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Impreso en Suiza
art. 4392 SP

Nestl Nutrition Workshop Series

Pediatric Program Volume 54

Deficiencias de
micronutrientes durante
el perodo de destete y los
primeros aos de la vida

 2004, Nestec, S.A., Avenue Nestl 55, CH-1800 Vevey, Suiza.

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Nestec, S.A. no puede ser considerada responsable de los posibles
errores u omisiones ni de ninguna consecuencia que se derive del uso de
la informacin contenida en este texto.

2004, Nestec, S.A., Vevey, Suiza

Nestl Nutrition Workshop Series

Pediatric Program Volume 54

Deficiencias de
micronutrientes durante
el perodo de destete y los
primeros aos de la vida
So Paulo, 2630 de octubre de 2003

Coordinadores
J. M. Pettifor
S. Zlotkin

ndice de materias

iv

Prefacio

Papel de las interacciones de los micronutrientes en la

epidemiologa de las deficiencias de micronutrientes:
interacciones de hierro, yodo y vitamina A
R.F. Hurrell y S. Hess

Epidemiologa de las deficiencias de vitamina D y calcio

J.M. Pettifor

Epidemiologa de las deficiencias de micronutrientes en

los pases en vas de desarrollo y desarrollados,
concretamente de Zn, Cu, Se y I
C.A. Castillo-Durn y M. Ruz

Interacciones entre micronutrientes: sinergias y

antagonismos
B. Lnnerdal

14

Influencia de la ingestin, composicin y biodisponibilidad

de los alimentos sobre las deficiencias de micronutrientes
en los lactantes durante el perodo de destete y el primer
ao de la vida
R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas

18

Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el

comportamiento y el desarrollo
B. Lozoff y M.M. Black

21

Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre la

funcin inmunitaria
R.D. Semba

23

Impacto de las deficiencias de micronutrientes sobre el

crecimiento y la mineralizacin de los huesos
B.L. Specker

ii

26

Impacto de las infecciones sobre las deficiencias de

micronutrientes en los pases en vas de desarrollo
Z.A. Bhutta

30

Impacto econmico de las deficiencias de micronutrientes

S. Horton

33

Consideraciones prcticas para prevenir las deficiencias

de micronutrientes en los dos primeros aos de la vida
I. Parvanta y J. Knowles

37

Estrategias especficas para abordar las deficiencias de

micronutrientes en el nio pequeo: enriquecimiento
dirigido (lecciones aprendidas del mundo desarrollado y
del mundo en vas de desarrollo)
L.M. Neufeld y U. Ramakrishnan

40

Estrategias especficas para abordar las deficiencias de

micronutrientes en el nio pequeo: suplementacin y
enriquecimiento domiciliario
S. Zlotkin

43

Mirando la bola de cristal: micronutrientes para todos

alrededor del 2015
M.G.V. Mannar

45

Ponentes

iii

Prefacio

Para este 54 Seminario de Nestl Nutrition, que tuvo lugar en

octubre de 2003 en So Paulo, se escogi el tema Deficiencias de
micronutrientes durante el perodo de destete y los primeros aos de
la vida como continuacin del Seminario n 52 sobre Deficiencias
de micronutrientes en los primeros meses de la vida.
Nuestro inters se centr en la epidemiologa de las deficiencias
e interacciones entre los diversos micronutrientes, los mtodos
apropiados para la investigacin de los micronutrientes, la influencia
de la ingestin y la biodisponibilidad de los alimentos sobre las deficiencias, la relacin entre la malnutricin de micronutrientes y
pobreza, el efecto de las deficiencias de micronutrientes sobre el comportamiento y el desarrollo, las opciones inmunitarias, as como sobre
el crecimiento y la mineralizacin de los huesos, la influencia de las
infecciones sobre las deficiencias de micronutrientes en pases en vas
de desarrollo, el impacto econmico de las deficiencias y, por ltimo,
las estrategias para la prevencin de estas deficiencias en el nio
pequeo. Con objeto de hallar una respuesta a todas estas cuestiones
recabamos el conocimiento de diversos expertos para aclarar la
patognesis de las deficiencias de micronutrientes en el nio pequeo
y para desarrollar estrategias preventivas.
Quisiera agradecer a los dos coordinadores, los Profesores John
Pettifor y Stanley Zlotkin, ambos reconocidos expertos en este mbito,
por estructurar el programa e invitar como ponentes a lderes de
opinin en el campo de los micronutrientes en el hombre sano y en
diversas situaciones patolgicas. Cientficos provenientes de 14 pases
contribuyeron a las discusiones publicadas en el libro que contiene
todas las ponencias. El Sr. Joo Oliveira y su equipo de Nestl Brasil
organizaron todo el apoyo logstico para que los participantes
pudieran apreciar la hospitalidad que brinda su pas. El Dr. Denis
Barclay, de la Nutrition Strategic Business Divisin, de Vevey, Suiza,
tuvo a su cargo la coordinacin cientfica. Su cooperacin y la de los
coordinadores fue esencial para el xito de este Seminario.
Prof. Wolf Endres, MD
Vicepresidente
Nestec, S.A., Lausanne, Suiza
iv

