Guia de Urgencias Medicas 130628054719 Phpapp02 PDF

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Edita: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

Diseo y maquetacin: Cenpes, C.B.
Ilustracines: Jos Toms Daz Feij.
D. L.: PO-434-2003
I.S.B.N.: 84-453-3640-1
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o
transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el permiso escrito de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
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La excelencia ha sido siempre el objetivo

bsico de toda la actividad sanitaria
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PRLOGO
Durante los ltimos aos la emergencia extrahospitalaria a travs de ambulancias

medicalizadas ha ido adquiriendo un peso especfico y hacindose un hueco dentro de la atencin de la urgencia o emergencia, por lo que la realizacin de guas de actuacin diagnsticas
y teraputicas por y para los profesionales sanitarios se ha convertido en un instrumento necesario y habitual en sus procedimientos, as como en el proceso de toma de decisiones, posibilitando que nuestra calidad asistencial sea mayor.
Hemos elaborado este manual con la finalidad de agrupar los procesos diagnsticos
y los medios con los que cuentan las unidades de soporte vital avanzado, as como para estudiar y atender de la manera ms adecuada, lgica y rpida la emergencia prehospitalaria o
situacin crtica.
Hemos intentado hacer nfasis en el diagnstico y en el tratamiento de cada
situacin sin entrar en mecanismos fisiopatolgicos, intentando que el tema tratado sea breve,
preciso y cientficamente actualizado.
Se ha elaborado un algoritmo al final de cada tema, de forma que se deduzca de
forma lgica la actitud a seguir y en definitiva el tratamiento ms adecuado en cada patologa.
En resumen, son el resultado de la actividad asistencial diaria dedicada a la patologa urgente.
En definitiva, es para m una satisfaccin poder presentar este manual que representa el contenido de la ilusin del personal mdico y de enfermera que con la prctica diaria y
su entrega hacen posible que nuestro sistema de emergencia extrahospitalaria funcione cada
da mejor.
Blanca Garca Varela

Directora de la Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061
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NDICE DE AUTORES
DIRECCIN
BLANCA GARCA VARELA
Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
M. DOLORES MARTN RODRGUEZ
Directora Asistencial de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
COORDINACIN
ROMN GMEZ VZQUEZ
Mdico coordinador adjunto de la Central de Coordinacin de la Fundacin Pblica Urxencias
Sanitarias de Galicia-061.
SECRETARIA DE REDACCIN
ARANTZA BRIEGAS ARENAS
Responsable de Publicaciones de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
GRUPO DE TRABAJO (por orden alfabtico)

lvarez de Blas, Rosa. Directora de Gestin y Servicios Generales. Fundacin Pblica Urxencias
Ameijeiras Bouza, M. Carmen. DUE. Base Ferrol. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Campos Garca, Andrs. Mdico. Base Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico. Base Lugo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Cegarra Garca, Mara. Mdico. Base A Corua. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Cuia Barja, Luz M. Mdico. Base Pontevedra. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Daz Vzquez, Jos Antonio. Mdico. Base Santiago de Compostela. Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Garca Fernndez, Jos Antonio. Mdico. Base Vigo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
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Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin

Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Gorjn Salvador, M. Luisa. Mdico. Base Ourense. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Iglesias Vzquez, Jos Antonio. Coordinador Docente. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061.
Lpez Crecente, M. Fernanda. Directora de Coordinacin. Fundacin Pblica Urxencias
Martn Rodrguez, M. Dolores. Directora Asistencial. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Mndez Casares, Jos Manuel. Mdico. Base A Corua. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias
de Galicia-061.
Puente Hernndez, Jorge. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin
Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Redondo Martnez, Elba. Mdico. Base Vigo. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.
Rubio Moreno, M. Mar. Mdico. Base Ourense. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
Vzquez Lema, M. Carmen. Mdico. Base Ferrol. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de
Galicia-061.
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NDICE
URGENCIAS TRAUMATOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Asistencia inicial al paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Traumatismo de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Traumatismo vertebral y lesin medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
Shock hipovolmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Asistencia inicial a la embarazada politraumatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
Asistencia inicial al nio traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
71
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Ahogamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
URGENCIAS CARDIORRESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89
Parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Fallo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Cardiopata isqumica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Arritmia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Sndrome hipertensivo agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Pericarditis y taponamiento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Tromboembolismo pulmonar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
URGENCIAS NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Crisis epilptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Accidentes cerebrovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
El paciente agitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
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URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Cetoacidosis diabtica
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Coma hiperosmolar no cetsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
INTOXICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Manejo inicial de las intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Intoxicacin etlica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Intoxicacin aguda por opiceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Intoxicacin por cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Intoxicacin por benzodiacepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Intoxicacin por antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Intoxicacin por alucingenos y otras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Intubacin endotraqueal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Dispositivos de inmovilizacin y extricacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Tcnicas instrumentales de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Pulsioximetra y oxigenoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
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GLOSARIO DE ABREVIATURAS
AAS
cido Acetil Saliclico
EV
Extrasstole Ventricular
ABC
Va area, ventilacin, circulacin
FA
Fibrilacin Auricular
AC
Auscultacin Cardiaca
FC
Frecuencia Cardiaca
ACV
Accidente cerebrovascular
FR
Frecuencia Respiratoria
ACVA
Accidente cerebrovascular agudo
FV
Fibrilacin Ventricular
ADO
Antidiabticos orales
Fx
Fractura
Admon
Administracin
Calibre de los catteres de las vas
ADT
Antidepresivos tricclicos
AESP
Actividad Elctrica Sin Pulso
Gramos
AIT
Accidente Isqumico Transitorio
GCS
Escala de Glasgow
AITP
Asistencia Inicial al Trauma
go
Gotas
Peditrico
Hora
AINE
Antiinflamatorios no esteroideos
Hb
Hemoglobina
amp
Ampolla
HTA
Hipertensin arterial
AP
Auscultacin Pulmonar
HtiC
Hipertensin intracraneal
AV
Auriculoventricular
HTP
Hipertensin pulmonar
BQ
Bradicardia
IAM
Infarto Agudo de Miocardio
BZD
Benzodiacepinas
IECA
Inhibidor de la Enzima
CAD
Cetoacidosis diabtica
cc
Centmetros cbicos
IC
Insuficiencia Cardiaca
CCUS
Central de Coordinacin Urxencias
ICC
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Sanitarias
IET
Intubacin endotraqueal
Coagulacin Intravascular
im
Intramuscular
Diseminada
IR
Insuficiencia Respiratoria
cm
Centmetros
IRA
Insuficiencia Respiratoria Aguda
cte
Constantes
it
Intratraqueal
Da
iv
Intravenosa
dil
Diluir
Julios
DM
Diabetes Mellitus
Kg
Kilogramo
DMID
Diabetes Mellitus Insulino
LCR
Lquido cefalorraqudeo
Dependiente
LES
Lupus Eritematoso Sistmico
Diabetes Mellitus No Insulino
l/min
Litros por minuto
Dependiente
lpm
Latido por minuto
DPG
Difosfoglicerato
mcg
Microgramo
EAP
Edema Agudo de Pulmn
mEq
Miliequivalente
ECG
Electrocardiograma
mg
Miligramos
EPOC
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
mgo
Microgotas
Crnica
min
Minutos
CID
DMNID
venosas
Convertidora de la Angiotensina
Glosario de abreviaturas 11
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ml
Mililitros
SNP
Sistema Nervioso Perifrico
mm
Milmetros
SVA
Soporte Vital Avanzado
mmHg
Milimetros de mercurio
SVB
Soporte Vital Bsico
msg
Milisegundos
Temperatura
nm
Nanmetros
TA
Tensin Arterial
NTG
Nitroglicerina
TAC
Tomografa computerizada
O2
Oxgeno
TAD
Tensin Arterial Diastlica
Presin
TAS
Tensin Arterial Sistlica
PAM
Presin Arterial Media
TCE
Traumatismo craneoenceflico
PaO2
Presin arterial de oxgeno
TeCO2
Tensin espiratoria de CO2
PaCO2
Presin arterial de CO2
TEP
Tromboembolismo pulmonar
PCR
Parada cardiorrespiratoria
TQ
Taquicardia
PIC
Presin intracraneal
TQSV
Taquicardia supraventricular
PVY
Presin Venosa Yugular
tto
Tratamiento
RCP
Reanimacin cardiopulmonar
TV
Taquicardia Ventricular
RL
Ringer Lactato
TVP
Trombosis Venosa Profunda
RMN
Resonancia Magntica Nuclear
TVSP
Taquicardia Ventricular Sin Pulso
rpm
Respiraciones por minuto
UI
Unidades Internacionales
SatO2
Saturacin de oxgeno
USVA
Unidad de Soporte Vital Avanzado
sc
Subcutnea
VI
Ventrculo Izquierdo
SCQ
Superficie Corporal Quemada
vo
Va oral
SF
Suero Fisiolgico
VM
Ventilacin Mecnica
SG
Suero Glucosado
Igual
sg
Segundos
>
Mayor de
sl
Sublingual
<
Menor de
SNC
Sistema Nervioso Central
Aumento
SNG
Sonda nasogstrica
Disminucin
Glosario de abreviaturas 12
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ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

R. Gmez Vzquez, E. Redondo Martnez y F. Lpez Crecente
1. ADOPCIN DE MEDIDAS DE SE-
GURIDAD (siempre y cuando la llegada

del equipo sanitario sea antes que la de las
Fuerzas de Seguridad)
a. Buena sealizacin e iluminacin del lugar:
se aparcar en el arcn y a ms de 20 metros
del accidente, si el vehculo est incendiado, a
ms de 50 metros y en accidentes elctricos, a
partir del primer poste no afectado se colocarn seales de peligro a 150 metros y
sealizacin luminosa de emergencia.
b. Se intentar prevenir accidentes secundarios: el desplazamiento del personal sanitario
hacia la ambulancia se har en sentido contrario a la circulacin, estabilizacin del
vehculo, se quitarn las llaves del contacto,
se apagarn las luces y se neutralizar el
combustible derramado.
c. Se valorar la necesidad de otros recursos:

bomberos, polica, etc.
3. EVALUACIN, CLASIFICACIN Y
EXTRICACIN DE LAS VCTIMAS

a. La atencin al paciente prima sobre la
extricacin (siempre y cuando el rescate no
ponga en peligro a la vctima).
b. Si existen mltiples vctimas, se clasificarn segn el cdigo de colores.
c. Valoracin rpida y somera de la situacin
del paciente (ver asistencia inicial reglada al
politraumatizado).
d. Empaquetado y extricacin del paciente:
Si est sentado, se emplear el fernoket.
c. Se promover la vigilancia e inaccesibilidad de curiosos al lugar.

d. Se valorarn las situaciones de riesgos aadidos: en mercancas peligrosas se solicitar
informacin a la CCUS; si el vehculo est
incendiado, se retirar a la vctima antes de
nada; si hay cables del tendido elctrico en el
suelo, se cercar la zona y avisar del corte; si
el vehculo est en posicin inestable, se
estabilizar previa actuacin.
2. APROXIMACIN AL PUNTO DEL
ACCIDENTE, VALORACIN DEL

MISMO Y TRANSMISIN DE INFORMACIN A LA CCUS
a. Tipo de accidente, posibilidad de acceso a
las vctimas.
b. Nmero de vctimas e impresin diagnstica de las mismas.
Si esta tumbado, se emplear la camilla de

cuchara.
4. ASISTENCIA INICIAL REGLADA AL

POLITRAUMATIZADO
a. No se saltar ninguno de los pasos
siguientes mientras no se haya solucionado el
anterior.
b. El paciente politraumatizado es un proceso dinmico, por lo que habr que
reevaluarlo continuamente.
I. RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A. Va area con control estricto de la
columna cervical
- Si el paciente no respira o lo hace con difiUrgencias traumatolgicas 15
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cultad, se realizar la apertura de la va

area mediante elevacin mandibular, evitando la movilizacin de la columna cervical.
- Si hay obstruccin, se realizar una limpieza
manual, aspiracin, utilizacin de pinzas de
Maguill o maniobras de desobstruccin hasta
su resolucin. Son signos de una posible
obstruccin la presencia de cuerpos extraos,
lesiones faciales y faringo-traqueales.
- Se mantendr la permeabilidad de la va
area: cnula de Guedel, intubacin (ideal).
Apertura de la va area con elevacin mandibular
- Si la intubacin es imposible, se realizar

una cricotiroidotoma.
- Se posibilitar una adecuada ventilacin
artificial mediante oxigenoterapia y colocacin de un collarn.
B. Ventilacin y oxigenacin adecuada
- Se comprobar la frecuencia y la calidad:
inspeccin, palpacin, auscultacin.
- Si existe compromiso, se pondr oxgeno al
50% (Ventimask a 10-15 l/min).
- Se descartarn lesiones vitales y se aplicar
el tratamiento especfico: neumotrax a
tensin (ver trauma torcico).
- Se colocar el pulsioxmetro.
C. Control cardiocirculatorio
- Valoracin de la perfusin tisular: pulso
(frecuencia y ritmo), color y temperatura de
la piel, relleno capilar y tensin arterial
(aunque sta no tiene demasiada importancia en la primera evaluacin "in situ" y fases
iniciales del sangrado).
- Si existen hemorragias, se aplicar compresin local directa con compresas estriles.
- Se canalizarn dos vas venosas perifricas,
a ser posible de 14-16 G, comenzando con
soluciones isotnicas.
Urgencias traumatlogicas 16
Hemostasia directa de hemorragias
D. Valoracin del estado neurolgico

- Valoracin del tamao y reactividad pupilar y del estado de consciencia segn la
escala AVDN (alerta, respuesta verbal,
respuesta al dolor y no respuesta).
- Valoracin de intubacin endotraqueal
(ver TCE).
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E. Exposicin del paciente

- En el medio prehospitalario hay que tratar
de evitar la hipotermia, por lo que la exposicin del paciente ser ms bien una exposicin de las lesiones. Se har especial incidencia en pacientes peditricos, politraumatizados y quemados.
II. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

- Valoracin secundaria y exhaustiva por aparatos de la cabeza a los pies (si hay tiempo y
recordando que es ms propia del medio hospitalario).
- Se identificar el resto de las lesiones existentes y evaluacin continuada de la respuesta al tratamiento iniciado:
Se inicia durante el traslado y se complementa en el hospital.
Nueva valoracin neurolgica segn la
escala de Glasgow.
Importante fractura por compresin a nivel cervical (flechas)
Se inmovilizarn las fracturas y se protegern las heridas.

Colocacin de sondas nasogstrica y vesical
si se estima necesario.
III. COMUNICAR AL CENTRO COORDINADOR

EL DIAGNSTICO DE PRESUNCIN PARA LA
DERIVACIN HOSPITALARIA SELECTIVA
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A. 1995, 19-25.
11. Ruz Ernest. Evaluacin inicial de traumatizados. En: Tintinalli Judith, E. Medicina de Urgencias.
Ed. McGraw-Hill Interamericana. Mxico 1993;
1099-1104.
12. Snchez-Izquierdo J. A. et al. Atencin inicial al
traumatizado. En: Ruano M.; Perales N. Manual de
soporte vital avanzado. Ed. Masson. Barcelona
1996; 135-156.
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ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL

PACIENTE POLITRAUMATIZADO I
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ALGORITMO DE ASISTENCIA INICIAL AL

PACIENTE POLITRAUMATIZADO II
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
M. L. Gorjn Salvador y M. D. Martn Rodrguez
1. CONCEPTO
Se define como traumatismo craneoenceflico toda herida o lesin producida por
agentes mecnicos externos en la cabeza, con
o sin prdida de conocimiento del paciente.
Es la primera causa de muerte o incapacidad
en las primeras cuatro dcadas de la vida.
Muchos autores distinguen entre traumatismo craneal y traumatismo craneoenceflico, caracterizndose el segundo por la prdida de conocimiento del paciente, que hace
sospechar sufrimiento de las estructuras
intracraneales.
2. TIPOS DE TRAUMATISMO CRA-
caso de que haya desgarro de la duramadre,

se requiere una rpida desbridacin y
ciruga urgente por la posibilidad de infecciones intracraneales.
2.2 Lesiones enceflicas difusas
a. Conmocin o concusin cerebral.
Se trata de una alteracin temporal de la
funcin neurolgica con recuperacin en
minutos o en pocas horas. A pesar de que la
recuperacin se considera completa, pueden
persistir alteraciones de la memoria, cefalea,
mareos, ansiedad e insomnio.
b. Lesin axonal difusa.
NEOENCEFLICO
2.1 Lesiones de cuero cabelludo, tegumentos y seas
a. Fracturas de la base del crneo.
Son lesiones de suma gravedad que se deben
sospechar ante la presencia de signos clnicos
como otorrea o rinorrea de LCR, equimosis de
la regin mastoidea (signo de Battle), hemotmpano, equimosis periorbitaria bilateral
(ojos de mapache o de aviador).
b. Fractura no deprimida de la bveda
craneal.
No requiere tratamiento especfico, aunque
se debe prestar atencin a la posible presentacin de una hemorragia epidural si por
su localizacin puede afectar a arterias
menngeas o senos venosos.
c. Fractura deprimida de la bveda craneal.
Puede ser abierta o cerrada segn afecte o
no a la integridad del cuero cabelludo. En
Se debe a la rotura de fibras axonales por las

fuerzas de aceleracin y desaceleracin en el
momento del impacto. Suelen provocar un
estado de coma de duracin variable y su
pronstico depende de la localizacin de las
roturas, que suelen ser mltiples.
2.3 Lesiones enceflicas focales
a. Contusin cerebral.
Afecta a un rea localizada de la sustancia
gris cerebral, generalmente debajo de la
zona que recibi el impacto directo, aunque
tambin puede aparecer en el lado opuesto
por contragolpe. La clnica depender de la
zona afectada.
b. Hematoma epidural.
Se acumula sangre entre la duramadre y el
crneo. Suele deberse a fracturas que
afectan al trayecto de la arteria menngea
media y senos venosos principales de la
duramadre. Aunque no hay lesin parenquimatosa primaria en muchos casos, siemUrgencias traumatolgicas 21
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pre se debe proceder a la evacuacin

urgente por la compresin que produce
sobre las estructuras intracraneales.
co, con cefalea o con vrtigo, y la laceracin

o contusin cutnea; siempre que mantengan un Glasgow de 14-15.
c. Hematoma subdural.
3.2 Traumatismo craneoenceflico de riesgo moderado
Se acumula sangre entre la duramadre y la

aracnoides. Es frecuente el mecanismo de
aceleracin-desaceleracin. Es ms frecuente en pacientes de edad y en alcohlicos por
la atrofia cerebral subyacente. La clnica
depende de la localizacin de la lesin y del
aumento de la presin intracraneal. Puede
aparecer hasta das despus del traumatismo.
d. Hemorragia subaracnoidea.
Suele acompaarse de hematoma subdural
o contusin cerebral. Se manifiesta por la
aparicin de signos menngeos, cefalea
intensa y agitacin.
e. Hematoma intraparenquimatoso.
Hemorragia en el seno del tejido cerebral.
Suele existir fractura craneal asociada. La
clnica depende de la localizacin.
3. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LOS
Se considera de riesgo moderado el paciente

que presenta alteracin del nivel de conciencia, intoxicacin por alcohol u otras drogas, vmitos persistentes, lesin facial
severa, amnesia postraumtica, fracturas
craneales sin hundimiento, politraumatismo
y edad menor de 2 aos; siempre que mantengan un Glasgow de 9-13.
3.3 Traumatismo craneoenceflico de alto
riesgo
Se considera de alto riesgo al paciente que
presenta disminucin del nivel de conciencia
progresiva, alteraciones metablicas, focalidad neurolgica, fracturas deslazadas, signos de fractura de base de crneo; con un
Glasgow menor de 9. El valor en la escala de
Glasgow inferior a 9 indicara la necesidad
de colocacin de un tubo endotraqueal.
4. SOSPECHA DE HERNIACIN
CEREBRAL
TCE
3.1 Traumatismo craneoenceflico de bajo
riesgo
Se consideran de bajo riesgo la conmocin
cerebral recuperada, el paciente asintomti-
TAC: hematoma epidural
TAC: hematoma subdural
4.1 Signos y sntomas inespecficos de

hipertensin craneal
Cefalea, vmitos (a veces sin nuseas previas),
HTA, bradicardia, edema de papila, disminucin del nivel de conciencia, parlisis del VI
TAC: hemorragia subaracnoidea
TAC: hematoma intraparenquimatoso

postraumtico
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par y oscurecimientos visuales pasajeros.
de analgsicos, hipotensin, fiebre o trabajo

respiratorio excesivo.
4.2 Herniacin del uncus

El signo ms precoz es la midriasis ipsolateral;
otros son la disminucin de conciencia y la
hemiparesia que primero es contralateral a
la masa y despus ipsolateral.
4.3 Herniacin central
Aparece la alteracin progresiva de la conciencia, respiracin de Cheyne-Stokes o normal seguida de hiperventilacin central,
pupilas intermedias y arreactivas, prdida
de la mirada hacia arriba, flexin inadecuada y posteriormente extensin de los miembros.
4.4 Herniacin de las amgdalas cerebelosas
Alteracin del conocimiento, irregularidad
de la respiracin o apnea. Clnicamente se
asocia a la trada de Cushing (depresin respiratoria, HTA y bradicardia).
5. ASISTENCIA AL TRAUMATIZADO
La exploracin pupilar nos puede indicar la

presencia de lesiones especficas o de la elevacin de la presin intracraneal (PIC):
- Las pupilas puntiformes con reflejo fotomotor presente nos orientan hacia la
presencia de una lesin protuberancial.
- La miosis unilateral con reflejo fotomotor
presente indica lesin ipsilateral del bulbo o
del tallo enceflico.
- Las pupilas medias fijas sugieren lesin
mesenceflica.
- La midriasis unilateral fija nos alerta sobre
la afectacin del III par, que a su vez en
muchas ocasiones se debe a herniacin del
uncus por aumento de la PIC.
- Las pupilas midriticas fijas sugieren lesin
mesenceflica.
- La presencia de anisocoria debe alertar
siempre de la posibilidad de herniacin del
uncus por aumento de la PIC.
5.1 Valoracin primaria

Dentro de la primera evaluacin al paciente
traumatizado, se realiza una rpida exploracin neurolgica, observando el estado de
conciencia, el tamao y reaccin de las pupilas y si existe alguna focalidad de lesin neurolgica.
5.2 Valoracin secundaria
Se basar en la exploracin neurolgica
repetida, aplicando la escala de Glasgow y la
observacin de las pupilas, fundamentalmente. La escala de Glasgow se describe en el
Anexo I de este tema y es fundamental para la
clasificacin del TCE en leve, mode-rado o
grave. Cualquier deterioro neurolgico implica la reevaluacin inmediata del ABC del
paciente. La cada de Glasgow inicial en 2 puntos nos alertar de la gravedad potencial de
las lesiones, siempre descartando la influencia
Exploracin pupilar
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6. ESTABILIZACIN Y TRATAMIENTO
6.1 Medidas generales
Colocacin del paciente: cabeza en posicin
neutra respecto al eje del tronco, con una
elevacin de 30, excepto en pacientes
hipotensos; colocacin correcta del collarn y
evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrir
al paciente para mantener la temperatura
corporal.
No se retirarn los cuerpos extraos penetrantes hasta que el enfermo no est en el
quirfano.
6.2 Oxigenoterapia
Se proceder a monitorizar al paciente con
pulsioxmetro, regulando el aporte de
oxgeno segn las necesidades. Se indicar
la intubacin en caso de que el Glasgow del
paciente sea menor de 9. La hiperventilacin
slo estar indicada si se sospecha un
aumento de la PIC.
No se utilizar PEEP y de hacerlo, resultan
cifras seguras hasta 10 cm H2O.
6.3 Hemodinmica
Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge
una va iv perifrica con SF (nunca un suero
hipotnico, como SG 5%, porque aumenta
el edema cerebral). Se corregir enrgicamente la hipotensin y se evitar la
hipertensin sistmica, manteniendo la
PAM > 90. En caso de la administracin de
diurticos se proceder previamente al sondaje vesical del paciente y control de la
diuresis.
to, respectivamente. El fentanilo a dosis de

1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest, 1 amp =
0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son
aproximadamente 2 ml). El cloruro mrfico
en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp
contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con
lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis
cada 2-3 min hasta que mejore.
Para inducir la sedacin, el midazolam se
utiliza en bolo iv de 0,2-0,4 mg/kg
(Dormicum, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un
adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28
mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemodinmicamente estable, es de eleccin la utilizacin de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en
bolo iv (Diprivan 1 amp = 200 mg = 20 ml,
para una persona de 70 kg, aproximadamente media amp). En el TCE hemodinmicamente inestable se puede utilizar el etomidato a dosis de 0,2-0,4 mg/ kg/iv
(Hypnomidate, 1 amp = 20 mg = 10 ml).
En el caso del paciente intubado se seguir
el protocolo de intubacin, utilizando
propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es
necesario relajar, se recomienda no utilizar
la succinilcolina, pues puede provocar un
aumento de la PIC, aconsejando el uso de
vecuronio a dosis de 0,10-0,15 mg/kg
(Norcuron 1 amp = 10 mg = 10 ml, para un
paciente de 70 kg se pondrn de 7-10,5 mg,
aproximadamente 1 amp) que no presenta
efecto cardiovascular y est indicado en
asmticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv
(Esmeron, amp de 50 mg en 5 ml, para un
paciente de 70 kg se pondr 1 amp).
6.4 Analgesia y sedacin

Se utilizan AINES y opiceos segn el nivel
de analgesia y sedacin que se quiera lograr.
El control del dolor y de la sedacin se debe
realizar con opiceos (fentanilo, morfina), y
con BZD (midazolam), propofol o etomidaUrgencias traumatlogicas 24
Disminucin de la PIC tras la intubacin,

permitiendo una correcta ventilacin
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Si se pretende una analgesia en un dolor

moderado y donde la sedacin se quiere que
sea mnima, se puede utilizar ketorolaco
(Toradol, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50
mg, o metamizol magnsico por va iv
(Nolotil, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en
100 ml de SF).
una persona de unos 70 kg de peso, una

perfusin al 20% de 250 ml a pasar en 20
minutos.
La administracin de diurticos debe ser
muy cuidadosa en el caso del paciente con
alteraciones hemodinmicas por posible
hipotensin resultante.
6.5 Diurticos
6.6 Convulsiones
Est indicada la administracin de estos frmacos en caso de sospecha de aumento de
la PIC. El diurtico de eleccin es el manitol,
diurtico osmtico que disminuye el edema
cerebral y la PIC. La dosis recomendada
vara de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para
Si se presentan movimientos convulsivos, se

administrar diacepam iv (2,5 mg-10 mg,
hasta un mximo de 20 mg) o fenitoina iv a
dosis de carga 18 mg/kg.
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ANEXO I: ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
APERTURA OCULAR
-
Espontnea
A la orden verbal
Al dolor
Nula
RESPUESTA VERBAL
4
3
2
1
RESPUESTA MOTORA
-
Obedece rdenes
Localizacin del dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal al dolor
Extensin con el dolor
Nula
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Nula
5
4
3
2
1
Mxima puntuacin posible 15

Mnima puntuacin posible 3
6
5
4
3
2
1
BIBLIOGRAFA
1. Castellanos Ortega A. et al. Actitud prctica ante
un trauma craneal. En: Garca-Monco Carra J. C.
Manual del mdico de guardia. 3 edicin. Ed. Daz
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Lorenzo et al. Soporte Vital Avanzado en Trauma.
Ed. Masson. Barcelona 2000; 109-134.
2. Fernndez Cubero J. M. et al. Traumatismo craneoenceflico. En: J. A. lvarez Fernndez, N.

Perales y Rodrguez de Viguri. Avances en
Emergencias y Resucitacin. Tomo II. Ed. Edika
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Tintinalli J. E. Medicina de Urgencias. 4 edicin.
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del traumatismo craneoenceflico. En: Lloret J. et al.
Protocolos teraputicos de Urgencias. 3 edicin. Ed.
Springer-Verlag Ibrica. Barcelona 1997; 957-966.
10. Yamada K. A. et al. Urgencias neurolgicas en
medicina interna. En: Carey C. F. et al. Manual
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Ed. Masson. Barcelona 1999; 553-557.
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ALGORITMO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
No
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TRAUMATISMO TORCICO
J. A. Daz Vzquez y J. Puente Hernndez
1. INTRODUCCIN
La mayora de los traumatismos torcicos se
producen como resultado de accidentes de
trfico y heridas por arma blanca o de fuego.
Representan el 25% del total de muertes en
politraumatizados y la segunda causa de
muerte en un politraumatizado por accidente de trfico. Con frecuencia determinan
el pronstico de un politraumatizado por
comprometer tanto la va area como las
funciones respiratoria y hemodinmica.
El 71% de los traumatismos torcicos graves
se producen contra el volante del vehculo.
La mayora de las muertes secundarias a
traumatismo torcico ocurren entre los 30
minutos y las 3 horas despus del accidente
y es secundaria a taponamiento cardiaco,
obstruccin de la va area y aspiracin.
causal nos pueden orientar sobre los posibles rganos lesionados. Un subtipo que distinguen algunos autores dentro del traumatismo torcico penetrante es el perforante,
en el que hay un orificio de entrada y otro
de salida en el trax, y suele ser producido
por arma de fuego u otros proyectiles.
3. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO TORCICO

Las situaciones crticas que requieren
tratamiento inmediato en los traumatismos
torcicos cerrados se pueden resumir en:
-
Obstruccin de la va area.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Hemotrax masivo.
Trax inestable.
2. CONCEPTO
3.1 Primera fase
Se podra definir el traumatismo torcico

como la lesin de estructuras torcicas externas o internas producidas por un agente
externo. Usualmente se clasifican en traumatismos penetrantes y traumatismos no penetrantes. Los traumatismos no penetrantes son
aquellos en los que no hay comunicacin de
la cavidad pleural o mediastnica con el exterior y abarcan desde contusiones simples de
partes blandas hasta el aplastamiento torcico. Sus causas ms frecuentes son los accidentes de trfico y las precipitaciones.
Esta fase va ligada a la valoracin inicial del

politraumatizado y se centra en la permeabilizacin de la va area, manteniendo una
adecuada ventilacin y oxigenacin, procediendo a la intubacin y ventilacin mecnica si es necesario. Se debe monitorizar al
paciente con ECG, pulsioxmetro y tensmetro. Se vigilar siempre la FR. En esta
fase no se debe intentar el diagnstico de
lesiones especficas, excepto en los casos en
que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinmicamente inestables se
comenzar la infusin de lquidos intravenosos a un ritmo rpido.
Los traumatismos torcicos penetrantes son

aquellos en los que el agente causal produce
una comunicacin del espacio pleural o
mediastnico con el exterior. Son causas frecuentes las heridas por arma blanca o arma
de fuego. En este tipo de traumatismos, con
frecuencia la direccin y fuerza del agente
3.2 Segunda fase

Se procede a realizar la exploracin fsica
completa del paciente a fin de identificar las
posibles lesiones que presente. Se prestar
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especial atencin a la presencia de neumo o

hemotrax. El neumotrax a tensin y el
taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En
esta fase se procede tambin a la analgesia
del paciente. Por ltimo, se deben cubrir las
heridas soplantes con gasa vaselinada.
d. Percusin.
Es fundamental para identificar y valorar la
extensin del neumotrax y hemotrax.
Aparece hipertimpanismo en el neumotrax
y matidez en el hemotrax.
e. Auscultacin.
a. Anamnesis.
Se deben tener en cuenta siempre las
circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un
aplastamiento prolongado si la vctima ha
permanecido aplastada o sepultada. Tambin
son importantes la edad y antecedentes de la
vctima y el lapso de tiempo transcurrido
hasta la asistencia. Se valorar la presencia
del dolor y su irradiacin.
Se debe realizar una auscultacin sistemtica y completa, valorando siempre comparativamente ambos hemitrax para detectar
reas de disminucin del murmullo vesicular
indicativas de hemotrax o neumotrax. En
ocasiones se auscultan ruidos intestinales
que indicaran la presencia de lesiones
diafragmticas. Es posible auscultar soplos
por lesin de las vas areas, as como un
roce pericrdico o pleural.
b. Inspeccin.
f. Analgesia.
Permite apreciar lesiones parietales abiertas,

contusiones, anomalas de los movimientos
respiratorios, presencia de hemorragias
externas, sntomas de hipovolemia o la
presencia de cianosis (es un signo de hipoxia
de aparicin tarda en el traumatizado). A
veces se puede or el ruido producido por la
salida de aire a travs de las heridas abiertas
o burbujeo en el seno de una hemorragia.
Se debe observar siempre el cuello, buscando distensin de las venas cervicales y
cianosis o edema de cara y cuello. Tambin
se deben observar los movimientos de la
pared abdominal, que pueden orientar
hacia una lesin diafragmtica. Es til en la
valoracin de los movimientos respiratorios
observar la pared toracoabdominal cuando
el paciente tose.
En esta fase se deben administrar analgsicos que facilitarn la exploracin del

paciente y mejorarn su oxigenacin al calmar el dolor que producen los movimientos
respiratorios.
Segn la intensidad del dolor y las lesiones
que se identifiquen podemos optar por
analgsicos habituales, como el metamizol
magnsico (Nolotil, 1 amp disuelta en 100
ml de SF) o el ketorolaco (Toradol, 1 amp =
30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgsicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg
en bolo iv, (Fentanest, 1 amp = 150 mcg = 3
ml, para un adulto de 70 kg seran aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mrfico a
dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12
mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en
9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg.
c. Palpacin.
Se buscan zonas dolorosas a la presin, as
como la presencia de crepitacin costal o
enfisema subcutneo. Se debe palpar el
cuello para determinar la existencia de
desviacin traqueal.
Estos dos opioides se deben usar en

pacientes estables hemodinmicamente; de
estar inestables o en dolores localizados
puede ser til una infiltracin con anestsico local en el punto de fractura, un bloqueo
intercostal con anestsico o incluso un bloqueo paravertebral.
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g. Clasificacin inicial de la lesin.

Puede ser til clasificar el traumatismo en
lesiones de la regin externa del trax, que se
identifican con la simple inspeccin (neumotrax abierto, enfisema subcutneo, etc.);
lesiones que afectan a la regin interna del
trax, que se identifican por palpacin, percusin y auscultacin (neumotrax cerrado y
hemotrax); y lesiones de la regin profunda
del trax, que se identifican por exploracin
fsica, pero necesitan confirmacin radiolgica
(enfisema mediastnico, hernia diafragmtica).
el calibre de la va respiratoria) pueden comportarse como vlvulas unidireccionales y

ser la causa de un neumotrax a tensin. Por
el contrario, las heridas mayores que el calibre traqueal pueden llegar a producir colapso pulmonar.
El tratamiento consistir en cubrir las heridas con gasa vaselinada. Nunca se debe
introducir una sonda en la herida para
explorarla o para aliviar un neumotrax
localizado.
4.2 Enfisema subcutneo
En las lesiones penetrantes de trax, la

localizacin de la herida puede servirnos
para identificar estructuras potencialmente
afectadas, por lo que puede ser til distinguir lesiones de la regin torcica superior,
media o inferior. En la regin torcica superior se puede sospechar lesin traqueal
(habr enfisema subcutneo), de grandes
vasos o de esfago. En lesiones de la regin
media se puede haber lesionado el corazn
o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones
de gravedad extrema que requieren tratamiento quirrgico. Las lesiones de la
regin torcica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan
una exploracin abdominal cuidadosa.
3.3 Tercera fase
Durante esta fase se trasladar al paciente a
un centro hospitalario por requerir exploraciones complementarias para un diagnstico correcto de todas las lesiones del
paciente. Durante el transporte se debe
monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG,
realizar escala de Glasgow y FR peridicamente y reexplorar al paciente para detectar
cambios en la auscultacin.
4. LESIONES DE PARED TORCICA
Como entidad aislada no necesita tratamiento, pero debemos buscar y tratar la causa subyacente. Indica una solucin de continuidad
en la pleura parietal que permite el paso de
aire del parnquima pulmonar o vas areas a
espacios extrapleurales. Slo en casos raros de
enfisema masivo se puede aliviar practicando
incisiones lineales en la pared torcica.
4.3 Fracturas costales simples
Se identifican por la exploracin fsica. Las
fracturas de la 1 y 2 costillas indican un
traumatismo muy intenso y un mal pronstico por las posibles lesiones asociadas, por lo
que deberemos buscarlas en el cuello, crneo y grandes vasos. Las fracturas de las tres
ltimas costillas pueden asociarse a lesiones
hepticas y/o esplnicas.
Clnicamente se aprecian movimientos de
los fragmentos, equimosis y crepitacin;
pueden producir hemotrax, neumotrax o
contusin pulmonar.
El tratamiento de la fractura costal simple
consiste en analgesia y si es necesario, apoyo
ventilatorio. Nunca se deben practicar vendajes circulares.
Tardan entre 10 y 15 das en estabilizarse y
unas 6 semanas en formar callo.
4.1 Heridas abiertas de pared torcica

Las heridas abiertas pequeas (menores que
Las complicaciones generalmente son

debidas a la disminucin de la tos por el
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dolor, con hipoventilacin, atelectasias,

retencin de secreciones y neumona. El bloqueo intercostal produce incremento reflejo
de las secreciones bronquiales.
intubacin endotraqueal y ventilacin

mecnica con presin positiva intermitente.
4.4 Fractura esternal

Se identifica por la exploracin fsica. Se
suele asociar a lesiones cardiovasculares,
sobre todo contusin miocrdica. El
tratamiento consiste en analgesia y si es
necesario, apoyo ventilatorio.
4.5 Trax inestable o volet costal
Consiste en la presencia de fracturas costales
mltiples de costillas adyacentes que dan
lugar a que un segmento de la pared torcica pierda la continuidad con el resto de la
estructura sea torcica. De esta forma, la
pared torcica pierde la rigidez necesaria
para una correcta ventilacin. Se localiza
ms frecuentemente en los arcos anteriores.
Volet costal anterior
Para su diagnstico es clave la observacin

del fenmeno de respiracin paradjica,
que consiste en el hundimiento de la zona
afectada durante la inspiracin y su protusin durante la espiracin. Lo que ms
influye en la respiracin paradjica es la
obstruccin de las vas areas, que hace que
el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque
este fenmeno produce hipoxemia por s
mismo, su gravedad viene determinada por
la existencia de un foco subyacente de contusin pulmonar. Adems, dificulta la tos y
facilita la retencin de secreciones.
Produce descenso de la capacidad vital y de
la capacidad residual funcional; la alteracin
de la relacin ventilacin/perfusin da lugar
a hipoxemia; descenso de la compliance,
incremento de la resistencia area, incremento del trabajo respiratorio.
5. LESIONES PULMONARES Y DE LAS

VAS AREAS
5.1 Contusin pulmonar

La contusin pulmonar produce hipoxemia
por edema intersticial y extravasacin.
Clnicamente se caracteriza por hemoptisis,
dolor de tipo pleurtico y aumento del trabajo respiratorio. Con frecuencia, el diagnstico se realiza 24 horas despus del traumatismo, al aparecer una opacidad radiolgica. El tratamiento consiste en analgesia,
oxigenoterapia y fisioterapia, aunque en
casos graves se puede requerir intubacin y
ventilacin mecnica.
5.2 Laceracin pulmonar
El tratamiento consistir en analgesia y

manejo adecuado de la fluidoterapia (se evitar la sobrecarga de lquidos) en los casos
leves. En la mayora de los casos, no
obstante, el tratamiento de eleccin ser la
Se puede producir por fragmentos costales.

