RETOS DE FUTURO DE LA PSICOLOGA CLNICA

Enrique Echebura
Departamento de Personalidad,
Evaluacin y Tratamiento Psicolgico
Facultad de Psicologa, Universidad del Pas Vasco
RESUMEN
Los retos futuros de la psicologa clnica son analizados en este artculo. Los pacientes buscan actualmente ayuda teraputica no slo por los trastornos
mentales tradicionales. La psicologa clnica basada en la
evidencia implica la integracin de la experiencia clnica
con los resultados de la investigacin. Sin embargo, hay
muchas discrepancias entre la investigacin y la prctica
clnica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo
clnico resulta efectivo en la prctica clnica habitual. A
pesar de los grandes progresos en la validacin de los
tratamientos eficaces, su difusin a los profesionales clnicos es an muy limitada. Se analizan los ltimos desarrollos para conseguir una mayor colaboracin entre
los investigadores y los clnicos. Se abordan asimismo
cuestiones ticas relevantes en relacin con la prctica
clnica y se analizan las caractersticas psicolgicas del
terapeuta que estn ms relacionadas con el xito teraputico.
Palabras clave: Psicologa clnica. Terapias validadas empricamente. Difusin de las terapias efectivas. Cuestiones ticas en la prctica clnica.

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SUMMARY

Future challenges for clinical psychology are reviewed in

this paper. Patients are now seeking treatment not only for traditional mental disorders. Evidence-based psychological practice involves integrating clinical expertise with the best available
external evidence from systematic research. However, there
are lot of discrepancies between research and practice: not
always an efficacious treatment can be transported from the
clinic research to community and private settings. Dissemination of evidence-based therapies to mental health professionals
is still limited. Recent developments to foster a more productive
collaboration between clinicians and researchers are considered. Relevant ethical questions about clinical practice, as well
as psychological features of therapists, are also discussed.
Key words: Clinical psychology. Evidence-based psychological practice. Dissemination of effective therapies.
Ethical questions in psychological practice.
INTRODUCCIN
Lo que debe saber un psiclogo clnico -y tambin lo que puede
y debe hacer- es objeto continuo de controversia. Asimismo el papel
profesional del psiclogo, muy en consonancia, por otra parte, con
la formacin recibida, es un tema debatido permanentemente. No
hay ms que echar un vistazo, por ejemplo, a algunos libros sugerentes (Avia, 2000) o a la trayectoria de la revista Papeles del Psiclogo,
editada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos
de Espaa, para percatarse de esta realidad (Echebura, Corral y
Salaberra, 2005).
La psicologa clnica ha experimentado un cambio espectacular
en los ltimos 25 aos. En concreto, se ha evolucionado de un mbito basado fundamentalmente en el psicodiagnstico, con una aplicacin muy limitada al campo de la terapia, a un mbito mucho ms
integrado, que abarca la evaluacin y los tratamientos psicolgicos,
el diseo de programas de investigacin clnica o la elaboracin de

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estudios epidemiolgicos. En ltimo trmino, la psicologa clnica es

