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First Aid para El Internado
First Aid para El Internado
PARA
MEDICINA
INTERNA
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
FIRST AID
PARA
MEDICINA
INTERNA
TAO T. LE, MD
Senior Fellow, Division of Allergy and Clinical Immunology
Department of Medicine
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
PETER CHIN-HONG, MD
Assistant Professor, Division of Infectious Diseases
Department of Medicine
University of California at San Francisco
San Francisco, California
Traduccin:
Dr. Alejandro Avils
Dr. Christopher Corts
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA
MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han
esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes
con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella
sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los
resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes
de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa
que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a
frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios
para recabar informacin sobre los valores normales.
09865432107
Printed in Mexico
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
DEDICATORIA
A los colaboradores de sta y futuras ediciones, quienes tomaron parte de su tiempo,
conocimiento, entendimiento y humor en beneficio de los mdicos y residentes.
y
A nuestras familias, amigos y amores nicos, que soportaron y ayudaron en la tarea
de reunir esta gua.
CONTENIDO
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
Autores
ix
Prefacio
xi
Reconocimientos
xiii
xv
Alergia e inmunologa
Medicina ambulatoria
21
Enfermedades cardiovasculares
61
Cuidados Intensivos
123
Dermatologa
133
Endocrinologa
175
Gastroenterologa
217
Geriatra
275
Hematologa
301
Medicina hospitalaria
349
Enfermedades infecciosas
381
Nefrologa
435
Neurologa
467
Oncologa
505
Psiquiatra
535
Neumologa
553
Reumatologa
581
Salud femenina
611
Encarte a color
633
ndice alfabtico
641
649
vii
AUTORES
DIANA M. ANTONIUCCI, MD
SERGE LINDNER, MD
AMIN N. AZZAM, MD
Research Fellow
Department of Psychiatry
University of California at San Francisco
SCOTT W. BIGGINS, MD
ALAN C. PAO, MD
Staff Physician
Department of Hematology and Oncology
San Francisco VA Medical Center
Chief Resident
Department of Neurology
Johns Hopkins University
JOSH COHEN, MD
MARC RIEDL, MD
PARAM DEDHIA, MD
JONATHAN E. ROSENBERG, MD
KAREN EARLE, MD
SANJIV SHAH, MD
LINDA W. SHIUE, MD
JOS EGUA, MD
Assistant Professor, Division of Infectious Diseases
Department of Medicine
University of California at San Francisco
ROBERT TROWBRIDGE, MD
Clinical Instructor
Department of Neurology
University of California at San Francisco
Assistant Professor
Department of Medicine
University of Vermont School of Medicine
Maine Hospitalist Service
Maine Medical Center
JONATHAN GRAF, MD
Assistant Professor, Division of Rheumatology
Department of Medicine
University of California at San Francisco
CINDY LAI, MD
SIEGRID YU, MD
Chief Resident
Department of Dermatology
University of California at San Francisco
ix
REVISORES
ADRIAN M. CASILLAS, MD
CHARLES DALEY, MD
TOBY A. MAURER, MD
G. DAVID ELKIN, MD
Associate Professor
Department of Psychiatry
University of California at San Francisco
JOHN W. ENGSTROM, MD
WILLIS H. NAVARRO, MD
RUDOLPH A. RODRIGUEZ, MD
ELYSE FOSTER, MD
Professor of Clinical Medicine, Division of Cardiology
Department of Medicine
University of California at San Francisco
HOPE S. RUGO, MD
KENNETH H. FYE, MD
Clinical Professor, Division of Rheumatology
Department of Medicine
University of California at San Francisco
NEIL STOLLMAN, MD
KAREN HAUER, MD
Associate Professor of Clinical Medicine
Director of Internal Medicine Clerkships
Department of Medicine
University of California at San Francisco
ROBERT M. JASMER, MD
Assistant Professor, Division of Pulmonary and Critical Care
Medicine
Department of Medicine
Co-Director, Pulmonary and Critical Care Medicine Fellowship
Program
University of California at San Francisco
LISA G. WINSTON, MD
Assistant Professor, Division of Infectious Diseases
Department of Medicine
University of California at San Francisco
PREFACIO
Con First Aid para Medicina Interna, esperamos ofrecer a residentes y mdicos
la gua de preparacin ms til y actualizada para la certificacin de la American
Board of Internal Medicine (ABIM) y exmenes de recertificacin. Este nuevo
ejemplar de la serie First Aid representa un gran esfuerzo de un talentoso grupo
de autores que incluye lo siguiente:
Tao Le
Peter Chin-Hong
Thomas E. Baudendistel
Lewis Rubinson
xi
RECONOCIMIENTOS
Tao Le
Peter Chin-Hong
Thomas E. Baudendistel
Lewis Rubinson
xiii
Introduccin:
gua para el ABIM
Introduccin
xvi
ABIM: lo bsico
xvi
Examen de recertificacin
xix
xix
xx
xxi
xv
INTRODUCCIN
I NTRO D UCCIN
Para los especialistas, el ABIM es la culminacin de tres aos de trabajo duro. Para los
mdicos en ejercicio, forma parte de mantener su certificado. Sin embargo, los procesos
de certificacin y recertificacin no slo representan otro conjunto de exmenes en una
serie de pruebas costosas. Para los pacientes, significa que se tiene el nivel de conocimiento clnico y de competencia que se necesita para proporcionar buena atencin clnica. De
hecho, segn una encuesta dirigida por el ABIM, cerca de 72% de los pacientes adultos
estn enterados del estado de certificacin de sus mdicos.
Casi todos los pacientes
estarn enterados del estado
de certificacin del mdico.
En este captulo se habla acerca del ABIM y se ofrecen propuestas comprobadas para la
conquista del examen. Para una descripcin detallada del ABIM, visitar www.abim.org
o remitirse a Certification Examination in Internal Medicine Information Booklet, el cual
tambin se puede encontrar en el sitio de Internet del ABIM.
ABI M: LO BSICO
xvi
I NTRODUCCIN
FIGURA 1.
xvii
INTRODUCCIN
C UA D RO 1 .
CONTENIDO
DE REAS BSICAS
PORCENTAJES RELATIVOS
Enfermedades cardiovasculares
14%
Gastroenterologa
10%
Neumologa
10%
Enfermedades infecciosas
9%
Reumatologa/ortopedia
8%
Endocrinologa/metabolismo
7%
Oncologa
7%
Hematologa
6%
Nefrologa/urologa
6%
Alergia/inmunologa
5%
Psiquiatra
4%
Neurologa
4%
Dermatologa
3%
Ginecologa/obstetricia
2%
Oftalmologa
2%
Diversas
3%
Total
REAS DE
100%
CONTENIDO MIXTO
PORCENTAJES RELATIVOS
10%
Geriatra
10%
Prevencin
6%
Salud femenina
6%
Epidemiologa clnica
3%
tica
3%
Nutricin
3%
Cuidados paliativos/terminales
3%
2%
2%
Abuso de sustancias
2%
C UA D RO 2 .
NM.
I NTRODUCCIN
AO
PORCENTAJE APROBADO
DE EXMENES
2004
7 056
92%
2003
6 751
92%
2002
7 074
87%
2001
6 802
88%
2000
7 048
86%
Las buenas noticias sobre el ABIM es que tiende a enfocarse en el diagnstico y tratamiento de enfermedades y trastornos que se han visto en la residencia y que se esperan ver como
mdico internista. Suponiendo que se realiz bien la residencia, First Aid y una buena
fuente de preguntas prcticas es lo que se necesita. Sin embargo, se debe considerar el
uso de First Aid como una gua junto con otras fuentes, como libros de texto, artculos de
C UA D RO 3 .
Realizacin de recertificacin
AO
PORCENTAJE APROBADO
2001
92%
2002
92%
2003
85%
xix
INTRODUCCIN
revistas, MKSAP, o un texto electrnico conciso como UpToDate, como parte de los estudios. Los artculos de estudios originales no son tiles, e investigaciones muy actualizadas
(p. ej., estudios realizados uno o dos aos antes del examen) no se evaluarn. Adems, hay
varios cursos de alta calidad que se ofrecen por todo Estados Unidos. Estos cursos son muy
costosos pero pueden ayudar a aquellos que requieren atencin y disciplina.
Idealmente, se debe iniciar la preparacin en el ltimo ao de la residencia, en especial
si no se ha comenzado a necesitar trabajo o realizacin de investigaciones despus de la
residencia. No se recomienda llenarse de actividades en el perodo entre el final de la
residencia y el examen.
Durante el estudio, se debe uno concentrar en los matices del tratamiento, en especial
para casos complicados o con dificultad. Para las enfermedades comunes, se debe leer
las presentaciones comunes y poco comunes; para las enfermedades poco comunes, se
debe enfocar en las presentaciones y manifestaciones clsicas. Se debe recordar las experiencias de la residencia practicando algo de lo que se aprendi. Cuando se realiza un
examen, se debe pensar en lo que se observ en la mayora de los casos clnicos en los tres
aos del internado, mdicos, reportes matutinos, conferencias de casos o rondas.
CO N S E J OS PAR A R EA LI ZA R E L E X A M E N
Para este momento de la vida, posiblemente se tenga ms experiencia en realizar exmenes de lo que se pueda admitir. Sin embargo, aqu hay algunos consejos que deben tenerse
presentes cuando se hace un examen:
por conjeturas.
xx
Para preguntas grandes, se debe leer la pregunta y revisar las opciones; despus se
debe regresar a leer el caso. Se puede encontrar la respuesta sin tener que leer todo el
caso completo.
No hay pena por realizar conjeturas, por lo que nunca se debe dejar una pregunta sin
contestar.
Un buen paso es la clave. Se necesita mantener el tiempo adecuado para contestar
todas las preguntas. Incluso si se toman dos minutos por pregunta en promedio, se
debe tener un lapso de 90 a 100 segundos por pregunta. Si no se conoce la respuesta
en un perodo corto, se debe realizar una conjetura y continuar.
Es correcta una segunda conjetura. Los estudios muestran que nuestras segundas
corazonadas tienden a ser mejores que nuestras primeras conjeturas.
No se debe tener miedo con preguntas imposibles. Pueden ser preguntas experimentales que no cuentan. Por ello, se debe realizar la mejor conjetura y continuar.
Se debe observar la edad y raza del paciente en cada caso. Cuando se da la raza, es que
es relevante. Se debe saber eso bien, especialmente para diagnsticos comunes.
I N S T I T U C I O N E S A U T O R I Z A DA S PA R A A P L I C A R E L E X A M E N
xxi
I NTRODUCCIN
CAPT ULO
Alergia
e inmunologa
Marc Riedl, MD
Asma
Rinitis alrgica
Alveolitis alrgica
Urticaria y angioedema
10
Dermatitis atpica
11
12
Anafilaxia
13
Reacciones anafilactoides
14
15
15
Alergia a frmacos
16
Mastocitosis
18
18
AL E R G IA E I N M U NO LO G A
P R U E BA S DI AG N STI CAS D E AL E R G I A
Prueba muy eficaz de vigilancia para la inmunidad funcional mediada por clulas.
Comprende la inyeccin intradrmica de 0.1 ml de antgeno purificado. El cuadro
estndar incluye Candida, paperas, toxoide tetnico y PPD.
El lugar de la inyeccin se examina por induracin, 48 horas despus de la inyeccin.
Aproximadamente el 95% de los sujetos normales responder a uno de los antgenos
antes mencionados.
La ausencia de respuesta sugiere una deficiencia de la inmunidad mediada por clulas
o anergia.
C L A S I F I C A C I N D E G E LL Y C O O M B S D E L A S R E A CC I O N E S I N M U N I TA R I A S
Se trata del marco tradicional para describir las reacciones inmunomediadas; no es inclusiva de todos los procesos inmunocomplejos.
Tipo I: reacciones inmediatas (mediadas por IgE)
La exposicin a antgenos especficos causa un entrecruzamiento de IgE en las superficies del mastocito/basfilo, lo que lleva a la liberacin de histamina, leucotrienos, prostaglandinas y triptasa.
La liberacin del mediador ocasiona sntomas de urticaria, rinitis, sibilancia, diarrea,
vmito, hipotensin y anafilaxia, por lo general al cabo de unos minutos de la exposicin al antgeno.
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
Las reacciones de tipo I de fase tarda pueden ocasionar sntomas recurrentes entre
las 4 y 8 horas despus de la exposicin.
Mediadas por anticuerpos, principalmente IgG e IgM, dirigidas a la superficie celular o a los antgenos del tejido.
Los antgenos pueden ser naturales, extraos o haptenos (pequeas partculas extraas
adheridas a las molculas naturales ms grandes).
Los anticuerpos destruyen las clulas por opsonizacin (revestimiento por fagocitosis), lisis mediada por complemento o citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo.
Los ejemplos clnicos incluyen anemia hemoltica autoinmunitaria inducida por penicilina y algunas formas de tiroiditis autoinmunitaria.
La exposicin a antgenos en individuos genticamente predispuestos ocasiona la formacin del complejo antgeno-anticuerpo.
Los complejos antgeno-anticuerpo activan la infiltracin complementaria y neutrfila.
El resultado es la inflamacin del tejido, que afecta, principalmente a la piel, riones,
articulaciones y al sistema linforreticular.
Sistema de
clasificacin de
Gell-Coombs
pus de la exposicin; es ocasionado, con ms frecuencia, por antibiticos betalactmicos o antisuero no humano (globulina antitimocito, antiveneno).
Anafilctico, tipo I
Citotxico, tipo II
Inmunocomplejo, tipo
La exposicin al antgeno ocasiona la activacin directa de las clulas T sensibilizadas, por lo general clulas CD4+.
La activacin de las clulas T ocasiona la inflamacin del tejido 48-96 horas despus
de la exposicin.
La reaccin clnica ms comn es la dermatitis alrgica por contacto como la que
resulta por la hiedra venenosa.
ASMA
Trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias cuyo resultado es la hiperrespuesta de la va area, la limitacin del flujo areo y sntomas respiratorios. A menudo
comienza en la infancia, pero es posible que se inicie en la vida adulta. La atopia es
un factor de riesgo claramente identificable en la aparicin del asma. Algunos subtipos
comprenden el asma provocada por el ejercicio, ocupacin, la sensibilidad al cido acetilsaliclico y la tos.
SNTOMAS
Los sntomas incluyen disnea (en reposo o durante el movimiento), tos, sibilancia,
hipersecrecin de moco, pecho congestionado, o despertares nocturnos con sntomas
respiratorios. Los sntomas pueden tener desencadenantes muy claramente identificables (como el ejercicio, la exposicin a la caspa de gato, los NSAID y la exposicin
al fro).
EXAMEN
ACID
III
Hipersensibilidad tarda
(Delay), tipo IV
AL E R G IA E I N M U NO LO G A
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
0bstruccin de vas respiratorias superiores: cuerpo extrao, compresin de la trquea, estenosis de la trquea, disfuncin de las cuerdas vocales.
0tras enfermedades de los pulmones: enfisema, bronquitis crnica, fibrosis quIstica,
aspergilosis broncopulmonar alrgica, sIndrome de Churg-Strauss, neumonIa eosinfila crnica, apnea obstructiva durante el sueo, enfermedad pulmonar restrictiva,
embolia pulmonar.
Enfermedad cardiovascular: CHF, enfermedad cardIaca isqumica.
Infeccin respiratoria: neumonIa bacteriana o vIrica, bronquiectasia, sinusitis.
DIAGNSTICO
Se diagnostica mediante la historia clInica y la evidencia de una enfermedad pulmonar
obstructiva.
PFT: muestran una disminucin en la relacin FEV1/FVC con obstruccin reversible (> 12% de aumento en el FEV1 despus del broncodilatador) y capacidad normal de difusin.
Prueba de provocacin con metacolina: til si la funcin pulmonar basal es normal,
pero los sIntomas clInicos sugieren asma. Una prueba de provocacin con metacolina
que resulte positiva no diagnostica asma, pero una prueba negativa indica que el asma
es improbable (alta sensibilidad, baja especificidad).
TRATAMIENTO
Las exacerbaciones agudas se tratan de la siguiente manera:
Buena respuesta: con un flujo espiratorio mximo (PEF) > 80% del estimado o
del mejor resultado personal despus del albuterol, proseguir con albuterol cada
3-4 horas y aplicar el tratamiento a largo plazo adecuado (vase ms adelante).
Respuesta incompleta: con una respuesta del PEF de 60-80% del estimado o
del mejor resultado personal, considerar los corticoesteroides generales; proseguir
con el albuterol inhalado cada 60 minutos X 1-3 horas si se percibe una mejorIa
continua.
Respuesta deficiente o crisis grave: con un PEF < 60% del estimado o del mejor
resultado personal, suministrar corticoesteroides generales y considerar la adrenalina general (preferentemente IM), teofilina IV y/o magnesio IV.
Los pacientes con sIntomas de mejorIa, un PEF > 70% y la saturacin de 02 > 90%
por 60 minutos despus del ltimo tratamiento pueden ser dados de alta con tratamiento adecuado para paciente externo y su consecuente seguimiento. Los corticoesteroides orales son adecuados en la mayorIa de los casos.
Los pacientes con respuestas incompletas despus de las dos primeras horas de tratamiento (persistencia de sIntomas moderados, PEF < 70%, saturacin de 02 < 90%)
deben ser ingresados para un tratamiento inmediato y vigilados con albuterol inhalado, 02 y corticoesteroides generales.
Los pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento inicial (sIntomas graves, letargo, confusin, PEF < 30%, P02 < 60, PC02 > 45) deben ser ingresados a la ICU para
tratamiento con albuterol inhalado, 02, corticoesteroides IV y posible intubacin y
ventilacin mecnica.
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
Asma ligera persistente: (sIntomas > 2 dIas/semana, pero < 1 vez al dIa o > 2
noches al mes; PEE 80%):
Reconocer los efectos exacerbantes de los factores ambientales, como los alergenos, la
contaminacin del aire, el tabaquismo y las condiciones climticas (frIo y humedad).
Utilizar con precaucin los frmacos exacerbantes (cido acetilsalicIlico, NSAID y
bloqueadores ).
Considerar siempre el cumplimiento y la tcnica de administracin del frmaco
como un posible factor de complicaciones en el control inadecuado del asma.
Los tratamientos de enfermedades coexistentes (rinitis, sinusitis y GERD) pueden
incrementar el asma.
Los sntomas del asma que
COMPLICACIONES
R I N ITIS AL R G I CA
AL E R G IA E I N M U NO LO G A
EXAMEN
Los pacientes presentan cornetes nasales inflamados con mucosa plida o azulosa, secreciones claras a blancas en la pared posterior de la bucofaringe, oscurecimiento infraorbitario, eritema conjuntival y lagrimeo.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Basado en la historia clInica y en la prueba cutnea positiva a alergenos areos comunes
(p. ej., polen de pasto, rboles y mala hierba, caros de polvo de casa, cucarachas, caspa
de perros y gatos y moho).
TRATAMIENTO
Medidas para evitar alergenos: ms eficaces para caros de casa (comprende el uso
de fundas de cama y de almohadas impermeables al alergeno y el lavado de la ropa
de cama con agua caliente). La exposicin del polen en interiores se puede reducir
manteniendo cerradas las ventanas y utilizando aire acondicionado.
AntihistamInicos: reducen los estornudos, la rinorrea y el prurito. Son menos eficaces
para la congestin nasal, y ms eficaces en uso regular. No son tiles para las rinitis no
alrgicas. Es preferible el uso de antihistamInicos no sedantes.
Descongestionantes orales: reducen con xito la congestin nasal en rinitis alrgica y no alrgica. Pueden causar insomnio y exacerbar la hipertensin o la arritmia.
Esteroides intranasales: son los frmacos ms eficaces para el tratamiento de rinitis
alrgica y no alrgica. No tienen efectos secundarios generalizados significativos; son
ms eficaces si se utilizan regularmente.
Inmunoterapia al alergeno: est indicada como una alternativa, o auxiliar al frmaco.
Es el nico tratamiento eficaz que ha demostrado modificar el curso de la enfermedad
a largo plazo.
COMPLICACIONES
Sinusitis crnica y otitis: exacerbacin del asma.
A LV E O L I T I S A L R G I C A
ENFERMEDAD
Pulmn de granjero
ANTGENO
Micropolyspora faeni,
FUENTE
Heno enmohecido
Thermoactinomyces vulgaris
Pulmn humidificador
Actinomicetos termfilos
Protenas aviares
Thermoactinomyces sacchari
y T. vulgaris
(bagazo)
Graphium, Aureobasidium
Secuoyosis
y otros hongos
Enfermedad de pelador de cortezas
del arce
Enfermedad del recogedor de hongos
Compuesto enmohecido
Suberosis
Penicillium frequentans
Aditivos de enzimas
manipula detergentes
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005. 44th ed. New York: McGraw-Hill
2005:293.
SNTOMAS
EXAMEN
Aguda: los pacientes tienen aspecto enfermizo con fiebre, trastorno respiratorio y estertores secos (la sibilancia no es un sIntoma predominante). El examen puede ser
normal en pacientes asintomticos entre crisis agudas de alveolitis alrgica.
Crnica: estertores secos, sonidos respiratorios disminuidos, acropaquia (dedos en palillo de tambor).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Aguda:
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
C UA D RO 1 -1 .
AL E R G IA E I N M U NO LO G A
DIAGNSTICO
PET:
Aguda: el CXR muestra irregularidades transitorias, infiltraciones perifricas, bilaterales intersticiales. La CT normalmente muestra opacidad de vidrio esmerilado
y consolidacin difusa (fig. 1-1).
Crnica: el CXR muestra cambios fibrticos en forma de panal en las reas del
enfisema; la CT muestra la misma formacin en forma de panal, fibrosis, bronquiectasia de traccin, opacidades en vidrio esmerilado y pequeos ndulos.
Pruebas de laboratorio:
TRATAMIENTO
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
COMPLICACIONES
A S P E R G I L O S I S B R O N C O P U L M O N A R A L R G I C A ( A B PA )
DIFERENCIAL
Asma sin ABPA, neumonIa (bacteriana, vIrica, mictica, bacilos acidorresistentes), sIndrome de Churg-Strauss, neumonIas eosinfilas, CF.
DIAGNSTICO
Presencia de asma.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Asma dependiente de los corticoesteroides, prdida irreversible de la funcin pulmonar,
bronquitis crnica, fibrosis crnica, fallecimiento debido a una insuficiencia respiratoria
o cardiopatIa pulmonar.
SI N U SI TI S AL R G ICA M IC TIC A
Reaccin inmunitaria a los alergenos areos micticos (Aspergillus, Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Fusarium) causales de la enfermedad crnica resistente de senos paranasales.
9
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
SNTOMAS
Congestin y obstruccin de senos paranasales que son resistentes a los antibiticos; secreciones mucosas espesas (aspecto de mantequilla de manI); poliposis nasal; exoftalmIa;
asma.
EXAMEN
Se presenta con engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales, mucina alrgica en
rinoscopia y plipos nasales.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos incluyen lo siguiente:
TRATAMIENTO
Extirpacin quirrgica de la mucina alrgica.
Prednisona 0.5 a 1.0 mg/kg por semanas con disminucin lenta.
Corticoesteroides intranasales; irrigacin nasal.
COMPLICACIONES
Erosiones seas debidas a la expansin de la mucina alrgica; complicaciones quirrgicas;
recurrencia a pesar del tratamiento.
U RTI CARI A Y A N G I O E D E MA
Edema localizado en la piel o en las mucosas. Ppulas individuales (urticaria) que duran
normalmente < 24 horas. Se presenta de manera aguda (< 6 semanas de sIntomas) y
crnica (> 6 semanas).
Cuando se utilizan
regularmente en dosis
adecuadas, con los
SNTOMAS
Ppulas prurIticas y tejido blando doloroso e inflamado en labios, mucosa bucal, regin
periorbitaria, manos y pies. Las lesiones individuales de la piel se resuelven en < 24 horas
sin dejar cicatrices. Es posible que el angioedema dure ms tiempo.
EXAMEN
Ppulas eritematosas y decoloradas; inflamacin de tejido blando como se describi anteriormente. No se observa cicatrizacin o cambios de pigmentacin en lugares afectados
con anterioridad. El examen puede resultar normal entre irritaciones sintomticas.
10
ALE R G IA E I N M U NO LO G A
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Edema larIngeo.
D E R M AT I T I S AT P I C A
generalmente de mucho
beneficio.
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza tanto con historia clInica como con examen fIsico. Considerar
la biopsia de piel en caso de descartar linfoma cutneo de clulas T en brotes nuevos de
eccema en adultos.
TRATAMIENTO
Hidratacin de la piel: cremas y emolientes.
Corticoesteroides tpicos.
AntihistamInicos para reducir el prurito.
Evitar los irritantes de la piel (p. ej., ropa rasposa, temperaturas extremas, jabones speros).
Evitar los desencadenantes alrgicos si se han identificado (alimentos, alergenos areos; ms comn en los nios).
Tratar la sobreinfeccin bacteriana, mictica y vIrica segn sea necesario.
Tacrolimo/pimecrolimo tpicos y corticoesteroides orales para la enfermedad grave.
COMPLICACIONES
Cambios crnicos de la piel: cicatrizacin, hiperpigmentacin.
Infeccin cutnea: bacteriana (principalmente S. aureus), vIrica (sobre todo HSV);
riesgo de eccema de vacuna debido a vacuna contra la viruela.
D E R M AT I T I S A L R G I C A P O R C O N TA C T O
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
12
Ubicacin del exantema: sugiere la causa, pies (zapatos), cuello/orejas (joyerIa), cara
(cosmticos, productos para el cabello).
Prueba de alergia del parche: vase antes.
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
F I G UR A 1 - 2 .
Son caracterIsticas las ppulas eritematosas, vesIculas y secrecin considerable localizadas en las
reas de contacto con el agente lesivo. (Reproducida, con autorizacin, de Hurwitz RM. Pathology
of the Skin: Atlas of Clinical-Pathological Correlation. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1991:3)
(vase tambin el Encarte a color).
TRATAMIENTO
Evitar el antIgeno, corticoesteroides tpicos, antihistamInicos para el prurito, prednisona
oral para los casos graves o prolongados.
COMPLICACIONES
Infeccin secundaria derivada de la piel que ha sido lastimada por haberse rascado.
ANAF I L A X I A
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Triptasa srica alta detectada 30 minutos a tres horas hasta que el inicio confirma el
diagnstico.
Presencia del anticuerpo IgE especIfico del alergeno en la prueba cutnea o RAST
(mejor si se aplica un mes despus del suceso).
TRATAMIENTO
Adrenalina: 1:1 000 0.3 ml IM: repetir cada 15 minutos de ser necesario.
Mantener la vIa area: 02, broncodilatadores inhalados, intubacin en caso necesario.
LIquidos IV rpidos si hay hipotensin.
Difenhidramina 50 mg IV/IM/P0.
Corticoesteroides (prednisona 60 mg o equivalente) IV/IM/P0: reduce la reincidencia de los sIntomas de la ltima fase 4 a 8 horas ms tarde.
Vasopresores en presencia de hipotensin persistente.
Adrenalina IV: 1:10 000 0.3 ml slo en pacientes terminales.
Considerar el glucagon y/o atropina para pacientes con bloqueadores cuyos sIntomas son resistentes al tratamiento.
Vigilar al paciente por 8 a 12 horas despus de la reaccin.
Asegurarse de que los pacientes dados de alta tengan acceso a adrenalina inyectable y
a antihistamInicos.
El tratamiento de la anafilaxia
consiste en la pronta
administracin de adrenalina.
La mortalidad se vincula
COMPLICACIONES
0bstruccin respiratoria, colapso cardiovascular, deceso.
R E ACC I O N E S ANAF I L AC TO I D E S
Son clInicamente iguales de las reacciones anafilcticas, pero son causadas por la activacin
no especIfica de los mastocitos (no mediada por IgE). Pueden ocurrir con la primera exposicin al frmaco. Las causas ms comunes incluyen medios de radiocontraste, vancomicina, anfotericina, y anestsicos generales (agentes de induccin y relajantes musculares).
DIAGNSTICO
Triptasa srica alta 30 minutos a tres horas hasta que el inicio ayuda a confirmar la
liberacin del mastocito.
Ausencia del anticuerpo IgE especIfico del alergeno para sospechar el antIgeno mediante la prueba cutnea o RAST (mejor si se aplica un mes despus del suceso).
TRATAMIENTO
14
Las alergias (mediadas por IgE) en adultos son causadas generalmente por manI, crustceos, nueces y pescado. La sensibilidad hacia estos alimentos tiende a ser permanente.
Las alergias mltiples son raras en los adultos. Los signos y sIntomas anafilcticos ocurren
unos minutos a dos horas despus de la ingestin.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
La anafilaxia se puede confirmar con triptasa srica alta si la prueba se lleva a cabo 30
minutos a tres horas despus de la reaccin.
Prueba cutnea positiva de alergia o RAST al antIgeno del alimento.
Prueba de provocacin del alimento doble ciego y con testigos a quienes se dio placebo si el diagnstico no es del todo claro.
TRATAMIENTO
Las reacciones alrgicas ocurren con tres familias de insectos: vspidos (avispas con pintas
amarillas, avispones, avispas), abejas (melIferas, abejorros) y hormigas rojas. Las reacciones se clasifican en locales (sIntomas en el lugar de la picadura) y generalizadas (anafilcticas).
SNTOMAS/EXAMEN
Reaccin local: inflamacin y eritema; dolor en el lugar de la picadura que dura varias
horas
Reaccin local amplia: inflamacin extensa y eritema en el sitio de la picadura que
dura una semana; nuseas y malestar.
Reaccin generalizada: sIntomas anafilcticos que ocurren en los primeros 15 minutos de la picadura.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Reaccin al veneno txico: es el resultado de una descarga cuantiosa de veneno inducida por mltiples y simultneas picaduras. Las propiedades farmacolgicas del
veneno pueden ser la causa de hipotensin y choque.
Anafilaxia debido a otras causas.
DIAGNSTICO
Las reacciones generalizadas se pueden confirmar por el nivel alto de triptasa srica
30 minutos a tres horas despus de la reaccin.
Cualquier reaccin generalizada debe ser confirmada con el IgE especIfico del veneno mediante pruebas cutneas o RAST, considerando el riesgo de recaIda con una
nueva picadura. Las pruebas deben llevarse a cabo por diversas semanas despus de la
reaccin, debido a la disminucin de los mastocitos.
15
ALE R G IA E I N M U NO LO G A
AL ER G IA A LOS AL I M E N TOS
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
TRATAMIENTO
Amplio local: antihistamInicos, analgsicos, prescripcin corta de prednisona para las
reacciones graves o discapacitantes.
General: el tratamiento es igual al de la anafilaxia (vase antes).
La inmunoterapia al veneno se recomienda para pacientes con antecedentes de
reacciones generalizadas y pruebas positivas de IgE especIfico para el veneno. La
inmunoterapia es eficaz 98% en la prevencin de reacciones alrgicas en nuevas
picaduras.
Evitar los insectos.
Asegurar que el paciente cuente con acceso a antihistamInicos y a adrenalina inyectable.
reacciona de manera
generalizada a la picadura
de un insecto, sin importar
la gravedad de la reaccin,
AL E R G IA A F R M AC OS
nicamente una parte menor de las reacciones adversas de los frmacos consta de reacciones de hipersensibilidad (inmunomediadas), de las cuales slo pocas representan las
autnticas alergias a los frmacos (mediadas por IgE).
SNTOMAS
La mayor parte de las
reacciones adversas a los
frmacos se debe a efectos
Las reacciones inmunitarias a los frmacos se pueden presentar con una gran variedad
de sIntomas; los ms comunes incluyen urticaria, angioedema, exantema morbiliforme,
ampollas, lesiones mucocutneas, tos, disnea, sibilancia, anafilaxia, artralgias, fiebre y linfadenopatIa.
EXAMEN
Signos dermatolgicos: urticaria, angioedema, exantema morbiliforme, prpura, petequia, dermatitis exfoliativa, lesiones ampollares de la piel.
0tras: sibilancia, linfadenopatIa, ictericia, fiebre.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
estandarizada y predictiva
TRATAMIENTO
16
Interrupcin del frmaco: en la mayor parte de las instancias, los sIntomas se resuelven si el diagnstico es correcto.
Si el frmaco est absolutamente indicado, informar al paciente acerca de la prueba
de provocacin graduada y la de desensibilizacin.
Tratamiento sintomtico para sIntomas especIficos: antihistamInicos, corticoesteroides tpicos, broncodilatadores; corticoesteroides orales para los casos graves.
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
Los sntomas del paciente son constantes con una reaccin inmunitaria al frmaco.
Educacin del paciente: instruir al paciente acerca de los riesgos de futuras reacciones, de evitar el frmaco y los frmacos de reaccin cruzada.
COMPLICACIONES
C UA D RO 1 - 3 .
REACCIN
INMUNITARIA
Tipo I
MANIFESTACIONES
PRUEBAS DE
LABORATORIO
CONSIDERACIONES
Anafilaxia, angioedema,
urticaria,
adrenalina, antihistamni-
CLNICAS
broncoespasmo
TERAPUTICAS
Tipo II
Anemia hemoltica,
trombocitopenia,
e indirecta
neutropenia
Tipo III
Inmunocomplejos, ESR,
vasculitis,
estudios complementa-
NSAID, antihistamnicos;
glomerulonefritis
corticoesteroides generales o
de proliferacin del
culopapuloso al frmacoa
linfocitob
histamnicos; corticoesteroides
generales en casos graves
a
b
17
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
M A S T O C I TO S I S
Enfermedad caracterizada por un nmero excesivo de mastocitos en la piel, en los rganos internos y en la mdula sea. Causada por una mutacin somtica del gen portador.
Tiene un grado de gravedad variable que va desde la forma cutnea aislada hasta la enfermedad generalizada indolente y hasta la enfermedad grave tipo linfoma o la leucemia de
los mastocitos.
SNTOMAS
Prurito, rubor, urticaria, diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, cefalea, hipotensin,
anafilaxia.
EXAMEN
Se presenta con urticaria pigmentaria (un exantema cutneo macular pigmentado
que se irrita con la friccin), asI como con linfadenopatIa, hepatomegalia y esplenomegalia.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Diagnosticado por la presencia de un criterio mayor ms uno menor o tres menores.
Criterios mayores: infiltraciones densas multifocales caracterIsticas de los mastocitos
en la biopsia de mdula sea.
Criterios menores:
CitometrIa del flujo de los mastocitos de la mdula sea expresando conjuntamente CD117, CD2 y CD25.
TRATAMIENTO
Antagonistas H1 y H2.
Adrenalina para crisis de anafilaxia.
Esteroides tpicos para las lesiones de la piel.
Corticoesteroides orales para la enfermedad avanzada.
Trasplante de mdula sea para pacientes con enfermedad activa o padecimientos
hematolgicos relacionados con la misma.
I N M U N O D E F I C I E N C I A P R I M A R I A E N A D U LT O S
Infecciones frecuentes de vIas respiratorias (sinusitis, otitis, neumonIa): necesidad de antibiticos orales prolongados o IV, para aliviar la infeccin; sIntomas crnicos GI, como
diarrea, clicos abdominales o malabsorcin.
EXAMEN
Congestin nasal y secrecin; sibilancia o estertores; acropaquia posterior a la enfermedad
pulmonar crnica; linfadenopatIa; esplenomegalia.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
CVID.
Deficiencia de IgA selectiva: ms a menudo con una incidencia de 1:500; por lo
general asintomtica.
Deficiencia de subclase IgG: por lo general asintomtica.
SADNI.
Hipogammaglobulinemia debida a prdidas (GI, renal).
Hipogammaglobulinemia causada por frmacos (inmunosupresores, anticonvulsivos).
VIH, CF, enfermedad respiratoria alrgica.
DIAGNSTICO
CVID: baja IgG (< 500), por lo general con bajo IgA y/o IgM.
Deficiencia de IgA selectiva: ausencia de IgA (< 7) con IgG normal e IgM.
TRATAMIENTO
CVID:
La IVIG se reserva para muy pocos pacientes con infecciones significativas a pesar
de los antibiticos preventivos.
19
ALE R G IA E I N M U NO LO G A
SNTOMAS
AL E R G I A E I N M U N O LO G A
COMPLICACIONES
20
CVID: deficiencia variable de las clulas T, tumor GI (cncer gstrico, pequeo linfoma intestinal), bronquiectasia, enfermedad linfoproliferativa, granulomas sin caseificacin de los rganos internos, enfermedad autoinmunitaria.
Deficiencia de IgA selectiva: enfermedades celIacas, enfermedad linfoproliferativa,
tumor GI (cncer gstrico, pequeo linfoma intestinal), enfermedad autoinmunitaria.
CAPT ULO
Medicina
ambulatoria
Cindy Lai, MD
23
Deteccin de la hiperlipidemia
23
24
25
Vacunacin
25
Ejercicio y obesidad
25
25
Obesidad
26
27
Oftalmologa
27
Ojos rojos
27
Prdida de la visin
28
32
32
Sinusitis bacteriana
32
Otitis media
33
Otitis externa
33
Prdida de la audicin
34
Zumbidos
35
Faringitis
36
Bronquitis aguda
36
Lesiones bucales
37
Urologa
37
37
Disfuncin erctil
40
Prostatitis
41
Lesiones genitales
42
Ortopedia
42
42
Dolor de rodilla
44
44
Lumbalgia
46
21
Cardiopulmonar
Hipertensin
47
48
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Sntomas comunes
22
47
50
Vrtigo
50
51
Fatiga
52
Tos crnica
53
Insomnio
53
54
tica mdica
55
55
Riesgos
56
Examen
56
Estadstica
56
56
Parmetros de prueba
56
Problemas de validez
58
Pruebas de hiptesis
58
Deteccin de la hiperlipidemia
La hiperlipidemia es un factor de riesgo para CAD, apopleja, y enfermedad vascular
perifrica. Otros factores de riesgo para la CAD son los siguientes:
DIAGNSTICO
Adultos 20 aos por lo menos una vez cada cinco aos (segin el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III).
No hay datos suficientes para sustentar los beneficios de pacientes que han recibido evaluacin > 65 aos de edad, a menos que se presenten factores miltiples de
riesgo cardiovascular.
TRATAMIENTO
Combinar estatinas y fibratos
En los cuadros 1-2 y 2-2 se listan las directrices del tratamiento de hiperlipidemia.
Hay tres categoras de riesgo que modifican las metas de colesterol de LDL (cuadro
2-3).
C UA D RO 2 -1 .
FRMACO
LDL
HDL
TG
EFECTOS SECUNDARIOS
MEJOR
PARA
VIGILANCIA
cido nictico
(niacina)
Bochornos, gota,
malestar GI, LFT altas,
prurito, aumento de la
glucosa sangunea
LFT
Estatinas
(atorvastatina,
simvastatina,
pravastatina)
LFT, CK
Resinas
secuestradoras de
cidos biliares
(colestiramina)
LDL y TG altos
Fibratos
(gemfibrozilo)
23
LFT
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
C UA D RO 2 -2 .
RESULTADOS
TRATAMIENTO
LDL alta
Estatinas
TG altos
Fibratos
LDL y TG altos
HDL baja
Fibratos
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
C UA D RO 2 - 3 .
SIntomas de DM (poliuria, polidipsia, prdida de peso) y glucosa sanguInea aleatoria 200 mg/100 ml.
Glucosa sanguInea de dos horas 2OO mg/1OO ml durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa. (Nota: Intolerancia a la glucosa en ayunas se define como
glucosa en ayunas de 110 a 126 mg/100 ml.)
Tres categoras de riesgo que modifican las metas del colesterol de LDL
NIVEL AL QUE
HAY
CATEGORA DE
RIESGO
META DE
LA
LDL
NIVEL EN
CONSIDERAR EL TRATAMIENTO
DE VIDA
CON MEDICAMENTOS
CAD o equivalentes de
riesgo de CAD
(10 aos de riesgo >
20%)
100 mg/100 ml
2+ factores de riesgo
(10 aos de riesgo
20%)
130 mg/100 ml
160 mg/100 ml
Algunas autoridades recomiendan frmacos que bajan las LDL en esta categora si no se alcanza un nivel de colesterol de LDL < 100
mg/100 ml con cambios del estilo de vida.
Adaptado, con autorizacin, del Third Report of the National Cholesterol Education Program, Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Executive Summary. Washington, DC: National Institutes of Health,
NIH Publication No. 01-3670, Mayo 2001, www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
24
La hemoglobina A1c (HbA1c) no est incluida en los criterios diagnsticos debido a las
dificultades de estandarizacin.
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Cncer colorrectal:
La prueba de deteccin debe iniciarse a los 50 aos de edad, pero hay que iniciar
antes si hay riesgos de cncer colorrectal, p. ej., antecedentes personales o familiares de cncer colorrectal o plipos adenomatosos, o antecedentes familiares de
sIndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cncer hereditario de
colon sin poliposis).
Las pruebas sricas de PSA y el DRE son controvertidas debido a su falta de eficacia comprobada.
La mayorIa de los grupos recomienda que los mdicos hablen tanto de las potenciales ventajas del PSA (deteccin temprana) como sus desventajas (resultados
positivos falsos, ms biopsias, ansiedad).
VA C U N A C I N
El cuadro 2-4 describe las indicaciones y los usos de algunas vacunas comunes.
E J E RC I C I O Y OBESI DAD
Aunque rara, puede haber muerte sibita en atletas competitivos, como resultado de una
miocardiopata hipertrfica (36%), anomalas coronarias (19%) y LVH. Por tanto, se recomienda que los estudiantes sean evaluados antes de su participacin en actos deportivos
de escuelas, asI como tambin ser revisados cada dos aos durante las competencias. La
evaluacin debe incluir lo siguiente:
embarazo. No administrar
Aspecto marfanoide, p. ej., estatura alta con brazos, piernas y dedos muy largos
(relacionados con un alto riesgo de rotura de la aorta).
25
C UA D RO 2 - 4 .
SARAMPIN,
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Y RUBOLA
PAROTIDITIS
(MMR)
Si el nacimiento
ocurri antes de
1957, los pacientes se
consideran inmunes
y la vacuna no se
necesita
Si nacieron durante
o despus de 1957,
los pacientes no se
consideran inmunes
y deben recibir dos
dosis de MMR por
lo menos con una
distancia de un mes
TTANOS Y DIFTERIA
(TD)
Cada 10 aos
En presencia de una
herida sucia, cada
cinco aos
NEUMOVAX (PVX)
VARICELA
GRIPE
Obesidad
Afecta aproximadamente una cuarta parte de la poblacin estadounidense. Se relaciona
con un aumento de riesgo de hipertensin, DM tipo 2, hiperlipidemia, CAD, enfermedad degenerativa de articulaciones, apnea durante el sueo, esteatohepatitis y trastornos
psicosociales.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
26
La prdida de peso mejora la DM tipo 2, hipertensin, riesgo cardiovascular y la hiperlipidemia (HDL, TG).
Un tratamiento multidisciplinario combina una reduccin de aporte calrico, aumento de ejercicio aerbico y apoyo social, que optimizan la conservacin de la prdida de
peso.
Las dietas son de muy bajas calorIas (< 800 kcal/dIa) y en carbohidratos (p. ej., Atkins).
Las dietas deben ser coordinadas con un nutrilogo para evitar las trampas de las problemticas dietas impuestas por la moda.
C UA D RO 2 - 5 .
FRMACO
MECANISMO
DE ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
Sibutramina
Orlistat
Ojos rojos
En el cuadro 2-8 se indican las causas ms frecuentes de ojo rojo. A continuacin se resumen las causas adicionales:
Cuerpo extrao: se caracteriza por un dolor agudo y superficial. Realizar una prueba
de tincin fluorescente.
Conjuntivitis gonorreica: se presenta como una secrecin purulenta en adultos con
vida sexual activa.
Conjuntivitis clamidisica: guarda relacin con los ojos rojos en adultos con vida
sexual activa.
Queratitis por HSV: por lo general es unilateral con reduccin de la visin. Se
diagnostican ilceras ramificadas (dendrIticas) en las pruebas de tincin fluorescente.
27
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Considerar este tratamiento en pacientes con BMI > 30 o en aquellos con BMI >
27 y complicaciones mdicas relacionadas con la obesidad.
Las complicaciones de la cirugIa incluyen sIndrome de vaciamiento rpido, estenosis anastomtica, deficiencias de vitamina B12, hierro y vitamina D y mortalidad
perioperatoria (0.3%).
C UA D RO 2 - 6 .
VITAMINA C
VITAMINA E
Antioxidante
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
GO SUCK
Disminuye el colesterol;
puede disminuir el riesgo
de cncer de colon y de
enfermedad diverticular
CIDO FLICO
Una dosis de 0.4 mg/da disminuye los
defectos del tubo neural en los fetos
cuyas madres ingieren cido flico desde
la concepcin. Las mujeres que toman
anticonvulsivos se pueden beneficiar de
tomar 1 mg/da durante el embarazo
anticoagulantes.
Vanse figuras 2-1 a 2-5 para observar imgenes sobre conjuntivitis, uveItis/queratitis, hemorragias subconjuntivales y glaucoma de ngulo cerrado (agudo).
Glaucoma
Enfermedad orbitaria
Escleritis (Scleritis)
Uvetis
Conjuntivitis (vrica,
bacteriana, alrgica)
Queratitis (Keratitis)
(HSV)
Prdida de la visin
La prdida de visin indolora se caracteriza por ser ya sea aguda o crnica. Las causas de
la prdida aguda de la visin comprenden lo siguiente:
C UA D RO 2 -7 .
FIBRA
HIERBA
TRASTORNO
EFICACIA
EFECTOS SECUNDARIOS
Gingko biloba
Demencia, claudicacin
Echinacea
Prevencin y tratamiento
de un resfriado comn
Saw palmetto
BPH
Depresin
28
C UA D RO 2 - 8 .
CONJUNTIVITIS
CONJUNTIVITIS
CONJUNTIVITIS
QUERATITIS O
VRICA
ALRGICA
BACTERIANA
UVETIS AGUDA
GLAUCOMA DE
NGULO
CERRADO AGUDO
Incidencia
Extremadamente
comn, en especial
despus de URI
(adenovirus)
Comn
Comn
Comn
Poco comn
Hiperemia
conjuntival y
secrecin
Enrojecimiento
unilateral o bilateral;
secreciones acuosas
Enrojecimiento
bilateral, comezn y
lagrimeo; secreciones
viscosas
Enrojecimiento
unilateral;
pequeas
costras
matutinas
Enrojecimiento
que rodea
la crnea
(enrojecimiento
ciliar); no hay
secrecin
Enrojecimiento
alrededor
de la crnea
(enrojecimiento
ciliar); no hay
secrecin
Dolor, fotofobia,
cambios en la
visin
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Dolor moderado,
fotofobia,
disminucin
de la agudeza
visual
Dolor grave,
nuseas, vmito,
agudeza visual
disminuida
Crnea
Despejada
Despejada
Despejada
Generalmente
despejada
Vaporosa
Pupila
Normal
Normal
Normal
Moderadamente
dilatada o fija; no
hay respuesta a
la luz
Presin
intraocular
Normal
Normal
Normal
Normal
Alta
Tratamiento
Sintomtica;
compresas fras
Ungento de
eritromicina,
gotas de
polimixinatrimetoprim
Urgencia:
consultar un
oftalmlogo
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
F I G UR A 2 - 1 .
Conjuntivitis bacteriana.
(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency
Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:30.) (Vase tambin el Encarte a color.)
F I G UR A 2 - 2 .
Conjuntivitis vrica.
(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency
Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:31.) (Vase tambin el Encarte a color.)
30
Conjuntivitis alrgica.
(CortesIa de Timothy D. McGuirk, DO. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:36.) (Vase
tambin el Encarte a color.)
de la relacin de aplicacin de ventosas en disco. El tratamiento incluye una combinacin de bloqueadores tpicos, agonistas 2 y anlogos de prostaglandina.
Cataratas: opacidades visibles del cristalino. La visin borrosa ocurre con el tiempo
(meses o aos). El tratamiento incluye la sustitucin del cristalino.
Retinopata diabtica no proliferativa: la causa ms comin de ceguera oficial en
adultos con principios de diabetes. Se caracteriza por la dilatacin de las venas, microaneurismas, exudados y hemorragias retinianas. Tratar con controles de glucosa
enrgicos y fotocoagulacin lser.
Retinopata proliferativa: se presenta con la neovascularizacin; la hemorragia vItrea
es una complicacin muy comin. Tratar con fotocoagulacin lser.
F I G UR A 2 - 4 .
Uvetis anterior.
(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency
Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:52.) (Vase tambin el Encarte a color.)
31
Causas de la
catarata:
ABCD
Envejecimiento (Aging)
Traumatismo (Bang)
Congnito
Diabetes (diabetes
congnita) y otras
enfermedades
metablicas (esteroideas)
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
F I G UR A 2 - 3 .
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
F I G UR A 2 - 5 .
(CortesIa de Gary Tanner, MD. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow
AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:49.) (Vase tambin el
Encarte a color.)
O D O S , N A R I Z Y G A R G A N TA
Sinusitis bacteriana
El 80% de los casos de sinusitis son causados por virus. La sinusitis bacteriana es el resultado del aclaramiento mucociliar disfuncional y la obstruccin del complejo osteomeatal. La rinitis alrgica y vIrica predispone a sinusitis aguda. Los microorganismos
causales de la sinusitis aguda incluyen Streptococcus pneumoniae, otros estreptococos,
Haemophilus influenzae, y de manera menos comin, S. aureus y Moraxella catarrhalis.
La sinusitis crnica puede ser causada tambin por Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.
SNTOMAS
Presenta dolor unilateral o bilateral sobre el seno maxilar o como dolor de muelas. La
sinusitis aguda dura > 1 a 4 semanas. La sinusitis crnica dura > 4 semanas.
32
EXAMEN
Secrecin nasal purulenta y ablandamiento sobre el seno maxilar.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Mucormicosis: enfermedad rara pero peligrosa que se expande a travs de los vasos
sanguIneos y que afecta principalmente a los pacientes inmunodeficientes, incluidos
aquellos con DM, enfermedad renal en etapa final, trasplante de mdula sea, linfoma y SIDA. Se presenta como sinusitis, con dolor facial ms extremo, acompaado
de escara necrtica de la mucosa nasal y neuropatIas craneales en las iltimas etapas.
El diagnstico temprano es fundamental. Tratar inmediatamente con anfotericina B y
desbridamiento quirirgico de ENT.
Otros: si la sinusitis es crnica y resistente al tratamiento, considerar la obstruccin
anatmica del seno, la inmunodeficiencia variable comin, variante de CF o granulomatosis de Wegener.
TRATAMIENTO
Otitis media
Los microorganismos causales comunes son S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
S. pyogenes y los virus.
SNTOMAS/EXAMEN
Dolor de oIdo, llenura del oIdo, reduccin de la audicin, y membrana del tImpano abultada (fig. 2-6).
TRATAMIENTO
Amoxicilina X 10 a 14 dIas.
Para pacientes con alergia a la penicilina, suministrar TMP-SMX o un macrlido (eritromicina, azitromicina, claritromicina).
Otitis externa
La exposicin al agua y a traumatismos mecnicos (p. ej., torundas) son factores predisponentes. A menudo, causados por bastoncitos gramnegativos (como Pseudomonas, Proteus)
o por hongos (p. ej., Aspergillus).
33
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
DIAGNSTICO
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
F I G UR A 2 - 6 .
(CortesIa de Richard A. Cole, MD, PhD. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:118.) (Vase
tambin el Encarte a color.)
SNTOMAS/EXAMEN
Se presenta con dolor de oIdo, a menudo acompaado de prurito y secrecin purulenta.
Se pueden apreciar tambin eritema y edema de la vIa auditiva con exudado. El dolor se
advierte con la manipulacin de la oreja.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La otitis externa maligna se observa en la diabetes o en otros pacientes inmunodeficientes. Causada por P. aeruginosa y caracterizada por una secrecin maloliente del oIdo
junto con dolor muy intenso que evoluciona a osteomielitis con parlisis de los pares
craneales (CN VI, VII, IX, X, XI y XII). Se diagnostica por CT; tratar con antibiticos
antiseudomonas prolongados, inicialmente IV, pero con transicin a la administracin
oral.
TRATAMIENTO
34
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Zumbidos
Percepcin de ruidos anormales en el oIdo, por lo general debidos a HL sensitiva. Aunque
molestos, este padecimiento comienza en ausencia de otros sIntomas.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Evitar la exposicin al ruido excesivo (p. ej., conciertos de rock) y frmacos ototxicos
(aminoglucsidos, salicilatos, diurticos, cisplatino).
El ruido de fondo (misica) puede utilizarse para enmascarar los zumbidos.
Los TCA orales (p. ej., la nortriptilina) pueden resultar eficaces.
C UA D RO 2 - 9 .
HL NEUROSENSITIVA
HL CONDUCTIVA
reas de dao
Rinne
Weber
Causas
35
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Faringitis
La mayor preocupacin reside en identificar la infeccin por estreptococos -hemolIticos
del grupo A (GABHS). El tratamiento antibitico adecuado contra GABHS por lo general
previene complicaciones como escarlatina, glomerulonefritis, miocarditis y la formacin
de un absceso local. Puede ocurrir cardiopatIa reumtica aun despus del tratamiento.
SNTOMAS/EXAMEN
Las cuatro caracterIsticas tIpicas de GABHS (criterios de Centor) son la fiebre > 38C,
linfadenopatIa cervical anterior ligera, ausencia de tos y exudado faringoamigdalino. La
presencia de tos, ronquera y rinorrea hace menos probable GABHS.
DIAGNSTICO
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
DIFERENCIAL
Se diagnostica con una prueba de anticuerpos heterfilos positivo o por altos tItulos de anti-EBV.
EBV, el virus causal, puede transmitirse mediante la saliva (beso) hasta 18 meses
despus de la primera infeccin, pero no es muy contagioso.
Las complicaciones incluyen hepatitis, exantema morbiliforme despus de la administracin de la ampicilina, y esplenomegalia que aparece en el transcurso de
las primeras tres semanas.
Para disminuir el riesgo de rotura esplnica, se deben evitar los deportes que no
son de contacto por 3 a 4 semanas y los de contacto por 4-6 semanas despus de la
aparicin de los sIntomas.
Difteria: comin en los alcohlicos; se presenta como un malestar con seudomembranas grises en las amIgdalas.
Virus: la infeccin vIrica proviene de la rinorrea y tos, de otros sIntomas de las vIas
respiratorias superiores y de la ausencia de exudado amigdalino.
DIAGNSTICO
Prueba preferida: la prueba rpida del antIgeno de GABHS tiene > 90% de sensibilidad, por lo que no se requieren cultivos comunes.
Algoritmo: en presencia de criterios de Centor.
TRATAMIENTO
Bronquitis aguda
Trmino inespecIfico utilizado para describir a los pacientes con pulmones normales que
presentan una tos aguda sin signos clInicos de neumonIa. Los microorganismos causales
36
ms comunes son los virus respiratorios (rino, corona, adeno) y, en grado menor, la bacteria atIpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis).
SNTOMAS/EXAMEN
La tos (productiva o no) puede prolongarse 1 a 3 semanas, a menudo con sIntomas iniciales de URI (rinorrea y garganta seca). El examen fIsico varIa de vIas respiratorias despejadas a sibilancia o ronquera (del broncoespasmo).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Lesiones bucales
Los cuadros 2-10 y 2-11 describen el diagnstico diferencial de las lesiones bucales comunes.
U R O LOG A
DIFERENCIAL
Cncer de prstata, cncer de vejiga, litiasis vesical, UTI, cistitis intersticial, prostatitis,
prostatodinia y vejiga neurgena.
DIAGNSTICO
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
C UA D RO 2 -1 0 .
ESTOMATITIS CANDIDSICA
LEUCOPLASIA
LIQUEN PLANO
Definicin/datos
epidemiolgicos
Enfermedad inflamatoria
crnica comn
autoinmunitaria
Sntomas
Dolor
Ninguno
Incomodidad; a menudo
se confunde con la
candidosis, la leucoplasia
o el SCC
Examen
Reticular o erosivo
Diagnstico
Biopsia
Biopsia
Tratamiento
Esteroides (orales o
tpicos)
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento incluyen la espera atenta, farmacoterapia y cirugIa (cuadros 2-12 y 2-13).
Segin la gravedad de los sIntomas:
Ligeros: espera atenta, puesto que algunos varones pueden tener resolucin de sus
sIntomas.
FIG UR A 2 -7 .
(CortesIa de James F. Steiner, DDS. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:177.)
38
C UA D RO 2 -1 1 .
ESTOMATITIS HERPTICA
Comn; HSV
Sntomas
Examen
Vesculas, costras
Tratamiento
Pronstico
Recurrente
Diagnstico diferencial
Moderados a graves: medicamentos o cirugIa. Los pacientes con sIntomas graves se benefician ampliamente de la cirugIa, particularmente si el frmaco es
ineficaz.
El saw palmetto es un extracto herbario muy comin que parece reducir los sIntomas;
sin embargo, su eficacia y seguridad no han sido ain probadas rigurosamente.
FIGURA 2 -8 .
(CortesIa de James F. Steiner, DDS. Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:180.)
39
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Causa
C UA D RO 2 -1 2 .
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
BLOQUEADORES 1
INHIBIDORES
DE
5-REDUCTASA
Frmacos
Finasterida
Mecanismo
Bloquear la conversin de
la testosterona para una
dehidrotestosterona ms potente
Resultados
Efectos
secundarios
Pruebas de laboratorio para descartar una causa orgnica: glucosa, colesterol, TSH,
testosterona y prolactina.
Si la testosterona y la prolactina son anormales, administrar FSH y LH (anomalIas
hipofisarias).
Referir a urologIa si hay un plan de realizar utrasonografIa diplex o inyeccin directa
de pptidos vasoactivos.
C UA D RO 2 -1 3 .
INDICACIONES
OPCIONES
QUIRRGICAS
Retencin aguda
Hidronefrosis
UTI recurrentes
Los efectos secundarios de la TURP incluyen la eyaculacin retrgrada, disfuncin erctil (10 a 40%,
dependiente del cirujano), incontinencia urinaria, hiponatriemia hipervolmica.
40
C UA D RO 2 -1 4 .
Ciruga plvica
Medicamentos
Antipsicticos
Benzodiazepinas
Opiceos
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
TRATAMIENTO
Corregir el trastorno subyacente (sustitucin de testosterona por hipogonadismo); eliminar el frmaco y las causas relacionadas con las medicinas.
El tratamiento emprico se prescribe a menudo en ausencia de causas orgnicas
sospechadas. El sildenafilo oral es un tratamiento de primera eleccin, pero est
contraindicado con nitratos o con enfermedades cardacas activas (hipotensin).
La terapia psicosexual es tambin un tratamiento de primera eleccin para la ED
psicgena.
Los tratamientos de segunda eleccin incluyen los supositorios de alprostadilo intrauretral, bomba constrictiva al vacIo, y prtesis del pene.
Prostatitis
Incluye la prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crnica, prostatitis no bacteriana y la prostatodinia.
SNTOMAS/EXAMEN
SIntomas irritantes de necesidad de orinar, y dolor perineal o suprapibico. La prostatitis
bacteriana aguda es notoria por la presencia de fiebre y sensibilidad prosttica.
TRATAMIENTO
En el cuadro 2-15 se resume el tratamiento de la prostatitis y de la prostatodinia.
41
C UA D RO 2 -1 5 .
PROSTATITIS
PROSTATITIS
PROSTATITIS
BACTERIANA AGUDA
BACTERIANA CRNICA
NO BACTERIANA
Fiebre
Anlisis de orina
Secreciones
prostticas
expresas
Contraindicado
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Cultivo bacteriano
PROSTATODINIA
Examen de la
prstata
Hipersensible
Normal, espeso o
endurecido
Normal, espeso o
endurecido
Origen
Bastoncitos
gramnegativos (E.
coli); menos comunes
grampositivos
(enterococo)
Bastoncitos
gramnegativos; menos
comn enterococo
Desconocido; tal
vez Ureaplasma,
Mycoplasma, Chlamydia
Vara; incluye
disfuncin de vaco
y disfuncin de la
musculatura del piso
de la pelvis
Tratamiento
Ampicilina IV y
aminoglucsido hasta
obtener sensibilidad
del organismo,
luego cambiar a
fluoroquinolonas X
4 a 6 semanas
TMP-SMX:
fluoroquinolonas X 6 a
12 semanas
Eritromicina X
3 a 6 semanas si hay
respuesta a las dos
semanas
Adaptado, con autorizacin de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York; McGraw-Hill,
2003:914.
Lesiones genitales
El cuadro 2-16 resume el diagnstico diferencial de las lesiones genitales.
O RT O P ED IA
42
C UA D RO 2 -1 6 .
VERRUGAS
GENITALES
HSV
SFILIS PRIMARIA
CHANCROIDE
Causa
HPV
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Perodo de
incubacin/
detonantes
Primario: +/
asintomtico; el
prdromo consiste en
malestar, parestesia
genital y fiebre. La
reactivacin ocurre
generalmente con
sntomas; los detonantes
incluyen estrs, fiebre e
infeccin
2 a 6 semanas
3 a 5 das
Sntomas
Doloroso, vesculas
agrupadas, hormigueo,
disestesias
Crecimientos verrugosos
en forma de coliflor o sin
signos
Examen
Grupos de vesculas
mltiples pequeas
Crecimientos verrugosos
o sin signos
Diagnstico
Generalmente clnico;
cultivo vrico positivo o
anticuerpo fluorescente
directo o frotis de
Tzanck con inclusiones
intranucleares positivas
y clulas gigantes
multinucleadas
Clnico, si es en forma
de verruga; cido actico
al 4% aplicado a las
lesiones pone blanco el
tejido con papilas
Serologa: RPR
positiva 1-2 semanas
despus que aparezca
la primera lesin.
Inmunofluorescencia o
microscopia oscurecida
del fluido con
treponemas
Cultivo de lesiones en
medios especiales
Tratamiento
cido tricloroactico,
podofilina
(contraindicado durante
el embarazo): imiquimod
Penicilina G benzatnica
IM X 1; en pacientes
alrgicos a la penicilina,
doxiciclina o tetraciclina
PO X 2 semanas
Azitromicina 1 g PO X
1 o ceftriaxiona 250 mg
IM X 1
Signo de compresin: dolor que inicia a los 60 a 120 de abduccin pasiva, lo que
sugiere una compresin o atoramiento del manguito de los rotadores inflamado en
el acromion.
DIAGNSTICO
ACUMINADO)
DIFERENCIAL
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
(CONDILOMA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Dolor de rodilla
En el cuadro 2-17 se resumen las causas de las lesiones ms comunes de rodilla.
DIAGNSTICO
Hipersensibilidad rotuliana.
Incapacidad para cargar peso, sea inmediatamente despus del traumatismo o durante el examen.
44
DIFERENCIAL
Frulas para la espinilla (sndrome de estrs de la tibia interna): es comin en los corredores y puede transformarse en fractura por esfuerzo. El dolor y la hipersensibilidad
se presentan en la tibia distal anteromedial.
Fascitis plantar: causada por el exceso de postura erguida, correr sin soporte de
arco o por calzado inadecuado. Se presenta con dolor grave en la planta de los pies
despus de pararse por la maana; el dolor aumenta con la actividad. El examen
muestra hipersensibilidad en la insercin de la aponeurosis en el taln medio. No
se requieren radiografIas para el diagnstico. Tratar con soporte del arco, reduccin
del ejercicio de correr y del estiramiento del tendn de Aquiles y de la aponeurosis
plantar.
C UA D RO 2 -1 7 .
SNDROME
SNDROME
DESGARRO
DE
FEMORORROTULIANO
DEL
DOLOROSO
MENISCO MEDIO
BANDA ILIOTIBIAL
DEL
ANTERIOR
(ACL)
Aquellos
afectados/
mecanismos
Corredores,
pacientes fuera de
condicin
Corredores,
pacientes fuera
de condicin u
obesos, lavanderas,
colocadores de
alfombras
Corredores,
pacientes fuera
de condicin,
a menudo con
condromalacia de
la rtula
Torcedura de la
rodilla cuando el
pie no se mueve
(ftbol)
Traumatismo
de torcedura
a menudo en
deportes no de
contacto (p. ej., el
esqu)
Sntomas
Dolor lateral
de la rodilla
que es gradual;
endurecimiento
despus de correr
Dolor en la parte
media e inferior de
la articulacin
Dolor de la rodilla
anterior detrs de
la rtula: sucede
gradualmente
durante la actividad
de correr
Ruido audible y
soltura, hinchazn
inmediata
Examen
Hipersensibilidad
en el epicndilo
femoral lateral
Hipersensibilidad
localizada
Dolor en la
compresin
de la rtula;
hipersensibilidad
difusa
Hipersensibilidad
de la eleccin de
la articulacin
media; dolor en
hiperflexin e
hiperextensin;
hinchazn;
prueba positiva
de McMurray;
dificultad al caminar
en posicin de
cuclillas
Tratamiento
Tratar
mdicamente:
RICE (reposo, hielo
(ice), coimpresin,
elevacin); reforzar
los cuadrceps con
fisioterapia; ciruga
si persisten los
sntomas
Mdico;
reconstruccin del
ACL si el paciente
tiene mucha
actividad
DIAGNSTICO
Se diagnostica en general por historia clInica o examen fIsico. La evaluacin por radiografIas puede pasar por alto la fractura inicial; la MRI y la gammagrafIa nuclear son ms
sensibles y pueden confirmar la fractura.
TRATAMIENTO
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
BURSITIS ANSERINA
DESGARRO
LIGAMENTO CRUCIFORME
Causas de lumbalgia:
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
DISC MASS
Degeneracin (DJD,
osteoporosis,
espondilosis)
Infeccin/lesin (Injury)
Espondilitis
Fractura por compresin
Mieloma mltiple/Mets
(cncer de mama,
rin, pulmn,
prstata, tiroides)
Dolor abdominal/
aneurisma
Piel (Skin) (herpes
zoster),
Distensin (Strain),
escoliosis y lordosis
Deslizamiento del
disco/espondilolistesis
Lumbalgia (LBP)
Muy comin, cerca del 80% de la poblacin la padece en algin momento de su vida. El
75% de los pacientes de lumbalgia mejora en un plazo de un mes. Algunos tienen causas
autolimitadas y mecanicas inespecIficas.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Cancer: edad
50 aos, antecedentes de cancer, y prdida inexplicable de
peso.
urgencia neuroquirrgica.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
dolor de espalda:
Edad > 50
Antecedentes de cncer
Fiebre
Prdida de peso
Uso de frmacos IV
Osteoporosis
Debilidad de las
extremidades inferiores
Disfuncin de la vejiga o
intestinos
46
C UA D RO 2 -1 8 .
FORTALEZA
SENSITIVO
REFLEJOS
S1
Flexin de la planta de la
rodilla (caminata en puntillas)
Piel lateral
De Aquiles
L5
Antepi medio
Ninguno
L4 (menos comn)
Pantorrilla media
Contraccin de la
rodilla
Hipertensin
Presin arterial alta se define como BP sistlica 140 o BP diastlica 90 (cuadro 2-20).
La hipertensin guarda relacin con MI, insuficiencia cardIaca (HF), apoplejIa e insuficiencia renal. El control de la hipertensin se acompaa de una disminucin del riesgo
de infarto, MI e insuficiencia cardIaca.
C UA D RO 2 -1 9 .
DISCO
HERNIADO
ESTENOSIS
RAQUDEA
Causas
Sntomas
Claudicacin neurgena/
seudoclaudicacin: dolor que
irradia hacia las nalgas, los muslos
y la parte inferior de las piernas.
Empeora con caminar o quedarse
parado mucho tiempo (extensin
de la columna); mejora con
quedarse sentado o caminar cuesta
arriba (flexin de la columna)
Examen/
diagnstico
Tratamiento
47
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
CARDIOPU LMONAR
DIAGNSTICO
La BP debe ser revisada cada 2 aos empezando a la edad de 18 aos.
Tres objetivos de evaluacin: 1) valorar el estilo de vida y otros factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades que afectaran el tratamiento (p. ej., la diabetes); 2)
identificar las causas de la hipertensin, y 3) valorar la presencia de daos a rgano
blanco y enfermedad cardiovascular (corazn, cerebro, rin, enfermedad vascular
perifrica y retinopatIa).
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la BP es < 14O/9O o < 13O/8O en pacientes con diabetes, enfermedad renal o cardiovascular.
Todos los pacientes con hipertensin en etapas 1 y 2 deben ser orientados sobre las
modificaciones de su estilo de vida (cuadro 2-21). De ser necesario, es posible agregar
tratamiento con medicamentos (cuadro 2-22).
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
tratamiento con
medicamentos y asesora
de comportamiento es ms
eficaz para promover el dejar
de fumar.
Aplicar el plan de las cuatro A, realizado por el National Cancer Institute: Ask (pregunte), Advise (Asesrese), Assist (Asista), Arrange (Arregle).
El apoyo mdico, en cada visita, es muy eficaz.
Ofrecer a los pacientes tratamiento con medicamentos, el cual resulta dos veces mas
eficaz que promover dejar de fumar slo con asesorIa (cuadro 2-23).
Tratar los sIntomas de abstencin de nicotina, p. ej., antojos, irritabilidad, disminucin
de la concentracin y aumento del apetito que lleva al aumento de peso (disminuirlo
con goma de mascar).
C UA D RO 2 -2 0 .
CLASE BP
BP SISTLICA
(mmHg)
BP DIASTLICA
(mmHg)
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO INICIAL
Normal
< 120
y < 80
Prehipertensin
120-139
u 80-89
Hipertensin
fase 1
140-159
o 90-99
Hipertensin
fase 2
160
100
Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 290:1314, 2003.
48
C UA D RO 2 -2 1 .
Dieta DASH (tratamiento de dieta para detener la hipertensin): dieta rica en frutas,
vegetales y productos bajos en grasa con grasas saturadas e insaturadas bajas
C UA D RO 2 -2 2 .
Antihipertensores
BLOQUEADORES
ACEI
BLOQUEADORES DEL
RECEPTOR AT II
BLOQUEADORES DE
LOS CANALES DE CALCIO
Ejemplos
Hidroclorotiazida,
clortalidona
Atenolol,
metoprolol
Irbesartn, losartn,
valsartn
No dihidropiridinas:
diltiazem,
verapamilo;
dihidropiridinas:
amlodipina,
felodipina,
nifedipina
Efectos secundarios
Hipopotasiemia,
ED, aumento
de la resistencia
la insulina,
hiperuricemia,
aumento de TG
Broncoespasmo,
depresin, fatiga,
disfuncin erctil,
aumento de
resistencia a la
insulina
Tos (10%),
hiperpotasiemia,
insuficiencia renal
Menos tos,
hiperpotasiemia,
insuficiencia renal
Defectos de
conduccin (no
dihidropiridinas); a
edema de la
extremidad inferior
(dihidropiridinas)
Indicaciones
para su uso en
tratamiento de
primera eleccin
La mayora de
los pacientes
tiene monoterapia
o tratamiento
combinado
(fase 1 o 2 de
hipertensin),
incluyendo
hipertensin
sistlica aislada
en ancianos,
osteoporosis
DM con microalbuminuria;
MI con disfuncin
sistlica o infarto
previo; moderado
con proteinuria
no relacionada
con DM
Otras
indicaciones
Prevencin de la
apopleja recurrente
CHF
CHF
CHF, DM,
insuficiencia
renal crnica, tos
relacionada con
ACEI
Arritmias
auriculares (no
dihidropiridinas),
hipertensin
sistlica aislada
en ancianos
(dihidropiridinas)
Broncoespasmo;
alto grado de
bloqueo cardaco
(tipo II de segundo
o tercer grado)
Embarazo
Embarazo
Alto grado de
bloqueo cardaco
Contraindicaciones
49
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
TIAZDICOS
C UA D RO 2 -2 3 .
MTODO
Tratamiento
farmacolgico
TIPOS
Sustitucin de la
nicotina (parche, chicle,
inhalador, rociador
nasal)
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Bupropin de liberacin
prolongada
Apoyo de
comportamiento
EFECTOS SECUNDARIOS
Irritacin de la piel
(parche), irritacin de
la mucosa (rociadores
nasales), tos (inhalador)
Antidepresivo atpico.
Comenzar una semana
antes de dejar de fumar
para alcanzar los niveles
de nicotina y continuar
por 2 a 3 meses
CONTRAINDICACIONES
IM reciente, angina
inestable, arritmia
peligrosa, embarazo
(aunque la sustitucin
de la nicotina sea
preferible a seguir
fumando)
Convulsiones,
traumatismo de
la cabeza, asiduo
consumo de alcohol,
antecedentes de
trastornos de la
alimentacin
S N TO MAS C O MU NE S
Vrtigo
Ilusin de movimiento (la cabeza dando vueltas, el cuarto girando), que se puede
categorizar como perifrica o central. Otras formas de vrtigo incluyen las siguientes:
Presncope: prdida inminente de conciencia (me voy a desmayar). Vase capItulo 13.
Desequilibrio: inestabilidad (pierdo el equilibrio).
Mareo: ansiedad (me siento mareado).
SNTOMAS
Una sensacin de movimiento exagerado en un lugar en el cual no hay movimiento o
hay muy poco. El vrtigo perifrico viene acompaado a menudo por nauseas y vmito.
El vrtigo central se presenta con paso desbalanceado. El entumecimiento facial ipsolateral o debilidad o ataxia de los miembros sugiere una lesin del angulo cerebeloprotuberancial.
EXAMEN
50
Ortostatico.
Maniobra de Dix-Hallpike (prueba de posicin): utilizada para diagnosticar el vrtigo benigno de posicionamiento (BPV). Llevar al paciente, rapidamente, de una postura sentada a una supina con la cabeza doblada a un angulo de 45 grados. La prueba
positiva indica la presencia de nistagmo fatigable y rotatorio con un componente vertical hacia la frente, que ocurre despus de un perIodo de latencia.
Diferenciar entre vrtigo central y perifrico como se indica en seguida y en los cuadros
2-24 y 2-25.
Sugerida por otros sIntomas congruentes con la insuficiencia en la base de la vrtebra o la disfuncin cerebelosa (p. ej., diplopIa, disartria, disfuncin sensitiva o
motora).
VOMItS
Vestibulitis
Ototxicos
(aminoglucsidos,
furosemida)
Mnire
Lesin (Injury)
Rotacin (Spin) (vrtigo
posicional benigno)
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Se define como una prdida de peso no intencional > 5% o mas del peso usual del cuerpo
en un perIodo de 6 a 12 meses. La prdida no intencional de peso conlleva el exceso de
morbididad y mortalidad. Las causas son las siguientes:
Cancer y trastornos GI (malabsorcin, insuficiencia pancreatica) y trastornos psiquiatricos (depresin, ansiedad, demencia, anorexia nerviosa), lo que explica dos terceras partes de los casos.
Otros casos incluyen hipertiroidismo, DM, enfermedades crnicas e infecciones.
Idiopaticas, hasta un tercio de los casos.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
C UA D RO 2 -2 4 .
NEUROMA
ISQUEMIA
ACSTICO
(CN VIII
SCHWANNOMA)
DEL
TRONCO ENCEFLICO
MIGRAA
BASILAR
ESCLEROSIS MLTIPLE
Sntomas
Sntomas de insuficiencia
vertebrobasilar: diplopa,
disartria, entumecimiento
Desequilibrio crnico
Duracin
Continua
Varias
Varias
Fluctuante
Signos/
diagnstico
MRI
MRI/CT, angiograma
Diagnstico de exclusin
MRI/CT
Tratamiento
Ciruga
Tratamiento de apopleja
Bloqueadores ,
cornezuelo de centeno
Vase captulo 13
51
C UA D RO 2 -2 5 .
VRTIGO
BENIGNO
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
DE POSICIN
(BPV)
SNDROME
MNIRE
NEURITIS VESTIBULAR/
DE
LABERINTITIS AGUDA
POSTRAUMATISMO
Sntomas
Cuatro sntomas
comunes: vrtigo
episdico, prdida
de la audicin
neurosensitiva,
zumbidos y sensacin
de odo lleno
Duracin
Hasta un minuto
Signos/
diagnstico
Dix-Hallpike positivo
Clnico
Clnico
Causas
Distensin del
compartimento
endolinftico del odo
interno
Desconocido; ocurre
despus de una URI
Traumatismo detrs de
la cabeza
Tratamiento
Maniobra de Epley
(maniobras de
colocacin de la cabeza);
fisioterapia para reponer
los ololitos; ? prueba de
un anticolinrgico como
la meclizina
Reposo en cama,
dieta baja en sal +/
diurticos; tratamiento
sintomtico con
antihistamnicos,
anticolinrgicos y
benzodiazepinas
Sintomtico
Sintomtico;
ocasionalmente, ciruga
Causas de la fatiga/
malestar:
FATIGUED
Grasa/alimento
(Fat/Food) (dieta
deficiente)
Anemia Tumor
Infeccin (VIH,
endocarditis)
Enfermedad general de
las articulaciones o
heptica
Uremia
Endocrino
(hipotiroidismo,
deficiencia de cortisol)
Diabetes mellitus,
depresin, frmacos
(Drugs)
Fatiga
SIntoma comin que a menudo se debe a estrs, trastornos del sueo, infecciones vIricas o
a otros padecimientos. Entre las causas se incluyen las siguientes:
52
AnomalIas de tiroides (hipotiroidismo e hipertiroidismo), infecciones (hepatitis, endocarditis), COPD, CHF, anemia, apnea durante el sueo, trastornos psiquiatricos
(depresin, alcoholismo), farmacos (bloqueadores , sedantes), y trastornos autoinmunitarios.
Sndrome de fatiga crnica: fatiga que dura por lo menos seis meses y que interfiere con las actividades cotidianas y con una combinacin de uno o mas de los
siguientes cuatro elementos: falta de concentracin o memoria, garganta irritada,
ganglios linfaticos axilares o cervicales hipersensibles, dolor muscular, dolor miltiple de las articulaciones, nuevas cefaleas, falta de sueo reparador y malestar
TRATAMIENTO
El tratamiento del sIndrome de fatiga crnica debe centrarse en uno que sea multidisciplinario y que comprenda lo siguiente:
Tos crnica
Se define como la tos que dura > 3 semanas. Las tres causas mas comunes (excluyendo la
posinfeccin y el uso de ACEI) son las siguientes:
Goteo posnasal.
Variante de asma de tos: agravada por las alergias estacionales, el ejercicio y el frIo.
Otras causas incluyen tos pos-URI (puede prolongarse por 2 meses), Bordetella pertussis, bronquitis crnica y el uso de ACEI (pueden durar semanas aun despus de su
remisin).
DIAGNSTICO
Los hallazgos que sugieren tos crnica incluyen nariz tapada, sensacin de endurecimiento de bucofaringe, sibilancia, una fase espiratoria prolongada y estertores.
Probar el tratamiento empIrico.
Considerar CBC, CXR y PFT (+1 prueba de provocacin de la metacolina) si no se
percibe una mejorIa despus del tratamiento empIrico.
TRATAMIENTO
De manera empIrica, tratar las causas probables, p. ej., corticoesteroides nasales inhalados, broncodilatadores +1 esteroides inhalados, supresores de acido.
Insomnio
El mas comin de los trastornos del sueo, que afecta aproximadamente al 15% de
los pacientes en algin momento. El insomnio crnico se define como > 3 semanas
de dificultad para conciliar el sueo o para quedarse dormido, despertares frecuentes
durante la noche, y una sensacin de sueo insuficiente (fatiga diurna, prdida de
memoria, irritabilidad). Los factores que lo agravan son el estrs, dolor, siestas diurnas, interrupcin de algin farmaco o sustancia (alcohol, benzodiazepinas, opiaceos)
y alcoholismo.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
SIndrome de piernas inquietas (RLS), trastorno peridico del movimiento de los miembros (PLMD; vase cuadro 2-26).
DIAGNSTICO
GASPS AND
COUgh
Gerd
Asma
Tabaquismo (Smoking),
bronquitis crnica
Posinfeccin
Sinusitis, goteo posnasal
Acei
Neoplasia
Divertculo
Chf
Enfermedad del odo
externo (Outer)
Obstruccin de la va
respiratoria superior
(Upper)
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Causas de la tos
crnica:
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
C UA D RO 2 -2 6 .
SNDROME
TRASTORNO PERIDICO
DE PIERNAS INQUIETAS
DE LAS EXTREMIDADES
INSOMNIO
Sntomas
Asociaciones con la
enfermedad
Depresin, ansiedad,
estimulantes, dolor crnico,
alcohol
Fisiopatologa
Desconocido en contraposicin
con enfermedad especfica
Tratamiento
Corregir el trastorno
subyacente; higiene del sueo,
medicamentos
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
54
DIFERENCIAL
Distrofia simpatica de reflejo: hiperestesia e hiperhidrosis que ocurren unas semanas despus del traumatismo; cambios de la piel trfica y dolor desproporcionados en el examen fIsico.
Infeccin: celulitis.
C UA D RO 2 -2 7 .
MECANISMO
Presin hidrosttica
capilar alta
CAUSAS
Insuficiencia venosa; una sensacin pesada y dolorosa que empeora
conforme pasan los das; edema marrn
CHF, pericarditis constrictiva
Compresin IVC (tumor, obstruccin, ganglios linfticos)
Embarazo
Filariosis (obstruccin de los ganglios linfticos por Wuchereria
bancrofti y Brugia malayi)
Frmacos (afecta la sal): NSAID, glucocorticoides, estrgenos
Presin onctica
disminuida
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Permeabilidad capilar
en aumento
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Tratar las causas subyacentes, incluyendo la interrupcin de farmacos que estan contribuyendo al sIntoma.
Utilizar medias de soporte.
Realizar modificaciones del estilo de vida (disminuir la sal) y elevar las piernas.
CirugIa para las varices.
TI CA M DICA
Las practicas sexuales y la falta de orientacin determinan el riesgo de infecciones y canceres. Se debe recordar que es posible que los pacientes con relaciones homosexuales
hayan tenido relaciones heterosexuales en el pasado (y viceversa), por lo que sigue siendo
un riesgo para ciertas enfermedades.
55
Riesgos
Existe un alto riesgo de cancer anal en homosexuales, especialmente en aquellos que
son positivos a VIH.
Hay una disminucin de riesgo de cancer cervicouterino y de HPV entre lesbianas;
sin embargo, los antecedentes de sexo con varones ponen a las lesbianas en un nivel
de riesgo mayor de cancer cervicouterino que las mujeres que no tienen contacto
heterosexual.
Hay una disminucin en el riesgo de gonorrea, sIfilis y clamidiosis entre mujeres que
no han tenido relaciones sexuales con varones.
El VIH y la hepatitis B aumentan entre los varones que tienen relaciones sexuales con
otros varones.
Examen
En varones:
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
E S TA D S T I C A
Prueba
Parmetros de prueba
Los parametros de prueba miden la utilidad clInica de la prueba. stas incluyen:
Sn =
Sp =
a
a+c
d
b+d
a
PPV =
NPV =
a+b
d
d+c
56
La sensibilidad de una prueba (Sn), PID (Positivo en Enfermedad): la probabilidad de que una prueba sea positiva en alguien con la enfermedad (p. ej., la capacidad
de la prueba para identificar de manera correcta a personas que realmente tienen la
enfermedad) comparada con una prueba estandar.
La especificidad de la prueba (Sp), NIH (Negativo en Salud): la probabilidad
de que una prueba sea negativa en alguien que no tiene la enfermedad (p. ej., la
capacidad de la prueba para identificar correctamente a personas que no tienen una
enfermedad), comparado con una prueba estandar.
Valor predictivo positivo (PPV): la proporcin de personas cuyo resultado es positivo
que tienen la enfermedad (p. ej., de todas las personas que resultan positivas, la probabilidad de que realmente tengan la enfermedad).
Valor predictivo negativo (NPV): la proporcin de personas cuyo resultado es negativo que no tienen la enfermedad (p. ej., de todas las personas que resultan negativas,
la probabilidad de que realmente no tengan la enfermedad).
Relacin de probabilidad (LR): LR = sensibilidad/(1 especificidad), p. ej., la
proporcin de los pacientes con una enfermedad, que tienen un determinado resultado sobre la proporcin de pacientes sin la enfermedad en cuestin que tienen el
resultado dado (WOWO, Con o Sin). Ejemplo: una evaluacin de alta probabilidad (V1Q) tiene una LR de 14. Esto implica que una evaluacin V1Q positiva es 14
veces mas probable de verse en pacientes con embolia pulmonar que en pacientes
sin ella.
C UA D RO 2 -2 8 .
TIPO DE
EJEMPLO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Prueba de control
aleatoria
Intervenir asignando la
exposicin a los sujetos y
observando el resultado
de la enfermedad
Los experimentos
reales eliminan todas
las dudas
Costoso
Estudio de cohorte
Identificar la exposicin
de los sujetos y luego
seguir hasta el resultado
de la enfermedad
Identificar adultos
obesos y seguir
la evolucin de la
hipertensin
El tipo de estudio de
observacin ms completo; evala mltiples
exposiciones
Estudio de casos y
testigos
Identificar casos y no
casos de los resultados
de la enfermedad
antes de determinar la
exposicin
Propenso a sesgos
Estudio transversal
Identificar la exposicin
y el resultado al mismo
tiempo para cada sujeto
en una poblacin
especfica
Revisar la hipertensin
y obtener informacin
sobre la obesidad en
todas las personas
observadas en las
clnicas del condado de
San Francisco
No cuenta con la
facilidad de detectar la
relacin temporal del
resultado
Sesgo de derivacin de tiempo: el tiempo por el cual la prueba de evaluacin se adelanta a la fecha de diagnstico de la fase sintomatica comin a una fase presintomatica
anterior. Esto sucede porque el tiempo entre el diagnstico y el deceso siempre ira en
aumento a causa de la derivacin del tiempo (fig. 2-9). Ejemplo: una nueva prueba
para el cancer pancreatico es capaz de detectar la enfermedad en una fase presintomatica. Desafortunadamente, el mal pronstico general de la enfermedad sigue siendo el
Aparicin de la enfermedad
Deteccin sintomtica
Muerte
Deteccin de la prueba
Deteccin sintomtica
57
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
EXPLICACIN
ESTUDIO
La sensibilidad y la
especificidad son
independientes del
predominio de la enfermedad
en la poblacin estudiada. El
PPV y el NPV dependen del
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
predominio de la enfermedad.
Problemas de validez
En el cuadro 2-29 se muestran los factores que pueden afectar adversamente el resultado
del estudio estadIstico.
Pruebas de hiptesis
la evaluacin temprana y el
tratamiento no le confieren
de la derivacin y de la
longitud del tiempo.
Aparicin de la enfermedad
Mamografa
Tiempo
FIG UR A 2 -1 0 .
Enfermedad
+
+ Correcto
Prueba
Tipo I
()
Tipo II
Correcto
()
58
C UA D RO 2 -2 9 .
EXPLICACIN
Otra variable (factor de confusin) se
asocia con la variable de prediccin y
la variable del resultado sin estar en el
camino causal
Sesgos de
medicin
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
Confuso
EJEMPLO
Sesgos de
seleccin
59
M E D I C I N A A M B U L AT O R I A
N O TA S
60
CAPT ULO
Medicina
cardiovascular
Sanjiv Shah, MD
Josh Cohen, MD
63
Examen fsico
63
69
Electrocardiografa
70
71
Arteriopata coronaria
Sndromes coronarios agudos
75
75
78
Choque cardigeno
80
82
83
84
84
84
Disfuncin diastlica
85
86
Miocardiopatas y miocarditis
87
Miocardiopata restrictiva
87
Miocardiopata hipertrfica
90
Miocardiopata dilatada
91
Miocarditis aguda
92
Enfermedad pericrdica
93
Pericarditis aguda
93
Derrame pericrdico
95
Pericarditis constrictiva
95
Taponamiento cardaco
96
Electrofisiologa
98
98
Fibrilacin auricular
99
Aleteo auricular
100
61
101
Sindrome de Wolff-Parkinson-White
102
Sncope cardaco
104
Bradicardia
105
106
107
108
Valvulopata
109
Reflujo artico
110
Estenosis mitral
111
Reflujo mitral
112
113
Vlvulas protsicas
114
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
115
115
Coartacin de la aorta
117
118
118
Otros temas
62
109
Estenosis artica
119
Diseccin artica
119
121
Examen fsico
PULSACIONES ARTERIALES
Pulsos disminuidos: enfermedad vascular perifrica ateroesclertica (escuchar soplos), y alteraciones relacionadas con el gasto cardaco bajo (p. ej., insuficiencia cardaca, taponamiento cardaco y estenosis artica grave).
Pulsos exagerados: reflujo artico, coartacin (slo las extremidades superiores), con
conducto arterioso persistente (PDA), hipertiroidismo y fstulas arteriovenosas.
Pulsos asimtricos: enfermedad vascular ateroesclertica grave, diseccin artica, artritis de Takayasu, coartacin de la aorta (palpar en busca de pulsos femorales tardos
cuando se comparan con los pulsos radiales).
Pulsaciones carotdeas:
Pulso dicroto: dos picos palpables (uno en la sstole y uno en la distole): ocurre
con ms frecuencia en pacientes jvenes con insuficiencia cardaca grave y una
fraccin de expulsin muy baja (p. ej., miocardiopata dilatada ocasionada por el
alcoholismo).
Pulsos perifricos:
Pulso de Corrigan (martillo de agua): ocurre en el reflujo artico crnico, hemodinmicamente significativo. Se caracteriza por el aumento y el descenso rpidos
del pulso radial, acentuado por la elevacin de la mueca.
Pulso paradjico: se define como la disminucin de la BP > 10 mmHg durante la inspiracin normal. Ocurre en el taponamiento cardaco, en la pericarditis
constrictiva, en el asma grave y en la COPD.
Pulso alterno: amplitud alterna con cada segundo latido. Ocurre en la insuficiencia cardaca sistlica grave.
Vase figura 3-1 para las ilustraciones de las formas de onda del pulso arterial.
Pulso hipocintico
Pulso hipercintico
Pulso en mira
Pulso alternante
Pulso dicroto
S
FIG UR A 3 -1 .
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
(Adaptada, con autorizacin, de Fuster V et al [eds]. Hursts the Heart, 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001.)
63
PULSACIONES VENOSAS
Ondas a can: disociacin auriculoventricular (AV) (la aurcula se contrae contra una vlvula tricspide cerrada).
SOPLOS CARDACOS
En el cuadro 3-1 se ilustra el diagnstico diferencial de la valvulopata. El cuadro 3-2
muestra el efecto de varios tratamientos en los soplos sistlicos.
TONOS CARDACOS
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
S1:
En corazones normales, el componente artico (A2) se presenta antes del componente pulmonar (P2).
A Estenosis
tricuspdea
a
B Pericarditis
constrictiva
tricuspdeo
a v
D Bloqueo AV completo
A
ac v
C Reflujo
c
E Fibrilacin auricular
A
c v
x
y
FIGURA 3 -2 .
(Adaptada, con autorizacin, de Fuster V et al [eds]. Hursts the Heart, 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001.)
64
C UA D RO 3 - 1 .
REFLUJO
ESTENOSIS
REFLUJO
ESTENOSIS
REFLUJO
MITRAL
MITRAL
ARTICA
ARTICO
TRICSPIDE
TRICUSPDEO
Inspeccin
Enrojecimiento malar,
masa precordial y
pulsaciones difusas
en pacientes jvenes
Por lo general,
es prominente
y con un
impulso apical
hiperdinmico
hacia la izquierda
de la lnea media
clavicular (MCL)
Punto sostenido
de impulso
mximo (PMI);
onda auricular
de llenado
prominente
PMI
hiperdinmico
al costado
izquierdo de la
MCL y abajo.
Pulsaciones
carotdeas
visibles
Onda a gigante
en el pulso
yugular con
ritmo sinusal. A
menudo la piel
es de un color
aceitunado
(una mezcla
entre ictericia y
cianosis local)
Vlvula v grande
en el pulso
yugular
Palpacin
PMI forzoso,
enrgico:
frmito sistlico
en PMI. Pulso
normal, pequeo
o apenas
colapsado
Potente PMI a
la izquierda y
ligeramente por
debajo del MCL.
Frmito sistlico
en el rea de la
aorta, escotadura
esternal o
cartidas.
Pulso carotdeo
pequeo y en
leve aumento
Impulso del
vrtice forzado
y desplazado
de modo
significativo hacia
la izquierda y
hacia abajo.
Pulsos carotdeos
prominentes.
Pulsos rpidos
en aumento
y tambin en
decremento
Frmito
mesodiastlico
entre el borde
esternal inferior
izquierdo
y el PMI.
Pulsaciones
presistlicas
del hgado
(nicamente el
ritmo sinusal)
Pulsacin
ventricular
derecha. En
ocasiones hay
un frmito
sistlico en el
reborde esternal
inferior izquierdo.
Pulsaciones
sistlicas del
hgado
Sonidos
cardacos,
ritmos y
presin
arterial
Chasquido fuerte
M1. Un chasquido
de abertura seguido
de un S2 en el borde
izquierdo externo o
en el vrtice. La AF
es comn. La presin
arterial es normal
El M1 es normal
o escondido en
el soplo. Tono
cardaco tercero
prominente. La
AF es comn. La
presin arterial
es normal.
Puede haber
chasquidos
mesosistlicos
A2 normal
suave o ausente.
Divisin
paradjica de
S2 si se escucha
el A2. S4
prominente. La
presin arterial
es normal, o la
presin sistlica
es normal con la
diastlica alta
S1 normal o
El S1 es muy a
reducido. El A2
menudo fuerte
es fuerte. La
presin del pulso
es amplia con
presin diastlica
< 60 mmHg
La AF por lo
general est
presente
Localizado o cerca
del vrtice. Rara vez,
un soplo diastlico
corto (Graham Steell)
en el borde izquierdo
inferior esternal
en la hipertensin
pulmonar grave
Ms fuertes
en PMI.
Transmitidos a
la axila izquierda
y la regin
infraescapular
izquierda. Con
disfuncin
del msculo
papilar posterior,
pueden
transmitirse a la
base
ICS segundo
derecho
paraesternal en
el vrtice, que
se escucha en
las cartidas y,
ocasionalmente,
en el rea
interescapular
Diastlica: ms
fuerte en el
borde esternal
izquierdo entre el
tercero y cuarto
ICS. Se escucha
en la zona
artica y en el
vrtice. Se asocia
con el soplo
mesodiastlico
de tono bajo en
el vrtice (Austin
Flint) en la
enfermedad no
reumtica
Como para
la estenosis
tricuspdea
SOPLOS
Ubicacin y
transmisin
Del tercero al
quinto ICS a
lo largo del
borde esternal
izquierdo fuera
del vrtice
65
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
ESTENOSIS
C UA D RO 3 - 1 .
ESTENOSIS
REFLUJO
ESTENOSIS
REFLUJO
ESTENOSIS
REFLUJO
MITRAL
MITRAL
ARTICA
ARTICO
TRICSPIDE
TRICUSPDEO
Calendario
Pansistlica:
empieza con un
M1 y termina
con un A2 o
despus de
ste. Es posible
que sea sistlica tarda en la
disfuncin muscular papilar
Mesosistlica: empieza
despus del
M1 y termina
antes del A2,
alcanzando
una intensidad
mxima en la
mesosstole
Comienza
inmediatamente despus del
segundo tono
artico y termina antes del
primer tono
Como para la
estenosis mitral
Como para el
reflujo mitral
ndole
Ruidos de tono
bajo; el soplo presistlico se mezcla
con el M1 fuerte y
termina con un A2
o despus de ste.
Es posible que sea
protosistlico en
la disfuncin del
msculo papilar
Soplido; de
tono alto: a
veces spero o
musical
spero, duro
Como para el
reflujo mitral
Despus del
ejercicio; pieza
torcica del
diafragma. En el
prolapso, las evidencias son ms
claras cuando
el paciente est
de pie
El paciente
en descanso,
inclinado hacia
adelante; respiracin retenida
en espiracin
total
El paciente
doblado hacia
adelante; la
respiracin
retenida en
espiracin
El soplo es
generalmente
ms alto y en su
mximo durante la inspiracin.
El paciente est
reclinado
El soplo se
vuelve ms
fuerte durante
la inspiracin
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
Rayos X
Aurcula y
ventrculo
izquierdos
agrandados
Hipertrofia
ventricular
izquierda (LVH)
concntrica.
Aorta ascendente prominente; toquido
pequeo. La
calcificacin de
la vlvula es
muy comn
Agrandamiento ventricular
izquierdo de
moderado a
grave. Toquido
artico prominente
nicamente
la aurcula
izquierda est
agrandada
Electrocardiografa
Ondas P amplias en
derivaciones estndar; fase negativa
amplia del P difsico
V1. Si hay hipertensin pulmonar,
hay ondas P altas en
el pico, desviacin
del eje derecho o
hipertrofia ventricular derecha (RVH)
Desviacin del
eje izquierdo o
LVH franca. Las
ondas P son en
amplias, altas
y con golpeteo
en las derivaciones estndar.
Fase negativa
amplia en la P
diastlica en V1
LVH
LVH
Ondas P altas y
en su mximo.
Eje normal.
El eje derecho
est como
siempre
66
C UA D RO 3 - 1 .
ESTENOSIS
REFLUJO
ESTENOSIS
REFLUJO
ESTENOSIS
REFLUJO
MITRAL
MITRAL
ARTICA
ARTICO
TRICSPIDE
TRICUSPDEO
Modo M
Vlvula mitral
engrosada e inmvil
con hojuelas anteriores y posteriores
movindose al mismo tiempo. Bajada
lenta del llenado
diastlico temprano, agrandamiento
auricular izquierdo y
ventrculo izquierdo de normal a
pequeo
Vlvula mitral
engrosada en
la enfermedad
reumtica;
prolapso de la
vlvula mitral;
hojuelas ya sea
sacudidas o en
estado vegetativo. Ventrculo
izquierdo
agrandado con
funcin normal,
por arriba de lo
normal o T
Ecos densos
y persistentes
de la vlvula
artica con excursin precaria
de las hojuelas;
LVH con funcin contrctil
intacta
Vibraciones
diastlicas de
las hojuelas
anteriores de la
vlvula mitral
y del tabique;
cierre temprano de la vlvula
mitral cuando
la condicin
es grave; ventrculo izquierdo
dilatado con
contractilidad
normal o T
Engrosamiento
de la vlvula
tricspide;
pendiente
disminuida del
llenado diastlico temprano
de la vlvula
tricspide. La
vlvula mitral
es generalmente anormal
Ventrculo
derecho agrandado: vlvula
prolapsada; la
vlvula mitral es
generalmente
anormal
Bidimensional
Misma que el
modo M pero
ms confiable
Lo anterior ms
dilatacin posestentica de
la aorta, acceso
restringido de
las hojuelas
articas y
vlvula artica
bicspide
en 30%
Lo anterior ms
puede disminuir el estado
vegetativo en
la endocarditis,
en la vlvula
bicspide y en
la dilatacin de
la raz
Lo anterior ms
engrosamiento
de la aurcula
derecha
Lo mismo que
la anterior
Doppler
Presin prolongada
la mitad del tiempo
a lo largo de la vlvula mitral; signos
indirectos de hipertensin pulmonar
Flujo de reflujo
trazado en la
aurcula izquierda; signos
indirectos de
hipertensin
pulmonar
Demuestra un
reflujo y de manera cualitativa
se considera
grave.
Presin prolongada de
la mitad del
tiempo a lo largo de la vlvula
tricspide
ECOCARDIOGRAFA
S3:
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
Reproducido, con permiso, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis & treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:318-320.
C UA D RO 3 - 2 .
MIOCARDIOPATA
INTERVENCIN
OBSTRUCTIVA
ESTENOSIS
REFLUJO
PROL APSO
HIPERTRFICA
ARTICA
MITRAL
MITRAL
Valsalva
To4
coT
Posicin erguida
co4
To4
Sujecin con la
mano o cuclillas
To4
Posicin supina
con las piernas
levantadas
co4
Ejercicio
To4
Nitrato de amilo
cc
Isoproterenol
cc
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
S4:
Un sonido de bajo tono que se escucha en la distole, justo antes del S1.
Coincide con la sstole auricular (patada auricular).
Ocurre como resultado de la rigidez del ventrculo izquierdo con aumento del
llenado ventricular durante la sstole auricular.
Las causas patolgicas incluyen hipertensin prolongada, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica y otras causas del ventrculo izquierdo rgido.
Ausente en la AF.
Chasquidos sistlicos:
68
Prueba de deteccin programada para pacientes con sntomas que sugieren CAD que
tienen un ECG normal en reposo y la capacidad de llevar a cabo pruebas de ejercicio
enrgico.
El ejercicio aumenta la demanda de O2 miocrdico y desenmascara la reserva reducida de flujo coronario, en pacientes con estenosis coronaria hemodinmicamente
significativa.
La depresin del segmento ST (especialmente si es horizontal o inclinado hacia abajo) tiene alta sensibilidad y especificidad para la CAD si el latido cardaco mximo es
de cuando menos 85% del ritmo mximo estimado (220 edad).
Positivos falsos: ms comn en mujeres y en aqullos con dolor precordial atpico, sin
dolor precordial y anemia.
Negativos falsos: ms comn en pacientes con CAD preexistente.
Un descanso anormal del ECG (p. ej., digoxina o LVH) que puede reducir la sensibilidad y la especificidad de los resultados.
ECOCARDIOGRAFA
Estudio de medicina nuclear que busca la presencia y distribucin de reas de isquemia miocrdica, con base en diferencias en la perfusin del miocardio.
Se utilizan el ejercicio o el esfuerzo farmacolgico (dipiridamol o adenosina), para inducir una vasodilatacin coronaria, lo que aumenta el flujo al miocardio, perfundido
por las coronarias saludables, pero que no puede aumentar el flujo en la distribucin
de estenosis hemodinmicamente significativa.
Las imgenes de perfusin muestran defectos en reas en donde el flujo sanguneo
es relativamente reducido. Si un defecto de perfusin en la imagen inicial (esfuerzo)
mejora sobre la base de la repeticin de imgenes (reposo) despus de 3 a 24 horas, el
rea se considera an viable (es un defecto reversible).
69
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
Un defecto fijo sugiere tejido miocrdico con cicatriz. Se pueden realizar imgenes
de redistribucin despus de 24 horas para buscar reas adicionales del miocardio
viable.
Electrocardiografa (ECG)
Dimensiones (una caja pequena): altura: 0.1 mV = 1 mm; duracin: 40 ms =
1 mm.
Frecuencia: la tasa normal es de 60 a 100 bpm.
Eje QRS: el eje normal es _300 a +900. Un eje < _300 es una desviacin del eje
izquierdo; un eje > +900 es una desviacin del eje derecho. Se debe utilizar QRS
en las derivaciones I y II para determinar el eje. Detenido en el I y II = eje normal;
detenido en I y hacia abajo en II = desviacin del eje izquierdo; hacia abajo en I y
hacia arriba en II = desviacin del eje derecho; hacia abajo en I y II = desviacin del
eje extremo.
El diagnstico diferencial de las desviaciones del eje (en orden de probabilidad) se
resume en el cuadro 3-3.
Intervalos:
Derivacin II: P > 2.5 mm (altura de la onda P > 2.5 pequeas cajas).
Derivacin Vi: P > 1.5 mm (altura de la onda P > 1.5 pequeas cajas).
Anormalidad de la aurcula izquierda (slo se requiere un criterio):
Derivacin II: P > 120 ms con cortes separados por una pequea caja.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
C UA D RO 3 - 3 .
EJE DERECHO
EJE IZQUIERDO
RVH
MI lateral o anterolateral
MI inferior
COPD
70
V6
V1
Normal
R
RBBB
T
S
q
S
LBBB
T
FIGURA 3 -3 .
Bloqueo de rama.
DE CATETERISMO CARDACO
Las indicaciones incluyen la insuficiencia cardIaca, hipertensin pulmonar, presunta enfermedad valvular y cardiopatIas congnitas; tambin se lleva a cabo para valorar la gravedad de la enfermedad y para guiar el tratamiento correspondiente. El cuadro 3-5 enumera
las contraindicaciones del cateterismo cardIaco; el cuadro 3-6 esboza las caracterIsticas de
los pacientes relacionadas con la mortalidad creciente, derivadas del procedimiento.
71
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
QRS > 120 ms, amplia onda R en I y V6, amplia onda S en V1 y eje normal o
QRS > 120 ms, amplia onda R en I, amplia onda S en V1, RS en V6 y desviacin
del eje izquierdo.
Bloqueo fascicular izquierdo anterior: hay diferentes criterios para el bloqueo fascicular izquierdo anterior:
Hipopotasiemia
Hipotermia
Sobredosis tricclica
FIGURA 3 -4.
Exceso de quinidina
Hemorragia subaracnoidea
Manifestaciones electrocardiogrficas de las distintas enfermedades mdicas y del efecto de los frmacos.
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E [ed]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill,
2001.)
INDICACIONES
DE LA ANGIOGRAFA CORONARIA
Programada (diagnstica): para pacientes con CAD identificada o presunta que son
candidatos a la revascularizacin coronaria.
Primaria: tratamiento de reperfusin inicial para MI agudo de la elevacin del segmento ST (STEMI).
Rescate: despus de una tromblisis deficiente (si hay dolor precordial y/o < 50% de
disminucin de la elevacin del segmento ST 60 a 90 minutos despus de la tromblisis).