Papel de las interacciones de los

micronutrientes en la epidemiologa
de las deficiencias de
micronutrientes: interacciones de
hierro, yodo y vitamina A
R i c h a r d F. H u r r e l l y S o n j a H e s s

Las deficiencias de micronutrientes son corrientes en mujeres y

nios de poblaciones econmicamente dbiles, que consumen dietas
basadas fundamentalmente en cereales y legumbres con escasos o sin
productos crnicos. Las intervenciones de salud pblica, como el
aporte de suplementos o el enriquecimiento de los alimentos, se orientan habitualmente a una deficiencia de micronutrientes nica, por ejemplo, de hierro o vitamina A. No obstante, dado que a menudo coexisten
mltiples deficiencias de micronutrientes en un mismo individuo, es
posible que la deficiencia de un solo micronutriente influya sobre la
etiologa, la prevencin o el tratamiento de la deficiencia de otro micronutriente. Recientemente, se ha centrado la atencin sobre las interacciones del hierro y la vitamina A en la etiologa de la anemia, as como
en la influencia de la deficiencia de hierro sobre la utilizacin del yodo.
Despus de presentar, en primer lugar, la etiologa y la prevalencia global de las deficiencias de hierro, yodo y vitamina A (incluyendo signos
de deficiencias mltiples en un mismo individuo), en esta revisin se
discuten los posibles mecanismos de la interaccin hierro/vitamina A y
se describen las posibles influencias de las deficiencias de hierro y vitamina A sobre la utilizacin del yodo por la glndula tiroides.
Aunque el vnculo entre la deficiencia de vitamina A y la anemia
se conoce desde hace muchos aos, el mecanismo de este efecto no
est aclarado. Se ha planteado que la deficiencia de vitamina A influye
sobre el metabolismo del hierro a travs de una reduccin de la eritropoyesis, debido a que se incorpora menos hierro a los hemates, a
un fallo en la movilizacin del hierro desde los depsitos esplnicos o
hepticos o a una influencia sobre la diferenciacin de los hemates
(Fig. 1). Como alternativa, la influencia positiva de la vitamina A sobre
1

Deterioro de la
movilizacin de hierro;
reduccin de la sntesis
de transferrina

Absorcin de Fe alimentario
Aumento de
la absorcin Deterioro de la eritropoyesis:
diferenciacin celular
deficiente, menor produccin
Transferrina
de eritropoyetina, deterioro
plasmtica
de la incorporacin de
Reduccin de la
hierro a la hemoglobina
movilizacin
del hierro

Bazo
Macrfagos
reticuloendoteliales

Depsitos
de hierro

Aumento de la
destruccin de
hemates anormales

Hemates
circulantes

Mdula sea
Eritropoyesis

La vitamina A puede
incrementar la
eritropoyesis
disminuyendo
la infeccin

Prdidas de hierro

Fig. 1. Posible influencia de la deficiencia de vitamina A sobre el metabolismo del hierro.