Concurrirn hemotrax y neumotrax, cuya
magnitud determina la gravedad del cuadro.
El hematoma pulmonar localizado se resuelve
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espontneamente en unas semanas, aunque

en ocasiones se infecta produciendo abscesos
pulmonares.
5.3 Hemotrax
Consiste en la coleccin de sangre en la cavidad pleural. Produce restriccin ventilatoria y
dificulta el retorno venoso. Se identifica por:
disminucin de los movimientos torcicos en
esa zona, disminucin de las vibraciones
vocales, matidez a la percusin, disminucin
del murmullo vesicular a la auscultacin y la
presencia de signos de hipovolemia e IR en
casos graves. El hemotrax masivo es la causa
ms frecuente de shock en los traumatizados
torcicos.
El pronstico y el tratamiento dependern de
la cuanta de la hemorragia. El hemotrax
masivo suele ser producido por la rotura cardiaca, rotura de grandes vasos o rotura pulmonar. El tratamiento de los hemotrax
pequeos y localizados se puede realizar
mediante una toracocentesis que aspire la
sangre, en condiciones de extrema asepsia.
Sin embargo, en la mayora de los casos se
necesitar colocar un tubo de drenaje torcico para evacuar el lquido coleccionado.
Hemoneumotrax derecho espontneo
Adems, se deben aportar fluidos y

oxigenoterapia segn los parmetros ventilatorios y hemodinmicos del paciente. En los
casos de hemotrax masivo se trasladar
inmediatamente el paciente al hospital, para
efectuar una toracotoma, que en el medio
extrahospitalario no se realiza.
5.4 Neumotrax
Consiste en acmulo de aire en la cavidad
pleural, produciendo colapso total o parcial
del pulmn. Esto produce disnea y taquipnea, inmovilidad de la pared torcica, disminucin del murmullo vesicular en el lado
afecto, hipertimpanismo, desviacin traqueal
y mediastnica, IR, cianosis, distensin de las
venas del cuello y colapso circulatorio. Se distinguen varios tipos: el neumotrax abierto,
el neumotrax simple cerrado y el neumotrax a tensin.
a. Neumotrax simple cerrado.
Produce IR en grados variables. Se vigilar la
evolucin, ya que puede convertirse en un
neumotrax a tensin. Est indicada la toracocentesis y colocacin de drenaje pleural si
hay signos de IR o si el colapso pulmonar es
superior al 10%. En los casos de colapso
inferior al 10%, sin signos de IR se procede a
analgesia y derivacin hospitalaria para
observacin con radiografas seriadas. No
est indicada la aspiracin simple.
Cierre de la herida de neumotrax abierto
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b. Neumotrax abierto.
Produce IR en grados variables. El diagnstico
se suele hacer por inspeccin del trax. El
tratamiento consistir en el cierre de la herida
con una gasa vaselinada pegada al trax slo
por 3 de sus lados, o con un dedo de guante a
modo de vlvula unidireccional, para despus
realizar toracocentesis y drenaje torcico.
quial; empujando al mediastino hacia el lado

contralateral, comprometiendo la ventilacin
del otro pulmn, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinmica. La clnica
viene marcada por IR grave, hipertimpanismo,
abolicin del murmullo vesicular, desviacin
contralateral del mediastino y la trquea,
ingurgitacin de venas cervicales, ausencia de
vibraciones vocales y enfisema subcutneo. La
sospecha clnica indica toracocentesis y colocacin de un drenaje torcico, ya que puede
producir rpidamente paro cardiaco. Es importante vigilar la aparicin de un neumotrax a
tensin tras iniciar la ventilacin mecnica.
5.5 Neumomediastino
c. Neumotrax a tensin.
En esta entidad, la solucin de continuidad del
sistema respiratorio provoca una ocupacin
del espacio pleural por el aire del rbol bron-
Consiste en la presencia de aire en el espacio mediastnico y se asocia a lesiones de las

vas respiratorias o esfago. Produce dolor
retroesternal, disnea, enfisema subcutneo
y a veces signo de Hamman (crepitacin
coincidente con el latido cardiaco). Suele
ser asintomtico y ser un hallazgo radiolgico. En estos pacientes la ventilacin
mecnica suele producir un neumotrax. El
tratamiento consiste en la reparacin de la
lesin causal.
5.6 Quilotrax
Es poco frecuente, se produce por la rotura
del conducto torcico y la consiguiente
extravasacin de linfa al espacio pleural. La
toracocentesis nos da el diagnstico. El
tratamiento consiste en la colocacin de un
drenaje pleural.
5.7 Rotura o laceracin de la va area
Radiografa e imagen de neumotrax a tensin
El traumatismo torcico puede producir rotura o laceracin de la trquea y bronquios

principales. Aparecer enfisema subcutneo,
neumomediastino y neumotrax. El diagnstico suele requerir broncoscopia. El tratamiento consiste en actuar primero sobre el neumotrax, indicndose posteriormente ciruga
para reparar la rotura. Si sospechamos rotura
de la va area, la intubacin debe ser
extremadamente cuidadosa.
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5.8 Lesiones diafragmticas

La rotura diafragmtica requiere traumatismos toracoabdominales cerrados intensos o
bien lesiones penetrantes. En los traumatismos
cerrados suele aparecer en el hemidiafragma
izquierdo. Se suele producir la herniacin de
vsceras al interior del trax. Se produce IR al
fallar el principal msculo respiratorio, que
puede agravarse por la compresin por
vsceras herniadas. Se puede producir un
abdomen agudo por estrangulamiento de
vsceras huecas en el trax por el mismo
diafragma. El tratamiento siempre ser
quirrgico.
LESIONES CARDIACAS
GRANDES VASOS
6.
DE
6.1 Contusin cardiaca

El mecanismo de produccin tpico es el traumatismo contra el volante (traumatismo
directo sobre el miocardio). Se debe sospechar
siempre que haya fractura esternal. Se manifiesta por dolor torcico, que en ocasiones
puede ser de tipo anginoso. Un signo frecuente es la aparicin de taquicardia sinusal
desproporcionada a la hipovolemia. Otros
hallazgos electrocardiogrficos son bloqueo
de rama derecha, extrasstoles multifocales,
alteraciones del segmento ST y de la onda T. El
tratamiento se basa en analgesia, oxigenoterapia y control hemodinmico. No est indicada la profilaxis de arritmias.
6.2 Rotura cardiaca
Suele presentarse en traumatismos penetrantes, agresiones por arma blanca o de
fuego. El pronstico depender de las cavidades afectadas, presencia de taponamiento
cardiaco y afectacin de las arterias coronarias. Si se produce sangrado libre, aparecer
un hemotrax masivo con shock hipovolmico, por lo que se deber proceder a un
aporte de lquidos adecuado. El tratamiento
ser quirrgico. En otros casos el sangrado se
produce libre en la cavidad pericrdica, produciendo el taponamiento cardiaco, que se

tratar a continuacin.
6.3 Taponamiento cardiaco
El taponamiento cardiaco consiste en un acmulo de sangre en la cavidad pericrdica,
comprimiendo las cavidades cardiacas y
provocando una situacin de bajo gasto cardiaco por la limitacin de la distole. Puede
producirse por traumatismos abiertos o cerrados. La clnica clsica consiste en la triada
de Beck: distensin de venas yugulares,
hipotensin y atenuacin de los ruidos cardiacos. Sin embargo, la atenuacin no es
siempre perceptible y en pacientes con hipovolemia puede no aparecer distensin de las
venas yugulares. Otros sntomas de taponamiento cardiaco son opresin torcica,
taquipnea, pulso paradjico, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia dolorosa y
alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y alteraciones del segmento ST y la
onda T).
El tratamiento consistir en la reposicin de
volumen, oxigenoterapia y pericardiocentesis urgente.
6.4 Lesiones de grandes vasos
La lesin fundamental es la rotura artica. Se
puede producir en traumatismos abiertos o
cerrados (por desaceleracin). Se debe buscar en caso de fractura de 1 2 costillas. La
clnica consiste en dolor torcico retroesternal irradiado a la zona interescapular.
Tambin pueden aparecer disnea, disfona y
disfagia por compresin del hematoma que
se forma. Los signos que indican rotura artica son hipertensin repentina de extremidades superiores; diferente amplitud de
pulso entre extremidades superiores e inferiores, y soplo sistlico spero precordial o
interescapular.
El tratamiento consistir en fluidoterapia,
manteniendo presiones sistlicas inferiores
a 110 mm Hg, analgesia y ciruga urgente.
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMOS DEL TRAUMATISMO DE TRAX
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TRAUMATISMO ABDOMINAL
M. C. Vzquez Lema y M. C. Ameijeiras Bouza
1. INTRODUCCIN
Los accidentes de trfico son responsables del
60% de los traumatismos abdominales, representando el 10% de las muertes traumticas,
de las que el 50% se producen por un error en
el diagnstico o un tratamiento inapropiado.
Lo ms importante en el traumatismo abdominal no es diagnosticar el rgano lesionado,
sino averiguar si el paciente es subsidiario o no
de ciruga urgente.
La dificultad diagnstica, as como la conducta
teraputica a seguir viene determinada por:
- Presencia de lesiones asociadas que distraigan la valoracin del abdomen o interfieran con ella como el trauma torcico,
plvico o raquimedular.
- Existencia de disminucin del nivel de conciencia.
- Experiencia del equipo mdico que valora
al politraumatizado.
2. CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Es toda lesin fortuita de la que resulta una
lesin abdominal. Existen dos tipos de traumatismo abdominal:
2.1 No penetrante o cerrado
No hay solucin de continuidad en la pared
abdominal. Son debidos a mecanismos como:
- Fenmenos de aplastamiento o de compresin por choque directo que afecta ms a
rganos macizos como hgado, rin, etc.
- Fenmenos de arrancamiento, bien por
choque directo o por desaceleracin brusca,
afectando a las partes fijas del rgano que

quedan inmviles con respecto al resto, siendo tpicas las lesiones de los hilios, as como
del duodeno, recto-sigma y aorta abdominal.
- Fenmenos de estallamiento, a nivel de
rganos huecos (estmago, intestino, etc.).
- En el agua y en el aire se provocan lesiones
importantes de los rganos huecos con contenido gaseoso.
- Yatrogenia, fundamentalmente secundario
a maniobras de RCP (compresin, intubacin
esofgica) o maniobra de Heimlich.
2.2 Penetrante
Cuando hay solucin de continuidad en la
pared del peritoneo. Son causados por:
- Arma de fuego: no tienen un recorrido
delimitado y pueden afectar a mltiples
rganos en la trayectoria del proyectil.
- Arma blanca: afectan en general a las
estructuras adyacentes y suelen tener un
recorrido claro. Las heridas del trax bajo
por arma blanca se pueden acompaar de
lesiones de estructuras abdominales.
- Asta de toro: en los que es previsible la existencia de varios trayectos de diversa profundidad con desgarro de tejidos adyacentes.
3. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL

3.1 Primera fase
La atencin inicial del paciente con traumatismo abdominal est dentro del contexto
general que se aplica a todo paciente poliUrgencias traumatolgicas 41
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traumatizado, usando la misma secuencia

de valoracin inicial y establecimiento de
prioridades:
- Control de la va area e inmovilizacin de la
columna cervical: evaluacin y mantenimiento
de la permeabilidad de la va area con control
cervical.
- Evaluacin y control de la ventilacin y oxigenacin.
- Control circulatorio y de hemorragias externas: monitorizacin y canalizacin de dos
vas venosas perifricas, a ser posible de 1416 G y reposicin de volumen, de acuerdo
con el grado de hipovolemia.
El objetivo principal en el manejo de estos
pacientes es la identificacin precoz de la
hemorragia, ya que es la complicacin ms
frecuente en el traumatismo abdominal
cerrado.
Atencin a los signos de peligro indicativos
de la existencia de shock: TQ, palidez,
enfriamiento, cambios en la conducta y nivel
de conciencia, cada de la TAS, respiracin
rpida y superficial, relleno capilar anmalo.
- Valoracin bsica del estado neurolgico:
AVDN (alerta, repuesta verbal, respuesta al
dolor, no respuesta) y control del tamao y
reactividad pupilar.
- Se cortarn las ropas que molesten para
esta primera valoracin, previniendo la
hipotermia.
- Analgesia:
Fentanilo: 0,05-0,10 mg iv; (Fentanest 1
amp = 0,15 mg = 3 ml).
3.2 Segunda fase

Se procede a la valoracin exhaustiva del
paciente de la cabeza a los pies a fin de
identificar las posibles lesiones que presente.
- Anamnesis: edad, antecedentes, tratamientos previos, etc.
- Mecanismo lesional: choque directo, lateral,
cada libre, conductor o pasajero, atropello,
etc.
- Localizacin del dolor: abdominal, lumbar,
plvico, torcico o genital.
- Inspeccin: buscar heridas, hematomas, hematuria, respiracin abdominal, abrasiones
o marcas tpicas como el cinturn de seguridad, huellas de neumtico u otras que nos
alerten de lesiones internas. Nunca se olvidar la exploracin de recto y uretra.
- Palpacin: se buscarn zonas dolorosas,
defensa abdominal, asimetra de pulsos
femorales, fractura de las seis ltimas costillas,
masa pulstil.
- Percusin: se puede detectar matidez
(presencia de lquido), timpanismo (presencia de aire), meteorismo, globo vesical.
- Auscultacin: soplo abdominal, peristaltismo
abdominal.
- Sondaje nasogstrico: (se valorar) para
aspirar el contenido y disminuir la presin
intraluminal y evitar una posible broncoaspiracin. Se realiza por vo si existen signos de fractura craneofacial.
- Sondaje vesical: (se valorar) no se debe
hacer si hay criterios de rotura uretral.
Cloruro mrfico: 3-5 mg/5 min iv; (1 amp =

10 mg = 1 ml).
3.3 Medidas especficas
Meperidina: 30-50 mg/5 min iv; (Dolantina 1

amp = 100 mg = 3 ml).
- Heridas: limpieza con suero y/o vendaje

con gasas estriles.
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- Evisceracin: se cubrirn con paos o sbanas

empapadas en SF estril, evitando la desecacin y prdida de calor. No se intentar reintroducirlas. Se trasladar al paciente en posicin Fowler baja y con las piernas flexionadas
para evitar la tensin de la pared abdominal.
Posicin de Fowler
- Empalamiento: se cortar el objeto empalante (se tendr en cuenta el calentamiento por

friccin) e inmovilizarlo. Nunca se intentar
extraerlo.
4. DIAGNSTICO ESPECFICO
4.1 Traumatismo heptico
Suele ser habitual la lesin en el traumatismo abdominal cerrado. Se caracteriza por
dolor en el hipocondrio derecho, distensin
abdominal, shock hipovolmico, fracturas
de los arcos costales derechos y hemotrax.
4.2 Traumatismo esplnico
Es el rgano abdominal ms frecuentemente lesionado en los traumatismos
abdominales cerrados. Se caracteriza por
dolor en el hipocondrio izquierdo y/o en
punta del hombro izquierdo, shock hipovolmico (TQ, hipotensin), peritonismo,
matidez y/o masa en hipocondrio izquierdo
y dolor en el punto frnico.
4.3 Traumatismo pancretico
Suele producirse por compresin del epigastrio sobre la columna vertebral. Se caracteriza desde asintomtico hasta dolor abdominal progresivo y peritonismo.
Cobertura de vsceras
4.4 Traumatismo gastrointestinal

Las lesiones del tubo digestivo suelen ser
menos frecuentes en traumatismos abdominales cerrados. La ruptura duodenal se
puede encontrar en choques frontales en los
que no se lleva el cinturn de seguridad. Se
caracterizan desde asintomticas hasta
dolor, distensin abdominal y signos de peritonismo.
4.5 Traumatismo genitourinario
Es frecuente en pacientes con traumatismos
importantes por desaceleracin. Se caracterizan por oligo/anuria, dolor en la fosa renal
y/o en el ngulo costovertebral, hematoma
en flancos, sangre en el meato uretral,
hematoma perineal y/o pene, miccin
dolorosa y peritonismo.
4.6 Traumatismos diafragmticos
Se caracterizan por dolor torcico, disnea,
ruidos hidroareos en el trax, arritmias,
etc.
4.7 Hematoma retroperitoneal
Distensin abdominal, estado de shock inexplicable, leo paraltico.
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ALGORITMO DE ACTUACIN FRENTE

AL TRAUMATISMO ABDOMINAL
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TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
L. M. Cuia Barja y J. A. Garca Fernndez
1. CONCEPTO
Las fracturas de miembros son muy frecuentes y variadas, aunque no suelen comportar un riesgo vital primario salvo que
exista una afectacin vascular importante.
El anlisis concreto de las extremidades se
aborda en la valoracin secundaria y nicamente si existe asociada una lesin vascular
con sangrado abundante, sta ser atendida
con compresin manual (sin anlisis de la
herida) durante la valoracin inicial.
2. CLASIFICACIN SEGN LA GRA-
VEDAD DE LAS LESIONES

2.1 Lesiones que amenazan la vida
En relacin con prdidas hemticas graves
que pueden llevar a un shock hipovolmico
o riesgo de desarrollo de shock sptico. Se
tendr en cuenta:
- En las fracturas cerradas la hemorragia
puede quedar oculta en la extremidad o en
el espacio retroperitoneal en las fracturas de
sacro y pelvis, por lo que debe valorarse
siempre dicha prdida.
- Las fracturas de codo o rodilla por la proximidad de troncos vasculares importantes.
- Las fracturas bilaterales de fmur suponen
una gran prdida hemtica (un fmur puede
sangrar hasta 2 litros).
- Grandes fracturas abiertas, ya que suponen un riesgo para el desarrollo de shock
sptico.
- Amputaciones de miembros: al reponer la

volemia se puede perder el taponamiento
vascular fisiolgico.
2.2 Lesiones que amenazan al miembro:
fracturas funcionales
No representan un peligro para la vida, pero
pueden significar la prdida funcional total
o parcial del miembro fracturado. En las
lesiones de las extremidades, la funcin
prevalece sobre la anatoma y se debe intentar salvaguardarla. stas corresponden a:
-
Luxaciones.
Fracturas a nivel articular.
Lesiones por aplastamiento.
Fracturas abiertas de pequea intensidad.
Sndrome compartimental.
2.3 Lesiones que no conllevan amenaza vital

ni funcional
Correspondera al resto de las lesiones no
incluidas en los apartados anteriores.
3. VALORACIN
3.1 Valoracin primaria
a. No difiere del manejo inicial de cualquier
politraumatizado, consistente en la correcta
aplicacin del ABC.
b. D: evaluacin neurolgica breve.
c. E: exposicin; desvestir previniendo la hipotermia.
3.2 Valoracin secundaria o especfica del
traumatismo de la extremidad
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a. Historia lesional.
sea: buscar puntos de dolor provocado.
- Mecanismo lesional: cada, atropello, accidente de circulacin, si sali despedido, etc.
Vascular: palpacin de los pulsos distales,

relleno capilar y temperatura del miembro.
- Entorno: hallazgos en el accidente, condiciones ambientales (exposicin al fro, calor,

inmersin en lquidos, humos, agentes txicos, etc.).
Neurolgica: valoracin de la sensibilidad

del miembro.
- Antecedentes clnicos: enfermedades, tratamientos previos, consumo de drogas, alergias, etc.

- Hallazgos clnicos: antes de iniciar cualquier
maniobra se har una valoracin visual de la
posicin, deformidades, sangrados (valorar
cuanta aproximada), dolor y cuidados de
preatencin mdica.
b. Examen fsico de las cuatro extremidades.
- Inspeccin:
Cutnea: valoracin de las heridas, edema,
etc.
- Movilizacin: se valorar fundamentalmente la contraccin muscular y la movilizacin activa. No se debe forzar pasivamente un movimiento que el paciente no
puede ejecutar por s mismo, ya que puede
aumentar el dao de la zona lesionada.
4. TRATAMIENTO
4.1 Tratamiento de las heridas
Cuando hay heridas asociadas a una fractura
debe considerarse como si fuese abierta. Los
cuidados primarios son limpieza y retirada
de los restos de contaminacin, as como la
prevencin de una posible infeccin.
Vascular: fundamentalmente valoracin

de la coloracin.
4.2 Manipulacin e inmovilizacin de la

extremidad
sea: deformidades o acortamientos, angulaciones o rotaciones anmalas.
Toda fractura se beneficia de una traccin

en eje para conseguir la alineacin en el sentido del eje mayor del miembro (no necesitamos buscar una reduccin anatmica per-
- Palpacin: se realizar de forma suave.
Palpacin de pulsos distales
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fecta. Esto se realizar en un tiempo posterior con estudios de imagen) excepto las
luxaciones, en las cuales se inmoviliza en la
misma postura en que encontramos el
miembro. En caso de duda (fractura/
luxacin) se tratar la lesin como si fuera
una luxacin.
Las fracturas deben ser inmovilizadas desde
el mismo lugar donde ocurri el accidente,
para la realizacin del traslado porque: disminuye el dolor, disminuye el dao de los
nervios, vasos y otros tejidos blandos, minimizan la posibilidad de convertir una fractura cerrada en abierta y facilitan el traslado
y manipulacin del paciente.
Las maniobras son las siguientes:
- Seleccin de la frula del tamao adecuado. No se colocar sobre la ropa por la posibilidad de que las arrugas produzcan lceras
por presin.
- Se tratarn las heridas previamente a la
colocacin de la frula.
- Se coger el pie o la mano y se har traccin al eje mientras un ayudante hace contratraccin desde la ingle o la axila.
- Se comprobarn los pulsos perifricos. Si
han desaparecido se comenzar de nuevo.
- En el caso de luxacin, la traccin est contraindicada por lo que debemos inmovilizar

el miembro afectado en la posicin en que
lo encontremos.
Los elementos de eleccin en la inmovilizacin de miembros son las frulas
neumticas (no en el interior de vehculos) y
deben incluir las articulaciones proximal y
distal a la fractura. Por ello no tienen indicacin de frula las lesiones de cadera,
fmur, hombro y hmero. En las fracturas de
fmur estn indicadas las frulas de traccin
y en las de hombro los cabestrillos.
En las luxaciones se pueden usar almohadillas
o cinchar el miembro superior al trax y el
inferior al contralateral.
4.3 Analgesia
Debemos recordar que una buena inmovilizacin es la mejor forma de disminuir el
dolor. Si con la inmovilizacin no cesa el
dolor, se puede utilizar analgesia habitual, a
ser posible por va iv, ya que la im puede ser
irregular en estos pacientes. Si no fuera suficiente, usaremos fentanilo a dosis de carga
de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
5. CASOS ESPECIALES
5.1 Amputacin
- Colocacin del sistema de inmovilizacin

(frulas, vendajes, otros mecanismos), tras el
cual se suelta la traccin.
- Nueva comprobacin de los pulsos perifricos. Si han desaparecido, se retirar todo el
sistema y se comenzar de nuevo.
- Se dejarn visibles los dedos para controlar
posibles problemas vasculares y se evitar
dejar descubierta un rea extensa, ya que
podra producirse edema distal.
- Control peridico del estado de la frula y
la temperatura distal. Si el traslado es en
helicptero, se vigilarn los cambios de presin de la frula.
a. Concepto: prdida traumtica de un

miembro.
b. Tratamiento de la extremidad proximal.
Cohibir la hemorragia: compresin, elevacin del miembro, compresin de la arteria proximal y como ltimo recurso se aplicar un torniquete.
c. Tratamiento del segmento amputado: se
trasladar junto con el paciente, envuelto
en un apsito estril, a continuacin se
meter en una bolsa de plstico y, por ltimo, en un recipiente isotermo a una temperatura ideal entre 2-4 C. Si no se dispone
del mismo, se transportar en un recipiente
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con una mezcla de agua y hielo al 50%.

d. Anamnesis: si es posible, se obtendr informacin sobre los antecedentes personales y
el mecanismo lesional, as como sobre el nivel
y estado del miembro amputado.
e. Informacin a la CCUS para dar el preaviso hospitalario.
5.2 Sndrome compartimental
a. Concepto: elevacin de la presin intersticial por encima de la presin del lecho capilar debido al edema que se produce tras el
traumatismo. Se traduce en una isquemia
distal y una alteracin sensitiva y motora
progresivas.
b. Localizacin: ms frecuentemente en
antebrazo y pierna.
c. Diagnstico: se sospechar ante todo
dolor espontneo o a movilidad pasiva,
parestesias de la zona afectada, ausencia de
pulso distal (no siempre hay ausencia de
pulso) y cianosis en grado variable.
d. Tratamiento:
- Se retirar el sistema de inmovilizacin colocado.
- Se revisar la reduccin de la fractura.
- Elevacin del miembro afectado.
- Si no mejora o si la fase est avanzada, el
tratamiento ser quirrgico. La actuacin
clnica es urgente (debe realizarse una fasciotoma dentro de las 4 primeras horas).
5.3 Fractura de pelvis
a. Concepto.
Lesiones del anillo plvico (cresta ilaca,
espina ilaca o tuberosidad isquitica) producidas por agentes externos. Son potencialmente letales debido a que la fuerza
Manipulacin del segmento amputado
necesaria para que se produzcan es muy

importante. Son frecuentes en deportistas y
adolescentes. La mayora son producidas por
accidentes de trfico en atropellos o en los
que la vctima va como pasajero. Dada la
intensidad del golpe debe alertarnos sobre
posibles lesiones asociadas en el trax,
abdomen o columna vertebral.
b. Diagnstico.
2.1 Anamnesis: mecanismo lesional, tipo de
accidente, antecedentes personales.
2.2 Exploracin clnica:
Inspeccin: (siempre comparando con el
miembro contralateral) se buscar edema,
equimosis, desgarros, deformidades de
perin y pelvis, hematomas sobre el arco
crural o escroto, acortamiento de la pierna.
Palpacin: dolor severo reproducible con
las maniobras de compresin y distraccin
del anillo plvico:
- Compresin sobre las espinas ilacas anteriores, intentando abrir la pelvis, se realiza
traccin sobre el ligamento sacroilaco anterior (maniobra de Wolmann).
- Aproximacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores, tracciona el ligamento
sacroilaco posterior (maniobra de Erichsen).
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- Palpacin siguiendo las ramas isquiopubianas.
5.4 Lesin vascular

a. Concepto.
- Presin sobre ambos trocnteres mayores,

para descartar una fractura acetabular.
Tacto rectal para identificar hematoma o
dolor en el punto de la fractura (signo de
Earle). Desplazamiento prosttico hacia arriba o atrs o lesiones en el recto indican una
lesin intraperitoneal y de las vas urinarias.
La disminucin en el tono del esfinter indica
una lesin neurolgica.
c. Pronstico.
sta es una lesin de elevada morbimortalidad debido a la lesin de grandes vasos y
nervios, as como lesiones viscerales (intestino, vejiga y uretra).
Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La hemorragia activa desde

la profundidad de una herida implica una
lesin vascular mayor. La seccin completa
de una arteria habitualmente produce una
hemorragia menor que la seccin parcial,
debido a la contractibilidad y trombosis de
los vasos seccionados, por ello una hemorragia persistente indica una seccin parcial. La
alteracin vascular puede ser el resultado de
la incorrecta alineacin de la fractura, un
vendaje compresivo o el exceso de traccin.
b. Diagnstico.
Vas venosas perifricas con aporte de

fluidos.
Debemos sospechar una posible alteracin

del flujo sanguneo a una extremidad en un
paciente hemodinmicamente estable con
discrepancias en el pulso, enfriamiento,
palidez, parestesias, hipoestesia y cualquier
anormalidad en la funcin motora, retardo
en el llenado capilar o aumento progresivo
del dolor despus de inmovilizar una
extremidad lesionada. El examen de los pulsos distales es crucial. Los pulsos disminuidos o palidez no deben atribuirse a vasoespasmo.
Monitorizacin.
c. Tratamiento.
- Tratamiento especfico:
Debemos revisar la inmovilizacin, la

alineacin de las fracturas y vendajes,
haciendo compresin del punto de sangrado o de la arteria proximal y traslado para
revisin quirrgica urgente con aporte de
lquidos.
d. Tratamiento.
- El tratamiento inicial se dirigir al de la
valoracin y asistencia inicial del paciente
politraumatizado:
Oxigenoterapia con mascarilla.
Inmovilizacin del herido en decbito

supino sobre el colchn de vaco.
Analgesia, que sera lo mismo que se ha
comentado en el tratamiento de las fracturas.
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
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TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIN MEDULAR

L. M. Cuia Barja, A. Iglesias Vzquez y B. Garca Varela
1. CONCEPTO
Las lesiones traumticas de la columna son
ms frecuentes en jvenes varones de 16 a
35 aos, son ms raras en la infancia y
actualmente hay un pico de incidencia sobre
los 50 aos. En Galicia suele haber 32 casos
por milln de habitantes y ao.
Las reas ms afectadas son C6 - C7 y charnela dorsolumbar. Generalmente las
lesiones de columna vertebral se deben a
mecanismos de rotacin, hiperflexin e
hiperextensin. Las causas son accidentes de
trfico, precipitaciones (20%), accidentes
deportivos (15%) y traumatismos directos o
penetrantes.
2. CLASIFICACIN
2.1 Cervicales
La fractura del arco posterior de C2 o fractura del ahorcado, producida por traccin y
extensin, es una lesin inestable en la que
est especialmente contraindicada la traccin durante su manipulacin.
2.2 Dorsales
El rea dorsal y media est protegida por la
caja torcica, pero el inferior es de alto riesgo. Son lesiones estables.
2.3 Lumbares
La gravedad del traumatismo vertebral radica en la posible lesin medular acompaante. Por ello los objetivos del
tratamiento son: prevenir el desarrollo del
dao neurolgico, y si ya lo hay, evitar el
progreso de la lesin y vigilar el riesgo de
asfixia en lesiones cervicales (C2 a C5 sobre
todo) por parlisis diafragmtica.
La mdula termina en L1 y por tanto la

lesin neurolgica se traduce en una
alteracin a nivel de la vejiga urinaria.
3. DIAGNSTICO
3.1 Se considera la existencia de lesin de la
columna, mientras no se demuestre lo contrario, si:
- Cada de altura sobre los talones.
- Traumatismo directo sobre la columna.
- Impactos de alta velocidad.
- Lesiones por arma de fuego, metralla u
onda expansiva.
3.2 Signos de sospecha de lesin cervical
- Traumatismo cervical directo o por encima
de las clavculas (TCE o traumatismo facial).
Diferentes mecanismos de lesin cervical
- Dolor a la palpacin en el cuello o contracturas cervicales.

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- Politraumatizados.
- Piel caliente y bien perfundida en extremidades inferiores.
- Paciente inconsciente o con alteracin de

conciencia tras cualquier traumatismo o
zambullida.
4. TRATAMIENTO
3.3 Exploracin
- Se seguir la valoracin del soporte vital

(ABC).
La primera prioridad consiste en asegurar la

supervivencia del paciente controlando el
ABC de la asistencia traumatolgica.
- Localizacin de deformidades y puntos

dolorosos en la columna.
- Valoracin de dficits motores y sensitivos
(fuerza, reflejos, tono y sensibilidad).
Atencin a hormigueos, adormecimiento o
debilidad.
Se inicia la exploracin sensitiva desde el
occipucio hacia abajo y la motora desde los
hombros.
- Disfuncin del sistema autonmico con
retencin urinaria, incontinencia de esfnteres y priapismo. Se buscar priapismo
como indicativo de lesin severa.
4.2 Inmovilizacin y rescate

- Inmovilizacin manual de la columna cervical previamente a otras maniobras y a la
colocacin de un collarn rgido (debe
escogerse del tamao adecuado) con traccin ligera de 4-5 kg en posicin neutra. Si al
inmovilizar el cuello se produce dolor (posible luxacin cervical) o se sospecha lesin de
C2 (del ahorcado) se debe inmovilizar el
cuello en la posicin en la que se encuentra
hasta realizar pruebas complementarias.
- Para explorar al paciente, si es preciso, se
retirar el collarn, pero se debe mantener la
traccin lineal sobre la columna cervical.
- Registro de todo tipo de movimientos voluntarios que se produzcan.

- Monitorizacin: FR, ECG, TA.
3.4 Shock neurognico de origen medular
Cuadro clnico de disfuncin cardiocirculatoria de instauracin inmediata tras la lesin
medular y que debe diferenciarse de otros
tipos de shock. Se caracteriza por:
- Hipotensin: TAS < 100 mmHg (secuestro
en vsceras).
Diferentes mecanismos de lesin cervical
- Suele haber bradicardia por vasodilatacin.

- Parlisis flcida.
- Ausencia de reflejos.
- Incontinencia de esfnteres.
- La extraccin de los pacientes del vehculo

u otras situaciones se har manteniendo la
inmovilidad de la columna (extraccin en
bloque) utilizando los sistemas adecuados:
frula de Kendrick, tabla corta, tabla espinal
larga u otros. Todos los movimientos sern
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en bloque y los mnimos posibles teniendo la

cabeza en posicin neutra respecto al eje del
cuerpo.
- Inmovilizacin del paciente, en decbito
supino, en el colchn de vaco. Una vez colocado en colchn de vaco se retirar el cors
espinal y la camilla de palas.
- Los nios requieren una posicin especial
sobre superficies rgidas debido al mayor volumen ceflico. Las tablas peditricas deben llevar una depresin a la altura de la cabeza.
- Bolo 30 mg/kg/iv, administrada durante 15

minutos en la primera hora.
- Seguido de una perfusin, que se iniciar
45 minutos despus del bolo inicial, de 5,4
mg/kg/h en SG 5% durante 23 horas (si el
tratamiento se inici en las 3 primeras horas
de la lesin) o durante 48 horas (si se inici
entre 3 y 8 horas despus).
4.5 Proteccin gstrica
Ranitidina (Zantac), 1 amp de 50 mg en
100 ml de SG 5% a pasar en menos de 5 min.
4.3 Tratamiento del shock neurognico

4.6 Si presenta dolor, analgesia
- Inicialmente se colocar al paciente en
posicin de Trendelemburg para favorecer
el retorno venoso.
- Perfusin de cristaloides, sin sobrepasar la
cantidad de 3 litros.
Tramadol 100 mg (1 amp)/iv, o cloruro mrfico a dosis inicial de 0,05-0,2 mg (3-5 mg)/
kg/iv en bolo o fentanilo a dosis inicial de
carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
4.7 Colocacin de sonda nasogstrica
- Si a pesar de la infusin de cristaloides y

coloides no se consigue normalizar la tensin arterial, se utilizarn aminas (Dopamina
5-10 mcg/kg/min).
Si el paciente presenta nuseas, vmitos, distensin gstrica, leo o si se estima necesario.

4.8 Sonda vesical
4.4 Prevencin de la lesin secundaria:

Metilprednisolona (Urbason; Solu Moderin)
Si se estima necesario y con asepsia muy

estricta.
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ALGORITMO DE TRAUMATISMO VERTEBRAL

Y LESIN MEDULAR
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SHOCK HIPOVOLMICO
J. A. Castro Trillo, A. Campos Garca y J. Puente Hernndez
1. CONCEPTO
Actualmente se considera el shock como una
situacin clnica plurietiolgica, consecuencia de un fallo metablico a nivel celular,
bien por inadecuado aporte de oxgeno a la
clula o por inadecuada utilizacin del
oxgeno por bloqueo metablico celular. En
esencia se produce un desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxgeno por los tejidos, lo cual activa una serie de mecanismos
de compensacin que se ven sobrepasados si
persiste la situacin desencadenante. En
esta situacin se produce un fallo multisistmico que lleva a la muerte del paciente.
taponamiento cardiaco. Algunos autores

consideran el shock cardiognico por
aumento de la poscarga o por aumento de
la presin intratorcica como un tipo independiente de shock al que llaman shock
obstructivo.
2.3 El shock sptico
Tiene lugar en infecciones sistmicas que
producen endotoxinas que al actuar sobre el
complemento, factores de coagulacin y
liberar mediadores inflamatorios producen
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. A la larga se produce lesin
celular que impide utilizar los sustratos
energticos de forma efectiva.
2. CLASIFICACIN
2.4 El shock neurognico
Como comentbamos al principio, el shock
es una situacin plurietiolgica y se distinguen clsicamente varios tipos:
2.1 El shock hipovolmico
Se produce por disminucin del volumen
intravascular, hasta el punto de comprometer la perfusin tisular, y sus causas ms
importantes son la hemorragia o la prdida
plasmtica (por vmitos, diarrea, quemaduras, etc.).
2.2 El shock cardiognico
Se produce por alteracin de la funcin cardiaca con disminucin del gasto cardiaco, lo
que reduce la perfusin tisular. Sus causas
pueden afectar al propio msculo cardiaco,
(infarto de miocardio, arritmias, etc.); dificultar la expulsin de sangre por el ventrculo por aumento de la poscarga, es el
caso del TEP o de la estenosis artica; o bien
por aumento de la presin intratorcica,
como en el neumotrax a tensin o el
Se produce por lesiones neurolgicas que

provocan una cada del tono simptico, con
vasodilatacin, bradicardia y alteracin de
los mecanismos de autorregulacin de la TA.
2.5 El shock anafilctico
Se produce por la liberacin de mediadores
vasoactivos en el curso de una respuesta
inmune.
En esta gua nos referiremos bsicamente al
shock hipovolmico.
3. CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas del shock
dependern de la cantidad de volumen sanguneo perdido y de la rapidez con que se
produce la prdida, de la edad del paciente
y su estado premrbido. As, pacientes
jvenes deportistas toleran la prdida de
volmenes altos de sangre presentando
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muchos menos sntomas que tras personas.

Los ancianos o cardipatas van a presentar
sntomas con prdidas menores de sangre.
Hay que tener en cuenta tambin la
medicacin que est tomando el paciente,
ya que algunos betabloqueantes pueden
enmascarar algunos sntomas del shock.
Tambin se deber tener en cuenta que la
TA puede parecer normal en pacientes previamente hipertensos. Un caso especial es el
de la embarazada, en la que la hipovolemia
puede no producir sntomas en la madre,
pero estar produciendo hipoperfusin grave
del feto, por lo que en estos casos se
recomienda ser ms agresivo en la reposicin de lquidos.
hipotensin profunda, taquipnea, oligoanuria, disminucin de pulsos perifricos,

palidez y estupor o coma.
Algunos autores clasifican el shock en 4
fases segn la clnica presentada, estimando
la prdida de volumen, como se refleja en la
tabla 1:
4. EVALUACIN INICIAL Y MEDIDAS

GENERALES
En la fase inicial, el shock se manifiesta por

la aparicin de frialdad cutnea, taquicardia, retraso del llenado capilar (el test del
relleno capilar puede ser til), irritabilidad
o agitacin, y pinzamiento de la presin
arterial (pulso filiforme). Estos signos aparecen con prdidas de sangre inferiores al
20%.
Si las prdidas de sangre se sitan entre el
20 y el 40% del volumen circulante aparece
taquipnea, hipotensin ortosttica, oligoanuria, sudoracin fra y pegajosa, y
alteraciones del nivel de conciencia con tendencia a la confusin.
Si las prdidas exceden el 40% del volumen
circulante, el paciente presenta taquicardia,
- Canalizacin de 2 vas perifricas de alto

flujo (16-14 G) para comenzar la reposicin de
fluidos. Los lugares de eleccin seran la fosa
antecubital u otro sitio de la extremidad superior. En caso de mala perfusin perifrica e
tabla 1
CLASE I
Prdida de sangre < 750 ml
(< 15%)
FC
< 100
TAS
Normal
CLASE II
750-1500 ml
(15-30%)
100-120
Normal
CLASE III
1500-2000 ml
(30-40%)
120-140
Disminuida
CLASE IV
2000 ml
(> 40%)
> 140
Muy disminuida
TAD
Llenado capilar
Normal
Normal
Aumentada
> 2 sg
Disminuida
> 2 sg
Indetectable
Indetectable
FR
14-20
20-30
30-35
> 35
Diuresis (ml/h)
Estado mental
> 30
Ansiedad ligera
20-30
Intranquilo
5-20
Confusin
< 5
Confusin y/o
somnolencia
Extremidades
Normales
Plidas
Plidas
Plidas
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imposibilidad de canalizar una va perifrica,

se intentara canalizar una va central, aunque
en este caso siempre hay que tener en cuenta
lo complejo del proceso y la duracin del
mismo, por lo que se retrasa mucho la llegada
de un paciente al centro hospitalario. Si estamos a menos de 20 minutos del centro hospitalario, probablemente sea preferible
trasladar inmediatamente al paciente y no
intentar canalizar una va central. La eleccin
de la va central depende fundamentalmente
de la familiaridad de cada mdico con el
mtodo a seguir para su canalizacin. En
nios podra usarse la va intrasea.
- Monitorizacin del ritmo y FC, TA, diuresis,
sat O2, T y estado mental.
- Identificacin y tratamiento especfico de
las arritmias que se presenten.
Los cristaloides como SG 5%, SF o RL, difunden

rpidamente del espacio intravascular al intersticial, por lo que se requiere el aporte de
mayor cantidad para suplir las prdidas y se
provoca un aumento del lquido intersticial
que podra producir aumento de lquido en el
intersticio pulmonar y, por tanto, empeorar la
ventilacin. Este argumento no tiene en cuenta las caractersticas especiales del capilar pulmonar, que por su especial permeabilidad permite el paso de protenas plasmticas, por lo
que la disminucin de la presin onctica
intravascular queda probablemente compensada por la disminucin de la presin onctica
intersticial. Se calcula que slo el 20% del volumen administrado en forma de cristaloides
permanece en el espacio intravascular. Sin
embargo, tambin es cierto que disminuyen la
viscosidad sangunea mejorando la perfusin.
Son de fcil disposicin y de bajo coste y no
producen reacciones alrgicas.
- Proteccin trmica.
- Oxigenoterapia con Ventimask al 50%. Se
debe mantener una PO2 > 65 mm Hg. Si se
decide ventilacin mecnica, debemos tener
en cuenta que al aumentar la presin intratorcica afectar a la precarga cardiaca y,
por tanto, puede disminuir el gasto cardiaco, aunque la IET precoz acompaada de
sedo-relajacin adecuada va a disminuir el
consumo de O2 por disminucin del trabajo
respiratorio y, por tanto, se va a desviar el
flujo sanguneo hacia rganos vitales. El
problema de la disminucin del retorno
venoso podemos obviarlo, en parte, ventilando con volmenes bajos. Se debe evitar la
PEEP.
- Analgesia.
4.2 Fluidoterapia
Se ha debatido y se sigue debatiendo sobre
cul es la solucin ms adecuada para la
reposicin de lquidos en el paciente en shock
hipovolmico. En el momento actual, la cantidad y el tipo de expansores de volumen a
utilizar dependen fundamentalmente del
estado clnico del paciente o incluso de las
preferencias de los propios facultativos.
Nunca se deben utilizar soluciones cristaloides

hipotnicas para la reposicin de volumen,
que desaparecen con mucha rapidez del espacio intravascular, y no tienen, por tanto,
capacidad expansora.
Las soluciones coloidales (Hemoc, albmina,
plasma, dextranos) proporcionan una expansin del volumen ms intensa y duradera que
los cristaloides. Son tiles en situaciones en las
que haya un aumento importante del tercer
espacio. Si hay lesin del endotelio capilar
podran pasar al intersticio, lo que empeorara
el cuadro. La albmina es eficaz, pero poco
usada por su elevado precio. El plasma
humano une a su coste su escasez y el riesgo
de transmisin de enfermedades. Los dextranos poseen importantes efectos secundarios
como ditesis hemorrgicas y nefrotoxicidad
dosis-dependiente. El Hemoc es una gelatina
con puentes de urea con menor poder de
expansin que la albmina o los dextranos,
pero que carece prcticamente de efectos
secundarios graves.
Pautas de infusin:
En general recomendamos una pauta de
infusin de 1500- 2000 ml de cristaloide en
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adultos o 20 cc/kg en nios. La velocidad de

infusin depende de la respuesta clnica del
paciente, de ah la importancia de la monitorizacin y reevaluacin del paciente. Si tras
la administracin de cristaloides no se ha
obtenido mejora, podramos plantearnos la
infusin de 500 cc de coloides por otra va y
continuar con cristaloides. Hay autores que
recomiendan usar cristaloides y coloides en
proporcin 2:1 3:1. Nosotros no recomendamos el uso de coloides hasta haber administrado un mnimo de 1000 cc de SF sin
obtener respuesta. La utilizacin de unas u
otras pautas de reposicin de volemia depender fundamentalmente de la experiencia de
cada clnico y la valoracin que ste realice de
cada caso en particular. Es recomendable que
en ancianos o cardipatas se reduzca la
velocidad de infusin en cuanto se detecte
mejora.
4.3 Fase de reevaluacin
Como hemos visto en el apartado anterior,
es fundamental la monitorizacin de determinados parmetros a fin de evaluar la
respuesta del paciente a la reposicin de
volumen. Estos parmetros son: nivel de
conciencia, FC, pulso, TA, FR, perfusin
cutnea y diuresis.
La mejora de pulso, TA y FC indican slo
mejora del estado hemodinmico, pero no
informan en realidad de la perfusin de los
rganos, por lo que no son suficientes para
suspender la reposicin de lquidos. El nivel
de conciencia nos informa sobre el estado de
la perfusin cerebral, y los signos de T, color
y humedad de la piel sobre el estado de perfusin de la piel. Sin embargo, es mucho ms
fiable y cuantificable la diuresis que nos indica la perfusin renal. Una adecuada per-
fusin renal vendra indicada por diuresis de

50 ml/h en el adulto, 2 ml/kg/h en el nio, y
1ml/kg/h en el lactante. As pues, una buena
respuesta a la perfusin de lquidos sera la
mejora de pulso, TA, FC y diuresis.
Si obtenemos una rpida respuesta a la
sobrecarga inicial de lquidos, se debe
reducir la velocidad de infusin de lquidos y
no realizar nuevas sobrecargas.
Si obtenemos una respuesta transitoria a la
sobrecarga inicial de lquidos, se debe mantener la velocidad de infusin, considerando
la administracin de coloides o sangre total
si se dispone, y se avisar de la llegada del
paciente al hospital receptor.
Si no obtenemos respuesta o sta es mnima,
se continuar la administracin de volumen,
considerando la administracin de coloides
o sangre. Se avisar de la llegada al hospital
receptor.
4.4 Medidas farmacolgicas
Las medidas farmacolgicas en el shock
hipovolmico slo estarn indicadas en caso
de respuesta mnima o falta de respuesta a
la sobrecarga inicial de lquidos.
Dopamina: se comienza la administracin a
dosis de 2-5 mcg/kg/min, que producen
aumento de la perfusin renal y del gasto
cardiaco, y se aumenta gradualmente la
dosis hasta conseguir una TA de 90 mm Hg y
una diuresis > 30 ml/h. A dosis de 10-20
mcg/kg/min comienzan a desaparecer los
efectos sobre la perfusin renal. Nunca se
debe sobrepasar la dosis de 20 mcg/kg/min
porque se produce vasoconstriccin renal y
disminucin de la diuresis.
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BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE SHOCK
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ASISTENCIA INICIAL A LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

J. A. Daz Vzquez y A. Campos Garca
1. CONCEPTO
El manejo de la embarazada politraumatizada
es, bsicamente, el mismo de cualquier
paciente traumtico, con las salvedades
derivadas de los cambios antomo-fisiolgicos
producidos durante la gestacin, los cuales van
a condicionar ciertos aspectos del tratamiento.
Los traumatismos constituyen la primera causa
de muerte no obsttrica en la mujer gestante,
en la mayora de los casos ocasionados por
accidentes de trfico, aunque ltimamente
han aumentado en frecuencia los debidos a
malos tratos. Lesiones accidentales se producen en el 5-10% de todos los embarazos,
siendo ms frecuentes y graves en el tercer
trimestre. Tambin debemos tener en cuenta
que el trauma grave en estas pacientes es en
realidad una lesin de doble magnitud y no
debemos olvidar que el mejor tratamiento
fetal es la atencin rpida y eficaz de la madre.
La causa principal de muerte fetal es la muerte
materna, por lo que la actitud teraputica
debe ir encaminada a salvar la vida de sta.
OBSERVACIONES GENERALES
SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA
EMBARAZADA TRAUMATIZADA Y SU
FETO
2.
- A mayor gravedad del trauma materno,

existe mayor posibilidad de una lesin fetal
significativa.
- No debemos subestimar las prdidas sanguneas maternas (recordar que la taquicardia
no es valorable como signo de hipovolemia,
por los cambios antes mencionados).
- Se pensar en la hemorragia retroperitoneal (ms frecuente durante el embara-
zo), sobre todo si existe fractura de pelvis

que implica riesgo grave de lesiones
asociadas.
- Las lesiones esplnicas, hepticas, y renales
son la causa ms comn de hemorragia
intraabdominal y las lesiones intestinales
son menos frecuentes en estas pacientes por
el efecto protector del tero grvido.
- Las lesiones menores pueden provocar
desprendimiento prematuro de placenta,
hemorragia maternofetal y nacimiento prematuro, (se pensar en ello cuando exista
irritabilidad uterina, hemorragia materna y
taquicardia fetal). Recordaremos que hasta
un 20% de las pacientes no presentan estos
signos premonitorios.
- Inicialmente puede no haber manifestaciones abdominales (por laxitud y distensin
de la musculatura), ni signos anormales en la
exploracin.
- Ninguna droga debe dejar de usarse, siempre y cuando prime la vida de la paciente.
- Cualquier traumatismo por leve que sea en
la embarazada debe ser derivado para la
valoracin hospitalaria.
3. EVALUACIN Y TRATAMIENTO
INICIAL
La valoracin y el tratamiento de la gestante
lesionada deben ser idnticos a los de
cualquier otro paciente traumatizado, con
algunas matizaciones que luego veremos.
3.1 Va area/ventilacin y soporte cervical
El establecimiento de la va area es indispensable (aumento del volumen de ventiUrgencias traumatolgicas 67
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lacin pulmonar, aumento de la FR, aumento del consumo de O2 10-20%).

