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Introduccin
La evaluacin del hombro suele ser una de las ms difciles y complejas para el
kinesilogo. Esto se debe a varias razones que apuntan principalmente a su
anatoma triarticular, su complejidad biomecnica y tambin a la gran libertad de
movimiento que posee, por lo cual la estabilidad estar dada de modo
especialmente importante por el componente muscular.
Si bien el determinar claramente la causa del dolor e impotencia funcional es una
prioridad, nuestro rol como kinesilogos es determinar mediante nuestra
evaluacin las alteraciones motoras que estos sntomas han provocado en esta
articulacin, los cuales probablemente estn haciendo perpetuar la patologa
articular.
Anatoma
El hombro une al miembro superior
con
el
trax.
Su
principal
articulacin es la glenohumeral la
cual es del tipo esferodea o
enartrosis. Sin embargo, para que
esta articulacin funcione de
manera adecuada, debe trabajar
coordinadamente
con
sus
articulaciones vecinas.
por anterior y medial. Esta ltima est cubierta por los msculos serratos
posteriores superior e inferior y por una fascia interserrtica, sobre los cuales se
desplaza normalmente la escpula. No se puede dejar d emencionar el ligamento
coracoclavicular el cual permita la unin entre la apfisis coracoides y la clavcula.
Biomecnica de Hombro
La cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, lo que
produce movimientos muy variados que se dividen en 4 tipos principales: flexo
extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna.
Estabilizadores articulares
Estabilizadores estticos
El labrum o rodete glenodeo cumple con tres papeles fundamentales para la
estabilidad de la articulacin glenohumeral:
- Aumenta la profundidad de la glenoides.
- Aumenta la superficie del rea de contacto de la glenoides.
- Acta como un anillo fibrocartilaginoso que presta insercin a los
ligamentos glenohumerales y al tendn bicipital.
La cpsula articular en condiciones de reposo del hombro se encuentra
relativamente laxa, sin embargo, presenta pequeos engrosamientos que
corresponden a los ligamentos capsulares. El ligamento glenohumeral superior
(LGHS) limita, principalmente, la traslacin anterior e inferior de la cabeza humeral
con el brazo aducido. Esta funcin la realiza en forma sinrgica con el LCH. El
ligamento glenohumeral medio (LGHM) limita la traslacin anterior durante los
rangos bajos y medios de abduccin. El complejo ligamentoso glenohumeral
inferior (CLGHI) es el ms largo y fuerte de los tres y ha sido considerado como el
estabilizador esttico principal frente a la traslacin anterior, posterior e inferior
cuando el brazo se encuentra abducido por sobre 45.
Estabilizadores dinmicos
El principal estabilizador dinmico del hombro es el Manguito rotador. Su
principal funcin es la produccin de una carga compresiva a travs de la
articulacin glenohumeral. Si bien esta estabilizacin ocurre en todos los rangos de
movimiento, es especialmente importante en rango medio. Esta funcin es llamada
compresin de concavidad, donde la fuerza estabilizadora de la compresin del
manguito rotador comprime la cabeza humeral convexa dentro de la concavidad
glenoidea. (Lippit et al. 1993).Esta funcin ha sido demostrada tanto en hombres
normales como en laxos e inestables. En un estudio realizado por Warner se
demostr que haba una disminucin en la fuerza del MR en todos los pacientes
que presentaban sntomas de inestabilidad de hombro. (Flatow y col. 2000).
Los
msculos
escapulotoracicos operan como
una unidad funcional para
crear
rotacin
escapular
ascendente. La sincrona entre
la rotacin escapular y la
elevacin
humeral
es
prerrequisito para mantener la
ptima alineacin entre la fosa
glenodea y la cabeza humeral.
Debido a que no existen
ligamentos escapulotoracicos
estabilizando los msculos
escapulotoracicos
cumplen
tambin
esta
funcin,
estabilizando la escpula al
trax. La estabilidad de la
escpula
en
relacin
al
movimiento de la extremidad
superior provee una plataforma
segura
a
la
articulacin
glenohumeral y a la accin de
la musculatura que se inserta
en el hmero. (Magarey et al.