el sistema inmunitario puede actuar sobre la eritropoyesis a travs de

una intervencin sobre la anemia causada por las infecciones. Aunque
se ha comunicado que la vitamina A de los alimentos aumenta la absorcin del hierro, los resultados son contradictorios. En estudios realizados en Venezuela, Europa y Costa de Marfil para medir la absorcin
del hierro a travs de la incorporacin de istopos de hierro a la hemoglobina, se observ que la adicin de vitamina A a los cereales o incrementa la absorcin de hierro o carece de efecto sobre dicha absorcin
o la reduce. Es posible que diferencias en el estado nutricional o el
estado patolgico de los sujetos participantes en el estudio influyesen
sobre su respuesta a la vitamina A de los alimentos.
Se ha descrito que la deficiencia de hierro reduce los niveles en
sangre de las hormonas tiroideas, tanto en ratas como en humanos;
adems, en estudios recientes se ha comunicado que en los nios con
bocio y deficiencia de hierro, el yodo presente en la sal yodada o el
aceite yodado se utiliza de un modo menos satisfactorio que en los
nios con bocio y sin deficiencia de hierro. Esta observacin puede ser
explicada por los bajos niveles de tiroperoxidasa, una enzima hemo
que incorpora yodo en las hormonas tiroideas. Entre las diferentes
alternativas a la explicacin de la alteracin del metabolismo tiroideo
en la deficiencia de hierro, destaca un deterioro del mecanismo de
2

retroalimentacin para detectar niveles bajos de tiroxina (T4) en sangre y la subsiguiente produccin de tirotropina (TSH) para estimular
la captacin de yodo o una menor transformacin de triyodotironina(T3) a T4 en la periferia. Adems, se dispone de un reducido
nmero de estudios en animales y en humanos que sugieren la existencia de un vnculo entre el metabolismo de la vitamina A y la funcin
tiroidea a travs de una supuesta influencia de la vitamina A sobre el
transporte de la hormona tiroidea o en la produccin de TSH.
Se dispone actualmente de pruebas crecientes indicativas de que,
en caso de deficiencia de ms de un micronutriente en una poblacin
determinada, el impacto de un programa de enriquecimiento destinado
a una sola deficiencia puede ser puesto en peligro por deficiencias en
otros micronutrientes. Aunque pueden existir varias interacciones
importantes que siguen sin conocerse, se ha demostrado que, en ciertas situaciones, la adicin de vitamina A puede ser necesaria para
optimizar la utilizacin del hierro enriquecido y que aadir hierro
puede resultar necesario para optimizar la utilizacin del yodo a partir
de la sal.

Epidemiologa de las deficiencias de

vitamina D y calcio
John M. Pettifor

En el momento del destete, la ingestin de alimentos y micronutrientes por parte del lactante cambian radicalmente al pasar de la
leche materna a la alimentacin complementaria. Sobre todo, en los
pases en vas de desarrollo este cambio puede conllevar consecuencias serias para la adquisicin de nutrientes, especialmente micronutrientes y vitaminas. El calcio y la vitamina D son dos nutrientes de
especial importancia para la salud de los huesos.

Deficiencia de vitamina D
Los niveles de vitamina D de un individuo se mantienen a travs de
una combinacin de la vitamina que recibe por va alimentaria y de la
derivada de la sntesis cutnea bajo la influencia de la radiacin ultravioleta (UV) de la luz solar. En la mayora de las comunidades, la ingestin alimentaria de vitamina D es inadecuada para asegurar un nivel de
vitamina D suficiente, por lo que la mayor parte de los lactantes y los
nios pequeos dependen de la luz solar para mantener un nivel de vitamina D adecuado. Entre los factores que influyen sobre la sntesis cutnea de vitamina D destacan la duracin y la intensidad de la radiacin UV,
el rea de la piel expuesta, el grado de pigmentacin melannica y la cantidad de sustrato disponible en la piel para la conversin a vitamina D [1].
La cantidad de luz UV que accede a la superficie de la tierra depende del
ngulo cenital del sol, del nivel de contaminacin atmosfrica y del grado
de nubosidad. En consecuencia, la formacin de vitamina D es reducida
en los pases de latitud elevada y durante los meses de invierno.
En conjunto, la deficiencia de vitamina D se caracteriza por ser
una enfermedad de lactantes y nios pequeos [2]. La deficiencia aparece normalmente en los pases de latitudes elevadas, donde los meses
invernales son fros, y en los pases donde por razones sociales y religiosas los nios son privados de la luz solar. La mxima incidencia de
deficiencia de vitamina D aparece entre los 6 y los 18 meses de edad y
4

