Revista Dental de Chile

2002; 93 (2): 25-28

Revisin Bibliogrfica

Autores:

Actualizacin de la Tcnica de Obtencin y Uso del

Plasma Rico en Factores de Crecimiento (P.R.G.F.)
Extraction Technique and Surgical Use of the Plasma Rich
in Growth Factors (P.R.G.F.) Update

Dr. Mario Reyes M. *

Dra. Sandra Montero R.*
Dr. Julio Cifuentes F.*
Dr. Emilio Zarzar C.*
*Servicio de Ciruga y Traumatologa Mxilo
Facial. Clnica Alemana. Santiago
Direccin Postal: Vitacura 5951. Vitacura. Santiago.

Resumen
El uso del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), en ciruga, tiene beneficios tcnicos importantes y puede incrementar la regeneracin sea, al utilizarse junto con injertos de hueso autlogo.
Sus predecesores fueron el adhesivo de fibrina, utilizado como hemosttico y adhesivo quirrgico, el fibringeno autlogo, con el que se
preparaba el gel de fibrina autloga y, posteriormente, el plasma rico en plaquetas o PRP, el cual se mezcla con cloruro clcico y trombina
bovina para producir la agregacin y desgranulacin plaquetaria, obtenindose factores de crecimiento. El PRP requiere grandes volmenes de sangre, un ambiente intrahospitalario, implementacin sofisticada, plantea dos ciclos de centrifugacin a altas revoluciones y utiliza
trombina bovina para su activacin.
Siguiendo los mismos principios del PRP, surge la tcnica de obtencin del PRGF, que requiere menores volmenes de sangre, un equipamiento
simple que permite su uso en la consulta, no utiliza trombina bovina y plantea una sola centrifugacin con menos revoluciones, preservando la integridad de la membrana plaquetaria, permitiendo as obtener una mayor concentracin de factores de crecimiento; siendo un
procedimiento econmico, enormemente eficiente y 100% autlogo.

Summary
The use of PRGF in oral and maxillofacial surgery procedures has technical benefits and may enhance bone regeneration when used in
conjuction with autologous bone grafts. The fibrin adhesive was used as a haemostatic agent and surgical adhesive, before PRGF appeared.
Autologous fibrinogen was widely used to produce the autologous fibrin gel, until platelet rich plasma (PRP) became the best option to
obtain growth factors, after mixing this plasma with calcium chloride and bovine trombine, which causes platelet addition and exocytosis of
these factors. However, PRP requires large volume of blood, hospitalary environment, sophisticated equipment, two high-speed spinning
cycles and utilizes bovine trombine for its activation.
Following the same principle, PRGF appears as an alternative which requires: minimum volume of blood, a plain equipment that allows its
performance at the ambulatory office, a single low-speed spinning cycle -which contributes to obtain a higher concentration of growth
factors- and does not utilize bovine trombine. Therefore, PRGF is an economic, highly efficient and 100% autologous technique.

Introduccin
El uso del gel de plasma rico en plaquetas
(PRP) para la colocacin de injertos seos
en ciruga oral y maxilofacial, fue originalmente propuesto por Marx en 1986 y,
en los ltimos aos, se ha masificado su
uso con excelentes resultados, debido fundamentalmente, a la capacidad que tiene
de incrementar la regeneracin sea al ser
utilizado junto con injertos de hueso
autlogo y a que es un procedimiento relativamente simple.

Ha despertado el inters tambin en otras

reas como ortopedia, otorrinolaringologa, ciruga plstica, neurociruga y
periodoncia.
La tcnica de obtencin y utilizacin del
PRP ha sufrido algunas variaciones, dado
que se ha seguido investigando al respecto y en la actualidad el procedimiento se
ha simplificado y optimizado a la vez, tanto

as, que hoy se prefiere hablar de plasma

rico en factores de crecimiento (plasma
rich in growth factors o PRGF).
La presente revisin pretende actualizar los
conceptos referentes a este importante recurso y mostrar cmo se realiza hoy, tanto
la tcnica de obtencin del PRGF, como
su uso clnico.

rrgicos, sobre todo en aquellos rganos

en los que resulta muy difcil controlar el
sangrado como hgado, riones, cerebro,
en tejidos infectados, quemados o soportes de injertos(1).

Matras describi este adhesivo como una

sustancia con propiedades selladoras y
hemostticas que promova la reparacin del
tejido y el cierre de la herida y que fue comercializado con el nombre de Tisucol(3).

