, es tratado en los aspectos fundamentales
epidemiolgicos, de riesgo, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y profilaxis,
as como las variedades ms frecuentes observadas en la prctica.
No es propsito servir de referencia al especializado en la atencin a la
patologa mamaria, aunque se procura que este trabajo est lo suficientemente
actualizado para que pueda ser utilizado por cualquier mdico.
Los esfuerzos por mejorar la calidad de vida de las mujeres con la atencin
mdica oportuna y amplia de la patologa mamaria en general, justifica con
creces este modesto aporte.
1
CAPTULO 1. GENERALIDADES
BREVE RECUENTO ANATMICO, EMBRIOLGICO,
HISTOLGICO Y FISIOLGICO DE LA MAMA
En la especie humana, el primer esbozo de la glndula mamaria aparece al
final de la sexta semana de vida embrionaria como un engrosamiento del
ectodermo fetal (cresta mamaria) que, con un trayecto curvilneo, se extiende
desde la regin axilar a la inguinal a cada lado de la lnea media.
En estas crestas se estructuran a cada lado unas 5 o 6 reas con clulas
epiteliales que penetran en direccin al mesnquima, formando pequeos cordones que darn origen al tejido mamario y sus conductos. En la continuidad del
desarrollo embrionario, estas reas desaparecen en su mayora, quedando solo
2 (una a cada lado en la regin torcica) que van a constituir los esbozos definitivos de las futuras mamas, conocidos como botn mamario. Tambin a partir
del mesnquima se formarn la areola y el pezn.
Al llegar la pubertad, el comienzo del funcionamiento hormonal ovrico, har
que los cordones epiteliales en proceso de transformacin hacia acinis glandulares y conductos, se diferencien en lobulillos, conductillos y conductos terminales
que variarn en nmero y funcionalidad segn el perodo de la vida femenina.
A la vez aparecern modificaciones de la areola y del pezn, con aumento de su
volumen, turgencia y cambios de coloracin en las diferentes etapas del
desarrollo.
Entre estas estructuras se producir acumulacin de grasa y tejido conectivo,
lo que dar a las mamas su aspecto exterior voluminoso y su consistencia, las
cuales sern diferentes en la adolescencia, el embarazo, la lactancia y la
posmenopausia, pues segn el nivel y el tipo de hormona ovrica predominante
en cada etapa, variar el contenido y distribucin de la grasa y el tejido conectivo,
al igual que el desarrollo de los acinis glandulares y los conductos excretores.
Los acinis, en nmero de 15 a 20 en cada mama, son estructuras alveolares
complejas tapizadas por epitelio secretor productor de la leche materna, sustancia de especial importancia en la nutricin del bebito en sus primeros meses y que,
bajo la accin de la prolactina, se produce y se vierte al exterior a travs de los
conductillos que drenan en los denominados conductos lactferos que terminan
en el pezn, donde, adems, existen numerosas terminaciones nerviosas
encapsuladas que al ser irritadas por la succin, producen liberacin de ocitocina
hipotalmica como factor fundamental para la eyeccin de la leche.
3
Fig. 1.2. Examen fsico de las mamas. Tomado de: Obstetricia y ginecologia de Danforth.
hueco axilar). El mdico palpar esta regin con la punta de los dedos, haciendo
ligera compresin sobre la parrilla costal y definir las caractersticas clnicas
de los ganglios palpables (en especial consistencia, movilidad y tamao). A continuacin se bajar el brazo de la paciente a posicin normal y se palpar la
regin supraclavicular, buscando la presencia de ganglios afectados.4-6
El examen fsico de las mamas es un componente esencial del estudio clnico
de una paciente que presenta una afeccin en sus mamas y unido a la anamnesia,
proporciona una idea aproximada (nunca absoluta) de la posible causa de la
patologa mamaria y orienta las necesarias investigaciones complementarias
para definir el diagnstico y la teraputica que se debe seguir en cada caso.7,8
En una pesquisa realizada a 700 trabajadoras asintomticas del municipio
Guanabacoa en 1991, utilizando este proceder (publicada en Trabajo de Terminacin de Residencia en 1991), se comprob su importancia, ya que brind 7 %
de casos en las que se hallaron diferentes procesos patolgicos (fibroadenomas,
displasias, ectasia ductal y otros), incluyendo una paciente portadora de un cncer mamario en estadio inicial a la que se le realiz una ciruga conservadora.9
Este examen mamario ser realizado cada mes, 4 o 5 das despus de terminada la menstruacin, preferiblemente con la mama enjabonada, y tomar nota
detallada de todos los hallazgos para informar a su mdico lo antes posible. Si es
posmenopusica, escoger un da cada mes para realizarlo.
De no encontrar alteracin, repetir al siguiente mes y, por lo menos una vez
al ao, consultar a su mdico para que este la examine.10-12
MEDIOS
COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
No obstante, la escasa radiacin aportada por la mamografa, la pesquisa necesita la repeticin peridica de la prueba, por lo que se acumula radiacin suficiente
que pudiera crear lesiones mamarias per se. Esta situacin ha llevado a realizar
innumerables estudios en diferentes pases para identificar las reales indicaciones,
llegando en diferentes anlisis a las conclusiones siguientes:15-17
1. Como pesquisa (en pacientes supuestamente sanas):
- Clasificadas como de alto riesgo, de 40 a 49 aos; cada 2 aos.
- Clasificadas como de alto riesgo, de 50 a 65 aos; anual.
- En menores de 40 aos ser de excepcin y debe individualizarse la indicacin.
2. Como proceder diagnstico (en pacientes enfermas):
- Masa palpable cuando existen signos confusos de malignidad, para orientar el diagnstico y evaluar la conducta general.
- Cambios en la piel, la areola o el pezn sin tumor palpable.
- En metstasis distantes, sin evidencias de tumor primario en mamas.
- Antes de una ciruga conservadora para buscar otras lesiones (en ambas
mamas).
- En antecedentes de una biopsia con resultado de hiperplasia atpica.
- Evaluacin peridica posquirrgica de cncer de mama.
- Antes de ciruga esttica en mujeres mayores de 40 aos.
- En mamas muy densas o voluminosas en las que el examen fsico y el
ultrasonido no hayan determinado la existencia de tumores (pacientes de
40 aos y ms).
