FORM

001
1.

Solicitud de inscripcin, habilitacin de

Usuarios y actualizacin de datos de la entidad

MOTIVO DEL ENVO DEL FORMULARIO

El presente formulario se enva para :

a) Solicitud de inscripcin de una entidad de reciente creacin (adjuntar documento de creacin)

b) Actualizacin de datos de la entidad y habilitacin de usuarios
c) Solicitud de inscripcin de unidad desconcentrada
Cdigo

Bajo dependencia de la entidad (*):

Denominacin

Paterno

Mxima Autoridad Ejecutiva(MAE):

Materno

Nombre(s)

Cargo

quin debe firmar la presente solicitud

Documentacin de respaldo:

a) Resolucin Ministerial
b) Resolucin Prefectural/Ordenanza Municipal
c) Otra documentacin

2.

DATOS DE LA ENTIDAD (o Unidad Desconcentrada)

Cdigo

Cdigo y denominacin de la entidad :

Tipo de entidad :

Denominacin

a) Ministerios

j) Empresas Municipales

b) Prefecturas

k) Instituciones Financieras Bancarias

c) Municipalidades

j) Instituciones pblicas descentralizadas sin fines empresariales

d) Servicios Nacionales

k) Universidades

e) Servicios Departamentales

l) rgano Judicial

f) Instituciones pblicas descentralizadas

m) rgano Legislativo

g) Instituciones de Seguridad Social

n) rgano Electoral

h) Empresas Nacionales

o) Autoridad de Fiscalizacin y Control Social

i) Empresas Regionales

p) Unidad Desconcentrada

Departamento

Provincia

Localidad / ciudad

Ubicacin geogrfica :
Direccin (para envo de correspondencia) :
Telfonos :
Fax :
Casilla postal :
Categora demogrfica

Datos de Municipalidades :

a) Categora A (Hasta 5.000 habitantes)

c) Categora C (de 15.001 a 50.000 habitantes)

b) Categora B (desde 5.001 a 15.000 habitantes)

d) Categora D (ms de 50.000 habitantes)

Nmero de Habitantes

3.

PERSONAL DE LA ENTIDAD
Mxima Autoridad Ejecutiva
o Representante Ejecutivo de la Unidad
Desconcentrada (Director, Coordinador u otro)

Paterno

Materno

Nombre(s)

Cargo

Correo electrnico

Paterno

Materno

Nombre(s)

Cargo

Correo electrnico

Cargo

Correo electrnico

Encargado de Contrataciones :

4.

5.

HABILITACIN (ALTA) Y DESHABILITACIN (BAJA) DE USUARIO ADMINISTRADOR

Paterno
Materno
Nombre(s)
Datos del usuario administrador
(para habilitacin de usuario) :
Paterno
Materno
Nombre(s)
Datos del usuario administrador
(para baja de usuario) :

Cargo

DATOS DEL ENVO DEL FORMULARIO

Paterno

Materno

Nombre(s)

Cargo

Datos de la persona responsable del envo :

Da

Mes

Ao

Fecha y medio de envo :

6.

Medio de envo

a) Fax

b) Correo postal

c) Personalmente

AUTORIZACIN DE LA MXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA (MAE) PARA EL USO DEL SISTEMA

Nombre completo de la MAE o Mximo Ejecutivo de la
Unidad Administrativa (MEUA).

Nombre completo de la MAE o Mximo Ejecutivo de la Unidad Administrativa (MEUA)

Yo
en mi calidad de
dando cumplimiento a lo establecido en el D.S. N 0181 y su Reglamentacin, autorizo a (los) funcionario(s) mencionado(s) en el punto 3 y 4 del
presente formulario para registrar, a nombre mo, informacin sobre las contrataciones que realiza la entidad a la que represento a travs de los
programas informticos del SICOES, comprometindome a velar por la oportunidad y confiabilidad en el registro de informacin.

Firma y sello de la MAE o MEUA

6.

SOLICITUD DE DE LA MXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA (MAE) PARA INSCRIPCIN DE UNIDAD DESCONCENTRADA

Nombre completo de la MAE de la entidad de la cual depende
la Unidad Desconcentrada (sealada en el punto 1.c)

Cargo de la MAE

Yo
en mi calidad de
en el marco de lo establecido en el D.S. N 0181 y su Reglamentacin, solicito la inscripcin de la Unidad Desconcentrada sealada en el punto 2, que
se encuentra bajo dependencia de la entidad a mi cargo, a efectos de que dicha unidad efecte el registro de sus contrataciones en el SICOES de
manera independiente, considerando que de acuerdo con la documentacin adjunta, la unidad citada tiene delegada la competencia de efectuar sus
procesos de contratacin.

Firma y sello de la MAE

La documentacin de respaldo debe certificar que la Unidad Desconcentrada tiene delegada la competencia de efectuar sus contrataciones, en caso de que la
documentacin no sea suficiente o el formulario no se encuentre suscrito por la MAE de la entidad que de la cual dependa, la solicitud no ser procesada