Guas

de prctica
clnica
en cncer
ginecolgico
y mamario
Con los auspicios de:

PARTICIPANTES
Comit organizador y metodologa
Jordi Ponce i Sebasti (Coordinador programa
Oncoguas SEGO y facilitador)
Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona)
Ricardo Sainz de la Cuesta Abbad (Coordinador)
Hospital Quirn (Madrid)
Assumpci Prez Benavente (Secretara)
Hospital Universitari Valle Hebrn (Barcelona)

Asesores externos de la oncogua

Antonio Gonzlez Martn (Oncologa Mdica)
Secretario de la Sociedad Espaola de Oncologa
Mdica (SEOM)
Ismael Herruzo Cabrera (Oncologa Radioterpica)
Presidente de la Sociedad Espaola de Oncologa
Radioterpica (SEOR)
Josep Maria Lailla Vicens (Ginecologa)
Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Ginecologa
y Obstetricia (SEGO)
Jordi Xercavins Montosa (Ginecologa)
Presidente de la Seccin de Ginecologa Oncolgica y
Patologa Mamaria de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)

Consenso de expertos
Elena Alvarez Castao (Ginecologa)
Hospital Universitari Josep Trueta (Girona)
Antonio Casado Herrez (Oncologa Mdica)
Hospital Universitario San Carlos (Madrid)
Lus Chiva de Agustn (Ginecologa)
MD Anderson (Madrid)
Maite Cusid Gimferrer (Ginecologa)
Institut Univesitari Dexeus (Barcelona)
Gabriel Fiol Ruz (Ginecologa)
Complejo Hospitalario TorreCrdenas (Almera)
Gins Hernndez Corts (Ginecologa)
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Salomn Menjn Beltrn (Ginecologa)
Hospital Virgen de las Nieves (Granada)
Juan Carlos Muruzabal Torquemada (Ginecologa)
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)
Ana Oaknin Benzaquen (Oncologa Mdica)
Instutut Catal dOncologia (Barcelona)
Angel de la Orden de Frutos (Ginecologa)
Hospital do Meixoeiro (Vigo)
Andrs Poveda (Oncologa Mdica)
Instituto Valenciano de Oncologa (Valencia)
Angel Snchez del Ro (Ginecologa)
Hospital Alvarez Buylla de Mieres (Asturias)
August Vidal Bel (Anatoma Patolgica)
Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)

Diseo Grfico
Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES
Todos los participantes declararon, explcitamente y por escrito, no estar sometidos a ningn tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncogua. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisin de la evidencia cientfica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIN Y AUTORA
La SEGO como entidad impulsora de las oncoguas facilitar los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometindose a que la propiedad intelectual, fruto de la participacin y del consenso, recaiga tanto sobre el comit de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la produccin, considerndose entre ellos a todas las sociedades cientficas
participantes y afines.
Se alienta como mecanismo de difusin a la citacin de la totalidad o partes de esta oncogua en distintos trabajos cientficos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesin de un permiso explcito para ello, aunque siempre deber hacerse constar la
fuente y autora como:
Oncogua SEGO: Cncer Epitelial de Ovario 2008. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO,
Octubre 2008.
Oncoguas ISBN: 978-84-612-7418-5
ISBN Vol. 2: 978-84-612-7420-8
Depsito Legal:

NDICE
PARTE I. Proceso y metodologa de las Guas de Prctica Clnica
del Programa Oncoguas SEGO
Introduccin. Definicin y valores
Proceso
Metodologa. Estandarizacin de evidencia y consenso
PARTE II. Oncogua SEGO: Cncer Epitelial de Ovario 2008

Algoritmo 1. Diagnstico, estadificacin y tratamiento primario del cncer epitelial de ovario
1. Actitud ante una tumoracin ovrica con sospecha de malignidad

1.1 Evaluacin prequirrgica

1.2 Abordaje quirrgico (laparoscopia/laparotoma)

1.3 Confirmacin diagnstica de certeza
2. Metodologa de estadificacin quirrgica del cncer epitelial de ovario
3. Concepto e indicaciones de la citorreduccin ptima en el tratamiento del cncer de ovario

3.1 Ciruga de citorreduccin ptima primaria

3.2 Quimioterapia neoadyuvante con ciruga de intervalo

3.3 Ciruga de reevaluacin. Segunda mirada (second look)

3.4 Citorreduccin secundaria
4. Quimioterapia adyuvante

Algoritmo 2. Tratamiento quimioterpico adyuvante en el cncer epitelial de ovario

4.1 Quimioterapia adyuvante en estadios I y II

4.2 Quimioterapia en estadios avanzados

4.3 Quimioterapia intraperitoneal
5. Seguimiento del cncer epitelial de ovario

Algoritmo 3. Protocolo de seguimiento posteraputico en el cncer epitelial de ovario

en remisin completa
6. Tratamiento de la recidiva

Algoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cncer epitelial de ovario
7. Tumores ovricos serosos de bajo potencial de malignidad borderline (TOBL)

7.1 Introduccin. Definicin y rasgos diferenciales

7.2 Ciruga recomendada en los TOBL

Algoritmo 5. Tumor de ovario borderline seroso

7.3 Tratamiento adyuvante

7.4 Tratamiento de la recidiva de los TOBL

7.5 Seguimiento de los TOBL

Anexo 1. Clasificacin TNM en el cncer de ovario (ICD-O C56)

Anexo 2. Correlacin entre las clasificaciones FIGO y TNM en el cncer de ovario

Anexo 3. Recomendaciones generales para la redaccin de un informe de Anatoma

Patolgica en el cncer de ovario

II
II
II
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18

NDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico, estadificacin y tratamiento primario del cncer epitelial de ovario
Algoritmo 2. Tratamiento quimioterpico adyuvante en el cncer epitelial de ovario
Algoritmo 3. Protocolo de seguimiento posteraputico en el cncer epitelial de ovario en remisin completa
Algoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cncer epitelial de ovario
Algoritmo 5. Tumor de ovario borderline seroso

1
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12
15

NDICE DE TABLAS
Tabla 1. Metodologia de evaluacin preoperatoria y evidencia cientfica
Tabla 2. Evaluacin intraquirrgica. Caractersticas morfolgicas macroscpicas de alto riesgo neoplsico
Tabla 3. Procedimientos quirrgicos con criterio oncolgico a practicar ante una masa anexial sospechosa
Tabla 4. Procedimientos quirrgicos para la correcta estadificacin de un cncer de ovario
Tabla 5. Estadificacin antomo-patolgica final (Estadios FIGO)
Tabla 6. Definiciones de tipos de ciruga en cncer de ovario
Tabla 7. Criterios de citorreduccin quirrgica en cncer de ovario
Tabla 8. Criterios de irresecabilidad ptima primaria
Tabla 9. Estadificacin mnima recomendada para los tumores ovricos borderline serosos (TOBL)
I

3
3
3
4
5
6
6
7
14

PARTE I
Proceso y metodologa de las Guas
de Prctica Clnica del Programa Oncoguas SEGO

INTRODUCCIN:
Misin y valores

y la inclusin de un sistema de registro de datos que acte como control de calidad, testigo
de la necesidad de revisin y actualizacin de

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetri-

la oncogua (basado en las premisas del modelo

cia a travs de la Seccin de Ginecologa Onco-

europeo de calidad, EFQM).

lgica, ha elaborado el plan estratgico PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010 para el

PROCESO

desarrollo e implantacin de las principales guas

de prctica clnica en el cncer ginecolgico y
mamario.