- Para control de la biopsia por puncin estereoatxica.
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Desventajas de la mamografa:
Utiliza radiacin ionizante y necesita repeticin peridica.
Tiene un costo elevado por utilizar equipos muy especficos y especializados.
Poca utilidad en ndulos retroareolares y mamas densas.
Requiere entrenamiento especial para informar resultados.
A lo largo de los aos se han utilizado varios mtodos, casi todos con el
empleo de agujas para la puncin, entre estos se encuentran los siguientes:
Biopsia aspirativa con aguja fina. Tiene excelentes resultados y solo necesita un citopatlogo de experiencia. La tcnica es fcil, ambulatoria, no requiere anestesia y tiene muy escasos problemas en su realizacin. Se utiliza de
manera bsica en ndulos palpables slidos o qusticos y tambin en ganglios
aumentados, supuestamente, invadidos por el cncer (Fig. 1.5).
El tejido obtenido y fijado permite ver las clulas y sus caractersticas, aportando con su resultado posibilidades para la teraputica quirrgica posterior.
Puncin con aguja de Tru-Cut. Mediante una gruesa aguja especialmente
diseada al efecto, previa anestesia local e incisin con bistur, se punciona el
ndulo en varias direcciones y se obtiene un cilindro de tejido que
permite el anlisis histopatolgico detallado e incluso estudiar los receptores
14
hormonales. Los resultados son satisfactorios, pero es limitado su uso por los
recursos que se necesitan para esto y el trauma local que puede producirse.
El uso cada vez ms frecuente de la mamografa como mtodo de pesquisa
en el cncer de mama y el hallazgo de lesiones muy pequeas, no palpables, en
ocasiones solo con microcalcificaciones patolgicas, hizo necesarias nuevas
tcnicas para asegurar la adecuada exresis de tejido para biopsia, entre las
principales se encuentran las siguientes:
1. Aplicacin de agujas que bajo control por ultrasonido o mamografa, permanecern fijas en el rea sospechosa para la posterior biopsia escisional.
Despus de repetir el estudio de la pieza extirpada, se asegurara que realizada la exresis de todo el tejido sospechoso de malignidad, mediante repeticin de las pruebas de imagen.
2. Core biopsia o biopsia percutnea. Se realiza bajo visin mamogrfica
estereoatxica usando un costoso equipo especial que combina la mamografa
con el equipo de puncin (aguja gruesa) en una mesa tambin especial y con
la paciente en decbito prono (Fig. 1.6).
Este mtodo no tiene muchos adeptos por lo costoso y molesto de su
realizacin y el necesario uso de radiacin ionizante. Se utiliza una aguja muy
gruesa (nmero 14) que se inserta a travs de un puntiforme corte de piel y con
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TRASTORNOS
FUNCIONALES
CAUSAS
ENDOCRINAS
CAUSAS DUCTALES
Las lesiones benignas y malignas de los conductos son la causa principal de
los derrames por el pezn no catalogados como galactorrea, especialmente cuando
ocurren por un solo pezn (aunque no se excluye la posibilidad de que sea
bilateral) y, sobre todo, si son oscuras o sanguinolentas.
La ectasia ductal, los cambios fibroqusticos y el papiloma intracanalicular
son las principales causas de derrames por el pezn de carcter benigno. El
ultrasonido y la mamografa pueden ayudar en el diagnstico. La citologa orienta, si se encuentran clulas malignas, pero tiene muchos falsos negativos. La
galactografa es algo traumtica y relativamente poco efectiva en general, aunque en manos expertas puede ser una valiosa ayuda. Cuando el derrame no es
sanguinolento y no existe tumoracin palpable debe valorarse como enfermedad fibroqustica e indicar tratamiento, con observacin repetida y cuidadosa.
Si el derrame es sanguinolento o de color oscuro (con tumoracin palpable o
sin esta), deben agotarse las investigaciones para excluir cncer. Si no hay
tumor, debe realizarse la exresis quirrgica del o de los conductos afectados
y realizar exhaustivo estudio histopatolgico. En la actualidad estn en fase de
ensayo la ductoscopia y el lavado ductal con posibles buenos resultados en el
diagnstico.22,24
La infeccin simple de los conductos es poco comn y con frecuencia est
asociada a lesiones de rascado o trauma reciente en areola y/o pezn. Tambin
se ha visto asociado a excesiva manipulacin mamaria. En la infeccin, el derrame
tiene aspecto purulento o verdoso por uno o varios conductos de una mama
y, por lo general, no hay tumor palpable. El estudio bacteriolgico cuidadoso en
estos casos (previa adecuada antisepsia del pezn y la areola) confirmar el
diagnstico. El tratamiento con antibiticos ser aplicado para controlar el desarrollo de este proceso.25
ENFERMEDAD
FIBROQUSTICA (DISPLASIA)
Esta entidad ha sido motivo de estudio durante ms de 100 aos, sin que an
se hayan logrado conclusiones precisas en cuanto a terminologa, causas y tratamiento. En los ltimos aos, los autores norteamericanos insisten en que no
debe continuarse con el uso del termino enfermedad fibroqustica o el de
displasia (que es el ms utilizado en este medio) y debe utilizarse en su lugar el
trmino cambios fibroqusticos, que expresa ms puntualmente la amplia
variedad de alteraciones que pueden existir en este proceso, como exageracin
de los fenmenos fisiolgicos mamarios, ms que como una enfermedad. Segn
ellos, se incluyen en esta definicin, la existencia de quistes de tamao variable,
la metaplasia apocrina, alteraciones del estroma, hiperplasia epitelial con atipias
o sin estas y grados ligeros de adenosis.
Desde un punto de vista didctico y tomando como base la presencia mayoritaria de determinadas alteraciones presentes, los cambios fibroqusticos se
pueden agrupar en 3 formas histopatolgicas:25
1. Hiperplasia fibrosa, con predominio del tejido conjuntivo.
2. Hiperplasia qustica con predominio de quistes de tamao variable.
3. Adenosis esclerosante cuando se asocian: el aumento de lbulos pequeos,
fibrosis intracanalicular lobulillar y grados variables de hiperplasia epitelial.