Disminuye el volumen residual, con lo que
aumenta la predisposicin a padecer atelectasias, hipoxia e hipercapnia.
Dado el mayor consumo de O2 de la
embarazada, se debe administrar siempre O2
suplementario, ya que la hipoxia relativa de
la madre puede producir una grave hipoxia
fetal. La pO2 materna se debe mantener por
encima de 80 mm Hg.
Algunos autores recomiendan la intubacin
orotraqueal temprana en situaciones de disnea asociada a dolor intenso, lesiones torcicas e inhalacin de humo, ya que el suplemento de O2 puede ser muy beneficioso. La
columna cervical debe estabilizarse siempre
que est indicado.
3.2 Circulacin
La hipervolemia del embarazo permite prdidas sanguneas de 30-35% sin signos de
hipovolemia, por lo que la restitucin de
lquidos debe ser abundante, 50% por encima de las necesidades calculadas.
Debemos realizar una reposicin de lquidos
para anticiparnos a la situacin de shock;
(aumento del gasto cardiaco de 1-1,5 l/min,
desviacin del eje a la izquierda en el ECG,
aumento de la FC -al final del tercer trimestre
de 15 a 20 latidos ms que en situacin basal-).

La TA cae unos 10 a 15 mm Hg durante el 2
trimestre, normalizndose en el 3er trimestre
(la determinacin de una TA elevada debe
hacer sospechar eclampsia o preeclampsia).
Por tanto, debemos canalizar dos vas de 1416 G e infundir cristaloides, coloides e incluso sangre si disponemos de ella. Esto es
debido a la hipervolemia del embarazo que
permite a la paciente gestante perder hasta
un 30% de volumen sin demostrar signos de
inestabilidad cardiovascular; sin embargo,
una mnima depleccin de volumen puede
provocar el desvo de sangre de la placenta
y comprometer la irrigacin fetal.
3.3 Colocacin de la embarazada
A partir de la 20 semana de gestacin debemos colocar a la embarazada en decbito
lateral izquierdo para evitar la disminucin
del gasto cardiaco por compresin de la
vena cava, al disminuir esto la precarga. Si
no fuese posible, podemos colocar una
almohada debajo de la cadera derecha y si
existe sospecha de afectacin de la columna
cervical, debemos inclinar 15 la camilla,
conservando la inmovilizacin rgida y en
posicin recta de la paciente.
3.4 Drogas vasoactivas
Se valorar su empleo ante la falta de
respuesta a la sobrecarga de lquidos.
Colocacin de la paciente embarazada politraumatizada: decbito lateral izquierdo
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3.5 Colocacin de sondas (urinaria y

nasogstrica)
En la atencin prehospitalaria queda a criterio facultativo como en la atencin al politraumatizado.
4. LESIONES ESPECIALES DE LA
PACIENTE GESTANTE
4.1 Rotura traumtica del tero
Es rara e infrecuente antes de la 12 semana
por la proteccin dispensada por la pelvis
sea. Suele producirse por desaceleraciones
bruscas o impactos directos; las medidas de
prevencin como el uso del cinturn de
seguridad con tres puntos de anclaje y tira
abdominal acolchada con almohada blanda

parece que reducen la frecuencia de
lesiones maternas. Suele ocurrir en el fondo
uterino.
4.2 Abruptio placentae
Es de 3 a 5 veces ms frecuente que la rotura uterina y es la segunda causa ms frecuente de prdida fetal, tras la muerte
materna; se debe sospechar en los traumatismos aunque no existan los signos clsicos
de clico uterino, hemorragia vaginal, dolor
a la palpacin del tero e hipovolemia
materna porque tambin ocurre con traumatismos menores que en principio no
ponen en peligro la vida. Si es > 40% el riesgo de muerte fetal es alto; puede provocar
embolismo de lquido amnitico y CID.
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ASISTENCIA INICIAL AL NIO TRAUMATIZADO

M. L. Gorjn Salvador y M. M. Rubio Moreno.
1. CONCEPTO
Las tres deficiencias que no se deben olvidar
ante un nio que haya sufrido un grave
traumatismo son: hipoxia, hipovolemia e
hipotermia. Por lo cual, a grandes rasgos, el
tratamiento ha de consistir en: buena oxigenacin, suficiente aporte de lquidos y corregir el enfriamiento.
Teniendo esto presente, nos vamos a limitar a
exponer las diferencias anatmicas y fisiolgicas que presenta el nio con respecto al adulto, para poderlo tratar en su adecuada medida. Para recordar el mtodo inicial de atencin
al paciente politraumatizado nos remitimos a
los otros captulos de este libro.
2. RECORDATORIO DE LAS DIFERENCIAS ANATMICAS Y FISIOLGICAS

DEL NIO RESPECTO AL ADULTO
EN CUANTO A SU VA AREA
sulas articulares son ms laxos que en la persona adulta. Esto, unido a que el tamao de la
cabeza es proporcionalmente mayor, hace que
el desplazamiento de la cabeza en un accidente sea ms amplio, aumentando el consiguiente riesgo de lesin medular y de traumatismos craneoenceflicos.
g. El consumo fisiolgico de oxgeno del
nio es el doble que el del adulto, de 6-8
ml/kg/min.
h. La trquea se comporta como un tubo
colapsable al paso forzado del aire por una
obstruccin de la va area, debido a la
escasa consistencia de sus cartlagos.
i. El esqueleto torcico del nio es muy elstico por tener un elevado componente cartilaginoso, pudiendo guardar graves lesiones
internas con una aparente exploracin fsica
normal.
j. Un nio inquieto y alterado sugiere dilatacin de estmago o vmito inminente.
a. La lengua es ms grande, sobre todo la de

los lactantes, y las amgdalas son hipertrficas.
3. MEDIDAS TERAPUTICAS
b. La faringe, laringe y trquea son ms
craneales que en el adulto, de C2 a T3.
3.1 Cuerpos extraos en la boca de los nios
c. La trquea mide 4-5 cm en el recin nacido,
7 cm a los 18 meses y 12 cm en el adolescente;
y el calibre es de unos 4 mm en el nio medio.
d. La epiglotis tiene forma de omega y es
ms flexible.
e. Hasta los 8 aos la zona ms estrecha de la
va area se encuentra a nivel del cartlago
cricoides por debajo de las cuerdas vocales.
f. La columna cervical es ms mvil en el nio,
ya que los ligamentos interespinosos y las cp-
La obstruccin de la va area es la causa ms

frecuente de fracaso respiratorio agudo tras el
accidente; normalmente se debe a la lengua,
pero no olvidaremos los chicles, aparatos de
ortodoncia, juguetes y otros. Ante la sospecha
de la existencia de un cuerpo extrao en la va
area, nos orientaremos, para su localizacin,
segn los ruidos observados, as:
- Si hay ronquido, probablemente estar en
la hipofaringe.
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- Si hay estridor, en la laringe.

- Si hay sibilancias, en los bronquios.
3.2 Diferencias en cuanto al manejo y tcnicas de mantenimiento de la va area permeable
a. Colocacin de la cnula orofarngea
(Guedel):
Para calcular el tamao indicado de la cnula se compara sta con la distancia entre los
incisivos superiores centrales y el ngulo de
la mandbula. Y para colocarla se abre la
boca del nio y se desliza sobre la lengua en
la posicin definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo.
b. Diferencias a la hora de realizar una
intubacin endotraqueal:
- Utilizacin de laringoscopio de pala recta
para neonatos y curva para el resto de nios.
- Tubos endotraqueales sin manguito para
nios menores de 8 aos y con manguito
para los mayores, debido a que en los de
menor edad el anillo cricoideo ejerce de
manguito funcional.
- El tamao del tubo se selecciona comparndolo con el dimetro del dedo meique o de
un orificio nasal del paciente. En los nios
menores de un ao se recomienda un tubo de
nmero 3-4; entre 1 y 8 aos nmero 4 +(edad
en aos/4); entre 8 y 10 aos 6-6,5; entre 10 y
12 aos 6,5; y en mayores de 12 aos 7-8.
Tubos endotraqueales sin baln de neumotaponamiento

(sealados con la flecha)
La frecuencia respiratoria normal vara

segn la edad del nio: en el lactante es de
unas 40 rpm, en el nio mayor de unas 30
rpm y en el adolescente de 20 rpm.
La ventilacin con bolsa autoinflable o amb
debe aproximarse a esa frecuencia fisiolgica y
con un volumen tidal de 7-10 ml/kg. El amb
que se utilizar ser el infantil (500 ml) y el
adulto (1600-2000 ml) segn la edad del
paciente, reservndose el modelo de lactante
(250 ml) slo para neonatos prematuros.
La respiracin en el nio es bsicamente
diafragmtica, por lo que la distensin
abdominal aguda, frecuente en el nio
traumatizado, puede comprometer una
buena ventilacin. Por ello, es necesaria la
colocacin de una sonda nasogstrica, y ante
la sospecha de rotura de base de crneo,
orogstrica.
3.4 Correcto aporte de lquidos
- Una vez que hemos introducido el

laringoscopio, la punta debe deprimir
(calzar) la epiglotis si es de pala recta o se
debe apoyar en la vallcula epigltica si es
de pala curva.
3.3 Ventilacin adecuada al nio
Se actuar bajo la premisa de que todo nio
traumatizado debe recibir oxgeno.
El estado de shock en el nio politraumatizado se puede considerar como una constante.

El control urinario es fundamental para conocer la funcin del rin y la respuesta a la
reposicin de volumen. Es fcil mediante la
colocacin de una sonda vesical. Debemos
recoger, al menos, 2 ml/kg/h en lactantes y 1
ml/kg/h en nios.
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La reposicin de volumen se ha de comenzar

tan pronto como existan signos de
hipovolemia y no cuando la presin arterial
est ya disminuida.
El acceso para la reposicin de volumen en
primer lugar se intentar que sea venoso
perifrico; como segunda opcin elegiremos
la va intrasea, dejando el acceso de vena
central para una situacin en la que no se ha
conseguido ninguno de los anteriores o el
paciente ya est estabilizado.
Cuando suponemos que la perfusin est
alterada, la reposicin de volumen ha de ser
inmediata con un bolo de 20 ml/kg de SF o
RL; si no mejora, se pondr un segundo
bolo, y si persisten los signos de shock,
pasaremos un coloide (Hemoc).
3.5 Transporte y evacuacin

Se debe realizar una categorizacin de la
vctima para comunicarla a la Central de
Coordinacin y proceder al transporte de la
manera ms conveniente, hacia el hospital
ms adecuado.
Para la categorizacin inicial de los politraumatizados peditricos se recomienda el
uso del ndice de Traumatismo Peditrico
(ver tabla 1), que ha sido diseado con concepto peditrico y es fcil de utilizar. Guarda
una correlacin con el porcentaje de mortalidad y supervivencia para cada nio traumatizado.
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NDICE DE TRAUMATISMO PEDITRICO (tabla 1):
COMPONENTE
Peso
Va Area
+2
> 20 kg
Normal
CATEGORAS
+1
10-20 kg
Sostenible
-1
< 10 kg
Insostenible
TAS
> 90 mm Hg
90-50 mm Hg
< 50 mm Hg
SNC
Heridas
Fracturas
Consciente
No
No
Obnubilado
Menores
Cerrada
Coma o descerebrado
Mayor o penetrante
Abierta o mltiple
*Tabla 1. Tomada del Manual de AITP.

La puntuacin mxima es 12 y la mnima es -6. A partir de un ITP igual o menor de 8 aumenta
el ndice de mortalidad.
ANEXO I. Escala de Glasgow (modificada para pacientes < 3 aos).
APERTURA OCULAR
Espontnea ..............................................
A la orden verbal, al grito ......................
Al dolor ....................................................
Nula ..........................................................
4
3
2
1
RESPUESTA MOTORA
Obedece rdenes.....................................
Localizacin del dolor .............................
Retirada al dolor .....................................
Flexin anormal al dolor.........................
Extensin con el dolor ............................
Nula ..........................................................
6
5
4
3
2
1
RESPUESTA VERBAL
Palabras apropiadas o sonrisas, fija la
mirada y sigue objetos............................
Tiene llanto pero es consolable..............
Persistentemente irritable, grita, llora...
Agitado, gruido.....................................
Nula ..........................................................
5
4
3
2
1
Mxima puntuacin posible ................... 15

Mnima puntuacin posible.................... 3
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QUEMADURAS
J. A. Castro Trillo y J. A. Garca Fernndez
1. INTRODUCCIN
Aunque la mayora de las quemaduras suelen
ser leves, aproximadamente de un 3 a un 5%
ponen en peligro la vida. Las quemaduras
constituyen un apartado dentro de los traumatismos, con una morbimortalidad considerable y se asocian frecuentemente con
lesiones a otros niveles. La utilizacin de estufas que queman madera contribuye a la mayora de incendios domsticos.
2. CONCEPTO
Se definen las quemaduras como las lesiones
de la piel y otros tejidos subyacentes producidas por el impacto del calor en la piel.
el estracto dermoepidrmico y daa las

estructuras subyacentes, grasa, tendones y
otros. Indoloras.
3.2 Segn la extensin
Para calcularla se utiliza la regla de los
nueve que divide el cuerpo en nueve
partes o mltiplos de nueve, representando la cabeza el 9% de la superficie corporal, el trax el 18%, la espalda el 18%,
cada brazo el 9%, cada pierna el 18% y la
zona genital el 1%. A nivel prctico se considerar la mano como el 1% de la superficie corporal, lo cual nos puede ayudar
como sistema de medicin para la extensin de la quemadura.
3. CLASIFICACIN
3.1 Segn la profundidad
a. Quemaduras epidrmicas (1er grado):
aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, no aparecen flictenas.
b. Quemaduras drmicas (2 grado).
- Superficial (2 grado superficial): formacin de flictenas, exudativas, hipermicas,
conservan el folculo pilosebceo.
- Profunda (2 grado profundo): no flictenas,
exudativas, dolorosas, desprenden fcilmente el folculo pilosebceo.
c. Quemaduras subdrmicas (3er grado).
- Superficiales (3er grado superficial): aspecto
carbonceo y/o blanco nacarado, indoloras.
Superficie corporal quemada en %
- Profundas (3er grado profundo): sobrepasa

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4. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

QUEMADO
4.1 Se retirar al paciente del lugar del siniestro
1,5 ml RL x % SCQ x peso del paciente en Kg.

Dicho volumen se aumentar si es necesario
hasta conseguir una diuresis de 40-50 ml/h.
4.4 Colocacin de sonda nasogstrica
- Si el fuego afecta a la ropa tiraremos a la

vctima al suelo y la cubriremos con sbanas
(se impedir que el paciente permanezca de
pie o corriendo).
Si el paciente presenta nuseas, vmitos, distensin gstrica o leo.

4.5 Colocacin de sonda vesical
- Posteriormente procederemos a desvestir

inmediatamente al paciente, aplicando
agua templada sobre la superficie quemada,
limitando el agua fra a superficies quemadas pequeas y a no ms de 10 minutos,
para evitar la hipotermia (no se aplicar
hielo ni pomadas).
- Se colocar al quemado lo ms confortable
posible en decbito dorsal y si es posible,
sobre regiones indemnes.
- Se retirar todo objeto que pueda dar
lugar a obstculos: anillos, relojes y otros.
Con asepsia muy estricta, midiendo la orina

emitida en cantidad y cualidad.
4.6 Analgesia y sedacin
- Siempre por va iv.
- La ansiedad y la agitacin de los grandes
quemados se debe ms a la hipotermia y/o a
la hipovolemia que al dolor. Se obtiene
mejor respuesta con lquidos y oxgeno que
con frmacos. En general se necesitan dosis
ms pequeas que en los pacientes no quemados.
4.2 Valoracin de la va area

- A todo paciente con quemaduras extensas
se le administrar oxgeno con mascarilla a
una FiO2 del 50%.
- Si se sospecha quemadura de la va area
(ver quemaduras inhalatorias), se proceder
a la intubacin orotraqueal. Tambin se proceder a la misma en los pacientes que clnicamente lo precisen.
- El ms usado es el cloruro mrfico en dosis

pequeas y repetidas.
- En pacientes que necesitan una ventilacin
controlada, la asociacin de una BZD de
accin corta (Midazolam) y cloruro mrfico
permite estabilizar primariamente al paciente.
- La analgesia puede potenciarse con el uso
de Fentanest.
4.3 Volumen circulante

- Instauracin de un catter iv para la reposicin hidroelectroltica de urgencia, en
cualquier quemado con ms del 20% de
superficie afectada. A ser posible perifrica
(16-14 G), lejos de la superficie quemada. Si
no es posible, se elegirn las extremidades
superiores, para evitar una posible flebitis.
- El fluido a administrar en principio ser RL
con la siguiente frmula:
5. SITUACIONES ESPECIALES
5.1 Lesiones por inhalacin de gases
a. Introduccin
La asociacin de quemaduras inhalatorias
aumenta el grado de mortalidad del
paciente quemado. La aspiracin de gases a
alta temperatura produce el cierre instant-
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neo de la glotis y las lesiones se circunscriben

a las vas respiratorias altas, en cambio los
gases txicos, lo que producen es una alveolitis qumica que puede impedir el recambio
gaseoso del pulmn.
b. Manejo de las quemaduras elctricas.

El manejo de estas quemaduras no difiere
en su mayora del producido por las llamas,
salvo que se har incidencia en una serie de
particularidades:
b. Signos clnicos de quemadura inhalatoria.

- Quemadura facial.
- Quemadura o prdida del vello nasal.
- Faringe eritematosa.
- Esputo carbonceo.
- Paciente estuporoso tras un incendio en un
espacio cerrado.
c. Manejo inicial de estos pacientes.
- Separacin inmediata de la fuente.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la
va area y oxigenoterapia a alto flujo con
mascarilla tipo Venturi sin diluidores. Segn
la clnica se valorar la intubacin orotraqueal.
- La complicacin inmediata ms grave sobre el

msculo cardiaco es la FV, que debe ir seguida
de maniobras de reanimacin cardiopulmonar
inmediata, reversible mediante desfibrilacin y
susceptible de ir seguida de un ritmo regular.
La midriasis durante la reanimacin carece de
valor diagnstico y pronstico.
- Fluidos: en presencia de mioglobinuria
debemos intentar conseguir una diuresis
mnima de 100 ml/h.
- Se debe valorar la existencia de una acidosis metablica, sobre todo en presencia de
mioglobinemia y mioglobinuria. Es fundamental su correccin con bicarbonato 1 M.
5.3 Quemaduras qumicas
- Canalizacin de una va iv.

a. Introduccin.
- No est indicado el uso de corticoides ni
antibiticos profilcticos.
5.2 Quemaduras elctricas
a. Introduccin.
Las quemaduras elctricas son generalmente ms serias de lo que representan. La
corriente alterna y con alto voltaje es ms
peligrosa que la continua, manifestando
gran facilidad para producir contracturas
musculares. Inversamente es ms peligrosa
la continua. La mayor incidencia de accidentes por bajo voltaje se da en el hogar
con mayor frecuencia en nios y los accidentes por alto voltaje se dan con ms frecuencia en el medio laboral en varones de
20-40 aos.
Las ms frecuentes y ms graves son las producidas por lcalis, por su mayor capacidad
de penetracin. A su vez, la gravedad de la
lesin depende del tiempo de exposicin,
cantidad y concentracin del txico.
b. Manejo de las quemaduras qumicas.
- Autoproteccin del personal sanitario.
- Irrigacin inmediata y continuada con agua
o SF al menos durante 30 minutos, aunque las
quemaduras por lcalis requieren mayor
tiempo de irrigacin.
- Si el agente es en polvo, se retirar previamente con un pao o un cepillo antes de la
irrigacin.
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ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO
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AHOGAMIENTO
1. CONCEPTO
paciente sufre inmersin y sobrevive al

menos 24 horas.
Por cada ahogamiento hay de 3 a 5 casiahogamientos asistidos en los servicios

de urgencias que requerirn ingreso y de
stos hasta un 20% pueden presentar
alteraciones neurolgicas severas, por lo que
siempre hay que considerar que todo ahogado es un posible trauma y debemos hacer
control cervical.
Constituye la cuarta causa de muerte en
adultos (predominando en varones jvenes),
y la tercera en nios menores de 4 aos, con
especial relevancia los ahogamientos de
stos en la baera de casa.
No debemos olvidar como causas de
ahogamiento: intoxicacin etlica, convulsiones, hipoglucemia, TCE, uso de drogas,
retraso mental, carencia de habilidades para
nadar, IAM, etc.
2. CLASIFICACIN
2.1 Hidrocucin o sndrome de inmersin
Muerte sbita tras inmersin en agua fra,
probablemente como consecuencia de una
arritmia. Es ms frecuente en jvenes y
generalmente debido a un reflejo vagal.
2.2 Ahogamiento seco
Sucede en el 10-15% de los casos. Hay entrada de agua a la trquea, provocando laringoespasmo y asfixia, sin aspiracin. Tiene
mejor pronstico.
2.3 Ahogamiento hmedo
Se define ahogamiento como la inmersin

prolongada de un paciente en agua u otro
medio lquido que fallece inmediatamente o
en las 24 horas siguientes.
Es el mecanismo ms frecuente (80-90%).

Existe aspiracin de agua al rbol traqueobronquial, producindose la asfixia por ese
motivo. Segn las caractersticas del agua
inhalada el cuadro es distinto:
Casi-ahogamiento, seudoahogamiento o
ahogamiento no consumado cuando el
- Agua salada, hipertnica respecto al plasma, dando lugar a hipovolemia y hemocon-
Preahogamiento con aspiracin
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centracin. Los alveolos se llenan de lquido

y es tpico el edema pulmonar.
- Agua dulce, hipotnica respecto al plasma,
dando lugar a hipervolemia, hemodilucin y
hemlisis. Atraviesa la membrana alveolocapilar, dandola y arrastrando el surfactante, provocando edema pulmonar.
2.4 Ahogamiento tardo o secundario
Tras un periodo de recuperacin, se sigue de
sntomas respiratorios o requerimiento
demostrado de oxgeno 6-24 horas ms
tarde del episodio inicial.
3. CLNICA
Las manifestaciones clnicas dependen del
tiempo de inmersin, del volumen, tipo de
agua y la rapidez con que se inicie el
tratamiento. La consecuencia ms importante es la hipoxemia y la duracin de sta
es el principal determinante en el pronstico. La aspiracin de agua puede cursar clnicamente con taquipnea, cianosis, disminucin de la distensibilidad pulmonar, arritmias, hipotermia, hipoxia e hipercapnia
hasta PCR.
Son factores de mal pronstico:

- Se retirar al paciente del agua, teniendo
siempre presente que lo prioritario es la
seguridad del rescatador. Si es posible (se
iniciar la respiracin boca a boca en el agua
para conseguir una ventilacin eficaz cuanto antes), ventilacin de rescate.
- Se mantendr la posicin neutra a nivel de
la columna cervical. En cuanto se pueda,
inmovilizacin con un collarn cervical.
- Permeabilizacin de la va area y oxigenoterapia por mascarilla con O2 al 50%, Guedel,
Amb o IET, si procede. Si hay PCR, coma,
hipoxia grave o hipercapnia que no respondan
a una FiO2 del 50%, se debe intubar y ventilar
mecnicamente con PEEP.
- Adecuada limpieza de la va area. No se
recomienda la aplicacin sistemtica de la
maniobra de Heimlich o drenaje postural sin
evidencia de la obstruccin de la va area.
Estn indicadas si hay obstruccin por algas,
arenas, juguetes, etc.
- Abordaje venoso y sueroterapia con SF, RL
o coloides segn las necesidades. No se debe
administrar SG 5% salvo si tiene hipoglucemia, pues puede aumentar el dao
cerebral.
- Inmersin prolongada (> 5 min).

- PCR.
- Retraso en el inicio de la RCP.
- Coma y/o baja puntuacin en la escala de
Glasgow.
- Presencia de insuficiencia respiratoria.
- Edad < 3 aos.
- Hipoglucemia.
- Control de constantes y monitorizacin

(TA, FC, FR, T, Sat O2, ECG, etc.).
4. MANEJO DEL PACIENTE AHOGADO
El objetivo principal del tratamiento es

mejorar la hipoxemia y la hipotermia, evitar
las aspiraciones, corregir la acidosis y tratar
el problema de base que existiera.
- En caso de PCR se comenzar RCP segn el

protocolo especfico. La reanimacin debe
ser ms larga de lo habitual (60 minutos o
ms). En caso de FV con T central < 30 slo
- Se combatir la hipotermia: desvestir, secar

y proteccin trmica.
- Valoracin de sondaje nasogstrico para
evacuar el agua tragada, mejorar la distensin gstrica y proteccin de la va area.
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se efectuarn tres descargas y el uso de frmacos ser restringido.

- En el ahogamiento por agua dulce est
indicada la administracin de Furosemida
40-60 mg iv (Seguril 1 amp = 20 mg = 2 ml)
o de Manitol 20% = 250 ml; 0,25-2 g/kg para
el tratamiento del edema pulmonar.
- En el ahogamiento por agua salada es ms
frecuente el shock hipovolmico y necesita
reposicin de volumen con cristaloides o
coloides. Se descartar un traumatismo torcico o abdominal subyacente por sangrado
interno.
- Si existe broncoespasmo, se administrarn

broncodilatadores (salbutamol) en nebulizacin y/o iv. No se recomienda el uso de
corticoides, ya que no se ha demostrado que
sean beneficiosos.
- Prevencin y tratamiento del dao cerebral; es prioritario mantener las cifras tensionales y la oxigenacin, combatir convulsiones etc. Se descartarn otras causas de
coma: hipoglucemia, alcohol, TCE, etc.
- Traslado al hospital de todos los pacientes.
La normalidad inicial no excluye la posibilidad de insuficiencia respiratoria tarda
(ahogamiento secundario).
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL PACIENTE AHOGADO
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INDICE (1-12)
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PARADA CARDIORRESPIRATORIA
J. M. Mndez Casares y L. M. Cuia Barja
1. CONCEPTO
Situacin clnica que cursa con interrupcin
brusca, inesperada y potencialmente
reversible de la actividad mecnica del
corazn y de la respiracin espontnea,
cuya situacin previa no haca esperar un
desenlace mortal.
2. OBJETIVO
Reemplazar primero y reinstaurar despus la
respiracin y circulacin espontneas.
rizado se puede practicar un solo golpe precordial (siempre por parte de profesionales
sanitarios) antes de que el desfibrilador sea
colocado; es probable que no sea efectivo en
un paro de ms de 30 sg.
2. SVB: en ausencia de monitor-desfibrilador
estara indicado el SVB en espera de su llegada. Se realizar con una secuencia ventilacin/masaje de 2/15, independientemente
del nmero de reanimadores. Si los pulmones del paciente estn siendo ventilados
con aire, el volumen insuflado debera ser
de 700-1000 ml en 2 sg; una vez que se
disponga de O2 adicional se insuflarn 400600 ml en 1-2 sg.
3. INDICACIONES
Siempre y ante la duda, se iniciar la RCP,
salvo contraindicaciones.
3. Colocacin del monitor-desfibrilador: se

monitorizar a travs de las palas, identificando el ritmo y seguidamente comprobaremos el pulso.
4. CONTRAINDICACIONES
A. FIBRILACIN VENTRICULAR/TVSP
1. Paciente en estadio terminal de una
enfermedad incurable.
2. Presencia de signos indiscutibles de
muerte biolgica (rigidez, livideces...).
FV: caracterizada por la aparicin en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas

e irregulares de magnitud variable con ritmo
totalmente irregular, ausencia de ondas P y
complejos QRS, y sin pulso.
3. PCR de ms de 10 minutos sin haber sido

aplicada RCP.
5. ALGORITMO DE SVA
Nos guiaremos por las recomendaciones
que el grupo de trabajo de SVA del ERC ha
dado para seguir desde 2001. Cada uno de
los pasos que configuran este algoritmo
asume que el precedente no ha resuelto el
problema.
1. Golpe precordial: en un ambiente monito-
Fibrilacin ventricular
TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso, que

se tratar exactamente igual que la FV.
En el momento en que se identifica este
ritmo debemos proceder a la desfibrilacin
precoz (clase I): la primera descarga ser de
200 J, en nios 2 J/kg; si persiste la FV/TVSP
Urgencias cardiorrespiratorias 91
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se volver a desfibrilar con 200 J, en nios 2

J/kg; si persiste, volver a desfibrilar con 360
J, en nios 4 J/kg.
Tras este ciclo se intentar aislar la va area,
acceso iv y el aporte de O2.
Se administrar adrenalina (clase indeterminada) iv en una dosis de 1 mg o 2-3 mg por
va traqueal diluido en SF. No se recomiendan elevadas dosis de adrenalina.
Se realizar RCP durante 1 min y si persiste
la FV/TVSP se proceder a un nuevo ciclo de
desfibrilacin con 3 descargas de 360 J, 4
J/kg en nios, comprobando tras cada
descarga que persiste la FV/TVSP. Se volver
a realizar RCP durante 1 min y se repetir
este ciclo hasta que el paciente recupere
pulso, cambie de ritmo o se decida finalizar
la RCP.
Despus de la tercera descarga debe considerarse el uso de amiodarona (clase IIb)
(despus de la adrenalina) para el
tratamiento de la FV/TVSP refractaria a las
descargas, siempre que no demore la aplicacin de ms descargas; la lidocana (clase
IIb) y la procainamida (clase IIb) constituyen
antiarrtmicos alternativos, pero no deben
administrarse adems de la amiodarona. Se
recomienda sulfato de magnesio (clase IIb)
cuando hay sospecha de hipomagnesemia,
por ejemplo, pacientes con diurticos que
ocasionan prdida de potasio.
Amiodarona: 300 mg en bolo iv, en casos
refractarios una segunda dosis de 150 mg,
seguido de una perfusin de 1 mg/min
durante 6 h.
Lidocana: 1-1,5 mg/kg en bolo iv, se puede
repetir a los 3-5 min.
Procainamida: perfusin de 30 mg/min.
hasta una dosis total de 17 mg/kg.
Sulfato de magnesio: 1-2 g en 1-2 min.
B. NO FV/TVSP
Aqu incluiremos la asistolia que se caracteriza por la aparicin en el monitor de una lnea
continua u ondas P aisladas y la AESP
(Actividad Elctrica Sin Pulso).
Asistolia
Ante esta situacin se proceder a intentar

aislar la va area, acceso iv y aporte de O2;
se administrar adrenalina 1 mg iv o 2-3 mg
intratraqueales diluido en SF cada 3-5 min;
no se recomiendan altas dosis.
Se realizar RCP durante 3 min, tras los que se
volver a comprobar el ritmo; si prosigue NO
FV/TVSP, se continuar con esta secuencia.
Se puede administrar atropina 3 mg en bolo
iv o 6 mg va traqueal diluido en SF tras el
primer ciclo.
Si se detecta actividad elctrica (QRS aislados, ondas P que no conducen), se puede
colocar un marcapasos externo.
El bicarbonato sdico (1 mEq/kg) se emplear
en situaciones especiales **.
Durante toda la RCP se buscarn e intentarn
corregir causas potencialmente reversibles:
* las cuatro H:
1. Hipoxia.
2. Hipovolemia.
3. Hiper/hipocaliemia y otras
alteraciones metablicas.
4. Hipotermia.
* las cuatro T:
1. Nemotrax a tensin.
2. Taponamiento cardiaco.
3. Tromboembolismo, obstruccin
mecnica.
4. Sobredosis de txicos o frmacos.
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Tratamiento de la va area: las normas al

respecto del ERC mantienen la intubacin
traqueal como el procedimiento de eleccin
para lograr el aislamiento y control estables
de la va area. En caso de no ser posible la
intubacin, se ventilar al paciente con una
bolsa de respiracin autoinflable (amb).
La mascarilla larngea y el combitubo constituyen alternativas aceptables a la intubacin
traqueal y a la bolsa de respiracin artificial.
Ventilacin: el volumen insuflado debe ser
de 400-600 ml en 1-2 sg (suficientes para elevar el pecho de forma visible).
Hasta que la va area quede asegurada deben
sincronizarse la ventilacin y las compresiones
torcicas (una pausa entre las compresiones
torcicas para permitir la ventilacin ); una vez
asegurada, deben continuar las compresiones
torcicas de forma ininterrumpida con una
frecuencia de 100/min (excepto las interrupciones para desfibrilacin y el control del
pulso, cuando sea necesario), y continuar la
ventilacin a 12 rpm aproximadamente; no es
necesario sincronizar la ventilacin con las
compresiones torcicas.
MEDIDAS A SEGUIR SEGN LA EVOLUCIN
DEL PACIENTE
a. Si el paciente recupera la situacin de PCR
ser trasladado por la USVA a un centro hos-
pitalario. Se trasladar monitorizando ECG,

frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, TA y
pulsioximetra.
b. Si el paciente no recupera la situacin de
PCR tras 30 min, se abandonarn las maniobras de RCP (excepto en casos de hipotermia
y sobredosis), tras lo cual se diagnosticar la
defuncin.
c. Se valorar la posibilidad de que sea un
donante en asistolia en potencia, activndose dicho protocolo (cdigo 0).
ESCALA DE GRADUACIN DE INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN RCP
Clase I: eficacia probada, indicada.
Clase II: eficacia y seguridad inciertas,
aceptable.
Clase IIa: probable eficacia.
Clase IIb: posible eficacia.
Clase indeterminada: no se ha demostrado
que pueda mejorar los resultados.
Clase III: ineficaz, no indicada.
** Bicarbonato sdico:
Clase I: hiperpotasemia conocida.
Clase IIa: acidosis metablica conocida.
Clase IIb: PCR de larga duracin si IET y ventilacin. PCR de larga duracin con retorno de
circulacin espontnea.
Clase III: acidosis respiratoria, resto de circunstancias.
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ALGORITMO DE PARADA CARDIORRESPIRATORIA
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FALLO CARDIACO
J. A. Daz Vzquez y M. D. Martn Rodrguez
1. CONCEPTO
3. DIAGNSTICO
Estado fisiopatolgico caracterizado por la

incapacidad del corazn para bombear el
flujo de sangre suficiente para cubrir las
necesidades metablicas de los tejidos.
Como consecuencia de ello se produce
retencin del volumen circulatorio, que se
puede manifestar en la circulacin pulmonar, en la sistmica o en ambas.
El diagnstico prehospitalario de la IC se
basa fundamentalmente en la clnica, para
lo cual utilizaremos los criterios de
Framinghan:
2. CLASIFICACIN
En el ECG no existen datos especficos, pero

nos permite obtener informacin sobre las
posibles causas desencadenantes o subyacentes. Las anomalas ms frecuentemente
halladas son arritmias y cambios inespecficos del segmento ST-T.
4. TRATAMIENTO
La insuficiencia cardiaca la podemos clasificar de varias formas, nosotros la vamos a

dividir en:
- Sistlica: incapacidad para expulsar una cantidad suficiente de sangre y contraerse normalmente. Las principales manifestaciones
clnicas estn en relacin con un gasto cardiaco inadecuado y fatiga, disminucin de la
tolerancia al esfuerzo u otros sntomas de
hipoperfusin.
- Diastlica: incapacidad del corazn para
relajarse y llenarse normalmente. sta est
relacionada fundamentalmente con el
aumento de las presiones de llenado.
Para el diagnstico de IC se precisa la existencia de 2 criterios mayores o de 1 mayor y

2 menores.

a. Se colocar al paciente en la cabecera de la
cama en 45 o sentado con las piernas colgando.
b. Oxgeno con Ventimask al 40-50% (si
tiene EPOC al 24%).
c. Monitorizacin: ECG, TA, pulsioxmetro.
d. Va venosa perifrica: se iniciar una per-
MAYORES
MENORES
Disnea paroxstica nocturna

Pltora yugular
Edema de extremidades inferiores

Tos nocturna
Estertores pulmonares
Cardiomegalia
EAP
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
3er ruido de galope
TQ > 120 lpm
Aumento de la PVY
Capacidad vital 1/3 de la prevista
Reflujo hepato-yugular
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b. NTG: en principio se pondr por va sublingual 0,4 mg repitiendo hasta 3 dosis en

intervalos cada 3-5 min. Si el fallo persiste o
empeora y sigue normotenso, se puede
aadir NTG iv en perfusin a 20 mcg/min.
aumentando de 10 en 10 mcg/min hasta la
mejora clnica o hasta que la TAS < 90 mm
Hg.
c. Cloruro mrfico: 4 mg/iv. Se puede repetir
cada 10 min hasta una dosis total de 15-20 mg.
d. Si hay FA rpida o fluter auricular: digoxina.
- Si el paciente toma digital, 0,25 mg/iv (1
amp).
Posicin del paciente con fallo cardiaco
fusin de SG 5% comenzando con 7 go/min

(mantenimiento de va iv).
e. Valoracin de intubacin endotraqueal si
cumple los criterios preestablecidos.
f. Sondaje vesical (se valorar).
4.2 Medidas especificas. Tratamiento farmacolgico
a. Diurticos: furosemida 40 mg/iv, (2 amp) si
tras 10 min no hay mejora clnica y el
paciente est normotenso, se repetir la dosis.
- Si el paciente no toma digital, 0,50 mg/iv (2

amp).
e. Si el fallo persiste y no responde a las
medidas anteriores y el paciente est normotenso (TAS > 100 mm Hg), se iniciar con
dobutamina a 5 mcg/kg/min (1 amp en 250
cc de SG 5% a 7 go/min -21 ml/h- aumentando hasta 28 go/min -84 ml/h-).
f. Si el paciente est hipotenso o con TAS <
100 mm Hg se utilizar dopamina a 3
mcg/kg/min (1 amp en 250 cc de SG 5% a 5
go/min -15 ml/h- pudiendo aumentar hasta
40 go/min -120ml/h-).
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ALGORITMO DE FALLO CARDIACO
-Diurticos vo
-IECA
-Digoxina vo
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CARDIOPATA ISQUMICA
J. M. Mndez Casares y J. A. Garca Fernndez
1. CONCEPTO
Podemos definir la cardiopata isqumica
como un conjunto de entidades clnicas caracterizadas por la existencia de un desequilibrio
entre la oferta de O2 transportado a travs de
los vasos coronarios y su demanda por el miocardio.
2. CLASIFICACIN
2.1 Angina estable
Se define como un dolor opresivo, quemante, descrito a veces como un peso o
molestia en la regin precordial que dura
minutos (por lo general de 5 a 15 minutos) y
que se puede irradiar a la mandbula, hombros y brazos (con ms frecuencia al lado
izquierdo) y que es debido a una isquemia
transitoria del miocardio. Se desencadena
con el ejercicio o el estrs y se alivia con el
reposo o con la administracin sublingual de
NTG. Se acompaa frecuentemente de una
reaccin neurovegetativa importante.
Es aquella cuyas caractersticas clnicas no
han variado en el ltimo mes.
Si el paciente ha sido valorado por la USVA,
los criterios de alta domiciliaria sern:
a. Angina de esfuerzo de evolucin antigua
o mayor de 30 das.
b. Angina estable diagnosticada y filiada por
su mdico.
c. Angina estable en la que cede el dolor tras
la toma de 1 2 comprimidos de NTG sl.
d. Angina estable en la que no se observan
cambios ECG.
Zonas de dolor precordial e irradiacin
Tras lo cual, al paciente se le indicar reposo

domiciliario y control por su mdico de
cabecera.
2.2 Angina inestable
Es aquella que ha aparecido o sus caractersticas han cambiado en el ltimo mes. Suele ser
la expresin de un proceso isqumico agudo.
El trmino indica que la evolucin del paciente
es difcilmente previsible, aunque no necesariamente desfavorable. Se consideran anginas
inestables, las siguientes:
a. Angina de esfuerzo de reciente comienzo:
lleva menos de 30 das de evolucin y es de
grado funcional III o IV.
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b. Angina progresiva: empeora en el ltimo

mes en cuanto a frecuencia, intensidad,
duracin o umbral de esfuerzo.
intenso y de mayor duracin (ms de 15-30

min) y que no se alivia con NTG sublingual.
b. Localizacin ECG de IAM (ver cuadro):
c. Angina de reposo: la que ocurre de forma

espontnea, sin relacin con el aumento de
la demanda de oxgeno (sin cambios en la
frecuencia cardiaca ni en la presin arterial).
d. Angina prolongada: episodios de angina en
reposo que duran ms de 20 minutos y, por
ello, simulan clnicamente un IAM, pero no se
acompaa de los cambios electrocardiogrficos ni enzimticos caractersticos de ste.
e. Angina postinfarto: aparece despus de un
IAM y durante su primer mes de evolucin.
3. MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA
CARDIOPATA ISQUMICA
3.1 Objetivos
a. Impedir la progresin de la enfermedad a
IAM o a la muerte.
b. Traslado de los pacientes en las mejores
condiciones posibles.
3.2 Tratamiento
f. Angina variante de Prinzmetal: episodios de

angina en reposo que cursan con elevacin del
segmento ST en el ECG durante las crisis y que
responden bien a nitroglicerina sublingual.
Son provocadas por espasmo coronario.
2.3 Infarto agudo de miocardio
a. Concepto: clnicamente es un dolor de caractersticas similares a la angina, pero ms
Ante un paciente con dolor torcico de origen presuntamente isqumico procederemos del siguiente modo:
a. Se recoger una breve historia clnica
(orientada a buscar o excluir dolor de
isquemia miocrdica y detectar contraindicaciones para la fibrinolisis).
ANTERIOR
Septal
Anterior estricto
Anterosepal
Lateral
Anterior extenso
V1-V2
V3-V4
V1-V4
I, aVL, V5-V6
V1-V6, I, aVL
POSTEROINFERIOR
Diafragmamtico o inferior
Posterior estricto
II, III, aVF

R>S en V1 y/o V2
MIXTO
Presencia de datos de anterior e

inferior
IAM no Q
Alteraciones del segmento ST persistentes, sin aparicin de

ondas Q nuevas
IAM
INDETERMINADO
Alteraciones ECG que hacen imposible la localizacin (bloqueo de rama, ritmo de un marcapasos...)
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b. Breve valoracin de los signos vitales

(incluyendo TA y FC) y exploracin fsica
dirigida.
c. Establecimiento de monitorizacin ECG
simultneamente.
d. Asegurarse de que el equipo de RCP est
al alcance.
e. Daremos 0,4 mg de NTG sl si no existe
hipotensin (TAS < 90 mm Hg) ni bradicardia
y el dolor continua. Se repetir hasta 3 veces
a intervalos de 3-5 min si no cede el dolor.
f. Se realizar ECG de 12 derivaciones, a ser
posible durante el dolor y se repetir si ste
alivia.
g. Administracin de oxgeno.
3.3 Manejo de las complicaciones

A. Arritmias: se seguir la gua de arritmias.
Slo se recalcar:
a. La taquicardia sinusal es una arritmia
importante en el IAM. Si existe, se ha de buscar activamente la causa y tratarla: dolor,
fiebre, ansiedad, fallo cardiaco, hipoxia, etc.
Si no apareciese una causa clara y no existe
contraindicacin, se valorar el tratamiento
con betabloqueantes iv.
b. En las taquicardias supraventriculares la
adenosina est contraindicada si existe
hipotensin.
c. No se deben tratar las EV ni la TV no
sostenida de forma habitual; se buscarn
posibles causas; slo se deben tratar si son
sintomticas.
h. Obtencin de un acceso iv.