Proceso de elaboracin, implantacin

y revisin

Las oncoguas se conciben como la herramienta

que utiliza la Sociedad Espaola de Ginecologa

1. Designacin de Facilitador, Coordinador,

Secretario, comit de expertos y revisores
externos.

y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de

atencin oncolgica en su mbito de influencia,

2. Predocumento basado en guas y procolos

internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.

cientfico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la

mejor evidencia cientfica disponible y su aplica-

3. Revisin crtica fragmentada y asignacin

de niveles de evidencia para cada proceso.

bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elaboracin e implantacin de las oncoguas se definen

4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso.

explcitamente en:

5. Revisin y confeccin del documento final.

Equidad - Garanta de aplicabilidad para cual-

6. Distribucin a revisores externos y agentes afines. Edicin de versin final.

quier paciente independientemente de su localizacin territorial

7. Implantacin y difusin. Cursos itinerantes.

Internet.

Proteccin - Facilitacin de pautas concretas de

8. Registro bsico de datos.

buena praxis para pacientes y profesionales sa-

9. Evaluacin objetiva de resultados a

los 2 aos de la implantacin.

nitarios

10. Anlisis y aprendizaje.

Actualizacin bianual de la oncogua.

Fiabilidad - Estandarizacin mediante la integracin de la evidencia cientfica disponible sobre la

base de la aplicabilidad real de nuestro entorno

1. La Seccin de Ginecologa Oncolgica y Patologa

Mamaria de la SEGO acta como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que sern los actores
principales del desarrollo de las oncoguas. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncogua) coordinados por un agente
facilitador comn a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguas-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisin y elaboracin de un primer predocumento
resumen de las principales guas internacionales y protocolos de trabajo en el mbito de la prctica clnica
basada en la evidencia.

sanitario
Consenso - Elaboracin dinmica mediante la
participacin de diversos expertos en un mbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobacin e implantacin del documento final (Ginecologa, Oncologa, Anatoma
Patolgica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de innovacin respecto a iniciativas similares, la formalizacin explcita de sistemas de implantacin
II

3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de

manera temtica coherente y se difunde entre el comit
de expertos (10-15 profesionales de todos los mbitos
de influencia) para revisin crtica, modificacin y asignacin de bibliografa y nivel de evidencia.
4. La secretara reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que ser revisado, discutido
y consensuado en la primera sesin plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final ser de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su ltimo debate en una
segunda sesin plenaria donde se cerrar el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundir entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones cientficas que pudieran estar
involucradas (Ginecologa, Oncologa, Anatoma Patolgica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientfica y de aplicacin. Con ello se finalizar el proceso de
edicin e impresin de la versin final de la oncogua.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedar establecido un calendario para
la implantacin de la oncogua mediante el desarrollo
de diversos cursos itinerantes por la geografa del estado, aprovechando la ocasin para la docencia video
quirrgica asociada. Se garantizar una correcta difusin a todos los centros hospitalarios, as como su publicacin escrita e informtica de amplia accesibilidad.
8. Cada oncogua se acompaar de un registro bsico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluacin objetiva de los criterios
de implantacin y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo, protocolo teraputico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluacin objetiva
a los 2 aos de la implantacin, con revisin crtica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodologa previamente utilizada.
10. Actualizacin de la oncogua, responsabilidad del
comit de expertos constituido para la primera redaccin. Periodicidad mnima bianual, siempre que la evolucin cientfica o tecnolgica no aconseje introducir
addendums intermedios.

METODOLOGA:
Estandarizacin
de evidencia y consenso
La principal caracterstica de la oncogua debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera bsica, clara y fcilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia cientfica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboracin se basar en la evaluacin y registro de 2
indicadores de estandarizacin fundamentales:
Nivel de evidencia cientfica disponible
Las Guas de prctica clnica consisten en recomendaciones al clnico para ayudarlos en la atencin al paciente con determinadas condiciones clnicas. Se basan en la evidencia bibliogrfica ms
potente sobre el tema (revisiones sistemticas de
la literatura e identificacin de estudios con fuerza
cientfica suficiente) y en la experiencia prctica.
Por lo general, concede el nivel ms alto de la clasificacin a los estudios en que la asignacin de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mnimo a la
exclusiva opinin de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es
el ms ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendacin y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendacin.
En esta gua, con finalidades prcticas, seguimos
una modificacin del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia ms bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitacin del mtodo la ausencia de evaluacin del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervencin, ni de sus costes.

Fuentes de informacin consultadas

Fdration Franaise de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
National Health Service NHS Scotland
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
Guas de prctica clnica en cncer en Catalua.
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )

Nivel de consenso entre los expertos

Como limitacin del mtodo hay que atender a
que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
la clasificacin provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
III

Tabla I. Sistema GRADE para la asignacin de evidencia cientfica

Grado
de recomendacin

Riesgos/beneficios

Calidad de la evidencia
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
ensayos controlados.

1A
Fuerte recomendacin
Evidencia alta calidad

Los beneficios claramente

superan los riesgos

No se esperan modificaciones con nuevos

estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes

1B
Fuerte recomendacin
Evidencia moderada

Los beneficios claramente

superan los riesgos

Futuros estudios pueden

modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clnica
o estudios randomizados
con dficits severos

1C
Fuerte recomendacin
Evidencia baja

Los beneficios parecen

superar los riesgos

La estimacin del beneficio es incierta

Evidencia soportada por
estudios randomizados o
ensayos controlados.

2A
Dbil recomendacin
Evidencia alta

2B
Dbil recomendacin
Evidencia moderada

2C
Dbil recomendacin
Evidencia baja

Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes

No se esperan modificaciones con nuevos

estudios
Evidencia soportada por
estudios randomizados o
controlados con limitaciones importantes

Beneficios equilibrados
con los riesgos y costes,
con cierta incertidumbre
en la estimacin de los
mismos

Futuros estudios pueden

modificar la estimacin
del beneficio
Evidencia basada en
estudios observacionales,
en la experiencia clnica
o estudios randomizados
con dficits severos

Incertidumbre clara en la
estimacin del equilibrio
entre beneficios y
riesgos/costes

Implicaciones
Fuerte recomendacin.
Puede aplicarse en la
mayora de pacientes y
circunstancias sin reserva

Fuerte recomendacin.
Aplicable en la mayora
de pacientes

Recomendacin relativamente fuerte. Puede

modificarse cuando haya
evidencia de ms calidad

Dbil recomendacin.
Otras alternativas pueden
ser vlidas en funcin del
paciente

Dbil recomendacin.
Otras alternativas pueden
ser de eleccin

Muy dbil recomendacin. Otras alternativas

son igualmente vlidas

La estimacin del beneficio es incierta

Tabla II Metodologa para la asignacin del nivel de consenso entre expertos

Categora E

Estndar

Cuando todo el grupo de trabajo est de acuerdo en considerar recomendable la intervencin que se plantea en el contexto concreto del algoritmo