una disciplina que en la actualidad describe los trastornos psicolgicos, los evala adecuadamente, genera unas tcnicas de intervencin y se articula en una red asistencial determinada.
No deja de ser sorprendente que haya inventariadas ms de 250
terapias psicolgicas diferentes. Que en EE. UU. y en Europa florezcan actualmente una pltora de centros de crecimiento personal,
grupos gestlticos, seminarios de percepcin extrasensorial, etctera, no es, como resulta fcil imaginarlo, una cuestin de creatividad
cientfica. Esta variabilidad en la prctica clnica no est relacionada
con la evidencia cientfica o con el juicio clnico. Por ello, no es razonable mantener, especialmente en los centros pblicos, terapias que
no han mostrado ser eficaces ms all de un efecto placebo o de los
efectos inespecficos de cualquier terapia (Bays, 1984).
El objetivo de este artculo es plantear una reflexin personal
sobre la psicologa clnica como disciplina cientfica, sobre la formacin del psiclogo clnico y sobre su conexin con las necesidades
profesionales y con las expectativas de la sociedad en el siglo XXI.
De este modo, se aborda el tema de las terapias empricamente validadas y de las nuevas tendencias, pero tambin se sealan sus
limitaciones. Y tambin se hace referencia a algunos temas menos
de moda (pero, sin embargo, extraordinariamente relevantes), como
son los aspectos deontolgicos implicados en la prctica profesional
o el anlisis de los requisitos psicolgicos necesarios (o, al menos,
convenientes) para el ejercicio profesional de la psicologa clnica.
Estos puntos de vista constituyen, como no puede ser de otra
manera, un planteamiento abierto surgido al hilo de los temas que
me parecen ms relevantes en el quehacer cotidiano del psiclogo
clnico. Al tratarse de unas reflexiones personales, se ha evitado en
la medida de lo posible el academicismo al uso y, por ello, se ha restringido el nmero de las referencias bibliogrficas.
NUEVAS DEMANDAS TERAPUTICAS
Las demandas teraputicas a los psiclogos clnicos y a los psiquiatras han cambiado considerablemente en los ltimos aos. Ahora se tiende a consultar, adems de por los cuadros clnicos tradicio-

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nales (depresin, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, adicciones,

etctera), por problemas menores, derivados de una exigencia de
una mayor calidad de vida por parte de los pacientes. Estos problemas, que no constituyen propiamente trastornos mentales, reflejan
una patologa del sufrimiento o de la infelicidad. Entre ellos se encuentran el duelo por la prdida de un ser querido, los conflictos de
pareja o la ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con hijos adolescentes, los problemas de estrs laboral, el
dolor crnico, etctera.
En las clasificaciones psiquitricas estos problemas adaptativos
se denominan cdigos Z y son un reflejo de la psicopatologizacin
de las dificultades de la vida cotidiana, as como de los efectos de
la soledad y de la incomunicacin. Y el volumen de las consultas de
este tipo puede suponer casi el 20% de las demandas asistenciales
en un Centro de Salud Mental. As, por ejemplo, en algunos Centros
de Salud Mental el nmero de consultas derivadas del estrs laboral
es igual a la suma de las consultas relacionadas con los trastornos
de la conducta alimentaria y con la dependencia del alcohol.
Estas nuevas demandas teraputicas estn relacionadas con
una mayor exigencia de calidad de vida por parte de los pacientes y
con una mayor intolerancia al malestar emocional, pero tambin con
la medicalizacin de la vida cotidiana. De hecho, hay una tendencia
malsana por asignar a todos los problemas un nombre clnico, unos
sntomas y un tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada
por el marketing de la industria farmacutica dirigido a mdicos y
pacientes. No deja de ser significativo, por ejemplo, que la primera
edicin del DSM (DSM-I, 1952) contena unos 60 trastornos mentales y que la actual (DSM-IV-TR, 2000) recoja ms de 300. No parece
razonable pensar que en menos de 50 aos los trastornos mentales
se hayan multiplicado por cinco. Por ello, hay que estar precavido
ante los supuestos nuevos diagnsticos clnicos: sndrome post-vacacional, sndrome de Digenes, vigorexia, sndrome de alienacin
parental, sndrome de Ulises, etctera.
En resumen, muchas de las consultas a los psiclogos clnicos
hoy no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones
de infelicidad. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en
sus estrategias de afrontamiento para las dificultades cotidianas y