B. Fallo de bomba.
i. Administracin de aspirina 150-300 mg
por vo si no existe contraindicacin (si
existiese se dar ticlopidina 250 mg).
j. Clopidogrel 300 mg/vo (4 comp).
k. Si el dolor no alivia, se administrar morfina 5 mg iv y se repetir cada 5 min 2,5-5
mg hasta 20 mg.
El IAM se puede clasificar con fines pronsticos en:

-
Killip
Killip
Killip
Killip
I: IAM sin IC.

II: IAM con estertores o 3er ruido.
III: EAP.
IV: shock cardiognico.
Edema agudo de pulmn (Killip III)

l. Si es necesario, se administrarn antiemticos (metoclopramida 20 mg iv) y/o BZD.
m. Se seguir el protocolo de fibrinolisis o
angioplastia primaria si estuviese indicado.
n. Tratamiento sintomtico: perfusin de
NTG iv (se diluirn 50 mg de NTG en 250 ml
de SG 5% (en vidrio). Se iniciar la perfusin
a 5 ml/h y se subir de 5 en 5 ml/h hasta 100
ml/h.) Si existe fallo cardiaco, HTA y/o
isquemia persistente (no alivia el dolor).
o. Manejo de las complicaciones: arritmias,
fallo de bomba, mecnicas.
- Oxgeno 10-15 lpm al 50%.

- Paciente sentado.
- Furosemida de 20-40 mg/iv.
- NTG sl con control de TA. Si TA es > 100 mm
Hg, se pondr NTG iv.
- Cloruro mrfico de 3-5 mg/iv.
- Si hay posibilidad de angioplastia primaria,
sta es una indicacin de primera eleccin.
Shock cardiognico (Killip IV)
a. Oxigenacin adecuada; siendo indicaciones de ventilacin mecnica:
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- TAS > 100 mm Hg: se comenzar con dobutamina 2-20 mcg/kg/min. Debe asociarse a
NTG para disminuir la poscarga.
Si hay posibilidad de angioplastia primaria,
sta es una indicacin de primera eleccin.
C. Infarto de ventrculo derecho.
Sin alteracin hemodinmica se deben evitar los diurticos y los nitritos.
En pacientes con bajo gasto:
- Si hay FA: cardioversin.
- Si existe shock cardiognico: manejo del
aporte de lquidos, aportaremos 250 cc de SF
o RL, comprobando posteriormente la TA
hasta un mximo de 1000 cc.
Edema pulmonar. Imagen en alas de
mariposa. Corazn no agrandado. IAM
- PO2 < 60 mm Hg o sat O2 < 90%.

- Hipercapnia.
- Aumento del trabajo respiratorio con utilizacin de los msculos accesorios.
- Taquipnea mayor de 30-35 rpm.
- Bradipnea menor de 10 rpm.
- Bajo nivel de conciencia.
- Necesidad de mantener permeable la va
area.
b. Segn la TA:
- TAS < 70 mm Hg: se comenzar con
dopamina 2-20 mcg/kg/min.
- TAS 70-100 mm Hg: se comenzar con
dopamina. Se puede aadir dobutamina de
2-20 mcg/Kg/min.
- Si TAS > 90 mm Hg, se aadir dobutamina.

- Si TA < 90 mm Hg, se aadir dopamina y
si no mejora, se aadir dobutamina.
D. Complicaciones mecnicas
- Rotura septal: se manejar con vasodilatadores e inotropos.
- Insuficiencia mitral: vasodilatadores cardiacos, inotropos y apoyo respiratorio si es
necesario.
- Rotura de pared libre: su tratamiento ser
quirrgico (pericardiocentesis de urgencia). En
el medio prehospitalario, se valorar la pericardiocentesis de emergencia en situacin de
prePCR y PCR postIAM refractaria al tratamiento convencional segn el protocolo.
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ALGORITMO DE SNDROME CORONARIO AGUDO
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ARRITMIA
J. A. Castro Trillo y R. Gmez Vzquez
1. INTRODUCCIN
simplificada se pueden deber a:
La interpretacin y tratamiento de las arritmias cardiacas es fundamental en la prctica

de las urgencias extrahospitalarias, sin
embargo no todas las arritmias precisan ser
tratadas inmediatamente en nuestra prctica. Por lo tanto, trataremos aquellas que produzcan alteraciones hemodinmicas, adems
hemos de valorar que todos los frmacos
antiarrtmicos producen efectos secundarios
que han de ser tenidos en cuenta.
1. Alteraciones del automatismo.
2. CONCEPTO
3.1 Alta frecuencia: taquicardias
Podemos definir las arritmias como

cualquier alteracin del ritmo normal del
corazn, entendiendo como normal, el
ritmo sinusal. ste se caracteriza por la existencia de onda P normal, que sera aquella
que cumpliese las siguientes condiciones:
- QRS estrecho: TQSV.
2. Alteraciones de la conduccin o reentrada.
3. CLASIFICACIN
Podemos clasificar las arritmias, desde un
punto de vista prctico, por su frecuencia y
regularidad de la misma, y por la amplitud
del QRS:
- QRS ancho: TV.

3.2 Baja frecuencia: bradicardias y bloqueos
- QRS estrecho: bradicardia y bloqueos AV.
- Magnitud no > de 2,5 mm.

- QRS ancho: bloqueos AV.
- Duracin no > de 0,12 sg.
- Morfologa redondeada y lisa.
Consideramos QRS ancho, cuando la amplitud es > 120 msg.
- Polaridad positiva excepto en aVR; donde es

siempre negativa, y en V1 donde es bifsica.
4. DIAGNSTICO
- Eje medio entre 30-60.
4.1 Historia clnica
Otras caractersticas del ritmo sinusal seran

la FC entre 60-100 lpm, espacio PR constante y de duracin normal (0,12-0,20 sg),
ritmo regular y que cada onda P vaya seguida de un complejo QRS. En condiciones fisiolgicas, el impulso cardiaco se inicia en
nodo sinoauricular, difunde a las aurculas,
nodo AV, haz de Hiss, fibras de Purkinje y
msculo ventricular.
Debemos valorar la frecuencia, duracin,

modo de inicio y finalizacin (gradual o brusco), respuesta a las maniobras vagales y presencia o ausencia de sntomas asociados (palpitaciones, dolor torcico, presncope o sncope).
Las alteraciones del ritmo, de forma muy
Tambin debemos preguntar por los

antecedentes personales y familiares de cardiopata orgnica u otras enfermedades que
provoquen trastornos del ritmo.
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4.2 Exploracin fsica

Debemos medir la frecuencia y regularidad
del pulso, palpando las cartidas y auscultando el corazn; TA en decbito y
bipedestacin; sincrona AV y signos de cardiopata orgnica (IC derecha o izquierda).
4.3 ECG
Constituye, quizs, la base actual del diagnstico de las arritmias. Debemos hacer una
toma de 12 derivaciones siempre que sea
posible y valorar:
- Actividad auricular si es visible y qu forma
tiene.
En una taquiarritmia, la meta inicial del

tratamiento es disminuir la frecuencia ventricular, y esto lo podemos conseguir de formas diferentes en distintos pacientes (la
misma arritmia); no tratamos lo mismo una
FA en un paciente con estenosis mitral, que
en una persona sin patologa evidente previa. El conocimiento de la causa tambin
influye mucho en el tratamiento; en nuestro
medio sera posible determinar y corregir
algunas causas (hipoxemia, hipotensin,
situaciones emocionales, complicaciones del
tratamiento de la IC, infecciones, diagnsticos previos de enfermedades potencialmente arritmognicas, etc). Siempre debemos aseguramos de que el riesgo de tratar
una arritmia no sea mayor que el de no
tratarla.
- Actividad ventricular si es visible y qu

forma tiene.
5.2 Manejo prehospitalario de las arritmias
- Relacin AV: P-QRS y su relacin.
1. Monitorizacin ECG, TA, y sat O2.
Tambin sera deseable realizar una tira de

ritmo, sobre todo para valorar y objetivar la
respuesta teraputica.
2. Va venosa perifrica.
3. Oxigenoterapia.
a. Taquicardia de complejo estrecho
5. TRATAMIENTO
5.1 Introduccin
El mtodo teraputico del paciente con
arritmia comienza con:
- Interpretacin ECG exacta, si es posible, de
la arritmia.
- Determinar, si es posible, la causa de la
arritmia.
- Naturaleza de la cardiopata de base si
existe.
- Consecuencias: la arritmia. Es decir, no
tratamos la arritmia de forma aislada, sin
tener en cuenta la situacin clnica completa; lo que debemos pretender es tratar al
paciente que tiene una arritmia, no la arritmia del paciente.
Taquicardia supraventricular
La realizacin de maniobras vagales (masaje

del seno carotdeo, maniobra de Valsalva,
etc) ha de valorarse en las taquicardias
supraventriculares, ya que adems de
teraputicas pueden servir como diagnstico. El masaje del seno carotdeo debe
realizarse con precaucin. Primero en un
lado y posteriormente en el otro (nunca en
ambos a la vez), y descartando previamente
patologa carotdea, sobre todo en los
ancianos. El seno derecho influye sobre el
nodo SA y el izquierdo sobre el nodo AV.
Si no remite, el tratamiento de eleccin es la
adenosina a dosis inicial de 6 mg/iv (1 amp).
Si no hay respuesta, se seguir, si es nece-
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sario, hasta 3 dosis de 12 mg (2 amp) cada

una, cada 1-2 min. Si contina sin ser adecuada la respuesta, valoraremos si tiene signos adversos (TAS < 90 mm Hg, dolor torcico, fallo cardiaco, FC > 200 lpm). Si los presenta, sedaremos al paciente (midazolam a 5
mg/iv) y haremos cardioversin elctrica sincrnica a 100, 200 y 360 J respectivamente; si
no remite, se administrar amiodarona a
dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min, seguido de 300 mg en 60 min, procediendo posteriomente al traslado al hospital. Si no presenta signos adversos, existen varias opciones,
optando nosotros como tratamiento de eleccin por la amiodarona, (Trangorex amp de
150 mg) a pasar 300 mg en 100 cc de SG 5%/iv
en 60 minutos, optando como segunda eleccin el verapamilo a 5-10 mg/iv/en bolo lento
(Manidn amp de 5 mg), procediendo al
traslado y valorando repetir la dosis de amiodarona, si es necesario, si el mismo es superior a 60 minutos.
b. Taquicardia de complejo ancho
Taquicardia ventricular
La primera actitud ser la toma del pulso

central.
Si no existe, se comenzar con el protocolo
de FV.
Si existe pulso, se valorar si tiene signos
adversos (TA < 90 mm Hg, dolor torcico, IC o
FC > 150 lpm). Si los presenta, sedaremos al
paciente (midazolan a 5 mg/iv) y haremos cardioversin elctrica sincrnica a 100, 200 y 360
J respectivamente; si no remite, se administrar amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar
en 10 min; si no remite, se volver a sedar al
paciente si lo precisa y haremos cardioversin
elctrica sincrnica a 100, 200 y 360 J respectivamente trasladando al paciente al hospital.
Si no presenta signos adversos, se comenzar
el tratamiento con amiodarona a dosis de 150
mg iv a pasar en 10 min; si no remite, se apli-
carn tres choques sincronizados a 100-200360 J respectivamente (previa sedacin con

midazoln a 5 mg). Si todava no se corrige, se
administrar amiodarona, 150 mg iv a pasar
en 10 min y luego 300 mg en 100 cc de SG
5%/iv en 60 minutos y repitiendo la descarga,
optando posteriormente al traslado.
c. Bradiarritmias
BAV de 2 grado Mobitz II
BAV completo con QRS ancho.
El tratamiento depender de si presenta signos adversos (TAS < 90 mm Hg, FC < 40 lpm,
arritmia ventricular que requiere tratamiento o IC). Si los presenta, se administrar
atropina a dosis de 0,5 mg (1/2 amp) y veremos si la respuesta ha sido satisfactoria; si es
as, valoraremos si tiene riesgos de asistolia
(asistolia reciente, bloqueo AV Mobitz II,
bloqueo de 3er grado o pausa ventricular > 3
sg) y si no los tiene, se trasladar al paciente
al hospital para observacin. Si la respuesta
no ha sido satisfactoria o si tiene riesgo de
asistolia, se repetir la dosis de atropina
hasta un mximo de 3 mg (3 amp) y se colocar un marcapasos externo transcutneo o
se administrar adrenalina a dosis de 2-10
mcg/min, trasladando posteriormente el
paciente al hospital. Si el paciente no presenta signos adversos, el siguiente paso ser
evaluar si tiene riesgo de asistolia, procediendo de la misma manera que antes.
d. Fibrilacin auricular
Fibrilacin auricular
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Concepto: taquiarritimia muy frecuente en la

que se pierde todo el proceso de activacin
normal, regular, coordinado y secuencial de
las aurculas. Clnicamente, puede dar palpitaciones, disnea, angina, presncope y sncope.
ECG: lnea de base irregular sin ondas P (sustituidas por ondas f). La respuesta ventricular es
variable, y habitualmente irregular, generalmente mayor de 100 lpm, en enfermos no
tratados. Sin embargo, puede ser rtmica cuando existe bloqueo AV completo, y en caso de
digitalizacin y regularizacin de la respuesta,
sospechar intoxicacin digitlica.
Tratamiento:
Se clasificar al paciente segn el grado de
riesgo. Alto (FC > 150 lpm, dolor precordial o
perfusin muy disminuida); intermedio (FC
100-150 lpm, sensacin de ahogo o mala perfusin) y bajo (FC < 100 lpm, asintomtico o
sntomas leves y buena perfusin).
1. Si el paciente es de alto riesgo, se heparinizar al paciente y se har cardiovesin elctrica para derivarlo posteriormente al hospital.
2. Si el paciente es de riesgo intermedio, hay
que valorar si el paciente est hemodinmicamente inestable o tiene una cardiopata
conocida y si aparece dentro de las 24 horas
previas. Si el paciente est mal prefundido o
tiene una cardiopata conocida y el comienzo
es en las 24 horas previas, se seguirn los mismos pasos que en el paciente de elevado riesgo; si el comienzo no es en las 24 horas previas, se le pondr amiodarona (Trangorex)
300 mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora. Si el
paciente est bien prefundido o no tiene cardiopata conocida y el comienzo es en las 24
horas previas, se le pondr amiodarona 300
mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora; si el comienzo no es en las 24 horas previas se le pondr

verapamil (Manidon), 5-10 mg (1-2 amp)/iv
(contraindicado si el paciente est a
tratamiento con betabloqueantes) o digoxina hasta una dosis mxima de 500 mcg a
pasar en 30 minutos. Estos pacientes se
derivarn al hospital.
3. Si el paciente es de bajo riesgo, se derivar
al hospital para observacin.
e. Taquicardia helicoidal (torsade de
pointes)
Concepto: taquicardia ventricular polimorfa
que se caracteriza por QRS sucesivos que
migran gradualmente de una polaridad a
otra, dando aspecto de un eje de despolarizacin torsionado.
Torsade de pointes
Sospechar QT largo congnito o tratamientos antiarrtmicos que alargan el QT.

Tratamiento:
1. Paciente con arritmia sostenida e inestable
hemodinmicamente, se aplicarn choques
sincronizados a 100-200-360 J y se tratar de
suspender el mecanismo desencadenante.
2. Sulfato de magnesio, 1-2 g en bolo iv
lento, de eleccin en torsade inducida por
medicamentos.
Estn contraindicados los antiarrtmicos Ia y
III (prolongan el QT).
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ALGORITMO DE TAQUICARDIA QRS ANCHO
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ALGORITMO DE TAQUICARDIA QRS ESTRECHO
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ALGORITMO DE BRADIARRITMIAS
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ALGORITMO DE FIBRILACIN AURICULAR
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SNDROME HIPERTENSIVO AGUDO

1. CONCEPTO
Crisis hipertensiva es la elevacin de las
cifras tensionales basales (por convenio TAS
> 200 y/o TAD > 120 mm Hg) sin repercusin
o con dao leve en los rganos diana que no
suponen riesgo vital inmediato o con lesin
importante sobre los rganos diana que
suponen dao irreversible o mal pronstico
vital si no se trata inmediatamente.
Segn esto se puede clasificar en:
- Urgencia hipertensiva.
- Emergencia hipertensiva.
- HTA maligna.
precisen intervencin inmediata, considerndose adecuado su control en las primeras 24

horas desde el diagnstico.
Este cuadro incluye:
- HTA maligna asintomtica.
- Rebote hipertensivo por supresin de tratamiento.
- HTA pre y postoperatoria.
- Quemados graves.
- TAD > 120 mm Hg con sntomas inespecficos.
- TAD > 130 mm Hg asintomtica.
- IC leve o moderada.
- Preeclampsia.
Emergencia hipertensiva: crisis hipertensiva
con evidencia de lesin importante sobre los
rganos diana que supone riesgo de dao
irreversible o mal pronstico vital si no se
toman medidas teraputicas inmediatas.
Este cuadro incluye:
Medicin de la presin arterial
Urgencia hipertensiva: crisis hipertensivas

que producen dao leve en los rganos
diana y que no suponen riesgo vital inmediato. Puede cursar asintomtica o con sntomas inespecficos.
Deben tratarse enrgicamente, aunque no
- HTA maligna en situacin crtica (fracaso

renal, CID, etc).
- Encefalopata hipertensiva.
- ACVA hemorrgico o isqumico.
- Aneurisma disecante.
- ICC o EAP.
- Cardiopata isqumica (ngor/IAM).
- Postoperatorio de ciruga con sutura vasculares.
- TCE.
- Eclampsia.
- Elevacin de catecolaminas de cualquier
origen.
Hipertensin maligna: es una clasificacin
diferente a las anteriores, caracterizada por
la lesin anatomopatolgica de necrosis fibrinoide que produce sobre las arteriolas la elevacin de las cifras tensionales. Clnicamente
se traduce por una retinopata hipertensiva
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grado III o IV (papiledema, hemorragias y

exudados retinianos), reforzado con la presencia de otra sintomatologa en los rganos
diana (neurolgica, cardiaca o renal). Cursa
habitualmente con TAD > 140 mm Hg.
Si no remite, puede repetirse la dosis 2-3

veces a intervalos de 15-30 minutos y si tras
ello continua sin responder, habr que valorar el tratamiento por va parenteral.
2.2 Emergencia hipertensiva
El objetivo teraputico es bajar la TAD a
niveles inferiores a 120 mm Hg (100-110) y la
TAS a 160-170 mm Hg o la TA media un 20%.
Se debe evitar una reduccin demasiado
rpida o una disminucin hasta valores normales por riesgo de provocar isquemia en
rganos vitales (a ttulo orientativo, en EAP y
diseccin de aorta se debe hacer en unos 1530 min, en una encefalopata en 2-3 horas y
en un ACV en 12-24 horas).
Manejo inicial:
rganos diana
2. TRATAMIENTO
2.1 Urgencia hipertensiva
a. Reposo en lugar tranquilo y en decbito
supino. Si es necesario, se darn 5 mg de
diazepn sublingual.
b. Medicacin antihipertensiva: se debe elegir un frmaco si se puede, que el paciente
no tenga como tratamiento de base en ese
momento. Si se obtiene respuesta, el mismo
frmaco debe prescribirse para continuar
con tratamiento ambulatorio y que el
paciente sea visto por su mdico al da siguiente. Si no hay respuesta, debe ser
trasladado al hospital.
- Monitorizacin de la TA: se debe tomar en

ambos brazos. En ancianos y en pacientes
con deplecin de volumen se debe medir en
decbito supino y sentados.
- ECG de 12 derivaciones y posterior monitorizacin ECG.
- Pulsioximetra.
- Canalizacin de una va venosa perifrica
con SG 5%.
- Valoracin del nivel de conciencia.
Medidas teraputicas (drogas de eleccin):
- Nitroglicerina: (Solinitrina, 1 amp = 50 mg
= 10 ml). Su inicio de accin es casi inmediato cuando se administra por va iv, con vida
media de 4 minutos.
Est indicada prioritariamente en aquellos
pacientes que presentan EAP o cardiopata
isqumica consecutivas a la crisis hipertensiva.
Se diluye 1 amp de 50 mg en 250 cc de SG
5% (en vidrio y proteger de la luz) y se perfunde a una velocidad de 21 ml/h (7 go/min).
c. Como arma teraputica contamos con:

- Captopril 25 mg vo. Comienza a actuar a
los 15-30 minutos, mximo a los 50-90 minutos, durando su accin 4-6 horas.
- Labetalol: (Trandate, 1 amp = 100 mg = 20

ml). Se administra un bolo de 20 mg seguido
de 20-80 mg, cada 10 min, hasta que se reduzca la TA o alcanzar un mximo de 300 mg.
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En perfusin se diluyen 2,5 amp en 200 cc

de SG 5% y se pasan dosis de 0,5-10 mg/min.
datos de sobrecarga volumtrica se administrar furosemida: 40 mg/iv.
Su efecto se inicia a los 5 minutos y tiene

una duracin de 3-6 horas.
- Eclampsia: labetalol.
Est contraindicado en pacientes con antecedentes de asma, ICC y bloqueo cardiaco.

2.3 Situaciones especiales
- Aneurisma disecante de aorta: nitroglicerina + labetalol.

- Encefalopata hipertensiva, ACV: NTG o labetalol.
- Disfuncin ventricular izquierda y cardiopata

isqumica: NTG como primera eleccin. Si hay
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ALGORITMO DEL SNDROME HIPERTENSIVO AGUDO
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PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO

J. A. Castro Trillo y M. L. Gorjn Salvador
1. PERICARDITIS AGUDA
1.1 Concepto
La pericarditis aguda es un sndrome clnico

causado por la inflamacin del pericardio y
que se caracteriza por dolor torcico, roce
pericrdico y alteraciones ECG seriadas. Su
incidencia es mayor en el sexo masculino y en
la edad adulta y frecuentemente pasa
desapercibida. Las dos causas ms frecuentes
son la vrica y la idioptica.
carditis. Igualmente, podemos apreciar una

zona de matidez debajo de la escpula
izquierda que constituye el signo de Ewart
y que slo se aprecia cuando existe derrame.
c. ECG.
Los ECG seriados son tiles para confirmar el
diagnstico de pericarditis aguda. Las
alteraciones ms caractersticas se producen
en los segmentos ST, PR y en la onda T. Un
20% de los casos dan ECG compatibles con
la normalidad.
1.2 Diagnstico
a. Clnico.
El sntoma cardinal es el dolor torcico de
localizacin tpicamente retroesternal, agudo
y punzante con irradiacin caracterstica al
borde del trapecio, que puede agravarse con
la inspiracin, la tos y los cambios de posicin;
es caracterstico su alivio con la inclinacin
hacia delante y su empeoramiento con el
decbito dorsal. Puede acompaarse de
febrcula, disnea, disfagia y, a veces, no se
puede distinguir del dolor pleurtico.
b. Exploracin fsica.
La exploracin fsica nos revela la presencia
de roce pericrdico que constituye el signo
cardinal de la misma, que se ausculta mejor
en el borde esternal izquierdo, aplicando el
diafragma del estetoscopio con firmeza en
el pecho del enfermo con ste sentado e
inclinado hacia delante.
En ocasiones se objetiva roce pleural y disminucin del murmullo vesicular en las
bases por derrame pleural o pleuroperi-
Pericarditis aguda
- Elevacin del segmento ST de forma cncava hacia arriba, presente en casi todas las
derivaciones excepto en aVR y V1. La onda T
tiene una direccin concordante con el segmento ST.
- Depresin del PR que suele ser negativo y
acortado en II, aVF y precordiales, y positivo
en aVR.
- Si existe derrame pericrdico importante,
podemos encontrar datos de alternancia
elctrica, bajo voltaje o alteraciones del
ritmo y de la conduccin.
d. Diagnstico diferencial con el IAM.
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CARACTERSTICAS
Evolucin cambios ECG
Distribucin cambios ECG
Cambios recprocos en derivaciones de extremidades
Anomalas de la onda Q
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PERICARDITIS
Rpida
Difusa
Ausente
CARDIOPATA ISQUMICA
Lenta
Pocas derivaciones
Presente
Ausente
Presente
Caractersticas segmento ST y Menor elevacin del ST

onda T
No inversin de la onda T
mientras ST no es isoelctrico
Menor profundidad de la
inversin de la onda T
ST ms elevado
Inversin de la onda T antes
de que el ST sea isoelctrico
Mayor profundidad de la
inversin de la onda T
Cambios residuales ECG
Raros
Presentes en la mayora
QT
Normal
A menudo prolongado
1.3 Tratamiento
2.2 Diagnstico
El manejo prehospitalario de la pericarditis

aguda consiste en:
a. Clnico.
a. Monitorizacin: ECG, TA, pulsioxmetro.

b. Reposo.
c. Oxigenoterapia.
d. Va venosa periferia.
e. Administracin de AINES: AAS 1 g/6 h.
f. Se debe realizar el traslado al hospital para
confirmar el diagnstico por medios complementarios y descartar complicaciones.
2. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
- Suele presentarse como una IC derecha de

comienzo insidioso, con predominio de los sntomas de congestin venosa sistmica: edema
perifrico, crecimiento abdominal y malestar
por ascitis y congestin heptica pasiva.
Tambin puede haber sntomas abdominales
vagos, como sensacin de pltora postprandial, dispepsia, flatulencia y anorexia.
- Posteriormente, se presentan los sntomas
de congestin venosa pulmonar: disnea de
esfuerzo, tos y ortopnea.
b. Exploracin fsica.
- Ingurgitacin yugular con signo de
Kussmaul: aumento inspiratorio en la presin venosa sistmica (difcil de apreciar).
2.1 Concepto
- Pulso arterial normal o disminuido.
Podemos definir la pericarditis constrictiva
como un engrosamiento fibroso del pericardio que impide el llenado diastlico del
corazn; suele ser un proceso simtrico cicatrizal que afecta por igual al llenado de
todas las cavidades cardiacas.
- En pacientes ancianos con pericarditis de

larga evolucin suele contrastar la ascitis y el
edema de escroto, muslos y pantorrillas con
la disminucin de la masa muscular y caquexia de torso y miembros superiores.
La causa ms frecuente de pericarditis constrictiva es idioptica.
- La auscultacin pulmonar suele ser normal

o dar semiologa de derrame pleural.
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- La auscultacin cardiaca puede revelar un

roce pericrdico audible a lo largo del borde
esternal izquierdo y desdoblamiento del 2
ruido.
neoplsicas.
3.2 Diagnstico
a. Clnico.
c. ECG.
- Presenta alteraciones inespecficas de la
repolarizacin.
- Bajo voltaje del QRS.
- Onda "p" mitral.
2.3 Tratamiento
La sospecha de este cuadro implica el traslado al hospital, con monitorizacin (ECG, TA,
pulsioxmetro), oxigenoterapia, va venosa
perifrica con SG 5% y manejo juicioso de
diurticos.
El tratamiento definitivo consiste en la pericardiectoma (hospitalario).
- En el cuadro agudo es tpica la triada de

Beck: hipotensin, hipertensin venosa
sistmica y silencio auscultatorio. Suele
acompaarse de taquicardia y taquipnea y
es difcil apreciar el pulso paradjico en
presencia de hipotensin intensa. La distensin venosa yugular es intensa.
- En la instauracin lenta, el sntoma principal
suele ser la disnea; tambin puede existir dolor
torcico y astenia, anorexia y adelgazamiento.
La exploracin fsica revela ingurgitacin
yugular, taquipnea, taquicardia y pulso
paradjico, que puede ser parcial (disminucin
inspiratoria de la amplitud del pulso carotdeo
o femoral) o total (desaparicin completa del
pulso durante la inspiracin, lo que ocurre en
el taponamiento muy grave o en el asociado a
hipovolemia).
3. TAPONAMIENTO CARDIACO
b. ECG.
3.1 Concepto
- Alternancia elctrica del complejo QRS,

que puede presentarse con patrn 2:1 3:1.
Podemos definirlo como una compresin

aguda del corazn provocada por un derrame
en una envoltura inextensible, el pericardio,
que va a impedir el llenado diastlico ventricular, reduccin del volumen sistlico e incremento de las presiones intracardiacas.
- Bajo voltaje generalizado que guarda

relacin con la cantidad de derrame.
- Alteraciones del ST-T.
3.3 Manejo prehospitalario
Desde un punto de vista prctico y teraputico lo podemos clasificar en:

a. Descompensado; provoca trastornos
hemodinmicos cardiovasculares: shock,
hipotensin, hipertensin venosa y oliguria.
Necesita tratamiento inmediato.
b. Compensado: no da alteraciones funcionales cardiovasculares. Puede cursar asintomtico o con clnica de disnea y fatiga leves.
La etiologa es mltiple, aunque la mitad de
los casos suelen ser debidos a pericarditis
a. Compensado: traslado al hospital en posicin semisentada, con monitorizacin,

oxigenoterapia, va venosa perifrica y vigilancia de posibles complicaciones.
b. Descompensado: pericardiocentesis evacuadora y estabilizacin hemodinmica previa con aporte de fluidos iv (SF 500 cc) y
dopamina a dosis de 5 mcg/kg/min, aumentando segn la respuesta clnica y
hemodinmica. Estn contraindicados los
frmacos reductores de la precarga.
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ALGORITMO DE LA PERICARDITIS
Y TAPONAMIENTO CARDIACO
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Gmez Vzquez y M. Cegarra Garca
1. CONCEPTO
2. DIAGNSTICO
El TEP es el enclavamiento en las arterias de

uno o ms trombos procedentes del territorio venoso, provocando una obstruccin
parcial o total del flujo arterial distal a ese
punto.
2.1 Introduccin
El TEP suele ser, en el 90% de los casos, la

consecuencia del desprendimiento de un
trombo formado en el territorio venoso de
los miembros inferiores. El 10% de los
pacientes muestran muerte sbita. El 70%
de los que sobreviven no sern diagnosticados. La mortalidad es del 30% si no se
tratan, disminuyendo al 8% con tratamiento
correcto. Por tanto, la disminucin de la
mortalidad, requiere la identificacin y el
tratamiento profilctico de los pacientes de
riesgo.
El diagnstico se basa, fundamentalmente,

en la sospecha clnica y en la identificacin
de los factores de riesgo. Las pruebas complementarias especficas se realizan a nivel
hospitalario, por lo que las describiremos,
pero sin comentarlas, ya que no se pueden
realizar en nuestro mbito.
2.2 Identificacin de los factores de riesgo
- Edad > 40 aos.
- Inmovilizacin prolongada.
- Obesidad.
- Enfermedad tromboemblica previa.
- Ciruga mayor o/y ortopdica y traumatolgica.
- Embarazo y puerperio.
- Estados de hipercoagulabilidad.
SNTOMAS
SIGNOS
Dolor torcico, frecuente- Taquipnea
mente de caractersticas (16 rpm)
pleurticas
Disnea de instauracin brusca Taquicardia
e intensidad y duracin vari- (100 lpm)
able
Ansiedad y desasosiego
Estertores
Sntomas de TVP: dolor en la T 37,8C
pantorrilla o miembro inferior,
sensacin de pesadez y ardor
en los miembros inferiores
Tos
Hemoptisis
Flebitis
Galope
Diaforesis
Edema
Soplo
Cianosis
Arteriografa pulmonar: se aprecia la interrupcin de un vaso

(flecha), caracterstico de la presencia de un mbolo
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- Enfermedades sistmicas (ACV, ICC, IAM,

LES, etc).
- Tratamiento con anticonceptivos orales.
- Neoplasias.
2.3 Clnica
Los sntomas y signos son inespecficos, especialmente en pacientes con alteraciones cardiopulmonares.
2.4 Mtodos complementarios
- Hipoxemia (disminucin de la sat O2).
- Hipocapnia (disminucin de la TeCO2).
- ECG: son poco comunes e inespecficos.
Inversin ST y/o T.
QRS de bajo voltaje.
Bloqueo completo de rama derecha.
Arritmias (S1Q3T3, eje derecho y P pulmonar).
- Rx: en el 40% es normal. No es una prueba
sensible ni especfica.
2.5 Pruebas complementarias especficas
La inespecificidad de las pruebas anteriores
obliga ante la sospecha a la derivacin del
paciente al hospital para la realizacin de
pruebas complementarias (gammagrafa
pulmonar, arteriografa pulmonar, etc).
4. TRATAMIENTO
- Monitorizacin: TA, pulsioximetra, ECG y T.
- Oxigenoterapia: O2 al 50%.
- Va iv perifrica: cristaloides adecuados a la
sintomatologa.
4.2 Frmacos
- Anticoagulante (en pacientes con alto grado
de sospecha y ausencia de contraindicaciones
absolutas): bolo inicial de heparina 5000 UI,
seguido de una perfusin continua de 500 mg
UI/kg/d.
4.3 Contraindicaciones absolutas de la
heparina
-
Hemorragia.
Endocarditis bacteriana.
Pericarditis.
TAD >120 mm Hg.
Ciruga del SNC en los siete ltimos das.
Lesin visceral o intracraneal.
Nefropata grave.
lcera pptica activa.
Imposibilidad de control adecuado.
Alergia a la heparina.
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ALGORITMO DEL PACIENTE CON TEP
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

L. M. Cuia Barja y E. Redondo Martnez
1. CONCEPTO
Es aquella situacin en la que el aparato respiratorio se muestra incapaz para cumplir su
funcin de intercambio de gases (captacin
de oxgeno y eliminacin de CO2) de forma
suficiente para atender las necesidades
metablicas del organismo.
Es un diagnstico de laboratorio y requiere
realizar una gasometra. Debido a que la PO2
y PCO2 dependen de varios factores (altitud,
edad, posicin) los valores que suponen
insuficiencia respiratoria son arbitrarios.
NORMAL
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
- IR crnica agudizada: IRC que presentan

una variacin de 5 mm Hg en los valores de
PO2 y PCO2 sobre los previos.
2.3 Segn el gradiente alveolo-arterial de O2
- IR con gradiente alveolo-arterial de O2 normal (patologa extrapulmonar).
- IR con gradiente alveolo-arterial de O2
aumentado (patologa pulmonar).
Gradiente alveolo-arterial de O2 normal: 10
mm Hg (con la edad aumenta hasta 30 mm
Hg).
PaO2: 80-100 mm Hg
PaCO2: 35-45 mm Hg
3. DIAGNSTICO
PaO2 < 60 mm Hg
PACO2 > 45 mm Hg
en reposo y vigilia
2. CLASIFICACIN
3.1 Se realizar una gasometra arterial

(habitualmente no disponible en medicina
prehospitalaria).
3.2 Pulsioximetra: mtodo no invasivo y
continuo de evaluacin de la sat O2 (ver
anexo).
2.1 Segn parmetros gasomtricos

- IR parcial o hipoxmica: PO2 y PCO2 normal.
3.3 Historia clnica: hay que tener en cuenta

que no siempre existe una buena correlacin
clnica y de los gases arteriales.
- IR global o hipercpnica: PO2 y PCO2 .

2.2 Segn evolucin
- IR aguda: se establece en horas o das. Hay
alteraciones de la oxigenacin y del equilibrio
cido-base.
- IR crnica: es una situacin estable e irreversible, en la que se establecen unos
mecanismos de compensacin (poliglobulia,
2,3 DPG, bicarbonato). Ms indolente y
puede ser clnicamente inaparente.
- Antecedentes personales: asma, EPOC, cardiopata, inmunosupresin, enfermedades

neuromusculares, tratamientos que realiza
el paciente...
- Anamnesis: clnica respiratoria (disnea, dolor
torcico, ortopnea, tos, expectoracin), clnica
sugestiva de hipoxemia (disminucin cognitiva
y de la agudeza visual, jaqueca, somnolencia,
obnubilacin, convulsiones) de hipercapnia
(cefaleas, inquietud psicomotora, temblor,
asterixis, alteraciones del lenguaje, hasta
coma), fiebre.
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- Inspeccin: coloracin, FR, respiracin
abdominal y utilizacin de la musculatura
accesoria, intolerancia al decbito, ingurgitacin yugular, flapping.
- Palpacin: lesiones, enfisema, crepitacin.
- Auscultacin cardiaca y pulmonar.
3.5 ECG: IAM, arritmias, datos de hipertensin pulmonar
- Tratamiento postural y tranquilizar al

paciente
- Se asegurar la permeabilidad de la va
area: se evitar la cada de la lengua, se
retirarn los cuerpos extraos (prtesis dentales), se intentaran superar obstculos
como espasmo larngeo o edema de glotis.
Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal. Tratamiento del broncoespasmo si
lo presentara (ver protocolo de asma).
- Se asegurar la ventilacin: el objetivo es
mantener una sat O2 > 90%:
Se administrar O2 mediante Ventimask al
50% o al 28% si sospecha que la PCO2 est
aumentada.
Ventilacin mecnica: sedacin adecuada y
relajacin muscular.
Cundo se iniciar el soporte ventilatorio?:
es una decisin individualizada, pero ayudan
a decidir los siguientes criterios: (tabla 1)
Ventilador mecnico: Oxylog 2000
4.3 Va venosa perifrica

4. TRATAMIENTO
4.1 Tratamiento de la enfermedad de base:
EPOC, TEP
4.4 Control de constantes y nivel de conciencia

4.5 Monitorizacin ECG y tratamiento de
arritmias si las presentara
4.2 Tratamiento de la IR
Tabla 1
CRITERIOS CLNICOS
CRITERIOS GASOMTRICOS
-Falta de colaboracin del paciente con el - Frecuencia respiratoria: menos de 10 o ms
tratamiento conservador
de 35 rpm
-Signos de aumento del trabajo respiratorio: - Sat O2 < 90% con oxgeno
chupeteo, fruncimiento de labios, aleteo nasal,
boca abierta, tiraje intercostal o supraclavicular
-Imposibilidad de hablar o toser
-Disminucin progresiva del nivel de conciencia
-Arritmias, hipotensin, mala perfusin perifrica (cianosis)
-Agitacin, necesidad de sedacin
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ALGORITMO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
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CRISIS ASMTICA
L. M. Cuia Barja y J. M. Mndez Casares
1. CONCEPTO
2. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Trastorno inflamatorio crnico de las vas
areas, que causa episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente de noche y a primeras horas
de la maana. Estos episodios se asocian a
obstruccin del flujo areo, reversible de
forma espontnea o con tratamiento. La
inflamacin causa adems un aumento de la
hiperreactividad bronquial existente ante
diversos estmulos.
Las exacerbaciones severas de asma son de
potencial riesgo vital. Por ello, exigen la iniciacin temprana de una teraputica enrgica, bajo control mdico continuado, hasta su
mejora o resolucin.
DE LAS CRISIS DE ASMA

(Tabla 1)
3. DIAGNSTICO
Se debe iniciar el tratamiento una vez reconocida la gravedad de una crisis de asma y posteriormente centrarnos en la evaluacin. Para
ello nos basaremos en la existencia de
cualquiera de los sntomas y signos descritos
en la clasificacin, adems de los factores predictores de riesgo de muerte.
3.1 Breve historia clnica
- Tiempo de inicio y causa productora.
- Severidad de los sntomas, especialmente
Tabla1
SNTOMAS
Disnea
LEVE
MODERADA
GRAVE
En reposo
Al andar
Al hablar
Decbito
Puede estar
acostado
Prefiere estar sen- Sentado hacia

tado
delante
Habla con
Frases largas
Frases cortas
Palabras
Nivel de concien- Puede estar agita- Agitado

cia
do
SIGNOS
FR
Aumentada
Aumentada
Agitado
Uso musculatura
Accesoria
Usualmente no
Habitualmente
Habitualmente
Sibilancias
Moderadas, slo
al final de la
espiracin
> 100 lpm
Fuertes, en toda Fuertes, en

la espiracin
inspiracin y
espiracin
100-120 lpm
> 120 lpm
Pulso paradjico
Ausente
(< 10 mm Hg)
Sat O2%
> 95%
Puede estar presente

(10-25 mm Hg)
91-95%
FC
INMINENTE PARO
RESPIRATORIO
Adormilado o
confuso
> 30 rpm
Movimiento toracoabdominal
paradjico
Silencio auscultatorio
Bradicardia
Casi siempre pre- Ausencia (sugiere

sente
fatiga respirato(> 25 mm Hg)
ria)
< 90%
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comparando con episodios previos: opinin

del paciente.
- Medicaciones actuales y ltima vez que las
tom.
- Hospitalizaciones y visitas previas a urgencias.
- Ingresos previos en UCI y necesidad de ventilacin mecnica.
- Otros antecedentes como enfermedades
cardiopulmonares o enfermedades que
puedan agravarse con el uso de corticoides:
ulcus pptico, diabetes, HTA, psicosis y
otros.
- FR, FC, utilizacin de la musculatura accesoria, AP, AC y TA, valorando la existencia de
pulso paradjico.
3.3 Pulsioximetra
3.4 Factores de riesgo de muerte
- Historia previa de exacerbaciones graves.
- Intubacin previa por asma o ingreso en
UCI.
- Dos o ms hospitalizaciones previas por
asma o tres o ms visitas a urgencias el pasado ao.
Rx de paciente asmtico con neumotrax espontneo
4. TRATAMIENTO
- Se asegurar la permeabilidad de la va
area.
- Administracin de oxgeno por gafas
nasales o Ventimask para mantener una sat
O2 > 90% (> 95% en nios y embarazadas).
- Canalizacin de una va venosa perifrica
con SG 5%.
- Monitorizacin ECG y pulsioximetra continua.
- Supervisin continua hasta la mejora.
4.2 Agentes teraputicos
- Hospitalizacin o visita a urgencias el pasado mes.
a. Beta2adrenrgicos inhalados, de eleccin:
- Uso de ms de 2 frascos de Beta-2 inhalados, de accin corta por mes.
- De accin corta y selectivos: Salbutamol

(Ventolin).
- Actualmente con corticoides sistmicos o

reciente retirada de los mismos.
- Es la medida ms efectiva en revertir la

obstruccin al flujo de aire. No se recomienda la va iv ni sc.
- Co-morbilidad: cardiopata, EPOC y otros.

