Atencin al Paciente

Quemado

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Lic. Sara G. Hernndez Jurez

Dr. Ruben Leero, DF, Mxico

Atencin al Paciente
Quemado
Objetivos
1. Describir los tipos de quemaduras.
2. Determinar la severidad de las
quemaduras con base a su profundidad
y extensin.
3. Recordar la fisiopatologa del paciente
quemado.
4. Mencionar las guas del tratamiento en la
fase aguda.
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Quemado
I.- Introduccin
A.-Incidencia.
1. EE.UU.. ms de 2.5 mill requieren
atencin mdica.
2. 25,000 requieren hospitalizacin.
3. 12,000 mueren al ao.

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Atencin al Paciente
Quemado
Introduccin
B.- Costo de atencin.
Costo directo es superior ms de 1
billn de dlares.
Costo indirecto es de tres billones de
dlares.
Da-estancia. (1 da 1 %)
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Definicin
Definicin
Son lesiones originadas
por diferentes agentes,
cuya caracterstica es la
desnaturalizacin
proteica, destruccin
celular y abolicin de su
metabolismo, provocando
prdida de continuidad en
la piel
Bol. Hosp. Infant. Mex. 1999 Vol.. 56 (8); 458 - 470
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II.- Tipos de Quemaduras

INHALACIN

TERMICAS
RADIACION
TIPOS DE QUEMADURAS

ELECTRICAS
QUIMICAS

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II.- Tipos de Quemaduras

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II.- Tipos de Quemaduras

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III.- Anatoma y Fisiologa

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III.- Anatoma y Fisiologa

Funciones de la piel.
Proteccin.
Inmunolgicas.
Homeostasia: Electrolitos y lquidos.
Termoregulacin.
Neurosensorial.
Metablicas.
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IV.- Examen Fsico e Historia.
a) Valoracin inicial.
b) Historia.

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A.- Valoracin inicial
Valoracin primaria
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Va area.
Respiracin.
Circulacin.
Buscar lesiones neurolgicas.
Exponer.
Signos vitales.
Localizacin de las quemaduras.
Aspecto fsico
Severidad de las quemaduras.
Dolor.

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IV.- Valoracin inicial
Valoracin secundaria
a)
b)
c)
d)

Exmenes diagnsticos.
Atencin a las heridas.
Documentar los eventos.
Respuesta psicosocial.

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IV.- Valoracin inicial
Historia
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Historia medica, previa y actual.

Circunstancia alrededor
Tipo de lesin
Lugar donde ocurri la lesin.
Sitio de lesin. (partes del cuerpo lesionados)
Duracin de la exposicin.
Medicamentos que ingiere el lesionado, alergias,
drogas, alcohol e inmunizaciones

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V.- Determinar la severidad de las
quemadura.

1. Profundidad.
2. Extensin

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V.- Determinar la severidad de las quemadura.
a) Profundidad
Primer Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura.

a) Profundidad

Segundo Grado

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V.- Determinar la severidad de las
quemadura.
a) Profundidad

Tercer Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura.
a) Profundidad

Cuarto Grado

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V.- Determinar la severidad de las quemadura
b) Extensin.
1. Reglas de los 9.

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Gravedad
Gravedad de
de las
las quemaduras
quemaduras
American Burn Association
ADULTOS

NIOS

MENOR

2o 15%
3er -02%

2o 10%
3er 2%

MODERADO

2o 15 25%
3er 10%

* 2o 10 20%
3er
10%

MAYOR

2o +25%
3er +10%

** 2o
3er

+20%
+10%

* Quemaduras espesor parcial en rea especial, trauma, abuso infantil o patologa agregada
** Quemaduras espesor total en rea especial, por corriente elctrica o lesin por inhalacin
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Crit Care Med. 2002 vol. 30 (11) suppl; s500 14.

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VI.- Choque y reanimacin hdrica.
a) Choque Hipovolmico.
b) Fisiopatologa celular y sistmica.
c) Manifestaciones clnicas.
d) Tratamiento mdico.

