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2010 Concepto FNP Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (Método Kabat-Knott-Voss)
2010 Concepto FNP Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (Método Kabat-Knott-Voss)
Plan
Introduccin
Definicin
Principios de facilitacin
Esquemas
Estimulacin de los propioceptores
Estimulacin de los exteroceptores
2
2
3
4
4
4
5
5
5
5
5
5
Tcnicas de tratamiento
Tcnicas para los agonistas
Tcnicas para los antagonistas
Tcnicas de estiramiento
5
6
7
7
Aplicaciones clnicas
En neurologa
Ergonoma
Ortopedia y traumatologa
8
8
9
9
Conclusin
Formacin en FNP
Introduccin
El concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos
entre los aos 1940-1965 por M. Kabat (mdico neurlogo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se
Kinesiterapia - Medicina fsica
desarroll con base en los conocimientos neurofisiolgicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE
[prctica basada en la evidencia]) de aquella poca (Sherrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observaciones
y anlisis de los movimientos corporales en la prctica
deportiva. En su origen, el concepto fue desarrollado
para el tratamiento activo de pacientes afectados por
secuelas de poliomielitis. Despus evolucion por efecto
de las investigaciones en los campos del aprendizaje
motor, la neurofisiologa y la biomecnica, as como por
las observaciones y las experiencias clnicas. El concepto
puede aplicarse a todas las disciplinas en las que interviene la fisioterapia (ortopedia, traumatologa, medicina
del deporte, reumatologa, geriatra, neurologa y pediatra) y a pacientes con diversas afecciones.
El objetivo de este artculo es presentar las caractersticas del concepto FNP y demostrar sus virtudes en
cuanto a las posibilidades de aplicacin.
Definicin
El concepto FNP tambin se conoce como mtodo
Kabat [1], en alusin al nombre de uno de sus creadores, y por la sigla PNF que corresponde a la expresin
inglesa proprioceptive neuromuscular facilitation, cuyo
equivalente en espaol es facilitacin neuromuscular
propioceptiva.
Por facilitacin se entiende la accin de hacer que un
movimiento o una actividad sean ms fciles, en el
sentido de que el gesto pueda ser efectuado por el
paciente de forma ms coordinada desde el punto de
vista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y la
programacin, lo que debe permitir una adaptacin ms
precisa a la tarea y a la situacin en la que se desarrolla
tal actividad. As, la facilitacin tiene como objetivo
mejorar la respuesta motora mediante la estimulacin
Cuadro II.
Esquemas.
Miembros superiores:
Flex./Abd./Rot. lat.//Ext./Ad./Rot. med.
Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.
Observacin: el codo puede permanecer derecho, trabajar
de flexin a extensin o de extensin a flexin
Cintura escapular:
Elevacin anterior/Descenso posterior
Elevacin posterior/Descenso anterior
Miembros inferiores:
Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.
Flex./Abd./Rot. med.//Ext./Ad./Rot. lat.
Observacin: la rodilla puede permanecer derecha, trabajar
de flexin a extensin o de extensin a flexin
Principios de facilitacin
Cintura plvica:
(Cuadro I)
Esquemas
(Cuadro II)
Resistencia
Varios autores [12, 13] han afirmado que una contraccin muscular resistida aumenta la estimulacin cortical. Adems, han comprobado que una actividad
muscular provocada por una resistencia es la facilitacin
propioceptiva ms eficaz. La magnitud de esta facilitacin est relacionada con la intensidad de la resistencia.
En FNP, la resistencia sirve para facilitar un movimiento
o un gesto, pero nunca un msculo solo (principio de
Beevor). Producida en la direccin opuesta al movimiento y en los tres planos del espacio, el objetivo es
facilitar la coordinacin inter e intramuscular para hacer
trabajar los grupos musculares en sus sinergias. La
resistencia se aplica con una intensidad ptima: adaptada a la situacin del paciente, su afeccin, su fuerza,
su estado general (dolores, espasticidad, cansancio) y en
funcin del objetivo (tipo de contraccin buscada:
dinmica concntrica, dinmica excntrica o isomtrica); sirve para facilitar el aprendizaje de un movimiento por medio de actividades musculares armnicas
y coordinadas. Knott y Voss pusieron nfasis en el
hecho de que el terapeuta escoge movimientos que
tengan sentido para el paciente con el fin de estimular
el aprendizaje motor [3, 7].