- Problemas psicosociales o psiquitricos, status socio-econmico bajo y uso de drogas.
- Se ha demostrado la misma eficacia con

altas dosis en cmara (6-12 puffs) que con
nebulizacin, pero puede resultarnos ms
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til usar nebulizacin en pacientes que

colaboran mal, exacerbaciones muy graves o
pacientes agitados.
- Va inhalatoria: no se recomiendan.
- El inicio de accin es a los 5 minutos.
- Va sc: oscila entre 0,2 y 0,5 ml, pudiendo

repetirse a los 20 minutos, hasta un mximo
de 1,5 ml.
- Dosis:
d. Adrenalina (1/1000).
Ventolin: solucin para nebulizar (5

mg/ml): 5 mg en 3 cc de SF a 6-8 l/min (2,5
mg si tiene antecedentes de cardiopata
isqumica). Cada 20 minutos. Se puede repetir hasta 3 veces. Despus 2,5-10 mg/1-4
horas.
- Su uso est cada vez ms restringido a

pacientes jvenes.
Ventolin inhalador (90 mcg/puff) en

cmara: 4-8 puffs cada 20 minutos las
primeras 4 horas.
e. Beta2adrenrgicos va sc o iv.
b. Anticolinrgicos.
- Dosis :
- Bromuro de ipratropio (Atrovent).
Ventolin 1 amp = 500 mg. 1/2 ampolla

diluida a pasar en 15-30 min. Se recomienda
la monitorizacin ECG durante la perfusin.
- Aadido a la nebulizacin con Beta2

adrenrgicos aumenta la broncodilatacin.
- Contraindicada en HTA, taquiarritmias, cardiopata isqumica, hipertiroidismo, edad

avanzada.
- Slo si no es posible la va inhalatoria.
f. Sulfato de Magnesio.
- Dosis:
- Controvertida su eficacia.
Atrovent solucin para nebulizar (0,250
mg/ml): 0,5 mg cada 20 minutos. Se puede
repetir hasta 3 veces. Despus, cada 2-4
horas segn se precise.
- Dosis:
Sulmetin amp = 1,5 g - 2 g iv a pasar en 20
min.
c. Corticoides sistmicos.
g. Ventilacin mecnica.
- Va iv, deben darse desde el inicio del
tratamiento ante una agudizacin moderada-severa. Aceleran la resolucin de la
obstruccin y disminuyen la tasa de recidivas.
- Dosis:
6-Metilprednisolona (Urbason amp de 8,
20, 40 y 250 mg, Solumoderin amp de 40,
125, 500 y 1.000 mg): 1-2 mg/kg en bolo o
disueltos en 100 cc de SG 5%.
Hidrocortisona (Actocortina viales de 100,
500 y 1000 mg): 200-1000 mg iv lento
(puede producir prurito).
- Cuando se juzgue necesario no debemos

retrasarnos, ya que luego puede resultar
muy difcil.
- Se mantendr atencin al volumen intravascular, ya que puede producirse hipotensin tras iniciar la ventilacin con presin
positiva.
- Si la respuesta al tratamiento anterior es
mala y la evolucin trpida, de forma que la
hipoxemia es importante y se agotan los
mecanismos compensadores del paciente se
recomienda la IET (ver protocolo de
intubacin).
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- Criterios de ventilacin mecnica:
para mantener una sat O2 90%.
Apnea o coma iniciales.
Inicialmente no se instaurar PEEP (los pacientes suelen tener autopeep).
Ante fracaso teraputico y empeoramiento:

- Agotamiento y fatiga muscular.
- Sat O2 < 90% con O2.
- FR < 10 o > 40 rpm.
- Disminucin del nivel de conciencia progresivo.
- Los parmetros del ventilador sern los
siguientes (se recomienda una "hipercapnia
permisiva" o " hipoventilacin controlada"):
Se usar un tubo del mayor dimetro posible.
FR 10 rpm.
Volumen 6-8 l/min.
Relacin inspiracin/espiracin, 1:3.
FiO2 del 100%. Posteriormente, se disminuir
4.3 Tratamiento del asma durante el

embarazo
a. Deben utilizarse medidas rpidas e intensas para prevenir el asma y la hipoxemia
consecuente del feto.
b. Los medicamentos tiles en la crisis grave
en general son seguros en el embarazo y la
lactancia, tomando las siguientes precauciones:
- La adrenalina por va parenteral en los
primeros meses debe evitarse porque produce un aumento de las malformaciones
fetales.
- Los betaadrenrgicos por va parenteral al
final de la gestacin pueden inhibir la
dinmica uterina y, algunas veces, producen
edema pulmonar materno. Si son necesarios,
se deben usar en aerosol.
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ALGORITMO DE CRISIS ASMTICA
INDICE (1-12)
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COMA
M. L. Gorjn Salvador y M. D. Martn Rodrguez
1. CONCEPTO
El coma es la situacin clnica de disminucin
del nivel de conciencia, vigilancia o alerta,
que lleva al paciente a una ausencia total de
respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad refleja
residual.
Existen distintos estados con disminucin
del mecanismo de activacin o de alerta:
a. Somnolencia: tendencia al sueo, con
respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas, y a estmulos dolorosos.
b. Obnubilacin: respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos. No
hay respuesta adecuada a rdenes verbales
complejas.
c. Estupor: existe una falta de respuesta a
rdenes verbales pero una reaccin adecuada a los estmulos dolorosos.
d. Coma profundo: ausencia de respuesta a
rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al
menos de forma correcta.
e. Coma psicgeno: estado de disminucin
del nivel de conciencia voluntario o involuntario sin causa orgnica.
2.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
(Tomada de la clasificacin de Victor y
Adams)
- Hemorragia epidural o subdural.

- Traumatismos craneoenceflicos.
2.2 Coma con signos de irritacin menngea
-
Meningitis.
Hemorragia subaracnoidea.
Encefalitis vrica.
Leucoencefalitis hemorrgica aguda.
2.3 Coma sin sntomas focales ni de irritacin

menngea
- Intoxicaciones.
- Trastornos metablicos: hipoxemia, hipercapnia, alteracin de la glucosa, calcio,
hidrogeniones, magnesio, insuficiencia heptica, pancreatitis, uremia, hipo e hipertiroidismo, Addison, Cushing, hipo e hiperparatiroidismo.
- Sepsis.
- Shock.
- Aumento o disminucin de la T.
- Status epilptico.
- Encefalopata hipertensiva.
3. DIAGNSTICO
3.1 Historia clnica
Interrogar a los acompaantes sobre el inicio
de los sntomas, sintomatologa previa y
antecedentes personales: traumatismos
recientes, enfermedades previas, alcoholismo
o drogadiccin, medicaciones habituales.
2.1 Coma con signos de focalidad neurolgica
a. Exploracin general:
- Tumores.
- Hemorragia cerebral.
- Infarto cerebral.
- Constantes vitales: FC, TA, T.

- Bsqueda de signos externos de traumatismos.
Urgencias neurolgicas 145
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- Lesiones cutneas.
- Exploracin cardiopulmonar y abdominal.
- Signos menngeos.
bilaterales difusas, en trastornos metablicos o

en la herniacin transtentorial incipiente.
Hiperventilacin neurgena central: ventilaciones profundas y rpidas mantenidas. Indica
lesin mesenceflica, protuberancial o acidosis
metablica.
b. Exploracin neurolgica:
- Nivel de conciencia:
Escala de Glasgow, en el coma traumtico
(ver captulo TCE).
Grados de coma:
Respiracin apnusica: bradipnea de fondo

con largos periodos de apnea, seguidos de
una inspiracin profunda detenida. Lesin
protuberancial o de etiologa metablica
(hipoglucemia, hipoxia).
- Grado I: coma vigil, estuporoso.

- Grado II: no despierta, localiza dolor, reflejos presentes.
- Grado III: abolicin de reflejos, alteraciones
vegetativas, no localiza.
- Grado IV: coma sobrepasado (slo en UVI),
sin respiracin espontnea e hipotermia.
Respiracin atxica (de Biot): irregularidad

absoluta en los movimientos respiratorios
sobre la base de una hipoventilacin global.
Lesin bulbar, tambin frecuente en la sobredosis por opiceos.
Depresin respiratoria: aparece en los comas
txicos, por opiceos y sedantes.
- Exploracin de las pupilas:
- Patrn respiratorio:
Respiracin peridica o de Cheyne-Stokes: la
intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente y luego disminuye hasta la
apnea, de forma cclica. Aparece en lesiones
Miosis reactiva: coma metablico, lesin

dienceflica.
Miosis fija: origen protuberancial, coma
narctico.
Patrn respiratorio y pupilas segn el nivel lesionado
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Midriasis fija: lesin tectal, encefalopata

anxica.
Movimientos errantes de la mirada: lesin

difusa con integridad del tronco.
Midriasis reactiva: secundaria a simpaticomimticos.
- Respuestas motoras:
Medias fijas: origen mesenceflico.

Asimtrica, dilatada, fija: herniacin del
uncus.
- Movimientos oculares:
Desviacin unilateral: indica afectacin de
un par craneal (lesin del III par produce
estrabismo divergente ipsilateral).
Desviacin conjugada:
Ausencia de respuesta: unilateral, indicara

lesin del haz piramidal correspondiente; o
bilateral, por lesin bulbopontina o del
tronco.
Decorticacin (los miembros superiores se
flexionan, los inferiores se hiperextienden).
Indica lesin en las estructuras profundas de
los hemisferios cerebrales o de la porcin
superior del mesencfalo.
Descerebracin (hiperextensin de los
miembros). La lesin se sita en el mesencfalo o puente.
- Divergencia vertical: lesin internuclear.

- Hacia abajo: dao mesenceflico.
Flacidez generalizada: afectacin del tronco o coma metablico profundo.
- Hacia hemicuerpo sano: lesin hemisfrica.
Hipertona generalizada: coma metablico.
- Al hemicuerpo pljico: lesin del tronco.
3.3 Signos indicativos de la etiologa del coma
SIGNOS
ORIENTACIN DIAGNSTICA
Petequias
Meningitis meningoccica
Ictericia y telangiectasias
Hepatopata
Seales de puncin
Drogadiccin, insulinoterapia
Fstula de hemodilisis
Insuficiencia renal crnica
Tatuajes de radioterapia
Cncer
Signos de desnutricin o deshidratacin
Cncer
Mordedura de la lengua
Crisis epilptica
Equimosis periorbitaria o mastoidea, hemoTCE

tmpano
Olor del aliento
Alcohol, urmico, heptico, cetoacidtico
Hipertermia
Generalmente por enfermedades sistmicas
Hipotermia
Mixedema, alcoholismo, Wernicke, intoxicaciones con depresin vegetativa
BQ o TQ, alteraciones del ritmo cardiaco o de

Generalmente por causa no neurolgica
TA
HTA, TQ y alteraciones del ritmo cardiaco
HTIC grave, hemorragia subaracnoidea o TCE

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3.4 Exploracin neurolgica detallada

DIENCEFLICA
PRECOZ
DIENCEFLICA
TARDA
MESENCEFALOPONTINA
BULBOPONTINA
Estado de conciencia
Somnolencia
Coma
Coma
Respiracin
Eupnico o
Cheyne-Stokes
(periodos de
hiperventilacin
seguidos de
apnea)
Cheyne - Stokes
Hiperventilacin
Rpida y superfiregular o Cheynecial o atxica
Stokes
Pupilas
Intermedias,
Miticas, reactivas Miticas, reactivas irregulares y
arreactivas
Movimientos ocuConjugados
lares
Conjugados
Alterados,
desconjugados
Ausente o rigidez
Apropiada,
Ausente o rigidez de descerebracin
Respuesta motora
Babinski bilateral de decorticacin contralateral o
bilateral
4. MEDIDAS TERAPUTICAS
Coma
Intermedias y
arreactivas
Ausentes
Ausente, Babinski
bilateral, flexin
de extremidades
inferiores
4.2 Tratamiento especfico
a. Permeabilizacin de la va area.
a. Glucosa 20 g iv (2 amp de 20 ml de
Glucosmn al 50%). En nios: 2 ml/kg de
glucosa al 25%. Ante la sospecha de
hipoglucemia.
b. Control cervical estricto si se sospecha

coma de causa traumtica.
b. Tiamina 100 mg im (1 amp de Benerva).

Ante la sospecha de alcoholismo crnico.
c. Valoracin de la ventilacin, aportando

oxigenoterapia, IET si fuera necesario.
c. Naloxona 0,4 mg iv (1 amp de Naloxone)

cada 2-3 min. En nios: 0,1 mg/kg. Ante
etiologa del coma incierta o sospecha de
intoxicacin por opiceos.
d. Canalizacin de una va venosa.

e. Monitorizacin de constantes: FC, sat O2,
TA.
f. Control de la T corporal, evitando la
hipotermia.
g. Se valorar la colocacin de una sonda
nasogstrica.
d. Flumazenil iv a dosis de 0,3 mg, que se

puede repetir hasta un mximo de 2 mg
(Anexate, 1 amp de 5 ml = 0,5 mg).
Administrarlo cuando se sospeche intoxicacin por BZD.
e. Si la etiologa del coma es desconocida, se
pueden administrar los 4 frmacos anteriores combinados.
h. Determinacin de la glucemia capilar.

f. Si nos encontramos ante un cuadro de crisis
convulsiva: diazepam 2,5-10 mg iv, lento, repeUrgencias neurolgicas 148
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tir a los 10-60 min si es necesario, mximo 30

mg iv, (Valium, 1 amp = 10 mg = 2 ml); midazolan 3-7 mg iv (Dormicum, 1 amp = 15 mg =
3 ml) o fenitoina 18 mg/kg/iv. Para nios, la
dosis de diazepam es de 0,2-0,5 mg/kg/dosis iv,
mx 10 mg/dosis. Si precisa, se repetir cada
15-30 min, como mximo 3 dosis. Rectal: 0,3-
0,5 mg/kg/dosis/8h, (Stesolid, 5 mg para nios

< 5 aos, 10 mg para nios > 5 aos).
g. Ante TCE: se seguir la gua de TCE, y si
est indicado, se administrar manitol iv.
h. Traslado hospitalario.
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ALGORITMO DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA
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CRISIS EPILPTICA
J. A. Daz Vzquez y R. Gmez Vzquez
1. DEFINICIN
c. Crisis tonicoclnicas.
Epilepsia: se refiere a convulsiones recurrentes

que reflejan una actividad elctrica aberrante
de las neuronas corticales cerebrales.
d. Crisis atnicas.
Convulsin: se aplica a ataques donde predominan las manifestaciones motoras.
2.3 Crisis inclasificables
Un simple ataque no es suficiente garanta

para establecer el diagnstico de epilepsia.
3. DIAGNSTICO
e. Espasmos infantiles.
3.1 Anamnesis
2. CLASIFICIACIN DE LAS CRISIS
EPILPTICAS
2.1 Crisis parciales
a. Crisis parciales simples:
- Con sntomas motores.
- Con sntomas somatosensoriales o sensoriales.
- Con sntomas o signos vegetativos.
- Con sntomas psquicos.
b. Crisis parciales complejas:
- De inicio parcial simple, seguido de trastorno de conciencia.
- Con trastorno de conciencia inicial.
c. Crisis parciales con evolucin a generalizadas tnico-clnicas.
2.2 Crisis generalizadas
La descripcin precisa del ataque permite

llegar al diagnstico correcto con un alto
grado de certeza. Es necesario obtener
informacin de un familiar o persona allegada que haya visto los ataques, pues el
paciente no es capaz de describirlos en su
totalidad. En el interrogatorio hay que
obtener la mxima informacin sobre cinco
puntos principales:
a. Los antecedentes, que pueden aportar un
indicio etiolgico (edad de inicio de la crisis,
tipo habitual de crisis, frecuencia habitual
de las crisis, exploraciones complementarias
realizadas, tratamientos previos).
b. La descripcin minuciosa de todo lo que
acontece durante la crisis, que orienta hacia
su origen focal o generalizado, hacia el tipo
de epilepsia o sndrome epilptico que presenta el paciente.
a. Crisis de ausencia:
c. La evolucin de las crisis en el tiempo, los

tratamientos utilizados y si lo est siguiendo
en la actualidad.
- Ausencias tpicas.
- Ausencias atpicas.
d. Antecedentes personales, mdicos y txicos.
b. Crisis mioclnicas.
e. Causas precipitantes de las crisis.
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3.2 Clnica
f. Sndrome de hiperventilacin.
No todo paciente que cae al suelo y presenta sacudidas musculares padece una crisis
convulsiva.
g. Intoxicaciones.
4. TRATAMIENTO
Caractersticas clnicas que nos orientan
hacia un episodio convulsivo:
- Comienzo y terminacin bruscos.
- Duracin breve, en general entre 90 y 120
segundos.
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Movimiento sin finalidad.
- Falta de provocacin.
- Salivacin excesiva.
- Incontinencia vesical o intestinal.
- Fase de confusin.
- Cefalea, fatiga, dolores musculares.
a. Exploracin fsica. Se deben buscar lesiones
que se produjeron durante la convulsin
(laceraciones en la lengua, dientes rotos,
esguinces, equimosis y fracturas). Se deben
buscar tambin signos de enfermedad subyacente (rigidez de nuca, fiebre, huellas de pinchazos, etc.).
b. Exploracin neurolgica. Se debe valorar
el grado de conciencia y el estado mental. Si
el paciente se encuentra en estado postcrtico, la exploracin neurolgica puede no ser
fiable.
3.4 Diagnstico diferencial
a. Sncope.
b. Tetania.
c. Trastornos motores (sacudidas mioclnicas, tics, temblores, etc.).
d. Trastornos psquicos (narcolepsia, cataplejia, convulsiones psicgneas, etc.).
e. Vrtigo paroxstico.

a. Se proteger al paciente de las posibles
lesiones que puedan causarse en el transcurso
de la crisis, sin inmovilizarlo (se retirarn los
objetos con los que se pueda lesionar, se colocar algn soporte blando entre su cabeza y
el suelo).
b. Se retirarn las prtesis dentarias si es
posible.
c. Slo cuando sea posible, se introducir en
la boca una cnula de Guedel. Se evitar la
introduccin intempestiva de objetos en la
cavidad oral.
d. Una vez que ha cedido la crisis, se colocar
al paciente en posicin lateral de seguridad,
para que salgan las secreciones y prevenir la
broncoaspiracin (excepto si se sospecha
lesin de la columna cervical).
e. Se aspirarn las secreciones si fuera necesario.
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f. No se tratarn farmacolgicamente las crisis aisladas.

g. Se monitorizarn las constantes vitales tan
pronto como sea factible (TA, FR, T, pulsioximetra, ECG y glucemia capilar).
h. Administracin de oxigenoterapia por mascarilla al 50%.
i. Se canalizarn una o dos vas perifricas si
es posible, y una de ellas con SG 5%.
j. Se tratarn los eventuales factores desencadenantes si existen.
e. Si persisten las convulsiones, se puede utilizar el diazepam en perfusin 50 mg/250 ml

de SG 5%, se inicia la perfusin a 25 ml/h.
f. Si a pesar de todo lo anterior persisten las
convulsiones, habra que proceder a la
anestesia e intubacin.
4.3 Criterios de traslado a hospital
a. Estado de mal epilptico.
b. Convulsiones en el transcurso de un sndrome de abstinencia.
c. Pacientes que presentan la primera crisis.
4.2 Tratamiento farmacolgico del estado

de mal epilptico
d. Convulsiones en el embarazo.
a. Si se sospecha alcoholismo y/o hipoglucemia, se administrarn 100 mg de tiamina

y SG 5% segn el resultado de la glucemia
capilar.
e. Epilptico conocido en el que han variado

las caractersticas de las convulsiones (duracin, frecuencia, tipo).
b. Diazepam, es el medicamento de eleccin:
5. CASOS ESPECIALES
- Adultos: 2 mg/min/iv hasta el cese de las

convulsiones o hasta un mximo de 20 mg o
va rectal 10 mg mientras no se canaliza una
va venosa.
5.1 Convulsiones febriles
- Nios: 0,3 mg/kg/iv, administrado a una

velocidad de 1 mg/min hasta un mximo de
10 mg. Rectal 0,3-0,5 mg/kg.
c. Midazolam, como alternativa al diazepam.
a. Concepto: convulsiones en nios entre los

3 meses y los 5 aos de edad, relacionadas
con cuadros febriles (T > 38C).
b. Clasificacin:
- Convulsiones febriles simples (generalizadas,
duran menos de 15 minutos).
- Dosis: 150 mcg/kg en bolo iv, seguido de 1

mcg/kg/min en perfusin (2 amp = 30 mg diludos en 94 ml de SF = 0,3 mg/ml). Tambin
puede administrarse por va im a dosis de 0,10,3 mg/kg, va nasal, rectal o sl a dosis de 0,30,4 mg/kg; vo 0,3-0,5 mg/kg.
- Convulsiones febriles complejas (ms prolongadas, ms de una vez en 24 horas o convulsiones focales).
d. Difenilhidantoina por va iv 18 mg/kg, se

perfundir a un ritmo inferior a 50 mg/min
en adultos; y a un ritmo inferior o igual a 1
mg/kg/min en nios. La dilucin se har
siempre en SF, puesto que en SG precipita (se
diluyen 2 ampollas = 500 mg en 250 ml de SF
= 2 mg/ml).
- Duracin inferior a 5 minutos.

- Crisis generalizadas simtricas.
- Comienzo despus del primer ao.
- Nio neurolgicamente normal dentro y
fuera de las crisis.
- Inicio de las crisis dentro de las primeras 24
horas de la fiebre.
c. Criterios de benignidad en las convulsiones febriles:
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- Antecedentes familiares de convulsiones

febriles.
venosa, se monitorizar y se administrar

oxgeno al 50%.
- Que no sean recurrentes.
e. Se administrarn antipirticos:
d. Tratamiento de las convulsiones febriles:
- Paracetamol: 10-15 mg/kg vo o va rectal

cada 4-6 horas (mximo 5 dosis/d).
- Nio en posicin semiprona para evitar la

aspiracin.
- Normalmente ceden antes de los 5 minutos, si no lo hacen o son recurrentes, se debe
tratar como cualquier convulsin. Diacepam
rectal 0,3-0-5 mg/kg.
- Si persisten o duran ms de 5 minutos, se asegurar la va area, se canalizar una va
5.2 Convulsiones y embarazo

Generalmente ocurren en el tercer trimestre
en el seno de una eclampsia. Se realiza el
control de las convulsiones con sulfato de
magnesio 4 g en 100 ml de SG 5% a pasar en
1/2 h/iv seguido de una perfusin de 1-2 g/h.
Si no ceden las convulsiones, se administrar
diacepam a dosis de 1 mg/min hasta que
cedan las crisis.
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ALGORITMO DEL PACIENTE CON CRISIS EPILPTICAS
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ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
E. Redondo Martnez y J. A. Garca Fernndez
1. CONCEPTO
Consiste en la aparicin repentina de un
dficit neurolgico enceflico focal. Equivale a
ictus cerebral, apopleja o al trmino ingls
stroke.
2. CLASIFICACIN
b. ACV en evolucin: empeoramiento escalonado del dficit neurolgico a lo largo de

las horas.
c. DNIR: Dficit Neurolgico Isqumico Reversible. Los sntomas neurolgicos con que se
manifiesta el dao cerebral duran ms de 24
horas, pero desaparecen completamente
antes de tres semanas.
a. Isqumicos (80-85%), por oclusin vascular. A su vez pueden ser:
d. ACV establecido, completo o permanente.

El dficit neurolgico permanece estabilizado ms all de 3 semanas desde su instauracin.
- Trombticos, cuya causa ms frecuente es

la aterosclerosis.
3. DIAGNSTICO
2.1 Segn su etiopatogenia
- Emblicos, de origen cardiaco o de grandes

vasos (aorta, cartida o arterias vertebrales).
El diagnstico del ACV es fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis y la

exploracin fsica.
- Por hipoperfusin, menos frecuente que los

dos anteriores, causa lesiones ms generalizadas o difusas.
b. Hemorrgicos (15-20%), por rotura vascular. Afectan a un grupo ms joven de
pacientes y tiene ms alta mortalidad a
corto plazo (30-50% en el primer mes).
Pueden ser:
- Hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa (etiologa principal HTA. Otras
causas: anticoagulacin yatrognica, malformaciones vasculares y uso de cocana).
- Hemorragia subaracnoidea (la mayora por
rotura de aneurisma sacular).
2.2 Segn el perfil evolutivo
a. AIT: Accidente Isqumico Transitorio: dficit vascular neurolgico focal con resolucin
completa en menos de 24 horas.
Infarto cerebral reciente, en forma de una zona de baja densidad

(flecha) que se ajusta a la distribucin de la arteria cerebral media
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3.1 Anamnesis
c. Exploracin neurolgica sistematizada,

que incluya, al menos:
a. Edad.
b. Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM,
cardiopatas, tabaquismo, dislipemias, enolismo.
c. ACV previos.
d. Antecedentes de TCE o traumatismo cervical (sospecha en este ltimo de diseccin
carotdea).
e. Sintomatologa deficitaria y acompaante
(cefalea, nuseas, vmitos, convulsiones).
f. Forma de inicio: instantneo (minutos), agudo (horas), subagudo (das).
g. Evolucin desde el inicio.
h. Antecedentes farmacolgicos: anticoagulantes, etc.
- Nivel de conciencia (GCS) y orientacin.

- Alteracin del lenguaje (disartria/afasia).
- Pares craneales.
- Funcin motora (Tabla 1).
- Funcin sensitiva.
- Reflejos osteotendinosos.
- Funcin cerebelosa (marcha, Romberg, dedonariz).
- Signos menngeos.
Tabla 1:
Escala de valoracin de la fuerza muscular:
No hay contraccin
Contraccin sin desplazamiento
Desplazamiento sin vencer la gravedad
Vence gravedad sin resistencia
Vence la resistencia sin llegar a la
normalidad
Normal
0
1
2
3
4
5
3.3 Exploraciones complementarias. A nivel

extrahospitalario
a. Evaluacin ABC, valoracin de la necesidad de SVA.
a. Monitorizacin cardiaca: se buscarn

arritmias (FA es la ms embolgena).
b. Exploracin fsica general, buscando especficamente: arritmias, soplos cardiacos, soplos

carotdeos, pulsos simtricos, valoracin de la
TA y T.
Tabla 2
ACV HEMORRGICA
b. Glucemia.
- HTA
- Ditesis hemorrgica (leucemia, hemofilia,
prpura)
- Enolismo-drogas
- Anticoagulantes orales
c. Pulsioximetra.
ACV ISQUMICO
- AIT previos
- Cardiopatas embolgenas
(FA, IAM, valvulopatas)
- Ateroesclerosis, diabetes
- Vasculitis
- Jvenes
- Debut en vigilia
- Relacionado con actividad fsica intensa,
Valsalva
- Debut nocturno
- Cefalea brusca e intensa

- Nuseas, vmitos
- Disminucin severa del nivel de conciencia
- Dficit mantenido o progresivo
- Progresin en horas
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3.4 Diagnstico diferencial entre ACV

hemorrgico e isqumico
i. Se valorar el sondaje vesical.

En la tabla 2 presentamos los datos que nos

pueden orientar para diferenciar un ACV
isqumico de uno hemorrgico, ninguno es
absolutamente fiable o patognomnico.
4. TRATAMIENTO
a. Se tratar la HTA slo si es mayor de

220/120, buscando que el descenso sea lento
y gradual (TA media el 20%) (ver Tabla 3).
b. Prevencin de los vmitos con metoclopramida iv y analgesia con metamizol,

opiceos o tramadol si precisa.
a. Evaluacin ABC, valoracin de necesidad

de SVA y su indicacin.
c. Se prevendr y tratar la hipertermia,

hipoxia e hipercapnia.
b. Valoracin del nivel de conciencia.
d. Si hay hipoglucemia: tratamiento segn el

protocolo especfico.
c. Oxigenoterapia.
d. Monitorizar: TA, FC, ECG.
e. Va venosa perifrica con SF (se evitar el
SG 5%, salvo si hay hipoglucemia).
f. Se incorporar 45 al paciente (prevencin
de broncoaspiracin y disminucin del
edema).
g. Se aspirarn las secreciones (cuando sea
necesario).
h. Se valorar la SNG si hay riesgo de broncoaspiracin (vmitos, trastornos de deglucin o disminucin del nivel de conciencia).
e. Si aparece clnica de HTIC, se colocar la

cabecera elevada a 45, hiperventilacin
mediante IET, y osmoterapia con manitol
(0,25-0,50 g/kg) a pasar en 20 min.
f. Si aparecen convulsiones, se tratar segn
el protocolo especfico con BZD o fenitona.
g. Si hay agitacin, se tratar por va iv con
haloperidol o midazolam.
h. Si hay hipotensin, se sospechar IAM, TEP,
hemorragia digestiva, sepsis, depleccin de
volumen o diseccin artica. Se tratar la
causa y aporte de lquidos e inotrpicos
(Dopamina a dosis de 5-20 mcg/kg/min).
Tabla 3
FRMACO
VA
DOSIS
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Captopril
vo
25 mg
Todas
HTA vasculorenal
NTG
iv
10 ml/h/en perfusin
ngor
Labetalol
iv
20-80 mg (mx
300 mg)/en bolo
Todas
Las de los betabloqueantes
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4.3 Indicaciones de traslado hospitalario

a. Primer episodio.
b. Todo paciente con ACV y buena calidad
de vida previa, independientemente de la
edad.
c. Se valorar, de acuerdo con la familia, el

tratamiento ambulatorio y domiciliario de
los ACV con:
- Demencia previa (no tratable).
- Secuelas incapacitantes de ACV previos.
- Enfermedades terminales.
- AIT de repeticin estudiados previamente.
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ALGORITMO DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
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EL PACIENTE AGITADO
E. Redondo Martnez y M. L. Gorjn Salvador
1. CONCEPTO
3. DIAGNSTICO
Sndrome en el que aparece un estado de

exaltacin motora acompaado de ansiedad,
clera, pnico o euforia, segn los casos.
Puede haber desinhibicin verbal y falta de
conexin de ideas.
3.1 Historia clnica

a. Antecedentes mdicos y psiquitricos del
paciente y familiares.
b. Ingesta de sustancias txicas.
2. CLASIFICACIN
La etiologa de este sndrome debe ser
descartada siguiendo el siguiente orden:
2.1 Agitacin orgnica
Lo ms frecuente son los cuadros tipo delirium. Las causas ms habituales son las que se
pueden ver en la Tabla 1.
c. Enfermedad actual: forma de inicio, caractersticas y duracin del cuadro.

3.2 Exploracin
a. Exploracin fsica: general y neurolgica
(en la medida de lo posible).
b. Valoracin psiquitrica: orientacin, atencin, estado afectivo, presencia de delirios y
alucinaciones.
2.2 Agitacin psiquitrica

Distinguimos dos tipos: las psicticas y las no
psicticas.
3.3 Valoracin de la existencia de signos

somticos de riesgo vital: cianosis, anoxia,
anafilaxia, hipoglucemia, etc.
a. Psicticas:
3.4 Diagnstico diferencial
- Esquizofrenia (delirios de persecucin o perjuicio, alucinaciones auditivas, etc).
Diferencias entre agitacin orgnica y psiquitrica (ver Tabla 2).
- Mana (verborrea, aumento de autoestima,

hiperactividad, ideas y delirios acerca de
riqueza y poder).
4. TRATAMIENTO
b. No psicticas: crisis de angustia (ataques

de pnico).
a. Lo primero es garantizar la seguridad del

personal y del propio paciente.
2.3 Agitacin reactiva

a. Ante situaciones catastrficas.
b. Si el paciente tiene armas y se niega a

entregarlas, no se valorar; se avisar a la
polica y no se intentar detenerlo.
b. Ante situaciones de desconexin sensorial

(por ejemplo, tras las intervenciones oftalmolgicas o en la UCI).
c. Se crearn espacios abiertos y con poca

gente (los paranoicos se sienten arrinconados en distancias interpersonales normales).
4.1 Medidas de seguridad
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d. Se fomentar la verbalizacin. La entrevista debe ser tranquila, dndole confianza

al paciente. A veces esta medida disminuye
por s sola el estado de agitacin. Si es insuficiente, se recurrir a medidas fsicas.
e. Se valorar el riesgo de violencia inminente:

a. Constantes: TA, T, FC.
b. Monitorizacin cardiaca.
c. Pulsioxmetro.
d. Glucemia.
e. Va venosa perifrica (si es necesario).
- Tono de habla grave, amenazante y vulgar.

- Elevada tensin muscular (tensar los brazos, sentarse en el extremo de la silla).
- Hiperactividad (deambular por la habitacin).
- Golpear puertas o mobiliario.
- Historia previa de violencia o agitacin.
- Sexo masculino, joven.
- Alucinaciones.
4.2 Contencin fsica
- Nunca debemos someter fsicamente al
paciente si no contamos con los medios ni
con el personal suficiente.
- La reduccin de un paciente violento se
debe hacer con un equipo como mnimo de
5 personas, en la que una ejerce adems de
coordinador.
- Se valorar la presencia de las Fuerzas del
Orden Pblico.
- Tras la contencin, es el momento de la
evaluacin fsica, mental y valoracin de la
sedacin.
- Una vez pasada la crisis, el paciente debe ser
informado del motivo de la misma y liberado
gradualmente.
En todos los casos que precisen hospitalizacin involuntaria, el mdico responsable
del centro en el que ingresa debe informar a
la Autoridad Judicial correspondiente y hacer
el informe pertinente, en un plazo mximo
de 24 horas.
a. Agitacin o ansiedad leve-moderada:

(Tabla 3)
Puede usarse medicacin por vo, de eleccin
las BZD.
- En crisis de ansiedad: Alprazolam (Trankimazin) 0,5-1 mg/vo o sl.
- Si dispusiramos de BZD , con vida media ms
larga, las dosis equivalentes son las siguientes:
5 mg de Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7,5
mg Cloracepato dipotsico.
Las benzodiazepinas pueden producir efectos adversos que debemos tener en cuenta
en estos pacientes:
-Reacciones paradjicas: pueden ser en
pacientes con problemas psiquitricos y consisten en: aumento de la hostilidad e irritabilidad, sueos vividos, inquietantes o
pesadillas, cuadros psicticos. El tratamiento
es haloperidol.
-Intoxicacin: con alteracin del nivel de conciencia y depresin respiratoria. El tratamiento es flumazenil (Anexate): 0,3 mg en 30-60
sg. Si no cede, se administrar cada minuto
hasta obtener respuesta, sin pasar de 2 mg.
b. Agitacin grave que precisa sedacin rpida y eficaz (ver tabla 4).
4.6 Combinaciones farmacolgicas
Haloperidol 5 mg + Diazepam 10 mg im
4.3 Medidas de soporte vital (ABC)

Se puede asociar Biperideno a dosis de 2 mg
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(Akineton 1 ampolla= 1 ml= 5 mg) para evitar efectos extrapiramidales (distonias,

rigidez, laringoespasmo).
b. Orgnicas: cuando precisen observacin,

pruebas complementarias hospitalarias y
tratamiento correspondiente. En aquellos
pacientes que solucionemos la causa desencadenante podemos valorar su permanencia
en el domicilio.
4.7 Criterios de derivacin y/o traslado al

hospital
a. Reagudizacin y alteraciones psiquitricas,
para valoracin por el psiquiatra.
Tabla 1
TXICAS (*)
-
METABLICAS
Simpaticomimticos
Anticolinrgicos
Neurolpticos
Digital
Cafena
Psicoestimulantes
Abstinencia de alcohol o sedantes
Hipoglucemia
Hipo/hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Alt. electrolticas:
Mg, Ca, Na
- Fiebre
- Sndrome carcinoide
- Feocromocitoma
- Encefalopata urmica, heptica
- Enfermedad de
Cushing
- Enfermedad de
Addison
NEUROLGICAS
-
TCE
Tumores cerebrales
Anoxia cerebral
Demencias
Infecciones SNC
Epilepsia lbulo temporal
- Confusin postictal
- ACVA
OTRAS
-
HTA
IAM, angor
Arritmias
Valvulopatas
Anafilaxia
Hipoxia
Hipercapnia
Sepsis
(*) En general cambios bruscos de niveles plasmticos de frmacos con alguna actividad sobre SNC, especialmente en grupos predispuestos
como ancianos, consumidores de drogas, etc.
Tabla 2
CONCIENCIA, ATENCIN Y ORIENTACIN
AGITACIN
ORGNICAS
PSIQUITRICAS
Afectada, Delirium
PSICTICAS
NO PSICTICAS
REALIDAD
A veces
Afectada
No afectada
Afectada
Tabla 3: agitacin o ansiedad leve o moderada

FRMACOS
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIN
DOSIS
Diazepam*
Valium
5 y 10 mg (comp) 5- 10 mg
Haloperidol
Haloperidol
5mg/1 ml (amp)
VA
vo o sl
0,5 -2 mg (leve)
5-10 mg (moderada)
iv o im
iv o im
*La absorcin de las BZD es errtica por va im, la administracin va iv debe ser moderada. Hay riesgo de depresin respiratoria, por lo
que es necesario disponer de Flumacenilo.
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Tabla 4: agitacin grave que precisa sedacin rpida eficaz

FRMACO
NOMBRE
COMERCIAL
AMPOLLAS
VA
DOSIS
Midazolam
Dormicum
15 mg/3 ml
iv
Carga: 2,5 mg/30 sg

Se repetir segn la respuesta obtenida
Carga: 2 mg/min hasta un
mximo de 20 mg (2 amp)
Diazepam
Valium
10 mg/2 ml
iv
Perfusin: 2 amp en 100
ml de SG 5% a 40 ml/h
Haloperidol
Haloperidol
5mg/1 ml
iv
5 mg-10 mg lentamente
(dosis ms bajas en
ancianos) cada 30 min
hasta la sedacin
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ALGORITMO DEL PACIENTE AGITADO
INDICE (1-12)
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HIPOGLUCEMIA
1. CONCEPTO
Es el descenso de los niveles de glucosa en
sangre por debajo de 50 mg/dl, asociado a
sntomas sugestivos o a signos objetivos, que
desaparecen con la normalizacin de la
glucemia, aunque es posible observar cifras
inferiores en ausencia de sntomas o cifras
superiores con manifestaciones clnicas.
La cifra de aparicin de los sntomas depende
de la rapidez de descenso de la glucemia
(cuanto ms rpido sea, antes aparecen), y de
la concentracin previa de glucosa (en casos
de hiperglucemia crnica los sntomas
pueden aparecer con cifras de glucemia ms
elevadas).
2. CLASIFICACIN ETIOLGICA
2.1 Hipoglucemia en DMID o con ADO
- Dosis excesiva de insulina o ADO.
- Retraso en la toma o disminucin de la ingesta.
- Ejercicio fsico excesivo o desacostumbrado.
- Frmacos que potencian la accin hipoglucemiante.
- Sepsis.
- Consumo de alcohol.
- Hipoglucemia provocada.
2.2 Hipoglucemia posprandial
- Aparece despus de las comidas, por lo general al final de la maana o la tarde.
- Secundaria a ciruga gastrointestinal.
- Asociada a DM tipo II.
2.3 Hipoglucemia en ayunas
- Por lo general, los sntomas empiezan du-
rante el ayuno y se exacerban por el ejercicio.

- Drogas exgenas.
- Intoxicacin etlica.
- Insulinoma.
- Nutricin deficiente.
2.4 Hipoglucemia facticia y artefacto
-
Administracin oculta de frmacos.

Leucocitosis.
Hiperlipemia.
Alteracin del reflectmetro.
2.5 Hipoglucemia en no diabticos

- Alcohol y frmacos.
- Dficit hormonal.
- Insulinoma.
- Sepsis, insuficiencia renal o heptica,
tumores.
- Embarazo.
3. CLNICA
El cuadro clnico vara de un individuo a
otro, pero suele repetirse en cada paciente.
La severidad clnica guarda relacin con el
nivel de hipoglucemia alcanzado, con la
brusquedad de instauracin del cuadro y
con la concentracin previa de glucosa.
Los sntomas relacionados con la descarga
adrenrgica pueden no darse o estar enmascarados en pacientes que toman betabloqueantes, debutando directamente con
estupor y coma.
Manifestaciones por descarga adrenrgica
- Sudoracin profusa.
- Temblor.
- Palpitaciones.
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Taquicardia.
Palidez.
Ansiedad.
Nerviosismo.
Debilidad.
Visin borrosa.
Sensacin de hambre.
Nuseas.
Vmitos.
Hormigueos de manos y periorales.
Midriasis.
g. Reflectmetro estropeado o mal calibrado.

