13-7-06 Hasta el 18.

ie 21/02/2007 13:55 Pgina 237

Fracturas panfaciales
Eusebio Torres Carranza
Johanna Gregoire Ferriol
Alberto Garca-Perla Garca
Rodolfo Belmonte Caro
Jos Luis Gutirrez Prez
Pedro Infante Coso
Andrs Valds Beltrn
lvaro Garca-Rozado Gonzlez

237

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Pgina 238

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

CONTENIDO
1. INTRODUCCIN .......................................................................................
1.1. Definicin del problema ........................................................................
1.2. Repercusin social. Epidemiologa ..........................................................
1.3. Gestin sanitaria del problema...............................................................
1.4. Objetivos de la Gua de Prctica Clnica .................................................

239
239
239
239
239

2. PREVENCIN ............................................................................................ 239

2.1. Factores etiolgicos .............................................................................. 239
2.2. Medidas preventivas............................................................................. 240
3. CLNICA.................................................................................................... 240
4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ............................................. 241
4.1. Diagnstico......................................................................................... 241
4.2. Pruebas complementarias ...................................................................... 241
5. INDICADORES PRONSTICOS .................................................................... 241
6. MANEJO TERAPUTICO ..............................................................................
6.1. Factores que influyen en la decisin teraputica ........................................
6.2. Indicaciones para el tratamiento .............................................................
6.3. Objetivos del tratamiento.......................................................................
6.4. Alternativas teraputicas ........................................................................
6.5. Manejo perioperatorio ..........................................................................

242
242
242
242
243
246

7. RESULTADOS..............................................................................................
7.1. Seguimiento ........................................................................................
7.2. Indicadores de resultado favorable..........................................................
7.3. Indicadores de resultado desfavorable .....................................................

247
247
247
247

8. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES ......................................................... 249

9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 249

238

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:55 Pgina 239

Captulo 17
Fracturas panfaciales

1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin del problema
Son aquellas que afectan desde el tercio superior al inferior facial. Ello implica la asociacin de fracturas mandibulares, del tercio medio facial, complejo cigomtico, regin rbito-naso-etmoidal y frontal.
Suelen ser inestables y muy desplazadas, con severa afectacin de tejidos blandos.

1.2. Repercusin social. Epidemiologa

Suponen hasta el 20% de los traumatismos faciales. En el 50% de los casos son pacientes politraumatizados, presentando lesiones asociadas (neurolgicas, oftalmolgicas, ortopdicas, pulmonares...).
Su causa ms frecuente son los traumatismos de alta energa en los accidentes de trfico,
seguidos de las agresiones (incluyendo las heridas por armas de fuego), los accidentes laborales o domsticos, la prctica de deportes de riesgo, las precipitaciones desde cierta altura,
y los intentos de autolisis. Suelen provocar estallidos seos con destruccin de periostio y de
los tejidos blandos que lo recubren.
Las fracturas panfaciales se suelen asociar a traumatismos craneoenceflicos de muy diversa gravedad y a lesiones pulmonares y de la columna cervical.

1.3. Gestin sanitaria del problema

El paciente con fractura panfacial precisa, desde su llegada, una atencin integral y preferente, pues suele ser un enfermo inestable y con mltiples lesiones. Por ello, precisar la participacin de un equipo multidisciplinario que puede incluir, entre otros, a: un mdico especialista en urgencias para una primera valoracin, un anestesista o intensivista, un cirujano torcico, un neurocirujano, un oftalmlogo, un traumatlogo, un O.R.L., un cirujano plstico, y un
cirujano maxilofacial, que valorar las lesiones faciales, realizar hemostasia, traqueostoma
de urgencia si se precisara y tratar las lesiones ms urgentes una vez est estable el paciente. Para las lesiones secundarias, algunos pacientes precisarn un anaplastlogo, correcciones
estticas y/o tratamiento psicolgico o psiqutrico.

1.4. Objetivo de la Gua de Prctica Clnica

Proporcionar la aplicacin de un protocolo teraputico para lograr restaurar lo mejor posible la forma y funcin facial previas.

2. PREVENCIN
2.1. Factores etiolgicos
El control de la ingestin de alcohol y drogas previa a la conduccin, tambin disminuye
la tasa de fracturas panfaciales al disminuir la tasa global de accidentes de trfico.