Para generar una resistencia ptima deben tenerse en
cuenta tres aspectos.
Estimulacin manual o tctil
Una caracterstica de la estimulacin manual/tctil en
FNP es la prensin lumbrical: el terapeuta usa los
msculos lumbricales, interseos y el oponente del
pulgar. Este agarre indoloro permite trabajar con el
pulpejo de los dedos, donde existen numerosos receptores. As, el terapeuta puede obtener informaciones
cutneas y trficas tales como temperatura, consistencia
y calidad de la piel y calidad y localizacin de la
contraccin muscular. Este agarre tambin permite
estimular los receptores cutneos tctiles y los grupos
musculares. Se aplica en los msculos interesados, en
sentido opuesto a la direccin del movimiento.
Posicin del paciente
Debe ser confortable, segura, indolora y apta para la
actividad que se va a realizar, as como para las posibilidades cognitivas, la edad y el desarrollo motor del
paciente. Para escoger la posicin del paciente hay que
tener en cuenta los aspectos biomecnicos: el efecto de
la gravedad, las palancas y los reflejos posturales en las
regiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. El
estado del sistema vestibular, el equilibrio, las reacciones
de equilibrio y la orientacin en el espacio tambin
cumplen un papel considerable para la facilitacin de
las actividades.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Estiramiento preparatorio
Un msculo produce una mejor respuesta motora si
antes de contraerse es estirado (estiramiento preparatorio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en los
deportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antes
de que hagan un movimiento rpido o de fuerza
(smash) [2, 5]. En FNP, este estiramiento forma parte de la
facilitacin de un movimiento. Se efecta del siguiente
modo: en el sentido inverso del movimiento, en los tres
componentes especficos del movimiento (el ms
importante de los cuales es la rotacin) y sobre todos los
msculos sinrgicos de los miembros y del tronco.
El estmulo de estiramiento puede ir seguido por un
reflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movimiento (estiramiento) o a sostener una contraccin
muscular durante un movimiento (reestiramiento) [2].
Sincronismo
Se define por el desenvolvimiento y la adaptacin de
la velocidad de un movimiento [7]. Cada secuencia es
esencial para un movimiento bien coordinado o una
actividad especfica. La inervacin de los msculos
distales depende ms bien de las vas laterales de la
mdula espinal y la de los msculos proximales de las
vas mediales. Tan slo el pensamiento de querer efectuar un movimiento inicia el proceso de coordinacin
de agonistas y antagonistas [15]. Segn la finalidad de un
movimiento, el sincronismo se produce en sentido
proximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal
(agarrar un vaso). En cambio, la estabilizacin del
tronco durante la anticipacin de un movimiento se
realiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott et
al [16] afirman que la coordinacin de movimiento para
los miembros inferiores se produce en el plano frontal
de proximal a distal y en el plano sagital de distal a
Traccin o decoaptacin
La traccin, aplicada sobre todo para la facilitacin en
un trabajo dinmico, se usa ms bien para facilitar los
movimientos contra la gravedad.
Principios de tratamiento
y filosofa del concepto (Cuadro III)
Sirven para evaluar las capacidades del paciente y
construir el tratamiento. Welling exige que se respeten
la movilizacin y el uso de las reservas del paciente y la
orientacin hacia sus propios recursos [7].
Enfoque positivo
Cualquier persona desea mejorar su situacin, pero
no todos se sienten motivados por un tratamiento o un
entrenamiento [4]. En este contexto, un aspecto del
enfoque positivo puede ser una actitud positiva del
terapeuta respecto al paciente y al resultado del tratamiento. La evaluacin del paciente mediante la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud (CIF) [18] (Fig. 1) es una herramienta complementaria. La evaluacin interdisciplinar
de las capacidades del paciente en su mbito sociocultural (contexto) permite crear un excelente punto de
partida para el tratamiento. Segn el enfoque positivo,
primero se evaluarn las capacidades del paciente y
Cuadro III.
Principios de tratamiento.
