REGIMEN CONTRIBUTIBO

Qu es? Es el conjunto de normas que

orienta y rige la afliacin de la poblacin
con capacidad de pago al Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Se
encuentran afliadas a este rgimen las
personas con capacidad de pago y sus
respectivos
ncleos
familiares.
Se
considera que las personas tienen
capacidad de pago si son: empleadores,
empleados, trabajadores independientes
o pensionados.
Beneficiarios: Son benefciarios de este
rgimen:
*Si es casado o convive en unin libre,
puede
afliar
a
su
cnyuge
o
compaero(a)
permanente
y
adicionalmente a sus hijos o los de su
pareja (incluyendo a los adoptivos), que

Beneficiarios: Son benefciarios de este

rgimen:
A la poblacin sin empleo, contrato de
trabajo o ingresos econmicos, es decir
considerada pobre y vulnerable, quien no
tiene capacidad de pago que le permita
cotizar al sistema (ingreso menor a dos
REGIMEN SUBSIDIADO
Qu es? Es el mecanismo mediante el
cual la poblacin ms pobre, sin
capacidad de pago, tiene acceso a los
servicios de salud a travs de un subsidio
que ofrece el Estado.

2. DIFERENCIAS ENTRE REGIMEN CONTRIBUTIVO Y REGIMEN SUBSIDIADO

Son las instituciones prestadoras de salud (IPS), los hospitales,
clnicas, laboratorios, etc, que prestan directamente el servicio a
los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la
recuperacin de la salud y la prevencin de la enfermedad, los
profesionales independientes de salud (mdicos, enfermeras/os,
etc) y los transportadores especializados de pacientes
(ambulancias).
Son las responsables de cubrir los eventos derivados de riesgos
ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la obligacin de
afliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le
corresponde al empleador. Con esa afliacin se cubren todos los
gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades
laborales, as como el pago de los das de incapacidad. La atencin
de los accidentes o enfermedades ser realizada por la EPS a la
que se encuentre afliado quien cobrar los gastos ocasionados a
la ARL
Su funcin es organizar y garantizar, la prestacin de los servicios
de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud)
y son las responsables de la gestin de riesgos derivados de la
enfermedad general o no ocupacional. Es posible vincularse a
salud por medio de dos modelos de aseguramiento, mediante el
sistema delrgimen contributivoy el dergimen subsidiado, en el
primero estn vinculados todos los empleados y empleadores con
capacidad de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y
pensin y el rgimen subsidiado cobija a todas las personas
pobres y vulnerables en donde los servicios de salud estn
amparados con los recaudos de solidaridad de los dems entes
participantes en el sistema.
Son las entidades privadas que aseguran a la poblacin, actan
como intermediarias y administradoras de los recursos que provee
el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago
por Capitacin -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS)
y las administradoras de riesgos laborales(ARL).
Formula, dirige y coordina la poltica de inspeccin, vigilancia y
control del sector salud y del sistema general de seguridad social
en salud, adems liquida y recaudar la tasa que corresponde
sufragar a las entidades sometidas a su vigilancia, autoriza la
constitucin o habilitacin de EPS e IPS, y supervisa el monopolio
rentstico de juegos de suerte y azar y de licores; as como a la
oportuna, efciente explotacin, administracin y aplicacin del IVA
cedido al sector salud entre otros.
Defnir y modifcar el Plan Obligatorio de Salud (POS) que las
entidades promotoras de salud (EPS) deben garantizar en el pas,
incluyendo los medicamentos esenciales que hacen parte de los
planes de benefcios. Defnir la unidad de pago por capitacin
(prima que el sistema reconoce a las EPS para fnanciar el
POS)para los regmenes contributivo y subsidiado en forma anual,
incluyendo el valor por usuario de los subsidios parciales. Defnir
los criterios de cobro para los pagos establecidos con el fn de
moderar el acceso a los servicios de salud. Defnir el rgimen
aplicado por la EPS del rgimen contributivo para el
reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general
y maternidad Y Establecer y actualizar anualmente un sistema
unifcado de tarifas, incluyendo los honorarios de los profesionales
de la salud.
Es el encargado de determinar las directrices en cuanto al
aseguramiento de la poblacion a traves de regimenes obligatorios
de salud y pension y se encarga de llevar a cabo las politicas
publicas de salud, salud publica, y promocion social en salud en
sus fases de formula, ejecucion y evaluacion
Acta como ente de coordinacin, direccin y control y sus
organismos son: El Ministerio de la Salud y Proteccin Social, la
Comisin de Regulacin en Salud (CRES) y la Superintendencia
Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.