239

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 240

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

2.2. Medidas preventivas

El uso del cinturn de seguridad disminuye de forma significativa la tasa de fracturas faciales y, por lo tanto, de las fracturas panfaciales. El uso del airbag no se asocia a mayor riesgo de aparicin de lesiones faciales.

3. CLNICA
Se suele tratar de pacientes politraumatizados, que suelen presentar lesiones en otras
regiones corporales que pueden amenazar su vida y precisar atencin y tratamiento urgente,
lo que puede convertir al traumatismo facial en algo secundario. Es necesaria una valoracin
global del paciente, determinando el nivel de conciencia (escala de Glasgow) y practicando
medidas rpidas y seguras de soporte vital, comenzando con el mantenimiento de la va
area, donde se valora la respiracin espontnea del paciente, el edema de la va area, y
la presencia de cuerpos extraos (aparatos de ortodoncia, dientes, cogulos, vmitos, secreciones), que se deben retirar para mantener la va expedita, colocando si es necesario una
cnula de Guedel. A continuacin se valora la ventilacin del paciente, determinando la frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma, y considerando la posible existencia de neumotrax. Se prosigue analizando el estado del sistema circulatorio, evaluando la gravedad de
las posibles hemorragias e intentando controlarlas. La frecuencia de aparicin de hemorragia
severa es menor del 1% y suele proceder de las fosas nasales y menos frecuentemente de la
base craneal, senos paranasales o nasofaringe. En el caso de fracturas panfaciales con hemorragias masivas, el paciente puede llegar a cifras tensionales muy bajas e incluso entrar en
shock por hipovolemia, teniendo que realizarse taponamientos anteriores, posteriores u orofarngeos, y siendo excepcional la necesidad de ligar la cartida externa para controlar el sangrado. La recolocacin del foco de fractura es una medida que ayuda a controlar el sangrado por dicho foco. Junto a estas medidas, el paciente puede requerir transfusiones sanguneas.
Por ltimo se analizan las lesiones asociadas, intentando hacer un diagnstico y tratamiento lo
ms precoces posible, y una vez estabilizado el paciente, tratar la fractura panfacial.
La clnica propia de la fractura panfacial viene determinada por las posibles fracturas
faciales asociadas. El paciente con fractura panfacial suele presentarse con gran inflamacin
de todo el rea facial y cervical, lo que dificultar una perfecta exploracin inicial, si bien sta
deber ser lo ms exhaustiva y minuciosa posibles. El paciente puede presentar cara plana
o de plato por la fractura de ambos malares y de la sutura esfeno-cigomtica o una fractura
de Le Fort III.
Las manifestaciones clnicas pueden incluir la presencia de fstula de LCR cuando hay
comunicacin con fosa cerebral, crepitacin a nivel del seno frontal-techo de rbita, que provocar un enfisema subcutneo por el paso de aire sinusal, hemorragia nasal por fractura de
HHPP, telecanto, manifestaciones oculares por afectacin del marco orbitario (diplopia, distopia, alteracin motilidad ocular, hematomas periorbitarios, hemorragia conjuntival, estallido
ocular), manifestaciones de afectacin del maxilar superior o de la mandbula (maloclusin,
trismus, avulsiones dentarias, deformidad facial), roturas o prdidas dentales, hemorragias
intraorales, afectacin esttica facial y dolor, etc.

240

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 241

Captulo 17
Fracturas panfaciales

4. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4.1. Diagnstico
Tras el manejo del paciente politraumatizado, y una vez estabilizado el paciente, se evala minuciosamente la fractura panfacial por parte del cirujano maxilofacial. A veces, la entrevista al paciente ser imposible por su estado clnico. Es importante preguntar por los antecedentes personales, posibles hbitos txicos previos y por el mecanismo de lesin y circunstancias del traumatismo (accidente de trfico, agresin, detalles como direccin de los golpes,
existencia de cuerpos extraos en el asfalto, objetos con los que se hayan producido lesiones,
etc). Preguntaremos por posibles alteraciones en la visin, cambios en la oclusin, si existe disnea o sensacin de tragar sangre, etc. La exploracin clnica a veces es difcil por la gran
inflamacin existente. Buscaremos deformidades, crepitacin, sangrado, escalones seos, diferencias de simetra, proyeccin malar, atrapamiento de msculos oculares, trismus, diastemas
dentarios, movilidad dental o maxilar, etc.