Categora OC

Opcin de consenso

Cuando la mayora (90%) del grupo de trabajo considera

recomendable la intervencin que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo

Categora O

Opcin

Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervencin

es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayora del grupo de trabajo

IV

PARTE 2
Oncogua SEGO: Cncer Epitelial de Ovario 2008

Algoritmo 1. Diagnstico, estadificacin y tratamiento primario

del cncer epitelial de ovario

Sospecha/diagnstico
enfermedad de ovario

Masa plvica de alto riego

neoplsico (1)

Cncer de ovario con ciruga previa

y/o estadificacin incompletas

Eco o TC abdominoplvica si est clnicamente indicada

CA 125/CA 19,9 (2)
Hemograma completo
Bioqumica completa
Rx de trax PA/L
Colonoscopia/Enema opaco si est clnicamente indicado
Citologa en caso de derrame pleural y/o paracentesis

Completar procedimiento quirrgico

(estadificacin y/o citorreduccin)

Confirmacin patolgica
de cncer de ovario
epitelial (3)

Tumor de ovario
borderline seroso

Solo en pacientes con estadios

III/IV irresecables (8)

Histerectoma total abdominal

y salpingooforectoma
bilateral con estadificacin
completa (4) (5) + Cirugia
citorreductora ptima (6) (7)

Quimioterapia
neoadyuvante con
citorreduccin de intervalo
(9)

Estadificacin
patolgica (10)

Tratamiento tumor
borderline seroso
(Algortmo 5)

Tratamiento quimioterpico
(Algortmo 2)

(1) Ver criterios de sospecha de malignidad (clnicos y/o

morfolgicos) (Tabla 1 y 2)

IB bien diferenciados, siempre que se hubiera realizado

estadificacin completa (Tabla 4, Captulo 2)

(2) Descartar otros primarios ante bilateralidad o sospecha de estirpe mucinosa (Captulo 1)

(6) Ver criterios de ciruga citorreductora ptima (Tabla 7, Captulo 3.1)

(3) Biopsia / Citologa diferida o intraoperatoria (Captulo 1.3)

(7) Valorar la colocacin de catter intraperitoneal para

quimioterapia adyuvante (Captulo 4.3)

(4) Ver criterios de estadificacin completa (Tabla 4,

Captulo 2)

(8) Ver criterios de irresecabilidad (Tabla 8,Captulo 3.2)

(9) Ver protocolo de quimioterapia neoadyuvante (Captulo 3.2)

(5) Si la paciente desea mantener fertilidad, considerar

salpingo-ooforectoma uni o bilateral en estados IA y

(10) Estadificacin FIGO (Tabla 5, Captulo 2).

1

1. ACTITUD ANTE UNA TUMORACIN OVRICA

CON SOSPECHADE MALIGNIDAD
El diagnstico de sospecha de una masa anexial

Marcadores tumorales

se establece, bien en el contexto de una paciente

Se recomienda solicitar el CA 125 y en mujeres

sintomtica o como hallazgo casual en una ex-

menores de 30 aos aadir feto-protena y -

ploracin clnica o ecogrfica de una paciente

HCG para descartar tumores germinales.

asintomtica.

El nivel mximo de normalidad ms usado para

La actitud ante una tumoracin ovrica debe en-

el CA 125, es de 35 UI/ml en la postmenopausia

focarse desde la vertiente oncolgica aunque la

y de 65 UI/ml en la premenopausia (Evidencia 1B.

mayora de masas ovricas resulten, finalmente,

Consenso E).

benignas.

La elevacin del CEA junto con la del CA 19.9 nos

puede orientar hacia una tumoracin epitelial de
ovario de estirpe mucinosa o incluso sugerir un

1.1 EVALUACIN PREQUIRRGICA

posible origen extragenital (digestivo) en el diagnstico diferencial.

Anamnesis

TAC abdomino-plvico

Dirigida a la identificacin de factores de riesgo

Resulta especialmente til en caso de estadio

de padecer un cancer de ovario. Se conside-

supuestamente avanzado, puesto que permite

ran pacientes con un riesgo incrementado las

investigar la posibilidad de diseminacin de la en-

postmenopusicas, las que tengan antecedentes

fermedad fuera de la pelvis (implantes peritonea-

familiares de cncer de ovario, antecedentes de

les, afectacin de epiplon, etc) en el retroperito-

otras neoplasias como mama, endometrio, colon,

neo e incluso puede resultar til en la evaluacin

las nuligestas, y utilizacin previa de inductores

inicial de la resecabilidad quirrgica del tumor

de ovulacin (Evidencia 1C. Consenso E).

(Evidencia 1C. Consenso E).

Exploracin

En aquellos casos en los que se objetive una tu-

Valoracin del estado general.

moracin ovrica slida y bilateral, debemos pro-

Exploracin abdominal para valorar la presencia

ceder a descartar dentro del estudio de extensin

de ascitis y/o tamao de la tumoracin.

preoperatorio la posibilidad de afectacin ovrica

Exploracin plvica dirigida a detectar tamao y

de origen metastsico (origen digestivo, mama-

posibles signos de infiltracin (consistencia dura,

rio...). Otras pruebas como la resonancia magn-

irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en

tica (RM) tambin han demostrado cierta utilidad

fondo de saco de Douglas...).

a este respecto (Evidencia 2B. Consenso E).

Ecografa
Abdominal: de eleccin para la evaluacin de
grandes masas.
Vaginal: aporta mayor resolucin en el resto de
BIBLIOGRAFA

los casos, valorando el tamao y signos de sospecha como el grosor de los tabiques, la hetero-

Covens A et al . Gynecology Disease Site Group. Management of a supicious ovarian mass. Evidence-Guideline-inProgress Report; 4-15. Report date January 26, 2004. Draft
Report from the CCO the program in Evidence based Care.

genicidad tumoral, la presencia de papilas y/o de

ascitis (Evidencia 1B. Consenso E).
Estudio Doppler

Timmerman D et al. International Ovarian Tumor Analisis

(IOTA) Group. Terms definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: A consensus
opinion from the IOTA Group. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16: 500-505.

El estudio Doppler de la masa sospechosa podra

complementar y mejorar los resultados de diagnsticos de la ecografa morfolgica mediante la

Manolitsas TP, Fowler JF. Role of laparoscopic in the adnexal

mass and staging of gynecologic cancers. Clinical Obstet &
Gynecol 2001; 44: 395-521.

deteccin del aumento de vascularizacin intra

y peritumoral, as como demostrando ndices de
resistencia disminudos para dichos vasos (Eviden-

Leblanc E, Querleu D et al. Laparoscopic restaging of early

stage adnexal tumors: A 10 year experience. Gyneco Oncol
2004; 94: 624-29.

cia 1C. Consenso E).