Desarrollo
El desarrollo del PRGF parte en los aos
80 con el adhesivo de fibrina, el cual aparece en el mbito de la investigacin en
respuesta a la necesidad de mejorar los
agentes hemostticos y los adhesivos qui-

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Como consecuencia del veto a su utilizacin

por la Food and Drug Administration (FDA),
se ha desarrollado otra modalidad: la obtencin del fibringeno autlogo, que evita los
riesgos de infeccin y rechazo. La tcnica
sugiere la obtencin de sangre del paciente
das antes de la ciruga para aislar el
fibringeno en el laboratorio con el que se
prepara el gel o cola de fibrina autloga.
El mecanismo de accin de la cola de fibrina
mimetiza la ltima etapa de la coagulacin
en la cual el fibringeno se convierte en
fibrina por accin de la trombina, la que en
presencia de calcio, rompe los
fibrinopptidos A y B de la molcula de
fibringeno, originando as los monmeros
de fibrina; adems, la trombina activa el factor XIII que favorece el entrecruzamiento de
estos monmeros, formando el cogulo.
Debido a la accin proteoltica de la trombina
sobre el fibringeno, que es soluble, al convertirlo en fibrina, que es insoluble, se genera esta sustancia viscosa que constituye el
adhesivo de fibrina(1,2).
La alternativa a la preparacin del gel de
fibrina autlogo, que requera citar al paciente
das antes de la intervencin, ha sido la obtencin de un plasma rico en plaquetas (PRP)
mediante plasmafresis, minutos antes de la
intervencin.
El mtodo consiste en obtener 500 ml de sangre del paciente a travs de un catter a una
velocidad de 50 ml/min la que es
recepcionada en tubos citratados. Posteriormente se centrifuga la sangre a 5.600 rpm,
obtenindose 3 fracciones, de menor a mayor densidad: plasma pobre en plaquetas
(PPP), plasma rico en plaquetas (PRP) y clulas rojas. El PPP y PRP se aspira y se lleva
a otro recipiente para ser centrifugado nuevamente a 2.400 rpm obtenindose 2 fracciones: PPP y PRP. Este ltimo, se conserva
hasta que se requiera su uso en la ciruga,
momento en el cual se mezcla con cloruro
clcico y trombina bovina, producindose en
un intervalo de 5 a 30 segundos la coagulacin del PRP. Este cambio produce agregacin y desgranulacin plaquetaria, liberndose las protenas contenidas en su interior,
entre ellas los factores de crecimiento; la preparacin tarda en total 45 minutos(4).
El xito del gel de fibrina ha llevado a desarrollar una tcnica con la misma filosofa,
con menores volmenes de sangre, que pueda ser utilizada en forma rutinaria incluso en
la consulta ambulatoria. La estrategia se basa
en la utilizacin de las plaquetas por las siguientes razones: Por un lado, funcionan
como vehculo portador de factores de crecimiento y de otras protenas que desempean un papel importante en la biologa sea,
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como son la fibronectina y otras protenas

adhesivas. Por otro lado, se controla la liberacin de estas protenas contenidas en los
grnulos alfa de las plaquetas, sustancias que
sern concentradas y depositadas en el lugar
de la herida, exponiendo y orientando un concentrado fisiolgico de protenas que va a
intervenir, acelerando y favoreciendo el proceso de reparacin y regeneracin. Entre
otras encontramos las siguientes protenas:
- PDGF: factor de crecimiento derivado de
las plaquetas.
- VEGF: factor de crecimiento endotelial
vascular.
- TGF beta: factor de crecimiento transformado tipo beta.
- EGF: factores de crecimiento epidrmico.
- IGF-I: factores de crecimiento insulnico
tipo I.
La accin e interacciones de estos factores
de crecimiento varan dependiendo del tipo
de clula y de su grado de madurez(1,10).
El TGF beta 1 promueve la sntesis de matriz extracelular e induce la expresin de receptores tipo beta para el PDGF. Junto a este
ltimo, estimula la sntesis de colgeno tipo
I, fibronectina y osteonectina as como la
sedimentacin de la matriz extracelular y la
quimiotaxis. Tambin disminuye la sntesis
de metaloprotenas (que degradan la matriz
extracelular) y del factor activador de
plasmingeno, todo lo cual tiene como consecuencia una disminucin en la destruccin
de la matriz de tejido conjuntivo. El TGF beta
1, al parecer, inhibe la formacin de
osteoclastos, pero por otro lado, promueve
la resorcin de hueso por un mecanismo dependiente de las prostaglandinas. Su accin
es muy compleja, pero parece que es uno de
los factores de conexin entre la reabsorcin
y formacin sea(5,12).
Los niveles plasmticos de EGF no son
detectables, pero las plaquetas contienen
cantidades importantes de este factor de
crecimiento epidrmico. Tras la coagulacin, la concentracin de EGF en el suero
es aproximadamente de 130 pmol/L, cantidad suficiente para inducir la mitosis y
la migracin celular. Este hecho sugiere la
participacin de EGF en las primeras fases de la reparacin, estimulando la migracin y divisin celular y aumentando
la sntesis de protenas como la
fibronectina(13) .
El plasma contiene cantidades importantes de IGF-I, el que es sintetizado principalmente en el hgado. Tambin se encuentran cantidades importantes de este factor
en las plaquetas. Una vez liberado por las
plaquetas, el IGF-I es un potente agente