presenta una considerable variacin estacional dado que la enfermedad es ms corriente a finales del invierno y a comienzo de la primavera. Aunque a principios del siglo XX el raquitismo era epidmico en
los nios de Europa septentrional y de Amrica del Norte, la enfermedad fue casi erradicada hacia la mitad de ese siglo a travs de la educacin sanitaria, el enriquecimiento con vitamina D de ciertos
alimentos y el aporte suplementario de vitamina D. No obstante, sigue
siendo un problema en los nios afroamericanos y en Asia, as como
en otros grupos de inmigrantes de pigmentacin oscura en Europa. La
deficiencia de vitamina D sigue siendo un problema de salud pblica
en cierto nmero de pases, entre los que destacan China, Mongolia,
Tibet, Irn, Kuwait, Arabia Saudita, Somalia, Yemen, Etiopa, India y
Pakistn [4]. En algunos de estos pases es probable que las costumbres sociales y religiosas, que evitan la exposicin adecuada a la luz
solar de los lactantes y nios pequeos, sean los principales factores
responsables de la continuidad de la enfermedad.

Deficiencia alimentaria de calcio

La estimacin de las necesidades alimentarias de calcio, que ya
resulta difcil en el ser humano en general, lo es mucho ms en lactantes
y nios pequeos. Dado que los sndromes de deficiencia no estn claramente definidos, no se dispone de pruebas bioqumicas indicativas del
estado nutricional del calcio y los estudios de las necesidades alimentarias son considerablemente difciles de realizar en los nios de esta edad.
Estas dificultades se intensifican si se comparan las ingestas alimentarias
recomendadas emitidas por diversos organismos nacionales (Tabla 1).
La ingestin adecuada de calcio para satisfacer las necesidades
para el crecimiento est asegurada en los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna o con frmulas infantiles; no obstante,
tras el destete y la disminucin del consumo de leche, la reduccin de
la ingesta de calcio asociada a esta disminucin de la ingestin de
leche debe compensarse por medio de la alimentacin complementaria. En los pases desarrollados, donde la disponibilidad de productos
lcteos no conlleva dificultades, la ingestin de calcio generalmente se
mantiene y se observan escasos signos de deficiencia alimentaria de
calcio en las poblaciones de lactantes y nios pequeos. En el Reino
Unido y en EE.UU. se estima que los productos lcteos suministran
ms del 60% del aporte de calcio en los nios pequeos y que las ingestiones totales de calcio superan los 600 mg/da.
Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo la situacin es a
menudo muy diferente; la alimentacin complementaria se basa principalmente en cereales y es frecuentemente rica en fitatos; los productos
5

Tabla 1. Recomendaciones de ingestiones alimentarias de calcio

(mg/da) y vitamina D (g/da), elaboradas por comits nacionales en el Reino
Unido [3] y en Amrica del Norte, para nios de edades diferentes
06
meses