La hiperplasia epitelial puede desarrollarse hacia la luz de los conductos formando pequeas tumoraciones fcilmente sangrantes (papilomatosis) o hacia los
espacios interlobulillares (Figs. 2.3 y 2.4). En ocasiones (hasta 4 %) existen atipias
celulares que pueden catalogarse como lesiones que requieren vigilancia y conducta especial por su elevada evolucin al cncer mamario, de aqu que la entidad
requiera un estrecho control por su alta frecuencia, su simulacin del aspecto
clnico del cncer e incluso el riesgo de malignizacin que alguna de sus variantes
tiene, sobre todo cuando existe una mastalgia persistente.26
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mente, puede evolucionar a la mastitis y el absceso mamario por infeccin secundaria. El inicio precoz y el mantenimiento de la lactancia son la mejor profilaxis.
Si ya se tiene el cuadro de ingurgitacin mamaria, la suspensin temporal de
la lactancia es lo indicado, acompaado de medidas como: fomentos frecuentes
de agua fra, analgsicos, masaje suave de las mamas en direccin al pezn
y extraccin de la leche con bomba de succin manual, o mejor an, elctrica.
Se recomienda el vaciado total de las mamas y el uso de brassier (ajustador) apretado que dificulte el llenado posterior. La leche extrada puede ser
utilizada por el nio (en ausencia de mastitis). El proceso resuelve en pocos das
y puede reiniciarse la lactancia normalmente.
Galactocele. Es la acumulacin de leche en uno o varios de los conductos
galactforos obstruidos. El proceso es el mismo que la ectasia ductal, pero
aparece en el puerperio, por lo general al final o despus de terminado.
Clnicamente es una tumoracin irregular, a veces renitente, a veces indurada,
poco o nada dolorosa, si no est infectada, con frecuencia localizada en la regin retroareolar y sin sntomas o signos generales. El ultrasonido ayuda a confirmar el diagnstico. El tratamiento es bsicamente mdico con
antiinflamatorios. No debe puncionarse para evitar la infeccin secundaria. Tiende
a desaparecer en pocas semanas, de no ser as, la exresis total del o los conductos afectados es la teraputica adecuada.
AFECCIONES
INFLAMATORIAS NO RELACIONADAS
CON LA LACTANCIA
Ectasia ductal. Esta enfermedad se presenta en la mujer adulta, ms frecuentemente en la poca climatrica. Se ha clasificado con diferentes trminos
segn los hallazgos histopatolgicos (ectasia ductal, mastitis crnica, mastitis a
clulas plasmticas y otras). El criterio dominante es que esta enfermedad tiene
varias etapas que comienzan con una inflamacin periductal, lo que lleva a una
fibrosis de los conductos bsicamente retroareolares y a su posterior dilatacin
con la acumulacin de una secrecin espesa en su interior, aunque existen
34
En las pacientes portadoras de tuberculosis severa, se ha reportado la aparicin de un ndulo en la mama, generalmente nico, fijo y algo doloroso.
Se acompaa de adenopatas axilares y a veces de retraccin de la piel, lo
que hace necesaria la diferenciacin con el cncer de mama.
La presencia de alguna forma de tuberculosis asociada al ndulo de mama
descrito y los resultados de la biopsia aspirativa con aguja fina y el cultivo bacteriano
ratificarn el diagnstico.
El tratamiento ser el habitualmente conocido de esta enfermedad.
Actinomicosis. Es una afeccin poco frecuente que produce una lesin
de tipo granulomatoso en la mama. Se muestra como un ndulo de consistencia firme, asociado a un rea enrojecida y poco dolorosa, con adenopatas
axilares, por lo que hay que diferenciarla de la mastitis y del carcinoma inflamatorio agudo.
El estudio histopatolgico de la biopsia aspirativa con aguja fina o del ndulo
extirpado, asociado a la bsqueda del Actinomyces israelii darn el diagnstico
definitivo.
El tratamiento indicado es la penicilina cristalina en altas dosis por va
endovenosa, adems de la exresis del tumor.
Fiebre por araazo de gato. Rara enfermedad producida por bacilos
gramnegativos adquiridos en contacto con gatos. Debe sospecharse en pacientes que tienen historia de araazos de gatos domsticos en la piel de las mamas.
Tpicamente aparece como una pequea vescula que evoluciona a una ppula
enrojecida que puede durar varias semanas, dejando una zona ligeramente dolorosa y una masa palpable con adenopata regional.32
La biopsia aspirativa con aguja fina y los estudios serolgicos darn el diagnstico preciso. En ocasiones puede asociarse a la toxoplasmosis genital y la
infertilidad. El tratamiento con antibiticos es la indicacin bsica, que debe
vigilarse por la posible aparicin de cepas bacterianas resistentes. La eliminacin del contacto con gatos es esencial.
Mastopata diabtica. Aunque es un problema poco comn, puede observarse en pacientes diabticas insulinodependientes con larga duracin de la enfermedad. Aparece como una masa indurada, no dolorosa en una o ambas mamas.
Se considera de origen autoinmune y se encuentra histolgicamente, como
un proceso inflamatorio linfoctico con fibrosis.33
La exresis del ndulo para estudio es, a la vez, el tratamiento indicado.
LESIONES
TRAUMTICAS
TUMORES
BENIGNOS
que es una forma de ginecomastia en la que no hay tumor palpable y del tumor
filoides (que se estudia en otra parte de este captulo).
Adems de la clnica, el ultrasonido, la biopsia aspirativa con aguja fina y,
ms raramente, la mamografa, resultan a veces necesarios para definir el diagnstico diferencial, sobre todo, cuando se diagnostica el tumor por primera vez
en mujeres mayores de 35 aos, debido a la posible transformacin maligna,
aunque esta posibilidad resulte sumamente rara.
El nico tratamiento aceptado para este tumor, es la exresis quirrgica,
cuidando la esttica mamaria. En mujeres mayores de 35 aos o cuando el
tumor crece rpido, la indicacin no debe esperar.
En mujeres jvenes, en especial adolescentes, la decisin quirrgica puede
retrasarse varios aos, cuidando de mantener a la paciente con exmenes mdicos peridicos. El objetivo es esperar a que los tumores, an no identificables
por exmenes fsicos y complementarios, comiencen a crecer y se pueda planear la intervencin quirrgica nica adecuadamente34,35 (Fig. 2.12).