2

Tabla 1. Metodologa de evaluacin preoperatoria y evidencia cientfica

Tipo
estudio

Caractersticas

Evidencia
cientfica

Anamnesis

Identificacin de factores de riesgo

(antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales)

Evidencia 1C
Consenso E

Exploracin

Valoracin del estado general

Exploracin fsica (tumor irregular, fijo y/o Douglas nodular)

Evidencia 1C
Consenso E

Ecografa

Signos ecogrficos de malignidad:

Tamao > 10 cm
Coexistencia de reas slidas y lquidas en el interior del tumor
Bordes mal definidos
Presencia de papilas en el interior del tumor
Tabiques >3mm
Ascitis

Evidencia 1B
Consenso E

Doppler

Aumento de la vascularizacin peri e intratumoral

Flujos de baja resistencia (IR< 0,60)

Evidencia 1C
Consenso E

CA 125

Evidencia 2B
Consenso E

Morfologa tumoral
Valoracin de extensin extraplvica (implantes peritoneales, afectacin
visceral, afectacin retroperitoneal)

Evidencia 1C
Consenso E

Marcadores
tumorales
TAC
abdomino
plvico

1.2 ABORDAJE QUIRRGICO

Ante cualquier masa sospechosa y especialmente

(LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMA)

en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo

la precaucin de un protocolo oncolgico como

La aproximacin quirrgica tiene un papel diag-

se indica en la Tabla 3.

nstico primario mediante la evaluacin de las

caractersticas morfolgicas macroscpicas de

1.3 CONFIRMACIN DIAGNSTICA

la tumoracin, identificando los signos de alta

DE CERTEZA

sospecha de malignidad (Evidencia 1C. Consenso

E) (ver Tabla 2). La laparoscopia es til para des-

El diagnstico de certeza de malignidad es siem-

cartar posibles falsos positivos de la evaluacin

pre antomo-patolgico. Para ello se puede prac-

prequirrgica, evitando abordajes laparotmicos

ticar: biopsia diferida, citologa diferida y/o histo-

de mayor agresividad.

loga intraoperatoria (si se dispone).

Tabla 3. Procedimientos quirrgicos
con criterio oncolgico a practicar
ante una masa anexial sospechosa

Tabla 2. Evaluacin intraquirrgica.

Caractersticas morfolgicas
macroscpicas de alto riesgo
neoplsico (Evidencia 1C. Consenso E)

(Evidencia 1C. Consenso E)

Multiloculacin y/o patrn externo abigarrado

Excrecencias papilares intra o extraqusticas

Lavado peritoneal o aspiracin de lquido asctico

existente

Neovascularizacin anrquica vascular

Inspeccin completa de la cavidad abdominal

Pared qustica gruesa

Biopsia de lesiones sospechosas

Lquido endoqustico oscuro, sanguinolento

o mucinoso

Extirpacin de tumor sin rotura intra peritoneal,

si es tcnicamente posible (1)
Estudio antomo-patolgico intraoperatorio (2)

Bilateralidad
Signos de afectacin de estructuras vecinas

(1) Integro y/o en compartimento estanco.

Adherencias gruesas

(2) Si se dispone de Patlogo y de medios para proseguir

con una estadificacin completa en caso de confirmacin de
malignidad.

Ascitis

2. METODOLOGA DE ESTADIFICACIN QUIRRGICA

DEL CNCER EPITELIAL DE OVARIO

Junto al objetivo fundamental de la exresis ade-

Tabla 4. Procedimientos quirrgicos para

la correcta estadificacin de un cncer
de ovario (Evidencia 1C. Consenso E)

cuada del tumor, la ciruga en el cncer de ovario

posee un papel transcendental en la estadificacin de la enfermedad. Las diferencias entre la

Abordaje quirrgico amplio: laparotoma

media supra-infraumbilical (1)

supervivencia de los estadios iniciales y avanzados es muy significativa.

Cuidadosa inspeccin intra-abdominal y palpacin de todas las superficies peritoneales y mesentricas: hgado, estmago, vescula, bazo y riones

Actualmente la exploracin quirrgica es el mtodo que se considera ms apropiado, y por ello

Lavado peritoneal para evaluacin citolgica,

preferiblemente por compartimentos anatmicos

de eleccin, para estadificar esta enfermedad. El

diagnstico de los estadios iniciales, slo es po-

Omentectoma

sible tras la exclusin de metstasis abdominales

Apendicectoma (ante sospechosa o

confirmacin de histologa de tumor mucinoso)

y/o retroperitoneales mediante una exploracin

quirrgica que ha de ser extensa y rigurosa (Evidencia 1C. Consenso E). La metodologa de esta

Histerectoma total abdominal (2)

revisin quirrgica basada en las vas naturales de

Anexectoma bilateral (2)

diseminacin y extensin del cncer epitelial de

Biopsias peritoneales de zonas sopechosas

o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical,
fondo de saco, ambos parietoclicos, fosa
ovrica del lado afecto y cpula diafragmtica)

ovario, ha sido recomendada por el Gynecologic

Oncology Group (GOG), y por la European Guidelines for Staging of Ovarian Cancer del grupo

Liberacin y biopsias de adherencias

adyacentes al tumor primario

ginecolgico de la EORTC y debe incluir los pasos

y procedimientos descritos en la tabla 4 (Eviden-

Biopsia de cualquier lesin sospechosa

cia 1C. Consenso E), con su consiguiente estudio

Linfadenectoma plvica y parartica,

a lo largo de vasos ilacos, aorta y cava entre
arteria mesentrica inferior y vena renal
izquierda

histolgico final (ver tabla 5).

(1) Algunos grupos de gineclogos especializados han

demostrado que tcnicamente es posible realizar por va
laparoscpica el estudio de extensin del cncer de ovario en
estadio inicial (Evidencia 1C. Consenso E).
(2) En pacientes con deseo gensico, estadio FIGO IA/IB y
grado histolgico bien diferenciado es aceptable practicar
una estadificacin completa preservando tero y/o ovario
contralateral con finalidad reproductiva posterior (Evidencia
1C. Consenso E).

Tabla 5. Estadificacin anatomo-patolgica final (Estados FIGO)

Estadio I limitado a los ovarios

IA

Tumor limitado a un ovario; cpsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovrica; ausencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)

IB

Tumor limitado a ambos ovarios; cpsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovrica;
ausencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales (1)

IC

Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones: cpsula rota,
tumor en superficie ovrica, presencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales

Estadio II envuelve a uno o ambos ovarios con extensin plvica

IIA

Extensin y/o implantes en el tero y/o trompas de Falopio; ausencia de clulas malignas en la
ascitis o en los lavados peritoneales

IIB

Extensin a otros tejidos plvicos; ausencia de clulas malignas en la ascitis o en los lavados
peritoneales

IIC

Extensin plvica y/o implantes (estadio IIA o IIB) con clulas malignas en ascitis o lavados
peritoneales

Estadio III envuelve a uno o ambos ovarios con metstasis peritoneales confirmadas microscpicamente fuera de la pelvis y/o metstasis ganglionares regionales. Las metstasis de la
cpsula heptica se clasifican como estadio III
IIIA

Metstasis microscpica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscpico)

IIIB

Metstasis macroscpica peritoneal fuera de la pelvis de un tamao de igual o menor a 2cm

IIIC

Metstasis macroscpica peritoneal fuera de la pelvis de un tamao mayor de 2 cm y/o metstasis en los ganglios regionales

Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia (excluidas las metstasis
peritoneales). Si hay derrame pleural, se considerar estadio IV si hay citologa positiva
para clulas malignas. Metstasis en el parnquima heptico es igual a estadio IV
(1) La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificacin, a menos de que las clulas malignas estn presentes.