Referencia del Reino Unido

Ingestin de nutrientes
EE.UU./Canad
Ingesta adecuada

712
meses

13
aos

46
aos

Ca

Ca

Ca

Ca

525

8,5

525

350

450

210375

270

500

800

lcteos suelen ser escasos y su coste los sita fuera del alcance de una
familia media; adems, la dieta carece de variedad. Si se unen estos factores a los frecuentes brotes de diarreas e infecciones intestinales, se
llega a la conclusin de que la ingestin de calcio es escasa y posiblemente se absorbe mal. En un estudio de la ingesta de calcio de nios
pequeos de Egipto, Kenia y Mxico se registraron ingestas diarias
medias de 218, 210 y 735 mg, respectivamente. El motivo de la mayor
ingestin en los nios pequeos mexicanos se deba a la adicin de cal
en las tortillas de maz durante su elaboracin. En los nios pequeos
de Nigeria y Sudfrica se han detectado ingestiones similares a las registradas en Egipto y Kenia. En Gambia, India y China, las ingestiones en
torno a los 300 mg/da no son excepcionales.
La investigacin realizada en varios pases ha dejado entrever que
la ingestin alimentaria de calcio en torno a 200 mg/da puede asociarse a raquitismo por deficiencia de calcio [5]. Es imprescindible
seguir investigando para confirmar si existen otros sndromes de deficiencia en relacin con la ingestin baja de calcio.

Bibliografa
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2

3
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Epidemiologa de las deficiencias de

micronutrientes en los pases en
vas de desarrollo y desarrollados,
concretamente de Zn, Cu, Se y I
Carlos A. Castillo-Durn y Manuel Ruz

Las deficiencias de micronutrientes estn muy difundidas por

todo el mundo. Las deficiencias de zinc, yodo y, en menor medida, selenio, prevalecen en las comunidades ms necesitadas, en general en
forma de deficiencias mltiples asociadas a insuficiencias alimentarias
de macronutrientes. La deficiencia de cobre parece estar limitada a
subgrupos especficos. Los mecanismos que conducen a estas deficiencias son principalmente la reduccin del consumo de nutrientes
y/o el incremento de sus prdidas. Algunos procesos patolgicos que
aparecen durante la infancia son factores de riesgo en la deficiencia de
zinc, tales como la escasa ingestin de zinc asociada a un consumo
pobre de alimentos frescos, la malnutricin proteico-energtica, la diarrea aguda o crnica y la prematuridad. Puede afectar a todas las
poblaciones desvalidas que habitan en frica y en el Sudeste Asitico,
as como a una proporcin significativa de poblaciones con pocos
recursos que viven en algunos pases de Asia, Amrica Latina y Caribe.
Cuando se sospecha una deficiencia de zinc pueden servir de marcadores algunos efectos clnicos: tasas elevadas de retraso del crecimiento postnatal, malnutricin fetal y aumento de las infecciones
digestivas, respiratorias o cutneas. El aporte suplementario o el enriquecimiento de zinc puede contribuir no slo a reducir el riesgo de esta
deficiencia, sino tambin a disminuir la mortalidad infantil (un 11% de
los aos de vida ajustados a una discapacidad [DALYs, Disability
Adjusted Life Year, en ingls] asociados con la patologa diarreica
infantil, un 19% con infecciones de las vas respiratorias inferiores y un
18% con paludismo, en pases con ndices de mortalidad elevados). La
deficiencia de cobre se asocia tambin con la malnutricin proteicoenergtica, prematuridad, patologa diarreica y alimentacin exclusiva
con leche de vaca despus del destete. Puede prevalecer en pases
7

donde imperan estas condiciones. El aporte suplementario de cobre

previene o mejora la aparicin de los signos clnicos de la deficiencia
(retraso del crecimiento, infecciones, osteopatas). La ingestin de
selenio en los pases en vas de desarrollo y en algunos pases desarrollados se halla en el lmite o por debajo de la ingestin actualmente
recomendada. No obstante, las consecuencias fisiopatolgicas de esta
situacin no se han determinado claramente en los grupos de poblacin. Se ha demostrado la eficacia de algunas estrategias, como la adicin de selenio a los abonos para incrementar su contenido en los
alimentos cultivados en las regiones pobres en selenio. La deficiencia
de yodo prevalece todava en numerosos pases (la regin mediterrnea oriental y frica). La deficiencia de selenio se relaciona principalmente con un menor consumo de alimentos ricos en selenio. El bocio
y las alteraciones de la funcin tiroidea son signos clnicos que sirven
para evaluar la magnitud epidemiolgica de la deficiencia de yodo. El
enriquecimiento de alimentos con yodo, principalmente la sal comn,
ha permitido reducir considerablemente la prevalencia de los trastornos derivados de la deficiencia de yodo en numerosos pases; aunque,
sigue prevaleciendo en otros.