quimiotctico para las clulas vasculares

endoteliales, provocando un aumento en
la neovascularizacin de la herida. El IGFI tambin estimula la proliferacin y diferenciacin de osteoblastos y tiene mayor
efecto combinado con otros factores de
crecimiento.
VEGF estimula la proliferacin celular en
aquellos vasos sanguneos que han sido daados.
De este modo se utilizan las plaquetas
como fuente exgena de factores de crecimiento que, en algunos casos, refuerzan
las concentraciones ya existentes en el
hueso, y en otros actan en concierto con
stos, estimulando la actividad de las clulas seas y clulas epiteliales.
El cogulo de PRGF o cogulo blanco,
funciona como vehculo natural de los factores de crecimiento y presenta muchas
ventajas sobre otros diseos ms
sofisticados.
Como las plaquetas carecen de ncleo, sus
posibilidades de sintetizar protenas son
prcticamente inexistentes. Sin embargo,
poseen protenas, entre ellas el fibringeno,
que captan del plasma por un mecanismo
de endocitosis. Este fenmeno utiliza un
sistema canalicular conectado a la superficie e interrelaciona el medio plasmtico
externo con los grnulos. Esta es la razn
por la que las plaquetas contienen protenas plasmticas(1).
Con tcnicas de microscopa electrnica
se ha estudiado la cintica de la agregacin plaquetaria en el PRGF activado con
cloruro clcico, pudindose observar
cmo, cuando se activa el PRGF, las
plaquetas cambian su forma y se van agregando desplazndose dentro del cogulo
hasta agruparse por completo a los 30 minutos.
Se ha visto que ocurren cambios no slo
en la forma de las plaquetas, sino tambin
en su contenido. A los 3 minutos se aprecian aisladas, esparcidas por el cogulo,
pero ya se observa la formacin de
pseudopodos y la centralizacin de los grnulos. Entre los 3 y los 10 minutos las
plaquetas continan su activacin y se
agregan. A los 30 minutos la morfologa
del cogulo es completamente diferente.
Las plaquetas se han agregado y permanecen fuertemente unidas, rodeadas de fibras
de fibrina, se ha liberado el contenido de
todos sus grnulos, observndose las plaquetas
vacas y fibras gruesas de fibrina. Al cabo de
una hora la estructura y morfologa del cogulo
es muy regular y estable. A la hora y media las
plaquetas estn vacas e incluso se puede observar la rotura de muchas de ellas(6).

Revista Dental de Chile

Tcnica de Obtencin del PRGF

Hasta 1995, todos los protocolos de obtencin de concentrados plaquetarios partan de
cantidades muy elevadas de sangre y se realizaban en ambientes hospitalarios con equipos sofisticados de autotransfusin.
Adems, exista una gran controversia, en
Europa sobre todo, con el uso de trombina
bovina, ya que se haba detectado anticuerpos
anti trombina en pacientes tratados con los
mtodos antes descritos(1).
Se pens en la obtencin de un cogulo rico
en factores de crecimiento mediante un mtodo sencillo y de fcil utilizacin incluso
en la consulta ambulatoria.
Se inicia entonces la optimizacin de un pro-