4.2. Pruebas complementarias

Se complementa el estudio con radiologa simple (AP y Lateral de crneo, proyeccin de
Waters, mandbula en herradura, proyeccin de HHPP, Ortopantomografa) y con TC, para
determinar el nmero y extensin de las fracturas y elaborar un plan de tratamiento.
El TC es el principal mtodo diagnstico, y tanto los cortes axiales como coronales aportan una informacin esencial; aunque la reconstruccin tridimensional de TC no parece jugar
un papel destacado en la valoracin de las lesiones faciales, en ausencia de cortes coronales, la reconstruccin mediante el TC puede sernos muy til. El TC permite descartar afectacin
intracraneal y adems descartar fracturas que pueden pasar desapercibidas clnicamente por
la difcil exploracin del paciente, como las de suelo de rbita.
La RM tiene menor utilidad que el TC para el estudio seo, pero s puede resultar de
inters en el estudio de partes blandas y de estructuras nobles afectas (como el nervio ptico).

5. INDICADORES PRONSTICOS
Los traumatismos panfaciales que se enmarcan en el contexto de un politraumatizado,
sobre todo si presenta afectacin intracraneal, suelen cursar con una evolucin ms desfavorable. Todas aquellas situaciones clnicas del paciente que obligan a demorar una intervencin
quirrgica precoz (inestabilidad cardiorrespiratoria, riesgo vital, etc) conllevan una estancia
ms prolongada del paciente en la unidad de cuidados intensivos y un peor pronstico en la
evolucin clnica.
Las heridas por arma de fuego requieren una mencin especial, y suelen cursar con fracturas panfaciales pero asociadas a prdida de sustancia, tanto de tejidos blandos como seos,
y su estudio y manejo sern motivo de otro captulo.

241

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 242

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

6. MANEJO TERAPUTICO
6.1. Factores que influyen en la decisin teraputica
La asociacin a otros traumatismos y el estado general del paciente pueden provocar una
demora en el tratamiento de incluso semanas. Esto puede cambiar la planificacin del mismo,
pues pueden haberse consolidado los focos fructuarios, lo que podra llevar a que se precise
realizar ciruga de las secuelas. Las prdidas de sustancia pueden provocar reintervenciones
posteriores, para una mejora en la reconstruccin esttica y funcional.

6.2. Indicaciones para el tratamiento

La prctica totalidad de las fracturas panfaciales precisan tratamiento, ya que, adems
de provocar severas alteraciones estticas y funcionales, pueden presentar prdida de tejidos
blandos y/o seos, hemorragias en los focos de fractura o procedentes de los tejidos blandos
dislacerados, cuerpos extraos susceptibles de producir infeccin, etc.
Est indicada la intervencin siempre que el enfermo se encuentre estabilizado de las
lesiones preferentes que amenacen su vida.

6.3. Objetivos del tratamiento

Van a ser esencialmente los encaminados a restaurar la forma y la funcin faciales pre v i o s
a la lesin. Para ello se re q u i e re la re c o n s t ruccin anatmica precisa del esqueleto craneofacial
(restaurando y manteniendo las relaciones espaciales) y su cobertura por tejidos blandos.
Ha de aislarse la cavidad craneal de la va aero-digestiva superior, para evitar sobreinfecciones. Han de restablecerse la configuracin y volumen orbitarios, reconstruir la forma
nasal, y restablecer una va respiratoria nasal permeable. Ha de restablecerse una relacin
intermaxilar correcta, tratando para ello de lograr una oclusin dental igual a la preexistente.
Ha de restaurarse la forma facial en las 3 dimensiones del espacio (anchura, altura y proyeccin antero-posterior). Se debe reemplazar la prdida de cobertura por tejidos blandos, lo cual
debe apoyarse en la posicin previa antes de que se produzca una cicatriz y se contraigan
los tejidos blandos, hecho que es el que suele frustrar los intentos posteriores de corregir las
deformidades postraumticas. Y esto hay que hacerlo restableciendo la relacin correcta entre
la cobertura de tejidos blandos y el esqueleto craneofacial subyacente. La reparacin primaria
es la mejor oportunidad de restablecer la funcin y la forma, minimizndose as la necesidad
de correcciones secundarias. Para ello, se deber tener un acceso quirrgico y exposicin adecuados al esqueleto craneofacial.
Para el manejo mxilofacial de estos pacientes nos basamos en los conocimientos de
c i ruga craneofacial, exponiendo ampliamente los focos fracturarios, realizando re d u c c i ones lo ms anatmicas posibles, empleando sistemas de osteosntesis de titanio o re a b s o rbibles para la fijacin, y re c u rriendo a autoinjertos y materiales heterlogos cuando sean
necesarios.