Tumor filoides o phylloides. Este poco frecuente tumor mamario, fue
conocido en el pasado como cistosarcoma filoides debido a sus caractersticas
histolgicas, pues el tumor, al igual que el fibroadenoma, tiene componentes
epiteliales y estromticos, pero este ltimo presenta una abundante celularidad
con mitosis y con marcado pleomorfismo que tiende a llenar las cavidades
qusticas del tumor, lo que lo confunde con un proceso maligno o, al menos,
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FACTORES DE RIESGO
Cuando se analizan los aspectos epidemiolgicos que rodean al cncer de
mama, de inmediato salen a relucir una amplia gama de factores que se hallan
presentes, de una u otra forma, en la aparicin de este tipo de neoplasia. Los
principales intentos investigativos se han dirigido a definir cules de estos
denominados "factores de riesgo" desempean un papel ms importante en el
proceso y cmo se efecta esta influencia.
Se han descrito numerosas formas de agrupar los elementos de riesgo
y aunque con nuevos elementos incluidos, parece que la clasificacin de Carlile,
la cual fue hecha en la dcada del 80 del siglo XX es la que resulta ms prctica
al diferenciar cada elemento establecido como riesgo. Esta clasificacin divide
el riesgo de cncer mamario en 2 grupos:7,40
1. Factores de riesgo primario (alto riesgo):
a) Edad (mayor que 50 aos).
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CATEGORAS
Se refiere asu significado y los valores asignados a cada una en la ltima
versin realizada en 2002 y revisada en 2005 por la American Medical
Asociation48
T = Tumor (expresado en su dimetro mayor y en la propagacin a regiones
vecinas)
N = Ganglios linfticos (que expresan la diseminacin del tumor por esta
va).
M = Metstasis a rganos distantes (que expresa la diseminacin a otras
partes del organismo).
Cada letra tiene a continuacin un nmero que indica detalles adicionales
como son:
La T, puede tener una numeracin de 0 a 4 segn el dimetro mayor del
tumor y si se ha propagado a los tejidos vecinos (piel y pared torcica). La N,
puede tener una numeracin de 0 a 3 segn el carcter clnico de los ganglios
locorregionales (despus del estudio histopatolgico esta numeracin represantar la cantidad de ganglios afectados por el tumor maligno y la localizacin). La
M, puede tener una numeracin de 0 a 1 segn existan, o no, metstasis a
rganos distantes (pulmn, huesos, etc.).
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DIAGNSTICO
Cuando se trata del diagnstico del cncer mamario, se debe dejar bien
establecido cmo se realiza este en las 2 etapas que hoy da estn perfectamente definidas en este tipo de neoplasia maligna:
1. En primer lugar, el diagnstico del cncer preclnico, es decir, del cncer
mnimo de la mama o con lesin no palpable.
2. En segundo lugar, el diagnstico del cncer clnico, o sea, el diagnstico de la
lesin palpable en la mama.
En la dcada del 80 del siglo XX la experiencia acumulada modific el criterio inicial de cncer mnimo y se incluyeron las variantes siguientes:
1. La enfermedad de Paget de la mama sin tumor palpable.
2. Se mantuvo el tamao de la lesin hasta 1 cm cuando est situada en los
cuadrantes externos con axila negativa o bien, se redujo el tamao hasta
solamente 0,5 cm cuando la lesin est situada en los cuadrantes internos,
con axila negativa y con tipos histolgicos de los considerados menos agresivos (medular, papilar, tubular y gelatinoso).
El cncer in situ, como degeneracin maligna del epitelio de los conductos o de los lbulos, se encuentra muy estrechamente relacionado a la hiperplasia
epitelial atpica de la que se acepta, en la actualidad, como su fase evolutiva
superior, motivo por el que se considera, esta ltima, como una lesin premaligna.
El carcter multicntrico y la tendencia a la bilateralidad de este cncer, obliga
a la bsqueda minuciosa antes de decidir la conducta teraputica definitiva.
El estudio radiogrfico de las mamas (mamografa) es actualmente la forma
ms precisa de sospechar la existencia de una lesin maligna mnima cuando
muestra: microcalcificaciones; la presencia de una pequea masa densa, aislada en algn cuadrante; una evidente asimetra del tejido mamario o una marcada dilatacin retroareolar de los conductos. Ninguna de estas detectada por la
palpacin previa (ver captulo al respecto). En estos casos, la confirmacin
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Inspeccin
Con las maniobras adecuadas se apreciar la presencia de asimetras,
abultamientos, retraccin de la piel localizada en un rea o hundimiento del
pezn. En ocasiones hay edema (la llamada piel de naranja por su parecido con
la corteza de esta fruta) y tambin pueden observarse cambios de coloracin,
exceso de vascularizacin superficial, ulceraciones o ndulos satlites (Fig. 3.2).
Palpacin
Ndulo mamario. Es la lesin ms comn referida como hallazgo por la
paciente. El ndulo, maligno, es de consistencia general firme, con superficie
irregular, puede tener o no cierto grado de fijacin a los planos profundos, lo que
limitar su movilidad o fijacin a los planos superficiales; por lo que aparecer
una retraccin de la piel cuando se intenta mover el ndulo. La diferenciacin
de entidades, como la necrosis o ndulo graso y otras consideradas benignas, es
en ocasiones necesaria.
Debe hacerse la medicin aproximada del ndulo en centmetros, en todas
las pacientes, y nunca utilizar comparaciones con frutas u objetos. Este examen
debe realizarse, preferiblemente, con la paciente acostada; aunque en pacientes
con mamas pequeas puede tambin hacerse en posicin sentada. El dolor al
examen es, por lo general, poco o ninguno en el cncer mamario, aunque puede
existir, si se le asocian entidades como fibroadenosis y otras.
Descarga por el pezn. Es poco comn en la malignidad, excepto cuando
se debe a lesiones intracanaliculares cercanas a la areola, en cuyo caso es de
aspecto serohemtico y en una sola mama. En estos casos debe diferenciarse
del papiloma intracanalicular benigno que puede aparecer con sntomas similares.
Alteraciones del pezn. El hundimiento o retraccin congnito del pezn o
que apareci despus de traumas o infecciones de los conductos, es por lo
general, benigno. En el resto de las ocasiones que aparezca esta alteracin,
debe buscarse la posible malignidad como causa. De igual manera, la presencia
de ulceraciones o de costras en el pezn, con la existencia palpable de una
tumoracin retroareolar o sin esta, debe pensarse en la posibilidad del cncer de
Paget de la mama.