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VII.- Choque y reanimacin hdrica.
a) Choque Hipovolmico: Debido a la
desviacin del liquido, del espacio
intravascular al intersticial.
b) Fisiopatologa celular sistmica

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VIII.- Fisiopatologa celular y sistmica.
Dao por calor a
Microvasculatura

Quemaduras

Aumento de
Permeabilidad
Vascular

Edema Intersticial
y celular

Choque
Hipovolmico

Hipoxia
Tisular
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Reaccin
Inflamatoria
Local
Liberacin de
Sustancia
Inflamatorias

Estsis
Microvascular

Microtrombosis
Vasoconstriccin y
agregacin plaquetaria

Muerte
Tisular

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V.- Fisiopatologa celular y sistmica.
Edema
Post-Quemadura

Lesin
Trmica

Choque
Hipovolmico

Perdida de Barrera
Cutnea

SRIS

Inmunodepresin

Hipercatabolismo
Proteico

Desnutricin

Pulmones

Rin

Intestinos

Infeccin de la
Herida

Insuficiencia
Pulmonar

Necrosis
Tubular

leo
Paraltico

Sepsis

SIRA

Insuficiencia
Renal

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RMT

Translocacin
Bacteriana

DOM

Muerte

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V.- Fisiopatologa celular y sistmica.
Inflamacin
Mediadores locales
Prostaglandinas
Leucotrienos
Bradicinina

Mediadores circulantes
Factor de Necrosis
Interleucinas
(1,2,6,8)

Respuesta Sistmica
Inmunosupresin
Hipercatabolismo

SEPSIS
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FOM

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V.
a celular y sist
mica.
V.-- Fisiopatolog
Fisiopatologa
sistmica.
A
LTERACIONES HEMODINAMICAS
ALTERACIONES

Quemaduras.
Precarga

Postcarga

Prdida de agua
por
tejidos quemados
nejm 335:1581-Nov.. 1996
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RVS

Contraccin
miocrdica

Sustancia
depresora
del
miocardio

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Alteraciones Hemodin
micas:
Hemodinmicas:

Volumen intravascular
intravascular..
Alteraciones de la perfusi
n.
perfusin.
Desviaci
n de llquidos.
quidos.
Desviacin
Permeabilidad microvascular
microvascular..
Edema generalizado.
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VII.- Choque y reanimacin hdrica..
c) Manifestaciones clnicas.
Edema.
Taquicardia.
Disminucin del gasto cardiaco.

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Abordaje
Abordajemdico
mdico

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VII.- Choque y reanimacin hdrica..
d) Tratamiento medico.
Evans: Salina Normal 1.0 mls/kg./%SCQ ms 1.0 ml. de coloide.
Parkland: Lactato de Ringer 4 mls/kg../%SCQ. 50% de los requerimientos
en las primeras 8 horas, 50% en 16 hrs.
BrookeLactato de Ringer 1.5 mls/Kg./%SCQ ms 0.5 mls de coloide.

Brooke modificado:Lactato de Ringer 2mls/Kg. /%SCQ. Las primeras

24 hrs.
Hipertnica (Monafo): 250 mEq/ litro de sodio, mantener 30 mls de
uresis / hora.
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VII.- Choque y reanimacin hdrica..
d) Tratamiento mdico.
Reanimacin hdrica.
(Parkland Baxter 4 ml X SCT X Kg., en las
primeras 24 hrs.; Glucosa al 5% 2 ml X
Kg., Plasma .3 a .5 X Kg. segundas 24
hrs., tercer da se agrega cloruro de
potasio.
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VII.-Tratamiento mdico.
Tratamiento tpico

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KALTOSTAT Alginato
de Calcio

KALTOSTAT

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VII.-Tratamiento mdico.
Tratamiento tpico

1) Da 01 de Ingreso
Lavado quirrgico

3) Da

01. Aplicacin de
Aquacel Ag

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ELECCION seleccin

2)
Da
desbridamiento.