2003)
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Diskinesia escapular
El hombro es una articulacin evolucionada para la movilidad, y hasta cierto
punto, la estabilidad articular ha sido sacrificada con el fin de brindar un amplio
rango de movimiento. Es en este contexto en que la estabilidad dinmica que
entrega la musculatura del complejo del hombro adquiere una importancia mayor,
ya que la alteracin de este control dinmico es un factor crucial en la disfuncin
del hombro. Nos referimos a diskinesia escapular cuando hay una prdida del
movimiento normal de la articulacin escapulotoracica
Es nuestro rol, como kinesilogos, el lograr pesquizar estas alteraciones en
la funcin motora del hombro, y es as como podemos clasificar las diskinesias
escapulares en 3 tipos.
Diskinesia tipo I
Diskinesia tipo II
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Patologas ms frecuentes
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Tendinopata
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Acromion
Corredera bicipital
Tuberosidad mayor del hmero
Borde vertebral de la escpula
Espina escapular
V deltodea
Zona subacromial
Movilidad activa
Una manera de evaluar de forma preliminar la funcionalidad del complejo articular
del hombro es mediante la observacin de los movimientos activos voluntarios que
el paciente realiza, una buena manera de organizarlos es mediante las pruebas
funcionales de Apley.
En este marco usted debe instruir de manera correcta al paciente para que
realice movimientos activos libres, en todos los planos de movimiento que permite
el complejo articular del hombro. (Flexin-Extensin, Abduccin-Aduccin,
Rotacin externa-Rotacin interna)
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Como hemos visto en forma parcial en los puntos anteriores, para la evaluacin del
ROM tenemos entre otras herramientas la movilidad activa y pasiva, adems
tenemos que enumerar las maniobras artrokinemticas y la cuantificacin del ROM,
mediante la goniometra.
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Deslizamiento caudal
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Deslizamiento Anteroposterior
PP (posicin del paciente): idealmente en Posicin sentado.
PK (posicin del Kinesilogo): sentado hacia lateral al lado a evaluar.
DM (descripcin de la maniobra): el Kinesilogo (K) lleva la extremidad a evaluar a
la posicin de reposo de 55 de ABD + 30 de ADD horizontal, siguiendo el plano
escapular. La mano derecha del K sostiene por medial el brazo del paciente desde
la regin axilar, al mismo tiempo que realiza una traccin en grado 1. Mientras que
la mano izquierda del K se ubica en la proyeccin posterior de la cabeza humeral,
realizando una presin hacia anterior provocando el deslizamiento hacia anterior
de la cabeza humeral.
Al invertir la posicin de las manos el K podr realizar la maniobra de deslizamiento
posterior de la cabeza humeral.
Mientras que si seguimos los lineamientos descritos por Maitland (1986) quien
describi los movimientos accesorios, que segn su postura son movimientos
no realizables en forma conciente o activa por el paciente, pero se pueden realizar
con la presencia de una fuerza externa. Estos movimientos seran deslizamientos
entre las superficies articulares, separacin, compresin y rotacin entre ellas.
Dichos movimientos seran posible gracias a un cierto grado de holgura que
presentan las cpsulas articulares segn lo descrito por Kaltenborn (1989), la
importancia de la exploracin de estos movimientos radica en que acompaan
todos los movimientos fisiolgicos y en muchas ocasiones la limitacin de ellos
afecta el arco de movimiento fisiolgico.
Segn la perspectiva anterior existen algunos cambios en la posicin del paciente y
en la ejecucin de la maniobra que se describen a continuacin:
Movimientos Accesorios de la articulacin glenohumeral.
Movimiento Anteroposterior
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: de pi al lado a evaluar
DM: con el taln de la mano derecha el Kinesilogo realiza una presin hacia abajo
para desplazar la cabeza del hmero hacia posterior, mientras que la mano
izquierda siente el movimiento
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Movimiento Posteroanterior
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: sentado al lado a evaluar
DM: con los pulgares el Kinesilogo realiza una presin hacia arriba desplazando
hacia anterior la cabeza del hmero
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla.