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que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social slida. Los psiclogos clnicos tienen que adaptarse a esta nueva
realidad, evitar la tendencia a establecer diagnsticos psiquitricos y
desarrollar unas estrategias de intervencin (tcnicas de counselling,
intervencin en crisis, etctera) que no son exactamente las mismas
que han mostrado xito en el tratamiento de los trastornos mentales
propiamente dichos. ste es un reto de futuro importante.
TERAPIAS PSICOLGICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
En los ltimos 20 aos se han producido tres avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales. En primer lugar,
se han hecho grandes adelantos en la comprensin de las bases biolgicas de muchos cuadros clnicos (la esquizofrenia, la depresin o
los trastornos bipolares, por ejemplo). En segundo lugar, se ha desarrollado una nueva generacin de psicofrmacos (antidepresivos
y neurolpticos especialmente), con una mayor eficacia teraputica
y un perfil ms favorable de efectos secundarios. Y en tercer lugar
-pero no menos importante-, se han creado tratamientos psicolgicos breves y efectivos, fundamentalmente de tipo cognitivo-conductual, para una amplia variedad de trastornos (Bados, Garca y Fust,
2002).
Sin embargo, la difusin de estos tres avances no ha ido a la par.
En los dos primeros casos las compaas farmacuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas
publicaciones gratuitas (folletos, revistas, libros, etctera) y congresos
financiados. Por el contrario, en el tercer caso -el desarrollo de los
tratamientos psicolgicos-, al no contar con un rgano de difusin tan
poderoso como la industria farmacutica (que, por motivos obvios, no
est interesada en este tema), los avances espectaculares habidos se
han limitado a las revistas cientficas y no han llegado siquiera a los
sectores profesionales implicados ni se les ha prestado la atencin
debida (Echebura y Corral, 2001).
De hecho, los tratamientos psicofarmacolgicos (especialmente
en el caso de los antidepresivos y de los neurolpticos) prescritos en
los centros clnicos han cambiado considerablemente en los ltimos
aos al hilo de los nuevos descubrimientos, pero, sin embargo, los

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avances en las terapias psicolgicas no se han reflejado en la prctica

clnica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los
programas de psicologa clnica.
Ventajas
La valoracin de la eficacia de las intervenciones teraputicas
es una necesidad perentoria. En primer lugar, porque el progreso
cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de las terapias eficaces, as como de los componentes activos de las mismas.
En segundo lugar, porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de
su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por
ejemplo, al tratamiento de los trastornos de personalidad, de los problemas de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones). Y en
tercer lugar -pero no menos importante-, porque las terapias psicolgicas estn ya incorporadas a los Centros de Salud Mental pblicos.
De este modo, la Sanidad Pblica slo debe ofertar terapias eficaces
y, en igualdad de condiciones, breves. Es decir, acortar el sufrimiento
del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los Centros parecen objetivos prioritarios (Echebura, 1998).
Las ventajas de la psicologa clnica basada en la evidencia son
claras. Los organismos pblicos y las compaas de seguros pueden
contar con criterios operativos para financiar selectivamente slo las
terapias psicolgicas empricamente validadas. A su vez, los pacientes pueden contar con una informacin clara para saber qu tipo
de ayuda buscar para hacer frente a sus problemas psicolgicos. Y,
finalmente, desde una perspectiva deontolgica o judicial, se puede
definir operativamente el concepto de mala praxis (cuando el terapeuta se aparta de una prctica profesional empricamente validada
para un trastorno concreto y en unas circunstancias determinadas).
La psicologa clnica basada en la evidencia ha contribuido tambin a delimitar la duracin de los tratamientos efectivos. En general,
con una terapia psicolgica entre 8 y 24 sesiones se obtiene, segn los
cuadros clnicos de que se trate, una mejora del 70% (Turner, Beidel,
Spaulding y Brown, 1995). Prolongar la terapia ms all de 24 sesiones
y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejora e
incrementa enormemente el gasto (figura 1). Huelga decir que las psi-

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coterapias psicoanalticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por

trmino medio, quedan fuera por completo de este contexto.

Limitaciones
Las terapias empricamente validadas han concedido una gran
importancia a la clasificacin de los trastornos mentales. Esta preocupacin por el enfoque cientfico ha llevado a sobrevalorar el objeto de la psicologa (los cuadros clnicos) y a desatender, al menos
hasta cierto punto, al sujeto de la psicologa (el ser humano pensante, sintiente o, segn los casos, sufriente). Es decir, la importancia
concedida al diagnstico clnico (por ejemplo, tratamientos efectivos
para el trastorno obsesivo-compulsivo) ha diluido la atencin especfica al paciente que padece esa patologa y no ha tomado en consideracin las diferencias individuales existentes entre los pacientes catalogados con el mismo diagnstico. En este sentido, hay una
tendencia a una cierta cosificacin del paciente. De este modo, los
manuales o guas de tratamiento pueden, a veces, responder (si no
se usan bien) a la mentalidad del libro de recetas de cocina.