Ganglios axilares. Cuando se palpan con facilidad aumentados de tamao,
de consistencia firme, con escasa movilidad y se encuentren aislados o en grupos,
sern indicios evidentes de invasin linftica maligna (aunque no encontrarlos
de esta forma no descarta la microinvasin). Cuando existen ganglios linfticos
con estas caractersticas en la regin supraclavicular, constituyen evidencias
de cncer en etapa ya avanzada. Cuando se sospecha malignidad, debe realizarse, adems, el examen fsico general en busca de alteraciones en rganos
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CAPTULO 4. TRATAMIENTO
DEL CNCER MAMARIO
CONSIDERACIONES
GENERALES
TERAPUTICA QUIRRGICA
La ciruga es el tratamiento primario del cncer en cualquier regin del cuerpo humano a lo largo de los aos y el cncer de mama no es una excepcin a
esta regla; sin embargo, las tcnicas quirrgicas en el tratamiento del cncer
mamario, son las que mayores variaciones han tenido durante el pasado siglo.
En la mama, la ciruga se ha utilizado con 4 fines bsicos:
1. Tcnica diagnstica: mediante la exresis del ndulo sospechoso o positivo
para realizar la conclusin histopatolgica posterior, mediante el examen de
muestras congeladas o con muestras previamente preparadas en parafina
(que resultan ms tardas, pero ms seguras).
2. Tcnica paliativa (tambin denominada sanitaria): para extirpar el mayor
volumen posible de tejido mamario con grandes reas de necrosis
y ulceraciones, los que condicionan graves problemas sociofamiliares, aunque ya no sea factible utilizar otros procedimientos en el tratamiento. La
ciruga en estos casos es, por lo general, mastectoma total simple, siempre que
sea posible.
3. Tcnica reductora: extirpar la mayor cantidad posible de tejido mamario
lesionado en casos avanzados, pero con posibilidades de utilizar otros recursos teraputicos adicionales que darn mejores resultados al reducir la masa
de tejido maligno.
4. Tcnica radical: realizar la exresis de toda la mama y sus cadenas linfticas
de drenaje, con propsitos supuestamente curativos (aunque sin negar
la utilizacin de procedimientos teraputicos adicionales).
Aunque las 3 primeras variantes continan utilizndose en la actualidad, la
tcnica radical ha tenido considerables cambios a lo largo de la ltima centuria.
65
La exresis de linfticos se ha reducido a los ganglios del I y II nivel solamente, pero extirpando no menos de 10 ganglios para tener una valoracin
pronstico ms precisa. En la actualidad se insiste en la exresis del llamado
ganglio centinela como primera opcin.52,53
Dado que los ndices de mortalidad no empeoraron al disminuir el volumen
de extirpacin, pero disminuy, considerablemente, la morbilidad posquirrgica;
autores norteamericanos e italianos (Fisher y Veronesi) 54,55 han demostrado en
seguimientos de larga duracin (20 aos) que este procedimiento, con reduccin
66
del volumen de tejido que se debe extirpar, con un margen peritumoral no menor
de 2 cm, manteniendo la exresis de la cadena linftica axilar (segn el caso),
denominaron a esta tcnica, cuadrantectoma o tumorectoma, segn la extensin local de la exresis cutnea, aunque ambas tcnicas denominadas conservadoras, pues no extirpan la mama en su totalidad y no tienen diferencias en
sobrevida con las tcnicas de mastectoma radical.56
El uso de la mamografa en la pesquisa del cncer de mama en sus etapas
ms precoces (cncer in situ, carcinoma mnimo) ha llevado a la valoracin de
no realizar rutinariamente linfadenectoma axilar, extirpando el llamado ganglio
centinela y segn este tenga metstasis o no se realizara aquella. Adems, se
evalan los ndices histopatolgicos de pronstico y otros modernos, para completar el tratamiento con radioterapia, poliquimioterapia y hormonoterapia adicional en los casos seleccionados.
Como puede apreciarse, con el desarrollo cientfico se ha pasado de la
radicalidad quirrgica mutilante y con serias complicaciones, a las tcnicas quirrgicas conservadoras, que buscan cada vez ms, lograr el adecuado tratamiento del cncer mamario con mnimas secuelas y con una sobrevida mejor
desde el punto de vista social y personal de la mujer que puede llegar a 95 % en
el cncer mnimo y hasta 90 % a los 5 aos en otras etapas con tumores entre
1 y 3 cm (Fig. 4.2).
67
69
Los tratamientos usados hasta ahora son poco recomendables, pues no logran la resolucin total del linfedema, de aqu que la mejor conducta es la profilaxis con tcnicas quirrgicas apropiadas y evitar en lo posible la irradiacin
axilar y la infeccin posoperatoria, as como mantener un correcto cuidado de
las manos por parte de la paciente, evitando lesiones en estas.
Trauma. El principal trauma en la mastectoma, es la lesin de los nervios
que salen del plexo braquial en direccin a los msculos (en especial el torcico
largo) y puede llevarlos a la atrofia y prdida de su funcionalidad (escpula
alada). La tcnica quirrgica adecuada es la mejor profilaxis, pues una vez
daado el nervio, la recuperacin es lenta, difcil e incompleta.
RADIOTERAPIA
Aunque este tema sale de los lmites necesarios al conocimiento del mdico
prctico, se debe dar una idea somera de sus indicaciones, ventajas y problemas.
La radioterapia en el cncer de la mama utiliza equipos sofisticados, costosos y que requieren condiciones especiales de instalacin y uso. Es uno de los
principales tipos de actividad que se realizan en hospitales oncolgicos (aunque
tambin se utilizan en algunos hospitales generales), debido a que por lo costoso
de estos equipos, necesitan ser ubicados en lugares donde tengan una mayor
utilidad tratando pacientes con cncer en sus diferentes localizaciones.
Desde los inicios de su utilizacin, ha sido de una gran aceptacin como
complemento de la ciruga, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio,
por los excelentes resultados en prolongar la sobrevida de las pacientes. Durante muchos aos su indicacin fue, principalmente, de primera instancia en grandes tumores inoperables para reducir el volumen tumoral, sellar las vas linfticas
y reducir las posibilidades de recidiva local. La ciruga posterior, fue generalmente muy difcil y solo con finalidad paliativa temporal.