tocolo que permitiera utilizar esta fuente

fisiolgica de factores de crecimiento que,
adems del beneficio de la liberacin de stos, constituyera un elemento mecnico que
permitiera consolidar los materiales de injerto y facilitara el cierre de la herida favoreciendo el postoperatorio(7).
Se eligi como anticoagulante idneo para
la extraccin de sangre el citrato sdico. Esta
sal capta los iones calcio que se encuentran
en la sangre y los neutraliza formando un
compuesto qumico llamado quelato, impidiendo de esta forma, la coagulacin de la
sangre. Adems, el citrato sdico no altera
los receptores de membrana de las plaquetas

y permite la reversibilidad del proceso al

aadir calcio en forma de cloruro de calcio.
La separacin del plasma se logra mediante
centrifugacin suave, la cual permite concentrar las plaquetas que se encuentran ms
prximas a los hemates.
Las fracciones con mayor contenido de
plaquetas son las que se encuentran inmediatamente por encima de la serie roja (0,1
cc. por encima de los hemates). Esta fraccin contiene un plasma 8 veces ms concentrado en plaquetas que la sangre
perifrica. La siguiente fraccin contiene un
plasma 4 veces ms concentrado(1).

Procedimiento de Obtencin del PRGF

Se realiza la extraccin de la sangre al paciente unos minutos antes de comenzar la
ciruga. La cantidad depender del defecto a tratar. Por ejemplo, para una
exodoncia, entre 20 y 30 cc. sern suficientes, mientras que para una elevacin de
seno, bastarn 30 cc.
La sangre se recepciona en tubos estriles
con citrato sdico al 3,8% como
anticoagulante. A pesar que el EDTA tiene
un rendimiento mayor que el citrato, se ha
visto por microscopa de luz, a las
plaquetas rasgadas, rodeadas de abundantes restos celulares cuando se ha usado
EDTA como anticoagulante. Se prefiere
por tanto el Fosfato de Dextrosa Citratado
(CDP), debido a que ste preserva la integridad de la membrana plaquetaria, hecho
de vital importancia, ya que los factores
de crecimiento son exocitados activamente. Durante este proceso ocurre la formacin de la molcula proteica y la formacin de su estructura terciaria, de cuya integridad depende su actividad y efectividad. En este mismo contexto, es importante
considerar tambin, la velocidad de
centrifugacin que va en relacin directa
con la fuerza de gravedad (G), ya que se
ha visto que una G excesiva, reduce dramticamente la cantidad de factores de crecimiento (11).
Se centrifuga el plasma en una centrfuga
digital que permita controlar los
parmetros de tiempo y velocidad. El tiempo de centrifugacin ser de 8 minutos a
1.800 rpm (280 G), a temperatura ambiente.
El plasma luego es separado mediante
pipeteado muy meticuloso para no crear

turbulencias en las fracciones obtenidas.

Los primeros 500 microlitros (0,5 cc.)
(fraccin 1) es un plasma pobre en
plaquetas y por lo tanto pobre en factores
de crecimiento. Los siguientes 500
microlitros (fraccin 2) correspondern a
un plasma con un nmero de plaquetas similar al que tiene la sangre perifrica.
La fraccin de plasma ms rico en
plaquetas y factores de crecimiento
(PRGF) son los 500 microlitros que se encuentran encima de la serie blanca (fraccin 3).
Con una pipeta de 500 microlitros se aspira la fraccin 1 y se traslada a un tubo
estril, previamente etiquetado, donde se
reunir todo el PPGF, repitindose el
proceso con todos los tubos procedentes
de la centrifugacin. Con la misma pipeta
(diferente punta estril), se aspira la fraccin 2 de todos los tubos y al igual que
con la fraccin 1, se lleva a otro tubo estril etiquetado, que contendr entonces, un
plasma con una concentracin de plaquetas
similar a la de la sangre perifrica (PGF).
Para la fraccin 3 se realiza un pipeteado
ms cuidadoso, con una pipeta de 100
microlitros, para evitar las eventuales turbulencias que se puedan producir, y de
este modo no aspirar los hemates ni la
serie blanca. Se repite este proceso 5
veces, colectndose lo obtenido en un tercer tubo estril y etiquetado, el cual
contendr el PRGF.
El volumen de plasma que se obtiene tras
la centrifugacin vara ligeramente de un
individuo a otro, obtenindose volmenes
diferentes de cada fraccin. Por lo tanto,

se debe contar siempre desde la serie blanca hacia arriba, y de obtenerse ms plasma, ste ser PPGF, cuyo volumen puede
variar entre 1 y 2 cc. As, si tenemos 4,5
cc de sangre, 1 cc. ser PRGF, 1 cc. de PGF
y el resto PPGF. Lo importante es el concepto de que se comienza a pipetear desde
arriba, pero la fraccin ms importante es
la ltima.
Otro detalle importante es que si despus
de centrifugar se observara un tubo con
plasma turbio, por la presencia de
hemates, ste debe ser descartado, ya que
esta pequea hemlisis se debe a una falla
en el momento de extraer la sangre del
paciente, por una mayor lesin de la pared
vascular. Esta lesin ha provocado la liberacin de una gran cantidad de
tromboplastina tisular, comenzando la formacin del cogulo.