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5

3. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCIN PTIMA EN EL

TRATAMIENTO DEL CNCER DE OVARIO
Tabla 6. Definiciones de tipos de ciruga en cncer de ovario.
CITORREDUCCIN
PRIMARIA

CIRUGA SECUNDARIA

CIRUGA DE INTERVALO

Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio
de cualquier otro tratamiento (ver criterios de citorreduccin en Tabla 7).
Cuando se realiza un tiempo despus de haber completado el tratamiento
primario (ciruga inicial y/o quimioterapia).
1-SECOND-LOOK: en pacientes clnicamente libres de enfermedad tras
haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos clnicos).
2-CITORREDUCCIN SECUNDARIA: rescate quirrgico de la enfermedad
recidivada o persistente.
Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con quimioterapia neaoadyuvante y citorreduccin de intervalo como tratamiento
primario en protocolo prestablecido.

Tabla 7. Criterios de citorreduccin quirrgica en cncer de ovario

COMPLETA

Sin evidencia macroscpica de tumor residual tras ciruga

PTIMA

Implante de mayor tamao al finalizar la ciruga < 1 cm

SUBPTIMA

Implante de mayor tamao al finalizar la ciruga 1 cm

3.1. CIRUGA DE CITORREDUCCIN PTIMA

3.2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON

PRIMARIA

CIRUGA DE INTERVALO

En el tratamiento inicial del cncer epitelial de ova-

Quimioterapia neoadyuvante es la que se admi-

rio, los nicos factores independientes relaciona-

nistra tras la verificacin histolgica de cncer de

dos con la supervivencia que mantienen relevancia

ovario, sin intento citorreductor, puesto que se

estadstica, son el tamao del tumor residual tras

considera que el caso no es operable de inicio,

la ciruga y la quimiosensibilidad a platino.

bien sea por criterios de irresecabilidad (Tabla 8)

Se denomina ciruga citorreductora o ciruga de

o por contraindicacin quirrgica formal. Este

debulking al conjunto de maniobras quirrgicas

protocolo puede resultar una alternativa vlida a

que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad

la citorreduccin subptima que, adems de ca-

de tumor con intencin curativa.

recer de impacto sobre la supervivencia, se asocia

La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia,

a una alta tasa de morbi-mortalidad.

estn directamente relacionadas con la enferme-

El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmen-

dad residual tras ciruga. De ah la necesidad de

te, el mismo esquema farmacolgico de la adyu-

insistir en el que se efectue el mximo esfuerzo

vancia basado en Platino (asociado a Paclitaxel),

quirrgico para obtener una citorreduccin pri-

evaluando despus de los 3 ciclos (y antes de los

maria ptima, o an mejor, completa (ausencia

6) la respuesta clnica, por marcadores y radiol-

de tumor residual macroscpico) (Evidencia 1A.

gica (TAC), antes de proceder a la consiguiente

Consenso E). La extensin de la enfermedad y las

ciruga de intervalo. Posteriormente se completan

caractersticas de cada paciente pueden influir y

los ciclos restantes de quimioterapia. Un estudio

limitar el resultado citorreductor deseado (ver ca-

desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para

ptulo 3.2). A pesar de ello, los altos ndices des-

reclutamiento, ayudar a resolver la pregunta so-

critos de estadificacin incompleta y de cirugas

bre el papel de la quimoterapia neoadyuvante en

citorreductoras subptimas en este tipo de

cualquier caso. Su publicacin se prevee para prin-

tumores orientan hacia una necesaria especiali-

cipios de 2009.

zacin en el tratamiento del cncer de ovario, y

son numerosas las opiniones que definen el cncer de ovario como un tumor de tratamiento con
resultados equipo-dependientes.
6

3.4 CITORREDUCCIN SECUNDARIA

Tabla 8. Criterios de irresecabilidad

ptima primaria

Se define como el rescate quirrgico de la enfer Metstasis viscerales extensas en hgado y

pulmn (en caso de lesiones nicas puede contemplarse su exresis)

medad recidivada o persistente (ver Tabla 6). Mien-

Masas tumorales voluminosas en raz del mesenterio, que afectan a arteria mesentrica superior

plenamente aceptado en el tratamiento del cncer

Gran afectacin de la serosa intestinal que

obligara a extensa reseccin intestinal (sndrome de
intestino corto)

no est bien establecido, y probablemente, alguno

tras que el papel de la citorreduccin primaria est

de ovario, el lugar de la citorreduccin secundaria
de los beneficios que le son atribuidos se deba a
la seleccin de pacientes de buen pronstico y a la

Conglomerados adenopticos retroperitoneales

voluminosos por encima de los vasos renales

biologa tumoral que permiti realizar una ciruga

Ndulos diafragmticos voluminosos, con

penetracin en trax

ptima. La citorreduccin secundaria slo produce

Pacientes con mal estado general y/o con

patologa asociada severa

ciruga ptima (ver Tabla 7).

beneficios en la supervivencia cuando se consigue

Ciruga citorreductora secundaria tras

persistencia de enfermedad
Aquella que se realiza tras citorreduccin primaria
3.3 CIRUGA DE REEVALUACIN. SEGUNDA

subptima despus de 3-6 ciclos de quimioterapia

MIRADA (SECOND LOOK)

de induccin. Podra estar indicada si los parmetros clnicos, bioqumicos y radiolgicos son indica-

Se considera ciruga de reevaluacin la que se

tivos de respuesta favorable, aunque posiblemen-

practica en una paciente correctamente estadia-

te slo aporta beneficios a las pacientes en las que

da despus de la quimioterapia de primera lnea y

no se realiz un esfuerzo quirrgico inicial mximo

que presenta remisin completa de la enfermedad

(Evidencia 2C. Consenso E).

(clnica, biolgica y/o por exploraciones complementarias).

Ciruga de citorreduccin secundaria tras

Actualmente, no se recomienda practicarla de ma-

recidiva de la enfermedad

nera sistemtica, salvo en ensayos clnicos, ya que

Se entiende por ciruga de citorreduccin secunda-

no est demostrado que aporte ningn beneficio

ria la realizada en una paciente cuya enfermedad

en la supervivencia final de las pacientes (Evidencia

recidiva despus de un periodo libre de enferme-

1B. Consenso E).

dad tras el tratamiento primario. El periodo libre

de enfermedad mnimo para recomendar la realizacin de una citorreduccin secundaria es de 6
meses desde la finalizacin de la quimioterapia, si
bien los beneficios son mayores cuanto mayor es
este periodo, especialmente si es superior a los 30
meses (Evidencia 1C. Consenso E).

