23/4/2015

FONASAoISAPRE?OrientacinenSalud.SuperintendenciadeSalud.GobiernodeChile.

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Antesdetomarunadecisininfrmese

FONASAoISAPRE?
Todoslostrabajadoresdependientestienenlaobligacindedestinarel7%desusueldobrutoaunaaseguradoradesalud.Enelsiguientecuadrote
presentamoslosprincipalesdatoscomparativosnecesariosparatomarunadecisininformada.

FONASA

ISAPRES

Tipode
institucin...

ElFondoNacionaldeSalud,FONASA,esunorganismopblico
encargadodeotorgarcoberturadeatencinensalud.

LasInstitucionesdeSaludPrevisional,ISAPRESsonaseguradorasprivadas
desalud.

Seconsideran
beneficiarios
delsegurode
salud...

SonbeneficiariosdeFonasatantolaspersonasquecotizanel7%de
susingresosmensualesparalasalud,suscargaslegalesyaquellas
que,porcarecerderecursospropios,financiaelEstadoatravsdeun
aportefiscaldirecto.

Sonbeneficiariosdeisapres:elcotizante,suscargaslegalesyotrascargas
mdicasquelaisapreaceptecomotal.

Afiliacin...

SidecidisteperteneceraFonasa,laafiliacinesautomtica,cuando
erestrabajadordependiente(concontratodetrabajo).Esteseguro
clasificaasusafiliadosenlossiguientestramos,deacuerdoasu
ingresoimponible:

Laafiliacinaunaisapreserealizamediantelasuscripcindeuncontrato
privado,sujetoadeterminadasnormasquesonsupervigiladasporla
SuperintendenciadeSalud.

Encuantoalrecinnacido:
Paraqueestenuevobeneficiariopuedacontardesdelafechadesu
nacimientoconlosefectosdelcontrato,puedeserinscritoenlaisaprecon
antelacinasunacimiento,oantesdecumplirunmesdevida.

Cuandosetratadelaprimeraincorporacin,previoalasuscripcindel
contrato,sedebercompletarlaDeclaracindeSalud,documentoqueser
sometidoalaevaluacindelaContraloraMdicadelaIsapre,laquepodr
establecerlimitacionesalacoberturadedeterminadaspatologas
B:ingresomenoralsueldomnimo,tampocotienecopagoasociado. preexistentes,einclusorechazarlaincorporacindeunapersonacomonuevo
afiliadoportalesmotivos.
CyD:ingresomayoralsueldomnimo,tienencopagosestablecidos.
A:carentesderecursos,porlotantonotienencopagosasociadosa
lasatencionesdesaludquerequiera.

Tucontrato...
NorequieresfirmaruncontratoparaestarafiliadoaFonasa.

Paraincorporarteaunaisapredebesnecesariamentefirmaruncontrato
dondeseestipuleenformaprecisalasprestaciones,beneficiosincluidosque
teofrecelaisapreycuntosyquinessonlosbeneficiariosdetuplan(ya
seancargaslegalesomdicas).
Esmuyrecomendablenofirmarelcontratosinquelaisaprerespectivahaya
revisadomuybientudeclaracindesaludyteconfirmequenotieneningn
reparoconsta.
Leemuybientucontratoantesdefirmarlo.

Las
cotizaciones...

AlcotizarenFonasadebesdestinarobligatoriamenteel7%detu
sueldobrutomensualaFonasa.

(montode
dineroque
destinasatu
aseguradorade
salud)
Como
beneficiario
puedesoptara
atendertede
diversas
formas...

Alcotizarenisapres,debesdestinarobligatoriamenteel7%detusueldo
mensualbruto.
Ahorabien,sielplanquedeseascontratartieneunvalorsuperioraldetu
cotizacinlegalobligatoria,yaseaporqueentregamayoresbonificacioneso
prestadoresquesondetuinters,deberspagaruncostoadicional.