242

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 243

Captulo 17
Fracturas panfaciales

La reconstruccin debe ser precoz y primaria, defendindose actualmente el tratamiento

en las primeras horas tras el accidente y antes del desarrollo del edema masivo que sigue al
traumatismo, ya que la reduccin es ms segura y sencilla y se proporciona un adecuado
soporte a las partes blandas contusionadas o laceradas, al tiempo que disminuye el riesgo de
infeccin y la contraccin cicatricial. Los tejidos tienden a adaptarse a la forma del hueso subyacente con rapidez, por lo que resulta primordial un tratamiento precoz. La mayor actuacin
posible en una primera fase, limita al mximo la necesidad de correcciones secundarias.
Es primordial el desbridamiento y limpieza conserv a d o res de las heridas antes de su cierre,
la retirada de cuerpos extraos, la re c o n s t ruccin anatmica ms precisa posible del esqueleto
craneofacial, y la cobertura por tejidos blandos de las reas expuestas de forma precoz.
En ocasiones, no obstante, el tratamiento debe demorarse, generalmente por necesidad
de soporte vital en unidades de cuidados crticos (presin intracraneal elevada y no controlada, hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica, distrs respiratorio, coagulopata). Si
no fuera posible el tratamiento en el primer da se debe desbridar, irrigar, hacer hemostasia,
estabilizar los colgajos con puntos subcutneos y efectuar una cura oclusiva hmeda con suero
salino, que se cambia diariamente, hasta que procedamos a su tratamiento definitivo. En caso
de TCE asociado se realiza tratamiento precoz cuando el Glasgow es mayor o igual a 6
(Algunos autores determinan el lmite en Glasgow 8), y no hay evidencia de hemorragia intracraneal, desviacin de lnea media cerebral, presiones intracraneales mayores de 15 (mmHg)
o fstula de LCR.
El lmite o extensin del tratamiento precoz lo determinar la vascularizacin. Una fractura panfacial, con mltiples fragmentos (sobre todo en mandbula), prdida de tejidos blandos
y seos, puede contraindicar medidas iniciales agresivas, pues puede producirse necrosis,
osteomielitis, e incluso sepsis, debido a la falta de aporte sanguneo en estas reas y al edema
tisular progresivo en muchos de estos casos. Puede estar, por tanto, contraindicado en lesiones
muy sucias y complejas, como en muchas heridas por arma de fuego, en las que nos limitaremos a una alineacin y fijacin lo ms sencilla posible y una cobertura con tejidos blandos
sin producir tensin, para llevar a cabo un ulterior tratamiento definitivo que puede precisar
diversas intervenciones quirrgicas.

6.4. Alternativas teraputicas

Entre las posibilidades de tratamiento de las heridas faciales que pueden acompaar a
una fractura panfacial tenemos:
Cierre por segunda intencin.
Cierre primario.
Injerto cutneo.
Colgajos locales (de rotacin, de avance...): ofrecen muy buenos resultados por su proximidad a la zona receptora (con textura y color similares), su buena vascularizacin y
su gran versatilidad. Son as muy empleados, especialmente cuando hay prdida importante de tejidos blandos, el colgajo coronal, el colgajo frontal, los colgajos nasolabial
y de mejilla, el colgajo de Karapandzic, el colgajo de Abbe-Estlander, etc. En grandes