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4. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Algoritmo 2. Tratamiento quimioterpico adyuvante
en el cncer epitelial de ovario

Estadificacin
patolgica

Estadios IA o IB

Estadios IC y II

Estadios III y IV

En los casos de estadio III,

bajo volumen
y con ptima citorreduccin

Grado 3
y tumores
de clulas claras

Grado 1 y 2

Observacin

Quimioterapia adyuvante
con paclitaxel carboplatino
3-6 ciclos

Quimioterapia con
paclitaxel carboplatino
6 ciclos

Remisin
parcial
o progresin

Remisin
completa

Tratamiento de rescate
(Algortmo 4)

Seguimiento cncer de ovario

(Algortmo 3)

Quimioterapia
intraperitoneal

4.1 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

4.2 QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS

ESTADIOS I Y II

AVANZADOS

La mayora de pacientes con cncer epitelial de

El tratamiento sistmico primario resulta preceptivo

ovario en estadios precoces recibirn quimiotera-

en el cncer de ovario avanzado, recomendndose

pia adyuvante. De los estudios publicados, se des-

de primera eleccin la asociacin de paclitaxel con

prende que las pacientes de bajo riesgo, estadios

carboplatino (Evidencia 1A. Consenso E). Se pre-

IA-IB grado I y una correcta ciruga de estadifica-

fiere esta combinacin a la de paclitaxel-cisplatino

cin, no requieren tratamiento adyuvante, ya que

por su menor toxicidad. Datos recientes permiten

la supervivencia a largo plazo en estos casos es su-

incluir tambin la asociacin de carboplatino-do-

perior al 90% (Evidencia 1B. Consenso E).

cetaxel como una alternativa en el caso de riesgo

de toxicidad a paclitaxel.

Sin embargo, existe an bastante discordancia

respecto a estos mismos estadios IA-IB con mo-

El esquema de tratamiento aceptado y recomen-

derado grado de diferenciacin, moderado riesgo,

dado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5, ms

para los que no hay un claro acuerdo sobre la ne-

paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas. Los regmenes

cesidad de tratar, por tanto, se puede recomendar

alternativos incluyen: cisplatino 75 mg/m2 ms pa-

observacin o quimioterapia adyuvante.

clitaxel 175 mg/m2 en 3 horas o carboplatino AUC

de 5 a 6 ms docetaxel 75 mg/m2.

Para el grupo de alto riesgo: estadio IA-IB mal diferenciados; los estadios IC y II o cualquier estadio

El nmero de ciclos de quimioterapia recomenda-

con histologa de clulas claras, el alto riesgo de

do es de seis. No hay evidencia de que administrar

recidiva (20-30%) y el resultado de algunos es-

ms de 6 ciclos como tratamiento adyuvante me-

tudios randomizados justifica el tratamiento con

jore los resultados. Ningn estudio aleatorizado ha

quimioterapia adyuvante. Datos maduros de estos

demostrado que el tratamiento de mantenimiento

estudios mantienen la diferencia en supervivencia

prolongue la supervivencia de las pacientes (Evi-

libre de recaida y global a favor del grupo tratado

dencia 1B. Consenso E).

(Evidencia 1A. Consenso E). Las pautas recomendadas son las mismas que se utilizan en la enfer4.3. QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

medad avanzada, la asociacin de platino (preferentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6 ciclos).

Existen estudios aleatorizados que demuestran

que el tratamiento adyuvante con quimioterapia
intraperitoneal aumenta la supervivencia en pacientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y ciruga
de citorreduccin ptima (tumor residual <1 cm).
Aunque debera considerarse de eleccin, la toxicidad asociada a esta va de administracin dificulta
su implantacin como tratamiento estndar (Evidencia 2B. Consenso OC).

10

5. SEGUIMIENTO DEL CNCER EPITELIAL DE OVARIO

Algoritmo 3. Protocolo de seguimiento posteraputico
en el cncer epitelial de ovario en remisin completa

Exploracin fsica
Exploracin general que incluya
valoracin plvico

Periodicidad:
Primeros dos aos: cuatrimestral
Hasta cinco aos: semestral
Posteriormente: anual

Marcadores tumorales
(sobretodo si estaban elevados
preteraputicamente)
Ecografa plvica (opcional)

Periodicidad: anual

Analitica completa

Otras pruebas ms especficas

(TAC, Rx Trax...) slo en funcin
de hallazgos clnicos

Si CA 125 aumentado
(o CA 19.9 si aumentado al inicio)
u otras alteraciones

A partir del 5o ao seguir

control clnico anual

Reevaluacin
Recidiva y tratamiento de rescate
(Algoritmo 4)

Las pautas de seguimiento para los cnceres de

Los controles se realizarn cada 3-6 meses du-

ovario son similares para todos los estadios. No

rante los dos primeros aos, cada 6 meses los

existe un programa universalmente aceptado, sin

siguientes tres aos y con carcter anual a partir

embargo existen guas orientativas que nos per-

de los cinco aos.

miten realizar un seguimiento de manera homo-

El papel de la ciruga de second look no forma

gnea en la practica asistencial.

parte del seguimiento estndar del cncer de

Una vez completado el tratamiento quirrgico y

ovario avanzado y se reserva exclusivamente para

quimioterpico en los casos que lo precisaban, el

protocolos de investigacin (ver apartado 3.3)

seguimiento recomendado es el siguiente:

(Evidencia 1B. Consenso E).

exploracin fsica con valoracin plvica

marcadores tumorales (de especial inters si se
encontraban elevados preteraputicamente)

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mores no epiteliales

11

6. TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
Algoritmo 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cncer epitelial de ovario

Recidiva

< 6 meses
despus de
quimioterapia

>
6 meses
despus de
quimioterapia

En casos seleccionados
segn resacabilidad
y tiempo libre
de enfermedad

Ciruga de
citorreduccin
secundaria

Ensayo clnico

Quimioterapia
de segunda linia

Quimioterapia
basada en platino

El tratamiento de la recidiva del cncer epitelial

Pacientes platino sensibles

de ovario y el pronstico de la enfermedad en

Las pacientes que responden al tratamiento inicial

ese momento dependen de varios factores. Los

con platino y tienen un intervalo libre de progre-

ms importantes son: la respuesta al tratamiento

sin superior a los 6 meses tienen mayor probabili-

de quimioterapia inicial y el intervalo transcurrido

dad de responder nuevamente al platino, conside-

desde que finaliz dicho tratamiento hasta la apa-

rndose platinosensibles. A mayor intervalo libre,

ricin de la recidiva (Evidencia 1B. Consenso E).

mayor porcentaje de respuesta a platino (Evidencia

1B. Consenso E).