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La psicologa clnica basada en la evidencia est sujeta a diversas limitaciones: las diferencias de rendimiento de los terapeutas
con una misma terapia, la variacin de la gravedad de los pacientes
con un mismo diagnstico, la inexistencia de pacientes con un nico diagnstico puro (la comorbilidad es la norma, no la excepcin),
etctera, sin olvidar que distintos tipos de tratamientos pueden ser
igualmente efectivos en un mismo cuadro clnico, slo que para distintos perfiles de pacientes.
Las investigaciones clnicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance teraputico de un programa de
intervencin, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede
saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo,
remisin espontnea, etctera). Otra cosa es, sin embargo, la efectividad de dicho programa en la prctica clnica habitual, que es lo
que le confiere la validez externa o ecolgica. Un tratamiento deja de
ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar
los resultados obtenidos en la investigacin -sometida a un riguroso
control y en condiciones ptimas- a las situaciones clnicas reales
(Becoa, 1999) (tabla 1).

Sin embargo, en la investigacin los pacientes son homogneos

entre s (en cuanto a edad y sexo, por ejemplo) y puros, sin presentar

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comorbilidad con otros trastornos, y los terapeutas, que no suelen

tener una gran experiencia clnica y que el paciente no puede elegir,
estn muy motivados. A su vez, los tratamientos, ms bien cortos,
se ajustan a una gua rgida y a un diario de sesiones. Por el contrario, en la prctica clnica habitual los pacientes estn aquejados de
varios trastornos simultneamente, son heterogneos y han sido sometidos, habitualmente, a tratamientos previos; los terapeutas cuentan con una experiencia clnica amplia y son objeto de eleccin por
parte del paciente, al menos en la prctica privada; y, por ltimo, los
tratamientos son ms largos y flexibles: no hay un nmero limitado
de sesiones, el contenido del tratamiento es flexible y est sujeto a
cambios, etctera. En definitiva, no hay un isomorfismo entre la investigacin y la clnica (tabla 2).
Tabla 2 Diferencias entre la investigacin y la prctica clnica (Echebura y
Corral, 2001)
VARIABLES

INVESTIGACIN

PRCTICA CLNICA

Pacientes

Homogneos.
Sin comorbilidad.
Muy interesados por el tratamiento.

Heterogneos.
Con diversos trastornos.
Menos interesados por la terapia.

Terapeutas

Muy motivados, pero con poca

experiencia.

Con menor motivacin, pero con

mayor experiencia profesional.

Tratamiento

Contenido rgido.
Nmero prefijado de sesiones.
Menor nmero de sesiones.

Contenido flexible.
Sin limitaciones prefijadas en el
nmero de sesiones.
Mayor nmero de sesiones.

Seguimiento

Largos (6-12 meses).

Cortos o inexistentes.

Por lo que se refiere al mbito de la psicologa clnica, las terapias

cognitivo-conductuales y las terapias biolgicas, por ejemplo, han
experimentado un avance espectacular. En relacin con estas ltimas, se ha llegado incluso a calificar a los aos 90 como la dcada
del cerebro. Pero, sin embargo, no hay una correspondencia directa
entre el descubrimiento de los receptores sinpticos y de los nuevos
frmacos con la mejora real de los pacientes con trastornos graves

