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Insuficiencia Renal Aguda: Autores
Insuficiencia Renal Aguda: Autores
Insuficiencia Renal Aguda: Autores
Autores:
ngel Moreno Snchez. Mdico de Familia. Centro de Salud Vlez-Sur. Mlaga.
Ricardo Arrabal Snchez. Cirujano de Trax. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Regional de Mlaga.
Direccin de contacto:
ngel Moreno Snchez
Avda. San Sebastin 6, 2 C
29010- Mlaga
Tel: 952513009
E-mail: drangel43@hotmail.com
INDICE :
I. CONCEPTO.
II. CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
1. IRA PRERRENAL O FUNCIONAL
2. IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA
3. IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA
III. DIAGNSTICO
1. Clnica y exploracin
2. Datos de laboratorio
3. Otras exploraciones complementarias en urgencias
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
V. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS
VI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE SOSPECHA DE IRA
I.
CONCEPTO.
Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de
CLASIFICACION ETIOPATOGENICA
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen tres mecanismos por los que puede
por tanto, una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est
ntegro. Es la causa mas frecuente de IRA suponiendo el 60-70% de los casos.
Es reversible si se acta sobre la causa desencadenante de manera precoz.
Las causas ms frecuentes de IRA prerrenal se presentan en la tabla 1.1
II.2.
fundamentales:
1. Isquemia: es la causa ms frecuente. Cursa clnicamente con oliguria. Todas las
causas de IRA prerrenal (Tabla 1.1) mantenidas de manera prolongada en el tiempo
acaban provocando un cuadro de NTA. As, se considera la NTA como un estadio
final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la
hipoperfusin renal
2. Txica:
los
txicos
ms
frecuentemente
implicados
son
los
antibiticos
Las causas son lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida
de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente ,
comprometiendo el filtrado glomerular. Supone un 5% de las causas de IRA. Pueden ser
lesiones extrarrenales de urteres-pelvis (litiasis, tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, cogulos,
tumores, prosatatismo, vejiga neurgena), uretra (estenosis, fimosis) o tambin lesiones
intrarrenales (depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas produzcan una
IRA es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal
(meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de manera bilateral o
unilateral en paciente con un nico rin funcionante.
III.
DIAGNSTICO
III.1. CLINICA Y EXPLORACION
La clnica de las diferentes formas de IRA depender de las causas desencadenantes.
As, en
El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado
glomerular. El valor normal de Ccr es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA el Ccr
calculado debe reducirse un 50%.
Existir hiperpotasemia en casos de IRA oligrica o en estados hipercatablicos, como
sucede en la hemlisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral. La hipopotasema se da
en las formas poliuricas.
La hiponatremia es tambin un hallazgo frecuente. Un manejo incorrecto del paciente,
con un aporte excesivo de agua en proporcin a la de sodio, puede agravar an ms la
hiponatremia.
El aumento del cido rico es caracterstico de la IRA aunque habitualmente es
moderado y asintomtica, no pasando de los 12 mg
Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. La severidad de estas
alteraciones ser paralela a la del dao renal que las ha ocasionado.
B/. Hemograma:
Puede tener gran importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia
renal crnica (IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en
concordancia con una IRC .
C/. Gasometra arterial
El patrn cido-base ms frecuente del fracaso renal agudo es la acidosis metablica
ya que el rion es incapaz de eliminar los cidos fijos no voltiles.
D/. Estudio de la orina:
Es importante destacar que se debe recoger la orina antes de administrar cualquier
medicacin (sobre todo diurticos) o fluidoterapia ya que se pueden producir importantes
errores de clculo:
Volumen urinario: debido a las variaciones en la diuresis de las distintas formas de IRA
en general no tiene gran valor diagnostico, aunque si sirve para clasificar la IRA como
oligrica y no oligrica
Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene clulas pero si
cilindros hialinos formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En NTA existen
cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con
hematuria microscpica.
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ECG:
Es importante su realizacin debido a que puede orientar hacia trastornos electrolticos
sobre todo la hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y
aplanamiento de la onda T) o hipocalcemia.
ESTUDIO RADIOLGICO:
La radiografa simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis radiopaca y
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Es fundamental para el diagnstico diferencial de la IRA.
Se puede descartar
patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para
distinguir entre IRA e IRC.
IV.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El primer diagnstico diferencial que se plantea es si estamos ante una IRA o una IRC.
Tambin es fundamental la distincin entre IRA prerrenal y NTA. Para ello nos basamos
en una serie de parmetros urinarios e ndices orina/plasma que se resumen el la tabla 1.3
Tabla 1.3 ndices diagnsticos urinarios
Parmetro
>1
<1
>1
< 10
> 20 (mEq/l)
CrO/CrP
> 40
< 20
>8
<3
Densidad urinaria
> 1020
< 1010
> 400
< 350
Sedimento
hialinos
Y de clulas epiteliales
El ms sensible y valisoso es la fraccin excretada de sodio (Fig 1.4) . Otro ndice util es el de
fallo renal que proporciona una informacin similar (Fig. 1.5)
EFNa=
Na urinario x Cr plasmtica
Na plasmtico x Cr orina
x 100
Fig 1.4
IFR=
Na urinario
Cr orina/ Cr plasma
Fig. 1.5
V.
es
Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de protenas de alto valor biolgico
entre 0,6-0,8 gr/Kg/da.
Monitorizar tensin arterial, frecuencia cardiaca y medicin de la ingesta y perdida de
agua y sal. El mecanismo de control mas simple es el peso diario.
El sondaje vesical ser necesario si se precisa la medicin de diuresis horaria.
Canalizar va perifrica y central y monitorizar presin venosa central (PVC), para
ajustar el aporte de lquidos a una PVC entre 4 y 8 cmH2O.