Pacientes platino resistentes

As pus, la recomendacin es tratar a estas pa-

Las pacientes que progresan durante el tratamien-

cientes con rgimenes que incluyan platino

to o en los 6 primeros meses despus de finalizado

(Taxol+Carboplatino, Gemcitabina+ Carboplatino),

se consideran platinoresistentes y por ello la inten-

puesto que han demostrado mejora en el tiempo

cin del tratamiento es exclusivamente paliativa.

a la progresin y supervivencia global respecto al

En este caso no se recomienda volver a tratar con

carboplatino en monoterapia.

compuestos de platino dada la escasa probabilidad

Para pacientes con un intervalo libre de enferme-

de respuesta. Lo ms recomendable es participar en

dad 6 meses y recidiva resecable quirrgicamen-

ensayos clnicos o utilizar alguno de los siguientes

te, puede considerarse la ciruga citorreductora

agentes de segunda lnea que tienen una actividad

secundaria (Evidencia 1C. Consenso E), especial-

similar alrededor del 20% (topotecan, adriamicina

mente en recidivas focalizadas de bajo volumen

liposomal, gemcitabina, etopsido, altetramina,

y/o con largos perodos libres de enfermedad (>18

ifosfamida) u hormonoterapia.

meses).
12

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13

7. TUMORES OVRICOS SEROSOS DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD

(BORDERLINE)

7.1. INTRODUCCIN.

7.2. CIRUGIA RECOMENDADA EN LOS TOBL

Pacientes con deseo de gestacin

Definicin y rasgos diferenciales

o preservacin de funcin ovrica

Se trata de tumores con actividad proliferativa

Se puede practicar un tratamiento conservador,

de las clulas epiteliales y atpias nucleares, pero

variable entre quistectoma, salpingo-ooforecto-

sin invasin destructiva del estroma. Los tumores

ma unilateral con quistectoma contralateral en

ovricos borderline (TOBL) se comportan biolgi-

los bilaterales, o bien anexectoma bilateral con

camente como una entidad nosolgica separada

conservacin de utero. En todos los casos, siem-

del cncer epitelial de ovario, por su historia na-

pre debe acompaarse de ciruga de estadifica-

tural, factores pronsticos y respuesta a la qui-

cin (ver Tabla 9).

mioterapia, por lo tanto, se ha de establecer un

Con implantes no invasivos

protocolo diferenciado de estadificacin y trata-

Se puede practicar un tratamiento conservador

miento. Su supervivencia global superior 90%.

incluso en estadios avanzados, salpingo-ooforectoma unilateral con quistectoma contralateral o

Suelen aparecer en mujeres en edad reproductiva

quistectoma bilateral con citorreduccin.

por lo que se plantea la posibilidad de conser-

Con implantes invasivos

vacin de la fertilidad. El hecho de no extirpar

Ciruga radical: histerectoma con salpingo-oofo-

el ovario contralateral no empeora el pronstico

rectoma bilateral, con citorreduccin.

de las pacientes por lo que puede plantearse una

En caso de practicar ciruga conservadora, se debe-

opcin quirrgica conservadora (Evidencia 1B.

r advertir a la paciente del alto riesgo de recidiva.

Consenso E).
Pacientes sin deseo de gestacin y/o sin
Factores pronsticos

deseo de preservacin de funcin ovrica

Estadio el ms importante indicador pronsti-

Ciruga radical: histerectoma con salpingo-oofo-

co, incluso en enfermedad ms avanzada.

rectoma bilateral, ms ciruga de estadificacin.

Anatoma patolgica de riesgo:

Cuando el diagnstico de TOBL se obtiene a

- Microinvasin factor de riesgo indepen-

posteriori, no sera necesario reestadificar en

diente para recidiva (OR 5,5).

aquellos casos en los que hubiera una detalla-

- Histologa micropapilar. Parece ser que la

da descripcin de la cavidad abdominal y de los

baja supervivencia descrita en pacientes con

actos quirrgicos practicados as como evidencia

tumores avanzados con patrn micropapilar

suficiente de ausencia de enfermedad residual.

est ms asociada a la presencia de implantes

invasivos que al patrn micropapilar.

Tabla 9. Estadificacin mnima del TOBL

Presencia de implantes: Es un factor de ries-

(Evidencia 1C. Consenso E)

go independiente para recidiva (OR 3,4). El factor pronstico que parece ms importante para

Detallada exploracin y descripcin

de la cavidad abdominal

establecer las tasas de supervivencia es la existen-

Citologa por lavado

cia de implantes invasivos.

Biopsias peritoneales mltiples (amplias), de

extensin y profundidad adecuada para una correcta
evaluacin histolgica de la posible infiltracin
Omentectoma infraclica
Apendicectoma opcional (1)
No es necesaria la linfadenectoma, ya
que la afectacin ganglionar no influye
en la conducta teraputica posterior
No se considera necesaria la histerectoma
ni la anexectoma contralateral
(1) Preceptiva en los tumores borderline mucinosos.
14

Algoritmo 5. Tumor de ovario borderline seroso

Tumor borderline
seroso

Diagnstico
en revisin
patolgica

Masa plvica
borderline

S ciruga previa
incompleta
Si previamente
ciruga estndar
con estadificacin
completa

Sospecha de
enfermedad
residual

Paciente que S
desea fertilidad

No sospecha
de enfermedad
residual

Paciente que NO
desea fertilidad

Ciruga conservadora
con estadificacin
completa

Ciruga estndar
con estadificacin
completa

Estadios I
o implantes
no invasivos

Observacin

No requiere
reestadificacin
quirrgica

Implantes
invasivos

Ensayo clnico

15

Considerar tratamiento
adyuvante como cncer
de ovario epitelial
(Algoritmo 2)

7.3 TRATAMIENTO ADYUVANTE

7.5 SEGUIMIENTO DE LOS TOBL

En general los TOBL son refractarios al trata-

Anamnesis y exploracin fsica

miento con agentes quimioterpicos y su exce-

Ecografa, preferentemente transvaginal, si se

lente pronstico tampoco justifica su utilizacin.

realiz ciruga conservadora ((Evidencia 2B. Con-

Como nica excepcin, se podra contemplar en

senso E).

pacientes con implantes invasivos, la posibilidad

de tratamiento quimioterapico basado en platino

Pacientes con implantes y/o microinvasin

(similar al del cncer epitelial invasivo).

Alto riesgo de recidiva, por tanto requieren seguimiento estricto como en el carcinoma epitelial
infiltrante (ver Algoritmo 3 y Captulo 5).

7.4 TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA

DE LOS TOBL

Pacientes sin implantes y/o sin microinvasin

Riesgo bajo de recidiva: Control semestral duran-

En caso de ciruga conservadora previa, podra

te 2 aos. Posteriormente, control anual.

procederse a nueva ciruga conservadora, siguiendo los mismos criterios que en la primera intervencin. Cuando la recidiva es extra-ovrica, la
ciruga citorreductora extensa es el tratamiento
de eleccin, ya que la enfermedad residual, es un
factor pronstico importante.