ENDOPRTESIS CORONARIAS
72
C UA D RO 3 - 4 .
1. Disociacin AV
2. Anchura del QRS:
V1
V6
0.04 s
0.07 s
V1 o 2
V6
0.04
COMPLICACIONES
(PCI)
OTRAS COMPLICACIONES
Sangrado retroperitoneal.
Hematoma de la arteria femoral, seudoaneurisma o formacin de fstula.
73
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
0.07
C UA D RO 3 - 5 .
Hipertensin no corregida: predispone a la isquemia miocrdica y/o a la insuficiencia cardaca durante la angiografa.
Insuficiencia cardaca descompensada: especialmente en edema pulmonar agudo, a menos que se pueda aplicar el cateterismo con pacientes enderezados.
Insuficiencia renal grave, anuria, o ambas: a menos que se planee una dilisis para retirar
el lquido y la carga radiogrfica de contraste.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
C UA D RO 3 - 6
Edad: lactantes (< 1 mes) y los mayores (> 85 aos) se encuentran en mayor riesgo de muerte durante el cateterismo cardaco. Las mujeres mayores parecen estar en mayor riesgo que los
varones mayores.
Clase funcional:
I-II.
74
HEMODINMICA CARDACA
El cuadro 3-7 lista los valores normales de los parmetros hemodinmicos cardIacos.
A R T E R I O P AT A C O R O N A R I A ( C A D )
La isquemia aguda puede asociarse a S4. La disfuncin sistlica isqumica puede ser la
causa del edema pulmonar y de un S3. Es poco comn la elevacin de la pulsacin venosa yugular en ausencia de la participacin del ventrIculo derecho.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
EXAMEN
C UA D RO 3 - 7 .
PARMETRO
VALORES
Presiones (mmHg)
Arterial general
Sistlica y diastlica mxima
Media
100-140/60-90
70-105
Ventrculo izquierdo
Sistlica mxima y telediastlica
100-140/3-12
2-10
Onda a
3-15
Onda v
3-15
Arteria pulmonar
Sistlica mxima y telediastlica
Media
15-30/4-12
9-18
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
Ventrculo derecho
Sistlica mxima y telediastlica
15-30/2-8
Aurcula derecha
Media
2-8
Onda a
2-10
Onda v
2-10
Resistencias [(dins)/cm 5]
Resistencia vascular perifrica
700-1 600
20-130
2.6-4.2
110-150
30-50
Reimpreso, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1329.
76
COMPLICACIONES
Tratamiento tardo: arritmias isqumicas (VT/VF); extensin del infarto que tiene
como resultado la insuficiencia cardIaca crnica.
Complicaciones de la tromblisis y regmenes enrgicos de anticoagulacin/antiplaquetarios: apoplejIa hemorrgica, hemorragia GI, hemorragia retroperitonal espontnea.
Complicaciones hemodinmicas del MI agudo: vase cuadro 3-8.
Valorar
probabilidad
de CAD
Alta/
probabilidad
intermedia
el MI
Dolor
recurrente
+ ECG/
marcador
+ ETT
Descartar
CAD
ED/
unidad
de
observacin
FIGURA 3 -5.
Alta
rpida
Admitir a
UA/NSTEMI
Va Rx
Observar los
marcadores
0, 6 h
ECG
para el dolor
M E D I C I N A C AR D I OVA S C U L AR
Monitorear
la isquemia
de reposo
Descartar
Dolor
atpico
Dolor
no recurrente:
ECG/
marcadores
ETT
(+/ estudios
de imagen)
ETT
Alta
hospitalaria
Seguimiento
a MD
77
C UA D RO 3 - 8 .
TRASTORNO
NDICE CARDACO
([L/min]/M2)
PCWa
(mmHg)
BP SIM BLICA
(mmHg)
TRATAMIENTO
No complicado
> 2.5
18
> 100
Hipovolemia
< 2.5
< 15
< 100
Sobrecarga de volumen
> 2.5
> 20
> 100
Insuficiencia ventricular
izquierda
< 2.5
> 20
> 100
Insuficiencia ventricular
izquierda grave
< 2.5
> 20
< 100
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Choque cardigeno
> 20
< 1.8
< 90 con
oliguria y
confusin
Dopamina IV
Bomba con baln intraartico
La angiografa coronaria puede salvar la vida
Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al. Harrisons Manual of Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:628.
Afecta al 1 a 2% de los pacientes con MI agudo; ocurre 3 a 7 dIas despus del MI.
Los factores de riesgo incluyen infartos largos, enfermedad de vaso nico, circulacin
colateral deficiente, primer infarto y diabetes. Las mujeres mayores tambin se encuentran en riesgo creciente.
Examen: soplo sistlico que irradia de izquierda a derecha sobre el precordio, que se
escucha ms alto en el costado esternal bajo izquierdo.
Diagnstico: ecocardiografIa, cateterismo del lado derecho del corazn.
Tratamiento: vasodilatadores y correccin quirrgica. Si el paciente es hipotenso, una
bomba con baln intraartico (IABP) puede servir mientras se lleva a cabo la intervencin quirrgica.
ROTURA
78
(VSD)
Afecta el 1% de los pacientes con MI agudo; ocurre 2 a 7 dIas despus del MI.
Los factores de riesgo incluyen MI inferior y VSD.
Examen: nuevo soplo sistlico, ms fuerte en el vrtice que irradia a la axila. La intensidad del soplo no se correlaciona con la gravedad del reflujo mitral.
Diagnstico: ecocardiografIa, cateterismo del lado derecho del corazn.
Tratamiento: vasodilatadores y correccin quirrgica. Si el paciente es hipotenso, una
bomba con baln intraartico puede servir como tratamiento temporal hasta que se
lleve a cabo la intervencin quirrgica.
ROTURA
Afecta a < 1% de los pacientes con MI agudo; es la causa de hasta el 15% de los decesos debidos al MI. Ocurre entre 5 y 14 dIas despus del MI o antes en pacientes que
reciben tromblisis.
Los factores de riesgo incluyen el MI transmural, el primer MI, la enfermedad del vaso
nico, la falta de colaterales, y el gnero femenino.
Examen: descompensacin aguda relacionada con el taponamiento cardIaco (JVP
alta, pulso paradjico y sonidos cardIacos disminuidos).
Diagnstico: ecocardiografIa, cateterismo del lado derecho del corazn.
Tratamiento: pericardiocentesis y toracotomIa urgentes. La rotura cardaca es una
autntica urgencia quirrgica cardiotorcica.
CHOQUE CARDIGENO
ANEURISMA VENTRICULAR
Afecta de 10 - 30% de los pacientes despus de un MI agudo; la incidencia est disminuyendo en la era del PCI. Puede ocurrir de manera aguda, pero la mayor parte son
crnicos y persisten por > 6 semanas despus del MI.
El MI anterior es un factor de riesgo.
Examen: PMI amplia y difusa; puede estar presente S3.
Diagnstico: ECG (ondas Q en V1-3) con elevacin del segmento ST persistente,
ecocardiografIa, MRI cardIaca.
Tratamiento:
PERICARDITIS
TEMPRANA
Afecta al 10% de los pacientes con MI agudo; ocurre 1-4 dIas despus del MI.
El MI transmural es un factor de riesgo.
Sntomas: el dolor empeora cuando los pacientes se encuentran supinos e irradia
hacia el reborde del trapecio.
Examen: roce pericrdico.
Diagnstico: el ECG puede mostrar signos de pericarditis; la ecografIa puede revelar
derrame pericrdico.
79
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
IZQUIERDO
PERICARDITIS
TARDA (SNDROME DE
DRESSLER)
ARRITMIAS
Pueden ocurrir en cualquier momento despus de MI. Las arritmias de reperfusin entre las 24 y 48 horas del MI por lo general no requieren trat amiento
intensivo.
Diagnstico: ECG, telemetrIa. No se recomiendan las pruebas electrofisiolgicas
ECG de senal promedio.
Tratamiento: si la arritmia ventricular persiste > 48 horas despus de MI y es significativa en cuanto a hemodinmica y sintomatologIa, es ms eficaz la implantacin de
un desfibrilador que los antiarrItmicos.
COMPLICACIONES
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
COMPLICACIONES
ISQUMICAS
EMBLICAS
Choque cardigeno
Ocurre en un 5-7% de los pacientes con MI agudo y es la causa principal de muerte
relacionada con MI agudo. Vase figura 3-6 para el tratamiento de pacientes hipotensos
con MI agudo. Las causas son las siguientes:
80
SNTOMAS/EXAMEN
TRATAMIENTO
Hipotensin
(BP sistiica < 90)
Taquiarritmia
Tratamiento
antiarrltmico
? CHF*
cilnica
no
sl
Sigue siendo
hipotenso
PCW < 20
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Bradicardia
(HR < 60) Tratar
con atropina y/o
marcapasos
PCW > 20
Infusin de voiumen IV
para aicanzar PCW 20
? MR o VSD
agudos
sl
no
Tratamiento
vasodiiatador/
inotrpico
CI < 2.0
CI < 2.0
Tratamiento inotrpico
(vase texto)
Contrapuisacin con
bain intraartico
FIGURA 3 -6 .
81
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
EXAMEN
Ningn examen especIfico puede considerar o descartar la CAD como causa de un dolor
precordial.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
GERD, espasmo esofgico, herpes zoster, dolor de la pared del pecho, costocondritis,
vasoespasmo coronario.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
inestables no oclusivas.
82
Reduccin del factor de riesgo (cesacin del consumo de tabaco y tratamiento enrgico de hipertensin, hiperlipidemia y diabetes).
Tratamiento mdico antiangina: nitratos, bloqueadores , bloqueadores del canal de
calcio.
Prevencin secundaria: el cido acetilsalicIlico, estatinas y ACEI han demostrado
reducir los problemas cardiovasculares en pacientes con CAD crnica.
Revascularizacin: PCI o CABG.
COMPLICACIONES
Reduccin de la calidad de vida; limitacin de las actividades cotidianas.
TRATAMIENTO
AGUDO
ESTRATIFICACIN
DEL RIESGO
Todos los pacientes que se presentan con dolor precordial deben ser clasificados segn
el riesgo por la presencia o ausencia de factores coronarios (p. ej., edad avanzada,
hipertensin, DM, hiperlipidemia, tabaquismo, antecedente familiar de CAD prematura, insuficiencia renal crnica).
Conforme aumenta el nmero de factores de riesgo, la posibilidad de que el dolor
precordial del paciente sea de origen isqumico tambin aumenta (aun cuando el
dolor precordial sea atIpico).
Las directrices para las pruebas de esfuerzo son las siguientes:
Los pacientes de alto riesgo con dolor precordial (p. ej., elevacin del segmento
ST en ECG o la presencia de insuficiencia cardIaca en el establecimiento de la
isquemia o biomarcadores positivos) deben proceder directamente al cateterismo
cardIaco.
Los pacientes de bajo riesgo con altas probabilidades de isquemia (como determinado principalmente por la presencia de factores de riesgo coronarios, un antecedente de CAD, hallazgos de ECG, o un resultado positivo de troponina) deben
someterse a la prueba de esfuerzo cardIaco (en condiciones ptimas antes de la
alta del hospital).
Los pacientes con troponina alta y 2 variables de pronstico de alto riesgo (edad
65 aos, 3 factores de riesgo de CAD tradicional, CAD documentada con estenosis
50%, desviacin del segmento ST,
2 ataques de angina en las ltimas 24 horas,
biomarcadores positivos, o uso de cido acetilsalicIlico en la ltima semana) deben
someterse a cateterismo cardIaco en las siguientes 24 horas.
83
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Todos los pacientes con dolor precordial deben recibir O2 y colocarles un IV.
A menos que se contraindique, todos los pacientes con dolor precordial que se piensa
tienen un origen isqumico deben recibir cido acetilsalicIlico, bloqueadores , nitratos y heparina durante la evaluacin inicial.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
cido acetilsaliclico: disminuye la mortalidad. Administrar 81 mg diarios. Si el cido
acetilsalicIlico est completamente contraindicado, se puede usar con eficacia el clopidogrel.
Clopidogrel: disminuye la mortalidad en pacientes que han padecido recientemente
sIndromes coronarios agudos y que tienen una endoprtesis coronaria.
Estatinas: disminuye la mortalidad y el riesgo de fenmenos cardIacos agudos. Las
directrices recientes indican que la LDL debe ser < 100 mg/100 ml en pacientes con
un antecedente de CAD. Sin embargo, algunas pruebas recientes indican que los
pacientes pueden tener un mejor resultado con niveles inferiores de LDL (las directrices ms recientes indican que la LDL debe ser < 70 mg/100 ml en pacientes con
antecedente de CAD).
Bloqueadores I: disminuyen la mortalidad. Todos los pacientes con CAD deben tener bloqueadores , a menos que resulte absolutamente contraindicado. En pacientes
con enfermedad reactiva de la vIa respiratoria se deben probar los bloqueadores y
suspenderlos, slo si ocurren broncoespasmos. La DM no es una contraindicacin
para usar los bloqueadores I.
ACEI: disminuyen la mortalidad y el riesgo de MI y de apoplejIa. Si no se toleran,
debe prescribirse un bloqueador de receptor de angiotensina.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
INDICACIONES
I N S U F I C I E N C I A C A R D A C A C O N G E S T I VA ( C H F )
INSUFICIENCIA
84
Definicin clnica: signos de una fraccin de expulsin disminuida (sea por examen
fIsico o por ecocardiografIa) en el establecimiento de los sIntomas y signos de la insuficiencia cardIaca.
Datos epidemiolgicos: afecta a todas las edades; ms frecuente en los varones. La
CAD est presente en un 70% de los pacientes con disfuncin sistlica reducida.
Examen: S3 presente.
C UA D RO 3 - 9 .
Fase A: paciente en riesgo de presentar una insuficiencia cardaca, debido a las enfermedades comrbidas que se relacionan
con la aparicin de la insuficiencia cardiaca. Estos pacientes no muestran sntomas o signos de insuficiencia cardaca ni los han
manifestado jams. No hay anormalidades funcionales o estructurales de las vlvulas o los ventrculos. Los ejemplos incluyen la
hipertensin general, CAD y DM.
Fase B: pacientes que han tenido una cardiopata estructural que se relaciona con el desarrollo de la insuficiencia cardaca, pero
que no muestran los sntomas de la misma y nunca los han manifestado con anterioridad. Los ejemplos incluyen el LVH; ventrculos agrandados y dilatados; valvulopata asintomtica y MI previo.
Fase C: pacientes con sntomas previos o actuales de insuficiencia cardaca vinculados con la cardiopata estructural subyacente.
ste representa el grupo ms grande de pacientes con datos clnicos de insuficiencia cardaca.
Fase D: pacientes con sntomas notorios de insuficiencia cardaca en reposo, a pesar del tratamiento mdico mximo, y que
requieren intervenciones especializadas. Los ejemplos incluyen pacientes que no pueden ser dados de alta del hospital, los que
son repetidamente hospitalizados o estn en el hospital en espera de un trasplante cardaco, residen en un centro de asistencia,
viven en casa y reciben apoyo continuo IV para el alivio de sntomas o son apoyados por el dispositivo de asistencia circulatoria
mecnica.
a
Derivado de las pautas del 2001 American College of Cardiology/American Heart Association.
Adaptado, con autorizacin, de Fuster V (ed). Hursts the Heart, 11th ed. New York: McGraw-Hill 2004.
INSUFICIENCIA
Disfuncin diastlica
Es muy comn. A menudo coexiste con la disfuncin sistlica; se relaciona con frecuencia
con la hipertensin y la cardiopatIa isqumica. Las causas son las siguientes:
Miocrdica: insuficiencia de relajacin (isquemia, hipertrofia, miocardiopatIa, hipertiroidismo, envejecimiento); rigidez pasiva en aumento (fibrosis difusa, cicatrizacin,
hipertrofia, infiltraciones).
Endocrdica: fibrosis, estenosis mitral.
Pericrdica: pericarditis constrictiva, taponamiento cardIaco.
Otros: sobrecarga de volumen del ventrIculo derecho, compresin extrInseca (p. ej.,
tumor).
SNTOMAS
Indistinguible de la disfuncin sistlica sobre la base de los sIntomas. Puede ser asintomtica aun cuando los pacientes tengan una mortalidad mayor comparada con los testigos.
85
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
40%)
EXAMEN
Buscar signos de insuficiencia cardIaca (pulsaciones venosas yugulares incrementadas,
crepitantes en el examen pulmonar, edema de la extremidad baja). En el examen cardIaco, escuchar el S4. Un S3 no debe estar presente en la disfuncin diastlica aislada (sin
embargo, muchos pacientes tienen la funcin sistlica y diastlica mezcladas).
DIAGNSTICO
No hay parmetro.
Ecocardiografa: fraccin de expulsin normal en la aparicin de los sIntomas y de
los signos de insuficiencia cardIaca. Buscar tambin otras causas de disfuncin diastlica (hipertrofia, engrosamiento del ventrIculo derecho, pericarditis, enfermedades
infiltrativas).
Cateterismo cardaco: onda A elevada en el trazo de presin ventricular izquierda (representa la contraccin auricular izquierda) y la presin telediastlica del ventrIculo
izquierdo ( 15 mmHg).
TRATAMIENTO
enfermedades de infiltracin,
pericarditis constrictiva y
miocardiopatas restrictivas).
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
DISFUNCIN SISTLICA
86
Diurticos: utilizados con frecuencia para reducir los sIntomas del edema pulmonar;
no hay beneficios sobre la mortalidad. Las dosis de sostn de los diurticos necesitarn ser ajustadas y sopesadas.
ACEI: beneficios claros sobre la mortalidad. Si los ACEI no se toleran a causa de la
tos, sustituir con un bloqueador del receptor de angiotensina.
Hidralazina con nitratos: til en el establecimiento agudo para reducir el edema
pulmonar disminuyendo la precarga. Conlleva beneficios sobre la mortalidad, pero en
menor grado que los ACEI.
Espironolactona: beneficios sobre la mortalidad en la insuficiencia cardIaca clase
III-IV.
Bloqueadores I: beneficios sobre la mortalidad en todas las clases de insuficiencia
cardIaca. Sin embargo, no comienzan con el establecimiento de la insuficiencia cardIaca aguda descompensada. El beneficio comprobado se limita al carvedilol, al metoprolol y al metoprolol de accin prolongada.
Pptido natriurtico de tipo B: acta principalmente como vasodilatador. Se puede
considerar para la insuficiencia cardIaca grave que requiere permanencia en la ICU.
Puede ofrece mejorIas adicionales en la condicin clInica y en los sIntomas.
Tratamiento mecnico: para la insuficiencia cardIaca grave causada por la isquemia,
considerar la IABP. Para el gasto cardIaco muy deficiente, considerar el dispositivo de
asistencia ventricular como paliativo al trasplante cardIaco.
Resincronizacin cardaca: tratamiento basado sobre el marcapaso que se utiliza en
pacientes con insuficiencia cardIaca sistlica grave y amplio QRS en el ECG. Mejora
la sincronIa ventricular y el gasto cardIaco.
Trasplante cardIaco (cuadro 3-10).
C UA D RO 3 - 1 0 .
1. Cardiopata en etapa terminal que limita el pronstico de supervivencia > 2 aos o limita
gravemente la calidad cotidiana de la vida a pesar del ptimo tratamiento mdico y quirrgico.
2. No hay criterios secundarios de exclusin.
3. Perfil psicosocial viable y sistema de apoyo social.
4. Edad cronolgica/fisiolgica viable.
CRITERIOS
DE EXCLUSIN
Reproducido, con autorizacin, de Braunwald E (ed). Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th
ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
DISFUNCIN DIASTLICA
En los cuadros 3-11 a 3-13 se muestran las causas, la clasificacin y la evaluacin de las
miocardiopatIas.
Miocardiopata restrictiva
La infiltracin o la fibrosis del miocardio causan el entorpecimiento del llenado ventricular con la funcin sistlica conservada. En la fase terminal de la enfermedad, puede
presentarse la disfuncin sistlica. Las causas incluyen la amiloidosis, la sarcoidosis, la
radiacin y fibrosis despus de la cirugIa cardIaca.
87
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
C UA D RO 3 - 1 1 .
MIOCRDICA PRIMARIA
Idioptica (D, R, H)
Familiar (D, R, H)
Enfermedad endomiocrdica eosinfila (R)
Fibrosis endomiocrdica (R)
AFECCIN
MIOCRDICA SECUNDARIA
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
SLE
Poliarteritis nudosa
RA
Esclerosis sistmica progresiva
Dermatomiositosis
Infiltraciones y granulomas (R, D)
Amiloidosis
Sarcoidosis
Tumores
Neuromuscular (D)
Distrofia muscular
Distrofia miotnica
Ataxia de Friedreich (H, D)
Sensibilidad y reacciones txicas (D)
Alcohol
Radiacin
Drogas
Cardiopata periparto (D)
a
Las principales manifestaciones clnicas de cada grupo de causas se denotan por miocardiopata D
(dilatada), R (restrictiva) o H (hipertrfica).
Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1408, como adaptado del informe de tareas del WHO/ISFC en
la definicin y clasificacin de las miocardiopatas, 1980.
88
C UA D RO 3 - 1 2 .
Dilatada: agrandamiento ventricular izquierdo o derecho, funcin sistlica deficiente, CHF, arritmias, mbolos.
SNTOMAS
Disnea, fatiga, edema perifrico.
EXAMEN
JVP alta que se aumenta con la inspiracin (signo de Kussmaul); impulso ventricular
izquierdo normal; hepatoesplenomegalia y ascitis en la enfermedad avanzada.
C UA D RO 3 - 1 3 .
DILATADA
CRX
RESTRICTIVA
HIPERTRFICA
Agrandamiento ligero a moderado
de la silueta cardaca
Segmento ST y anormalidades de la
onda T
ECG
Segmento ST y anormalidades
de la onda T
LVH
Ondas Q anormales
Ecocardiograma
Dilatacin y disfuncin
ventricular izquierda
Engrosamiento de la pared
ventricular izquierda
Funcin sistlica normal o ligeramente reducida
Estudios con
radionclidos
Dilatacin y disfuncin
ventricular izquierda (RVG)a
Cateterismo
cardaco
Dilatacin y disfuncin
ventricular izquierda
201
Tl = talio 201.
Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:1409.
89
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Agrandamiento ligero de la
silueta cardaca
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Miocardiopata hipertrfica.
Miocardiopata dilatada.
Pericarditis constrictiva: el cuadro clInico y el examen fIsico pueden ser idnticos a
los de la miocardiopatIa restrictiva. La MRI muestra el engrosamiento pericrdico (>
5 mm), y el cateterismo del lado derecho del corazn demuestra la ecualizacin de las
presiones diastlicas en la pericarditis constrictiva.
DIAGNSTICO
La miocardiopata restrictiva
causa disfunciones sistlicas
ECG: enfermedad del sistema de conduccin, voltaje bajo de QRS, cambios de onda
inespecIficos del ST-T.
Ecocardiografa: tipo del llenado restrictivo con funcin sistlica conservada y un
agrandamiento biauricular. Las causas infiltrativas se pueden presentar con el caracterIstico aspecto granuloso del miocardio.
Cateterismo del lado derecho del corazn: presin del llenado ventricular de descenso y estabilizacin (signo de raz cuadrada), hipertensin pulmonar, concordancia respiratoria de los ventrIculos derecho e izquierdo.
Biopsia miocrdica: detecta las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y la
sarcoidosis.
TRATAMIENTO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Miocardiopata hipertrfica
Trastorno autosmico dominante de las proteInas estructurales miocrdicas que causan la
LVH grave y prematura. Un subconjunto de casos de miocardiopatIa hipertrfica puede
tener hipertrofia asimtrica del tabique y obstruccin dinmica del infundIbulo.
SNTOMAS
Disnea, dolor precordial, sIncope.
EXAMEN
La forma obstructiva se presenta con un soplo sistlico que crece y decrece, que se intensifica con la reduccin del volumen ventricular izquierdo (p. ej., erguirse, maniobra
de Valsalva), y disminuye con el aumento del volumen ventricular izquierdo (p. ej.,
sujetarse, levantar las piernas cuando el paciente se encuentra en posicin supina). Un
S4 y un impulso apical sostenido son tIpicos. Los trazos carotIdeos son bfidos llevando a
la obstruccin mesosistlica.
DIAGNSTICO
90
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Miocardiopata dilatada
Ocurre con ms frecuencia en la cardiopatIa isqumica. La miocardiopata idioptica
dilatada es un trmino utilizado para describir el ventrIculo izquierdo dilatado con la fraccin de expulsin disminuida en ausencia de la hipertensin general, CAD, alcoholismo
crnico, cardiopatIa congnita o de otras enfermedades generalizadas que se sabe causan
la miocardiopatIa dilatada. Las causas son las siguientes:
Hemocromatosis.
SNTOMAS
Disnea de esfuerzo, fatiga, sIncope, tolerancia menor al ejercicio, edema.
91
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
EXAMEN
JVP alta, PMI difusa, S3, S4, soplo holosistlico del reflujo mitral, signos de sobrecarga
de lIquido (p. ej., crepitantes en el examen pulmonar, edema de la extremidad inferior,
ascitis), signos de AF u otras arritmias.
DIAGNSTICO
ECG: puede ser normal. Si es anormal, hay que buscar signos de agrandamiento de
ventrIculo izquierdo, trastorno de conduccin (QRS amplio y LBBB) o arritmias (AF,
VT no prolongada).
Ecocardiografa: fraccin de expulsin disminuida, ventrIculo izquierdo dilatado.
Evaluacin de laboratorio: puede ser de utilidad para diagnosticar causas especIficas
(p. ej., VIH).
Angiografa coronaria: excluye la cardiopatIa isqumica.
Biopsia endomiocrdica: no se recomienda de manera sistemtica, adems de arrojar
bajos resultados.
TRATAMIENTO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Miocarditis aguda
Causa comn de miocardiopatIa idioptica dilatada. Los pacientes son por lo general jvenes y saludables, y se puede presentar despus de una enfermedad vIrica de vIas
respiratorias superiores. Puede ser la causa de muerte cardIaca sbita. Las causas son las
siguientes:
Infecciosas: ms comnmente virales (Coxsackievirus, VIH), pero puede ser causada por numerosos patgenos (incluidos Trypanosoma cruzi o la enfermedad de
Chagas).
Inmunomediado: reaccin alrgica a los frmacos, sarcoidosis, esclerodermia, SLE y
otros.
Txicos: medicamentos (antraciclinas), alcohol, metales pesados y otros.
SNTOMAS
Pueden ser inespecIficos. Buscar sIntomas parecidos a los de la gripe, fiebre, artralgias y
malestar. En los casos ms graves, los pacientes pueden presentar dolor precordial, disnea
y sIntomas de insuficiencia cardIaca (p. ej., ortopnea, edema y tolerancia menor al ejercicio).
EXAMEN
Puede ser normal. Si es anormal, hay que buscar signos de la insuficiencia cardIaca.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
E N FE RM E DAD PE R I CRDIC A
Pericarditis aguda
Inflamacin pericrdica que tiene como resultado el dolor precordial, el roce pericrdico
y la elevacin difusa del segmento ST. Las causas comunes son vIricas, de enfermedad del
tejido conectivo, perIodo posterior al MI e idiopticas.
Considerar el diagnstico de
la miocarditis en pacientes
jvenes despus de una
virosis. Normalmente tienen
SNTOMAS
factores de riesgo no
coronario y enzimas cardacas
positivas, pero arterias
coronarias normales en el
cateterismo cardiaco.
EXAMEN
El distintivo es el roce pericrdico. Normalmente, se describe con tres componentes: contraccin auricular, contraccin ventricular y llenado ventricular.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Por lo general, se describen como incomodidad torcica pleurItica y aguda que empeora
en posicin supina y se alivia doblndose hacia el frente. Dolor sordo, posiblemente
similar, en calidad, a la angina de pecho. Un prdromo de sIntomas parecidos a la gripe
con fiebre y mialgias se presenta en pacientes con pericarditis vIrica.
FIG UR A 3 -7 .
(Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGrawHill, 2005:1318.)
TRATAMIENTO
En la pericarditis aguda, la
corriente de la lesin auricular
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
NSAID.
La colquicina puede ser til para pacientes con ataques recurrentes mltiples.
Los esteroides se utilizan por lo general como ltimo recurso, cuando los pacientes no
responden a otros tratamientos.
ELEVACIN
DEL SEGMENTO
TRASTORNO
T
DE LA DERIVACIN
EVOLUCIN DEL ST
ECG
Y DE LAS ONDAS
DEPRESIN
DEL SEGMENTO
PR
PERICARDITIS
Ascendente
cncavo
S, en la mayora
Elevacin del ST
nicamente sobre
la regin infartada:
depresin recproca
del ST en derivaciones opuestas
No
MI AGUDO
Ascendente
convexo
Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Manual of Medicine, 16th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005:613.
94
COMPLICACIONES
Derrame pericrdico
SNTOMAS
Derrames que se desarrollan con lentitud y pueden ser asintomticos: los derrames de
rpido desarrollo llevan a taponamientos, causando dolor precordial intenso y disnea. Las
causas incluyen pericarditis, infecciones, uremia, tumoracin y mixedema, sIndrome nefrtico, cirrosis, perIodo posterior a la cirugIa cardIaca y medicamentos.
EXAMEN
Es posible que el roce pericrdico est presente. Sin embargo, es factible que falte informacin durante los derrames menores. Los derrames ms grandes pueden causar sonidos
cardIacos confusos y pulsaciones venosas de la yugular altas. Los derrames de rpido desarrollo pueden causar sIntomas de taponamiento cardIaco.
DIAGNSTICO
ECG: bajo voltaje, alternantes elctricos (variacin latido a latido en la altura del
complejo QRS).
CRX: cardiomegalia con el tIpico corazn en forma de bota.
Ecocardiografa: til para detectar visualmente el derrame y descartar la fisiologIa del
taponamiento.
Pericardiocentesis: es de utilidad en el diagnstico de las causas inherentes al derrame (p. ej., trasudado en comparacin con exudado).
Si el lquido proveniente de
un derrame pericrdico
Pericarditis constrictiva
sangrante se coagula en el
Llenado ventricular insuficiente debido al engrosamiento o a la cicatrizacin del pericardio. Se relaciona por lo general con ataques recurrentes de pericarditis aguda, radioterapia anterior, neoplasia, enfermedad vascular del tejido conectivo y perIodo posterior a la
cirugIa cardIaca.
SNTOMAS
Inicio insidioso de congestin venosa general y pulmonar y gasto cardIaco reducido (fatiga, disnea, edema perifrico).
EXAMEN
JVP alta con descenso y prominente, y signo de Kussmaul (ausencia de caIda normal en
la JVP durante la inspiracin). Es posible que el pulso paradjico est presente. Es factible
escuchar un golpeteo pericrdico despus del S2, lo que representa la cesacin rpida del
llenado diastlico temprano.
95
lquido no coagular.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Miocardiopata restrictiva: presentacin similar que puede requerir MRI y/o biopsia
miocrdica para ser determinado. En el estudio hemodinmico, las presiones ventriculares derecha e izquierda son concordantes con la respiracin en la restriccin, y
discordantes en la constriccin.
Taponamiento cardaco: descenso y embotado en el rastreo de la presin auricular
derecha, ausencia del signo de Kussmaul y mayor presencia del pulso paradjico.
El cateterismo del lado derecho del corazn muestra la ecualizacin de las presiones
diastlicas en ambos trastornos, pero se aprecia una caracterIstica de descenso y estabilizacin slo en la constriccin (y la restriccin). El cuadro 3-15 muestra las distinciones entre el taponamiento y la restriccin pericrdica.
Cirrosis: los pacientes con congestin heptica y ascitis debida a la constriccin pueden ser diagnosticados incorrectamente como si tuvieran cirrosis criptgena.
DIAGNSTICO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
ECG: No hay hallazgos especIficos, pero es posible que est presente el bajo voltaje.
CXR: la calcificacin pericrdica (en la visin lateral) est presente en aproximadamente el 25% de los pacientes; los derrames pleurales bilaterales a menudo estn
presentes.
Ecocardiografa: engrosamiento pericrdico y adherencias, rebote del tabique, vena
cava inferior pletrica sin colapso inspiratorio.
Cateterismo del lado derecho del corazn: ecualizacin de las presiones diastlicas y del tipo de descenso y estabilizacin (signo de la raIz cuadrada), que
refleja el llenado diastlico temprano seguido de la constriccin desde el volumen
pericrdico. La discordancia interventricular es especIfica de la constriccin pericrdica.
MRI: la modalidad de imagen ms sensible para la medicin del engrosamiento pericrdico anormal.
TRATAMIENTO
La pericardectomIa quirrgica es la opcin de preferencia, pero la mortalidad varIa de 5
a 12% y el alivio de los sIntomas puede no ocurrir sino hasta despus de varios meses de
aplicado el procedimiento.
Taponamiento cardaco
Acumulacin del lIquido pericrdico bajo presin que impide el llenado ventricular. Se
relaciona por lo general con la enfermedad, el traumatismo y la rotura ventricular despus
del MI.
SNTOMAS
Disnea, dolor precordial, atolondramiento.
EXAMEN
Taquicardia e hipotensin con sonidos cardIacos disminuidos y pulmones despejados; JVP
alta con embotamiento o ausencia del descenso y. Pulso paradjico > i0 mmHg.
DIAGNSTICO
96
DIFERENCIAL
Pericarditis constrictiva: inicio insidioso y lento. El signo de Kussmaul est generalmente presente. La ecocardiografIa muestra el engrosamiento pericrdico sin grandes
derrames.
C UA D RO 3 - 1 5 .
PERICARDITIS
MIOCARDIOPATA
TAPONAMIENTO
CONSTRICTIVA
RESTRICTIVA
CARDACO
Amiloidosis, hemocromatosis,
sarcoidosis
Pulso paradjico
Raro
Frecuente
JVP
Descensos x e y prominentes;
es posible que est
presente el signo de
Kussmaul
Descensos x e y prominentes;
es posible que est
presente el signo de
Kussmaul
Descenso ausente o
disminuido
Tonos cardacos
Golpeteo pericrdico
S4 prominente
Amortiguado
Soplos
No se presenta normalmente
No presente normalmente
ECG
No especificado
Engrosamiento auricular
derecho e izquierdo; retraso
en la conduccin del AV;
bloqueo de rama
CXR
Calcificacin pericrdica
No especificado
Cardiomegalia
Ecocardiografa
Engrosamiento pericrdico;
derrame pericrdico
presente; aplanamiento del
tabique interventricular con
inspiracin
Engrosamiento auricular;
disfuncin diastlica
moderada o grave
Presente
Presente
Signo de descenso y
estabilizacin (signo de raz
cuadrada)
Presente
Presente
No presente normalmente
Variacin respiratoria en el
trazado de las presiones
ventriculares derecha e
izquierda
Presiones ventriculares
mximas izquierda y
derecha discordantes
Presiones ventriculares
mximas izquierda y
derecha concordantes
Variable
CARACTERSTICA
Historia
Examen fsico
Reproducido, con autorizacin, de Braunwald E (ed). Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
97
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Hemodinmica
Ecualizacin de las presiones
diastlicas
El taponamiento cardaco
DIAGNSTICO
se relaciona ms con la
frecuencia de acumulacin
TRATAMIENTO
Lquidos IV: aumentan la precarga y mejoran el llenado ventricular.
Dopamina: puede mejorar el gasto cardIaco en preparacin para la pericardiocentesis.
Pericardiocentesis: se lleva a cabo por lo general con la guIa ecocardiogrfica o fluoroscpica para drenar el lIquido pericrdico.
Ventana pericrdica: colocada quirrgicamente o mediante pericardiotomIa con baln para prevenir la reacumulacin del lIquido.
E L E CTR O F I S I O L O G A
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
SNTOMAS
Dolor precordial, disnea, y sIncope debidos a la precaria perfusin general. La manifestacin inicial de la VT/VF en muchos pacientes es la muerte cardIaca sbita.
EXAMEN
Se pueden apreciar las ondas A comunes en la pulsacin venosa yugular durante la VT
como resultado de la disociacin de la AV.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
98
Para pacientes inestables, siempre hay que considerar la VT hasta que no haya una
prueba que indique lo contrario.
Para pacientes estables, los criterios de Brugada pueden utilizarse para distinguir la
taquicardia supraventricular con aberracin de la VT. Los criterios ms importantes
son los siguientes:
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Otras causas: pulmonares (COPD, embolia pulmonar), isquemia, cardiopatIa reumtica (estenosis mitral reumtica), hipertiroidismo, septicemia, alcoholismo, sIndrome
de Wolff-Parkinson-White (WPW), cirugIa cardIaca.
AF sola: eco normal, sin factores de riesgo (p. ej., no hay hipertensin, edad < 65
aos).
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Taquicardias irregulares: AF, aleteo auricular con bloqueo variable, taquicardia auricular multifocal, contracciones auriculares prematuras frecuentes.
Taquicardias regulares: taquicardia sinusal, taquicardia auricular (AT), taquicardia
nodal reentrante AV(AVNRT), taquicardia AV reentrante (AVRT), taquicardia acelerada de la unin.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Puede ser asintomtica o manifestarse con palpitaciones, fatiga, disnea, mareo, diaforesis
y/o sIntomas de insuficiencia cardIaca.
anticoagulacin a la hora
de disminuir la incidencia de
embolia o mortalidad.
Control del ritmo: vase el cuadro 3-16 para la clasificacin de los antiarrItmicos.
Anticoagulacin: la warfarina es preferible al cido acetilsalicIlico (a excepcin de la
AF sola) con un objetivo de 2-3 de INR.
Aleteo auricular
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Despus de la AF, el aleteo auricular es la arritmia auricular ms comn. Es causada generalmente por un circuito macrorreentrante dentro de la aurcula derecha.
SNTOMAS/EXAMEN
Puede ser asintomtico. Cuando se presentan los sIntomas, los pacientes se quejan de
palpitaciones, latido irregular o rpido, atolondramiento, disnea o menor tolerancia al
ejercicio.
DIAGNSTICO
Aleteo tpico: el tipo ms comn de aleteo auricular. El ECG mostrar por lo general
un patrn de serrado en las derivaciones inferiores (II, III, aVF). Buscar desviaciones
tipo onda P discretas, verticales en derivacin V1 (la frecuencia de la onda P debe ser
de aproximadamente 300 bpm).
Aleteo atpico: buscar continuidad, actividad auricular regular a una frecuencia de
250-350 bpm sin morfologIa tIpica de aleteo.
ocurrir, y el tratamiento
consiste en magnesio IV o
TRATAMIENTO
cardioversin.
En la fase aguda, hay tres opciones de tratamiento para el establecimiento del ritmo
sinusal.
100
C UA D RO 3 - 1 6 .
Clase 1
IA
IB
IC
Clase III
Clase IV
Frmacos que no pueden ser clasificados con este esquema: digital, adenosina
Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine,
16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:1346.
Los tratamientos alternativos incluyen los antiarrItmicos o los marcapasos antitaquicardia. Estos tratamientos requieren por lo general de una anticoagulacin a
largo plazo con warfarina para bajar el riesgo de tromboembolia.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Clase II
SNTOMAS
Palpitaciones, atolondramiento y en ocasiones incomodidad en el pecho. Los paroxismos
por lo general comienzan en la adultez temprana y aumentan con la edad. Los ataques
comienzan y terminan repentinamente y pueden durar unos segundos o unas horas.
EXAMEN
No se relaciona por lo general con la cardiopatIa estructural; no hay hallazgos especIficos
de los exmenes a excepcin de las ondas A can en la pulsacin venosa yugular durante
AVNRT debido a la contraccin auricular contra la vlvula tricspide cerrada.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Basado en la electrocardiografa
DIAGNSTICO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
ECG:
La AT tiene una relacin larga de RP, con ondas P que preceden cada QRS.
El Holter o el monitoreo de eventos es esencial si las crisis no estn registradas en un
ECG de 12 derivaciones.
Un estudio electrofisiolgico puede utilizarse para el diagnstico y el tratamiento de
extirpacin.
TRATAMIENTO
Terminacin aguda que puede ocurrir con el masaje carotIdeo o con la rpida administracin de adenosina.
El tratamiento mdico consiste en bloqueadores nodales AV (p. ej., bloqueadores ).
El tratamiento curativo consiste en una ablacin basada en el catter.
COMPLICACIONES
Los ritmos rpidos en pacientes mayores pueden causar isquemia de demanda y MI.
El tratamiento de AF conducido mediante una vIa accesoria con un bloqueo nodal AV
puede causar una conduccin rpida de vIa de derivacin llevando a la VF.
102
DIAGNSTICO
Si una vIa accesoria permite la conduccin antergrada, los impulsos elctricos de las
aurIculas pueden conducir la vIa de acceso hacia abajo en los ventrIculos, causando
una preexcitacin ventricular con un intervalo corto PR y ondas delta tpicas en el
ECG (manchado del trazo en el QRS, que se aprecian mejor en la derivacin V4:
vase figura 3-8).
Algunos pacientes con sIndrome WPW tienen vIas accesorias que permiten la conduccin antergrada de los ventrIculos hacia las aurIculas. En estos pacientes, el ECG en
reposo no mostrar una onda delta. Estos pacientes tienen un vIa de derivacin unida,
y aunque es posible que tengan un ECG en reposo an siguen siendo propensos al
desarrollo de una AVNRT.
TRATAMIENTO
El estudio electrofisiolgico y la ablacin del catter de la vIa de derivacin es el tratamiento ms adecuado para los pacientes con sIndrome WPW.
COMPLICACIONES
La AF es la complicacin ms importante del sIndrome WPW.
Si el paciente tiene una vIa de derivacin concordada (p. ej., no hay signos de una
onda delta u otros datos de sIndrome WPW en el ECG basal), el tratamiento estndar
para la AF (o cualquier taquicardia) es seguro.
Si en el paciente hay seales de vIa de derivacin en el ECG (onda delta), se trata de
una situacin de urgencia. No se suministre a estos pacientes bloqueadores nodales
AV, ya que stos pueden permitir la conduccin 1:1 de la AF a travs de la vIa de la
derivacin, lo que lleva a una VF y a un paro cardIaco. El mejor tratamiento para estos
casos es la procainamida o la cardioversin.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
FIGURA 3 -8 .
103
Sncope cardaco
Las causas cardIacas del sIncope se pueden deber a la cardiopatIa estructural o a las arritmias. El sIncope cardIaco se presenta por lo general sea con esfuerzo (estructural) o repentinamente y sin aviso (arrItmico).
CardIacas: 18%
Neurolgicas: 10%
Vasovagales: 24%
Ortostticas: 8%
Medicamentos: 3%
Desconocidas: 37%
CAUSAS ESTRUCTURALES
DEL SNCOPE
Comunes:
Estenosis artica: sucede por lo general bajo esfuerzo; buscar la angina coexistente o la insuficiencia cardIaca.
Miocardiopata obstructiva hipertrfica: puede ocurrir en todas las edades; puede ser dinmica por naturaleza (p. ej., se puede manifestar en el establecimiento
de la precarga disminuida, como en el perIodo posterior al ejercicio). El sIncope
puede tambin presentarse en la forma no obstructiva como resultado de las arritmias ventriculares.
Menos comunes: embolia pulmonar, diseccin artica, taponamiento cardIaco.
Poco comn: hipertensin pulmonar, mixoma auricular, robo subclavio.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Bradicardia:
Bradicardia sinusal: sIndrome del seno enfermo, medicamentos (p. ej., bloqueadores , bloqueadores del canal de calcio).
INDICACIONES
DIAGNSTICO
104
Ecocardiografa: buscar cardiopatIa estructural. Considerar en pacientes con un antecedente de cardiopatIa, en aquellos con una anomalIa en el examen fIsico o ECG o
pacientes de edad avanzada.
Monitoreo Holter: utilizar cuando el paciente tenga sIntomas que sugieren arritmia (grupos de reemplazo, repentina prdida de conciencia, palpitaciones, uso de
frmacos relacionados con la arritmia, pacientes con cardiopatIa conocida, ECG
anormal).
Mesa basculante: utilizar en pacientes con corazones normales y sIncopes relativamente poco frecuentes, monitoreo Holter no de diagnstico o sIntomas que
sugieren intervalos vasovagales (calor y nuseas) pero sin eventos evidentes de palpitaciones.
Bradicardia
La incidencia aumenta con la edad. Las causas son las siguientes:
Anatmicamente, el bloqueo
cardaco de segundo grado
tipo II es el ms comn
debido a una lesin en el haz
del His y es, por consiguiente,
de mayor grado que de
SNTOMAS
Los pacientes pueden estar asintomticos o pueden presentar mareo, debilidad, fatiga, insuficiencia cardIaca o prdida de conciencia (sIncope). Los sIntomas se pueden relacionar
con las causas subyacentes de la bradicardia.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
EXAMEN
Buscar signos de pulso bajo y de la causa subyacente de la bradicardia; buscar ondas A
cann en los casos de disociacin completa de AV (bloqueo completo del corazn).
DIAGNSTICO
ECG: buscar el origen del ritmo o cuando el latido decaiga o se represente la disociacin del AV (signos de bloqueo AV; vase el cuadro 3-17).
Tambin puede utilizarse la telemetra, los monitores de eventos, la prueba de mesa
basculante, y los estudios de electrofisiologIa.
TRATAMIENTO
C UA D RO 3 - 1 7 .
TIPO DE
BLOQUEO
AV
HALLAZGOS EN
EL
ECG
Primer grado
Tercer grado
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Bradicardia sintomtica.
Arritmias de otras alteraciones que requieren frmacos que tienen como resultado
la bradicardia sintomtica.
Asistolia registrada > 3 segundos o tasas de escape < 40 bpm en estado despierto,
pacientes asintomticos.
Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV debido a la progresin impredecible de la enfermedad de la conduccin AV en estos pacientes.
Bloqueo AV de segundo grado (sin importar el tipo) relacionado con la bradicardia
sintomtica.
CLASE IIA
106
Bloqueo AV de primero y segundo grado con sIntomas que sugieren el sIndrome del
marcapasos.
CLASE IIB
Bloqueo AV de primer grado (PR > 300 ms) en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda.
Enfermedades neuromusculares con cualquier nivel de bloqueo AV causado por la
progresin impredecible del bloqueo en este tipo de pacientes.
CLASE III
En jvenes atletas, las causas de muerte cardIaca sbita son distintas de las de la poblacin general.
Las causas de muerte cardIaca sbita en este grupo incluyen (en orden de incidencia
decreciente):
MiocardiopatIa hipertrfica.
Miocarditis.
Aneurisma artico roto (p. ej., a causa del sIndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos).
Estenosis artica.
CAD ateroesclertica.
Vasoespasmo de la coronaria.
Sndrome de Brugada: causado por el defecto del canal de sodio que predispone
a la fibrilacin ventricular. La lInea basal del ECG muestra el RBBB incompleto
y la elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales.
107
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
INVESTIGACIN
Es difIcil valorar a los pacientes en materia de factores de riesgo de muerte cardIaca sbita, ya que estas alteraciones son raras adems de que millones de atletas requerirIan
ser estudiados.
Aunque el estudio programado por lo general incluye un antecedente determinado y
el examen fIsico, estas medidas por sI solas carecen de sensibilidad para detectar incluso las causas ms comunes de muerte cardIaca sbita en atletas (p. ej., miocardiopatIa
hipertrfica).
En pacientes con historia clInica o examen fIsico que sugiere el padecimiento, trabajar
ms con el ECG. Se autoriza la ecocardiografIa.
PREVENCIN
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
PREVENCIN
SECUNDARIA
PRIMARIA
Objetivo: prevenir la muerte cardIaca sbita en pacientes que no tienen un antecedente de VT, VF, o ambas cosas.
Los estudios han demostrado que pacientes con antecedente de MI que tienen una
fraccin de expulsin < 30%, el tratamiento con ICD mejora la mortalidad y es superior al tratamiento con antiarrItmicos.
INDICACIONES
Causas de insuficiencia cardaca: los estudios recientes indican que el tratamiento con ICD parece eficaz tanto en la miocardiopatIa isqumica como en la no
isqumica.
Gravedad de la insuficiencia cardaca: considerar los ICD en pacientes con fraccin
de expulsin < 30%.
Pruebas no cruentas:
Variabilidad de la frecuencia cardaca: la variabilidad disminuida de la frecuencia cardIaca corresponde al empeoramiento de la insuficiencia cardIaca y puede
estar vinculada con un riesgo mayor de muerte cardIaca sbita.
108
V A LV U L O P AT A
Estenosis artica
Las causas ms comunes son la estenosis artica senil de calcificacin y la vlvula artica
bicspide. La estenosis artica reumtica no es, hemodinmicamente significativa, y casi
siempre ocurre en presencia de la valvulopata mitral.
SNTOMAS
Un largo perIodo asintomtico seguido de la aparicin de la clsica trIada de angina,
sncope e insuficiencia cardaca. El rea valvular normal es de 3 cm2 y los sIntomas no se
manifiestan sino hasta que el rea es < 1 cm2.
EXAMEN
Un soplo sistlico creciente y decreciente se escucha en la base del corazn con irradiacin hacia las arterias. Los soplos al ltimo significan una estenosis ms grave. Es posible
que los trazos carotIdeos disminuidos (dbiles y tardIos) y un PMI prolongado causado por
la LVH estn presentes. Un chasquido sistlico de expulsin puede ocurrir en pacientes
con vlvula artica bicspide. El A2 disminuye en intensidad y el S2 es posible que sea
nico.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
El reemplazo de la vlvula
Ecocardiografa: se utiliza una ecuacin de Bernoulli modificada para derivar el gradiente de presin a travs de la vlvula artica. El rea de esta vlvula se deriva de la
ecuacin de continuidad.
Cateterismo cardaco: necesario para excluir la estenosis coronaria importante en
pacientes sintomticos que estn programados para una cirugIa y se encuentran en
riesgo de CAD: tambin necesaria para confirmar la gravedad de la estenosis artica
cuando hay discrepancia entre los datos clInicos y no invasores.
Prueba de esfuerzo con dobutamina: se utiliza en los casos de estenosis artica de
bajo gradiente, para distinguir la funcin sistlica.
cardaca.
La estenosis artica se ha
TRATAMIENTO
109
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
DIAGNSTICO
COMPLICACIONES
La muerte sbita ocurre pero es poco comn (< 1% al ao) en pacientes con estenosis
artica asintomtica grave.
En pacientes que han presentado los sIntomas, la supervivencia es de 2-5 aos.
Reflujo artico
Puede ser causado por la destruccin o el mal funcionamiento de las hojuelas de la vlvula
(endocarditis infecciosa, vlvula artica bicspide, valvulopatIa reumtica) o la dilatacin
de la raIz artica de modo que las hojuelas ya no se encuentran en coaptacin (sIndrome
de Marfan, diseccin artica).
SNTOMAS
EXAMEN
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Otras causas de los soplos diastlicos incluyen la estenosis mitral, la estenosis tricuspIdea, la insuficiencia pulmonar y el mixoma auricular.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
En pacientes asintomticos con funcin ventricular izquierda normal, la reduccin despus de una carga es esencial. Los ACEI u otros vasodilatadores pueden reducir la sobrecarga del volumen ventricular izquierdo y la progresin a la insuficiencia cardIaca.
Reemplazo de la vlvula artica: debe considerarse en pacientes sintomticos o en
aquellos sin sIntomas en quienes empeora la dilatacin ventricular izquierda y la insuficiencia sistlica.
Reflujo artico agudo: la cirugIa es el tratamiento definitivo, ya que la mortalidad
es alta en estos casos. Los vasodilatadores IV pueden utilizarse como paliativo a la
cirugIa.
Profilaxia de endocarditis: considrese en todos los pacientes.
110
COMPLICACIONES
Disfuncin sistlica ventricular izquierda irreversible si se retrasa el reemplazo de la
vlvula.
Estenosis mitral
Se debe casi exclusivamente a la cardiopata reumtica, rara vez por lesiones congnitas
y calcificacin del anillo mitral. El rea normal de la vlvula mitral es de 4-6 cm2. La estenosis mitral grave ocurre cuando el rea de la vlvula es < 1 cm2.
SNTOMAS
Se caracteriza por un largo perIodo asintomtico seguido de la aparicin gradual de disnea
bajo esfuerzo y hallazgos de insuficiencia cardIaca derecha, e hipertensin pulmonar. La
hemoptisis y el infarto tromboemblico se encuentran entre los ltimos hallazgos.
EXAMEN
S1 fuerte.
Abertura de las hojuelas estenticas despus de S2 seguido de un ruido diastlico
apical.
Signos de hipertensin pulmonar (P2 fuerte) e insuficiencia cardIaca derecha (JVP
alta y congestin heptica) presentes en la enfermedad avanzada.
la insuficiencia ventricular
sistlica izquierda aun en
ausencia de sntomas.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
de la vlvula mitral. La
Valvulotoma mitral percutnea con baln: a diferencia de la valvuloplastia artica, la dilatacin del baln de la vlvula mitral ha resultado una estrategia exitosa en
pacientes sin reflujo mitral concomitante. La calcificacin anular grave, el reflujo
mitral grave y el trombo auricular son contraindicaciones a la valvuloplastia de
baln.
Reemplazo de la vlvula mitral: para pacientes que no son candidatos a la valvulotomIa.
La profilaxia de endocarditis est indicada para todos los pacientes.
111
COMPLICACIONES
Reflujo mitral
Las causas ms comunes incluyen el prolapso de la vlvula mitral, la enfermedad mixomatosa de la vlvula mitral (degenerativa), la miocardiopatIa dilatada (que causa el
reflujo mitral funcional debido a la dilatacin del anillo de la vlvula mitral), la cardiopatIa reumtica (la valvulitis mitral aguda produce el soplo de Carey Coombs de
fiebre reumtica aguda), la isquemia aguda (debido a la rotura del msculo papilar), la
endocarditis de la vlvula mitral, el prolapso de la vlvula mitral y el traumatismo de la
misma.
SNTOMAS
EXAMEN
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
S1 suave; soplo holosistlico que se escucha mejor en el vrtice con radiacin hacia la
axila. El S3 puede deberse al reflujo mitral solo (en ausencia de insuficiencia cardIaca
sistlica), y su presencia sugiere un reflujo mitral grave.
El reflujo mitral agudo puede estar relacionado con la hipotensin y el edema pulmonar; el soplo puede ser protosistlico.
La intensidad del soplo no se correlaciona con la gravedad del reflujo mitral como se
documenta en la ecocardiografIa.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Estenosis artica: puede limitar el soplo del reflujo mitral (fenmeno de Gallavardin).
Reflujo tricuspdeo: soplo holosistlico que se escucha mejor en el borde esternal
izquierdo; aumenta en intensidad con la inspiracin.
DIAGNSTICO
gravedad de la enfermedad.
En pacientes con isquemia
La ecocardiografIa debe llevarse a cabo cada 2-5 aos en reflujo mitral moderado o tenue con un dimetro telesistlico normal y una fraccin de expulsin
> 65%.
La ecocardiografIa debe llevarse a cabo cada 6-12 meses en pacientes con reflujo
mitral grave y dimetro telesistlico > 4.0 cm, o una fraccin de expulsin <
65%.
Cateterismo: excluir la CAD antes de la cirugIa.
112
TRATAMIENTO
Indicaciones para ciruga: los sIntomas relacionados con el reflujo mitral, la disfuncin ventricular izquierda, la AF o la hipertensin pulmonar.
Los resultados quirrgicos son mejores en pacientes que tienen una fraccin de
expulsin > 60% y el dimetro sistlico final ventricular izquierdo < 4.5 cm.
Reparacin de la vlvula mitral: se relaciona con mejores resultados que el reemplazo de vlvula mitral. La reparacin es ms exitosa cuando el reflujo mitral se debe a
prolapso de la hojuela de la vlvula mitral posterior.
Reemplazo de la vlvula mitral: para pacientes sintomticos con una fraccin de
expulsin > 30% cuando la vlvula mitral no es tcnicamente reparable (se puede
diagnosticar con la ecocardiografIa).
Sl
Frecuencia ventricular de
control (p. ej.,
bloqueadoreS , digoxina)
AnticoagulaciOn
(heparina, warfarina)
Si no Se tolera
adecuadamente la AF:
CardioverSiOn elctrica/
qulmica (idealmente
3 SemanaS de
anticoagulaciOn)
? MR
grave
agudo
no
Sl
? FibrilaciOn
auricular
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
ReducciOn deSpuS
de la carga, p. ej.,
nitropruSiato IV
DiurticoS en caSo
que Se neceSiten
para la inSuficiencia
LV
no
ReconStrucciOn
quirrgica o
reemplazo
Sl
? Candidato
quirrgico
Sl
? SlntomaS*
no
no
ReducciOn de la carga
oral poSterior (ACEI o
hidralazina)
DiurticoS y/o digoxina
para loS SlntomaS de CHF
Sl
FIGURA 3 -9 .
? LV
EngroSamiento
progreSivo o
ESD > 45 mm/m2
no
(Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Manual of Medicine, 15th ed.
New York: McGraw-Hill, 2001.)
113
SNTOMAS
La mayorIa de los pacientes no tiene sIntomas, y el diagnstico es a menudo accidental en
el examen fIsico o en la ecocardiografIa. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar un dolor precordial atIpico, palpitaciones o TIA.
mesosistlico.
EXAMEN
Chasquido mesosistlico y soplo mesosistlico con respuesta tIpica a las maniobras. En los
casos ms graves, escuchar el soplo holosistlico del reflujo mitral.
DIAGNSTICO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
TRATAMIENTO
cido acetilsaliclico: despus de TIA y para pacientes < 65 aos de edad con AF
nica.
Warfarina: despus de la apoplejIa y para los > 65 aos de edad con AF coexistente,
hipertensin, reflujo mitral e insuficiencia cardIaca.
Bloqueadores y prueba electrofisiolgica para el control de las arritmias.
CirugIa para los casos de reflujo mitral.
Vlvulas protsicas
INDICACIONES
REPARACIN
PARA LA COLOCACIN
Reparacin: prolapso de vlvula mitral, reflujo mitral isqumico, vlvula artica bicspide con prolapso, dilatacin anular tricuspIdea con hojuelas normales.
Reemplazo: cardiopatIa reumtica, endocarditis, vlvula altamente calcificada, movimiento restringido de las hojuelas, destruccin extensa de las hojuelas.
114
ANTICOAGULACIN
No se requiere para las vlvulas porcinas despus de tres meses de trat amiento
con warfarina. El cido acetilsalicIlico puede utilizarse en pacientes de alto
riesgo.
Para pacientes con vlvulas mecnicas, el nivel de anticoagulacin depende de la ubicacin y tipo de la vlvula (la vlvula en la posicin mitral y tricuspIdea y las vlvulas
encapsuladas ms viejas son ms propensas a la trombosis).
Los factores de riesgo para las complicaciones tromboemblicas incluyen AF, mbolos generales previos, trombo auricular izquierdo y disfuncin grave del ventrIculo
izquierdo.
COMPLICACIONES
C A R D I O P AT A C O N G N I TA E N A D U LT O S
115
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
AF.
Trastornos de la conduccin.
Endocarditis:
Estn en mayor riesgo aquellos con ubicacin mitral de la vlvula y anticoagulacin inadecuada.
Para trombos menores (< 5 mm) que no son obstructivos, la heparina IV debe ser
suministrada al principio. Para los trombos mayores (> 5 mm), aplicar un tratamiento ms enrgico (fibrinlisis o reemplazo de la vlvula).
Fuga perivalvular: caso raro. En casos graves, buscar la anemia hemolItica y la insuficiencia valvular que causan la insuficiencia cardIaca.
mbolos: se presentan de manera caracterIstica con el infarto, pero se pueden presentar como isquemia intestinal o de los miembros.
Insuficiencia de la vlvula primaria: es ms comn en las vlvulas bioprotsicas; por
lo general ocurre despus de 10 aos.
C UA D RO 3 - 1 8 .
BIEN TOLERADO
EFECTO INTERMEDIO
MAL TOLERADO
NYHA clase Ia
NHYA clase IV
Reparacin de Fontan
Anormalidad de Ebstein
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
Reproducido, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill,
2005;1383.
SNTOMAS
La mayor parte de los casos son asintomticos y se diagnostican sea de modo accidental
mediante la ecocardiografIa o durante el estudio diagnstico de los mbolos paradjicos.
Las grandes derivaciones pueden causar disnea bajo esfuerzo u ortopnea.
EXAMEN
Divisin amplia y fija del S2 con P2 fuerte, mientras se desarrolla la hipertensin pulmonar. Soplo sistlico; ruido diastlico a travs de la vlvula tricspide causado por aumento
del flujo.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
ECG: RBBB incompleto con desviacin de eje derecho en ASD ostium secundum. La
desviacin del eje izquierdo sugiere ASD ostium primum.
La ecocardiografIa con estudio de burbuja salina sacudida puede utilizarse para visualizar la derivacin intracardIaca y determinar la relacin del flujo sanguIneo general
proveniente del pulmn (Qp/Qs).
La TEE es extremadamente til para corroborar la ubicacin y el tamao del defecto
y para excluir las lesiones coexistentes.
Es un parmetro el cateterismo cardIaco, registrando un avance en la saturacin del
O2 entre la vena cava superior y la aurIcula derecha.
116
TRATAMIENTO
El tratamiento ms adecuado para el ASD ostium secundum es el cierre del dispositivo percutneo.
La correccin quirrgica est indicada para los defectos grandes y para el ostium primum y los defectos del seno venoso.
La profilaxia de la endocarditis no est indicada para ASD incorrectos y aislados, pero
est indicada por seis meses despus del cierre por dispositivo o por cirugIa.
COMPLICACIONES
Coartacin de la aorta
Estrechamiento proximal de la aorta descendente justo delante de la arteria subclavia
izquierda, con desarrollo de la circulacin colateral que incluye las arterias mamaria
interna, intercostal y las axilares. Una vlvula artica bicspide est presente en > 50%
de los pacientes con coartacin de la aorta. Es ms frecuente en los varones que en las
mujeres.
La correccin quirrgica
de ASD conlleva una tasa
de supervivencia a largo
SNTOMAS
EXAMEN
Pulsos femorales disminuidos con retardo en el pulso radial a femoral. Soplo escapular
continuo causado por el flujo colateral.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
derivaciones significativas
(Q p /Qs > 1.5:1).
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
COMPLICACIONES
La coartacin de la aorta
guarda relacin con la vlvula
EXAMEN
Soplo continuo del tipo mquina en el costado esternal superior izquierdo. Enlace de
los pulsos perifricos debido a una afluencia artica rpida hacia la arteria pulmonar. En
presencia de la hipertensin pulmonar (sIndrome de Eisenmenger), el soplo es ausente o
suave, y hay una cianosis diferencial que incluye las extremidades inferiores y no abarca
las extremidades superiores.
PDA incorrecto.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Profilaxia de endocarditis, cierre del transcatter espiral, correccin quirrgica.
COMPLICACIONES
SNTOMAS
La mayorIa de los pacientes adultos son asintomticos, pero pueden presentar disnea insidiosa bajo esfuerzo u ortopnea.
EXAMEN
Soplo holosistlico en el reborde esternal inferior izquierdo con una falla de ventrIculo
derecho y la divisin prolongada del S2. Conforme aumenta la presin arterial pulmonar, se pueden apreciar un P2 ms alto y un reflujo tricuspIdeo. La cianosis, los dedos
en palillo de tambor, y signos de insuficiencia cardIaca derecha pueden aparecer con el
sIndrome de Eisenmenger.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Se puede utilizar la ecocardiografIa con estudio de burbuja salina sacudida para visualizar la derivacin intracardIaca y determinar el Qp/Qs.
El cateterismo cardIaco es un parmetro para documentar el avance en la saturacin
del oxIgeno entre la aurIcula derecha y el ventrIculo izquierdo.
ECG: inespecIfico; se puede apreciar la LVH y el agrandamiento auricular izquierdo
en ausencia de la hipertensin pulmonar. El alargamiento auricular derecho, RVH y
el RBBB pueden desarrollarse con el crecimiento de la hipertensin pulmonar.
CXR: cardiomegalia y agrandamiento de las arterias pulmonares.
TRATAMIENTO
Profilaxia de endocarditis.
Diurticos y vasodilatadores para reducir la derivacin de izquierda a derecha y los
sIntomas de insuficiencia cardIaca.
Correccin quirrgica para pacientes con derivacin significativa (Qp/Qs > 1.7:1).
COMPLICACIONES
Diseccin artica
Aproximadamente 2 000 casos se diagnostican cada ao en Estado Unidos. La diseccin
artica se relaciona con la hipertensin incontrolada, la degeneracin medial de la aorta
(sIndrome de Marfan, sIndrome de Ehlers-Danlos), el consumo de cocaIna, la coartacin, la vlvula bicspide congnita, el traumatismo, la cirugIa cardIaca, el embarazo y la
aortitis sifilItica. Tipo A = diseccin proximal; tipo B = diseccin distal (los labios de la
diseccin se originan distales hacia la arteria subclavia izquierda).
SNTOMAS
Se presentan por lo general como una sensacin de desgarro o rasgadura que se origina en el pecho e irradia hacia la espalda, pero los sIntomas pueden no ser los tIpicos.
119
cardaca derecha.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
pulmonar y la insuficiencia
EXAMEN
BP alta (aunque la hipertensin se puede ver con las diseciones proximales relacionadas con el taponamiento).
En la diseccin proximal, escuchar el soplo diastlico de la insuficiencia artica.
Los dficit de pulsos o pulsos desiguales entre el brazo derecho e izquierdo.
Se pueden presentar con dficit neurolgicos focales (del infarto cerebrovascular coexistente) o con paraplejIa (de la afeccin arterial espinal anterior concomitante).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
MI agudo, taponamiento cardIaco, aneurisma artico abdominal o torcico, embolia pulmonar, neumotrax a tensin, rotura esofgica.
La diseccin artica proximal
(tipo A) se puede presentar
como MI agudo inferior o
DIAGNSTICO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
120
Oclusin de las arterias distales, que puede llevar al dao al rgano terminal (p. ej.,
paraplejIa, insuficiencia renal, isquemia intestinal, isquemia de los miembros).
DIFERENCIAL
Casi toda la enfermedad vascular perifrica es causada por la ateroesclerosis. Las causas menos comunes incluyen la coartacin, la fibrodisplasia, la fibrosis retroperitoneal
y la radiacin.
Las causas no arteriales del dolor de los miembros incluyen la estenosis raquIdea (seudoclaudicacin), la trombosis venosa profunda, y la neuropatIa perifrica (a menudo
coexiste con la enfermedad vascular perifrica en diabticos).
DIAGNSTICO
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
ndice hmero-tobillo (ABI) < 0.90 (la presin sistlica ms alta del tobillo medida
por el Doppler, dividida por la presin sistlica humeral ms alta).
La MRI es una prueba diagnstica no cruenta muy til.
El parmetro es la angiografa de las extremidades inferiores.
TRATAMIENTO
Reduccin considerable del factor de riesgo cardIaco, incluyendo el control del tabaquismo, la hipertensin y la hiperlipidemia.
Programa estructurado de ejercicio de rehabilitacin.
Antiplaquetarios: el cido acetilsalicIlico es el tratamiento de primera lInea para la
reduccin del fenmeno cardiovascular general, pero la informacin sugiere que tambin son tiles la ticlopidina, el clopidrogel y el dipiridamol en la enfermedad vascular
perifrica.
ACEI.
Pentoxifilina: aumenta la deformacin de RBC para aumentar el flujo capilar.
Cilostazol: inhibe la agregacin plaquetaria y promueve la vasodilatacin arterial inferior.
Angioplastia transluminal percutnea y cirugIa de derivacin de revascularizacin de
las extremidades inferiores (slo para los sIntomas graves).
Tratamiento trombolItico para la isquemia aguda de los miembros.
COMPLICACIONES
Isquemia grave de las piernas que lleva a la amputacin de los miembros inferiores.
Aun la enfermedad vascular perifrica asintomtica es un factor de riesgo mayor para
los fenmenos cardiovasculares adversos.
121
fenmenos cardiovasculares
adversos y de muerte.
M E D I C I N A C A R D I O VA S C U L AR
N O TA S
122
CAPT ULO
Cuidados intensivos
Christian Merlo, MD, MPH
124
125
126
Clasificacin
127
Modos
127
Configuraciones y medidas
127
Choque
128
Septicemia
130
131
123
S N D R O M E D E D I F I C U LTA D R E S P I R AT O R I A A G U D A ( A R D S )
Insuficiencia respiratoria de aparicin aguda caracterizada por infiltraciones pulmonares bilaterales e hipoxemia, en el establecimiento de una presin de la oclusin capilar
pulmonar
18 mmHg, o en ausencia de datos clInicos de hipertensin de la aurIcula
izquierda. Se piensa que se debe tanto a la clula epitelial alveolar, como a heridas en la
clula endotelial vascular. Se relaciona a menudo con la neumonIa, broncoaspiracin,
septicemia, traumatismo, pancreatitis aguda, derivacin cardiopulmonar, transfusin de
productos sanguIneos, lesiones causadas por la inhalacin, las ocasionadas por la reanudacin del riego y el trasplante de pulmn.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
CT de trax: puede mostrar llenado alveolar y consolidacin localizada en zonas pulmonares dependientes y escasez en otras regiones.
Lavado broncoalveolar: puede ayudar a diferenciar la causa (p. ej., Pneumocystis en
el paciente inmunodeficiente).
TRATAMIENTO
C UA D RO 4 -1 .
C U I DADOS I N TE N SIVOS
INICIO
DE LOS
SNTOMAS
OXIGENACIN
HEMODINMICA
CXR
Lesin
pulmonar aguda
Agudo
Pao2/Fio2
300
Infiltraciones
bilaterales
ARDS
Agudo
Pao2/Fio2
200
Presin auricular
derecha normal o baja
Infiltraciones
bilaterales
124
Consiste en una insuficiencia en la oxigenacin, caracterizada por hipoxemia o insuficiencia en la ventilacin con hipercapnia. Las insuficiencias de oxigenacin y ventilatorias pueden ocurrir al mismo tiempo. Sin embargo, la insuficiencia en la oxigenacin
puede presentarse a pesar de la ventilacin adecuada (hipertensin pulmonar y un nuevo
agujero oval permeable), en tanto que la insuficiencia en la ventilacin puede suceder a
pesar de la oxigenacin adecuada (debilidad neuromuscular).
SNTOMAS/EXAMEN
La presentacin clInica varIa con el proceso de la enfermedad subyacente. En tanto que
la disnea, la taquipnea, la alcalosis respiratoria o la hipoxemia sugieren una insuficiencia
respiratoria hipxica, la disminucin de la frecuencia respiratoria y la ausencia de respuesta apuntan hacia insuficiencia respiratoria hipercpnica.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
C UA D RO 4 -2 .
ESTADOS
CAUSA
MECANISMO
Fio2 disminuida u O2
total bajo
Anormalidad de difusin
La reduccin de la capacidad
de difusin lleva a una Pao2
DE
COMENTARIOS
LA ENFERMEDAD
baja
Resultado de la existencia
de un ndice alterado
del riego - ventilacin
Embolia pulmonar,
hipertensin pulmonar, COPD,
asma
Derivacin
complementario
125
C U I DADOS I N TE N SIVOS
Hipoventilacin
C UA D RO 4 - 3 .
CAUSA
MECANISMO
ESTADO DE LA ENFERMEDAD
Disminucin de la ventilacin
por minuto que lleva a un
aumento de la Paco2
Sobredosis de frmacos,
lesiones del CNS/infarto,
apnea central durante el
sueo, hipotiroidismo
Sndrome de Guillain-Barr,
ALS, poliomielitis, virus de
Nilo Occidental, paresia
adquirida en ICU
Trastornos de la articulacin
neuromuscular
Trastornos musculares
Distrofia muscular,
enfermedad por
almacenamiento de
glucgeno, paresia adquirida
en ICU
Trastornos pulmonares
Disminucin de la ventilacin
alveolar a causa de enfermedad
pulmonar obstructiva que lleva
al aumento de Paco2
COPD, asma, CF
Trastornos de la pared
torcica
Cifoescoliosis, obesidad
franca
TRATAMIENTO
C U I DADOS I N TE N SIVOS
Un respirador es una mquina diseada para reducir el trabajo mecnico de respirar y mejorar
el intercambio de gases. El apoyo ventilatorio con penetracin corporal se ofrece a travs de
una vIa area, como un tubo endotraqueal o de traqueostomIa. La indicacin ms importante
para la ventilacin mecnica es la ARF de cualquier origen. Los pacientes con ARF y COPD
o edema pulmonar pueden responder a tcnicas no cruentas. Otras indicaciones incluyen la
cirugIa con anestesia general y la proteccin de la vIa respiratoria con sobredosis de frmacos.
126
Clasificacin
La ventilacin mecnica se caracteriza por la forma en la cual la mquina pone fin a una
respiracin inspirada.
Modos
El apoyo ventilatorio total se suministra utilizando sea la ventilacin mecnica ordinaria,
o los modelos alternativos de ventilacin.
Configuraciones y medidas
Despus que un paciente ha sido intubado, se requerir un nmero de ajustes y medidas
fisiolgicas que se obtendrn del respirador.
127
C U I DADOS I N TE N SIVOS
Control de la presin: libera una respiracin hasta que se alcanza la presin preestablecida. Los datos sugieren que no hay alguna ventaja clara y distintiva de este
modo, cuando se compara con la ventilacin mecnica comn.
Ventilacin para la liberacin de la presin de la va respiratoria: ofrece presin positiva continua para inflar los pulmones; la presin se libera cIclicamente
para permitir el desinflado del pulmn y el intercambio de gases. Sigue siendo un
modo experimental de ventilacin.
Modo: la eleccin inicial debe basase en la familiaridad del mdico y su equipo con
el modo del respirador, como tambin con el proceso de enfermedad especIfica del
paciente. El control asistido es la primera buena opcin en la mayor parte de las situaciones clInicas y es el modo de respirador ms utilizado en la Unidad de cuidados
intensivos.
Frecuencia respiratoria: las necesidades de ventilacin por minuto previas a la intubacin deben ser aproximadas. La frecuencia respiratoria multiplicada por el volumen
corriente determinar la ventilacin por minuto. Si el paciente est paralizado, el ritmo debe reflejar las necesidades completas del paciente. Si ste se encuentra muy
enfermo, es posible ofrecerle casi todas las respiraciones como obligatorias, de manera
que se elimine el trabajo de desencadenamiento de los mismos. Las frecuencias de
hasta 35 son generalmente aceptables, a menos que el paciente no exhale por completo a tales frecuencias rpidas (p. ej., estado asmtico). Las frecuencias ms lentas
deben utilizarse aun cuando ocurra la hipercapnia.
Volumen corriente: el uso del volumen corriente de 6 cm3/kg para pacientes con
ARDS ha demostrado reducir la mortalidad, cuando se le compara con volmenes corrientes mayores. La evidencia sugiere tambin que los volmenes corrientes menores
pueden reducir el riesgo de lesin pulmonar inducida por el respirador.
FiO2: en general, empezar con el 100% de Fi02. Es necesario tratar de reducir el 02 al
nivel mInimo necesario para mantener la saturacin > 90% o Pa02 > 60 mmHg.
Frecuencia del flujo: las frecuencias de 60 L/min son suficientes para la mayorIa de los pacientes. Las frecuencias pueden ser alt as en los pacientes con ARF y
C0PD.
Sensibilidad: por lo general se utiliza una sensibilidad de 1 a 3 cm H20. Si el respirador es demasiado sensible (un nmero ms positivo), las respiraciones pueden ser
detonadas con tan slo mover al paciente o el tubo del respirador. Tambin es posible
llevar a cabo la detonacin del flujo.
PEEP: se usa normalmente una pequea cantidad (5 cm H20). Se utilizan niveles
mayores en pacientes con ARDS para mejorar la oxigenacin y para prevenir la lesin
pulmonar. Se pueden utilizar tambin niveles ms altos de PEEP en pacientes con
edema pulmonar cardigeno para mejorar la oxigenacin y disminuir la precarga y la
carga posterior.
Presin estable: se mide cerrando el puerto espiratorio al final de la inspiracin. Puesto que el flujo es retenido al final de la respiracin, esta presin refleja el cumplimiento esttico de los pulmones y de la pared del trax. La diferencia mxima estable ayuda
a determinar cul es la fuente de alta presin:
Cumplimiento esttico = VT/(PPL PEEP)
donde VT = volumen corriente y PPL: presin estable.
Caractersticas
del respirador:
MTRIP
C U I DADOS I N TE N SIVOS
Modo
Volumen corriente
(Tidal volume)
Frecuencia (Rate)
O2 Inspirado
PEEP
CHOQUE
Estado fisiolgico caracterizado por el riego reducido del tejido y subsecuente hipoxia de
ste. La hipoxia prolongada del tejido a menudo lleva a la muerte de las clulas, daos de
los rganos, disfuncin multiorgnica y, por ltimo, a la muerte.
128
C UA D RO 4 - 4 .
PRESIN
PRESIN
MXIMA
ESTABLE
CAUSAS
Normal o mucho ms
abajo que la presin
inspiratoria mxima
(diferencia > 10 cm
H2O)
TRATAMIENTO
Neumotrax, ARDS,
edema pulmonar,
neumona
Descompresin,
V T bajo, diurticos,
antibiticos
Tubo endotraqueal
cerrado; picaduras en
el tubo endotraqueal;
broncoconstriccin
Succin, sedacin,
agonistas
SNTOMAS/EXAMEN
Casi todos los pacientes que presentan choque son hipotensos. La disminucin de la presin arterial se debe a la disminucin del gasto cardIaco, reduccin de la resistencia vascular perifrica (SVR), o ambas. Sin importar la causa del choque, casi todos los pacientes
son tambin taquipneicos y taquicrdicos y parecen tener molestias. Una presin de pulso
baja, extremidades frIas y llenado de capilares tardIo sugieren una causa cardIaca con gasto cardIaco disminuido. En contraste, la fiebre, el pulso inestable, las extremidades calientes y el llenado rpido de los capilares sugieren una causa infecciosa con gasto cardIaco
aumentado o mantenido y una SVR disminuida. La JVP reducida sugiere hipovolemia,
y la presencia de JVP alta, el pulso paradjico y sonidos cardIacos confusos implican un
taponamiento pericrdico.
DIAGNSTICO
El choque puede categorizarse en cuatro tipos diferentes, como se indica en el cuadro 4-5.
Si el tipo de choque no puede ser determinado despus de un examen fIsico cuidadoso, se
puede obtener informacin adicional mediante dispositivos de vigilancia con penetracin
corporal.
C UA D RO 4 - 5 .
GASTO
EJEMPLOS
SVR
PCOP
Distributiva
4oc
Cardigena
c (excepto en el
infarto RV)
MI agudo, CHF
Hipovolmica
Traumatismo,
sangrado
Obstructiva
c (taponamiento) o
T (embolia pulmonar)
Taponamiento,
embolia pulmonar,
neumotrax a tensin
129
Septicemia, anafilaxia
C U I DADOS I N TE N SIVOS
SVO2
CARDACO
Catter venoso central: al utilizarlo en la vena cava superior, puede dar un estimado
de las presiones del llenado cardIaco derecho.
Catter en arteria pulmonar: ayuda a medir el gasto cardIaco, la presin de oclusin
capilar pulmonar (P0CP) y el Sv02, y ayuda a calcular la SVR para diferenciar el tipo
de choque. Sin embargo, hay controversia sobre el uso de catteres en arteria pulmonar en este marco, ya que no han probado mejorar los resultados del paciente.
Ecocardiografa: til para distinguir la funcin cardIaca deficiente de la hipovolemia;
puede tambin confirmar el taponamiento pericrdico o la hipertensin pulmonar
significativa.
TRATAMIENTO
Sin importar la causa, el tratamiento debe enfocarse en la reanimacin, y en mejorar el
riego final del rgano.
La insuficiencia suprarrenal
y el hipotiroidismo grave o
el hipertiroidismo se pueden
presentar clnicamente como
un choque.
Debe administrarse hidratacin intensiva de lIquidos IV a pacientes con choque hipovolmico o distributivo. Los productos sanguIneos deben administrarse en casos de
traumatismo o hemorragia aguda.
Los antibiticos de amplio espectro deben administrarse empIricamente, si se sospecha una infeccin. Cuando un paciente permanece en choque a pesar de la restauracin del volumen intravascular, han de considerarse frmacos vasoactivos, como la
dopamina, la noradrenalina, la fenilefrina y la vasopresina.
SE PTIC E M IA
SIndrome clInico relacionado con infeccin grave que se presenta por la inflamacin
generalizada y la liberacin incontrolada de mediadores proinflamatorios, lo que lleva a
daos considerables en el tejido. A pesar de los avances en materia de antibiticos y en los
cuidados intensivos, la mortalidad y la morbididad siguen siendo altas. La septicemia se
puede interpretar como un espectro de enfermedades que incluyen sIndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SIRS), infeccin, infeccin grave y choque septicmico. Estas alteraciones en la continuidad de la septicemia se definen en el cuadro 4-6.
SNTOMAS/EXAMEN
Los pacientes en las fases tempranas de la septicemia se encuentran por lo general ansiosos, febriles, taquicrdicos y taquipneicos. El examen fIsico es variable y puede inicialC UA D RO 4 - 6 .
ENFERMEDAD
SIRS
DEFINICIN
El sndrome clnico se reconoce por la presencia de dos o ms de los
siguientes elementos:
C U I DADOS I N TE N SIVOS
Septicemia
Septicemia grave
Choque septicmico
130
DIFERENCIAL
Choque cardigeno, obstructivo o hipovolmico; insuficiencia heptica fulminante; sobredosis de frmacos; insuficiencia suprarrenal; pancreatitis.
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Por lo menos dos juegos de cultivos sanguIneos con uno de ellos elaborado por vIa
percutnea.
Cultivos en otros sitios, incluyendo la orina, el CSF, las heridas, las secreciones
respiratorias u otros lIquidos corporales, como indique la situacin clInica.
La antibioticoterapia IV debe comenzarse en la primera hora de la septicemia grave y
adherirse a los siguientes criterios:
Ser revaluado despus de 48-72 horas con base en la informacin clInica y microbiolgica.
Continuar por 7-10 dIas, guiado por la respuesta clInica, una vez que se ha identificado el patgeno.
El tratamiento debe ser guiado por la colocacin de un catter arterial en la mayorIa de los pacientes.
131
C U I DADOS I N TE N SIVOS
La fiebre es un problema comn en la ICU y se define como una temperatura > 38.3C
( 101F). Son necesarias las cuantificaciones precisas y reproducibles para detectar la
enfermedad. La sangre venosa mezclada en la arteria pulmonar es el sitio ideal para medir
la temperatura corporal central. La termometrIa del oIdo es reproducible y por lo general
es slo unas dcimas de grado ms baja que la temperatura corporal central. No se recomiendan las cuantificaciones axilares o bucales. Es necesario una propuesta diagnstica
sistemtica y comprensible, ya que tanto las fuentes infecciosas como las no infecciosas
son causas comunes de la fiebre en la ICU.
Causas no
infecciosas de fiebre
en la ICU:
PAID WOMAN
Pancreatitis/embolia
pulmonar
Insuficiencia suprarrenal
(Adrenal)
Isquemia intestinal
Reaccin a frmacos
(Drugs)/DVT
Retiro (Withdrawal)
Otras
Infarto de miocardio
Colecistitis acalculosa
Tumor (Neoplasm)
Causas infecciosas
de fiebre en la ICU:
SNTOMAS/EXAMEN
Los pacientes en ICU a menudo no pueden describir los sIntomas debido a la sedacin o a
dispositivos con penetracin corporal. La historia clInica del paciente y el uso de frmacos
deben por tanto ser revisados cuidadosamente. Se debe seguir un examen fIsico escrupude los sitios de dispositivos intravasculares.
DIAGNSTICO
las causas no infecciosas enumeradas antes. Si la fiebre es > 39C (> 102F), quitar
los catteres centrales anteriores y hacer un cultivo de la punta del catter al mismo
tiempo que se lleva a cabo un cultivo sanguIneo perifrico.
Se debe quitar la sonda NG y reemplazarla con una bucogstrica, y debe realizarse
VW CARS
C U I DADOS I N TE N SIVOS
Neumona relacionada
con el respirador
(Ventilator)
Infeccin de la herida
(Wound)
Colitis por C. difficile
Absceso abdominal
Relacionado con el
catter
Septicemia/sinusitis
DIFERENCIAL
132
CAPT ULO
Dermatologa
Siegrid Yu, Md
135
Acn
135
Roscea
135
Dermatitis seborreica
135
Psoriasis
136
Pitiriasis rosada
138
Infecciones cutneas
139
Imptigo
139
Erisipela
139
Carbunco
140
140
Pitiriasis versicolor
141
Candidosis
141
Herpes simple
142
Herpes zoster
143
Viruela
144
Sarna
145
145
Cardiovasculares
145
Gastrointestinales
147
Hematolgicas
147
Oncolgicas
147
Endocrinas y metablicas
151
Renales
151
152
Sarcoma de Kaposi
152
156
156
Enfermedades ampollares
156
156
133
D E R M AT O L O G A
Oncologa cutnea
Nevos atpicos
159
Melanoma
164
166
169
169
Diversos
134
159
170
Fotodermatitis
170
Enfermedades pigmentarias
172
Verrugas y condiloma
172
Queratosis seborreica
173
Acn
Causado por el exceso de sebo, queratinizacin folicular anormal y proliferacin de Propionibacterium acnes. Los medicamentos que exacerban el acn incluyen los glucocorticoides, esteroides anablicos, litio, algunos antiepilpticos, anticonceptivos orales con
potencial andrgeno y los yoduros. Los factores de la dieta no tienen un papel importante.
La isotretinona es teratgena,
lo que impide su uso durante el
embarazo. Los efectos
secundarios incluyen piel
reseca, queilitis, aumento
SNTOMAS/EXAMEN
Comedones no inflamatorios (de cabeza negra y blanca) y ppulas inflamatorias, pstulas o ndulos.
de la transaminasa e
hipertrigliceridemia. Tambin
se ha asociado depresin con
el uso del isotretinona.
TRATAMIENTO
Tratamiento prolongado de tres:
Roscea
Una enfermedad inflamatoria facial crnica que afecta a individuos de mediana edad o
adultos mayores.
SNTOMAS
EXAMEN
enfermedad de Cushing).
TRATAMIENTO
Dermatitis seborreica
Las enfermedades relacionadas con este trastorno incluyen SIDA, Parkinson y choque.
Tambin se ha observado en pacientes muy enfermos. Reaccin inflamatoria a la levadura
de Malassezia furfur.
135
D E R M AT O L O G A
E N F ERM E DADES CO M U N E S D E L A PI E L
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 .
(Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas
and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:11.)
SNTOMAS/EXAMEN
TRATAMIENTO
Cuero cabelludo:
Psoriasis
Enfermedad inflamatoria inmunomediada (posiblemente por las clulas T) con predisposicin gentica y caracterizada por una incidencia mxima doble a los 22 y a los 55 aos
de edad. Tiene diferentes presentaciones clnicas:
136
EXAMEN
DIAGNSTICO
Diagnstico por hallazgos clnicos; es raro que se lleve a cabo una biopsia.
En la psoriasis en gotas, considerar ASO y1o el cultivo de garganta para infeccin por
estreptococo -hemoltico del grupo A.
TRATAMIENTO
Placa eritematosa bien delimitada con escama blanca gruesa. (Reproducida, con autorizacin,
de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:57.) (Vase tambin el Encarte a color.)
137
D E R M AT O L O G A
SNTOMAS
D E R M AT O L O G A
tratamientO de la psOriasis,
lO que cOnlleva un riesgO de
generar psOriasis pustulOsa
y reincidencia grave de
la enfermedad despus
de la interrupcin del
medicamentO.
COMPLICACIONES
Artritis psorisica (< 10%), especialmente la que afecta las articulaciones DIP de las
manos, y sacroilitis.
Pitiriasis rosada
Ocurre, en la mayor parte de los casos, en mujeres jvenes adultas: el herpesvirus 7 humano (HVH-7) puede ser el agente causal.
SNTOMAS
EXAMEN
El examen revela placas de un rosa opaco (de hasta 2 cm de dimetro) con el aspecto
de papel de cigarro, un collarn de escamas color plata, y una base eritematosa bien
delimitada (fig. 5-3).
Muestra una distribucin de rbol de Navidad con un largo eje de lesiones que
siguen las lneas del entrepecho.
FIGURA 5 -3 .
Pitiriasis rosada.
Placas color de rosa con una configuracin ovalada que aparecen a lo largo de la lnea divisora
del trax. Inserto: parche herldico. El aro de la descamacin es ms evidente en la ampliacin.
(Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color
Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:119.) (Vase
tambin el Encarte a color.)
138
D E R M AT O L O G A
TRATAMIENTO
Una enfermedad autolimitada con resolucin espontnea en cerca de dos meses.
I N FECC I O N E S C UTN EAS
Imptigo
Infeccin superficial de la epidermis que es contagiosa y autoinoculable; causada por
Staphylococcus, estreptococo del grupo A, o ambos. La infeccin puede ocurrir como un
evento primario o como una sobreinfeccin secundaria de una dermatitis subyacente.
SNTOMAS/EXAMEN
Las lesiones primarias son vesculas o pstulas, que a menudo afectan la cara.
La rotura de las vesculas o pstulas, que forma erosiones con una costra color miel.
El imptigO ampOllar es
DIAGNSTICO
pOr S. aureus.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La reincidencia de imptigO
La mayor parte de los casos se resuelve sin cicatrizacin. Cuando se deja sin tratamiento,
las lesiones pueden progresar y transformarse en infecciones ms profundas e incluso en
septicemia.
sugiere el transpOrte de S.
Erisipela
Celulitis aguda que afecta, por lo general, la cara central; causada por estreptococos
beta-hemolticos. Los pacientes mayores y los inmunodeficientes tienen mayor riesgo que
la poblacin general.
SNTOMAS
EXAMEN
El examen revela placas edematosas induradas, suaves y claramente eritematosas con
mrgenes claramente delimitados y elevados.
TRATAMIENTO
Administracin inmediata de antibiticos IV con actividad en contra de estreptococos
beta-hemolticos.
Compl icaciones
Si se deja sin tratamiento, se pueden desarrollar bacteriemia y septicemia.
139
antibiticO antiestafilOccicO O
cOn mupirOcina intranasal.
D E R M AT O L O G A
Carbunco
Causado por Bacillus anthracis, un bastoncito aerobio grampositivo formador de esporas;
transmitido a travs de la piel, las membranas mucosas o por inhalacin va suelo contaminado, animales, productos de animales y bioterrorismo. Alrededor del 95% de los casos
de carbunco en el mundo son cutneos.
SNTOMAS
EXAMEN
La lesin primaria es una pequea mcula eritematosa que evoluciona en una ppula
con vesculas, eritema significativo y edema.
Uno a tres das despus, las ppulas se ulceran dejando una cicatriz necrtica caracterstica.
No hay dolor ni hipersensibilidad.
Se puede presentar una adenopata regional supurativa.
DIAGNSTICO
El microorganismo causal se detecta mediante frotis (bastoncitos encapsulados grampositivos) o cultivo.
TRATAMIENTO
hipersensibilidad a la
infeccin pOr tia en un lugar
Infeccin mictica superficial de la piel, de los folculos del cabello y de las uas que
se transmite de persona a persona va fmites (vectores pasivos). La infeccin del cuero
cabelludo se ve principalmente en los nios. Los factores predisponentes incluyen dermatitis atpica, inmunodepresin, sudor y oclusin.
SNTOMAS/EXAMEN
Tia del pie (dermatofitosis interdigitoplantar): se presenta con escamas secas, maceracin y1o fisuras en los espacios membranosos, descamacin en distribucin de
mocasn o de zapatilla de ballet, y vesculas y ampollas.
Tia crural (ingle): placas eritematosas bien delimitadas que se ven con centros claros y activos, con bordes agudos, escamosos que avanzan.
DIAGNSTICO
Cultivo mictico con KOH +1 de rasgado de la piel para identificar la hifa.
140
COMPLICACIONES
de celulitis en pacientes
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
KOH del rasgado de piel para identificar las hifas y las esporas de gemacin (aspecto de
albndigas y espagueti).
TRATAMIENTO
Candidosis
Los factores de riesgo incluyen DM, obesidad, sudor, calor, maceracin, esteroides generales y tpicos y la debilidad crnica; tambin puede contribuir el uso de antibiticos y
anticonceptivos orales.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
Por lo general, un diagnstico clnico apoyado por el KOH con seudohifas y formas de
levadura o cultivo.
TRATAMIENTO
nOrmalmente sanOs.
D E R M AT O L O G A
TRATAMIENTO
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -4.
Ppulas pequeas perifricas satelitales y pstulas que se unen para crear un rea grande
erosionada en la regin submamaria. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA,
Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York:
McGraw-Hill, 2005:719.) (Vase tambin el Encarte a color.)
El HSV-1 y el HSV-2 son virus DNA de doble hlice, con la capacidad de invadir, permanecer latente y luego replicarse en los ganglios de las clulas nerviosas. La morbilidad
se debe a brotes recurrentes. La transmisin ocurre a travs del contacto directo con las
superficies mucosas. El sombreado vrico asintomtico ocurre en 60-80% de los pacientes infectados.
SNTOMAS/EXAMEN
Se presenta con vesculas pequeas y agrupadas sobre una base eritematosa que se vuelve
costra, afectando por lo general el borde rojizo de los labios, los genitales y las nalgas.
DIAGNSTICO
El primer brOte de HSV
es generalmente el ms
Anticuerpo fluorescente directo, cultivo vrico, PCR o signos de los cambios viropatolgicos en la biopsia.
dOlOrOsO.
TRATAMIENTO
142
Herpes zoster
HSV.
SNTOMAS
El zOster diseminadO O
el zOster en pacientes
aparentemente sanOs
EXAMEN
DIAGNSTICO
Anticuerpo fluorescente directo, cultivo vrico, PCR o signos de cambios viropticos en
la biopsia.
Se observa un grupo de vesculas y pstulas en una base eritematosa y edematosa que cubre la
pared posterior del tronco. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond
D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGrawHill, 2005;823.)
143
enviar de inmediatO a un
OftalmlOgO para excluir la
cOmplicacin Orbitaria.
D E R M AT O L O G A
COMPLICACIONES
D E R M AT O L O G A
TRATAMIENTO
El tratamiento antivrico, en
un plazo de 72 horas,
reduce la incidencia y la
gravedad del PHN. Esto es
de suma importancia en los
ancianos, una poblacin
Los antivricos (p. ej., aciclovir) son muy eficaces cuando se comienza el tratamiento
dentro de las primeras 48 horas de la aparicin.
El tratamiento siempre est indicado en presencia de una complicacin ocular como
tambin en pacientes inmunosuprimidos y debilitados con extensa participacin cutnea.
COMPLICACIONES
Neuralgia prosherptica (PHN): el riesgo aumenta en los mayores seguido del zoster
trigeminal.
El tratamiento del herpes en las primeras 72 horas puede reducir la incidencia y la
gravedad de la PHN.
Las opciones de tratamiento de la PHN incluyen la capsaicina, amitriptilina, gabapentina y los bloqueos regionales nerviosos.
complicacin.
Viruela
Virus DNA transmitido a travs de implantacin vrica en la mucosa respiratoria o bucofarngea.
SNTOMAS
EXAMEN
contagiosos desde el
momento de la aparicin del
DIAGNSTICO
Microscopia electrnica (teido de partculas de poxvirus), PCR, anticuerpo especfico
IgM o cultivo celular.
TRATAMIENTO
Eccema por la vacuna: el virus de la vacuna infecta la piel del paciente con dermatitis (por lo general dermatitis atpica). Pueden presentarse los siguientes sntomas: linfadenopata, fiebre, malestar, encefalitis, sntomas neurolgicos y, aunque
en ocasiones raras, incluso la muerte.
Las condiciones de alto riesgo para las complicaciones relacionadas con la vacuna
incluyen el eccema o la dermatitis exfoliativa, las tumoraciones que requieren quimioterapia, la infeccin por VIH, las enfermedades hereditarias de inmunodeficiencia y el
embarazo.
144
COMPLICACIONES
Sarna
Infestacin de la piel por caros Sarcoptes scabiei. El caro hembra adulto pone huevecillos en el estrato crneo. Altamente contagiosa; se esparce a travs del contacto prolongado con un hospedador infectado.
SNTOMAS
de desarrOllO y de curacin.
EXAMEN
Se presenta con vesculas, pstulas y cavidades que dan comezn; buscar en los espacios interdigitales, muecas, codos, axilas, cintura, pies, escroto (en varones) y en la
areola (en las mujeres).
La cara por lo general queda exenta.
Puede desarrollarse un exantema hipersensible generalizado en distintos sitios.
En la sarna con costras, las lesiones son de costras hiperqueratsicas y cubren grandes
zonas. Se acompaan de lesiones del cuero cabelludo y distrofia de las uas.
La cOmezn y el exantema
que siguen de las reacciOnes
hipersensibles pueden
persistir pOr semanas O meses
DIAGNSTICO
Examinar las irritaciones de la piel con microscopia para identificar el caro, los huevecillos o los residuos fecales.
TRATAMIENTO
Aplicar permetrina al 5% abajo del cuello; dejar por 8 horas y luego limpiar. El tratamiento debe repetirse en una semana. Lavar la ropa y los utensilios de lino en agua
caliente.
Es posible que se requiera ivermectina para tratar la sarna con costras, los casos ordinarios resistentes al tratamiento tpico, las epidemias en instituciones o la sarna por
sobreinfeccin.
Se debe excluir otras STD.
M A N I F E S TA C I O N E S D E R M AT O L G I C A S
DE L A S E N F E RM E DAD ES DI SE M I N A DAS
Cardiovasculares
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
D E R M AT O L O G A
La vacuna de inmunoglobulina puede ser utilizada para el tratamiento de la vacuna progresiva, la vacuna del eccema, la generalizada grave y la autoinoculacin periocular.
D E R M AT O L O G A
C UA D RO 5 -1 .
SNTOMAS
CLNICOS
CARACTERSTICAS
Petequias
Hemorragias de Splinter
Manchas de Roth
Ndulos de Osler
Lesiones de Janeway
Hemorragias pequeas, entre rojo y morado, levemente papulares en la superficie de plantas y palmas. Se han observado ms
en la endocarditis aguda
mbolos perifricos
LIVEDO
RETICULAR
Obstruccin del flujo arteriolar del vasoespasmo, obstruccin, hiperviscosidad u obstruccin del flujo venoso externo. Puede ser idioptico o causado por numerosas causas secundarias; las relaciones ms comunes incluyen aterombolos (posangiografa), los estados hipercoagulables incluidos el sndrome del anticuerpo antifosfolpido, el SLE y las
crioglobulinas.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
LivedO reticular es un tipO
Las pruebas para la enfermedad subyacente incluyen CBC, colesterol, estudios de coagulacin, ANA, RF y crioglobulinas.
TRATAMIENTO
de la hiperviscOsidad. AlgunOs
frmacOs.
MBOLOS DE COLESTEROL
146
criOglObulinemia es a menudO
reservadO, y depende de la
enfermedad subyacente.
Se ve un modelo reticular azuloso en forma de rbol en la parte posterior de los muslos y de las
nalgas, y se define por su color violceo y por rayas eritematosas que semejan relmpagos.
(Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color
Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:381.) (Vase
tambin el Encarte a color.)
El tratamientO para la
dermatitis herpetifOrme
cOnsiste en una dieta sin
gluten +/ dapsOna.
Gastrointestinales
En el cuadro 5-2 se mencionan las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades
GI ms comunes, incluidas porfiria cutnea tarda, crioglobulinemia, liquen plano y la
dermatitis herpetiforme.
Hematolgicas
El cuadro 5-3 muestra las manifestaciones dermatolgicas de los trastornos hematolgicos.
Oncolgicas
Los carcinomas de clulas escamosas (SCC) son ms comunes que los carcinomas de
las clulas basales (BCC) en pacientes en fase de postrasplante.
La incidencia de tumoracin aumenta con la duracin de los tratamientos con inmunosupresores.
regularidad en busca de
cncer de piel, ya que estOs
pacientes tienen mayOr riesgO
de este tipO de cncer.
ENFERMEDAD
PARANEOPLSICA
El cuadro 5-4 ilustra las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades paraneoplsicas comunes.
147
D E R M AT O L O G A
El prOnsticO de la
D E R M AT O L O G A
C UA D RO 5 -2 .
TRASTORNO
MANIFESTACIONES
CUTNEAS
ASOCIACIONES
MS COMUNES DE LA ENFERMEDAD
HCV (85%)
Medicamentos: NSAID, estrgenos,
tetraciclinas
Crioglobulinemia
Dermatitis herpetiforme
(fig. 5-9)
Piodermia gangrenosa
(fig. 5-10)
C UA D RO 5 - 3 .
TRASTORNO
MANIFESTACIONES
CUTNEAS
ASOCIACIONES
MS COMUNES DE LA ENFERMEDAD
Amiloidosis primaria
Amiloidosis secundaria
Mastocitosis
148
C UA D RO 5 - 4 .
MANIFESTACIONES
CUTNEAS
TUMORACIN
Glucagonoma
Dermatomiositis
Enfermedad
extramamaria de Paget
Vasculitis
leucocitoclsica
Pnfigo
paraneoplsico
Linfoma no Hodgkin
Leucemia linfoctica crnica
Signos de Leser-Trlat
Sndrome de Sweet
FIG UR A 5 -7 .
149
D E R M AT O L O G A
TRASTORNO
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -8 .
Liquen plano.
Ppulas violceas brillantes, bien delineadas, de forma poligonal y planas. (Reproducida, con
autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:125.) (Vase tambin el Encarte a
color.)
FIGURA 5 -9 .
Dermatitis herpetiforme.
Ppulas agrupadas, costras y erosiones que tienen lugar en los codos, las rodillas y la regin del
sacro. Las lesiones primarias son a menudo difciles de identificar debido a los intensos pruritos y
al traumatismo derivado de la excoriacin. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson
RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005:111.)
150
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 0 .
Piodermia gangrenosa.
lcera dolorosa con un anillo perifrico rojo claro y un borde indeterminado. (Reproducida, con
autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:153.) (Vase tambin el Encarte a color.)
Endocrinas y metbolicas
El cuadro 5-5 ilustra las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades endocrinas
y metablicas.
Renales
Los signos cutneos relacionados con la etapa terminal de la enfermedad renal son los
siguientes:
C UA D RO 5 - 5 .
TRASTORNO
MANIFESTACIONES
CUTNEAS
ASOCIACIONES
MS COMUNES A LA ENFERMEDAD
Acantosis pigmentaria
(fig. 5-11)
Necrobiosis lipodica
DM
Xantoma
151
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -11 .
Acantosis pigmentaria.
SNTOMAS/EXAMEN
cOn KS tendr un KS
mucOcutneO. InspecciOnar
la piel y el paladar durO!
152
C UA D RO 5 - 6 .
CD4 <50
Dermatitis seborreica
Infeccin:
Psoriasis
HSV crnico
Sndrome de Reiter
Molusco contagioso
Dermatitis atpica
Angiomatosis bacilar
Herpes zoster
Acn roscea
Infeccin micobacteriana
KS
Verrugas
Inflamatoria:
Foliculitis por S.
aureus
Foliculitis eosinfila
Fotodermatitis
Prurigo nodular
Candidosis cutnea
KS
HSV crnico
VZV crnico
Micobacteria atpica
KS
DIAGNSTICO
Diagnosticar el KS por biopsia de piel.
C UA D RO 5 -7 .
RIESGOS
DE LA INFECCIN POR
VIH
SNTOMAS
MUCOCUTNEOS
Herpes zoster
Molusco contagioso: facial mltiple en adultos
Candidosis: bucofarngea, esofgica o vulvovaginal recurrente
Linfadenopata generalizada
Dermatitis seborreica
lceras aftosas (recurrentes, resistentes al tratamiento)
Adaptado, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas of Synopsis
of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:937.
153
D E R M AT O L O G A
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 2 .
Placa blanca corrugada en el borde lateral. Esencialmente patognomnica para la infeccin por
VIH. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color
Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:943.) (Vase
tambin el Encarte a color.)
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Las lesiones grandes o ulceradas pueden sangrar, causar alteraciones funcionales u obstruccin de drenado linftico.
La lipOdistrOfia es parte del
sndrOme metablicO que
incluye la hiperlipidemia, la
resistencia a la insulina
y la DM tipO 2.
LIPODISTROFIA
Los inhibidores de endopeptidasa se ven muy a menudo implicados, con mayor frecuencia
el ritonavir/saquinavir, seguido del indinavir y el nelfinavir. Sin embargo, la lipodistrofia
puede ocurrir nicamente en pacientes infectados por VIH que no estn en tratamiento
con inhibidores de endopeptidasa.
SNTOMAS/EXAMEN
TRATAMIENTO
Puede ser eficaz la sustitucin de un inhibidor no endopeptidasa.
mdicOs acerca de la
hiperlipidemia asOciada, la
COMPLICACIONES
resistencia a la insulina y la
Hiperlipidemia coexistente y tolerancia a la glucosa disminuida, lo que lleva a un aumento en el riesgo de CAD.
DM tipO 2.
154
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 3 .
FIG UR A 5 -1 4 .
155
D E R M AT O L O G A
E N F E R M E D A D E S A U T O I N M U N I TA R I A S
C O N C A R AC T E R STI C AS C UT N E AS P R O M I N EN T ES
La enfermedad cutnea
El cuadro 5-8 enlista las manifestaciones dermatolgicas de las enfermedades autoinmunitarias ms comunes, que incluyen el SLE, dermatomiositis y esclerodermia.
es la nica manifestacin
en el 40% de lOs casOs de
C A R A C T E R S T I C A S D E L A R E A CC I N C U T N E A
dermatOmiOsitis.
El cuadro 5-9 informa acerca de las caractersticas de reacciones cutneas, sus signos y
sntomas y las enfermedades con las cuales se acompaan.
E N F ER M E DADES AM PO L L AR ES
La deteccin de cncer
adecuada para la edad y
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Esteroides tpicos de alta potencia para la enfermedad localizada; prednisona +1 otros
inmunosupresores para la enfermedad difusa.
R E ACC I O N E S C U T N E AS A L OS F R M AC OS
Hospitalarios: penicilinas, sulfonamidas y productos sanguneos conforman 2 terceras partes de todas las reacciones cutneas.
Ambulatorios: antibiticos, NSAID, anticonvulsivos.
Erupciones por frmacos ms frecuentes:
Urticaria +1 angioedema.
Vanse cuadros 5-11 al 5-13 para la fisiopatologa y caractersticas clnicas de varias erupciones farmacolgicas.
DIAGNSTICO
Las caractersticas clnicas que favorecen el medicamento como una causa de las reacciones farmacolgicas son las siguientes:
156
C UA D RO 5 - 8 .
Lupus eritematoso
generalizado (SLE)
MANIFESTACIONES
ASOCIACIONES
CUTNEAS
Cutneas agudas
Fotodistribucin
GENERALES
Otras
Dermatomiositis
(fig. 5-15)
Placas discoides
Telangiectasia periungueal
Alopecia
Lupus paniculitis
Ovarios
Esclerodermia
(figs. 5-16 y 5-17)
Extremidades
Fenmeno de Raynaud
Esclerodactilia
Telangiectasia periungueal
Esclerosis
Cara
Telangiectasias
Facies semejantes a mscara
Otras
Morfea (esclerodermia
localizada de causa
desconocida)
Calcificacin cutnea
Tiempo: la mayor parte de las reacciones a los frmacos ocurre en las primeras
dos semanas. Las reacciones de hipersensibilidad pueden retrasarse hasta por 8
semanas.
157
D E R M AT O L O G A
TRASTORNO
D E R M AT O L O G A
C UA D RO 5 - 9 .
CARACTERSTICA
DE REACCIN
DEFINICIN
Eritema nudoso
SIGNOS
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Y SNTOMAS
Protuberancia hipersensible
en la espinilla anterior
Aparece como eritema rojizo
enfermizo, pero se palpa como
ndulo enraizado muy a fondo
Fiebre, malestar, artralgias (50%)
Infeccin
Estreptoccica
TB
Medicamentos
Sulfonamidas
Anticonceptivos orales
Otros
Sarcoidosis (sndrome de
Lofgren)
Colitis ulcerosa
> Enfermedad de Crohn
Urticaria
Leucemia
Sndrome de Behet
Mordida de artrpodos
Parsitos
Medicamentos
Eritema
multiforme (EM)
(fig. 5-18)
Caracterstica de reaccin de
los vasos sanguneos drmicos
y cambios epidrmicos
secundarios
Lesin blanco
EM menor recurrente
Bilateral, simtrica
EM mayor recurrente
EM menor
No hay sntomas
generalizados
EM mayor
158
Idioptica (80%)
El HSV es la causa en el
90% de los casos
Medicamentos:
Sulfonamidas,
NSAID, anticonvulsivos
(fenilhidantona)
Mycoplasma pneumoniae
Idioptico: 50%
C UA D RO 5 -1 0 .
PENFIGOIDE
D E R M AT O L O G A
PENFIGOIDE
VULGAR
Lugar de la
ampolla
Subepidrmico
Intraepidrmico
Epidemiologa
Edad > 60
Edad 40-60
La ms comn de las
enfermedades ampollares
autoinmunitarias
Prurito
Grave
No prominente
Signo de Nikolsky
(separacin
superficial de la
piel con presin
lateral)
Negativo
Positivo
Lesiones mucosas
bucales
Ampollas
Complicaciones
Pocas
Sobreinfeccin vrica y
bacteriana
Mortalidad alta si se deja
sin tratamiento debido a la
septicemia
La afeccin ocular rara requiere
envo al especialista
Asociaciones
generales
Ninguna
Subtipos
TRATAMIENTO
El tratamiento de reacciones a los frmacos depende de la causa.
ONCOLOGA C UTNEA
Nevos atpicos
SNTOMAS/EXAMEN
antecedentes de melanOma
Las lesiones son > 6 mm con hiperpigmentacin rayada y asimtrica, bordes confusos
irregulares (con aspecto de huevo cocido).
159
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 5 .
Dermatomiositis: heliotropo.
Exantema violceo (entre rojo y morado) y edema de los prpados. (Reproducida, con
autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:373.) (Vase tambin el Encarte a
color.)
FIG UR A 5 -1 6 .
(Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas
and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:399.)
160
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 7 .
Piel estirada y brillosa con prdida de las lneas faciales. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff
K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005:400.) (Vase tambin el Encarte a color.)
FIG UR A 5 -1 8 .
Eritema multiforme.
Lesiones dirigidas en las palmas de las manos. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K,
Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed.
New York: McGraw-Hill, 2005:141.) (Vase tambin el Encarte a color.)
161
D E R M AT O L O G A
C UA D RO 5 -1 1 .
REACCIONES NO
MECANISMO
EJEMPLO
Trastorno ecolgico
Candidosis y antibiticos
Sobredosis
Acumulativas
Causas idiosincrsicas
Metabolismo alterado
Fototxico
Fenmeno de Jarish-Herxheimer
REACCIONES INMUNITARIAS
MECANISMO
AL FRMACO
EJEMPLO
Adaptado, con autorizacin, de Kerdel FA, Jimnez-Acosta F. Dermatology: Just the Facts. New York: McGraw Hill, 2003:36.
162
D E R M AT O L O G A
FIG UR A 5 -1 9 .
Penfigoide vesicular.
Ampollas tensas con lquido seroso en pacientes con infeccin por VIH. Alteracin posinflamatoria
del pigmento en sitios de lesiones anteriores. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson
RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005:108.) (Vase tambin el Encarte a color.)
FIGURA 5 -2 0 .
Penfigoide vulgar.
163
D E R M AT O L O G A
C UA D RO 5 -1 2 .
TIPO DE
EJEMPLOS
PATOGENIA
REACCIN
DE
FRMACOS CAUSALES
CARACTERSTICAS
CLNICAS
Tipo I
Penicilina
Urticaria/angioedema de piel/
mucosa, edema de otros rganos,
choque anafilctico
Tipo II
Tipo III
Inmunoglobulinas, antibiticos
Tipo IV
Sulfametoxazol, anticonvulsivos,
alopurinol
Reproducido, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005:543.
DIAGNSTICO
Se sugiere una biopsia por escisin slo ante la sospecha de un melanoma.
Riesgo de
melanoma maligno:
COMPLICACIONES
MMRISK
Molas: atpicas
Molas: numero total
> 50
Cabello rojizo (Red) y
pecas
Incapacidad para
broncearse:
prototipos cutneos
I y II
Quemaduras solares
graves (Severe),
especialmente en la
infancia
Parientes (Kindred):
parientes de primer
grado
Melanoma
Tumor de melanocitos que puede presentarse en cualquier parte de la piel o superficie
mucosa. Se trata del sptimo cncer de mayor incidencia en Estados Unidos; el que ms
prevalece en las mujeres entre 25 y 29 aos, y el segundo cncer ms comn en varones
entre los 30 y los 49 aos de edad, seguido del cncer de testculos. Los factores de riesgo
se expresan en la nemotecnia MMRISK.
164
C UA D RO 5 -1 3 .
SIGNOS
OTRAS
FRMACOS
LESIONES
LESIONES
FRECUENTES
CAUSAS
FRECUENTEMENTE
MUCOSAS
CUTNEAS TPICAS
Y SNTOMAS
NO RELACIONADAS
IMPLICADOS
SIndrome de
Stevens-Jonson
(SJS) (fig. 5-21)
Las erosiones
por lo general se
encuentran en
2 sitios
Pequeas ampollas
en mculas de color
prpura y con blancos
atIpicos
Pocos casos con reas
de confluencia
Desprendimiento de
10% de la superficie
corporal
Entre el 10 y
30% con fiebre
EM mayor
posinfeccioso
(HSV o
Mycoplasma)
Sulfonamidas,
antiepilpticos
amInicos (fenilhidantona,
carbamazepina), lamotrigina, alopurinol,
hidantoInas
Necrlisis
epidrmica txica
(fig. 5-22)
Las erosiones
por lo general
se hallan en
2
sitios
Lesiones individuales
como las que se ven
en el SJS
Eritema confluyente
La fiebre es casi
universal
Insuficiencia
cutnea aguda,
leucopenia
Virosis,
inmunizaciones,
quImicos,
Mycoplasma,
neumonIa
Mismo que
arriba
Entre el 30 y
50% de los casos se presen-
Linfoma cutneo
Anticonvulsivos
No frecuente
Ausente
Lesiones morbiliformes,
en ocasiones con
urticaria
Fiebre, artralgias
Infeccin
Necrosis
inducida por los
anticoagulantes
No frecuente
Dolor en zonas
afectadas
DIC
Warfarina,
especialmente
en el
establecimiento
de la baja
proteIna C o S
Angioedema
A menudo
incluido
Urticaria e hinchazn
de la parte central de
la cara
Picadura
de insectos,
alimentos
NSAID, ACEI,
penicilina
Adaptado, con autorizacin, de Kasper DL et al (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:323. Datos de Roujeau JC, Stern RS. Severe or adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 331:1272, 1994.
165
D E R M AT O L O G A
DIAGNSTICO
Caractersticas clnicas de las reacciones cutneas graves a menudo inducidas por los frmacos
D E R M AT O L O G A
SNTOMAS
Un lunar cambiante.
Los melanomas malignos que se expanden en la superficie son muy comunes y son
la causa del 70% de todos los melanomas (entre los caucsicos), que brotan en las
regiones expuestas al sol de los pacientes mayores (fig. 5-23).
Otros subtipos consideran el nodular, el lentigo maligno, y el acrolentiginoso.
EXAMEN
Melanoma:
El ABCDE
AsimetrIa
Bordes: irregulares
Color: jaspeado
Dimetro: > 6 mm
Evolucin: cambios de
la lesin con el pasar
del tiempo
TRATAMIENTO
Se recomienda la diseccin del ganglio linftico centinela para los melanomas malignos
> 1 mm de grosor y tambin es esencial en la decisin mdica relacionada con el ajuste
del tratamiento. Informacin adicional sobre el estudio de diagnstico y el tratamiento de
melanomas se esboza en el cuadro 5-14.
COMPLICACIONES
La metstasis ocurre generalmente en la siguiente secuencia: recurrencia local, ganglios
linfticos regionales, metstasis distante (hgado, pulmn, huesos, cerebro). La tasa de supervivencia de cinco aos con participacin de ganglios linfticos y la metstasis distante
son del 30% y 10%, respectivamente.
Carcinomas de clulas basales (BCC)
Representan el 80% de todos los tipos de cncer de piel. Ocurren en zonas expuestas al
sol. La edad promedio de diagnstico es a los 62 aos.
La parte central de la cara
y de las Orejas sOn reas de
altO riesgO de recidiva y de
SNTOMAS/EXAMEN
Cabeza y cuello: se presenta con ppulas o ndulos con telangiectasia y una calidad
translcida o perlada. Se observa a menudo una erosin central o costra (del tipo
noduloulceroso) (fig. 5-24).
Pecho, espalda y extremidades: una placa eritematosa escamosa que se asemeja a una
placa de eccema.
DIAGNSTICO
Biopsia de raspado.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del tumor y de las caractersticas del paciente. Se utilizan tanto
las tcnicas quirrgicas como las no quirrgicas. Evitar el sol e instruir al paciente acerca
de los componentes esenciales de este tratamiento.
166
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -21 .
Sndrome de Stevens-Johnson.
Erupcin generalizada de lesiones blanco bien identificadas que confluyen, eritemas brillantes y
ampollas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:145.)
(Vase tambin el Encarte a color.)
FIGURA 5 -22 .
Formacin de ampollas con descamacin rpida que dejan en evidencia zonas erosionadas y
desnudas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:147.)
(Vase tambin el Encarte a color.)
167
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -2 3 .
Lesin caracterstica con tipo irregular pigmentario y bordes irregulares. (Reproducida, con
autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;318.) (Vase tambin el Encarte a
color.)
C UA D RO 5 -1 4 .
SEGUIMIENTO
PROFUNDIDAD
DE
BRESLOW (mm)
CXR Y LABSa
EXAMEN FSICO
Fase I
Inicial
Fase IIa
Anual
Fase IIb
Anual
Enfermedad
regional (fase III) o
distante (fase IV)
LFT y LDH.
Adaptado, con autorizacin, de Kerdel FA, Jimnez-Acosta F. Dermatology: Just the Facts. New York:
McGraw-Hill, 2003:271.
168
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -2 4 .
Ndulo suave y perlado con telangiectasias. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson
RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005:283.) (Vase tambin el Encarte a color.)
COMPLICACIONES
La metstasis es poco comn (< 0.1%).
El SCC es ms cOmn y ms
invasOr en lOs receptOres
DIAGNSTICO
de trasplantes de rganOs
slidOs, en pacientes
inmunOsuprimidOs y en
TRATAMIENTO
Puesto que el SCC tiene una tasa de recidiva y de metstasis ms alta que el BCC,
el tratamiento de la enfermedad invasora es quirrgico.
Es importante evitar el sol y educar al paciente como parte del tratamiento de la enfermedad.
COMPLICACIONES
En pacientes
La recidiva de cinco aos y las tasas de metstasis son del 8 y 5%, respectivamente.
inmunOsuprimidOs, el SCC
es ms cOmn que el BCC.
169
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -2 5 .
SNTOMAS/EXAMEN
Se presenta con parches eritematosos, escamosos y con prurito y placas (fig. 5-26).
Eritrodermia con sndrome de Szary (raro).
COMPLICACIONES
El sndrome de Szary es la forma leucmica del CTCL y consiste en eritrodermia, linfadenopata o clulas circulantes de Szary. Sin tratamiento, su curso es progresivo y los
pacientes terminan por sucumbir a las infecciones por oportunistas. El tratamiento incluye al CTCL as como tambin metodologas de apoyo para la eritrodermia.
nO se ve afectada en la fase
cOntrOlada en parche.
D I V ER S O S
Fotodermatitis
Grupo de reacciones inflamatorias de la piel atribuibles a lo siguiente:
Radiacin UV: la erupcin polimorfa a la luz es una fotodermatitis comn, especialmente en estadounidenses nativos, y se debe a la hipersensibilidad de tipo tardo a
los antgenos provocados por la radiacin UV (sobre todo UVA) (fig. 5-27).
Medicamentos: NSAID, antibiticos (algunas tetraciclinas), fenotiazinas, sulfonas,
clorotiazdicos, sulfonilureas).
Enfermedades hereditarias: porfirias, fenilcetonuria, xerodermia pigmentosa.
170
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -2 6 .
FIGURA 5 -2 7.
Ppulas y vesculas con mucho prurito y agrupadas, que se aprecian en las reas expuestas al sol.
(Reproducida, con autorizacin, de Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas
and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:243.)
171
D E R M AT O L O G A
C UA D RO 5 -1 5 .
Enfermedades de hiperpigmentacin
TRASTORNO
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Melasma
Neurofibromatosis
Enfermedades pigmentarias
Los cuadros 5-15 y 5-16 muestran las enfermedades relacionadas con la hiperpigmentacin y la hipopigmentacin.
En pacientes cOn erupciOnes
recurrentes fOtOdistribuidas,
Verrugas y condiloma
Se distinguen de la siguiente forma:
El HPV causa las lesiones clnicas que varan segn el subtipo. Han sido identificados
ms de 150 tipos de HPV.
La verruga vulgar, la verruga comn (70% de todas las verrugas), ocurre principalmente en las extremidades.
El condiloma acuminado, una verruga en la regin anogenital, es de las STD ms
comnmente diagnosticadas.
Los HPV genitales de los tipos 16 y 18 son importantes en la transformacin maligna
de verrugas benignas en el cncer cervical y anogenital.
La creciente incidencia y una forma ms expandida de la enfermedad se pueden ver
en los pacientes inmunodeficientes.
TRATAMIENTO
En pacientes inmunosuprimidos, por lo general las lesiones desaparecen espontneamente en un plazo de 1-2 aos.
Las modalidades de tratamiento incluyen la destruccin mecnica (crioterapia, tratamiento con lser) o la estimulacin del sistema inmunitario (imiquimod tpico;
aplicacin de agentes sensibilizantes).
C UA D RO 5 -1 6 .
Enfermedades de la hiperpigmentacin
TRASTORNO
ENFERMEDADES COEXISTENTES
Albinismo
Piebaldismo
172
D E R M AT O L O G A
FIGURA 5 -2 8 .
Queratosis seborreica.
Ppulas pardas con aspecto granuloso y pegado. (Reproducida, con autorizacin, de Wolff K,
Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed.
New York: McGraw-Hill, 2005;206.)
COMPLICACIONES
Transformacin maligna del SCC en algunos subtipos.
Queratosis seborreica
Es el crecimiento epidrmico benigno ms comn; probablemente tiene una herencia autosmica dominante.
Por lo general es asintomtica; muy rara vez presenta prurito.
Tiene un aspecto pegado (fig. 5-28).
No se requiere tratamiento.
173
D E R M AT O L O G A
N O TA S
174
CAPT ULO
Endocrinologa
Diana Antoniucci, MD
Karen Earle, MD
177
177
Tumores hipofisarios
178
180
Hiperprolactinemia
180
Insuficiencia adenohipofisaria
18
1
182
Trastornos de la tiroides
183
183
185
Hipotiroidismo
185
Hipertiroidismo
186
Tiroiditis
188
188
190
191
Insuficiencia suprarrenal
192
Sndrome de Cushing
193
Hiperaldosteronismo
194
Feocromocitoma
196
Casualomas suprarrenales
197
198
Diabetes mellitus
198
Diabetes gestacional
202
Sndrome metablico
203
Hipoglucemia
203
204
205
205
Hipercalciemia
206
175
Hiperparatiroidismo primario
208
Hipocalciemia
209
211
Enfermedad de Paget
212
Hipogonadismo masculino
213
Tumores endocrinos
214
214
215
Sndrome de Zollinger-Ellison
216
E N D O C R I N O LO G A
176
216
El hipotlamo produce oxitocina y ADH. La hipfisis anterior produce y libera seis hormonas: ACTH, TSH, FSH, LH, GH y prolactina. La hipfisis posterior almacena y libera
ADH y oxitocinas. El cuadro 6-1 describe con ms detalle los mecanismos de las diferentes hormonas hipofisarias. Las subsecciones que siguen describen los trastornos que nacen
de las deficiencias hormonales hipofisarias y las disfunciones relacionadas con stas.
Diabetes inspida (DI)
La accin deficiente de ADH produce una cantidad copiosa de orina, extremadamente
diluida. Los subtipos son los siguientes:
DI central: causada por infeccin, diabetes, tumores, quistes, hipofisectoma, histiocitosis X, enfermedad granulomatosa, desorganizacin vascular, enfermedad autoinmunitaria, traumatismo y factores genticos.
C UA D RO 6 -1 .
HORMONA
AUMENTADA POR
REDUCIDA POR
EXCESO
DEFICIENCIA
ADH
Sed, alta
osmolalidad srica
Osmolalidad srica
baja, K+ srico bajo
SIADH
DI
ACTH
CRH, estrs
Cortisol alto
Sndrome de
Cushing
Insuficiencia
suprarrenal
TSH
TRH
T4 alta y/o T3
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
LH/FSH
GnRH
Esteroides sexuales
gonadales
GH
GHRH,
hipoglucemia,
dopamina
Somatostatina
Embarazo, lactancia,
TRH, estrs
Dopamina
Prolactina
E N D O C R I N O LO G A
Hipogonadismo
Niez:
gigantismo
Niez: estatura
baja
Vida adulta:
acromegalia
Galactorrea,
hipogonadismo
Incapacidad de
lactato
17
7
NOTAS
Variacin diurna
(mximo a las 3-4
a.m.)
En varones, la
inhibina inhibe la
FSH
Inhibicin baja de
tono por dopamina
hipotalmica
SNTOMAS/EXAMEN
Poliuria, polidipsia.
El distintivo es la orina diluida de manera inadecuada, en el estudio de osmolalidad
srica alta.
La hipernatriemia ocurre si el paciente no tiene acceso al agua corriente, o si el mecanismo de la sed es inadecuado.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Polidipsia psicgena: aumento en el beber, por lo general > 5 L de agua al dIa, lo que
lleva a la dilucin de los lIquidos extracelulares y a la diuresis de agua.
Tratar adecuadamente la
DIAGNSTICO
E N D OC R I N O LO G A
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Deshidratacin, hidronefrosis.
Cuando una mujer
presenta amenorrea,
Tumores hipofisarios
hiperprolactinemia y
Los microadenomas son < 1 cm: los macroadenomas son > 1 cm. Paninsuficiencia adenohipofisaria y aumento de la prdida visual al mismo tiempo con incremento del tamao
del tumor.
la glndula hipofisaria
engrosada de manera
homognea (hasta tres veces
SNTOMAS/EXAMEN
ms grande de lo normal),
es urgente descartar el
embarazo.
C UA D RO 6 - 2 .
PRUEBA
DI CENTRAL
DI NEFRGENA
Sin cambio
Sin cambio
Sin cambio
Plasma ADH
Normal hacia c
17
8
POLIDIPSIA
PSICGENA
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
C UA D RO 6 - 3 .
Adenoma hipofisario
Secrecin de GH
Craneofaringioma
Meningioma
Tumores principales
Sarcomas
Cordomas
Linfomas
Carcinomas hipofisarios
Metstasis
Cncer de mama
Cncer de pulmn
Quistes
Quiste aracnoideo
Quiste dermoide
Infecciones
Abscesos
Tuberculosis
Hipofisitis linfoctica
17
9
E N D O C R I N O LO G A
COMPLICACIONES
E N D OC R I N O LO G A
SNTOMAS/EXAMEN
En la niez, los pacientes desarrollan gigantismo-cierre epifisario retardado, que lleva a la
estatura excesivamente alta. En la vida adulta, los pacientes presentan acromegalia.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Paninsuficiencia adenohipofisaria con efectos cardiovasculares (hipertensin, CHF, CAD).
Hiperprolactinemia
Causada con ms frecuencia por un prolactinoma, el tipo ms comn de tumor de la
hipfisis. Casi todos son microadenomas (< 1 cm). Tambin puede ser ocasionada por
algunos medicamentos (cuadro 6-4). Otras causas son las siguientes:
18
0
C UA D RO 6 - 4 .
Amoxapina
Metoclopramida
Anfetaminas
Narcticos
Anestsicos
Nicotina
Butirofenona
Progestgenos
Cimetidina y ranitidina
Reserpina
Estrgenos
Risperidona
Fenotiazinas
SSRI
Hidroxizina
TCA
Inhibidores de proteasa
Verapamilo
Metildopa
DIAGNSTICO
prolactinomas antes
que los varones a causa
de amenorrea o de
galactorrea. Por tanto, las
TRATAMIENTO
Mdico: agonistas de dopamina como la bromocriptina o la cabergolina. La cabergolina es, por lo general, el tratamiento de primera eleccin, ya que tiene mucho
menos efectos secundarios.
Ciruga: la reseccin transesfenoidal cura en el 85-90% de los pacientes.
microprolactinomas
(< 1 cm) en el diagnstico, en
tanto que los varones tienen
macroprolactinomas.
Insuficiencia adenohipofisaria
Secrecin baja o nula de una o ms hormonas hipofisarias.
SNTOMAS/EXAMEN
La presentacin depende de la deficiencia de la hormona en particular. En orden creciente de importancia y al conservar el mayor tiempo posible el ACTH, las hormonas se
pierden de la siguiente manera:
En la paninsuficiencia
adenohipofisaria, la ACTH
es generalmente la ltima
hormona que se vuelve
deficiente y este hecho es el
ms peligroso para la vida.
E N D O C R I N O LO G A
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Recordar las ocho I: Invasor, Infiltraciones, Infarto, lesin (Injury), Innunitario, yatrgeno (Iatrogenic), Infeccioso, Idioptico.
E N D OC R I N O LO G A
adenohipofisaria y bronceado
de la piel, hay que pensar en
hemocromatosis.
Causas invasoras: adenonas hipofisarios (por lo general nacroadenonas no productores), craneofaringiona, tunores SNC prinarios, tunores netastsicos, nalfornaciones anatnicas (encefalocele y aneurisnas parasillares).
Causas de infiltracin: sarcoidosis, henocronatosis, histiocitosis X.
Infarto:
Sndrome de Sheehan: infarto de la hipfisis relacionado con la henorragia posparto y colapso vascular. Por lo general se presenta con dificultad en lactancia y
deficiencia para reanudar el ciclo nenstrual posparto.
Apopleja hipofisaria: infarto henorrgico espontneo de un tunor hipofisario preexistente. La present acin fulninante conprende cefalea grave,
defectos del canpo visual, oft alnoplejIa e hipotensin +1 neningisno.
Es una urgencia: trat ar con corticoesteroides +1 desconpresin transesfenoidal.
Lesin: un traunatisno grave de la cabeza puede llevar a una disfuncin de la hipfisis anterior y DI.
Causas inmunitarias: hipofisitis linfoctica. Durante o innediatanente despus del
enbarazo, 50% de los pacientes tiene otra enfernedad autoinnunitaria.
Yatrgena: nuy probable despus de radioterapia.
Infecciosa: rara; TB, sIfilis u hongos.
Idioptica.
DIAGNSTICO
Pruebas hornonales especIficas que incluyen lo siguiente:
(afectando la funcin
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente. El trataniento ndico consiste en corregir las deficiencias
hornonales.
18
2
Primaria: silla turca vacIa debido a deficiencia congnita de las sillas del diafragna.
La causa ms comn.
Secundaria: debido a cirugIa de la hipfisis, radioterapia o infarto de hipfisis.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
La MRI de la silla turca puede nostrar herniacin de las sillas del diafragna y CSF en la
silla turca.
TRATAMIENTO
E N D O C R I N O LO G A
TR A STO R N O S D E L A TI RO I D ES
funcin de tiroides.
TSH
T4 LIBRE
T3/T3
Hipotiroidismo primario
Hipertiroidismo primario
Hipertiroidismo secundario
Hipertiroidismo exgeno
Ligera c
Normal a
c/normal
Normal
Normal
LIBRE
18
3
Hipotlamo
TRH
T3
Sistema portal
I
Hipfisis
anterior
T4
T4
Libre
T3
T3 TSH
Tejido
+
E N D OC R I N O LO G A
I
Tiroides
T4
FIG UR A 6 -1 .
Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides.
ANTICUERPOS
DE LA TIROIDES
Anticuerpos de la tiroglobulina: se encuentran en 50-60% de los pacientes con enfernedad de Graves y en el 90% de los que tienen tiroiditis de Hashinoto.
Anticuerpos peroxidasa de la tiroides (TPO): anticuerpos para una enzina especIfica de la tiroides (TPO); se presenta en el 50-80% de los pacientes con enfernedad de
Graves y en > 90% de los que tienen tiroiditis de Hashinoto.
Anticuerpos del receptor TSH (TSHR): existen dos tipos de estos anticuerpos:
18
4
La 123I se adninistra por vIa oral y la exploracin de la tiroides se obtiene entre las 8 y
las 24 horas.
Utilizada para reunir infornacin acerca tanto del tanao y la forna de la tiroides
cono de la distribucin de su actividad funcional (p. ej., investigar si estn presentes
ndulos inactivos o activos). Esta parte del procediniento es de exploracin.
Hipotiroidismo
Afecta al 2% de las nujeres adultas y al 0.1-0.2% de los varones adultos. Las causas incluyen lo siguiente:
Tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria): la causa ms comn en Estados Unidos. Se caracteriza por una glndula pequea y firne.
Tiroiditis subaguda: vase la seccin de tiroiditis que se nuestra ns adelante.
Frmacos: aniodarona, litio, interfern, yoduro (quelpo, radiocontrastes).
Yatrgeno: trataniento posquirrgico o posradiactivo de yoduro (RAI).
Deficiencia de yoduro: rara en Estados Unidos pero nuy conn en el nundo. A
nenudo, guarda relacin con una glndula engrosada en abundancia.
Causas raras: hipotiroidisno secundario causado por insuficiencia adenohipofisaria
(hipopituitarisno); hipertiroidisno terciario por disfuncin hipotalnica; resistencia
perifrica a la hornona tiroidea.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
Laboratorio: los descubrinientos ns conunes son una TSH alta (> 10 nU1L) y un
FT4 disminuido. En el sIndrone de Hashinoto, hay anticuerpos positivos (TPO
en el 90-100% de los pacientes; anticuerpo de tiroglobulina en el 80-90%, conforne
avanza la enfernedad).
Radiologa: no se aconseja estudios con RAI y por ultrasonido.
CAPTACIN
CAPTACIN
AUMENTADA DE
CAPTACIN
DISMINUIDA
MANERA DIFUSA
DESIGUAL
Tiroiditis
Hipertiroidismo
exgeno
Enfermedad de
Graves
Bocio multinodular
(activo e inactivo)
Ndulo txico solitario
(activo)
Cncer (inactivo)
NORMAL
Enfermedad
eutiroidea
18
5
el sndrome de enfermedad
eutiroidea; tratar la
enfermedad subyacente.
E N D O C R I N O LO G A
Los medicamentos de la
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La enfermedad
autoinmunitaria de la
tiroides se acompaa a
menudo de otras alteraciones
autoinmunitarias endocrinas,
E N D O C R I N O LO G A
y con ms frecuencia
Hipertiroidismo
Causado en la mayor parte de los casos por enfermedad de Graves, que afecta a las
nujeres con ns frecuencia que a los varones en una relacin de 5:1. Incidencia nxina de 20-40 aos. Otras causas son las que se presentan a continuacin (vase tanbin
cuadro 6-7):
SNTOMAS
Prdida de peso, ansiedad, palpitaciones, fatiga, hiperdefecacin, intolerancia al calor,
sudor, anenorrea.
EXAMEN
Reposo horizontal, taquicardia, presin nayor del pulso, hiperreflexia. Otros signos dependen de la causa del hipertiroidisno y pueden incluir bocio (difuso o nultinodular),
exoftalnos, dernopatIa y oniclisis (separacin de la ua del lecho ungueal). Manifestaciones en los ojos en la enfernedad de Graves (encontrados en casi el 30-45% de los pacientes) incluyen la oftalnopatIa (fig. 6-2), proptosis y edena periorbitario. Los pacientes
con Graves pueden experinentar dernopatIa (nixedena pretibial: tiene el aspecto de
piel de naranja) y la oniclisis (especIfica pero encontrada en < 10%).
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
enfermedad de Graves;
el mixedema pretibial y
exoftalmos.
18
6
C UA D RO 6 -7 .
DATOS NICOS
TRATAMIENTO
Enfermedad de Graves
Tiroides agrandada
de manera difusa;
es posible que haya
dispersin
Captacin aumentada
difusa
Medicamentos: MMI,
PTU
RAI
Ndulo sencillo
palpable
Autoanticuerpos
generalmente ausentes
Enfoque nico de la
captacin aumentada
Medicamentos o RAI
Bocio multinodular
Tiroides engrosada y
con protuberancias
Toxicosis T3
predominante
Ndulos mltiples
inactivos o activos
Medicamentos o RAI
Tiroiditis subaguda
Tiroides agrandada e
hipersensible
Se asocia muy
probablemente con
fiebre y virosis
ESR alta; anticuerpos
generalmente
ausentes
Captacin disminuida
difusa
NSAID, esteroides si
est indicado
Hipertiroidismo
exgeno
Normal
Es posible que el
paciente est
tomando frmacos
para bajar de
peso o tenga
una enfermedad
psiquitrica
Los niveles de
tiroglobulina son
bajos
Captacin disminuida
difusa
Suspensin de la
hormona tiroidea
FIGURA 6 -2 .
Oftalmopata de Graves.
Se caracteriza por edena preorbitario, inyeccin de los vasos sanguIneos corneales. (Reproducida,
con autorizacin, de Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology, 7th ed. New
York: McGraw-Hill, 2004:263.)
18
7
E N D O C R I N O LO G A
EXAMEN DE TIROIDES
COMPLICACIONES
E N D OC R I N O LO G A
Bloqueos PTU tanto para la fornacin de la hornona tiroidea cono para la conversin perifrica: los bloqueos MMI slo para la fornacin de la hornona.
Fibrilacin auricular (AF): nuy conn en la poblacin nayor. Las funciones tiroideas deben ser revisadas en todos los casos de AF. Se relaciona con el alto riesgo de
infarto ns que otras causas de AF no valvular.
Oftalmopata: puede llevar a atrapaniento nuscular del nervio (y luego a la ceguera o
la parlisis). Puede ser precipitada o empeorar con el tratamiento RAI, especialnente en fumadores. El trataniento incluye una alta dosis de glucocorticoides y cirugIa
del ojo.
Tormenta tiroidea: se caracteriza por fiebre, taquicardia extrena (HR > 120), delirio,
agitacin, diarrea, vnito, ictericia y CHF. El trataniento conprende dosis altas de
propranolol, PTU (600 a 1 000 ng de dosis de carga, luego 200-250 ng c14 h), glucocorticoides y yoduro (SSKI o Lugol).
Tiroiditis
Hay nuchos tipos: todos se presentan con estados hipertiroideos, hipotiroideos y eutiroideos (cuadro 6-8).
En Estados Unidos, el efecto
ms comn de amiodarona
en la funcin de la tiroides es
la supresin aguda de TSH.
Tratamiento:
Medicamentos antitiroideos: todos atraviesan la placenta y tienen el potencial para causar hipotiroidisno fetal en el recin nacido. PTU es el tratamiento recomendado. Se puede utilizar MMI pero puede causar aplasia
cutnea, una rara ausencia de piel congnita y localizada que por lo general
afecta el cuero cabelludo.
18
8
C UA D RO 6 - 8 .
TIPO
CAUSAS
DATOS CLNICOS
PRUEBAS
TRATAMIENTO
Vrica
Hipertiroidismo
temprano y luego
hipotiroidismo
Tiroides agrandada e
hipersensible; fiebre
ESR alta: no
hay anticuerpos
antitiroideos: bajo RAI
NSAID, acetaminofeno
+/ esteroides
Tiroiditis de Hashimoto
Autoinmunitaria
Por lo general,
hipotiroidea;
indolora
+/ bocio
95% tiene
anticuerpos
positivos; anti-TPO
los ms sensibles
Levotiroxina
Tiroiditis supurativa
Antibiticos y drenaje
Amiodarona
AmIODarona contiene
yodo (IODine)
1. FT4 y T 4 total
aumentadas; luego
T 3 baja y TSH alta
2. TSH alta; FT 4 y T 3
bajas
3. TSH baja; FT 4 y T 3
altas
1. No se requiere
tratamiento: se
normalizar al final
2. Como para el
hipotiroidismo
3. Como para otro
hipertiroidismo
+/ esteroides
Otros medicamentos
Litio, interfern ,
interleucina 2
El litio generalmente
causa un perfil
hipotiroideo
Descontinuar el
medicamento de ser
posible
Tiroiditis de Riedel
Fibrosis; rara
Sntomas compresivos:
estridor, disnea,
sndrome de SVC
Ciruga
Tiroiditis posparto
Infiltracin linfoctica;
observada en hasta el
10% de los embarazos
Tiroides pequea y no
hipersensible
Se puede observar
hipertiroidismo o
hipotiroidismo
Los anticuerpos
son generalmente
positivos; la captacin
de RAI es baja
Sin tratamiento a
menos que se necesite
propranolol para la
taquicardia
3. Hipotiroidismo
E N D O C R I N O LO G A
Tiroiditis subaguda
(de Quervain)
SNTOMAS/EXAMEN
Se presenta con un ndulo nico, firne y palpable.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Los ndulos tiroideos pueden ser benignos o uno de cuatro tipos de cncer:
E N D O C R I N O LO G A
Papilar: el ms comn; se esparce linfticanente. El pronstico general es excelente, con un 98% de supervivencia por 10 aos para la fase I o la II de la enfernedad
(cuadro 6-9).
C UA D RO 6 - 9 .
SUPERVIVENCIA
ETAPA
EDAD > 45
DE CINCO AOS
SUPERVIVENCIA
DE 10 AOS
Cualquier T, N, no M
T < 1 cm, no N, no M
99%
98%
II
Cualquier T, N y M
99%
85%
III
95%
70%
IV
Cualquier T, N y M
80%
61%
19
0
Masa tiroidea
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
o eutiroidismo
Ndulo
inactivo
FNA
Maligno
Benigno
RAIU/estudio
Supresin de LT4
Regresin
Sin regresin
Observar LT4 de
manera continua
Repetir FNA
o ejercicio
Ndulo
activo
RX como est
indicado
E N D O C R I N O LO G A
FIGURA 6 -3 .
Ndulo
activo
Neoplasia
folicular o
inconcluyente
Ndulo
inactivo
Rx: ciruga +/
RAI
RAIU/estudio
Cncer papilar/folicular:
La tiroglobulina es un buen narcador para la presencia del tejido de cncer tiroideo, de nanera que si est alta se puede utilizar para darle seguiniento a los
pacientes.
TR ASTO R N OS DE LA G L N DU LA SU P R ARRE N A L
La glndula suprarrenal tiene dos porciones principales y bajo control, del hipotlano y
de la hipfisis (fig. 6-4).
La ACTH y el cortisol siguen el ritno circadiano; los niveles son ns altos alrededor de
las 6:00 A.M.
FIGURA 6 -4.
Hipotlamo:
CRF
Hipfisis:
ACTH
Suprarrenal:
Cortisol
Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal.
19
1
La causa ms comn de AI es
el uso de glucocorticoides.
La hiperpigmentacion indica
E N D OC R I N O LO G A
insuficiencia suprarrenal
AI primaria:
Hemorragia: se ve en pacientes muy enfermos, embarazo, pacientes con anticoagulacin y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
Leucodistrofia suprarrenal.
SNTOMAS/EXAMEN
Debilidad, fatiga, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal
sin explicacin, mareo de postura. Con la AI primaria, hiperpigmentacin de la mucosa
bucal y pliegues de la palma de la mano. El examen revela hipotensin ortosttica.
DIAGNSTICO
Un nivel de cortisol
posestimulacion
< 18 sugiere AI.
C UA D RO 6 -1 0 .
PRIMARIA
SECUNDARIA
ACTH
Alta
Baja
Cortisol
Baja
Baja
Hiperpotasiemia
Comn
No
Hiponatriemia
Eosinofilia
Ausente
Hiperpigmentacin
Ausente
19
2
TRATAMIENTO
E N D O C R I N O LO G A
Hidrocortisona 20-30 mg1dIa, dos tercios en la maana y un tercio en la tarde (tambin se puede utilizar prednisona). Las dosis de carga son las siguientes:
COMPLICACIONES
Crisis suprarrenal: deficiencia aguda de cortisol, por lo general causada por estrs mayor
en un paciente con AI preexistente. Se caracteriza por cefalea, nuseas, vmito, confusin, fiebre, e hipotensin muy significativa. La alteracin es letal si no se atiende de
inmediato con tratamiento con esteroides.
Si un paciente presenta
hemorragia suprarrenal
Sndrome de Cushing
SIndrome causado por el exceso de cortisol. La mayor parte de los casos son causados
por esteroides exgenos. La enfermedad de Cushing (exceso en la produccin de ACTH
de la hipfisis) tiene una relacin mujer-varn de 8:1. Las causas son las siguientes.
Sndrome de Cushing (70% de los casos endgenos): causado por la hipersecrecin de ACTH de un microadenoma hipofisario.
ACTH ectpica (15%): proveniente de neoplasias no hipofisarias que producen ACTH. El carcinoma pulmonar de clulas pequeas es la causa ms
comn, pero puede t ambin surgir de carcinoides bronquiales. Los incrementos rpidos en los niveles de ACTH producen una notoria hiperpigment acin, alcalosis met ablica e hipopot asiemia sin otras caracterIsticas
de Cushing.
SNTOMAS/EXAMEN
El cuadro 6-11 enumera las caracterIsticas clInicas del sIndrome de Cushing.
DIAGNSTICO
Anomalas de laboratorio: alcalosis metablica, hipopotasiemia, hipercalciuria, leucocitosis con relativa linfopenia e intolerancia a la glucosa.
Los principios para la evaluacin (fig. 6-5) se muestran a continuacin:
C UA D RO 6 -1 1 .
General
Obesidad 90%
Hipertensin 85%
Piel
Pltora 70%
Hirsutismo 75%
Estras 50%
Acn 35%
Moretones 35%
Musculoesqueltico
Osteopenia 80%
Debilidad 65%
Neuropsiquitricas (85%)
Hipersensibilidad emocional
Euforia
Depresin
Psicosis
Disfuncin gonadal
Alteraciones menstruales 70%
Impotencia, libido disminuida 85%
Metablicas
Intolerancia a la glucosa 75%
Diabetes 20%
Hiperlipidemia 70%
Poliuria 30%
Clculos renales 15%
E N D OC R I N O LO G A
Reproducido, con autorizacin de Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology, 7 th ed.
New York: McGraw-Hill, 2004:401
TRATAMIENTO
Restitucin de potasio (considerar la espironolactona para ayudar a la conservacin del potasio, ya que estos pacientes requieren dosis industriales de
restitucin de potasio).
COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen las relacionadas con el tratamiento prolongado de glucocorticoides, p. ej., diabetes, hipertensin, enfermedad cardiovascular, obesidad y osteoporosis. Complicaciones notables inusuales:
Hiperaldosteronismo
Causa de 0.5-10% de los pacientes con hipertensin. Las causas son las siguientes:
19
4
Sospecha de Cushing
A . M.
cortisol
1.8 pgI1OO ml
A.M. cortisol
Normal
Alto
Revisar el ACTH
> 1O pgImL
CT suprarrenal
MRI hipofisaria
Masa unilateral
Engrosamiento bilateral
Normal
E N D O C R I N O LO G A
< 5 pgIml
Masa anormal
Considerar
Ciruga suprarrenal
IPSSb
Gradiente perifrico
Gradiente central
ACTH ectpico
FIGURA 6 -5.
Ciruga hipofisaria
IPSS = muestra del seno petroso inferior. Se utilizan catteres para medir los niveles de ACTH
drenados por la hipfisis y periferia antes y despus de estimulacin CRH. Si el gradiente es mayor
en la hipfisis, se sugiere una fuente central. Si es mayor en la periferia, la fuente es perifrica.
Adenoma productor de aldosterona (enfermedad de Conn): causa del 60% del aldosteronismo primario (PA): tres veces ms comn en las mujeres.
Hiperaldosteronismo idioptico: un tercio del PA; suprarrenales con aspecto normal
o hiperplasia bilateral observada en la CT.
Aldosteronismo suprimible con glucocorticoides: forma rara autosmica dominante.
Adenoma sensible a angiotensina II: causa del 5% del PA.
Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona: raro; < 1% del PA. El hiperandrogenismo es la clave del diagnstico.
SNTOMAS/EXAMEN
La hipertensin y la hipopotasiemia son comunes, aunque es necesario un K+ bajo para
el diagnstico. Casi todos los pacientes son asintomticos, y no hay sIntomas fIsicos caracterIsticos.
19
5
HipertensiOn e hipopotasiemia
E N D OC R I N O LO G A
PRA
PAC
PRA
PAC
(relaciOn PAC/PRA 25
y PAC 15 ng/1OO
ml)
Hiperaldosteronismo secundario
HipertensiOn renovascular
Uso de diurtico
Tumor que secreta renina
HipertensiOn maligna
CoartaciOn de la aorta
FIGURA 6 -6 .
Hiperaldosteronismo primario
PRA
PAC
DIAGNSTICO
Concentracin de aldosterona plasmtica y actividad de renina plasmtica: se evala mejor despus que el paciente ha seguido una dieta alta en sal, o con complemento de sal por una semana (fig. 6-6).
El nivel de aldosterona tambin se puede evaluar dentro de la recoleccin de orina de
24 horas.
25 es
caracterstica de la AP.
Espirinolactona (en altas dosis, hasta 400 mg/por dIa) o bloqueos de eplerenona al
receptor mineralocorticoide que por lo general normaliza la K+. En varones, el efecto
secundario ms comn es la ginecomastia, pero es posible que haya otros efectos
secundarios, p. ej., exantema, impotencia e incomodidad epigstrica.
La adrenalectoma unilateral se recomienda en pacientes con un adenoma nico.
Feocromocitoma
Tumores raros (que afectan < 0.1% de los pacientes con hipertensin y < 4% de los pacientes con casualoma [incidentaloma] suprarrenal) que nacen de las clulas cromafines
y producen adrenalina, noradrenalina, o ambas.
SNTOMAS
19
6
Ataques episdicos de palpitaciones en el trax, tronco y cabeza, a menudo precipitados por movimientos que oprimen el tumor.
Cefaleas, diaforesis, palpitaciones, temblor y ansiedad, nuseas, vmito, fatiga, dolor
EXAMEN
Aproximadamente el 90-95% de los pacientes tiene hipertensin, pero en el 25% de los
casos, la hipertensin es episdica. Generalmente se acompaa de ortostasis.
Los pacientes con
DIAGNSTICO
feocromocitoma son
DIFERENCIAL
generalmente delgados:
los gordos son raros y muy
alejados entre s.
DIAGNSTICO
No usar bloqueadores en
pacientes con feocromocitoma
antes de alcanzar un buen
TRATAMIENTO
bloqueo adrenrgico, ya
que de lo contrario se puede
llegar a un empeoramiento
paroxstico de la hipertensin.
COMPLICACIONES
Crisis de hipertensin, MI, accidentes cerebrovasculares, arritmias, insuficiencia renal,
aneurisma artico de disecacin.
Casualomas suprarrenales
Las lesiones suprarrenales se encuentran de modo accidental en casi 2% de los pacientes
que se someten a una CT abdominal por razones no relacionadas. Las necropsias indican
un predominio del 6%.
Cuando se descubre un
casualoma suprarrenal,
siempre hay que descartar
EXAMEN
feocromocitoma, ya que
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
supervivencia.
E N D O C R I N O LO G A
Metanefrina urinaria de 24 horas y normetanefrina o metanefrina libre de plasma y normetanefrinas: estos niveles son, por lo menos, 2 a 3 veces mayores en
pacientes con feocromocitoma.
Paso 2: localizar el tumor:
Si las suprarrenales aparecen normales, una exploracin 123I-MIBG puede localizar los feocromocitomas extrasuprarrenales y la metstasis. Son sensibles en
aproximadamente el 85%, pero especIficos el 99%.
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Paso 1: descartar el tumor funcional.
Actividad de renina plasmtica y el nivel de aldosterona para detectar aldosteronoma en pacientes hipertensos.
Paso 2: el tratamiento se basa en el tamao y estado de la masa:
Si un paciente tiene
antecedentes de tumor, la
T R A S T O R N O S D E L M E TA B O L I S M O D E L O S L P I D O S
Y D E L O S C A R B O H I D R AT O S
E N D OC R I N O LO G A
descartado feocromocitoma).
DIAGNSTICO
el diagnstico inicial de la
diabetes.
DIFERENCIAL
C UA D RO 6 -1 2 .
200 mg/100 ml
19
8
C UA D RO 6 -1 3 .
2. Las pruebas deben considerarse a una edad ms temprana y ser llevadas a cabo con mayor
frecuencia en los siguientes individuos:
Sobrepeso (BMI
Hipertensin.
Tener HDL < 35 mg/100 ml y/o un nivel de TG > 250 mg/100 ml.
25 kg/m 2).
tiazidas). Tambin se deben a defectos genticos en la funcin celular beta (p. ej.,
aparicin de diabetes en los jvenes o MODY).
Diabetes autoimnunitaria latente en adultos: se considera generalmente una forma
de DM tipo 1 en adultos. Los pacientes tienen anticuerpos positivos, pero el curso es
menos grave que en los nios.
TRATAMIENTO
El tratamiento de primera
eleccin de la DM 2 en un
paciente obeso con funcin
COMPLICACIONES: AGUDAS
Las complicaciones agudas de DM pueden surgir con la cetoacidosis o con el coma hiperosmolar (cuadros 6-18 y 6-19):
Cetoacidosis: puede ser la manifestacin inicial del DM tipo 1, pero puede ocurrir
en pacientes con DM tipo 1 o 2 cuando est presente un elemento de estrs (p. ej.,
infeccin, infarto, cirugIa, incumplimiento al tratamiento). Se presenta a menudo
con dolor abdominal, vmito, respiraciones de Kussmaul y un olor frutal en el aliento.
La mortalidad es justamente < 5%. Tratar el suceso que lo precipita tan pronto sea
posible.
El primer objetivo es cerrar el intervalo aninico con insulina; la glucosa disminuir conforme se cierra el intervalo. Iniciar con insulina IV en goteo; una vez que
se haya cerrado el intervalo aninico, la insulina podr ser colocada por vIa SQ.
Iniciar con la insulina SQ por lo menos dos horas antes de descontinuar el goteo
de insulina.
Lquidos: comenzar con NS; cuando el Na est corregido a < 150 mg/100 ml,
cambiar a 1/2 NS o D5 1/2 NS.
19
9
E N D O C R I N O LO G A
E N D OC R I N O LO G A
C UA D RO 6 -1 4 .
Dieta y ejercicio: dietas bajas en grasas y en carbohidratos con ejercicio cuatro veces a la
semana si se tolera.
Hemoglobina A1c (HbA1c): medir por lo menos dos veces al ao en pacientes estables, especialmente entre cambios de medicamentos.
Control de la presin arterial (BP): meta de la presin sistlica < 130 mmHg. El tratamiento de primera eleccin son los ACEI o ARB, pero se pueden tambin usar los bloqueadores y los diurticos.
Dejar el tabaquismo: todos los pacientes deben ser asesorados para que no fumen.
Cuidado de los pies: un examen detallado de los pies con inspeccin visual en cada visita.
Retinopata: los pacientes con DM tipo 1 deben realizarse un examen visual 3 a 5 aos
despus de la aparicin y posteriormente cada ao. Los pacientes con DM 2 deben tener un
examen inicial despus de haberse diagnosticado y cada ao de allI en adelante. El tratamiento con lser puede reducir los riesgos de prdida de la visin.
Vacunacin: vacuna de la gripe de adultos en pacientes > 6 meses de edad; por lo menos
una vacuna contra neumococo para adultos.
Cuidados de la preconcepcin: HbA1c debe ser normal o tan cerca de lo normal como sea
posible antes de la concepcin; los agentes antidiabticos y ARB/ACEI deben ser suspendidos
antes del embarazo.
Potasio: por lo general est falsamente incrementado debido a la acidosis; asI que
cuando se encuentre en el lImite de 4.0-4.5, iniciar la restitucin de K+ (los niveles
de potasio bajarn con el tratamiento).
C UA D RO 6 -1 5
NORMAL
META
< 110
90-130
< 120
110-150
< 100
80-120
< 110
100-140
HbA1c (%)
<6
200
<7
>8
C UA D RO 6 -1 6 .
CLASE
NOMBRES
DOSIS
EFECTOS ADVERSOS
COMENTARIOS
Glimepirida, glipizida,
gliburida, tolazamida,
tolbutamida
QD o BID
Hipoglucemia
Biguanidas
Metformina
BID o TID
Efectos GI (nuseas,
diarrea, disminucin
del apetito)
Hipoglucemia rara;
promueve la prdida de
peso. El riesgo de acidosis
lctica va en aumento en
presencia de enfermedad
renal (Cr > 1.5), CHF,
enfermedad respiratoria
grave y enfermedad
heptica como tambin en
los ancianos (> 80)
Meglitinidas
Repaglinida,
nateglinida
Hipoglucemia
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona,
pioglitazona
QD o BID
Hipoglucemia rara,
retencin de lIquidos y
edema
Inhibidores de
glucosidasa
Miglitol, acarbosa
TID
Meteorismo,
hinchazn, diarrea
TIPO DE
INSULINA
INICIO
ACCIN MXIMA
D URACIN
Accin ultracorta
5-15 min
1.0-1.5 h
3-4 h
Accin corta
Regular
15-30 min
1-3 h
5-7 h
Accin intermedia
Lenta, NPH
2-4 h
8-10 h
18-24 h
Accin prolongada
Ultralenta, glargina
4-5 h
25-36 h
201
E N D O C R I N O LO G A
Sulfonilureas
C UA D RO 6 -1 8 .
DKA
COMA HIPEROSMOLAR
HCO3 srico
pH
< 7.3
> 7.3
Glucosa sanguInea
Cetonas sricas
> 5 mmol/L
< 5 mmol/L
Cetonas de la orina
Grande
Pequeo
E N D OC R I N O LO G A
C UA D RO 6 -1 9 .
COMPLICACIONES: CRNICAS
Si un paciente se encuentra
en estado comatoso y la
osmolalidad srica es
< 330, es probable que la
hiperosmolaridad no sea la
causa del coma; buscar otras
causas.
Complicaciones microvasculares:
Retinopata: ocurre despus que la DM ha estado presente por 3-5 aos. Prevenir
con una revisin anual del ojo y un tratamiento de fotocoagulacin para la neovascularizacin retiniana.
Neuropata: a menudo es progresiva, e incluye los pies y las manos. Prevenir con
cuidado de los pies, inspeccin cuidadosa y podiatrIa, cuando sea necesario.
Complicaciones macrovasculares: aumento del riesgo de MI o apoplejIa. Prevenir
con tratamiento con cido acetilsalicIlico en pacientes de alto riesgo, disminuir el
umbral para la prueba cardIaca bajo estrs y mantener la LDL < 100.
Hipoglucemia: ocurre con ms frecuencia en pacientes que toman insulina, aunque
los medicamentos orales pueden tambin causar esta alteracin. Vase la seccin sobre hipoglucemia para mayores detalles.
Los estudios indican que un control rgido de la glucemia puede disminuir la incidencia de complicaciones crnicas, especialmente de la enfermedad microvascular.
DIAGNSTICO
Se puede utilizar, sea una carga de 100 g o de 75 g de glucosa (cuadro 6-20). Se requieren
para el diagnstico dos o ms niveles altos.
TRATAMIENTO
Una hora posprandial < 140 (sangre total) o < 155 (plasmtica).
Dos horas posprandial < 120 (sangre total) o < 130 (plasmtica).
No se recomiendan agentes orales, aunque haya informacin reciente sobre la seguridad de las sulfonilureas.
El tamao del feto debe ser vigilado, y todas las pacientes deben ser consideradas para
la cesrea.
Sndrome metablico
Se relaciona con resistencia a la insulina, diagnstico basado en la presencia de tres de los
siguientes elementos (criterios del Cuadro III para el Tratamiento de Adultos):
Hipoglucemia
Aunque muchas reacciones hipoglucmicas ocurren en pacientes que han sido tratados
con insulina, puede suceder en aquellos que toman sulfonilureas, meglitinidas y, rara vez,
metformina.
C UA D RO 6 -2 0 .
PESO
DE
100 g
PESO
DE
75 g
En ayunas
95
95
i hora
i80
i80
2 horas
i55
i55
3 horas
i40
N/A
203
E N D O C R I N O LO G A
C UA D RO 6 -2 1 .
Diagnstico de la hipoglucemia
INSULINA
PPTIDO C
EVALUACIN DE
Insulinoma a
Alta
Alto
Alta
Bajo
Sulfonilureas
Alta
Alto
SULFONILUREA
SNTOMAS/EXAMEN
E N D OC R I N O LO G A
Sntomas neuroglucopnicos (baja liberacin de glucosa al cerebro): confusin mental, estupor, coma, apoplejIa de imitacin en descubrimientos neurolgicos focales,
muerte.
Sntomas autnomos: taquicardia, palpitaciones, sudor, temblores, nuseas, hambre.
La pancreatitis aguda es un
riesgo cuando los TG > 1 000
mg/100 ml. Las crisis se ven
DIAGNSTICO/DIFERENCIAL
La hipertrigliceridemia puede
Reaccin a la insulina: demasiada insulina, poca comida o demasiado ejercicio pueden causar la hipoglucemia en pacientes que se encuentran con tratamiento de insulina.
Sobredosis de sulfonilurea: particularmente en ancianos o en pacientes con insuficiencia renal que causan disminucin de la depuracin del medicamento.
Hipoglucemia ficticia: agente hipoglucmico inadvertido (suministro inadecuado de
algn medicamento) utilizado en un paciente no diabtico.
Insulinomas: tumores poco frecuentes de las clulas de los islotes pancreticos que
secretan insulina. Por lo general, son tumores aislados y benignos que deben ser resecados quirrgicamente.
Hipoglucemia reactiva: hipoglucemia despus de una comida, se puede observar en
pacientes con sIndrome de vaciamiento rpido.
Hipoglucemia autoinmunitaria: una alteracin rara con anticuerpos antiinsulina
que causa hipoglucemia.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe realizarse de la siguiente manera (vase tambin el cuadro 6-21).
Paso 1: revisar el nivel de la glucosa en los momentos en los cuales los sIntomas aumentan, para confirmar la hipoglucemia.
Paso 2: distinguir las causas de hipoglucemia en pacientes no diabticos.
TRATAMIENTO
Los inhibidores de la
reductasa de HMG-CoA
no deben usarse como
tratamiento nico o de
Pacientes conscientes: tabletas de glucosa; jugo de naranja u otras bebidas que contienen azcar.
Pacientes inconscientes: suministrar 1 mg de glucagon IM o 50% de solucin de
glucosa IV. Si no se encuentran disponibles, optar por la miel, el jarabe, y el gel de
glucosa que pueden ser untados en la mucosa bucal.
atorvastatina y simvastatina
El cuadro 6-22 muestra la presentacin de las diferentes anomalIas lipIdicas. Todos estos
trastornos deben ser tratados con dietas bajas en grasas y reduccin de peso. Tambin
notar que la hipertrigliceridemia puede empeorar de modo considerable por factores se-
204
C UA D RO 6 -2 2 .
ENFERMEDAD
COLESTEROL
TG
LDL
HDL
HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA
SIGNOS/SNTOMAS
TRATAMIENTO
Xantomas cutneos
eruptivos, lipemia retiniana,
pancreatitis aguda
Normal
2 000-25 000
Normal
Bajo
Normal
2 000-25 000
Bajo
Bajo
Diagnstico infantil,
hepatoesplenomegalia
Dieta; los
medicamentos no
son muy eficaces
Hipertrigliceridemia
familiar (AD)
Normal
200-500
Normal
Bajo
Obesidad y resistencia
a la insulina son
comunes
Medicamentos
anti-TGb
XANTOMAS
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA
Hipercolesterolemia
familiar: deficiencia
o malformacin del
receptor LDL (AD)
DEL TENDN
Heterocigoto:
275-500
Homocigoto:
> 500
Normal
Muy
alto
Normal
CAD prematura
Homocigoto: CAD en
el primer decenio
Estatina + niacina
275-500
Normal
Muy
alto
Normal
CAD prematura
Estatina + niacina
CAD prematura
Relacionado con
los sIndromes
metablicos
Estatina + niacina
Xantomas palmar
y tubular adems de
xantelasma
Fibratos + niacina o
estatina
a
b
Hiperlipidemia familiar
combinada (AD)
250-500
250-750
Alto
Bajo
Disbetalipoproteinemia
familiar APO isoforma
E2 (AR)
250-500
250-500
Alto
Normal
M E TA B O L I S M O D E L O S M I N E R A L E S Y E N F E R M E D A D S E A M E TA B LI C A
E N D O C R I N O LO G A
Deficiencia de lipasa de
lipoproteIna (AR)
Vitamina D3
Vitamina D
25-hidroxilasa
Hgado
25(OH)D3
Pi y otros
factores
25(OH)D-lahidroxilasa
/
Rin
l,25(OH)2 D3
l,25(OH)2 D3
E N D OC R I N O LO G A
PTH
Hueso
PTH
Intestino
Glndulas
paratiroides
Ca2+ HPO 42
CalcificaciOn
Ca2+ HPO 42
Calcio
sanguneo
Hipercalciemia
Se presenta por lo general como una anomalIa descubierta accidentalmente en el laboratorio, en un paciente asintomtico. Se puede clasificar en hipercalciemia mediada por la
PTH (hiperparatiroidismo primario) en comparacin con otras causas:
Liberacin del tumor de pptido relacionado con PTH (HTPrP), la ms comn: homlogo de PTH pero no detectado por el estudio srico, y PHT intacto y
que no aumenta la produccin de 1,25-DHD. Observado con tumores slidos (p.
ej., el de mama, pulmn, clulas renales, ovarios y carcinoma de vejiga).
Ostelisis local de metstasis o masa de tumor adyacente: normalmente un mieloma mltiple y cncer de mama.
206
7-Dehidrocolesterol
Luz UV
Ergocalciferol de dieta (D2)
Colecalciferol (D3)
25-hidroxilasa
25-hidroxicolecalciferol (25-HD)
l-hidroxilasa
P
i
e
l
H
g
a
d
o
R
i
O
n
l,25-dihidroxicolecalciferol (l,25-DHD)
FIGURA 6 -8 .
Metabolismo de la vitamina D.
Trastornos granulomatosos:
Los granulomas contienen hidroxilasa 25-HD, lo que les permite producir 1,25DHD.
Diez por ciento de los pacientes tirotxicos tiene una hipercalciemia ligera.
El exceso de vitamina D conduce a niveles altos de 25-HD, que estimula el aumento de la absorcin intestinal de calcio y disminucin de la excrecin renal.
Inducida por frmacos: tiazidas, litio, anticidos basados en calcio, estrgenos, andrgenos, PTH 1-84.
SNTOMAS/EXAMEN
Se conoce como quejidos psquicos, ruidos abdominales, clculos y huesos (cuadro
6-23).
DIAGNSTICO
Cuando se encuentra un nivel srico de calcio alto, primero corregir el nivel de albmina:
Ca++ corregido = Ca srico (mg/100 ml) + [0.8 X (4.0 albmina (g/100 ml)]
p. ej., por cada 1.0 mg/100 ml, disminuir la albmina, agregar 0.8 para calcio srico
total.
Paso siguiente, obtener la PTH. Si es alto, el diagnstico diferencial debe incluir las
causas mediadas por la PTH de hipercalciemia; si estn suprimidos, se debe obtener
PTHrP, 25-HD y 1,25-DHD (cuadro 6-24).
207
E N D OC R I N O LO G A
La vitamina D deriva de la luz UV cuando el sol alcanza la piel, convirtiendo el 7dehidrocolesterol en colecalciferol (D3) o cuando el ergocalciferol (D2) es ingerido y se convierte
en D3. D3 es 25-hidroxilado a 25-hidroxicolecalciferol (25-HD) en el hIgado. El 25-HD es la forma
ms importante de almacenamiento. El 25-HD se convierte en 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25DHD) en los riones bajo la regulacin de PTH. El 1,25-DHD es la forma activa de la hormona.
C UA D RO 6 -2 3 .
MALESTAR
RUIDOS
PSQUICO
ABDOMINALES
CLCULOS
HUESOS
OTROS
Letargo
Nuseas
Nefrolitiasis
OsteItis fibrosa
Debilidad
Depresin
Vmito
Nefrocalcinosis
Artritis
HipertonIa
Psicosis
Estreimiento
Bradicardia
Ataxia
Anorexia
DI nefrgena
(poliuria,
polidipsia)
Uremia
QueratopatIa de banda a
Estupor
QT ms corto
Coma
E N D OC R I N O LO G A
TRATAMIENTO
La hidratacin normal salina es el elemento esencial en el tratamiento de la hipercalciemia aguda. A menudo requiere 2.5-4-0 L de NS al dIa; empezar con 300-500 ml
NS por hora a menos que se presente una CHF.
Diurticos de asa estn indicados nicamente despus de la rehidratacin.
Bifosfonatos IV (pamidronato o zoledronato):
Acta ms rpido que los bifosfonatos, pero la eficacia se pierde despus de tres
dIas debido a la taquifilaxia.
Hiperparatiroidismo primario
La incidencia es de 42 en 100 000. La relacin mujer-varn es de 2:1. El 80% se debe al
adenoma paratiroideo nico; el resto se debe a hiperplasia de la glndula y cncer. Puede
ser parte de MEN 1, MEN 2A e hiperparatiroidismo familiar aislado.
C UA D RO 6 -2 4 .
CALCIO
FSFORO
PTH
PTHRP
OTROS
c i,25-DHD
c 25-HD
208
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
E N D O C R I N O LO G A
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Se realiza por pruebas de laboratorio que muestran un aumento en la PTH, aumento
del Ca++ y una disminucin del fsforo. Una evaluacin adicional debe incluir lo siguiente:
Si el diagnstico es incierto o
el paciente es asintomtico,
Los estudios por imagen de las glndulas paratiroides casi nunca se recomiendan ni son
necesarios.
paratiroidectoma!
TRATAMIENTO
La paratiroidectoma es el tratamiento ms adecuado. La tasa de cura es del 95%, y la
de complicacin (hipoparatiroidismo, lesin recurrente del nervio larIngeo) es < 1%. La
ciruga se recomienda bajo las siguientes condiciones:
El hiperparatiroidismo causa
la mayor de las osteopenias
en el antebrazo, seguido de la
cadera. No afecta la columna.
COMPLICACIONES
Nefrolitiasis, nefrocalcinosis con insuficiencia renal, osteopenia, osteoporosis.
Hipocalciemia
SNTOMAS/EXAMEN
Excitabilidad neuromuscular: parestesias, convulsiones, sIndrome orgnico cerebral o la clsica tetania, una enfermedad de contraccin muscular tnica es209
DIAGNSTICO
E N D OC R I N O LO G A
La transfusin de unidades
mltiples de RBC puede
DIFERENCIAL
Los factores de riesgo incluyen los estados de malabsorcin (p. ej., IBD, esprue
celIaco, cirugIa de derivacin posgstrica, pancreatitis crnica), falta de exposicin
al sol y piel morena.
La deficiencia a largo plazo en adultos lleva a osteomalacia: miopatIa (dolor proximal muscular y debilidad) y mineralizacin insuficiente de los huesos con seudofracturas.
En los nios lleva al raquitismo (deformidades seas, rosaleda raquItica, inclinacin de las extremidades inferiores, protuberancias frontales).
Diagnstico: se puede observar un nivel bajo de 25-HD (< 20 ng/ml). Hipocalciemia, hipofosfatiemia, hipoparatiroidismo secundario y fosfatasa alcalina aumentada.
Hiperfosfatiemia aguda: lisis de tumor, administracin parenteral de fosfato, fosfato oral excesivo.
Pancreatitis aguda.
Transfusin sanguInea (amortiguador de citrato presente en los eritrocitos aglomerados se precipita con calcio).
llevar a la hipocalciemia a
causa de la precipitacin del
protector de citrato con calcio.
Por lo general, se requerir
DIAGNSTICO
Primero revisar los niveles de calcio y corregir la albmina; luego revisar el fsforo, magnesio y PTH (cuadro 6-25). Si la PTH es alta o normal, revisar la 25-HD y la funcin
renal.
TRATAMIENTO
2i0
C UA D RO 6 -2 5 .
CALCIO
FSFORO
PTH
OTROS
Hipoparatiroidismo
Resistencia a PTH
Deficiencia de vitamina D
T 25-HD
Resistencia a i,25-DHD
c i,25DHD
E N D O C R I N O LO G A
Las evaluaciones adicionales deben incluir una investigacin de las causas secundarias de
osteoporosis basadas en la sospecha clInica de los trastornos existentes que pueden causar
osteoporosis (vase cuadro 6-26 para una lista completa):
Nivel 25-HD.
Calcio srico, fsforo y PTH.
Calcio y creatinina en orina de 24 horas.
SPEP/UPEP.
Nivel de testosterona.
TRATAMIENTO
La osteoporosis secundaria
debe tambin ser considerada
en mujeres.
C UA D RO 6 -2 6 .
Causas endocrinas
SIndrome de Cushing
Trastornos de la alimentacin
Hipogonadismo (varn o mujer)
Trastornos GI
Enfermedad heptica
E N D OC R I N O LO G A
Derivacin gstrica
Insuficiencia pancretica
Diversos
Inmovilizacin
Abuso de alcohol
Tabaquismo
Osteognesis imperfecta
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
COMPLICACIONES
Fracturas: el 30% de las fracturas de cadera produce la muerte en los varones. Las fracturas vertebrales se acompaan de dolor crnico y discapacidad. Esta tasa de mortalidad es
ms alta que la de fracturas de cadera en las mujeres.
Enfermedad de Paget
Trastorno seo acelerado. Afecta al 4% de las personas > 40 aos de edad. La mayora en
el norte de Europa.
SNTOMAS
Las fracturas ms comunes en
la enfermedad de Paget son
Incluye dolor, fracturas y deformidad, especialmente en el sacro, columna, fmur, crneo y pelvis. Dos tercios de la poblacin son asintomticos.
EXAMEN
Depende de los huesos afectados. El examen puede revelar un crneo agrandado, protuberancia frontal, piernas dobladas y eritema cutneo, adems de calor e hipersensibilidad
en las zonas afectadas.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio: c de fosfatasa alcalina y marcadores del trastorno seo (p. ej.,
osteocalcina, hidroxiprolina urinaria, N-telopptido). Ca++ normal y fsforo.
Estudios por imagen:
2i2
C UA D RO 6 -2 7 .
Reumatolgicas
Osteoartritis
Gota
Cardacas
Alto riesgo de CHF
Neurolgicas
Osteosarcoma o condrosarcoma
Tumor de clulas gigantes
Metablicas
Hipercalciemia/hipercalciuria inducidas
por la inmovilizacin
Nefrolitiasis
E N D O C R I N O LO G A
TRATAMIENTO
Los bifosfonatos son el tratamiento ms adecuado y llevan a una remisin en la mayorIa
de los pacientes. Las opciones incluyen el pamidronato IV, alendronato oral, risedronato
o tiludronato.
La enfermedad de Paget
es una de las pocas
COMPLICACIONES
hipervascularidad de las
lesiones seas.
H I P O G O NA D I S M O M A S C U L I N O
En las pruebas se evalan los tbulos seminIferos donde se producen los espermatozoides
(80-90% de la masa testicular) y las clulas de Leydig, que producen andrgenos.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Paninsuficiencia adenohipofisaria.
Sndrome de Klinefelter: la causa gentica ms comn del hipogonadismo masculino (1/500). Cariotipo XXY. Se vincula con la discapacidad intelectual.
Si la LH es baja ante un
nivel bajo de testosterona,
est indicada una MRI
para evaluar la glndula
hipofisaria.
C UA D RO 6 -2 8 .
TRASTORNO
TESTOSTERONA
LH
FSH
Normal
Normal
Normal o T
Normal o T
Anorquia bilateral (ausencia de testculos): fenotipo normal masculino con criptorquidia al nacer. Deficiencia en el desarrollo sexual secundario.
Insensibilidad andrgena total: tambin conocida como feminizacin testicular: XY, con fenotipo femenino, ausencia de tero, ausencia de vello sexual e
infecundidad. Los pacientes crecen por lo general como mujeres.
E N D OC R I N O LO G A
DIAGNSTICO
Revisar primero la testosterona: si est baja, repetir prueba de testosterona con LH y FSH
(cuadro 6-28).
El tratamiento de
TRATAMIENTO
andrgenos en varones
con hipogonadismo puede
producir ginecomastia.
COMPLICACIONES
Infecundidad: se puede presentar osteoporosis en ausencia de andrgenos, pero se puede
evitar con la restitucin adecuada de testosterona.
TU MORES E N D OC RI N OS
DIAGNSTICO
La prueba de deteccin para MEN es la siguiente:
2i4
C UA D RO 6 -2 9 .
MEN 1
WERMER
DE
Hiperparatiroidismo
MEN 2A
DE SIPPLE
MEN 2B
95%
25%
Raro
Tumores pancreticos a
30-80%
N/A
N/A
Tumores hipofisarios
20-25%
N/A
N/A
N/A
80-90%
100%
Feocromocitoma
N/A
40%
50%
N/A
100%
Ganglioneuromas intestinales
N/A
N/A
> 40%
Hbito marfanoide
N/A
N/A
75%
Carcinoide
20%
N/A
N/A
Adenomas suprarrenales
40%
N/A
N/A
Lipomas subcutneos
30%
N/A
N/A
Gen MENIN
Protooncogn
RET
Protooncogn
RET
Genticas
Los tumores pancreticos pueden ser gastrinomas relacionados con el sIndrome de Zollinger-Ellison,
insulinomas, glucagonomas, VIPomas o tumores inactivos.
drenan en la circulacin
general.
E N D O C R I N O LO G A
Neuromas de la mucosa
Sndrome de Zollinger-Ellison
Causado por la hipersecrecin de cido gstrico y gastrina por tumores del pncreas y
duodeno. Por lo general, se presenta como PUD a pesar del tratamiento de H. pylori o
lceras mltiples en el duodeno y el yeyuno. Otros casos de gastrina alta deben tomarse
en cuenta (anemia perniciosa, gastritis atrfica crnica, carcinoma gstrico y tratamiento
de PPI o bloqueadores H2). El diagnstico se lleva a cabo con los niveles altos de gastrina
srica en ayunas (en ausencia del bloqueadores H2 o de tratamiento PPI, ya que pueden
incrementar la gastrina de manera notoria), en presencia de PUD rebelde. Localizar
por medio de imagen abdominal o prueba con octetrido. Se recomienda la cirugIa de
reseccin.
hipoglucemia, considerar
descartar enfermedad
S N DR O M ES P O L I G LA N DU LA R E S A U T O I N M U N IT A R I O S
E N D OC R I N O LO G A
se encuentran en riesgo
de otras enfermedades
autoinmunitarias.
C UA D RO 6 - 3 0 .
APS I
a
b
APS II
Nombres alternativos
SIndrome de Schmidt
Gentica
Manifestaciones endocrinas
Hipoparatiroidismo: a 90%
Hipoadrenalismo:a 60%
Hipogonadismo: 45%
Hipotiroidismo: i2%
Hipoadrenalismo: b 70%
Enfermedad autoinmunitaria de tiroides b
(hipotiroidismo o hipertiroidismo): 70%
DM tipo i:b 50%
Hipogonadismo: 5-50%
Manifestaciones no endocrinas
2i6
CAPT ULO
Gastroenterologa
y hepatologa
Scott W. Biggins, MD
219
Esofagitis infecciosa
219
219
Acalasia
220
221
222
Esfago de Barret
223
Dispepsia
224
225
Gastroparesia
227
228
Diarrea aguda
228
Diarrea crnica
230
233
Estreimiento
234
Diverticulosis
235
Diverticulitis
236
Hemorragia gastrointestinal
237
237
239
Enteropata inflamatoria
241
Enfermedad de Crohn
241
Colitis ulcerosa
243
Enteropata isqumica
245
245
Colitis isqumica
245
Trastornos pancreticos
246
Pancreatitis aguda
246
Pancreatitis crnica
248
217
Enfermedad biliar
Colelitiasis (clculos) y colecistitis aguda
249
Coledocolitiasis y colangitis
253
Colangiopata en SIDA
254
254
255
Hepatitis
257
Hepatitis B y hepatitis D
258
Hepatitis C
260
Hepatitis autoinmunitaria
261
262
Toxicidad acetaminofnica
263
264
265
Hemocromatosis hereditaria
266
266
Deficiencia de 1-antitripsina
267
Enfermedad de Wilson
268
Hepatopata avanzada
257
Hepatitis A y hepatitis E
218
249
269
Cirrosis
269
Varices
270
271
Encefalopata heptica
271
Sndrome hepatorrenal
272
Trasplante heptico
272
TU BO DI G ESTI VO S U PE RI OR
Esofagitis infecciosa
Muy comn en pacientes inmunodeficientes (p. ej., aquellos con SIDA, leucemia, linfoma, o aquellos con tratamiento a largo plazo con inmunosupresores. Incluye patogenos
comunes como Candida albicans, HSV y CMV.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
GERD, esofagitis por deglucion de pastilla, dispepsia, estenosis esofgica o lesion masiva
y discinesia esofgica.
DIAGNSTICO
Pacientes inmunodeficientes: tratamiento oral; comenzar con fluconazol de 100200 mg/da. Si no hay respuesta, incrementar la dosis; o bien, suministrar itraconazol u otros azoles como la caspofungina o la anfotericina.
CMV: ganciclovir 5 mg/kg IV BID X 3-6 semanas.
HSV: aciclovir 200 mg PO 5 veces al da o valaciclovir 1 000 g PO BID.
DIFERENCIAL
Esofagitis infecciosa, GERD, dispepsia, estenosis esofgica o lesion masiva, discinesia esofgica.
219
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Revisin de medicamentos. A continuacion se encuentra una lista de los medicamentos relacionados a menudo con la esofagitis por deglucion de pastilla.
Otros: teofilina.
Endoscopia superior: para evaluar estenosis o lesion masiva.
TRATAMIENTO
Acalasia
Discinesia esofgica idioptica con prdida de peristaltismo en los dos tercios distales
del esofago. Inicia entre los 25 y 60 aos, y aumenta su incidencia con la edad. No
puede diferenciarse de la dismotilidad esofgica provocada por la enfermedad de
Chagas.
SNTOMAS/EXAMEN
Empieza de manera gradual con disfagia a solidos y lquidos; el paciente come lentamente (es la ltima persona en la mesa que termina de comer). Reflujo de alimentos no digeridos; prdida de peso. Acidez como resultado de la fermentacion de
alimentos retenidos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
220
TRATAMIENTO
Antagonistas de los canales de calcio y nitratos: relajacion del tono de LES, pero
tiene solo modesta eficacia.
Inyecciones de toxina botulnica: puede inyectarse de manera directa al LES. Suministrada por endoscopia se relaciona con el 85% de la respuesta inicial, pero > 50% de
los pacientes requiere otra dosis dentro de los 6-9 meses siguientes. Ideal si el paciente
es mal candidato para un tratamiento ms cruento.
Dilatacin neumtica: entre los pacientes tratados, > 75% tiene una respuesta
durable. El ndice de perforacion es < 3%. No se contempla el tratamiento quirrgico.
Miotoma quirrgica: cardiomiotoma de Heller modificada; elimina el LES. Puede
realizarse laparoscopicamente. De todos los casos, > 85% tiene una respuesta duradera, pero > 20% presenta reflujo gastroesofgico intenso (a menudo se efecta un
procedimiento antirreflujo de manera simultnea).
ESPASMO
ESFAGO
ACALASIA
EN
CASCANUECES
ESOFGICO
DIFUSO
ESCLERODERMIA
Peristaltismo
Ausente
Normal
Normal
intermitente o
ausente
Ausente
Tono LES
Normal a
aumentado
con relajacin
incompleta
Normal a
aumentado
Normal a
aumentado
Reducido
Bajo
Focal
aumentado
(distal)
Normal a alto
Bajo
Sntoma
predominante
Disfagia
progresiva
Dolor precordial
Dolor precordial
Acidez y disfagia
221
C UA D RO 7 -1 .
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
El diagnostico es como sigue (vase tambin cuadro 7-1):
Esofagografa: puede ser diagnostica. Hay peristaltismo pero con trnsito retrasado;
los espasmos esofgicos son focales (en esofago en cascanueces) o en sitios mltiples
(en esofago con espasmo esofgico difuso).
Endoscopia: necesaria para descartar estenosis esofgica o tumor.
Manometra esofgica: para confirmar el diagnostico.
pH-metra esofgica ambulatoria: para evaluar el reflujo gastroesofgico.
TRATAMIENTO
Antagonistas de los canales de calcio y nitratos: relajacion del tono LES, pero solo
presenta una modesta eficacia.
Inhibidores de la bomba de protones (PPI).
No hay beneficios contundentes de la inyeccion de la toxina botulnica, dilatacion
esofgica o miotoma quirrgica.
El sndrome de Plummer-
SNTOMAS/EXAMEN
Disfagia que es mayor para solidos que para lquidos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
C UA D RO 7 -2 .
ANILLO
MEMBRANAS
ESTENOSIS
Causas
Lesin congnita
o pptica
Congnitas
Lesin pptica,
lesin custica
Ubicacin
esofgica
Distal
Proximal
Distal medio
Tratamiento
Dilatacin
Dilatacin
Dilatacin
222
C UA D RO 7 - 3 .
CAUSAS
INDICIOS
Obstruccin mecnica:
Anillo de Schatzki
Estenosis pptica
Cncer esofgico
Trastornos de motilidad:
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Esclerodermia
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment, 2004,
43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Dilatacion esofgica; inhibidores de la bomba de protones (PPI) para disminuir la recurrencia de estenosis pptica.
Es el reemplazo del epitelio normal escamoso del esofago por epitelio cilndrico metaplsico y clulas caliciformes (epitelio especializado). En alrededor de 5 a 10% de los
pacientes con GERD cronica, se aumenta su incidencia segn la duracion de GERD. Es
ms comn en varones caucsicos > 55 de aos de edad. El riesgo de adenocarcinoma es
de 0.5% anual; es mayor en varones que en mujeres y mucho mayor en personas de raza
blanca.
DIAGNSTICO
Varones caucsicos y
TRATAMIENTO
necesarias ms exploraciones
selectivas.
asador).
Esfago de Barret
Dispepsia
Molestia o dolor localizados en la parte superior del abdomen. Difiere de GERD pero
puede presentar quemaduras retroesternales. En Estados Unidos, la prevalencia de la dispepsia es del 25%, pero solo un 25% de ellos busca atencion mdica. De stos, > 60%
tiene dispepsia no ulcerosa y < 1% presenta cncer gstrico.
SNTOMAS/EXAMEN
Molestia o dolor en la parte superior del abdomen, plenitud, distension, saciedad prematura, eructos, nuseas, arcadas o vomito.
DIAGNSTICO
La biopsia endoscpica, el
antgeno de precipitacin
y la prueba de aliento de
urea para H. pylori pueden
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
La serologa de H. pylori
muestra solamente una
exposicin anterior y no
puede utilizarse para
confirmar la erradicacin de
la enfermedad.
Signos de alarma: buscar dispepsia en pacientes > 50 aos de edad, prdida de peso
> 10%, melena, anemia, vomito persistente, hematemesis, disfagia, odinofagia, masas abdominales, antecedentes de lcera gastroduodenal y antecedentes familiares de
cncer gstrico.
Si no presenta algn signo de alarma: evaluacion y educacion alimenticia; suspender el medicamento que pudo haber causado el trastorno. Considerar un examen con un supresor de cido; as como pruebas para la confirmacion de H. pylori
(vase adelante).
Determinar la prevalencia local de H. pylori.
Si es > 20%: exmenes para H. pylori (serologa, antgeno de precipitacion o prueba de aliento). Si los resultados son positivos, establecer terapia de erradicacion de
H. pylori. Si son negativos, iniciar un ensayo con supresores de cidos por 6 a 8
semanas.
Si es < 20%: establecer un ensayo con supresores de cido por 6-8 semanas.
Para sntomas persistentes:
Si el paciente recibio tratamiento contra H. pylori, examinar con antgeno de precipitacion o prueba de aliento, no con serologa. Si no fue eficaz, tratar nuevamente con un rgimen diferente. Si fue eficaz, remitir a endoscopia.
224
C UA D RO 7 - 4 .
(Los PPI deben administrarse antes de los alimentos. Evitar regmenes de metronidazol en reas conocidas como de alta
resistencia o en pacientes que no completaron un tratamiento que inclua metronidazol)
2. Despus de haber completado el tratamiento de erradicacin de H. pylori por 10 a 14 das, continuar el tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones (PPI) una vez al da o con antagonistas de los receptores H2, como se indica ms
adelante, por 4-8 semanas
PPI: omeprazol de 20 mg, rabeprazol de 20 mg, lansoprazol de 30 mg, pantoprazol de 40 mg, esomeprazol de 40 mg. Todas las bombas
inhibidoras son suministradas dos veces al da con excepcin del esomeprazol que debe suministrarse una vez al da.
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment, 2004, 43rd ed. New York: McGrawHill, 2004.
mujeres embarazadas padece GERD. Aunque la mayora presenta GERD moderada, 4050% tiene esofagitis, 5% esofagitis ulcerosa, 4-20% estenosis esofgica y 5-10% esofago de
Barrett. El riesgo de tener GERD grave es mayor en varones que en mujeres, sobre todo
aquellos que rebasan los 40 aos de edad.
SNTOMAS
Sensacion de quemaduras retroesternales (acidez gstrica) que comienza en el epigastrio e irradia hacia arriba (por lo general una hora despus de las comidas, durante el ejercicio o cuando se est recostado) y se alivia, al menos parcialmente, con
anticidos.
Agruras (salivacion excesiva), gusto amargo, globo (garganta llena), odinofagia, disfagia, halitosis, otalgia.
Sntomas atpicos (hasta en un 50%): tos, ronquera, dolor precordial no cardaco.
EXAMEN
Mala denticin; sibilancias. El examen es a menudo normal.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Esofagitis infecciosa (CMV, HSV, Candida), esofagitis por deglucion de pastilla (alendronato, tetraciclina), lcera gastroduodenal, dispepsia, colico biliar, CAD, discinesia
esofgica.
DIAGNSTICO
Endoscopia superior con biopsia: normal en > 50% de los pacientes con GERD
(la mayora presenta enfermedad de reflujo no erosiva), o bien puede revelar diferentes grados de esofagitis: 1 (leve) o 4 (grave: erosiones, estenosis, esofago de
Barrett). Las estenosis pueden dilatarse.
pH-metra esofgica ambulatoria: prueba habitual a menudo innecesaria. Indicada para sntomas correlacionados con los parmetros de pH cuando la endoscopia es normal: 1) los sntomas no reaccionan a los medicamentos, 2) se considera la ciruga antirreflujo, o 3) presenta sntomas atpicos (dolor precordial, tos,
sibilancias).
TRATAMIENTO
226
PPI (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol): la base principal del tratamiento contra GERD de leve a grave. Son seguros, eficaces, con pocos
efectos secundarios. De todos los pacientes, 10 a 20% no responden a la dosis diaria
y < 5% a la dosis de dos veces al da.
Fundoplicatura quirrgica (envoltura de Nissen o Belsey):
Se realiza frecuentemente con laparoscopia. Indicada para pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con medicamentos o que presentan reflujo persistente
sin discinesia esofgica.
COMPLICACIONES
Estenosis ppticas: afectan 8-20% de los pacientes con GERD; las contracciones ppticas se presentan con disfagia. Las neoplasias pueden descartarse con endoscopia y
biopsia; entonces proceder con una dilatacion endoscopica seguida de inhibidores de
la bomba de protones (PPI).
Laringitis posterior: ronquera cronica con lceras de las cuerdas vocales y granulomas.
Asma: comienza por lo general en la edad adulta; no es atopica y no responde a los
tratamientos de asma tradicionales.
Tos: afecta 10-40% de los pacientes, la mayora sin los sntomas peculiares de GERD.
Dolor precordial de origen no cardaco: despus de una evaluacion completa, considerar un tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones o pH-metra
esofgica ambulatoria.
Esofago de Barrett, adenocarcinoma.
Despus de la fundoplicatura
quirrgica de GERD, ms del
50% de los pacientes necesita
continuar con
los supresores de cido y ms
del 20% tiene nuevos
sntomas (disfagia, hinchazn
o dispepsia).
Gastroparesia
SNTOMAS
DIAGNSTICO
EXAMEN
TRATAMIENTO
La gastroparesia puede
La gastroparesia idioptica
puede surgir como resultado
de una infeccin vrica en
Tegaserod: puede ser eficaz, pero no est aprobado para tratar gastroparesia en
Estados Unidos.
Yeyunostoma: para gastroparesia grave y resistente al tratamiento sin pequea dismotilidad intestinal.
Nutricin parenteral total: para gastroparesia grave y resistente al tratamiento con
pequea dismotilidad intestinal.
Derivacin gstrica: en investigacion.
Diarrea aguda
Diarrea < 4 semanas de duracion. Usualmente infecciosa, leve y autolimitada; los pacientes son tratados ambulatoriamente. La diarrea representa el 1.5% de todas las hospitalizaciones en Estados Unidos. Se observa un aumento en la morbilidad de este padecimiento en nios, ancianos e individuos inmunodeprimidos. Las causas se describen a
continuacion:
SNTOMAS
Diarrea, urgencia para evacuar, tenesmo, inflamacion abdominal y dolor.
EXAMEN
Taquicardia, ortostasis, disminucion de la turgencia cutnea con deshidratacion, dolor
abdominal y distension.
DIAGNSTICO
228
No son signos de alarma: diarrea de corta duracion, sin sangrado y examen no toxico:
tratar con rehidratacion oral y tratamiento sintomtico. Si no hay mejora, se recomienda la revaloracion.
Anlisis de sangre: CBC, electrolitos, BUN, creatinina, ESR, serologa de ameba.
Anlisis de las heces: O&P, antgeno de Giardia, toxina de C. difficile, leucocitos,
cultivo.
Endoscopia: sigmoidoscopia y colonoscopia flexible con biopsia.
TRATAMIENTO
infecciosa y autolimitada.
Diarrea leve:
Diarrea aguda
Probablemente no
infecciosa
Probablemente
infecciosa
Evaluacin y
tratamiento
acorde
Moderada
(alteracin de la actividad)
Intensa
(incapacitante)
Leve
(sin trabas)
Historia clnica
y examen fsico
Observar
Resolucin
Persistenciaa
Sb
No
Coprocultivo
Patgenos
encontrados
Antidiarreicos
Resolucin
Persistenciaa
No
Tratamiento
emprico + nueva
evaluacin
a
b
Sb
Tratamiento
selectivo especfico
FIG UR A 7 -1 .
229
C UA D RO 7 - 5 .
DIARREA NO
DIARREA
INFLAMATORIA
INFLAMATORIA
Vrica:
Virus Norwalk
Virus tipo Norwalk
Rotavirus
Protozoaria:
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Bacteriana:
1. Produccin de enterotoxina preformada
S. aureus Bacillus
cereus Clostridium
perfringens
2. Produccin de enterotoxina
E. coli (ETEC) enterotoxgena
Vibrio cholerae
Vrica:
CMV
Protozoaria:
Entamoeba histolytica
Bacteriana:
1. Produccin de citotoxina
E. coli enterohemorrgica
O157:H5 (EHEC)
Vibrio parahaemolyticus
Clostridium difficile
2. Invasin de las mucosas
Shigella
Campylobacter jejuni
Salmonella
E. coli enteroinvasora (EIEC)
Aeromonas
Plesiomonas
Yersinia enterocolitica
Chlamydia
Neisseria gonorrhoeae
Listeria monocytogenes
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004,
43rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.
Se recomienda el uso de antibioticos para la diarrea provocada por shigelosis, colera, salmonelosis extraintestinal, C. difficile, giardiosis, amebosis y para la llamada
diarrea del viajero; tambin se recomienda para la diarrea infecciosa por SIDA
(Cryptosporidium, Microsporidium y Cyclospora).
Diarrea crnica
Diarrea > 4 semanas de duracion. En el cuadro 7-6 se enlistan las causas de la diarrea
cronica.
SNTOMAS
Diarrea, inflamacion abdominal y dolor.
EXAMEN
Taquicardia, ortostasis, disminucion de la turgencia cutnea con deshidratacion, dolor
abdominal y distension.
DIAGNSTICO
Se debe diagnosticar como se indica a continuacion (vase tambin el cuadro 7-7).
230
C UA D RO 7 - 6 .
Diarrea osmtica:
INDICIOS: prdida de peso, valores de laboratorio anormales; grasa en heces > 10 g/24 h
2. Obstruccin linftica: linfoma, carcinoide, infeccioso (TB, Mycobacterium avium intracellular), sarcoma
de Kaposi, sarcoidosis, fibrosis retroperitoneal
Diarrea secretora:
INDICIOS: gran volumen (> 1 L/da); pequeos cambios
durante el ayuno; desequilibrio osmtico de heces normal
3. Adenoma velloso
Trastornos de motilidad:
INDICIOS: enfermedad generalizada o ciruga abdominal
previa
5. Medicamentos
Sndromes de malabsorcin:
Estado inflamatorio:
INDICIOS: fiebre, rectorragia, dolor abdominal
3. IBS
1. Colitis ulcerosa
2. Enfermedad de Crohn
Infecciones crnicas:
1. Parasitarias: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill,
2004.
3. Colitis microscpica
C UA D RO 7 -7 .
Historia clnica
OSMTICA
SECRETORA
INFLAMATORIA
MALABSORCIN
El volumen de las
heces disminuye con
el ayuno
Gran volumen de
heces (> 1 L/da);
no disminuye con el
ayuno
DE GRASAS
Examen
Deshidratacin grave
Hipersensibilidad
abdominal
Glositis
Hemograma
Pptidos
neuroendocrinos
Anemia, hipoalbuminemia
Coprocultivo
Desequilibrio osmtico
> 125, Mg > 45,
pH < 5.6
Coprocultivo de 24 h
Peso > 1 000 g,
desequilibrio osmtico
< 50
Leucocitos, sangre en
la materia fecal
7-10 g de grasa en 24
horas
Diagnstico diferencial
Peso: si la recoleccion de 24 horas de heces pesa > 1 000 g, sospechar diarrea secretora; si pesa < 250 g, sospechar diarrea provocada o IBS.
TRATAMIENTO
El tratamiento para la diarrea cronica se describe a continuacion (vase tambin la
figura 7-2).
232
Diarrea crnica
Diagnstico
especfico sugiere
Sugiere IBS
Historia clnica,
examen fsico y pruebas de
laboratorio habituales
Tratamiento de prueba
Resolucin
Diagnstico confuso
Coprocultivo
cuantitativo
Persistencia
Dismotilidad
Secretora
Osmtica
Esteatorrea
Inflamatoria
Considerar disfuncin
anorrectal o
proctosigmoiditis
Provocada
Tratamiento
Estudios
microbiolgicos
Evaluacin
Si el pH es bajo,
confirmar
malabsorcin de
con biopsia
Estudios
Si Mg2+ es alto,
revisar valores
Evaluacin estructural
con biopsia de
intestino delgado
Estudios
microbiolgicos
Evaluacin estructural
heptica
Tranquilizar + orientar
Sntomas
tolerables
Sntomas y
preocupacin
persisten
Urea
Laxantes (+)
Enfrentar +
consejos al paciente
Tratamiento
de prueba y quiz
ms evaluacin
(Reproducida, con autorizacion, de Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York: McGrawHill, 2001.)
Diarrea osmtica:
Colestiramina 4 g PO QD a QID.
Diarrea inflamatoria: IBD: sulfasalazina, 5-ASA (mesalamina), corticoesteroides, azatioprina, 6-mercaptopurina (6-MP).
Diarrea grasa (esteatorrea): insuficiencia exocrina pancretica: complementos de
enzima pancretica; antibioticos empricos para pequeo crecimiento intestinal excesivo.
FIGURA 7 -2 .
Sospechar si la
osmolalidad
fecal
40% de los pacientes se ven impedidos para trabajar, evitan socializar, cancelan citas o
dejan de viajar debido a la gravedad de sus sntomas. El inicio de este sndrome se da
comnmente en la adolescencia tarda, alrededor de los 20 aos, o bien, despus de
una gastroenteritis infecciosa. En pases desarrollados, las mujeres son ms propensas a
este sndrome que los varones; sin embargo, en la India ocurre todo lo contrario. Entre un
30 y un 40% de los casos presentan antecedentes de abuso fsico o sexual.
SNTOMAS
Molestia abdominal intermitente o cronica; hinchazon, eructos, flatulencia excesiva, saciedad prematura, nuseas, vomito, diarrea y estreimiento.
EXAMEN
A menudo normal. Hipersensibilidad abdominal leve a moderada.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
IBD, cncer de colon, estreimiento cronico (por bajo aporte de fibras y lquidos, frmacos, hipotiroidismo), diarrea cronica (esprue celaco, desarrollo excesivo de bacterias,
deficiencia de lactasa), pancreatitis cronica, endometriosis.
DIAGNSTICO
Dolor intenso en la parte superior del abdomen, dispepsia: considerar endoscopia (sigmoidoscopia flexible en < 40 aos; colonoscopia en > 40 aos).
TRATAMIENTO
diagnstico de una
un desarrollo de IBS.
Apoyo mdico.
Explicar con mucho tacto la hipersensibilidad visceral; valorar los sntomas.
Pruebas de nutricin: dieta alta en fibra y libre de lactosa.
Antiespasmdicos: diciclomina, hiosciamina, aceite de menta.
Antidepresivos: desipramina, amitriptilina, fluoxetina, paroxetina.
Estreimiento de tipo predominante:
Laxantes osmoticos.
Diarrea de tipo predominante: loperamida, colestiramina.
Estreimiento
La frecuencia normal de las evacuaciones es de 3 a 12 veces por semana. El estreimiento
se caracteriza por < 3 evacuaciones por semana acompaados de gran tension y una excesiva dificultad para defecar. Su prevalencia es mayor en el mundo occidental y lo es an
ms en nios y ancianos. Las causas se describen a continuacion:
234
El primer paso en el
diagnstico del estreimiento
es entender al paciente en
SNTOMAS
aquejan.
EXAMEN
Con frecuencia normal, pero puede presentar distension abdominal, hipersensibilidad
y/o masas; hemorroides externas, fisuras anales, impaccion fecal; o bien, prolapso rectal
distendido.
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
La frecuencia de evacuaciones
Diverticulosis
Surge como consecuencia del debilitamiento de la pared del colon. En pases industrializados, tiene una prevalencia de 30 a 50% en ancianos > 50 aos de edad. Tales ndices
aumentan con la edad y con dietas bajas en fibra. En un 95% de los casos, el colon sigmoides suele ser el ms afectado seguido del colon ascendente y descendente.
SNTOMAS
Puede ser asintomtico en un 85% de los casos, o bien, puede presentar leve dolor abdominal intermitente, hinchazon, flatulencia excesiva, heces en forma circular y defecaciones irregulares.
235
EXAMEN
Normal; distension abdominal ligera.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Fibra en la dieta en una proporcion de 20-30 g/da; salvado o complementos (semilla de
psilio). Aumenta la densidad de la precipitacion; disminuye la presion en el colon y es
posible que prevenga la formacion de nuevos divertculos.
COMPLICACIONES
Diverticulitis
Microperforaciones en los divertculos asociadas a la inflamacion. Ocurren en el 10-25%
de los pacientes con diverticulosis; la frecuencia aumenta con la edad.
SNTOMAS
La diverticulitis es la causa
ms comn de la fstula
Dolor LLQ (93 a 100%); fiebre, nuseas, vomito, estreimiento, diarrea, frecuencia urinaria (cistitis simptica).
colovesical.
EXAMEN
Hipersensibilidad LLQ, resguardo involuntario localizado, hipersensibilidad a la percusion, saciedad o masa LLQ.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Apendicitis, IBD, cncer de colon perforado, UTI, colitis isqumica, colitis infecciosa,
volvulo sigmoideo.
DIAGNSTICO
236
CT con IV y PO de contraste: la mejor prueba; tiene una alta precision. Buscar una
pared intestinal engrosada y distension pericolica de las grasas. Evaluar las complicaciones (perforacion intestinal, absceso, fstula).
Colonoscopia: excluir tumor ocho semanas despus que, supuestamente, se resuelve
la diverticulitis.
TRATAMIENTO
si no hay comorbilidades o
Considerar la reseccin
profilctica programada
COMPLICACIONES
Peritonitis: no se excluye por ausencia de aire fresco. Se relaciona con la alta mortalidad (6-35%); requiere intervencin quirrgica urgente.
Absceso: el absceso plvico es muy comn. A menudo es posible utilizar el drenado
percutneo guiado por CT.
FIstula: fstulas colovesicales (en la vejiga) son muy comunes en los varones,
mucho ms que en las mujeres. Otras fstulas son las de la vagina, intestino delgado y tero. Es posible que la ciruga se posponga hasta que se haya tratado la
infeccion.
Diverticulosis (40%).
Ectasia vascular.
Neoplasia, IBD, colitis isqumica, hemorroides, infecciosa, pospolipectoma.
lceras derivadas de los NSAID, colitis por radiacion, varices rectales, sndrome solitario de lcera rectal. Considerar una fuente GI superior.
SNTOMAS
Por lo general, es asintomtica, pero puede aparecer con colicos abdominales y, en cierta
medida, con dolor. La ortostasis se ve en los casos graves.
EXAMEN
Rectorragia (sangre roja y deposiciones caf), o melena; palidez; distension abdominal
con leve hipersensibilidad; hipotension, taquicardia.
237
ataque de diverticulitis o de
hemorragia diverticular.
H E MO R R AG IA G A ST R O I NTE STI N A L
DIAGNSTICO
Descripcin de la primera sangre vista por el paciente: la sangre roja indica una
fuente proximal rpida y distal; la sangre caf u oscura indica una fuente proximal.
La anoscopia excluye una fuente anal; hacer un coprocultivo si se sospecha una infeccion.
LGIB leve a moderada: considerar el lavado nasogstrico. Purga colonica urgente
(ms de 4 a 6 horas); luego colonoscopia.
LGIB masiva:
TRATAMIENTO
El tratamiento es el siguiente (fig. 7-3):
Sigmoidoscopia
flexible
Colonoscopia
El sangrado
se detiene
Colonoscopia si hay
anemia ferropnica,
sndrome familiar
de cncer de colon
o sigmoidoscopia
negativa
Endoscopia superior
Colonoscopiaa
Sangrado leve a
moderado persistente
Considerar la enteroscopia, la
enteroclisis, y la angiografa si
hay una prdida de sangre mayor
Cambios hemodinmicos
El sangrado
intenso persiste
Enteroscopia
Angiografa
Tc-TBC
y/o angiografa
Considerar endoscopia
transoperatoria
Enteroscopia
Endoscopia
transoperatoria
FIGURA 7 -3 .
238
Estabilizacin:
En presencia de LGIB activa y plaquetas < 50 000 /l o si hay un trastorno funcional conocido (uremia, cido acetilsaliclico), transfundir plaquetas o desmopresina. Con una LGIB activa e INR > 1.5, transfundir FFP.
Tratamiento mdico: los antagonistas del receptor H2 y los PPI no tienen papel alguno en el tratamiento de LGIB. Descontinuar ASA y NSAID.
Colonoscopia teraputica urgente: cauterizacion o inyeccion salina o de adrenalina.
Tcnicamente desafiante con LGIB activa (purga colonica urgente que requiere sedacion; a menudo la visualizacion es precaria).
Embolizacin/angiografIa mesentrica: tratamiento ms adecuado para LGIB
activa. Se relaciona con 80-90% de la frecuencia de remision para aquellos con una
causa de ectasia vascular o diverticular, aunque el 50% experimenta de nuevo la
hemorragia.
CirugIa: indicada para LGIB que incluye > 4 a 6 unidades de sangre en 24 horas o
> 10 unidades en total. Si el lugar est bien localizado, considerar la hemicolectoma;
de lo contrario, realizar una colectoma abdominal total.
C UA D RO 7 - 8 .
BAJO
MODERADO
ALTO
Historia clnica
Edad < 60
Edad < 60
Examen
EGD
lcera pequea y
clara, erosiones; no
se observan lesiones
Hemorragia activa,
varices, lcera > 2 cm,
vaso visible
Riesgo de nueva
hemorragia
< 5%
10 a 30%
40 a 50%
Lugar de tratamiento
Hospital/casa
Hospital
ICU
239
SNTOMAS
Nuseas, arqueamiento, hematemesis (sangre roja o emesis caf intenso), dispepsia, dolor abdominal, melena o rectorragia, ortostasis.
EXAMEN
Melena o rectorragia, palidez, hipotension, taquicardia. La hemorragia por varices puede
representar los estigmas de hepatopata cronica.
DIAGNSTICO
El hematcrito es un indicador
muy ineficaz de la cantidad
TRATAMIENTO
melena.
C UA D RO 7 - 9 .
FUENTE DE HEMORRAGIA
PROPORCIN
DE PACIENTES
lcera
35-62
Varices
4-31
Desgarro de Mallory-Weiss
4-13
Erosiones gastroduodenales
3-11
Esofagitis erosiva
2-8
Tumor
1-4
Fuente no identificada
(%)
7-25
Reproducido, con autorizacin, de Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th
ed. New York: McGraw Hill, 2001.
240
UGIB resistente:
Taponamiento del balon esofgico (sondas de Minnesota o de Sengstaken-Blakemore) para varices o como tratamiento temporal para TIPS o derivaciones.
Angiografa con embolizacion intraarterial o con ciruga para la hemorragia resistente no varicosa.
Erradicacin de H. pylori: para todas las lceras gastroduodenales que causan UGIB
con prueba positiva a H. pylori.
E N T E R O P A T A I N F L A M AT O R I A ( IB D )
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las enfermedades inflamatorias intestinales cronicas ms importantes. Vase el cuadro 7-10 que resume las caractersticas que
diferencian ambas clases.
Enfermedad de Crohn
Enfermedad cronica y recurrente con inflamacion transmural de cualquiera de los segmentos del tubo digestivo de la boca al ano. Muestra una propension al leo y al colon
proximal; un tercio afecta solo el leon terminal; un medio, el intestino delgado y el colon,
y un quinto, solo el colon. La incidencia es de 4-8 en 100 000. Ms comn entre los judos
asquenaces, entre los que tienen antecedentes familiares y los fumadores; el tabaquismo
exacerba la enfermedad. Muestra una edad de aparicion bimodal a los 15-25 y a los 55-65
aos. El curso clnico se caracteriza por la aparicion de fstulas y estenosis.
SNTOMAS
RLQ o dolor periumbilical, diarrea sin sangre, febrcula, malestar, prdida de peso, dolor
anal, lceras aftosas bucales, abultamiento posprandial, colicos abdominales.
Colitis ulcerosa, IBS, enterocolitis infecciosa (Yersinia, Entamoeba hystolytica, TB, Chlamydia), isquemia mesentrica, linfoma intestinal, celiaqua.
DIAGNSTICO
Laboratorio:
EXAMEN
C UA D RO 7 -1 0 .
CARACTERSTICA
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCEROSA
Predisposicin gentica
Edad de la aparicin
Dolor abdominal
Agudo, focal
Obstruccin intestinal
Comn
Rara
Rectorragia general
Ocasional
Comn
Afeccin GI
De la boca al ano;
generalmente con leon/colon
terminal
Patrn
Continuo, no transmural,
circunferencial
Ulceracin
Superficial
Histologa
Granulomas
Abscesos de la cripta
p-ANCA positivo
20%
70%
ASCA positivo
65%
15%
Fstula/estenosis
Comn
Poco comn
Manifestaciones
extraintestinales
Poco comn
Comn
Respuesta a infliximab
A menudo
Ocasionalmente
Ciruga curativa
Nunca
A menudo
C UA D RO 7 -1 1 .
PRUEBA
RESULTADO
INTERPRETACIN
CARACTERSTICAS
p-ANCA
ASCA
PPV 95%
Especificidad 92%
p-ANCA
ASCA
PPV 88%
Especificidad 98%
242
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Estenosis/obstruccion, fstulas, absceso, cncer colorrectal, malabsorcion, nefrolitiasis,
colelitiasis.
Colitis ulcerosa
Enfermedad cronica y recurrente con inflamacion difusa de la mucosa del colon. De
todos los casos, > del 50% son confinados al recto y al colon sigmoides y < 20% afecta el
colon completo. La incidencia es de 3-15 en 100 000; la edad de la aparicion es entre los
20 y los 40 aos, pero tambin ocurre en pacientes < 10 aos de edad y en los ancianos. Es
ms comn entre los judos asquenaces, los no fumadores, y aquellos con antecedentes
familiares; fumar puede atenuar la enfermedad. El curso est marcado por erupciones y
remisiones frecuentes.
SNTOMAS/EXAMEN
Diarrea con sangre, dolor abdominal en forma de colicos, urgencia fecal, tenesmo.
Hipersensibilidad abdominal; sangre muy roja y DRE.
243
Agentes 5-ASA:
Mesalamina (Pentasa, Asacol): suministrar 4 g QID. Liberar en el intestino delgado; se asocia con > 40% de la remision en enfermedad de Crohn ileocecal leve
a moderada.
Antibiticos:
Prednisona 40-60 mg/da durante los ataques agudos con ajuste despus de la respuesta.
Budesonida es un esteroide oral con absorcion general menor; utilizado solo para
sostn.
Inmunorreguladores:
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Colitis infecciosa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasora, C. difficile, amebosis), colitis isqumica, colitis de Crohn.
DIAGNSTICO
Laboratorio:
Anemia (enfermedad cronica, deficiencia de hierro, rectorragia activa), leucocitosis, albmina srica baja, CRP alta y ESR alta.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la gravedad y la ubicacion de la enfermedad activa.
a colitis ulcerosa o a la
enfermedad de Crohn.
COMPLICACIONES
El riesgo de cncer de colon
C UA D RO 7 -1 2 .
RELACIONADA CON
A MENUDO
RELACIONADA CON
NO
RELACIONADA CON
Artritis
Piodermia gangrenosa
Espondilitis anquilosante
Eritema nodoso
Uvetis
244
E N T E R O P AT A I S Q U M I C A
Temprano: agitacion, retorcimiento, abdomen suave con sonidos intestinales hiperactivos o hipoactivos, sangre fecal positiva.
TardIo: distension, hipersensibilidad progresiva, signos peritonales, hipotension y
fiebre.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Alto Indice de sospecha: para pacientes > 50 aos de edad con CHF, arritmias cardacas, MI reciente o hipotension.
Laboratorio: leucocitosis, acidemia metabolica (solo en los ltimos resultados), amilasa srica alta (con lipasa normal) y lactato.
AXR: puede ser normal o mostrar niveles de lquido-aire e impronta en la pared del
intestino delgado.
CT: engrosamiento de la pared del intestino delgado, dilatacion luminal, gas en la
pared intestinal y vena porta, intestino necrotico, trombosis vascular.
Angiograma visceral: en materia diagnostica es muy importante; puede formar parte
del tratamiento.
La angiografa visceral
temprana es muy importante
en el diagnstico y
tratamiento de la isquemia
mesentrica aguda.
TRATAMIENTO
Colitis isqumica
Ms comn en los ancianos y en pacientes con enfermedad ateroesclerosica o cardiovascular. Vara de autolimitada a mortal. Las reas marginales (el pliegue esplnico y
la union rectosigmoide del colon) son los lugares ms comunes. Son poco comunes la
exanguinacion y el infarto.
245
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Laboratorio: leucocitosis.
AXR: impronta en la pared del colon.
CT: engrosamiento de la pared intestinal, dilatacion luminal, distension de la grasa
pericolonica. La oclusion vascular es poco comn.
Sigmoidoscopia flexible: contraindicada si hay signos peritoneales. Se lleva a cabo
con insuflacion. Buscar los cambios de segmento que excluyen al recto (a causa de
la circulacion colateral intacta desde el plexo hemorroidal) y nodulos hemorrgicos.
Mucosa plida, amarillenta y ulcerosa.
TRATAMIENTO
T R A ST O R N O S PA N C R E T I C O S
Pancreatitis aguda
En Estados Unidos, > 80% de los casos de pancreatitis aguda deriva del consumo de bebidas alcoholicas eventuales y de clculos biliares; solo el 5% de los consumidores cronicos
de alcohol tiene pancreatitis. El 20% de los casos se complica con la pancreatitis necrosante. Las causas son las siguientes:
hasta el 20% de la
SNTOMAS
EXAMEN
246
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Laboratorio: leucocitosis (10 000-30 000/l); amilasa alta (ms sensible) y lipasa alta
(ms especfica). No hay uso clnico para la amilasa o la lipasa (cuadro 7-13). Glucosa
srica alta. ALT > 3 veces lo normal sugiere clculos biliares sobre EtOH; una relacin AST:ALT > 2 favorece EtOH. La CRP disminuye con la mejora.
Diagnstico diferencial para la amilasa alta: pancreatitis, tumores pancreticos,
colecistitis, perforacion (esofago, estomago, intestino), isquemia intestinal o infarto,
apendicitis, embarazo ectopico roto, paperas, quistes en los ovarios, cncer pulmonar,
macroamilasemia, insuficiencia renal, VIH, DKA, traumatismo de la cabeza. La lipasa es generalmente normal en los aumentos no pancreticos de amilasa.
AXR: puede mostrar clculos, asa centinela (intestino delgado lleno de aire en
LUQ), y signo de colon cortado (terminacion brusca del colon transversal).
Ultrasonido RUQ: colelitiasis sin colecistitis. Los clculos del conducto a menudo se
pierden o pasan.
CT: inicialmente para excluir daos abdominales. A las 48 a 72 horas, excluir la pancreatitis necrosante. Alto riesgo de insuficiencia renal por las tinturas de contraste.
de pancreatitis grave y se
utiliza para evaluar tanto la
pancreatitis necrosante como
la necesidad de antibiticos
empricos (imipenem).
TRATAMIENTO
La CT es pronstico en casos
NPO con alimentacion por sonda nasoyeyunal o nutricion parenteral total con enfermedad grave y estado NPO anticipado > 3 a 5 das.
Hidratacion IV enrgica.
Control del dolor con narcoticos; evitar la morfina, ya que incrementa el tono del
esfnter de Oddi.
Antibioticos IV de amplio espectro (imipenem) para la pancreatitis necrosante grave.
24
HORAS
C UA D RO 7 -1 3 .
GA LAW
48
C HOBBS
HORAS:
Ca < 8 mg/100 ml
NMERO
DE LOS CRITERIOS
TASA DE
MORTALIDAD
0-2
1%
3-4
16%
5-6
40%
7-8
100%
247
COMPLICACIONES
Pancreatitis necrosante:
Si se supone una necrosis infectada, llevar a cabo una aspiracion cutnea. Si hay
microorganismos en el frotis, se sugiere un desbridamiento quirrgico.
Seudoquiste pancretico: no se requiere drenado a menos que haya seudoquiste > 6-8
semanas y est creciendo, adems de ser sintomtico.
Insuficiencia renal, ARDS, trombosis de la vena esplnica (puede causar varices gstricas aisladas).
Pancreatitis crnica
Inflamacion persistente del pncreas con cambios histologicos irreversibles, dolor abdominal recurrente y prdida permanente de la funcion. Se caracteriza por el tamao de
la va pancretica alterada; la lesion de un gran conducto deriva del EtOH. Los factores de riesgo incluyen EtOH (cantidad y duracion), y tabaquismo. Se relaciona con un
aumento del riesgo de cncer pancretico (2% anual); la tasa de supervivencia de 10 a
20 aos es de 70 y 45% con decesos que derivan de causas no pancreticas. Las causas
son las siguientes:
SNTOMAS
Dolor LUQ y/o dolor epigstrico recurrente y profundo, que a menudo se irradian hacia la
espalda, que empeoran con la ingesta de alimentos y cuando los pacientes se encuentran
en posicion supina y aumentan cuando se sientan o se acuestan. Los ataques pueden
durar desde horas hasta 2 a 3 semanas. Tambin se presenta con anorexia, miedo a comer
(sitofobia), nuseas y vomito y, posteriormente, prdida de peso y esteatorrea.
EXAMEN
Normal. Hipersensibilidad leve a moderada durante las crisis. Muy rara vez se puede palpar una masa epigstrica (seudoquiste) o bazo (de la trombosis de la vena esplnica).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Colico biliar, isquemia mesentrica, PUD, dispepsia sin lcera, IBS, comportamiento de
bsqueda de frmacos.
DIAGNSTICO
El diagnostico es el siguiente (vase tambin el cuadro 7-14).
Ninguna prueba por s sola es adecuada; las pruebas de laboratorio habituales son
normales. La amilasa y la lipasa no siempre son altas durante las crisis.
Pruebas funcionales:
248
C UA D RO 7 -1 4 .
GRAN
CONDUCTO
PEQUEO
CONDUCTO
Observado en el ultrasonido o en CT
No
Observado en ERCP
Tal vez
Causas
EtOH
Comn
Menos comn
A menudo
Rara vez
Prueba de grasa fecal de 72 horas en una dieta de 100 g/dIa de grasa: es positiva
si > 7 g de grasa en la precipitacion.
TRATAMIENTO
Abstinencia de alcohol.
Vitaminas liposolubles (vitamina A, D, E y K), enzimas pancreticas.
Control del dolor: narcoticos (evitar la morfina), inyeccion del plexo celaco.
ERCP a corto plazo de sustento del conducto pancretico y extraccion de los clculos.
Tratamiento quirrgico para el dolor intratable e ineficacia del tratamiento mdico: procedimientos de Puestow y de Whipple; menos eficaces para el tipo de conducto pequeo.
COMPLICACIONES
E N F E R M E DA D B I LIA R
Los cuadros 7-15 y 7-16 clasifican las enfermedades con ictericia y las enfermedades de
las vas biliares.
Colelitiasis (clculos) y colecistitis aguda
Ms comn en las mujeres; la incidencia aumenta con la edad. En Estados Unidos, el
10% de los varones y el 20% de las mujeres > 65 aos tienen esta enfermedad; > 70% son
clculos de colesterol (cuadro 7-17). Solo el 15% de los pacientes son sintomticos a los
10 aos.
249
muy claros.
C UA D RO 7 -1 5 .
Clasificacin de la ictericia
TIPO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
UBICACIN Y CAUSA
Disfuncin hepatocelular:
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill,
2004.
La colecistitis acalculosa se
observa generalmente en los
Colecistitis relacionada con clculos vesiculares: se observa en > 90% de los casos
con clculos impactados en el conducto cstico. La resolucion espontnea se alcanza
en > 50% de los casos en un plazo de 7 a 10 das.
Colecistitis acalculosa (sin clculos): se observa en pacientes muy enfermos sin ingesta o despus de cirugas mayores; ocurre despus de la distension cronica de la
vescula biliar relacionada con la isquemia.
SNTOMAS
Comn: colico biliar (dolor RUQ de tipo colico y en forma de onda), abultamiento abdominal, dispepsia.
EXAMEN
250
C UA D RO 7 -1 6 .
CARACTERSTICAS
HALLAZGOS DE
CLNICAS
LABORATORIO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Ninguna
Normal
Ultrasonido
Ninguno
Clculos sintomticos
Clico biliar
Normal
Ultrasonido
Colecistectoma
laparoscpica
Colesterolosis de la
vescula biliar
Generalmente
asintomtica
Normal
Colecistografa oral
Ninguno
Adenomiomatosis
Normal
Colecistografa oral
Colecistectoma
laparoscpica si es
sintomtica
Vescula biliar de
porcelana
Generalmente
asintomtica; alto
riesgo de cncer de la
vescula biliar
Normal
Rayos X o CT
Colecistectoma
laparoscpica
Colecistitis aguda
Dolor epigstrico o
de RUQ, nuseas,
vmito, fiebre, signo de
Murphy
Leucocitosis
Ultrasonido,
exploracin HIDA
Antibiticos,
colecistectoma
laparoscpica
Colecistitis crnica
Normal
Ultrasonido (clculos),
colecistectoma
(vescula biliar que no
funciona)
Laparoscpica
Coledocolitiasis
Clico asintomtico o
biliar, ictericia, fiebre,
pancreatitis calculosa
Colecistografa oral
LFT colestsicos;
leucocitosis y
hemogramas positivos
en colangitis; amilasa
y lipasa altas en la
pancreatitis
Ultrasonido (conductos
dilatados), ERCP
Esfinterotoma
endoscpica y
extraccin de los
clculos; antibiticos
para la colangitis
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2004, 43rd ed. New York: McGraw-Hill,
2004.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Clculos asintomticos
C UA D RO 7 -1 7 .
Tipos de clculos
COLESTEROL
DE NEGRO
PIGMENTADO
DE CAF
Indicadores regionales/
tnicos
frica, Asia
frica, Asia
Factores de riesgo
Hemlisis crnica
(drepanocito), cirrosis, dieta
con mucha protena
PIGMENTADO
Colecistitis:
TRATAMIENTO
Descanso intestinal.
COMPLICACIONES
Colecistitis gangrenosa: la complicacion ms comn (afecta hasta el 20% de los pacientes), especialmente en la diabetes y en los ancianos. Los pacientes aparentan septicemia.
252
Coledocolitiasis y colangitis
La coledocolitiasis se define como clculos en el coldoco. La colangitis se define como
la infeccion del rbol biliar.
SNTOMAS
Coledocolitiasis: similar a la colelitiasis, a excepcion de que la ictericia es ms comn en la coledocolitiasis. Otros sntomas incluyen colicos biliares (dolor RUQ de
tipo colico y en forma de onda), abultamiento abdominal y dispepsia. Puede ser tambin asintomtica.
Colangitis: similar a la colecistitis pero ms grave, con fiebre, ictericia, dolor RUQ
(trada de Charcot) y rigidez.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Coledocolitiasis: lesiones en masa (p. ej., carcinoma pancretico ampollar, colangiocarcinoma, linfadenopata voluminosa), infeccion por parsitos (p. ej., ascariosis),
colangiopata por SIDA, colangitis esclerosante primaria.
Colangitis: lcera gastroduodenal perforada, pancreatitis aguda, apendicitis, absceso
heptico, diverticulitis, neumona del costado derecho.
DIAGNSTICO
Coledocolitiasis:
Laboratorio: no hay leucocitosis. Bilirrubina total alta (> 2 mg/100 ml), transaminasa (2 a 4 veces lo normal) y fosfatasa alcalina.
253
Fiebre e hipersensibilidad de RUQ con signos peritonales (90%), ictericia (> 80%),
hipotension y estado mental alterado (15%).
TrIada de Charcot (dolor RUQ, ictericia, fiebre): presente en solo el 70% de los
pacientes.
Pntada de Reynold (trIada de Charcot ms hipotensin y estado mental alterado): apunta a un inminente choque sptico.
TRATAMIENTO
Antibiticos de amplio espectro IV: ampicilina/sulbactam IV o ticarcilina/clavunato. Si el paciente responde bien a los antibioticos, la descompresion biliar es
opcional; de otra manera, es indicada de modo urgente.
ERCP: descompresion biliar y drenado (esfinterectoma, extraccion del clculo, sustento biliar).
PTHC: una alternativa temporal a ERCP que permite la descompresion biliar (soporte y drenado).
La colecistectoma est indicada despus de la recuperacion si la colangitis forma
clculos biliares.
COMPLICACIONES
Pancreatitis calculosa, septicemia gramnegativa, abscesos intrahepticos.
Colangiopata en SIDA
Infeccion biliar por oportunistas causada por CMV, Cryptosporidium, o Microsporidium.
CD4 es normalmente < 200/ml.
SNTOMAS/EXAMEN
Hipersensibilidad/dolor RUQ, fiebre, diarrea. La ictericia es muy poco comn.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
SNTOMAS
Aparicion gradual de fatiga y prurito, seguido de ictericia y prdida de peso. Aparece fiebre
con colangitis recurrente.
El 75% de las pacientes con
EXAMEN
Ictericia, hepatoesplenomegalia, hiperpigmentacion, xantomas, excoriaciones, estigmas
de deficiencia de vitaminas liposolubles.
colangitis esclerosante
primaria tiene IBD, pero la
reserva es el caso de algunos
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La colangitis esclerosante
primaria se diagnostica
mediante ERCP y muestra
un aspecto de cuentas en
un hilo que incluyen las
TRATAMIENTO
Enfocarse en el control de los sntomas y en la prevencion y tratamiento de las complicaciones. El tratamiento mdico para prevenir o retardar el progreso de la enfermedad
es poco eficaz.
Control de los sIntomas: tratar el prurito (colestiramina, ursodiol, fenobarbital, rifampicina).
Prevencin y tratamiento de las complicaciones: esteatorrea/deficiencia de vitamina
liposoluble (cidos de la bilis, enzimas digestivas, y vitaminas A, D, E y K), enfermedad osea metabolica (Ca++, bifosfonatos), colangitis bacteriana recurrente y estenosis
dominantes (antibioticos, drenado biliar), clculos biliares, colangiocarcinoma, hipertension portal, hepatopata en fase terminal.
Tratamiento mdico: inmunosupresion (corticoesteroides, ciclosporina, azatioprina,
metotrexato), antifibrinogenos (colchicina), otros (penicilamina, cido ursodesoxicolico). La evolucin natural de la colangitis esclerosante primaria no es modificada
de manera significativa por el tratamiento mdico actual.
Trasplante heptico: el tratamiento ms adecuado para la insuficiencia heptica en
fase terminal; la supervivencia de 5 aos es de 75%.
extrahepticas.
Mantener una sospecha clnica en pacientes con IBD, ya que el diagnstico de IBD
precede normalmente al de colangitis esclerosante primaria. El diagnostico se confirma solo a travs de ERCP. La colangiografa con resonancia magntica (MRC) es
menos sensible y menos especfico.
Laboratorio: buscar el tipo colestsico: fosfatasa alcalina > 1.5 veces lo normal por
seis meses: aumento modesto de la bilirrubina y de las transaminasas.
Autoanticuerpos: la sensibilidad de p-ANCA es del 70%; la de ANA es del 25%.
Biopsia heptica: buscar pericolangitis y la clsica fibrosis periductal cscara de
cebolla, proliferacion focal y obliteracion de la va biliar, colestasis y precipitacion
de cobre.
ERCP: muestra irregularidades del rbol biliar intraheptico y extraheptico, aspecto
tpico de cuentas en un hilo. Las causas secundarias de la colangitis esclerosante
por lo general incluyen nicamente va biliar extraheptica.
SNTOMAS
Puede ser asintomtica (50 a 60% de las veces) o presentarse con fatiga, prurito intenso e
intratable antes de la ictericia y diarrea nocturna de malabsorcion.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
El anticuerpo antimitocondrial
Tipo colestsico: fosfatasa alcalina > 3 a 4 veces lo normal; GGT alta; leve aumento de las transaminasas. La bilirrubina srica es normal en la etapa inicial de
la enfermedad, pero es alta al final.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
256
H E P ATI TI S
Enfermedad similar a la gripe, malestar, anorexia, debilidad, fiebre, dolor RUQ, ictericia, prurito. Los nios estn generalmente asintomticos.
Las presentaciones atpicas incluyen insuficiencia heptica aguda, colestasis (ictericia
profunda y prolongada), y enfermedad reincidente (2-18 semanas despus de la presentacion inicial).
La figura 7-4 ilustra el trayecto caracterstico de HAV.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La HBV aguda o, con menos frecuencia, HCV; mononucleosis, CMV, HSV, hepatitis
causada por frmacos, hepatitis alcoholica aguda, hepatitis autoinmunitaria.
Ictericia
ALT
IgM anti-HAV
IgG anti-HAV
HAV fecal
0
FIGURA 7 -4.
12
16
257
DIAGNSTICO
Historia clInica: investigar si el paciente ha tenido contacto con enfermos, si su suministro de agua est por debajo de la norma sanitaria, viajes (HEV) o comida contaminada (como mariscos y en especial los moluscos de concha).
Laboratorio:
TRATAMIENTO
HAV y HEV causan diferentes
hepatitis crnica.
PREVENCIN
Vacunacin: la vacuna contra HAV es eficaz y segura, pero para HEV no existe actualmente una vacuna.
Indicaciones para el uso de la vacuna contra HAV: indicada para aquellos que viajen
a regiones endmicas, varones que mantienen relaciones sexuales con otros varones,
quienes utilizan medicamentos IV, indgenas norteamericanos, quienes sufren de enfermedades hepticas cronicas (todos los HCV positivos), quienes manejan alimentos y empleados de centros de salud.
Inmunoglobulina contra HAV: eficaz para la profilaxia posexposicion; administrar
junto con la aplicacion de la primera vacuna en aquellos individuos que viajarn inmediatamente a regiones endmicas.
El carcinoma hepatocelular
puede ocurrir antes de la
cirrosis provocada por HBV;
no ocurre lo mismo con la
cirrosis generada por HCV.
HBV aguda: enfermedad tipo gripe, malestar general, debilidad, febrcula, sntomas
de enfermedad de tipo srico (urticaria, artritis, angioedema), y dolor RUQ; despus
ictericia (fig. 7-5).
HBV crnica: puede ser asintomtica.
Manifestaciones extrahepticas: enfermedades sricas, poliarteritis nudosa, glomerulonefritis.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
258
ALT
HBeAg
Anti-HBe
HBV DNA
HBsAg
Anti-HBc
IgM anti-HBc
0 1 2 3 4 5 6
12
24
36
48
60
120
Otras enfermedades hepticas crnicas: enfermedad autoinmunitaria, hemocromatosis, deficiencia de 1-antitripsina, enfermedad de Wilson.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Exposicin aguda/profilaxia de aguja: los CDC recomiendan que la inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) sea suministrada dentro de las 24 horas siguientes a la
exposicin junto con la vacuna, siempre y cuando el paciente no haya sido vacunado
con anterioridad.
La mejor respuesta al tratamiento se obtiene durante la inflamacion heptica activa
(alta ALT) y en niveles bajos de HBV en DNA.
Interfern : dar SQ; se le relaciona con muchos efectos secundarios (p. ej., descompensacion heptica, toxicidad en la mdula osea y de tipo psiquitrico. Est contraindicada en los casos de cirrosis.
Lamivudina: dar PO; presenta buena tolerancia, pero se puede desarrollar resistencia.
259
C UA D RO 7 -1 8 .
HBSAG
ANTI-HBS
ANTI-HBC
HBEAG
ANTI-HBE
INTERPRETACIN
IgM
Hepatitis B aguda
IgG
IgG
IgG
+o
+o
IgM
+ o
Hepatitis B aguda
Vacunacin (para
inmunidad)
IgG
Adefovir: dar PO; presenta buena tolerancia y puede ser utilizada en virus resistentes
a la lamivudina; baja ms los niveles de resistencia que con la lamivudina.
Tratar HDV con el tratamiento de HBV.
Trasplante heptico: tratamiento ms adecuado de cirrosis descompensatoria.
Hepatitis C (HCV)
Se transmite por exposicion a sangre mucosa o percutnea. Los factores de riesgo incluyen
transfusiones de sangre recibidas antes de 1992, uso de drogas IV y exposicion ocupacional
(con agujas). La inflamacion espontnea se presenta en 15-45% de los pacientes, con los
grados ms altos de inflamacion en nios y mujeres jovenes. La infeccion cronica ocurre
entre 55 y 85% de los casos de exposicion. La cirrosis se presenta en un 20% de los pacientes con infeccion cronica que oscila entre los 20 y los 30 aos de adquirido el padecimiento.
El riesgo de carcinoma es 1 a 4%/ao despus de cirrosis.
SNTOMAS
HCV aguda: enfermedad tipo gripe o resfriado, malestar general, debilidad, febrcula,
mialgias y dolor RUQ; posteriormente ictericia (tan solo 30% de los casos son sintomticos a nivel agudo).
HCV crnica: frecuentemente asintomtica o puede presentarse con crioglobulinemia acompaada de erupciones vasculares (vasculitis leucocitoclstica), artralgias,
sndrome de las mucosas secas y glomerulonefritis. En presencia de cirrosis, se manifiestan sntomas como fatiga, desgaste muscular, edema dependiente y facilidad para
mostrar magulladuras.
260
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Hepatitis autoinmunitaria
Se caracteriza por hipergammaglobulinemia, hepatitis periportal e indicadores autoinmunitarios. Es comnmente cronica, pero un 25% de los casos presenta progreso hacia aguda
y muy pocas veces produce insuficiencia heptica fulminante. Su prevalencia depende
del gnero y del origen tnico; las mujeres resultan 3 veces ms afectadas que los varones
y la incidencia entre los indios norteamericanos y los europeos caucsicos es de 1 en
100 000. Es mucho menos frecuente en los no caucsicos; en Japon, la incidencia es de
0.01 casos en 100 000 habitantes. El riesgo de desarrollar cirrosis es de 17 a 82% en cinco
aos. Los principales factores de pronostico son inflamacion o fibrosis grave en biopsia
heptica y tipo HLA. Se le relaciona con otro tipo de enfermedades autoinmunitarias.
SNTOMAS
Fatiga en un 85% de los casos, ictericia, dolor RUQ. El prurito apunta diagnsticos
alternativos.
EXAMEN
DIAGNSTICO
La enfermedad heptica
avanzada constituye una
DIFERENCIAL
Enfermedad de Wilson, hepatitis vrica (HBV, HCV), deficiencia de 1-antitripsina, hemocromatosis, hepatitis por medicamentos, esteatohepatitis no alcoholica.
DIAGNSTICO
contraindicado.
TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento
para combatir la hepatitis
autoinmunitaria depende
de la gravedad de la
inflamacin heptica y no de
su disfuncin.
La hepatitis autoinmunitaria
se asocia con un alto grado
de resultados positivos falsos
La mejor respuesta al tratamiento se obtiene durante la inflamacion heptica activa (ALT alta).
Contraindicaciones relativas: pacientes asintomticos con inflamacion bioqumica media (AST < 3 veces de lo normal); cirrosis sin necroinflamacion histologica.
Monoterapia con prednisona: administrar 60 mg QD; reducir a partir de la cuarta a
sexta semanas.
Tratamiento de dosis baja de esteroides: prednisona en baja dosis (30 mg QD);
reducir entre la cuarta y la sexta semana en combinacion con azatioprina de 50 a 75
mg QD.
Criterios de valoracin del tratamiento: definir al final de la disminucion de esteroides:
Remisin: sin sntomas; AST < 2 veces de lo normal; biopsia con inflamacion
mnima.
Tratamiento fallido: sntomas progresivos; AST o bilirrubina > 67% de los valores
pretratamiento.
Trasplante heptico: debe considerarse ante la presencia de la enfermedad heptica
descompensatoria, inflamacion intensa, biopsia necrotica heptica, o bien cuando falla el tratamiento y no hay mejora bioqumica durante las primeras dos semanas del
tratamiento.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Hepatitis vrica e isqumica, enfermedad de Wilson, deficiencia de 1-antitripsina, hemocromatosis, esteatohepatitis no alcoholica.
Un nivel alto de LDH indica
DIAGNSTICO
Descartar otras causas: realizar una ecografa dplex heptica y serologa heptica.
Realizar historia detallada de los medicamentos utilizados que incluya dosis, duracion, y uso concurrente de OTC, medicamentos alternativos o drogas.
Laboratorio: LDH srica alto; las transaminasas van del lmite comn de 2 a 4 veces
de lo normal (subclnico) a 10 a 100 veces de lo normal.
Suspensin de medicamento: casi todas las hepatitis por medicamentos mejorarn si
se elimina el agente toxico.
Biopsia heptica: es lo ms til para descartar otras causas. La infiltracion inflamatoria eosinofila sugiere una hepatitis por medicamentos; los patrones histologicos pueden sealar el tipo de medicamento implicado.
TRATAMIENTO
medicamentos, isqumicos,
congestivos y hepatitis vrica.
Toxicidad acetaminofnica
C UA D RO 7 -1 9 .
INTRNSECA
IDIOSINCRSICA
Dependen de la dosis
No dependen de la dosis
Frecuencia
Ms comunes
Menos comn
Comienzo
Toxicidad
Toxicidad inmunomediada
Pronstico
Bueno
Baja
Medicamentos participantes
Acetaminofeno, tetracloruro
de carbono, alcohol, Amanita
phalloides, aflatoxinas
263
Es la causa ms comn de hepatitis por medicamento y la insuficiencia heptica fulminante por medicamentos. La dosis toxica es de 10 a 20 g en los casos no alcoholicos y de
5 a 10 g en alcoholicos.
El acetaminofeno en dosis
EXAMEN
alcohol.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Esteatohepatitis no alcoholica, esteatosis heptica no alcoholica, hepatitis autoinmunitaria, hemocromatosis, deficiencia de 1-antitripsina, enfermedad de Wilson, hepatitis
vrica, hepatitis toxica o por medicamentos.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
La base del tratamiento es la abstinencia de alcohol y la mejora en los hbitos de alimentacion. Apoyo social (p. ej., grupos de AA) y tratamiento mdico (como disulfiram
y naltrexona) pueden ayudar al proceso de abstinencia.
264
La funcin discriminatoria
(DF) mide el grado de
gravedad de la hepatitis por
consumo alcohol.
Una DF > 32 predice una
mortalidad del 50%, en el
primer mes. DF = [4.6 (PT
del paciente PT de control)]
+ bilirrubina srica.
SNTOMAS
EXAMEN
contraindicaciones (como
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La esteatosis heptica no
alcohlica es la tercera
causa ms comn de
niveles anormales de
DIAGNSTICO
ambulatorios despus de
Descartar las causas de enfermedad heptica, particularmente la hepatitis por consumo de alcohol.
Aminotransaminasas: comnmente ALT > AST ( 2-4), a diferencia de las enfermedades hepticas por alcohol, donde ASP > ALT; correlacion muy baja en la presencia
y extension de la inflamacion. Una AST y una ALT normales no pueden descartar la
presencia de una esteatosis heptica no alcohlica.
BMI es un elemento de pronostico independiente del grado de infiltracion hepatocelular de grasas.
Ecografa heptica o CT.
265
tomar alcohol o
medicamentos.
Una biopsia heptica es el parmetro. El grado de inflamacion y la etapa de fibrosis puede pronosticar el curso de la enfermedad y la respuesta a una intervencion teraputica.
TRATAMIENTO
Una LFT normal no excluye
la esteatosis heptica no
alcohlica.
Prdida gradual de peso. Una prdida de peso acelerada puede incrementar la inflamacion y la fibrosis.
Tratar hiperlipidemia y diabetes.
No hay tratamientos aprobados por la FDA.
Los agentes en estudio incluyen metformina, rosiglitazona, URSO y vitamina E.
E N F E R M E D A D E S M E TA B L I C A S H E P T I C A S
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad autosmica recesiva. La prevalencia del homocigoto es de 1 en 300 personas. Es la ms comn de las enfermedades genticas en los europeos del norte; la proporcion de portadores de origen caucsico es de 1 en 10. Se le relaciona con la mutacion
ms importante del cromosoma 6 en los genes HFE. La expectativa de vida del paciente
se considera normal, siempre y cuando se adhiera al tratamiento y no haya cirrosis; la
expectativa de vida del paciente se reduce si el paciente tiene cirrosis al momento del
diagnstico. La cirrosis con hemocromatosis hereditaria conlleva un alto riesgo de padecer carcinoma hepatocelular (200 veces ms en un control poblacional).
SNTOMAS
Artritis (seudogota), cambios de pigmentacion en la piel, dolor RUQ, sntomas de enfermedad heptica cronica (fatiga, anorexia, desgaste muscular), prdida de libido, impotencia, dismenorrea y disnea de esfuerzo. A menudo es asintomtica (10 a 25%).
Sospechar hemocromatosis
con DM tipo 2, artritis
EXAMEN
Hepatomegalia, hiperpigmentacion de la piel (como piel bronceada), estigmas de enfermedad heptica cronica, hipogonadismo.
degenerativa, hipogonadismo,
insuficiencia cardaca, o
enfermedad heptica.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Enfermedades hepticas crnicas: HBV, HCV, hepatitis por consumo de alcohol, esteatosis heptica no alcoholica, enfermedad de Wilson, deficiencia de 1-antitripsina
y hepatitis autoinmunitaria.
Enfermedades de sobrecarga de hierro secundarias: talasemia homocigotica; mltiples transfusiones de sangre anteriores.
DIAGNSTICO
Someter a revisin la
saturacin de transferrina
hemocromatosis;
una TS > 45% con ferritina
TRATAMIENTO
Abstinencia de alcohol.
Evitar la ingesta de altas dosis de vitamina C.
266
FlebotomIa: cada 1 o 2 semanas hasta que la ferritina srica sea < 50 ng/ml; posteriormente, 3 a 4 veces por ao de manera indefinida.
Someter a revision a los familiares de primer grado.
Si el paciente es cirrotico, valorar un posible carcinoma hepatocelular.
Trasplante heptico si hay enfermedad heptica descompensatoria.
COMPLICACIONES
Diabetes mellitus, miocardiopata restrictiva, enfermedades de las articulaciones (condrocalcinosis, artritis degenerativa, seudogota), carcinoma hepatocelular, aumento de la incidencia de infecciones bacterianas (especialmente Vibrio, Yersinia y Listeria spp).
Deficiencia de 1-antitripsina
La 1-antitripsina protege los tejidos de la degradacion provocada por la proteasa. Esta deficiencia est codificada en el cromosoma 14; su transmision se conoce como autosmica
codominante. El alelo Z es la deficiencia ms comn, sobre todo en los descendientes de
europeos del norte de Europa. La deficiencia de 1-antitripsina es grave cuando los homocigotos (p. ej., PiZZ) tienen una intermediacion con los heterocigotos (p. ej., PiMZ).
La enfermedad heptica aparece a menudo durante el perodo neonatal. La incidencia
del padecimiento es como sigue: para edades que oscilan entre los 20, los 50 y los mayores
de 50 aos les corresponde una incidencia de 2, 5 y 15%, respectivamente; los varones
se ven mucho ms afectados que las mujeres. En pacientes con cirrosis, la incidencia del
carcinoma hepatocelular es alta. Una alta prevalencia de marcadores de HBV y HCV
indica una lesion sinrgica heptica.
SNTOMAS
Colestasis neonatal, cirrosis oculta, falta de aliento o disnea en esfuerzo, paniculitis.
DIIAGNSTICO
antitripsina en cualquier
DIFERENCIAL
Otras enfermedades metablicas que se presentan en la niez: tirosinemia hereditaria, enfermedad de Gaucher, enfermedad por almacenamiento de glucogeno,
CF.
Enfermedades hepticas crnicas: HBV, HCV, hemocromatosis, enfermedad de
Wilson, hepatitis autoinmunitaria, esteatosis heptica no alcoholica, y por consumo
de alcohol.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
bilateral.
EXAMEN
Enfermedad de Wilson
Enfermedad autosmica recesiva poco comn. Usualmente se presenta entre los 3 y los
40 aos. Se le relaciona con mutaciones en el gen WD localizado en el cromosoma 13.
La disminucion en la excrecion de cobre biliar trae como resultado un deposito toxico de
cobre en los tejidos.
SNTOMAS
EXAMEN
El patrn bioqumico
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
clsico de la enfermedad
de Wilson consiste en
y un moderado aumento de
aminotransaminasa
(ASP > ALT).
DIAGNSTICO
Caractersticas de
la enfermedad de
Wilson:
ABCD
Asterixis
Deterioro gangliar basal
Disminucin de la
ceruloplasmina
Cirrosis
Aumento de cobre
Carcinoma
(hepatocelular)
Movimientos
coreiformes
Demencia
Sospechar enfermedad de Wilson en pacientes de 3 a 40 aos de edad con LFT o enfermedades hepticas coexistentes con cambios neurologicos o psiquitricos; anillos
de Kayser-Fleicher, anemia hemoltica y antecedentes familiares.
Anlisis bioquImicos hepticos: presentan de manera caracterstica fosfatasa alcalina baja, hiperbilirrubinemia notoria y moderados aumentos de aminotransaminasas,
AST > ALT.
Ceruloplasmina (CP): comnmente baja en la enfermedad de Wilson, pero una CP
baja puede ser tanto insensible (un 15% de los casos presenta una CP normal debido
a que la CP aparece en la fase reactiva aguda) como inespecfica (una CP baja puede
presentarse tambin en el sndrome nefrotico, en la enteropata por malabsorcion y
prdida de protenas).
Excrecin urinaria de cobre: alta si es sintomtica (100 a 1 000 g/24 horas; el nivel
puede indicar la gravedad de la enfermedad). Una excrecion normal es < 40 g/24
horas.
Biopsia heptica: alta concentracion de cobre heptica (> 250 g/g); puede interpretarse tambin como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, fibrosis o
cirrosis.
Otras: concentracin srica de cobre, examen de lmpara de hendidura.
TRATAMIENTO
D-Penicilamina:
268
H E P AT O P AT A A V A N Z A D A
Cirrosis
Representa la ltima fase comn entre las enfermedades hepticas que provocan lesiones
hepatocelulares y conducen a fibrosis y regeneracion nodular. Puede ser reversible cuando se trata con medicamentos como otras enfermedades hepticas como HBV o HCV.
SNTOMAS
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Diagnosticar como se indica a continuacion (vanse tambin cuadros 7-20 y 7-21):
C UA D RO 7 -2 0 .
PUNTO
PUNTOS
PUNTOS
Ascitis
Ausente
No tensa
Tensa
Encefalopata
Ausente
Grados 1 a 2
Grados 3 a 4
< 2.0
2a3
> 3.0
> 3.5
2.8 a 3.5
< 2.8
1a3
4a6
> 6
269
DIFERENCIAL
C UA D RO 7 -2 1 .
RESULTADO
DEL
Remitir al paciente a un
centro de trasplante en
cuanto cubra la lista de
criterios mnimos para su
TIPO DE
CHILD-PUGH
PORCENTAJE DE
SUPERVIVENCIA EN
5a6
> 90
7a9
50 a 60
10 a 15
30
AOS
TRATAMIENTO
CTP
Evitar el alcohol, complementos de hierro (excepto en los casos que se padece deficiencia de ste), NSAID y benzodiazepinas; llevar al mnimo el uso de narcoticos;
acetaminofeno < 2 g al da.
La restriccion de lquidos es irrelevante (a menos que Na srico sea < 125); no es necesario recomendar la restriccion de protenas.
Administrar vacunas contra el neumococo y gripe.
Profilaxia primaria: vacunas contra HAV y HBV; bloqueadores no selectivos para
varices esofgicas corroboradas.
Profilaxia secundaria: antibioticos para peritonitis bacteriana espontnea (SBP);
bandeo esofgico varicoso o bloqueadores no selectivos +/ nitratos de accion
prolongada.
Tratar enfermedades subyacentes.
Considerar pruebas de deteccion para carcinoma hepatocelular con ecografa AFP
cada 6 meses.
Trasplante heptico: enviar a un centro de trasplante si ya se cubren los criterios mnimos o hay dudas sobre la eligibilidad para el trasplante.
Tratar las complicaciones (vase a continuacion):
COMPLICACIONES
realizacin.
Encefalopata heptica, varices, ascitis/SBP, sndrome hepatorrenal, sndrome hepatopulmonar, carcinoma hepatocelular; sndrome portopulmonar.
Varices
La hemorragia esofgica varicosa (EVH) representa una tercera parte de las causas de
muerte en pacientes cirroticos. La tasa de mortalidad con cada crisis de EVH es de 3050%. Los pacientes con cirrosis por alcohol tienen mayor riesgo.
La ligadura varicosa con
banda va endoscpica es el
tratamiento optativo para una
profilaxia secundaria de EVH.
270
Ascitis
(SBP)
En Estados Unidos, ms del 80% de los casos de ascitis se debe a enfermedades hepticas
crnicas (cirrosis o hepatitis por consumo de alcohol). Alrededor del 10 a 30% de los cirrticos con ascitis presentan SBP cada ao. La tasa de mortalidad relacionada con esta
infeccin es del 10%, pero considerando el total de casos hospitalarios es de 30%.
SAAG
1.1 g/100 ml es Un
SNTOMAS/EXAMEN
Entumecimiento alternado, ondas de lquidos, protuberancias en los costados (baja sensibilidad, moderada especificidad). Las imgenes como la ecografa y la CT son superiores
al examen fsico. SBP es a menudo asintomtica, pero los pacientes pueden presentar
fiebre, dolor abdominal y septicemia.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
aUnado a albmina IV y
DIAGNSTICO
significativamente la
deficiencia renal y la tasa de
mortalidad.
TRATAMIENTO
Encefalopata heptica
Cambios neuropsiquitricos durante el establecimiento de la enfermedad heptica constituyen una encefalopata heptica hasta que se demuestre lo contrario. Buscar los factores
precipitantes, entre ellos infecciones, hemorragia GI, deshidratacin, hipopotasiemia, estreimiento/leo, carcinoma hepatocelular, sobrecarga de protenas en la dieta, SNC en
medicamentos activos (narcticos, benzodiazepinas, anticolinrgicos), uremia, hipoxia,
hipoglucemia e interrupcin de un tratamiento de encefalopata heptica.
C UA D RO 7 -2 2 .
SAAG ALTO (
1.1)
Cirrosis
Hepatitis por consumo de alcohol
Cardaco
Vascular
Mixedema
Hepatitis fulminante
271
respectivamente).
SNTOMAS/EXAMEN
Insomnio, cambios de hbito de sueo-vigilia, cambios de personalidad, confusin.
La encefalopata heptica se
diagnostica clnicamente.
DIAGNSTICO
Clnico. Los niveles de amoniaco en la sangre a menudo no son tiles.
El diagnstico y el tratamiento
no se deben basar en los
niveles de amonaco en
TRATAMIENTO
sangre.
Corregir los factores precipitantes y anticipar los efectos adversos relacionados con el
tratamiento.
Administrar lactulosa por sonda bucal/NG o por va rectal (efectos adversos: deshidratacin e hipopotasiemia), neomicina oral (efectos adversos: ototoxicidad y toxicidad
renal), metronidazol oral (efectos adversos: neuropata), zinc, restriccin de protenas
por corto plazo, alimentacin enriquecida con cadenas en rama de aminocidos.
Sndrome hepatorrenal
El pronstico es grave; el promedio de supervivencia es de 10 a 14 dIas. La tasa de mortalidad en dos meses es del 90%.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Necrosis tubular aguda, trastornos inducidos por medicamentos (NSAID, antibiticos, radiografas de contraste, diurticos), glomerulonefritis, vasculitis, hiperazoemia prerrenal.
DIAGNSTICO
Descartar cualquier otra causa de insuficiencia renal. Suspender los diurticos, despus
realizar un ensayo de expansin de volumen de plasma con 1.5 litros con solucin salina
normal IV o con 5% de albmina IV. Si la creatinina srica disminuye, considerar otro
tipo de diagnstico.
TRATAMIENTO
Identificar y tratar los factores precipitantes. Restringir sodio a < 2 g/da, o bien Na srico
< 125 meq/100 ml; despus, limitar los lquidos a 1.5 L/da. Tratar la infeccin; con frecuencia se requiere trasplante heptico. Tanto la insuficiencia renal como el sIndrome
hepatorrenal pueden revertirse con el trasplante heptico.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es una operacin habitual con un excelente ndice de supervivencia (80 a 90% de los casos en 1 ao y 60 a 80% a los 7 aos). La escasa disponibilidad de
rganos provenientes de cadveres se refleja en los altos ndices de mortalidad (por arriba
del 20% anual) en aquellos que estn esperando un trasplante heptico. En el ao 2002,
se realizaron ms de 5 300 trasplantes hepticos. Hay que considerar que la lista de espera
supera los 17 000; el tiempo normal de espera puede ir de 8 meses a 3 aos. Los donadores hepticos vivos constituyen una prometedora alternativa, pero sta comprende menos
del 3% de todos los trasplantes hepticos.
EL PROCESO
272
La asignacin de injertos
hepticos en Estados Unidos
se da con base en un sistema
LISTA
DE CRITERIOS MNIMOS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
273
funcin de INR.
N O TA S
274
CAPT ULO
Geriatra
Param Dedhia, MD
Serge Lindner, MD
Recomendaciones de nutrientes
277
Prdida de peso
277
Vacunacin/profilaxia
277
277
278
278
cido acetilsaliclico
278
Vitamina D
278
Vitamina E
278
Discapacidad sensitiva
278
278
Depresin
280
Medicina cardiovascular
281
Hipertensin
281
Hiperlipidemia
281
Incontinencia urinaria
281
282
283
283
Incontinencia funcional
284
Incontinencia mixta
285
Incontinencia fecal
285
Disfuncin sexual
286
287
287
288
288
Nutricin e hidratacin
289
289
289
275
G E R I AT R A
276
tica biomdica
289
Polifarmacia
290
Osteoporosis
291
Cadas
292
Fracturas de cadera
293
294
Demencia
294
297
Tipos de abuso
297
Tcnicas de entrevista
297
Tratamiento
297
Requerimientos de reporte
298
R E CO ME N D A C I O NE S D E N U T R IE N T E S
Las guas de nutrientes para los ancianos son descritas por la United Status Preventive
Causas de la
prdida de peso
no intencional:
DETERMINE
P R D ID A D E P E SO
TRATAMIENTO
Enfermedad (Disease)
Comida (Eating)
insuficiente
Prdida de dientes
(Tooth)/dolor bucal
Dificultad econmica
Poco (Reduced)
contacto social
Polifarmacia (Multiple
medicines)
Prdida/aumento
involuntario de peso
Necesidad de asistencia
de autoayuda
Ancianos (Elder) (> 85
aos)
COMPLICACIONES
Asociadas con la morbilidad en los dos aos siguientes a la aparicin. Los factores de riesgo
incluyen las cadas, aislamiento, deterioro cutneo y la ubicacin en casas de asistencia.
La alimentacin artificial tiene
complicaciones y reduce muy
V A C U N A C I N / P RO F IL A X IA
poco la mortalidad.
277
G E R I AT R A
Ms del 90% de las muertes relacionadas con la gripe ocurre en aquellas personas > 60
aos.
Entre los residentes de las comunidades en este grupo de edad, la vacuna contra la gripe es > 50% eficaz en la reduccin de los padecimientos relacionados con la gripe.
La tasa de reduccin es menor en aquellos > 70 aos debido a la respuesta inmunitaria
disminuida.
Entre aquellos que residen en establecimientos de cuidados a largo plazo, la vacunacin puede reducir la gripe en un 30 a 40%, la neumona y las hospitalizaciones en un
50 a 60% y la muerte en el 80%.
contra el neumococo.
La vacuna debe administrarse anualmente antes de la temporada de gripe (por lo general, de mediados de octubre a mediados de noviembre).
El ttanos es raro en Estados Unidos y ocurre principalmente entre los adultos ancianos que no fueron vacunados o que se encuentran mal inmunizados.
Los pacientes > 60 aos de edad son los que representan el 60% de los casos de
ttanos.
cido acetilsaliclico
Si un paciente no ha recibido
Puesto que muchos ancianos tienen un riesgo de miocardiopata que excede el 3%, se
recomienda la profilaxia con cido acetilsaliclico para todos aquellos con una esperanza
de vida > 5 aos.
Vitamina D
Adems de sus efectos en la densidad mineral sea (BMD), la vitamina D puede reducir
el riesgo de fractura, mejorando la funcin muscular y, por consiguiente, disminuyendo el
riesgo de cadas.
diftrico-tetnico cada 10
aos.
Vitamina E
La vitamina E puede alentar, pero no evitar, el progreso de la enfermedad en aquellos con
Alzheimer establecido.
D I S C A PA C I D A D S E N S I T I VA
Debe realizarse evaluacin especfica en ancianos con el grfico de Snellen. Considrese la opinin de un oftalmlogo para exploraciones subsecuentes.
La evaluacin para el trastorno auditivo debe llevarse a cabo con pruebas otoscpicas
y audiomtricas en aquellos que muestren deficiencias.
G E R I AT R A
TR ASTO R N OS DE L SU E O
Se han identificado dos estados del sueo; el de movimientos oculares rpidos (REM) y
el de movimientos oculares no rpidos (NREM). Una noche normal de sueo empieza
con NREM y con el REM que ocurre despus de 80 minutos. Ambos estados se alternan
con perodos de REM que aumentan con el pasar de la noche. El NREM comprende
cuatro fases:
278
Fase 1 y 2: clasificadas como sueo ligero. La fase 1 es una transicin entre el estado
de vigilia y el estado de sueo.
Fase 3 y 4: clasificadas como sueo profundo y reconstituyente.
SNTOMAS/EXAMEN
Los cambios en el sueo ocurren como parte normal del envejecimiento. Estos cambios
pueden afectar el modelo (la cantidad y el tiempo de sueo), la estructura del sueo
(fases), o ambas cosas. En especial, las fases 1 y 2 pueden aumentar en tanto que la 3 y
la 4 pueden disminuir. Las molestias clsicas de los pacientes > 65 aos de edad pueden
incluir lo siguiente:
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Hay muy pocos datos acerca de los beneficios de las pruebas especializadas con polisomnografa, elaboradas por un mdico. Sin embargo, ste debe considerar los siguientes
temas:
279
G E R I AT R A
DE PRESI N
DIAGNSTICO/DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la depresin incluye lo siguiente:
TRATAMIENTO
Los frmacos para tratar la depresin en los ancianos incluyen los siguientes:
G E R I AT R A
Farmacoterapia:
Los frmacos se eligen sobre la base de los efectos secundarios (p. ej., ansiedad,
insomnio, dolor y prdida de peso).
Se deben considerar las funciones renales y hepticas y han de ser evaluadas antes
de iniciar el tratamiento.
Tpicamente, los efectos secundarios duran cuatro semanas, pero la prdida de
peso y la disfuncin sexual pueden prolongarse por ms tiempo.
Los
efec
tos
sec
und
ario
s
indi
vid
uale
s
pue
den
incl
uir
lo
sigu
ient
e:
TCA: se
observan
comnment
e las
propiedades
anticolinrgi
cas (boca
seca,
ortostasis y
retencin
urinaria),
pero los
TCA se
relacionan
con
anomalas de
tolerancia.
Antihistamnicos (p. ej., difenhidramina): tienen efectos anticolinrgicos: la tolerancia es nuevamente un tema de debate.
Melatonina: la deficiencia es difcil de medir y los efectos sobre los trastornos del
sueo no han sido comprobados.
279
SSRI: Las nuseas y la disfuncin sexual son muy comunes. Algunos SSRI (p.
ej., paroxetina) tienen efectos anticolinrgicos y se deben evitar en aquellos
pacientes con trastorno cognitivo.
Venlafaxina: puede aumentar la BP diastlica.
Bupropin: baja el umbral de las convulsiones.
No obstante que la disfuncin sexual responde normalmente al sildenafilo, considerar la posibilidad de cambiar a otro agente, o de bajar la dosis y aumentarla con
otro agente.
Psicoterapia: la terapia cognitiva-conductual, el tratamiento de resolucin de problemas y la psicoterapia personal son eficaces solas o combinadas con la farmacoterapia.
Tratamiento electroconvulsivo (ECT):
Se relaciona con una tasa de respuesta de 60-70% en pacientes con depresin
difcil de tratar.
Los efectos secundarios de confusin y deterioro de la memoria antergrada pueden persistir hasta los 6 meses.
Se trata del tratamiento de primera eleccin, para pacientes que se encuentran
gravemente deprimidos: los que tienen alto riesgo de suicidio, y los no elegibles
para el tratamiento farmacolgico como resultado de las enfermedades hepticas,
renales y cardacas.
M E D I CI N A C A R D I OV A S C U L AR
Hipertensin
Los pacientes entre 60 y 80 aos de edad deben ser evaluados y tratados para la hipertensin sistlica y diastlica.
El JNC 7 recomienda un lmite superior de BP sistlica de 140 en los ancianos.
Hiperlipidemia
Hay datos que apoyan el tratamiento de la hiperlipidemia en los ancianos para la prevencin secundaria de las consecuencias cardiovasculares. Tratar a los ancianos con
prevencin primaria de la cardiopata, especialmente a las mujeres y los ms ancianos,
es ms controvertido. La meta para los pacientes con CAD es LDL < 100 mg/100 ml
(segn el National Cholesterol Education Program).
La dieta debe basarse en el estado de nutricin general del paciente como tambin en
el riesgo de desnutricin.
Las estatinas se toleran bastante bien. La rabdomilisis es el efecto secundario ms
frecuente en el uso de estatinas como resultado de la interaccin de frmacos.
El USPSTF recomienda la deteccin sistemtica continua, dadas las consideraciones
entre la expectativa de vida y, en general, todos los factores de riesgo.
Se atribuye parcial o totalmente a factores remediables que se encuentran, por lo general, fuera de las vas urinarias bajas, p. ej., alteraciones mdicas, frmacos o factores
funcionales.
G E R I AT R A
281
Las causas de la incontinencia de las vas urinarias bajas incluyen hiperactividad del
detrusor, trastorno del mecanismo del esfnter uretral, baja actividad del detrusor, y la
obstruccin de la vejiga (solos o en combinacin).
A pesar de que a menudo un examen o los antecedentes y el UA son suficientes para
tener un diagnstico preliminar, una minora de los pacientes requiere pruebas especializadas.
Si la hiperactividad del detrusor es desencadenada por estrs, la alteracin es, a menudo, mal diagnosticada, como incontinencia por esfuerzo o la obstruccin de la salida
y debilidad del detrusor.
Se puede promover la retencin urinaria cuando se usan relajantes de la vejiga u otros
anticolinrgicos.
TRATAMIENTO
G E R I AT R A
282
TRATAMIENTO
mujeres jvenes.
Ejercicios del msculo plvico (Kegel): reforzar los componentes musculares del
mecanismo de cierre del esfnter utilizando los principios de entrenamiento de reforzamiento (p. ej., pocas repeticiones isomtricas de mximo ejercicio). La cantidad de
informacin equivocada que existe acerca de estos ejercicios ha afectado de manera
adversa el resultado de muchos tratamientos.
Pesarios: benefician a las mujeres con incontinencia debida a esfuerzo exacerbada por
el prolapso uterino vesicular.
El estrgeno y los agonistas -adrenrgicos: han dado resultados mixtos.
Ciruga: ofrece la mayor tasa de curacin de la incontinencia por esfuerzo en ancianas. Las opciones incluyen las siguientes:
Procedimientos de suspensin del cuello de la vejiga (colposuspensin transvaginal de Burch) para tratar la hipermorbilidad uretral y la incontinencia genuina por
esfuerzo urinario.
Procedimientos de cabestrillo utilizando materiales anlogos o sintticos para apoyar la uretra.
Un tratamiento eficaz para los varones con posprostatectoma y en materia de la incontinencia por esfuerzo puede ser difcil.
Algunos casos leves pueden ser tratados con ejercicios del msculo plvico y algunas inyecciones.
Los casos graves requieren apoyo con ropa de proteccin o catteres.
G E R I AT R A
283
La obstruccin no es comn en las mujeres, pero puede ser el resultado de una ciruga correctiva de la incontinencia urinaria o de un cistocele grande y prolapsado que
enrosca la uretra durante el vaciado.
Es posible que los pacientes con lesin de la mdula espinal se encuentren obstruidos
por la desregulacin de detrusor y del esfnter.
SNTOMAS/EXAMEN
Las prdidas son pequeas en cuanto a volumen pero son continuas, a menudo llevando a mojarse de manera significativa.
Los residuos posevacuacin son altos y el chorro urinario es dbil.
Tambin se caracteriza por la intermitencia, nerviosismo, frecuencia y nicturia.
TRATAMIENTO
Hay numerosas alternativas quirrgicas y mdicas para varones con obstruccin del
flujo de salida debido a la BPH.
Las mujeres obstruidas, con ciruga vaginal o uretral anterior, pueden ser tratadas con
retiro unilateral de la sutura o de las adherencias.
La correccin quirrgica o la reduccin por el pesario permiten tratar un cistocele con
prolapso importante.
Para pacientes con hipoactividad del detrusor, el tratamiento es de apoyo. Los frmacos que inhiben la contractilidad del detrusor e incrementan el tono uretral deben
disminuirse o suspenderse y ha de tratarse el estreimiento.
Incontinencia funcional
Incapacidad para el vaciado sin prdidas en un cmodo, como consecuencia de la poca
movilidad, la destreza, la visin o la cognicin. Se caracteriza por las limitaciones cognitivas o fsicas.
EXAMEN/DIAGNSTICO
La evaluacin incluye lo siguiente:
Debe llevarse a cabo un examen genital en busca de atrofia en mujeres, para evaluar
la mucosa vaginal.
Los varones sin circuncisin deben ser revisados para revisar fimosis, parafimosis y
balanitis.
Debe llevarse a cabo un examen rectal para buscar masas o impaccin fecal.
En varones, el examen rectal debe incluir el examen de prstata, para buscar consistencia o simetra.
Debe realizarse un examen neurolgico para evaluar la integridad de la raz del sacro,
a travs de la revisin de la sensacin perineal, el tono volitivo y de reposo del esfnter
anal y del abrir y cerrar anal.
El estado cognitivo y el afecto deben ser evaluados con la fuerza y el tono motor (especialmente en lo que se refiere a la movilidad) y evaluar la vibracin y la sensacin
perifrica en busca de neuropata perifrica.
TRATAMIENTO
G E R I AT R A
284
Incontinencia mixta
Prdida involuntaria relacionada con urgencia, ejercicio, esfuerzo, estornudos y tos. Es
probable que se deba a la combinacin de la hiperactividad del detrusor o a la disfuncin
del esfnter relacionada con la incontinencia por esfuerzo. Es la forma ms comn de incontinencia urinaria en la mujer. Otras causas raras de incontinencia son las siguientes:
I N CO NTINE N C IA FECAL
Se define como el paso, incontrolado o recurrente, de la materia fecal (> 10 ml) por lo
menos un mes, en un individuo > 3-4 aos de edad. La incontinencia fecal es una discapacidad devastadora que afecta la autoestima y puede llevar al aislamiento social. Es la
segunda causa ms importante de la colocacin en hogares de asistencia.
C UA D RO 8 -1 .
CAUSAS
Parto vaginal
CARACTERSTICAS
La incontinencia ocurre inmediatamente o despus de aos
Las lesiones ms comunes son el desgarro del esfnter anal o el
traumatismo del nervio pudendo
Traumatismo quirrgico
Disfuncin rectal
Se asocian ciertos trastornos, incluidas DM, MS, demencia, meningomielocele y lesiones de la mdula espinal
Impaccin fecal
285
G E R I AT R A
DIAGNSTICO
El examen fsico e historia clnica pueden ilustrar acerca del origen, lo que permite
una prueba de diagnstico muy enfocada.
La inspeccin del colon distal y del ano con sigmoidoscopia flexible y anoscopia pueden excluir la inflamacin de la mucosa, masas o trastornos similares.
Se deben evaluar las quejas respecto de la diarrea con estudios de deposicin y una
colonoscopia completa.
TRATAMIENTO
Los ancianos a menudo siguen interesados en la actividad sexual a pesar de la disminucin de la actividad sexual general. En los varones, la baja de actividad puede ser
el resultado de una variedad de factores, incluidos ateroesclerosis, trastornos neurolgicos, frmacos, factores psicolgicos, problemas endocrinos, asuntos sociales, disponibilidad limitada de parejas, disminucin de la libido y disfuncin erctil. En las
mujeres, los factores adicionales pueden incluir la resequedad vaginal, el ardor y la
atrofia vaginal.
G E R I AT R A
SNTOMAS
Varones: los sntomas en los varones incluyen las erecciones inadecuadas, la disminucin de la libido y la insuficiencia orgsmica.
Mujeres: los sntomas en las mujeres incluyen la resequedad vaginal o el ardor (atrofia), la dispareunia, tiempos ms lentos para el orgasmo, la necesidad de estimulacin
ms larga del cltoris y la disminucin de la libido.
286
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Efectos de los frmacos, factores psicosociales, problemas anatmicos, enfermedad de Peyronie en los varones.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
C U I D A D O S P A L I AT I V O S Y D E L A F A S E T E R M I N A L
287
G E R I AT R A
congruente con los deseos y los cuidados del paciente. A esto se le define normalmente como el principio tico de doble efecto).
Directivas avanzadas:
Se definen como enunciados orales o escritos elaborados para los pacientes cuando stos son competentes, con el propsito de guiar su cuidado en caso de que se
volvieran incompetentes.
Vlido nicamente para el cuidado en vano o la enfermedad terminal.
Poder perdurable para un abogado en materia de cuidados de la salud
(DPOA-HC):
El paciente asigna un tomador de decisiones sustituto.
El papel del sustituto es el de ofrecer juicio de sustitucin como el que ofrecera
si el paciente pudiera hacerlo por s mismo.
rdenes de no reanimar (DNR):
nicamente el 15% de los pacientes que han sido sometidos a CPR en hospitales
sobrevive para el alta hospitalaria.
Los pacientes deben ser informados acerca de las posibilidades de muerte as
como de las consecuencias potencialmente adversas de la CPR y de los intentos
de reanimacin (p. ej., costillas rotas, alteracin neurolgica, procedimientos
cruentos).
Se enfocan al paciente y a la familia en lugar de a la enfermedad: destacan el ofrecimiento de comodidad y de alivio del dolor en lugar de tratar la enfermedad o prolongar la vida.
Aumentan la satisfaccin del paciente; reducen la ansiedad de la familia.
Requiere de la estimacin del mdico < 6 meses de esperanza de vida.
El uso de opiceos en el
cuidado terminal no se
asocia con el desarrollo de
abuso o adiccin.
G E R I AT R A
Dolor:
Muy comn y sin embargo a menudo se queda sin tratamiento.
Evaluar con una graduacin numrica o anloga.
Ayudar al paciente a poner metas de tratamiento del dolor (establecer el equilibrio
entre sedacin o doble efecto y el alivio total del dolor).
Tratar el dolor crnico con frmacos de accin prolongada.
Aumentar los frmacos segn la necesidad (no hay un tope para los opiceos
puros).
Ser cauteloso a la hora de combinar analgsicos (p. ej., el acetaminofeno y los
NSAID).
La sedacin por lo general precede a la depresin respiratoria significativa.
Disnea
Presente en hasta el 50% de los pacientes moribundos.
Identificar y tratar las causas subyacentes cuando esto sea posible.
Tratamiento inespecfico con opiceos, lo que resulta muy eficaz.
Las medidas no farmacolgicas incluyen el O y el aire fresco.
2
Las benzodiazepinas tratan la ansiedad coexistente, pero no la disnea por s
misma.
Nuseas y vmito:
Si estn relacionados con los opiceos, considerar una frmula de liberacin prolongada, un agente distinto en una dosis equianalgsica, o la adicin de un antiemtico antagonista de dopamina.
Si son causados por un proceso intraabdominal como el estreimiento, la gastroparesia o la obstruccin de la salida gstrica, intentar porciones pequeas
de comida, tubo de aspiracin NG, regmenes de laxantes intestinales, procinticos, corticoesteroides de alta dosis o antagonistas 5-HT3 (p. ej., el ondansetrn).
Si estn relacionados con el aumento de la ICP, utilizar corticoesteroides o radiacin de los paliativos craneales como est indicado.
288
Nutricin e hidratacin
El requerimiento de retiro de cuidados debe ser respetado si es sugerido por un paciente competente y debidamente informado, o por su sustituto.
Es posible que los mdicos recomienden la suspensin de intervenciones no adecuadas.
TICA BI OM DI CA
Los siguientes elementos se requieren para la capacitacin en los programas de los enfermos terminales:
289
G E R I AT R A
P O L I FA R M AC I A
el diagnstico diferencial de
ancianos.
Distribucin:
Respuesta cardaca disminuida, riego del tejido y volumen del tejido.
Metabolismo deficiente de los frmacos a causa de GRF disminuida y de la eliminacin heptica reducida.
Enlace insuficiente de las protenas de algunos frmacos (p. ej., warfarina, fenilhidantona [fenitona]) debido a la albmina srica baja.
Los frmacos solubles en agua se vuelven ms concentrados y los frmacos solubles en grasa tienen una vida media ms larga (volumen de distribucin).
Metabolismo:
Fase I: oxidacin y reduccin por el citocromo P-450. Actividad heptica de las
enzimas disminuida, lo que afecta al metabolismo de los frmacos con el metabolismo inicial muy alto (p. ej., propranolol).
Fase II: conjugacin de la acetilacin, la glucuronidacin o la sulfatacin (no
afectados por el envejecimiento).
Excrecin:
La funcin renal disminuye hasta un 50% a la edad de 85 aos.
La vida media se determina por el volumen de distribucin y la suspensin de un
frmaco.
SNTOMAS/EXAMEN
adecuado).
TRATAMIENTO
G E R I AT R A
COMPLICACIONES
Las consecuencias de la sobreprescripcin incluyen los acontecimientos adversos de los
frmacos, la interaccin farmacolgica, la duplicacin de medicamentos, el decremento
de la calidad de vida y costos innecesarios.
290
OST EOPOR OS I S
Edad avanzada
Gnero femenino
Estado posmenopusico
Raza caucsica
Descendencia proveniente de Europa del Norte
Antecedentes familiares
Inactividad prolongada
Aporte bajo de calcio y de vitamina D
Estructura sea delgada
Exposicin prolongada a los glucocorticoides/esteroides
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Uso de antiepilpticos y anticonvulsivos
La osteoporosis puede tambin seguir al sndrome de Cushing, hipogonadismo, hiperparatiroidismo, osteomalacia y mieloma mltiple.
DIAGNSTICO
La puntuacin de T de
Medidas de la BMD: los mtodos para detectar la prdida de BMD son los siguientes:
Absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA): se trata del mtodo de referencia: muy preciso y poco costoso.
TRATAMIENTO
291
G E R I AT R A
Dieta:
Los bifosfonatos y el
raloxifeno son tratamientos
de primera eleccin en la
prevencin de la osteoporosis.
Aumenta la BMD.
Se relaciona con el aumento de riesgo de cncer de mama, embolia, tromboembolia venosa y posiblemente enfermedad coronaria.
A pesar de los efectos nocivos de la PTH en los huesos, la administracin intermitente de la PTH humana recombinante estimula la formacin de hueso ms que
la resorcin.
La teriparatida se aprob para su uso para fracturas en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con una fractura previa debida a la osteoporosis, factores de riesgo
mltiple para las fracturas o un tratamiento anterior fallido.
El tratamiento debe ser reservado para aquellos pacientes con vistas a la necesidad
de inyeccin cotidiana, de los altos costos implicados en el frmaco, y del riesgo de
osteosarcoma.
Un tratamiento menos comn de la osteoporosis es la calcitonina intranasal. Muchos pacientes tienen poco resultado debido a la vIa de administracin y a su
costo.
Puesto que los varones tienen una mayor densidad sea que las mujeres, se ha
sugerido que el tratamiento con andrgenos beneficia a mujeres con osteoporosis.
Los efectos del tratamiento con andrgenos adems de estrgenos y BMD no parecen ser superiores al del uso exclusivo de andrgenos.
G E R I AT R A
CA DAS
PREVENCIN
Las medidas preventivas incluyen las siguientes:
COMPLICACIONES
F R AC T U R A S DE C A D E R A
Ms de 300 000 de las personas 65 aos de edad son hospitalizadas cada ao con fracturas de cadera, y slo el 25% de los pacientes fallece en un ao como resultado de dicha
fractura o de complicaciones relacionadas.
SNTOMAS
Se presentan con dolor de cadera o de ingle. Los pacientes son incapaces de cargar
peso.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
G E R I AT R A
DIAGNSTICO
Los estudios de rayos X establecen el diagnstico generalmente en la pelvis AP o en las
series de la cadera. Rara vez se requiere MRI para diagnosticar una fractura sutil o para
confirmar una AVN. Por lo general, la fractura de cadera es tambin materia de diagnstico de osteoporosis con necesidad de tratamiento.
Evaluar los objetivos de
cuidado con el paciente con
fractura de cadera, y, de ser
necesario, con el cuidador.
TRATAMIENTO
Los grandes componentes del tratamiento son los siguientes: vase tambin la nemotecnia
O-ROT):
COMPLICACIONES
Tratamiento de la
fractura de cadera:
O-ROT
Tratamiento ortopdico
(para incluir la
anticoagulacin
profilctica hasta la
movilidad avanzada)
Rehabilitacin
Tratamiento de
osteoporosis
Prevencin terciaria de
cadas
Se observa una incidencia mayor de lceras por decbito en hospitales y en casas de asistencia o con cuidadores familiares. Las causas incluyen lo siguiente:
Presin sostenida, principalmente en las protuberancias seas (p. ej., sacro, isquion,
talones, trocnter).
Fuerzas de cizallamiento.
Infeccin, friccin o humedecimiento.
DIAGNSTICO
Fases:
TRATAMIENTO
Debe incluir la presencia de una superficie que alivie la presin, el reposicionamiento frecuente, el cuidado mdico adecuado y el desprendimiento del tejido muerto o infectado.
PREVENCIN
G E R I AT R A
Las medidas de prevencin incluyen un cuidado competente, buena higiene e hidratacin y una alimentacin adecuada.
DEMEN CIA
Se define como el sIndrome adquirido que abarca el declive de la memoria con los dominios cognitivos, como el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o la funcin ejecutora. Esta
294
Genotipo 4 de apolipoproteIna E
DM
Hipercolesterolemia
Antecedentes de depresin
SNTOMAS/EXAMEN
La demencia es ms una queja familiar que del paciente. La demencia temprana
incluye el trastorno cognitivo leve (MCI), p. ej., una disminucin de la memoria a
corto plazo y dificultad en las funciones cotidianas. Otras caracterIsticas clInicas son
las siguientes:
Aparicin insidiosa
Curso progresivo
Conciencia no alterada: no hay cambios despus de la historia clInica y de la observacin
Habilidades reducidas de afrontamiento
Prdida en ambientes familiares
Impulso deficiente entre el control y la molestia de comportamiento
Disminucin de la habilidad para resolver problemas simples
La demencia se caracteriza
por un curso insidioso y
progresivo sin desequilibrios
repentinos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
295
La demencia de Alzheimer se
caracteriza por la prdida
temprana de memoria a corto
plazo.
G E R I AT R A
De Alzheimer:
Ms tarde en la enfermedad, los pacientes se vuelven completamente dependientes para los cuidados bsicos.
Vascular (demencia multiinfarto):
La depresin se puede
presentar como
seudodemencia.
Inducida por frmacos: las sustancias como analgsicos, anticolinrgicos, antipsicticos y sedantes.
Se debe descartar depresin o ser tratada de manera enrgica, antes de diagnosticar la demencia.
La presentacin de la hidrocefalia con presin normal se describe en la nemotecnia Wet (mojado), Wobbly (sacudido) y Wacky (loco).
Un tipo raro e infeccioso de demencia de rpida progresin que suele ser letal
dentro del primer ao de inicio.
DIAGNSTICO
Directrices de deteccin establecidas por la USPSTF:
G E R I AT R A
296
TRATAMIENTO
A B U S O A L O S AN C I A N O S
Hay muchas formas de abuso a los ancianos y, aunque tal abuso est muy difundido,
son pocos los que lo reportan. Las vIctimas suelen ser mujeres > 80 aos que pueden estar fIsicamente dbiles o confundidas. Los abusos caracterIsticos incluyen lo
siguiente:
Tipos de abuso
El cuadro 8-2 describe los tipos de abuso a los ancianos y su presentacin.
Tcnicas de entrevistas
Tratamiento
297
G E R I AT R A
Si se confirma el abuso, la prioridad ms alta es la de proteger la seguridad del anciano, respetando al mismo tiempo su autonomIa.
Deben considerarse los siguientes dos temas:
C UA D RO 8 -2 .
TIPO
DESCRIPCIN
Domstico
Institucional
Autonegligencia
Abuso fsico
Abuso financiero
Uso ilegal o inadecuado de los recursos de un anciano, con o sin su consentimiento, que beneficia a otra persona distinta
Abuso psicolgico
Negligencia
Abandono
Abuso sexual
Ofrecer asistencia que enfrente la causa del maltrato (p. ej., referirse a la rehabilitacin de drogas o alcohol para abusivos adictos: servicios de ayuda para los
cuidadores agobiados).
Educar al paciente acerca de la incidencia del maltrato en los ancianos y la tendencia creciente al maltrato en trminos de frecuencia y de gravedad.
G E R I AT R A
Todos los estados cuentan con leyes internas sobre el abuso institucional a los ancianos, pero estas leyes varIan de las siguientes formas:
Edad de la vIctima
298
Procedimientos de investigacin
Remedios
En muchos estados, la sospecha de abuso es materia de reporte y el mdico no necesita
probar nada, adems de que a menudo el que reporta permanece en el anonimato.
G E R I AT R A
299
G E R I AT R A
N O TA S
300
CAPT ULO
Hematologa
Thomas Chen, MD, PhD
Anemia
303
303
Anemia ferropnica
303
305
306
Anemia hemoltica
308
Microangiopatas
311
311
Sndrome hemoltico-urmico
313
Hemoglobinopatas
313
Talasemias
313
Anemia drepanoctica
315
317
Eritrocitosis
317
Trombocitopenia
317
Trombocitosis
319
Neutrofilia
319
Eosinofilia
320
320
Pancitopenia
322
323
Anemia aplsica
323
324
Sndrome mielodisplsico
324
Sndromes mieloproliferativos
325
Policitemia verdadera
325
327
329
Trombocitemia esencial
329
331
Amiloidosis
331
Mieloma mltiple
332
301
H E M AT O L O G A
Trastornos hemorrgicos
Abordaje de la hemorragia anormal
333
Hemofilia
335
336
337
337
Trastornos de la coagulacin
338
Abordaje de la trombofilia
338
Factor V de Leiden
339
340
340
Hiperhomocisteinemia
340
340
342
Medicina de transfusin
302
333
343
343
343
Productos de transfusin
343
344
Hematologa diversa
345
Linfadenopata
345
Porfirias
345
Hemocromatosis
347
Deficiencias vitamnicas
348
Anemia ferropnica
Las prdidas diarias de hierro por descamacin de piel y mucosas son en promedio de
1 mg/da bajo condiciones normales. Sin embargo, durante la menstruacin, embarazo o
lactancia las prdidas pueden alcanzar 3-4 mg/da. Cada mililitro de sangre entera contiene aproximadamente 0.5 mg de hierro. Por tanto, una leve hemorragia GI de 10 ml/da
(por debajo del umbral que detecta la prueba en heces de guayaco) exceder la capacidad
del cuerpo para absorber hierro, lo que resulta en una deficiencia de hierro.
SNTOMAS/EXAMEN
Anemia
MCV
Sangrado
< 80
(microctica)
FIG UR A 9 -1 .
>100
(macroctica)
Hemlisis
80-100
(normoctica)
303
La anemia de enfermedad
crnica puede ser
normoctica o microctica!
H E M AT O L O G A
ANEMI A
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 -1 .
MICROCTICA
(MCV < 80)
MACROCTICA
(MCV > 100)
TAIL:
NORMOCTICA
(MCV 80-100)
ACD
Megaloblstica:
Rasgo talasmico
Anemia de enfermedad crnica (ACD)
Deficiencia de hierro (Iron)
Toxicidad por plomo (Lead)
Anemia aplsica
Mielodisplasia
Mielodisplasia
Insuficiencia renal
Mieloma
Enfermedades mixtas
Anemia aplsica
No megaloblstica:
Enfermedad heptica
Hipotiroidismo
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Las causas de anemia ferropnica incluyen prdida de sangre por menstruacin, hemorragia GI y flebotomas frecuentes. La disminucin del aporte o absorcin es rara.
Anemia de enfermedad crnica (ACD): el cuadro 9-2 diferencia la ACD de la deficiencia de hierro.
Intoxicacin por plomo: cursa con aumento de protoporfirina en RBC, punteado
basfilo y lneas de plomo en las encas.
DIAGNSTICO
C UA D RO 9 -2 .
ACD
DEFICIENCIA DE
HIERRO
MCV
Normal/bajo
Bajo
RDW
Normal
Aumentado
Ferritina
Normal/alto
Bajo
TIBC
Disminuido
Aumentado
Normal
Aumentado
304
H E M AT O L O G A
FIGURA 9 -2 .
Anemia ferropnica.
TRATAMIENTO
H E M AT O L O G A
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DEFICIENCIA DE
VITAMINA
B12
DEFICIENCIA DE
FOLATO
Aporte inadecuado:
Desnutricin
Alcoholismo
Aumento de demanda:
Embarazo
Reseccin de leon
Enfermedad de Crohn
Psoriasis
306
DIAGNSTICO
Laboratorio:
Anemia con MCV > 100 (puede presentarse una alteracin sin la otra).
FIGURA 9 -3 .
Anemia megaloblstica.
307
H E M AT O L O G A
H E M AT O L O G A
Excrecin urinaria
de B12 radiactiva
TRATAMIENTO
Anemia hemoltica
La hemlisis se subdivide clsicamente como intravascular o extravascular, dependiendo
de la localizacin de la destruccin y otros factores coexistente (cuadro 9-4). Otros datos de
laboratorio incluyen:
La LDH se encuentra ligeramente alta; aumentos notorios son caractersticos de hemlisis intravascular.
Hiperbilirrubinemia indirecta de hasta 4 mg/100 ml; valores ms altos pueden indicar
disfuncin heptica concomitante.
Hemlisis intravascular crnica puede resultar en hemoglobinuria crnica, que a su
vez lleva a deficiencia de hierro.
308
C UA D RO 9 - 4
EXTRAVASCULAR
INTRAVASCULAR
Bazo
Haptoglobina srica
Muy disminuido
Hemosiderina en orina
No cambia
Aumentado
Ejemplos
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Inmunohemlisis: puede ser por anticuerpos fros o calientes; esto se refiere a la temperatura a la cual el anticuerpo causal se adhiere a los eritrocitos prediciendo varias
caractersticas ms (cuadro 9-5).
Anemias hemolticas microangiopticas (MAHA): se caracterizan por esquistocitos
y una prueba de Coombs negativa. Por lo general se produce por fibras de fibrina en
la microvasculatura daada, lo que resulta en rotura de RBC. Casi siempre se relaciona con trombocitopenia.
Anemia hemoltica oxidativa: un ejemplo clsico es la deficiencia de G6PD en la
cual los eritrocitos tienen una capacidad disminuida para resistir al estrs oxidativo.
Cualquier estrs oxidativo puede causar hemlisis; esto incluye infecciones vricas, medicamentos (p. ej. dapsona, sulfonamidas, antipaldicos, nitrofurantona) y
factores dietticos (p. ej., alubias).
C UA D RO 9 - 5 .
Tipos de inmunohemlisis
ANTICUERPOS CALIENTES
ANTICUERPOS FROS
Autoanticuerpos
IgG
IgM
Esferocitos
Esquistocitos
Bazo
Hgado
Enfermedades coexistentes
Tratamiento
309
H E M AT O L O G A
CARACTERSTICA
Pruebas de laboratorio: LDH alta, aumento de bilirrubina indirecta durante hemlisis aguda; actividad de G6PD (recordar que medir la actividad durante un
ataque hemoltico resultar en un negativo falso).
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (PNH):
Previamente se diagnosticaba por la prueba de Ham (hemlisis de suero acidificado) o la prueba de hemlisis por sacarosa. En la actualidad, la mejor prueba es la
citometra de flujo para CD55 y CD59.
Se relaciona con varias complicaciones hematolgicas, como pancitopenia, trombosis venosa (especialmente Budd-Chiari) y una progresin a mielodisplasia, anemia aplsica o AML.
Anemia drepanoctica: este subtipo se revisa en la seccin de hemoglobinopatas.
H E M AT O L O G A
FIGURA 9 -5.
Queratocitos.
Se observan varias clulas caractersticas en este paciente con dficit de G6PD y hemlisis
oxidativa aguda. (Cortesa de L Damond. Reproducido, con autorizacin, de Linker CA.
Hematology. In Tierney LM et al [eds]. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed.
New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)
310
H E M AT O L O G A
FIGURA 9 -6 .
Esferocitos.
Esferocitos caractersticos (RBC redondos, pequeos, sin palidez central) se presentan junto
con signos de un aumento notorio en la sntesis de RBC (RBC con ncleo, policromasia) en un
paciente con inmunohemlisis extravascular. (Reproducida, con autorizacin, de RS Hillman,
MD, y KA Ault, MD, cortesa de la American Society of Hematology Slide Bank.)(Vase tambin
el Encarte a color.)
M I C R O A N G I O P AT A S
El cuadro 9-6 muestra las caractersticas y el trat amiento de las distint as microangiopatas.
Prpura trombocitopnica trombtica (TTP)
Es una enfermedad rara de origen desconocido, caracterizada por microangiopata, LDH
alta, y cambios neurolgicos templados por una sospecha clnica apropiada. La pntada
clsica, fiebre, anemia, trombocitopenia, trastornos neurolgicos e insuficiencia renal se
observa en < 10% de los casos.
SNTOMAS/EXAMEN
H E M AT O L O G A
FIG UR A 9 -7 .
Esquistocitos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
312
C UA D RO 9 - 6 .
CARACTERSTICAS
MICROANGIOPATA
DIC
TRATAMIENTO
DISTINTIVAS
HUS
Preeclampsia
Sndrome HELLP
Interrupcin de embarazo
Hipertensin maligna
Hipertensin
Antihipertensivos
Vasculitis
TRATAMIENTO
Plasmafresis: intercambio de plasma utilizando plasma fresco congelado (FFP) tiene un alto ndice de respuesta. Debe continuarse diario hasta que se resuelva la sintomatologa neurolgica.
Si el paciente se encuentra en un centro que carece de la posibilidad de realizar una
plasmafresis, se puede optar por administrar esteroides y plasma fresco congelado.
En casos de repeticin se puede efectuar una esplenectoma.
Talasemias
La hemoglobina adulta (HbA) est compuesta principalmente (97-99%) por dos cadenas ms dos cadenas (22) en pacientes normales. En la talasemia, hay una cantidad disminuida de cadenas o (de esta forma se reduce la HbA, en tanto que hay un
aumento en otras formas como HbA2 y HbF). Por el contrario, la anemia drepanoctica
313
H E M AT O L O G A
CAUSAS DE
H E M AT O L O G A
es causada por mutaciones especficas en cadenas . Hay dos tipos generales de talasemias: y .
Las talasemias se observan en pacientes del sudeste de Asia y China y rara vez en
negros.
Las talasemias se observan en pacientes del Mediterrneo y rara vez en negros o
asiticos.
El frotis perifrico muestra microcitosis, hipocroma y punteado basfilo (slo en talasemia ). Conforme aumenta la gravedad de la enfermedad, se pueden observar
eritrocitos con ncleo y dianocitos (fig. 9-8).
La gravedad de la talasemia depende del nmero de genes de -globulina funcionales (cuadro 9-7).
Las talasemias se pueden subdividir en tres tipos: talasemia mayor, menor e intermedia (cuadro 9-8).
FIGURA 9 -8 .
Talasemia mayor.
Obsrvense las clulas microcticas, hipocrmicas, dianocitos y RBC con ncleos. (Cortesa de L
Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds].
Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase
tambin el Encarte a color.)
314
C UA D RO 9 -7 .
ENFERMEDAD DE
H
H E M AT O L O G A
RASGO
TALASMICO
HIDROPESA
HEMOGLOBINA
FETAL
Cadenas de -globina
2-3
Hematcrito
28-40%
22-32%
No disponible
Electroforesis de
hemoglobina
Normal
HbH 10-40%
No disponible
Curso clnico
Anemia hemoltica
crnica, se
exacerba por estrs
Universalmente
letal en neonatos
Anemia drepanoctica
Se caracteriza por un defecto homocigoto en el gen de la -globina que produce la HbS.
Los heterocigotos tienen un rasgo de la enfermedad y son clnicamente normales, excepto
en situaciones de estrs graves. La falciformacin aumenta con la deshidratacin, acidosis
o hipoxia. El frotis de sangre perifrica muestra drepanocitos, cuerpos de Howell-Jolly y
los clsicos drepanocitos (fig. 9-9).
SNTOMAS/EXAMEN
Las manifestaciones clnicas de la anemia drepanoctica son debidas a los drepanocitos
inestables que se hemolizan y causan una oclusin de los vasos. La vasooclusin aguda se
C UA D RO 9 - 8 .
TALASEMIA MAYOR
(ANEMIA DE COOLEY)
TALASEMIA
TALASEMIA
MENOR
INTERMEDIA
Sntesis de -globina
Moderadamente disminuida
Hematcrito
28-40%
Variablemente disminuido
HbA
0%
80-95%
0-30%
HbA2
4-10%
4-8%
0-10%
HbF
90-96%
1-5%
90-100%
Expectativa de vida
20-30 aos
Normal
Adulto
Dependiente de
transfusiones
No
Variable
Notas clnicas
Alteraciones seas,
hepatoesplenomegalia,
ictericia, sobrecarga de
transfusin de hierro
Asintomtico: anemia
microctica leve
315
H E M AT O L O G A
FIGURA 9 -9 .
Anemia drepanoctica.
manifiesta como crisis dolorosas, sndrome torcico agudo, priapismo, infarto y secuestro
esplnico. La vasooclusin crnica se caracteriza por necrosis papilar renal, necrosis avascular, autoesplenectoma y hemorragias en retina. La anemia hemoltica crnica cursa
con ictericia, clculos pigmentarios, esplenomegalia y crisis aplsicas.
Se manifiesta como dolor en la espalda y de huesos largos que dura horas a das.
Sndrome torcico agudo: resulta de la vasooclusin pulmonar y aumenta la mortalidad.
Se caracteriza por dolor precordial, hipoxia, fiebre, infartos pulmonares e infiltrados en CXR.
316
H E M AT O L O G A
TRATAMIENTO
Sostn:
Considerar la administracin de hidroxiurea en pacientes con ms de 3 crisis dolorosas al ao que requieran hospitalizacin o en aquellos con sndrome torcico
agudo de repeticin.
Crisis agudas:
Dar tratamiento para crisis dolorosas con una hidratacin enrgica, analgsicos,
O2 y espirometra incentiva.
OT R AS A N O R M ALI DA D E S D E C B C
Eritrocitosis
Se define como un hematcrito > 54% en varones y > 51% en mujeres. Puede ser primaria (policitemia rubra verdadera) o secundaria (reactiva). Las causas de la eritrocitosis
secundaria se mencionan en el cuadro 9-9.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
No hay un tratamiento especfico para la eritrocitosis secundaria. El tratamiento de la
policitemia verdadera se aborda en otra seccin.
Trombocitopenia
Se define como un recuento de plaquetas < 150 X 109/L. Sus causas se resumen en el
cuadro 9-11.
317
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 - 9 .
TIPO
CAUSAS
Congnita
Hipoxemia arterial
Gran altitud
Cardiopata ciantica
COPD
Apnea durante el sueo
Lesiones renales
Tumores renales
Quistes renales
Hidronefrosis
Estenosis de arteria renal
Lesiones hepticas
Hepatoma
Hepatitis
Tumores
Adenoma suprarrenal
Sndrome carcinoide
Fibromas uterinos
Hemangioblastoma cerebeloso
Medicamentos
Andrgenos
DIAGNSTICO
Acetaminofeno, bloqueadores H2, sulfas, furosemida, captopril, digoxina y betalactmicos se relacionan con trombocitopenia.
C UA D RO 9 -1 0 .
Evaluacin de la eritrocitosis
LABORATORIO
ESTUDIOS DE
IMAGEN
Saturacin arterial de O2
Masa de RBC
Ultrasonido abdominal o CT
Eritropoyetina srica
318
C UA D RO 9 -1 1 .
Causas de trombocitopenia
Trombocitopenia inmunitaria:
PRODUCCIN
OTROS
DISMINUIDA
Microangiopatas:
DIC, septicemia
Hipertensin grave
Mecnica:
Hemangiomas
Hiperesplenismo
Considerar biopsia de mdula sea si hay hallazgos que orientan a una disfuncin
medular.
Las pruebas de anticuerpos asociados a plaquetas no son tiles.
TTP es un diagnstico de exclusin.
TRATAMIENTO
Revisar la lista de
medicamentos. Con
frecuencia la clave para el
Trombocitosis
Se define como un recuento de plaquetas > 450 X 109/L. Se debe distinguir de la
trombocitosis reactiva y el sndrome mieloproliferativo. Los pasos en los que se evala la
trombocitosis se observan en el cuadro 9-12.
Neutrofilia
Se define como un recuento absoluto de neutrfilos > 10 X 109/L. Se debe distinguir
principalmente de las alteraciones mieloproliferativas (tpicamente CML) y de la neutrofilia reactiva. La neutrofilia reactiva se reconoce fcilmente a travs de la historia clnica
(inflamacin, infeccin, quemaduras graves, glucocorticoides, adrenalina) y examinando
un frotis de sangre perifrica (cuerpos de Dhle, granulaciones txicas).
319
H E M AT O L O G A
DESTRUCCIN AUMENTADA
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 -1 2 .
Evaluacin de la trombocitosis
EVALUACIN
NOTAS
Eosinofilia
Se define como un recuento absoluto de eosinfilos > 0.5 X 109/L. Puede ser primaria
(idioptica) o secundaria.
Plaquetas altas por
trombocitosis reactiva
no confieren un riesgo
aumentado de trombosis.
Por ello, si se sospecha
trombocitosis reactiva no
Casi todos los casos cursan con infiltracin de mdula sea, pero la afeccin de
corazn, pulmn y SNC son de mal pronstico.
sitivos explican el 60 a 70% de los casos de fiebre neutropnica. El cuadro 9-14 muestra
los factores que aumentan el riesgo de infeccin grave.
NAACP
Neoplasia
(especialmente
enfermedades
mieloproliferativas)
Alergia, atopia o asma
Enfermedad de Addison
Colagenopata vascular
Parsitos
DIAGNSTICO
Realizar una historia clnica y examen fsico detallados; no olvidar revisar boca, regin
perianal, ingle, piel y catteres TV.
Se deben realizar los siguientes estudios:
CBC con recuento diferencial, evaluar funcin heptica y renal, UA, saturacin
de O2.
Solicitar CXR.
320
C UA D RO 9 -1 3 .
ALTERADA*
H E M AT O L O G A
PRODUCCIN
Causas de neutropenia
DESTRUCCIN AUMENTADA
Neutropenia autoinmunitaria
SIndrome de FeIty
Congnita
Septicemia
Neutropenia cIcIica
VIH
Enfermedad vIrica aguda
Cultivo de otros sitios (narinas, bucofaringe, recto, orina, heces) slo si se sospecha
una infeccin de estos sitios.
En caso de que haya diarrea, recordar C. difficile.
TRATAMIENTO
C UA D RO 9 -1 4 .
BAJO RIESGO
Duracin esperada de Ia neutropenia
7 dIas
ALTO RIESGO
> 7 dIas
Nadir de neutrfiIos
> 100
100
NormaI
AnormaI
NeopIasia maIigna
En remisin
En descontroI
No
SI
Ausente
Presente
Ausente
Presente
321
En general, continuar con antimicrobianos hasta que el ANC > 500 y el paciente
est afebril durante 48 horas.
Si el paciente tiene riesgo bajo y ha permanecido afebril durante 5 a 7 das, suspender antibiticos independientemente del ANC.
Si el paciente persiste con fiebre, pero el ANC es 500, considerar suspender los
antibiticos despus de 4 a 5 das y buscar otras causas de fiebre.
G-CSF y GM-CSF (filgrastim y sargramostim):
H E M AT O L O G A
Pancitopenia
Casi siempre representa una disminucin de la actividad de la mdula sea. Se diferencia
en:
Anemia aplsica
Mielodisplasia
Leucemia aguda
Mieloma
Infecciosa:
VTH
Poshepatitis
Parvovirus B19
Infiltracin medular:
TB
Tumor metastsico
El frotis de sangre perifrica suele ser de ayuda para el diagnstico (cuadros 9-15 y 9-16).
C UA D RO 9 -1 5 .
FORMA
DE
RBC
CARACTERSTICAS
CONCOMITANTES
Esquistocitos
Esferocitos
Dianocitos
HepatopatIa, hemogIobinopatIa
Dacriocitos
MieIofibrosis, taIasemia
Equinocitos
Uremia
Acantocitos
Enfermedad heptica
Cuerpos de HoweII-JoIIy
322
C UA D RO 9 -1 6 .
DE
WBC
CARACTERSTICAS
CONCOMITANTES
Linfocitos atIpicos
Infecciones, septicemia
NeutrfiIos hipersegmentados
Bastones de Auer
AnomaIIa de PeIger-Hut
MieIodispIasia, congnita
S N D R O M ES D E T R A S T O R N O S D E M D U L A S E A
Anemia aplsica
Es una insuficiencia medular con hipocelularidad en mdula sea, sin displasia. Se encuentra de manera caracterstica en adultos jvenes o en ancianos. Se divide en los siguientes tipos:
Posquimioterapia o radiacin.
Embarazo.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Las remisiones a veces pueden ser inducidas con globulina antitimocito y ciclosporina.
Tratar la anemia aplsica secundaria corrigiendo la causa subyacente.
323
H E M AT O L O G A
FORMA
H E M AT O L O G A
DIFERENCIAL
Despus que se han descartado todas las otras causas de anemia aislada, distinguir la PRCA
autoinmunitaria de aquella que se origina de una eritropoyesis anormal.
Autoinmunitaria:
Timoma
Linfoma, CLL
VTH
SLE
Parvovirus B19
Eritropoyesis anormal:
Esferocitosis hereditaria
Anemia drepanoctica
DIAGNSTICO
CBC: presenta una anemia que a menudo es grave, pero el recuento de leucocitos y
plaquetas en normal. Los reticulocitos estn muy disminuidos.
Frotis de sangre perifrica: no hay cambios displsicos.
Biopsia de mdula sea: maduracin eritroide anormal y pronormoblastos gigantes
caractersticos que se observan en infeccin por parvovirus B19.
Exmenes serolgicos o PCR contra parvovirus B19.
TRATAMIENTO
DIFERENCIAL
La displasia puede ocurrir con una deficiencia de vitamina B12, infecciones vricas (incluyendo VTH), exposicin a toxinas que afectan mdula sea, de modo que estos factores
deben ser descartados antes que se realice un diagnstico de MDS.
324
C UA D RO 9 -1 7 .
CITOPENIAS
BLASTOS
Dos o ms IIneas
Leucemia mieIomonocItica
crnica (CMML)
OTROS
Ya no se utiIiza
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Tratamiento de sostn con transfusiones, factores del crecimiento (relacionados generalmente con una respuesta deficiente).
Se realiza en ocasiones trasplante de mdula sea en pacientes ms jvenes.
S N D R O M E S M I E L O P R O L I F E R AT I V O S
H E M AT O L O G A
SUBTIPO
H E M AT O L O G A
FIG UR A 9 -1 0 .
Mielodisplasia.
Los dos neutrfilos en esta foto muestran hipogranulacin e hipolobulacin (anomala seudo-Pelger-Hut), lo que sugiere
mielodisplasia. (Cortesa de L Damond. Reproducida, con autorizacin, de Linker CA. Hematology. In Tierney LM et al [eds].
Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.) (Vase tambin el Encarte a color.)
C UA D RO 9 -1 8 .
WBC
HEMATCRITO
PLAQUETAS
MORFOLOGA
DE
Policitemia verdadera
Normales o aumentados
Aumentado
Normales o disminuidas
Normal
CML
Aumentados
Normal o disminuido
Normales
Normal
Mielofibrosis
Variable
Usualmente disminuido
Variable
Anormal
Trombocitosis esencial
Normal o aumentados
Normal
Aumentadas
Normal
326
RBC
H E M AT O L O G A
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
suceso presente.
COMPLICACIONES
Hay una predisposicin a hemorragia y coagulacin; puede progresar a mielofibrosis o a
leucemia aguda.
Leucemia mielgena crnica (CML)
Es un cmulo excesivo de neutrfilos que puede transformarse en un proceso agudo. Se
define por una translocacin cromosmica t(9;22), cromosoma Filadelfia.
SNTOMAS/EXAMEN
C UA D RO 9 -1 9 .
327
H E M AT O L O G A
DIAGNSTICO
FIG UR A 9 -11 .
328
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La evolucin natural de la CML es una progresin desde la fase crnica a la fase acelerada
(tiempo medio de 3-4 aos) y luego a la crisis blstica.
Mielofibrosis (metaplasia mieloctica agngena)
Es una fibrosis de la mdula sea que lleva a una hematopoyesis extramedular (esplenomegalia acentuada, frotis de sangre perifrica alterado). Afecta adultos > 50 aos de
edad y puede ser secundaria a daos a la mdula sea, que incluyen otras enfermedades
mieloproliferativas, radiacin, toxinas y tumores metastsicos.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Puede evolucionar a AML con muy mal pronstico.
Trombocitemia esencial
Es una alteracin clonal que cursa con un alto recuento de plaquetas y una tendencia para
hemorragia y trombosis. Tiene una evolucin trpida con una supervivencia media > 15
aos desde el momento en que se realiza el diagnstico.
SNTOMAS/EXAMEN
H E M AT O L O G A
H E M AT O L O G A
FIG UR A 9 -1 2 .
Mielofibrosis.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
El riesgo de que la enfermedad evolucione a una leucemia aguda es de aproximadamente
5% durante la vida del paciente.
330
Amiloidosis
Es una enfermedad rara que se caracteriza por el depsito de material amiloide en el
cuerpo. El amiloide est compuesto por protena P de amiloide y un componente fibrilar.
Los tipos ms comunes son amiloide AA y AL (cuadro 9-20).
SNTOMAS/EXAMEN
Las caractersticas de la amiloidosis dependen del tipo de amiloide y de los rganos afectados:
Renales: proteinuria, sndrome nefrtico, insuficiencia renal.
Cardacas: miocardiopata infiltrativa, bloqueos de conduccin, arritmias, ECG con
voltaje bajo, hipertrofia y un patrn ecocardiogrfico moteado.
Tubo digestivo: dismotilidad, obstruccin, malabsorcin.
Tejidos blandos: macroglosia, sndrome de tnel carpiano, signo de hombro abultado, ojos de mapache.
Sistema nervioso: neuropata perifrica.
Hematopoyticas: anemia, disfibrinogenemia, deficiencia de factor X, hemorragia.
Respiratorias: hipoxia, ndulos.
DIAGNSTICO
Biopsia de tejido: la tincin de amiloide con rojo Congo muestra una caracterstica
de birrefringencia manzana-verde.
Escoger el sitio para tomar la biopsia depende de la situacin clnica:
El aspirado de tejido adiposo o la biopsia rectal en general tienen la menor probabilidad de mostrar alteraciones.
Una vez que se ha identificado el amiloide, investigar si hay afeccin orgnica:
C UA D RO 9 -2 0 .
TIPO
COMPONENTE
RELACIN
FIBRILAR
AA
AL
ATTR
Transtirretina
FamiIiar
AM
2-microgIobuIina
HemodiIisis
331
H E M AT O L O G A
H E M AT O L O G A
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La afeccin cardaca es de muy mal pronstico.
Mieloma mltiple
Es una neoplasia de clulas plasmticas, que se observa con frecuencia en adultos mayores (> 60 aos de edad) y se caracteriza en su mayora por paraprotenas TgG o TgA
(mximo M) sricas o en orina.
SNTOMAS/EXAMEN
Se debe a dos aspectos del mieloma:
Infiltracin por clulas plasmticas: lesiones lticas seas, osteoporosis, hipercalciemia, anemia, plasmocitomas.
Paraprotenas: la disminucin de inmunoglobulinas normales conduce a infecciones; el exceso de protenas puede causar enfermedad tubular renal, amiloidosis o
intervalo aninico estrecho (debido a paraprotenas con cargas positivas).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
C UA D RO 9 - 2 1 .
Amiloidosis.
Gammopata monoclonal de importancia no determinada (MGUS):
Uno por ciento de estos casos se convierte en mieloma por ao, por lo que se debe
hacer una revisin regular para identificar si ocurre un desarrollo de mieloma.
Macroglobulinemia de Waldenstrm:
MACROGLOBULINEMIA
MIELOMA
MGUS
DE
WALDENSTRM
AMILOIDOSIS
CIuIa anormaI
CIuIa pIasmtica
CIuIa pIasmtica
LinfopIasmacitos
CIuIa pIasmtica
Presente
Ausente
Ausente
Ausente
ParaproteInas
CuaIquier IgM
CuaIquiera
MduIa sea
LinfopIasmacitos
Depsito de amiIoide
Tejido afectado
PIasmacitomas
Ninguno
Ninguno
Depsito de amiIoide
EspIenomegaIia o
adenopatIa
Ausente
Ausente
Presente
Ausente
332
H E M AT O L O G A
DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos para el mieloma mltiple estn resumidos en el cuadro 9-22 y
se mencionan a continuacin:
Caractersticas no vistas en el
mieloma incluyen fosfatasa
alcalina alta, gammagrafa
TRATAMIENTO
sea positiva y
El mieloma mltiple es en su mayora incurable, excepto en pacientes excepcionales a los que se les puede realizar un trasplante algeno de clulas madre.
En el cuadro 9-23 se enumeran los mtodos para disminuir sntomas y prevenir complicaciones.
esplenomegalia. El mximo M
puede no observarse en UPEP
o SPEP: obtener IFE si todava
se sospecha mieloma.
COMPLICACIONES
Tnfecciones, insuficiencia renal, fracturas patolgicas, hipercalciemia y anemia.
TR ASTO R N OS H E M O R R G ICO S
DE VASOS SANGUNEOS
C UA D RO 9 -2 2 .
CRITERIOS MAYORES
Mdula sea con > 30% de clulas plasmticas
CRITERIOS MENORES
El diagnstico se establece con un criterio mayor y uno menor o con tres criterios menores.
333
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 - 2 3 .
OBJETIVO
TRATAMIENTO
Reducir paraproteInas
Quimioterapia a altas dosis con rescate autlogo de clulas madre (estndar de tratamiento, pero se limita a pacientes con buen estado funcional)
Trasplante algeno de mdula sea (experimental)
Quimioterapia combinada con alquilantes y esteroides
Molculas biolgicas (talidomida, bortezomib)
Prevenir infecciones
Mejorar anemia
Reducir paraproteInas
Considerar eritropoyetina o transfusin si el paciente est muy sintomtico
Reducir paraproteInas
Prevenir hipercalciemia, deshidratacin
TRASTORNOS
Hay riesgo significativo de sangrado slo cuando la actividad de los factores de coagulacin es menor al 10%.
Es ms probable encontrar hemartrosis o hemorragias en tejidos profundos.
Los trastornos de los factores de coagulacin pueden ser heredados o adquiridos.
Adquiridas:
Inhibidores de factores de coagulacin: pacientes ancianos o con enfermedades autoinmunitarias pueden adquirir una inhibicin usualmente ante el
factor VTTT o VTT.
Warfarina o heparina.
de sangrado).
TRASTORNOS
PLAQUETARIOS
Causan petequias, hemorragia en mucosas y menorragia; se exacerban con el consumo de cido acetilsaliclico.
Usualmente no es necesario determinar el tiempo de hemorragia.
334
C UA D RO 9 -2 4 .
PT
PTT
ESTUDIO MIXTO
Aumentado
Normal
Corrige
Hemofilia
Normal
Aumentado
Corrige
Heparina
Normal
Aumentado
Normal
Aumentado
No hay correccin
Anticoagulante lpico
Normal
Aumentado
DIC
Aumentado
Aumentado
Correccin mInima
Enfermedad heptica
Aumentado
Aumentado
Corrige
Disfibrinogenemia
Aumentado
Aumentado
Otros: medicamentos (cido acetilsaliclico, NSATD, inhibidores TTB/TTTA), uremia, y defectos heredados raros (Glanzmann, Bernard-Soulier).
Hemofilia
Las hemofilias son deficiencias de factores de coagulacin, ligadas a cromosoma X, por lo
que la mayora de los pacientes son varones.
C UA D RO 9 -2 5 .
335
H E M AT O L O G A
TRASTORNO
H E M AT O L O G A
TRATAMIENTO
Procedimientos mayores: restituir con concentrados de factor hasta alcanzar actividad del 100% durante el procedimiento y por 10-14 das.
Hemorragia aguda:
SNTOMAS/EXAMEN
desencadenante frecuente de
hemorragia en pacientes con
vWD y debe ser evitado.
Se presenta un tipo de hemorragia similar a la de un trastorno plaquetario (petequias, hemorragia de mucosas/epistaxis, menorragia, exacerbaciones por cido acetilsaliclico).
El sangrado casi siempre es provocado (p. ej., cido acetilsaliclico, traumatismo, ciruga).
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Evitar NSATD.
C UA D RO 9 -2 6 .
TIPO
ANTGENO DE
FACTOR VIII
ACTIVIDAD DE VWF
(COFACTOR DE RISTOCETINA)
MULTMEROS
DE VWF
DDAVP OK
Disminuido/normal
Normal
SI
IIA
Disminuido/normal
Ausente
Anormal
SI
IIB
Disminuido/normal
Disminuida/normal
Anormal
No
III
Disminuido
Ausente
Ausente
SI
336
H E M AT O L O G A
DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio en
enfermedad heptica pueden
parecerse a DIC (dmeros
D aumentados, PT y PTT
TRATAMIENTO
prolongados, plaquetas y
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
fibringeno disminuidos). La
presencia de esquistocitos y
una enfermedad subyacente
relacionada con DIC
aumentan la probabilidad de
la misma.
H E M AT O L O G A
TRATAMIENTO
Las pautas de consenso son que no es necesario dar tratamiento con un recuento de plaquetas > 50 y ausencia de sangrado. Cuando hay hemorragia aguda, se pueden transfundir
plaquetas. En el cuadro 9-27 se dan ms pautas para el tratamiento.
TR ASTO R N OS DE LA C OAG U L AC I N
Abordaje de la trombofilia
La tromboembolia venosa (VTE) es un padecimiento comn, que afecta 1-3 por cada
1 000 personas al ao. Factores de riesgo incluyen embarazo, ciruga, fumar, inmovilizacin
prolongada, hospitalizacin por cualquier causa y neoplasia maligna activa. Pacientes con
antecedente de haber presentado un cogulo previo tienen un ndice de recurrencia de
aproximadamente 0.5% por ao aunque estn anticoagulados; el mayor riesgo es durante
el primer ao. Se puede sospechar un estado tromboflico por herencia en los siguientes
casos:
no es econmicamente
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
ayuda al paciente.
C UA D RO 9 - 2 7 .
TRATAMIENTO
Una historia clnica y examen fsico dirigidos a buscar los trastornos observados
en el cuadro 9-28.
PTT basal en busca de un sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Si se encuentra prolongado previo a realizar anticoagulacin, realizar la prueba de Russell.
Tratamiento de ITP
DOSIS
EFICACIA
NOTAS
Prednisona
IVIG
EsplenectomIa
No disponible
Danazol
600 mg/dIa
Anti-RhD
50 g/kg X 1
338
C UA D RO 9 -2 8 .
Arterial y venoso
DIAGNSTICO
H E M AT O L O G A
DIFERENCIAL
Neoplasia maligna
SIndrome de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
Hiperhomocisteinemia
PNH
Enfermedades mieloproliferativas
SIndrome de anticuerpos antifosfolIpidos
nicamente venoso
Factor V de Leiden
Mutacin 20210 de la protrombina
Deficiencia de proteIna C y S
Deficiencia de antitrombina III
Estrgenos orales
Posterior a cirugIa, embarazo, inmovilizacin
nicamente arterial
Ateroesclerosis
Vasculitis
Se realizan idealmente cuando se evala si se debe detener o prolongar un tratamiento con anticoagulacin:
Factor V de Leiden
Niveles de homocistena
Factor V de Leiden
Se encuentra en un 5% de la poblacin caucsica y en 0.05% de asiticos y africanos. En
pacientes no seleccionados, con DVT o PE, la incidencia es de 20%, y en pacientes con
una probabilidad alta de trombofilia hereditaria 50% (edad joven, antecedentes familiares). Los heterocigotos tienen 3 a 8 veces el riesgo de presentar una trombosis venosa; los
homocigotos tienen un riesgo de 50 a 80 veces ms que el resto de la poblacin. No hay
un aumento en el riesgo en aquellos pacientes que slo tienen cogulos venosos.
DIAGNSTICO
Saber a qu pacientes se les debe realizar la prueba de factor V de Leiden es controvertido.
El cuadro 9-29 menciona las pautas para realizar la prueba.
339
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 - 2 9 .
PRUEBA PROBABLE
NO
NO
Poblacin en general
Todas las mujeres embarazadas
Mujeres que consideran usar
anticonceptivos orales
Exmenes prequirrgicos
TRATAMIENTO
La duracin de la anticoagulacin despus de la primera crisis debe ser:
PREVENCIN
Las pautas para la profilaxia son:
DIAGNSTICO
H E M AT O L O G A
El diagnstico requiere que haya algn evento clnico y anticuerpos antifosfolpidos. Las
caractersticas clnicas son las siguientes:
Anticoagulante lpico: se puede sospechar su presencia mediante PTT prolongado; confirmar con un estudio mixto y la prueba de Russell.
Anticuerpos anticardiolipina.
C UA D RO 9 - 3 0 .
Gua de anticoagulantes
MEDICAMENTO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
PRUEBAS
USADAS EN VIGILANCIA
UFH
Requiere administracin IV
continua
Uso a largo plazo se relaciona
con osteoporosis
Riesgo de HIT
LMWH
No prolonga PTT; si se
necesita vigilar, solicitar
actividad de factor Xa
Warfarina
Oral
Inhibidores directos de
trombina (lepirudina o
argatrobn)
341
H E M AT O L O G A
TRATAMIENTO
Los pasos para el tratamiento se mencionan a continuacin (vase tambin cuadro 9-30):
Trombosis aguda: anticoagular con LMWH, debido a que el PTT no se puede utilizar para vigilar a la heparina no fraccionada (UFH).
Anticoagulacin a largo plazo con warfarina. La TNR ideal es controvertida (cuadro
9-31).
La mayora de los expertos recomienda que la anticoagulacin se lleve a cabo durante toda la vida, as que es importante verificar la persistencia de los antifosfolpidos.
DIAGNSTICO
C UA D RO 9 - 3 1 .
Se requiere una alta sospecha clnica para hacer el diagnstico de HTT tipo TT.
Los exmenes de laboratorio comprenden los siguientes:
TRASTORNO
INR
DURACIN
DVT/PE provocada
2-3
2-3
3-6 meses
2-3
Trombofilia hereditaria
2-3
2-3
Indefinido
2-3
Indefinido
2.5-4.0 (controvertido)
Indefinido
3-4
Indefinido
342
C UA D RO 9 - 3 2
. Tipos
de HIT
GRAVEDAD DE
DEPENDIENTE
TROMBOCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA
APARICIN
SI
Leve
Inmediata
No
Agregacin plaquetaria
inducida por heparina
II
No
Moderada/grave
Complejo de
anticuerpos contra
heparina-plaquetas
DE
RELEVANCIA
CLNICA
CAUSAS
TRATAMIENTO
Si hay cualquier sospecha de este padecimiento, suspender la heparina; no esperar resultados de laboratorio, ya que puede ocurrir una trombosis o sangrado catastrficos.
Si hay alta sospecha, tratar con inhibidores directos de trombina (lepirudina, argatrobn) hasta que se recuperen los recuentos de plaquetas.
La monoterapia con warfarina est contraindicada en HTT aguda con cogulos que
aumentan el riesgo de necrosis cutnea.
PREVENCIN
De preferencia usar LMWH, ya que con su uso hay una menor incidencia de HTT.
Si el paciente tiene antecedentes de HTT, no usar ningn tipo de heparina hasta que
hayan pasado 3-6 meses y los exmenes de laboratorio sean negativos para HTT.
M E DIC I N A DE TR A NS F U S I N
En pacientes no cardacos,
Productos de transfusin
El cuadro 9-34 enlista productos de transfusin tpicos y sus aplicaciones.
343
pronstico si se encuentran
en la unidad de cuidados
intensivos.
H E M AT O L O G A
DOSIS
TIPO
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 - 3 3 .
RIESGO
CARACTERSTICAS
CLNICAS
TRATAMIENTO
CAUSA
COMENTARIOS
Reacciones
febriles no
hemolIticas
Acetaminofeno,
difenhidramina
Contaminacin
por WBC o bacterias, citocinas
La reaccin ms
frecuente
Reacciones
alrgicas
Urticaria o broncoespasmo
Tratamiento usual
para urticaria o
broncoespasmo
Reaccin alrgica
a contaminante
plasmtico
Hemlisis tardIa
Hemlisis extravascular 5 a 10
dIas posteriores
a transfusin:
ictericia, caIda
en el hematcrito, prueba de
Coombs positiva,
microesferocitos
en frotis de sangre
perifrica
Tratamiento de
sostn; mandar
muestra a banco
de sangre para
obtener un aloanticuerpo nuevo
Poca cantidad de
anticuerpos contra
antIgenos sanguIneos menores
Mujeres multIparas
o pacientes con
transfusiones mltiples pueden tener
un mayor riesgo
Lesin
pulmonar aguda
relacionada
con transfusin
(TRALI)
Edema pulmonar
no cardigeno
usualmente 6
horas despus de
transfusin
Tratamiento de
sostn
Anticuerpos del
donador que se
unen a leucocitos
del paciente en
capilares pulmonares
La mayorIa de los
casos se resuelve en
96 horas
Reaccin
hemolItica
aguda de
transfusin
EscalofrIos, fiebre,
lumbalgia, cefalea,
hipotensin,
taquipnea, taquicardia. DIC puede
ocurrir en casos
graves
Se debe usualmente
a un error en el informe de laboratorio
HBV
HCV
VIH
C UA D RO 9 - 3 4 .
CARACTERSTICA
USO
DISTINTIVA
Sangre entera
Concentrado de RBC
RBC lavados
RBC irradiados
Irradiados
FFP
Crioprecipitado
Linfadenopata
El objetivo principal es distinguir las adenopatas malignas de las que son reactivas (cuadro 9-35).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
H E M AT O L O G A
PRODUCTO
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 - 3 5 .
FAVORECE NEOPLASIA
MALIGNA
FAVORECE REACTIVIDAD
Tamao
Ms grandes
Consistencia
Localizacin
Supraclavicular (ganglio
de Virchow); periumbilical
(ganglio de la hermana MarIa
Jos)
PORFIRIA INTERMITENTE
AGUDA
Causada por un defecto en la desaminasa de porfobilingeno. Es autosmica dominante y ocurre con mayor frecuencia en mujeres de aproximadamente 20 aos de edad.
SNTOMAS/EXAMEN
C UA D RO 9 - 3 6 .
Causas de linfadenopata
GENERALIZADOS
Infecciosa
Mononucleosis
Hepatitis
VIH agudo
Brucella
SIfilis
Enfermedades micticas
Tifus de las malezas
Toxoplasmosis
Neoplsica
Linfoma
CLL
Linfoproliferacin postrasplante
Otras
346
REGIONAL
Queratoconjuntivitis
Enfermedad por araazo de gato
Tularemia Yersinia pestis
Chancroide
Linfogranuloma venreo
Tracoma
Escrfula
Enfermedad de Castleman
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad de Kikuchi
Sarcoidosis
DIAGNSTICO
H E M AT O L O G A
TARDA
DIAGNSTICO
Clnico: exantema caracterstico y factores de riesgo.
Laboratorio: uroporfirinas urinarias altas.
TRATAMIENTO
Evitar desencadenantes y tratar la enfermedad subyacente.
Hemocromatosis
Es una enfermedad que cursa con un cmulo excesivo de hierro en mltiples tejidos. El
hgado es el rgano que se afecta principalmente. El 85% de los casos son causados por
una mutacin homocigota en el gen HFE (7% de caucsicos son portadores de este gen).
Constituye un factor de riesgo para cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Pensar en hemocromatosis si
SNTOMAS/EXAMEN
se observa un paciente
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
caucsico, diabtico,
bronceado con transaminasas
anormales.
H E M AT O L O G A
C UA D RO 9 - 3 7 .
VITAMINA
DEFICIENCIA
A (retinol)
B1 (tiamina)
Beriberi seco
Beriberi hmedo
Pelagra
B6 (piridoxina)
C (cido ascrbico)
CLNICOS
B2 (riboflavina)
Niacina
SNTOMAS
Escorbuto
E (-tocoferol)
COMPLICACIONES
Cirrosis y carcinoma hepatocelular; bloqueo cardaco; insuficiencia adenohipofisaria
(hipopituitarismo), hipogonadismo, hipoadrenalismo; diabetes; artropata.
Deficiencias vitamnicas
Las deficiencias vitamnicas y sus alteraciones correspondientes se pueden consultar en
el cuadro 9-37.
348
CAPTULO
10
Medicina hospitalaria
Robert Trowbridge, MD
350
Embolia pulmonar
350
352
355
356
357
Tratamiento perioperatorio
358
358
358
360
361
Ingesta de txicos/sobredosis
361
365
Sndromes de abstinencia
365
Abstinencia de alcohol
365
Abstinencia de opioides
367
367
Sncope
369
371
374
376
378
349
E N F E R M E D A D T R O M B O E M B L I C A V E N O S A
Es la causa de 50 000 muertes y hasta 250 000 hospitalizaciones por ao. La tasa de mortalidad para la enfermedad tromboemblica venosa excede el 15%. Los factores de riesgo
son enfermedad tromboemblica previa, neoplasia maligna, ciruga reciente, inmovilidad, estado tromboflico hereditario y ciertos medicamentos (anticonceptivos orales,
HRT). El consumo de tabaco y la obesidad tambin se relacionan con tromboembolia
venosa.
taquipnea, y la ausencia de
los tres pone en duda el
diagnstico.
SNTOMAS/EXAMEN
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
DIAGNSTICO
Una prueba de d-dmero
es ms til descartando
PE cuando es normal; un
d-dmero aumentado no es
especfico de PE.
Los resultados de la
gammagrafa V/Q deben ser
interpretados en conjunto
con la probabilidad clnica
que haba antes de realizar el
estudio.
D-Dmero:
C UA D RO 1 0 -1 .
PROBABILIDAD
PE
INCIDENCIA REAL DE PE
9%
Moderada (20-80%)
30%
68%
Segn PIOPED.
350
C UA D RO 1 0 - 2 .
RESULTADO DE
V/Q
GAMMAGRAFA
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
CLNICA ALTA
CLNICA INTERMEDIA
CLNICA BAJA
Alto
95
86
56
Intermedio
66
28
15
Bajo
40
15
Perfusin normal
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
O sea, el 95% de los pacientes con una gammagrafa V/Q que muestra una alta probabilidad de la
enfermedad al igual que alta probabilidad clnica tuvo PE al realizar una angiografa.
TRATAMIENTO
Anticoagulacin:
Iniciar con heparina no fraccionada IV o heparina de bajo peso molecular
(LMWH).
Una vez que se ha anticoagulado adecuadamente al paciente con heparina, se
debe iniciar tratamiento con warfarina.
La duracin del tratamiento es controvertido, pero lo ms comn es durante 6
meses con una INR de 2-3 si es la primera crisis. Un tratamiento ms prolongado
se reserva para pacientes con cuadros recurrentes o factores de riesgo para trombofilia.
Filtros de vena cava inferior (IVC) se reservan para pacientes que tienen una contraindicacin para anticoagulacin (cuadro 10-4), o para aquellos que presentan cuadros
recurrentes pese a un tratamiento anticoagulante adecuado. Los filtros IVC disminuyen el riesgo de PE a corto plazo (hasta dos semanas), pero se relacionan con trombosis venosas profundas (DVT) recurrentes a dos aos.
La tromblisis en controvertida:
Aprobada en una PE masiva (p. ej., aquellos pacientes con hipotensin rebelde
debida a PE).
C UA D RO 1 0 - 3 .
VENTAJAS
DESVENTAJAS
COMENTARIOS
Gammagrafa V/Q
No cruenta; buena
caracterizacin de resultados
Angiografas CT
Riesgo de nefropata
con medio de contraste;
sensibilidad no determinada,
en especial para trombos ms
pequeos
Su papel en el diagnstico
sigue evolucionando
Angiografa pulmonar
Estudio de referencia
351
C UA D RO 1 0 - 4 .
Absolutas:
Ataque hemorrgico
Hemorragia interna activa
Sospecha de diseccin artica
Relativas:
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Es controvertido si se debe dar a pacientes con PE y sobrecarga en ventrculo derecho, que son hemodinmicamente normales.
Trombectoma quirrgica o por cateterismo: ltimo recurso para pacientes con trastorno hemodinmico en los que los dems tratamientos fallan o no son candidatos
para tromblisis.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Ultrasonido dplex/compresivo, pletismografa de impedancia, venografa con contraste
(cuadro 10-5).
TRATAMIENTO
Con LMWH (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas) o heparina no fraccionada
IV (usando dosis ajustada mediante peso para mantener un PTT 1.5-2.0 veces mayor que
el lmite normal) en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para uso del
mismo. El tratamiento ambulatorio es apropiado en pacientes selectos (cuadro 10-6).
352
C UA D RO 1 0 - 5 .
VENTAJAS
DESVENTAJAS
COMENTARIOS
No cruento; sensibilidad y
especificidad > 95%
No es adecuado para
trombosis venosa de
pierna posterior o arriba de
ligamento inguinal
Pletismografa de impedancia
Sensible y especfico
Poco realizada
Estudio de referencia
d-Dmero
La variabilidad de la
prueba ha limitado su uso
generalizado
Se puede iniciar tratamiento con warfarina tan pronto como se haya alcanzado una
anticoagulacin adecuada con heparina.
La duracin del tratamiento y las indicaciones para colocar un filtro de vena cava
inferior son iguales que en PE.
El tratamiento tromboltico puede producir menos complicaciones a largo plazo
(sndrome posflebtico) a expensas de un mayor riesgo de sangrado. Se debe considerar en pacientes (jvenes especialmente) con DVT masiva, incluyendo aquellos con
flegmasia cerlea dolorosa. El tratamiento IV es equivalente al dirigido por catter.
Pacientes de ortopedia o
ciruga con otros factores de
riesgo mayores deben ser
tratados con LMWH o SCD
PREVENCIN
Pacientes hospitalizados tanto por trastornos mdicos como quirrgicos estn en riesgo de presentar una enfermedad tromboemblica venosa. Por esto, se debe considerar
profilaxia en todos los pacientes hospitalizados.
Aunque hay muchos regmenes eficaces, los medicamentos apropiados y la dosis varan dependiendo del contexto clnico (cuadro 10-7):
Minidosis SC de heparina, por lo general 5 000 U SC cada 12 horas.
LMWH SC a dosis ms bajas que las usadas para anticoagulacin completa.
30 mg de enoxaparina cada 12 horas o 40 mg dosis nica; dalteparina 5 000 U
dosis nica.
Dosis ajustada de warfarina.
Medias elsticas (medias para enfermedad tromboemblica o TEDS) y aparatos
de compresin secuencial (SCD).
anticoagulantes.
C UA D RO 1 0 - 6 .
353
est contraindicada.
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Ultrasonido dplex/
compresivo
C UA D RO 1 0 -7 .
GRUPO
Pacientes quirrgicos
Ciruga general
Riesgo bajo: procedimientos menores, edad < 40 aos,
sin factores clnicos de riesgo
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
RECOMENDACIONES
DE RIESGO
PARA PROFILAXIA
Deambulacin temprana
ES o IPC
Ciruga ortopdica
Artroplastia total de cadera programada
LMWH o ADPW
Neurociruga
Neurociruga intracraneal
IPC con o sin ES; alternativas aceptables son LDUH y LMWH posoperatorias; IPC o ES ms LDUH o LMWH pueden ser ms eficaces
que cualquier modalidad nica en pacientes con alto riesgo
Traumatismos
Con un factor de riesgo identificable para
tromboembolia
354
C UA D RO 1 0 -7 .
GRUPO
RECOMENDACIONES
DE RIESGO
PARA PROFILAXIA
LDUH 5 000 U SC cada 8-12 horas empezando 1-2 horas antes de ciruga.
Recomendaciones recopiladas de Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(Suppl):132.
Reproducido, con autorizacin, de Tierney LM et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:283.
Varios principios bsicos guan el tratamiento del dolor agudo en pacientes hospitalizados:
PARENTERAL DE INICIO
DOSIS
ORAL DE INICIO
Hidromorfona
6 mg cada 3-4 h
Hidrocodona
10 mg cada 3-4 h
Oxicodona
10 mg cada 3-4 h
Metadona
5 mg cada 6-8 h
Morfina
30 mg cada 3-4 h
Meperidina
50-100 mg cada 3 h
60 mg cada 3-4 h
Codena
355
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
T R ATA M I E N T O D E L D O L O R A G U D O
C UA D RO 1 0 - 9 .
Equivalencia de opioides
DOSIS
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
MEDICAMENTO
EQUIVALENTE
PARENTERAL (mg)
DOSIS
EQUIVALENTE
ORAL
(mg)
T1/2 (HORAS)
Fentanilo
0.1
1-2
Hidromorfona
1.5
7.5
2-3
Hidrocodona
20
3-5
Oxicodona
20
3-5
Metadona
20
15-30
Morfina
10
30
2-4
75-100
2-4
200
2-3
Meperidina
Codena
En pacientes que no han recibido opioides previamente, iniciar una administracin continua slo despus de haber determinado la demanda de los mismos (12 a
18 horas).
El control de dolor debe ser revalorado frecuentemente al igual que la dosis del medicamento.
Intentar una transicin rpida a preparados de larga duracin una vez que se haya
calculado la cantidad de opioides que se va a requerir para controlar el dolor.
Se deben considerar medidas auxiliares en todos los pacientes. El uso de agentes no
esteroideos junto con opioides puede ser muy eficaz en el tratamiento de dolor posoperatorio. TCA y gabapentina pueden ser tiles en dolor neuroptico.
Dosis IV equivalentes
pueden ser recordadas
como diferentes
(aproximadamente) por un
factor de 10 (p. ej., fentanilo
es 10 veces ms potente que
hidromorfona, que es 10 veces
ms potente que la morfina,
que es 10 veces ms potente
que la meperidina).
E S T A DO C ON F U S I O N A L ( DE L IR I O )
Ocurre hasta en 30% de ancianos hospitalizados. Los pacientes tienen con frecuencia
mltiples factores de riesgo (cuadro 10-10). Las causas son las siguientes:
SNTOMAS/EXAMEN
Padecimientos mdicos subyacentes, especialmente infecciones, fiebre y alteraciones metablicas. Aunque siempre se debe considerar una meningitis bacteriana, es
poco frecuente que se desarrolle de nuevo en un paciente hospitalizado.
Trastorno del ciclo sueo-vigilia y la perturbacin del orden usual de vida, especialmente en el anciano.
Medicamentos, en particular opioides, anticolinrgicos y benzodiazepinas.
Instrumentos de uso mdico, como sondas urinarias permanentes.
La alteracin sensorial es la caracterstica clnica ms frecuente.
La gravedad de la disfuncin aumenta y disminuye a travs del tiempo.
Por lo general se afecta el funcionamiento cognitivo. Los pacientes se distraen fcilmente y es difcil entablar una conversacin.
Son comunes los delirios de persecucin y paranoia.
356
C UA D RO 1 0 -1 0 .
Edad avanzada
Sexo masculino
Fiebre
Consumo de alcohol
Demencia preexistente
Depresin
Evitar medicamentos
innecesarios y herramientas
mdicas es la clave para la
prevencin y el tratamiento
TRATAMIENTO/PREVENCIN
P R O F I L A X I A G A S T R O I N T E S T I N A L E N E L P A C I E N T E H O S P I TA L I Z A D O
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
DIAGNSTICO
C UA D RO 1 0 -11 .
VENTAJAS
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
La ausencia de coagulopata
e insuficiencia respiratoria
que requieren de ventilacin
mecnica tienen menos de
0.1% probabilidades de tener
un sangrado significativo.
Los bloqueadores en el
perioperatorio disminuyen
enormemente el riesgo de MI
perioperatorio y la mortalidad
en pacientes con o en riesgo
de CAD.
Sucralfato
Eficaz
Bloqueadores de receptores H2
Un posible aumento en
el riesgo de neumona
nosocomial
T R ATA M I E N T O P E R I O P E R AT O R I O
Evaluacin de riesgo cardiaco preoperatoria es obligatoria en todos aquellos pacientes a los que se les realice algn procedimiento quirrgico no cardaco.
La evaluacin inicial del riesgo puede ser completada mediante una puntuacin predictiva de riesgo que sea vlida (cuadros 10-12 y 10-13).
Despus de esta evaluacin de riesgo, los pacientes seleccionados que tienen un riesgo
alto pueden ameritar ms revisiones o procedimientos (fig. 10-1).
Las indicaciones de
revascularizacin coronaria
en el paciente preoperatorio
no son distintas de los
pacientes que no tiene
una ciruga programada. No
se debe realizar CABG
profilctica y/o angioplastia/
colocacin de malla a
menos que sea probable que
aumente la supervivencia a
largo plazo.
DESVENTAJAS
Suspender el tabaquismo puede disminuir de manera significativa el riesgo de complicaciones, especialmente si se efecta 2 meses antes del procedimiento.
Espirometra incentiva, que incluye ejercicios de respiracin profunda, puede disminuir el riesgo de complicaciones y debe ensearse a los pacientes antes del procedimiento.
La optimizacin de la enfermedad pulmonar crnica es crtica.
Pruebas de funcin pulmonar no son tiles de modo habitual para guiar el tratamiento, pero pueden indicar la gravedad de la enfermedad subyacente y ayudan a
evaluar sntomas pulmonares que no tenan una explicacin.
C UA D RO 1 0 -1 2 .
Cardiopata isqumica
CHF
358
C UA D RO 1 0 -1 3 .
de ndice de riesgo
PUNTOS
DE RIESGO
RIESGO
DE COMPLICACIONES MAYORES
0.4
0.9
3 o ms
11
QUIRFANO
No
N o
No
QUIRFANO;
CONSIDERAR
BLOQUEADORES
QUIRFANO;
CONSIDERAR
BLOQUEADORES
Normal
Anormal
Optimizar el tratamiento mdico (incluyendo bloqueadores ):
angiografa o revascularizacin con los mismos criterios que para
un paciente no programado para ciruga
FIG UR A 1 0 -1 .
QUIRFANO
359
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Ciruga de urgencia O
Revascularizacin coronaria en los ltimos cinco aos
sin sntomas nuevos O
Prueba de estrs normal o angiografa en los ltimos
dos aos sin sntomas nuevos O
Procedimiento de bajo riesgo (ciruga de mama,
endoscopia, ciruga mamaria)
(%)
C UA D RO 1 0 -1 4 .
de la evaluacin habitual
preoperatoria de riesgo
slo si el paciente no
estuviera programado para
un procedimiento quirrgico.
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
C UA D RO 1 0 -1 5 .
TRASTORNO
COMPLICACIONES
POTENCIALES
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
TRATAMIENTO POSOPERATORIO
Hipoglucemia e
hiperglucemia; cetoacidosis
diabtica; infeccin
Considerar administracin
de insulina con ajustes para
mantener normoglucemia; de
otro modo se puede reiniciar
tratamiento con insulina de
larga accin (con ajuste rpido de la dosis)
Hipoglucemia e
hiperglucemia; estado
hiperosmolar
No tomar hipoglucemiante
oral el dIa previo a cirugIa
Considerar administracin de
insulina; si se requiere iniciar
esquema regular de insulina
de accin corta y reiniciar
hipoglucemiante oral cuando
sea posible
Enfermedad heptica
Mortalidad, hemorragia,
infeccin
Optimizar el tratamiento de
complicaciones subyacentes;
pacientes clase C en
clasificacin de Child-Pugh
tienen una alta tasa de
morbimortalidad
360
N U T R I C I N E N E L P A C I E N T E H O S P I TA L I Z A D O
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Las pautas de nutricin para pacientes hospitalizados son las siguientes (vase tambin
cuadro 10-16):
Los complementos orales son apropiados si el paciente puede tolerar por va oral.
Alimentacin enteral a travs de sonda es la va ms adecuada en pacientes con sondas GI funcionales que no pueden ser alimentados por va oral.
Sondas nasogstricas o nasoduodenales (especialmente en pacientes con alto riesgo
de broncoaspiracin) son apropiadas en pacientes que necesitan apoyo temporal.
Se utilizan sondas por enterostoma cuando se anticipa que el paciente va a requerir un apoyo nutricional a largo plazo. La yeyunostoma puede disminuir el
riesgo de broncoaspiracin, pero necesita un procedimiento quirrgico a diferencia de la sonda de gastrostoma colocada por endoscopia.
Nutricin parenteral total (TPN), administrada a travs de un acceso venoso central,
es otra opcin a largo plazo, pero es difcil el tratamiento y conlleva mltiples efectos
adversos (cuadro 10-17). Es apropiada para pacientes con una enfermedad o disfuncin significativa del tubo GI.
Nutricin parenteral perifrica (PPN) es otra opcin a corto plazo.
I N G E S TA D E T X I C O S / S O B R E D O S I S
Las siguientes son pautas generales para la ingesta de txicos y sobredosis (vase tambin
cuadro 10-18):
El tratamiento de apoyo es el aspecto ms importante en el tratamiento.
Proteccin de va area, que incluye intubacin endotraqueal si es necesario.
Reposicin de volumen y electrlitos.
C U A D R O 1 0 - 1 6 . Indicaciones para alimentacin enteral, TPN y PPN
INDICACIONES
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Alimentacin enteral
Menos cruenta
Menor incidencia de
complicaciones infecciosas
Integridad del tubo digestivo y
de la inmunidad de mucosas
Transicin ms rpida a una
alimentacin oral regular
TPN
Necesidad de mantener un
acceso venoso central S
complicaciones e infecciones
relacionadas con el catter
(2-3%)
Trombosis relacionadas con el
catter
Complicaciones metablicas
(50%; vase cuadro 10-17)
PPN
No requiere de un acceso
venoso central
361
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
CirugIa
BUN alto
Hiperglucemia
Complementos regulares
C UA D RO 1 0 -1 8 .
SUSTANCIA
Acetaminofeno
MANIFESTACIONES
Inicialmente nuseas y
vmito; luego un
intervalo asintomtico,
seguido de nuseas
recurrentes, dolor
abdominal e ictericia
PRUEBAS
DE LABORATORIO
362
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Carbn activado si el
paciente se encuentra
en las primeras cuatro
horas de ingesta o si
se sospecha absorcin
retardada
La N-acetilcisteIna es
ms eficaz si se administra en las primeras
10 horas, pero puede
ser de utilidad posteriormente
N-acetilcisteIna (140
mg/kg como dosis de
inicio, seguido de 70
mg/kg cada cuatro
horas por 17 dosis)
Alcohlicos crnicos
pueden ser ms
propensos a presentar
hepatotoxicidad con
dosis ms bajas de
acetaminofeno
C UA D RO 1 0 -1 8 .
SUSTANCIA
MANIFESTACIONES
PRUEBAS
DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Nuseas y vmito,
zumbidos, hemorragia
GI e hipovolemia,
cambios del estado
mental
Carbn activado y
lavado gstrico
Bicarbonato de sodio
con alcalinizacin
srica y de orina (el
objetivo es alcanzar
un pH 7.40-7.50)
para disminuir la
toxicidad y promover
la eliminacin renal
Hemodilisis en acidosis
grave, alteracin
del estado mental
o niveles > 80-100
mg/100 ml
El umbral para
hemodilisis se
disminuye a 60
mg/100 ml cuando
hay ingesta crnica
Litio
Hipervolemia;
considerar alcalinizar
la orina
Dilisis para niveles de
litio > 4 meq/L (2.5
meq/L si el paciente
est muy sintomtico)
o con insuficiencia
renal simultnea
SSRI
Somnolencia, agitacin;
nuseas, vmito,
taquicardia
Ninguna
Tratamiento de apoyo
Mortal en pocas
ocasiones
TCA
Carbn activado;
considerar lavado
gstrico (ya
que los efectos
anticolinrgicos
pueden disminuir
el vaciado gstrico,
considerar hasta 12
horas posteriores al
consumo)
Alcalinizacin (con
dosis intermitentes
de bicarbonato)
puede disminuir
cardiotoxicidad
Umbral bajo
en el ingreso
(especialmente
pacientes con
signos/sIntomas
anticolinrgicos)
Ondas R aumentadas
en aVR pueden ser
un signo predictivo
de complicaciones
cardIacas
363
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
cido
acetilsalicIlico
C UA D RO 1 0 -1 8 .
SUSTANCIA
MANIFESTACIONES
PRUEBAS
DE LABORATORIO
TCA
(continuacin)
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
LidocaIna, pero no
procainamida para
arritmias ventriculares
Noradrenalina o
adrenalina (no
dopamina) en caso de
hipotensin
Lavado gstrico si no ha
pasado ms de 1-2
horas de la ingestin
El carbn inactivado no
es eficaz
Hemodilisis inmediata
en envenenamiento
grave (niveles >
50 mg/100 ml o
desequilibrio osmolar
> 10, acidosis
grave, cambios del
estado mental o
convulsiones)
Fomepizol IV (etanol
ajustado a un nivel
de 100-200 mg/100
ml cuando no hay
fomepizol disponible)
en envenenamientos
menos graves o como
medida paliativa
Bicarbonato de sodio
para tratar acidosis
Etilenglicol
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Metanol
364
C UA D RO 1 0 -1 8 .
MANIFESTACIONES
Alcohol
isopropIlico
Alteracin del
estado mental, que
progresa a coma;
ataxia; hipotensin
(secundaria a
depresin miocrdica)
Lavado gstrico si se
inicia dentro de 1 a 2
horas de la ingestin
Hemodilisis si hay
coma, nivel srico
de isopropanol >
400 mg/100 ml;
considerar en caso
de hipotensin y con
disfuncin heptica o
renal simultneos
Monxido de
carbono
Aumento de la saturacin
de carboxihemoglobina
(por lo general puede
incrementarse hasta 15%
en pacientes fumadores)
La oximetrIa de pulso y Po 2
pueden ser normales
O2 a flujo alto a
travs de sonda
endotraqueal si es
grave
OxIgeno hiperbrico
para intoxicacin
grave y en pacientes
embarazadas
(controvertida) si est
disponible de manera
inmediata
PRUEBAS
DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Toxicidad por
acetaminofeno:
C O MP LI CA C I O NE S A G U D A S P O R A B U SO D E S U ST A N CI A S
La regla de 140:
relacionadas con el consumo de sustancias controladas.
S N D R O M ES D E A B S T I N E N C I A
Abstinencia de alcohol
La mayora de los alcohlicos crnicos presenta algunos sntomas de abstinencia al dejar
de consumir alcohol, aunque slo una minora presenta delirium tremens (DT). La mortalidad es de cerca del 5%; los factores de riesgo comprenden edad avanzada, temperatura
365
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
SUSTANCIA
C UA D RO 1 0 -1 9 .
SUSTANCIA
MANIFESTACIONES
PRUEBAS
DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Considerar carbn
activado si la ingesta
fue muy reciente
Tratamiento de apoyo
La mayorIa de los
pacientes se recupera
espontneamente en
Perfil toxicolgico en
orina positivo (excepto
metadona y tramadol)
Tratamiento de apoyo
Naloxona 0.4-1.0 mg
segn necesidad (el
efecto de naloxona
dura slo dos horas,
y puede ser necesario
administrar dosis
repetidas)
El fentanilo puede
Agitacin, palpitaciones,
dolor precordial
Taquicardia,
hipertensin
Isquemia miocrdica/
infarto
ApoplejIa
Perfil toxicolgico
Obtener siempre ECG
para valorar cambios
isqumicos
Benzodiazepinas
Evitar bloqueadores
en isquemia
miocrdica
Si se usa un bloqueador
para hipertensin,
debe aadirse al
tratamiento un agente
vasodilatador
Anfetaminas
(incluyendo
MDMA)
Agitacin, taquicardia,
hipertensin,
hipertermia,
convulsiones,
rabdomilisis
Aumento de cinasa de
creatina con rabdomilisis
Benzodiazepinas
Tratamiento especIfico
de las complicaciones
(enfriar al paciente
en hipertermia,
hidratacin y
alcalinizacin para
rabdomilisis)
Etanol
Desinhibicin, agitacin,
disartria
Somnolencia que
progresa a estupor
con depresin
respiratoria y coma
Niveles de alcohol
aumentados
Tratamiento de apoyo
Prestar atencin a las
deficiencias nutritivas
de los alcohlicos
crnicos
Hacer pruebas para
identificar si hubo
consumo de otras
sustancias
Ninguna
Opioides
Somnolencia seguida de
depresin respiratoria
y coma
Miosis, hipotensin,
bradicardia, apnea,
hipotermia; edema
pulmonar y posible
broncoaspiracin
Meperidina y tramadol
pueden causar
convulsiones
CocaIna
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
GammaSomnolencia y
hidroxibutirato
depresin respiratoria;
(GHB)
bradicardia; espasmos
musculares y
convulsiones
366
seis horas
SNTOMAS/EXAMEN
Los sntomas inician en promedio 2 a 3 das (pero ocasionalmente hasta 7 das) despus de la ltima copa. Casi siempre ocurren convulsiones por la abstinencia 36 horas
despus de interrumpir el consumo.
Temblor con ansiedad es muy comn y puede progresar a delirio y agitacin con
alucinaciones.
DT ocurre usualmente varios das despus de eliminar el consumo.
Se observa con frecuencia hipertensin, taquicardia e hipertermia.
Manifestaciones de sobredosis
por antidepresivos tricclicos
(anticolinrgicos): loco como
el sombrerero, rojo como
un betabel, seco como un
TRATAMIENTO
murcilago y
caliente como una liebre:
p. ej., confusin, rubor, boca
seca y alteraciones visuales.
La combinacin de un
desequilibrio aninico y uno
osmolar aumentados sugiere
ingesta de etanol, metanol o
Abstinencia de opioides
etilenglicol.
Los sntomas incluyen ansiedad, nuseas y diarrea acompaadas de rinorrea, lagrimeo y sudor. Sntomas ms significativos incluyen mialgias graves y temblor.
Puede presentarse hipertensin, taquicardia, taquipnea y fiebre; pupilas dilatadas.
TRATAMIENTO
U RG E NC IA Y E M E RG E NC IA H I PE RT E NS I V A
de convulsiones o en estado
Una emergencia hipertensiva ocurre cuando una presin arterial alta provoca dao orgnico y es probable que cause la muerte o morbilidad seria si no se da un tratamiento
inmediato.
Incluye diseccin artica, encefalopata hipertensiva, isquemia/infarto de miocardio, hemorragia intracraneal, CHF y nefropata aguda.
Se debe disminuir inmediatamente la BP, en general dentro de una hora.
367
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Urgencia hipertensiva ocurre con la presencia de una hipertensin grave (> 220/120) sin
complicaciones en rgano terminal.
SNTOMAS/EXAMEN
que no se considera
gravemente alta.
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
DIAGNSTICO
la causa ms frecuente de
urgencias/emergencias
hipertensivas.
La presin sistlica usualmente es > 220 mmHg, en tanto que la presin diastlica es
> 120 mmHg. El nivel de presin tolerado puede ser dependiente de la tensin arterial
basal crnica.
El examen funduscpico puede mostrar papiledema y hemorragias en flama.
La encefalopata hipertensiva se caracteriza por nuseas/vmito, cefalea, confusin,
letargo y/o irritabilidad.
Una deficiencia neurolgica focal sugiere hemorragia intracraneal.
Dolor precordial intenso irradiado a espalda y pulsos asimtricos en extremidades superiores pueden presentarse en la diseccin artica.
Dolor precordial por isquemia puede estar presente por s mismo o como una complicacin de la diseccin.
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
La evaluacin est dirigida por la presunta presencia de complicaciones:
CT de crneo en pacientes con cambios del estado mental o deficiencias neurolgicas focales, para excluir hemorragia intracraneal.
MRI en encefalopata hipertensiva puede demostrar leucoencefalopata posterior
(edema de sustancia blanca en regin parietal y occipital).
Ecocardiografa transesofgica o CT torcica si se sospecha diseccin artica.
Electrocardiografa a pacientes en los que se sospecha infarto de miocardio.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico se rige por las complicaciones en rgano terminal (cuadros 10-20 y 10-21).
Nitroprusiato y labetalol son los medicamentos ms usados.
En una emergencia hipertensiva, se debe disminuir la tensin arterial en una hora y
casi siempre es necesario el uso de medicamentos parenterales.
El objetivo inmediato no es la normotensin, ya que una disminucin drstica de la
BP puede evitar el funcionamiento del mecanismo autorregulatorio cerebral, causando una apopleja isqumica.
En la urgencia hipertensiva, es muy til administrar los medicamentos por va oral y
la BP puede ser controlada por ms tiempo. El tratamiento ambulatorio es adecuado
en la mayora de los casos.
Captopril y clonidina son muy eficaces en la urgencia hipertensiva.
368
C UA D RO 1 0 - 2 0 .
MEDICAMENTO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Fenoldopam
Labetalol
Enalaprilo
Nicardipina
Antihipertensivo potente
Hidralazina
til en el embarazo
SN COP E
Se define como una prdida transitoria del estado de conciencia y tono postural; es la
causa de un 3% de las consultas en urgencias y 6% de las hospitalizaciones.
La historia clnica y examen
SNTOMAS/EXAMEN
fsico establecen el
La historia clnica y examen fsico establecen un diagnstico en casi 50% de los pacientes
con sncope. Las caractersticas especficas dependen de la causa subyacente, y el conocimiento de los diagnsticos diferenciales es esencial (cuadro 10-22).
C UA D RO 1 0 - 2 1 .
INDICACIN
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
MS ADECUADOS
CONTRAINDICADOS
Diseccin artica
Nitroprusiato y labetalol
Edema pulmonar
Nitroprusiato, nitroglicerina
Isquemia/infarto de miocardio
Nitroglicerina, labetalol
EncefalopatIa hipertensiva
Nitroprusiato
Eclampsia
Labetalol, hidralazina
Fenoldopam, labetalol
Nicardipina, hidralazina
Nicardipina, hidralazina
Enalaprilo
369
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Nitroprusiato
C UA D RO 1 0 - 2 2
MECANISMO
CARACTERSTICAS
Hipotensin ortosttica
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
SUGERENTES
Precedido por nuseas, rubor, sudor y taquicardia; sIntomas autnomos persisten con
frecuencia despus de despertar
Ocurre cuando el paciente est bajo ests emocional, dolor
Sucede en situaciones especIficas (al toser, durante miccin o evacuacin)
Edad avanzada
Arritmias cardacas
(taquiarritmias, bradiarritmias)
Neurolgico
Migraa
Insuficiencia vertebrobasilar (VBI)
Convulsiones (lbulo temporal)
Psiquitrico
Cefalea subsecuente
Zumbidos, disartria, diplopIa; caracterIsticas neurolgicas focales: es muy inusual que la
VBI cause sIncope sin otros sIntomas de tallo cerebral
Estado posictal
DIAGNSTICO
Adems de la historia clnica, examen fsico y ECG, las pruebas son individualizadas segn necesidades del paciente. Pruebas exhaustivas no son usualmente tiles, pero deben
ser consideradas en pacientes con factores de riesgo de mal pronstico (cuadro 10-23).
de una enfermedad
El ECG identifica una causa definitiva en slo 5% de los pacientes, pero puede aportar datos de una enfermedad cardaca no sospechada previamente y se debe realizar
en la mayora de los pacientes.
C UA D RO 1 0 -2 3 .
ECG anormal
370
TRATAMIENTO
Estudios para una
enfermedad neurolgica
con CT y MRI en sncope
dan pocos resultados en
ausencia de signos y sntomas
N E U MO N A A DQ U I R I D A E N L A C OM U N I DA D
neurolgicos especficos.
Con ms de 3.5 millones de casos al ao, que llevan a ms de 1 milln de hospitalizaciones, la neumona adquirida en la comunidad es la sexta causa de muerte en Estados
Unidos.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
371
microbiolgica especfica
en pacientes con una
neumona adquirida en la
comunidad, pero ninguno
es lo suficientemente
especfico para establecer un
diagnstico.
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
La vigilancia ambulatoria con ECG (Holter) detecta arritmias como causa del sncope en < 5% de los pacientes, pero puede mostrar un ritmo cardaco normal durante
los sntomas en 15% de los casos (excluyendo las arritmias como causa). Se observan
mejores resultados con grabadoras de intervalos y vigilancias de evento, especialmente en pacientes con sntomas poco frecuentes.
Se pueden realizar pruebas electrofisiolgicas en pacientes con alto riesgo de arritmias.
La prueba de mesa inclinada debe reservarse para pacientes con sucesos recurrentes
en los que se sospecha una causa mediada neurolgicamente y en los cuales se han
excluido arritmias cardacas.
Se puede realizar masaje del seno carotdeo con vigilancia cardaca en ancianos con
o sin sntomas de hipersensibilidad de seno carotdeo, en los que no se ha encontrado
la causa del sncope. Una pausa de tres segundos es diagnstica y puede indicar la
necesidad de colocar un marcapasos.
Ecocardiografa si las caractersticas en interrogatorio o fsicas sugieren disfuncin
ventricular izquierda o enfermedad valvular.
Estudios para descartar CAD, que incluyen prueba de esfuerzo y estudios de imagen
con esfuerzo, son necesarios cuando el interrogatorio o el ECG surieren isquemia
miocrdica.
CT y MRI de crneo pocas veces estn indicados a menos que haya un traumatismo
craneoenceflico simultneo. El EEG es til slo cuando hay sospecha de convulsiones.
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
C UA D RO 1 0 - 2 4 .
MICROORGANISMO
CAUSA (%)
ANTECEDENTE DE CARACTERSTICAS
Streptococcus pneumoniae
20-60
Haemophylus influenzae
3-10
S. aureus
3-5
Legionella spp.
2-8
3-10
Mycoplasma pneumoniae
1-6
Chlamydia pneumoniae
4-10
Raro
Chlamydia psittaci
Raro
SUGERENTES
TRATAMIENTO
en observacin al paciente
hospitalizado despus que se
372
CARACTERSTICA
DEL PACIENTE
PUNTOS
ASIGNADOSa
Factor demogrfico
Edad: varones
Nmero de aos
Edad: mujeres
Reside en asiIo
10
Enfermedades simultneas
NeopIasia maIigna b
Enfermedad heptica
30
c
20
10
10
Enfermedad renaIf
10
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
CHFd
20
Frecuencia respiratoria
20
30 respiraciones/min
35C o
40C
15
10
30
BUN
20
30 mg/100 mI
20
10
10
10
Derrame pIeuraI
10
Adaptado, con autorizacin, de Fine MJ et aI. A prediction ruIe to identify Iow-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243.
a
La puntuacin totaI para un paciente se obtiene aI sumar Ia edad deI paciente en aos (edad menos
10 en mujeres) con eI nmero de puntos obtenidos por cada caracterIstica encontrada.
b
CuaIquier tipo de cncer excepto por carcinoma basoceIuIar y epidermoide en pieI que fue activo en
eI momento de Ia presentacin o diagnosticado dentro de un ao antes de Ia presentacin.
c
Disfuncin sistIica o diastIica documentada por Ios antecedentes, examen fIsico y CXR, ecocardiografIa, gammagrafIa cardIaca nucIear (MUGA) o ventricuIograma izquierdo.
e
Antecedente de enfermedad renaI crnica o BUN anormaI aI iguaI que concentracin de creatinina
documentados en expediente cIInico.
g
373
NM.
DE
PUNTOS
CLASE DE
RIESGO
MORTALIDAD A
30
DAS
(%)
SITIO
DE CUIDADOS
RECOMENDADO
0.1-0.4
Ambulatorio
II
0.6-0.7
Ambulatorio
71-90
III
0.9-2.8
91-130
IV
8.2-9.3
Hospitalizacin
27.0-31.1
Hospitalizacin
70
130
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Adaptado, con autorizacin, de Fine MU et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243
Estabilidad clInica:
MejorIa de disnea/tos
H I P O T E R M I A A M B I E N TA L ( A C C I D E N TA L )
desarrollar hipotermia.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Anomalas de laboratorio incluyen acidosis metablica, hipoglucemia e hiperglucemia, DIC, hiperpotasiemia e hiperamilasemia.
374
C UA D RO 1 0 - 2 8 .
Septicemia oculta
Mixedema
Insuficiencia suprarrenal
DKA
Insuficiencia heptica
El ECG puede mostrar ondas Osborn o J (muesca en la regin terminal del complejo
QRS, observadas mejor en derivacin V4), fibrilacin auricular e intervalos cardiacos
prolongados (fig. 10-2).
TRATAMIENTO
Durante el recalentamiento
ocurren arritmias
ventriculares; la fibrilacin
Limitar movimientos y manipulacin del paciente; estimulacin innecesaria (incluyendo colocacin de catter central y sonda nasogstrica) puede provocar arritmias
ventriculares.
Antibiticos empricos son innecesarios excepto en pacientes ancianos e inmunodeficientes.
En general no se debe tratar la bradicardia, especialmente con riesgo de una fibrilacin ventricular al colocar un marcapasos temporal.
Si ocurre un paro cardaco, no se debe detener la reanimacin cardiopulmonar hasta que la temperatura central alcance 32C: un paciente con hipotermia no est
muerto hasta que est caliente y muerto.
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
FIGURA 10 -2 .
(Cortesa de R. Brindis. Reproducida, con autorizacin, de Goldschlager N, Goldman MJ. Principles of Clinical
Electrocardiography, 13th ed. New York: McGraw-Hill, 1989.)
375
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
C UA D RO 1 0 - 2 9 .
MTODO
DESCRIPCIN
Hipotermia leve
Eficacia limitada
Cobijas calentadas
(incluyendo cobijas de
aire caliente en el trax
nicamente); baos
calientes
Hipotermia leve
Frecuentemente disponible;
eficacia limitada
Tcnica ms eficaz; cruenta;
requiere conocimiento y
equipo especializado
Calentamiento central o
activo internoa
INDICACIONES
Hipotermia moderada
y grave; paro
cardiorrespiratorio
Hipotermia moderada y grave
COMENTARIOS
La decisin de realizar el calentamiento activo cruento debe individualizarse en cada paciente y depende de la temperatura y manifestaciones clInicas. Medidas no cruentas pueden ser suficientes para la mayorIa de los pacientes con hipotermia moderada.
E X AC E R BAC I O N E S AG U DAS D E L A S M A
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Infeccin intercurrente, particularmente de origen vrico. Tambin es posible infeccin bacteriana, exposicin ambiental a humo o alergenos, GERD, falta de apego a
tratamiento y uso de ciertos medicamentos (NSAID, bloqueadores ).
C UA D RO 1 0 -3 0 .
Cada indicador de exacerbacin grave de asma se presenta de modo individual en < 50% de los
casos.
376
Cuadro 10-31.
Uso de corticoesteroides o > 2 frascos de inhaladores (MDI) con agonistas 2 por mes
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento debe proceder como se menciona a continuacin (vase tambin cuadro
10-32):
C UA D RO 1 0 - 3 2
TODOS
LOS PACIENTES
Corticoesteroides
Broncodilatadores inhalados
PACIENTES SELECCIONADOS
Antibiticos
O2
Ventilacin mecnica
? Ventilacin mecnica no
cruenta
NO
TIL/ DAINO
Teofilina
Broncodilatadores inyectados
Fisioterapia pulmonar
MucolIticos
Magnesio
377
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Cualquier sibilancia no es asma. Considerar CHF, PE, obstruccin de vas respiratorias superiores y aspiracin de cuerpos extraos.
C UA D RO 1 0 -3 3 .
Hipercapnia persistente
Fatiga respiratoria
En caso de que el paciente no responda a la terapia apropiada. La mayorIa incluso con hipercapnia,
respondern a la terapia y no requerirn intubacin.
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
E X A C E R B A C I O N E S A G U D A S D E L A N E U M O P AT A O B S T R U C T I V A
C RNICA (COPD)
Es la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, explica > 500 000 hospitalizaciones y
> 100 000 muertes al ao.
SNTOMAS/EXAMEN
Hay tres caractersticas usualmente presentes: empeoramiento de disnea, aumento de tos
y cambio en el volumen o purulencia del esputo.
Una exacerbacin leve incluye uno de estos sntomas, la moderada a dos y la grave a
tres.
Tratar en departamento
de urgencias
Tratar en departamento
de urgencias
Alta
PEF 5070%
PEF 5070%
Individualizar
conducta
Ingresar a ICU
Sntomas leves/moderados
y buen seguimiento alta
FIGURA 10 -3 .
378
Sntomas moderados/graves
o mal seguimiento
hospitalizacin
C UA D RO 1 0 - 3 4 .
PE
Neumotrax
Isquemia/infarto de miocardio
CHF
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Se debe iniciar antibiticos en pacientes con exacerbaciones lo suficientemente graves para ameritar hospitalizacin (cuadro 10-35). La accin deber ser para S. pneumoniae y H. influenzae.
Tratamiento broncodilatador para todos los pacientes, incluyendo agonistas 2 (el
ms usado es albuterol) y/o el anticolinrgico bromuro de ipratropio.
Hay datos limitados para poder sugerir que es mejor un tratamiento combinado a
la monoterapia en un cuadro agudo.
El aporte de medicamento es equivalente en un MDI porttil y en el tratamiento
de nebulizacin, aunque la ltima mencionada puede ser ms eficaz en pacientes
que tienen dificultad para usar inhaladores o tienen dificultad respiratoria.
Los corticoesteroides (orales y parenterales) producen un aumento en el FEV1.
Un tratamiento de dos semanas es igual de eficaz que el tratamiento de ocho semanas.
C UA D RO 1 0 - 3 5 .
Hipercapnia
Hipoxemia
379
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Otros sntomas se deben por lo general a un proceso simultneo (p. ej., fiebre con
neumona o pleuresa con PE).
Disminucin en el movimiento de aire, tiempo espiratorio prolongado. No siempre
estn presentes las sibilancias y sonidos extrapulmonares.
Uso de msculos respiratorios accesorios, respiracin con labios contrados, cianosis.
C UA D RO 1 0 -3 6 .
Pao2
55 mmHg o saturacin de 02
88%
P pulmonale en ECG o
Hematcrito
Pao2
55 mmHg o saturacin de 02
ejercicio o al dormir)
89% con
55%
M E D I C I N A H O S P I TA L A R I A
Tratamiento de
COPD:
ABC-ON
Antibiticos
Broncodilatadores
Corticoesteroides
OxIgeno
Ventilacin mecnica no
cruenta
prolongado).
Se debe considerar tratamiento con O2 en todos los pacientes y no debe ser omitido
por la duda de suprimir el centro respiratorio. La dosis de oxgeno debe ser ajustada
para aportar una saturacin de por lo menos 88%.
La ventilacin mecnica no cruenta reduce la necesidad de la ventilacin mecnica
cruenta y acorta el tiempo de estancia en terapia intensiva: tambin puede mejorar la
supervivencia.
Se debe aconsejar al paciente que deje de fumar y se debe realizar tratamiento sustitutivo de nicotina en todos los fumadores activos.
No se debe iniciar tratamiento con teofilina y metilxantinas en exacerbaciones agudas, pero pueden ser utilizadas si son parte de un tratamiento prolongado de sostn. La
fisioterapia pulmonar y el tratamiento mucoltico no son eficaces como tratamientos
de corta duracin.
El tratamiento de O2 a largo plazo reduce la mortalidad en COPD grave y todos los
pacientes deben ser valorados para ver si son candidatos (cuadro 10-36).
Rehabilitacin pulmonar, que incluye ejercicios respiratorios, grupos de ayuda y educacin, puede mejorar la calidad de vida.
Difiere del tratamiento de las exacerbaciones de COPD (cuadro 10-37).
TRATAMIENTO
COPD
PEF til
SI
No
Corticoesteroides generales
SI
SI
Antibiticos
No
SI
02
SI
SI
SI
No claro
No claro
SI
ASMA
380
CAPTULO
11
Enfermedades
infecciosas
Jos M. Egua, MD
383
383
Babesiosis
383
Bartonella
384
385
385
388
Ehrlichiosis
388
Encefalitis
389
Endocarditis
390
393
394
395
395
Candidiasis
395
Aspergilosis
398
Criptococosis
399
Coccidioidomicosis
400
Histoplasmosis
401
Blastomicosis
402
Sndrome de Guillain-Barr
402
402
402
404
Mononucleosis Infecciosa
404
Enfermedad de Lyme
407
Meningitis
409
381
382
Principios de microbiologa
412
Cocos grampositivos
412
Bacilos grampositivos
412
Cocos gramnegativos
413
Bacilos gramnegativos
413
Bacterias acidorresistentes
413
Osteomielitis
413
Pielonefritis
414
Rickettsiosis exantemtica
415
Estrongiloidosis
416
417
Sfilis
417
424
Medicina en viajes
425
Guas generales
425
Paludismo
427
Tuberculosis
429
Virus varicela-zoster
431
ACTI N O M YC ES V S. N O C AR DIA
El cuadro 11-1 hace una comparacin entre presentacin clInica, diagnstico y tratamiento de las infecciones por Actinomyces y Nocardia.
I N F E C C IO N ES R E L A C I O N A DAS C ON AS P L E N IA
La acitnomicosis se puede
La septicemia posesplenectoma tiene un prdromo corto parecido a infeccin por virus, seguido de deterioro abrupto y choque. Los microorganismos encapsulados relacionados incluyen Streptococcus pneumoniae (> 50%), Neisseria meningitidis y Haemophilus
influenzae. Otros microorganismos incluyen a Capnocytophaga (contacto con perro o
gatos), Salmonella (enfermedad de clulas falciformes), Babesia y paludismo (ms fulminante).
extender independientemente
de los planos de tejido.
PREVENCIN
BABESIOSIS
Es una enfermedad transmitida por la garrapata Ixodes, causada por Babesia microti, un protozoario intracelular que infecta eritrocitos. Se encuentra en la costa de Nueva Inglaterra y
Long Island, y tambin con menor frecuencia en la parte alta del medio oeste y en la costa
oeste. Las infecciones tienen un mximo de frecuencia en verano e inicio del otoo.
Fiebre, escalofrIos, cefalea, mialgia, fatiga, anorexia, nuseas, vmito, dolor abdominal,
coluria, aunque la mayorIa de los casos son asintomticos. Individuos saludables pueden
tener un cuadro poco grave con sIntomas intermitentes durante meses o aos. Pacientes
ancianos, con asplenia o inmunodeprimidos (incluyendo VIH positivos) presentan sIntomas ms graves.
Diagnstico y tratamiento de infecciones por Actinomyces y Nocardia
ACTINOMYCES
NOCARDIA
Tincin de Gram
Grampositiva, bacilos
ramificados
Tincin acidorresistente
Negativa
Dbilmente positiva
Patologa
Absceso
Husped infectado
Inmunocomprometido
Sitios de infeccin
Tratamiento
383
SNTOMAS
C UA D RO 1 1 -1 .
Pensar en la babesiosis en un
EXPLORACIN
Fiebre, hepatosplenomegalia y en ocasiones petequias o equimosis.
DIAGNSTICO
Frotis de sangre perifrica muestran parsitos intracelulares en 1 a 10% de los eritrocitos (o hasta en 85% si es grave la infeccin). Se pueden observar ttradas o una imagen
clsica en cruz de Malta, pero con mayor frecuencia se observan los parsitos de
Babesia, parecidos a los de Plasmodium falciparum en forma de anillo de sello y
no se ven otras fases del ciclo del parsito (ver figura 11-1).
Los exmenes de laboratorio muestran anemia hemoltica, leucopenia leve, trombocitopenia, aumento de las pruebas de funcin heptica (LFT) y hemoglobinuria.
Se dispone de pruebas de anticuerpo.
La PCR puede ser ms sensible para detectar niveles bajos de parasitemia.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
FIG UR A 11 -1 .
Ntese que los parsitos dentro de los eritrocitos que semejan al paludismo. Las ttradas y las
clsicas cruces de Malta son raras pero diagnsticas de babesiosis. (Reproducida con permiso de
Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections. 2nd ed. Geneva: World Health Organization,
2000.) (Vase tambin Encarte a color.)
384
el de B. quintana incluye fiebre de las trincheras, bacteriemia, endocarditis, angiomatosis bacilar y peliosis heptica.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Enfermedad por araazo de gato: tuberculosis, infeccin por micobacterias atIpicas, esporotricosis, tularemia, peste, leishmaniasis, histoplasmosis, mononucleosis infecciosa.
Angiomatosis bacilar: sarcoma de Kaposi, granuloma pigeno.
Fiebre de las trincheras: endocarditis, tuberculosis, fiebre tifoidea.
Considerar una enfermedad
DIAGNSTICO
relacionada con el
bioterrorismo cuando se
observen varios casos con
inicio sbito de enfermedad
grave (con frecuencia
TRATAMIENTO
presentan prdromos
AG E NTES US ADOS E N BI OT E R R O RI S M O
El cuadro 11-2 muestra varios agentes infecciosos que pueden usarse potencialmente en
bioterrorismo.
I N F E C C I O N E S R E L A C I O N A D A S C O N C AT T E R E S
Se incluye a las infecciones hematgenas relacionadas con catteres (CRBSI, por sus
siglas en ingls) asI como el sitio de salida, tnel, infecciones en bolsillo. Los agentes
etiolgicos aislados con ms frecuencia son estafilococos coagulasa negativos, S. aureus,
enterococo y Candida albicans.
SNTOMAS/EXAMEN
maduracin y nunca se
Los datos clnicos no son confiables. Fiebre y escalofrIos son sensibles, pero no especIficos. Inflamacin y purulencia alrededor del catter e infeccin hematgena son especIficos, pero no sensibles.
385
encuentran en palmas y
plantas.
C UA D RO 1 1 - 2
MEDIDAS
PRUEBAS
INMEDIATAS
PARA CONTROL
INICIALES
DE INFECCIN
DATOS
ENFERMEDAD
CLNICOS
SNDROME
ntrax por
inhalacin
Enfermedad
parecida a gripe
no especfica,
seguida de
inicio abrupto
de fiebre, dolor
torcico y disnea sin datos
en CXR de
neumona; progresa a choque
y muerte en 24
a 36 horas
Sndrome de
sufrimiento
respiratorio con
fiebre
Embolia
pulmonar,
aneurisma
disecante de
aorta
Precauciones
estndar
Ciprofloxacina,
doxiciclina,
penicilina
Peste
neumnica
Aparenta una
neumona adquirida en la comunidad, pero
con hemoptisis,
cianosis, sntomas GI y progresin a choque y
muerte en dos a
cuatro das
Sndrome de
sufrimiento
respiratorio con
fiebre
Neumona
adquirida en
la comunidad,
sndrome
pulmonar por
hantavirus, meningococemia,
enfermedad
por rickettsias
Bacilos gramnegativos o
cocobacilos en
esputo, sangre
o ganglios
linfticos
Precauciones
estndar
y gotas de
Pflger
Ciprofloxacina,
doxiciclina,
gentamicina,
estreptomicina
Viruela
Prdromo
parecido a gripe
grave, seguido
exantema
papular generalizado que
inicia en cara y
extremidades,
progresa uniformemente a
vesculas y pstulas, cefalea,
vmito, dolor en
espalda y estado confusional
Exantema
agudo con
fiebre.
Varicela,
herpes zoster
diseminado,
viruela del
simio
Diagnstico
clnico.
Precauciones
estndar
y gotas de de
Pflger, de
va area y de
contacto
Tratamiento de
sostn
Fiebre
hemorrgica
viral (p. ej.,
bola)
Exantema
agudo con
fiebre
Diagnstico
clnico
Precauciones
estndar y de
contacto
Tratamiento de
sostn
386
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICAS
AGENTE/
TRATAMIENTO
C UA D RO 1 1 - 2
MEDIDAS
PRUEBAS
INMEDIATAS
DIAGNSTICO
AGENTE/
DATOS
DIAGNSTICAS
PARA CONTROL
ENFERMEDAD
CLNICOS
SNDROME
DIFERENCIAL
INICIALES
DE INFECCIN
Tularemia
Fiebre, temblor,
cefalea,
mialgia, coriza
y odinofagia,
seguidos
de molestia
subesternal, tos
seca, pleuritis o
neumonitis.
Enfermedad
similar a gripe.
Gripe,
neumona
atpica, SARS,
ntrax, viruela,
peste, fiebre Q.
CXR con
infiltrado,
adenopata
hiliar o
derrame
pleural; en
sangre o
esputo se
pueden
observar
cocobacilos
pequeos
gramnegativos.
Precauciones
estndar.
Ciprofloxacina,
doxiciclina,
gentamicina,
estreptomicina.
ntrax cutneo
Maculoppulas
pruriginosas
que se ulceran
al segundo da,
progresan a
vesculas y a una
escara negra
con edema
extenso.
lcera
localizada y
edema extenso.
Linfadenitis por
estafilococo,
ectima
gangrenoso.
Bacilos
grampositivos
en el lquido de
las vesculas.
Precauciones
estndar.
Ciprofloxacina,
doxiciclina,
penicilina.
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
Hemocultivo: obtener dos hemocultivos, por lo menos uno por vIa percutnea.
Cultivo de catteres: se debe realizar slo si se sospecha una infeccin hematgena
relacionada con catteres (CRBSI). El mtodo ms utilizado es el semicuantitativo,
que consiste en deslizar la punta del catter sobre el agar. Una cuenta de colonias >
15 despus de incubacin nocturna sugiere una infeccin relacionada con catteres.
TRATAMIENTO
Retiro del catter en la mayor parte de los casos de CRBSI sin tnel. Para catteres
con tnel y dispositivos implantables, se debe considerar su retiro ante la presencia
de enfermedad grave o infeccin documentada (en especial por S. aureus, bacilos
gramnegativos o Candida) o si ocurre una complicacin.
Tratamiento inicial con antibiticos: el tratamiento por lo regular es emprico con
vancomicina (cobertura para S. aureus meticilinorresistente).
Duracin del tratamiento: pacientes con bacteriemia no complicada deben ser tratados por 10 a 14 das; aquellos con infecciones complicadas (p. ej., hemocultivos
que persisten positivos despus de retirar el catter, endocarditis, tromboflebitis sptica, osteomielitis) deben tratarse durante cuatro a ocho semanas.
COMPLICACIONES
Tromboflebitis sptica, endocarditis infecciosa, mbolos spticos pulmonares, osteomielitis u otras complicaciones debidas a mbolos spticos.
387
La ecocardiografa
transesofgica es un estudio
costo-eficaz para descartar
endocarditis en una CRBSI
por S. aureus.
Adaptado del Departamento de Salud Estatal de California y los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades.
C O L I T I S P O R C L O S T R I D I U M D I F F IC I L E
Los factores de riesgo para colitis por C. difficile son uso de antibiticos (particularmente
clindamicina, cefalosporinas y ampicilina), quimioterapia por cncer, cirugIa intestinal y
falla orgnica mltiple. La diarrea inicia por lo regular despus de una y hasta seis semanas de haber tomado el tratamiento.
SNTOMAS/EXAMEN
Diarrea (acuosa; puede ser sanguinolenta), dolor y distensin abdominales, fiebre, leucocitosis.
Infeccin por C. difficile es una
causa comn, a menos que
se encuentre otra explicacin
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
de leucocitosis en pacientes
hospitalizados.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
(amoxicilina, amoxicilina/
clavulanato, eritromicina).
COMPLICACIONES
leo, megacolon txico, perforacin (las complicaciones anteriores pueden ir acompaadas de disminucin de la diarrea), hemorragia, septicemia.
E H RLIC H IOSIS
Es una enfermedad transmitida por garrapatas y causada por rickettsias. Hay dos tipos
principales:
Ehrlichiosis humana monoctica (HME): causada por Ehrlichia chaffeensis; se encuentra en estados del sur de Estados Unidos, como Arkansas y Missouri (tambin est
presente la rickettsiosis exantemtica).
Ehrlichiosis humana granuloctica (HGE): su causa fundamental es por Anaplasma
phagocytophila; se encuentra en el noreste y oeste medio de Estados Unidos (tambin
est presente la enfermedad de Lyme).
388
SNTOMAS/EXAMEN
La mayor parte de los casos son asintomticos, pero algunos pueden presentar fiebre,
malestar general, mialgias y cefalea (sIntomas parecidos a gripe que ocurren en primavera
y verano), asI como nuseas, artralgias, anorexia y escalofrIos. La HME y HGE no son
distinguibles clInicamente.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Doxiciclina (o cloranfenicol).
COMPLICACIONES
Neumonitis, choque sptico, hepatitis, insuficiencia renal, DIC. Puede ser mortal, especialmente en ancianos.
Las causas ms comunes de encefalitis en Estados Unidos son por HSV y arbovirus (p.
ej., virus del Nilo occidental, virus equino oriental y occidental, virus de San Luis). Los
pacientes pueden tener el antecedente de haber viajado (p. ej., virus japons B), de mordida por garrapata (p. ej., rickettsiasis exantemtica, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis), o
mordida por animales (p. ej., rabia). Pueden verse casos posinfeccin una a tres semanas
despus de infeccin de vIas respiratorias superiores, sarampin o vacuna contra viruela.
SNTOMAS
Fiebre, cefalea, rigidez de cuello, alteracin del estado mental (desde letargo leve hasta
confusin, estupor y coma), alteraciones del habla y comportamiento.
EXAMEN
Signos neurolgicos focales, incluyendo debilidad motora, reflejos aumentados, hemiparesia, parlisis de nervios craneales (en particular CN III y CN VI) y convulsiones. Se
puede observar exantema con enfermedad de Lyme, rickettsiasis exantemtica y virus
varicela-zoster; en infeccin por virus del Nilo occidental pueden ocurrir debilidad y parlisis flccida.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
E N C E FA L I T I S
A la ehrlichiosis se le ha llamado rickettsiosis exantemtica sin manchas debido a que los cuadros
clnicos y la epidemiologa son similares.
A diferencia de la meningitis, la encefalitis es una infeccin en el parnquima cerebral que se caracteriza por
dficit cognitivos.
La encefalitis que se desarrolla durante el otoo se debe con frecuencia a infeccin por arbovirus. Al
final de la primavera o inicios del verano se debe sospechar una infeccin transmitida por garrapatas. En el
invierno o primavera se debe pensar en sarampin, parotiditis y VZV.
390
DIAGNSTICO
El objetivo principal es distinguir HSV de otras causas.
Los datos en el LCR por lo regular son anormales e inespecIficos. Se pueden observar
eritrocitos en la encefalitis por HSV.
El EEG muestra enlentecimiento difuso de las ondas cerebrales. La encefalitis por
HSV puede estar localizada en lbulos temporales con el hallazgo caracterIstico de
complejos de ondas lentas (2 a 3 Hz).
La MRI con gadolinio muestra lesiones multifocales (en algunos casos posinfecciosos
se puede encontrar desmielinizacin de sustancia blanca). El involucro del lbulo
temporal se observa en infeccin por HSV.
Estudios sricos en fase aguda y de convalecencia.
Estudios especiales en LCR de anticuerpos IgM contra arbovirus especIficos. PCR
para HSV es sensible y especfico en la mayor parte de los estudios.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La mortalidad en pacientes con encefalitis por HSV es elevada (70%) y las secuelas graves,
especialmente si se demora el tratamiento. Las infecciones por arbovirus en su mayorIa
son subclInicas, excepto por el virus equino oriental, con mortalidad > 50% en nios y
adultos mayores, pero es el menos comn.
E N DOCAR D ITI S
C UA D RO 1 1 - 3
Etiologa de la endocarditis
TIPO
ETIOLOGA
NVE
PVE
S. epidermidis, S. aureus.
Usuarios de drogas IV
S. aureus.
Endocarditis con
cultivos negativos
390
SNTOMAS
Endocarditis bacteriana aguda: fiebre elevada (80%), escalofrIos y fenmenos emblicos; con frecuencia no se encuentran soplos.
Endocarditis subaguda: curso insidioso; inicia con fiebre de bajo grado y ms manifestaciones inmunolgicas.
EXAMEN
Presenta fiebre, soplo a la auscultacin, ndulos de Osler (ndulos de OUCHler: ndulos dolorosos en puntas de dedos de manos y pies), hemorragias en astilla (lIneas rojocaf en lecho ungueal proximal), petequias (especialmente conjuntivales y en mucosas),
lesiones de Janeway (mculas hemorrgicas no dolorosas en palmas de manos y plantas
de pies), manchas de Roth (hemorragias en retina; ver fig. 11-2). Los pacientes con enfermedad de corazn derecho pueden desarrollar insuficiencia cardIaca derecha o hallazgos respiratorios, incluyendo dolor torcico pleurItico, tos y anormalidades radiolgicas
(infiltrados perifricos mltiples con cavitaciones o derrame).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Mixoma auricular, endocarditis marntica (endocarditis trombtica no bacteriana observada en cncer y enfermedades de desgaste crnico), endocarditis de Libman-Sacks (vista
en SLE; autoanticuerpos contra vlvulas cardIacas), fiebre reumtica aguda, tromboflebitis supurativa, septicemia relacionada con uso de catteres, carcinoma renal, sIndrome
carcinoide.
DIAGNSTICO
FIGURA 11-2 .
Esta imagen de retina muestra una lesin con reas claras rodeadas de hemorragia. (CortesIa de
William E. Cappaert, MD. Reproducida con autorizacin de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB.
Atlas of Emergency Medicine. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:80.) (Ver tambin Encarte a
color.)
391
Criterios de Duke:
Criterios mayores: hemocultivos positivos (dos o ms tomados de sitios y en
momentos distintos) y un soplo nuevo o una vegetacin oscilante en el ecocardiograma.
Criterios menores: factores predisponentes, fiebre, enfermedad emblica (infartos pulmonares o intracraneales, aneurismas micticos, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway), fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos
de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide) y un hemocultivo positivo que no
cumple los criterios mayores.
Dos criterios mayores, uno mayor + tres menores, o cinco menores dan el diagnstico definitivo de endocarditis. El diagnstico es de muy poca probabilidad si no
se cumple algn criterio.
TRATAMIENTO
Las endocarditis/bacteriemia
por Streptococcus bovis y
COMPLICACIONES
baja.
La prolongacin del PR en un
paciente con endocarditis
puede sugerir anormalidades
PREVENCIN
en la conduccin debido a
un absceso en el anillo de la
vlvula artica.
Profilaxia con antibiticos: se recomienda para la enfermedad valvular ya conocida (prolapso de vlvula mitral slo si hay presencia de soplo o engrosamiento de las
vlvulas), para la mayor parte de las cardiopatIas congnitas (excepto por defectos de
tabiques interauriculares, persistencia del conducto arterioso, defectos de tabique interventricular), cardiomiopatIa hipertrfica, vlvulas protsicas y endocarditis previa.
Procedimientos en los cuales se recomienda realizar profilaxia (en los que la mucosa gastrointestinal o genitourinaria fue potencialmente lesionada): extracciones dentales, procedimientos periodontales, otros procedimientos quirrgicos +1 biopsias (no
se incluye endoscopia flexible), histerectomIa vaginal, parto vaginal o cesrea.
392
Procedimientos por arriba del diafragma: amoxicilina VO, ampicilina IV o clindamicina VO/IV, 30 a 60 minutos antes del procedimiento.
Procedimientos por debajo del diafragma: ampicilina IV + gentamicina 30 minutos
antes del procedimiento, seguido por amoxicilina VO o ampicilina IV seis horas despus del procedimiento; o usar vancomicina + gentamicina 30 minutos antes.
FI E B RE POR NE UTROPENIA
Se define como una temperatura oral 38.3C (101F) o 38C (100.4F) durante 1
h en un paciente neutropnico (< 500 clulas/mm3 o < 1 000 y esperar que disminuya a
500 clulas/mm3). Los pacientes por lo regular han recibido quimioterapia en los ltimos 7 a 10 das. Las causas incluyen infeccin y en menor proporcin mucositis, medicamentos y la neoplasia en tratamiento.
SNTOMAS
Los pacientes pueden estar asintomticos con poca respuesta inflamatoria o sin ninguna.
EXAMEN
Signos sutiles son dolor, por lo regular en sitios infectados; p. ej., periodonto, faringe, esfago inferior, abdomen, pulmn, perin/ano, ojo (fondo) o piel (sitios de acceso vascular
con catteres, sitios de aspiracin de mdula sea, uas).
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Exploracin fIsica (excluyendo examen rectal), hemograma con diferencial, BUN, creatinina, transaminasas y hemocultivos (perifricos o de catteres); realizar cultivo para
bacterias/hongos de otros sitios con infeccin o purulentos; CXR si hay signos/sIntomas
respiratorios.
Los pacientes que persisten con fiebre deben ser revalorados despus de tres a cinco
das. Las opciones son las siguientes:
Continuar con el mismo rgimen si el paciente est clInicamente estable.
Cambiar o agregar antibiticos (p. ej., vancomicina) si la enfermedad progresa.
Agregar un antimictico si se espera que el paciente contine neutropnico durante cinco a siete dIas ms.
FI E BRE DE ORIG E N D E S CO N OC I D O ( FU O)
Se define como una temperatura > 38.3C (101F) que dura por lo menos tres semanas y
permanece sin diagnstico a pesar de realizar una evaluacin en tres visitas ambulatorias
o tres das de hospitalizacin. Las etiologIas incluyen infeccin, cncer (cada 25 a 40%)
y, en menor proporcin, enfermedades autoinmunes (15%). Se sospecha infeccin si el
paciente tiene edad mayor, o proviene de un paIs en vIas de desarrollo o en casos de FUO
nosocomial, neutropnica o asociada a VIH.
EXAMEN
La FUO se debe por lo regular
a presentaciones atpicas de
enfermedades comunes, en
Exploraciones fsicas repetidas pueden proveer datos sutiles en el fondo de ojo, conjuntiva, senos paranasales, arterias temporales, ndulos linfticos. Debe buscarse esplenomegalia, soplos cardIacos, dolor/molestia perirrectal o prosttica.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
394
TRATAMIENTO
Si no hay otros sIntomas, se puede posponer el tratamiento hasta que se haya realizado
un diagnstico definitivo.
Antibiticos de amplio espectro si el paciente se encuentra gravemente enfermo o
neutropnico.
El perodo de incubacin es
de mucha ayuda para
determinar la causa de
El cuadro 11-4 muestra las causas y el tratamiento de enfermedades transmitidas por alimentos, agrupadas segn el perIodo de incubacin.
abdominal o diarrea
relacionados con alimentos.
I N F EC C ION ES POR H O N G OS
Ver la figura 11-3 para formas tIpicas de hongos en tejidos que pueden ser observadas por
histopatologIa.
En las enfermedades
Candidiasis
La levadura oportunista Candida se encuentra como flora normal en piel, tracto GI y
genitales femeninos. Las infecciones superficiales son muy comunes en pacientes diabticos. Los factores de riesgo para infeccin profunda o diseminada son inmunocompromiso debido a enfermedad (VIH o neoplasia maligna) o tratamiento (neutropenia
o esteroides); tratamientos mltiples o prolongados con antibiticos, y procedimientos
invasivos.
SNTOMAS/EXAMEN/DIAGNSTICO
395
Candiduria: levaduras en orina por lo regular representan colonizacin y no infeccin. Se encuentra en pacientes con sondas de Foley o que han usado antibiticos. El
diagnstico de infeccin se realiza al encontrar piuria o levaduras en cilindros; dar tratamiento al paciente si se encuentra sintomtico o neutropnico, si se le ha realizado
trasplante renal o si espera un procedimiento de tracto urinario.
Intertrigo (dermatitis del paal): vesiculopstulas pruriginosas que se rompen para
formar reas rojizas maceradas o con fisuras en pliegues. Pueden observarse lesiones
satlites. Se encuentra tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunosuprimidos.
Candidosis oral: dolor urente en lengua o mucosa con parches blancos que se pueden quitar al ser raspados y se observa una superficie eritematosa. Se encuentra en
pacientes con SIDA o neoplasias malignas, que usan esteroides inhalados para asma.
Se realiza el diagnstico por su apariencia o un raspado y poniendo en contacto el
contenido con KOH o tincin de Gram.
Esofagitis por Candida: presenta disfagia, odinofagia y dolor subesternal. Se observa
en pacientes con SIDA, leucemia y linfoma. Se diagnostica por la apariencia endoscpica de parches blancos o por biopsia que muestra invasin de mucosa. Puede ocurrir
junto con esofagitis por HSV o CMV.
Candidemia y candidosis diseminada: se diagnostica mediante cultivos de sangre, lIquidos corporales o aspirados. La mortalidad es de 40%. La candidemia
puede llevar a endoftalmitis (dolor en ojo, visin borrosa), osteomielitis, artritis o
endocarditis.
Candidosis hepatoesplnica: presenta fiebre, dolor abdominal que aparece conforme
se resuelve la neutropenia posterior a un trasplante de mdula sea. Se asocia con alto
Indice de mortalidad. Se diagnostica por ultrasonido o CT que muestra abscesos. Los
hemocultivos por lo regular son negativos.
C UA D RO 1 1 - 4
ENFERMEDAD/
ASOCIACIONES
AGENTE
SNTOMAS
TRATAMIENTO
Neurotoxina de
algas que crecen en
arrecifes tropicales
Medicamentos emticos/
lavado gstrico dentro de
tres horas de la ingesta;
soluciones IV, atropina/
vasopresores, manitol
Escombroide
(atn, pez delfn)
Sustancia parecida
a la histamina
en pescado
descompuesto
Antihistamnicoso
Sin tratamiento
Envenenamiento
por MSG
(sndrome del
restaurante chino)
Acetilcolina
Enterotoxina
preformada estable
al calor
Sin tratamiento
Bacillus cereus
(arroz cocido
que se mantiene
a temperatura
ambiente)
Toxina preformada
(como S. aureus)
o esporulacin y
produccin de toxina
in vivo (como con C.
perfringens)
Sin tratamiento
Clostridium
perfringens (por
carne recalentada,
guisados)
La toxina es liberada
despus de
que esporas de
Clostridium resistente
a calor germinan en
el intestino
Sin tratamiento
Fiebre, diarrea
Ciprofloxacina o
azitromicina
Salmonella
Fiebre, diarrea
Ciprofloxacina o
azitromicina
Fiebre, diarrea
Ciprofloxacina o
azitromicina
Shigella
Toxina Shiga
396
C UA D RO 1 1 - 4
ENFERMEDAD/
AGENTE
ASOCIACIONES
SNTOMAS
TRATAMIENTO
E. coli
enteroinvasiva
(EIEC)
Fiebre, diarrea
Ciprofloxacina o
azitromicina
Yersinia
Fiebre, diarrea
TMP-SMX o ciprofloxacina
Vibrio
parahemolyticus
(pescado y
mariscos mal
cocidos)
Fiebre, diarrea
Sin tratamiento
Toxina Shiga
E. coli
enterotoxgena
(ETEC) (diarrea
del viajero)
Enterotoxinas
Ciprofloxacina
Sin tratamiento
Virus parecido a
Norwalk (brotes
en cruceros)
esferas con
endosporas
de
20 a 60-m
Gemacin
amplia
A
FIGURA 11-3 .
COCCIDIOIDES
BLASTOMICES
(Reproducida con permiso de Bhushan V, Le T. First Aid for the USMLE Step 1:2004. New York:
McGraw-Hill, 2005:191.)
397
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Pacientes con candidemia persistente despus de retirar el catter pueden tener tromboflebitis perifrica sptica o trombosis sptica de venas centrales.
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus y otras especies se encuentran en abundancia en la tierra, agua,
composta, plantas en macetas, ductos de ventilacin y marihuana.
SNTOMAS/EXAMEN
398
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
ABPA: corticoesteroides sistmicos o inhalados durante exacerbaciones agudas. Itraconazol durante ocho meses mejora la funcin pulmonar y disminuye los requerimientos de esteroides.
Aspergiloma: escisin quirrgica en caso de hemoptisis masiva. Los antimicticos
juegan un papel limitado.
Aspergilosis invasiva: voriconazol, anfotericina o caspofungina.
COMPLICACIONES
Criptococosis
La criptococemia
Criptococcus neoformans es una levadura encapsulada que se encuentra en todo el mundo, en tierra, excremento de aves (palomas) y rboles de eucalipto. Los factores de riesgo
para la enfermedad son inmunosupresin relacionada con VIH, enfermedad de Hodgkin,
leucemia y uso de esteroides. C. neoformans es la infeccin mictica ms comn en pacientes con SIDA (asociada a una cuenta de CD4 < 100) y es la causa ms frecuente de
meningitis por hongos.
SNTOMAS/EXAMEN
pacientes inmunodeprimidos
Meningitis: cambios en el estado mental, cefalea, nuseas, parlisis de nervios craneales. Pacientes con VIH a menudo no presentan signos menIngeos tIpicos.
Tambin puede causar neumonIa atIpica (la infeccin pulmonar por lo regular es
sintomtica) o lesiones cutneas (ppulas parecidas a molusco contagioso), hueso, ojo,
o tracto genitourinario.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
pacientes inmunosuprimidos
TRATAMIENTO
Pacientes VIH negativos: en enfermedad pulmonar leve a moderada, tratar con fluconazol oral durante seis a 12 meses. Para meningitis, criptococemia o enfermedad
pulmonar grave, tratar con anfotericina + 5-flucitosina durante dos semanas, seguido
de fluconazol oral, 400 mg/dIa por 10 semanas mInimo.
Pacientes VIH positivos: en enfermedad pulmonar leve a moderada, tratar con fluconazol, 200 a 400 mg/dIa durante toda la vida. Para meningitis, enfermedad pulmonar
grave o enfermedad diseminada, dar tratamiento de induccin/consolidacin con
anfotericina + 5-flucitosina por dos semanas o hasta que mejoren los sIntomas, seguido de fluconazol oral, 400 mg/dIa por 10 semanas. La flucitosina tiene mayor riesgo
de mielosupresin en pacientes con VIH. En pacientes con meningitis menos grave
(estado mental normal, leucocitos en LCR > 20, CrAg en LCR < 1:1 024) se puede
dar tratamiento con fluconazol, 400 mg/dIa, slo durante ocho a 10 semanas como
induccin.
Pacientes con VIH o inumunosupresin prolongada necesitan tratamiento de mantenimiento a largo plazo con fluconazol oral, 200 mg/dIa. Suele ser razonable suspender la profilaxia si la cuenta de CD4 aumenta > 100 durante tres a seis meses en
respuesta a los antirretrovirales.
Repetir puncin lumbar: hasta que los sIntomas se hayan resuelto en pacientes con
coma u otros signos de aumento en ICP.
COMPLICACIONES
Se observa peor pronstico en paciente con meningitis que presentan estado mental anormal, en > 60 aos y en aquellos con evidencia de carga elevada de microorganismos o falta
de respuesta inmune (indicado por criptococemia, tItulos de CrAg elevados inicialmente
en LCR o sricos, presin de apertura elevada al realizar la puncin lumbar, < 20 leucocitos en LCR, glucosa disminuida, tincin de tinta china positiva).
Coccidioidomicosis
Coccidioides immitis se encuentra en la regin rida del sudoeste de Estados Unidos, el
centro de California, norte de Mxico, Amrica Central y Sudamrica. Se encuentra en la
tierra y hay brotes despus de terremotos o tormentas de arena. Los factores de riesgo son
exposicin a tierra, actividades al aire libre (albailes, arquelogos, granjeros).
SNTOMAS/EXAMEN
Infeccin primaria (fiebre del valle de San Joaqun): por lo regular inicia con
sIntomas autolimitados similares a gripe, fiebre, tos seca, dolor torcico tipo pleurItico,
cefalea, con frecuencia acompaado de artralgias, eritema nudoso o eritema multiforme. La CXR puede ser normal o mostrar infiltrados unilaterales, ndulos o cavidades con paredes delgadas. Algunos pacientes (5%) pueden desarrollar neumonIa
crnica, sIndrome de malestar respiratorio agudo o ndulos pulmonares persistentes.
Enfermedad diseminada (1%): meningitis crnica, lesiones cutneas (ppulas, pstulas, placas verrugosas), osteomielitis o artritis.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
400
1:32 indican
Los cultivos de secreciones respiratorias o aspirado de lesiones seas y cutneas pueden presentar crecimiento del microorganismo (se debe alertar al laboratorio si se
sospecha el diagnstico; Coccidioides es altamente contagioso para el personal de laboratorio).
TRATAMIENTO
Tal vez no sea necesario dar tratamiento para la enfermedad aguda, pero puede considerarse en pacientes con riesgo de diseminacin.
Fluconazol, itraconazol o anfotericina en enfermedad diseminada.
COMPLICACIONES
La enfermedad diseminada es ms frecuente en pacientes de raza negra, mujeres embarazadas y pacientes con VIH, diabetes o inmunosupresin.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum se encuentra en los valles de los ros Mississippi y Ohio. El
microorganismo se encuentra en tierra hmeda y en las heces de murcilagos y pjaros.
Factores de riesgo incluyen exploracin de cuevas y limpiar ticos y gallineros.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La enfermedad diseminada es ms frecuente en ancianos, inmunosuprimidos y pacientes
con VIH.
401
Infeccin primaria: cursa con fiebre, tos seca y molestia subesternal. La CXR puede
mostrar infiltrados en parches que se vuelven nodulares o tambin mltiples ndulos
pequeos y adenopatIas hiliares. Algunos pacientes pueden desarrollar neumonIa cavitaria en lbulos superiores o fibrosis mediastInica (disfagia, sIndrome de vena cava
superior u obstruccin de vIas areas).
Enfermedad diseminada: se presenta hepatosplenomegalia, adenopatIas, lceras
no dolorosas en paladar, meningitis y pancitopenia por infiltracin a mdula sea.
Pacientes con VIH pueden desarrollar enfermedad colnica (diarrea, perforacin u
obstruccin por una masa tumoral).
Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis se encuentra en el centro de Estados Unidos (igual que Histoplasma), asI como en el medio oeste superior y la regin de los Grandes Lagos. Los factores de riesgo incluyen exposicin a bosques y riachuelos.
SNTOMAS/EXAMEN
NeumonIa aguda. Puede llevar a lesiones cutneas ulceradas, verrugosas o con costras.
Tambin se presenta osteomielitis, epididimitis o prostatitis.
DIAGNSTICO
Cultivo y revisin con microscopio de las secreciones pulmonares; la biopsia o el material
del aspirado muestra levaduras grandes en gemacin.
TRATAMIENTO
Itraconazol o anfotericina en todos los pacientes infectados.
S N D R O ME D E G U I LL AI N- BAR R
Presenta debilidad o parlisis simtrica y ascendente con arreflexia; tambin puede haber
parestesias distales. Ocurre por lo regular en los 30 dIas posteriores a una infeccin respiratoria o GI, especialmente una enteritis por Campylobacter, CMV, EBV o infeccin por
micoplasma. El diagnstico diferencial incluye:
Se identific por primera vez en el sudoeste de Estados Unidos en 1993; desde entonces
se han informado casos en todo este paIs. La infeccin ocurre posterior a la inhalacin
de partculas de orina seca de roedor, saliva o heces. La enfermedad empieza en forma
no especIfica como sndrome febril (fiebre sbita, mialgias) con progresin rpida a
insuficiencia respiratoria/ARDS y choque. Los pacientes tienen leucocitosis, hemoconcentracin y trombocitopenia. Se debe realizar el diagnstico por serologIa o tinciones
inmunohistoquImicas de esputo o tejido pulmonar. La ribavirina se ha usado experimentalmente, pero la mortalidad sigue siendo de 50%.
VI R U S DE I N M U NO D E FI C I E N C IA H U MANA (VI H)
El virus de VIH destruye a los linfocitos T CD4+, lo cual lleva a SIDA. Los factores de riesgo para adquirir la infeccin incluyen relaciones sexuales no protegidas, uso de drogas IV,
infeccin materna, punciones con aguja y exposicin de mucosas a fluidos corporales; tambin se encuentran en riesgo los pacientes que recibieron transfusiones sanguIneas previas a
1985. Factores pronsticos son la cuenta de CD4, la cuenta de la carga viral de RNA VIH.
Los CD4 contrarrestan el grado de inmunocompromiso y predice el riesgo de infecciones
por agentes oportunistas; la carga viral mide el Indice de replicacin para el VIH, mide la
eficacia de los antirretrovirales y predice la disminucin de la cuenta de CD4.
402
SNTOMAS/EXAMEN
Infeccin primaria por VIH: por lo regular asintomtica. De otra forma, el sIndrome
retroviral agudo se presenta dos a seis semanas posteriores a la infeccin inicial y cursa
con fiebre, odinofagia, linfadenopatIa y exantema maculopapular en tronco o lceras
mucocutneas. Otros signos y sIntomas incluyen mialgias o artralgias, diarrea, cefalea,
nuseas, vmito, prdida de peso y candidiasis oral.
Infeccin crnica por VIH: fatiga, fiebre, diaforesis nocturna, diarrea, linfadenopatIa
persistente y prdida de peso. Se debe sospechar en pacientes con candidiasis oral, leucoplaquia oral vellosa, herpes zoster, dermatitis seborreica, lceras orales o candidiasis
vaginal recurrente.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
La inmunosupresin progresiva por VIH lleva a infecciones oportunistas y neoplasias malignas (ver fig. 11-4). En el cuadro 11-5 se sealan medidas profilcticas contra algunas de
estas patologIas.
M O N O NU CL E OS I S I N F E CC I OS A
area.
LinfadenopatIa (en particular en los ganglios retroauriculares posteriores), faringitis y esplenomegalia. Exantema en 10% de los pacientes (especialmente si recibieron ampicilina) y petequias en el paladar. La molestia en el cuadrante superior derecho es ms comn
que la hepatomegalia.
1 200
Muerte
Enfermedades
oportunistas
Infeccin
primaria
Sntomas
constitucionales
108
1 100
107
1 000
900
Latencia clnica
106
800
700
105
600
500
104
400
EXAMEN
300
103
200
100
FIGURA 11-4 .
3 6 9
Semanas
12
5 6
Aos
10 11
102
(Adaptada, con permiso, de Fauci AS et al. Immunopathologic mechanisms of HIV infection. Ann
Intern Med 1996;124:654.)
404
C UA D RO 1 1 - 5 .
AGENTE
INDICACIONES
PATOGNICO
PARA PROFILAXIA
TMP-SMX o dapsona
+/ pirimetamina o
nebulizaciones con
pentamidina o atovaquona.
Complejo Mycobacterium
avium (MAC)
Azitromicina o claritromicina
o rifabutina.
Se puede administrar
azitromicina una vez a la
semana; la rifabutina puede
aumentar el metabolismo
heptico de otros
medicamentos.
Toxoplasma
TMP-SMX o dapsona +/
pirimetamina o atovaquona.
Mycobacterium tuberculosis
Candida
Recurrencias frecuentes o
graves.
Fluconazol o itraconazol.
Recurrencias frecuentes o
graves.
Aciclovir o famciclovir o
valaciclovir.
Neumococo
Vacuna antineumoccica
Influenza
HBV
HAV
MEDICAMENTOS
COMENTARIOS
405
Se puede prevenir
parcialmente la enfermedad
con TMP-SMX, claritromicina y
azitromicina. Repetir cuando
la cuenta de CD4 > 200.
C UA D RO 1 1 - 6
PRECAUCIN
PREVIENE LA
TRANSMISIN DE
BARRERAS QUE
DEBE USARSE
(EJEMPLOS)
EN
DEBEN UTILIZARSE
Estndar
Todos!
VIa area
Gotas
Meningococo o H. influenzae,
meningitis, influenza, pertussis
Contacto
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
CMV: considerar si hubo transfusin sanguInea reciente. Los sIntomas por lo regular
son sistmicos; odinofagia y linfadenopatIa son poco comunes. Diagnosticar con IgM
CMV positivo.
EBV heterfilo negativo: por lo regular afecta a los nios; tiene sIntomas menos acentuados.
Toxoplasmosis aguda: presenta linfadenopatIa no dolorosa en cabeza y cuello, asI
como leucocitosis leve. Se diagnostica con IgM contra Toxoplasma y seroconversin a
IgG.
Infeccin primaria por HIV: fiebre, linfadenopatIa, faringitis, exantema maculopapular y con menos frecuencia meningitis asptica.
HAV o HBV: se caracteriza por aumento acentuado de AST y ALT.
Sfilis.
Rubola: un exantema prominente inicia en la cara y progresa al tronco y extremidades. Tiene un curso corto (slo algunos dIas).
Faringitis estreptoccica: presenta fiebre, linfadenopatIa dolorosa submandibular o
cervical anterior y exudados faringoamigdalinos sin tos. No se observa esplenomegalia.
El diagnstico se realiza con una prueba rpida para estreptococo y cultivo farIngeo si
la prueba de antIgenos es negativa.
DIAGNSTICO
406
FIGURA 11-5 .
infecciones
Estos linfocitos T reactivos son grandes y tienen un ncleo excntrico y RNA teido de azul en el
citoplasma. (Reproducida, con autorizacin, de Braunwald E et al [eds]. Harrisons Principles of
Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.) (Vase tambin Encarte a color.).
TRATAMIENTO
Ninguno en la mayor parte de los casos. Se usan corticosteroides con poca frecuencia en
casos de obstruccin amigdalina, trombocitopenia grave, anemia hemolItica autoinmune
y complicaciones en SNC.
COMPLICACIONES
Anemia hemolItica autoinmune (< 3%). La ruptura esplnica es rara pero puede ocurrir
en dos a tres semanas (los pacientes deben evitar deportes de contacto y levantar objetos
pesados). Es rara la meningoencefalitis; en estos casos los pacientes nunca se recuperan
por completo.
E N F E R M E D A D D E LY M E
Es una enfermedad transmitida por garrapatas y causada por Borrelia burgdorferi (se encuentra en el noreste y el medio oeste superior de Estados Unidos) y otras especies de
Borrelia (encontradas en Europa y Asia). La prevalencia se basa en la distribucin de los
vectores Ixodes scapularis (se encuentra en el noreste y medio oeste superior de ese paIs) e
I. pacificus (en el oeste). Se transmite fundamentalmente en las etapas de ninfa, que son
activas al final de la primavera y en el verano. Se requiere que la garrapata est adherida
> 24 horas.
El exantema en la etapa
temprana de la enfermedad
de Lyme pasa inadvertido y
SNTOMAS/EXAMEN
La enfermedad de Lyme se
queas y pueden aparecer varios dIas despus de la lesin primaria. Puede encontrarse
neuritis craneal (parlisis facial), neuropatIa perifrica y meningitis asptica. Las anormalidades cardIacas incluyen bloqueos AV (excepcionalmente requieren marcapasos
permanentes), miopericarditis y disfuncin ventricular izquierda leve. Son comunes
mialgias migratorias, artralgias, fatiga y malestar general.
Enfermedad de Lyme tarda: ocurre meses o aos ms tarde en pacientes no tratados. Puede desarrollarse artritis en articulaciones grandes (por lo comn la rodilla;
predominan los polimorfonucleares) o en articulaciones pequeas. Los ataques duran
semanas a meses, con remisin completa entre episodios recurrentes y se vuelve
menos frecuente con el tiempo. Datos neurolgicos crnicos incluyen a la encefalopatIa subaguda (alteraciones de memoria, sueo o estado de nimo) y polineuropatIa
sensitiva perifrica (dolor o parestesias; EMG anormal).
DIAGNSTICO
La estrategia para realizar las pruebas diagnsticas depende de la probabilidad de que el
paciente tenga la enfermedad segn los datos de las pruebas previas (guIas del American
College of Physicians, 1997):
Las mordidas de Ixodes
ambas.
Alta probabilidad (> 80%, p. ej., eritema migratorio en un rea endmica): el diagnstico clInico es suficiente. Las pruebas serolgicas con frecuencia son negativas en
la etapa temprana de la enfermedad y no es necesario confirmar el diagnstico.
Baja probabilidad (< 20%, p. ej., sntomas no especficos sin datos objetivos): las
pruebas no estn indicadas y el paciente no debe recibir tratamiento (los resultados
positivos quiz sern falsos positivos).
Probabilidad intermedia (20 a 80%, p. ej., algunos datos tpicos pero el paciente
no habita en una zona endmica): combinar prueba ELISA con Western blot confirmatorio (igual que en VIH). En el primer mes con sIntomas realizar determinacin
de anticuerpos IgM e IgG; posteriormente realizar slo determinacin de anticuerpos
IgG.
Los pacientes con neuroborreliosis por lo regular presentan pruebas sricas positivas.
No es necesario realizar determinacin de anticuerpos en LCR.
La PCR en sangre y tejido (pero no en LCR) es sensible, pero no existen criterios para
su realizacin actualmente.
FIGURA 11-6 .
La lesin clsica en ojo de toro consiste en un anillo exterior donde se encuentran espiroquetas,
un anillo interno claro y uno central con eritema debido a una reaccin alrgica como respuesta
a la mordida de la garrapata. Ntese que algunas lesiones pueden consistir slo en eritema anular
externo con un centro claro. (Reproducida, con permiso, de Braunwald E et al [eds]. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.) (Vase tambin Encarte
a color.)
408
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Algunos pacientes pueden presentar artritis resistente a tratamiento (autoinmune) durante meses o aos a pesar de tratamiento adecuado con antibiticos. El DNA de B.
burgdorferi no se encuentra en las articulaciones y los pacientes no responden a los
antibiticos.
Despus de tratamiento adecuado de la enfermedad de Lyme, algunos pacientes pueden desarrollar sIntomas subjetivos mal definidos (mialgias, artralgias, fatiga, alteraciones de la memoria). Estos pacientes no se benefician de tratamientos repetidos o a
largo plazo con antibiticos. La causa ms frecuente para un fracaso al tratamiento
con antibiticos en la enfermedad de Lyme es un diagnstico errneo.
Los pacientes que tienen una
garrapata adherida por lo
PREVENCIN
Los pacientes de zonas endmicas que tienen garrapatas adheridas por > 24 horas pueden
beneficiarse de un tratamiento con doxiciclina, 200 mg PO en dosis nica. No se recomienda realizar pruebas de laboratorio por garrapatas en bsqueda de microorganismos
infecciosos. Ya no se dispone de la vacuna para la enfermedad de Lyme.
SNTOMAS/EXAMEN
Parecidos a los de la encefalitis. Las presentaciones atIpicas son ms frecuentes en neonatos, nios y ancianos. Las etiologIas son como sigue:
Meningitis aguda:
de Lyme.
ME NI N G I TI S
C UA D RO 1 1 -7 .
TRATAMIENTO EMPRICO
GRUPO
MICROORGANISMOS
CON ANTIBITICOS DE
ALERGIA GRAVE
COMUNES
A PENICILINA
DE EDAD
Adultos de 18 a 50 anos de
edad.
S. pneumoniae, N.
meningitidis.
Ceftriaxona/cefotaxima +/
vancomicinac.
Cloranfenicol + vancomicinac.
S. pneumoniae, Listeria
monocytogenes, bacilos
gramnegativos.
Ceftriaxona/cefotaxima +
ampicilina +/ vancomicina c.
S. pneumoniae, L.
monocytogenes,
bacilos gramnegativos
(Pseudomonas).
Ceftazidima + ampicilina
+/ vancomicina c.
TMP-SMX + vancomicinac.
PosneurocirugIa o
despus de traumatismo
craneoenceflico.
S. pneumoniae, S. aureus,
bacilos gramnegativos
(incluyendo Pseudomonas).
Ceftazidima + vancomicina
(para posible MRSA).
Aztreonam o ciprofloxacina +
vancomicina.
Se pueden anadir corticosteroides (dexametasona, 10 mg c/6 h/2 a 4 dIas) en pacientes que presentan meningitis aguda adquirida
en la comunidad, probablemente causada por S. pneumoniae.
b
Las dosis para meningitis son ms altas que para otras indicaciones: ceftriaxona, 2 g IV c/12 h; cefotaxima, 2 g IV c/4 h; vancomicina,
1 g IV c/12 h o 500 a 700 mg IV c/6 h; ampicilina, 2 g IV c/4 h, o ceftazidima 2 g IV c/8 h.
c
En sitios donde hay neumococo resistente a penicilina se debe incluir vancomicina en el rgimen teraputico.
Adaptado, con permiso, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment 2005. New York: McGraw-Hill, 2005:1251.
Por lo regular de etiologIa viral y curso benigno. Tratar con cuidados de apoyo no
especIficos.
Tambin asociada a HSV-2 (meningitis de Mollaret recurrente; distinta a la encefalitis por HSV-1, la meningitis por HSV-2 tiene curso benigno, pero se puede
considerar dar tratamiento o supresin), asI como con VIH y reacciones medicamentosas (TMP-SMX, NSAID, inmunoglobulina IV, carbamacepina).
Causas menos comunes pero tratables son sIfilis secundaria (penicilina), enfermedad de Lyme (ceftriaxona) y leptospirosis (doxiciclina).
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
410
PREVENCIN
Quimioprofilaxis para N. meningitidis: se aplica a contactos en el hogar del paciente, compaeros de cuarto o de celda; a aquellos en contacto directo con las secreciones
orales del paciente (besos, compartir cubiertos, intubacin endotraqueal, aspiracin,
contactos en guarderIas si ocurri en < 7 dIas); y en casos especiales (inmunocompromiso, brotes). Tambin se aplica a pacientes Indice si no han sido tratados con
cefalosporinas (las penicilinas y el cloranfenicol no cruzan adecuadamente la mucosa
nasal). Esquemas posibles incluyen rifampicina, 600 mg PO, cada 12 h/4 dosis; ciprofloxacina, 500 mg PO/1 dosis, o ceftriaxona, 250 mg IM/1 dosis.
C UA D RO 1 1 - 8 .
PRESIN
LEUCOCITOS
(POR l)
< 10
< 5
~ 2/3 de la
srica
15 a 45
10 a 20
Claro
Meningitis
bacteriana
Normal
c (PMN)
Turbio
Meningitis
asptica/viral,
encefalitis
Normal
c (linfocitos)b
Normal
Normal o c
Normal o c
Por lo regular
claro
Normal
c (linfocitos)b
Claro o turbio
Meningitis por
espiroquetas
(sIfilis, enfermedad de Lyme)
Normal
c (linfocitos)b
Normal
Normal o c
Claro o turbio
Reaccin perifricac
Normal
Variable
Normal
Normal o c
Normal o c
Por lo regular
claro
Hemorragia
subaracnoidea, contusin
cerebral
cc
Normal
cc
Normal o c
Amarillo o rojo
DIAGNSTICO
Normal a
GLUCOSA
(mg/dL)
PROTENAS
(mg/dL)
DE
ERITROCITOS
(POR l)
APERTURA
(cm H2O)
APARIENCIA
Con una puncin traumtica, por lo regular se observa 1 leucocito/800 eritrocitos y 1 mg de proteIna/1 000 eritrocitos.
Puede verse en abscesos cerebrales, absceso epidural, osteomielitis vertebral, sinusitis/mastoiditis, trombos spticos y tumores cerebrales.
Adaptado, con permiso, de Tierney LM et al (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment 2005. New York: McGraw-Hill, 2005:1251.
411
Para recordar
a los cocos
grampositivos:
P RI N C I P I O S D E M I C R O B I O LO G A
Strep = tira:
con frecuencia se
observa que los
estreptococos se
agrupan en tiras largas
o cadenas.
Vacuna de N. meningitidis (serotipos A, C, Y y W-135, no B): se administra en epidemias, asI como a reclutas militares, peregrinos que se dirigen a la Mecca y viajeros
que van al Sahel africano (cinturn de la meningitis), Nepal y el norte de la India.
Se puede aplicar tambin en estudiantes universitarios que habitan en dormitorios,
pacientes asplnicos y aquellos con deficiencia del complemento terminal (C5-C9) y
properdina.
Quimioprofilaxis para H. influenzae tipo b: dar rifampicina a los contactos que habitan con el paciente o nios no vacunados < 4 aos; aplicar a contactos en guarderIas.
Vacuna de H. influenzae tipo b: vacunacin rutinaria a nios; considerar aplicacin
en pacientes adultos con asplenia.
Cocos grampositivos
Bacilos grampositivos
Aerobios: Nocardia.
Anaerobios: Actinomyces.
Otros: Listeria, Lactobacillus, Erysipelothrix.
FIG UR A 11 -7 .
Esta muestra de esputo con tincin de Gram muestra una gran cantidad de neutrfilos y cocos
grampositivos en forma de aguja fina agrupados en pares o cadenas caracterIsticos de una
infeccin por S. pneumoniae. (CortesIa de Roche Laboratories, Division of Hoffman-LaRoche
Inc., Nutley, NJ.) (Vase tambin anexo a color.)
412
Cocos gramnegativos
SEEK Carbs
(buscar
carbohidratos)
Serratia E.
coli
Enterobacter
Klebsiella
Citrobacter
Bacterias acidorresistentes
Micobacterias.
Nocardia (acidorresistente dbil o parcial).
OSTE OM I ELITIS
Diseminacin local: ocurre en pacientes diabticos y con insuficiencia vascular, articulaciones protsicas, lceras por presin, traumatismo y neurocirugIa
reciente.
Diseminacin hematgena: afecta a usuarios de drogas IV, pacientes con anemia de
clulas falciformes y ancianos.
Los agentes etiolgicos incluyen S. aureus y en menor proporcin estafilococos coagulasa negativos (articulaciones protsicas o infecciones posoperatorias), estreptococos,
anaerobios (mordidas, pie diabtico, lceras por presin), Pasteurella (mordidas por
animales), Eikenella (mordidas por humanos), y Pseudomonas (pisar un clavo).
Otras causas: Salmonella (anemia de clulas falciformes), M. tuberculosis (inmigrantes, VIH), Bartonella (VIH), Brucella (productos lcteos no pasteurizados).
Por localizacin: Pseudomonas afecta la articulacin esternoclavicular y la sInfisis
del pubis (en usuarios de drogas IV); Brucella afecta la articulacin sacroiliaca,
rodilla y cadera; la tuberculosis afecta las vrtebras torcicas inferiores (mal de
Pott).
SNTOMAS/EXAMEN
Diseminacin contigua: eritema local, calor y dolor; los pacientes estn afebriles y no
presentan enfermedad sistmica.
Diseminacin hematgena: fiebre sbita; dolor en el hueso afectado. Los pacientes
pueden presentar nicamente dolor (sin fiebre).
Osteomielitis vertebral con absceso epidural: raquialgia seguida por dolor articular y
debilidad.
Infeccin en rodilla y cadera protsica: puede presentarse slo como dolor en las
zonas que sostienen peso corporal.
413
DIAGNSTICO
Bone probe (golpear con un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso
[pacientes diabticos)]: tiene sensibilidad aproximada de 66% y especificidad de 85%
(PPV 89%).
RadiografIa simple: muestra erosiones seas o elevacin del periostio
2 semanas
despus de la infeccin. Es de menos utilidad en traumatismos o en pacientes con
vasculopatIa diabtica con neuropatIa (fracturas frecuentes de estrs).
Escaneo con CT.
MRI: tiene sensibilidad y especificidad aproximada de 90% (edema anormal en mdula sea; infeccin de tejidos blandos circundante). Especialmente til para diagnosticar osteomielitis vertebral.
GammagrafIa: lo ideal son estudios de tres o cuatro fases con tecnecio-99. Muy til
cuando el diagnstico es ambiguo, para distinguir la inflamacin sea de la de tejidos
blandos.
MicrobiologIa: obtener cultivo de hueso mediante desbridamiento o aspiracin por
aguja; los cultivos tomados de fIstulas no son confiables. Con osteomielitis hematgena, los hemocultivos positivos pueden obviar la necesidad de realizar una biopsia
sea.
TRATAMIENTO
Despus de desbridar el tejido necrtico del hueso (tomar cultivos), debe darse tratamiento empIrico con antibiticos que cubran a los patgenos ms frecuentes (ver
microorganismos mencionados anteriormente).
Se deben administrar antibiticos IV durante cuatro a seis semanas, aunque en algunas circunstancias las quinolonas PO pueden tener la misma efectividad.
Para escoger un antibitico debe guiarse por los resultados microbiolgicos. En pacientes que no son candidatos para tratamiento definitivo, se puede optar por un tratamiento supresor a largo plazo.
La cirugIa est indicada para la descompresin de mdula sea, estabilizacin sea,
quitar hueso necrtico en una osteomielitis crnica y restablecer el aporte vascular.
COMPLICACIONES
Osteomielitis vertebral con absceso epidural; osteomielitis crnica.
PREVENCIN
A los pacientes diabticos con neuropatIa (detectada por la prueba de monofilamento
de 10 g) se les debe instruir que se autoexaminen los pies diario y asistan a una revisin
mdica mensual.
PI E LO N E F RITIS
Causada por los mismos agentes que son responsables de las infecciones de vIas urinarias
no complicadas. Con excepcin de S. aureus, la mayor parte de los casos son causados por
microorganismos ascendentes que provienen del tracto urinario inferior; S. aureus por lo
regular se transmite por vIa hematgena y causa abscesos intrarrenales o perinfricos. Los
clculos renales de estruvita (clculos coraliformes) se asocian a menudo con UTI recurrentes por bacterias productoras de ureasa (Proteus, Pseudomonas y enterococos).
SNTOMAS
Dolor en flanco y fiebre. Los pacientes tienen sIntomas de tracto urinario inferior (disuria,
urgencia urinaria, aumento de frecuencia miccional) que algunas veces ocurren uno o
dos dIas antes del inicio de sIntomas en tracto superior. Tambin pueden presentar nuseas, vmito y diarrea.
414
EXAMEN
Fiebre, sensibilidad en CVA, molestia abdominal leve.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
En el examen general de
orina se observan fiebre y
cilindros de leucocitos en la
TRATAMIENTO
pielonefritis, pero no en la
Una fluoroquinolona por siete dIas o ampicilina + gentamicina o ceftriaxona por 14 dIas.
La evaluacin radiolgica para complicaciones puede ser til en pacientes con enfermedad grave o inmunodeprimidos que no responden al tratamiento, o en quienes son
muy probables las complicaciones (p. ej., embarazadas, diabticos y pacientes con nefrolitiasis, reflujo vesicoureteral, cirugIa de trasplante u otra cirugIa genitourinaria).
cistitis.
COMPLICACIONES
RI C K E T T S I O S I S E X A N T E M T I C A
Es una enfermedad transmitida por garrapatas y causada por Rickettsia rickettsii. El vector
es la garrapata Dermacentor que necesita alimentarse durante 6 a 10 h antes de inyectar el
microorganismo (tiempo de adherencia mucho menor que para la enfermedad de Lyme).
Ocurre con mayor frecuencia en la regin media del Atlntico y estados del centro-sur
de Estados Unidos (no los estados donde se encuentran las Montaas Rocosas). La incidencia ms alta se observa a finales de primavera y durante el verano, asI como en nios y
adultos con riesgo ocupacional de estar en contacto con garrapatas.
Piense en rickettsiasis
exantemtica e inicie
tratamiento oportuno
en pacientes que hayan
SNTOMAS/EXAMEN
SIntomas iniciales (siete dIas posteriores a la mordida por garrapata): fiebre, mialgia
y cefalea.
Exantema maculopapular (en 90%) que inicia cuatro dIas despus y progresa a petequias o prpura. El exantema aparece inicialmente en las muecas y tobillos, posteriormente se extiende a regiones centrales asI como a palmas de las manos y plantas
de los pies.
Los pacientes pueden desarrollar cefalea grave, irritabilidad e incluso delirio o coma.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Meningococemia, sarampin, fiebre tifoidea, ehrlichiosis (HME o HGE), fiebres hemorrgicas virales (p. ej., dengue), leptospirosis, vasculitis.
415
centrpeta.
DIAGNSTICO
El diagnstico fundamentalmente es clInico (signos y sIntomas ms mordida reciente por
garrapata); el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se tenga sospecha de la enfermedad. Otros auxiliares diagnsticos son biopsia temprana de lesiones cutneas o confirmacin retrospectiva mediante pruebas de laboratorio. Puede observarse trombocitopenia,
LFT elevadas e hiponatremia. La prueba de Weil-Felix (anticuerpos que tienen reaccin
cruzada con Proteus) no se considera confiable en la actualidad.
TRATAMIENTO
Doxiciclina o cloranfenicol.
COMPLICACIONES
Neumonitis, edema pulmonar, insuficiencia renal y muerte despus de ocho a 15 dIas.
E STR O N G I LOI DOS I S
La infeccin por el helminto Strongyloides stercoralis es endmica en sitios donde hay clima
caluroso, como en el sudeste de Estados Unidos, la regin de los Apalaches, frica, Asia, el
Caribe y Centroamrica. A diferencia de otros helmintos parsitos, Strongyloides se puede
reproducir en el intestino delgado, lo que da lugar a grandes cantidades en el husped. La
autoinfeccin y la diseminacin se observan en pacientes con inmunidad celular deficiente
(p. ej., SIDA, uso crnico de corticosteroides, trasplante de rganos, leucemia, linfoma).
SNTOMAS/EXAMEN
adems de eosinofilia, o en
pacientes inmunosuprimidos
que desarrollan una infeccin
sistmica por gramnegativos
Husped normal: puede estar asintomtico o presentar dolor epigstrico leve, nuseas,
distensin abdominal, diarrea o prdida de peso secundaria a malabsorcin. Se pueden observar ppulas serpiginosas o urticaria (larva currens) alrededor de los glteos,
regin interna de las piernas y abdomen inferior, debido a que las larvas migran desde
el recto e infectan al husped externamente.
Husped inmunocomprometido: se puede desarrollar hiperinfeccin o estrongiloidiasis diseminada. Los gusanos dejan el tracto gastrointestinal y viajan hacia los
pulmones y otros sitios. Los sIntomas son fiebre, dolor abdominal grave, disnea, tos
productiva, hemoptisis y manifestaciones locales (p. ej., SNC, pncreas, ojos).
o enterococos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
I N F EC C ION ES DE TE J I D OS BL AN D OS
SFI LIS
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Latente temprana (< 1 ao): aumentan cuatro veces los tItulos de anticuerpos;
antecedente conocido de sIfilis primaria o secundaria; pareja infectada.
Latente tardIa (> 1 ao o duracin desconocida): un tercio de los pacientes progresan a sIfilis terciaria.
SIfilis terciaria: puede incluir aortitis (la ruptura de aneurisma es la primera causa de muerte en pacientes con sIfilis) o gomas destructivos (hueso, piel, regiones
mucocutneas). La neurosIfilis por lo regular es asintomtica (LCR con leucocitos
> 5, proteInas elevadas, glucosa disminuida, VDRL positivo). Los sIntomas en SNC
incluyen tabes dorsal (desmielinizacin de los cordones posteriores, que resulta
en marcha tabtica), pupila de Argyll Robertson (irregular, miosis, responde a la
acomodacin pero no a la luz) y sIfilis meningovascular (encefalopatIa subaguda
con infartos isqumicos multifocales). Ocurre uno a 20 aos despus de la infeccin
inicial.
C UA D RO 1 1 - 9 .
CARACTERSTICAS
MICROORGANISMO
DEL PACIENTE
ORIGEN
DEL
MICROORGANISMO
DATOS
CLNICOS
TRATAMIENTO
(EJEMPLOS)
Normal
Flora de la piel
Celulitis, erisipela
S. aureus
Normal
Flora de la piel
Celulitis, furunculosis
Cirrosis
Moluscos o exposicin
al agua de mar.
Bulas hemorrgicas,
choque sptico
Ceftazidima, doxiciclina
Mycobacterium
marinum
Normal
Peceras
Mycobacterium
fortuitum
Normal
Pedicure en saln de
belleza
Furnculos
Escisin
Pseudomonas,
Aeromonas
Normal
Pseudomonas:
foliculitis;
Aeromonas: celulitis
contagiosa
Quinolonas
Pseudomonas
Neutropenia
Ectima gangrenoso
(bulas hemorrgicas
que se ulceran; ver
figura 11-10)
Quinolonas
Agentes no infecciosos
Pioderma gangrenoso
(pstulas/ndulos que
se ulceran)
Corticoides
Erysipelothrix
Pescadores, carniceros
Manos, dedos
Penicilina, ampicilina,
quinolonas
Bacillus anthracis
Curtidores de piel,
manejo de lana (trabajadores en oficinas
postales)
Doxiciclina, quinolonas
Francisella tularensis
(tularemia)
Cazadores de roedores
salvajes
Garrapatas, conejos
Doxiciclina, estreptomicina
Pasteurella,
Capnocytophaga
Normal
Mordidas de animales,
aranazos
Pasteurella, celulitis
rpidamente progresiva; Capnocytophaga:
DIC, septicemia en
pacientes asplnicos y
cirrticos
Amoxicilina/clavulanato
Sporothrix schenckii
Jardineros, manejo de
rosas
Linfangitis nodular
Itraconazol
418
C UA D RO 1 1 - 9 .
CARACTERSTICAS
MICROORGANISMO
Pitiriasis rosada
DEL PACIENTE
ORIGEN
DEL
MICROORGANISMO
Despus de una
infeccin de vIas
areas superiores, el
paciente desarrolla una
placa heraldo seguida
por erupcin cutnea
generalizada
DATOS
CLNICOS
TRATAMIENTO
(EJEMPLOS)
Luz UV; esteroides
tpicos y
antihistamInicos para el
prurito
los inguinales) que puede ulcerarse y supurar. Son frecuentes los sIntomas sistmicos.
Las complicaciones incluyen proctitis, fIstulas y cicatrices retrctiles. El diagnstico es
serolgico (se detectan los tipos L1-L3). Drenar los bubones y dar doxiciclina durante
tres semanas. Se encuentran fundamentalmente en los trpicos.
Granuloma inguinal, donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis): los ganglios se erosionan para formar lesiones rojas, friables y no dolorosas. Las lesiones
tienen edema acentuado y seudobubones (granulomas subcutneos que no son linfadenopatIa). El diagnstico se hace mediante raspado de las lesiones y biopsia (cuerpos
de Donovan intracelulares, dentro de clulas mononucleares). Tratar con doxiciclina
o TMP-SMX durante por lo menos tres semanas hasta que se resuelvan las lesiones.
Son comunes los episodios recurrentes. La enfermedad es rara en Estados Unidos.
Traumatismos, excoriacin (p. ej., cierres, escabiasis).
Otros: psoriasis, enfermedad de Behet, Reiter, liquen plano.
DIAGNSTICO
Visualizacin directa de espiroquetas con motilidad a travs de microscopia de campo
oscuro, obtenidas de condilomas planos o placas en mucosas.
FIGURA 11-8 .
419
FIGURA 11 -9 .
Ntense las erosiones mltiples no dolorosas color blanco-grisceo con halo rojo en el dorso y
regin lateral de la lengua. Estas lesiones altamente infecciosas en las mucosas contienen un gran
nmero de treponemas. (CortesIa de Ron Roddy. Reproducida, con permiso, de Kasper DL et
al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;980.)
(Vase tambin Encarte a color.)
VDRL y RPR: las pruebas no treponmicas, sin anticuerpos especIficos, son tiles
para seleccin (detecta anticuerpos que tienen reaccin cruzada con cardiolipina).
El efecto prozona puede observarse en sIfilis secundaria o embarazo (grandes tItulos
de anticuerpos producen resultados negativos en las pruebas y se vuelven positivos
hasta que se diluye la muestra). La sensibilidad del VDRL/RPR es de 70% en la sIfilis
primaria y de 99% en la sIfilis secundaria. Los falsos positivos tienen tItulos 1:8.
FTA-ABS y MHA-TP: son pruebas con anticuerpos especIficos contra treponema,
usadas para confirmar el resultado de VDRL y RPR. Permanecen positivas durante
toda la vida.
FIG U R A 11 -1 0.
Ntense las ppulas rojas con centro necrtico. (Reproducida, con permiso, de Kasper DL et al
[eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005;890.)
(Vase tambin Encarte a color.)
420
C UA D RO 1 1 -1 0 .
CAUSA
CARACTERSTICAS
DISTRIBUCIN
DE LAS LESIONES
Rickettsia rickettsii
SIfilis secundaria
Treponema pallidum
Eritema
multiforme
Meningococemia
aguda
N. meningitidis
Mculas que blanquean con presin, petequias color gris-metlico y prpura (ver figura 11-14).
Viruela
Ortopoxvirus
Endocarditis
Staphylococcus, Streptococcus,
etc.
Enfermedad
mano-pie-boca
VesIculas dolorosas.
Fiebre por
mordida de rata
Streptobacillus moniliformis
Maculoppulas o prpura.
Sarampin atIpico
Los pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar neurosIfilis deben ser sometidos a
puncion lumbar y prueba de LCR-VDRL. La de LCR-VDRL es especIfica, pero no
sensible para neurosIfilis (sensibilidad, 30 a 70%).
Indicaciones para realizar una puncin lumbar: est indicada en pacientes con sIntomas neurologicos, RPR serico
1:32, con aortitis o gomas, y antecedente de falla
del tratamiento. Se ha recomendado realizar una puncion lumbar en todo paciente
con VIH, pero es controversial.
TRATAMIENTO
Rickettsiosis
exantemtica
Falsos positivos en
VDRL
Aquellos con sIfilis tardIa deben recibir penicilina G benzatInica, 2.4 MU IV cada
semana por tres semanas o doxiciclina.
Pacientes con neurosIfilis requieren penicilina G, 3 MU IV c/4 h por 10 a 14 dIas.
Mujeres embarazadas que son alrgicas a penicilina deberIan ser desensibilizadas
y tratadas con penicilina para prevenir sIfilis congnita.
Repetir RPR o VDRL a los 3, 6, 12 y 24 meses; los tItulos deben disminuir al menos
cuatro veces en seis a nueve meses despues del tratamiento de sIfilis primaria o secundaria. Si la prueba permanece positiva despues de este perIodo, sugiere falla del
tratamiento, reinfeccion o VIH.
Volver a dar tratamiento si los datos clInicos persisten o recurren o si los tItulos de
VDRL/RPR no disminuyen cuatro veces.
FIG UR A 11 -1 2 .
Sfilis secundaria.
422
FIG UR A 11 -1 3 .
Eritema multiforme.
(CortesIa de Michael Redman, PA-C. Reproducida con autorizacion de Knoop KJ, Stack LB,
Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002:378.) (Ver
tambien Encarte a color.)
FIG U R A 11 -1 4.
Meningococemia aguda.
423
FIG UR A 11 -1 5 .
(Reproducida, con permiso, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and
Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:636.) (Vease tambien
Encarte a color.)
Por lo general afecta a individuos saludables; se asocia a exotoxinas liberadas por ciertas
cepas de S. aureus o estreptococos del grupo A (rara vez de grupos B, C o G). Puede
causar infeccion concurrente (osteomielitis, abscesos ocultos, erisipela, fascitis necrosante
o miositis, infeccion secundaria de lesiones por varicela) o simplemente colonizar una
superficie mucosa, posoperatoria o quemaduras.
SNTOMAS/EXAMEN
Aislamiento de estafilococos o estreptococos, evidencia de dao orgnico (insuficiencia renal, coagulopatIa, LFT anormales), exantema, ARDS, edema generalizado o
derrame pleural, necrosis de tejidos blandos.
El TSS estafilococico tambien presenta fiebre y exantema macular difuso que posteriormente se descama (especialmente en palmas y plantas). Otros datos incluyen
vomito, diarrea, mialgias intensas y confusion.
424
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Hidratacion agresiva y desbridamiento quirrgico de sitios infectados por estreptococo y
tejido necrotico. Antibioticoterapia empIrica de amplio espectro. Si se aIsla al microorganismo apropiado, se puede dar tratamiento dirigido con penicilina + clindamicina (estreptococos) o nafcilina/oxacilina (vancomicina para estafilococos meticilinorresistentes)
y tal vez clindamicina (para estafilococo). Se agrega la clindamicina debido a que puede
disminuir la produccion de toxinas y es activa contra microorganismos en fase estacionaria; las penicilinas que actan sobre la pared celular son muy eficaces contra bacterias que
se reproducen rpidamente. Considerar aadir IVIG.
COMPLICACIONES
La muerte (en 30% de TSS por estreptococo o 3% de TSS por estafilococo), gangrena en
las extremidades, ARDS, insuficiencia renal cronica.
Guas generales
La mayor parte de los casos de fiebre en pacientes que han regresado de viaje se debe
a enfermedades comunes, como gripe, infeccion viral de vIas respiratorias superiores e
infecciones de vIas urinarias. Las infecciones ms frecuentes relacionadas con viajes son
paludismo (ver ms adelante), fiebre tifoidea, hepatitis, dengue y absceso heptico amibiano. Infecciones graves que son tratables si se diagnostican oportunamente incluyen paludismo por P. falciparum, fiebre tifoidea y meningococemia (considerar todas las anteriores
en viajeros con fiebre).
SNTOMAS/EXAMEN
M E DI C I NA EN VIAJ ES
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Pruebas de rutina incluyen hemograma, quImica renal, LFT, examen general de orina y CXR.
Evaluar la cuenta diferencial para eosinofilia; obtener frotis de sangre periferica (normal y gota gruesa) para paludismo (puede ser necesario repetir cada 8 a 12 h durante
dos dIas).
Hemocultivos para fiebre tifoidea y meningococo; obtener muestra de heces para realizar cultivo y bsqueda de huevos/parsitos.
PREVENCIN
Evitar consumir agua no purificada, cubos de hielo, comida mal cocida (hiervala, cocInela, pelela o mejor olvIdelo), animales salvajes, nadar en agua dulce y piquetes por
insectos (usar repelentes de insectos que contengan 30 a 35% de DEET o permetrina
para cubrir mosquiteros o ropa).
Profilaxia por paludismo (ver ms adelante).
426
Paludismo
Es una causa comn de fiebre en los tropicos y en viajeros que han regresado, o inmigrantes. La especie ms peligrosa es Plasmodium falciparum y tiene prevalencia elevada en
frica subsahariana. Otras especies incluyen P. vivax, P. malariae y P. ovale. El paludismo
se transmite por el mosquito Anopheles o se adquiere en forma congenita, por transfusiones o por mosquitos polizontes (paludismo de los aeropuertos). Personas no inmunizadas (nios, visitantes, emigrantes que regresan a los tropicos despues de vivir en zonas
no endemicas) y las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
grave.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
muestra gametocitos en
Solicitar frotis de sangre perifrica en todos los viajeros con fiebre o inmigrantes
que regresan. Los frotis de sangre periferica (normal y gota gruesa) con tincion de
Giemsa o Wright son las mejores pruebas diagnosticas.
P. falciparum debe distinguirse de otras especies (ver fig. 11-16A) debido a que requiere admision hospitalaria y es la nica especie con resistencia significativa a antipaldicos. P. falciparum se caracteriza por infectar > 1% de eritrocitos, > 1 parsito/
eritrocito (ver figura 11-16B), gametocitos en forma de pltano (ver fig. 11-17), y la
ausencia de esquizontes maduros. Tambien se asocia a viajes a frica, enfermedad
grave y sIntomas que inician dentro de dos meses de haber viajado.
427
A
FIG UR A 11 -1 6 .
B
Paludismo por falciparum en un frotis de sangre perifrica.
A) En todas las especies de Plasmodium se pueden observar parsitos jovenes con forma de anillo
de sello, pero solo P. falciparum muestra mltiples parsitos dentro de un solo eritrocito. B)
Gametocitos en forma de pltano son diagnosticos de infeccion por P. falciparum. Reproducida,
con permiso, de Bench Aids for the Diagnosis of Malaria Infections, 2nd ed. Geneva: World Health
Organization, 2000.) (Vease tambien Encarte a color.)
TRATAMIENTO
Tratar P. vivax, P. ovale y P. malariae con cloroquina. Tratar P. vivax y P. ovale tambien
con primaquina para erradicar las fases cronicas en hIgado del parsito (si los pacientes
tienen niveles normales de G6PD).
Asumir resistencia a cloroquina en el caso de P. falciparum (a menos que la enfermedad se haya adquirido en America Central, HaitI o en el Medio Oriente) y dar tratamiento con quinina + doxiciclina, quinina + sulfadoxina/pirimetamina, solo sulfadoxina/pirimetamina, mefloquina, o atovaquona/proguanil. Artesunato y artemisinina
son los agentes antipaldicos de ms rpida accion, pero no se encuentran disponibles
en Estados Unidos. Repetir frotis de sangre a las 48 horas para documentar disminucion > 75% de eritrocitos infectados. Se puede utilizar exsanguinotransfusion en
paludismo grave o ante la presencia de parasitemia > 15%.
En Estados Unidos se utiliza quinidina IV, ya que no se dispone de quinina IV. La
primaquina puede llevar a una anemia hemolItica grave, asI que se debe realizar seleccion para deficiencia de G6PD antes de emplear el medicamento. Los efectos adversos de la mefloquina son irritabilidad, pesadillas, sIntomas GI y con menor frecuencia
convulsiones y psicosis. La sulfadoxina/pirimetamina es un derivado de las sulfonamidas y puede causar sIndrome de Stevens-Johnson. La atovaquona/proguanil presenta
toxicidad GI. La halofantrina (rara vez se usa en Estados Unidos) puede causar prolongacion de QT. La doxiciclina ocasiona fotosensibilidad y molestias gastrointestinales.
La cloroquina puede usarse durante el embarazo, pero la quinina, sulfadoxina/pirimetamina y doxiciclina pueden administrarse a pesar del riesgo fetal debido a que la
morbilidad y la mortalidad son muy elevadas.
PREVENCIN
Evitar piquetes de mosco (usar mosquiteros en ventanas y camas, insecticidas y repelentes
de insectos con 30 a 35% de DEET). La cloroquina es eficaz en Centroamrica, HaitI
y algunas regiones del Medio Oriente. Para la mayor parte de las regiones, los CDC
428
FIG UR A 11 -1 7 .
Se observan esquizontes maduros listos para romperse y liberar muchos parsitos en infecciones
por P. vivax, P. ovale y P. malariae. No se ven en infeccion por P. falciparum (gametocitos en
forma de pltano son diagnosticos). (Reproducida, con permiso, de Bench Aids for the Diagnosis of
Malaria Infections, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2000.) (Vease tambien Encarte
a color.)
En Estados Unidos, Mycobacterium tuberculosis se encuentra ms a menudo en la poblacion con mayor pobreza (indigentes, mala alimentacion, hacinamiento) y en inmigrantes
de paIses en vIas de desarrollo.
SNTOMAS/EXAMEN
Tuberculosis pulmonar: presenta tos subaguda (inicialmente seca y posteriormente productiva, a veces con hemoptisis), malestar general, fiebre, diaforesis y
perdida de peso. La exploracion es normal o con estertores apicales o sibilancias.
TU B E R C U L O S I S
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
NeumonIa o abscesos pulmonares (por bacterias, hongos, PCP), neoplasias malignas (pulmonares o en otros sitios), enfermedad de Crohn (en tuberculosis gastrointestinal), UTI
(la tuberculosis renal puede causar piuria esteril), infeccion por VIH, colonizacion por
micobacterias atIpicas (en pacientes con enfisema o bronquiectasias de fondo).
DIAGNSTICO
Datos radiolgicos en la tuberculosis pulmonar activa: infiltrados, nodulos (incluyendo hiliares), cavernas (en especial en los segmentos apical o posterior de los lobulos superiores o en los segmentos superiores de los lobulos inferiores), calcificaciones.
Pacientes con VIH avanzado y ancianos pueden tener radiografIas normales o atIpicas.
Los frotis de esputo son muy sensibles en pacientes que presentan enfermedad con
cavernas. Los bacilos se visualizan por tincion acidorresistente (Ziehl-Neelsen, Kinyoun) o fluorescente (auramina-rhodamina).
Cultivos de esputo, sangre o tejido son el estndar de oro pero pueden tardar semanas
en crecer. La sensibilidad a antibioticos ayuda a dirigir el tratamiento.
Pruebas de amplificacin de cidos nucleicos o hibridacin: adjuntos al frotis y al
cultivo; aprobados por la FDA para identificacion rpida del bacilo en frotis de esputo
(no para sitios extrapulmonares). No estn disponibles en todos los laboratorios.
Para la enfermedad extrapulmonar, el estudio histopatolgico muestra granulomas
con necrosis caseosa; las tinciones de AFB pueden mostrar bacilos. Para la tuberculosis pleural, la biopsia de pleura que muestre granulomas es ms sensible que el cultivo
de lIquido pleural.
La prueba cutnea de la tuberculina identifica a pacientes con infeccion latente o
activa, pero no es 100% especIfica ni sensible; se observan falsos negativos en ancianos, desnutridos y pacientes inmunodeprimidos, asI como en pacientes con infeccion
grave. Una prueba serica que mide la liberacion de interferon- por parte de los linfocitos, en respuesta al PPD se encuentra disponible para diagnostico de LTBI.
TRATAMIENTO
Los pacientes que son hospitalizados con sospecha de tuberculosis activa deben ser colocados en aislamiento respiratorio. Los casos deben ser informados a las autoridades
de salud.
Para la mayor parte de los casos de tuberculosis, los CDC recomiendan iniciar un
tratamiento con cuatro medicamentos; isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol son los ms usados. Se modifica el tratamiento una vez que se obtenga el
resultado de sensibilidad. El etambutol se omite cuando el bacilo es completamente
susceptible.
En pacientes que toman inhibidores de proteasa, inhibidores no nucleosidos de transcriptasa reversa, itraconazol, metadona u otros medicamentos metabolizados por el
hIgado, se puede sustituir la rifampicina con rifabutina debido a que se asocia a menor induccion del citocromo P-450.
Los corticosteroides pueden ser tiles para la meningitis y la pericarditis.
Considerar el tratamiento bajo observacin directa para maximizar el apego
al tratamiento. Administrar a la mayorIa de los pacientes durante seis meses. Pacientes con VIH/SIDA o enfermedad miliar/menIngea reciben tratamiento ms
prolongado.
COMPLICACIONES
430
cinco veces mayores que el lImite superior de lo normal), se deben discontinuar todos
los medicamentos hepatotxicos y reintroducir uno a la vez cada tres a cuatro dIas
mientras se supervisan los sIntomas y las pruebas de funcin heptica.
Otras monitorizaciones: agudeza visual y a colores (pacientes que reciben etambutol),
cido rico (pirazinamida), y audiometrIa (estreptomicina). Dar piridoxina (vitamina
B6) a pacientes con VIH para disminuir el riesgo de neuritis periferica relacionada con
isoniacida.
PREVENCIN
VI R U S VA R I C E L A - Z O ST E R ( VZ V)
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Viruela: las lesiones son ms profundas y dolorosas; todas las lesiones ocurren en la
misma etapa.
HSV diseminada: especialmente si hay alteracin cutnea, se diagnostica por
cultivo.
Meningococemia: petequias, prpura, septicemia.
431
Seleccin y tratamiento de infeccin latente de tuberculosis: se debe realizar seleccin de los pacientes con riesgo de reactivacin de la enfermedad, independientemente de la edad (la decisin de realizar seleccin es la decisin de dar tratamiento).
La prueba de la tuberculina de Mantoux mide la induracin (no el eritema) en el
antebrazo dos a tres dIas despues de la inyeccin intradermica de tuberculina; una
elevacin en la piel debe observarse en el momento de la inyeccin. Si la prueba de
Mantoux es positiva, se debe realizar CXR para descartar infeccin pulmonar activa.
El cuadro 11-11 muestra las guIas de los CDC cuando una prueba de tuberculina es
positiva.
Los CDC recomiendan dar tratamiento a la infeccin latente por tuberculosis (previamente llamada profilaxia) en pacientes VIH negativos con isoniacida una vez
al dIa o dos veces a la semana durante nueve meses, o rifampicina una vez al dIa
durante cuatro meses. El uso de la combinacin de rifampicina/pirazinamida durante dos meses se asocia a hepatitis grave y hasta la muerte, por lo que no debe
emplearse.
Los trabajadores de la salud y otras personas que sern examinados repetidamente
deben tener un examen en dos pasos, con prueba de tuberculina repetida despues de
una a tres semanas si son inicialmente negativos ( 10 mm). Si la segunda prueba es
positiva, lo ms probable es que se deba a una respuesta acentuada, y la persona sea
considerada como reactor pero no como conversin reciente. Una conversin
en la prueba de tuberculina que indica infeccin reciente se define como aumento
10 mm de induracin en un perIodo de dos aos. Las pruebas de anergia no son
recomendadas. Una vacunacin previa con BCG debe ser obviada como reactividad
persistente despues de > 10 aos.
C UA D RO 1 1 -1 1 .
5 mm
(EN
15 mm
DE INDURACIN
(EN
ALTO DE REACTIVACIN)
10 mm
VIH.
Inmunosupresin debida a trasplante u
otros medicamentos (prednisona
15
mg/dIa durante un mes o ms).
Contactos cercanos con tuberculosis.
CXR con cambios fibrticos consistentes
con una tuberculosis previa.
DE INDURACIN
DE INDURACIN
BAJO DE REACTIVACIN)
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Aciclovir, valaciclovir y famciclovir reducen la duracin y gravedad, adems de que previenen complicaciones cuando la varicela ocurre en adultos (si recibe tratamiento en las
primeras 24 horas) y herpes zoster (tratamiento en las primeras 72 horas). La VZIG puede prevenir complicaciones en pacientes con inmunocompromiso o embarazo.
COMPLICACIONES
Varicela:
Encefalitis.
Mielitis transversa.
La varicela se puede diseminar o afectar mltiples dermatomas en pacientes inmunosuprimidos (VIH, corticoides, neoplasias malignas).
432
PREVENCIN
Varicela: la vacuna puede administrarse en los tres dIas posteriores a la exposicin con
un paciente que tenga lesiones activas. Esta vacuna a base de virus vivos atenuados
no debe aplicarse en pacientes inmunosuprimidos.
Herpes zoster: se desconoce el efecto que tiene la vacuna sobre el herpes zoster.
433
N O TA S
434
CAPTULO
12
Nefrologa
Alan C. Pao, MD
436
Hiponatremia
436
437
Hipernatremia
438
438
Hiperpotasiemia
438
Hipopotasiemia
439
Alteraciones cido-base
440
Acidosis metablica
440
Alcalosis metablica
442
Acidosis respiratoria
442
Alcalosis respiratoria
443
443
Nefrolitiasis
445
445
Abordaje de la ARF
445
447
Glomerulonefritis
454
Sndrome nefrtico
454
Hipertensin secundaria
458
Hipertensin renovascular
458
460
463
435
A LT E R A C I O N E S D E L S O D I O
Hiponatremia
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
La gran mayora de las
hiponatremias clnicamente
significativas tienen una
Posm < 280 mosm/kg. La
principal razn para revisar
Determinar la tonicidad:
Osmolaridad plasmtica (Posm ) = (2 X Na+) + (BUN/2.8) + (glucosa/18)
la osmolaridad plasmtica es
para excluir las causas
isotnicas e hipertnicas poco
frecuentes.
DIFERENCIAL
Osmolaridad plasmtica
Normal
(280 a 295 mosm/kg)
Hiponatremia
isosmolar
1. Hiperproteinemia
2. Hiperlipidemia (quilomicrones,
triglicridos, rara vez colesterol)
Baja
(< 280 mosm/kg)
Hiponatremia
hiposmolar
Alta
(> 295 mosm/kg)
Hiponatremia
hiperosmolar
1. Hiperglucemia
2. Manitol, sorbitol,
glicerol, maltosa
3. Radiocontrastes
Estado de la volemia
N E F R O LO GA
Hipovolemia
Euvolemia
1. SIADH
2. Hiponatremia posoperatoria
3. Hipotiroidismo
4. Polidipsia psicgena
5. Potomana de cerveza
6. Reaccin idiosincrtica a
medicamentos (tiacidas, ACEI)
7. Ejercicio prolongado
8. Deficiencia de adrenocorticotropina
Hipervolemia
Estados edematosos
1. Insuficiencia
cardaca congestiva
2. Enfermedad heptica
3. Sndrome nefrtico
(raro)
4. Insuficiencia renal
avanzada
Evaluacin de la hiponatriemia.
(Adaptada, con autorizacin, de Narins RG, et al. Diagnostic strategies in disorders of fluid,
electrolyte, and acid-base homeostasis. Am J Med 1982;72:496.)
436
Donde PCr = creatinina plasmtica, PNa+ = sodio plasmtico y UCr = creatinina urinaria.
Uosm > Posm o Uosm > 1 200 mosm/kg sugiere un estado con ADH aumentada, debido
a hipovolemia o SIADH.
TRATAMIENTO
Disminucin de la Posm.
Hiponatriemia con volemia normal.
U
> Posmotras
.
Descartar
causas de hiponatriemia. El SIADH es un diagnstico de exclusin.
osm
437
N E F R O LO GA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Restriccin de lquido.
Tratamiento de segunda lnea: solucin salina hipertnica y diurticos de asa.
SIADH crnico: demeclociclina.
Hipernatriemia
SNTOMAS/EXAMEN
La hipernatriemia casi
siempre se debe a dficit
de agua libre (rara vez por
La hipernatriemia lleva a hiperosmolaridad y por lo tanto a desplazamiento de lquido fuera del espacio intracelular. Esto causa deshidratacin celular y sntomas en
SNC (letargo, debilidad, irritabilidad, alteracin del estado mental, convulsiones,
coma).
Deplecin de volumen: causa mucosas secas, hipotensin y disminucin del volumen urinario.
DIAGNSTICO
Si la Uosm se encuentra
disminuida en un paciente,
DIFERENCIAL
considerar DI.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
N E F R O LO GA
A LT E R A C I O N E S D E L P O TA S I O
Hiperpotasiemia
SNTOMAS/EXAMEN
Puede ser asintomtica o presentar sntomas que varan desde debilidad muscular hasta
fibrilacin ventricular (VF).
438
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
En la mayor parte de los casos, la causa es aparente despus de un interrogatorio detallado, una revisin de los medicamentos que consume el paciente y exmenes de
laboratorio (qumica sangunea con BUN, creatinina y CK).
El ECG sirve como indicador de la gravedad:
Leve: normal o aumento de la amplitud de onda T.
Moderado: prolongacin de QRS u ondas T aplanadas.
Grave: fibrilacin ventricular.
Los exmenes de laboratorio para situaciones particulares incluyen:
Sndrome de lisis tumoral: aumento de LDH, cido rico y fsforo; calcio disminuido.
Estados que cursan con hipoaldosteronismo: revisar el gradiente transtubular
de K+ (TTKG):
Hipopotasiemia
SNTOMAS/EXAMEN
Los sntomas ocurren de ordinario cuando el PK+ < 2.5 3.0 meq/L.
Presenta debilidad, rabdomilisis, y arritmias cardacas.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
439
N E F R O LO GA
Ingesta de K+ disminuida.
Cambios en el K+ intracelular: alcalosis, aumento de la disponibilidad de insulina,
aumento de la actividad -adrenrgica, parlisis peridica (asociada clsicamente a
tirotoxicosis).
Prdida gastrointestinal de K+: diarrea
Prdida renal de K+:
Diurticos.
Vmito.
Exceso de mineralocorticoides: hiperaldosteronismo primario, enfermedad de
Cushing, ingesta de regaliz europeo y sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides, hiperreninemia.
Hipomagnesiemia.
Sndrome de Bartter y Gitelman.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Reponer KCl. Cuando el P K+ = 3.0 meq/L, el dficit total de K+ es de 200 a 400 meq/
L.
La velocidad de correccin IV de K+ no debe exceder 10 meq/L/h en un acceso perifrico o 20 meq/L en un acceso central.
A LT E R A C I O N E S C I D O - B A S E
Acidosis metablica
Diagnstico
diferencial de
acidosis metablica
con brecha aninica
aumentada:
MUDPILES
Metanol, la ingesta
puede causar ceguera,
hiperemia del disco
ptico
Uremia
Diabtica, cetoacidosis
Paraldehdo, ingesta de
Isoniacida, sobredosis
Lctica, acidosis: por
lo regular debida a
hipoxia tisular por
choque circulatorio
Etilenglicol, ingesta de:
buscar cristales de
oxalato en la orina
Salicilatos, ingesta de:
caractersticamente
cursa con alcalosis
respiratoria
concomitante.
Hay dos categoras principales de acidosis metablica: con brecha aninica aumentada y brecha aninica normal.
Calcular la brecha aninica (AG):
AG = (Na+) - [(Cl) + HCO i
ACIDOSIS METABLICA
DIFERENCIAL
N E F R O LO GA
440
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
prdida gastrointestinal
de bicarbonato; si no hay
Una UAG positiva por lo regular indica NH4+ disminuida en orina, la cual se asocia a RTA. Las caractersticas de los distintos tipos de RTA se resumen en el cuadro
12-1.
C UA D RO 1 2 -1 .
TIPO 1 (DISTAL)
Defecto principal
Disminucin de la
acidificacin distal
TIPO 2 (PROXIMAL)
TIPO 4
Disminucin de la resorcin
proximal de HCO3
Deficiencia o resistencia a la
aldosterona
> 5.3
Fraccin de excrecin de
bicarbonato con [HCO3 ]
srico normal
> 15 a 20%
< 3%
Diagnstico
Respuesta a NaHCO3
Medir la concentracin
plasmtica de aldosterona
K+ srico
Normal o disminuido
Aumentado
1 a 2 en adultos; 4 a 14 en
nios
10 a 15
en meq/kg/da
Raquitismo u osteomalacia
Ninguno
Reproducido, con autorizacin, de Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001;613.
441
N E F R O LO GA
Complicaciones no
relacionadas con electrlitos
hiperpotasiemia
Una UAG negativa indica produccin normal de amonio, la cual se asocia a diarrea.
Diagnstico del tipo de RTA.
Primero revisar el K + srico.
Si se encuentra elevado: RTA tipo 4.
Si se encuentra normal o disminuido: ir al siguiente paso.
Evaluar el pH urinario.
Si el pH urinario > 5.5: RTA distal.
Si el pH urinario < 5.0: RTA proximal.
Para hacer la confirmacin proximal, buscar otros signos de disfuncin tubular
generalizada; p. ej., glucosuria, proteinuria de bajo grado, hipofosfatemia.
TRATAMIENTO
Ver cuadro 12-1.
Alcalosis metablica
Debido a una de las siguientes cuatro causas: disminucin de volumen, deplecin de
cloro, deplecin de potasio o hiperaldosteronismo. La concentracin urinaria de cloro es
la clave para hacer la distincin entre las causas.
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Cl urinario < 10 meq/L indica hipovolemia (el rin intenta retener Na+ y Cl, por
lo que el Cl urinario se encuentra disminuido).
Prdida gastrointestinal: vmito, aspiracin por sonda nasogstrica, diarrea perdedora de cloro.
Diurticos.
Ganancia de HCO : administracin de NaHCO o anticidos.
3
3
Tratamiento: infusin de NaCl.
Cl urinario < 10 meq/L = alcalosis metablica resistente a cloro. Se divide de acuerdo con la tensin arterial.
Hipertensin: sugiere un exceso en la actividad mineralocorticoide (retencin de
Na; prdida de H+ y K+):
Hiperaldosteronismo primario o hiperreninemia.
Sndrome de Liddle.
Ingesta de regaliz negro europeo o sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.
Deficiencia de 11 o 17-hidroxilasa.
Tensin arterial normal: hipopotasiemia profunda (lleva a produccin aumentada de
amonio), sndrome de Bartter, alcalosis por realimentacin.
Tratar la causa de fondo.
Acidosis respiratoria
SNTOMAS/EXAMEN
Sntomas en SNC: cefalea, visin borrosa, inquietud, ansiedad.
Narcosis hipercpnica: temblor, asterixis, delirium, somnolencia.
DIAGNSTICO
N E F R O LO GA
DIFERENCIAL
442
Alteracin del intercambio de gas alveolar: exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica, ARDS, neumotrax, COPD.
DIAGNSTICO
El diagnstico por lo regular se sospecha al evaluar el cuadro clnico.
Un pH arterial < 7.40 y una pCO > 40 mmHg confirma el diagnstico de acidosis
2
respiratoria.
Calcular el gradiente alveoloarterial (A-a) de O para diferenciar enfermedad pulmo2
nar intrnseca de la extrnseca:
pO alveolar (pAO ) = FiO (presin atmosfrica - presin del vapor de agua) 2
2
2
(pCO2/0.8).
En pacientes que respiran a nivel del mar, puede estimarse la pAO : pAO =
2
2
150 (pCO 2/0.8).
La pO arterial (paO2) se mide por gas en sangre arterial:
2
El gradiente normal (pAO - paO ) es de 10 a 20 mmHg.
2
2
Un gradiente A-a > 20 indica que hay enfermedad pulmonar intrnseca que
est provocando dificultad para el intercambio de gases.
Compensacin en una acidosis respiratoria aguda contra una crnica:
Aguda: por cada aumento de 10 mmHg de la p CO , el HCO plasmtico aumenta
2
3
1 meq/L.
Crnica (despus de tres a cinco das): por cada aumento de 10 mmHg de la p CO ,
2
el HCO3 aumenta 3 meq/L.
TRATAMIENTO
Corregir la alteracin de fondo.
Ventilacin mecnica si es necesario.
Alcalosis respiratoria
SNTOMAS/EXAMEN
Taquipnea.
Sntomas en SNC: mareo, alteracin del estado mental.
Sntomas de hipocalcemia: parestesias, entumecimiento peribucal, espasmo carpopedal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la alcalosis respiratoria se resume en el cuadro 12-2.
DIAGNSTICO
Un pH > 7.40 y p CO < 40 son diagnsticos de alcalosis respiratoria.
2
Compensacin de una alcalosis respiratoria aguda contra crnica:
Aguda: por cada disminucin de 10 mmHg de la p CO , el HCO plasmtico dismi2
3
nuye 2 meq/L.
Crnica (despus de tres a cinco das) por cada disminucin de 10 mmHg de la
pCO2, el HCO3 plasmtico disminuye 4 meq/L.
TRATAMIENTO
Corregir la alteracin de fondo.
N E F R O LO GA
C UA D RO 1 2 -2 .
Hipoxia:
Disminucin de la tensin de oxgeno inspirado
Grandes alturas
Desequilibrio entre ventilacin/perfusin
Hipotensin
Anemia intensa
Enfermedad pulmonar:
Enfermedad pulmonar intersticial
Neumona
Embolia pulmonar
Edema pulmonar
Sobreventilacin mecnica
Adaptado, con autorizacin, de Gennari FJ. Respiratory acidosis and alkalosis. En: Narins RG (ed).
Maxwell and Kleemans Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism. 5th ed. New York:
McGraw-Hill, 1994.
N E F R O LO GA
ALTERACIONES
N E F ROLITIASIS
Los litos de calcio son responsables de la gran mayora de los casos. Son cuatro veces ms
frecuentes en varones; su mayor incidencia es entre los 20 y 40 aos.
SNTOMAS/EXAMEN
En la nefrolitiasis recurrente
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento general para todos los tipos de lito es una ingesta diaria, abundante
de agua.
Las guas para tratamiento especfico se mencionan en el cuadro 12-3. Datos importantes en el interrogatorio son:
IVU recurrente: litos de estruvita.
Antecedente de neoplasias: clculos de cido rico (sndrome de lisis tumoral).
Enfermedad inflamatoria intestinal: clculos de oxalato.
Medicamentos, antecedentes familiares.
Algunas definiciones de ARF son: creatinina srica > 0.5 mg/dl, que la concentracin de
creatinina se duplique y aumento de creatinina en 25 a 50%. La mayor parte de los casos
hospitalarios ocurren por necrosis tubular aguda o deplecin de volumen.
445
N E F R O LO GA
Abordaje de la ARF
C UA D RO 1 2 - 3 .
MECANISMOS
TRATAMIENTOa
COMENTARIOS
Oxalato de calcio
Hipercalciuria: hiperparatiroidismo,
neoplasias malignas,
enfermedades granulomatosas.
Hiperoxaluria: sndrome de intestino
corto, enfermedad inflamatoria
intestinal.
Hipocitraturia: acidosis metablica
por RTA, enfermedad renal crnica,
diarrea crnica.
cido rico
Cistina
Hipercistinuria: cistinuria.
Tiopronina (Thiola).
Estruvita
(Mg-NH4 +
fosfato)
Relacionada con
medicamentos
DE ENFERMEDAD
Y ASOCIACIONES
TIPO
microorganismos productores de
ureasa (Proteus mirabilis).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Azoemia prerrenal
Glomerulonefritis
N E F R O LO GA
de contraste
Rabdomilisis
Nefropata
obstructiva temprana
Si hay insuficiencia renal con oliguria, el mdico debe distinguir hiperazoemia prerrenal
de necrosis tubular aguda. En el cuadro 12-6 se mencionan las diferencias entre estos dos
padecimientos.
TRATAMIENTO
446
C UA D RO 1 2 - 4 .
Causas de ARF
PRERRENAL
RENAL
Deplecin de volumen
Choque circulatorio
Insuficiencia cardaca
congestiva intensa
Cirrosis grave (sndrome
hepatorrenal)
POSRENAL
Obstruccin del tracto
urinario
AGUDA
(ATN)
SNTOMAS/EXAMEN
El sedimento urinario muestra cilindros granulosos cafs (ver fig. 12-2).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Indicaciones para
realizar dilisis
Toxinas endgenas:
Mioglobina S rabdomilisis (ver cuadro 12-7).
Hemoglobina
AEIOU
Urato
Toxinas exgenas:
Medio de contraste (ver cuadro 12-7).
Oxalato (ingesta de etilenglicol).
Medicamentos: antibiticos (aminoglucsidos, pentamidina, anfotericina
B), antivirales (ritonavir), quimioterapia (cisplatino, ifosfamida, 5-FU), litio.
NEFRITIS
Acidosis
Electrlitos:
hiperpotasiemia
Ingesta: acidemia grave
Overload (sobrecarga):
edema pulmonar
Uremia
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
N E F R O LO GA
DIFERENCIAL
C UA D RO 1 2 - 5 .
CAUSA DE
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
EXAMEN GENERAL DE
ALGUNAS PRUEBAS
SUGERENTES
ORINA CARACTERSTICO
CONFIRMATORIAS
Evidencia de deplecin
verdadera de volumen
(sed, hipotensin postural
o absoluta y taquicardia,
presin venosa yugular
disminuida, mucosas
secas/axilas, disminucin
de peso, prdida de lquido
> reposicin de lquido) o
disminucin del volumen
circulatorio efectivo
(p. ej., insuficiencia cardaca,
insuficiencia heptica),
tratamiento con NSAID o
ACEI.
Cilindros hialinos.
FeNa < 1%.
UNa < 10 mmol/L.
Densidad > 1.018
En ocasiones se requiere de
monitoreo hemodinmico
invasivo; resolucin rpida de
ARF mediante restauracin de
la perfusin renal.
Antecedente de fibrilacin
auricular o infarto de
miocardio reciente; dolor
abdominal o en flanco.
Proteinuria leve
En ocasiones eritrocitos.
2. Ateroembolia
Eosinofilia,
hipocomplementemia, biopsia
de piel y renal.
3. Trombosis de vena
renal
Evidencia de sndrome
nefrtico o tromboembolia
pulmonar, dolor en flanco.
Proteinuria, hematuria.
Cilindros hemticos o
granulosos, eritrocitos,
leucocitos, proteinuria leve.
Anemia, trombocitopenia,
esquistocitos en frotis de
sangre perifrica, LDH, biopsia
renal.
I. ARF prerrenal
B. Enfermedades que
afectan vasos renales
pequeos y al glomrulo
1. Glomerulonefritis/
vasculitis
2. HUS/TTP
N E F R O LO GA
HALLAZGOS CLNICOS
448
C UA D RO
12-5.
(continuacin)
CAUSA DE
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
3. Hipertensin
maligna
HALLAZGOS CLNICOS
EXAMEN GENERAL DE
ALGUNAS PRUEBAS
SUGERENTES
ORINA CARACTERSTICO
CONFIRMATORIAS
Eritrocitos, cilindros
hemticos, proteinuria.
Hipertrofia de ventrculo
izquierdo vista por
ecocardiografa/ECG,
resolucin de la ARF mediante
control de la tensin arterial.
Hemorragia reciente,
hipotensin (p. ej., paro
cardaco), ciruga.
La valoracin clnica y el
examen general de orina por
lo regular son suficientes para
realizar el diagnstico.
Fe Na > 1%.
UNa > 20 mmol/L.
Densidad < 1.015
2. Toxinas exgenas
3. Toxinas endgenas
Antecedente de rabdomilisis
(convulsiones, coma, abuso
de etanol, traumatismos).
Sobrenadante en orina
positivo para hem.
Hiperpotasiemia,
hiperfosfatiemia,
hipocalciemia, aumento de
la mioglobina circulante, CPK
(MM), y cido rico.
Antecedentes sugerentes
de hemlisis masiva
(transfusiones).
Hiperpotasiemia,
hiperfosfatiemia,
hipocalciemia, hiperuricemia,
plasma rosa positivo para
hemoglobina.
La valoracin clnica y el
examen general de orina de
ordinario son suficientes para
realizar el diagnstico.
N E F R O LO GA
449
CAUSA DE
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
3. Toxinas endgenas
(continuacin)
D. Enfermedades
tubulointersticiales
agudas
1. Nefritis intersticial
alrgica
2. Pielonefritis aguda
bilateral
HALLAZGOS CLNICOS
EXAMEN GENERAL DE
ALGUNAS PRUEBAS
SUGERENTES
ORINA CARACTERSTICO
CONFIRMATORIAS
Antecedentes sugerentes de
lisis tumoral (quimioterapia
reciente), mieloma mltiple
(dolor seo) o ingesta de
etilenglicol.
Ingesta reciente de
medicamentos y fiebre,
exantema o artralgias.
Cilindros leucocitarios,
leucocitos (a menudo se
observa eosinofiluria),
eritrocitos, rara vez cilindros
hemticos, proteinuria
(en ocasiones en rango
nefrtico).
Leucocitos, proteinuria,
eritrocitos, bacterias.
Hiperuricemia, hiperpotasiemia,
hiperfosfatiemia (lisis tumoral);
pico monoclonal srico o en
orina (en mieloma); cribado
toxicolgico, acidosis, brecha
osmolar (para etilenglicol).
Hemocultivo y cultivo de
orina.
Radiografa simple,
ultrasonido renal, pielografa
antergrada, tomografa
computarizada.
Adaptado, con autorizacin, de Brady HR, Brenner BM. Acute renal failure. En Kasper DL, et al (eds). Harrisons Principles of Internal
Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
N E F R O LO GA
DIAGNSTICO
450
C UA D RO 1 2 - 6 .
HIPERAZOEMIA
ATN
PRERRENAL
FENa
< 1%
> 1%
BUN/Cr
> 20:1
10 a 15:1
Uosm
Elevada
Sedimento urinario
Blando
Respuesta a restitucin
de lquidos
Mejora rpidamente
TRATAMIENTO
N E F R O LO GA
FIGURA 12 -2 .
(Cortesa de R. Rodrguez.)
451
C UA D RO 1 2 -7 .
NEFROPATA POR
MEDIO DE CONTRASTE
R ABDOMILISIS
Factores de riesgo
Aumento de CK srica.
Tira reactiva urinaria positiva para sangre, pero no
se observan eritrocitos al realizar microscopia.
Otras alteraciones en exmenes de laboratorio:
hiperpotasiemia, hiperfosfatiemia, hiperuricemia
e hipocalciemia.
Tratamiento
Comentarios
COMPLICACIONES
La nefritis intersticial crnica es una complicacin potencial de la AIN. Inicia como insuficiencia renal progresiva con proteinuria leve y sedimento inactivo. La nefritis intersticial
crnica tambin puede ser causada por:
La nefropata inducida por
NSAID puede incluir lo
siguiente:
arteriolar aferente
en un paciente con
OBSTRUCCIN
hiperazoemia prerrenal.
Para que la obstruccin puede causar ARF, debe haber obstruccin bilateral u obstruccin
del nico rin funcional. Una obstruccin con duracin > 2 semanas tal vez cause dao
permanente.
AIN y enfermedad de
cambios mnimos.
Nefropata por
analgsicos (necrosis
N E F R O LO GA
papilar-nefritis intersticial
crnica).
DIAGNSTICO
URINARIA
DIFERENCIAL
Cualquier causa que bloquee el flujo urinario al exterior puede ocasionar obstruccin
urinaria, e incluye:
Vejiga neurgena.
Neoplasias malignas: hipertrofia prosttica o cncer, cncer cervicouterino, cncer
de vejiga, linfoma, linfadenopata plvica.
Litiasis renal.
Fibrosis retroperitoneal.
452
DIAGNSTICO
Oliguria o anuria.
Exmenes de laboratorio: RTA tipo 4, aumento de creatinina.
FeNa: disminuido (< 1%) al inicio de la obstruccin, posteriormente aumenta.
La colocacin de una sonda de Foley muestra gran cantidad de orina residual.
La ultrasonografa revela hidronefrosis.
TRATAMIENTO
Aliviar la obstruccin.
Rehidratacin durante la diuresis posobstructiva.
La insuficiencia renal en
pacientes con enfermedad
heptica grave; no siempre es
DIAGNSTICO
Criterios mayores:
GFR disminuida.
de exclusin.
El HRS es un marcador de
enfermedad heptica grave
que puede ser revertida slo
TRATAMIENTO
Administrar albmina.
Vasoconstrictores esplcnicos: anlogos de vasopresina (terlipresina, ornipresina),
midodrina, octretido.
Derivacin portosistemica transyugular intraheptica (TIPS).
Terapia de reemplazo renal como paso previo a un trasplante heptico.
El tratamiento definitivo es el trasplante heptico.
453
N E F R O LO GA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
De apoyo.
G LO M ER U LO N E F R ITIS ( G N )
SNTOMAS/EXAMEN
Hipertensin, edema y oliguria +/ hematuria.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la GN puede dividirse de acuerdo con los niveles de complemento srico (ver figura 12-3).
DIAGNSTICO
El estudio microscpico urinario muestra cilindros hemticos (ver figura 12-4).
La biopsia renal provee el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO
Ver cuadros 12-8 a 12-10.
SNDROM E N EFRTICO
La diabetes mellitus es la enfermedad sistemica ms frecuente que causa sIndrome nefrtico en adultos en Estados Unidos. El subtipo ms comn de sIndrome nefrtico idioptico es la glomerulonefritis membranosa.
N E F R O LO GA
Diagnstico diferencial:
Diagnstico diferencial
FIGURA 12 -3 .
454
FIGURA 12 -4 .
Cilindro hemtico.
(CortesIa de R. RodrIguez.)
C UA D RO 1 2 - 8 .
ENFERMEDAD
PRESENTACIN
DIAGNSTICO
HISTOPATOLOGA
TRATAMIENTO
Cualquiera de los 11
criterios para SLE (ver
captulo 17).
La nefritis lpica puede
ser el hallazgo inicial.
Posinfecciosa
GN difusa proliferativa.
La microscopia
por electrones
muestra jorobas
subepiteliales.
La insuficiencia renal
por lo regular se
resuelve en seis
semanas.
Slo 5% requieren
dilisis inmediata.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
(MPGN)
MPGN relacionada
con crioglobulinas:
artralgias,
prpura palpable,
antecedente de
infeccin por HCV.
Hematuria
microscpica con
proteinuria leve a
intensa.
Puede ser crnica
o rpidamente
progresiva.
Crioglobulinas y factor
reumatoide positivos.
Realizar pruebas para
HBV, HCV y VIH.
Glomrulo con
hipercelularidad.
EM muestra depsitos
subendoteliales.
Enfermedad
relacionada con HCV
y crioglobulinemia
S interfern y
ribavirina.
Endocarditis
Hemocultivos y
ecocardiografa.
Pueden presentar
alteracin renal
debido a GN
semilunar,
crioglobulinemia, ATN
o AIN.
Antibiticos. reciente
Regla general: si se
cura la endocarditis,
se curar la afeccin
renal.
455
N E F R O LO GA
SLE
C UA D RO 1 2 - 9 .
CLASIFICACIN
WHO
HISTOPATOLOGA
TRATAMIENTO
COMENTARIOS
Tipo I
Normal
Observacin
Tipo II
Mesangial
Observacin
Hematuria microscpica
Tipo III
Focal proliferativa
Observacin (leve)
Pulsos de esteroides y
ciclofosfamida IV
(grave)
Tipo IV
Difusa proliferativa
Pulsos de esteroides y
ciclofosfamida IV
La ms comn en el
momento de la biopsia;
la que tiene el curso ms
agresivo si no recibe
tratamiento
Tipo V
Membranosa
Observacin
Sndrome nefrtico
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
formas:
Anasarca/edema periferico
Hiperlipidemia.
DIFERENCIAL
Sndrome nefrtico primario o idioptico: tiene cuatro subtipos principales histopatolgicos (ver cuadro 12-11).
Secundario a enfermedad sistmica: es una lista larga que comprende cncer (caracterIsticamente linfoma o mieloma), infecciones (VIH, HBV o HCV, sIfilis, lepra, paludismo), amiloidosis, etc. Ver el cuadro 12-12 que menciona las causas ms comunes.
cadenas ligeras
Amiloidosis S sndrome
DIAGNSTICO
nefrtico
N E F R O LO GA
proximal S Fanconi
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Hipovolemia
EGO: adems de la proteinuria, bajo luz polarizada se pueden observar lIpidos ovalados o cruces maltesas.
La recoleccin de orina de 24 horas es la mejor forma para cuantificar la proteinuria.
El Indice creatinina-proteInas en una muestra de orina puede aproximarse a la excrecin en gramos de proteInas en 24 horas.
La biopsia renal da el diagnstico definitivo.
Exmenes de laboratorio adicionales para buscar causas secundarias incluyen: hemoglobina A1c, SPEP/UPEP, pruebas para HBV, HCV, VIH y sIfilis.
456
C UA D RO 1 2 -1 0 .
ENFERMEDAD
PRESENTACIN
DIAGNSTICO
HISTOPATOLOGA
TRATAMIENTO
CURSO CLNICO
Ms comn en
asiticos e
hispanos.
Hematuria
episdica con
proteinuria o
sin ella (por
lo regular
en 24 horas
despus de una
infeccin de vas
respiratorias
superiores).
Biopsia renal.
A todos los
pacientes: ACEI.
Si la proteinuria es
< 3 g/da: aceite
de pescado.
Si la proteinuria
es > 3 g/da:
esteroides.
20% presenta
insuficiencia
renal progresiva
en 20 aos.
10 a 20%
progresa a
insuficiencia
renal terminal en
10 aos.
El peor pronstico
se observa en
pacientes con
hipertensin,
creatinina
aumentada o
proteinuria.
Granulomatosis de
Wegener
Son ms
frecuentes las
enfermedades
de vas
respiratorias
superiores y
las lesiones
cutneas
nodulares.
Glomerulonefritis
rpidamente
progresiva
(RPGN).
Necrosis fibrinoide
segmentaria.
Formacin de
semilunas.
Inmunofluorescencia (IF) negativa.
Esteroides con
ciclofosfamida,
PO.
Plasmafresis.
El curso es variable,
dependiendo de
la presentacin:
localizada
indolente
vs. sistmica
fulminante.
Poliarteritis
nudosa (PAN)
microscpica
Es menos comn
la enfermedad
de vas
respiratorias
superiores.
RPGN.
Anticuerpos
p-ANCA y antimieloperoxidasa
(MPO) positivos.
Biopsia renal.
Esteroides con
ciclofosfamida
PO.
Sndrome de
Churg-Strauss
Asma y eosinofilia.
Es ms comn
la neuropata
perifrica.
Anticuerpos
p-ANCA y antiMPO positivos.
Biopsia renal.
Esteroides con
ciclofosfamida
El involucro renal
por lo regular es
leve.
Hemorragia
pulmonar.
RPGN.
GN difusa proliferativa.
Necrosis variable
con formacin
de semilunas.
Inmunofluorescencia con depsito
lineal de IgG a lo
largo de GBM.
Sndrome de
Goodpasture
PO.
Esteroides con
ciclofosfamida
PO.
Plasmafresis.
La RPGN se
asocia con mala
supervivencia
renal.
N E F R O LO GA
457
TRATAMIENTO
HI P E RT EN SI N S E C U N DARI A
Medidas locales:
ultrasonido son:
Diabetes
SNTOMAS/EXAMEN
Amiloidosis
Linfoma
Poliquistosis renal
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
N E F R O LO GA
Hipertensin renovascular
La disminucin del flujo sanguIneo renal provoca aumento de los niveles de renina y
aldosterona, causando por ltimo hipertensin (ver cuadro 12-14).
458
C UA D RO 1 2 -1 1 .
ENFERMEDAD
PRESENTACIN
HISTOPATOLOGA
TRATAMIENTO
CURSO CLNICO
Enfermedad de
cambios mnimos
Microscopia normal
de luz.
La microscopia
electrnica muestra
fusin de los
podocitos epiteliales.
Corticosteroides.
Responde a esteroides,
pero a menudo
presenta recadas.
La insuficiencia renal
es poco comn.
Glomerulosclerosis
focal y segmentaria
Mayor frecuencia en
afroamericanos.
Glomerulosclerosis
focal y segmentaria.
Corticosteroides,
ciclosporina A;
ciclofosfamida.
Mayor frecuencia de
ESRD comparado con
la enfermedad de
cambios mnimos.
Nefropata
membranosa
Mayor frecuencia en
caucsicos.
Proteinuria con
microhematuria.
Mayor incidencia de
hipercoagulabilidad: trombosis de
vena renal.
Capilares glomerulares
engrosados con
espculas
subepiteliales.
La microscopia
electrnica
muestra depsitos
subepiteliales.
Observacin slo si la
progresin es lenta.
Corticosteroides
alternados con
ciclofosfamida o
clorambucil.
25% remite
espontneamente.
Progresin lenta a
insuficiencia renal.
MPGN
Glomrulo hipercelular
con arquitectura
lobular.
La microscopia
electrnica
muestra depsitos
subendoteliales.
No nefrtico:
observacin.
Nefrtico o
empeoramiento
de funcin renal:
corticosteroides.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
Pruebas de imagen (ecografIa Doppler, MRA, angiotomografIa computarizada, angiografIa) muestran estenosis > 75%. La sensibilidad y la especificidad dependen del operador.
N E F R O LO GA
TRATAMIENTO
C UA D RO 1 2 -1 2 .
ENFERMEDAD
PRESENTACIN
HISTOPATOLOGA
TRATAMIENTO
CURSO CLNICO
Nefropata
asociada a VIH
Carga viral
aumentada.
Cuenta de CD4
disminuida.
Proteinuria en
rango nefrtico.
Sin edema
perifrico.
Glomerulosclerosis
focal y segmentaria.
Microquistes grandes y dilatados.
Infiltrado intersticial inflamatorio.
Iniciar HAART.
Corticosteroides si
hay evidencia de
nefritis intersticial.
Si no recibe
tratamiento, el
paciente puede
progresar a
insuficiencia
renal terminal en
algunos meses.
Se sabe de
pacientes con
insuficiencia renal terminal que
ya no requieren
dilisis al iniciar
HAART.
Ms frecuente
en pacientes
afroamericanos e
hispanos.
Al realizar ultrasonido renal
se ven riones
aumentados de
tamao y ecognicos.
Nefropata
diabtica
Presentacin 5 a
10 aos despus
del diagnstico
en pacientes
con DM 1; ms
variable en
tipo 2.
Expansin mesangial.
Ndulos de Kimmelstiel-Wilson.
Fibrosis tubulointersticial.
Control de la
glucemia.
Meta de LDL <
100.
Meta de BP <
130/80.
Es la causa
principal de
insuficiencia renal terminal en
Estados Unidos.
Los ACEI son los
medicamentos
de primera lnea
para la DM tipo 1.
Los ACEI o ARB
son los medicamentos de primera lnea para la
DM tipo 2.
Mieloma mltiple
(enfermedad
de depsito de
cadenas ligeras)
En la nefropata
con cilindruria
se observa
insuficiencia
renal ms grave.
Presencia de
cadenas ligeras
> .
Depsitos glomerulares o tubulointersticiales
con tincin rojo
congo ().
Melfaln y prednisona.
Exsanguinotransfusin si hay
presencia de
cadenas ligeras
sricas.
La sobrevida
media es de 44
meses si no hay
nefropata con
cilindruria.
Gammapata
monoclonal en
SPEP/UPEP.
Las cadenas ligeras
no se detectan
al usar tiras
reactivas urinarias en busca de
protenas.
Amiloidosis AL
25% tambin
tienen mieloma
mltiple.
Proteinuria ms
grave.
Menos ARF.
Presencia de
cadenas ligeras
> .
Depsitos glomerulares o tubulointersticiales
con tincin rojo
congo (+).
Melfaln y prednisona.
La sobrevida media es de 4 a 13
meses.
N E F R O LO GA
COMENTARIOS
La CKD se define como perdida permanente de la funcin renal > 3 meses de duracin.
La ESRD se define como perdida permanente de la funcin renal que requiere tratamiento de reemplazo renal; GFR < 10 cm3/min.
460
C UA D RO 1 2 -1 3 .
TRATAMIENTO
El tratamiento de los factores de riesgo asociados a la progresin de la enfermedad renal
son:
Proteinuria:
C UA D RO 1 2 -1 4 .
ATEROSCLEROSIS (MS
COMN)
DISPLASIA
FIBROMUSCULAR
Varones y mujeres
Mujeres
Edad
> 50
15 a 40
Oclusin total
Comn
Rara
Atrofia isqumica
Comn
Rara
Angioplastia
Mala respuesta
Buena respuesta
ndice de curacin
Malo
Bueno
N E F R O LO GA
Gnero afectado
461
Hipertensin:
COMPLICACIONES
Las complicaciones de CKD/ESRD deben ser manejadas de la siguiente manera:
N E F R O LO GA
Anemia:
Reponer reservas de hierro si la ferritina es < 100 ng/ml o la saturacin de transferrina (Tsat) < 20% (se puede utilizar hierro IV en pacientes con hemodilisis).
Osteodistrofia renal (ver fig. 12-5):
Ajustar el tratamiento obteniendo una recoleccin de orina de 24 horas para cuantificar citrato.
Pericarditis: iniciar dilisis o aumentar la dosis de dilisis.
Problemas relacionados con dilisis:
El tratamiento definitivo debe ser ajustado de acuerdo con los resultados de los
hemocultivos obtenidos a traves del cateter y una toma periferica.
Las primeras claves sugerentes son la apariencia turbia del lIquido peritoneal,
fiebre o dolor abdominal.
Cuando la cuenta de leucocitos es > 100 leucocitos/mm3 o si hay una infeccin persistente durante 96 horas despues de tratamiento adecuado, se debe
considerar remover el cateter.
Si el cultivo peritoneal muestra hongos, anaerobios o microorganismos mltiples, se debe considerar una peritonitis secundaria debido a perforacin de un
rgano abdominal.
Trombosis de fstulas AV (AVF):
462
Prdida de
nefronas
Capacidad renal
de biosntesis
Produccin
renal de
1,25(OH)2D3
Funcin de
excrecin renal
Retencin de
metabolitos
txicos
Acidosis
metablica
Hiperfosfatiemia
Resultado
de calcio
fosfato > 60
Hipocalciemia
De 1,25(OH)2D3
circulante
Toxicidad de
aluminio, hierro
o ambos
FIGURA 12 -5 .
Absorcin
intestinal
de calcio
Desnutricin
calricoproteica
Alteracin en
el desarrollo
seo en nios
(raquitismo renal)
De la respuesta
sea a
1,25(OH)2D3
Osteomalacia
Secrecin
de PTH
Disolucin de
amortiguadores
de hueso
Descalcificacin
sea
y
osteoporosis
Remodelado y
redistribucin
sea
(osteosclerosis)
Ostetis
fibrosa
Calcificacin
metastsica
(Reproducida, con autorizacin, de Brenner BM, Lazarus JM. Chronic renal failure. En Wilson JD et al [edsi. Harrisons Principles
of Internal Medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1991.)
A LT E R A C I O N E S G E N T I C A S Y E N F E R M E D A D E S C O N G N I TA S R E N A LE S
En el cuadro 12-15 se resumen los defectos geneticos relacionados con el balance de electrlitos. En el cuadro 12-16 se presenta la relacin que tienen varias alteraciones geneticas
y enfermedades congenitas.
N E F R O LO GA
463
C UA D RO 1 2 -1 5 .
SNDROME
ALTERACIN CLSICA
PRESENTACIN
TRATAMIENTO
Cotransportador Na +/K+/2Cl ,
canal ROMK K+, canal de
Cl CLCNKB, o barttin
(hipofuncin).
Sndrome de Gitelman
Cotransportador Na +/Cl
(hipofuncin).
Reposicin de K+ o Mg 2+,
amilorida.
Seudohipoaldosteronismo
tipo 1, autosmico recesivo
Sndrome de Liddle
Amilorida.
11-hidroxiesteroide
deshidrogenasa 2 (falla en la
inactivacin de cortisol).
Espironolactona, diurticos
ahorradores de K+,
dexametasona.
N E F R O LO GA
Sndrome de Bartter
464
C UA D RO 1 2 -1 6 .
ENFERMEDAD
ALTERACIN
PRESENTACIN
DIAGNSTICO
COMENTARIOS
Sndrome de Alport
Colgena tipo IV de
la GBM, cclea y
cristalino.
Hematuria: afecta
a portadores
masculinos y
femeninos de
sndrome de Alport
ligado a X; puede
empeorar despus
de una URI.
ESRD: afecta a todos
los pacientes varones
con sndrome de
Alport ligado a X; las
mujeres portadoras
no presentan
enfermedad renal
significativa.
Hipoacusia
neurosensorial.
Defectos oculares.
Bajo microscopia
electrnica, la biopsia
renal muestra una
GBM engrosada
con separaciones y
astillas en la lmina
densa.
Trasplante renal.
Hay informes de
sndrome de
Goodpasture de novo
que ocurre despus
de realizar trasplante
renal debido a
una exposicin de
colgena tipo IV del
rgano trasplantado
en el receptor con
sndrome de Alport.
Poliquistosis renal
autosmica
dominante (ADPKD)
PKD1 o policistina-1;
PKD2 o policistina-2.
Historia familiar de
ADPKD.
El ultrasonido renal
muestra:
Dos quistes en
pacientes < 30
aos.
Dos quistes en
cada rin en
pacientes de 30 a
59 aos.
Cuatro quistes
en cada rin en
pacientes
> 60 aos.
Rin en esponja
medular
Pielografa intravenosa.
Retencin de medio
de contraste en los
tbulos colectores
medulares, lo que
lleva a una apariencia
en bouquet de
flores.
N E F R O LO GA
465
Enfermedad de
membrana basal
delgada
No definido.
464
Microhematuria.
Es raro encontrar
proteinuria.
En la biopsia renal se
observa una GBM
delgada.
C UA D RO 1 2 -1 6 .
ALTERACIN
PRESENTACIN
DIAGNSTICO
Cistinuria: la clsica
aminoaciduria
Transportador
rBAT/b 0+AT, lleva a
resorcin incompleta de aminocidos
dibsicos (Cistina,
Ornitina, Lisina y
Arginina: COLA) en
el tbulo proximal de
la nefrona.
Recoleccin de orina
de 24 horas para
determinacin de
cistina y aminocidos
dibsicos.
Enfermedad de Fabry
La -galactosidasa A
(gen GalA) lleva a
un acmulo intracelular de glucoesfingolpidos neutrales con
un grupo terminal
galactosil.
Acmulo anormal de
glucoesfingolpidos.
Renal: proteinuria
moderada a
los 30 aos,
microhematuria
ocasional,
progresin
gradual a ESRD.
Cardiovascular:
CAD, CHF,
arritmias.
Disfuncin
autonmica:
hipohidrosis,
parestesias
acrales, alteracin
de la motilidad
intestinal.
Dermatolgico:
angioqueratomas.
Niveles disminuidos
de GalA en plasma
u orina.
Biopsia renal: glomrulos con abundantes
vacuolas claras, con
depsitos de glucoesfingolpidos (figuras
de mielina y cuerpos
de zebra).
N E F R O LO GA
ENFERMEDAD
466
COMENTARIOS
CAPTULO
13
Neurologa
Joey English, MD, PhD
Michael Rafii, MD, PhD
Exploracin neurolgica
469
Examen bsico
469
469
Pruebas neurodiagnsticas
470
Puncin lumbar
470
Electroencefalografa
470
Tomografa computarizada
470
Resonancia magntica
470
Angiografa cerebral
471
471
Potenciales evocados
471
Cefalea
471
Migraa
471
Cefalea en racimos
473
474
474
475
476
476
479
Hemorragias extraparenquimatosas
480
Crisis convulsivas
481
481
483
Estado epilptico
484
485
Alteraciones hipocinticas
485
Alteraciones hipercinticas
486
Esclerosis mltiple
489
467
493
494
495
Neuropatas
496
Caractersticas generales
496
Polineuropatas agudas
496
Polineuropatas crnicas
498
Mononeuropatas
499
Miopatas
500
Miopatas inflamatorias
501
Miopatas metablicas
502
Miopatas txicas
502
Sndromes paraneoplsicos
468
493
502
502
503
Encefalitis lmbica
503
Neuropata sensorial
503
Opsclono-mioclono
503
E X P LO R AC I N NEU R O L G I CA
469
N E U R O LO G A
Examen bsico
N E U R O LO G A
Diagnstico/tratamiento
Enfocarse a los problemas que pueden ser corregidos, como alteraciones metablicas detectables (p. ej., hipoglucemia, sobredosis de drogas, alteraciones electrolticas, uremia, insuficiencia heptica) y alteraciones estructurales (p. ej., hematoma
subdural). Los pacientes requieren estudios urgentes, tanto de imagen como exmenes de laboratorio bsicos.
A los pacientes en coma no explicable se les debe realizar un EEG para descartar
un estado epilptico no convulsivo, as como estudios de LCR para descartar causas infecciosas de encefalopata.
P R U E BAS NE U R O DI AG N STIC AS
Casi siempre se realiza entre L3 y L4 (a nivel de las crestas iliacas superiores). La aguja
se introduce hasta el espacio subaracnoideo.
La presin de apertura debe ser medida, pero slo es vlida cuando se obtiene de un
paciente en decbito lateral (p. ej., la aguja espinal localizada al mismo nivel que el
corazn).
A los pacientes que tienen papiledema o signos neurolgicos focalizados se les deben
realizar estudios de imagen antes de efectuar la LP para evaluar si hay efecto de masa
y riesgo de herniacin. Los estudios de imagen de columna vertebral deben preceder
la LP en pacientes con signos o sntomas de mdula espinal.
Electroencefalografa (EEG)
Es una herramienta para la investigacin de convulsiones, coma inexplicable, encefalopatas metablicas, encefalitis viral, enfermedades por priones, lesin cerebral por anoxia y
alteraciones del sueo. Las enfermedades con hallazgos notables en el EEG son:
470
Angiografa cerebral
N E U R O LO G A
Es el estndar de oro para la investigacin de anormalidades vasculares en el SNC, incluyendo estenosis, aneurismas, AVM y vasculitis cerebral. Tambin es til para la evaluacin preoperatoria del aporte vascular en tumores intracraneales (como meningiomas).
La venografa cerebral es el estndar de oro para el diagnstico de trombosis venosas
sistmicas.
C E FAL EA
Todos los pacientes que cursen con cefalea requieren de una historia clnica detallada y
exploracin neurolgica, incluyendo examen fundoscpico para edema de papila. Los siguientes hallazgos en pacientes con cefalea ameritan mayor investigacin (p. ej., estudios
de imagen, exmenes de laboratorio, LP):
Sntomas: cefalea de inicio sbito; cefalea persistente y progresiva; alteraciones visuales; fiebre; claudicacin de mandbula; exacerbacin de cefalea al realizar maniobras
que aumentan la ICP (p. ej., maniobras de Valsalva, tos); inicio de cefaleas despus de
los 40 a 50 aos; despertar con cefalea.
Examen: dficit neurolgicos focales, papiledema, signos menngeos, dolor en cuero
cabelludo.
Las enfermedades que deben ser recordadas al evaluar al paciente con cefalea son:
SAH, arteritis temporal, trombosis del seno venoso, seudotumor cerebral (hipertensin intracraneal), hipotensin intracraneal, meningitis/encefalitis y tumores
cerebrales.
Migraa
Alrededor de 10 a 20% de la poblacin de Estados Unidos ha presentado migraa, 80%
de ellos con inicio antes de los 30 aos. La mayora de los pacientes son mujeres jvenes
471
N E U R O LO G A
(la proporcin de mujeres a varones es de 3:1). Hay antecedente familiar en 90% de los
pacientes.
SNTOMAS
Cefalea benigna, recurrente que produce caractersticamente dolor punzante unilateral asociado con sntomas como fotofobia, sonofobia, anorexia, nuseas y vmito.
Los episodios duran cuatro a 72 horas y los pacientes refieren mejora al descansar en
un cuarto oscuro, sin ruido.
Los subtipos son:
Migraa clsica (migraa con aura): ocurre en 20% de los pacientes. La mayora
de las auras son sntomas visuales, incluyendo los escotomas centelleantes y
escotomas (zonas de ceguera).
Migraa comn: la mayora de los pacientes no tienen un aura que precede a la
migraa.
Migraa variante: recibe su nombre por dficit neurolgicos focales, territorios
vasculares, o ambos; incluye a la migraa hemipljica, la migraa basilar (sntomas de tronco enceflico como ataxia, vrtigo y disartria), y migraa oftalmopljica (parlisis unilateral del III nervio craneal y alteraciones pupilares).
EXAMEN
Los pacientes con migraa clsica y comn tienen exploracin neurolgica normal.
En pacientes con cefalea y dficit neurolgicos focales, la cefalea variante es un diagnstico de exclusin. Estos pacientes requieren mayor estudio para identificar otras
causas de cefalea y dficit focales (p. ej., eventos vasculares, infecciones, masas intracraneales).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
prdromo de alteraciones
visuales.
DIAGNSTICO
Se basa en la historia clnica, enfocada a las caractersticas de la cefalea, as como a los
antecedentes familiares.
TRATAMIENTO
El manejo se divide en dos categoras: tratamiento abortivo para la migraa (se toma en
el momento de la migraa) y tratamiento profilctico para prevenir crisis en el futuro (se
toma diario). El tratamiento profilctico se da slo a pacientes con episodios frecuentes de
migraa e incluye a los TCA (como amitriptilina), -bloqueadores (p. ej., propranolol),
bloqueadores de los canales de calcio (como verapamilo) y medicamentos anticoconvulsivos (p. ej., cido valproico, topiramato). El tratamiento abortivo incluye los siguientes:
Vasoconstrictores:
Triptanos: agonistas de los receptores de serotonina 5-HT (como sumatriptn,
1
frovatriptn, eletriptn, naratriptn, almotriptn, rizatriptn, zolmitriptn) que
producen vasoconstriccin. No usar en pacientes con enfermedad vascular (p. ej.,
CAD, enfermedad vascular perifrica) o en mujeres embarazadas.
Ergotaminas: tambin deben evitarse en pacientes con enfermedad vascular y en
mujeres embarazadas.
472
Cefalea en racimos
Ocurre tpicamente en varones jvenes de 20 a 40 aos (la proporcin varn:mujer es de
5:1). El antecedente familiar de cefaleas parecidas no es comn.
SNTOMAS
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
C UA D RO 1 3 -1 .
MIGRAA
CEFALEA EN
RACIMOS
Paciente tpico
Mujer joven
Varn joven
Desencadenado por
alcohol
No
Periodicidad
No
Aura
No
Sntomas autonmicos
No
Respuesta a O2
No
473
N E U R O LO G A
Otros:
Acetaminofn/butalbital/cafena (Fioricet). El butalbital es un barbitrico y tiene propiedades adictivas.
Isometeptano/dicloralfenazona/acetaminofn (Midrin). Evitar en pacientes que
toman MAOI.
Antiemticos: proclorperacina, prometacina.
N E U R O LO G A
TRATAMIENTO
Igual que en la migraa, el tratamiento puede ser abortivo o profilctico. Los medicamentos profilcticos se inician una vez que empieza la cefalea en racimos, pero no se usan
durante el perodo de remisin que puede durar meses o aos. Incluyen al verapamil
(tratamiento de primera lnea en la cefalea en racimos), prednisona (se pueden usar corticosteroides con ajuste de dosis al principio de la cefalea), litio, valproato y metisergida.
El tratamiento abortivo incluye:
15 minutos).
Ungento intranasal de lidocana: produce bloqueo del ganglio esfenopalatino y
cede la crisis.
Triptanos: tambin son tiles durante los episodios agudos.
DIFERENCIAL
Los pacientes notan una cefalea global que empeora en posiciones de decbito as
como durante la noche y al despertar.
Se exacerba por maniobras que aumentan la ICP (p. ej., Valsalva, tos, estornudos).
474
EXAMEN
El hallazgo clave es el papiledema. Tambin presentan disminucin de la agudeza visual,
prdida de la visin perifrica, o ambas. Las parlisis del nervio craneal VI pueden resultar de una ICP elevada.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Una masa intracraneal, trombosis del seno venoso, migraa variante (ver cuadro 13-2).
DIAGNSTICO
A los pacientes con cefalea y papiledema se les deben realizar estudios de imagen,
de preferencia MRI. En pacientes con seudotumor, la MRI es normal, incluyendo el
tamao de los ventrIculos.
Venografa por resonancia magntica para buscar trombosis del seno venoso.
Se debe realizar una LP con el paciente en decbito lateral, medir la presin despus
de que las piernas del paciente estn en extensin y relajadas. La LP muestra una presin de apertura > 250 mm H20, las proteInas y la glucosa se encuentran normales,
sin presencia de clulas.
TRATAMIENTO
Se basa en la disminucin de la ICP. El tratamiento de primera lInea es con acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbnica que reduce la produccin de LCR y por lo
tanto de la ICP. Tambin se puede usar Lasix. En casos refractarios se pueden usar LP
seriadas y un cortocircuito permanente de LCR. La prdida de peso es un componente
importante en el manejo de la mayorIa de los pacientes. Es obligatorio realizar una evaluacin oftalmolgica seriada, ya que la prdida de la visin puede ser grave y permanente.
Cefalea por rebote de medicamentos
El uso excesivo de analgsicos para sIndromes de cefalea (p. ej., narcticos, triptanos,
ergotaminas, barbitricos) puede producir cefaleas crnicas con presentacin diaria y refractaria. Los medicamentos profilcticos son ineficaces hasta que se realice el destete de
C UA D RO 1 3 - 2 .
475
N E U R O LO G A
N E U R O LO G A
analgesicos; esto por lo regular requiere disminucin gradual del analgesico para evitar
sIntomas de rebote.
A C C I D E N T E VA S C U L A R C E R E B R A L
Aproximadamente 75% de los CVA son isquemicos (debido a la oclusin del flujo arterial); el restante 25% se debe a hemorragia dentro o alrededor del cerebro (por la ruptura
de venas o arterias cerebrales).
Un infarto se caracteriza por el inicio agudo de deficit neurolgico focal, debido a una
alteracin del flujo sanguIneo (por oclusin o ruptura) en un rea del cerebro. Por
definicin tradicional, el deficit neurolgico tiene una duracin > 24 horas. El deficit
residual se debe al infarto cerebral.
Un ataque isqumico transitorio (TIA) es parecido al AVC isquemico, pero por definicin los deficit se resuelven dentro de 24 horas. (En la gran mayorIa de los TIA,
el deficit se resuelve en menos de una hora.) En los TIA, una regin del cerebro se
vuelve isquemica brevemente, pero el flujo se restaura antes de que ocurra un infarto
permanente.
La naturaleza de los deficit neurolgicos focales depende del territorio vascular implicado
y la regin del cerebro al que irriga. Estos deficit se pueden dividir en sIntomas de circulacin anterior y de circulacin posterior.
C UA D RO 1 3 -3 .
REGIN
AFECTADA
SIGNOS/SNTOMAS
Arteria oftlmica
ACA
MCA
476
C UA D RO 1 3 - 4 .
AFECTADA
N E U R O LO G A
REGIN
SIGNOS/SNTOMAS
PCA
Cerebelo
Tronco enceflico
INFARTO ISQUMICO
Ocurre cuando se desprende un trombo extracraneal, emboliza y ocluye uno de los grandes vasos intracraneales (arteria oftlmica, ACA, MCA, PCA, arteria vertebral, basilar,
AICA, PICA o SCA). Los embolos por lo regular provienen de placas de ateroma en la arteria cartida interna (embolo arteria-arteria) o en el corazn. OrIgenes frecuentes son:
EXAMEN
Los pacientes con infarto emblico requieren de una investigacin agresiva del sitio donde se crearon los embolos para determinar si se requiere una intervencin especIfica. Los
puntos clave para el abordaje son:
DIAGNSTICO
Estudios de imagen:
Cerebro: una CT de crneo es el estudio inicial para evaluar un infarto agudo,
ms que nada para buscar la presencia de hemorragia intracraneal. La MRI es el
mejor estudio para definir la localizacin y tamao de los infartos isquemicos.
Cartida interna: usar ultrasonido Doppler o MRA de las arterias cartidas extracraneales para evaluar si hay estenosis significativa (> 70%).
Corazn: ecocardiografIa transesofgica (TTE), superior a la ecocardiografIa transtorcica para evaluar si el corazn es el origen de los embolos.
Otros estudios importantes incluyen:
ECG: es la prueba de tamizaje inicial para arritmias cardiacas, especialmente AF
o aleteo o flter.
477
N E U R O LO G A
TRATAMIENTO
Los siguientes son tratamientos especIficos para disminuir el riesgo de infartos emblicos
recurrentes:
INFARTO TROMBTICO
Ocurre cuando una arteria cerebral de pequeo calibre presenta trombosis local y secundariamente se ocluye gradualmente. Los vasos implicados con ms frecuencia son las
arteriolas terminales que irrigan al tronco enceflico y las estructuras profundas de los
hemisferios cerebrales, incluyendo los ganglios basales, tlamo y cpsula interna.
DIAGNSTICO
La clave para demostrar infartos causados por trombosis de vasos pequeos consiste en
estudios de imagen, especialmente la MRI. Esto puede limitar la investigacin (p. ej., no
478
C UA D RO 1 3 - 5 .
Sndrome de Wallenberg
LOCALIZACIN
Mdula espinal lateral
SNTOMAS
Prdida ipsolateral de dolor y temperatura en la cara.
Prdida contralateral de dolor y temperatura en el cuerpo.
Sndrome de Horner ipsolateral, vrtigo, disartria.
Sndrome de enclaustramiento
Puente
Sndrome de Weber
Mesencfalo
se necesita realizar pruebas diagnosticas agresivas para determinar el origen del mbolo) y
enfocarse en el tratamiento (p. ej., con warfarina no es apropiado para infartos tromboticos
de vasos pequeos).
TRATAMIENTO
Los factores de riesgo primarios para infartos tromboticos de vasos pequeos son hipertensin, diabetes, hiperlipidemia y tabaquismo. La prevencion de estos infartos
isqumicos depende principalmente de controlar estos factores de riesgo.
El tratamiento antiplaquetario reduce el riesgo de infartos recurrentes en estos pacientes; las opciones incluyen aspirina, clopidogrel y ASA/dipiridamol.
El manejo del infarto isqumico agudo es el siguiente:
Solo los pacientes con sIntomas de infarto isqumico con duracion < 3 h pueden
recibir tratamiento trombolItico IV con tPA. Otras contraindicaciones para el tratamiento con tPA incluyen coagulopatIa (INR > 1.7), trombocitopenia (plaquetas
< 100 000), hipertension descontrolada (SBP > 185) y antecedente de haber presentado una hemorragia intracraneal.
479
N E U R O LO G A
NOMBRE
N E U R O LO G A
Hemorragias extraparenquimatosas
Los tres tipos de hemorragia extraparenquimatosa son: epidural, subdural y subaracnoidea. La causa ms comn es por traumatismo craneoenceflico.
HEMATOMAS EPIDURALES
HEMATOMAS SUBDURALES
Causados tIpicamente por un traumatismo que causa desaceleracion rpida del crneo (p. ej., accidente automovilIstico) y en consecuencia ruptura de venas que actan como puente en el cerebro, viajan a travs del espacio subdural y drenan en los
senos venosos. Casi siempre se observa en pacientes ancianos que sufren una cada.
Tambin pueden ocurrir los hematomas subdurales espontneos, especialmente en
pacientes con un trastorno de la coagulacion o trombocitopenia.
Sntomas/examen: puede producirse efecto de masa, que se manifiesta con disminucion gradual del estado mental.
Diagnstico: la CT del crneo muestra un hematoma que forma una capa a lo largo
de la superficie de la corteza cerebral. Debe estar en el diagnostico diferencial de
cualquier paciente anciano con demencia.
Tratamiento: igual que en los hematomas epidurales, los hematomas subdurales sintomticos requieren descompresion quirrgica.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
(SAH)
480
C RI SI S C O N VU L S I VAS
Una crisis convulsiva es un evento neurologico paroxIstico causado por descarga anormal y sincronica de una poblacion de neuronas corticales. Los sIntomas pueden ser muy
variados y pueden incluir desde convulsiones visibles hasta alteraciones sutiles del estado
de conciencia (p. ej., crisis de ausencia), o sensaciones (p. ej., olores extraos o sonidos).
La epilepsia es una enfermedad en la que los pacientes presentan crisis convulsivas no
provocadas y recurrentes. El paso clave en el diagnostico y tratamiento es determinar si el
inicio de actividad de la crisis convulsiva es generalizado o focal.
Inician con rigidez de las extremidades (fase tnica), y se asocian a un grito del paciente debido a la contraccion de los msculos espiratorios, seguido de sacudidas
rItmicas clnicas de las extremidades.
Una sacudida mioclnica es abrupta, breve, la contraccion de un grupo muscular que produce una contraccion rpida y movimiento. Las crisis mioclnicas se
caracterizan por sacudidas mioclonicas frecuentes pero asincronicas, arrItmicas y
multifocales. Se observan con mayor frecuencia en alteraciones metabolicas (especialmente uremia y lesin anxica cerebral).
Una causa gentica importante de crisis mioclonicas es la epilepsia juvenil mioclnica; los pacientes a menudo tienen crisis de ausencia durante la niez (alteraciones breves del estado de conciencia, asociadas a parpadeo o movimientos
masticatorios) y posteriormente presentan crisis mioclonicas y tonicoclonicas en
481
N E U R O LO G A
Diagnstico:
A los pacientes con hemorragia subaracnoidea confirmado se les debe realizar una
angiografa cerebral para determinar la presencia, localizacion y anatomIa del
aneurisma.
Tratamiento: la prioridad es asegurar al aneurisma tan pronto como sea posible, ya
que el riesgo de otro sangrado es significativo en las primeras 48 horas. Actualmente,
los aneurismas son tratados mediante pinzado neuroquirrgico o por espiral endovascular.
Complicaciones:
Otras complicaciones incluyen hidrocefalia obstructiva e hiponatremia por prdida cerebral de sal.
N E U R O LO G A
SNTOMAS/EXAMEN
Aunque los sIntomas pueden variar, la mayor parte de las crisis generalizadas se asocian
con un perIodo de confusion o letargia posictal.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Anticonvulsivos de amplio espectro, como cido valproico, topiramato y lamotrigina se consideran como el tratamiento de primera lInea en crisis generalizadas.
Aunque la fenitoIna y la carbamacepina pueden ser de ayuda en pacientes con crisis
generalizadas primarias tonicoclonicas, estos medicamentos pueden en realidad exacerbar la crisis, por lo que deben evitarse.
Dos tipos nicos de epilepsia generalizada son la epilepsia juvenil mioclnica, que
se trata idealmente con cido valproico, y las crisis de ausencia que se tratan con
etosuximida.
COMPLICACIONES
El cuadro 13-6 muestra los efectos adversos asociados a los anticonvulsivos usados comnmente para el tratamiento de crisis convulsivas. Otros medicamentos relacionados con
complicaciones son:
C UA D RO 1 3 - 6 .
Anticonvulsivos y 0CP: medicamentos que inducen al sistema del citocromo heptico P-450 (p. ej., fenitoIna y carbamacepina, pero no cido valproico) pueden llevar a
disminucion de los niveles efectivos de otros medicamentos, incluyendo OCP. Todas
las mujeres que utilicen anticonvulsivos deben ser orientadas a usar otros mtodos de
control prenatal.
MEDICAMENTO
EFECTOS ADVERSOS
Fenitona
Carbamacepina
Valproato
482
N E U R O LO G A
Son crisis focales en las que no se nota una alteracin del estado de conciencia.
Conforme se extiende la actividad de la crisis, el paciente desarrolla una alteracin del estado de conciencia e inactividad, en los cuales se muestra un comportamiento estereotIpico conocido como automatismo (p. ej., masticar, chupeteo,
jalarse la ropa).
En contraste con las crisis parciales simples, las crisis complejas se asocian con
confusion posictal y letargia.
Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas:
Por lo tanto, las crisis generalizadas puede ser primarias (actividad de crisis generalizada desde el inicio) o secundarias (actividad inicial focal que se extiende a
toda la corteza).
Parlisis de Todd:
Pacientes con crisis que tienen inicio focal presentan debilidad focal y transitoria
(minutos u horas) o parlisis despus de terminar la crisis. Esta debilidad por lo regular afecta al rea del cuerpo que se daa inicialmente por la crisis, lo que aporta
una pista importante de la localizacion del inicio de la crisis.
DIAGNSTICO
Dado que las crisis focales (parciales) inician a partir de lesiones focales, los estudios de
imagen por lo regular muestran alteraciones; los EEG muestran una actividad epileptifor-
483
N E U R O LO G A
me localizada (esto es, asimtrica). VIa LCR, se debe descartar una encefalitis por HSV
en pacientes con crisis convulsivas del lobulo temporal con inicio reciente.
TRATAMIENTO
Medicamentos: las crisis con inicio focal responden al tratamiento con anticonvulsivos como fenitona, carbamacepina, fenobarbital y cido valproico. Medicamentos
ms nuevos, como gabapentina, levetiracetam, lamotrigina y topiramato tambin tienen utilidad.
Estimuladores del nervio vago: aunque su mecanismo de accion no est claro, los
estimuladores del nervio vago pueden disminuir la frecuencia de crisis con inicio
focal en 25% de los pacientes con crisis refractarias a tratamiento. Un aparato similar a un marcapasos se implanta en el torax con derivaciones adheridas a un nervio
vago.
Ciruga: pacientes con crisis de inicio focal a menudo tienen una lesion identificable
en cerebro detectada mediante estudios de imagen. Esto aplica fundamentalmente
para la epilepsia del lobulo temporal secundaria a lesiones en el hipocampo. En estros
pacientes con crisis refractarias a medicamentos, la reseccin quirrgica de la lesion
causal (p. ej., lobectomIa temporal) puede producir resultados asombrosos, pues 50 a
75% de los pacientes dejan de presentar crisis.
COMPLICACIONES
Ver el cuadro 13-6 y el comentario acompaante.
Estado epilptico
Se define tradicionalmente como: 1) una crisis convulsiva continua que dura > 30 minutos, o 2) crisis convulsivas recurrentes sin retorno a un estado de conciencia normal
entre las crisis. En la prctica, una crisis convulsiva que dure > 5 min tal vez no remita
de manera espontnea y presenta riesgo de lesion neuronal permanente. Por ello, generalmente si la crisis dura > 5 min se considera una urgencia mdica y se trata como estado
epilptico. Las guIas para el tratamiento se mencionan en el cuadro 13-7.
C UA D RO 1 3 -7 .
ABC
Solicitar exmenes de laboratorio en busca de alteraciones metablicas (p. ej., glucosa, sodio, calcio).
Fenitona o fosfenitona debe iniciarse inmediatamente si las crisis cedieron con el lorazepam.
Si persiste la crisis, el segundo paso es administrar una segunda dosis de fenitona o fosfenitona usando 5 a 10 mg/kg
IV adicionales.
Si persiste la crisis, el siguiente paso es administrar pentobarbital, midazolam o propofol. Usar cualquiera de estos medicamentos requiere de registro en el EEG, ventilacin mecnica y presores cardacos.
484
A LT E R A C I O N E S D E L M O V I M I E N T O
N E U R O LO G A
Alteraciones hipocinticas
ENFERMEDAD
DE
PARKINSON
Caractersticas
del Parkinson:
SNTOMAS/EXAMEN
TRAP
Las caractersticas principales son temblor en reposo (en cuenta monedas), bradicinesia, rigidez en rueda dentada, y respuesta a la levodopa. Los sIntomas por lo regular
inician siendo asimtricos y en una extremidad. La cognicion se encuentra preservada en
la enfermedad de Parkinson idioptica.
Temblor
Rigidez
Acinesia
Postural, inestabilidad
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
(Reproducida, con autorizacion, de Waxman S. Clinical Neuroanatomy. 25th ed. New York:
McGraw-Hill, 2003: figura 13-9.) (Ver tambin Encarte a color.)
485
N E U R O LO G A
TRATAMIENTO
El tratamiento mdico incluye:
Levodopa/carbidopa: es el estndar de oro para el tratamiento asintomtico. La levodopa, un precursor de la dopamina, se administra junto con carbidopa, un inhibidor
de la descarboxilasa de dopamina que inhibe la conversion perifrica de levodopa a
dopamina. Debe tomarse sin alimentos para maximizar la absorcion.
Agonistas de dopamina: agonistas directos de los receptores de dopamina D2.
Inhibidores de catecol-0-metiltransferasa (C0MT): una de las vIas de la degradacion de la dopamina es por la COMT; la inhibicion de esta enzima aumenta los
niveles endogenos de dopamina.
MA0I: otra vIa en la degradacion de dopamina es la MAO; la inhibicion de esta vIa
tambin aumenta los niveles de dopamina.
SNDROMES DE PARKINSON-PLUS
Varias enfermedades neurodegenerativas producen caracterIsticas parkinsonianas junto
con otros sIntomas, incluyendo disminucion cognitiva y alteraciones cerebelosas (cuadro
13-8). En general, los sIntomas de Parkinson-plus presentan mala respuesta o nula a la
levodopa, por lo que se consideran en cualquier paciente que presente parkinsonismo
asociado con sntomas cognitivos o cerebelosos, especialmente cuando las caracterIsticas parkinsonianas no responden al tratamiento con levodopa.
Alteraciones hipercinticas
ENFERMEDAD
DE
HUNTINGTON
Es un trastorno autosmico dominante que se caracteriza por corea progresiva, demencia y sntomas psiquitricos. La enfermedad de Huntington es una alteracion neurodege-
C UA D RO 1 3 - 8 .
SNDROME
CARACTERSTICAS
PRINCIPALES
Disminucin cognitiva.
Alteraciones extraoculares, especialmente en movimientos verticales.
Rigidez en todo el cuerpo, que lleva a cadas frecuentes y una apariencia facial
caracterstica (ojos muy abiertos, expresin asustada).
Degeneracin corticobasal
Sndrome de Shy-Drager
Atrofia olivopontocerebelosa
Degeneracin nigroestriada
486
DIAGNSTICO
La presentacion clInica combinada con una historia familiar sugieren la enfermedad. La
CT/MRI muestran atrofia marcada del ncleo caudado y excluyen otras alteraciones
estructurales. Las pruebas genticas brindan evidencia definitiva de la expansion repetida
de trinucleotidos.
TRATAMIENTO
Actualmente no hay tratamiento disponible para el proceso de fondo de la enfermedad.
La corea puede ser tratada sintomticamente con neurolpticos (como haloperidol), medicamentos de deplecion de dopamina (p. ej., reserpina) o agentes GABArgicos (como
clonazepam). Est indicada la consejerIa gentica para los hijos de los pacientes.
ENFERMEDAD
DE
WILSON
Es una enfermedad autosmica recesiva que se caracteriza por sIntomas neuropsiquitricos progresivos y disfuncion heptica. Causada por mutaciones en el gen de la ATPasa
transportadora de cobre en el cromosoma 13. El deposito de cobre ocurre fundamentalmente en el hIgado y los ganglios basales (especIficamente en el ncleo lentiforme)
del cerebro; los depositos asintomticos tambin se pueden observar en la membrana de
Descemet de la cornea. La disfuncion heptica se observa antes de las manifestaciones
neuropsiquitricas (la enfermedad heptica ocurre a los 10 a 15 aos de edad); se presenta
fundamentalmente en adolescentes y adultos jovenes.
SNTOMAS
Los pacientes tienen sIntomas extrapiramidales prominentes (temblor, distonIa, rigidez,
bradicinesia) y sIntomas cerebelosos (ataxia, incoordinacion, disartria); los sIntomas psiquitricos comunes incluyen depresion, psicosis y alteraciones de la personalidad.
EXAMEN
Como regla, todos los pacientes con enfermedad de Wilson y sIntomas neuropsiquitricos
tienen anillos de Kayser-Fleischer (anillos color verde-caf localizados en el limbo de la
cornea debido a deposito de cobre); es necesaria una exploracion con lmpara hendida
para detectarlos. El temblor en la enfermedad de Wilson es en extremidades superiores,
es proximal y spero, y se describe clsicamente como temblor en aleteo.
DIAGNSTICO
Se debe considerar en cualquier paciente joven que presenta sIntomas neurologicos (especialmente extrapiramidales) y psiquitricos progresivos. El diagnostico se apoya con
exmenes de laboratorio en los que se encuentra disminucion del cobre srico y ceruloplasmina (normalmente se incorpora el cobre en esta proteIna, dentro del hepatocito) y
aumento del cobre urinario. La biopsia renal muestra depositos de cobre.
TRATAMIENTO
La penicilamina, un quelante de cobre, se ha usado para tratar la enfermedad de Wilson,
aunque son frecuentes los efectos adversos, en particular un sndrome de miastenia grave
487
N E U R O LO G A
nerativa del ncleo caudado de los ganglios basales y es causada por expansin repetida
de trinucletidos de poliglutamina (CAG) en el gen de Huntington del cromosoma 4.
Esta repeticion se puede expandir en las generaciones sucesivas, llevando al fenomeno de
anticipacin-edad de inicio ms temprana y sIntomas ms acentuados en las generaciones
sucesivas.
N E U R O LO G A
con tItulos positivos de anticuerpos antirreceptor de ACh que pueden ser inducidos por el
tratamiento con penicilamina.
TEMBLOR
ESENCIAL
DIFERENCIAL
Si el paciente es joven se debe considerar la enfermedad de Wilson. Otras causas de temblor incluyen alteraciones endocrinas (en especial disfuncion tiroidea), alteraciones de los
electrolitos (incluyendo calcio y sodio), medicamentos (especialmente litio, antidepresivos y neurolpticos) y enfermedad de Parkinson.
TRATAMIENTO
El tratamiento clsico es con -bloqueadores (p. ej., propranolol) y primidona (se metaboliza a fenobarbital). Las benzodiacepinas y la gabapentina tambin se usan cuando falla
el tratamiento de primera lInea.
SNDROME DE LA TOURETTE
Es una alteracion caracterizada por acciones involuntarias breves (tics motores y vocales) y alteraciones psiquitricas. El inicio ocurre tIpicamente en adolescentes < 18 aos
de edad, con una proporcion varon a mujer de 5:1. En dos tercios de los pacientes disminuyen los sIntomas durante la edad adulta, pero la remision completa es rara.
SNTOMAS/EXAMEN
Los tics motores pueden ser simples (p. ej., guiar un ojo, parpadeo, mover los hombros)
o complejos (como imitando las acciones de alguien ms o ecopraxia). Los tics vocales
pueden ser sonidos simples (como ladrar) o palabras simples; los tics vocales clsicos incluyen decir palabras obscenas (coprolalia) e imitar las palabras de alguien ms (ecolalia). Los tics a menudo se exacerban por estrs emocional o fIsico. Las alteraciones neuropsiquitricas incluyen la enfermedad obsesivocompulsiva, alteraciones del aprendizaje
y dfict de atencion.
488
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
N E U R O LO G A
El diagnostico diferencial para los tics motores incluye distonIa (ver ms adelante) y balismo. Tambin deben considerarse las enfermedades psiquitricas primarias en pacientes
con tics vocales.
TRATAMIENTO
Los neurolpticos (p. ej., haloperidol, risperidona) y las benzodiacepinas (como clonazepam, diazepam) por lo regular disminuyen la frecuencia de los tics.
DISTONA
Es un sIndrome que se caracteriza por contracciones repetitivas y sostenidas de grupos
musculares agonistas/antagonistas que producen movimientos de torsin/contorsin dolorosos o posturas tnicas anormales de la cabeza o las extremidades. Puede ser focal o
generalizado.
Los neurolpticos como la
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune que afecta la mielina del SNC. Se caracteriza
por placas de desmielinizacion local que ocurren en distintos momentos y localizacion
dentro del SNC. Afecta tIpicamente los nervios opticos, cuerpo calloso, sustancia blanca
periventricular, tronco enceflico y mdula espinal. Generalmente se observa en mujeres
jvenes. La incidencia aumenta de acuerdo con la latitud del nacimiento y es dos veces ms
frecuente en pacientes descendientes del norte de Europa asI como pacientes de frica.
489
proclorperacina y la
prometacina pueden causar
una reaccin distnica aguda.
Tratar con anticolinrgicos.
N E U R O LO G A
SNTOMAS
Adems de las manifestaciones locales, los pacientes por lo regular presentan fatiga crnica. Los sIntomas se exacerban por calor y al realizar ejercicio (fenomeno de Uhtohoff);
los dficit antiguos se exacerban por enfermedades de fondo, especialmente infecciones
de vIas urinarias y respiratorias.
EXAMEN
Las lesiones clsicas en la exploracion incluyen:
Nervio ptico: la neuritis del nervio ptico se presenta como prdida de la vision
unilateral y subaguda, asociada con dolor al realizar movimientos oculares. La exploracion muestra palidez del nervio optico, disminucion de la agudeza visual, dificultad
para la discriminacion entre colores y un defecto pupilar aferente relativo (RAPD o
pupila de Marcus Gunn) (ver figura 13-2).
Tronco enceflico: una lesion desmielinizante del fascIculo longitudinal medial (MLF) que causa una oftalmopleja internuclear (INO). Los pacientes se
quejan de diplopIa al ver hacia un lado; la exploracion revela la incapacidad de
aduccion del ojo ipsolateral a la lesion al ver al lado contralateral. La aduccion
Iluminacin difusa
5 mm
5 mm
2 mm
2 mm
4 mm
4 mm
490
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
FIGURA 13 -3 .
491
N E U R O LO G A
N E U R O LO G A
FIGURA 13 -4 .
(A) Una imagen axial en secuencia T2 muestra anormalidades mltiples en la sustancia blanca
con una seal brillante, tIpica de la MS. (B) Una imagen sagital con secuencia T2 FLAIR
(recuperacion invertida de lIquido atenuado) en la que la seal aumentada de LCR ha sido
suprimida. El LCR se observa hipointenso, mientras reas de edema cerebral o desmielinizacion
son hiperintensas, tal y como se observa en la imagen del cuerpo calloso (flechas). Lesiones del
cuerpo calloso anterior son frecuentes en MS y raras en enfermedad vascular. (Reproducida, con
autorizacion, de Kasper DL et al [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005:2464.)
Considerar MS en un
paciente joven que presente
cualquiera de las siguientes
manifestaciones: neuritis
ptica, RAPD, INO, signo
Fatiga: amantadina.
de Lhermitte, fenmeno
de Uhthoff, y sntomas
subagudos de mdula espinal.
C UA D RO 1 3 - 9 .
MEDICAMENTO
ADMINISTRACIN
EFECTOS ADVERSOS
Interfern 1a (Avonex)
IM semanal
Interfern 1b (Betaseron)
SQ cada tercer da
Sntomas seudogripales.
SQ diario
492
Es una enfermedad autoinmune causada por autoanticuerpos para receptores de ACh nicotInicos (nAChR), que resulta en alteracion de la transmision en la union neuromuscular. Ocurre en mujeres jvenes (20 a 30 aos de edad) y varones ancianos (50 a 70 aos).
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes, en particular alteraciones de la tiroides.
SNTOMAS
El hallazgo fundamental es una debilidad fluctuante, fatigable que afecta a los msculos
oculares. Hay dos formas: 1) ocular, que se encuentra solo en los msculos extraoculares
y del prpado, produciendo diplopIa y ptosis, y 2) generalizada, que afecta msculos oculares, faciales y proximales de extremidades, dando lugar a sIntomas oculares, debilidad
facial, dificultad al deglutir y hablar, asI como debilidad en extremidades. Los pacientes
con MG tIpicamente progresan a MG generalizada.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Anticuerpos anti nAChR: se presentan en > 80% de los pacientes con MG generalizada y 50% en el tipo ocular.
Anticuerpos anti MuSK: se presentan en 20% de pacientes seronegativos con MG.
Prueba de edrofonio: Tensilon (edrofonio) es un inhibidor de AChE de accion corta
que puede dar mejorIa instantnea en un msculo dbil.
EMG/NCS: la evaluacion directa del msculo con EMG/NCS sigue siendo la mejor
prueba para MG. La estimulacion nerviosa repetida muestra una respuesta motora
decreciente, la correlacion de fatigabilidad clInica.
TRATAMIENTO
N E U R O LO G A
N E U R O LO G A
COMPLICACIONES
A menudo se exacerba por estrs, fiebre, infecciones y ciertos medicamentos, incluyendo
antibioticos (en especial aminoglucsidos), asI como por antiarrItmicos como la procainamida y los -bloqueadores.
Sndrome miastnico de Eaton-Lambert (LEMS)
Es un sndrome autoinmune paraneoplsico causado por autoanticuerpos dirigidos contra canales sinpticos de calcio mediados por voltaje, que da lugar a una alteracion en la
transmision de la union neuromuscular. Se observa tIpicamente en varones y mujeres
> 40 aos de edad. Ms de la mitad presenta una neoplasia maligna subyacente, siendo
la ms frecuente el cncer pulmonar de clulas pequeas.
SNTOMAS
EXAMEN
Exploracion normal de nervios craneales; debilidad proximal de las piernas y brazos que
mejora inicialmente despus de pruebas repetidas; hiporreflexia.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
EMG/NCS: el examen directo del msculo con EMG sigue siendo la mejor prueba para LEMS. En contraste con la MG, la estimulacion nerviosa repetitiva de alta
C UA D RO 1 3 -1 0 .
MG vs LEMS
CARACTERSTICAS
MG
LEMS
nAChR
Asociacin de neoplasia
Timoma
No
Sntomas autonmicos
No
Reflejos
Normales
Hipoactivo
Fatiga rpida
Mejora inicial
Respuesta decreciente
Aumento inicial
494
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
EMG/NCS: aporta evidencia de una lesion extensa de LMN (p. ej., fibrilaciones, fasciculaciones) y lesion de UMN (unidades motoras grandes) que no se pueden clasificar
como distribucion en una raIz nerviosa. Los estudios sensoriales de nervios son normales.
El anlisis de lquido cefalorraqudeo es normal.
Estudios de imagen de columna cervical para evaluar la posibilidad de espondilolisis
cervical, la cual es una enfermedad tratable quirrgicamente.
TRATAMIENTO
N E U R O LO G A
N E U R O LO G A
Ventilacin no invasiva con presin positiva: mejora la sobrevivencia y debe ofrecerse al paciente si la FVC disminuye a < 50% del valor predicho.
Colocacin de sonda de gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): permite un
aumento de la nutricion en presencia de disfagia y lleva a incremento de la masa muscular y mayor sobrevivencia.
N E U R O P AT A S
Caractersticas generales
Es un grupo grande y heterogneo de enfermedades de los nervios perifricos. La prevalencia global es aproximadamente de 3%, pero aumenta a 8% en la poblacion de pacientes ancianos. El tipo, distribucion y curso progresivo de los sIntomas son vitales para dirigir
los estudios y el tratamiento.
TIPOS
Los nervios perifricos llevan distintas fibras: sensitivas, motoras y autonomicas. Muchas
enfermedades atacan selectivamente a tipos especIficos de fibras, en tanto que otras afectan indiscriminadamente a todas. La naturaleza de los sIntomas depende de qu fibras
sean afectadas.
DISTRIBUCIN
HISTOPATOLOGA
La localizacion de la lesion en las neuropatIas perifricas afecta al axn o a la cubierta
aislante de mielina. Identificar la localizacion ayuda a enfocar el diagnostico diferencial
y el tratamiento directo.
Es ms probable que las neuropatIas perifricas sean de naturaleza metablica. Debido a que producen una lesion directa en el nervio, la recuperacion por lo regular es
ms limitada y lenta. La NCS muestra baja amplitud.
Las neuropatIas desmielinizantes por lo regular son inflamatorias y por lo tanto tratables; como la neurona no ha sido lesionada directamente, la recuperacion es posible
conforme vuelve a ocurrir la mielinizacion. La NCS muestra baja velocidad de conduccin.
Polineuropatas agudas
Son polineuropatIas rpidamente progresivas de inicio agudo, y en especial las que tienen
un involucro motor o autonomico pueden producir complicaciones potencialmente mor496
SIntomas como dorsalgia o parestesias en las extremidades inferiores inician tIpicamente una a dos semanas despus de la infeccion, seguidos de debilidad simtrica
que inicia en los pies y asciende gradualmente en horas o dIas. La gravedad de la
debilidad puede ser leve o hasta cuadriplejIa completa con insuficiencia respiratoria.
Los sIntomas autonomicos son prominentes, la inestabilidad cardIaca puede ser potencialmente mortal.
Una variante nica, el sIndrome de Miller-Fisher, produce sIntomas de oftalmoplejIa,
ataxia y arreflexia con poca debilidad en las extremidades.
Globalmente, el GBS es una enfermedad monofsica y sus sIntomas mximos se observan en cuatro semanas.
EXAMEN
Los hallazgos principales en la exploracion son arreflexia y debilidad progresiva simtrica.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento habitual es IVIG o plasmafresis; los corticosteroides no son benficos.
Se debe considerar el empleo de ventilacion mecnica cuando la FVC disminuye a 15
ml/kg. No esperar a que aumente la PCO 2. Se debe mantener con telemetra cardaca a
los pacientes con sIntomas autonomicos.
NEUROPATAS
ASOCIADAS A VASCULITIS
Sntomas/examen: incluye dolor agudo, parestesias y debilidad. La progresion ocurre en dIas o semanas.
Diagnstico: la NCS muestra una lesion axonal de mltiples nervios perifricos no re497
N E U R O LO G A
N E U R O LO G A
OTRAS ETIOLOGAS
Otras etiologIas de polineuropatIas rpidamente progresivas de inicio sbito incluyen la
neuritis braquial, porfiria aguda intermitente, exposicion a toxinas (arsnico, plomo) e
infecciones (difteria, enfermedad de Lyme).
Polineuropatas crnicas
La mayor parte de las polineuropatIas son de inicio y progresion indolente, con sIntomas
que se notan gradualmente y avanzan en meses o aos.
ENFERMEDAD
DE
CHARCOT-MARIE-TOOTH (CMT)
POLINEUROPATA
Es una enfermedad desmielinizante simtrica y de inicio insidioso que afecta los nervios
perifricos. Por lo regular se considera que se relaciona con el GBS, aunque es distinta
debido a que ambas enfermedades tienen datos clInicos y patologicos similares (incluyendo arreflexia, debilidad, hiperproteinorraquia y desmielinizacion, y responden a IVIG
o plasmafresis). Sin embargo, la CIDP no se relaciona con el antecedente de enfermedad previa y evoluciona en semanas o meses, por lo regular con curso recurrente y
remitente.
NEUROPATA
DIABTICA
498
NEUROPATAS
N E U R O LO G A
Muchas polineuropatIas cronicas e insidiosas son de naturaleza metablica; causas comunes son deficiencias nutricionales (p. ej., vitamina B12), exposicion a toxinas (alcohol) o
a medicamentos (como vincristina, INH, dapsona). Adems, muchas infecciones causan
neuropatIas indolentes, incluyendo VIH y HSV; la lepra (enfermedad de Hansen causada
por Mycobacterium leprae) todavIa es una de las causas ms comunes de polineuropatIa
en todo el mundo.
Mononeuropatas
SNDROME DEL TNEL
DEL CARPO
Sntomas: los sIntomas clsicos son dolor en la mueca progresivo; despertar por la
noche con parestesias y debilidad del dedo pulgar e Indice.
Examen:
Las dos pruebas clsicas son el signo de Phalen (la hiperextension de la mueca
provoca aumento de las parestesias) y el signo de Tinel (la percusion sobre el nervio mediano a nivel de la mueca causa una sensacion elctrica que se irradia al
dedo pulgar y al Indice).
Diagnstico: la NCS aporta la mejor prueba diagnostica para las alteraciones del nervio mediano a nivel de la mueca.
Tratamiento: opciones de tratamiento incluyen inmovilizacion con una frula en la
mueca, NSAID, inyeccion local de esteroides y liberacion quirrgica del ligamento
del carpo.
NEUROPATA
CUBITAL
Es una lesion que ocurre por demasiado uso, comnmente causada por flexion repetitiva
del codo durante el dIa, lo que da lugar a traumatismo o compresion del codo y particularmente del epicondilo medial. Es frecuente en mujeres delgadas.
499
N E U R O LO G A
debilidad de los msculos interoseos (que separan los dedos), llevando a la apariencia
de mano en garra.
Tratamiento: la primera lInea de tratamiento son las frulas en los codos por la noche. Es de mucha ayuda si el tratamiento se realiza en conjunto con la administracion
de NSAID en caso de dolor. A menudo se intenta la liberacion quirrgica del nervio
cerca del codo, pero no siempre es benfica para el paciente.
PARLISIS DE BELL
Es una parlisis unilateral de inicio agudo en el VII nervio craneal (el nervio facial).
Sntomas/examen:
En la mayor parte de los casos la etiologIa no es clara, aunque son probables las
causas infecciosas o posinfecciosas. El sIndrome de Ramsay Hunt apoya esta hipotesis debido a que hay parlisis facial unilateral asociada a vesIculas herpticas en
el conducto auditivo externo.
Tratamiento: el tratamiento de la parlisis de Bell idioptica con corticosteroides y
antirretrovirales, como el aciclovir, es controvertido, pero comn. Es crucial la proteccion ocular (lgrimas artificiales; uso de un parche por la noche) para prevenir
abrasiones corneales.
M I O P AT A S
Son enfermedades del msculo esqueltico que se asocian a debilidad progresiva y simtrica, fatiga o dolor, afectando caracterIsticamente a las extremidades proximales. Los
pacientes se quejan de dificultad para alcanzar ms arriba de su cabeza, peinarse, levantarse de una silla o subir y bajar escaleras. Adems del dolor no se notan otros sntomas
sensoriales. Los tipos ms notorios incluyen a los de causa heredada, mitocondrial, inflamatoria, metabolica y toxica. Las pruebas diagnosticas fundamentales son CPK srica,
EMG/NCS y biopsia muscular.
Los pacientes con niveles de CPK aumentados y sIntomas sugerentes de una miopatIa deben someterse a una prueba de EMG/NCS, que puede identificar con
exactitud la localizacion de la lesion (p. ej., nervios perifricos vs union neuromuscular) y la distribucion (p. ej., proximal vs distal) para enfocarse en el diagnostico
diferencial.
Biopsia muscular: por lo general se reserva para pacientes en quienes la EMG identifica una miopatIa, pero no su causa. Se debe realizar en un msculo sintomtico (p.
ej., un msculo proximal como el deltoides o el cuadrIceps). Igual que la EMG/NCS,
la biopsia muscular ayuda a determinar la localizacion de una lesion (p. ej., nervio
perifrico vs msculo) y su causa de fondo.
500
Miopatas inflamatorias
POLIMIOSITIS
La biopsia muscular revela un patron caracterIstico y una distribucion de la inflamacion que ayuda a distinguir la polimiositis de la dermatomiositis y de la miositis
por cuerpos de inclusion.
Tratamiento: el tratamiento inicial es con altas dosis de prednisona. Los pacientes que
no responden requieren tratamiento ms agresivo con inmunomoduladores, como
azatioprina o metotrexato. En general, la respuesta al tratamiento es buena, pero se
requiere manejo a largo plazo.
DERMATOMIOSITIS
Edema periorbitario y decoloracion violeta (exantema en heliotropo) de los prpados superiores, nariz y mejillas.
Las ppulas de Gottron son las ppulas clsicas violceas que se desarrollan en la
superficie dorsal de las articulaciones MCP e interfalngicas.
Diagnstico:
Igual que en la polimiositis, la CPK y la ESR estn aumentadas, y la EMG muestra cambios miopticos no especIficos. La biopsia muscular muestra un patron
caracterIstico que ayuda a distinguirla de la polimiositis y la miositis por cuerpos
de inclusion.
MIOSITIS POR
CUERPOS DE INCLUSIN
Es una miopatIa inflamatoria nica que afecta principalmente a varones de edad avanzada.
Sntomas:
501
N E U R O LO G A
Se cree que son enfermedades autoinmunes del msculo esqueltico. Los tipos principales son polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusin; cada una
tiene distintos patrones de debilidad muscular, sIntomas asociados y patologIa muscular.
La polimiositis y la dermatomiositis se observan ms comnmente en pacientes de 40 a 60
aos de edad y es dos veces ms frecuente en mujeres; la miositis por cuerpos de inclusion
se observa ms a menudo en pacientes > 50 aos de edad y es tres veces ms frecuente en
varones que en mujeres.
Por lo regular afecta a los msculos flexores de dedos y antebrazo, asI como al
cuadrIceps.
La biopsia muscular muestra cambios inflamatorios asI como la presencia de cuerpos de inclusion en fibras musculares anormales.
Tratamiento: a pesar de su naturaleza aparentemente inflamatoria, la miositis por
cuerpo de inclusion no responde adecuadamente a esteroides o inmunomoduladores,
y la mayorIa de los pacientes pierden la capacidad de deambular 10 aos despus de
que se realizo el diagnostico.
N E U R O LO G A
Miopatas metablicas
Hay mltiples alteraciones endocrinas asociadas con miopatIas; la CPK de ordinario se
encuentra normal, y la EMG muestra alteraciones miopticas inespecIficas. El hipertiroidismo puede llevar a debilidad muscular proximal grave y atrofia; el hipotiroidismo suele
causar calambres con relajacion tardIa de DTR, aunque la debilidad es poco comn. Estas alteraciones con frecuencia son reversibles con la correccion de la alteracion tiroidea.
El exceso de glucocorticoides, ya sea endogenos (sIndrome de Cushing) o exogenos (tratamiento con esteroides), produce una miopatIa con patron tIpico en msculos proximales.
La biopsia muscular muestra atrofia de las fibras musculares tipo II.
Miopatas txicas
Muchos medicamentos se asocian con las miopatIas toxicas y casi siempre son reversibles
al suspender la toxina causal. Igual que en otras miopatIas, el patron ordinario es una
debilidad progresiva y simtrica de msculos proximales. Los medicamentos que por lo regular pueden ser ofensivos son las estatinas, cimetidina, penicilamina, cloroquina, niacina
y zidovudina (AZT). Otras toxinas asociadas con miopatIas son el alcohol y la heroIna.
S N D R O M E S PA R A N E O P L S I C O S
Ocurren en su mayor parte debido a sustancias producidas por las clulas tumorales o
por complicaciones en la respuesta del sistema inmune innato al cncer. Los sIndromes
paraneoplsicos neurologicos parecen estar causados por anticuerpos que presentan una
respuesta cruzada con poblaciones normales de neuronas (ver cuadro 13-11). El inicio
de los sIntomas es gradual, y ocurre en semanas o meses; sIntomas inespecIficos causados
por la tumoracion de fondo tardan varios meses ms. Los sIntomas neurologicos pueden
ser muy importantes, incluso cuando hay dificultad para detectar el tumor de fondo. Por
lo tanto, una identificacion temprana de un sIndrome paraneoplsico neurologico da la
oportunidad de buscar y tratar agresivamente la tumoracion subyacente.
502
C UA D RO 1 3 -11 .
NEOPLASIA SUBYACENTE
ANTICUERPO ASOCIADO
Anticanales de calcio
Carcinoma ovrico
Encefalitis lmbica
Anti-Hu
Neuropata sensitiva
Anti-Hu
Opsoclona-mioclona
Cncer de mama
Anti-Ri
Encefalitis lmbica
Se asocia con cncer pulmonar de clulas pequeas y anticuerpos anti-Hu. Los pacientes cursan con sIntomas subagudos, como alteraciones de comportamiento, dificultad en
la memoria y crisis convulsivas de inicio focal. El cuadro clInico es similar al de la encefalitis por HSV (ambos afectan en primer trmino al sistema lImbico), pero la antes mencionada presenta inicio agudo y con frecuencia es fulminante. En cambio, la encefalitis
lImbica paraneoplsica tiene comportamiento ms subagudo y progresion lenta.
Neuropata sensorial
Tambin se asocia con cncer pulmonar de clulas pequeas y anticuerpos anti-Hu.
Los pacientes presentan prdida sensorial gradual que afecta primero a las extremidades
inferiores. La exploracion neurologica muestra fuerza y funcion motora conservadas, prdida sensorial, incoordinacion relacionada con prdida de la propiocepcion y arreflexia.
Opsoclono-mioclono
En adultos se asocia a cncer de mama y ocasionalmente a cncer pulmonar de clulas
pequeas; en nios se relaciona con neuroblastoma. El anticuerpo asociado es anti-Ri.
Los pacientes presentan opsoclonIa (movimientos rpidos oculares involuntarios y errticos en direccion horizontal o vertical) y mioclonIa (contracciones sbitas breves y rpidas).
503
N E U R O LO G A
SNDROME
N E U R O LO G A
N O TA S
504
CAPTULO
14
Oncologa
Jonathan Rosenberg, MD
507
Quimioterapia
507
Principios de oncologa
508
Radioterapia
508
Ciruga oncolgica
509
Urgencias oncolgicas
509
509
510
510
Fiebre neutropnica
511
Cncer de mama
512
Cncer de pulmn
513
514
514
Mesotelioma
515
Timoma
515
515
Carcinoma nasofarngeo
516
Cncer de tiroides
516
Cncer de esfago
517
Cncer gstrico
517
518
Cncer pancretico
518
Tumores carcinoides
518
Carcinoma hepatocelular
519
Cncer colorrectal
519
Cncer de prstata
520
Cncer de rin
521
505
ONCO LOGA
Cncer de testculo
522
Cncer de vejiga
523
523
Cncer de endometrio
524
Cncer de ovario
524
Sarcomas
525
Cncer de ano
526
526
Metstasis cerebrales
527
527
Leucemias agudas
528
528
528
529
Leucemias crnicas
506
529
529
530
Linfoma de Hodgkin
530
Linfoma no Hodgkin
531
Translocaciones importantes
532
VIH y cncer
532
532
Nuseas y vmito
532
533
Eritropoyetina
533
Anorexia
533
Fatiga
533
T R ATA M I E N T O D E L C N C E R
Quimioterapia
PRINCIPIO DE QUIMIOTERAPIA
Los agentes quimioteraputicos bloquean los mecanismos de divisin celular. Hay dos
categoras:
Medicamentos especficos del ciclo celular: metotrexato, vincristina, paclitaxel.
Medicamentos no especficos del ciclo celular: ciclofosfamida.
Los blancos incluyen sntesis de DNA, microtbulos y dao directo del DNA.
CLASES
Agentes alquilantes: forman enlaces covalentes con DNA, RNA y protenas (ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucilo, cisplatino, carboplatino).
Antimetabolitos: impiden la sntesis de DNA y RNA (5-FU, metotrexato, fludarabina,
citarabina, mercaptopurina, tioguanina, cladribina, pentostatina, capecitabina, gemcitabina, hidroxiurea).
Productos naturales: bleomicina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina, mitoxantrona, mitomicina, etopsido, vincristina, vinorelbina, vinblastina, paclitaxel,
docetaxel, irinotecn, topotecn.
En el cuadro 14-1 se resumen diferentes agentes quimioterauputicos dependientes
de varias fases
PATRONES DE TOXICIDAD
C UA D RO 1 4 -1 .
DEPENDIENTES
DE LA FASE
(ANTIMETABOLITOS)
DEPENDIENTES
DE LA FASE
DEPENDIENTES
DE LA FASE
G2
Capecitabina
Vinblastina
Bleomicina
Citarabina
Vincristina
Irinotecn
Decitabina
Vinorelbina
Topotecn
Doxorrubicina
Etopsido
Fludarabina
Docetaxel
Floxuridina
Paclitaxel
DEPENDIENTES
DE LA FASE
G1
Asparagina
Gemcitabina
Hidroxiurea
Mercaptopurina
Metotrexato
Procarbacina
507
ONCO LOGA
DE MEDICAMENTOS
TERAPIAS
El imatinib ha mejorado
marcadamente el tratamiento
de CML, el tumor del
estroma GI y el sndrome
BLANCO
Definidas como agentes nuevos o tratamientos estndar que tienen un blanco molecular especfico. Pueden incluir terapia hormonal (leuprolida, tamoxifeno, inhibidores
de la aromatasa, bicalutamida), molculas pequeas con blanco enzimtico (gefitinib,
imatinib), o anticuerpos monoclonales (rituximab, trastuzumab, gemtuzumab). Con
frecuencia tienen fiebre y menos efectos secundarios graves que la quimioterapia convencional.
Principios de oncologa
COMBINACIN DE ESQUEMAS
ON CO LOGA
Racional:
Mxima muerte celular dentro de los lmites de toxicidad.
No resistencia cruzada (diferentes medicamentos conducen a diferentes mecanismos de resistencia).
Efectos sinrgicos entre medicamentos.
Terapia densidad de dosis: un rea activa de investigacin.
No le permite a las clulas recuperarse antes de la nueva dosis de quimioterapia:
previene fallas cinticas.
Minimiza la posibilidad de desarrollar resistencia.
An en experimentacin.
RESPUESTA
A LA TERAPIA
RESISTENCIA
A LA QUIMIOTERAPIA
MDR1: gen de resistencia mltiple a medicamentos; codifica una bomba que remueve toxinas de las clulas neoplsicas.
Mecanismos de resistencia especficos de droga: sobrerregulacin de vas enzimticas, protenas antiapoptsicas, etc.
Radioterapia
MECANISMO
508
ADMINISTRACIN
Ciruga oncolgica
ONCO LOGA
U R G E N C I AS O N CO L G I CAS
El cncer de pulmn,
especialmente de clulas
pequeas, es el cncer ms
EXAMEN
Edema de cara, cuello y brazos; dilatacin de venas superiores del cuerpo, pltora de la
cara.
DIAGNSTICO
CT de trax y cuello, ultrasonido Doppler, CXR.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Edema larngeo y cerebral son complicaciones que ponen en riesgo la vida.
509
de SVC.
pierden la capacidad de
ambulacin, por lo regular no
ON CO LOGA
la recuperan.
Tumores que
comnmente dan
metstasis a hueso:
EXAMEN
TRATAMIENTO
510
DIAGNSTICO
Revisar estrechamente los valores sricos de laboratorio, incluyendo potasio, cido rico, calcio, fosforo y creatinina (c13 a 4 h inicialmente, despus como se indique clnicamente).
TRATAMIENTO
Fiebre neutropnica
Bacterias (bacilos gramnegativos, cocos grampositivos): los primeros patogenos (incrementan en incidencia debido al aumento en el uso de catteres intravenosos).
Infecciones micticas: ms comnmente en pacientes con terapia antibacteriana de
amplio espectro, en aquellos con esteroides o despus de trasplante alognico de mdula osea. Los patogenos micoticos ms comunes son Candida y Aspergillus.
Virus: infecciones virales que ocurren durante la neutropenia incluyen a los virus del
herpes (CMV, HSV, VZV, EBV) y virus respiratorios (RSV, influenza A y B, parainfluenza, rinovirus, adenovirus).
EXAMEN
El examen fsico est dirigido a descubrir fuentes de infeccion.
DIAGNSTICO
Obtener dos muestras de hemocultivo, urocultivo, cultivo de cualquier catter o drenaje de catter, y CXR.
La evaluacion adicional est dirigida por signos y sntomas.
TRATAMIENTO
Los hemocultivos muestren cocos grampositivos antes de las pruebas de identificacion y susceptibilidad.
511
ONCO LOGA
Definida como fiebre generalmente > 38.3C con cuenta absoluta de neutrofilos
(ANC) de 5001l o menos. Una ANC < 1001l conlleva mayor riesgo. Se asocia con
una alta susceptibilidad a infecciones rpidamente fatales. Las siguientes son las etiologas:
Si la fiebre se resuelve y se identifica al microorganismo, la cobertura puede hacerse a la medida; sin embargo, la terapia de amplio espectro puede continuarse al
menos por siete das.
Si la fiebre no responde despus de cuatro das, se considerar agregar vancomicina, anfotericina B, o ambas.
C NC E R DE MAMA
El riesgo se incrementa con la edad. El riesgo para mujeres a lo largo de la vida es aproximadamente de 1 en 10. Los factores son los siguientes:
ON CO LOGA
BRCA1: asociado a riesgo notable de cncer de mama (56 a 85% sobre tiempo
de vida), cncer de ovario (15 a 45% sobre el tiempo de vida) y cncer de prostata
(menos frecuente). Herencia autosomica dominante.
Mutacion de ATM.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Los quistes de mama pueden evaluarse con ultrasonido y despus ser aspirados.
Los tumores solidos de mama requieren FNA o biopsia por tru-cut, posiblemente
seguida de biopsia escisional.
Cualquier lesion que se detecte en el examen tambin debe ser evaluada con biopsia,
aun si no se observan anormalidades en el estudio mastogrfico.
Algoritmo: tumor S mastografa bilateral S muestra de tejido S posible estudio
adicional dependiendo de los hallazgos en el tejido.
TRATAMIENTO
Carcinoma ductal in situ (DCIS): condicion premaligna que est en alto riesgo
de transformarse en cncer. El tratamiento implica escision con mrgenes negativos (lumpectoma) y radioterapia de la mama.
512
PREVENCIN
Las siguientes son recomendaciones de escrutinio:
CNC ER DE PU LMN
513
ONCO LOGA
considerar el tratamiento con tamoxifn, pero de ordinario est indicado un estrecho seguimiento y observacion.
Carcinoma ductal y lobulillar invasores:
La terapia hormonal con tamoxifn (por cinco aos) es eficaz solo en pacientes
con cnceres de mama con receptor de estrgenos o progesterona positivos (ER
o PR positivos).
La quimioterapia inicial puede ser multidroga, pero dado que los pacientes
progresan despus del tratamiento de primera lnea, por lo comn se utiliza
un solo agente.
Los medicamentos activos incluyen paclitaxel, docetaxel, doxorrubicina, metotrexato, vinorelbina, capecitabina y 5-FU.
Trastuzumab (Herceptin) es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor HER2 encontrado en las clulas neoplsicas de mama.
Se presenta con prdida de peso, tos, hemoptisis, fatiga, bronquitis recurrente, y dolor
torcico.
Se divide en dos categoras basado en la patologa e historia natural (ver adelante).
ON CO LOGA
CXR, CT de torax y abdomen, pruebas sanguneas (incluyendo pruebas de funcion heptica), posiblemente PET.
TRATAMIENTO
Estadio IV (enfermedad metastsica): la quimioterapia ha demostrado que mejora la calidad de vida y prolonga modestamente la supervivencia comparada con
los mejores cuidados paliativos.
Otros medicamentos comnmente usados para NSCLC incluyen cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel, gemcitabina y vinorelbina.
sndromes paraneoplsicos
se observan con el cncer
de pulmn de clulas
pequeas. La excepcin es
la hipercalciemia debida a la
secrecin de PTHrP, la cual
es causada por carcinoma
epidermoide.
DIAGNSTICO
Tiene dos etapas:
Limitada: todos los cnceres visibles pueden ser abarcados por radiacion en el torax.
Extendida: cualquier cosa que no sea limitada.
TRATAMIENTO
La quimioterapia y la radioterapia administradas juntas mejoran los resultados en enfermedad limitada, pero el pronostico permanece malo.
La quimioterapia sola es el tratamiento de eleccion para pacientes con enfermedad
avanzada, alcanzando altos porcentajes de respuesta, pero virtualmente todos los pacientes recurren.
Dado que el SCLC tiene altos porcentajes de metstasis cerebrales (arriba de 35%),
la radioterapia profilctica a crneo debera ser considerada en todos los pacientes con
respuesta completa a quimioterapia o quimiorradioterapia.
Los medicamentos de eleccion incluyen etoposido, cisplatino, irinotecn, y topotecn.
514
M E S OTE LI O MA
TRATAMIENTO
ONCO LOGA
TI MO MA
Tumor del mediastino anterior que con frecuencia se detecta durante el estudio de la
miastenia grave. La mayor parte son benignos, pero algunos progresan a carcinoma tmico. Otro sndrome paraneoplsico asociado con timoma incluye la aplasia pura de la serie
roja.
Treinta por ciento de los
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
tendrn timoma.
Muchos de estos cnceres son curables. Los principales factores de riesgo incluyen tabaco
(cigarrillos, mascar tabaco, puro), alcohol y HPV. Las lesiones progresan de la manera
siguiente: leucoplaquia S eritroplaquia S displasia S carcinoma in situ S carcinoma.
SNTOMAS
Voz ronca, sensacion de globus, otalgia, una lcera en la boca o la garganta, un nodulo
en la garganta, parlisis en la cara o la garganta, odinofagia, disfagia, linfadenopata y
tinnitus.
EXAMEN
Evaluar el crneo, nervios craneales, ganglios linfticos y cavidad oral.
515
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del sitio anatomico (p. ej., cavidad oral, base de la lengua, orofaringe, faringe, hipofaringe, laringe).
ON CO LOGA
Tumores en etapa temprana en la cavidad oral, base de la lengua o los labios: pueden ser tratados con radioterapia o ciruga sola.
Tumores en etapa temprana de la orofaringe: la radioterapia es la modalidad preferida.
Ante la presencia de afeccion de ganglios linfticos cervicales, tratar con ciruga, radiacion o quimioterapia.
Para algunos pacientes con cncer larngeo, podran considerarse los tratamientos con
conservacion de la voz (laringectoma parcial, quimiorradioterapia) pues en muchos
(25%) puede evitarse la laringectoma.
Los agentes quimioteraputicos comnmente usados incluyen cisplatino y 5-FU.
C A R C I N O M A N A S O FA R N G E O
Asociado con infeccion con EBV, no alcohol ni tabaco. Endmico en China y partes de
frica.
SNTOMAS/EXAMEN
Se presenta con cambios en la audicion, sensacion auditiva de ambiente cargado, tinnitus,
obstruccion nasal y un tumor en el cuello.
DIAGNSTICO
Igual que para el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
TRATAMIENTO
No es una enfermedad quirrgica; requiere de quimioterapia (cisplatino) con radioterapia. Dos terceras partes de los pacientes se curan.
CNC E R DE TI ROI DES
Los nodulos tiroides son ms comunes en mujeres que en varones. Se encuentra un nodulo tiroideo solitario en 10 a 20% de los casos. El riesgo se relaciona con exposicion a la
radiacion. Hay cuatro subtipos:
SNTOMAS/EXAMEN
La mayor parte de los carcinomas tiroideos se presentan como nodulos tiroideos asintomticos; rara vez pueden presentarse con cambios en la voz y linfadenopata.
516
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Evaluacin para estadificacin: endoscopia y biopsia, CT de torax, ultrasonido endoscopico, broncoscopia (para descartar invasion a la trquea).
Patologa: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma (incrementa su incidencia, asociado con obesidad).
TRATAMIENTO
Endoscopia y biopsia.
La evaluacion para estadificacion incluye CT de torax, abdomen y pelvis; as como
ultrasonido endoscopico.
Adenocarcinoma es el tipo histologico predominante.
TRATAMIENTO
ONCO LOGA
SNTOMAS/EXAMEN
ON CO LOGA
C N C E R PA N C R E T I C O
Un cncer altamente letal. Tiene supervivencia media de nueve a 12 meses y a cinco aos
de 3%. Al momento del diagnostico > 50% son metastsicos o no resecables. Los factores
de riesgo incluyen exposicion al tabaco y DM.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Bloqueo de los nervios del plexo celaco para el alivio del dolor.
Cncer pancretico avanzado: gemcitabina alivia los sntomas pero se asocia con
bajo porcentaje de respuesta.
TU M ORES CARCI N OI DES
La mayor parte de los tumores carcinoides son hormonalmente inertes, pero algunos pueden secretar de manera excesiva serotonina, prostaglandinas, cininas. Los ms comunes
son los carcinoides del intestino delgado.
518
SNTOMAS/EXAMEN
Ruborizacion, diarrea, calambres abdominales, broncospasmo, enfermedad valvular cardaca.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Inicialmente reseccion quirrgica, aun cuando los anlogos de la somatostatina (p. ej.,
octreotido) tienen actividad en el control de los sntomas.
C A R C I N O M A H E P AT O C E L U L A R
ONCO LOGA
Pacientes con alto riesgo pueden ser evaluados con -fetoprotena (AFP) y ultrasonido
heptico; sin embargo, el intervalo apropiado an no se ha establecido.
Una elevacion marcada de AFP en correlacion con los hallazgos de imagen y los factores de riesgo puede ser diagnostica.
La variante fibrolamelar se asocia con el mejor pronostico.
TRATAMIENTO
C N C E R C O L O R R E C TA L
SNTOMAS/EXAMEN
La presentacion es muy variable. Puede ser asintomtica o presentarse con sntomas que
van desde dolor abdominal y obstruccion intestinal a sangrado GI bajo.
519
TRATAMIENTO
La afeccin de ganglios
linfticos por un cncer de
colon implica al menos un
estadio III de la enfermedad,
y requiere quimioterapia
adyuvante.
ON CO LOGA
Etapa III: colectoma parcial. Aquellos tumores con afeccion a ganglios linfticos
requieren quimioterapia auxiliar. El estndar es 5-FU o 5-FU1leucovorn1oxaliplatino.
PREVENCIN
Sangre oculta en heces anual (FOBT); sigmoidoscopia cada tres o cinco aos o colonoscopia cada diez aos comenzando a partir de los 50 aos de edad.
C N C E R D E P R S TATA
Un PSA que es < 4 pero rpidamente aumenta debera ser considerado para
biopsia.
Porcentaje de PSA libre: un bajo porcentaje de PSA se relaciona con riesgo alto
de presentar cncer de prostata. Puede ayudar en pacientes con PSA < 4 determinar si se realiza o no la biopsia.
DIAGNSTICO
520
TRATAMIENTO
La decisin de escrutinio
para cncer de prstata
debe incluir un comentario
con el paciente acerca de
los riesgos (falsos positivos,
sangrado, eficacia incierta
en la reduccin de muertes
de cncer de prstata) y
beneficios (el diagnstico y
PREVENCIN
DRE y PSA anual, comenzando a los 50 aos (controversial) o a los 40 aos para afroamericanos con historia familiar positiva.
C NC E R DE RIN
Factores de riesgo incluyen obesidad, tabaquismo, sndrome de von Hippel-Lindau (asociado con angiomas de la retina, hemangioblastoma de SNC y cncer de rion).
EXAMEN/DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
521
mejorar la supervivencia).
ONCO LOGA
Se dispone de tres grandes opciones para el tratamiento del cncer de prostata localizado:
Observar y esperar: para pacientes con comorbilidades importantes, pacientes viejos o aquellos con enfermedad indolente.
Radioterapia de fuente externa: para pacientes con riesgo de extension extraprosttica o contraindicaciones para ciruga.
Prostatectoma radical: para pacientes con expectativa de vida larga, alta probabilidad de que el cncer est confinado a la prostata.
Cncer de prstata avanzado (recurrencia despus de terapia local o enfermedad
metastsica): se trata de la siguiente manera:
Orquiectoma bilateral.
Al menos se han probado altas dosis de antiandrogenos orales pero tienen pocos efectos secundarios.
Las complicaciones mdicas de la supresion de androgenos incluyen bochornos, anemia, aumento de peso, osteopenia y osteoporosis.
El cncer de prstata refractario a hormonas justifica las siguientes opciones:
Terapia auxiliar con cido zoledronico (bifosfonatos) para fortalecer los huesos y
prevenir complicaciones oseas.
C N C E R D E TE STC U LO
DIAGNSTICO
ON CO LOGA
Alrededor de 10% se presenta como tumor germinal extragonadal, sin testculo primario.
Evaluar con ultrasonido testicular para identificar un tumor.
Nunca tomar biopsia del testculo; es necesario realizar orquiectoma inguinal para
hacer el diagnostico.
Los marcadores sricos elevados en 80% de los pacientes con tumores de clulas germinales son AFP y -hCG.
Hay dos grandes clasificaciones patologicas:
No seminoma: incluye carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma y seminoma cuando est combinado con los anteriores tipos
histologicos. Puede estar elevada la AFP y la -hCG.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores germinales es determinado por las caractersticas pronosticas y el estadio.
COMPLICACIONES
522
Otras complicaciones a largo plazo incluyen incremento de la enfermedad cardiovascular, hipertension y neoplasias secundarias (un nuevo tumor testicular o leucemias
agudas secundarias son los ms probables).
CN C ER DE VE J I GA
TRATAMIENTO
Casi la mitad de las mujeres con cncer de cuello uterino se les diagnostica antes de los 35
aos de edad. Los factores de riesgo incluyen actividad sexual a edad temprana, infeccion
por HPV (subtipos 16, 18, 31, 33 y 35), mltiples parejas sexuales, tabaquismo e infeccion
por VIH.
SNTOMAS
El sntoma ms comn es el sangrado vaginal entre las menstruaciones.
DIAGNSTICO
Colposcopia y biopsia.
La mayor parte son carcinomas epidermoides; sin embargo, el adenocarcinoma representa 20% de los tumores de cuello uterino.
TRATAMIENTO
ONCO LOGA
PREVENCIN
CNC E R DE EN DOMETRIO
ON CO LOGA
SNTOMAS/EXAMEN
El sangrado uterino posmenopusico siempre requiere evaluacion.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Histerectoma radical, salpingooforectoma bilateral y muestreo ganglionar son los tratamientos de eleccion, con radioterapia auxiliar para pacientes seleccionados.
Progestgenos y doxorrubicina1cisplatino juegan un papel en el tratamiento de la enfermedad metastsica.
C N C E R D E O VA R I O
El cncer epitelial de ovario se origina en las clulas que lo recubren, las cuales son similares a las clulas del revestimiento peritoneal. El riesgo se reduce por multiparidad, uso
de OCP, alimentar al seno materno y ligadura de trompas. BRCA1, BRCA2 y HNPCC
son factores genticos de riesgo; la historia familiar positiva es un factor de riesgo aun en
ausencia de un sndrome gentico.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
524
TRATAMIENTO
TAH-BSO.
Los tumores en estadio temprano pueden tratarse con quimioterapia adyuvante (a
menudo paclitaxel1carboplatino) para caractersticas de alto riesgo.
Los tumores avanzados requieren reseccion quirrgica de los implantes peritoneales
seguida de quimioterapia.
El tratamiento de los tumores germinales de ovario es similar al de los tumores testiculares.
SAR C O MAS
Los sarcomas son un grupo heterogneo de cnceres del tejido mesenquimatoso. Factores
de riesgo genticos incluyen retinoblastoma asociado con osteosarcoma. Otros factores de
riesgo consisten en radioterapia previa y linfedema. Los subtipos son los siguientes:
SNTOMAS/EXAMEN
Los sntomas dependen del sitio, pero con frecuencia incluyen aumento del volumen y
dolor de las extremidades.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
525
ONCO LOGA
Sarcomas seos:
Osteosarcoma: afecta huesos largos en nios y adolescentes; en los adultos se relaciona con enfermedad de Paget.
CNC E R DE AN O
Los pacientes con frecuencia se presentan con sangrado anal, dolor o sensacion de
una masa en el conducto anal.
El drenaje linftico es hacia los ganglios inguinales, los cuales son el primer sitio de
metstasis.
La va de diseminacion es hacia los ganglios linfticos inguinales y despus por va
hematogena al hgado.
ON CO LOGA
TRATAMIENTO
PREVENCIN
Escrutinio con Pap anal en pacientes de alto riesgo.
Gliomas: ms comunes, con lmite desde lesiones de bajo grado a las de alto grado
(glioblastoma multiforme). Los sndromes genticos predisponentes incluyen esclerosis tuberosa, NF1, sndrome de Turcot, y sndrome de Li-Fraumeni; sin embargo, son
causas raras.
Meningiomas: tumores benignos que causan morbilidad por efecto de masa.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
El diagnostico se realiza mejor con MRI seguida de biopsia o reseccion quirrgica.
TRATAMIENTO
526
M E T S TA S I S C E R E B R A L E S
TRATAMIENTO
Los pacientes con metstasis solitaria y sin otra evidencia de cncer pueden ser candidatos de reseccion quirrgica seguida de radioterapia a cerebro para prevenir nuevas
metstasis.
Para pacientes con mltiples metstasis cerebrales, la radioterapia a la totalidad del
cerebro es el tratamiento de eleccion.
Para pacientes con una o pocas metstasis puede considerarse la radiociruga estereotctica o radioterapia gamma-knife.
Las metstasis cerebrales por lo regular responden mal a la quimioterapia sistmica.
pasando frecuentemente
primero por los pulmones,
revisar un CXR en cualquier
paciente con metstasis
cerebrales.
CA RC I N O M A P RI M A RIO DE ORIG E N D E S C O N OC I D O
DIAGNSTICO
En todos, colonoscopia.
TRATAMIENTO
Algunos escenarios especiales son los siguientes:
527
ONCO LOGA
Comprende 5% de los diagnosticos de cncer. Subgrupos de pacientes pueden beneficiarse del tratamiento.
L E U C E M I AS AG U DAS
Trastornos genticos asociados con leucemia aguda incluyen sndrome de Down, sndrome de Bloom, anemia de Fanconi y ataxia-telangiectasia. Los factores de riesgo consisten
en exposicion a qumicos (benceno, productos del petroleo), tintes de cabello, tabaquismo y radioterapia o quimioterapia previa.
SNTOMAS/EXAMEN
Supresion de la hematopoyesis normal (anemia, leucopenia, trombocitopenia), dolor
oseo, leucostasis (con cuentas muy altas de leucocitos).
DIAGNSTICO
ON CO LOGA
Evaluacion de frotis de sangre perifrica, biopsia y aspirado de mdula osea, inmunohistoqumica, evaluacion citogentica y citometria de flujo.
DIFERENCIAL
ALL se distingue del linfoma linfoblstico por afeccion ms extensa de la mdula osea
(> 25%).
TRATAMIENTO
Quimioterapia de induccion.
M0: indiferenciada
M1: mieloide
M5: monoctica
M6: eritroide
M7: megacarioctica
528
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LE U C E M IAS C R N ICAS
Fase crnica: por lo regular asintomtica, pero algunos pacientes se presentan con
fatiga, saciedad temprana, dolor LUQ, o prdida de peso. Es comn la hepatosplenomegalia. La cuenta de leucocitos est elevada pero estable (predomina la serie
mieloide).
Fase acelerada: incremento de blastos y formas tempranas en sangre perifrica; fase de
transicion a una forma ms agresiva de la enfermedad.
Fase blstica: la presentacion es similar a la de leucemia aguda. Altamente refractaria
a la terapia convencional; ms frecuente sintomtica (sudaciones nocturnas, prdida
de peso, dolor oseo, fiebre, citopenias).
DIAGNSTICO
Examen fsico, revision de los frotis de sangre perifrica, biopsia de mdula osea con
estudio citogentico.
TRATAMIENTO
El tratamiento estndar antiguo fue el trasplante alognico de mdula osea a los dos
aos del diagnostico, o interferon- y Ara-C para pacientes a quienes no se les poda
realizar trasplante alognico.
Busulfn e hidroxiurea juegan un papel en la reduccion de las cuentas sanguneas,
pero son paliativos y no curativos.
529
ONCO LOGA
Imatinib (STI571):
Solo 10% de los pacientes en fase blstica tiene remision hematologica completa;
15% tiene respuesta citogentica.
ON CO LOGA
EXAMEN/DIAGNSTICO
La mayora de los pacientes son identificados en la etapa temprana con base en una
cuenta elevada de linfocitos.
La mayora de los pacientes son asintomticos.
La evaluacion incluye examen fsico detallado para linfadenopatas1organomegalia,
citometra de flujo de sangre perifrica y biopsia adecuada de mdula osea.
Sndrome de Evans: comn en CLL; se presenta con anemia hemoltica autoinmune
y trombocitopenia.
La estadificacin de Rai es como sigue:
0: linfocitosis sola
1: linfocitosis y linfadenopata
3: linfocitosis y anemia
4: linfocitosis y trombocitopenia
TRATAMIENTO
LI N FO MA DE H O DG KI N
En 40% de los pacientes se presentan sntomas sistmicos (sntomas B), los cuales
consisten en prdida de peso, fiebre y sudores nocturnos.
Los sntomas estn relacionados con sitio de afeccion.
530
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ONCO LOGA
COMPLICACIONES
Las complicaciones a largo plazo incluyen mielodisplasia y leucemia aguda, cnceres
secundarios (cncer de mama en mujeres tratadas con radioterapia ganglionar), cardiomiopata (secundaria a doxorrubicina), toxicidad pulmonar (secundaria a bleomicina),
infertilidad, hipotiroidismo y neuropata.
LI N FO MA NO HO DG KI N (N H L)
Alto grado: muy agresivo, cncer de rpido crecimiento, pero curable con quimioterapia en alto porcentaje de los casos. Los linfomas linfoblsticos son tratados
como ALL. El linfoma de Burkitt se asocia con EBV en frica. Hay riesgo de
sndrome de lisis tumoral con linfomas de alto grado.
531
Caractersticas de mal
pronstico en NHL incluida
edad > 60 aos,
LDH > 1X normal, pobre
estado funcional, y
enfermedad extraganglionar.
Linfoma de tejido linfoide asociado con mucosas (MALT): los linfomas gstricos
asociados con mucosas se relacionan con infeccion por H. pylori; > 80% de los
MALT involucionan con tratamiento antimicrobiano.
Linfoma del manto: se comporta como linfoma de grado intermedio de agresividad, pero no se cura con quimioterapia convencional (como los linfomas de bajo
grado). La mediana de supervivencia es de tres aos.
T R A N S L O C A C I O N E S I M P O R TA N T E S
ON CO LOGA
VI H Y CN C E R
M E D I DA S DE A P O YO/ FAC TO RE S D E C R E C I M I E N T O
Nuseas y vmito
Tipos:
Emesis tarda: comienza despus de 24 horas (asociada con cisplatino, carboplatino o ciclofosfamida).
Emesis anticipatoria: respuesta condicionada en aquellos pacientes que han tenido mal control con tratamientos previos.
Opciones de tratamiento:
Proclorperacina.
Dexametasona.
Metoclopramida: se debe administrar en altas dosis IV, pero a dichas dosis causa
efectos secundarios extrapiramidales.
532
Loracepam.
Dronabinol y canabinoides.
Antagonistas del receptor NK1.
A menudo es necesaria la combinacion de agentes para lograr el control emtico.
Eritropoyetina
Anorexia
Consejo nutricional.
Fatiga
533
El efecto secundario
predominante del G-LCR es
dolor seo.
ONCO LOGA
No hay indicacion para dar LCR mieloides con fiebre neutropnica no complicada.
ON CO LOGA
N O TA S
534
CAPTULO
15
Psiquiatra
Amin Azzam, MD
Claves en psiquiatra
536
Trastornos de ansiedad
536
Trastorno de pnico
536
538
Fobias especficas
539
Trastorno obsesivo-compulsivo
539
540
540
540
541
Trastornos psicticos
542
Esquizofrenia
542
Trastorno de ilusin
544
Otros trastornos
544
544
545
Trastornos somatomorfos
545
546
Trastornos de alimentacin
547
Trastornos de la personalidad
548
548
549
Efectos adversos
549
549
535
C L A V E S E N P S I Q U I AT R A
Todas las enfermedades psiquitricas se pueden dividir en grandes categoras (ver figura 15-1). Como en las enfermedades mdicas, los sntomas sugieren categoras principales de enfermedades, las cuales entonces pueden ser mejor aclaradas. A diferencia
de las enfermedades mdicas, no existen pruebas objetivas de laboratorio para la clasificacin diagnstica psiquitrica, por lo que se debe contar con historia adicional, el
tiempo especfico del curso de los sntomas y las impresiones diagnsticas subjetivas
del clnico.
La mayor parte de los sndromes psiquitricos se diagnostican por exclusin muy
probablemente las causas mdicas deban ser descartadas antes de que se acepte que es
una enfermedad psiquitrica.
De igual manera que las enfermedades mdicas, el tratamiento farmacolgico sigue
despus del diagnstico (ver figura 15-2). Los trastornos psicticos son tratados con
antipsicticos. Los trastornos de ansiedad son tratados con agentes ansiolticos. Los
trastornos del nimo son tratados con antidepresivos y estabilizadores del nimo.
Algunos sndromes psiquitricos tienen sntomas que rebasan las principales categoras
de enfermedades (p. ej., trastornos esquizoafectivos, los cuales tienen tanto sntomas
psicticos como sntomas de trastornos de nimo). Para estos sndromes, el tratamiento por lo general incluye medicamentos de ms de una categora, que se enfocan a
cada sntoma separadamente.
La opcin de tratamiento mdico en cada clase debe estar fundamentada en varios
factores:
Eficacia proporcionada para el trastorno que va a ser tratado.
Aspectos demogrficos del pacientes.
Perfil y tolerabilidad del paciente y probables efectos secundarios.
Preferencia del paciente (para maximizar su cumplimiento).
Interacciones farmacolgicas con otros medicamentos.
La opcin de usar benzodiacepinas debe basarse en la naturaleza de los sntomas
de ansiedad por ser tratados (ver figura 15-3).
P S I Q U I AT R A
Trastorno de pnico
Al menos dos ataques de pnico no provocados, con temor de tener otro. Diagnstico por
exclusin. Edad de inicio hacia los 20 aos; proporcin varn:mujer de 1:1. La prevalencia es superior a 4%.
SNTOMAS
Los ataques de pnico pueden presentarse abruptamente y alcanzar un mximo a los 10
minutos. Tambin deben incluir al menos cuatro de los siguientes: taquicardia, diaforesis,
FIG UR A 1 5 -1 .
536
Psicosis
nimo
Ansiedad
Otras
Antidepresivos
Antipsicticos
Psicosis
nimo
Ansiedad
Otras
Estabilizantes
del nimo
Ansiolticos
Variable
FIGURA 15 -2 .
prdida del aliento, dolor torcico, nuseas, mareos, parestesias, resfriados, desrealizacin/
despersonalizacin, y miedo de perder el control/volverse loco/morir. Un ataque de pnico puede ser provocado o puede ocurrir espontneamente.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Accin corta
(p. ej., alprazolam)
Concentracin
Tiempo
Accin media
(p. ej., loracepam)
Concentracin
Tiempo
4 a 8 horas
Accin prolongada
(p. ej., clonacepam)
Concentracin
Tiempo
8 a 12 horas
FIGURA 15 -3 .
537
P S I Q U I AT R A
1 a 4 horas
DIAGNSTICO
Descartar todas la etiologas mdicas probables (p. ej., ECG, electrlitos, CXR).
TRATAMIENTO
El trastorno de pnico puede
P S I Q U I AT R A
Los pacientes tienen poco control sobre la apata, y al menos tres de los siguientes: nerviosismo, poca concentracin, irritabilidad, fatiga, tensin muscular y trastornos del sueo.
Los sntomas deben causar dao funcional (es decir, interfieren con la funcin social u
ocupacional).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Descartar todas la etiologas mdicas probables.
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
A menudo conducen a depresin si se abandona el tratamiento.
538
Fobias especficas
Miedo a puntos especficos. La edad de inicio es en la infancia tarda; la proporcin varn:mujer es 1:2. La prevalencia es superior a 5%.
SNTOMAS
Miedo excesivo e incontrolable a un desencadenante particular; el paciente se da cuenta
que su respuesta es excesiva. Tambin puede causar dao funcional (esto es, puede impedir la funcin social u ocupacional).
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO
P S I Q U I AT R A
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Frecuentemente conducen a depresin si se abandona el tratamiento.
539
compulsin.
Debe percibirse un trauma con tratamiento de por vida y las tres caractersticas siguientes:
1. Reexperimentacin (recuerdos, pesadillas, etc.).
2. Evitacin (lugares, pensamientos, sentimientos relacionados al trauma).
3. Incremento de la excitacin (insomnio, sobresaltos, mala concentracin, arrebatos
de enojo).
Debe tener todos los sntomas por lo mnimo un mes.
DIAGNSTICO
En eI trastorno de estrs
agudo, Ios sntomas duran < 1
mes. En eI PTSD, Ios sntomas
duran > 1 mes.
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
P S I Q U I AT R A
El uso por tiempo prolongado de benzodiacepinas puede provocar dependencia psicolgica. Prescripcin con precaucin/selectividad.
Evitar el estmulo relacionado con el trauma puede generalizar el evitar una amplia
variedad de cosas (las cuales suelen relacionarse secundariamente con el trauma en la
mente del paciente). Esto conduce a la larga a mayor impacto negativo en la vida del
paciente.
PREVENCIN
Algunas investigaciones sugieren que un corto interrogatorio despus del evento traumtico puede disminuir el riesgo del paciente de desarrollar PTSD.
TR ASTO R N OS DE L N I M O
La depresion es Ia cuarta
causa ms grande de
morbiIidad aIrededor deI
mundo.
SNTOMAS
Debe tener depresin del estado de nimo o prdida de inters/placer y cinco de los
sntomas SIG E CAPS (ver nemotecnia).
540
Debe haber un cambio del estado basal, causar dao funcional (p. ej., trabajo, escuela o actividades sociales); y al menos las dos ltimas semanas continuamente.
DIAGNSTICO
Sntomas de
trastorno depresivo
mayor:
SIG E CAPS
DIFERENCIAL
Trastorno de ajuste: los pacientes tienen un elemento estresante conocido que causa
una reaccin similar a un episodio depresivo, pero la reaccin es desencadenada especficamente por el agente estresante.
Trastorno distmico: los pacientes tienen bajo nivel de depresin (es decir, la depresin afecta menos de cinco sntomas SIG E CAPS) por lo menos en dos aos.
Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizado, PTSD, OCD.
Simuladores mdicos: hipotiroidismo, anemia, cncer de pncreas, enfermedad de
Parkinson.
Trastornos del nimo inducidos por sustancias: drogas ilcitas, -bloqueadores, diurticos tiazidas, digoxina, glucocorticoides, benzodiacepinas, cimetidina, ranitidina,
ciclosporina, sulfonamidas, metoclopramida.
DIAGNSTICO
Eliminar probables etiologas mdicas (p. ej., revisar TSH, CBC).
Sueo (hiperosmia o
insomnio)
(prdida de
inters o placer en
actividades)
(Guilt) Culpa
(sentimiento de
insignificancia o culpa
inapropiada)
Energa (disminuida)
Concentracin
(disminuida)
Apetito (incrementado
o disminuido)
Psicomotora,
disminucin o
agitacin
Suicidio, ideas de
Inters
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Los sntomas del trastorno bipolar afectivo estn descritos por la nemotecnia DIG
FAST.
Los episodios de mana deben durar cuatro a siete das para ser llamados mana.
Cualquier cosa menor se considera hipomana.
541
tratamiento soIo.
P S I Q U I AT R A
Los pacientes con depresin intensa pueden desarrollar sntomas psicticos (p. ej.,
alucinaciones auditivas, ideas paranoides, ideas de referencia). Estos sntomas pueden
ser tratados con bajas dosis de un agente antipsictico.
Suicidio: una de las principales comorbilidades de la depresin no tratada es el suicidio. Las mujeres por lo general tienen ms intentos, pero los intentos de los varones de
ordinario son ms letales. El mdico debe evaluar el grado de riesgo (p. ej., considerar
el nmero de intentos previos, grado de premeditacin, letalidad del mtodo y acceso
al mtodo propuesto) y hospitalizarlo si es necesario para asegurar la integridad del
paciente.
Sntomas de
episodios manacos:
Observar la entrada a la depresin por los sntomas de los episodios depresivos del
trastorno bipolar; recordar la nemotecnia SIG E CAPS.
DIG FAST
Distraccin
Insomnio (necesidad
disminuida de sueo)
Grandiosidad
(autoestima
incrementada)
(Flight) Vuelo de
ideas (o carreras de
pensamientos)
Agitacin / Actividades
psicomotoras
incrementadas
(Speech) Discurso
apresurado
(Thoughtlessness) Falta
de consideracin
(pobre juicio: p. ej.,
gastos de juergas, sexo
inseguro)
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Episodio manaco agudo: hospitalizar; considerar agentes antipsicticos (como haloperidol, olanzapina, risperidona). Incrementar la dosis de estabilizadores del nimo
(carbonato de litio, cido valproico, carbamacepina [Tegretol]).
Tratamiento de mantenimiento: estabilizadores del nimo como los antes mencionados. Tratar con la dosis efectiva ms baja para mantener la estabilidad emocional.
Episodios depresivos: agentes antidepresivos; considerar psicoterapia individual y de
grupo.
COMPLICACIONES
En fases graves de mana o depresin, los pacientes pueden tener sntomas psicticos.
Si no se trata, muchos pacientes tienen ciclos progresivamente ms rpidos (episodios ms frecuentes y de corta duracin).
PREVENCIN
EI tratamiento de un paciente
bipoIar con monoterapia
a base de antidepresivos
P S I Q U I AT R A
maniaco.
TR ASTO R N OS PS I C TIC OS
Esquizofrenia
Psicotico = rompe con Ia
reaIidad.
Las cuatro A de la
esquizofrenia
Aplanamiento afectivo
Asocializacin
Alogia (pobre lenguaje)
Alucinaciones auditivas
Historia de sntomas psicticos graves y crnicos (> 6 meses, o un periodo menor si fue
adecuadamente tratada; ver abajo). Hay varios subtipos. La edad de inicio es principalmente hacia los 20 aos para varones y los 20 a 30 para mujeres; la proporcin varn:
mujer es de 1:1. La prevalencia es 1%; el riesgo es mayor si hay antecedentes familiares.
Causa daos funcionales (es decir, impide las actividades sociales y ocupacionales).
SNTOMAS
Puede tener dos o ms de los siguientes:
542
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Trastorno bipolar afectivo: los pacientes tienen sntomas psicticos slo durante episodios maniacos o depresivos extremos.
Trastorno esquizoafectivo: los pacientes tienen sntomas psicticos, pero tambin
sntomas afectivos prominentes (tanto depresin como mana).
Trastorno de ilusin: los pacientes tienen fijacin en una creencia falsa que es no
bizarra y que no necesariamente tiene impacto igual de amplio sobre su funcionamiento.
Desarrollo retrasado (retraso mental): los pacientes no tienen sntomas psicticos ni
una forma deteriorada de un estado basal altamente funcional.
OCD: los pacientes estn conscientes que sus obsesiones (pensamientos repetitivos
recurrentes) son propios y no son origen de una fuerza externa.
Caractersticas psicticas con depresin: los pacientes tienen sntomas psicticos
que ocurren slo durante los episodios depresivos, y los sntomas depresivos pueden
ocurrir sin sntomas psicticos.
Trastorno de ansiedad generalizado: los pacientes tienen ansiedad grave y crnica,
pero no sntomas psicticos.
Psicosis inducida por sustancias: especialmente relacionada con anfetaminas o cocana, las cuales causan tanto paranoia como alucinaciones. Los pacientes tienen otros
signos y sntomas de uso de sustancias.
Simuladores mdicos: Los ejemplos incluyen neurosfilis, encefalitis herptica,
demencia y delirio.
Simuladores neurolgicos: incluyen convulsiones parciales complejas y enfermedad de Huntington.
DIAGNSTICO
Se diagnostica por la historia. Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser de utilidad para
aclarar el diagnstico, pero con frecuencia no estn indicadas.
TRATAMIENTO
A menudo hay una fase
prodromica de Ia
esquizofrenia que incIuye
sntomas negativos sin
sntomas positivos (iIusiones o
aIucinaciones).
COMPLICACIONES
esquizofrenia de reciente
diagnostico (primer
episodio) tienen mayor
riesgo de intentos suicidas.
P S I Q U I AT R A
Escoger un agente antipsictico que reduzca tanto los sntomas como el perfil de
efectos secundarios. Los agentes de primera lnea son ahora neurolpticos atpicos
(p. ej., olanzapina, risperidona, quetiapina) debido a que tratan ms efectivamente
los sntomas negativos que los neurolpticos tpicos (como haloperidol). Sin embargo, los atpicos son medicamentos mucho ms costosos, de manera que se debe considerar la situacin financiera del paciente al seleccionar los medicamentos.
Episodio psictico agudo: hospitalizar; incrementar la dosis del agente antipsictico
y considerar el uso de agentes ansiolticos (como alprazolam, clonacepam). La terapia
de grupo puede proporcionar un foro para realmente revisar si el paciente puede tolerarlos.
Tratamiento de mantenimiento: calcular la dosis eficaz ms baja del agente antipsictico para mantener la estabilidad. La terapia de grupo y los programas diarios
estructurados proporcionan seguridad, favorecen la socializacin y proporcionan una
evaluacin real.
Trastorno de ilusin
Los pacientes tienen fijacin en un pensamiento falso (ilusin) que es no bizarro. La
prevalencia es de 0.025%. La edad de inicio es de mediados de los aos 20 a los 90; la
proporcin varn:mujer es aproximadamente 1:1.
SNTOMAS
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Esquizofrenia: los pacientes con frecuencia tienen antecedentes de alucinaciones auditivas u otros sntomas psicticos, como importantes sntomas negativos (aplanamiento afectivo, abolicin, alogia, asociabilidad). A menudo hay mayor dao funcional.
Ilusiones inducidas por sustancias: particularmente asociadas con anfetaminas y
cannabis.
Condiciones mdicas: hipertiroidismo o hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, enfermedad de Alzheimer, CVA, causas metablicas (hipercalcemia, uremia, encefalopata heptica), otras causas de delirio.
TRATAMIENTO
EI trastorno de iIusion
P S I Q U I AT R A
principaImente debido a
Ia ausencia de verdad deI
paciente.
COMPLICACIONES
Muchos pacientes no buscan tratamiento, lo que conduce a una marginacin progresiva;
as como a disminucin de la productividad o del estado funcional.
T R A S T O R N O S P O R A B U S O D E S U S TA N C I A S
Abuso crnico/dependencia
El abuso de sustancias es un patrn mal adaptado de uso, que ocurre a pesar de las consecuencias adversas. La dependencia est en el abuso y la tolerancia psicolgica.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento de intoxicacin aguda o sndrome de supresin, ver captulo 10, Todas
las dependencias se caracterizan por patrones de remisiones y recadas. El tratamiento
ptimo vara de paciente a paciente, pero por lo regular implica la combinacin de lo
siguiente:
Sustitutos farmacolgicos: sustituir la sustancia de abuso con un equivalente farmacolgico menos adictivo y con actividad ms prolongada. Algunos ejemplos incluyen metadona por herona, clordiazepxido (Librium) por alcohol, y clonacepam
por benzodiacepinas de accin corta. Pueden usarse tanto en programas de des-
544
toxificacin (p. ej., 21 das) o como terapia de mantenimiento (p. ej., metadona de
mantenimiento).
Antagonistas farmacolgicos: disminuyen la respuesta placentera asociada con la sustancia de abuso. Incluyen los siguientes ejemplos:
Antabuse (disulfiram) para alcohol: bloquea la eficacia de la deshidrogenasa del
alcohol, causando incremento de acetaldehdo.
Naltrexona: se piensa que disminuye la ansia por alcohol.
Comunidades teraputicas: proporcionan un ambiente seguro y estructurado en el
cual hay un impulso de mantenerse sobrio. Puede estar internado (residencial) o ser
ambulatorio, por un corto o largo perodo.
Organizaciones de autoayuda: proporcionan una comunidad regular y en curso de
compaeros para mantener la sobriedad. Los ejemplos incluyen Alcohlicos Annimos (AA) y Narcticos Annimos (NA).
Educacin y apoyo familiar: proporciona apoyo a miembros de la familia; ofrece
un ambiente en el cual aprenden y conviven con otras personas. Un ejemplo es AlAnon.
Terapia y apoyo individual: varias tcnicas se enfocan en lo siguiente:
Comprensin y eliminacin de los factores desencadenantes de recada.
Intento de reduccin del dao: reduciendo el uso de la sustancia, con lo cual
disminuye su impacto funcional sobre la vida de los pacientes.
Modelo de abstinencia: los pacientes aceptan que ellos no pueden reducir
el uso, pero pueden abstenerse con el fin de mejorar su calidad funcional de
vida.
Psicoeducacin: educacin de los pacientes referente a varios aspectos, como el
ciclo de recadas y remisiones; la naturaleza crnica de la enfermedad, y las fuentes disponibles.
COMPLICACIONES
La dependencia crnica de una sustancia conduce a prdida importante de productividad, funcionalidad y calidad de vida.
OT R OS T R A STO R N OS
545
P S I Q U I AT R A
Trastornos somatomorfos
Trastorno ficticio: las quejas son consistentemente simuladas por el paciente (vs. trastorno de somatizacin).
Fingimiento: las quejas son conscientemente simuladas por el paciente con objetivos secundarios especficos como un estmulo principal (vs. trastorno ficticio).
DIAGNSTICO
Eliminar las probables etiologas mdicas asociadas mediante un estudio mdico estndar. Debe estructurarse un balance entre el estudio, suficiente para excluir causas
reales y un estudio exhaustivo para excluir causas extremadamente raras.
La consulta psiquitrica puede ayudar a aclarar diagnsticos especficos, y adems la
capacidad de opciones de tratamiento que pueden ser de gran utilidad.
TRATAMIENTO
otros mdicos.
P S I Q U I AT R A
SNTOMAS
presentes en Ia infancia y
causar dao funcionaI.
546
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Trastornos de alimentacin
Alteraciones importantes de la conducta alimentaria. Existen dos grandes tipos:
Anorexia nerviosa: los pacientes tienen una percepcin errnea de su peso corporal,
pues generalmente pesan < 85% de su peso ideal y se autoimponen dietas rigurosas.
Afecta a 0.5 a 1.0% de las mujeres adolescentes; la relacin varn:mujer es de 1:10
a 20. Es ms comin en las sociedades occidentales y desarrolladas y en estratos socioeconmicos influyentes.
Bulimia nerviosa: atracones episdicos incontrolables de consumo de comida seguidos por estrategias compensatorias para perder peso (p. ej., vmito autoprovocado,
abuso de diurticos y laxantes, ejercicio excesivo). Afecta a 1 a 3% de las mujeres
jvenes; la relacin varn:mujer es de 1:10.
SNTOMAS
P S I Q U I AT R A
La amenorrea secundaria
puede ser un signo de
trastorno aIimenticio en una
mujer joven.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
547
TRATAMIENTO
Trastornos de la personalidad
Consisten en patrones de conducta caractersticos persistentes y maladaptativos que han
estado presentes desde la infancia temprana y que causan una alteracin significativa del
funcionamiento social de los pacientes. Todos son codificados en el eje II.
SNTOMAS
Existen varios tipos, la mayor parte subdivididos en grupos:
1. Grupo A (aqu los raros trastornos de personalidad):
a. Esquizoide
b. Esquizotpico
c. Paranoide
2. Grupo B (aqu los salvajes trastornos de personalidad):
a. Limtrofe
b. Histrinico
c. Narcisista
d. Antisocial
3. Grupo C (aqu los debiluchos trastornos de personalidad):
a. Dependiente
b. Trastorno obsesivo-compulsivo
c. De evitacin
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
P S I Q U I AT R A
DIAGNSTICO
Los pacientes con trastorno de la personalidad no pueden ser diagnosticados en una sola
consulta. Los pacientes deben ser observados a travs del tiempo, ya que debe haber un
patrn de conducta persistente.
TRATAMIENTO
Los trastornos de personalidad son tanto persistentes como persuasivos, y por lo tanto
resistentes al tratamiento.
La terapia de conducta dialctica ha mostrado ser un tratamiento efectivo en el trastorno de personalidad limtrofe. Las terapias cortas de conducta cognitiva en grupo
pudieran maximizar tambin las efectivas estrategias de copia y minimizar el impacto
funcional en la vida de los pacientes.
Estabilizadores del nimo (p. ej., cido valproico, litio, carbamacepina); pueden ser
itiles en los trastornos de personalidad antisocial y limtrofe. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (p. ej., fluoxetina, sertralina, paroxetina) pueden
ser itiles en el tratamiento de los trastornos de personalidad limtrofe, dependiente
y de evitacion.
T O M A D E D E C I S I O N ES Y C O M P E T E N C I A D E L P A C I E N T E
ms) debera tomar las decisiones por l. La respuesta depende del contexto de la atencin del paciente:
M E D I C A M E N T O S T E R A P U T I C O S E N P S I Q U I AT R A
Efectos adversos
El cuadro 15-1 seala tanto los efectos adversos graves comunes como los potenciales
asociados con las drogas psiquitricas.
Carbamacepina
Es un inductor de la isoenzima P-450 del citocromo, por lo que sus niveles deben
ser revaluados y la dosis con frecuencia incrementada despus de varias semanas
de uso.
549
P S I Q U I AT R A
Pacientes con aspectos mdicos agudos/urgentes (p. ej., hemorragia masiva, delirio).
En la mayor parte de los casos, los mdicos tienen el derecho de realizar la atencin
mdica de urgencia. Aunque no se defina explcitamente urgencia, por lo general se
piensa en cuando existe prdida inminente de la vida o de extremidades. Tcnicamente, sin el consentimiento explicito o representativo del paciente, se debe enfocar
la atencin al tratamiento de las condiciones urgentes.
Pacientes con aspectos psiquitricos agudos (p. ej., activamente psicticos, floridamente manacos, peligrosamente suicidas). Otra vez, las leyes varan de estado a estado, pero la mayor parte de los estados permiten el tratamiento psiquitrico de urgencia. Este puede incluir medicamentos (IM o IV, si fuese necesario), hospitalizacin
segura, reclusin segura o restricciones fsicas.
Pacientes con condiciones mdicas subagudas (p. ej., procedimientos o ciruga no
urgente). Los pacientes tienen el derecho de rehusar las recomendaciones del tratamiento siempre y cuando:
C UA D RO 1 5 -1 .
P S I Q U I AT R A
CLASE
EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS SECUNDARIOS
COMUNES
MDICAMENTE GRAVES
EJEMPLOS
SSRI
Paroxetina,
fluoxetina,
sertralina,
citalopram,
fluvoxamina,
otros
Antidepresivos
Bupropin,
venlafaxina
Insomnio, histeria,
estreimiento, mareos
Crisis convulsivas
Crisis convulsivas, hipertensin
Estabilizadores
del nimo
Litio
Aburrimiento cognitivo,
temblores, sedacin,
nuseas, diarrea,
aplanamiento de la onda T
Estabilizadores
del nimo/
anticonvulsivos
cido valproico,
carbamacepina
Trombocitopenia
Antipsicticos tpicos
de potencia elevada
Haloperidol,
flufenacina
Sedacin
Antipsicticos tpicos
de potencia media
Tioridazina,
clorpromacina
Sedacin,
efectos secundarios
anticolinrgicos (boca seca,
estreimiento, retencin
urinaria, taquicardia)
Antipsicticos tpicos
de potencia baja
Tiotixeno,
perfenacina,
trifluoperacina
Hipotensin
ortosttica
Antipsicticos
atpicos
Olanzapina,
risperidona,
Ganancia de peso
quetiapina,
clozapina
Sialorrea
550
Sus niveles se incrementan con disulfiram, ketoconazol, cido valproico, eritromicina y cimetidina.
P S I Q U I AT R A
551
P S I Q U I AT R A
N O TA S
552
CAPTULO
16
Medicina pulmonar
Christian Merlo, MD, MPH
Tos
555
Disnea
556
Jadeo
557
Hemoptisis
558
Hipoxemia
560
561
Exmenes preoperatorios
561
561
561
Bronquiectasia
563
Fibrosis qustica
564
Principio fisiolgico
565
565
Volmenes pulmonares
565
566
566
Interpretacin de ABG
566
CXR
567
CT
567
PET
568
V/Q
568
Angigrafa pulmonar
568
Broncoscopia
568
569
Derrame pleural
570
Neumotrax
571
Embolia pulmonar
573
Hipertensin pulmonar
574
576
553
554
Sarcoidosis
577
578
Trasplante pulmonar
578
579
Distribucin de rganos
579
Procedimientos quirrgicos
579
579
TO S
La gente sana rara vez tose. La tos es una de las condiciones ms comunes por la cual los
pacientes acuden para atencin mdica. Su estudio sistemtico hace posible diagnosticar
la causa en la mayor parte de los casos.
SNTOMAS
Interrogar acerca de sndromes de escurrimiento posnasal, asma, GERD, tratamiento con
ACEI y tabaquismo. La tos productiva por lo regular representa un proceso infeccioso o
crnico, como bronquiectasias. Tos productiva con sangre puede representar malignidad,
infeccin o el primer signo de una enfermedad del tejido conectivo (p. ej., sndrome de
Goodpasture, granulomatosis de Wegener).
EXAMEN
El examen fsico debe enfocarse en la mucosa nasal, pulmones, corazn y extremidades
(para dedos en palillo de tambor). La mucosa nasal cenagosa puede ser un signo de escurrimiento posnasal. Jadeo respiratorio o crepitaciones sealan la necesidad de examinar el
tracto respiratorio inferior.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La estimacin de la duracin de la tos a menudo es el primer paso para orientar el diagnstico diferencial (ver figura 16-1).
Aguda
Subaguda
Crnica
Resfriado comn
Posinfecciosa
Gota posnasal
Rinitis alrgica
Pertussis
Asma
Sinusitis bacteriana
aguda
Asma
GERD
Sinusitis bacteriana
subaguda
COPD
Bronquitis
ACEI
Sinusitis crnica
bacteriana
Respuesta
No
S
Dx probable
Causas
subagudas
Respuesta
No
S
Dx probable
Causas
crnicas
No
Otras
S
Dx probable
FIG UR A 1 6 -1 .
555
M E D I C I NA P U L M O N A R
Carcinoma broncgeno
Carcinoide
CHF
Aspiracin
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
El diagnstico y el tratamiento dependen de los sntomas y la respuesta al tratamiento.
DISN EA
La disnea es la percepcin desagradable de dificultad forzada o no placentera de la respiracin. Los pacientes normales en reposo no perciben el acto de la respiracin.
SNTOMAS/EXAMEN
Es importante cuantificar la disnea sobre la base de la cantidad de esfuerzo fsico que se
requiere para producir dicha sensacin.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Causada por numerosas condiciones. Alrededor de 95% de los casos se deben a una de las
cinco principales causas: cardiovascular, pulmonar, psicgena, GERD y desacondicionamiento.
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
M E DI C I NA PU LMO NAR
556
A
Exhalacin
Flujo (L/s)
Flujo (L/s)
Exhalacin
Volumen (L)
Inhalacin
Exhalacin
Exhalacin
FIGURA 16 -2 .
Flujo (L/s)
Flujo (L/s)
Inhalacin
Volumen (L)
Inhalacin
Volumen (L)
Inhalacin
Volumen (L)
JADEO
Consiste en un sonido musical continuo con duracin > 100 ms. Los jadeos pueden ser
tonos altos o bajos, consistir en uno o mltiples tonos, y ocurrir durante la inspiracin o
la espiracin.
SNTOMAS/EXAMEN
557
M E D I C I NA P U L M O N A R
El jadeo espiratorio obtenido por la historia o el examen fIsico no siempre seala un diagnstico de asma. El jadeo inspiratorio no siempre sugiere obstruccin de la vIa area superior. Sin embargo, cundo hay obstruccin de la vIa area superior, el paciente tIpicamente
desarrolla disnea cuando la obstruccin es menor de 8 mm de dimetro, y estridor cuando
el dimetro es menor de 5 mm. El jadeo polifnico consiste en mltiples notas que sugieren compresin dinmica de la vIa area ms grande y ms central. El jadeo monofnico
sugiere clsicamente enfermedad de las vIas areas ms pequeas e inferiores.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
En el cuadro 16-1 se seala el diagnstico diferencial del jadeo. Recurdese que todo lo
que silba no es asma.
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Las PFT con asas de volumen de flujo pueden ayudar a diferenciar una obstruccin intratorcica de una obstruccin extratorcica. El tratamiento depende de la causa especIfica.
La falta de mejorIa despus de iniciado el tratamiento debe alertar al mdico tanto para
alterar el tratamiento como para investigar otras posibles causas.
H E MOPTISI S
Se define como prdida de sangre de la trquea, el rbol bronquial y los pulmones. Puede
ser desde esputo con estrIas sanguIneas hasta sangrado que pone en riesgo la vida. La hemoptisis masiva se define como sangrado superior a 100 a 600 ml de sangre en un perIodo
de 24 horas.
SNTOMAS/EXAMEN
La historia debe enfocarse a las causas comunes de hemoptisis. El antecedente de TB o
sarcoidosis puede indicar la presencia de un aspergiloma. Con frecuencia, episodios mltiples de neumonIa en la infancia pueden indicar bronquiectasias. Un murmullo cardIaco
diastlico puede sugerir estenosis mitral como causa posible y a menudo enmascarada. El
antecedente de epistaxis, telangiectasias y un soplo en la cara posterior de los pulmones
puede representar telangiectasia hemorrgica hereditaria con rotura de AVM pulmonar.
Insuficiencia renal y hemoptisis pueden sealar granulomatosis de Wegener o sIndrome
de Goodpasture. Prdida de peso, tabaquismo y caquexia pueden sugerir malignidad.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La sangre expectorada del tracto respiratorio superior y del tracto GI superior puede parecer sangre proveniente de la trquea y de ms abajo. Bronquitis, carcinoma broncgeno y bronquiect asias son las causas ms comunes de hemoptisis. En el
C UA D RO 1 6 -1 .
OBSTRUCCIN
DE LA VA AREA SUPERIOR
M E DI C I NA PU LMO NAR
EXTRATORCICA
OBSTRUCCIN
DE LA VA AREA INFERIOR
INTRATORCICA
Disfuncin de cuerdas
vocales
Estenosis
traqueal
Escurrimiento posnasal
Cuerpo extrao
Aspiracin
Edema larngeo
Tumores benignos
Bronquiolitis
Malignidad
Traqueomalacia
Bronquiectasia
Policondritis recidivante
Malignidad
CF
Granulomatosis de Wegener
COPD
CHF
Infecciones por parsitos
PE
558
La evaluacin sistemtica de todos los pacientes con hemoptisis debe incluir historia
clInica, examen fIsico, CBC con diferencial, UA, estudios de coagulacin, ECG y
CXR. La broncoscopia tambin debe ser fuertemente considerada.
Estudios especiales adicionales (basados en la historia y el examen) incluyen esputo
expectorado en busca de bacilos acidorresistentes y citologIa; CT de trax; exmenes
de sangre para BUN, creatinina, ANA, ANCA, anticuerpos anti-GBM, y anlisis
ABG del medio ambiente; O2 a 100% para evaluar cortocircuitos, y arteriografIa
pulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento para hemoptisis se divide en dos grandes categorIas: de apoyo y definitivo.
C UA D RO 1 6 - 2 .
CAUSAS MS
OTRAS CAUSAS
COMUNES
Bronquitis
Aspergiloma
Carcinoma broncgeno
CHF
Bronquiectasias
CF
Sndrome de Goodpasture
Absceso pulmonar
AVM pulmonar
PE/infeccin
Sarcoidosis
TB
Granulomatosis de Wegener
559
M E D I C I NA P U L M O N A R
Estenosis mitral
H I P OX E MIA
Se define como disminucin del 02 de la sangre (en general, una Pa02 < 80 mmHg). Para
definir el nivel ms bajo de Pa02 normal se utiliza un ajuste por la edad segn la frmula
80 [(edad 20)14].
SNTOMAS/EXAMEN
La hipoxemia puede conducir a hipoxia tisular y causar alteracin del juicio y disfuncin
motora. Cuando la hipoxia es de larga evolucin, provoca fatiga, somnolencia y retraso del
tiempo de reaccin. Con hipoxia intensa se afecta el centro respiratorio del tallo cerebral,
y por lo regular la muerte resulta de insuficiencia respiratoria.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La hipoxemia debida a
cortocircuitos no se corrige
con oxigenoterapia a 100%.
Es comn una exposicin transitoria a bajo 02 inspirado en los vuelos areos, en los cuales la cabina es presurizada a 5 000 a 10 000 pies (Pi02 = 100
mmHg).
En pacientes con enfermedad pulmonar grave, la Pa02 puede caer tan bajo
como 40 mmHg.
Tambin puede resultar de rescates en espacios cerrados (Fi02 < 21%) o de incendios de estructuras.
2. Difusin anormal:
La reduccin de la capacidad de difusin raras veces provoca intercambio pulmonar gaseoso anormal.
Se estima que DLC0 debe caer a 10% del valor individual predeterminado para
ocasionar hipoxia.
3. Hipoventilacin:
Se define como disminucin de la ventilacin por minuto, resultando en incremento de la PaC02 (como incremento de C02, disminucin de PA02 de acuerdo
con la ecuacin de gas alveolar).
M E DI C I NA PU LMO NAR
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con hipoxemia deberIan ser tratados con 02 suplementario. Los pacientes con una Pa02
55 mmHg o saturacin de 02
88% podrIan ser tratados con 02
por tiempo prolongado. Los pacientes con una Pa02 59 mmHg, o saturacin de 02
89% y evidencia de cor pulmonale tambin califican para recibir 02 por tiempo prolongado (para ayudar a reducir la insuficiencia cardIaca derecha).
560
E V A L U A C I N P U L M O N A R P R E O P E R AT O R I A
Los posibles factores de riesgo que a menudo se piensa que contribuyen al peligro de
complicaciones pulmonares posoperatorias incluyen tabaquismo, edad, estado de salud
deficiente, obesidad, C0PD, asma y factores relacionados con el procedimiento quirrgico especIfico que se va a realizar.
Tabaquismo. Varios estudios han demostrado que fumar, aun en aquellos sin enfermedad pulmonar crnica, es un factor de riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Entre los pacientes que fuman, dejar de fumar al menos ocho semanas
previas a la cirugIa reduce el riesgo. Los fumadores que dejan de fumar menos de ocho
semanas antes de la cirugIa pueden tener mayor riesgo que los fumadores actuales.
Edad. En general, no se piensa que la edad avanzada sea un predictor de complicaciones pulmonares.
Estado de salud deficiente. No realizar ejercicio es un fuerte predictor de complicacin pulmonar posoperatoria.
Obesidad. Aunque comnmente se piensa que es un riesgo, la obesidad no es un
factor de riesgo importante de complicaciones pulmonares posoperatorias.
COPD. Los pacientes con C0PD tienen mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Los antibiticos profilcticos no reducen el riesgo.
Asma. Es controvertido si los asmticos tienen riesgo incrementado de complicaciones pulmonares en el periodo posoperatorio. En general, los pacientes no debieran tener silbidos y mediciones de flujo pico > 80% previas a la cirugIa. La
administracin de esteroides en el perIodo preoperatorio no incrementa el riesgo de
complicaciones pulmonares y no debiera aumentar el riesgo de problemas vinculados con la curacin.
Factores de riesgo relacionados con el procedimiento. El sitio quirrgico es un predictor importante de complicaciones pulmonares. El riesgo se incrementa con procedimientos ms cercanos al diafragma. El uso de bloqueadores pulmonares de accin
prolongada y la anestesia general tambin incrementan el riesgo.
Exmenes preoperatorios
561
M E D I C I NA P U L M O N A R
Estado de enfermedad caracterizado por limitacin crnica del flujo areo que no es
completamente reversible, por lo regular es progresiva, y es resultado de bronquitis
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
M E DI C I NA PU LMO NAR
Los antibiticos son recomendados por The American Thoracic Society en padel esputo.
562
563
Dejar de fumar.
El O2 si est indicado.
B R O N Q U I E C TA S I A
DIFERENCIAL
M E D I C I NA P U L M O N A R
Las pruebas tiles para hacer el diagnstico o determinar la causa subyacente de bronquiectasias incluye lo siguiente:
TRATAMIENTO
Los antibiticos son el estndar de cuidados para exacerbaciones agudas. Una opcin
razonable de primera lInea puede incluir una fluoroquinolona.
Los broncodilatadores usados de manera sistemtica son de utilidad, ya que muchos
pacientes tienen hiperrespuestas que tal vez resulten de la inflamacin de la vIa area.
Los corticosteroides inhalados pueden reducir la inflamacin y mejorar la disnea, la
tos y la funcin respiratoria en las bronquiectasias graves.
Las tcnicas de aclaramiento de la va area, incluyendo fisioterapia pulmonar, dispositivos vibradores y palmopercusin ayudan a la limpieza de las secreciones.
Agentes mucolIticos como DNasa han mostrado que son de utilidad en la CF estable,
pero son ineficaces y potencialmente peligrosos en pacientes con bronquiectasias idiopticas estables.
La reseccin quirrgica sigue siendo una opcin para pacientes con bronquiectasias
focales localizadas.
El trasplante pulmonar doble se ha realizado en pacientes con bronquiectasia grave.
FI BR OS I S Q USTI C A ( C F)
La fibrosis qustica es el
SNTOMAS/EXAMEN
La mayorIa de los pacientes con CF se diagnostican durante la infancia. Una historia de
deficiencia del desarrollo en un nio, de infecciones respiratorias persistentes (Pseudomonas), plipos nasales, sinusitis, obstruccin intestinal, malabsorcin, pancreatitis recurrente, enfermedad hepatobiliar e infertilidad en los varones son sugerentes de CF. El
examen puede revelar incremento del dimetro AP del trax, crepitaciones en los campos
pulmonares superiores, plipos nasales, hepatomegalia y dedos en palillo de tambor. Las
exacerbaciones agudas tIpicamente se caracterizan por incremento en la produccin de
esputo, disnea, fatiga, prdida de peso y disminucin en FEV1.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
M E DI C I NA PU LMO NAR
DIAGNSTICO
El diagnstico requiere tanto evidencia clInica como de laboratorio de disfuncin de
CFTR.
Concentracin de cloro en sudor. La mejor prueba de escrutinio para CF en un paciente con un cuadro clInico sugerente. El cloro normal en sudor es < 40 mmol1L.
Genotipo. Escrutinio para la presencia de dos mutaciones CFTR que son la causa de
CF. Hay pruebas nuevas para ms de 1 000 mutaciones diferentes.
Diferencia de potencial nasal. Directamente se evala la funcin de CFTR por medicin del transporte inico en las clulas epiteliales que revisten el interior de la nariz.
564
TRATAMIENTO
Exacerbaciones pulmonares agudas. Tratar con fisoterapia pulmonar, broncodilatadores, DNasa, y por lo regular dos antibiticos antiseudomonas.
CF crnico estable:
La DNasa nebulizada mejora el FEV1 y puede ofrecerse a pacientes con tos diaria, produccin de esputo y obstruccin del flujo areo.
El trasplante pulmonar doble sigue siendo una opcin para la enfermedad pulmonar progresiva grave.
PRI NC I PIO FI S I O L G I CO
C UA D RO 1 6 - 3 .
DESPLAZAMIENTO
EXPANSIN
TRAQUEAL
TORCICA
RUIDOS
FRMITO
RESONANCIA
RESPIRATORIOS
EGOFONA
OTROS
Tubular
Ipsolateral
Pectoriloquia
susurrada
Ipsolateral
Derrame pleural
Contralateral
+o
Neumotrax
Contralateral
Prueba de la
moneda
Consolidacin
(atelectasia)
565
M E D I C I NA P U L M O N A R
Consolidacin
(bronquios abiertos)
IC
IC
VC
VC
TLC
VT
ERV
ERV
FRC
RV
FIGURA 16 -3 .
RV
RV
Volmenes pulmonares.
En el cuadro 16-4 se resumen los cambios de la funcin pulmonar asociados con enfermedad pulmonar obstructiva, asI como aquellos tIpicamente encontrados con enfermedad pulmonar restrictiva. En el cuadro 16-5 se enlistan los trastornos pulmonares
por categorIas.
M E DI C I N A P U L M O NAR D I AG N STI C A
Interpretacin de ABG
Distingue acidosis respiratoria de alcalosis respiratoria.
C UA D RO 1 6 - 4 .
M E DI C I NA PU LMO NAR
Obstructiva
FEV1/FVC
TLC
RV
VC
MIP
MEP
Na c
Na c
Restrictiva
Parnquima pulmonar
Neuromuscular extraparenquimatosa
Pared torcica extraparenquimatosa
a
566
C UA D RO 1 6 - 5 .
OBSTRUCTIVA
RESTRICTIVA-PARENQUIMATOSA
RESTRICTIVA-EXTRAPARENQUIMATOSA
Asma COPD
Bronquiectasias
Sarcoidosis
Parlisis/debilidad muscular
CF
Miastenia grave
ALS
Neuromuscular:
Sndrome de Guillain-Barr
Incremento de pH de 0.08 por cada 10 mmHg de caIda de PaC02 en alcalosis respiratoria aguda.
CXR
Frecuentemente es la primera prueba diagnstica para evaluar sIntomas pulmonares.
Puede revelar infiltrados, ndulos, masas, derrames y alteraciones mediastInicas y del
hilio (cuadros 16-6 y 16-7).
CT
Imgenes con cortes transversales que permiten la comparacin de diferentes lesiones que pueden ser superimpuestas en la CXR.
C UA D RO 1 6 - 6 .
LBULO SUPERIOR
LBULO INFERIOR
Bronquiectasia Aspiracin
Sarcoidosis
Dermatomiositis/polimiositis
Tuberculosis
Asbestosis
Granulomatosis eosinoflica
Escleroderma
Fibrosis qustica
Silicosis
567
M E D I C I NA P U L M O N A R
Espondilitis anquilosante
C UA D RO 1 6 -7 .
MEDIASTINO
MEDIASTINO
POSTERIOR
Teratoma
Quiste bronquial
Timoma
Quistes intestinales
Timolipoma
Absceso
Carcinoide/carcinoma tmico
Linfoma no Hodgkin
Quiste tmico
Tumores neurgenos
Tiroides torcico
Quiste pericrdico/plasmocitoma
Linfoma
Linfoma Hodgkin
PET
V/Q
Angiografa pulmonar
Broncoscopia
M E DI C I NA PU LMO NAR
568
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
El tratamiento es especIfico de la enfermedad y por lo regular es de apoyo:
M E D I C I NA P U L M O N A R
C UA D RO 1 6 - 8 .
ETIOLOGA CONOCIDA
Asbestosis
ETIOLOGA DESCONOCIDA
Neumona intersticial idioptica:
Reaccin a frmacos:
IPFa
Amiodarona
Agentes quimioteraputicos
Exposicin a radiacin
ILD ms comn.
DE RRAM E P LE U RAL
M E DI C I NA PU LMO NAR
ETIOLOGA CONOCIDA
ETIOLOGA DESCONOCIDA
Sarcoidosis a
Beriliosis
Granulomatosis eosinoflica
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
ILD ms comn.
570
DIFERENCIAL
Derrame trasudativo. 0curre debido a un desequilibrio entre las presiones hidrosttica y onctica. Las principales causas de derrame pleural trasudativo son CHF, cirrosis,
sIndrome nefrtico y PE.
Derrame exudativo. 0curre cuando la inflamacin provoca una alteracin de la permeacin vascular y lIquido pleural rico en proteInas. Causas comunes de derrame
pleural exudativo son procesos malignos, neumonIa viral o bacteriana, TB, PE, pancreatitis, rotura esofgica, enfermedad vascular, quilotrax y hemotrax.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
PROTENA
SRICA/PLEURAL
LDH SRICA/PLEURAL
LDH DE
LQUIDO PLEURAL
Trasudado
< 0.6
< 0.5
No
Exudado
> 0.6
> 0.5
571
M E D I C I NA P U L M O N A R
C UA D RO 1 6 -1 0 .
C UA D RO 1 6 -1 1
INTERPRETACIN
PLEURAL
pH
Hematcrito
Glucosa
< 60 mg/dl por lo regular sugiere derrame paraneumnico complicado o proceso neoplsico.
Puede observarse con pleuritis lpica o reumatoide, TB y sndrome de Churg-Strauss
Triglicridos
Colesterol
Linfocitos
Eosinfilos
> 10% ms comnmente debido a neumotrax. Causas menos comunes incluyen reaccin a
frmacos, exposicin a asbestos, paragonimiasis y sndrome de Churg-Strauss
El neumotrax espontneo no es causado por algn factor precipitante obvio. Clasificado como primario (por lo regular ocurre en varones altos, delgados, sin enfermedad pulmonar clInicamente aparente) o secundario (ocurre en pacientes con
enfermedad pulmonar subyacente, o en mujeres con historia de endometriosis en
torno al perIodo de la menstruacin).
El neumotrax yatrgeno es resultado de una intervencin teraputica (colocacin de
catter venoso central) o diagnstica (toracocentesis).
El neumotrax traumtico ocurre con traumatismo penetrante o agudo que da lugar a
la entrada de aire al espacio pleural, asI como la compresin aguda del trax que causa
rotura alveolar.
SNTOMAS/EXAMEN
La mayorIa de los pacientes se presenta con dolor torcico unilateral (tanto punzante
como opresivo) y acortamiento agudo de la respiracin. El examen fIsico puede ser normal si el neumotrax es pequeo. Si el neumotrax es grande, el examen clInico puede
revelar disminucin de los movimientos torcicos, hiperresonancia, murmullo vesIcular
disminuido, y disminucin de los ruidos respiratorios. Taquicardia, hipotensin y desviacin de la trquea aumentan la sospecha de neumotrax a tensin.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
M E DI C I NA PU LMO NAR
DIAGNSTICO
Confirmado por identificacin de una lInea delgada pleural visceral fuera de la pared
torcica en una PA CXR de pie. La TC del trax puede ayudar cuando la CXR es difIcil
de interpretar debido a la enfermedad pulmonar grave subyacente (p. ej., CF).
TRATAMIENTO
El tratamiento implica tanto la evacuacin del aire del espacio pleural como la prevencin de la recurrencia. Los neumotrax primarios pequeos por lo regular se
572
El neumotrax a tensin es
una urgencia mdica que
requiere descompresin
inmediata del espacio pleural
con una aguja calibre 14 en
el segundo espacio intercostal
sobre la lnea medioclavicular.
Se define como una obstruccin de la vasculatura pulmonar que por lo regular es causada
por tromboembolia venosa (DVT). Tambin puede ser resultado de aire, mdula sea,
cemento de artroplastia, infeccin, lIquido amnitico o talco. Va desde clInicamente insignificante a embolia masiva con muerte sbita. En la trada de Virchow se incluyen los
siguientes factores de riesgo:
SNTOMAS/EXAMEN
Los pacientes a menudo se presentan con prdida del aliento de inicio sbito y dolor
torcico pleurItico. Tos y hemoptisis pueden estar presentes. El examen fIsico puede demostrar fiebre de bajo grado, taquipnea, taquicardia, un P2 fuerte y JVD. Pueden estar
presentes el signo de Homans y cordones palpables sobre la pantorrilla.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
573
M E D I C I NA P U L M O N A R
Dmero D: algunos estudios sealan un alto valor predictivo negativo con baja probabilidad preexamen. Sin embargo, el valor predictivo negativo es mucho menor en
una poblacin con alta prevalencia de PE. Las caracterIsticas de la prueba varIan
dependiendo del tipo de ensayo, y los ensayos al parecer tambin son afectados por
el tamao y localizacin del mbolo. Actualmente no se recomienda como prueba
diagnstica nica.
V/Q: puede demostrar regiones o segmentos de ventilacin sin perfusin (mala corelacin V1Q). Los resultados se dan como normal o bajo, indeterminado, o alta probabilidad de PE.
Ultrasonido de miembros inferiores: puede usarse con un V1Q bajo o indeterminado
para ayudar en el diagnstico de tromboembolia venosa.
CT helicoidal con contraste IV: buena sensibilidad para detectar cogulos proximales, pero menor sensibilidad con mbolos ms distales.
Arteriograma pulmonar: el estndar de oro, pero requiere un procedimiento invasor
con un operador capacitado.
TRATAMIENTO
M E DI C I NA PU LMO NAR
SNTOMAS/EXAMEN
Los pacientes con hipertensin pulmonar tIpicamente refieren disnea progresiva con
el ejercicio. En estadios ms avanzados, los pacientes puede tener mareos e incluso
sIncope. El fenmeno de Raynaud es comn en pacientes con PPH, pero puede sugerir
una enfermedad vascular subyacente de la colgena. La tos y la hemoptisis son raras en
PPH, pero pueden estar presentes en los casos de hemangiomatosis capilar pulmonar.
Tambin puede haber ronquera debido a la compresin del nervio larIngeo recurrente
izquierdo por una arteria pulmonar dilatada. Los pacientes pueden tener JVD, una
onda ventricular derecha y S4 del lado derecho, un P2 aumentado, murmullo o regurgitacin tricuspIdeo, y murmullo de Graham Steell de la insuficiencia pulmonar.
574
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
575
M E D I C I NA P U L M O N A R
Los no respondedores con escala funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA) deben tratarse con diurticos, anticoagulacin, y bosentn,
treprostinil o epoprostenol. El trasplante pulmonar bilateral permanece como
una opcin viable para quienes se deterioran clInicamente a pesar de la mxima
terapia mdica.
N D U L O P U L M O N A R S O L I TA R I O
Se define como una lesin redonda aislada < 3 cm de dimetro rodeada por parnquima
pulmonar. Lesiones > 3 cm se denominan masas y por lo regular son malignas. El cncer
afecta 10 a 70% de aquellos con ndulos pulmonares solitarios. La mayor parte de las
lesiones benignas son granulomas infecciosos.
SNTOMAS/EXAMEN
Los pacientes con frecuencia son asintomticos, pero pueden presentarse con tos, hemoptisis y disnea. La edad avanzada y el antecedente de tabaquismo aumentan la sospecha de
cncer. Los pacientes deben ser interrogados acerca de TB e histoplasmosis previas. La
exploracin fIsica del pulmn suele ser normal. Sin embargo, la exploracin del sistema
linftico puede demostrar linfadenopatIa.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Granuloma (TB vieja, histoplasmosis, reaccin de cuerpo extrao), carcinoma broncgeno, enfermedad metastsica (por lo regular > 1), adenoma bronquial, neumonIa
circular.
metastsica.
DIAGNSTICO
C UA D RO 1 6 -1 2 .
PATRN
ENFERMEDAD
Calcificacin
Laminada
Enfermedad granulomatosa
Palomita
Hamartoma
Cscara de huevo
Silicosis
Moteada
Malignidad
Excntrica
Malignidad
M E DI C I NA PU LMO NAR
Mrgenes
Lisos
Probablemente benigno
Festoneados
Espiculados
Probablemente maligno
Corona radiada
Malignidad
Signo de aire-bronquio
576
TRATAMIENTO
Actualmente no hay lineamientos basados en evidencia para dirigir el abordaje al ndulo
pulmonar solitario. Cuando la probabilidad de cncer es baja (edad < 35 aos, no fumador, ndulo de bordes lisos con dimetro < 1.5 cm), la lesin puede ser supervisada con
HRCT en serie con intervalos de tres meses. Cuando la probabilidad de cncer es alta
(edad > 35 aos, fumador, ndulo de bordes espiculados > 2 cm), la lesin debe ser resecada si el riesgo preoperatorio es aceptable y no hay otras contraindicaciones para cirugIa.
Cuando la probabilidad de cncer es intermedia, se deben solicitar pruebas adicionales
(PET, biopsia transtorcica con aguja).
SA RC OI D O S I S
DIFERENCIAL
Infecciones por micobacterias, hongos, bacterias (tularemia y brucelosis) y parsitos (toxoplasmosis). Tambin incluye beriliosis, linfoma, neumonitis por hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener y sIndrome de Churg-Strauss.
DIAGNSTICO
El diagnstico se hace por una combinacin de hallazgos clInicos, radiogrficos e histolgicos, con exclusin de otras enfermedades que tienen un cuadro clInico similar. El
estudio debe tratar de proporcionar la evidencia histolgica, evaluar la extensin de la
enfermedad, valorar la progresin y determinar de qu manera la terapia beneficiar al
paciente.
577
M E D I C I NA P U L M O N A R
Estudios basales:
Evaluacin oftalmolgica.
La combinacin de
Estudios de seguimiento:
TRATAMIENTO
Corticosteroides sistmicos.
TR ASTO R N OS DE L A RES PI RAC I N D E L S U EO
La apnea del sueo se define como cese intermitente del flujo areo en la nariz y la boca
durante el sueo. Puede ser obstructiva o central. Los pacientes con apnea obstructiva
del sueo (0SA) tienen cierre episdico de la vIa area superior durante el sueo, con esfuerzo respiratorio continuo. Los pacientes con apnea central del sueo tienen cesacin
tanto del flujo areo como del esfuerzo respiratorio. La apnea central del sueo a menudo
se relaciona con trastornos del SNC, debilidad de los msculos respiratorios, enfermedad
cardiovascular, o congestin pulmonar, pero tambin puede ser idioptica.
La observacin clave para
realizar el diagnstico de
SNTOMAS/EXAMEN
Son comunes la hipersomnolencia durante el dIa, el conocimiento alterado, los ronquidos, el ahogo o ahogarse en la noche y episodios de apnea cuando se duerme. Los pacientes pueden ser obesos e hipertensos, pero de igual manera ser normales. Los pacientes con
enfermedad grave pueden relacionarse con insuficiencia ventricular izquierda, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardIaca derecha.
DIAGNSTICO
El estudio del sueo durante toda la noche (polisomnograma) se usa para identificar el
inicio del sueo y sus diversas etapas, asI como para documentar apnea, hipopnea y excitacin. El polisomnograma tambin puede ayudar a distinguir la apnea central del sueo
de la 0SA. Un estudio de oximetrIa durante toda la noche puede ayudar en lo siguiente:
TRATAMIENTO
M E DI C I NA PU LMO NAR
Las opciones incluyen prdida de peso, presin nasal continua positiva de la vIa area
(CPAP), y eliminacin de alcohol y sedantes. La uvulopalatofaringoplastia y el avance
mandibular han tenido xito slo en un grupo selecto de pacientes. La traqueostomIa
proporciona alivio instantneo, pero a menudo no es la primera lInea de tratamiento.
T R A S P L A N T E PU L M O N A R
Para pacientes con dao intenso debido a la enfermedad pulmonar y una expectativa de
supervivencia limitada, el trasplante pulmonar ofrece la posibilidad de mejorar la calidad
de vida, asI como de prolongarla. Sin embargo, son frecuentes las complicaciones y pueden por ltimo provocar disfuncin del trasplante, lo cual limita la supervivencia a largo
plazo. El nmero limitado de donadores pulmonares y el incremento en el nmero de
578
candidatos ha provocado tiempos largos de espera (p. ej., seis a 24 meses) para el trasplante
pulmonar. El enfisema intenso es la indicacin ms comn para trasplante pulmonar en
Estados Unidos. 0tras enfermedades para las cuales est indicado incluyen CF, IPF, sarcoidosis, PPH y fibrosis pulmonar relacionada con enfermedad vascular de la colgena.
Distribucin de rganos
La asignacin de pulmones antes del 2005 se basaba slo en el tiempo sealado en la lista
de espera, independientemente de la gravedad de la lesin o la urgencia mdica. En el
2005 se adopt una suma de asignacin pulmonar para priorizar a los candidatos con base
en una lista de espera de urgencia y supervivencia postrasplante.
Procedimientos quirrgicos
El trasplante de un solo pulmn es el procedimiento ms comn y se realiza en pacientes
con enfisema o IPF. El trasplante pulmonar doble por lo regular se realiza en pacientes con
CF o bronquiectasias. El trasplante de corazn-pulmn por lo regular se reserva para pacientes con sIndrome de Eisenmenger, y para aquellos con enfermedad pulmonar grave e
insuficiencia ventricular izquierda o CAD avanzado.
Calidad de vida: mejoramiento global en los primeros tres meses despus del trasplante, pero informacin limitada a largo plazo.
Complicaciones: no son raros el dao por isquemia-perfusin, la dehiscencia o la
estenosis de la anastomosis bronquial, infecciones (bacterias, CMV, aspergilosis) y el
rechazo agudo y crnico, que pueden limitar la supervivencia.
Supervivencia: los porcentajes de supervivencia a uno, tres y cinco aos, despus del
trasplante pulmonar, son aproximadamente 70, 60 y 50%, respectivamente.
M E D I C I NA P U L M O N A R
579
M E DI C I NA PU LMO NAR
N O TA S
580
CAPTULO
17
Reumatologa
Jonathan Graf, MD
Abordaje de la artritis
583
Artritis reumatoide
583
587
587
589
Lupus neonatal
589
Sndrome de Sjgren
589
Espondiloartropatas seronegativas
590
Espondilitis anquilosante
590
Artritis psorisica
593
Artritis reactiva
593
594
595
Hiperuricemia
595
Gota
596
598
Miopatas inflamatorias
598
Polimiositis
598
Dermatomiositis
599
600
600
Esclerodermia limitada
600
601
Vasculitis
601
Abordaje de la vasculitis
601
602
Otras vasculitis
606
Artritis infecciosa
607
Artritis no gonoccica
607
608
581
Artritis tuberculosa
608
Artritis de Lyme
609
Enfermedades miscelneas
582
609
609
Sarcoidosis
609
609
R E U M AT O L O G A
AB O R DA J E DE L A ART RI TIS
En los cuadros 17-1 a 17-3 se resume el mtodo general para el diagnstico diferencial de
la artritis y otras enfermedades reumatolgicas. Las contraindicaciones de artocentesis
incluyen lo siguiente:
C UA D RO 1 7 -1 .
ENFERMEDAD
INFLAMACINa
PATRN
ARTICULAR
AFECCIN DE
ENFERMEDAD DE
ARTICULACIONES PERIFRICAS
LA COLUMNA
RA
Simtrica/
poliarticular
No (excepto
columna C)
SLE
Simtrica/
poliarticular
Muneca/MCP/PIP
No
Espondilitis
anquilosante
Por lo regular
oligoarticular
SI
Artritis psorisica
Asimtrica/
oligoarticular
Dactilitis, DIP
SI
Artritis reactiva
Asimtrica/
oligoarticular
SI
Artritis asociada
con IBD
Asimtrica/
oligoarticular
Grandes articulaciones
SI
Gota (aguda)
Monoarticular,
poliarticular
No
Gota (crnica)
Monoarticular,
poliarticular
Puede simular RA
No
Monoarticular/
oligoarticular,
poliarticular
SI
Osteoartritis
583
R E U M AT O L O G A
C UA D RO 1 7 - 2 .
SIGNO
NORMAL
GRUPO 1:
GRUPO 2:
NO INFLAMATORIO
INFLAMATORIO
(OSTEOARTRITIS,
(RA, GOTA,
HIPOTIROIDISMO)
ESPONDILOARTROPATA)
GRUPO 3:
SPTICO
Claridad
Transparente
Transparente
Levemente opaco
Opaco
Color
Claro
Amarillo
Amarillo-opalescente
Amarillo verdoso
Viscosidad
Alta
Alta
Baja
Cultivo
Negativo
Negativo
Negativo
A menudo positivo
Leucocitos/mm 3
< 200
200 a 2 000
2 000 a 50 000
> 50 000
PMN (%)
< 25
< 25
> 50
> 75
C UA D RO 1 7 - 3 .
RA
SLE
SS
PSS
LS
P/DM
WEGENER
OTRAS
30 a 60
95 a 100
95
80 a 95
80 a 95
80 a 95
0 a 15
Anti-dsDNA
0a5
60
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Anti-Sm
N/A
10 a 25
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Anti-SSA (Ro)
0a5
15 a 20
60 a 70
N/A
N/A
N/A
N/A
Anti-SSB (La)
0a2
5 a 20
60 a 70
N/A
N/A
N/A
N/A
Lupus neonatal
Anticentrmero
N/A
N/A
N/A
N/A
50
N/A
N/A
Anti-SCL-70
N/A
N/A
N/A
33
20
N/A
N/A
70 a 80
20
75
25
25
33
50
ANCA
N/A
1a5
N/A
N/A
N/A
N/A
93 a 96
Anti-Jo-1
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
20 a 30
N/A
Pruebas ANA
ANA
Pruebas no-ANA
RF
SS = SIndrome de Sjogren; PSS = esclerosis sistmica progresiva ; LS = esclerodermia limitada; P/DM = polimiositis/dermatomiositis;
SCLE = lupus eritematoso cutneo subagudo.
Adaptado, con autorizacin, de Tierney LM y colaboradores (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment 2005, 44th ed. New York:
McGraw-Hill, 2005:809.
584
R E U M AT O L O G A
Las articulaciones ms comnmente afectadas son las de las manos, muecas, dedos de los
pies, tobillos y rodillas; sin embargo, todas las articulaciones mviles pueden ser afectadas.
SNTOMAS/EXAMEN
Frecuentemente se relaciona con un prdromo de malestar y fiebre de bajo grado.
DIAGNSTICO
Criterios diagnosticos (se necesitan cuatro de siete, por lo menos > 6 semanas)
como sigue:
Rigidez matutina.
Artritis simtrica.
RF srica.
Ndulos reumatoides.
Hallazgos radiogrficos clsicos: osteopenia periarticular, reduccin del espacio articular, erosin yuxtaarticular.
Hallazgos comunes de laboratorio: incluyen lo siguiente:
RF:
SIndrome de Sjgren.
Amiloidosis.
SIndrome de Felty (Qu significa de Felty? La respuesta es ANS = Artritis, Neutropenia y eSplenomegalia).
TRATAMIENTO
La clave es el uso temprano de antirreumticos que modifiquen la enfermedad (DMARD).
La pirmide no es mayor que la base apropiada! Los NSAID son importantes para
sIntomas recientes, pero el American College of Rheumatology recomienda iniciar tratamiento con DMARD dentro de los tres meses del diagnstico, tanto con agentes nicos o
como terapia combinada.
Metotrexato:
Dosificacion: semanal.
R E U M AT O L O G A
Sulfasalacina:
Efectos secundarios: puede causar retinitis pigmentada, prdida visual, neuropatIas y miopatIas.
Corticosteroides:
Usar las dosis ms bajas para prevenir complicaciones inducidas por el medicamento.
Al parecer ha mostrado eficacia como DMARD en comparacin con RA, particularmente en enfermedad temprana.
Efectos secundarios: temblores, hiperpigmentacin cutnea, depsito en los huesos. La hiperpigmentacin en ocasiones es reversible despus de descontinuar el
frmaco.
Sales de oro:
Rara vez se usan en la prctica moderna; sin embargo, algunos pacientes de larga
evolucin se han mantenido en terapia.
586
R E U M AT O L O G A
L U P U S E R I T E M AT O S O S I S T M I C O ( S L E ) Y L U P U S I N D U C I D O P O R F R M A C O S
DIFERENCIAL
Se necesitan cuatro de los once criterios clInicos y de laboratorio enlistados en el cuadro 17-4.
Las pruebas ANA son casi 100% sensibles pero no especIficas de SLE (cuadro 17-5).
Los anticuerpos contra dsDNA y Smith son especIficos (> 90 y > 95%, respectivamente) pero no sensibles (50 a 60% y 30%, respectivamente).
Los tItulos de anticuerpos contra dsDNA se pueden correlacionar con la actividad de
la enfermedad, en particular la enfermedad renal.
El anticuerpo contra Smith y tItulos de ANA no se correlacionan con la actividad de
la enfermedad.
En SLE con frecuencia se observan niveles sricos de complemento disminuidos,
pero pueden normalizarse en la remisin.
TRATAMIENTO
El tratamiento no farmacolgico incluye no exposicin al sol, proteccin solar, descanso
y evitar el estrs. El tratamiento farmacolgico puede ajustarse segn la gravedad de la
enfermedad:
NSAID.
Azatioprina.
Mofetil micofenolato.
587
La elevacin de PPT en un
paciente con SLE sugiere la
presencia de anticuerpos
antifosfolpidos.
R E U M AT O L O G A
C UA D RO 1 7 - 4 .
Piel/exposicin solar:
1. Eritema malar
2. Eritema discoide
3. Fotosensibilidad
Serosa/membranas mucosas:
4. lceras bucales
5. Serositis (pleuritis/pericarditis)
Sinovitis:
6. Artritis
Convulsiones, psicosis:
7. Enfermedad neurolgica (convulsiones, psicosis)
Cilindros celulares, proteinuria:
8. Enfermedad renal (cualquiera de las siguientes):
a. proteinuria > 0.5 g/dIa
b. proteInas en cinta reactiva
3+
c. Cilindros celulares
Citopenias:
9. Alteraciones hematolgicas (cualquiera de las siguientes):
a. Anemia hemolItica
b. Leucopenia (< 4 000/ml)
c. Linfopenia (< 1 500/ml)
d. Trombocitopenia (<100 000/ml)
SerologIas:
10. ANA positivos
11. Anormalidades inmunolgicas (cualquiera de las siguientes):
a. Anticuerpos contra DNA nativo
b. Anticuerpos anti-Smith
c. Anticuerpos antifosfolIpido:
1. Prueba serolgica para sIfilis falsa positiva
2. Evidencia de anticuerpos anticardiolipina
3. Evidencia de anticoagulante lpico
COMPLICACIONES
Adems del dao especIfico de rgano relacionado con la enfermedad, las complicaciones son las siguientes:
588
C UA D RO 1 7 - 5 .
R E U M AT O L O G A
DIAGNSTICO
FACTORES DISTINTIVOS
DIFERENCIAL
Ver abajo.
RA
Artritis erosiva.
Vasculitis
Esclerosis sistmica
DIFERENCIAL
Las caracterIsticas que distinguen el lupus inducido por frmacos del SLE incluyen lo
siguiente:
Lupus neonatal
Las caracterIsticas clInicas del lupus neonatal son las siguientes:
Caracterizado por infiltracin linfocItica y de clulas plasmticas de las glndulas exocrinas afectadas en todo el cuerpo. Puede ser primario en etiologIa o secundario a otro
trastorno autoinmune. Muestra marcado predominio mujer:varn (9:1) y afecta ms comnmente a individuos de mediana edad.
589
R E U M AT O L O G A
SNTOMAS/EXAMEN
Las caracterIsticas clInicas del sIndrome de Sjgren son como sigue (las relaciones ABIM
probadas se hallan en negritas):
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Los frmacos (p. ej., medicamentos anticolinrgicos), HCV, VIH y sarcoidosis pueden
dar lugar a ojos y boca secos. VIH y sarcoidosis tambin pueden plantear infiltracin
glandular.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Los sIntomas de sequedad se alivian con lo siguiente:
COMPLICACIONES
Trastorno inmunoproliferativo, incluyendo linfomas, macroglobulinemia de Waldenstrm.
E S P O N D I L O A R T R O P AT A S S E R O N E G AT I V A S
Las cuatro enfermedades se
agrupan debido a:
Seronegativa =
serologa negativa para
ANA y RF.
Espndilo = artritis de
la columna.
Incluye cuatro trastornos: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis asociada con
IBD y artritis reactiva (sIndrome de Reiter) (ver cuadro 17-6).
Espondilitis anquilosante
Muestra predominio en los varones sobre las mujeres; se caracteriza por edad de inicio
temprana (generalmente < 35 aos). La prevalencia es de 0.2 a 0.5% entre los blancos de
Estados Unidos (mayor prevalencia en los escandinavos).
590
C UA D RO 1 7 - 6 .
SACROILITIS
HLA-B27
OTRAS MANIFESTACIONES
POSITIVO
Espondilitis
anquilosante
Simtrica
90
UveItis, aortitis.
Artritis
psorisica
Asimtrica
75
Artritis
reactiva
Asimtrica
50 (cuando hay
sacroilitis)
Artritis asociada
con IBD
Simtrica
50 (cuando hay
sacroilitis)
SNTOMAS
Dolor bajo de espalda inflamatorio que es peor en la maana y con la inactividad, pero
mejora con el ejercicio.
Dolor progresivo y rigidez de la columna.
Artritis aguda transitoria (dolor y edema) de grandes articulaciones perifricas.
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Historia consistente.
Evidencia radiogrfica de sacroilitis, afeccin espinal, o ambas (ver figura 17-1).
R E U M AT O L O G A
PORCENTAJE CON
ENFERMEDAD
R E U M AT O L O G A
TRATAMIENTO
NSAID.
Sulfasalacina o metotrexato para artritis perifrica.
Antagonistas de TNF- para enfermedad significante.
Terapia fsica agresiva para permitir la fusin de la columna en posicin vent ajosa.
COMPLICACIONES
Todas las siguientes son asociaciones clsicas:
UveItis anterior.
Aortitis o regurgitacin artica (ms rara vez, afeccin del sistema de conduccin cardIaco).
Fibrosis pulmonar apical (imita TB: ser cuidadoso).
Pueden ocurrir seudoartrosis cuando una columna fusionada est grave por un accidente traumtico, lo cual puede causar compresin de la mdula espinal.
592
R E U M AT O L O G A
Artritis psorisica
Artritis perifrica, dactilitis y entesitis (inflamacin de las inserciones tendinosas de las
articulaciones; vista de igual manera con otras enfermedades relacionadas con HLA-B27).
Se encuentra en 15 a 20% de los pacientes con enfermedad cutnea psorisica. La enfermedad cutnea precede a la artritis en 80% de los casos.
SNTOMAS/EXAMEN
La presentacin clInica de la artritis psorisica se resume en el cuadro 17-7.
DIAGNSTICO
Presentacin caracterIstica.
Los hallazgos radiogrficos incluyen lo siguiente:
TRATAMIENTO
La psoriasis precede a la
NSAID.
Metotrexato, sulfasalacina y otros DMARD para artritis perifrica.
Inhibidores de TNF-.
Evitar los corticosteroides si es posible (pueden causar exacerbacin de la enfermedad cutnea).
Artritis reactiva
Los varones (particularmente jvenes) son afectados ms a menudo que las mujeres. Cerca de 80% de los blancos y 50 a 60% de los pacientes afroamericanos son HLA-B27 positivos. Se desarrolla en dIas a semanas del antecedente de infeccin:
SNTOMAS/EXAMEN
C UA D RO 1 7 -7 .
PATRN
AFECCIN ARTICULAR
Afeccin de la DIP
Seudorreumatoide
Oligoarticular
Artritis mutilante
Espondilitis
593
artritis psorisica en la
mayora de los casos.
R E U M AT O L O G A
FIGURA 17 -2 .
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Artritis sptica o gonoccica. Artritis inducida por cristales, AR seronegativa, otras espondiloartropatIas seronegativas.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
NSAID.
Antibiticos para artritis reactiva relacionada con clamidia.
Sulfasalacina, metotrexato y otros DMARD para artritis perifrica recalcitrante.
COMPLICACIONES
Aortitis y regurgitacin artica (raras).
Artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal
Un 20% de los pacientes con IBD tiene artritis asociada, ms a menudo con enfermedad
de Crohn que con colitis ulcerativa. La artritis por lo regular aparece despus del inicio de
la enfermedad gastrointestinal.
594
R E U M AT O L O G A
SNTOMAS/EXAMEN
Artritis perifrica, entesitis y dactilitis.
Asimtrica, oligoarticular.
Frecuentemente no erosiva.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
A RT R O P A T AS I N D U C I D A S P OR C R I S T A L ES
gota.
Hiperuricemia
Las causas de hiperuricemia y su relacin con gota se resumen en el cuadro 17-8.
C UA D RO 1 7 - 8
Causas de hiperuricemia
SIndrome de Lesch-Nyhan
Psoriasis
Idioptica
Idioptica
hiperuricemia no tendrn
Diurticos de asa
Ciclosporina
Metablica:
Acidosis lctica
Alcoholismo
Cetoacidosis
595
R E U M AT O L O G A
Gota
Por lo regular asociada con metabolismo anormal del cido rico e hiperuricemia; puede
relacionarse con clculos de cido rico y nefropatIa por uratos (toxicidad renal). Los
varones son afectados ms a menudo que las mujeres (9:1). El inicio por lo general ocurre
despus de los 30 aos; casi siempre en mujeres posmenopusicas.
SNTOMAS
EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Celulitis, artritis sptica, seudogota, artritis reactiva, RA, intoxicacin por plomo.
DIAGNSTICO
El cido rico est anormalmente elevado en algn punto en 95% de los casos, pero
esto no es diagnostico y no es necesario para hacer un diagnostico.
La aspiracin del lIquido sinovial revela lo siguiente:
Un patrn inflamatorio.
Cultivos estriles.
Cristales tipo aguja, negativamente birrefringentes (los cristales son de color amarillo bajo luz polarizada, cuando el compensador rojo se pone en paralelo al cristal
(piense en yeLLow = paraLLel) (ver figura 17-3).
Las radiografIas del tofo crnico muestran erosiones en mordida de ratn adyacentes
a la articulacin afectada.
Medir la excrecin urinaria de cido rico para distinguir subexcretores sobreproductores de cido rico (< 600 a 800 mg/dIa = subexcretor).
TRATAMIENTO
Las guIas de tratamiento se resumen en el cuadro 17-9.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas con el tratamiento son las siguientes:
Alopurinol:
Puede ocurrir un ataque agudo de gota si el alopurinol se usa sin un NSAID concomitante, colchicina o un agente corticosteroide.
596
R E U M AT O L O G A
FIGURA 17-3 .
Cristales de gota.
C UA D RO 1 7 - 9
Tratamiento de la gota
FRMACO
UTILIDAD
Ataque agudo
NSAID (indometacina)
Colchicina
Dentro de las 48 horas del inicio del ataque (0.6 mg/h hasta la resolucin o toxicidad).
Corticosteroides
Despus
Nada
Muchos pacientes experimentarn pocos ataques o ninguno y no se elige ms terapia para el cido
rico.
Dieta
Baja en purinas (a lo mejor puede disminuir el cido rico 1 mg/dl); evitar el alcohol.
Manejo medicamentoso
Colchicina
0.6 mg, QD BID, para prevenir futuros ataques; 0.6/dIa por 1 a 2 semanas mientras se inicia la
terapia para disminuir el cido rico.
Alopurinol (inhibidor de
la xantina oxidasa)
Lo mejor para sobreproductores de cido rico, gota tofcea y nefropatIa por urato. Dar 100 mg
(de inicio) a 300 mg/dIa.
Probenecid
Lo mejor para subexcretores de cido rico (uricosrico). Dar 500 mg/dIa (de inicio) a 2 g/dIa.
597
Hipersensibilidad.
Precipita nefropatIa por uratos y nefrolitiasis si se usa en gota tofcea o en pacientes con historia de clculos de urato.
R E U M AT O L O G A
SEUDOGOTA
ArtropatIa inflamatoria monoarticular aguda o recurrente (incluyendo podagra). La artritis aguda con patrn seudorreumatoide es ms rara. El inicio es despus de los 60 aos.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
CPPD como parte
de alteraciones
metablicas
subyacentes:
HOT PAW
Hemocromatosis
Ocronosis
Tiroides
(hipotiroidismo)
Paratiroides
(hipoparatiroidismo)
Acromegalia
Wilson, enfermedad de
MIOPATAS INFLAMATORIAS
Polimiositis
Trastorno inflamatorio sistmico que especIficamente afecta la musculatura proximal.
Las mujeres son afectadas ms a menudo que los varones, con una proporcin de 2:1; el
promedio de edad de inicio es a los 40 a 60 aos. Puede tener una asociacin leve con
procesos malignos.
598
C UA D RO 1 7 -1 0 .
DEBILIDAD MUSCULAR
AFECCIN DE LA PIEL
Polimiositis
Proximal
Dermatomiositis
Proximal
Distal
++
Ninguna
++
Polimialgia reumtica
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Miositis por cuerpos de inclusin (los msculos distales son afectados ms que los
proximales).
Polimialgia reumtica (el dolor es ms comn que la debilidad).
Miositis secundaria a otras enfermedades autoinmunes.
Miositis secundaria a procesos neoplsicos.
MiopatIas relacionadas con el tratamiento (esteroides, estatina, colchicina).
MiopatIas relacionadas con procesos metablicos/endocrinos o toxinas.
Miastenia grave.
MiopatIas genticas.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Dermatomiositis
A menudo se relaciona con procesos malignos. La dermatomiositis amioptica es una
variante con afeccin cutnea caracterIstica.
599
RESPUESTA CON
ESTEROIDES
R E U M AT O L O G A
DOLOR
R E U M AT O L O G A
SNTOMAS/EXAMEN
Similar a la polimiositis.
Erupcin cutnea caracterIstica.
Ppulas de Gottron: erupcin descamativa sobre las superficies extensoras.
Signo del rebozo: eritema con distribucin en hombros o cuello en V, en zonas expuestas al sol.
Erupcion en heliotropo: erupcin violcea sobre los prpados, en ocasiones con edema periorbitario.
Eritema facial: erupcin oscura, difusa.
Eritema y dilatacin de capilares periungueales.
DIAGNSTICO
Una vez que se diagnostica
la dermatomiositis, se debe
Similar a la polimiositis.
Biopsia de msculo: infiltrado inflamatorio linfocItico perivascular y perifascicular
con destruccin de la microvasculatura.
TRATAMIENTO
subyacente, en especial
escrutinio de cncer de
acuerdo con la edad.
Similar a la polimiositis.
IVIG para casos refractarios.
Tratamiento del proceso neoplsico subyacente (si se presenta).
C UA D RO 1 7 -1 1 .
FRECUENCIA DE
TIPO DE
ENFERMEDAD
CASOS
(%)
RGANOS
AFECTADOS
ANTICUERPOS
Esclerodermia
limitada
80
CREST, hipertension
pulmonar
ANA, anticentromero
Esclerosis
sistmica progresiva
20
ANA, anti-SCL-70
600
TRATAMIENTO
El tratamiento se resume en el cuadro 17-12.
COMPLICACIONES
El pronstico por lo general es ms favorable que el de la esclerodermia difusa, pero
la hipertensin pulmonar de inicio tardIo y otros procesos vasculopticos afectan la
mortalidad.
Esclerosis sistmica progresiva (difusa)
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Morfea y esclerodermia lineal (caracterIsticamente localizada en la piel enferma), esclerodermia limitada, escleromixedema, fascitis eosinofIlica, sIndrome de eosinofilia-mialgia.
TRATAMIENTO
El tratamiento se resume en el cuadro 17-13.
VA S C U L I T I S
Abordaje de la vasculitis
La vasculitis se puede clasificar tanto como primaria como secundaria. La figura 17-4
clasifica la vasculitis primaria de acuerdo con el tamao del bazo. Las causas secundarias
de vasculitis son como siguen:
C UA D RO 1 7 -1 2
ALTERACIN
TRATAMIENTO
Fenomeno de Raynuad
Ulceraciones digitales
Tcnicas para sIndrome de Raynaud, como antes; cido acetilsalicIlico nitratos topicos,
anlogos de prostaciclinas.
Dismotilidad esofgica
Hipertension pulmonar
601
R E U M AT O L O G A
R E U M AT O L O G A
C UA D RO 1 7 -1 3 .
RGANO
COMPLICACIN
TRATAMIENTO
Rinon
ACEI.
Pulmon
Corticosteroides,a inmunosupresores.
Corazon
GI
Los corticosteroides por lo regular se evitan en la esclerodermia (a menos que una enfermedad grave a organo blanco deje muy poca
opcion) debido a que stos pueden precipitar una crisis renal.
DE
WEGENER
Arteritis granulomatosa necrosante de pequeas arterias, arteriolas y capilares. Caracterizada por nodulos cavitados del tracto respiratorio superior e inferior (pulmones y
senos) y por glomerulonefritis. rganos y sistemas afectados incluyen aparato respiratorio
superior e inferior, rin, ojos, oIdos, nervios, piel, encIas y articulaciones.
SNTOMAS/EXAMEN
Arterial
Arteriolar
Capilar
Vnula
Grande
Mediano
Pequeo
Arteritis de Takayasu
Arteritis (temporal de clulas gigantes)
Poliarteritis nudosa
Asociadas a ANCA
Granulomatosis de Wegener
Churg-Strauss
Poliangetis microscpica
Enfermedad de Buerger
Enfermedad de Kawasaki
Crioglobulinemia esencial mixta
Prpura de Henoch-Schnlein
Enfermedad de Behet
Vasculitis leucocitoclstica
(cutnea)
FIGURA 17-4 .
afectado.
602
R E U M AT O L O G A
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ANGITIS DE CHURG-STRAUSS
Los varones son afectados ms a menudo que las mujeres. Los rganos y sistemas afectados
incluyen pulmn, corazn, nervios y rin.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
Eosinofilia perifrica.
Niveles sricos del complemento normales.
p-ANCA positivos.
CXR muestra infiltrados pulmonares fugaces.
La biopsia del tejido afectado demuestra eosinfilos extravasculares.
TRATAMIENTO
R E U M AT O L O G A
C UA D RO 1 7 -1 4 .
PAN
MPA
Mediano
Mediano y pequeno
Piel
lcera/nodulo/livedo reticularis
Prpura palpable
Pulmon
Raro
Capilaritis/hemorragia alveolar
Rinon
Glomerulonefritis
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Corticosteroides, agentes citotxicos.
POLIARTERITIS
NUDOSA
(PAN)
Arteritis necrosante de vasos de mediano calibre. La infeccin activa con HBV predispone
al desarrollo de la enfermedad. Los rganos afectados incluyen rin, nervios, mesenterio
GI, cerebro, piel, corazn, testIculos y articulaciones. Con frecuencia se confunde con
MPA (cuadro 17-14).
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
granulomatosis de Wegener,
sndrome de Goodpasture,
poliangitis microscpica y
angitis de Churg-Strauss,
pero no PAN, que rara vez
afecta los pulmones.
ESR elevado.
La mayorIa de los casos son ANCA negativos.
Niveles sricos de complemento normales.
SerologIa HBV.
La angiografIa muestra dilatacin aneurismtica de las arterias afectadas (ver fig. 17-5).
Biopsia dirigida al sitio.
TRATAMIENTO
POLIMIALGIA
REUMTICA
(PMR)
Asociada con dolor y rigidez esqueltica proximal/axial, fiebre, malestar general y prdida
de peso, y ESR elevada. Rara antes de los 50 aos, por lo regular afecta a mujeres ancianas. Se relaciona con arteritis de clulas gigantes (temporal).
604
R E U M AT O L O G A
FIGURA 17-5 .
PAN del rin derecho (observe el aneurisma en el polo superior del rin
derecho).
SNTOMAS/EXAMEN
Las articulaciones afectadas incluyen hombros, cadera y espalada baja, y menos comn las articulaciones perifricas.
No hay debilidad muscular (vs. polimiositis).
Fiebre y malestar general, y la prdida de peso puede ser profunda.
La CK es normal en PMR, y no
existe debilidad. Recurdese
que la PMR es una -algia y
DIAGNSTICO
no una -itis.
TRATAMIENTO
Dosis pequeas o moderadas de corticosteroides.
Hasta 20% de los pacientes
ARTERITIS
DE CLULAS GIGANTES
R E U M AT O L O G A
DIAGNSTICO
La falla para considerar a la
TRATAMIENTO
Altas dosis de corticosteroides.
ARTERITIS
DE
TAKAYASU
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
La enfermedad de Takayasu
tambin se conoce como
Corticosteroides.
Control BP agresivo.
Derivacin quirrgica del vaso isqumico, una vez que la enfermedad sistmica est
controlada.
Otras vasculitis
estrecharse y provocar
CRIOGLOBULINEMIA
causa ms comn de
crioglobulinemia en Estados
Unidos.
Tipo I: monoclonal (se observa en mieloma mltiple y macroglobulinemia de Waldenstrm). Acrocianosis (dedos azules) y complicaciones de hiperviscosidad son ms
comunes que en la vasculitis.
Tipo 2: anticuerpos monoclonales (RF) contra blancos inmunes policlonales.
Tipo 3: anticuerpos policlonales (RF) contra blancos inmunes policlonales.
Los tipos 2 y 3 pueden ser idiopticos o causados por HCV u otras infecciones crnicas, procesos malignos, o enfermedades vasculares de la colgena (especialmente
sIndrome de Sjgren).
ClInicamente se observan signos de vasculitis p. ej., glomerulonefritis, prpura palpable y neuropatIa.
606
DE
BUERGER (TROMBOANGITIS
OBLITERANTE)
R E U M AT O L O G A
ENFERMEDAD
Trombosis de arterias y venas de mediano calibre, por lo regular de las manos o los pies.
Afecta ms a varones que fuman intensamente. Se trata dejando de fumar.
ENFERMEDAD
DE
BEHET
lceras genitales y bucales recurrentes, ulceraciones cutneas, patergia (empeoramiento de las lceras con provocacin) y eritema nudoso. Otras caracterIsticas son las
siguientes:
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Ataques inflamatorios episdicos que afectan al cartlago de la oreja, nariz, laringe y
trquea.
Artritis no gonoccica
Eritema, calor, edema y dolor articular monoarticular de inicio sbito. Los microorganismos grampositivos (S. aureus, Streptococcus) por lo comn son los causantes. Los
microorganismos gramnegativos (E. coli, Pseudomonas) son los menos comnmente implicados. Pacientes con dao articular previo (traumtico o inflamatorio), que usan drogas
IV, con endocarditis y articulaciones protsicas son de alto riesgo.
SNTOMAS/EXAMEN
Fiebre, escalofrIos, incapacidad para soportar peso o dolor con la articulacin en
movimiento, mucho lIquido articular, articulacin muy caliente y muy sensible.
DIAGNSTICO
607
R E U M AT O L O G A
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Destruccin articular, septicemia.
Artritis gonoccica (infeccin diseminada)
Ms comn en pacientes < 40 aos de edad; las mujeres son ms comnmente afectadas
que los varones.
SNTOMAS/EXAMEN
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Antibiticos IV (cefalosporinas de tercera generacin) hasta que se compruebe su utilidad, seguidos por el equivalente oral o una quinolona por un total de 7 a 10 dIas.
Se recomienda terapia empIrica o evaluacin para Clamidia.
deficiencia de complemento
(C5-C9).
Artritis tuberculosa
Ms comn en nios, pacientes inmunosuprimidos y ancianos. Puede ocurrir por tiempo
corto despus de una infeccin primaria como fenmeno de reactivacin. Menos de 50%
de pacientes con artritis tuberculosa tendr una CXR anormal. Los pacientes con enfermedad de la columna (enfermedad de Pott) rara vez tienen afeccin extraespinal.
SNTOMAS/EXAMEN
Presentacin insidiosa, edema, articulacin monoarticular caliente, con dolor y edema subagudo o crnico, seguido de artritis destructiva, contracturas y drenaje de abscesos o fIstulas.
La enfermedad de Pott se presenta con inicio insidioso de dolor bajo de espalda con
afeccin de la columna lumbar y torcica.
DIAGNSTICO
Aislar bacilos cidos alcoholresistentes del lIquido articular o de la biopsia sinovial.
TRATAMIENTO
Como con la TB pulmonar, puede ser necesario un curso de tratamiento prolongado.
608
R E U M AT O L O G A
COMPLICACIONES
Destruccin articular, invasin del hueso y tejidos blandos adyacentes, paraplejIa (enfermedad de Pott).
Artritis de Lyme
La enfermedad de Lyme temprana (estadios 1 y 2) puede tener mialgias y artralgias migratorias acompaadas de sIntomas tipo resfriado y eritema migratorio. La enfermedad
de Lyme avanzada (estadio 3) se presenta como una monoartritis aguda de la rodilla;
menos comn es oligo o poliartritis.
La articulacin ms
DIAGNSTICO
comnmente afectada en la
TRATAMIENTO
Tratar la enfermedad de Lyme avanzada (estadio 3) con doxiciclina (cuatro semanas) o
ceftriaxona (dos a cuatro semanas).
E N F ERM E DADES MI SC E LN EAS
Considerar a la enfermedad
de Still en un adulto joven con
fiebre de origen desconocido
Sarcoidosis
La artritis asociada con sarcoidosis es tanto aguda como crnica. Ver capItulo 16 para
manifestaciones no articulares de la sarcoidosis.
609
y elevacin importante de
ferritina (aproximadamente
> 1 000) en quienes la
evaluacin para infeccin y
malignidad ha sido negativa.
R E U M AT O L O G A
N O TA S
610
CAPTULO
18
Salud de la mujer
Linda Shiue, MD
612
Tumores de mama
612
613
614
Anticoncepcin
615
Violencia domstica
615
Disuria
617
Hirsutismo
618
Infertilidad
619
619
Drogas teratgenas
619
Hipertensin crnica
619
Diabetes pregestacional
621
Menopausia
622
Trastornos menstruales
623
Menstruacin irregular
623
Amenorrea
624
Osteoporosis
624
625
626
Cuidados preconcepcin
627
627
Sangrado posmenopusico
628
629
629
Vaginitis
631
611
E S C R U T I N I O Y P R E V E N C I N PA R A C N C E R D E M A M A
Es la segunda causa de muerte en las mujeres. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
SALU D D E L A M UJ E R
DIAGNSTICO
Tipos de escrutinio:
PREVENCIN
Las mujeres con mutaciones positivas de BRCA1 y BRCA2 deben tener vigilancia ms
estrecha y puede considerarse la mastectoma profilctica o la ooforectoma, as como
terapia con tamoxifn.
TU M OR ES DE MAMA
SNTOMAS
Pueden encontrarse en la exploracin o en la mastografa. Una alteracin encontrada en
la mastografa puede no correlacionarse con el tumor real.
EXAMEN
La exploracin bilateral de los senos debe incluir palpacin de la axila y los pezones. Las
lesiones malignas se asocian con las siguientes caractersticas:
nico
Duro
No mvil
Bordes irregulares
612
Tamao
2 cm
Posible secrecin por el pezn
Cambios en la piel, adenopata axilar
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
E S C R U T I N I O PA R A C N C E R D E C U E L L O U T E R I N O
El escrutinio del cncer de cuello uterino mediante frotis de Pap fue introducido en los
aos de 1960, y condujo a disminucin importante de la incidencia de cncer de cuello
uterino en Estados Unidos. Sin embargo, este problema es la segunda causa ms comn
de cncer en las mujeres alrededor del mundo, y la sexta en Estados Unidos. Se origina
por el virus del papiloma humano, una STD comn (HPV-16 y -18 se consideran tipos de
alto riesgo). Los factores de riesgo incluyen mltiples parejas sexuales, inicio temprano
de vida sexual, otras STD, tabaquismo, bajo nivel socioeconmico (SES) y VIH/inmunosupresin.
SNTOMAS
Por lo regular es asintomtico, o puede presentarse con sangrado irregular despus del
coito, dolor plvico o secrecin vaginal anormal.
EXAMEN
Los hallazgos anormales en la exploracin plvica incluyen secrecin cervical, ulceracin
y un tumor plvico o fstula. Todas las lesiones visibles deben ser sometidas a biopsia, aun
si el Pap es normal.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
The American College of Physicians (ACP) y The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomiendan que las mujeres con vida sexualmente
activa entre los 20 y 65 aos de edad sean evaluadas cada tres aos. Aquellas con
factores de riesgo o historia de Pap anormales sern evaluadas cada ao.
613
SALU D D E L A M UJ ER
Imagen:
Biopsia abierta/escisin
Tratamiento:
No est indicado el escrutinio para aquellas mujeres a las que se les practic una
TAH por causas benignas.
Las alteraciones se diagnostican con colposcopia y biopsia.
TRATAMIENTO
SALU D D E L A M UJ E R
La clamidia es una causa comn de infeccin. Ms de 25% de los varones son portadores
asintomticos, y ms o menos 70% de las mujeres infectadas son asintomticas. La clamidia es una causa principal de infertilidad, PID y embarazo ectpico. Los factores de riesgo
son los siguientes:
Todas las mujeres a partir
en presencia de factores de
riesgo) deben evaluarse cada
ao en busca de infeccin por
clamidia.
SNTOMAS
A menudo asintomtico, pero puede presentarse con uretritis/cervicitis, PID (endometriosis o salpingitis), epididimitis aguda, infeccin neonatal (oftalma neonatal, neumona),
tracoma o linfogranuloma venreo. El escrutinio es recomendado para lo siguiente:
C UA D RO 1 8 -1 .
ALTERACIN
MANEJO
614
Mujeres sexualmente activas desde los 25 aos de edad (o ms grandes si estn presentes factores de riesgo en el examen anual).
ACHES
EXAMEN
Abdominal, dolor
Chest (dolor torcico)
Headache (dolor de
Signos de alerta de
complicaciones de
OCP:
cabeza intenso)
DIFERENCIAL
las piernas)
DIAGNSTICO
Los mtodos de diagnstico incluyen reaccin de ligasa en cadenas (LCR) en muestras
de cuello uterino u orina, cultivo celular e inmunoensayo enzimtico/anticuerpo fluorescente directo (DFA/EIA).
Efectos secundarios
de IUD:
PAINS
temperatura corporal
Notable, secrecin
vaginal
COMPLICACIONES
Spotting (manchado)
Infertilidad y embarazo ectpico debido a PID, perihepatitis (sIndrome de Fitz-HughCurtis), sIndrome de Reiter.
Preguntas de
violencia domstica:
SAFE
En el cuadro 18-2 se describen los mtodos anticonceptivos comunes y se resumen sus
contraindicaciones y efectos secundarios.
VI O L EN C IA DO M STI CA
Es la causa principal de lesiones en la mujer. El abuso puede ser fIsico, mental (incluyendo negacin econmica o de acceso a cuidados mdicos) o sexual. Afecta a individuos de
todas las clases socioeconmicas. Puede ocurrir en parejas del mismo sexo. El embarazo
puede iniciar o exacerbar el abuso.
SNTOMAS
Todas las pacientes deben ser examinadas. Las mujeres pueden presentarse asintomticas o con mltiples molestias somticas, depresin o lesiones no explicadas por su historia.
Puede haber retraso en la bsqueda de atencin mdica.
EXAMEN
Exploracin del estado de conducta mental, bsqueda de signos de traumas recientes,
viejos o crnicos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Stress
and Safety
(estrs o seguridad):
Te sientes segura en tu
relacin?
Qu pasa cuando t
o tu pareja estn en
desacuerdo?
Afraid or Abused
(miedo o abuso):
Alguna vez t o tus hijos
han sido amenazados o
abusados fsicamente?
Has sido alguna
vez forzada a tener
relaciones sexuales?
Friend or Family
(amigos o familia
alertados):
Estn tus amigos o
familia alerta de qu
est pasando?
Podran ellos ayudarte
o apoyarte?
Escape de Emergencia,
plan de:
Ests en peligro ahora,
y quisieras ir a un
refugio o hablar con
alguien?
Tienen t y tus hijos
algn lugar para ir en
una emergencia?
SALU D D E L A M UJ ER
Perodo tardo
Abdominales, calambres
Incremento de la
TRATAMIENTO
C UA D RO 1 8 - 2 .
Mtodos anticonceptivos
MTODO
Mtodos de conducta
Ritmo
Coito interrumpido
SALU D D E L A M UJ E R
Mtodos de barrera
Diafragma, cubierta cervical
Condn
IUD
Mtodos hormonales
OCP
Levonorgestrel (Norplant)
(descontinuado en 2002)
Poscoito, pIldora de la
maana siguiente
Depot
medroxiprogesterona
(Depo-Provera)
Medroxiprogesterona1
cipionato de estradiol
(Lunelle)(renombrado
en 2002)
Parche anticonceptivo
transdrmico
(Ortho Evra)
DESCRIPCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
Alto porcentaje de fallas.
616
C UA D RO 1 8 - 2 .
MTODO
Mtodos hormonales
(continuacin)
Aro anticonceptivo vaginal
(NuvaRing)
Quirrgicos
(ligaduras de trompas
uterinas, vasectomIa)
EFECTOS SECUNDARIOS
Adaptado, con autorizacin, de Le T et al. First Aid for the USMLE Step 2, 4th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.
SNTOMAS
consulta preconcepcin.
Dolor, tenesmo o ardor en el perin durante la miccin o justo despus de orinar. Las
UTI tienen inicio sbito de los sIntomas; sin embargo, otras causas tienen un curso ms
repetitivo.
EXAMEN
Determinar temperatura; exploracin abdominal. Considerar exploracin plvica si la vaginitis o las STD son preocupantes.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
UTI, STD (gonorrea, clamidia, HSV, tricomoniasis), vaginitis, cistitis intersticial (orina
estril, UA normal, frecuencia y disuria importantes), vaginitis atrfica, irritantes (espermicidas, duchas).
617
SALU D D E L A M UJ ER
Planeacin natural de
la familia/abstinencia
peridica
Mtodo del ritmo1
calendario
Mtodo de la ovulacin
DESCRIPCIN
DIAGNSTICO
Cuando la paciente se
presente con un curso
repetitivo opuesto a un inicio
sbito de sntomas, debe
TRATAMIENTO
de transmisin sexual.
H I RSUTISMO
SALU D D E L A M UJ E R
Incremento del crecimiento del vello con patrn masculino. Manifestacin clInica de
elevacin de los niveles de andrgenos.
SNTOMAS
EXAMEN
de hirsutismo pueden
indicar un tumor secretor de
andrgenos.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
PC0S es por mucho la causa ms comn. Tambin puede ser idioptica. 0tras etiologIas incluyen las siguientes:
SIndrome de Cushing.
Tumores suprarrenales.
Hiperprolactinemia.
No PC0S o causas idiopticas de hirsutismo se distinguen por:
Virilizacin.
DIAGNSTICO
618
A L ER G I A
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 1-2 .
Son caractersticas las ppulas eritematosas, vesculas y exudado seroso localizado en reas de contacto con el agente agresor.
(Reproducida, con autorizacin, de Hurwitz, RM. Pathology of the Skin: Atlas of Clinical-Pathological Correlation. Stamford, CT:
Appleton & Lange, 1991:3.)
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
M E D I CI N A A M B ULAT O R IA
FIG UR A 2 -1 .
Conjuntivitis bacteriana.
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York:
McGraw-Hill, 2002:30.)
FIGURA 2 -2 .
Conjuntivitis vrica.
(Reproducida, con autorizacin, de Knoop KJ, Stack LB, Storrow AB. Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. New York:
McGraw-Hill, 2002:31.)
FIGURA 2 -3 .
Conjuntivitis alrgica.
Uvetis anterior.
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 2 -4.
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIGURA 2 -5.
FIGURA 2 -6 .
T E M AS I M P O R TA N T E S
D ER MA T O LO G A
FIGURA 5 -2 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
Se observa una placa eritematosa bien delimitada con descamacin blanca gruesa. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf
K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:57.)
FIGURA 5 -3 .
Pitiriasis rosada.
Se observan placas rosadas con configuracin oval que siguen las lneas del escote. Recuadro: Parche anunciado. El collarete de la
descamacin es ms obvio en este aumento. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:119.)
Candidosis cutnea-intertrigo.
Coalescencia de ppulas satlite pequeas, perifricas y pstulas para crear una gran rea erosionada en la regin submamaria.
(Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:719.)
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 5 -4.
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIGURA 5 -6 .
FIG UR A 5 -7 .
Liquen plano.
FIG UR A 5 -1 0 .
Piodermia gangrenosa.
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 5 -8 .
FIG UR A 5 -11 .
Acantosis pigmentaria.
FIG UR A 5 -1 2 .
Dermatomiositis: heliotropo.
Exantema y erupcin violcea (rojoviolcea) de los prpados. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond
D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:373.)
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 5 -1 5 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIG UR A 5 -1 7 .
Piel brillante, estirada, con prdida de las lneas normales de la cara. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA,
Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:400.)
Eritema multiforme.
Lesiones en tiro al blanco sobre las palmas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:141.)
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 5 -1 8 .
FIG UR A 5 -1 9 .
Penfigoide buloso.
Se observan bulas a tensin con lquido seroso en un paciente con infeccin por VIH. Estn presentes alteraciones pigmentarias
posinflamatorias en los sitios de lesiones previas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D.
Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:108.)
Pnfigo vulgar.
El pnfigo vulgar se presenta como erosiones debido a la fragilidad de las vesculas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf
K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:104.)
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 5 -2 0 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIGURA 5 -21 .
Sndrome de Stevens-Johnson.
Erupcin generalizada de lesiones blanco que se hacen confluentes, eritematosas brillantes y bulosas. (Reproducida, con
autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed.
New York: McGraw-Hill, 2005:145.)
Formacin de bula con rpida descamacin, que revela reas denudadas, erosivas. (Reproducida, con autorizacin, de Wolf K,
Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill,
2005:147.)
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 5 -22 .
FIGURA 5 -2 3 .
FIGURA 5 -2 4 .
H E MA T O L O G A
FIGURA 9 -3 .
Anemia megaloblstica.
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIGURA 9 -2 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIGURA 9 -5.
Queratocitos.
FIGURA 9 -6 .
Esferocitos.
Esquistocitos.
FIGURA 9 -8 .
-Talasemia mayor.
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 9 -7 .
FIGURA 9 -9 .
FIG UR A 9 -1 0 .
Mielodisplasia.
FIG UR A 9 -1 2 .
Mielofibrosis.
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 9 -11 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIG UR A 11 -1 .
FIGURA 11 -2 .
FIGURA 11-5 .
FIGURA 11-6 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
E N FE RM E DA D E S I N FE C C IO S A S
Neumona neumoccica.
FIGURA 11-8 .
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 11 -7 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIGURA 11-9 .
FIG UR A 11 -1 2 .
Sfilis secundaria.
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 11 -1 3 .
Eritema multiforme.
FIG U R A 11 -1 4.
Meningococemia aguda.
T E M AS I M P O R TA N T E S
(Cortesa de Stephen E. Gellis, MD. Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL, et al [eds]. Harrisons Principles of Internal
Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:284.)
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIG UR A 11 -1 5 .
(Reproducida, con autorizacin, de Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:636.)
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
T E M AS I M P O R TA N T E S
FIG UR A 11 -1 6 .
FIG UR A 11 -1 7 .
N E U RO L O G A
T E M AS I M P O R TA N T E S
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
A
FIGURA 13 -4 .
B
Hallazgos en MRI de MS.
A) Una imagen axial en secuencia T2 muestra anormalidades mltiples en la sustancia blanca con una seal brillante, tpica de la
MS. B) Una imagen sagital con secuencia T2 FLAIR (recuperacin invertida de lquido atenuado) en la que la seal aumentada
de LCR ha sido suprimida. El LCR se observa hipointenso, mientras reas de edema cerebral o desmielinizacin son hiperintensas,
tal y como se observa en la imagen del cuerpo calloso (flechas). Lesiones del cuerpo calloso anterior son frecuentes en MS y raras
en enfermedad vascular. (Reproducida, con autorizacin, de Kasper DL, et al. [eds]. Harrisons Principles of Internal Medicine.
16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005: 2464.)
T E M AS I M P O R TA N T E S
R EU M A T O LO G A
FIGURA 17-2 .
I M G E N E S I M P O R TA N T E S
FIGURA 17-3 .
Cristales de gota.
TRATAMIENTO
SALU D D E L A M UJ ER
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Factores relacionados con la pareja masculina (p. ej., cantidad y calidad del espermatozoide).
Disfuncin ovulatoria (insuficiencia, prolactinoma, enfermedades del tiroides, PC0S
y otras causas de anovulacin).
Defectos de la fase ltea (implantacin).
Alteraciones uterinas (congnitas [p. ej., tabique], exposicin a DES, plipo fibroide,
sinequias de manipulaciones previas).
Alteraciones tubricas o peritoneales (PID, endometriosis intensa, adherencias).
Alteraciones del cuello uterino.
DIAGNSTICO
Es importante descartar
inicialmente la infertilidad
TRATAMIENTO
evaluar.
Drogas teratgenas
En el cuadro 18-3 se enlistan los teratgenos ms comunes y sus efectos.
Hipertensin crnica
Hipertensin que se presenta antes de la concepcin o < 20 semanas de gestacin, o que
persiste > 6 semanas posparto.
619
C UA D RO 1 8 - 3 .
Frmacos teratgenos
SALU D D E L A M UJ E R
TERATGENO
EFECTO
Alcohol
SIndrome de alcohol fetal, retraso del crecimiento uterino (IUGR), defectos cardIacos.
CocaIna
Estreptomicina
Dao CN VIII1ototoxicidad.
Tetraciclina
Decoloracin de los dientes, inhibicin del crecimiento del hueso, extremidades pequeas, sindactilia.
Sulfonamidas
KernIcterus.
Quinolonas
IsotretinoIna
Yodo
Metotrexato
DES
Adenocarcinoma de clulas claras de cuello uterino y vagina, anormalidades del tracto genital
(cuello uterino en campana, tero en forma de T, tero hipoplsico), incompetencia cervical.
Talidomida
Reduccin de las extremidades (focomelia), anormalidades nasales y del oIdo, defectos cardIacos
y pulmonares, estenosis pilrica o duodenal, atresia GI.
Coumadina
ACEI
Litio
Carbamacepina
Hipoplasia de las uas de los dedos. IUGR, microcefalia, defectos del tubo neural.
FenitoIna
cido valproico
Adaptado, con autorizacin, de Le T et al. First Aid for the USMLE Step 2, 4th ed. New York; McGraw-Hill, 2003.
SNTOMAS
Asintomtico, preguntar por dolor de cabeza y edema.
EXAMEN
Examen cardiovascular.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
620
DIAGNSTICO
Monitoreo de BP, posiblemente CBC, panel heptico, UA, orina de 24 horas, ECG.
TRATAMIENTO
Puede ser necesario cambiar los medicamentos antihipertensivos preconcepcin basados en el riesgo de teratogenicidad. Los antihipertensivos comnmente usados incluyen
-bloqueadores, metildopa e hidralacina. ACEI y diurticos estn contraindicados.
Es importante revaluar el
esquema antihipertensivo
en mujeres que pretenden
COMPLICACIONES
embarazarse.
SALU D D E L A M UJ E R
SNTOMAS
Hiperglucemia.
EXAMEN
Examen de retina, examen cardiovascular, incluyendo BP; examen poditrico.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Diabetes gestacional.
DIAGNSTICO
Hemoglobina glucosilada, creatinina, orina de 24 horas para proteInas y creatinina, Ultrasonido y AFP.
TRATAMIENTO
concepcin.
Estrecho control con insulina (ver cuadro 18-4). Las sulfonilureas estn contraindicadas. Metformina se ha usado recientemente. Estrecha vigilancia fetal.
COMPLICACIONES
Las complicaciones comnmente asociadas con diabetes pregestacional se resumen en el
cuadro 18-5. Los resultados se mejoran con un buen control antes de la concepcin, asI
como un estrecho control durante el embarazo.
C UA D RO 1 8 - 4 .
TIEMPO
DE MEDICIN DE LA GLUCOSA
Ayuno
GLUCOSA
60 a 90
1 hora posprandial
130 a 140
2 horas posprandial
< 120
621
C UA D RO 1 8 - 5 .
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
MATERNAS
FETALES
DKA o HHNK
MacrosomIa
Preeclampsia1eclampsia
Desproporcin cefaloplvica
(de macrosomIa) y necesidad de corte C
Trabajo de parto
Policitemia
Infeccin
Hiperbilirrubinemia
Polihidramnios
IUGR
Hemorragia posparto
Mortalidad materna
Hipocalciemia
SALU D D E L A M UJ E R
M E N O PA U S I A
HAVOC
EXAMEN
Disminucin del tamao de las mamas, sequedad vaginal, atrofia del tracto genital.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Insuficiencia ovrica prematura, infecciones (p. ej., TB si predominan las sudaciones noc-
DIAGNSTICO
Realizar un historia clInica adecuada, determinar FSH srica.
TRATAMIENTO
Los estrgenos trabajan
mejor para los sntomas
de la menopausia, pero los
riesgos asociados con su uso
necesitan ser considerados
cuidadosamente.
Tratar la osteoporosis.
Tratar los sIntomas vaginales estrgenos intravaginales (bajas dosis), humidificadores (Replens), lubricantes.
Tratar la inestabilidad vasomotora clonidina, venlafaxina y SSRI, gabapentina, medicamentos naturistas (black cohosh, soya).
Terapia de reemplazo hormonal (HRT); se considera slo para sIntomas urogenitales
o vasomotores refractarios a tratamiento, o incapacidad para tolerar otros tratamientos
622
Menstruacin irregular
Anormalidades en la frecuencia, duracin, volumen y tiempo de la menstruacin.
SALU D D E L A M UJ ER
SNTOMAS
Las pacientes refieren sangrado vaginal anormal.
EXAMEN
Examen plvico, Pap.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
C UA D RO 1 8 - 6 .
ANORMALIDAD MENSTRUAL
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Menorragia
Metrorragia
Menometrorragia
Como lo anterior.
Polimenorrea
Anovulacin.
Oligomenorrea
Hipomenorrea
Adaptado, con autorizacin, de Le T et al. First Aid for the USMLE Step 2, 4th ed. New York;
McGraw-Hill, 2003.
623
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente:
SALU D D E L A M UJ E R
Amenorrea
Ausencia primaria o secundaria de menstruacin. Distincin de lo siguiente:
SNTOMAS
Interrogar acerca de sIntomas de embarazo, galactorrea, dolor de cabeza, cambios visuales, hirsutismo, acn, estrs, medicamentos y sIntomas de menopausia. Puede haber prdida de peso (p. ej., trastornos de la alimentacin, ejercicio).
EXAMEN
Buscar caracteres sexuales secundarios, virilizacin (prdida/patrn del vello corporal
masculino), galactorrea y anormalidades en la exploracin plvica.
DIAGNSTICO
La amenorrea primaria se diagnostica como se defini anteriormente. La amenorrea secundaria se diagnstica como sigue:
Descartar embarazo.
Evaluar TSH y prolactina.
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente.
O ST EOPOR O S I S
Prdida sea que conduce a incremento del riesgo de fracturas, particularmente de las
vrtebras, cadera y huesos largos (fmur proximal, radio distal). La mortalidad de las com624
plicaciones de las fracturas de cadera es igual a la del cncer de mama en mujeres > 50
aos de edad. Los siguientes son factores de riesgo:
SNTOMAS
EXAMEN
Puede ser normal. Las pacientes puedes ser delgadas y tener giba de matrona (xifosis).
DIAGNSTICO
Las imgenes DEXA miden la densidad sea (BMD) en la columna y la cadera. Se diagnstica osteoporosis si BMD (suma de T) es 2.5 SD por debajo de una mujer joven sana.
TRATAMIENTO
Calcio, 1 500 mg QD, vitamina D 800 IU QD, ejercicios con levantamiento de peso.
Dejar de fumar.
Bifosfonatos (alendronato, risedronato) como agentes de primera lInea, moduladores
selectivos del receptor de estrgenos, o SERM (raloxifeno, tamoxifeno), estn actualmente en evaluacin.
Estrgenos
Calcitonina (de utilidad para el dolor despus de una fractura aguda; no es tan efectiva
como otros a largo plazo).
Vertebroplastia para sIntomas.
PTH IM.
E N F E R M E D A D P LV I C A I N F L A M AT O R I A
Infeccin ascendente del tracto genital, incluyendo endometrio, trompas uterinas, ovarios, pared uterina y peritoneo. Puede ser aguda o crnica. Factores de riesgo incluyen
mltiples parejas sexuales, prctica sexual sin proteccin, inicio de vida sexual a edad
joven, cervicitis mucopurulenta, uso de IUD y PID previa.
SNTOMAS
Uno o tres dIas con dolor de abdomen bajo, posiblemente acompaado de fiebre, nuseas
y vmito. Puede ocurrir despus de la menstruacin; puede presentarse con secrecin
anormal.
EXAMEN
Exploracin plvica para observar sensibilidad al movimiento cervical, secrecin, otras
molestias plvicas, signo de la araa.
625
SALU D D E L A M UJ E R
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
SALU D D E L A M UJ E R
TRATAMIENTO
Tratar la gonorrea, clamidia y anaerobios con ceftriaxona, doxiciclina, clindamicina o
metronidazol por 14 dIas. Siempre tratar la gonorrea y la clamidia, aun si slo se ha identificado un patgeno, dada la alta prevalencia de coinfeccin. La hospitalizacin se recomienda si las pacientes:
Complicaciones de
PID:
I FACE PID
COMPLICACIONES
Infertilidad
Fitz-Hugh-Curtis,
sIndrome de
(perihepatitis o
inflamacin de la
cpsula heptica y
superficie peritoneal
adyacente)
Abscesos
Crnico, dolor plvico
Embarazo ectpico
Peritonitis
Intestinal, obstruccin
Diseminada: sepsis,
endocarditis, artritis,
meningitis.
D O L O R P LV I C O C R NI C O
SNTOMAS
EXAMEN
Examen abdominal y plvico.
626
DIAGNSTICO
Realizar una cuidadosa historia clInica y exploracin fIsica, y revisar los resultados
previos para determinar lo siguiente:
Evaluacin psiquitrica.
Laboratorio: CBC, cultivos, ultrasonido, laparoscopia, UA, prueba de embarazo.
TRATAMIENTO
abordaje multidisciplinario.
SALU D D E L A M UJ ER
C U I DA DO S P R EC O N C E P C I N
Las pacientes que planean embarazarse deben someterse a una evaluacin preventiva,
con objeto de optimizar la salud materna y fetal.
SNTOMAS
Preguntar acerca de enfermedades preexistentes y factores de riesgo (p. ej., violencia domstica, uso de sustancias, alcoholismo, tabaquismo, medicamentos, riesgos ambientales, uso de
cinturn de seguridad, uso de detectores de humo, historia familiar y defectos genticos).
EXAMEN
BP, peso, examen fIsico general.
La consulta antes de la
DIAGNSTICO
del embarazo.
TRATAMIENTO
Nutricin (folatos, hierro, multivitaminas con folatos antes de que la paciente se embarace).
Inmunizaciones.
Consejo gentico si lo indica la historia familiar o los factores de riesgo.
S N D R O M E D E O VA R I O S P O L I Q U S T I C O S ( P C O S )
SALU D D E L A M UJ E R
FIG UR A 1 8 -1 .
Ovarios poliqusticos.
(Reproducida, con autorizacin, de DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric & Gynecologic
Diagnosis & Treatment, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2003:709.)
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
La presencia de ovarios
diagnstico de PCOS.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del sIntoma blanco, pero la prdida de peso y OCP en general es lo mejor.
La ooforectoma puede ser usada como ltimo recurso.
El tratamiento especIfico del sIntoma es como sigue:
Hirsutismo, acn: mtodos de depilacin, 0CP, espironolactona, y otros tratamientos para el acn.
Cualquier sangrado menstrual que ocurre despus de la menopausia siempre considerarlo anormal. Las etiologIas incluyen atrofia vaginal (ms comn), hormonas exgenas,
causas no ginecolgicas, plipos fibroides, hiperplasia y cncer de endometrio y de cuello
uterino.
628
SNTOMAS
Las pacientes pueden quejarse de manchado o sangrado tipo menstruacin.
EXAMEN
DIAGNSTICO
Biopsia endometrial; ultrasonido transvaginal para evaluar el espesor del endometrio.
TRATAMIENTO
SALU D D E L A M UJ E R
DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
En el cuadro 18-7 se resume el diagnstico y tratamiento de las STD ms comunes.
I N F E CC IN D E L T R ACTO U R I NAR I O
SNTOMAS
C UA D RO 1 8 -7 .
SALU D D E L A M UJ E R
INFECCIN
PRUEBA DIAGNSTICA
TRATAMIENTO
Gonorrea
LCR, cultivo.
Clamidia1NGU
LCR, cultivo.
HSV genital
Primer episodio:
Aciclovir 400 mg PO TID X 7 a 10 dIas o 200 mg PO X 5
dIas.
Famciclovir 250 mg PO TID.
Valaciclovir 1 g PO BID.
Recurrencias:
Aciclovir 400 mg PO TID X 5 dIas, 200 mg PO X 5 dIas, u
800 mg PO BID.
Famciclovir 125 mg PO BID X 5 dIas.
Valaciclovir 500 mg PO BID X 3 a 5 dIas o 1 g QD por 5
dIas.
Supresin:
Aciclovir 400 mg PO BID.
Famciclovir 25 mg PO BID.
Valaciclovir 500 mg PO QD o 1 g QD.
PID
Ambulatorio:
Ofloxacina 400 mg PO BID X 14 dIas.
Levofloxacina 500 mg PO QD X 14 dIas.
Parenteral:
Cefotetn 2 g IV QD X 12 dIas ms doxiciclina 100 mg
PO o IV QD X 12 dIas.
VIH
Anticuerpos VIH.
SIfilis
Penicilina.
EXAMEN
Temperatura, exploracin abdominal, mayor sensibilidad en flanco. Examen plvico dirigido si se sospechan otras etiologIas.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Para infecciones no complicadas, dar TMP-SMX oral por tres das, o ciprofloxacina
o un tratamiento de nitrofurantona por siete das.
Para infecciones complicadas, puede usarse un tratamiento ms largo con antibiticos de amplio espectro, tIpicamente una fluoroquinolona.
630
C UA D RO 1 8 - 8 .
DIAGNSTICO
SECRECIN
CLULAS
PH
WHIFF
> 4.5
Positivo
con KOH
Vaginosis
bacteriana
Clulas clave
Levaduras
Seudohifas
con KOH
(ver figura 18-2)
3.5 a 4.5
Negativo
Tricomoniasis
Motilidad de las
tricomonas
3.5 a 4.5
Negativo
El medio ambiente normal de la vagina es cido (pH 3.5 a 4.5) y contiene una flora
mixta (lactobacilos, difteroides y S. epidermidis). Un cambio en este medio debido a
medicamentos, lesiones o prctica sexual frecuente puede provocar sobrecrecimiento
bacteriano.
La trada de prurito, mal olor
SNTOMAS
y ardor es caracterstica de
Las pacientes refieren secrecin anormal (olor, color, cantidad) y sIntomas como prurito,
ardor, dolor, disuria y dispareunia.
EXAMEN
Exploracin plvica dirigida, particularmente para:
A
FIGURA 18 -2 .
B
Causas de vaginitis.
A) Seudohifas en vaginitis por Candida. B) Clulas clave en Gardnerella vaginalis. (Reproducida, con autorizacin, de DeCherney
AH, Nathan L. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2003: 651, 653.)
631
SALU D D E L A M UJ E R
VA G I N I T I S
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Soporte hmedo (pH y microscopia en solucin salina y K0H) (ver cuadro 18-8 y
figura 18-2).
Considerar pruebas de UA o STD.
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente:
SALU D D E L A M UJ E R
632
A P N DI CE
Abreviaturas y smbolos
Abreviatura
Significado
Abreviatura
Significado
A-a
AASK
AFFIRM
AAT
ABG
ABI
ABPA
ABPA-CB
ABPA-S
ABV
ABVD
ACA
ACC
ACD
ACEI
ACh
AChE
ACL
ACLS
ACP
ACS
ACTH
AD
ADA
ADH
ADHD
ADP
ADPKD
AF
AFB
AFP
AFS
AG
AG
AHA
AICA
AICD
AIDS
AIN
ALL
ALS
ALT
AMA
AML
ANC
ANCA
AP
APL
APLAS
APO E2
APS
APUD
AR
ARB
ARDS
ARF
ASA
5-ASA
ASCA
ASCUS
ASD
AST
AT
633
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
Significado
Abreviatura
Significado
ATN
ATPasa
ATRA
AV
AVF
AVM
AVN
AVNRT
CKD
CK-MB
CLL
CMC
CML
CMML
CMT
CMV
CN
COMT
COPD
AVRT
AXR
AZT
BCC
BCG
BEP
BID
BIW
BMD
BMI
BMT
BNP
BOOP
BP
BPH
bpm
BPV
BRAT
BSE
BUN
BV
CABG
CaCO3
CAD
c-ANCA
CBC
CBE
CBW
CCK
CD
CDC
CF
CFTR
CHF
CHOP
CIDP
CIWA
CK
634
COX
CP
CPAP
CPK
CPPD
CPR
CrAg
CRBSI
CREST
CRF
CRH
CRP
CSS
CT
CTA
CTCL
CTP
CVA
CVID
CXR
D&C
D2
D3
d4T
DAP
DASH
DBP
DC
DCCT
DCIS
DDAVP
ddC
ddI
DEET
DES
DEXA
DF
DFA
DGI
Significado
Abreviatura
Significado
DH
1,25-DHD
DHEA
DHEAS
DHIC
dermatitis herpetiforme
1,25-dihidroxicolecalciferol
dehidroepiandrosterona
sulfato de dehidroepiandrosterona
hiperactividad del detrusor con
contractilidad daada
diabetes inspida
coagulacin intravascular
diseminada
Grupo de Investigacin de Digitlicos
(ensayo)
distal interfalngica (unin)
hiperostosis esqueltica difusa
idioptica
enfermedad articular degenerativa
cetoacidosis diabtica
demencia con cuerpos de Lewy
capacidad de difusin del monxido
de carbono
diabetes mellitus
droga antirreumtica modificante de
la enfermedad
cido desoxirribonucleico
desoxirribonucleasa
no reanimacin
desoxicorticosterona
2,3-difosfoglicerato
doble poder de justicia para el cuidado
de la salud
examen rectal digital
doble cadena de DNA
dacarbacina
reflejos tendinosos profundos
delirium tremens
trombosis venosa profunda
imagen de difusin pesada
antgeno nuclear de Epstein-Barr
virus de Epstein-Barr
electrocardiografa
terapia electroconvulsiva
disfuncin erctil
contrapulsacin externa favorecida
electroencefalografa
fraccin de eyeccin
esofagogastroduodenoscopia
E. coli enterohemorrgica
inmunoensayo enzimtico
ensayo inmunoabsorbente ligado
a enzima
microscopia electrnica, eritema
multiforme
electromiografa
servicios mdicos de urgencia
eritema nudoso
odos, nariz y garganta
msculo extraocular
etopsido y Platinol (cisplatino),
potencial evocado
EPHESUS
DI
DIC
DIG
DIP
DISH
DJD
DKA
DLB
DLCO
DM
DMARD
DNA
DNasa
DNR
DOC
2,3-DPG
DPOA-HC
DRE
dsDNA
DTIC
DTR
DT
DVT
DWI
EBNA
EBV
ECG
ECT
ED
EECP
EEG
EF
EGD
EHEC
EIA
ELISA
EM
EMG
EMS
EN
ENT
EOM
EP
EPO
ER
ERCP
ERV
ESR
ESRD
ETEC
EtOH
ETT
EVH
FAP
FBHH
FDA
FDG
F-dUMP
FaNa
FEV1
FFP
FiO2
FN
FNA
FOBT
FRC
FSH
FT3
FT4
FTA
5-FU
FUO
FVC
GABA
GABHS
GAD
GBM
GBS
G-CSF
GDM
GERD
GFR
GGT
GH
GHB
GHRH
GI
GIST
GM-CSF
GN
635
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
Significado
Abreviatura
Significado
GnRH
G6PD
GU
HAART
HACEK
HTLV
HUS
IABP
IBD
IC
ICA
ICD
ICP
ICS
ICU
IFE
Ig
IGF
IHSS
HAV
HbA1c
HbeAg
HBIG
HBsAg
HBV
hCG
HCO3
HCTZ
HCV
1,25-HD
HDL
HDV
HEENT
HELLP
HEV
HF
HGE
HGH
HHV
HIAA
HIDA
HIPA
HIT
HIVAN
HL
HLA
HME
HNPCC
HOCM
HOPE
HOT
HP
hpf
HPV
HR
HRCT
HRS
HRT
11HSD
HSIL
HSV
5-HT
636
IL
ILD
IM
IMRT
INH
INO
INR
IPF
IPSS
ITP
IUD
IUGR
IV
IVC
IVDU
IVF
IVIG
IVP
JAMA
J-I
JNC7
JVD
JVP
KCI
KOH
KS
LA
LAD
LAP
LBBB
LBP
LCIS
LCR
LCR
LCV
LDH
LDL
Significado
Abreviatura
Significado
LEEP
MI
MIBG
MIBI
LEMS
LES
LFT
LGIB
LH
LLQ
LMN
LMP
LMWH
LP
LR
LS
LSIL
LT4
LTBI
LTOT
LUQ
LV
LVH
LVRS
MAC
MAHA
MAID
MALT
MAOI
MCA
MCI
MCL
MCP
MCV
MDD
MDI
MDMA
MDR
MDS
MELAS
MELD
MEN
MEP
MERRF
MET
MF
MFH
MG
MGUS
MHATP
MIP
MMA
MMI
MMR
MMSE
6-MP
MPA
MPGN
MPO
MR
MRA
MRC
MRCP
MRI
MRSA
MS
MSA
MSM
MTP
NA
nAChR
NAEPP
NaHCO3
NASPE
NBW
NCEP-ATPIII
NCS
NF
NGU
NHANES
NHL
NHLBI
NIH
NIPPV
NPO
NPV
NREM
NS
NSAID
NSCLC
NSTEMI
637
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
Significado
Abreviatura
Significado
NVE
NYHA
O&P
OCD
OCP
OR
OSA
OTC
PA
PMI
PMN
PMR
PNa
PNH
PO
P O2
PORT
PAC
PaCO2
PAN
p-ANCA
PaO2
PAOP
PASP
Patm
PBC
PCA
PCI
PCO2
PCOP
PCOS
PCP
PCr
PCR
PCV
PCW
PDA
P/DM
PE
PEEP
PEF
PET
PFT
PHN
PICA
PID
PiO2
PIOPED
PIP
PK+
PLED
PLMD
PLMS
638
Posm
PPD
PPH
PPI
PPN
PPV
PR
PRA
PRBC
PRCA
PRN
PSA
PSI
PSP
PSS
PSVT
PT
PTCA
PTH
PTHC
PTHrP
PTSD
PTT
PTU
PUD
PV
PVC
PVE
PvmO2
PVX
QD
QHS
QID
QOD
RA
RAEB
RAEB-T
RAI
RAIU
RALES
RAPD
Significado
Abreviatura
Significado
RARS
SSPE
SSRI
RAST
RBBB
RBC
RDW
REM
RF
RICE
RLQ
RLS
RNA
RPGN
RPR
RR
RSV
RTA
RUQ
RV
RVH
SAAG
SADNI
SAH
SAMe
SARS
SBE
SBP
SCA
SCC
SCD
SCLC
SCLE
SD
SERM
SES
SGA
SHEP
SIADH
SIRS
SJS
SLE
SMA
SNC
SOD
SPEP
SQ
SS
SSA
SSKI
STD
STEMI
SVC
SVR
T1/2
T3
T4
TAH
TAH-BSO
TB
TBG
TBNA
3TC
TCA
TD
TEDS
TEE
TFT
Tg
TG
TIA
TID
TIPS
TIW
TLS
TMP-SMX
TN
TNF
TNM
tPA
TPN
TPO
TRALI
TRH
TS
TSH
TSHR
TSI
TSS
TSST
TTE
TTKG
TTP
TUIP
TURP
639
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
A B R E V I AT U R A S Y S M B O L O S
Abreviatura
Significado
Abreviatura
Significado
TV
VAP
VATS
VBI
VC
VDRL
UA
UAG
UC
UDCA
UFH
UGIB
UK+
UKPDS
UMN
UNa
Uosm
UPEP
URI
USPSTF
UTI
UV
V/Q
Val-HeFT
640
VF
VIH
VLDL
VMA
VSD
VT
VT
VTE
vWD
vWF
VZIG
VZV
WBC
WHI
WHO
WNL
WPW
Z-E
ndice alfabtico
A
Acantosis pigmentaria, 152
Acetaminofn, intoxicacin, 263-264
cido-base, trastornos, 440-445
acidosis
metablica, 440-442
respiratoria, 442-443
alcalosis
metablica, 442
respiratoria, 443
brecha aninica, 440-442
sndrome de embolia por
colesterol, 453-454
trastornos mixtos cido-base, 443-445
cido-base triple, 445
alcalosis y acidosis metablica
mixta, 443-444
metablicos y respiratorios
mixtos, 444-445
cido ursodesoxiclico, 256
Acidosis renal tubular, 441
Acinetobacter, 413
Acroesclerosis, 150
Actinomyces, 383, 412
ADHD. Ver Trastorno de hiperactividad
por dficit de atencin
AF. Ver Fibrilacin auricular
Agentes de bioterrorismo, 385, 386, 387
AIDS, colangiografa, 254
Alergias
a drogas, 16-17
criterios diagnsticos generales, 17
hallazgos dermatolgicos, 16
pruebas diagnsticas y tratamiento,
17
sntomas comunes, 16
a la picadura de insectos, 15-16
reaccin local, 15
reaccin sistmica, 15
a los alimentos, 15
anafilaxis, 15
causas comunes, 15
ALS. Ver Esclerosis lateral amiotrfica
Alteraciones de los lpidos, 204-205
hipercolesterolemia
aislada, 205
e hipertrigliceridemia combinados,
205
hipertrigliceridemia aislada, 205
Amaurosis fugaz, 29
Amiloidosis, 331-332
Anafilactoides, reacciones, 14
causas comunes, 14
Anafilaxia, 13
causas comunes, 13
debido a alergia a alimentos, 15
Ancianos, 275-299
consejo nutricional en, 277
dao sensorial en, 278
depresin, 280-281, 296
e hipertensin, 281 prdida de
peso en, 277
profilaxis/inmunizacin, 277-278
aspirina, 278
vacuna de influenza, 277-278
vacuna de neumococo, 278
vacuna de ttanos, 278
vitamina D, 278
vitamina E, 278-281
trastornos del sueo, 278-279
Andrgenos, reemplazo, 214
Anemia, 303-310
abordaje de, 303
aplsica, 323
deficiencia de hierro, 303-305
deficiencia de vitamina B12/folatos,
306-308
enfermedad crnica, 305-306
hemoltica, 308-310
clulas falciformes, 310, 315, 317
hemoglobinuria paroxstica
nocturna, 310
microangioptica, 309
oxidativa, 309
megaloblstica, 307
Aneurisma ventricular izquierdo, 79
Angitis de Churg-Strauss, 603
Angina crnica estable, 82-83
Angioedema, 10
Angiografa, 471
coronaria, 71-75
Anillos, membranas o estenosis
esofgicas, 222-223
Anticoncepcin, 615
mtodos, 616
Antirreumticos modificadores de la
enfermedad, 585
azatioprina, 586
corticosteroides, 586
inhibidores del factor de necrosis
tumoral, 586
leflunomida, 586
metotrexato, 585
minociclina, 586
sales de oro, 586
sulfasalacina, 586
ntrax, 140
APLAS. Ver Sndrome de anticuerpo
antifosfolpido
Apnea, 578
ARDS. Ver Sndrome de estrs
respiratorio agudo
ARF. Ver Insuficiencia respiratoria
aguda; Insuficiencia renal aguda
Arritmias, 80
Arteritis de Takayasu, 606
Artritis, 583
abordaje, 583
asociada con IBD, 594-595
clulas gigantes, 605-606
infecciosa, 607-609
gonoccica (diseminada), 608
Lyme, 609
no gonoccica, 607-608
tuberculosa, 608-609
psorisica, 593
reactiva, 593-594
reumatoide, 583-587
criterios diagnsticos, 585
hallazgos comunes de laboratorio,
585
hallazgos radiogrficos clsicos, 585
manifestaciones extraarticulares,
585
Artropatas inducidas por cristales,
595-598
enfermedad por depsito de dihidrato
pirofosfato clcico, 598
condrocalcinosis, 598
seudogota, 596-598
gota, 596-598
hiperuricemia, 595
Ascitis, 271
ASD. Ver Defecto del tabique auricular
Asimtricos, pulsos, 63
Asma, 3-5
crnica, 4
641
Asma (cont.)
exacerbaciones
agudas, 3, 376-378
graves, 4
Aspergilosis, 398-399
broncopulmonar alrgica (ABPA), 9
B
Babesiosis, 383-384
Bacilos, 412
Bacterias acidorresistentes, 413
Bartonella, 384-385
Bastones
gramnegativos, 413
grampositivos, 412
Bifosfonatos, 213
Blastomicosis, 402
BPH. Ver Hipertrofia prosttica benigna
Bradicardia, 105-106
Bronquiectasias, 563-564
Bronquitis aguda, 36-37
Brucella, 413
C
CAD. Ver Enfermedad arterial coronaria
Clculos biliares. Ver Colelitiasis,
Calymmatobacterum granulomatis, 419
Cncer
anal, 526 colorrectal,
519-520 cuello uterino,
523-524 endometrio,
524 esofgico, 517
gstrico, 517-518
tumores del estroma gastrointestinal,
518 mamario,
512-513 ovrico,
524-525
pancretico, 518
prosttico, 520-521
pulmonar, 513-514
clulas no pequeas, 514
clulas pequeas, 514
testicular, 522-523
vejiga, 523
Candidiasis, 141, 395-398
Capnocytophaga, 413
Caractersticas distintivas de
paraproteinemias monoclonales,
332
Carcinoma
basocelular, 166, 169
epidermoide, 169, 170
de cabeza y cuello, 515-516
nasofarngeo, 516
primario desconocido, 527
Cardiomiopatas, 87-93
dilatada, 91-92
hipertrfica, 90-91
restrictiva, 87-90
642
Corynebacterium, 412
Crioglobulinemia, 606
Criptococosis, 399-400
Criterios
Brugada, 98-99
Ranson, 247
Cuidados de apoyo/factores de
crecimiento, 532-533
anorexia, 533
eritropoyetina, 533
factores mieloides de crecimiento, 533
fatiga, 533
nuseas y vmito, 532-533
preconcepcin, 627
D
Defecto del tabique
auricular, 115-117
ventricular, 78, 118-119
Deficiencias
1-antitripsina, 267
folatos, 306-308
vitamnicas, 348
Degeneracin macular, 30
Delirio, 356-357
Dermatitis
alrgica por contacto, 12
atpica, 11-12
liquenificacin, 11
prurito, 11
herpetiforme, 150
seborreica, 135-136
Dermatofitosis, 140-141. Ver tambin
Tia
Dermatomiositis, 160, 599-600
Derrame
pericrdico, 95
pleural, 570-571
Desfibrilador, 108-110
Desfibriladores cardacos implantables,
108-110
Desprendimiento de retina, 28
Diabetes
gestacional, 202-203
inspida, 177-178
mellitus, 198-202
tipos de medicamentos usados en el
tipo 2, 201
Diagnstico y pruebas cardacas, 63-75
Diarrea, 228-273
aguda, 228-230
crnica, 230-233
DIC. Ver Coagulacin intravascular
diseminada
Discrasias de clulas plasmticas,
331-333 amiloidosis,
331-332 mieloma mltiple,
332-333
Diseccin artica, 119-121
Disfagia esofgica, 223
643
644
Imptigo, 139
ndice de masa corporal (BMI), 26
Infarto
agudo del miocardio, 78-80
hemorrgico, 479-480
isqumico, 476-479
Infecciones
cutneas, 139-145
por estreptococo -hemoltico del
grupo A, 36
por hongos, 395-402
aspergilosis, 398-399
blastomicosis, 402
candidiasis, 395-398
coccidioidomicosis, 400-401
criptococosis, 399-400
histoplasmosis, 401
relacionadas con asplenia, 383
relacionadas con el catter, 385-387
tejidos blandos, 417, 418
tracto urinario, 629-630
Infertilidad, 619
Inmunizaciones, 25,26
Inmunodeficiencia primaria en adultos,
18-20
Insomnio, 53-54
Insuficiencia cardaca congestiva, 84-87
disfuncin diastlica, 85-86
disfuncin sistlica vs diastlica, 84-85
tratamiento de, 86-87
disfuncin diastlica, 87
disfuncin sistlica, 86
Insuficiencia renal aguda, 445-454
abordaje, 445-446
causas especficas, 447-454
glomerulonefritis, 454
necrosis tubular aguda, 447
nefritis intersticial aguda, 447-452
obstruccin del tracto urinario,
452-453
sndrome hepatorrenal, 453
Insuficiencia respiratoria aguda,
125-126, 445, 454
Insuficiencia suprarrenal, 192-193
Isquemia mesentrica aguda, 245
ITP. Ver Prpura trombocitopnica
inmune
K
Klebsiella, 413
L
Lactobacillus, 412
Lavado bronquioalveolar, 124
Lesiones
agudas, 528-529
linfoblstica, 528
mieloide, 528-529
promieloctica, 529
genitales, 42
Janeway, 424
orales, 37-39
silla turca, 179
Leucemias crnicas, 529-530
linfoctica, 530
mieloide, 529-530
Leucoplaquia vellosa oral, 154
Linfadenopata, 345
Linfoma
Hodgkin, 530-531
no Hodgkin, 531-532
Lipoatrofia, 155
Lipohipertrofia, 156
Liquen plano, 150
Listeria, 412
Livedo reticularis, 146, 147
Lupus
eritematoso sistmico, 587-589
inducido por frmacos, 589
neonatal, 589
M
Manejo
preoperatorio, 358-360
evaluacin cardaca preoperatoria,
358
evaluacin pulmonar
preoperatoria, 358-360
manejo de condiciones crnicas,
360
ventilatorio, 126-128
clasificacin, 127
modo, 127
parmetros y mediciones, 127-128
Manifestaciones dermatolgicas de
enfermedades sistmicas,
145-154
cardiovasculares, 145-146
gastrointestinales, 147
hematolgicas, 147
metablicas y endocrinas, 151
oncolgicas, 147
renales, 151-152
Maniobra de Dix-Hallpike, 50
Marcapaso cardaco permanente,
106-107
Mastocitosis, 18
Mecanismos fisiopatolgicos de
erupciones a frmacos, 162
Medicina
pulmonar
alteraciones de la funcin
pulmonar, 566
diagnstico en, 566-569
diagnstico en angiografa
pulmonar, 568
diagnstico por broncoscopia,
568-569
diagnstico por CT, 567
diagnstico por CXR, 567
N
Necrlisis epidrmica txica, 167
Nefrolitiasis, 445
Neisseria, 413
Neoplasia endocrina mltiple, 214-215
tipo 1, 214
tipo 2, 215
Neumona adquirida en la comunidad,
371-372
Neumonitis por hipersensibilidad, 6-9
aguda, 7
causas, 7
crnica, 7
Neumotrax, 571-573
Neuralgia del trigmino, 474
Neuritis ptica, 29
Neuropatas, 496-500
caractersticas generales, 496
mononeuropatas, 499-500
compresin del nervio peroneo,
500
neuropata cubital, 499-500
parlisis de Bell, 500
parlisis del nervio radial, 499
sndrome del tnel del carpo, 499
polineuropata aguda, 496-498
neuropatas vasculticas, 497-498
sndrome de Guillain-Barr, 497
polineuropata crnica, 498-499
enfermedad de Charcot-MarieTooth, 498
neuropata diabtica, 498-499
polineuropata crnica inflamatoria
desmielinizante, 498
urinaria, 499-500
Neurosfilis, 422
Neutrofilia, 319
Neutropenia
febril, 393-394
y fiebre neutropnica, 320-322
Nevo atpico, 159, 163
Nocardia, 283, 412
Ndulo pulmonar solitario, 576-577
Nutricin del paciente hospitalizado,
361
O
Obesidad, 26-28
ciruga gstrica para reduccin de
peso, 27-28
medicamentos comnmente usados
para, 27
Oclusin
arteria retiniana, 28
vena retiniana, 28
Oftalmologa, 27-32
ojo rojo, 27-28
causas comunes, 29 prdida
de la visin, 28-31
aguda, 28-29
645
Oftalmologa, prdida de la
visin (cont.)
crnica, 29-31
uvetis, 32
Oftalmopata de Graves, 187
Ojo rojo, 27
Osteomielitis, 413-414
Osteoporosis, 211-212, 624-625
varones, 211-212
secundaria, 211-212
suma de T y, 211
Otitis
externa, 33-34
media, 33
P
Pancitopenia, 322
Pancreatitis, 246-249
aguda, 246-248
criterios de Ramson para evaluacin
de la gravedad, 247
crnica, 248-249
Parlisis
Bell, 500
nervio radial, 499
PCOS. Ver Sndrome de ovario
poliqustico
PDA. Ver Persistencia del conducto
arterioso
Pnfigo vulgar, 156, 159, 165
Penfigoide buloso, 156, 159, 165
Prdida
audicin, 34-35
involuntaria de peso, 51-52
Pericarditis, 79-80, 93-95
Peritonitis bacteriana espontnea, 271
Permetrina, 145
Persistencia del conducto arterioso,
118
PID. Ver Enfermedad plvica
inflamatoria
Pielonefritis, 414-415
Pitiriasis roscea, 138-139
Pituitaria, 177-183
exceso de hormona del crecimiento,
180 hormonas,
177
lesiones de la silla turca, 179
tumores, 178-180
Plasmodium falciparum, 427-428
Poliarteritis nudosa, 604
Policondritis recidivante, 607
Polimialgia reumtica, 604-605
Polimiositis, 598-599
Polineuropatas, 496-498
Porfirias, 345-347
aguda intermitente, 346-347
porfiria cutnea tarda, 149, 347
Precauciones en el control de infeccin,
404
646
Sepsis, 130-131
Serratia, 413
Seudogota, 598
Shigella, 413
SIADH. Ver Sndrome de secrecin
inapropiada de hormona
antidiurtica
Sfilis, 417-424
condiloma lata, 419
parche mucoso, 420
Signo de Kussmaul, 95
Sildenafil, 41
Sncope, 369-371
cardaco, 104-105
Sndrome
agudo de sufrimiento respiratorio,
124-125
anticuerpo antifosfolpido, 340-342
autoinmune poliglandular, 216
carcinoide, 215
choque txico, 424-425
estafiloccico, 424-425
estreptoccico, 424-425
colon irritable, 233-234
coronario agudo, 75-77
Cushing, 193-194
embolia por colesterol, 609
enfermo eutiroideo, 185
Guillain-Barr, 402
hepatorrenal, 272
insuficiencia de mdula sea,
323-325
anemia aplsica, 323
aplasia pura de serie roja, 324
sndrome mielodisplsico, 324-325
Klinefelter, 213
metablico, 203
miastnico de Lambert-Eaton,
494-495
mieloproliferativos, 325-330
leucemia mieloide crnica,
327-329 mielofibrosis,
329 policitemia vera,
325-327
trombocitemia esencial, 329-330
nefrtico, 454-456
ovario poliqustico, 627-628
paraneoplsicos, 502-503
degeneracin cerebelosa subaguda,
503
encefalitis lmbica, 503 mioclonoopsoclono, 503 neuropata
sensorial, 503 sndrome
miastnico de LambertEaton, 502
plus de Parkinson, 486 pulmonar
Hantavirus, 402 secrecin
inapropiada de hormona
antidiurtica, 437-438
silla turca vaca, 182-183
Sjgren, 589-590
Stevens-Johnson, 167
supresin, 365-367
supresin de etanol, 365-367
supresin de opioides, 367
Tourette, 488-489 tnel
del carpo, 499 urmicohemoltico, 313
Wolf-Parkinson-White, 102-103
Zollinger-Ellison, 216
Sinusitis
aguda, 33
alrgica mictica, 9-10
bacteriana, 32-33
crnica, 33
SLE. Ver Lupus eritematoso sistmico
Sobredosis/ingestin txica, 361-365
Soplo auricular, 100-101
Staphylococcus, 412
Stenotrophomonas, 413
Streptococcus, 32, 412
Strongyloides stercoralis, 416
Suplementos nutricionales y herbolarios,
27-28
comnmente usados, 28
efectos de, 28
Supresin etlica, 365-367
T
Tabaquismo, 48
mtodos de cesacin, 50
Talasemias, 313-314
Taponamiento cardaco, 96-99
Taquicardia
supraventricular paroxstica,
101-102
ventricular, 98-99
TB. Ver Tuberculosis
Tendinitis del mango rotador, 42-44
Tic douloureux. Ver Neuralgia del
trgemino
Timoma, 515
Tinnitus, 35
Tia, 140-141. Ver tambin
Dermatofitosis
crural, 140
pedis, 140
versicolor, 141
Tiroides, 183-191
anticuerpos, 183
cncer, 190-191, 516-517
enfermedad en el embarazo, 188-189
imgenes de radionucletido,
183-185
ndulos, 190
pruebas de funcin, 183, 184
reemplazo hormonal, 186
tormenta, 188
Tiroiditis, 188.189
Tomografa computarizada, 470
Tos, 555-556
aguda, 556
crnica, 53, 556
subaguda, 556
Translocaciones, 532
Trasplante pulmonar, 578-579
curso y resultados del tratamiento,
579
distribucin de rganos, 579
heptico, 272-273
procedimientos quirrgicos, 579
seleccin del candidato, 579
Trastorno
afectivo bipolar, 541-542
alimentacin, 547-548
anorexia nerviosa, 547-548
bulimia nerviosa, 547-548
nimo, 540-542
trastorno afectivo bipolar,
541-542
trastorno depresivo mayor,
540-541
ansiedad, 536-540
fobias especficas, 539
trastorno de ansiedad
generalizado, 538
trastorno de estrs postraumtico,
540
trastorno de pnico, 536-538
trastorno obsesivo-compulsivo,
539
coagulacin, 338-343
deficiencia de protena C y
S/deficiencia de antitrombina
III, 340
factor V de Leiden, 339-340
hiperhomocisteinemia, 340
mutacin 20210 de protrombina,
340
sndrome de anticuerpos
antifosfolpido, 340-342
trombocitopenia inducida por
heparina, 342-343
trombofilia, 338-339
comn de la piel, 135-139
depresivo mayor, 540-541
estrs postraumtico, 540
hiperactividad por dficit de
atencin, 546-547
hiperpigmentacin, 172
hipopigmentacin, 172
menstrual, 623-624
amenorrea, 624
menstruacin irregular, 623-624
movimiento, 485-489
distona, 489
enfermedad de Huntington,
486-487
enfermedad de Parkinson,
485-486
647
648
somatomorfos, 545-546
hipocondriasis, 545
simulacin, 546
trastorno de conversin, 545
trastorno de pnico, 545
trastorno de somatizacin, 545
trastorno dismrfico del cuerpo,
545
trastorno facticio, 546
vesicacin autoinmune, 156
Tratamiento del cncer, 507-509
ciruga oncolgica, 509
drogas quimioteraputicas, 507-508
clases de drogas, 507
patrones de toxicidad, 507-508
terapias blanco, 508
principios de oncologa, 508
combinacin de esquemas, 508
resistencia a la quimioterapia, 508
respuesta a la terapia, 508
radioterapia, 508-509
administracin, 509
mecanismo, 508
Treponema pallidum, 417
Tromboangitis obliterante. Ver
Enfermedad de Buerger
Trombocitemia esencial, 329-330
Trombocitopenia, 317-319
inducida por heparina, 342-343
Trombocitosis, 319
Trombofilia, 338-339
Trombosis venosa profunda, 352-353
TSS. Ver Sndrome de choque sptico
TTP. Ver Prpura trombocitopnica
trombtica
Tuberculosis, 429-431
activacin/reactivacin, 430
latente, 429
primaria, 429
Tumores
carcinoides, 215, 518-519
cutneos postrasplante, 147
de mama, 612-613
endocrinos, 214-216
primarios del cerebro, 526
U
Urticaria, 10-11, 16, 158
V
Vaginitis, 631-632
Vlvulas protsicas, 114-115
Varicela, 431-433
Varices, 270
Vasculitis, 606-607
abordaje, 601-602
sndromes de vasculitis primarios,
602-606
angitis de Churg-Strauss, 603
arteritis de clulas gigantes,
605-606
arteritis de Takayasu, 606
granulomatosis de Wegener,
602-603
poliangitis microscpica, 603-604
poliarteritis nudosa, 604
polimialgia reumtica, 604-605
Verruga, 172
Vrtigo, 50-51
central, 51
perifrico, 51
VF. Ver Fibrilacin ventricular
Violencia domstica, 615-617
Viruela, 145-145
Virus
de inmunodeficiencia humana,
402-404, 532
y cncer, 532
varicela zoster, 431-433431
herpes zoster, 432
viruela, 431
VSD. Ver Defecto del tabique
ventricular
VT. Ver Taquicardia ventricular
vWD. Ver Enfermedad de von
Willebrand
VZV. Ver Virus de varicela zoster
Y
Yersinia, 413
Tao Le, MD
Peter Chin-Hong, MD
Thomas E. Baundendistel,
MD, FACP
Lewis Rubinson,
MD, PhD
Tao Le, MD
Tao ha dirgido varios proyectos de educacin mdica en los ltimos 14 aos. Como estudiante de medicina, fue jefe
editorial de San Francisco Synapse de la University of California,un peridico universitario de circulacin semanal de 9 ml
ejemplares. Despus, realiz First Aid for the Step 2 CK, First Aid for the USMLE Step 2 CS, y First Aid for the USMLE Step
3, y la revisin ms reciente de First Aid for the USMLE Step 1. En Yale, fue revisor invitado de los cursos de revisin del
USMLE y asesor del Comit de Plan de Estudios de la Yale University School of Medicine. Tao se gradu de la University
of California, San Francisco, en 1996 y realiz su residencia y certificacin en medicina interna en el Yale-New-Haven
Hospital. Al mismo tiempo, Tao fue de los fundadores de Medsn y es su director. Tambin fund y es editor en jefe del
banco de datos USMLERx. Actualmente realiza trabajos de investigacin en asma como parte de su educacin en alergia
e inmunologa clnica en el Johns Hopkins Asthma and Allergy Center.
Peter Chin-Hong, MD
Peter es profesor adjunto en la divisin de Enfermedades Infecciosas de la University of California, San Francisco (UCSF)
y colaborador del Doris Duke Clinical Research Fellowship Program para estudiantes de medicina. Naci y creci en
Trinidad, en las Antillas, estudi y se gradu en la Brown University en Providence, Rhode Island. Buscando un mejor
ambiente, realiz su residencia de Medicina Interna y obtuvo una beca en investigacin en enfermedades infecciosas en
la UCSF institucin en la cual trabaja desde 2002. Es mdico certificado en medicina interna y enfermedades infecciosas.
Actualmente imparte clases a enfermeras, estudiantes de medicina, residentes y es presidente de los cursos de educacin mdica continua de la UCSF, incluyendo la Internal Medicine Board Certification and Recertification Review actual.
Ha escrito algunos captulos de varios libros mdicos (incluyendo Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology,
Current Diagnosis and Treatment in Sexually Transmitted Infections, y la Encyclopedia of Gastroenterology) y varios artculos cientficos de un programa de investigacin activa de enfermedades infecciosas en pacientes inmunodeprimidos.
Atiende a sus pacientes en el UCSF Medical Center, as como en el Positive Health Practice, Ward 86, San Francisco
General Hospital.
Thomas E.
Baundendistel,
MD, FACP
Tom es Presidente del Comit de tica de la Society of Hospital Medicine en Estados Unidos y es el director adjunto del
Program of the Internal Medicine Residency en el California Pacific Medical Center en San Francisco. Antes de incorporarse al CPMC en 2002, se gradu con honores magna cum laude de la Duke University en ciencias en zoologa y psicologa
y obtuvo la beca Dean de la University of Missouri-Columbia, en donde se gradu como mdico en 1995. Realiz su
residencia en medicina interna y su jefatura en la UCSF y despus se uni a la Escuela de Hoispitalizacin de la misma
institucin en 1999. Tiene la certificacin en medicina interna, es conferencista de numerosos temas clncios y bioticos,
y actualmente edita la serie The Hospitalist. Ha colaborado en Current Consult Medicine, The Patient History: Evidencebased Approach Hospital Medicine para PDA, Saint-Frances Guide to Inpatient Medicine, UCSF Housestaff Handbook, y
edita la Companion Web Page for Current Medical Diagnosis and Treatment.
Lewis Rubinson,
MD, PhD
Lewis es un experto reconocido en Estados Unidos en cuidados intensivos en momentos de desastres, especialmente
en sismos. En la actualidad, finaliz la especialidad en medicina de urgencias y neumologa en el John Hopkins y forma
parte del personal del Bend Memorial Clinic en Bend, Oregon. Lewis ha publicado varias revisiones de bacteriemias
relacionadas con cateterismo central venoso y recientemente sobre el desarrollo de una atencin mdica adecuada en
epidemias a gran escala. Es vicepresidente y presidente electo del subcomit de Fundamentos de Medicina en Desastres
de la Society of Critical Care Medicines (SCCM) autor del curso SCCCMs Hospital Mass Casualty Disaster Management, y
es miembro de varios comits de expertos que evalan la medicina intensiva de masas. El Dr. Rubinson es conferencista
internacional en temas relacionados con bioterrorismo y medicina intensiva de masas. Fue miembro de la fraternidad
Phi Beta Kappa y se gradu con el honor summa cum laude en ciencias qumicas de la University of Michigan. Lewis
se gradu en medicina en la Northwestern University Medical School, en donde form parte del cuadro de honor de la
fraternidad Alpha Omega Alpha. Realiz su residencia en medicina interna en la UCSF, y recibi el doctorado de filosofa
en investigaciones clnicas de la John Hopkins University, en la cual se le incluy en el cuadro de honor de la fraternidad
Delta Omega.