Departamento de Fisiopatologa del Hospital de

Clnicas.
Facultad de Medicina.
Universidad de la Repblica
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR
DR PABLO CASTROMAN

Dolor:
Sensacin o experiencia, subjetiva, personal
e intransferible, de carcter desagradable
asociada a lesin tisular real o potencial

Dolor : asociado o referido como

sufrimiento

Asociado a respuestas motoras y autonmicas

Tipos de dolor
a.Evolucin: agudo y crnico
b.Significado: adaptativo o maladaptativo
c.Localizacin: superficial y profundo, referido
d.Estructura: somtico y visceral
e.Intensidad: leve, moderado y severo
f. Sintomatologa:puntada o quemante,
localizado o difuso
f. Mecanismo:
1.Nociceptivo, 2. Inflamatorio
3.Neuroptico, 4. Funcional

Rol o significado del dolor

a.Dolor adaptativo: mecanismo de proteccin
b.Dolor maladaptativo: enfermedad

Dolor nociceptivo: adaptativo o fisiolgico

Dolor inflamatorio: adaptativo, reparacin

Dolor inflamatorio

Trauma, dolor postoperatorio,

Enfermedades inflamatorias crnicas

Mecanismos descendentes de modulacin:

Contrairritacin

Estimulacin nociceptiva persistente

Trauma e inflamacin
Dolor adaptativo

Plasticidad neuronal
(sensibilizacin)
Dolor patolgico
Hiperalgesia
Alodinia
Mayor consumo analgsico

Sensibilizacin: hiperalgesia y alodinia

Mecanismos de hiperalgesia
Sensibilizacin perifrica:
Dolor nociceptivo, inflamacin, neuralgia
post-herpetica

Sensibilizacin central:
Wind-up
Hiperexitabilidad en asta posterior: papel de
receptores de NMDA, sustancia P, metabolitos del
acido araquidnico

Dolor neuroptico y funcional:

Generalmente crnicos, siempre maladaptativos

Dolor neuroptico: lesin del SNP o SNC

SNP: polineuropata diabtica, neuralgia
postherpetica, radiculopata lumbar,
dolor mediado por el simptico
SNC: lesin espinal, esclerosis mltiple,
AVE

Dolor funcional
Fibromialgia, Colon irritable, Cistitis intersitcial,
dolor torcico no cardaco, cefalea tensional
No hay lesin, hay alteracin de la funcin
con respuesta aumentada al impulso doloroso

Mecanismos de dolor
1.Nocicepcin
2.Sensibilizacin perifrica
3.Cambios fenotpicos
4.Sensibilizacin central
5.Exitabilidad ectpica
6.Reorganizacin estructural
7.Prdida de sistemas inhibitorios

SENSIBILIZACION PERIFERICA

Inflamacin:
a. Activadoras del nociceptor: ADP, H+
b.Sensibilizadoras del nociceptor: prostaglandinas,
NGF
Bradiquininas: activan y sensibilizan al nociceptor

Estimulos fsicos,
qumicos,mecnicos y
+ C5a

Sensibilizacin perifrica
fosfolipasa A2

Inflamacin

Acido Araquidnico

Interleucina -1

Ca++

PKC y PKA

COX 2

Prostaglandinas
D,E,F

NGF
Nociceptor

AINEs

TrKA r

PGE2r

AMPc

Fosforilacin
receptorial

Sensibilizacin
de nociceptores
y canales inicos

Sensibilizacin central:
Wind-up
Hiperexitabilidad en asta posterior: papel de
receptores de NMDA, sustancia P,
prostaglandinas

Wind-up

Fibra C
glutamato

sustancia P
NK A, BDNF

Hiperexitabilidad
neuronal

AMPA
NK1 mGLU
KAI

NMDA
++

TrKB

---

++

Receptores
acoplados a
Prot. G

Mg+

Induccin
gnica (c-FOS)

