Uso del Mtodo de los Cinco Por Qu.

Nombre Alumno: Crstian Durn Brquez.

Nombre Asignatura: Investigacin de Prevencin de Riesgos.
Instituto: IACC.
Fecha: 15-11-2014.

Desarrollo
El mtodo de los cinco por qu, es un proceso metdico, el cual a travs de las preguntas
pretende encontrar la verdadera causa del incidente ocurrido, siendo objetivo y vers
A continuacin se investiga el accidente de Carlos, un supervisor de bodega, quien sufre una
fractura de mueca, por una cada a nivel.
Antecedentes del Accidente.
Equipo
Tarea
Ambiente de Trabajo
- Gra Horquilla con filtracin- No existe normativa referida - La iluminacin es Satisfactoria.
- Los pasillos se encuentran sin
de aceite, producto de mal a la circulacin de los
obstrucciones
o
estado de empaquetadura del equipos y las personas por
deformaciones.
Carter.
los pasillos.
- Pasillo se encontraba con restos
- Operador haba informado de- No existe procedimiento que
de aceite, por fuga en Carter
la filtracin a su jefatura obligue al jefe de bodega, a
de equipo.
directa.
ingresar a reparacin a una - Pasillos no se encuentran
gra

horquilla

con

desperfectos.

segregados, para el trnsito de

personas y el trfico de
vehculos.

Antecedentes de la Personas
- No se evidencian problemas fisiolgicos o psicolgicos.
- Estado de Salud Normal.
- Mantiene cargo de confianza al interior de la organizacin
- No se evidencia induccin sobre los riesgos especficos del rea.
Una vez establecidos los antecedentes del accidente y de la persona, se procede a establecer las
Causas Bsicas del Accidente.
Determinacin de Causas Bsicas.

Actos Inseguros
Condiciones Incorrectas
- Caminar sin atencin al entorno, por el pasillo - Omisin de anlisis de riesgos en el trabajo,
destinado a trnsito de personas, como de
equipos.
- Detencin del Operador de la gra horquilla,
en lugar no habilitado.
- Operacin de equipo con desperfectos

por parte de la organizacin.

- Omisin de medidas administrativas de
gestin del riesgo.
- Operacin de gra horquilla, con filtracin de
aceite por Carter.
- No se establecen lugares destinados a la

mecnicos.
detencin de los equipos.
- No se mantiene la segregacin de los pasillos,
para el trnsito de personas y el trfico de
equipos.
Una vez analizadas las causas bsicas, se procede a ejecutar el anlisis metdico de los
POR QU?

Preguntas
1- Por qu Carlos , resbalo al caminar por el

Respuestas
Porque exista aceite derramado.

pasillo?
2- Por qu exista aceite derramado en el

Porque una gra en operacin, estaba

piso?
3- Por qu la gra se encontraba filtrando?

filtrando.
Porque mantena su empaquetadura

4 Por qu la empaquetadura estaba

desgastada.
Porque no se haba hecho mantencin del

desgastada?
5 Por qu no se realiz la mantencin?

equipo.
Porque el jefe de bodega, considero que
necesitaba el equipo y a su juicio la perdida de
aceite era muy pequea.

Adems no existe procedimiento que obligue a

la reparacin de los equipos con desperfectos.
Una vez analizado los Por Qu?, se detallan las causas bsicas del accidente.

Factores de la Persona
- Carlos Recorre los pasillos, sin mantener la

Factores del Trabajo

- Se trabaja con equipos deficientes

atencin a su entorno.
mecnicamente.
- Tarea repetitiva, con exceso de confianza, por- No existe protocolo de detencin de equipos,
ser considerada exenta de peligros.

cuando presentan desperfectos.

- No existe segregacin del trnsito de personas,
como trfico de equipos.

Una vez analizadas las causas bsicas del accidente, se detallan los comportamientos permisivos
del accidente.

Comportamientos Permisivos.
1- Permisividad de la organizacin, por mantener actividades sin anlisis de riesgos diarios.
2- Permisividad de la lnea de mando en omisin de detencin de equipo crtico, al presentar
fallas.
3- Permisividad de la organizacin, al dejar transitar personas por los pasillos que existe trfico
de vehculos.
4- Permisividad del Jefe de bodega, al mantener en funcin un equipo que presentan
desperfectos mecnicos.
5- Auto permisividad del operador del equipo, al seguir realizando labores en las condiciones de
imperfeccin que mantiene la gra.
6- Auto permisividad de Don Carlos, al ejecutar el recorrido de las instalaciones, sin mantener
atencin a las condiciones del entorno.

A continuacin se procede a prescribir las medidas correctivas de acuerdo al anlisis de los

hechos.

Factores de la Persona
- Carlos Recorre los

Medidas

Factores del Trabajo

Correctivas
- Se deber Ejecutar - Se trabaja con equipos

Medidas
Correctivas
- Se deber realizar el

pasillos, sin mantener

Anlisis de

deficientes

listado de chequeo

la atencin a su

Riesgos del

mecnicamente.

diario del equipo,

entorno.

trabajo, antes del

adems de

comienzo de las

implementar

actividades, por

bitcora de vida del

las cuadrillas.
- Se deben reforzar
- Tarea repetitiva, con

equipo.
- Se deber
- No existe protocolo de

con charlas de 5
exceso de confianza,

implementar y
detencin de equipos,

minutos. Se debe
por ser considerada

ejecutar
cuando estos presenten

dar nfasis a la
exenta de peligros.

procedimiento de
desperfectos.

concentracin del

detencin de

entorno que se

equipos, cuando la

debe mantener en

lista de chequeo

las tareas diarias.

entregue un
desperfecto.
Se deber Ejecutar

- No existe segregacin del

el ordenamiento y

trnsito de personas

marcado de las vas

como trfico de equipos.

de trnsito para las

personas, como el
marcado de las vas
de trfico para los
equipos,
considerando la
direccin de trfico.

Una vez analizado el mtodo de los cinco por qu, se puede concluir que el accidente ha tenido
su

origen por la falta de mantencin de un equipo crtico. Sin lugar a dudas existe una

desordenada organizacin, dado que los propios jefes no analizan las posibles consecuencias que
pudieran conllevar la falla de un equipo y el no segregar los pasillos. A su vez, no se observa una
vigilancia activa en terreno por parte de la gerencia, para verificar el cumplimiento de las
acciones concernientes en materia de prevencin de riesgos.
Muchas veces la actitud de las personas, pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte y es
ah, en donde debemos abocar todas nuestras fuerzas e invertir diariamente en el concepto de
autocuidado.

Bibliografa
Texto
Investigacin de prevencin de riesgos semana 7 programas modulares 2014.
Gua de investigacin de Incidentes Codelco Andina 2013.
Gua de investigacin de Accidente, Minera Escondida Limitada 2009.