EnModalidadinstitucionaloconconvenio(MAI),esdecir,
atencinenlaredpblicadesalud.
Beneficiosentregadoseninstitucionespblicasyconsultoriosde
atencinprimaria.
ParatramosA,Bymayoresde60aos:laatencinesgratuita.
ParagrupoC:Fonasaledarunacoberturadel90%.
ParagrupoD:Fonasalecubrirun80%.
EnModalidadlibreeleccin
(MLE),esdecir,puedesoptarporatencinenestablecimientos
privadosdesaludsiaslodeseas.

Lasisaprescuentanconlassiguientesmodalidadesparalaatencindel
beneficiario:
Plandelibreeleccinenqueelbeneficiariopuedeelegirloqueelmercado
leofrece,ycancelarloscopagosdeacuerdoalacoberturapactadaensu
plan.
Plancerrado(esunaopcinmseconmica),enstelosbeneficiarios
podrnutilizarsloalgunosprestadoresdesalud,expresamenteidentificados
enelplan,siseatiendeenunprestadordistintonotendrcoberturaalguna
departedelaIsapre.
Planconprestadorespreferentes,esunacombinacindelosdos
anteriores,yaqueelafiliadopuedeoptarporatenderenlosprestadores
preferentesquesealaelplandesalud,conuncopagodemenorvalorpara
lasprestacionesamparadasporestacoberturapreferencial,oatenderseen
cualquierotroprestadordesueleccin,conuncopagomsalto.

PuedeshacerlositienesFonasagrupoB,CoDymedianteelpago
conbonos,sinembargo,lacoberturaquetedaFonasaenesta

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Plande
salud...

Modalidades
depago...

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conbonos,sinembargo,lacoberturaquetedaFonasaenesta
modalidadesmenory,portanto,elcopagoparatisermsalto.

FonasatienesolamenteunPlannicocondosmodalidadesde
atencin:
ModalidadLibreEleccin(MLE)oModalidadAtencinInstitucional
(MAI).

Planescondiferentesmodelosdeatencin,montosdebonificacin,cobertura
yprestadores.

Enlamodalidaddelibreeleccin,lamodalidaddepagoesatravsde
bonosyestosvandeacuerdoalniveldeatencin(Nivel1,2y3)que
tienecadaafiliado.

Lasposibilidadesencuantoamodalidadesdepagos:

Fonasatambincuentaconalgunosprogramas,comoelPago
AsociadoaDiagnstico(PAD),yelPagoAsociadoaEmergencias
(PAE).

Prestacioneso
serviciosde
atencin
mdica...
(Las
prestacionesde
saludestn
codificadasy
valorizadas
segnArancel).

Esimportantedestacarqueelplandesalud,nonecesariamenteimplicaque
seotorguecoberturaatodaslasprestaciones,yaquealgunasdeellaspueden
encontrarseexcluidas.

Losbonosurdenesdeatencin,debenseremitidos,previopagodelcopago
respectivo,antesdequeserealicelaatencinmdica.
Elreembolsodeunaboletaodevolucionesdelvalorcobrado,seentreganuna
vezrealizadalaprestacin.

Importante:Fonasanocuentaconunsistemadereeembolsos,o
devolucionesdedineros,unavezrealizadalaprestacinrequerida.

Enalgunoscasoslosbonossernemitidosconposterioridadalasatenciones
porejemplo,tratndosedecirugaspreviaemisindeunProgramaMdico
porpartedelprestador.

EnFonasalasprestacionesdesaludseidentificanconuncdigo
determinadoyunvalorqueloacompaa(ambosdatosconformanel
arancel).

Lasprestacionesdesaludfuncionansobrelabasedeplanes,ypuedenser
diferentesdependiendodelacotizacinquepactecadaafiliado.