De la misma forma, la indicacin posoperatoria de radioterapia axilar de
forma rutinaria en las tcnicas quirrgicas con diseccin total de la axila, crearon con frecuencia una dolorosa complicacin en el brazo llamada linfedema
o linfangitis elefantisica.
El cncer mamario se considera como medianamente radiosensible y se
conoce que con la aplicacin de entre 45 y 50 Gy en 5 semanas (25 sesiones),
se logra la esterilizacin neoplsica en aproximadamente 90 % del tejido donde
es aplicado, aunque esta es una dosis promedio, pues en cada paciente debe ser
calculada de forma individual, segn su situacin particular. La radioterapia solo
influye en el control local de la enfermedad, pero es utilizable en diferentes
localizaciones, con una recurrencia de lesiones locales menor que 5 %, por lo
que en cierta medida contribuye a mejorar la sobrevida de las pacientes.36
70
INDICACIONES
Las indicaciones son las siguientes:
1. Como complemento de la ciruga no radical (conservadora) con irradiacin
de la mama en totalidad y suplemento adicional en la zona operada.
2. Como complemento de la ciruga, sobre la cadena mamaria interna, cuando la
lesin se encuentra en la regin central (areolar) o en los cuadrantes internos.
3. En cncer localmente avanzado o con volumen superior a 5 cm asociado en
ocasiones a la quimioterapia, para reducir el volumen tumoral y hacer factible la ciruga posterior menos traumtica, si la respuesta es satisfactoria.
4. En las localizaciones metastsicas en partes blandas, seas, cerebro e hgado.
5. Cuando hay recurrencia local despus del tratamiento inicial.
6. Cuando hay ganglios afectados y no se extirparon en suficiente cuanta (menos de 10 ganglios extirpados).
COMPLICACIONES
La radioterapia es un procedimiento que implica la posibilidad de determinadas complicaciones que estn relacionadas con las condiciones de la
paciente y la administracin de las dosis radiantes. Pueden ser tempranas
o reversibles y en algunos casos tardas o irreversibles.
En las complicaciones tempranas, la ms comn es el denominado sndrome
de radiacin, que se caracteriza por cefalea, astenia, anorexia y estado nauseoso
que a veces llega al vomito. Localmente hay cambios drmicos como eritemas,
descamacin, prurito e hiperpigmentacin, ms comunes en mamas pndulas
y piel clara. En esos casos, se impone la suspensin del tratamiento.
Las complicaciones tardas se relacionan con la velocidad y/o dosis excesiva
de administracin y tambin con descuido en la vigilancia. Las principales complicaciones son: ulceraciones, necrosis, atrofia de piel, fibrosis subcutnea
y tambin neumonitis o fibrosis apical pulmonar del lado tratado. Cuando aparecen estas complicaciones, solo queda el tratamiento local de las secuelas sealadas.36
QUIMIOTERAPIA
La certeza de que las muertes por cncer de mama se deban a la aparicin
de metstasis en rganos vitales y que estas haban ocurrido en forma de
micrometstasis desde perodos muy tempranos de la enfermedad inicial, siendo imposibles de detectar con los mtodos disponibles, hizo buscar tratamientos
71
TRATAMIENTO
HORMONAL
La radioterapia de la mama ser indicacin obligada que se utilizar en ambos tipos (CD in situ y CL in situ) agregando campos sobre la cadena mamaria
interna, si la lesin estaba en cuadrantes internos o en la regin retroareolar y,
adems, sobreimpresin radiante en la zona de la ciruga previa. La indicacin
de la quimioterapia como complemento teraputico, se utiliza en estas pacientes
cuando el tamao del tumor in situ es de 1 cm o mayor o cuando es infiltrante
o cuando hay ganglios positivos (aunque existen criterios de algunos de indicarla
en todas las pacientes, lo que no es una norma general).
Los antiestrgenos (tamoxifn y otros) se indicaban hace algunos aos en
pacientes con receptores positivos por un perodo de 2 aos, pero, en la actualidad, siguiendo los resultados de varios estudios, se decidi aumentar el tiempo
de la indicacin del antiestrgeno a un mnimo de 5 aos como teraputica en
estas pacientes. Teniendo en cuenta que varios ensayos clnicos y metaanlisis
realizados en pacientes de alto riesgo han demostrado la eficacia de este medicamento (tamoxifn) en evitar la aparicin de lesiones malignas en las mamas,
incluso, sin el estudio de los receptores hormonales, varios autores recomiendan
su uso rutinario por un mnimo de 5 aos en la prevencin de nuevas lesiones en
las pacientes operadas de cncer mamario. Esto es independiente de la presencia
o no de receptores, aunque este criterio, al igual que el uso de la quimioterapia,
tampoco es generalizado (ver hormonoterapia).
Una mamografa de control ser realizada en el posoperatorio si se conserv
la mama, para asegurar la total exresis del o de las reas afectadas, en especial en el cncer lobulillar in situ, dado su alto porcentaje de multicentricidad.
Estadio I
En esta etapa del cncer, aunque ya tiene carcter de invasivo, no siempre
estn afectados los ganglios y el volumen del tumor no pasa de 2 cm de dimetro mayor, por lo que la conducta ser conservadora.
Se manejan 2 variantes:
1. Si el tumor mide menos de 1 cm (carcinoma mnimo) se seguirn los mismos
principios teraputicos que en el estadio 0 (tumorectoma con linfadenectoma
axilar o no segn resultado del ganglio centinela, ms radioterapia en la mama
con sobreimpresin radiante en el lecho tumoral.
2. Si el tumor mide de 1 a 2 cm se realizar cuadrantectoma, si no existen
contraindicaciones para eso, e igual el resto del tratamiento. En caso de
contraindicaciones para ciruga conservadora, se indicar la mastectoma
radical modificada con exresis de los niveles ganglionares I y II.
En ambos casos se garantizar un margen de tejido sano de 2 cm.
Se indica radiacin adicional de la cadena mamaria interna, si el tumor estaba en cuadrantes internos o retroareolar.