243

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 244

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

defectos de tejidos blandos, tambin pueden ser necesarios colgajos a distancia, bien
sea pediculados o libres.
Con respecto al tratamiento del armazn seo, las fracturas panfaciales se pueden clasificar en fracturas craneofaciales centrales o laterales o una combinacin de ambas, y debemos establecer una secuencia de fijacin y reconstruccin sistemtica. Los impactos sobre la
regin frontonasal crean fracturas centrales (HH.PP., maxilar superior, etmoides, frontal, vmer),
con frecuente comunicacin intracraneal. Los impactos sobre el rea frontocigomtica originan
fracturas laterales (maxilar superior, complejo cigomtico-malar, frontal, esfenoides y ocasionalmente parietal).
Otra divisin es en zonas central y lateral en sentido vertical, con ejes de divisin en la
rbita medial y en los arbotantes cigomticos, incluyndose las zonas oclusales mxilo-mandibulares en la zona central. Y en sentido horizontal las fracturas panfaciales se pueden dividir
en dos mitades separadas por una fractura en el nivel Le Fort I.
Se debe organizar un plan de tratamiento para la reparacin de los traumatismos panfaciales, aunque la complejidad de stos hace muy difcil establecer una secuencia o un mtodo sistemtico a seguir en todos los casos. Hay diversos enfoques en funcin de la experiencia del cirujano, pero generalmente se sigue la regla de empezar de arriba abajo y de fuera
a dentro, esto es, desde estable a inestable.
Enfoque Maxilofacial: reconstruccin CAUDO-CEFLICA, indicada en traumas panfaciales sin afectacin craneal o con trauma craneal y avulsin sea. Se comienza con la reduccin y fijacin de la mandbula; a continuacin se reducen y se fijan las fracturas maxilares a
la mandbula intervenida mediante un bloqueo intermaxilar (B.I.M.). Seguidamente se tratan las
fracturas mediofaciales desde lateral a medial: reduccin del esqueleto mediofacial externo
(arco cigomtico y arbotante fronto-malar), del esqueleto mediofacial interno (rea naso-etmoidal y rbita) y de los arbotantes maxilares (naso-maxilar y cigomtico-maxilar). Puede ser necesario injertar hueso primariamente para recuperar la dimensin vertical.
Enfoque craneofacial con o sin fractura de mandbula: reconstruccin CFALO-CAUDAL,
indicada en fracturas fronto-basilares y en fracturas del marco supraorbitario sin avulsin sea,
as como en caso de traumas mediofaciales asociados a fracturas mandibulares severas y conminutas. Se comienza con la reduccin y fijacin de la base craneal (arbotante frontal y bveda craneal). Despus se reducen y fijan las fracturas mediofaciales a la base craneal reconstruida, desde lateral a medial: primero del esqueleto mediofacial externo, despus del esqueleto mediofacial interno, seguidamente se reducen y fijan las fracturas mandibulares, y a continuacin se reduce y fija el maxilar a la mandbula por B.I.M., realizndose para finalizar la
osteosntesis del maxilar. Por ltimo abordamos los arbotantes maxilares. Si la mandbula est
muy conminutada, se reduce y fija el maxilar directamente al cigoma y a los arbotantes piriformes, y a continuacin se reduce y fija la mandbula al complejo craneo-maxilar reconstruido. La restauracin vertical proporciona estructura y la horizontal esttica.
Especial importancia tiene la correcta reduccin condilar, pues influye en la oclusin y en
la dimensin vertical facial final, siendo un punto de referencia muy importante para la reduc-

244

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 245

Captulo 17
Fracturas panfaciales

cin correcta del resto del macizo facial. Algunos autores prodigan la necesidad de reduccin
y fijacin de estas fracturas, sobre todo cuando son bilaterales.
El acceso quirrgico empleado ha de facilitar la exposicin de los focos fracturarios y permitir la reconstruccin sea y estabilizacin del esqueleto craneofacial. Entre otras, se emplean incisiones bicoronales, subciliares y subpalpebrales, transconjuntivales, en cola de ceja,
de blefaroplastia, en alas de mariposa, preauriculares, intraorales (vestibulares, degloving), submentales, submandibulares, de Risdon, o a travs de las propias heridas del traumatismo.
Como ya comentamos, muchas de estas fracturas panfaciales requieren la colaboracin
del cirujano mxilofacial con otros especialistas, resaltando el papel de los neurocirujanos
cuando se producen lesiones intracraneales o fstulas de LCR. En el seguimiento y evolucin de
los pacientes tambin puede ser necesaria la colaboracin de otros profesionales como odontlogos, ortodoncistas, protsicos, etc.
Como resumen de la estrategia quirrgica, podemos decir que:
en el tratamiento de estas fracturas se deben seguir los fundamentos de reconstruccin
de las distintas subunidades faciales.
Si la fosa craneal anterior est fracturada, debemos diferir la movilizacin maxilar hasta
haberla expuesto, y si precisa repararse, se deber cranealizar el seno frontal; si no es
as, habr que reparar la pared anterior y colocar una endoprtesis en el conducto fronto-nasal.
En el tercio medio facial, sern los arbotantes horizontales y verticales los que van a
determinar los lugares de osteosntesis electiva.
En el tercio medio facial hay que recurrir muchas veces a injertos seos, dada su relativa debilidad respecto a las otras subunidades faciales. Cuando hay conminucin de
este tercio medio, un injerto seo primario y el B.I.M. mejoran la estabilidad.
La ausencia de arbotantes sagitales en la parte central del tercio medio facial explica
el frecuente colapso de esta zona en las lesiones graves.
Se debe comenzar la reparacin del tercio medio facial por la parte menos daada de
las rbitas. Si el ala mayor del esfenoides est intacta, proporcionar una buena gua
para lograr la anchura cigomtica y la proyeccin anterior adecuadas.
Es importante establecer la anchura facial adecuada en el nivel oclusal.
Muchas veces habr que realizar una osteosntesis de los cndilos mandibulares fracturados, para tratar de evitar una anchura facial inferior excesiva y para restaurar la altura facial posterior (con mordida abierta anterior).
En la reparacin del rea fronto-naso-rbito-etmoidal, son errores frecuentes obtener una
anchura excesiva y una proyeccin anterior inadecuada.
En la reparacin de las fracturas del tercio medio facial, suelen cometerse 2 errores con
mucha frecuencia: una anchura excesiva, y por ende una falta de proyeccin anteroposterior.