Enloscontratoslasprestacionesseidentificanconunaranceldeterminado,
EnFonasa,elfinanciamientodelasprestaciones(esdecir,loquete
cadaunoconsusrespectivosvalores(similarauncatlogoconnombrede
aportaFonasaolapartedelvalordelaprestacinquenosaledetu
artculosysusprecios).
bolsillo)seencuentrarelacionadaconeltramoenqueteencuentres(A,
B,CoD).
Elvalordecadaprestacinseexpresarenpesos($),UnidadesdeFomento
(UF)ovalorarancel(VA).
Yelcopagoacancelarporcadaprestacindependerdelplancontratadopor
elafiliadoalaisapre.
Esimportante,antesdelaeleccindelplanacontratar,pedirendistintas
isapres,undocumentollamado"Seleccindeprestacionesvalorizadas",con
elfindecompararlosdistintosarancelesparaprestacionesenplanesde
similarvalor.

Labonificacin Cadaprestacintieneunabonificacinomontodedineroquees
quepuedes
financiadoporlaAseguradora.
obtener...
Luegodeconocerelarancelovalordelaprestacinoatencinque
recibirs,debessabercuntotebonificarFonasaporcadaprestacin,
yportanto,cuntodeberspagartencadacaso(copago).Las
diferenciasdependernprincipalmentedelgrupodeFonasaalqu
pertenezcas(modalidadinstitucional)odelniveldebono1,2o3
(modalidaddelibreeleccin).

Cadaprestacinquetengacontempladacoberturaenelplan,tieneuna
bonificacin.
Sedebeaveriguarenlaisapreacuntoasciendeesabonificacin,solicitando
quelosarancelesespecifiquensuporcentajedebonificacinytopede
cobertura,conelfindecompararentredistintosplanesyelegirelquemste
conviene,previoacontratar.
SiyaestsafiliadoaunaIsapre,ynosabescuntotebonificarparauna
determinadaprestacin,puedessolicitarunpresupuestoprevioarealizartela
atencin.

Coberturadetu EnlaModalidadInstitucional,Fonasacubrealaspersonasquecotizan
aseguradora... un7%desurenta,perotambincubrealaspersonascarentesde
recursosconunaportedirectodelEstado.
ElporcentajequecubreFONASAdependerdeltramoenquese
encuentreelbeneficiario,enrelacinasuniveldeingresos
ParatramosA,Bymayoresde60laatencinesgratuita.
ParagrupoCFonasaledarunacoberturadel90%.
ParagrupoDFonasalecubrirun80%.
Topes...

EsmuyimportanteconsiderarquelasNormasTcnicasdelAranceldel
FONASA,contemplantopesparaalgunasdesusprestaciones,que
debestomarenconsideracin.Porejemplo,untopede30anuales
paraconsultasmdicasenmodalidadlibreeleccin.

Tuisapretienelaobligatoriedaddeotorgarlacoberturapactadaenelplande
saludcontratado,yalmenosstadebeserdeun25%decoberturadelo
pactadoenelplan(oloquebonificaFonasaenModalidadLibreEleccin,
nivel1).
Esdecir,nopodrntenerunabonificacininferioralacoberturafinanciera
queelFondoNacionaldeSaludaseguraenestamodalidad.
Notodaslasprestacionesdesaludtienencobertura,yaqueelplansloest
obligadoaincorporarlasqueseencuentranenelAranceldeReferenciadel
Fonasa,pudiendoexistirotrasquenotendrncoberturasinoha
expresamenteasenelplan.
Lasisaprescontemplanensusdistintosplanes,topesdecoberturapor
prestacin,ytopesgeneralesanualesporbeneficiario.

Restricciones... EnFonasanosecontemplanrestriccionesdeCoberturaenatencina
enfermedadesanterioresalingreso.

Enisapresexistenrestriccionesdecoberturaparalasprestacionesderivadas
deenfermedadespreexistentes,lasqueselimitanalplazodetiempoquela
IsapresealealanalizarlarespectivaDeclaracindeSalud.