Interacciones entre
micronutrientes: sinergias y
antagonismos
Bo Lnnerdal

El conocimiento de que el nivel de los micronutrientes en los grandes segmentos de la poblacin es insuficiente y causa efectos adversos
en lactantes y nios se afianza cada vez ms. Se han puesto en prctica, y se siguen desarrollando, numerosos programas para prevenir y
tratar estas deficiencias de micronutrientes. No obstante, si bien hay
algunos micronutrientes que producen efectos beneficiosos recprocos o sinrgicos, es decir, el aporte de ms de un micronutriente mejorara el estado y el metabolismo de otros, hay otros micronutrientes
que interactan negativamente entre s.

Hierro y zinc
En las zonas donde la deficiencia de zinc es previsible, la deficiencia de hierro suele ser corriente, por lo que pueden utilizarse aportes
suplementarios de hierro. Cuando el zinc y el hierro se administran conjuntamente en solucin acuosa en humanos, el hierro reduce la absorcin del zinc [1]. No obstante, es concebible que estos dos elementos
compitan nicamente entre s cuando se administran en solucin
acuosa y no en presencia de un alimento. Cuando se aade un exceso
de hierro, la absorcin del zinc procedente de una solucin acuosa se
inhibe significativamente [2], en tanto que no se observa este efecto
cuando se administran en una comida (Fig. 1). Se observan resultados
similares con la absorcin de hierro [3] cuando se aade un exceso de
zinc (Fig. 2). Estos estudios dan a entender que el hierro y el zinc pueden interactuar cuando se aportan como suplementos, pero que esto no
ocurre cuando se administran como enriquecedores de alimentos.
En estudios recientes sobre aportes suplementarios de hierro y
zinc en lactantes indonesios se observa la aparicin de interacciones
antagnicas entre el hierro y el zinc cuando se administran en forma
de gotas [4]. Cuando los lactantes recibieron hierro solo, zinc solo,
ambos oligoelementos conjuntamente o un placebo durante seis
9

Agua

Agua con histidina

Comida

80
Absorcin del Zn (%)

70
60
50
40

30
20
10
0
1:1

2,5:1

25:1

2,5:1

25:1

1:1

2,5:1

25:1

Fig. 1. Efecto de la relacin hierro/zinc sobre la absorcin del zinc en

personas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban
en agua, en agua con histidina (agente quelante del zinc alimentario) o en una
comida estandarizada. Adaptado de Sandstrm B y cols. [2].

Absorcin del Fe (%)

30

Agua

Comida

25
20
15
10
5
0
3mg Fe

3mg Fe
15mg Zn

3mg Fe

3mg Fe
15mg Zn

Fig. 2. Efecto del zinc aadido sobre la absorcin del hierro en personas adultas sanas, medido cuando los oligoelementos se administraban en
solucin acuosa o en una comida estandarizada. Adaptado de RossanderHulthn L y cols. [3].

meses, el grupo del hierro present un mayor nivel de hierro que el

grupo de hierro zinc, lo que indica un efecto del zinc sobre la absorcin del hierro. El grupo de zinc present mayores concentraciones de
zinc srico que el grupo placebo, en contraste con los grupos de hierro
y hierro zinc, lo que deja entrever un efecto del hierro sobre la absorcin del zinc. El peso en funcin de la edad fue significativamente ms
10

alto en el grupo que recibi aportes suplementarios de zinc en comparacin con los dems grupos, y el desarrollo psicomotor fue significativamente ms elevado en el grupo que recibi aportes suplementarios
de hierro frente al grupo placebo. Por lo tanto, la combinacin de
suplementos de hierro y zinc no mejora el crecimiento ni el desarrollo
en comparacin con el placebo.