4.2 Se recoger la historia clnica simultneamente a las medidas teraputicas o con posterioridad a ellas. Debe preguntarse por la existencia o
no de los sntomas y se buscarn los anteriormente
citados. En enfermos diabticos siempre se investigarn los posibles factores desencadenantes.
4.3 Monitorizacin y valoracin ECG de 12
derivaciones. En la hipoglucemia slo suele
haber alteraciones de la repolarizacin.
Manifestaciones por neuroglucopenia

- Alteraciones de la conducta; irritabilidad,
agresividad.
- Confusin.
- Amnesia.
- Cefalea.
- Alucinaciones.
- Convulsiones.
- Afeccin motora: debilidad, ataxia.
- Estupor.
- Coma.
- Focalidad neurolgica; hemiparesia, Babinski +.
5. TRATAMIENTO: SEGN EL NIVEL

DE CONCIENCIA
5.1 Paciente consciente que tolera bien por
vo
a. Administracin oral de hidratos de carbono, lquidos azucarados y alimentos como
galletas o fruta.
b. Posteriormente se aportarn hidratos de
carbono durante 24 horas.
5.2 Paciente inconsciente o agitado
4. DIAGNSTICO
4.1 Determinacin de glucemia mediante tira
reactiva: aunque el diagnstico de hipoglucemia
parezca evidente es importante determinar siempre la glucemia mediante una tira reactiva antes
de iniciar cualquier tratamiento. Se tendrn en
cuenta las causas de error de la tcnica:
a. Se pondrn 1-2 ampollas de Glucosmn50 (1 amp = 10 g = 20 ml) iv en bolo. En

nios la dosis es de 1ml/kg.
b. Segn la respuesta podrn repetirse una o
ms veces hasta la mejora clnica.
c. Se mantiene la va con SG 5%.
a. Restos de alcohol en el pulpejo del dedo.

b. Tiras reactivas caducadas o mal conservadas.
c. Cantidad inadecuada de sangre sobre la
zona reactiva.
d. De no disponer de una va puede utilizarse glucosa diluida en agua por SNG o enema
rectal.
5.3 Si a pesar del tratamiento, no hay
respuesta
d. Tiempo de reaccin inadecuado.

e. Avulsin de la zona reactiva con el secado.
a. Glucagn 1mg sc o im, por va iv 0,5-2 mg

(1 amp = 1 mg = 1 ml).
f. Seguimiento inadecuado de las instrucciones del fabricante.
b. Hidrocortisona 100 mg iv (Actocortina, 1

vial = 100 mg = 1 ml).
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5.4 Seguimiento
a. Se harn controles de glucemia capilar
hasta la recuperacin del paciente. La normalizacin completa de las funciones superiores
puede tener lugar 5 minutos despus de la
normalizacin de la glucemia. Si a los 10-15
minutos no recupera, hay que reconsiderar el
diagnstico.
b. Es importante recordar que la hipoglucemia
inducida por el alcohol no responde a la
administracin teraputica del glucagn,
adems puede causar vmitos, por lo que hay
que adoptar las medidas adecuadas.
5.5 Criterios de traslado al hospital
a. Cuando no hay causa evidente de hipoglucemia o sta es severa, recidivante o la
recuperacin no es la adecuada, se debe
ingresar al enfermo para estudio.
Nevera con insulina y glucagn
b. Los enfermos a tratamiento con antidiabticos orales de vida media larga deben
observarse, ya que su efecto puede prolongarse durante das.
c. Adrenalina 1 mg diluido por va sc o iv.

d. Si el paciente es alcohlico o se sospecha
dficit de B1, se administrar una ampolla
de Tiamina (Benerva).
e. Si se normaliza la glucemia pero no se
recupera la conciencia, se sospechar un
edema cerebral, iniciando tratamiento con
manitol al 20%, 250 ml iv en 20-30 min, que
se puede repetir.
c. Cuando se sospeche que la hipoglucemia

es producida por una enfermedad secundaria no diagnosticada.
d. En el caso de pacientes en los que el tratamiento ambulatorio es imposible. Por ejemplo, imposibilidad de ingesta oral.
e. Sospecha de hipoglucemia facticia.
f. Hipoglucemia con secuelas neurolgicas.
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA HIPOGLUCEMIA
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CETOACIDOSIS DIABTICA
R. Gmez Vzquez y C. Vzquez Lema
1. CONCEPTO
Podemos definir la cetoacidosis diabtica
como aquella complicacin metablica, fundamentalmente de la DMID, en la cual existe un
dficit grave de insulina y un exceso de hormonas contrarreguladoras. Esto va a provocar
hiperglucemia por disminucin del uso perifrico de glucosa y cetonemia por lipolisis y
oxidacin de los cidos grasos libres. La hiperglucemia va a provocar deshidratacin por
diuresis osmtica y la cetonemia por acidosis
metablica.
Puede ser la forma de presentacin de la
diabetes.
2. DIAGNSTICO
2.1 Anamnesis
a. Frecuentemente un proceso infeccioso
(neumona, infeccin urinaria, absceso, etc),
pero puede ser tambin un traumatismo,
cualquier situacin de estrs, tratamiento
inadecuado, etc.
glucemia y la deshidratacin), nuseas y

vmitos (por la cetonemia), irritabilidad,
cefalea, taquicardia, dolor abdominal vago e
hiperventilacin (respiracin de Kussmaul).
b. Si progresa, puede producir sequedad de
piel y mucosas, oliguria, hipotensin, shock,
disminucin de la conciencia y coma (signos
de mal pronstico).
c. El diagnstico debe sospecharse en todo
paciente diabtico o no conocido diabtico
(sobre todo joven), que est deshidratado,
tiene una respiracin profunda y rpida, est
hipotenso, presenta un abdomen agudo,
fiebre, alteracin del nivel de conciencia y
tiene una hiperglucemia en general superior a
250 mg/dl (se tendr en cuenta que las
embarazadas pueden tener glucemias
menores de 250 mg/dl en presencia de una
cetosis manifiesta) y una glucosuria y cetoanuria (que puede estar ausente en alcohlicos)
en las tiras reactivas superior a tres cruces.
a. Prestando especial atencin al estado
neurolgico y sistema cardiovascular.
b. Tiempo de evolucin.
c. Duracin y tipo de diabetes.
d. Forma en que es tratada la enfermedad y
cambios realizados en el tratamiento.
e. Grado habitual de compensacin.
f. Frecuencia de accidentes hipoglucmicos y
episodios de cetoacidosis.
b. Grado de deshidratacin, se buscarn signos de shock hipovolmico: hipotensin, frecuencia del pulso aumentada y amplitud disminuida, signos de mala perfusin perifrica y
turgencia de la piel, hipotermia salvo en presencia de fiebre, hipotona ocular, sequedad
de mucosas, etc.
c. Respiracin de Kussmaul y fetor cetsico.
2.4 Pruebas complementarias
2.2 Clnica
a. Suele comenzar con sed, polidipsia, poliuria, anorexia, astenia, (derivados de la hiper-
a. Monitorizacin de las constantes vitales

(TA, FR, T, pulsioximetra, ECG y glucemia
capilar (> 250 mg/dl).
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b. Determinacin de la cetonuria (+++) con

tiras reactivas.
2.5 Se establecer un diagnstico diferencial con:
a. Pacientes en coma: coma hipoglucmico,
coma hiperosmolar no cetsico, coma
urmico, procesos cerebrovasculares.
b. Pacientes con acidosis: acidosis lctica,
cetoacidosis alcohlica, acidosis urmica,
intoxicacin por ciertos frmacos y txicos.
c. Pacientes con cetonuria: ayuno, gastroenteritis aguda, dolor abdominal generalizado.
d. Nota: debemos considerar la existencia de
factores modificadores de la glucemia (en
alcohlicos puede ser normal) y de la
cetonuria que puede ser normal en la uremia y en la intoxicacin etlica.
3. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado, la
vigilancia continua y cuidadosa del estado
clnico tienen mucha importancia y el protocolo se modificar segn la evolucin del
cuadro. Es importante no demorar su inicio
y no realizar cambios teraputicos bruscos.
3.1 Valoracin inicial
a. Control de la va area y respiracin.
b. Monitorizacin y toma de constantes
vitales.
c. Control cardiovascular.
d. Administracin de O2 si la saturacin es <
90 %.
Kit de medicin de glucemia capilar
h. Sonda nasogstrica si el paciente est en

coma, tiene vmitos persistentes o dilatacin
gstrica.
i. Sondaje vesical en situacin asptica si el
paciente est en coma o anuria.
a. Diagnstico y tratamiento de la causa precipitante, lo ms precozmente posible,
descartando infecciones fundamentalmente.
b. Reposicin del volumen circulante de forma inmediata: el dficit de lquido se calcula entre el 5-10% del peso corporal o 50-100
ml/kg en 24 horas. La reposicin de estas
prdidas se har con SF isotnico al 0,9%:
- En las 2 primeras horas se administrarn
1000 ml/h.
- Las 2 horas siguientes 500 ml/h (no indicamos
la pauta de las siguientes horas, ya que el
paciente ser tratado en el hospital).
e. Canalizacin de una va venosa perifrica.

f. Exploracin neurolgica.
- En nios con peso inferior a 35 kilos se

aportar la mitad de lquido.
g. Se realizar una glucemia, glucosuria y

cetonuria con tiras reactivas.
- Los expansores del plasma son de eleccin

en situacines de shock.
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- SG 5% (conjuntamente al SF) a un ritmo de

150-200 ml/h cuando la glucemia descienda
de 250 mg/dl.
e. Bicarbonato: la administracin rutinaria

no est indicada, slo se valorar su uso sin
conocer el pH si el paciente est en coma.
c. Administracin de insulina: se usar la

insulina rpida iv (de eleccin) o im si no es
factible la perfusin iv y la situacin
hemodinmica es estable (Actrapid HM 1
vial = 100 U/ml = 10 ml).
4. COMPLICACIONES
- El bolo inicial (tiene mayor riesgo de hipoglucemia) es de 0,1-0,2 U/kg (10 U).
- La dosis de mantenimiento es de 0,1 U/kg/h
(5-10 U/h) cada hora en perfusin continua.
Se diluirn 100 U de insulina en 500 de SF. Se
purgar el sistema para saturar las paredes
con insulina y asegurar una concentracin
final estable. La dosis de infusin ser de 60
ml/h = 1 mcgo/sg (6 UI de insulina/h), variando el ritmo segn los resultados.
- El objetivo ser bajar la glucemia de 75 a
100 mg/dl/h procurando mantener una
glucemia en torno a 200-250 mg/dl.
- Se realizarn controles con tira de glucemia
frecuentemente.
d. Potasio: se debe dar lo ms precozmente
posible, pero no se debe administrar mientras se desconozca la potasemia.
4.1 Shock: evitable con un rpido aporte inicial de lquidos iv. Cuando aparece en el
transcurso del tratamiento, se pensar en un
IAM silente, sepsis o trombosis mesentrica.
4.2 Edema cerebral: ms frecuente en nios,
en general por medidas teraputicas agresivas. Se debe sospechar en todo paciente con
mejora clnica y bioqumica seguida de un
deterioro del nivel de conciencia.
4.3 Trombosis vascular: puede manifestarse
por ictus, infartos o isquemia en los miembros.
4.4 Insuficiencia cardiaca: de origen multifactorial, agrava el pronstico, en pacientes
de riesgo se precisa un estricto control del
balance hdrico.
4.5 Hipoglucemia: por retraso en el inicio de
la perfusin de glucosa o retraso en la realizacin de glucemias. Es importante no suspender la insulina tras la aparicin de una
hipoglucemia, ya que reaparecera la CAD.
4.6 Hipopotasemia grave
4.7 Aspiracin de contenido gstrico en
pacientes inconscientes
Nueva presentacin de jeringuilla e insulina
4.8 Neumotrax o neumomediastino espontneos: como consecuencia de la rotura de

alguna bulla enfisematosa, facilitada por la
hiperventilacin.
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ALGORITMO DEL PACIENTE EN ESTADO CETOACIDTICO
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COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

R. Gmez Vzquez y C. Vzquez Lema
1. CONCEPTO
Aparece en adultos o ancianos con DMNID,
siendo en ocasiones su primera manifestacin. La mortalidad es muy alta, entre
el 40-70% y las causas ms frecuentes de los
fallecimientos suelen ser vasculares junto
con las infecciosas.
Es ms frecuente que la cetoacidosis y el
grado de deshidratacin y la alteracin del
nivel de conciencia son ms severos. Es un
proceso de descompensacin de la diabetes,
que se caracteriza por: hiperglucemia entre
600-3000 mg/dl, hiperosmolaridad (generalmente hipernatremia) y deshidratacin intensa sin cetonuria ni otros signos de acidosis metablica.
La principal diferencia con la cetoacidosis es
la ausencia o presencia mnima de cetosis.
2. DIAGNSTICO
2.1 Anamnesis: igual que en el estado
cetoacidtico.
2.2 Clnica: el comienzo suele ser ms
insidioso que en la cetoacidosis diabtica.
f. Los datos fsicos ms relevantes son los

neurolgicos; con incremento gradual de la
obnubilacin, alucinaciones, hemiagnosia,
afasia, hiperreflexia, signo de Babinski,
nistagmus, alteraciones sensoriales, convulsiones y hemipleja hasta llegar al coma.
2.3 Diagnstico de sospecha: ante todo
paciente con deshidratacin intensa, signos
neurolgicos de grado variable, una hiperglucemia mayor a 600 mg/dl y ausencia de
cetonuria o una cruz en pacientes ancianos,
especialmente si es diabtico conocido.
3. TRATAMIENTO
La evaluacin inicial, tratamiento, seguimiento y complicaciones son similares a la CAD, con
las siguientes peculiaridades:
3.1 Reposicin de dficits hidroelectrolticos: el dficit de agua es superior que en la
CAD, suele ser de 150-200 ml/kg/24 h, y se
debe tener en cuenta el estado cardiovascular previo del paciente.
a. El 50% del dficit calculado se administrar
en las primeras 12-24 horas y el 50% restante
se perfundir en las siguientes 24 horas:
a. Profunda deshidratacin; sequedad de

mucosas, disminucin de elasticidad de la
piel, hipotona de los globos oculares, etc.
- 2 litros en las primeras 4 horas.
b. Puede haber febrcula o fiebre si hay

infeccin asociada, presin arterial normal o
hipotensin y taquicardia.
- 1 litro/h hasta corregir los sntomas.
c. Poliuria y polidipsia.
- 2 litros en las 8 horas siguientes.
b. Inicialmente, se elige suero salino isotnico (2-3 litros), tras lo cual se sustituye por
suero salino hipotnico (0,45 %). Se valorar
la clnica y analtica para la eleccin.
d. No hay olor a acetona en el aliento.

e. La respiracin suele ser superficial, con
hiperpnea y taquipnea.
c. Si el paciente est en shock, hay que utilizar expansores del plasma.

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d. Cuando la glucosa sea menor a 250-300

mg/dl se aadir SG 5%, 500 ml/4-6 h.
d. El ritmo ptimo de descenso de glucemia

es de 75-100 mg/dl/h hasta conseguir bajar a
250-300 mg/dl.
e. Se vigilar la presencia de EAP.
a. Bolo de 15 U de insulina rpida iv o 20 U im.
3.3 Potasio: las prdidas totales son menores

que en la CAD y el riesgo de la hipopotasemia
es menor. No se debe administrar mientras no
se conozca la potasemia.
b. Se continuar con 0,1 U/kg/h (5-10 U/h), segn tamao corporal, en infusin continua.
3.4 Bicarbonato: no se administrar sin conocer los resultados analticos.
c. Control horario con glucemia capilar mediante tira reactiva.
3.5 Dexametasona o manitol: si hay sntomas de edema cerebral.
3.2 Administracin de insulina
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ALGORITMO DE COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
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INDICE (1-12)
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MANEJO INICIAL DE LAS INTOXICACIONES

1. CONCEPTO
Es un sndrome clnico que aparece como
consecuencia de la introduccin brusca de
un txico en el organismo. Puede ser de
forma intencionada o accidental.
gias, enfermedades previas, antecedentes

psiquitricos, intentos previos de autolisis,
estado de salud actual, etc. Para informacin toxicolgica llamar a la CCUS.
c. Presencia de sntomas:
Los accidentes por sustancias txicas suponen

del 1 al 2% de las urgencias hospitalarias.
Las vctimas de las intoxicaciones son ms
frecuentes en nios por su inquietud y la
falta de medidas de seguridad, y en
ancianos por errores en el manejo de los
productos que habitualmente consumen.
Suele haber ms casos de intoxicaciones en
hombres que en mujeres y la mayora son
voluntarias.
Los txicos ms frecuentes implicados son
las drogas de abuso (cocana y opiceos), el
alcohol y los medicamentos (sedantes, ansiolticos, etc).
El manejo inicial del paciente intoxicado se
basa en una serie de medidas generales y una
rpida valoracin y estabilizacin, aunque
cada caso presenta unas peculiaridades segn
el txico implicado (en ocasiones ms de uno).
2. DIAGNSTICO
- Cardiopulmonares: sncopes, palpitaciones,

disnea, trastornos del ritmo, etc.
- Neurolgicos: trastornos de la conciencia,
convulsiones, temblor, ataxia, cefalea, visin
borrosa, miosis, midriasis, etc.
- Gastrointestinales: dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarreas, etc.
- Renales: globo vesical, poliuria, etc.
2.2 Exploracin fsica: resulta de particular
inters cuando el tipo de txico es desconocido, considerar:
a. Control de las constantes vitales: TA, FC,
FR, T.
b. Piel y aspecto general: olor, coloracin,
diaforesis, traumatismos cutneos (quemaduras, venopuncin, heridas, etc).
c. Exploracin neurolgica, cardiopulmonar
y abdominal.
2.1 Historia clnica: se interroga al propio

paciente y si no es posible a personas del
entorno o familiares, investigando:
d. Exploraciones complementarias: ECG, glucemia capilar.
a. Informacin sobre el txico: tipo de txico,

si son una o varias sustancias, va de entrada,
cantidad, tiempo transcurrido desde la ingesta, motivo (accidental o voluntario).
3. TRATAMIENTO
b. Antecedentes mdicos: toma habitual de

frmacos, alcohol y drogas de abuso, aler-
3.1 Valoracin inicial

Se evaluar el estado de las funciones vitales
del paciente y se iniciarn las medidas de
soporte necesarias para la estabilizacin:
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a. Resulta imprescindible retirar al paciente

rpidamente del entorno txico y adoptar
las medidas de proteccin que se juzguen
necesarias en cada caso.
b. Control de la columna cervical: manteniendo la inmovilizacin si se sospecha traumatismo coexistente.
c. Funcin respiratoria: valorando la frecuencia, dinmica, oxigenacin y ventilacin,
manteniendo la va area permeable en
todo momento y evitando aquellas maniobras que puedan desencadenar el reflejo
nauseoso. Se retirarn las prtesis dentarias
si fuera necesario y se mantendr al paciente
en decbito lateral izquierdo en ligero trendelemburg y con las rodillas flexionadas (ya
que previene la broncoaspiracin y retrasa la
absorcin de txicos).
d. Estado hemodinmico: monitorizacin y
pulsioximetra, toma de constantes y canalizacin de una va perifrica.
e. Nivel de conciencia: si existe disminucin
del nivel de conciencia y el txico es
desconocido o dudoso, considerando la
administracin de:
- Glucosa: si no se dispone de aparato de
BM-Test. Dosis de 25-50 mg de Glucosmn R50 1 amp = 20 ml.
- Naloxona: por sospecha de intoxicacin
por opioides. Dosis de 0,01 mg/kg, puede
requerir dosis de hasta 10 mg en opiceos
sintticos (propoxifeno). Naloxona 1 amp =
0,4 mg = 1 ml.
- Tiamina: para evitar el sndrome de
Wernicke-KorsaKoff. Dosis de 1-2 mg/kg iv
lento, Benerva 1 amp = 100 mg = 1 ml.
- Oxgeno: por sospecha de intoxicacin de
monxido de carbono u otros gases irritantes.
Si se trata del insecticida Paraquat, est contraindicado, ya que aumenta el efecto txico.
- Flumazenil: si la sospecha es por intoxiIntoxicaciones 194
cacin con BZD. Se reconsiderar administrarlo si no se conoce la causa, ya que puede

precipitar crisis convulsivas en sobredosis de
ADT o ingestin de cocana, litio, teofilina,
isoniazida y ciclosporina. Dosis de 0,2-0,3
mg, Anexate 1 amp = 0,5 mg = 5 ml.
- Tratamiento de las complicaciones: convulsiones (si son episodios muy repetidos, ya que
se puede empeorar la depresin del SNC),
arritmias, etc. En caso de PCR las maniobras
de resucitacin se deben prolongar ms tiempo del habitual.
3.2 Actuacin especfica frente al txico
a. Neutralizacin del txico: mediante la utilizacin de antdotos, generales o especficos.
b. Prevencin de la absorcin del txico segn
la va de penetracin del txico:
- Va conjuntival: irrigacin con SF o agua
durante al menos 15-30 minutos.
- Va cutnea: se retirar la ropa contaminada con cuidado, por el peligro de contaminacin del personal y se lavar profundamente con agua y jabn, el lavado debe ser
exhaustivo y lo ms precoz posible. Hay que
saber que ciertos productos como la sosa
custica se deben limpiar en seco.
- Va respiratoria: se retirar a la vctima de
la fuente productora y se administrar
oxgeno a altas concentraciones.
- Va parenteral: aplicacin de fro local o
colocacin de un torniquete proximal a la
zona de inoculacin.
- Va digestiva: los procedimientos para evitar la absorcin de sustancias txicas son:
Induccin del vmito
Indicaciones:
Cuando el tiempo transcurrido desde la
ingesta del txico no es mayor de 4 horas.
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En nios, pacientes psiquitricos y adultos

que no se les pueda colocar SNG.
Contraindicaciones:
Ingestin de txicos derivados del petrleo,
lcalis, cidos o agentes anticomiciales.
Puede usarse en todas las intoxicaciones,

salvo contraindicaciones (custicos y derivados del petrleo) o intoxicaciones por litio,
hierro, pesticidas, cianuro, alcohol o metales, ya que no hay absorcin.
50 g diluidos en 300 ml de agua, nios
pequeos 1 g/kg.
Cuando se utilizan antdotos por vo que

puedan ser absorbidos.
3.3 Derivacin hospitalaria
Si el nivel de conciencia est deprimido.
a. Dosis txicas.
Pacientes ancianos, debilitados y menores

de 6 meses.
b. Inestabilidad hemodinmica y/o complicaciones.
Lavado gstrico
c. Tratamiento ineficaz.
Elimina las sustancias txicas que se encuentran en la cavidad gstrica por dilucin en el
lquido y por arrastre mecnico.
d. Intento de autolisis.
e. Txico desconocido.
Debemos valorar su utilidad en cada caso

antes de realizarlo, segn el tiempo de llegada al hospital, clnica del paciente y txico.
Indicaciones:
La mxima eficacia es en la primera hora
postingesta, carece de fundamento despus
de 4-6 horas, salvo intoxicaciones por narcticos, anticolinrgicos y neurolpticos.
Contraindicaciones:
Las mismas que para la induccin al vmito, salvo la realizacin en pacientes en
coma, previo aislamiento de la va area.
Inhibicin de la absorcin
Se utilizan sustancias capaces de unirse a
los txicos y convertirlos en inabsorbibles
por el intestino, como el carbn activado.
Efecto que tiene la colocacin del paciente en el lavado gstrico.

Se prefiere la posicin de decbito lateral izquierdo
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ANEXO I
SNDROMES TOXICOLGICOS
TOXNDROME COLINRGICO
TOXNDROME ANTICOLINRGICO
Clnica
Miosis
Sudoracin
Lagrimeo
Salivacin
Bradicardia o taquicardia
Incontinencia de esfnteres
Vmitos
Aumento de ruidos
intestinales
Clnica
Txicos
Organofosforados
Amanita Phalloides
Fisostigmina
Txicos
S. OPICEO O NARCTICO
Midriasis
Sequedad de piel y
mucosas
Taquiarritmias
Retencin urinaria
Disminucin de ruidos intestinales
Agitacin
Alucinaciones
Hipertermia
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos
Antipsicticos
Espasmolticos
TOXNDROME SIMPATICOMIMTICO
Clnica
Miosis
Hiporreflexia
Bradicardia
Hipotensin
Hipotermia
Depresin del SNC
Clnica
Midriasis
Sudoracin
Piloereccin
Elevacin de la TA
Aumento temperatura
Taquiarritmias
Txicos
Barbitricos
Opiceos
Benzodiacepinas
Etanol
Txicos
Anfetaminas
Cocana
Cafena
Teofilina
ESTIMULACIN PSICOLGICA
Clnica
Aumento del pulso,

TA, FR y T
Agitacin
Convulsiones
Midriasis
Txicos
Simpaticomimticos
Anticolinrgicos
Alucingenos centrales
Abstinencia drogas
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DEPRESIN PSICOLGICA
Clnica
Disminucin de pulso,
TA, FR y T
Letargia
Miosis
Coma
Txicos
Simpaticolticos
Colinrgicos
Opiceos
Hipnticos-sedantes
Alcohol
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ANEXO II
ORIENTACIN DIAGNSTICA TOXICOLGICA POR SIGNOS CLNICOS
SIGNOGUA
DISTRMICA
Hipotermia
Hipertermia
CUTNEAS
Sequedad
Sudacin
Rojo-cereza
Cianosis
Ictericia
TXICO
Alcohol, Barbitricos
Anticolinrgicos, Antidepresivos
Salicilatos
tricclicos,
Simpaticomimticos,
Anticolinrgicos, Antidepresivos tricclicos

Organofosforados, Salicilatos, Paracetamol, Nicotina, Amanita muscaria
Monxido de carbono
Txicos metahemoglobinizantes
Fsforo, Paracetamol, Amanita phalloides, Fenotiacinas
CARDIOVASCULARES
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Hipotensin
Hipertensin
Barbitricos,
BZD,
Opiceos,
Organofosforados,
Digoxina,
Betabloqueantes
Anticolinrgicos, Sinpaticomimticos, LSD, Cnnabis, Fenotiacinas,
Monxido de carbono, Teofilina
ADT, Digital, Simpaticomimticos, Hidrocarburos, Fenotiacinas
Alcohol, Barbitricos, Opiceos, Fenotiacinas, BZD, Antagonistas del calcio
Anticolinrgicos, Simpaticomimticos
RESPIRATORIAS
Hiperventilacin
Monxido
de
carbono,
Simpaticomimticos
Teofilina,
Hipoventilacin
Barbitricos, Opiceos, BZD
Tos, Disnea
Gases irritantes, Inhibidores de la colinesterasa
Salicilatos,
Metanol,
EAP no cardiognico Gases irritantes, Opiceos, Paraquat, Salicilatos

OCULARES
Miosis
Opiceos, Barbitricos, Organofosforados, Amanita muscaria
Midriasis
Visin borrosa
Nistagmus
Anticolinrgicos, ADT, Simpaticomimticos

Psicofrmacos, Anticolinrgicos, Botulismo
Psictropos, Fenitoina, Etanol
CEREBRALES
Coma
Hipnosedantes, ADT, Alcoholes, Monxido de carbono
Convulsiones
Teofilina, Simpaticomimticos, Isoniazina, ADT
Alucinaciones
Anticolinrgicos, LSD
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SIGNOGUA
TXICO
DIGESTIVAS
Dolor, ulceraciones
lcalis o cidos fuertes
bucales, linguales...
Sialorrea
Organofosforados, Carbamatos, Custicos
Sequedad Bucal
Anticolinrgicos
Hipoperistaltismo
Anticolinrgicos, Opiceos
intestinal
RENALES
Retencin urinaria
Poliuria
Anticolinrgicos, ADT
Litio
AUDITIVAS
Acfenos
Salicilatos, Quinina
MUSCULARES
Parlisis
Toxina botulnica, Organofosforados, Carbonatos
Fasciculaciones
Organofosforados
Mioclonias
Bismuto, Plomo orgnico, Bromuro de metilo
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BIBLIOGRAFA
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27. Repetto, M.; Toxicologa Avanzada; Daz de
Santos; Madrid; 1995.
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28. Repetto, M.; Toxicologa Fundamental; (3 ed);

Daz de Santos; Madrid; 1997.
29. Repetto, M.; Toxicologa Fundamental;
Cientfico-Mdica; Barcelona; 1988.
30. Romera Ortega, M. A. y col.; Intoxicaciones;
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Intoxicaciones 200
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ALGORITMO DE ACTUACIN EN INTOXICACIONES
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INTOXICACIN ETLICA AGUDA

J. M. Mndez Casares y L. M. Cuia Barja
1. CONCEPTO
El consumo de alcohol en nuestro pas es
importante, probablemente, por razones
histricas, culturales y geogrficas. Segn
algunos estudios epidemiolgicos, el 2-7%
de la poblacin se halla en el grupo de
bebedores excesivos (> 80 g/da).
El etanol constituye la droga ms frecuente
en las intoxicaciones agudas, ya sea sola o
asociada a otras sustancias txicas. Es depresor del SNC, con absorcin intestinal y
metabolismo fundamentalmente heptico;
su absorcin es variable y est condicionada
por diferentes factores, que pueden aumentar o disminuir su velocidad y consecuentemente la concentracin sangunea.
Desde el punto de vista mdico-legal es
importante saber que la pequea cantidad
de alcohol (dependiente de la cantidad
ingerida, entre el 2-10%) que se elimina sin
metabolizar a travs de la orina, sudor y respiracin nos permite medir de forma indirecta la alcoholemia.
Podemos definir la intoxicacin etlica como
"el resultado de la impregnacin sbita y
masiva del organismo por alcohol etlico, que
supera la capacidad depurativa heptica".
2. DIAGNSTICO
2.1 Clnico
a. Concentraciones bajas producen estimulacin psicomotora, euforia, disminucin de
la capacidad de realizar actividades motoras
finas y la capacidad de concentracin.
b. Seguidamente se ven afectadas actividades motoras ms simples como el habla y
la marcha. La intoxicacin profunda puede

provocar coma y amnesia.
c. Otras manifestaciones seran: sofoco,
hipotensin, hipo o hipertermia, arritmias y
depresin respiratoria.
2.2 Analtico
Se puede determinar la concentracin de
etanol mediante el anlisis del suero, la saliva o el aire espirado.
2.3 Diagnstico diferencial. Se debe hacer
con:
a. Hematoma subdural.
b. Meningitis.
c. Hipotermia.
d. Alteraciones metablicas.
e. Sepsis.
3. TRATAMIENTO
3.1 Manejo inicial
a. Valoracin del nivel de conciencia.
b. Control de la va area con IET y VM si es
preciso.
c. Administracin de oxgeno por gafas nasales
o Ventimask.
d. Va venosa perifrica con SF o SG 5%
(segn el estado hemodinmico y la
glucemia).
e. Monitorizacin de la TA, FC y pulsioximetra.
f. Determinacin de glucemia y T.
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g. Proteccin trmica.
3.2 Indicaciones de traslado a hospital
h. Administracin de tiamina 100 mg im o iv y

glucosa hipertnica si existe hipoglucemia.
a. Paciente estuporoso o en coma, agitado

y/o confuso que dificulte la valoracin neurolgica.
i. Control de las complicaciones: convulsiones, arritmias, etc (segn los protocolos

de nuestro servicio).
j. No son tiles en la intoxicacin etlica
aguda el lavado gstrico, el carbn activado,
la fructosa iv, la vitamina B6, la cafena o los
diurticos.
b. Traumatismos y contusiones que hagan

sospechar de TCE.
c. Enfermedades asociadas: hepticas, renales,
cardiovasculares, etc.
d. Ausencia de entorno que se haga responsable del paciente o paciente no colaborador.
BIBLIOGRAFA
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8. Seplveda, S. y col. Intoxicacin por alcohol

etlico. Gua prctica de Medicina de Urgencias
Prehospitalarias. FTN asociados, S.L. 1994: 268270.
5. Marc A. Schuckit. Alcohol y alcoholismo. En:

Harrison Principios de Medicina Interna. 14 edicin. 1998. McGraw-Hill Interamericana. Vol. II.
Cap. 386. Seccin 6. Pg. 2850-2856.
9. Willian A. Berk y Wilma V. Henderson. Alcoholes.

En: Tintinalli. Medicina de Urgencias. 4 edicin. Vol.
I. McGraw-Hill Interamericana. 1997: 936-940.
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ALGORITMO DE LA INTOXICACIN ETLICA
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INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS

L. M. Cuia Barja y J. A. Daz Vzquez
1. CLASIFICACIN DE LOS OPICEOS

1.1 Segn su origen
- Naturales: morfina, codena, papaverina,
noscapina.
- Semisintticos: herona, oxicodona, hidroximorfona, oximorfona, naloxona.
- Sintticos: metadona, meperidina, fentanilo, difenoxilato, buprenorfina, propoxifeno.
1.2 Segn su accin farmacolgica
- Depresin respiratoria: se debe a una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, puede llegar a producir
apnea.
- Disminucin del nivel de conciencia: desde
estupor al coma.
Puede haber adems:
- Bradicardia relativa.
- Taquicardias en caso de intoxicacin por
propoxifeno y pentazocina.
- Agonistas puros: codena, meperidina,

metadona, herona, morfina, fentanilo,
propoxifeno.
- Hipotensin.
- Agonistas parciales: buprenorfina.
- Hipotona y disminucin de los reflejos ostetendinosos (excepto fentanilo y meperidina).
- Antagonistas/agonistas: butorfanol, pentazocina, nalbufina.

- Antagonistas puros: naloxona, naltrexona,
nalmefene.
- Disminucin de la funcin intestinal.
- Nuseas y vmitos (debido a los receptores

de la mdula espinal).
- EAP no cardiognico: de etiologa no
aclarada.
2. CLNICA
3. MANEJO DE LA INTOXICACIN
Hay receptores en el SNC, mdula espinal,
SNP, tracto gastrointestinal.
POR OPICEOS
Tipos de receptores: (son los responsables

de los efectos deseados: analgesia, euforia,
tambin miosis y depresin respiratoria).
La intoxicacin se caracteriza por la trada:
- Miosis: se tendr en cuenta que puede
haber midriasis si hay coingesta de otras
drogas, si hay hipoxia o hipoglucemia, en el
estado preagnico o si la sobredosis es por
meperidina (Dolantina) o pentazocina
(Sosegn).
Herona
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que se puede administrar, adems de la

dosis anteriormente descrita, 1 amp im.
- Valoracin de las funciones vitales : A, B, C.

- Determinacin de una glucemia capilar.
Si no se produce respuesta tras 2 mg de

naloxona, se pensar en intoxicacin por BZD
y se administrar flumazenil (Anexate).
- Administrar oxgeno al 100%.

- Si presenta cianosis, disminuye la sat O2,
disminucin del volumen respiratorio y/o
bradipnea, se realizar soporte ventilatorio.
- Toma de la T.
- Se descartar traumatismo o lesin craneal.
- Tratamiento del EAP no cardiognico: se

evidencia al restaurarse la ventilacin efectiva. Aparece una expectoracin espumosa y
rosada e hipoxia. El tratamiento consiste en
soporte ventilatorio con PEEP. Los diurticos
no son eficaces ni los esteroides.
- Si existen convulsiones, se administrarn
BZD (protocolo de convulsiones).
- Auscultacin pulmonar para descartar EAP.

- Monitorizacin ECG y pulsioxmetro.
- Soporte respiratorio: amb con O2 o
intubacin endotraqueal.
- Naloxona: (Naloxona 1 amp = 1 ml = 0,4
mg), se tendr en cuenta que revierte la
depresin respiratoria durante 20-45 minutos
y la duracin del efecto de los opiceos es ms
larga. Se puede dar por va iv, im, sc (0,8 mg
por va sc equivalen a 0,4 mg iv), por el tubo
endotraqueal (por esta va se multiplicar la
dosis por 2 o por 3), tambin por el plexo sublingual. Por va iv:
0,4 mg en el adulto y despus de 0,1 mg en
0,1 mg hasta la mejora.
0,01 mg/kg en el recin nacido y nios.
No existe dosis mxima establecida. No se ha
descrito toxicidad inherente a este frmaco.
Se mantendr bajo vigilancia al paciente un
mnimo de 12 horas (si la intoxicacin es por
metadona un mnimo 18-24 horas) y si son
recin nacidos, ingreso y monitorizacin
entre 12 y 24 horas.
Habitualmente los pacientes no quieren ser
trasladados al hospital para vigilancia, por lo
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- La hipotensin responde bien a la infusin de

cristaloides. El propoxifeno, (cronotrpico e
inotrpico negativo) puede necesitar la
administracin de dopamina, comenzando
con 10 mcg/kg/min hasta un mximo de 20-25
mcg/kg/min.
- En caso de ingesta por vo se valorar el
lavado gstrico y la administracin de carbn activado.
3. SNDOME DE ABSTINENCIA A LA
HERONA
4.1 Introduccin
Es frecuente la agitacin y habitualmente
intolerancia a la ansiedad. Los sntomas
empiezan por ansiedad, bostezos, rinorrea,
sudoracin e insomnio. En pocas horas
midriasis, piloereccin, algias abdominales y
anorexia. Si progresa: nuseas, vmitos,
hipertensin, taquicardia, taquipnea y fiebre.
En 24-36 horas, diarreas y deshidratacin.
4.2 Tratamiento
- BZD: cloracepato dipotsico (Tranxilium 1
vial= 50 mg = 2,5 ml), 25-50 mg im.
Posteriormente se administrar por vo.
- Si existe agitacin importante o insomnio, se
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administrarn neurolpticos: Levopromacina

(Sinogn 1 amp = 25 mg = 1 ml), 25 mg im.
- Se remitir para la desintoxicacin programada a un centro de salud mental.
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INTOXICACIN POR COCANA

E. Redondo Martnez y M. L. Gorjn Salvador
1. CONCEPTO
La cocana es una droga ilegal que ha
aumentado mucho su consumo en las ltimas dcadas.
En el mercado se puede encontrar:
-En forma cristalina (nieve). Se consume
inhalada o por va endovenosa.
-En forma de base libre (CRACK). Mucho ms
purificada y con mayor poder de intoxicacin
y adiccin. A diferencia de la anterior, no se
destruye por el calor, por lo que se puede
consumir fumada: sola en pipas o con cigarrillos de marihuana.
Su pureza en la calle vara del 12-95% (la
media es del 36%). Se suele encontrar adulterada, estos adulterantes enmascaran el
cuadro clnico y aumentan su toxicidad. Los
ms frecuentes son: estimulantes (cafena),
anestsicos (lidocana), fenitona , sustancias
inertes (lactosa, talco, almidn de maz, glucosa y otras).
Hojas de la coca
Los rganos diana de su toxicidad son: cerebro, corazn y la va de entrada.

La intoxicacin por esta sustancia no es dosis
dependiente. El contenido medio de una
raya de cocana es de 20-100 mg , de una
pipa de 50 mg a 100 mg y de un cigarro
hasta 300 mg. El riesgo se ve incrementado
por la va inhalatoria-fumada, la intravenosa
y la toma conjunta con otros frmacos simpaticomimticos o con herona.
2. DIAGNSTICO
Se absorbe por todas las mucosas (aunque su
absorcin es pobre en estmago, en duodeno lo hace de forma rpida). Se puede
aplicar, por tanto, de forma tpica, fumarse,
esnifarse, tragarse o inyectarse.
Es frecuente su uso con otras drogas.