Ca++
AA

PKC
NOS

NO
FLPA2

PG

Sensibilizacin central: etapa tarda

Analgesia preventiva

Neurona nociceptiva
del asta posterior
ketorolac

opioides
RO post
RO pre

Fibra C

COX2

Glutamato

Pptidos
Sustancia P
Neurokinina A

Induccion
gnica

AMPA

Prostaglandinas

NMDA
50

40

Wind up

30

20

10

0
1

ketamina

Dolor visceral
Los datos cientficos obtenidos del estudio del dolor
somtico no pueden extrapolarse al dolor de origen
visceral: menos estudiado
La percepcin y procesamiento del dolor tambin difiere

Las manifestaciones clnicas y su manejo farmacolgico

pueden ser diferente

Caractersticas clnicas

1. No es evocado en todas las vsceras.

2. No esta siempre relacionado con lesin visceral.
3. Es difuso, pobremente localizado.
4. Es referido a otras localizaciones.
5. Se acompaa de potentes respuestas reflejas
autonmicas y motoras

No es evocado en todas las vsceras:

No dolor: cerebro, rin, hgado, parnquima pulmonar
Intenso dolor:
Organos genitales femeninos y masculinos: vulva, vagina, utero, trompas,
testculos, prstata
Vulvovaginitis, dismenorrea, primera etapa del parto, prostatitis.
Aparato urinario: uretra, urter y vejiga
Clico nefrtico, cistitis, uretritis
Aparato digestivo: estmago, duodeno, vescula biliar, pncreas, colon
Gastritis, duodenitis, clico biliar, sndrome de colon irritable

No esta siempre relacionado con lesin visceral.

Desencadenantes
La distensin de un rgano puede producir intenso dolor
Dolor del trabajo de parto por distensin del cuello uterino
Distensin de la vejiga urinaria: postoperatorio RTU, ATV
Lucha de rgano hueco a la obstruccin: clico nefrtico y biliar
Distensin del intestino en la oclusin intestinal, colon irritable
Dismenorrea primaria

La isquemia es otro importante estmulo doloroso

Cardiopata isqumica

Inflamacin:
Enfermedades inflamatorias del intestino, cistitis intersticial
crnica, sindromes dolorosos genitourinarios

Es difuso, pobremente localizado.

Clasicamente se dice que el dolor visceral es menos
localizado o difuso debido a una baja densidad de
nociceptores y fibras aferentes en los rganos.
Adems existe extensa divergencia a nivel del SNC y no
existe una va separada para la transmisin del dolor visceral.
de localizacin profunda (verdadero), topografiado
en la lnea media, anterior o posterior, difuso, extenso
de lmites mal definidos.
Se describen

dolor referido: de localizacin superficial pero

distante

Dolor referido
Gran parte del dolor de origen visceral se localiza sobre
estructuras superficiales o somticas, como piel y msculos.
esta rea es en general segmentaria y correspondiente a
los mismos nervios que inervan el rgano afectado.
Ej: IAM, dolor referido al hombro por irritacin peritoneal
Estas reas superficiales de dolor referido pueden, con
el tiempo y la estimulacin visceral repetida, volverse
hipersensibles (hiperalgesia), en particular las estrucuras
musculares conduciendo a contractura muscular.
Ej: maniobra de Giordano (IU)

Dolor referido: teoras

Convergencia de fibras aferentes somticas y viscerales

sobre neuronas espinales comunes.

Se acompaa de potentes respuestas

reflejas autonmicas y motoras
Nauseas, vmitos
Aumento de la presin arterial
Taquicardia
Pilo-ereccin
Aumento del tono muscular

Transmisin del dolor visceral

Tres clases de nociceptores a nivel de las vsceras (Cervero)

1. Receptores de alto umbral: solo responden a estmulos de alta
intensidad, siempre en el rango de dolor.
2. Receptores de umbral bajo: responden a estmulos de intensidad baja
(normalmente mecnica), pudiendo codificar en un amplio rango
desde estmulos no dolorosos a francamente dolorosos.
3. Nociceptores silenciosos: no responden a estmulos en condiciones
normales pero se vuelven activos frente a la inflamacin.

Vas centrales de transmisin del dolor visceral

Haz espinotalmico
Haz espinoreticular
Columnas dorsales
Espino parabraquioamigdaloide
Haz espinohipotalmico

El conocimiento de la transmisin de la informacin dolorosa por las

columnas dorsales explicara la analgesia extensa producida por mielotomas
comisurales.