245

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 246

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

6.5. Manejo perioperatorio

6.5.1. Anestesia
El manejo anestsico ptimo de estos pacientes, debe prestar especial atencin a la va
area. Pueden existir piezas dentarias fracturadas o luxadas que el paciente puede aspirar. La
hemorragia de estos traumatismos puede dificultar la intubacin. Si el sangrado es masivo
puede provocar hipotensin y requerir transfusiones sanguneas, as como, una vez asegurada
la va area, ser necesarios taponamientos anteriores o posteriores. La anatoma normal puede
verse alterada, y los fragmentos seos o los tejidos blandos pueden colapsar u obstruir la va
area previamente a la intubacin. La apertura oral puede estar comprometida. El anestesista
deber ser cuidadoso ante la posible existencia de lesiones torcicas o medulares asociadas.
Tambin han de adecuarse las dosis de frmacos a la situacin clnica del paciente (coma,
bajo nivel de conciencia, o agitacin).
La tcnica de eleccin para la intubacin urgente en pacientes inconscientes y/o hemodinmicamente inestables es la oro-endotraqueal. La naso-endotraqueal estara indicada en un
segundo tiempo, cuando se va a someter al paciente a la intervencin quirrgica, ya que no
interfiere en el B.I.M. intraoperatorio. Si se prev que el paciente se va a mantener intubado
un largo periodo de tiempo puede ser necesario realizar una traqueostoma. Cuando la intubacin naso-traqueal est contraindicada (por ejemplo ante fstula de LCR) o se prev que se
requerir un soporte de la va respiratoria durante un corto espacio de tiempo, la va submental puede ser una alternativa til a la traqueostoma.
6.5.2. Medicacin perioperatoria
Es necesario asegurar un adecuado aporte de lquidos al paciente, sobre todo si hay prdida de lquidos, hipotensin, etc. Es fundamental la cobertura emprica amplia con antibiticos, pues se trata de heridas sucias, con exposicin sea y compromiso vascular.
La analgesia debe ser suficiente, sobre todo si se asocian lesiones de la parrilla costal,
fracturas de MM.II. o de MM.SS., o si se trata de pacientes poco colaboradores.
Es necesario conocer hbitos txicos previos del paciente, para prevenir un sndrome de
abstinencia (por alcohol, cocana, herona, etc).
6.5.3. Hospitalizacin
Depender, sobre todo, de las lesiones asociadas, necesidad de UCI, etc.,
6.5.4. Cuidados postoperatorios
Curas de las lesiones de partes blandas y colgajos.
Higiene oral exhaustiva.
Rehabilitacin precoz de la ATM.
Reposo relativo, abstencin de practicar deportes.
Los propios de las lesiones asociadas a la fractura panfacial.