Figura

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Activacin y Agregacin Plaquetaria

Una vez obtenido el PRGF, para provocar
la formacin del cogulo se pueden emplear los siguientes protocolos:
- Aadir 50 microlitros de cloruro clcico
al 10% por cada cc. de PRGF. Luego de 5
a 8 minutos se obtendr el cogulo, tiempo que variar en relacin inversa al nmero de plaquetas. Para acelerar el proceso se puede elevar la temperatura del plas-

ma a 37 C, antes de activarlo, disminuyendo de 2 a 3 minutos el tiempo de formacin del cogulo.

- Si se va a mezclar el plasma con algn
material de injerto, primero se aade el
cloruro clcico y luego el injerto. Despus
de 2 a 5 minutos se obtendr un agregado
que contendr el injerto, con una consistencia gomosa fcil de manipular. Tambin

se puede disminuir el tiempo de formacin

aumentando a 37 C la temperatura(8).
- Si se desea obtener un efecto barrera,
se pueden mezclar 2 cc. de sulfato clcico
con 1 cc. de PRGF para, luego de 5 minutos, obtener un material gomoso de fcil
manipulacin. Este material adems posee
propiedades osteoconductoras(1).

Este cogulo, englobando o no un injerto,

sigue experimentando cambios para finalmente retraerse. Este, ha eliminado parte
de su contenido en factores de crecimiento, y ya presenta fibras gruesas de fibrina,
bien organizadas. Esta ltima fase se puede
catalizar manteniendo el cogulo a 37 C. El
tapn de fibrina as obtenido puede servir
como cierre en una exodoncia para proteger
el cogulo de PRGF de ser aspirado o movilizado por la lengua.
Tambin se puede obtener fibrina en for-

ma de membrana biolgica que sirva para

cubrir un injerto compactado con PRGF.
El cogulo de fibrina tiene una consistencia tal, que casi permite ser suturado.
Para la obtencin de fibrina podemos, obviamente, utilizar el PRGF, resultando una
malla de gran volumen, pero tambin podemos utilizar las fracciones menos concentradas, con las que se obtienen, s, volmenes menores. Por ello, se deben conservar todas las fracciones de plasma obtenidas.

- Elevacin de seno maxilar.

- Relleno de cavidades qusticas post
quistectoma.
- En exodoncias mltiples, para conservar
la altura del reborde alveolar.
- En defectos seos generados por la
desinclusin de caninos o terceros molares.
- En defectos seos periapicales, luego de
una apicectoma, por ejemplo.
- Regeneracin sea alrededor de implantes osteointegrados, rellenando el defecto

inmediatamente luego de haber colocado

el o los implantes.
- En injertos seos en bloque, para rellenar la zona donante, estimulando su regeneracin y para cubrir y ayudar a remodelar
el bloque a utilizar, compactndose las zonas limtrofes del injerto, evitando as los
escalones seos(8).
- Reconstruccin de grandes defectos seos
post ciruga oncolgica(9) .

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Obtencin de Fibrina Autloga

Al mezclar el PRGF con cloruro clcico
se activa la trombina endgena y se transforma el fibringeno en fibrina. En un principio, se forma la malla de fibrina y se activan las plaquetas, las que inicialmente
dispersas, poco a poco se van agregando
unindose entre s, provocando cambios en
su citoplasma para luego liberar el contenido de sus grnulos alfa.
El cogulo recin formado es una verdadera esponja empapada en factores de crecimiento y otras citoquinas.

Aplicaciones Clnicas
El uso clnico del PRGF es muy variado y,
cada vez, surgen nuevas e insospechadas
aplicaciones en las cuales este recurso
autlogo y econmico, soluciona problemas otrora imposibles de enfrentar con
xito.
Dentro de todas las aplicaciones clnicas,
se mencionarn las utilizadas en el campo
de la ciruga oral y maxilofacial, a saber:
- Reconstruccin de rebordes alveolares
atrficos.

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