79
hgado, cerebro, ovarios y/o partes blandas), independiente del tamao del tumor y del estado de los ganglios locorregionales. En las pacientes en este estadio, todos los intentos teraputicos tienen carcter paliativo solamente y ser
primariamente sistmico, con poliquimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia.
La ciruga caso de realizarse, ser de tipo sanitaria.
La radioterapia se har sobre el rea metastsica y/o sobre la mama, antes
o despus de la ciruga (si fue posible realizarla). En algunos casos, se realizar
la ciruga paliativa de algunas metstasis (en su mayora de tipo ortopdico)
y sern dirigidas a suprimir compresiones dolorosas, que producen severas afectaciones en las condiciones de vida de las pacientes, aunque este proceder es
poco comn por los pobres resultados obtenidos.
Medicacin complementaria en el cncer avanzado
El uso de la medicacin complementaria, se har segn el sitio de metstasis
y la decisin del especialista de asistencia. Los principales son:
1. Prednisona y CCNU (lomustine) en metstasis cerebrales.
2. Andrgenos y biofosfonatos (alendronato y otros) en metstasis seas.
3. El uso adicional de anticuerpos monoclonales del tipo trastuzumab (herceptin)
en presencia de protenas HER2/neu en el tejido maligno extirpado.
4. El antagonista del VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) llamado
bevacizumab (avastin) es de reciente incorporacin a la teraputica. Su utilidad principal es bloquear la formacin de vasos sanguneos de neoformacin
en el rea tumoral (en cualquier localizacin) y de esa forma, retrasar el
proceso de desarrollo de estos tumores.
Cncer recurrente. Se incluyen en este grupo las diferentes modalidades
que pueden aparecer localmente en la mama operada conservadora o radical
y tambin en reas distantes. Estas recidivas pueden aparecer en un tiempo
variable despus de la operacin inicial, en especial ms corto cuando no se
cumplieron, adecuadamente, los requisitos establecidos para el tratamiento en
cada estadio y no se utilizaron todos los recursos necesarios para lograr la
sobrevida libre de enfermedad por un perodo superior a 5 aos, como objetivo
bsico del tratamiento en el cncer de mama.
La recurrencia puede aparecer en 2 formas fundamentales:
1. Recurrencia local.
2. Recurrencia en rganos distantes.
En la recurrencia local, la conducta depender de la ciruga inicial. Si es en
mama y se haba realizado ciruga conservadora, se decidir la radical modificada con exresis de los ganglios axilares, si no se extirparon antes.
82
83
INFLAMATORIO
ENFERMEDAD DE PAGET
Fue tan lejana la fecha como 1874 cuando el doctor Sir James Paget describi la asociacin de un tipo de lesin en el pezn con carcter eccematoso y el
cncer mamario. Aos ms tarde fue descrita la caracterstica bsica en esta
lesin, al encontrar un tipo de clula grande con citoplasma poco denso y vacuolado
(clula de Paget) que se localiza en la capa basal de la epidermis del pezn y en
los conductos terminales de la mama en algunos casos. La edad promedio de
aparicin es por encima de los 50 aos y constituye 2 % de todos los tipos de
cncer que aparecen en la mama.
Clnicamente se describe esta enfermedad como un tipo de lesin eccematosa
que se localiza en el pezn, inicialmente como un eccema seco con una gruesa
costra que posteriormente se vacuoliza y al desprenderse deja una erosin que
de forma lenta invade a todo el pezn y, ms tarde progresa a la areola en
superficie y a los conductos galactforos terminales en la profundidad, condicionando la destruccin de estas estructuras.
En la progresin de la invasin maligna hacia el interior de la mama, se
produce una tumoracin con las caractersticas clnicas del cncer mamario,
que en las etapas iniciales es difcil de palpar aunque exista de forma incipiente
en los conductos, hasta que la evolucin de la enfermedad permite identificarlo
clnicamente cuando aumente su volumen.
Adems de estas manifestaciones locales, las pacientes experimentan un
intenso prurito y sensacin de ardor en la zona afectada. Con frecuencia existe
una exudacin de color rojizo-amarillento en el pezn que se incrementa con la
destruccin progresiva de este. Clnicamente esta entidad puede confundirse
con otras dos de carcter benigno:
Eccema del pezn de carcter infeccioso. Es una lesin que aparece
ms frecuente en mujeres jvenes, de evolucin rpida, que no produce, generalmente, ulceracin destructiva del pezn y responde al tratamiento mdico
a corto plazo. Con frecuencia, la confusin diagnstica genera un lento proceder teraputico que demora el diagnstico de la enfermedad maligna y condiciona el aumento del pronstico desfavorable.
Papiloma intracanalicular o intraductal. Esta lesin se manifiesta como
vegetaciones pequeas que crecen en el interior de los conductos y que pueden
confundir el diagnstico del Paget cuando crecen excesivamente hacia el exterior del pezn como una masa rojiza y sangrante. La biopsia de la lesin esclarece el diagnstico definitivo.
El diagnstico definitivo se realiza mediante la biopsia por escisin
de un fragmento del pezn donde el histopatlogo puede ver por las tpicas
clulas de Paget.
86
El tratamiento es quirrgico con mastectoma radical modificada y vaciamiento axilar. El pronstico es muy bueno, similar al cncer in situ cuando no
hay formacin tumoral presente. En caso contrario, el pronstico es similar a los
dems tumores malignos de mama. El tratamiento adyuvante con citostticos,
radioterapia y hormonoterapia se realiza de la misma forma que en los diferentes estadios del cncer mamario.
CAPTULO 6. REHABILITACIN,
PRONSTICO Y PROFILAXIS
REHABILITACIN
En el tratamiento del cncer mamario tiene especial consideracin la rehabilitacin, entendiendo como tal: "el conjunto de actividades que deben desarrollarse con la paciente que requiera tratamiento por cncer de mama, con el
propsito de lograr la plena reincorporacin a su medio social y familiar".
Aunque el desarrollo moderno de las tcnicas quirrgicas conservando los
pectorales o, mejor an, conservando la mama, han logrado reducir las complicaciones o secuelas propias de la intervencin, continua siendo este proceder
un trauma fsico y psquico para la paciente que se encuentra en esta situacin.
Este proceso de rehabilitacin tiene 3 aspectos bsicos que son:
1. La atencin al factor psicolgico antes, durante y despus del tratamiento.
2. Los cuidados posoperatorios para prevenir las complicaciones y secuelas
posteriores.