246

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 247

Captulo 17
Fracturas panfaciales

7. RESULTADOS
7.1. Seguimiento
Si bien las fracturas faciales no desplazadas o mnimamente desplazadas pueden no
requerir tratamiento quirrgico y cicatrizar en 4-6 semanas sin secuelas funcionales o estticas,
los traumatismos panfaciales requieren un tratamiento quirrgico sistemtico. La ausencia de tratamiento o la realizacin de procedimientos inadecuados pueden originar deformidades que
afecten a la esttica o a la funcin con ms frecuencia que si se trata slo de fracturas en una
determinada localizacin. Las secuelas pueden ser consecuencia de demoras en el tratamiento (por riesgo vital, comorbilidad); ocasionalmente, tratamientos correctos y precoces provocan secuelas por infeccin, cursando con cicatrizacin inadecuada y reabsorcin sea.
El tratamiento de las secuelas implica conocer el mecanismo de fractura, las cirugas previas y sus complicaciones, y la situacin clnica actual del paciente. Para ello, se debe realizar un estudio radiolgico exhaustivo, y los estudios preoperatorios pueden completarse con
un estudio de oclusin.
Las secuelas se pueden tratar quirrgicamente con tcnicas de camuflaje, de reposicin
mediante osteotomas, o mediante una combinacin de ambas. Los procedimientos de camuflaje se suelen limitar a deformidades menores con repercusin esttica exclusiva, y emplean
injertos onlay o materiales aloplsticos, que requieren una buena cobertura tisular y ausencia
de infeccin o exposicin nasosinusal para tener xito, y, an as, son ms susceptibles a la
infeccin y a la exposicin. Las osteotomas reposicionadoras suelen practicarse siguiendo las
lneas de fractura previas, si bien sto puede comprometer la vascularizacin o la estabilidad
de los fragmentos con una unin defectuosa.

7.2. Indicadores de resultado favorable

En general se consideran datos favorables aquellos que aproximan al paciente a la situacin previa al accidente, o los que minimizan las alteraciones irreversibles por el gran traumatismo facial.

7.3. Indicadores de resultado desfavorable

La ciruga de las fracturas panfaciales es compleja y no est exenta de complicaciones,
muchas de ellas derivadas de las propias caractersticas del traumatismo, que ensombrecen el
pronstico a corto y largo plazo de estos pacientes.
Las complicaciones tempranas de estas fracturas pueden ser, entre otras: la hemorragia,
el compromiso de la va area superior (por el sangrado, el edema, el desplazamiento de fragmentos o esquirlas seas, o la posible aspiracin de cuerpos extraos, entre ellos dentarios),
la infeccin y la fstula de LCR.
Las principales complicaciones tardas o secuelas son: la ausencia o defecto de consoli-

247

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 248

Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

dacin sea; la infeccin o exposicin de material de osteosntesis, injertos y material protsico; la existencia de alteraciones sensitivas; complicaciones propias de las fracturas de rbita
(diplopia, distopia); alteraciones oclusales; y cicatrices.
Segn las principales localizaciones, tenemos:
SENOS FRONTALES
La afectacin de senos frontales es ms frecuente en accidentes de trfico y precipitaciones. Pueden aparecer de forma inmediata o aos despus del traumatismo. Puede aparecer
como sinusitis recurrente, osteomielitis del hueso frontal, mucoceles o piomucoceles, meningitis,
encefalitis, absceso cerebral, o trombosis del seno cavernoso. Aparece sobre todo en las fracturas through and through, que afectan a piel, pared anterior, pared posterior y llegan a la
fosa craneal anterior, asocindose a lesiones cerebrales. Deben ser reducidas cuidadosamente, aislando la fosa craneal del resto mediante plastias de duramadre, colgajos de galea-pericrneo, obliteracin del conducto nasofrontal para cranealizacin del seno, injertos seos, etc.
RBITA
Lo ms temible es la ceguera. Puede aparecer neuropata del nervio ptico en un alto porcentaje (hasta en un tercio de los casos), ruptura coroidea, desgarro macular, desprendimiento retina, estallido ocular, subluxacin de cristalino, hemorragia vtrea, diplopa, distopia, exoftalmos, enoftalmos, obstruccin del conducto nasolacrimal
ALTERACIONES NERVIOSAS
Pueden ser de carcter temporal o definitivo. Pueden producirse lesiones trigeminales, del
nervio facial, del nervio gran auricular, etc, en forma de paresias o parlisis (ptosis palpebral,
desviacin de la comisura, etc). Tambin pueden producirse secuelas del tipo de las neuralgias
o neuromas de amputacin.
ALTERACIONES ESTTICAS Y FUNCIONALES
Sialorrea, incompetencia labial, microstoma, trismus, disfagia, dificultad para la masticacin, comunicacin oro-naso-sinusal (voz nasal, salida de alimentos por nariz, halitosis), edentulismo y alteraciones oclusales, obstruccin nasal, epfora, dacriocistitis, ectropion, entropion,
cicatrices y contracturas cicatriciales, amputaciones (labio, pirmide nasal, concha), telecanto,
falta de proyeccin antero-posterior o sagital, proyeccin malar inadecuada, acortamiento de
rama mandibular, mordida abierta anterior
Adems, los pacientes pueden presentar alteraciones sociales y psicolgicas no slo derivadas del propio traumatismo, sino de sus expectativas con respecto a los resultados obtenidos.