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(esquizofrenia, autismo o trastorno bipolar, por ejemplo). Lo mismo

ocurre en el mbito de la psicopatologa experimental. Tenemos hoy
un conocimiento detallado de los procesos cognitivos implicados,
por ejemplo, en los trastornos de ansiedad o en la depresin, pero
no por ello ha habido un avance teraputico claro del que puedan
beneficiarse los pacientes. Esta ltima reflexin, sin llevar consigo
una carga pesimista, trata de salir al paso de un cierto triunfalismo
que se regodea en pseudoavances cientficos sin repercusin clnica. En definitiva, no es un consuelo que la psiquiatra y la psicologa
clnica avancen a pasos agigantados, pero que los pacientes lo noten poco.
Por ltimo, la organizacin de los Centros de Salud Mental, al
nivel de la asistencia pblica, puede constituir una rmora para la
aplicacin efectiva de las terapias empricamente validadas. Si bien
la primera visita se hace en un tiempo corto para no engrosar la
lista de espera (y salvar de este modo las estadsticas oficiales), las
siguientes visitas pueden tener un carcter mensual o bimestral por
la presin asistencial existente. De este modo, el tratamiento psicolgico responde a una infradosis teraputica y se caracteriza ms
por un seguimiento que por un tratamiento propiamente dicho. No
es por ello infrecuente dar el alta una vez remitida la fase aguda del
trastorno y derivar al paciente al mdico de atencin primaria. De
esta manera, se facilita la cronificacin y el fenmeno de la puerta
giratoria.
Nuevas tendencias
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado ser el desarrollo terico ms slido disponible hasta la fecha y es la psicoterapia
de referencia hoy por hoy. No ha habido progresos tericos realmente significativos en las tres ltimas dcadas, pero se han acumulado
estudios y datos fiables sobre su eficacia. Asimismo se han desarrollado las terapias en formatos grupales y se han aplicado a ellas
tambin las nuevas tecnologas (programas de ordenador, realidad
virtual, etctera). Todo ello es positivo, siempre que no se desvirten
los fundamentos mismos de la terapia cognitivo-conductual ni se minusvalore el nfasis necesario en la relacin terapeuta-paciente. El

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lado negativo es el enfoque economicista aplicado a la terapia cognitivo-conductual, que puede llevar a frivolizar este enfoque. As, por
ejemplo, en Gran Bretaa se estn formando especialistas en TCC,
especialmente en universidades privadas, a un nivel de formacin
profesional (primary care mental health workers) sin la cualificacin
requerida, que tratan de aplicar mecnicamente diversas tcnicas teraputicas (relajacin, control de contingencias, restructuracin cognitiva, etctera) y que constituyen una alternativa para atender a los
pacientes con sintomatologa no grave ansioso-depresiva que llegan
a la Atencin Primaria y que corren el peligro de colapsarla.
Hay nuevos desarrollos que pueden resultar de gran inters en
ciertos contextos, como el crecimiento personal postraumtico (Tedeschi y Calhoun, 2004), basado en el aprendizaje a partir de los fracasos, o la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999), orientada
a aquellos pacientes que no presentan una genuina motivacin para
el cambio (Pelechano, 2007).
Otros enfoques resultan ms problemticos. As, por ejemplo,
la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Follette y Linehan,
2004), considerada enfticamente como la tercera ola en la terapia
conductual (la primera fue el conductismo y la segunda el cognitivismo) no es propiamente una terapia psicolgica. La ACT, que incorpora el yoga, la meditacin zen, la relajacin y la autohipnosis, es una
terapia para alcanzar una vida ms plena y cargada de sentido. Por
ello, es una terapia que no se dirige a aliviar o eliminar los sntomas,
sino a cosas ms vagas (operativamente hablando), como recuperar
una vida con sentido o aceptar la inevitabilidad del dolor o de los
problemas.
DEONTOLOGA PROFESIONAL
Asimismo un reto de futuro es prestar una atencin mayor a
los aspectos ticos implicados en el quehacer profesional, especialmente a todo lo referido a la vulneracin del derecho a la intimidad,
a la mala praxis y a los informes periciales a peticin de parte. De
hecho, las reclamaciones ms habituales de vulneracin del Cdigo
Deontolgico se relacionan con los problemas de las separaciones
matrimoniales (informes psicolgicos tendenciosos o de parte pre-