3. La reconstruccin mamaria.
ASPECTO
PSICOLGICO
sensacin de un problema con poca importancia o por el contrario, con un pronstico sombro y sin apenas solucin.
En todo caso, la informacin debe girar sobre los tres aspectos fundamentales del proceso que pueden interesar expresamente a la paciente, que son:
1. La seguridad que tiene el diagnstico basado en los elementos existentes y si
hay la posibilidad de explorar algn otro proceder que confirme o niegue el
anterior.
2. Cul ser la metodologa teraputica que se debe seguir, su efectividad y sus
consecuencias o efectos secundarios en los diferentes mtodos que se utilizarn.
3. El pronstico a corto y a largo plazo en todos sus aspectos.
El apoyo psicolgico debe basarse en elevar la confianza de la paciente
y mantener viva la esperanza de solucin a su enfermedad para disminuir la
perdida de autoestima, la sensacin de incapacidad y los trastornos emocionales
relacionados con esta situacin. Esta prctica resulta de vital importancia
y abarca no solo a la paciente, sino tambin al entorno familiar y muy en especial a su pareja, que con comprensin y sin sentimiento de lastima, puede ayudar
mucho a que el difcil proceso sea ms llevadero.
La intervencin en estos importantes aspectos por parte del mdico de atencin y siempre que sea posible del psiclogo, debe comenzar, por tanto, desde
que la decisin de intervencin quirrgica sea un hecho y prolongarse a lo largo
del tratamiento posterior todo el tiempo que sea necesario, especialmente durante el posoperatorio.
CUIDADOS EN EL POSOPERATORIO
Los cuidados posoperatorios dirigidos a evitar complicaciones como el
linfoedema y la prdida de la funcionalidad del brazo, deben comenzar desde el
primer da despus de la operacin, sea esta una mastectoma radical o una
cuadrantectoma, pues aunque los conceptos quirrgicos modernos han disminuido en cierto grado el linfoedema como complicacin, este sigue siendo una
potencial posibilidad en todos los casos con diseccin ganglionar.
Facilitar el drenaje linftico afectado, evitando que el brazo cuelgue a lo
largo, para lo cual deber suspenderlo (en cabestrillo) si est de pie o caminando y colocarlo extendido sobre una almohada lateral cuando se acuesta, para no
comprimirlo al dormir.
La prdida de funcionalidad del brazo puede prevenirse con ejercicios como
caminar con los dedos por una pared hacia arriba (la araa), llevar el brazo
afectado a realizar la operacin de peinarse y ayudndose con el otro brazo,
elevarlo por encima de la cabeza varias veces al da.
91
RECONSTRUCCIN
MAMARIA
PRONSTICO
Establecer un pronstico de vida futura con posibilidades a favor y en contra
de reaparicin de lesiones locales o a distancia, constituye una de las tareas ms
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RECEPTORES HORMONALES
La bsqueda de receptores de estrgeno y progesterona en el tejido canceroso permite valorar la posible respuesta satisfactoria o no al tratamiento hormonal y, adems, valorar el riesgo de recidivas y/o metstasis.
Hoy se sabe que cuando existen receptores de estrgenos positivos
(10 % o ms) y se aplica el tratamiento antiestrgenos (tamoxifn, raloxifn,
anastrazol, etc.) debe reducirse hasta en 20 % la tasa de recurrencias de la
lesin y mejorar el cuadro, si ya era metastsico. Se analiza si es factible dar el
medicamento a las pacientes con receptor de estrgenos negativo y/o de
progesterona negativos, ya que las tasas de solucin al problema seran menores, aunque varios autores plantean que aunque sean mnimas vale la pena
ayudar de alguna forma a estas mujeres.
OTROS FACTORES
Otros elementos que se han establecidos como pronstico desfavorable,
aunque son menos usados en la prctica por requerir laboratorios especializados, son:
Catepsina D. Si se encuentra aumento de esta enzima, el pronstico se
considera desfavorable.
Velocidad de proliferacin de clulas tumorales marcadas con
timidina. Permite observar la fraccin de clulas en fase S (momento en el
cual se produce la sntesis de DNA). Los aumentos en la cuanta de estas
clulas (en fase S) son de mal pronstico para la paciente.
Citometra de flujo. Permite medir el DNA y observar las cantidades de
clulas diploides y aneuploides. La unin de porcentajes elevados de clulas en
fase S y aneuploida son de muy mal pronstico para las recidivas.
Urokinasa. Tipo activador del plasmingeno elevado es tambin elemento
de mal pronstico.
Angiognesis. Aumentada (capacidad de incremento de la microcirculacin
tumoral) es otro factor de mal pronostico.
Presencia de mutacin en los genes BRCA1 y/o BRCA2. Son ndices
de riesgo aumentado para las pacientes con historia familiar de cncer de mama
y, por lo general, cuando estn presentes tienen carcter ms agresivo.
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PROFILAXIS
La prevencin del cncer de mama viene desarrollndose con creciente
inters desde hace algunos aos, debido a la escasa disminucin lograda en las
tasas de mortalidad, a pesar de los notables adelantos desarrollados en el diagnstico precoz de este tipo de cncer.
El descubrimiento de algunas condiciones existentes en las pacientes que
desarrollan un cncer de mama, ha permitido estudiar el riesgo (alto o bajo) en
mujeres que antes de tener este tipo de enfermedad, presentan dichas condiciones en su historia personal o familiar. Los as denominados factores de riesgo
para el cncer mamario, se han estudiados detalladamente y agrupados en mltiples modelos de puntaje para calificar si el riesgo existente es alto o bajo
y poder tomar medidas con el objetivo de prevenir la aparicin de este cncer.
Las primeras medidas preventivas fueron dirigidas a modificar estilos de
vida que estadsticamente parecen favorecer la aparicin del cncer, como:
evitar la obesidad (especialmente en la posmenopausia), modificar la alimentacin (ms vegetales y frutas y menos alimentos grasos), hacer ejercicios, tener
el primer hijo antes de los 30 aos y lactar por ms de 3 meses.
El hallazgo de mutaciones en el gen BRCA (BRCA1 y BRCA2) y el conocimiento de que estas mutaciones podan trasmitirse a familiares de primera
96
REFERENCIAS
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