PK: De pi al lado a evaluar
DM: El Kinesilogo realiza una traccin desde el extremo distal del hmero en
direccin caudal (hacia los pies del paciente).
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: de pi al lado a evaluar.
DM: Se coloca una mano en la axila del paciente desplazando la cabeza del
hmero hacia fuera, mientras la otra mano sirve de soporte y para percibir el
movimiento.
PP: Decbito supino en diagonal sobre la camilla, de tal forma que el brazo quede
al borde de la camilla, se debe colocar una toalla o cojn bajo el codo.
PK: de pi al lado a evaluar.
DM: Se coloca una mano en la proyeccin lateral de la cabeza humeral y realiza
presin hacia medial.
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PP: Supino
PK: De pie o sedente lateral al lado a evaluar.
PR (puntos de referencia) la barra fija sigue la lnea axilar media, eje longitudinal
del tronco, la barra mvil sigue la interlinea de codo proyeccin lateral.
DM: el K realiza en forma pasiva una flexin anterior de hombro. El fulcro se
ubicar en la proyeccin lateral de la cabeza humeral que debe corresponder al
punto de intercepcin de ambas barras.
Rango normal: 0-90
Con elevacin: 0-180
Extensin glenohumeral
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Abduccin
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Elevadores de escpula
M5
PP: Sentado antebrazos relajados sobre las rodillas
PK: De pi detrs del paciente
DM: Se solicita al paciente que realice una elevacin simultnea de ambas
escpulas, movimiento que el K resiste en forma mxima el movimiento antes
descrito
M4
PP: Sentado antebrazos relajados sobre las rodillas
PK: De pi detrs del paciente
DM: Se solicita al paciente que realice una elevacin simultnea de ambas
escpulas, movimiento que el K resiste en forma Sub-mxima el movimiento antes
descrito.
M3
PP: Sentado antebrazos relajados sobre las rodillas
PK: De pi detrs del paciente
DM: Se solicita al paciente que realice una elevacin simultnea de ambas
escpulas, Sin aplicar resistencia.
M2
PP: Decbito prono o supino
PK: al lado a evaluar, con una mano sostiene el hombro y con la otra palpa a nivel
de la insercin acromial y clavicular del trapecio superior.
DM: solicita al paciente que realice una elevacin unilateral de escpula y a la vez
palpa el trapecio superior en la zona descrita en el punto anterior.
Ser grado 2 o M2 si el paciente realiza el movimiento en rango limitado en
mnima influencia de la gravedad
M1 igual al anterior pero el paciente no realiza el movimiento y slo es posible
palpar cierta actividad muscular.
M0 EL paciente no presenta ni siquiera vestigios de contraccin ante la solicitud de
contraccin en ausencia de gravedad.
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Aductores de escpula
M5
PP: Decbito prono, con el hombro en abduccin de aproximadamente 90, codo
en flexin de 90.
PK: De pi al lado a evaluar, una mano fija a nivel de la escpula contra lateral
para evitar que el tronco rote, con la otra mano realiza la resistencia del
movimiento de aproximacin de la escpula a la lnea media, a nivel del tercio
distal del hmero o a nivel proximal del hmero muy cercano a la articulacin
glenohumeral.
DM: solicita al paciente que realice una elevacin del codo hacia arriba, con esto el
paciente aleja la extremidad de la camilla y aproxima la escpula hacia la lnea
vertebral. Ser evaluado en M5 si el paciente realiza el movimiento en contra de
una resistencia mxima impuesta por el K.
M4
En las mismas posiciones expuestas en la maniobra anterior el paciente es capaz
de vencer una resistencia sub-mxima.
M3
En la misma descripcin anterior el paciente realiza el movimiento en rango
completo pero sin vencer ninguna resistencia excepto la fuerza de gravedad.
M2
La PP y la PK son iguales que para el test M5 pero ac el K utiliza las manos para
sostener el peso del segmento hombro y brazo del paciente. Las instrucciones al
paciente son las mismas, se puntuar en M2 o grado 2 si el paciente realiza el
movimiento en rango limitado si n soportar el peso del brazo.
