(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

Municipalidad de:
N de Expediente:

AUTOLIQUIDACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

LICENCIA DE EDIFICACIN

LICENCIA TEMPORAL

1.1 MODALIDAD DE APROBACIN

A

APROBACIN AUTOMTICA CON

FIRMA DE PROFESIONALES

APROBACIN CON EVALUACIN

PREVIA DE PROYECTOS POR

Revisores Urbanos

APROBACIN CON FIRMA DE

PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS

Comisin Tcnica

2. SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno ( Razn Social)

Apellido Materno

Persona Jurdica

Nombres

DNI / CE
Domicilio
Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

3. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

N
Da

4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

Mes

Int.
Ao

(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
ACONDICIONAMIENTO
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN (*)
OTROS

Und
m2
m2
m2
m2
m2
m2
ml
m2
M2

rea

Valor Unitario (S/.)

(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(no corresponde)

(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(no corresponde)
(no corresponde)

VALOR TOTAL (**)

(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos

SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN

VALOR UIT (S/.)

PORCENTAJE
APLICABLE

LICENCIA DE EDIFICACIN

MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC.

HABILITACIN URBANA

MONTO (S/.)

PAGO TOTAL (S/.)

U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra

Solicitante

Firma y Sello

Firma

Fecha:
Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA

N DE RECIBO

MONTO (S/.)

MES

AO

Firma y Sello