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sentados en el juicio como prueba), que se presentan en los Juzgados de Familia, o con la ruptura del secreto profesional (Del Ro,
2005; Echebura, 2002).
Prctica inadecuada
Segn el art. 4.7b de la LOPS, de aplicacin para los psiclogos
clnicos, la actuacin del profesional sanitario estar basada en la evidencia cientfica y en los medios disponibles y amparados en guas
y protocolos de prctica clnica y asistencial. Ello quiere decir, en un
plano legal, que la evaluacin de las terapias psicolgicas permite
establecer operativamente la prctica profesional inadecuada, que
da lugar a hipotticas responsabilidades civiles o penales.
En concreto, la mala praxis se configura cuando un profesional se
separa de la lex artis (normas o guas de actuacin profesional consensuadas) y acta de forma tcnicamente inadecuada. Esto es ms
claro cuando, como ocurre en la actualidad, comienzan a existir guas
de actuacin profesional en los distintos trastornos (Prez, FernndezHermida, Fernndez y Amigo, 2003).
Los psiquiatras han sido acusados por prctica inadecuada principalmente por causa de los diagnsticos errneos, certificacin de
hospitalizacin impropia, suicidio del paciente, efectos dainos de la
terapia electroconvulsiva y de los psicofrmacos (desarrollo de discinesia tarda con los neurolpticos), divulgacin impropia de informacin y relaciones sexuales con los pacientes. Pero tambin se puede
demandar a un psiclogo clnico por tratar slo con psicoterapia un
trastorno bipolar.
CARACTERSTICAS PERSONALES DE
LOS PSICLOGOS CLNICOS
Por obvio que resulte decirlo, el psiclogo clnico va a estar en
contacto con pacientes, es decir, con personas que sufren. Comprender al ser humano (o, en su caso, al paciente) es el requisito
previo para cualquier actuacin profesional.
As, con independencia del mbito concreto en el que se trabaje, los psiclogos clnicos deben aprender a mirar (no slo ver) y a

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escuchar (no slo or), as como a empatizar, comprender y analizar.

sta es la nica manera de comunicarse adecuadamente con otras
apersonas y de ayudar a resolver los problemas planteados.
Ms all de unas destrezas profesionales, se requieren en el
psiclogo clnico unas caractersticas personales que faciliten el establecimiento de una alianza teraputica con el paciente. Si esto es
cierto en el mbito de cualquier intervencin profesional, lo es mucho
ms todava en el campo especfico de actuacin de los psiclogos
clnicos (la evaluacin y los tratamientos psicolgicos).
Por ello, no se puede desatender el peso especfico de las caractersticas personales del psiclogo clnico en el resultado final de
la terapia. Ante la constatacin emprica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen
de las tcnicas teraputicas utilizadas, el perfil personal idneo del
psiclogo clnico requiere estudios ms precisos. Hay, sin embargo,
algunas caractersticas bsicas, ya conocidas, que facilitan la alianza teraputica: equilibrio emocional, sentido comn, capacidad de
empata, ausencia de rigidez y ganas genuinas de ayuda (Echebura
y Corral, 2001).
Pero, adems, los psiclogos deben contar con unas habilidades interpersonales que faciliten el trabajo en equipo o, al menos,
el contacto con otros profesionales. Si los psiclogos clnicos estn
integrados en un Centro de Salud Mental o en un hospital, tienen que
saber trabajar en equipo. Ello implica interactuar con otros profesionales de la salud (mdicos de atencin primaria, psiquiatras, enfermeras, etctera), lo que obliga a saber utilizar un lenguaje comn, a
ser flexibles, a tener unas habilidades de comunicacin, a marcarse
objetivos concretos, a contar con un modelo integrador de salud, etctera. Y si los psiclogos clnicos trabajan en la consulta privada,
deben tener estas mismas habilidades para relacionarse con otros
colegas, derivar casos a otros profesionales, saber relacionarse con
los familiares de los pacientes, etctera.
En resumen, no acta necesariamente mejor con los pacientes el
psiclogo clnico que ms teora sabe. Sin olvidar otras claves esenciales (conocimientos profesionales y disposicin para estar al da,
facilidad para adaptarse a los cambios, capacidad para integrarse en
un equipo, motivacin por la profesin), la inteligencia emocional, la