4)
Dia
Epitelizacin
completa

01

14

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VII.-Tratamiento mdico.
Tratamiento tpico

1) Da 01 de Ingreso
Lavado quirrgico

3) Da

01. Aplicacin de
Aquacel Ag

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ELECCION seleccin

2)
Da
desbridamiento.

4)
Dia
Epitelizacin
completa

01

14

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VIII.- Plan de
Intervencin
de
Enfermera.

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Caso Clnico:
Paciente femenino de 35 aos de edad, religin
catlica. Proveniente del estado de Hidalgo.
Ingresa al servicio de Urgencias con tres horas
de haber sufrido el accidente de quemaduras de
3er y 4to grado con + 90 % de SCT en cara
cuello tronco y miembros plvicos.
Signos vitales T/A 90/60, F.C. 120 x, F.R. 44 x,
PVC 2cm H2O, Diuresis de 30ml.
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Caso Clnico:

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Caso Clnico:

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Caso Clnico:

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Dx. De Enfermera. Alteracin de intercambio respiratorio relacionado
con monxido de carbono manifestado por disnea, esputo
carbonaceo y vibrisas quemadas.

Valoracin
Insuficiencia
respiratoria.

Objetivo
Identificar
alteraciones
respiratorio
que pongan
peligro de vida
al paciente

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Intervencin

Razonamiento Evaluacin
Cientfico

Mantener la va

Las intoxicaciones

respiratoria
permeable
Aspiracin de
secreciones.
Intubacin
endotraqueal y
ventilacin
mecnica.
Toma de gases
sanguneos.
Monitoreo
Continuo.
Instalacin de
SNG.

con monxido de
carbono, sustancias
qumicas hace que se
pierda la accin ciliar
y surja edema grave
de la mucosa
respiratoria.

Mejoro
sus
condicion
es
ventilatoras.
Verificar
la Sa02,
Etc.

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Dx. De Enfermera: Alteracin de la perfusin tisular perifrica relacionada a
disminucin del gasto cardiaco manifestada por disminucin de diuresis
horaria, PVC baja y taquicardia .

Problema
Disminucin de
volumen
sanguneo
circulante.

Objetivo

Intervencin

Razonamiento
Cientfico

Evaluacin

Identificar

Instalacin de

La perdida del

Mejora sus

los signos y
sntomas
tempranos
del choque
hipovolemico.

catter calibre 14.

Administracin de
lquidos de acuerdo
a los
requerimientos
calculados.
Preparados para
la instalacin de un
catter central.
Monitoreo
hemodinmico
continuo. ( T/A, F.C,
F.R, P.V.C, Temp
Diuresis horaria.

volumen sanguneo
origina hipperfuson
tisular produciendo
dao a rganos
blancos.

condiciones
con base a los
reque-rimientos
hdricos
indispensables
para el paciente

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Dx. De Enfermera. Alteracin en la integridad de la piel relacionada por
compromiso de la circulacin manifestado por ausencia de pulsos,
palidez, parlisis y parestesias.

Valoracin
Aumento del
contenido
compartimental.

Objetivo

Intervencin

Razonamiento
Cientfico

Evaluacin

Mejorar la

Preparacin para

El compromiso

Verificar si

perfusin
tisular con la
realizacin de
incisiones
liberadoras

la asistencia de
fasciotomia.
Aplicacin de
compresas
hmedas.
Elevacin de
extremidades
quemadas.

microcirculatorio
impide satisfacer las
demandas
metablicas y como
resultado se
desarrolla disfuncin
y lesin tisular
produciendo acidosis
lctica.
( metabolismo
anaerobio)

con las
incisiones
mejora el
llenado capilar,
pulsos, etc.

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IX.- Conclusiones.

La administracin de lquidos es de vital

importancia para disminuir la morbimortalidad
y evitar futuras complicaciones
Los lavados quirrgicos y la toma de
aplicacin de injertos en forma temprana
mejora la funcionalidad y el pronostico del
paciente.

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