Enfoque positivo
Retroalimentacin visual
Sirve para optimizar el trabajo muscular y la
irradiacin [2-5, 7, 11]. Para esto, el terapeuta le pide al
paciente que siga el movimiento con la mirada. En el
caso de un paciente con alteraciones del equilibrio,
tambin es posible que el paciente use los ojos para
compensar la falta de estabilidad, fijando un punto en
la sala con el fin de estabilizarse durante las actividades.
La entrada visual aumenta la excitabilidad de las motoneuronas responsables del movimiento. El contacto
visual entre el fisioterapeuta y el paciente tambin es
importante para producir una retroalimentacin de los
esfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un paciente
ciego, con gran disminucin visual o con un campo de
visin reducido no siempre aprovecha esta estimulacin.
En algunas situaciones es preferible pedirle al paciente
que cierre los ojos, pues el movimiento compensatorio
de la cabeza puede perturbar la coordinacin del tronco
y de los miembros (casos clnicos).
Estimulacin verbal
Sirve para explicar los ejercicios y motivar al paciente [17]. Se distinguen tres tipos de orden verbal: preparatoria (explicacin del movimiento a efectuar), de accin
Tratamiento funcional
Aplicacin de un programa intensivo
Variacin de las actividades y de las posiciones
Sin provocar dolor
Evaluacin y definiciones de los objetivos de tratamiento
Reevaluacin permanente
Problema de salud
(trastorno o enfermedad)
Funciones
orgnicas
y estructuras
anatmicas
Factores ambientales
Actividad
Participacin
Factores personales
Cuadro IV.
Fases del control motor. Aplicable para el anlisis de las
estrategias de los movimientos y la planificacin del tratamiento.
Movilidad
Estabilidad
Movilidad
controlada
Habilidad
Tcnicas de tratamiento
(Cuadro V)
Son herramientas especficas destinadas a lograr un
resultado especfico [7]. Algunas sirven para tratar una
estructura anatmica: el estiramiento muscular, la
tonificacin de un grupo muscular, la mejora de la
coordinacin inter e intramuscular (trabajo en el sitio de
la lesin, CIF [18]). Otras sirven para aprender un movimiento (trabajo de actividades y participacin, CIF [18]),
entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistas
y a los antagonistas. La implementacin se hace con
ayuda de los principios de tratamiento. Un terapeuta
entrenado usa en el mismo tratamiento una combinacin de distintas tcnicas.
Cuadro V.
Tcnicas.
Tcnicas para los agonistas
Iniciacin rtmica
Inversin dinmica
Replicacin
Contraer/Relajar
Sostener/Relajar
Estiramiento
Estabilizacin invertida
Sostener
Replicacin [2, 7]
Es otra tcnica que le permite al paciente aprender
una actividad funcional o la posicin de llegada (terminal) de una actividad o un ademn. Permite al terapeuta
evaluar la capacidad del paciente para mantener una
contraccin cuando los msculos agonistas estn en
posicin corta. Se lleva a cabo segn las etapas siguientes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en la
posicin de llegada, luego le pide al paciente que
mantenga esta posicin, primero contra resistencia
manual y despus sin sta. A continuacin, el terapeuta
le solicita al paciente que se relaje y mueve el
miembro/el paciente un poco ms lejos de la posicin
de llegada, en direccin a la posicin de partida. Le pide
al paciente que se mueva contra resistencia manual
hasta la posicin de llegada y que all se mantenga. Con
cada repeticin, el terapeuta acerca al paciente un poco
ms hacia la posicin de partida y le pide que vuelva
activamente contra resistencia a la posicin de llegada.
Para obtener la mejor respuesta motora, es importante
respetar los principios de facilitacin: la resistencia
adecuada y la traccin para facilitar el movimiento, y la
aproximacin para la estabilidad. La estimulacin visual
puede ser un factor importante para facilitar la orientacin en el espacio o la compensacin de una disminucin de la sensibilidad profunda. Una orden verbal
adaptada sirve para motivar al paciente o para corregir
Estiramiento
Es una estimulacin complementaria para la musculatura. Cuando se aplica al principio del movimiento
sobre la musculatura pasiva colocada en tensin (estiramiento inicial), sirve para facilitar la iniciacin o el
arranque de un movimiento. Si se aplica sobre un
msculo contrado o durante el movimiento (estiramiento repetido), sirve para aumentar la conciencia
corporal y motora del paciente y tambin para mejorar
la coordinacin del movimiento. Se puede usar igualmente para promover un sincronismo muscular normal.
Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente que
presenta una debilidad de los elevadores de la mano
inicia el movimiento con una elevacin del hombro.
Para estimular el desarrollo del movimiento distalproximal, el terapeuta efecta un estiramiento de toda
la cadena muscular y le imprime un estiramiento
adicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeuta
provoca una resistencia esttica para todo el esquema,
pero efecta varios estiramientos para el componente
distal, seguidos por una resistencia y reforzados por una
estimulacin verbal. Despus de tres a cuatro repeticiones, imprime un estiramiento ms para todo el esquema
y hace efectuar todo el movimiento contra resistencia [2]. Hay que tener la precaucin de que el movimiento se inicie en posicin distal. El estiramiento
repetido se aplica sobre msculos agonistas ya contrados. Es importante sincronizar la facilitacin tctil con
la orden verbal.
Las contraindicaciones para los estiramientos son las
inestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, la
osteoporosis y las debilidades musculares con valores
inferiores a 3.
La base neurofisiolgica del estiramiento que se aplica
en FNP todava no ha sido completamente explicada.
Chan [21], Conrad y Meyer [22] demuestran que el reflejo
de estiramiento consta de dos partes: la primera es el
reflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignificante para la funcin. La segunda parte del estiramiento, tambin denominada respuesta funcional del
estiramiento, tiene un intervalo de latencia ms prolongado pero produce una contraccin funcional muy
eficiente. Si el estiramiento va seguido por una resistencia manual adaptada al movimiento deseado, influye en
Kinesiterapia - Medicina fsica
Sostener [2, 4]
Esta tcnica implica ensear al paciente a mantener
una posicin con cierta amplitud de movimiento.
Adems, sirve para mejorar la percepcin de una posicin o para trabajar la parada y el inicio de una actividad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarse
en una silla. A medio camino, el terapeuta le pide al
paciente que detenga el movimiento para verificar si la
silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca.
Este sostenimiento puede hacerse en cualquier
momento del movimiento.
El paciente se mueve activamente o contra resistencia
manual del terapeuta en una posicin dada. A continuacin, el terapeuta aplica una resistencia en los tres
componentes del movimiento, en ocasiones combinada
con una aproximacin para estimular la estabilidad de
esta posicin. Al mismo tiempo da una orden verbal
para mantener la posicin solicitada. Segn la intensidad de la resistencia, se obtiene una irradiacin hacia
otras partes del cuerpo.
Tcnicas de estiramiento
En el campo de la investigacin [25, 26] se ha visto que
para la ganancia de la amplitud articular, el estiramiento
por grupo muscular (sinergias) es ms eficaz que el
estiramiento aislado de cada msculo. En FNP se usan
dos tcnicas.
Contraer-relajar
Esta tcnica se define por una contraccin dinmica
concntrica de la musculatura hipoextensible, seguida
por una relajacin y un movimiento pasivo o activo de
los antagonistas en la nueva amplitud. La investigacin
ha revelado que el movimiento activo es el ms eficaz
para usar la nueva amplitud a largo plazo [2, 26]. Los
objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoextensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas
del movimiento. La tcnica se realiza de la siguiente
manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los
msculos hipoextensible en tensin y lo aplica de forma
pasiva o activa contra resistencia hasta el lmite del
movimiento. A continuacin, modifica los agarres para
resistir el movimiento tridimensional antagonista y le
pide al paciente una contraccin muscular activa con
resistencia a todos los componentes, sobre todo a la
rotacin. Segn necesidad, se aade una traccin o una
coaptacin con el fin de estimular el componente
capsuloligamentoso. Si advierte algn cansancio, el
terapeuta pide al paciente que se relaje mientras disminuye su resistencia de forma gradual. Conservando la
posicin, le da tiempo al paciente de relajarse por
completo. A continuacin, el terapeuta cambias sus
agarres (primero distal y luego proximal) para el
esquema antagonista y le indica al paciente de ir ms
lejos en el movimiento contra la resistencia. El procedimiento se repite varias veces con el fin de aumentar al
mximo la amplitud. Tras haber aumentado la movilidad, el terapeuta puede aplicar las tcnicas de inversin
dinmica o de inversin de los agonistas para trabajar la
coordinacin con la nueva amplitud.
