ENCUESTA PARA NIOS DE 10 12 AOS

ESTOMATOLOGA PREVENTIVA I
1. Marca con un aspa:

EN TU COLEGIO

Nunc
a

Alguna
s
Veces

Siemp
re

Nunc
a

Alguna
s
Veces

Siemp
re

Nunc
a

Alguna
s
Veces

Siemp
re

Mis compaeros se burlan de mi apariencia fsica

Mi profesor se burla de mi apariencia fsica
Mis compaeros me obligan a hacer cosas que
no quiero
Mis compaeros me exponen en ridculo ante los
dems
Mis compaeros me ignoran y no me hablan
Mis compaeros me llaman por sobrenombres
Te has burlado por algn motivo de uno de tus
compaeros
Has maltratado fsicamente a uno de tus
compaeros
Mis compaeros me pegan y me empujan en
grupo y no me puedo defender
Tu profesor(a) te golpea para que atiendas en
clase
T dices groseras o palabras soeces

EN TU HOGAR
Los que viven en tu casa pelean mucho
En tu casa te pegan con palos, cinturn,
cables,etc.
En tu casa te dan pellizcos o golpes con la
mano en alguna parte de tu cuerpo?
Tienes cicatrices o marcas porque te castigaron
En tu casa, tus familiares te dicen palabras que
te molestan (groseras)
Te gusta vivir o estar en otro lado que no sea tu
casa?
En tu hogar fuman o beben en exceso
Tienes una buena relacin con los miembros de
tu familia
Tus padres comparten tiempo contigo
Participas en las decisiones de familia
SALUD
Cuando te enfermas de gripe Tienes problemas
para respirar?
Cuando te encuentras en lugares con polvo.
Tienes ganas de estornudar?
Cuando juegas partido o haces algunas actividad
fsica. Te cansa con facilidad o sientes que te
falta el aire?
Sientes alguna molestia cuando acaricias o
estas cerca de un perro o gato?
Cundo juegas en la tierra, presentas algunas
molestias en la piel? Qu tipo de problema?.....
Alguna vez tuviste que usar algn aparato para
poder respirar mejor (inhalador)
Sufres de alguna enfermedad? De qu? Qu
tomas para curarte?
Te lavas los dientes despus de comer tus
alimentos
Te lavas las manos despus de ir al bao
Lavas los alimentos antes de comer
Te lavas las manos antes de comer

Chocolates
Galletas
Golosinas
Tortas
Papa con
huevo
Pan con pollo
Pan con queso
Frutas
Cereales

Pulpin
Refrescos
Gaseosa
Yogurt

2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.

Agua
Soya
Avena
Leche
Maca
No llevo
lonchera

Otros

Qu fue lo que comiste ayer? (Marca con un X)

Nunc
a
En tu casa hacen
uso de estas
organizaciones
Cuntas veces
comes al da?

Vaso de leche
Comedor popular
Una vez al da
Dos veces al da
Tres veces al da
Ms de tres veces al
da

3. Consideras que estas bien alimentado?

a) Si
b) No
c) No se
4. Trabajas?
a) Si

b) No

Algunas
veces

Siemp
re

5. Si tu respuesta es SI, entonces:

Dnde
trabajas?

Qu tipo de
trabajo haces?

Cuntas horas
por da trabajas?

Qu haces con
el dinero que
ganas?

6. Qu tiempo pasas frente a la pantalla de un televisor, computador,

videojuegos y otros juegos de mesa? (Marque cual o cuales con un aspa, y
escribe el tiempo dedicado):
Actividad
Computador
Videojuegos
Televisin

Si

No

Horas al da

Das a la
semana