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16

ANEXOS

ANEXO 1. Clasificacin TNM en el Cncer de Ovario (ICD-O C56)

NORMAS PARA LA CLASIFICACIN
La clasificacin se aplica a los tumores epiteliales malignos de la superficie epitelial, incluyendo los borderline o
los de bajo potencial de malignidad. Debe existir confirmacin histolgica de la enfermedad. Los procedimientos para valorar la clasificacin T, N y M son: exploracin fsica, tcnicas de imagen, laparoscopia, y/o exploracin quirrgica.
T: Tumor primario

N: Ganglios linfticos regionales

M: Metstasis a
distancia

Tx
No se puede evaluar el tumor primario

Nx
No se pueden
evaluar
los ganglios linfticos
regionales

MX
No se pueden
evaluar
las metstasis a
distancia

T0
No hay evidencia de tumor primario

N0
No se demuestran
metstasis en ganglios regionales

M0
No hay metstasis
a distancia

T1
Tumor limitado a los ovarios, uno o ambos (FIGO I)
T1a
Tumor limitado a un ovario; cpsula intacta, sin tumor en la
superficie ovrica. Sin clulas malignas en la ascitis o lavados
peritoneales (FIGO Ia)
T1b
Tumor limitado a ambos ovarios; cpsulas intactas, sin tumor en
la superficie ovrica. Sin clulas malignas en la ascitis o lavados
peritoneales (FIGO Ib)
T1c
Tumor limitado a uno o ambos ovarios con cualquiera de lo
siguiente: cpsula rota, tumor en la superficie ovrica, clulas
malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO Ic)

N1
Metstasis ganglios
linfticos regionales
(FIGO IIIc)

M1
Metstasis a distancia (se excluyen las
metstasis peritoneales) (FIGO IV)

T2
Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensin pelviana
y/o implantes (FIGO II)
T2a
Extensin y/o implantes en tero y/o trompa(s). Sin clulas malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIa)
T2b
Extensin y/o implantes en otros tejidos pelvianos. Sin clulas
malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIb)
T2c
Extensin y/o implantes (T2a o T2b) con clulas malignas en la
ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIc)
T3
Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis peritoneales fuera de la pelvis confirmadas microscpicamente (FIGO
III)
T3a
Metstasis peritoneales fuera de la pelvis microscpicas (sin
tumor macroscpico) (FIGO IIIa)
T3b
Metstasis peritoneales fuera de la pelvis macroscpicas de 2cm
o menos en su dimetro mayor (FIGO IIIb)
T3c
Metstasis peritoneales fuera de la pelvis mayores de 2cm en su
dimetro mayor y/o metstasis en los ganglios linfticos regionales (FIGO IIIc)
17

ANEXO 2. Correlacin entre las clasificaciones FIGO y TNM en el Cncer de Ovario

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA PTNM

Las categoras pT, pN y pM se corresponden con las categoras T, N y M

Estadios

I
IA
IB
IC
II
IIA
IIB

T1
T1A
T1B
T1C
T2
T2A
T2B

N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

IIC
III
IIIA
IIIB
IIIC
IV

T2C
T3
T3A
T3B
T3C
cualquier T
cualquier T

N0
N0
N0
N0
N0
N1
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

ANEXO 3. Recomendaciones generales para la redaccin de un informe de anatoma

patolgica de cncer de ovario
TIPO DEMUESTRA
DIAGNSTICO

1. Medidas del tumor

7. Invasin vascular

2. Estado de la cpsula

8. Lesiones acompaantes

3. Crecimiento superficial

9. Lavado peritoneal

4. Necrosis

10. Extensin aparato genital

5. Hemorragia

11. Extensin extragenital

6. Porcentaje de tumor slido

12. Ganglios linfticos

De manera opcional se puede incluir el pTNM en el informe.

PROTOCOLO SUGERIDO. TUMORES DEL OVARIO

TIPO DE MUESTRA
DIAGNSTICO

oTumores del epitelio de superficie/estroma

o Serosos

o Tumor seroso borderline M84601

o Cistoadenocarcinoma seroso, adenocarcinoma seroso M84603

o Mucinosos

o Tumor mucinoso borderline M84711

o Carcinoma mucinoso intraepitelial --------

o Adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma mucinoso M84703

o Adenofibroma cistadenofibroma maligno ------

18

o Endometriodes

o Tumor endometriode borderline M83801

o Carcinoma endometroide M83803

o Adenocarcinoma M81403

o Con diferenciacin escamosa -----

o Adenofibroma M83810, Cistadenofibroma maligno M83813

o Sarcoma del estroma endometrial M88003

o Tumor Mulleriano Misto Maligno M89503

o Homlogo -------

o Heterlogo ------

o De clulas claras M83100

o Tumor borderline -----

o Adenocarcinoma M83103

o Adenofibroma M83130 y Cistadenofibroma ------

o De clulas transicionales M90000

o Tumor de Brenner borderline M90001

o Carcinoma de clulas transicionales M90003

o Carcinoma escamoso M80703

o Carcinoma indiferenciado

o Carcinoma indiferenciado de clula pequea M80413

o Carcinoma neuroendocrino (malignant carcinoid) M82403

o Tumores mixtos

o Proliferantes, especificar ----

o malignos, especificar M89403

o Tumor de los cordones sexuales, especificar

o Tumor de las clulas germinales

Disgerminoma M90603

Tumor del seno endodrmico, especificar variantes M90713

Carcinoma embrionario M90703

Coriocarcinoma M91013

Poliembrioma M90723

Teratoma, especificar variantes (malignant teratoma) M90803

Tumores mixtos, especificar

oTumor mixto de clulas germinales y de cordones sexuales M90731

o Mesotelioma M90503

o Tumor probable origen wolffiano -----

o Carcinoma de clula pequea, con hipercalcemia M80413

o Carcinoma hepatoide -----

o enfermedad trofoblstica, especificar mola H. M91000; mola invasora: M91001;

coriocarcinoma M91013

o Tumor de tejidos blandos, especificar

o Linfoma, leucemia, especificar

o Tumores metastsicos, especificar

19

Medidas del tumor ------- x -------- x ---------- mm

Localizacin

o Ovario derecho

o Ovario izquierdo

Estado de la cpsula

o Rota

o Espontnea

o Accidental

o Invadida

o Si

o No

o Sobrepasada

Crecimiento superficial

o Si

o No

o Si

o No

o Slido-------

o Qustico ----

o No identificada o Presente
o Ausente

o Presente

o Lesiones acompaantes

o No

o Endometriosis

o Luteinizacin estromal

o Inclusiones mllerianas

o Otras especificar

o Lavado peritoneal

o Negativo

o Positivo

o Extensin

o Ovario contralateral

o Trompas

o Crvix

o Vagina

o tero

o Papilar -----

o Invasin perineural

o Si

o Invasin vascular

o Mxima

o Porcentaje de tumor

o Mnima

o Hemorragia

o No

o Necrosis

o Serosa

o Miometrio

o Extensin extragenital

o Peritoneo

o No

o Si

Implantes

o Superficiales

o Invasivos

o Epiplon

o No

o Si

Implantes

Superficiales

Invasivos

o Apndice

o Metstasis

Otros, especificar

o Endometrio

o Ganglios linfticos

Especificar cadena, lado, nmero de ganglios totales y nmero de ganglios metastsicos.

Especificar dimetro mximo del mayor de ellos en cada cadena.

o Estadificacin de la FIGO. Correlacin con TNM

20