Hierro y cobre
Aunque es sabido que el hierro y el cobre compiten por la absorcin, el mecanismo que subyace a esta interaccin negativa no ha sido
aclarado. En algunos estudios en humanos se da a entender que podra
tratarse de un problema nutricional subestimado. La absorcin del
cobre en los lactantes fue significativamente menor a partir de una
leche infantil enriquecida con un nivel elevado de hierro que a partir
de una con un nivel bajo de hierro [5]. Asimismo, la administracin en
lactantes de una leche infantil con un nivel ms elevado de hierro
gener una concentracin significativamente menor de ceruloplasmina, la principal protena del suero que se une al cobre. En consecuencia, el nivel de cobre puede quedar comprometido por un aporte
suplementario excesivo de hierro.

Hierro y cido ascrbico

Aunque es sabido que la ingestin de hierro en varias poblaciones
es suficiente, pero que ciertos compuestos inhibidores limitan la biodisponibilidad del hierro, se dispone de estudios relativamente escasos
destinados a indagar este efecto sinrgico en programas de enriquecimiento. El enriquecimiento de una leche infantil con cido ascrbico
intensifica significativamente la absorcin del hierro en humanos adultos. La adicin de cido ascrbico a un desayuno suministrado en
escuelas de Per increment significativamente la absorcin del hierro de una manera dosis-dependiente [6]. En Mxico se evalu si el
efecto intensificador del cido ascrbico sobre la absorcin del hierro
es sostenible, llegndose a la conclusin de que, aunque el cido ascrbico del zumo de lima incrementaba la absorcin del hierro, no mejoraba el nivel del hierro en mujeres con deficiencia del mismo.

Hierro y vitamina A
En estudios realizados en nios de Centroamrica se demostr que
las concentraciones plasmticas bajas de retinol se correlacionaban con
un bajo nivel de hemoglobina. Parece que el mecanismo de interaccin
11

entre la vitamina A y el hierro consiste en un deterioro de la movilizacin

del hierro desde el hgado y/o la incorporacin de hierro al eritrocito. En
consecuencia, parece importante normalizar el nivel de vitamina A en las
poblaciones que reciben hierro adicional. En estudios realizados se ha
observado que el aporte suplementario de hierro y vitamina A incrementa las concentraciones de hemoglobina en mujeres gestantes anmicas en mayor medida que el aporte suplementario de hierro solo [7].

Zinc y vitamina A
Es sabido que la deficiencia de zinc deteriora el metabolismo de
la vitamina A; por lo tanto, las intervenciones encaminadas a prevenir
o tratar la deficiencia de vitamina A pueden presentar una eficacia
variable en funcin del estado del zinc de los sujetos. Los bajos niveles de vitamina A circulante en presencia de una deficiencia de zinc
pueden deberse a una reduccin de la sntesis heptica de la protena
que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein, en ingls). El
aporte suplementario de zinc en humanos mejora, en ocasiones, el
nivel de vitamina A. En estudios realizados en lactantes pretrmino y
en nios [8] se han observado efectos positivos sobre el retinol srico,
la RBP y el epitelio conjuntival, si bien no todos los estudios muestran
estos efectos. Puede ser necesaria una evaluacin minuciosa del nivel
inicial de zinc y de la vitamina A antes de determinar el efecto del zinc
sobre el nivel de la vitamina A.

Hierro y riboflavina
Es sabido que la deficiencia de riboflavina en las personas adultas
da lugar a unos niveles de hemoglobina bajos. Cuando se indujo una
deficiencia de riboflavina en voluntarios, los sujetos presentaron anemia, que se resolvi al restablecer el nivel de riboflavina. En estudios
realizados en Gambia tambin se demostr que la administracin de
hierro junto a suplementos de riboflavina era ms eficiente para restablecer el cuadro hematolgico que la administracin exclusiva de hierro [9]. En estudios de experimentacin animal se demostr que la
actividad de la NADH-FMN oxidorreductasa era baja en animales con
una deficiencia de riboflavina y que ste podra ser el mecanismo subyacente de la anomala observada en el metabolismo del hierro.