LOS PRESTADORES
FUNCION DE LAS
ASEGURADORAS DE
RIESGOS LABORALES
FUNCIONES DE LAS
ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD
ASEGURADORES
FUNCION DE LA
SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD
FUNCION DE LA
COMISION REGULADORA
DE SALUD
FUNCION DEL MINISTERIO
DE SALUD Y LA
PROTECCION SOCIAL
ESTADO

1. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SUS

FUNCIONES
DESARROLLO ACTIVIDAD SEMANA 3

sean menores de 18 aos. *Puede afliar

tambin a los hijos (incluyendo a los
adoptivos) menores de 25 aos, que se
encuentren sin empleo y dependen
econmicamente de los padres, o
aquellos hijo que tienen incapacidad
permanente, en cuyo caso no importa la
edad que tengan.
* A falta de cnyuge, e hijos con derecho,
la cobertura familiar podr extenderse a
los padres del afliado que no estn
pensionados
y
que
dependan
econmicamente de ste.
PLAN OBLOGATORIO DE SALUD POS
El POS incluye servicios como:
Programas
de
prevencin
de
enfermedades.
Urgencias de cualquier orden, es decir,
necesidades que requieren atencin
inmediata.
Consulta mdica general y especializada
en cualquiera de las reas de la medicina.
Consulta
y
tratamientos
odontolgicos (excluyendo ortodoncia,
periodoncia y prtesis).
Exmenes de
laboratorio y Rayos X.
Hospitalizacin y ciruga en todos los
casos en que se requiera.
Consulta
mdica
en
psicologa,
optometra y terapias.
Medicamentos
esenciales
en
su
denominacin genrica.
Atencin
integral durante la maternidad, el parto y
al recin nacido.
Estos servicios de atencin que garantiza
el POS, cubren las necesidades de salud
de los colombianos, incluida la atencin
de enfermedades graves como problemas
cardiacos,
diabetes,
problemas
neurolgicos, enfermedades mentales,
SIDA y cncer, sin preexistencias, es
decir, sin importar que las haya tenido o
contrado antes de realizar su afliacin.
Ciertos tratamientos con fnes estticos
estn excluidos del POS. Algunos son:
Ciruga
esttica
con
fnes
de
embellecimiento,
tratamientos
nutricionales
con
fnes
estticos,
tratamiento de vrices con fnes estticos,
curas
del
sueo,
tratamiento
o
medicamentos experimentales.
Cobertura de analgesia, anestesia y
sedacin
Cobertura de los procedimientos cuando
se usen combinados, simultneos o en
forma complementaria.
El POS cubre lo referente a la Norma
Tcnica para la atencin en Planifcacin
familiar hombres y mujeres.
Salud Mental
Atencin Domiciliaria
El POS incluye el transporte en
ambulancia para el traslado entre
instituciones prestadoras de servicios de
salud dentro del territorio nacional de los
pacientes remitidos, teniendo en cuenta
las limitaciones en la oferta de servicios
de la institucin en donde estn siendo
atendidos, que requieran de atencin en
un servicio no disponible en la institucin
remisora.

salarios mnimos legales vigentes) por lo

tanto quienes ingresan a l reciben
subsidios totales o parciales, los cuales se
fnancian
con
dos
recursos
fundamentales: las trasferencias de la
nacin a los departamentos y municipios
y el Fondo de Solidaridad y Garanta,
FOSYGA,
Adems
las
personas
pertenecientes a la poblacin especial
como son, miembros de comunidades
indgenas,
habitantes
de
la
calle,
reinsertados, desmovilizados, nios del
bienestar familiar (ICBF), desplazados,
entre otros.
POS-S
NIVEL1
Y
2
SUBSIDIOS
TOTALES
*Acciones de promocin y educacin en
salud y prevencin de la enfermedad.
*
Atencin a mujeres gestantes y a
menores de un ao.
* Atencin de enfermedades de alto costo
como
cncer,
sida,
enfermedades
cardiovasculares,
enfermedades
del
sistema nervioso central, insufciencia
renal, gran quemado, reemplazo articular
de cadera y rodilla.
* Atencin inicial de urgencias.
SIN COPAGO PARA AMBOS
*Acciones de recuperacin de salud de
forma ambulatoria en el primer nivel y
algunas de segundo y tercer nivel.
*Atencin hospitalaria de segundo y
tercer nivel de atencin que incluye
atencin especializada
*Todas las acciones de rehabilitacin
*Todos los dems servicios incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS defnidos en Acuerdo 306/2005/CNSSS.
ESTOS SERVICIOS SON SIN COPAGO PARA
NIVEL 1 PERO PARA NIVEL 2 SE
SOLICITARA EL 10% sin que el pago
exceda a medio salario mnimo mensual
legal vigente. El valor mximo por ao
calendario ser de 1
POS-S NIVEL 3 SUBSIDIOS PARCIALES
NO TIENEN COPAGO
Enfermedades de alto costo
*ciruga de corazn