Prolongan sus efectos: alcohol, ADT, metildopa y reserpina.
2.1 Historia clnica

a. Se preguntar por la cantidad de cocana
consumida, tiempo y va de ingestin.
b. Se sospechar la posibilidad del uso de
cocana en pacientes jvenes con: HTA, IAM,
hemorragia intracraneal, hipertermia, convulsiones, agitacin y epstaxis.
Tabla 1
Oral
Intranasal
Fumada
Endovenosa
EFECTO-PICO (MINUTOS)
60
30
7-10
5
VIDA MEDIA
Horas
1h-6h
20 min
Corta
Tabla 1. Relacin va administracin y tiempos de accin
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Tabla 2
INTOXICACIN LEVE
-
Euforia
Hiperactividad
Temblores
Inquietud
Hipertensin
Taquicardia
Sudoracin profusa
Hiperventilacin
Nuseas y vmitos
Midriasis
Alucinaciones tactiles "bichos bajo la piel"
INTOXICACIN SEVERA
SE AADE A LOS ANTERIORES SNTOMAS
- Agitacin psicomotriz
- Convulsiones
-Arritmias ventriculares
- Angor o infarto de miocardio
- Hipertermia maligna
- Hemorragia intracerebral
- EAP
- Paro respiratorio
- Diseccin de aorta
- Neumotrax
- Coma
2.2 Clnico
Los sntomas cardinales son: midriasis,

taquicardia, hipertensin, hipertermia, sudoracin y agitacin psicomotriz (ver Tabla 2).
Para reducir la estimulacin del SNC, las BZD

son la base del tratamiento: diazepam iv, en
dosis ascendentes desde 2 mg/min/iv hasta
un mximo de 20 mg (2 amp) o midazolam
de 2 a 10 mg.

a. Examen completo y detallado, especialmente de los sistemas cardiaco, pulmonar y
nervioso.
b. Toma de constantes: TA, FR, FC y T.
3.3 Tratamiento de las complicaciones

a. Arritmias: cuando no ceden con sedacin
con BZD, se pasar a protocolo especfico de
cada arritmia.
b. FV; modificaciones en algoritmo de FV:
3. TRATAMIENTO
3.1 Medidas generales (no existe antdoto)
- Se limitar la adrenalina a 1 mg cada 5 a 10

min.
a. ABC (seguir protocolos).
- Se evitarn las dosis repetidas de lidocana.
b. Estrecha vigilancia de los signos vitales.
c. IAM:
c. Monitorizacin: frecuencia y ritmo cardiaco, pulsioximetra, TA y T.
- El manejo es el mismo, salvo que no deben

usarse los betabloqueantes.
d. Oxigenoterapia.
- Est indicada la utilizacin de magnesio; 12 g de sulfato de magnesio diluidos en 100

cc de SG 5% a pasar en 60 min.
e. Va perifrica y fluidoterapia con SF o RL

(ya que suele existir hipovolemia secundaria
a la hipertermia y taquipnea).
f. Glucemia capilar.
g. ECG de 12 derivaciones.
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- Precaucin con los trombolticos y heparina.

d. HTA: NTG (ver gua de HTA) o labetalol 10
mg o 20 mg iv, en bolo.
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e. Hipertermia: no se recomiendan antitrmicos, hay que descender la T con medidas

fsicas.
f. Convulsiones, agitacin, ansiedad y psicosis (segn la gua correspondiente).
- Es preferible la sedacin farmacolgica a la
contencin fsica para evitar la hipertermia.
Se vigilar la depresin respiratoria.
- La agitacin y las convulsiones refractarias

al tratamiento con BZD o barbitricos
pueden necesitar la utilizacin de relajantes
musculares para prevenir la hipertermia y la
rabdomiolisis.
- Cuidado con la utilizacin de haloperidol
(sndrome neurolptico maligno).
3.4 Derivacin hospitalaria (si est inestable
hemodinmicamente)
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR COCANA
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INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

J. A. Castro Trillo y J. M. Mndez Casares
1. CONCEPTO
ma informacin sobre los antecedentes personales, mdicos y txicos.
La intoxicacin aguda por BZD es, quizs, la

ms prevalente en los servicios de urgencias.
Su uso con fines teraputicos est ampliamente distribuido en la sociedad, por lo que
se utiliza con gran frecuencia con fines
autolticos y la va ms frecuentemente utilizada es la oral.
En general, la mortalidad relacionada con la
sobredosis es baja y cuando ocurre suele
haber coingesta de alcohol y otras sustancias. La asociacin con barbitricos es especialmente peligrosa y suele precisar de ventilacin mecnica. La dosis txica vara
segn el frmaco y la respuesta individual.
3.2 Clnica
El tiempo de latencia es de unos 30 min (1545 min) y los sntomas ms habituales son la
somnolencia, obnubilacin, ataxia, disartria
e hiporreflexia que pueden evolucionar a
coma, sobre todo si se asocian con otros frmacos depresores del SNC (raro en la intoxicacin pura por BZD); la situacin se puede
complicar con hipotensin, arritmias, broncoaspiracin, flictenas e hipotermia.
4. TRATAMIENTO
2. CLASIFICACIN
Podemos clasificarlas segn la vida media
(ver tabla).
ACCIN LARGA
ACCIN
INTERMEDIA
ACCIN
CORTA
- Clordiazepxido - Oxacepam - Midazolam

- Loracepam - Triazolam
- Diazepam
- Alprazolam
- Flurazepam
- Cloracepato
- Clonazepam
- Halacepam
a. Valoracin del nivel de conciencia y monitorizacin de las constantes vitales FC, TA y

Sat O2; si hay posibilidad de coingesta, se har
un ECG.
b. Acceso venoso perifrico con SF, infundindolo segn la TA.
c. O2 por mascarilla con FiO2 variable segn
la saturacin; si existe depresin del nivel de
conciencia que no revierte con antdoto, se
valorar la IET y la ventilacin mecnica.
Debemos tener en cuenta otras sustancias

sin estructura benzodiacepnica, pero con
comportamiento farmacolgico similar;
stas son: la zopiclona y el zolpidem.
d. SNG y administracin de carbn activado

segn el protocolo general de intoxicaciones.
3. DIAGNSTICO
4.2 Tratamiento especfico: Flumacenilo

(Anexate)
e. Determinacin de la glucemia y proteccin

trmica.
3.1 Anamnesis
En el interrogatorio hay que obtener la mxi-
a. Es el antdoto especfico que antagoniza

los efectos depresores, hipnticos y sedantes
de las BZD.
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b. La dosis inicial es de 0,3 mg/2 min, hasta

la obtencin del efecto deseado o una dosis
mxima de 3 mg. Si la BZD es de vida media
larga se puede iniciar perfusin continua a
dosis de 0,5-1 mcg/kg/min.
c. No se debe utilizar de forma rutinaria; se
debe reservar para situaciones de coma o
cuando hay disminucin del nivel de conciencia en los pacientes con patologa de
base (EPOC severo) que se puede agravar
con la intoxicacin.
d. Su empleo puede provocar convulsiones

en pacientes intoxicados por cocana, carbamacepina, ADT y pacientes epilpticos tratados de forma crnica con BZD; si esto ocurriese, se suspendera el flumacenilo y se
administra diacepam iv. Algunos autores
contraindican su uso de forma absoluta en
casos de: alergia a las BZD, intoxicacin
conocida por BZD asociada a frmacos convulsivantes (ADT, cocana, etc) y coronariopatas agudas. El embarazo constituye
una contraindicacin relativa.
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ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS
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INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS

J. A. Daz Vzquez y J. A. Castro Trillo
1. CONCEPTO
e. Inhibidores de la monoaminooxidasa:
Se clasifican en aminas secundarias o terciarias (imipramina, amitriptilina), se diferencian

entre s por la capacidad de inhibir la
recaptacin de los neurotransmisores, y la
potencia anticolinrgica como antihistamnica y su tendencia a la sedacin.
Hipertensin o hipotensin
Rigidez muscular
Mioclonias
Convulsiones
3. TRATAMIENTO
2. DIAGNSTICO
2.1 Anamnesis: al paciente si es posible y/o
a los acompaantes.
2.2 Clnico:
a. Cardiovasculares:
Ensanchamiento del QRS

Taquicardia sinusal
Arritmias ventriculares
Hipotensin
b. SNC:
Convulsiones
Mioclonias
Coma
c. Otros:
Hipertermia
leo paraltico
Retencin urinaria
d. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina:
Temblor
Taquicardia sinusal
Nuseas y vmitos
Convulsiones
Sndrome serotoninrgico
3.1 Todos los pacientes requieren una va iv,

monitorizacin cardiaca y ECG; TA, FR y pulsioximetra.
3.2 Descontaminacin gastrointestinal: los
riesgos relacionados con el uso de jarabe de
ipecacuana superan cualquier efecto benfico
y no puede recomendarse su empleo. Deben
recibir carbn activado a dosis de 1 g/kg. An
no se define la utilidad de los catrticos en la
descontaminacin gastrointestinal y no puede
recomendarse su uso sistemtico.
3.3 Bicarbonato sdico: las principales indicaciones para el tratamiento con bicarbonato son ensanchamientos del complejo QRS
mayores de 100 msg, hipotensin que no se
resuelve con la administracin de lquidos y
arritmias ventriculares. En bolos de 1-2
mEq/kg, el cual puede repetirse hasta que el
paciente mejore. La perfusin contina a
una velocidad de 2 ml/kg/h. Durante el
tratamiento con bicarbonato puede producirse hipocaliemia.
3.4 No se debe dar flumazenil a pacientes
en quienes se sospeche sobredosis de varios
frmacos, entre los que se incluyan ADT y
BZD, ya que esto puede precipitar de
inmediato convulsiones generalizadas.
3.5 Los pacientes que ingirieron intencionalmente ADT requieren valoracin psiquitrica y deben, por lo tanto, ser remitidos al
hospital.
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ALGORITMO DE LA INTOXICACIN POR

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
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INTOXICACIN POR ALUCINGENOS Y OTRAS DROGAS

J. A. Daz Vzquez y L. M. Cuia Barja
A. INTOXICACIN POR ANFETAMINAS

1. CONCEPTO
Se define droga alucingena como aquella
sustancia que produce alteraciones mentales, emocionales y del comportamiento,
de forma similar a las manifestadas en las
psicosis, con desorganizacin de la personalidad y alucinaciones.
Dependencia de anfetaminas: es una dependencia relativa de tipo psicolgico producida por los efectos de las anfetaminas; elevacin del estado de nimo, aumento del
estado de alerta y concentracin, as como
de la capacidad para realizar actividades fsicas, unido todo ello a una sensacin general
de bienestar.
2. CLASIFICACIN
Formas de anfetaminas:
Sulfato de anfetamina.
MDMA (3-4 metilen dioxi anfetamina).
Distintos tipos de anfetaminas
b. Psiquitricos: ansiedad, depresin, paranoia, delirio, alucinaciones, psicosis, suicidio,

agresividad, hiperactividad, euforia e irritabilidad.
c. Neurolgicos: convulsiones, infarto cerebral, vasculitis, edema cerebral, midriasis y
hemorragia cerebral.
d. Respiratorios: edema pulmonar, disnea,
bronquitis, hipertensin pulmonar, hemoptisis, dolor torcico tipo pleurtico y exacerbacin asmtica.
MDA (Metilen Dioxi Anfetamina).

MDEA (Metilen Dioxi Etil Anfetamina).
La diferencia entre ellas fundamentalmente
es la duracin de los efectos.
3. DIAGNSTICO
3.1 Sntomas y signos
a. Cardiovasculares: dolor precordial, infarto
de miocardio, palpitaciones, arritmias, miocardiopata, miocarditis, hipertensin y muerte
sbita.
e. Otros: hipertermia, fallo renal, anorexia,

prdida de peso, rabdomiolisis, nuseas y
vmitos, vasculitis diseminada y otros.
3.2 Por va intravenosa
Las anfetaminas pueden inducir una grave
conducta antisocial y precipitar episodios de
esquizofrenia. En grandes dosis continuadas
provoca reacciones de ansiedad y en ocasiones puede haber una psicosis anfetamnica (malinterpreta los actos de los dems, alucina y se torna irrealistamente suspicaz) o
bien puede producirse un sndrome de agotamiento (intensa fatiga y sueo, depresin
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prolongada durante la que cabe el suicidio).

A largo plazo, dosis elevadas intravenosas
acaban casi inevitablemente en una psicosis
paranoide que se caracteriza por delirio persecutorio, ideas de referencia y sentimiento
de omnipotencia.
El paciente puede estar sudoroso, agitado,
irritable, verborreico, confundido, delirando
y/o con alucinaciones.
En la exploracin son frecuentes los temblores finos "coreatetosis" e hiperreflexia
que pueden preceder a las convulsiones,
taquicardia sinusal, hipertensin arterial,
infarto de miocardio o shock cardiognico,
nuseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales, midriasis, sequedad de boca,
palidez, piloereccin, hipertermia, enrojecimiento cutneo y taquipnea.
Apenas consumida en Europa.
2. DIAGNSTICO (clnico)
a. En dosis bajas produce euforia, nuseas,
vrtigo, ataxia, debilidad, episodios agresivos transitorios.
b. A dosis medias: cambios en la percepcin
y desorganizacin del pensamiento. A dosis
ms altas: sensacin de irrealidad, analgesia,
coma pudiendo llegar a la muerte. Puede
producir psicosis txicas.
c. La intoxicacin grave suele caracterizarse
por rigidez muscular, hemorragia cerebral y
convulsiones.
3. TRATAMIENTO
4. TRATAMIENTO
a. Manejo de la va area y circulacin.
a. Control de la va area y ventilacin segn

se precise.
b. El lavado gstrico y la provocacin del

vmito no estn indicados en la ingestin de
fenciclidina.
b. Oxigenoterapia segn los valores de la

pulsioximetra.
c. Acceso vascular.
c. Se prevendr el laringospasmo durante la

intubacin y/o colocacin de una sonda
nasogstrica por hiperestimulacin de la
musculatura de va area.
d. Monitorizacin.
e. En caso de convulsiones, BZD (ver protocolo correspondiente).
d. Est indicada la aspiracin gstrica para

retirar fenciclidina de la circulacin enteroheptica.
f. En caso de agitacin psictica, BZD y/o

haloperidol.
e. Sedacin farmacolgica con lorazepam 0,1

mg/kg o haloperidol 5-10 mg im.
g. En caso de hipertensin, sedacin (BZD,

haloperidol) o antihipertensivos (segn la
gua especfica).
f. Se les mantendr en un lugar sin estmulos

que puedan provocar accesos violentos.
B. INTOXICACIN POR FENCICLIDINA
C. INTOXICACIN POR GHB:

(GAMMA-HIDROXIBUTRICO)
1. CONCEPTO
1. CONCEPTO
Tambin denominada polvo de ngel.
Conocido como xtasis lquido, es un lquido
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incoloro, inodoro y de cierto sabor salado.
2. DIAGNSTICO (clnico)
a. A bajas dosis produce relajacin, sueo,
incremento de la sociabilidad, efectos muy
similares al alcohol (2-3 copas).
b. Si se incrementa la dosis, produce euforia,
baile alegre, aumento de la percepcin
musical. Existe una gran dificultad para conseguir la dosis efectiva individual (rango
efecto-toxicidad estrecho).
c. Si se contina aumentando la dosis, insensatez, incorreccin, locuacidad incrementada, sensacin nauseosa, incremento de la
sensibilidad tctil, relajacin, incremento de
la capacidad de ereccin, aumento de la sensacin orgsmica.
d. Sobredosis: depende del peso y de la sensibilidad individual, el problema es mayor
cuando se asocia con alcohol, incrementando los efectos; pudiendo llegar a inconsciencia, depresin respiratoria, convulsiones,
movimientos espasmdicos, no respuesta a
estmulos dolorosos y pupilas fijas.
ideas, desorden mental y ata-xia (farfulleo).

Distorsin en la percepcin de las formas,
hipersensibilidad en la que se desarrollan ilusiones e incluso alucinaciones.
Efectos crnicos: despersonalizacin, trastornos de ansiedad, incluso puede ser necesario administrar BZD para lograr tranquilizarlo. Estas reacciones son producidas en
los "malos viajes".
El tratamiento es sintomtico.
E. INTOXICACIN POR CANNABIS

(TETRAHIDROCANNABINOL; THC)
Bajo este trmino se incluyen: marihuana,
hachis.
Clnicamente producen excitacin, alucinaciones visuales o flashback y delirios con sensacin de miedo o pnico, confusin, desorientacin temporoespacial y agitacin. Muy
tpico es el enrojecimiento ocular, la risa
inmotivada, euforia y desinhibicin.
El tratamiento es sintomtico.
3. TRATAMIENTO (sintomtico)
D. INTOXICACIN POR LSD (DIETILAMIDA
DEL CIDO LISRGICO)
Droga alucingena que entre las alteraciones psicolgicas que produce, aumenta la
capacidad de sugestin, atolondramiento de
Hoja del cannabis
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INDICE (1-12)
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6 APENDICE (229-266)
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
J. A. Castro Trillo y L. M. Cuia Barja
1. CONCEPTO
Podemos definir la intubacin endotraqueal
como el sondaje de la glotis y la trquea
para permitir el intercambio gaseoso en los
pulmones, adems de liberar la va area,
permitir aspirar secreciones, evitar aspiraciones y facilitar la ventilacin. Adems de la
introduccin de un tubo existen otras formas de control de la va area, fundamentalmente, cuando sta es difcil: LMAFastrach y la va area quirrgica.
Mesa de Magill
2. MATERIAL
- Fonendoscopio.
- Laringoscopio con palas de diferentes

tamaos curvas y rectas.
- Frmacos para la intubacin endotraqueal.

- LMA-Fastrach.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres del 2,5 al 9.

3. TCNICA DE INTUBACIN
- Jeringuilla de 5-10 ml.
- Sistema de aspiracin con sondas de diferentes calibres.
- Fiadores semirrgidos adecuados al tamao
de los tubos endotraqueales.
- Pinzas de Kocher.
- Pinzas de Magill.
- Cnulas orofarngeas de distintos tamaos.
3.1 RCP bsica si el paciente est en PCR.

Nunca se suspendern las maniobras de RCP
bsica durante ms de 30 segundos.
3.2 Insercin de la cnula orofarngea (si no
se ha colocado ya durante la RCP bsica). Se
introduce la cnula con la concavidad hacia
el paladar y a la mitad aproximada del
recorrido se gira 180 hasta encontrar
resistencia o hacer tope en la arcada dentaria. El tamao de la cnula se puede calcular por la distancia entre la comisura bucal
y la articulacin temporomandibular.
- Amb con vlvula y bolsa reservorio.

- Fuente de oxgeno con conexiones adecuadas.
- Lubricante hidrosoluble anestsico.
- Vendas y esparadrapo para la fijacin del
tubo.
3.3 Aspiracin de secreciones orofarngeas. No

se utilizarn presiones de aspiracin superiores
a 300 mm Hg (en nios entre 80-120 mm Hg).
Se introduce la sonda previamente conectada
al sistema de aspiracin y con ste conectado,
pero sin obturar el orificio de la sonda durante
su introduccin. Una vez introducida, se
ocluye el orificio para proporcionar aspiracin
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continua durante unos 10 segundos, retirando

posteriormente la sonda.
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3.5 Colocacin del paciente alineando el eje

boca-faringe-trquea, flexionando ligeramente el cuello hacia delante y luego hiperextendindolo ligeramente, al tiempo que se
eleva un poco el occipucio. Si es posible, se
conectar un pulsioxmetro para tener una
gua fiable de la oxigenacin del paciente.
3.6 Se procede a administrar la medicacin
necesaria al paciente.
Aspirador mecnico
3.4 Preparacin del material a utilizar. Se debe

preparar la medicacin a infundir en su caso,
comprobar el funcionamiento del laringoscopio y se selecciona el tamao apropiado de la
pala a utilizar y del tubo endotraqueal. En
adultos se recomienda un tubo endotraqueal
del nmero 8 en mujeres y un nmero 8,5 en
varones. En los nios menores de un ao se
recomienda un tubo de nmero 3-4; entre 1 y
8 aos nmero 4+(edad en aos/4); entre 8 y
10 aos del nmero 6-6,5; entre 10 y 12 aos
del nmero 6,5; y en mayores de 12 aos del
nmero 7-8. Se deben preparar tambin tubos
del tamao inmediatamente superior e inferior al que se tenga previsto utilizar. Se comprobar siempre el correcto funcionamiento
del manguito de taponamiento del tubo
endotraqueal. Se lubrificar el tubo con lubricante anestsico.
Secuencia de la intubacin
Apndices 230
3.7 Se suspende la ventilacin para iniciar la

intubacin, pero nunca ms de 30 segundos.
Puede ser til contener la respiracin durante
la introduccin del tubo, de forma que si tenemos que respirar, se suspende la maniobra y
se vuelve a ventilar al paciente antes de proceder a un nuevo intento.
3.8 Sujeccin de laringoscopio: sujete el
laringoscopio con la mano izquierda e introduzca la pala por la comisura bucal derecha,
desplazando la lengua hacia la izquierda. Esto
permitir ver la base de la lengua, vula,
faringe y epiglotis, progresivamente. Apoye el
laringoscopio en la vallcula si es de pala curva
o directamente en la epiglotis si es una pala
recta y traccione del mango del laringoscopio
hacia arriba y adelante, lo que permitir ver la
glotis. Si es de difcil visualizacin, un ayudante
realizar la maniobra de Sellick, presionando
hacia abajo el cartlago cricoides. Evite hacer
palanca sobre la arcada dentaria.
3.9 Introduccin del tubo: manteniendo la
visin de las cuerdas vocales, se introduce el
tubo endotraqueal adecuado con la mano
derecha, deslizndolo por la comisura bucal
Cuerdas vocales
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derecha hasta meterlo entre las cuerdas

vocales, y se contina avanzando hasta que se
deje de ver el manguito de taponamiento.
Sujete con firmeza el tubo en esta posicin,
mientras un ayudante infla el manguito con 510 cc de aire. Compruebe la posicin correcta
del tubo insuflando con el amb mientras se
auscultan ambos hemitrax y el epigastrio. Se
debe comprobar la ventilacin simtrica de
ambos hemitrax.
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- Traumatismo craneoenceflico con Glasgow

menor de 9 puntos.
- Insuficiencia respiratoria definida por: sat
O2 < 85% sin oxigenoterapia; sat O2 < 90%
con oxigenoterapia; FR < 10 rpm o > 30
rpm.
3.10 Fijacin del tubo: coloque una cnula

orofarngea junto al tubo, fijando ambos con
esparadrapo y venda alrededor del cuello.
- Disminucin del nivel de conciencia con

Glasgow < 9, descartando causas rpida y
fcilmente reversibles como intoxicaciones,
sobredosis de opiceos o hipoglucemia. En
este supuesto se reevaluar con frecuencia
el estado del paciente.
La tcnica de intubacin de la LMA-Fastrach

se har de la siguiente manera:
5.
1. Se desinflar el globo de la mascarilla y se

lubricar (con lubricante hidrosoluble) en la
parte posterior. Se extender el lubricante
en la parte anterior del paladar duro.
2. Se introducir la mascarilla con un movimiento circular, manteniendo el contacto contra el paladar y la faringe posterior; no se
usar nunca el mango como palanca.
3. Se inflar la mascarilla hasta una presin
de 60 cm de agua.
4. Se introducir el tubo lubricado por dentro de la LMA-Fastrach , sujetando el mango
de la mascarilla con la otra mano. No se
recomiendan tubos standard y se utilizarn
tubos anillados (disponibles en el kit del fabricante) de silicona.
5. Se avanzar el tubo, se inflar y se confirmar la intubacin (igual que en la intubacin
con laringoscopia directa).
4. INDICACIONES DE LA INTUBACIN
- Parada cardiorrespiratoria.
- Necesidad de aislamiento o proteccin de
la va area.
FARMACOLOGA EN LA INTUBACIN
Describiremos algunas de las caractersticas
bsicas de los frmacos ms utilizados en el
proceso de intubacin endotraqueal. Distinguiremos entre sedantes, miorrelajantes y
analgsicos. Nunca se debe miorrelajar a un
paciente sin sedarlo.
5.1 Sedacin
Estar indicada en todos los casos excepto en
coma con Glasgow < 4 y la parada cardiorrespiratoria. En estos casos se puede proceder a
intubar sin premedicacin dada la urgencia.
Los sedantes que utilizaremos primordialmente sern el midazolam, el propofol y etomidato
El midazolam es una BZD de vida media
corta y accin rpida. A dosis bajas tiene un
efecto sedante y anticonvulsionante y a dosis
ms altas efecto hipntico. Se dispone de un
antagonista, el flumacenil, lo que permite
revertir con rapidez su accin si fuese necesario. Entre sus efectos, cabe destacar que disminuye la PIC, aunque no previene el aumento de dicha presin postintubacin. Tambin
produce disminucin de la TA, ms marcada
en pacientes hipovolmicos y en ancianos. La
depresin respiratoria es otro efecto secundario que puede aparecer, sobre todo en
ancianos.
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La presentacin es en amp de 5 ml, conteniendo 5 mg, o de 3 ml conteniendo 15 mg.

La dosis de induccin en adultos es de 0,10,4 mg/kg (aproximadamente amp y media
de 5 ml en un adulto de 70 kg), y la de perfusin es de 0,05-0,2 mg/kg/h. En ancianos se
deben utilizar dosis de induccin menores,
suele ser suficiente con 3 mg. La dosis de
induccin en nios es 0,01-0,2 mg/kg, y la de
perfusin es 0,1-0,2 mg/kg/h.
En nuestro protocolo consideraremos el
midazolam como droga de eleccin, reservando otras para situaciones especiales.
El propofol es un sedante-hipntico de
accin rpida y muy corta duracin. Para
mantener su efecto se necesita una perfusin
continua. Al suspender la perfusin tarda
slo unos 10 minutos en desaparecer su efecto, lo que permite una valoracin neurolgica frecuente. Produce depresin respiratoria
e incluso apnea, por lo que no se recomienda
su asociacin con relajantes musculares.
Produce hipotensin, ms marcada al administrarlo por va iv rpida y en pacientes hipovolmicos. Disminuye la PIC, por lo que es til
en caso de traumatismo craneoenceflico
normovolmico. Puede producir dolor en la
zona de inyeccin. El preparado comercial no
dispone de conservantes antimicrobianos,
por lo que se recomienda la mxima asepsia
durante su manejo y reemplazar cada 12
horas el sistema de infusin. No hay mucha
experiencia en su uso en nios y en caso de
utilizarlo se recomienda premedicar con 0,01
mg de atropina.
La presentacin es en viales de 20, 50 y 100
ml en solucin al 1% (1 ml = 10 mg) o al 2%
(1 ml = 20 mg). La dosis de induccin en
adultos es de 1-2,5 mg/kg, y la de perfusin
es de 1-6 mg/kg/h. En nios la dosis de
induccin es 2,5 mg/kg y la de mantenimiento es de 9-15 mg/kg/h.
No se recomienda el uso de propofol en
pacientes con inestabilidad hemodinmica,
enfermedad cardiaca o disfuncin de ventrculo izquierdo. Est contraindicado en el
embarazo e hiperlipemia.
Apndices 232
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La principal indicacin en nuestra gua sern

pacientes que presenten TCE y estn estables hemodinmicamente.
El etomidato es un hipntico-sedante de vida
media ultracorta. Tiene escasa repercusin
hemodinmica, por lo que se utiliza primordialmente en pacientes con inestabilidad
hemodinmica. Produce tambin disminucin
de la PIC. No libera histamina, pero puede
inducir apnea transitoria y mioclonias, que
pueden evitarse asociando pequeas dosis de
BZD u opioides. La presentacin es en amp de
10 ml, conteniendo 20 mg, y la dosis de induccin sera 0,2-0,4 mg/kg (aproximadamente
una amp). Su uso en perfusin est contraindicado por riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La ketamina es un frmaco liposoluble
derivado de la fenciclidina, hipntico-analgsico que produce disociacin crtico-lmbica;
tiene una gran rapidez de accin y eliminacin, provocando la hipnosis en 30-60
segundos por va iv y en 5 minutos por va im.
Tiene gran efecto analgsico, puede aumentar
la PIC; por su efecto simpaticomimtico
aumenta la TA y la FC. A niveles teraputicos
conserva los reflejos larngeos; es broncodilatadora, por lo que es de eleccin en
pacientes asmticos. Las dosis en bolo para la
inducin anestsica son: 0,5-2 mg/kg/iv y 3-8
mg/kg/im en adultos. En nios la dosis iv es
0,25-1 mg/kg. La presentacin es en viales de
10 ml conteniendo 500 mg.
5.2 Analgesia
Nos referiremos a dos de los opiceos ms utilizados en situaciones de emergencia, como
son el fentanilo y la morfina. Son frmacos
sedantes y analgsicos, que pueden ser muy
tiles como adyuvantes a la intubacin en
pacientes con dolores intensos (politraumatizados fundamentalmente).
La morfina es un opioide de accin prolongada que comienza su accin a los 5-10 minutos de su administracin, durando entre 2 y 6
horas. Las dosis recomendadas en adultos son
de 0,05-0,2 mg/kg en bolo iv seguido de perfusin de 1-5 mg/h, y en nios 0,1-0,2 mg/kg
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en bolo seguido de perfusin de 0,02-2

mg/kg/h. Se presenta en ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg.
El fentanilo es un opioide sinttico 100 veces
ms fuerte que la morfina, de accin ms rpida y ms corta. Parece producir un aumento
de PIC. Si se combina con midazolam, debe
reducirse la dosis, ya que aumenta la depresin respiratoria que ste produce. Se presenta en ampollas de 3 ml, conteniendo 0,15 mg.
La dosis de induccin en adultos es 1-2 mcg/kg
(1-2 ml) y la de perfusin es 0,3-1,5 mcg/kg/h.
En nios se debe administrar muy lentamente,
pues se han descrito casos de rigidez torcica
tras administrar bolos iv. La dosis inicial en
nios es de 0,5-1 mcg/kg/iv muy lenta sin
rebasar los 5 mcg/kg, y la dosis de perfusin
ser de 1-3 mcg/kg/h.
La ketamina es un derivado fenciclidnico con
gran efecto analgsico que puede resultar til
en enfermos atrapados, con dificultades de
acceso para proceder a cana-lizacin de vas
venosas, por su uso im. La dosis analgsica es:
0,25-0,75 mg/kg/iv o 2-4 mg/kg/im.
5.3 Miorrelajacin
La principal indicacin para el uso de agentes
miorrelajantes durante la intubacin es el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra la introduccin
del tubo endotraqueal. Aunque habitualmente la sedacin suele producir suficiente
relajacin muscular para proceder a la
intubacin, en los casos en que esto no se produzca, debemos recurrir a un miorrelajante.
Nunca se debe relajar a un paciente sin una
sedacin concomitante.
a. Agentes despolarizantes: el representante por excelencia es la succinilcolina. La
aparicin de la accin es muy rpida, aproximadamente 1 minuto tras la administracin,
y va precedida de la aparicin de fasciculaciones musculares. La rpida aparicin de la
accin y su corta duracin (3-5 minutos)
hicieron este frmaco muy popular para
secuencias de intubacin rpida. Se
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recomienda premedicar con atropina en

nios o en caso de inyecciones repetidas en
adultos, dado que puede producir efectos
muscarnicos como BQ e hipotensin.
Tambin parece producir un aumento de la
PIC, presin intraocular, del esfnter esofgico
inferior e intragstrica; adems eleva el potasio srico y libera histamina. La presentacin
es en ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg y
se administra en bolos de 1-1,5 mg/kg.
b. Agentes no despolarizantes: se incluyen
en esta categora fundamentalmente el
vecuronio y rocuronio. No producen fasciculaciones musculares, que son molestas para el
paciente. La duracin de accin es mayor que
para la succinilcolina (30 minutos de media), y
su efecto aparece ms lentamente (2-5 minutos tras la administracin).
El vecuronio no induce liberacin de histamina ni provoca cambios cardiovasculares
reseables, excepto BQ. Se usa a dosis de
0,08-0,1mg/kg.
El rocuronio tiene mayor rapidez de accin
(1-1,5 min) y puede inducir TQ por inhibicin
vagal; la dosis es 0,6-1,2 mg/kg.
6. COMPLICACIONES DE LA INTU-
BACIN ENDOTRAQUEAL
1. Imposibilidad de intubacin.
2. Respuestas autonmicas a la intubacin:
TQ, HTA, aumento de la PIC.
3. Vmito, aspiracin, espasmos larngeos o
bronquiales, regurgitacin, etc.
4. Mal emplazamiento del tubo: la intubacin
esofgica puede ser desastrosa para el
paciente si no es detectada. Siempre se deben
auscultar ambos hemitrax lejos de la lnea
media. La emisin de sonidos articulados
(gruidos, palabras incoherentes) es imposible
si el paciente est correctamente intubado. Al
retirar el tubo tras una intubacin esofgica se
producir el vmito, por lo que se debe
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5. Complicaciones traumticas: durante las

maniobras de intubacin se pueden producir lesiones de columna cervical, dientes,
mucosa orofarngea, lesiones del plexo simptico o parasimptico o luxacin temporomandibular.
6. Extubacin accidental.
7. Complicaciones tardas: en la actualidad
son poco frecuentes, pero pueden aparecer
trastornos de la fonacin por lesiones de las
cuerdas vocales o del cartlago aritenoides,
estenosis subglticas, fstulas esfagotraqueales, etc.
En caso de fallo en la intubacin, la ASA
(Sociedad
Americana
de
Anestesia)
recomienda:
- Si hay duda en el mantenimiento de la va
area, debemos asegurarla con el paciente
despierto.
- Disponer de un plan alternativo.
Mascarilla larngea Fastrach
realizar la maniobra de Sellick y aspiracin.

Otra situacin que se puede presentar es la
intubacin selectiva de un bronquio, que se
suele detectar por la ventilacin asimtrica del
trax. En este caso, se deshincha el manguito y
se retira el tubo hasta que la auscultacin sea
simtrica.
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- Si hay dificultades con el paciente relajado

o se despertara, se instaurarn procedimientos alternativos: va area quirrgica, LMAFastrach.
- Decidir prioridades, valorando la dificultad
de la va area frente al riesgo de aspiracin.
- Hacer lo que sepamos hacer mejor.
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ALGORITMO DE INTUBACIN
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DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN Y EXTRICACIN

R. Gmez Vzquez y M. D. Martn Rodrguez
1. CARACTERSTICAS GENERALES
- Fcil aplicacin.
El empleo de tcnicas de inmovilizacin de

la columna vertebral y de las extremidades
durante la asistencia inicial al accidentado
tiene como objetivo fundamental intentar
atenuar los efectos de una posible lesin primaria y evitar lesiones secundarias.
- No impedir el acceso a la va area.

- No impedir la realizacin de RCP.
- Conseguir la inmovilizacin deseada.
- Radiotransparencia.
Pese a que la tcnica ideal de inmovilizacin

probablemente no existe, la secuencia de
inmovilizacin ms recomendable incluir:
- No provocar yatrogenia.
- Econmica.
- Colocacin sistemtica de collarines cervicales rgidos.

2. DISPOSITIVOS PRIMARIOS (CO- Utilizacin durante la extraccin de
tableros espinales cortos o de corss
espinales.
- Tableros espinales largos o camillas de
cuchara para el levantamiento.
- Uso de colchones de vaco para el transporte.
Los objetivos a alcanzar en la inmovilizacin
son:
- Evitar el dolor.
- Disminuir la yatrogenia.
- Mejorar la comodidad del paciente y del
personal sanitario.
- Corregir las deformidades.
- Limitar el movimiento.
- Estabilizar al paciente.
Cualquier inmovilizacin debe reunir los
siguientes requisitos:
LUMNA)
2.1 Collarines cervicales
Es el primer y ms importante elemento
instrumental utilizado. El modelo ideal debe
ser rgido, con orificio anterior amplio y con
apoyo mentoniano, aunque no llegan a conseguir el 100% de restriccin de movimientos (sobre todo los laterales), pero s en los
movimientos de flexo-extensin. Dentro de
los modelos existentes el mejor es el collarn
rgido tipo Philadelphia o sus variantes
(ideal en el manejo inicial del paciente politraumatizado). ste tiene cuatro apoyos
(mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal), tambin consta de dos partes,
tiene un orificio en la porcin anterior que
permite el acceso a la va area, aunque es
difcil acceder a los vasos del cuello. El tallaje es diverso.
En general, todos los collarines, sobre todo
los rgidos, dificultan la apertura de la cavidad oral y por tanto la evacuacin del vmito y la intubacin.
a. Complementos ideales del collarn:
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- Inmovilizadores cervicales: impiden los

movimientos laterales, de rotacin.
- Sacos de arena: bien comprimidos contra
las zonas tmporo-parietales, con una cinta
adhesiva que recorra la frente y fije
simultneamente los dos sacos a la superficie de apoyo. Mtodo rudimentario, pero
muy til.
b. Tcnica de colocacin:
El mnimo grado de movimiento es suficiente
para producir una lesin mdulo-espinal
cuando hay fracturas inestables a nivel cervical. La inmovilizacin ideal es la que tienda a
0 en cualquier movimiento. Los modelos
rgidos son los recomendables para conseguir
una mejor inmovilizacin a nivel flexoextensin, para el resto de los movimientos, sin
embargo, son poco efectivos, por lo que
deben ser siempre complementados con
otros elementos.
Antes de colocar un collarn se debe explorar el cuello, buscando cambios de coloracin, deformidades, desviacin traqueal,
etc, se palpan las partes blandas del cuello y
los pulsos carotdeos. Posteriormente se proceder a:
- Inmovilizacin de la columna cervical inicialmente con las propias manos del rescatador, para posteriormente colocar el collarn
cervical con la maniobra adecuada.
- Un rescatador sujeta el cuello del paciente
desde atrs y en posicin neutra (que es la
posicin ms estable) haciendo a la vez una
ligera traccin. En caso de contracciones
dolorosas de la musculatura del cuello,
dficits neurolgicos o complicaciones de la
va area, la posicin neutra est contraindicada. Esto puede ser diagnstico de luxacin
de columna cervical, por lo que se inmovilizar en la posicin en que se encuentre.
- El otro rescatador elige el tamao adecuado del collarn (demasiado grande no
inmoviliza, demasiado pequeo comprimir
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Colocacin del collarn
estructuras vasculares y facilita la flexin), y

tras la exploracin inicial de las estructuras
del cuello procede a su colocacin teniendo
especial cuidado en liberar la ropa, pelo y
otros objetos (cadenas, etc) del cuello antes
de ajustar el collarn.
- El collarn ser preferiblemente semirrgido
con apoyo mentoniano y orificio a nivel
anterior. Tambin es importante que tenga
varios orificios de descompresin en el caso
de existir algn hematoma que en su crecimiento pueda comprimir estructuras vasculares.
c. En paciente portador de casco se procedera a su retirada previamente, para lo cual
se precisara de la presencia de dos rescatadores:
- Uno de ellos mantiene traccin lineal, colocando ambas manos a los lados del casco
con los dedos en la mandbula del accidentado.
- Se suelta la correa de fijacin del casco.
- El otro ayudante coloca una mano en la
regin crvico-occipital y otra en la mandbula.
- El primero retira el casco, teniendo especial
cuidado a su paso por la nariz.
- Sin aflojar la traccin inicial se procedera a
la colocacin del collarn.
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Secuencia de la retirada del casco y colocacin del collarn
2.2 Tableros espinales

Son superficies planas rgidas de diferentes
materiales (madera, productos plsticos).
Su uso se complementa con los collarines,
consiguiendo una inmovilizacin en la flexoextensin ptima, pero requieren inmovilizadores de la cabeza para la inmovilizacin
lateral. No se deben utilizar nunca durante el
transporte. La fijacin debe comenzar por el
trax y terminar por la cabeza.
Se trata de un cors construido de tablas

articuladas que envuelven e inmovilizan correctamente en una unidad el tronco, cuello
y cabeza del paciente que sospechamos que
tiene una posible lesin de columna vertebral. Tambin a veces se utiliza sin sospecha
de lesin vertebral para sacar a individuos
de un pozo o cueva, por la facilidad con que
luego se puede movilizar a dicho paciente.
a. Tipos:
- Cortos: sirven de apoyo a la cabeza y tronco, se aplican durante la extricacin. La
fijacin suele ser en cruz.
- Largos. Se utiliza adems como camilla.
2.3 Frulas espinales
Alternativa al tablero espinal corto.
Denominados tambin corss de extricacin.
Frula espinal de Kendrick
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Este inmovilizador se puede utilizar de

forma invertida para inmovilizar fracturas
de cadera y proximales de fmur.
a. Tcnica de colocacin del Kendrick:
Se necesitan al menos dos personas. Tras la
colocacin del collarn cervical y manteniendo alineado con posicin neutra la cabeza,
cuello y tronco, se introduce entre la espalda del paciente y el respaldo del asiento
(evitando falsas colocaciones sobre la cinturilla de los pantalones o faldas), adaptndolo al tronco, cuello y cabeza.
Las primeras cinchas en abrochar sern las
de los muslos, dejando los brazos fuera se
abrocharn de abajo a arriba las restantes.
Se rellenar el hueco del occipucio y se sujetar la frente y el mentn con las cinchas.
Debe ser retirado, procediendo en el orden
inverso a su colocacin una vez extrado el
paciente, ya que impide la valoracin del
mismo y puede comprometer la ventilacin.
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Se valorar antes de la extraccin el estado

de los miembros por si existe fractura. La
inmovilizacin de los miembros dentro del
coche es muy dificultosa y la utilizacin de
frulas neumticas est muy limitada por el
peligro de rotura de stas.
Si el paciente est en un vehculo, se rotar
en bloque paciente-Kendrick, hasta enfrentar
la espalda al hueco de la puerta, para posteriormente tumbarlo sobre la camilla de palas.
Otra posibilidad si hay portn trasero es inclinar el asiento dejndolo horizontal y tumbar
al paciente directamente sobre la camilla de
palas, sacndolo a modo de patn sobre el
portn.
2.4 Camilla de cuchara, de palas, telescpica o de tijera
Es un soporte metlico radiotransparente, formado por dos ramas simtricas longitudinalmente y articuladas en sus extremos superior
e inferior, que permite adaptarse a diferentes
longitudes. Para la colocacin del paciente
Tcnica de colocacin de la frula espinal de Kendrick
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son necesarias, al menos, tres personas. Esta

camilla es muy til para la recogida y movilizacin del herido, pero no es apta para su
transporte dentro de la ambulancia.
a. Tcnica de colocacin:
- Una persona fija la cabeza y el cuello.
- Otro ayudante lateralizar ligeramente el
tronco del paciente para facilitar la colocacin de la pala de la camilla.
Camilla de palas o de cuchara
- Otro ayudante colocar la pala de la camilla

debajo del paciente.
- Las dos palas se introducirn hasta que el
cierre coincida con la lnea media del
paciente, evitando sujetar la ropa del
paciente al aproximar sus ramas y se sujetar
al paciente antes de levantarla. Se usar la
nariz del paciente como gua para introducir
las palas de la camilla.
2.5 Colchn de vaco
Compuesto por un material de tejido plstico
externo y otra capa interna de caucho con
forma de colchn rellenos de bolitas de
poliespn (material aislante), por lo que
adems de inmovilizar disminuye los efectos
de las vibraciones. Tiene una vlvula a la que
se aplica una bomba para realizar el vaco y
consta tambin de unos asideros laterales. El
colchn es moldeable, con lo que se consigue
un soporte rgido que se adapta a las curvaturas fisiolgicas y patolgicas de todo el cuer-
po. Es recomendable preformar algo el

colchn dndole forma, colocando ms material en las zonas de las posibles lesiones.
No se levantar el colchn del suelo sin usar
un soporte rgido debajo (camilla de palas),
ya que se pueden producir arqueamientos.
Para que sea efectivo como inmovilizador
debe ser de gran tamao (ancho doble del
de la camilla de transporte).
Se tendr especial cuidado en el transporte
areo, ya que pierde consistencia.
3. DISPOSITIVOS SECUNDARIOS
(EXTREMIDADES)
El entablillamiento adecuado evita las
lesiones de los tejidos blandos (particularmente estructuras vasculares y nerviosas),
disminuye el dolor y facilita la obtencin de
radiografas correctas.
Colocacin del paciente en la camilla de palas
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Colchn de vaco
3.1 Frulas rgidas
Indicadas en fracturas distales de miembros.
- No deformables: son de diferentes formas

y tamaos, acolchadas con algodn que
debe cambiarse despus de cada uso y necesitan vendaje para poder aplicarlas.
- Ventaja: pueden comprimir puntos sangrantes.
- Deformables: permiten inmovilizaciones

ms funcionales que las anteriores.
Fabricadas en aluminio, alambre, etc y ms
recientemente en materiales plsticos termomoldeables. En este grupo se incluyen las
de vaco:
Se tendr especial cuidado en el inflado de

frulas en lugares de bajas temperaturas y el
transporte areo, ya que se producen cambios en la presin del inflado.
Ventajas: nos permiten inmovilizar la fractura en cualquier posicin.
- Recomendable: que sean trasparentes.
a. Tcnica de colocacin de las frulas

neumticas:
- Inspeccin de la lesin, retirar ropas, relojes, anillos, etc.
Inconvenientes: son de gran tamao.

- Limpieza de las heridas si las hubiese y
cubrir con gasas.
3.2 Frulas flexibles

Son las frulas neumticas. Son las ms
empleadas, pudiendo ser: no compartimentadas, tricamerales o tetracamerales. Estas
ltimas son las ms recomendables por prevenir el sndrome compartimental.
- Seleccin de la frula del tamao adecuado.