M1
El msculo ser graduado en M1 si presenta cierta actividad contrctil a nivel
interescapular (del lado evaluado).
M0
El K no detecta actividad contrctil.
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Posicin cero para la articulacin GH, realizar traccin a nivel de tercio distal del
hmero, regin superior a la articulacin de codo, con la otra mano se palpa la
separacin producida a nivel GH; el test es positivo si el espacio es mayor que al
lado contralateral o si el paciente refiere dolor con la maniobra.
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Estabilidad Anterior.
APPREHENSION TEST
PP: Decbito supino o sentado
PK: Hacia lateral lado a evaluar.
DM: El K realiza una Abduccin de 90 y rotacin externa mxima.
La maniobra es positiva si el paciente refiere la salida del hombro
RELOCATION TEST
(Reposicionamiento)
PP: Decbito supino o sentado, hombro en ABD de 90, codo en flexin de 90, se
realiza rotacin externa mxima y presin desde anterior.
PK: De pi al costado a evaluar, con una mano mantiene la rotacin externa de
GH y con la otra realiza una presin en el tercio proximal del hmero desde
posterior a anterior.
El Test es positivo si el paciente refiere inestabilidad o riesgo de luxacin GH hacia
anterior.
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Estabilidad Posterior.
POSTERIOR APPREHENSION TEST, NORWOOD TEST
PP: Decbito supino o sentado
PK: Hacia lateral lado a evaluar.
DM: El K realiza una flexin anterior de hombro de 90 + Aduccin Horizontal,
luego realiza una presin en el sentido longitudinal del hmero.
La maniobra es positiva si el paciente refiere inestabilidad de hombro o si el
terapeuta percibe la salida de la cabeza humeral hacia posterior.
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SPEED TEST
Este Test se utiliza para sobrecargar el bceps ser positivo si el paciente refiere
dolor durante el Test y esto se explica por la inflamacin del tendn (tendinitis).
PP: Sentado o de pie.
PK: De pi al lado evaluar.
DM: Se resiste la flexin de hombro de 90 y supinacin de antebrazo.
El Test resulta positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra.
Test de impingement.
TEST DE NEER.
PP: Sentado o decbito supino.
PK: de pi al lado evaluar.
DM: Se realiza la flexin completa de hombro cercana a 180 y rotacin interna
mxima.
El test resulta positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra.
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TEST DE HAWKINS.
PP: Sentado o decbito supino.
PK: de pi al lado evaluar.
DM: Se realiza la flexin de hombro de 90 y rotacin interna mxima.
El Test resulta positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra.
Pruebas de SLAP
KRANK TEST
Paciente con hombro en Abduccin de 90, e terapeuta rota lentamente a interno
mientras aplica una carga axial sobre la articulacin GH.
El test resultar positivo si el paciente refiere dolor con la maniobra o si se percibe
crepitar en el hombro.
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DROP SIGN
(infraespinoso, redondo menor)
Hombro en 90ABD, rotacin externa mxima, codo en flexin de 90. El
kinesilogo sostiene la extremidad desde la mueca y solicita al paciente que
mantenga la posicin. El Test es positivo si el paciente pierde el control de la
posicin.
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El test requiere que el paciente inicie la prueba con codo en semiflexin, hombro
en ABD de 120, se solicita que el paciente que aduzca el hombro lentamente
hasta la posicin de reposo; el test se reporta como positivo si el paciente no
controla el movimiento en forma lenta.
JOBE TEST (EMPTY CAN TEST)
(supraespinoso)
Codo recto, en flexin de hombro en el plano escapular cercana a 90; (abduccin
cercana a 90 + 30 de flexin), adems de rotacin interna de hombro; el
terapeuta resiste la abduccin; en forma isomtrica.
El test es positivo si el paciente no logra mantener esa posicin.
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LIFT OF TEST
(Subescapular)
Se solicita al paciente que ubique la mano en la espalda, con rotacin interna de
hombro; codo en flexin cercana a 90; el terapeuta resiste el movimiento del
paciente el que aleja el dorso de la mano de la espalda.
El test es positivo si el paciente es incapaz de realizar dicha presin.
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