Las
Fonasanoconsideralaspreexistenciascomounimpedimentopara
enfermedades ingresaralaaseguradoranilimitalascoberturasaotorgarporeste
preexistentes... motivo.

Enelcasodequeelbeneficiarioosuscargaspresentenunaenfermedad
preexistente,estodeberserdeclaradoenunformulariollamado"Declaracin
desalud",pudiendolaisaprecondicionarsuingreso,luegodeserevaluado
porestainstitucin.
Perosilaenfermedadlaadquieresconposterioralafirmadelcontratode
salud,tuisaprenopuededartrminoalcontratonilimitarlascoberturasa
otorgar,porestemotivo.

Atencionesde
urgencias...

Lasurgenciasmdicasdebenseratendidas,idealmente,enun
establecimientopblicodesalud.

Lasatencionesdeurgenciasdebenseratendidasidealmenteenelprestador
indicadoentuplandesaludenelquetengasunamejorcobertura.

Siingresasaunprestadorprivadoylasituacinesdeurgenciavitalo
riesgodesecuelafuncionalgrave,elprestadordebecertificardicha

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Licencias
mdicas...

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riesgodesecuelafuncionalgrave,elprestadordebecertificardicha
urgencia,yluegonotificaralCentroReguladordeEmergencias,para
queelpacienteseatrasladadoaunprestadordelaRedPblica,donde
continuarsuhospitalizacin.
LaslicenciasdebenpresentarseenlaCOMPIN(ComisindeMedicina
PreventivaeInvalidez),enelcasodelostrabajadoresindependientes,
paraqueresuelvasuprocedenciaypago,oanteelempleadorenel
casodelostrabajadoresdependientes,quienlaharllegarala
COMPINparalosmismosfines.

Lasisapresrecibenlaslicenciasmdicasylasautorizanorechazan.Tambin
puedenmodificarelperododereposorequerido.

Seguro
catastrfico...

FonasaofreceunseguroCatastrfico(pordiagnstico)quecubre
adicionalmentealgunasenfermedadesespecficas.
EnesecasolabonificacindeFonasaserdeun100%(de
financiamientodeltotaldegastos),siemprequeteatiendasenlos
establecimientosmdicosqueFonasadestineparaello.

Algunasisapres(notodas)ofrecenunseguroquecubreadicionalmentelas
enfermedadesqueporaltocostoseconsiderancatastrficas(CAEC).
Estecubreel100%delosgastosefectuadosqueexcedaneldeduciblequete
correspondepagarcomocotizante,siemprequeteatiendasenlos
establecimientosmdicosquelaIsapredestineparaello.
Teconvieneverificarentucontratosituisapreteofreceesteseguroadicional
CAEC.

Trminodel
contratopor
partedela
aseguradora...

EnFonasanohaycausalesparatrminodelcontrato.

Lasisapresestnfacultadasparaponertrminoalcontrato:
PorqueelbeneficiariohayaentregadoinformacinfalsaenlaDeclaracinde
Salud,amenosquehayaexistidounajustacausadeerror.
Porelnopagodecotizacionesporpartedelaspersonascotizantes
voluntariaseindependientes.
Poromitirenelcontratoaalgunacargalegalofamiliarbeneficiariaque
renalascondicionesparasercausantedeasignacinfamiliar,conelfinde
perjudicaralaisapre.

Asimismo,debenpagarelsubsidioporincapacidadlaboral,siemprequeste
seamayoratresdas.

Enelcasodequehubiereuntrminodelcontratoporqueelafiliadoquedara
sintrabajo,laisapremantienelavigenciadelcontratohastaelmessiguiente
delavisoporpartedelafiliado.

Alameda1449,Torre2,AtencindePblicoenLocal12,Santiago,ChileMetroLaMoneda
Fono6008369000
Horariodeatencin:Lunesajuevesde8.30a16.00horas.Viernesde8.30a15.00horas
Horariodeatencin:Lunesaviernesde9:00a14:00horas.

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