Reposicin de volumen. Si no existe contraindicacin , se puede realizar una
rehidratacin rpida (en unos 30 minutos) con 500-1000 ml de suero salino
fisiolgico, controlando la presin arterial, la presin venosa central y vigilando la
respuesta clnica y diurtica. Si existe una prdida hemtica grave se usar
concentrado de hemates.
Una vez corregida la volemia, el volumen urinario aumenta y se debe continuar con
reposicin de lquidos a ritmo de diuresis.
Si la causa que ha provocado la IRA es una disminucin del volumen circulante
efectivo, se aplicaran los protocolos de tratamiento del shock, de la insuficiencia
cardiaca, cirrosis heptica etc., que han sido desarrollados en otras partes de este libro.
Si no existe otra complicacin, la restauracin de la perfusin renal mejora
rpidamente la IRA prerrenal. Si esto es as el paciente puede permanecer en el rea de
observacin. Si hay una mala evolucin en observacin ser necesaria la consulta con
el nefrlogo que valorar la indicacin de dilisis.
V.2
En esta situacin, una serie de medidas conservadoras pueden, sino evitar la necesidad de
dilisis, si al menos transformar una IRA oligrica en otra no oligrica lo que permitir un
mejor manejo del enfermo. Para ello, una vez adoptadas las medidas generales del apartado
anterior se forzar la diuresis por medio de diurticos y dopamina. As se puede intentar el
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uso de diurticos de asa como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas, segn los
valores de diuresis y creatinina. Tambin pueden usarse diurticos osmticos como el manitol
al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas, en funcin de la respuesta. La dopamina a dosis de
3-5 g/kg/min puede ser otra herramienta til para mejorar la perfusin renal. Para ello se
diluye una ampolla de 200 mg en 250 de glucosado y se perfunde a 5-10 gotas/min. El
mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y favorecer la accin de los
diurticos. La nueva catecolamina sinttica dopexamina, ha demostrado tambin ser muy
eficaz.
Se deben usar antagonistas de los receptores de histamina H-2 para la prevencin de
hemorragias digestivas. No se recomienda el uso de antibiticos de manera profilctica.
Recordar que es fundamental evitar cualquier nuevo dao renal que puedan provocar el uso
inadecuado de antibiticos aminoglucsidos , antinflamatorios no esteroideos o los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
V.3
11
RESUMEN
La IRA es el deterioro brusco de la funcin renal en horas o das que analticamente se
define como un aumento de creatinina en sangre de 0,5 mg/dl/da. Es una entidad
relativamente frecuente, sobre todo en enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente de
IRA (70%) es la deplecin de volumen (IRA prerrenal), que es reversible si se corrige la
causa desencadenante de manera precoz. La NTA es la causa ms frecuente de IRA de origen
renal y tambin puede ser reversible con recuperacin progresiva y casi completa de la
funcin renal si se acta de forma precoz. La causa obstructiva solo supone el 5% de los casos
de IRA. La actitud teraputica en el rea de urgencias, teniendo en cuenta las dos causas ms
frecuentes, es la reposicin adecuada de volumen e intentar convertir en no oligricas las
formas de IRA oligricas. En el caso de que exista una causa obstructiva es tratamiento
definitivo es desobstruir.
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Sospecha de IRA
Cr > 0,5 mgdldia
Descartar IRC:
Historia clnica, analticas previas,
tamao renal
Sospecha de NTA:
Isquemia mantenida
Txicos
Sospecha de cuadro
obstructivo:
Protatismo, globo
vesical
Intentar convertir
en no oligrica
Intentar desobstruir
(sondaje vesical)
REPOSICION DE VOLUMEN
Responde al tratamiento?
Si
No
Responde al tratamiento?
Si
Responde al tratamiento?
No
Si
No
Valorar con
urlogo
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BIBLIOGRAFIA
Segura de la Morena J, Herrero Berrn JC, Mon Mon C. En: Manual de diagnstico y
teraputica mdica, 4 ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998. 549-561.
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Reina Sofa. 2000. 453-460.
Rivero Snchez M, Rubio Quinez J, Czar Carrasco J, Garca Gil D. En: Principios de
urgencias, emergencias y cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y
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Hospital Puerta de Hierro. 1999. 145-148
Brener BM. En: The Kidney. Brenner and Rector`s. 5 ed. Filadelfia. W.B Saunders
Company. 1996. 1200-1250.
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CUESTIONARIO
1.-Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de IRA?
a) Glomerulonefritis agudas
b) Hemorragia gastrointestinal con gran prdida de volumen
c) Diabetes mellitus
d) Hipertensin arterial
e) Esclerodermia
2.- Sobre la IRA, seale lo falso:
a) La IRA obstructiva o posrenal supone un 5% del total de IRA
b) La NTA es sinnimo de IRA de causa intrnseca
c) La IRA se define como el aumento de creatinina mayor de 1 mg/dl/da durante varios
das.
d) En general, la causa ms frecuente de IRA es la funcional o prerrenal.
e) Supone un 5-30% de los enfermos hospitalizados
3.- Cul de los siguientes parmetros analticos tiene mayor valor diagnstico en la IRA para
distinguir causas prerenales de NTA?
a) Hemograma
b) Volumen urinario en 24 horas
c) Urea
d) Fraccin excretada de sodio
e) Potasio
4.- Cul de estas alteraciones hidroelectrolticas es frecuente encontrar en la IRA?
a) Hipopotasemia
b) Hipernatremia
c) Hiperpotasemia
d) Hipercalcemia
e) Hipouricemia
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RESPUESTAS
1:b. 2: c. 3: d. 4: c. 5: c. 6: b
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