- Se deslizar la frula deshinchada por el
miembro afectado, mientras un ayudante
mantiene una discreta traccin proximal. Si
la extremidad est severamente angulada,
Colocacin de la frula neumtica
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se intentar mediante traccin alinear los

fragmentos. Si al intentar hacerlo se encuentra alguna resistencia, se altera la exploracin o los pulsos distales, se inmovilizar
en la posicin encontrada. El miembro que
est siendo sometido a una traccin debe
estar en posicin neutra.
Frula de traccin
- La frula debe abarcar una articulacin por

debajo y por encima de la fractura.
- Se evitarn las arrugas y si se coloca en el
miembro superior, se evitar que los dedos
de la mano queden fuera para que no
sufran problemas de retorno venoso.
- Se mantiene la traccin y se procede al
inflado de la frula, comprobando la presin de aire en la misma. Para ello se apretar con la punta de los dedos, si se puede
deprimir el plstico unos 1-1,5 cm, tiene la
presin adecuada.
- Se controlar la perfusin del miembro y
vigilar el estado de la frula.
3.3 Frulas de Traccin
Indicadas en fracturas distales de fmur y
proximales de tibia. No se pretende reducir
la fractura, sino estabilizar los fragmentos
para evitar las lesiones secundarias.
- Se aplica traccin manual del miembro y se

reevala el pulso distal. Manteniendo la
traccin del pie, un ayudante coloca las bandas de traccin alrededor del tobillo y el
dorso del pie.
- Elevacin del miembro afecto cuidadosamente y colocacin de la frula debajo de la
extremidad.
- Se apoyar con cuidado la pierna sobre la
frula y se sujetarn las bandas de fijacin,
comenzando por la proximal.
- Se conectar el sistema de traccin.
- Se girar el dispositivo hasta conseguir una
traccin eficaz.
- Se reevaluarn los pulsos perifricos y se
fijarn el resto de las bandas de inmovilizacin, asegurndose de que no causen
problemas de circulacin.
a. Tcnica de colocacin de la frula de

traccin de Hare:
4. MOVILIZACIN RPIDA DE EMER- Tras retirar las ropas y zapato, se inspecciona la lesin y la extremidad inferior.
- Se limpiarn las heridas y se cubrirn con
apsitos estriles.
- Se mide la extremidad con la frula, colocando el anillo acolchado superior en los
glteos, prximo a la tuberosidad isquitica,
debiendo quedar bandas de fijacin por
encima y por debajo de la rodilla.
- Se sujetar la pierna y verificar el pulso
perifrico.
GENCIA Y SIN DISPOSITIVOS

Indicada en situaciones en que las condiciones de la escena (fuego, explosin, etc)
y/o la situacin clnica del paciente (compromiso vital) impiden la realizacin de tcnicas
de resucitacin.
La tcnica a realizar depender del nmero
de rescatadores, pero en cualquier caso
siempre se movilizar al paciente en bloque,
manteniendo el eje cabeza-tronco-extremidades inferiores y siendo recomendable el
uso de collarn cervical.
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4.1 Tcnica de Reuttek

Se utilizar en caso de un solo rescatador y
si el paciente est sentado en el interior de
un vehculo. Est basada en apoyos facial,
biaxilar y antebraquial. Si se dispone de ms
rescatadores, se mover en bloque.
4.2 Tcnica de bandeja
Se utilizar en caso de que el paciente estuviera en decbito y haya al menos tres
rescatadores.
a. Tcnica:
- Una persona sujeta la cabeza y el cuello.
- Las otras dos personas (o tres si hubiera)
cogen el tronco y los miembros inferiores.
- Posteriormente se realiza un levantamiento en bloque y en tres tiempos, primero
desde el suelo hasta la rodilla de los ayudantes, segundo desde las rodillas hasta
quedar de pie y tercero se rota al paciente
hasta el tronco de los rescatadores para
trasladarle con menor esfuerzo.
Maniobra de Reuttek
- El paciente queda entre las piernas de tres

rescatadores y stos al mismo tiempo colocan sus manos a ambos lados del paciente a
nivel de los hombros, pelvis y rodillas.
4.3 Tcnica del puente

Se utiliza en el mismo caso que el anterior.
a. Tcnica:
- Posteriormente, se realiza un levantamiento mnimo en bloque.

- Por ltimo, un quinto ayudante desliza una
camilla por debajo del paciente.
- Un rescatador sujeta la cabeza y el cuello.
Secuencia de la tcnica de bandeja
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Secuencia de la tcnica del puente
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TCNICAS INSTRUMENTALES DE EMERGENCIA

A. TCNICAS DE TORACOCENTESIS
Y DRENAJE TORCICO
1. INTRODUCCIN
La toracocentesis consiste en la evacuacin
de fluidos (sangre u otros lquidos) o aire
mediante puncin transtorcica.
Estas tcnicas, siempre que sea posible,
deben realizarse:
- Con aporte suplementario de O2 (a alto
flujo).
- Monitorizacin de ECG y pulsioximetra.
- Va venosa perifrica (analgesia, fluidoterapia y manejo de complicaciones de
cualquier tipo).
- En condiciones de mxima asepsia posible
(preparar campo estril); lavado con agua y
jabn, desinfeccin con povidona yodada,
usar mascarilla, paos y guantes estriles.
2. TORACOCENTESIS
2.1 Indicacin
- Sospecha de neumotrax simple o hemotrax importantes.
Punto de puncin
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Anestsico local.
- Llave de tres pasos.
- Catter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm).
- Vlvula de Heimlich (preparada con dedo
de guante cortado o modelos comerciales
ms sofisticados).
- Vaselina.
2.3 Tcnica
- Siempre que se sospeche o no se pueda

descartar un neumotrax a tensin.
- En medicina extrahospitalaria slo se practicar en estados crticos y en funcin de la
distancia al hospital.
2.2 Material necesario
- Paos, guantes y gasas estriles.
- Antisptico (povidona yodada).
- Se colocar al enfermo en decbito supino

incorporado 30.
- Se localizar en sospecha de neumotrax el
2-3er espacio intercostal en la lnea clavicular media y de forma alternativa (1 eleccin
en sospecha de hemotrax) en el 5 espacio
intercostal en la lnea axilar media (a la
altura de la mamila en varones o del surco
submamario en mujeres).
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- Aplicacin de anestsico local si fuera necesario (con aguja intramuscular, en pacientes

obesos puede ser necesaria una aguja de 1814 G).
- Una vez localizado el punto, con el catter
de perfusin iv 14 G montado en una
jeringa con SF o anestsico y con una llave
de tres pasos, se introducir con un ngulo
de 45 hasta tocar con el borde superior de
la costilla inferior.
- Sobrepasado este punto, se introducir el
catter, aspirando suavemente para comprobar que la punta no est en un vaso
hasta que al aspirar salga aire o sangre oscura, siendo positivo el neumo o hemotrax.
- En este momento se retira el fiador metlico para no daar el parnquima pulmonar y
se hace progresar el catter de plstico.
- Se fija el catter a la piel con esparadrapo
o con un punto de sutura y se cubre el punto
de entrada del catter con gasa vaselinada.
- A travs del catter es posible conectar una
aspiracin suave, aunque no es tan importante obtener la reexpansin pulmonar como
la descompresin de la cavidad. No son
imprescindibles los dispositivos valvulares tipo
Heimlich para obtener una descompresin
efectiva.
- Con esta tcnica es posible compensar la
disnea aguda y descomprimir el espacio
pleural, transformando una urgencia vital
en una urgencia diferida, y ganar tiempo
para completar el transporte o hasta
disponer del equipo de drenaje torcico
definitivo.
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turas parietales o internas e inyeccin intravenosa de anestsico (posibilidad de desencadenar arritmias y/o sntomas vagales) o
reacciones alrgicas al mismo.
3. DRENAJE TORCICO
3.1 Indicacin
- Tras una toracocentesis positiva, si se dispone
de material para realizar la tcnica y las circunstancias nos lo permiten.
- En medicina extrahospitalaria slo se practicar en estados crticos y en funcin de la
distancia al hospital.
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Catter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm) o
kit de drenaje torcico.
- Vlvula de Heimlich (preparada con dedo
de guante cortado o modelos comerciales
ms sofisticados) o trampa de agua.
- Bistur.
- Pinza de Kocher y tijera.
- Seda montada sobre aguja.
- Anestsico local.
- Vaselina.
3.3 Tcnica
- Los modelos existentes de drenaje torcico
son del tipo trocar-catter, que permite dirigirlos y darle suficiente solidez al conjunto
para facilitar su introduccin.
- Si la toracocentesis resulta negativa, retiraremos la aguja y taponaremos el orificio

de puncin con una gasa vaselinada.
- Se colocar al enfermo en decbito supino

incorporado 30-45 con el brazo homolateral
elevado sobre la cabeza.
2.4 Complicaciones
- Localizacin del punto de incisin en el 5-6

espacio intercostal lnea medioaxilar (2-3 espacios intercostales bajo la areola mamaria en
varones y bajo el surco mamario en mujeres).
Se tendr presente la posibilidad de que se

produzcan: celulitis, hematoma, puncin de
parnquima pulmonar o de otras estrucApndices 248
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acodamiento u obstruccin y se tendr presente la posibilidad de que se produzcan las

complicaciones ya descritas en la toracocentesis.
B. PERICARDIOCENTESIS
1. INTRODUCCIN
Procedimiento que se realiza para el vaciamiento del lquido mediante una puncin
percutnea del saco pericrdico.
Drenaje torcico
Siempre que sea posible deben realizarse:
- Se anestesiar localmente el punto de

incisin.

flujo).
- Conviene hacer una incisin cutnea de 1

cm, con bistur de calibre ligeramente superior al del drenaje y diseccin roma de todos
los planos parietales hasta la pleura.
- Penetracin en el espacio pleural por perforacin roma de la pleura (se introduce un

dedo en la cavidad para confirmarlo y
liberacin de adherencias intrapleurales).
- Introduccin del conjunto trocar-catter y
cuando la punta llegue al espacio pleural se
retira la aguja/gua metlica para no daar el
parnquima pulmonar y se hace progresar el
catter de plstico 10-15 cm, en direccin
hacia el vrtice y adelante si se va a drenar
aire y hacia la base y detrs si va a ser lquido.
- Se comprobar la situacin del drenaje en
el espacio pleural (sistema que se empaa y
trasmite presiones intrapleurales).
- Fijacin del drenaje a la piel con un punto
de sutura y se cubrir el punto de entrada
del catter con una gasa vaselinada.
- Se colocar un dispositivo valvular de tipo
Heimlich o trampa de agua.
3.4 Complicaciones
Se vigilar la salida o desconexin del tubo,

cualquier tipo).
(preparacin de campo estril); lavado con
agua y jabn, desinfeccin con povidona
yodada, usar mascarilla, paos y guantes
estriles.
2. PERICARDIOCENTESIS
2.1 Indicaciones
1. Situaciones de emergencia que no permitan la llegada al hospital.
2. Casos refractarios a la resucitacin del
shock hipovolmico, que sean candidatos al
taponamiento.
3. Taponamiento cardiaco.
- Jeringas de 20-50 ml.
- Angiocatteres o trcares como los de punApndices 249
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cin lumbar, tamaos 16-22 G.

- Llave de tres pasos.
- Anestsico local.
- Sistema de monitorizacin ECG (con electrodo epicrdico para adaptarlo a la aguja
de puncin si es posible).
2.3 Tcnica
- Se colocar al paciente en decbito supino y
si es posible, incorporacin de la cabecera 45.
- Se valorar la sedacin con benzodiacepinas, anestsico local y si existe reaccin
vasovagal, se tratar con atropina.
- Se evaluar al paciente buscando una
desviacin del mediastino que pueda haber
desplazado el corazn de forma significativa. En casos de distensin abdominal importante se puede deprimir el abdomen para
evitar la afectacin.
- Suele utilizarse la va de acceso paraxifoidea (otras menos usadas son la apical y la
paraesternal).
- Se montar un catter sobre aguja del 1618 G con una longitud de 15 cm o ms,
conectado mediante una llave de tres pasos
a una jeringa de 20 cc.
- Puncionar a nivel de 1-2 cm por debajo de
la unin xifo-costal.
- Se introduce la aguja hacia arriba y hacia
atrs con un ngulo de 45 hasta unos 4-5
cm, y se avanza ceflicamente, apuntando
hacia el extremo inferior del omplato
izquierdo hasta que la punta parezca entrar
en la cavidad (la mayora de los autores dirigen la aguja hacia la punta de la escpula
izquierda; sin embargo, si se orienta la aguja
hacia la escpula derecha, es ms probable
que quede paralela al borde derecho del
corazn y es menos factible que penetre en
el ventrculo derecho).
- Se aspirar cada 1 a 2 mm conforme se
hace avanzar la aguja cuidadosamente
Apndices 250
Pgina 250
hasta obtener sangre, se perciban pulsaciones cardiacas o hasta que el ECG

demuestre un cambio brusco.
- Si la aguja es introducida excesivamente,
aparecer una onda de lesin en el ECG por
la puncin del msculo ventricular. La aparicin de extrasstoles ventriculares tiene el
mismo significado y la aguja debe ser retirada hasta que reaparezca el trazado electrocardiogrfico de base.
- Para evacuar se manipula la llave de tres
pasos, sustituyendo la jeringa de 20 cc por
una de 50 cc e incluso se puede conectar a
un sistema de aspiracin.
- Una vez completada la aspiracin, se
desconectar la jeringa, cerrando la llave de
tres pasos y fijando el catter en su sitio
(puede hacerse con un punto de sutura o
con un vendaje adhesivo).
Observaciones:
- En general, una gran porcin de la sangre
no est coagulada, por lo que slo se podr
retirar algunos milmetros. Cuando se
pueden retirar con facilidad y rapidez 20 ml
de sangre, puede ser indicativo de que se
est aspirando del ventrculo derecho; tendramos que recolocar el catter.
2.4 Complicaciones
- Aspiracin de sangre de la cavidad ventricular izquierda o derecha en lugar de sangre
del pericardio.
- Laceracin de alguna arteria o vena coronaria.
- Laceracin del epicardio o miocardio.
- Hematoma local.
- Pericarditis.
- Neumotrax, secundario a puncin del pulmn.
- Arritmias graves.
- Lesin de vasos coronarios.
- Hemopericardio.
- Perforacin y rotura ventricular.
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C. VA AREA QUIRRGICA
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1. INTRODUCCIN
- La situacin del paciente empeora y existe

la certeza de que sufre una obstruccin en la
va area alta.
Recuerdo anatmico: la membrana cricotiroidea est limitada por arriba por el

tiroides y por abajo por el cartlago cricoides.
Se localiza palpando la prominencia del
tiroides (nuez de Adn) y descendiendo hasta
la membrana.
Aunque nos permite una ventilacin adecuada, solamente es durante 30-45 minutos,
debido a la retencin de CO2 y a la dificultad
de mantener la aguja en la posicin correcta. Por esto es nicamente un paso hasta
que conseguimos una va area mejor.
Describimos a continuacin dos maniobras

para la obtencin de una va area permeable
a travs de la perforacin de la membrana
cricotiroidea.
2.2 Contraindicaciones
- Obstruccin completa a nivel gltico.
2.3 Material
Siempre que sea posible, deben realizarse

estas tcnicas con:
cualquier tipo).
jabn, pintar con povidona yodada, usar
mascarilla, paos y guantes estriles.

- Aguja o catter con camisa de material de
plstico de calibre 16-18 G.
- Pieza "en T" o adaptador (conexin de un
TET N 3).
- Jeringas.
- Esparadrapo.
- Fuente de oxgeno.
- Existen unos kit especiales con todo el material necesario.
2.4 Tcnica
2. PUNCIN CRICOTIROIDEA
2.1 Indicaciones
La puncin a nivel de la membrana
cricotiroidea se lleva a cabo cuando:
- No se ha conseguido la permeabilidad de
la va area por otros medios.
- Se coloca al paciente en decbito supino,

con fijacin cervical en posicin neutra, realizada por un ayudante, y slo si se ha descartado lesin cervical, se puede colocar el cuello en hiperextensin.
- Se localizar, mediante palpacin, la membrana cricotiroidea; estabilizarla con una
mano.
Secuencia de puncin cricotiroidea
Apndices 251
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- Se introducir con la otra mano el catter

conectado a una jeringa, que puede contener SF, y ejerciendo aspiracin, se introduce en el plano medio sagital con una
angulacin de 45 en direccin dorsocaudal.
- Rotura de la laringe o dao importante del

cartlago cricoides o laringe.
- Al atravesar la membrana cricotiroidea se

percibe un resalte y se consigue aspirar aire
con facilidad, que burbujea si la jeringa contiene SF, confirmando la correcta situacin
del catter.
Relativas (en caso de emergencia, estas contraindicaciones se pueden pasar por alto):
Nios menores de 5 aos.
Ditesis hemorrgica.
Pacientes con edema masivo del cuello.
Enfermedad aguda larngea.
3.3 Material
- A continuacin, se introduce el catter a la
vez que se retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza "en T", y sta, a la
fuente de oxgeno, lo que proporciona un
flujo de gas de 15 l/min. Para proporcionar una
ventilacin intermitente o "jet" se ocluye la
boca libre de la pieza durante un segundo y se
destapa durante 4-5 segundos, cclicamente.
- El catter se fija a la piel con esparadrapo.
2.5 Complicaciones
- Penetracin de la pared posterior traqueal.
- Perforacin esofgica.
- Hematoma.
- Celulitis.
- Enfisema subcutneo.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.

- Bistur.
- Tubos endotraqueales o tubos de traqueostoma.
- Dilatador (si disponemos de l).
- Anestsico local.
- Agujas.
- Jeringas.
- Esparadrapo.
- Fuente de oxgeno.
- Al igual que para realizar la tcnica anterior
existen unos kits especiales con todo el material necesario.
3.4 Tcnica
3.CRICOTIROIDOTOMIA QUIRRGICA
3.1 Indicaciones
Similar a la puncin.
Absolutas:
Material de cricotiroidotoma
- Si se puede realizar una intubacin endotraqueal rpida y no contraindicada.

- Transeccin de la trquea con retraccin de
la porcin distal dentro del mediastino.
Apndices 252
- Si el paciente est consciente y disponemos

de tiempo, se procede a infiltrar con anestsico la zona. Por el compromiso respiratorio la
sedacin y la anestesia general pueden estar
contraindicados.
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- Se estabiliza el cartlago tiroides con una

mano, y con la otra se hace una incisin transversa a nivel de la membrana cricotiroidea. Se
introduce el mango del bistur en la incisin y
se rota 90, lo que permite el paso del tubo al
interior de la trquea.
- La incisin puede ser vertical, de unos 3-4 cm
de largo, que es menos esttica, pero hay
menos probabilidades de errar y de necesitar
un 2 intento. Una vez que la tenemos, se
sujeta la laringe con el pulgar y el dedo
ndice, y se realiza una incisin transversa de
1 cm en la parte baja de la membrana
cricotiroidea, penetrando nicamente la
punta del bistur en la trquea. Se introducirn unas tijeras para ensanchar la abertura horizontalmente.
- Se confirmar la posicin en la va area,
aspirando aire con aguja y jeringa, con o sin
SF, como en la tcnica anterior.
- Se introducir un dilatador si disponemos
de l; despus se introducir el tubo de
traqueostoma y se retirar el dilatador.
- Es importante fijar la laringe en posicin
anatmica para facilitar la entrada del tubo.
- En un adulto varn suele estar indicado un
tubo del nmero 6 y en la mujer el nmero
5. Si no disponemos de tubos de traqueos-
Pgina 253
toma, se pueden utilizar los de intubacin

endotraqueal, cortndolos en su extremo
proximal, calculando que retiramos la porcin que ira desde la boca a la altura del
cartlago cricoides (queda a la altura de la
salida del manguito) y ponemos el adaptador en su extremo proximal. Para nios se
utilizan sin baln, con su nmero correspondiente, y para adultos un 7,5-8,5 en mujer, y
un 8-9 en hombre.
- Despus de colocar el tubo, se inflar el
baln en los que proceda.
- El tubo endotraqueal se reemplazar ms
tarde por un tubo de traqueostoma.
- Al adaptador del tubo ya colocado se
acopla el ventilador o la bolsa autohinchable.
- Se fija el tubo a la piel del cuello con
esparadrapo.
- En nios, la tcnica es ms difcil porque la
prominencia larngea no se desarrolla hasta
la adolescencia; tambin porque en los
menores de 5 aos el cricoides es la parte
ms estrecha de la va area y la membrana
cricotiroidea es ms corta que en adultos; y
adems la laringe es alta, relativamente
menos accesible y ms corta que en personas
mayores.
Apndices 253
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3.5 Complicaciones
- Penetracin de la pared posterior traqueal.
- Perforacin esofgica.
- Creacin de una falsa va.
- Estenosis larngea y/o subgltica.
- Parlisis de las cuerdas vocales.
- Enfisema mediastnico.
- Neumotrax.
- Sangrado.
- Hematoma.
- Celulitis.
- Enfisema subcutneo.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.

flujo).
jabn, desinfectar con povidona yodada,
usar mascarilla, paos y guantes estriles.
2. VENA YUGULAR INTERNA

2.1 Indicaciones
- Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
D. ACCESO DE VAS CENTRALES

- Administracin de medicaciones irritantes
o de alta osmolaridad.
1. INTRODUCCIN
Las vas centrales ms recomendadas son la
yugular interna y la subclavia. La eleccin de
una u otra depende de la prctica de la persona, aunque en este caso, la de primera
eleccin es la mejor conocida. La femoral
podra ser una alternativa si es posible colocar un catter largo con el extremo distal
por encima del diafragma para poder
infundir medicaciones irritantes o de alta
osmolaridad.
deben realizarse:
- Aporte rpido de volumen.

- Perfusin de frmacos vasoactivos.
- Trauma cervical.
- Alteraciones anatmicas de la zona.
- Las enfermedades de la cartida son una
contraindicacin relativa por el riesgo de
desprendimiento de placas.
Vena yugular interna
Apndices 254
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2.3 Material
-
Paos, guantes y gasas estriles.

Antisptico (povidona yodada).
Anestesia local.
Jeringuilla y aguja intramuscular.
Aguja sutura montada con seda.
Catter intravenoso, tipo "Cavafix".
2.4 Tcnica
- Se colocar al paciente en decbito supino
en posicin de Trendelemburg y con la
cabeza girada 45 hacia el lado contrario al
de la puncin. La vena yugular interna del
lado derecho constituye la va mas corta y
directa para la cateterizacin y es, generalmente, la preferida.
Pgina 255
mastoideo. Se pincha por debajo de dicho

vrtice, dirigiendo la aguja con ngulo de
45 respecto al plano frontal hacia el punto
medioclavicular y aspirando continuamente.
El resto de los pasos son los mismos.
2.5 Complicaciones
- Puncin de la arteria cartida (la ms frecuente).
- Neumotrax, hemotrax y/o quilotrax.
- Embolismo areo.
- Hematomas.
- Sndrome de Horner.
- Lesiones nerviosas.
3. VENA SUBCLAVIA
3.1 Indicaciones
- Se palpa con cuidado la arteria cartida,

procurando no ejercer presin sobre el seno
carotdeo, lo que podra disminuir la frecuencia cardiaca.
- Con una aguja de calibre 22 y anestesia
local se practica una infiltracin local en el
punto inmediatamente lateral a la arteria
pulstil y a la mitad de distancia entre la
escotadura esternal y la apfisis mastoides.
- A continuacin, se introduce la aguja en
ngulo de 45 con la piel, en direccin al
pezn (o cadera) del mismo lado. Se sigue
haciendo avanzar la aguja del 22 hasta
localizar la vena. Si no se halla sta, se retirar lentamente la aguja mientras se sigue
aspirando.
- Las mismas que la anterior.

- Infeccin local.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Alteraciones graves de la coagulacin.
- Fractura de clavcula o de las primeras costillas.
- Afectacin de los vasos subclavios.
- Radioterapia de la zona.
- Pacientes con deformidades significativas
torcicas.
- Se introduce un conjunto de catter cortoaguja.

- Se pasa una gua de 0,8 mm de calibre a
travs del catter, se retira luego ste y,
finalmente, se pasa el catter venoso central
sobre la gua.
- Otra forma de localizar la vena es palpando el ngulo del vrtice superior, formado
por los dos haces de msculo esternocleido-
Vena subclavia
Apndices 255
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10:29
3.3 Material
-

Anestesia local.
Catter intravenoso, tipo "Cavafix".
3.4 Tcnica
Abordaje infraclavicular:
- Se colocar al paciente en decbito supino,
con la cabeza en declive de 15o por lo
menos, para distender las venas del cuello y
prevenir la embolia gaseosa.
Pgina 256
- Lentamente se avanzar la aguja, mientras

se aspira suavemente con la jeringa.
- Cuando se aspire sangre con facilidad, se
rotar la aguja para dejar el bisel dirigido
hacia abajo, se retirar la jeringa y se ocluir
la aguja con el dedo con el fin de prevenir la
embolia area.
- Rpidamente se introducir el catter hasta
una profundidad predeterminada (para la
administracin de lquidos, la punta del
catter debe quedar situada por encima de la
aurcula derecha).
- Se retirar la aguja y se conectar el catter
al equipo de infusin endovenosa.
- Se girar la cabeza en sentido opuesto al

lado en que se efecta la puncin venosa y
el brazo del mismo lado de la puncin
extendido pegado al cuerpo.
- Fijacin del catter con un punto, cubriendo la zona con un apsito adhesivo.
- Si el paciente est consciente, se usar

anestesia local en el sitio de la puncin
venosa.
- Neumotrax.
- Hidrotrax.
- Quilotrax.
- Hemotrax.
- Hematoma cervical y obstruccin traqueal.
- Perforacin traqueal.
- Hemomediastino.
- Hidromediastino.
- Trombosis de la vena subclavia.
- Lesiones de plexo braquial, nervio frnico,
nervio larngeo o recurrente.
- Infarto cerebral.
- A un centmetro por debajo de la unin del

tercio medio con el interno de la clavcula,
se introducir una aguja de calibre grueso
conectada a una jeringa de 5 ml conteniendo 0,5 a 1 ml de solucin salina.
- Despus de puncionar la piel, se orientar
el bisel de la aguja hacia arriba y se presionar el mbolo de la jeringa para expulsar el
tapn de piel que pudiera estar ocluyendo
la aguja.
3.5 Complicaciones
4. VENA FEMORAL
- Una vez debajo de la clavcula, la aguja y la

jeringa, se sostendrn en forma paralela al
plano anterior.
4.1 Indicaciones
- Se dirigir la aguja hacia la lnea media,

ligeramente ceflica y por detrs de la
clavcula, llevndola en direccin al ngulo
superior y posterior de la epfisis esternal de
la clavcula (hacia el dedo que est colocado
en el hueco supraesternal).
- Administracin de medicaciones irritantes

o medicaciones de alta osmolaridad (catter
largo supradiafragmtico a la vena cava superior).
Apndices 256
- Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
- Aporte rpido de volumen.
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10:29
Pgina 257
- Trombosis de la vena femoral.
- Infeccin local.
- Desconocimiento de la tcnica.
- Alteraciones graves de la coagulacin.
- Traumatismo plvico.
- Alteracin de los vasos ilacos y la vena cava superior.
4.3 Material
-

Anestesia local.
Catter intravenoso.
4.4 Tcnica
- Se colocar la pierna del paciente en abduccin de 45 a partir de la lnea media y en
rotacin externa, localizando la vena
femoral, situada por dentro de la arteria, e
infiltrando la zona con anestesia local.
- Puncin de la vena femoral con una aguja
situada dentro de un catter calibre 18 G y
de 5 cm de largo, un centmetro por dentro
de la arteria y dos dedos por debajo del
ligamento inguinal. Cuando la sangre fluye
libremente, se retira la gua y se hace avanzar el catter.
- Se pasar una gua de 0,6 mm de dimetro
a travs del catter, y se retirar ste
despus (tcnica de Seldinger modificada).
El ngulo de entrada del catter en la piel
puede tener que modificarse para que pase
bien la gua. Si se encuentra mucha resistencia, se retirarn el catter y la gua y se
volver a comenzar a partir del primer paso
descrito.
- Una vez colocada satisfactoriamente la
gua, se pasa sobre ella un catter calibre 16
18 G, de 15 a 20 cm de longitud, tras lo
cual se retira la gua. La sangre debe poder
aspirarse del catter sin hallar resistencia (a
Vena femoral
veces, es necesario retirarlo 1-2 cm para que

salga la sangre libremente).
- Se conecta el catter con un equipo de perfusin, tras lo cual se sutura para fijarlo y se
recubre con un apsito estril.
- Si no hubiera pulso femoral, se localiza el
punto medio de la lnea entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. Se
introduce la aguja 1 cm por dentro y 3-4 cm
por debajo del ligamento inguinal, siguiendo el eje del muslo con una inclinacin de
45 respecto al plano cutneo y con
aspiracin continua.
Apndices 257
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4.5 Complicaciones
2.3 Tcnica intracatter (Drum)
- Es preferible la vena mediana baslica a la

ceflica.
Trombosis de la vena femoral.

TEP.
Infeccin.
Puncin de la arteria femoral.
Hematomas.
- Suele emplearse un catter calibre 16 G de

60 cm de largo (Drum) en una envoltura
estril de plstico con una aguja de introduccin de calibre 14 G.
E. OTROS ACCESOS VENOSOS

1. INTRODUCCIN
Las vas venosas perifricas son de primera
eleccin en una RCP, ya que no hace falta
parar las maniobras de RCP para
canalizarlas. Lo ideal es utilizar venas
supradifragmticas, en el brazo las de la
fosa antecubital. La yugular externa es una
alternativa.
Para facilitar la distribucin de frmacos se
debe inyectar 20 ml de SF tras la medicacin
y elevacin de la extremidad tras el bolo
salino.
deben realizarse:
- Se penetrar en la piel a 0,5-1 cm de distancia de la vena, donde se nota una prdida de resistencia caracterstica, acompaada
generalmente de la salida de sangre.
- Pueden servir de ayuda para alcanzar una
posicin central algunas maniobras: abduccin del brazo, girar la cabeza hacia el lado
del brazo que se est cateterizando, masajear
la vena.
Ventajas:
- Baja incidencia de complicaciones graves.
- Visualizacin directa de la vena.
- Permite administrar cantidades importates
de lquidos rpidamente.
Desventajas:
- En condiciones de mxima asepsia posible;

desinfectando con povidona yodada y usando guantes estriles.
- Gran incidencia de complicaciones menores

como infecciones, flebitis y trombosis.
2. VENAS ANTECUBITALES
2.1 Indicaciones
- Primera va perifrica de eleccin en situaciones de emergencia.
2.2 Material
-

Compresor.
Catter intravenoso.
Apsitos de fijacin.
Apndices 258
Venas antecubitales
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- Dificulta el libre movimiento de los brazos.

- Mayor dificultad para colocar el catter en
vena cava superior o aurcula derecha para
monitorizar la PVC.
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yugular externa con una aguja sobre la que

va montado un catter, despus se hace
avanzar ste sobre aqulla.
- Se colocar el compresor, se fijar el brazo

en abduccin y extensin y se localizar la
vena.
- Una vez que pueda obtenerse sangre fcilmente por aspiracin, se retirar la aguja e
introducir la gua de punta en J por el
catter. Puede ser necesario hacer girar la
gua entre el pulgar y el ndice para que
penetre en el interior del trax.
- Se pinchar con el bisel de la aguja hacia

arriba y canalizar la vena en sentido paralelo a la piel.
- Una vez colocada la gua, se retira el catter

de introduccin y se pasa un catter central
sobre la gua en J.
- Se fijar la va con esparadrapo y apsito.
3.4 Complicaciones
2.4 Tcnica angiocatter (Abbocath)
3. VENA YUGULAR EXTERNA

3.1 Indicaciones
- Es la segunda va perifrica de eleccin si
las condiciones del paciente lo permiten.
3.2 Material
- Jeringuilla y aguja intramuscular.
- Aguja sutura montada con seda.
- Catter intravenoso, que puede ser desde
un abbocath hasta un catter central.
3.3 Tcnica
Embolismo areo.
Embolismo de fragmentos de catter.
Celulitis.
Hematoma.
Infiltracin, posible necrosis.
Flebitis.
Sepsis.
Tromboflebitis.
Trombosis.
4. ACCESO VASCULAR INTRASEO

4.1 Indicaciones
- Facilita un rpido acceso vascular en
emergencias peditricas, mientras no sea
posible conseguir una va venosa (central o
perifrica).
- La vena yugular externa puede ser visible a

la inspeccin o bien hacerse visible mediante
la compresin manual en su trayecto en las
cercanas de la clavcula o colocando al
paciente en posicin de Trendelenburg o
hacindole ejecutar la maniobra de Valsalva.
- Frecuentemente en PCR de lactantes y nios

menores de 5 aos, donde el tiempo medio
de aplicacin est en cuatro minutos y la fiabilidad del procedimiento ronda el 83%.
- Se hace girar la cabeza hacia el lado opuesto al de la vena yugular externa que se va a
utilizar.
- Imposibilidad de conseguir acceso venoso

por circunstancias tales como grandes quemaduras, status epilptico o shock hipovolmico, donde tambin se aconseja su utilizacin en adultos.
- Se aplicar una traccin de la piel hacia

abajo y penetrar directamente en la vena
Apndices 259
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4.2 Material
- Guantes y gasas estriles.
- Anestesia local.
- Aguja intrasea: existen varios modelos
entre los que destacan el Jamshidi, Cook y
Sur-fast.
- Jeringa de 10 ml.
- Esparadrapo de tela, frula semirrgida y
venda.
Puncin intraseas: tibia distal
4.3 Tcnica
Lugar de insercin: hoy en da se utilizan
tres zonas para la insercin del catter:
- Tibia proximal: es el ms utilizado por ser
un hueso largo, bien vascularizado y que
tiene una delgada capa de tejido subcutneo que favorece la localizacin del punto.
El punto de referencia es la tuberosidad tibial. Palpada sta, se localizar el punto de
insercin entre 1 y 3 cm (2 traveses de dedo)
por debajo de ella, en la lnea media tibial.
Es la primera eleccin en nios menores de 6
aos.
- Tibia distal: en la unin con el maleolo, en
la superficie media. Mejor lugar en los adultos.
- Fmur distal: a 2-3 cm por encima de los
cndilos externos femorales y en su lnea
media.
Procedimiento: si el paciente est consciente
(algo improbable), habr que anestesiar
localmente la zona. Luego seguiremos el
procedimiento de forma similar.
con la punta de la aguja en direccin opuesta a donde se encuentran los cartlagos de

crecimiento.
- Se avanzar la aguja con un movimiento
rotatorio. Se nota una resistencia moderada
a la penetracin que disminuye repentinamente al atravesar el crtex del hueso, a la
vez se nota un tacto en el catter como de
crujido. En los lactantes, la distancia entre la
piel y la trabcula sea no es mayor de 1 cm.
- Se aspirar con la jeringa de 10 ml para ver
si refluye sangre o se infundirn lquidos
para comprobar que no se extravasan.
- Fijacin del catter al miembro mediante
un paquete de gasas y esparadrapo de tela e
inmovilizacin del miembro con una frula y
una venda.
- Se vigilar la zona para evitar que se est
produciendo una extravasacin.
- Cada 10 minutos se introducirn 5 ml de
suero para evitar obstrucciones.
4.4 Complicaciones
- Localizacin del punto de insercin.

- Atravesar el hueso.
- Se agarrar firmemente el catter en la
palma de la mano, apoyando el dedo ndice
a 1 cm de la punta de la aguja para evitar
profundizar mucho.
- Se insertar la aguja perpendicularmente
al hueso o con un ngulo de 60 a 75 pero
Apndices 260
- Tras repetidas punciones, el lquido infundido puede salir por dichos agujeros.
- De forma ms tarda pueden aparecer
infecciones (osteomielitis) o inflamaciones
locales debido a la naturaleza de los medica-
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10:29
mentos administrados por esta va. Por ello,

evitaremos tener este dispositivo ms de 12
Pgina 261
horas o hasta que tengamos un acceso

venoso.
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PULSIOXIMETRA Y OXIGENOTERAPIA
L. M. Cuia Barja y J. A. Castro Trillo
PULSIOXIMETRA
1. Concepto
La pulsioximetra es un mtodo no invasivo
y continuo de evaluacin de la saturacin
arterial de O2 (sat O2%) tan ubicuo actualmente que se ha empezado a llamar "5
signo vital".
Combina espectofotometra y pletismografa. La desoxihemoglobina absorbe la luz
en la banda roja del espectro (600-700 nm),
mientras que la oxihemoglobina absorbe la
luz en la banda infrarroja (850-1000 n).
2. El pulsioxmetro consta de:

- Dos diodos emisores de luz , uno a 660 nm,
otro a 940 nm y un fotodetector, que est
colocado enfrente, con tejido interpuesto
entre ellos (se suele colocar en los dedos o el
lbulo de la oreja). Mide la absorcin a estas
dos longitudes de onda y calcula la sat O2.
Algunos pulsioxmetros nos dan tambin la
frecuencia de pulso y la amplitud de pulso.
3. Como sabemos, la curva de disociacin de

la Hb se desplaza segn el pH, la PCO2, la T
y los niveles de 2,3 DPG, pero podemos correlacionar de forma aproximada la PaO2
con la sat O2:
PaO2 (mm Hg)
90 mm Hg
60 mm Hg
50 mm Hg
40 mm Hg
30 mm Hg
Sat O2 (%)
100%
90%
80%
75%
60%
Los fabricantes aseguran que los valores

obtenidos entre 70 y 100% son seguros con
Pulsioxmetro
un error de +2% sobre el valor real, y que

valores entre 50-70% tienen un error de
+3% sobre el valor real, pero en la prctica
clnica se considera que Sat O2 < 80% (que
corresponde a una PaO2 de aproximadamente 50 mm Hg a pH 7,4) no son fiables.
4. Posibles artefactos
4.1 Tcnicos
- Intensa luz ambiente puede dar valores
anormalmente bajos.
- Colocacin inapropiada de la sonda: de
forma que una de las dos fuentes de luz no
atraviese el tejido del paciente dando valores anormalmente bajos o altos. Esto es
frecuente en nios en que los dedos son
muy pequeos.
- Artefactos por movimiento: temblores, convulsiones, presin sobre el sensor o transporte
en ambulancia o helicptero.
- Radiaciones electromagnticas: RMN, telfonos mviles, pueden interferir.
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4.2 Relacionados con el paciente

- Hemoglobinas anormales:
CarboxiHb absorbe en la misma longitud de
onda que la oxiHb, por ello en intoxicacin por
monxido de carbono o grandes fumadores
puede dar valores de sat O2 normales, enmascarando verdaderas desaturaciones.
Methemoglobina: la confunde con desoxiHb, por lo que infraestima la saturacin.
Hb fetal.
- Esmalte de uas: el esmalte puede
absorber luz y dar saturaciones anormalmente bajas, por lo que es mejor limpiarlo.
En caso de no poder limpiarlo podemos probar a colocar el pulsioxmetro en los
laterales del dedo en lugar de en la posicin
ventro-dorsal normal.
- Pigmentacin de la piel: parece que la
hiperbilirrubinemia interfiere, en afro-americanos se han descrito errores en la
medicin, pero no est claro.
- Hipoperfusin perifrica: lecturas anormalmente bajas.
- Anemia: causa lecturas falsamente bajas,
pero este efecto no es evidente hasta que el
nivel de Hb es < de 5 g/dl.
- Congestin venosa (insuficiencia tricuspdea, miocardiopatas): valores de saturacin falsamente bajos.
SISTEMAS
OXGENO
DE
APLICACIN
DE
1. Sistemas de bajo flujo: son las gafas

nasales, la mscara simple y la mscara con
reservorio.
1.1 Gafas nasales

El flujo continuo de oxgeno llena la nariz,
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nasofaringe y orofaringe, formando as un

reservorio de O2. Con un flujo de 4 l/min este
reservorio est lleno, consiguindose una
FiO2 en la trquea de 0,35-0,45, por lo que
flujos ms altos no conseguirn elevar la
FiO2. Aunque con este sistema la FiO2 es
impredecible y vara a cada momento
podemos aproximarla segn la frmula: FiO2
= 20% +(4 x litro de flujo de O2)
L/min de O2
1
2
3
4
Concentracin de O2
24%
28%
32%
36%
1.2 Mscara simple

Aumenta el reservorio anatmico de O2 en
100-300 ml. No tienen vlvulas, slo 2 orificios laterales. No tiene sentido utilizarlas con
flujos < 5 l/min, ya que seran insuficientes
para llenarlas. Son tiles en pacientes que
respiran por la boca. Consiguen una FiO2 de
0,35-0,55 con 6-10 l/min.
1.3 Mscara con reservorio
Colocando una bolsa se aumenta el reservorio consiguiendo FiO2 de hasta 80% segn el
modelo (sin vlvula unidireccional o con ella).
2. Sistemas de alto flujo
Son la mscara tipo Venturi y el nebulizador
de pared.
2.1 Mscara tipo Venturi:
Consigue la FiO2 deseada, variando el
tamao del orificio central, modificando as
el flujo de oxgeno.
L/min de O2
3
4
5
7
10
12
15
Concentracin de O2
25%
26%
28%
30%
35%
40%
50%
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2.2 Nebulizador de pared: se utiliza para

administrar oxgeno humedecido o frmacos en
nebulizacin.
Diferentes tipos de mascarillas
Nebulizador de pared
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INDICE (1-12)

Edita: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

La excelencia ha sido siempre el objetivo

Durante los ltimos aos la emergencia extrahospitalaria a travs de ambulancias

Blanca Garca Varela

GRUPO DE TRABAJO (por orden alfabtico)

Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador adjunto. Central de Coordinacin. Fundacin

Asistencia inicial al paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Traumatismo vertebral y lesin medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asistencia inicial a la embarazada politraumatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asistencia inicial al nio traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

URGENCIAS NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Coma hiperosmolar no cetsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Dispositivos de inmovilizacin y extricacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

cido Acetil Saliclico

Va area, ventilacin, circulacin

Accidente cerebrovascular agudo

Calibre de los catteres de las vas

Actividad Elctrica Sin Pulso

Accidente Isqumico Transitorio

Asistencia Inicial al Trauma

Infarto Agudo de Miocardio

Central de Coordinacin Urxencias

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Diabetes Mellitus Insulino

Lupus Eritematoso Sistmico

Diabetes Mellitus No Insulino

Litros por minuto

Latido por minuto

Edema Agudo de Pulmn

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Sistema Nervioso Perifrico

Soporte Vital Avanzado

Soporte Vital Bsico

Tensin Arterial Diastlica

Tensin Arterial Sistlica

Presin Arterial Media

Presin arterial de oxgeno

Tensin espiratoria de CO2

Presin arterial de CO2

Presin Venosa Yugular

Trombosis Venosa Profunda

Resonancia Magntica Nuclear

Taquicardia Ventricular Sin Pulso

Respiraciones por minuto

Unidad de Soporte Vital Avanzado

Superficie Corporal Quemada

Sistema Nervioso Central

ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

GURIDAD (siempre y cuando la llegada

c. Se valorar la necesidad de otros recursos:

EXTRICACIN DE LAS VCTIMAS

c. Se promover la vigilancia e inaccesibilidad de curiosos al lugar.

2. APROXIMACIN AL PUNTO DEL

ACCIDENTE, VALORACIN DEL

Si esta tumbado, se emplear la camilla de

4. ASISTENCIA INICIAL REGLADA AL

cultad, se realizar la apertura de la va

Apertura de la va area con elevacin mandibular

- Si la intubacin es imposible, se realizar