*ciruga del sistema nervioso central

*reemplazo de cadera y rodilla
*tratamiento para insufciencia renal
*tratamiento para grandes quemaduras
en el cuerpo
*manejo de pacientes con VIH-SIDA
*atencin integral del paciente con cncer
*hospitalizacin en la Unidad de Cuidados
Intensivos
Atencin
integral
a
la
mujer
embarazada
*control prenatal por un mdico general y
enfermera
*atencin
por
especialista
(ginecoobstetra)
*consulta y tratamiento
por odontologa
*hospitalizacin
por
problemas
de
embarazo
*atencin del parto o cesrea
*laboratorio clnico

AFILIACION
Trmite de afliacin para los empleados
En la empresa los trabajadores debern
inscribirse a la Entidad Promotora de
Salud (EPS.) de su preferencia e inscribir a
cada uno de los integrantes que
componen
su
grupo
familiar,
diligenciando el formulario que suministra
la respectiva EPS, adjuntando las pruebas
de parentesco y dependencia econmica
respectivas; al tratarse de personas
vinculadas por contrato de trabajo o como
servidores pblicos, el empleador es el
encargado de llevar el formulario y
realizar
los
trmites
de
afliacin
directamente con la EPS.

*ecografa para la embarazada

*complicaciones despus del parto hasta
30 das
Atencin al menor de un ao
*Atencin integral al menor de un Ao
Suministro de medicamentos
*Suministro de medicamentos formulados
por mdicos generales de los centros y
puestos de salud en los Hospitales de la
red pblica de primer nivel de atencin
puestos de salud en los Hospitales de la
red pblica de primer nivel
de atencin.
TIENEN COPAGO DEL 10%
Atencin por fracturas
*ortopedia y traumatologa
*consulta de urgencias
*valoracin
por
especialista
(traumatlogo)
*hospitalizacin
*exmenes de laboratorio
*radiografas
*medicamentos
*materiales para la ciruga
*terapia fsica
Los servicios de salud no Incluidos en el
esquema de Subsidios Parciales, son
brindados a travs de los hospitales de la
red pblica, para lo cual son remitidos por
la EPS-S y les corresponde una cuota de
recuperacin del 30% sin que el pago
exceda 3 salarios mnimos mensuales
legales vigentes por el mismo evento al
ao
Los servicios de salud no incluidos en el
POS-S deben ser brindados a travs de los
hospitales de la red pblica, para lo cual
son remitidos por la EPS-S y para estos
servicios los usuarios les corresponde una
Cuota de Recuperacin de la siguiente
manera:
NIVEL 1SISBEN
5% sin que el pago
exceda a un (1) salario mnimo mensual
legal vigente por el mismo evento al ao.
NIVEL 2 SISBEN
10%
sin que el
pago exceda a dos (2) salarios mnimos
mensuales legales vigentes por el mismo
evento al ao.
AFILIACIN
Las entidades territoriales a travs de las
direcciones departamentales, municipales
o distritales de salud, convocarn a los
potenciales benefciarios de los subsidios
a participar del proceso de libre eleccin,
la poblacin se inscribe a una EPSS que
ha elegido y se otorga y legaliza el
subsidio entre el ente territorial y la
entidad promotora a travs de la
contratacin, para luego realizar la
respectiva cartelizacin de la poblacin.

3. SOLUCION EJEMPLO
NOTA: LOS TRES PRIMEROS DIAS LOS PAGA EL EMPLEADOR CON EL 100% DEL
SALARIO A PARTIR DEL 4 DIA LOS PAGA LA EPS
SOLUCION
PARA SABER EL VALOR DEL DIA HACEMOS LO SIGUIENTE
SALARIO QUE GANA PEDRO $ 800.000 Y DIVIDIRLO POR 30

800.000/30= 26.666
EL VALOR DEL DIA LO MULTIPLICO POR LOS 3 DIAS QUE EL EMPLEADOR PAGA
26.666X3= 79.998 ESTE ES EL VALOR QUE CANCELA EL EMPLEADOR
LOS 27 DIAS RESTANTES QUE SON LOS QUE PAGA LA EPS SE HACEN DE LA
SIGUIENTE MANERA
27(26.666X66.67%)=480012
NOTA: EL 66.67% ES EL PORCENTAGE QUE PAGA LA EPS
LUEGO SUMAMOS EL VALOR QUE ME PAGA EL EMPLEADOR Y EL VALOR QUE
PAGA LA EPS, LO QUE NOS DARIA EL RESULTADO DEL VALOR PERCIBIDO POR
LA INCAPACIDAD
480.006+79.998=560.004
QUIEN QUEDA A CARGO DE LA INCAPACIDAD ES LA EPS