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Asfixia Perinatal
Asfixia Perinatal
TRMINO.
ASISTENTE DR. PABLO BOLIOLI, PROF. Adj. DR. MARIO MORAES.
Objetivos especficos de aprendizaje.
Al finalizar este captulo el lector podr:
1) Definir asfixia y sus principales causas.
2) Conocer y explicar sus consecuencias en el neonato.
3) Realizar la recepcin y el tratamiento adecuado del recin nacido con asfixia.
Definicin
A menudo los conceptos de sufrimiento fetal agudo, asfixia y encefalopata hipxico
isqumica producen confusin por lo cual es importante comenzar este captulo
definiendo y diferenciando estos trminos.
Sufrimiento fetal agudo
El sufrimiento fetal agudo son los eventos previos al nacimiento que determinan
hipoxemia fetal y se pueden reconocer en el feto por diferentes tcnicas que describimos
a continuacin. Es importante el reconocimiento de estos eventos en el trabajo de parto
ya que una actuacin adecuada evitar dao posterior en el recin nacido.
1- Auto monitoreo de los movimientos:
En 1986 Grant publica un estudio integrado por 63.000 gestantes en el que concluye que
el conteo sistemtico de los movimientos fetales por el mdico no era mejor que la llevada
a cabo por la madre. La disminucin o cese de los movimientos pueden estar asociados a
muerte o sufrimiento fetal. (1,2,3) Se considera normal 4 movimientos o ms en una hora y
posible compromiso cuando existe quietud por ms de una hora.
2- Auscultacin intermitente de la frecuencia cardiaca fetal: Se considera normal una
frecuencia entre 120 y 160 latidos por minuto.
3- Monitoreo Electrnico Fetal Continuo anteparto:
Caldeyro Barcia, investigador Uruguayo reconocido a nivel internacional fue quien
describi por primera vez la validez del monitoreo fetal. La evidencia de las ICAS de
Brown ; Flynn (1982); Lumley (1983) y Kidd (1985) que incluyen en total 1579 gestantes,
no son concluyentes para recomendar que su inclusin en el control de los embarazos de
moderado y alto riesgo reducira la probabilidad de asfixia. (1,2,3,4)
4- Utilidad del monitoreo fetal intraparto y confiabilidad diagnostica:
Decimos que la frecuencia cardiaca es anormal cuando la frecuencia media entre las
contracciones es menor a 100 pm, cuando a los 30 segundos del cenit de la contraccin
la frecuencia cardiaca fetal es menor a 100, cuando la frecuencia media entre las
contracciones es superior a 160 y persistente. (1) El monitoreo fetal identifica
confiablemente el bienestar fetal cuando registra un patrn normal de frecuencia fetal. No
existen informes de asfixia fetal severa concordantes con trazados de frecuencia cardiaca
fetal normales. Es altamente confiable para detectar problemas fetales severos cuando el
patrn de frecuencia cardiaca es ominoso. Es poco probable que cuando este est
presente el recin nacido sea normal. La discordancia se produce cuando existen
diferencias en la interpretacin de trazados alarmantes aumentando la indicacin de
cesrea. (1)
1
Fisiopatatologa
Los fetos y/o los recin nacidos sanos cuentan con diversas estrategias de adaptacin
para reducir el consumo total de oxgeno y proteger rganos vitales, como corazn y
cerebro durante la asfixia.
(15)
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Frecuencia
Cardaca
Ausente
< 100
> 100
Esfuerzo
Respiratorio
Ausente
Dbil, irregular
Llanto Vigoroso
Tono Muscular
Flacidez Total
Cierta flexin de
extremidades
Movimientos Activos
Irritabilidad
Refleja
No hay respuesta
Reaccin discreta
(muecas)
Llanto
Color
Cianosis total
Cuerpo rosado
cianosis distal
Rosado
Gasometra umbilical
7
Grado II
Grado III
Nivel de
conciencia
Hiperalerta Letargia
Estupor, coma
Tono muscular
Normal
Flaccidez
Reflejos
Aumentado Disminuidos
s
Ausentes
Moro
Hiperreacti Dbil o
vo
incompleto
Ausente
Succin
Dbil
Convulsiones
Raras
Frecuentes
Infrecuentes
EEG
Normal
Anormal
Anormal
Duracin
24 horas
2 - 14 das
Horas a
semanas
Hipotona
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mantiene frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm (utilizar bicarbonato molar, 2
mEq/kg durante 4 a 5 minutos).
4. Se considerar estabilidad del paciente cuando se logre una frecuencia cardiaca
entre 120 a 140 lpm, ventilacin adecuada con recuperacin de la coloracin de la piel y
mucosas con saturacin por encima de 90%.
5. De forma inmediata y temprana se trasladar a la unidad receptora sin ms demora si
se encuentra dentro del mismo local, contando con va venosa permeable. En caso de
traslado de mayor distancia (aun en la misma ciudad) es aconsejable considerar la
estabilidad trmica y hemodinmica previo al traslado.
Atencin en la unidad de cuidados intensivos
La atencin del recin nacido en la unidad receptora se debe diferenciar en dos etapas:
1.
(30,31)
b)
(22,23,32)
Aporte de fluidos
(35,36)
primeros 3 das cada 12 horas para ajustar el aporte. En caso de constatarse oliguria
(diuresis menor o igual a 1 ml/kg/hora) se tratar de acuerdo a su causa. Sus causas ms
frecuentes son:
1)
2)
Insuficiencia renal por necrosis tubular aguda o por necrosis cortical aguda.
3)
4)
d)
Presin arterial.
Glucosa (31)
Mantener la glucosa por encima de 50 mg/dl en el recin nacido de trmino. Control cada
6 horas con hemoglucotest para evitar hipoglucemia e hiperglucemia. El aporte mnimo de
glucosa es de 6-8 mg/kg/min. Tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia se asocian con
aumento de la lesin neuronal. Un nivel de glucosa srica menor de 40 mg/dl en los
primeros treinta minutos de vida se asocia con un incremento de 18,5 veces del riesgo de
dao neurolgico en los recin nacidos de trmino con ph en arteria umbilical menor de
7,00. No queda claro si su deteccin y tratamiento precoz alteran la evolucin.
f)
Convulsiones.
Hiperviscosidad (33,40).
(35,36)
13
14
(42,43)
15
Estrategias de neuroproteccin
El encfalo es el rgano que tiene menos probabilidades de recuperarse luego de una
agresin hipxico isqumica severa.
La neuroproteccin abarca los cuidados generales del paciente desde su nacimiento que
se describieron y la deteccin temprana de aquellos pacientes con riesgo de desarrollar
encefalopata hipxico isqumica, para que reciban los cuidados adecuados, basndose
en los siguientes pilares:
1.
16
Figura 4. Metaanlisis especulativo de los efectos de hipotermia moderada sobre muerte y alteraciones
luego de asfixia perinatal. Tomado y modificado de Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia
following perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91F: 127-F131.
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