248

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 249

Captulo 17
Fracturas panfaciales

8. INFORMACIN PARA LOS PACIENTES

Es importante informar tanto a la familia como al paciente de su situacin real, de las posibilidades teraputicas posibles y de las consecuencias de las mismas, as como de las posibles secuelas residuales que pueden quedar tras el tratamiento, evitando as crear expectativas
que pudieran no ser alcanzables. Debido a las implicaciones mdico-legales existentes es fundamental dejar reflejada esta informacin en el consentimiento informado al paciente y/o familiares. Aparte de lo anterior, es conveniente el apoyo psicolgico al paciente, de manera que
pueda hacer frente a su nueva situacin postraumtica.

9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Caron G, Paquin R, Lessard MR, Trepanier CA, Landry P-E. Submental endotracheal intubation: an alternative to tracheotomy in patients with midfacial and panfacial fractures. J Trauma 2000;48:235-40.
Clauser L, Galie M, Mandrioli S, Sarti E. Severe panfacial fracture with facial explosion: integrated and
multistaged reconstructive procedures. J Craniofac Surg 2003;14:893-8.
Cooper TC, Audia F, Punjabi AP. An analysis of panfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: supplement 1.
Cox D, Vincent DG, McGwin G, MacLennan PA, Holmes JD, Rue LW. Effect of restraint systems on maxillofacial injury in frontal motor vehicle collisions. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 571-5.
Crespo JL, Zubillaga Arribas I. Captulo 25: Traumatismos frontomaxilares complejos, pp 599-633 en
Manual de Ciruga Oral y Maxilofacial 2 Ed de SECOM, Madrid 2004.
Fritz MD, Koltai PJ. Sequency and organization of the repair of panfacial fractures. Hed Neck Surg 2002;
13:261-4.
Girotto JA, McKenzie E, Fowler C, Redett R, Robertson B, Manson PN. Long-term physical impairment and
functional outcomes alter complex facial fractures. Plast Reconstr Surg 2001;108:312-27.
Le BT, Holmgren EP, Holmes JD, Ueeck BA, Dierks EJ. Referral patterns for the treatment of facial trauma in
teaching hospitals in the United States. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 557-60.
Manson PN. Chapter 4: Craniofacial Fractures, pp 95-107 en Manual of Internal Fixation in the CranioFacial Skeleton. Prein J. Ed Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998.
McMahon JD, Koppel DA, Devlin M, Moos KF. Fracturas maxilares y panfaciales, 237-59. En Traumatismos
maxilofaciales y reconstruccin facial esttica. Editorial Elsevier. Madrid 2005.
Montes J, Martnez M, Palma A, Valiente A. Captulo 10: Fracturas Panfaciales, pp 125-31, en
Osteosntesis Craneomaxilofacial, Martnez-Villalobos S, Ed. Ergn, Madrid, 2002.
Motamedi MH. An assessment of maxillofacial fractures: a 5-year study of 237 patients. J Oral Maxillofac
Surg 2003;61:61-4.
Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento en ciruga oral y maxilofacial. Sociedad Andaluza de
Ciruga Oral y Maxilofacial. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. 2004. 115-16.
Rohner D, Tay A, Meng CS, Hutmacher DW, Hammer B. The sphenozygomatic suture as a key site for osteosynthesis of the orbitozygomatic complex in panfacial fractures: a biomechanical study in human cadavers
based on clinical practice. Plast Reconstr Surg 2002;110:1463-71.

249

13-7-06 Hasta el 18.ie 21/02/2007 13:56 Pgina 250