Sostener-relajar
Es la tcnica de eleccin para los pacientes fornidos o
que presentan dolor. Se define por la contraccin
muscular esttica de la musculatura hipoextensible,
seguida de relajacin y trabajo activo en la nueva
amplitud. El objetivo es lograr la relajacin para disminuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible
con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares
activas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activa
hasta el lmite del movimiento o del dolor y se le pide
que se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva
el componente distal en la posicin del esquema antagonista. Despus modifica el agarre proximal y resiste en
Aplicaciones clnicas
Este artculo muestra que el concepto FNP es tanto
una tcnica como una conducta de tratamiento, posible
de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional,
actividades y participacin, cualquiera que sea la edad
de los pacientes. Adems, el uso de la FNP no se limita
a un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicable
a todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitacin
postoperatoria y postraumtica, tratamientos a domicilio
y la prevencin, por ejemplo, la ergonoma.
En neurologa
El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y
a las ocupaciones profesionales o recreativas del
paciente tiene a menudo objetivos teraputicos. La
preparacin de una pizza en bipedestacin puede servir
para seguir varios objetivos de tratamiento.
en plano estable o inestable) con una base de sustentacin baja. Las tcnicas y principios de facilitacin
mltiples, alternando la estabilizacin y la movilizacin,
permiten estimular los propioceptores y las contracciones musculares (concntrica, excntrica, esttica).
Conclusin
Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y
enriquecido por publicaciones e investigaciones de
fisioterapeutas de diversos pases, hoy este concepto de
tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en
todos los campos de la fisioterapia. Los resultados de los
trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en
trminos de bienestar para el paciente. Futuros trabajos
podran suministrar otros datos que permitan mantener
este concepto vigente y con resultados de alta calidad.
Sus mltiples aplicaciones lo convierten en un
mtodo interesante desde el punto de vista del bajo
coste en trminos de materiales, aunque es necesario
que lo aplique un terapeuta experimentado.
Formacin en FNP
En el caso de un parapljico que debe ser verticalizado, el paciente puede preparar la pizza en esta posicin. En funcin de las posibilidades ortostticas, l
mismo puede variar la duracin de la verticalizacin.
Ergonoma
En este campo hay muchas posibilidades: cargar una
lavadora, evaluacin y adaptacin del lugar de trabajo,
entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aqu
un ejemplo de una sesin de entrenamiento de higiene
postural de la espalda. El objetivo es facilitar los movimientos para recoger objetos del suelo. El terapeuta
opone una resistencia manual sobre la pelvis para
facilitar la extensin lumbar y la flexin de las caderas
y las rodillas. Una resistencia manual suplementaria en
la cintura escapular facilita el enderezamiento de la
parte superior del cuerpo en esta posicin. Segn las
deficiencias del paciente y la actividad que se busca, el
terapeuta puede aplicar la tcnica de inversin de los
agonistas con el fin de trabajar la tonificacin de los
miembros inferiores y pedir al paciente que recoja un
objeto del suelo. Si el paciente presenta un problema de
estabilizacin segmentaria en la regin lumbar, el
terapeuta intenta trabajar la coordinacin del movimiento: trabajo del msculo transverso con la estimulacin manual, aplicar la tcnica de la estabilizacin
invertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar un
esquema del miembro superior (movilidad sobre estabilidad). A continuacin, el terapeuta trabaja sobre las
actividades profesionales y diarias especficas (cargar
objetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con el
fin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, una
evaluacin y una adaptacin del sitio de trabajo tambin forman parte del tratamiento del paciente.
Ortopedia y traumatologa
En estos campos las indicaciones tambin son mltiples. Un esguince del tobillo requiere un trabajo de
propiocepcin intenso y progresivo con relacin a la
posicin en carga. Un esquema del tronco aplicado en
posicin sentada con los pies apoyados sobre un baln
estimula las reacciones de equilibrio del paciente
mediante un trabajo indirecto. Variaciones de balanceo
permiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies,
Kinesiterapia - Medicina fsica
Bibliografa
[1]
Para saber ms
Sites de lAssociation internationnale des instructeurs en PNF :
www.ipnfa.org (international) www.ipnfa.ch (suisse)
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
10
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico