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LESIN DE BAJO GRADO, OBSERVACIN O TRATAMIENTO?.

SEGUIMIENTO CON COLPOSCOPIA DIGITAL.
Luis M. Puig-Tintor, Aureli Torn
Seccin de Ginecologa Oncolgica. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y
Neonatologa (ICGON). Hospital Clnico. Universidad de Barcelona.

Introduccin
El concepto y la terminologa de las alteraciones premalignas del epitelio
cervical, han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biologa
e historia natural. Actualmente est bien aceptada la etiologa del cncer de cuello
uterino a partir de la infeccin del epitelio por tipos especficos de papilomavirus
humano (HPV). Este hecho ha contribuido a que se substituya el trmino de
neoplasia cervical intraepitelial (CIN) por el de lesin escamosa intraepitelial (SIL),
con dos categoras: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta divisin en dos
grupos se justifica por la evidencia de que las LSIL corresponden bsicamente a
infecciones vricas, en general autolimitadas y que slo excepcionalmente
progresan a carcinoma, mientras que las HSIL corresponden a verdaderos cambios
premalignos.
El elevado nmero de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citolgico
constituyen una problemtica no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo
respecto al verdadero riesgo de desarrollar un cncer invasivo, a menudo motiva
que un subgrupo de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de
un tratamiento innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas
lesiones progresarn pudiendo desarrollar un cncer.
En estas fases pre-clnicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la
historia natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y
actuar cuando sea necesario, pero slo cuando lo sea. En conjunto, se considera
que un 80-90% de las infecciones cervicales por HPV se resuelven
espontneamente y entre un 10-20% persisten [1, 2]. Para el desencadenamiento
del proceso neoplsico es imprescindible la persistencia continuada de la infeccin.
La resolucin de la infeccin parece ofrecer un cierto grado de proteccin ante reinfecciones por el mismo tipo viral.
La contribucin al esclarecimiento de los posibles marcadores de progresin en
pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el mbito de la investigacin
como de la aplicabilidad clnica.
Planteamiento del estudio
Siguiendo en la lnea de investigacin sobre prevencin del cncer cervical, se
plantea la aplicabilidad clnica de las nuevas tcnicas de estudio de la patologa
cervical, recientemente introducidas, como son la determinacin del tipo de HPV y
la posibilidad de seguir las imgenes colposcpicas digitalizadas de las lesiones
escamosas.

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Los resultados previos de validacin de la colposcopia digital [3, 4] evidenciaron

que existe una buena asociacin entre caractersticas morfomtricas y topogrficas
lesionales y el grado lesional. El tamao de la lesin se incrementa en relacin con
el mayor grado histolgico. Las lesiones de menor grado histolgico ocupan una
disposicin perifrica en el crvix y presentan un menor tamao lesional que las
lesiones de mayor grado que contrariamente suelen ser centrales, y con mayor
tamao de la lesin. Adems, se comprob que existe una muy buena correlacin
entre el tamao de la lesin medido con colposcopia digital y el obtenido en la pieza
de exresis mediante planimetra digital.
La morfometra lesional se ha relacionado con diversos aspectos clnicos, como
los falsos negativos de la citologa o el fracaso del tratamiento, pero donde parece
tener una mejor aplicacin clnica es en el seguimiento de las lesiones de bajo
grado [5, 6].
Objetivos
1. Verificar, en las pacientes con diagnstico de LSIL, si el seguimiento
mediante determinacin seriada de HPV se correlaciona con la progresin o
regresin del LSIL.
2. Verificar si esta evolucin se correlaciona con la evolucin de las imgenes
colposcpicas.
Material y Mtodos
Estudio clnico prospectivo y longitudinal. Mujeres con LSIL despus de estudio
diagnstico por una citologa de clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (ASC-US) o LSIL. Seguimiento mediante citologa, colposcopia
digital, anlisis del tipo de HPV. Valoracin de la progresin o regresin en relacin
con la evolucin del HPV y los cambios observados en las imgenes colposcpicas
digitalizadas.
Los criterios de inclusin de las pacientes en el programa de seguimiento son:
Edad menor de 40 aos; Citologa concordante; Ausencia de CIN previo; VPH-AR
negativo. Si es positivo, repetir cada 6 meses hasta su negativizacin; Colposcopia
valorable; Lesin con cambios menores, totalmente visible; Posibilidad razonable de
seguimiento y Sin ansiedad por parte de la paciente o del mdico
El control de las pacientes se realiza mediante monitorizacin seriada de las
imgenes colposcopicas digitalizadas, citologa y anlisis de VPH-AR mediante
captura hbrida de segunda generacin. Los controles se hacen cada 6 meses
durante dos aos. Si la lesin aumenta de tamao o muestra signos de agravacin
(cambios mayores), se practica una nueva biopsia. Las pacientes con persistencia
de la infeccin por VPH requieren una valoracin individualizada. Si la mujer no
rene las condiciones sealadas, y especialmente en las mujeres mayores de 40
aos con VPH-AR positivo, se debe considerar su tratamiento. Ante la imposibilidad
de asegurar un adecuado seguimiento es preferible su tratamiento.
Resultados
Desde octubre de 1998 hasta septiembre de 2003 se han estudiado a
colposcopia digital un total de 455 mujeres, de las que 351 han completado el
estudio. De 118 mujeres con diagnstico de LSIL, 64 reunan las condiciones para

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su seguimiento sin tratamiento y han sido controladas entre 6 y 48 meses

(seguimiento medio: 16,5 9 meses, mediana: 15,6 meses).
Nueve mujeres (14%) eran VPH-AR negativas y 55 (86%) positivas. Los
resultados preliminares del seguimiento de las mujeres VPH-AR positivas han
mostrado que 66,0% se negativizaron o redujeron la intensidad de la infeccin por
debajo de las 10 unidades relativas de luz. La citologa se negativiz en el 67,2 % y
la colposcopia volvi a la normalidad en el 73,4%. Existe una buena correlacin
entre la negativizacin de la infeccin por VPH-AR y la evolucin de la citologa y la
colposcopia.
Conclusin
La mayora de las infecciones por HPV son transitorias. Dado el actual
incremento de estas infecciones, un nmero elevado de mujeres jvenes con
lesiones escamosas de bajo grado (LSIL) pueden estar sometidas a tratamientos
innecesarios. La colposcopia digital y determinacin de HPV de alto riesgo
oncognico, con eventuales biopsias, permiten un seguimiento seguro al objetivar
su historia natural. Confirmado el diagnostico de LSIL, una conducta expectante
durante 24 meses permite evitar muchos tratamientos innecesarios.
Bibliografa
1. Puig-Tintor, LM, Alba Menndez A, Bosch X, Castellsagu X, Coll Capdevila C, Cortes
Bordoy X, Torn Blad A, Vidart Aragn JA, Vilaplana Vilaplana E. La infeccin por
papilomavirus. Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia (SEGO), Sociedad Espaola de Citologa (SEC) y Asociacin Espaola de
Patologa Cervical y Colposcopia (AEPCC). En Documentos de Consenso SEGO 2002,
patrocinado por Schering, Meditex ed. (DL: M-35643-1998. ISSN: 1138-6185).
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2. Nobbenhuis MAE, Helmerhorst TJM, van den Brule AJC, Rozendaal L, Voorhorst FJ,
Bezemer PD, Verheijen RHM, Meijer CJLM. Cytological regression and clearance of
high-risk human papillomavirus in women with an abnormal cervical smear. Lancet 2001;
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3. Torn A. Colposcopia digital en las lesiones premalignas de cuello uterino. Morfometra
y anlisis de imagen [Tesis doctoral]. Universidad de Barcelona, febrero, 2000.
4. Puig-Tintor LM, Torn A, Ordi J, Galcern J, Ferr J. Colposcopia digital. Tcnica,
aplicaciones y perspectivas futuras. Prog Obstet Ginecol. 1997;40(2):89-99.
5. Mikhail MS, Merkatz IR, Romney SL. Clinical usefulness of computerized colposcopy:
image analysis and conservative management of mild displasia. Obstet Gynecol
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6. Lee SSN, Collins RJ, Pun TC, Cheng DKL, Ngan HYS. Conservative treatment of low
grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) of the cervix. Int J Gynecol Obstet
1998;60:35-40.