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autoestima apropiada y las habilidades interpersonales constituyen

una herramienta fundamental para el desempeo adecuado de la
psicologa clnica.
CONCLUSIONES
La psicologa clnica tiene que hacerse valer y estar atenta ante
la respuesta que puede dar a las nuevas necesidades de una sociedad cambiante. Ello supone adaptarse a los tiempos que corren e implicarse en nuevas tareas, como la protocolizacin de actuaciones,
la evaluacin de resultados, los estudios de efectividad/eficiencia, la
adopcin de un lenguaje comn con otros profesionales, etctera.
Las investigaciones deben hacerse, fundamentalmente, en los
Centros de Salud Mental o en los Servicios de Psiquiatra o Psicologa
Clnica porque los resultados obtenidos en estos mbitos son ms fcilmente generalizables que los conseguidos en universidades, en la
prctica privada o con voluntarios. En este sentido, Espaa o el Reino
Unido, por ejemplo, pero no Estados Unidos, estn en una situacin
ptima porque cuentan con una Sanidad Pblica universal.
Al margen de las limitaciones de las investigaciones clnicas, stas han supuesto ya un camino sin retorno en la prctica profesional
de la psicologa clnica. Por ello, las terapias psicolgicas van a tender a estar estandarizadas, es decir, con una descripcin precisa de
los instrumentos de evaluacin, el programa de tratamiento, el formato de aplicacin (individual o grupal), el diario de sesiones, etctera.
Las guas de tratamiento efectivas se inscriben en el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y especficas, lo que no es incompatible
con la necesaria flexibilidad en la aplicacin de estos tratamientos en
funcin de las peculiaridades concretas de cada paciente.
Respecto al inmediato futuro, los enfoques teraputicos basados
en la resolucin de problemas del aqu y ahora -un tema que puede
ser comn a distintas orientaciones- parecen desempear un papel
importante en el desarrollo de los nuevos avances. De este modo, lo
que puede explicar la eficacia similar de la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal en el tratamiento de la depresin es el acento puesto
por una y otra en la estrategia de solucin de problemas. Asimismo
es sugerente la investigacin reciente sobre el efecto potenciador de

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los tratamientos combinados (terapia cognitivo-conductual + psicofrmacos) en diferentes cuadros clnicos. Los frmacos pueden actuar
sobre la reduccin de sntomas; los tratamientos psicolgicos, sobre
el aumento de competencias (Echebura y Corral, 2001).
No es exagerado afirmar, sin embargo, que las terapias no validadas empricamente se utilizan con ms frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase
entre lo que se sabe y lo que se hace. Por chocante que pueda
resultar, lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la
mayora de la poblacin. De este modo, hacer que lo til sea utilizado
se convierte en una prioridad de actuacin. La difusin no es algo
que ocurre automticamente, sino que est ligada a tres factores
importantes: innovacin (la aportacin real de la nueva propuesta),
canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por
parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales)
(Becoa, 1999)). De hecho, los clnicos se muestran muy reticentes
a cambiar lneas de actuacin y formas de abordar los problemas
que tienen sobreaprendidas (Echebura y Corral, 2001).
Si bien la psicologa clnica basada en la evidencia ha demostrado
la superioridad de los enfoques cognitivo-conductuales sobre otro tipo
de terapias, distan an mucho de resolver problemas clnicos significativos: el incumplimiento de las prescripciones teraputicas; la falta
de motivacin para el tratamiento en algunos trastornos (adicciones,
parafilias, conductas violentas, etctera); la terapia de los cuadros clnicos ms graves de la psiquiatra pesada (psicosis, trastorno bipolar,
etctera). Y, adems, la mejora lograda en otros trastornos no siempre
se corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas
normales. Todo ello es un reto para la investigacin futura.
Por ltimo, la psicologa clnica basada en la evidencia es un
camino irreversible. Pero todava hay muchos cuadros clnicos sobre
los que no hay tratamientos con una evidencia inequvoca. Por ello,
la afirmacin de que no hay pruebas sobre la eficacia de un determinado tratamiento no debe ser tomada como que existen pruebas de
su ineficacia.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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