Hierro y yodo
Recientemente se ha descubierto una sinergia entre el estado nutricional del hierro y la eficacia del enriquecimiento y el aporte suplementario de
12

yodo en poblaciones humanas. Se comunic que en nios afectos de

bocio, la respuesta teraputica al aceite yodado administrado por va
oral era menor en nios con anemia ferropnica que en nios sin deficiencia de hierro [10]. Adems, el tratamiento con hierro en nios afectos de bocio y deficiencia de hierro mejor su respuesta a la sal yodada.
Parece probable que las etapas clave del metabolismo del yodo son hierro-dependientes y que un nivel de hierro adecuado es una condicin previa indispensable para que el tratamiento del bocio con yodo sea eficaz.

Conclusin
Es imprescindible incrementar considerablemente el conocimiento y la concienciacin de las interacciones de los micronutrientes
y sus mecanismos subyacentes para la instauracin de intervenciones
perfeccionadas sin unos efectos secundarios negativos.

Bibliografa
1

2
3

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13

Influencia de la ingestin,
composicin y biodisponibilidad de
los alimentos sobre las deficiencias
de micronutrientes en los lactantes
durante el perodo de destete y el
primer ao de la vida
R.S. Gibson, C. Hotz y L.A. Perlas

Alrededor de los 6 meses de edad, el aporte de energa y de determinados nutrientes de la leche materna ya no es suficiente para satisfacer las necesidades del lactante. En consecuencia, en este momento
es preciso aportar alimentos complementarios con energa y densidad
de nutrientes relativamente elevadas hasta que el nio consuma los
mismos alimentos de su familia. Sin embargo, la idoneidad nutricional
de estos alimentos complementarios es frecuentemente dudosa, sobre
todo en los pases en vas de desarrollo. Esta falta de idoneidad se debe
a las elevadas necesidades nutricionales para el crecimiento durante la
lactancia y se inrementa por la limitada capacidad gstrica de los lactantes. Otros inconvenientes, especialmente en los pases en vas de
desarrollo, son la frecuencia en las comidas y las elevadas tasas de
infecciones [1, 2]. Se conocen varios factores que afectan a la cantidad
y/o calidad alimentaria de los alimentos complementarios consumidos.
En esta revisin examinaremos, en primer lugar, el efecto de los factores relacionados con el nio y de los factores alimentarios sobre la
ingestin total de alimentos complementarios y, a continuacin, las
ingestiones de micronutrientes. De los factores relacionados con el
nio, la mxima atencin ha recado en aquellos relacionados con un
apetito deficiente, sobre todo durante las enfermedades, si bien apenas hay dudas sobre otras causas importantes de anorexia, como las
deficiencias de hierro y zinc. Entre los factores relacionados con la
dieta destacan la frecuencia de las comidas y la densidad energtica,
as como las caractersticas fisicoqumicas y organolpticas de los
alimentos [3].
14

Tabla 1. Densidades de nutrientes (por 100 kcal) en dietas complementarias consumidas por lactantes de edades comprendidas entre los 6 y 8 meses
en 7 pases, en comparacin con las densidades deseadas por la OMS
OMS OMS Fili- Bangla- Ghana Malawi Guat- Per
1998 2002 pinas desh
emala
Edad, meses
Protenas, g
Ca, mg
Fe, mg
Zn, mg
Vitamina A,
g ER
Tiamina, mg
Riboflavina, mg
Niacina, mg

0,7
125
4,0b
0,8
5

1,0
105
4,5b
1,6
31

6
1,7
18
0,5
0,9
0,5

68
1,9
16
0,4
0,2
0

0,04
0,07
1,1a

0,08
0,08
1,5a

0,02 0,04
0,02 0,04
0,35a 0,9a

EE.
UU.

68
3,3
35
1,2
0,6
7

68
2,3
10
1,2
0,7
7

68
2,2
27
0,5
0,4
87

68
2,6
19
0,4
0,4
35

68
2,6
67
3,6
0,4
95

0,07
0,03
0,8a

0,06
0,06
0,7a

0,04 0,04
0,06 0,07
0,4a 0,5a

0,14
0,18
1,5a

Los valores en negritas indican que la densidad observada es inferior a la densidad

media deseada por la OMS tanto en 1998 [1] como en 2002 [4].
a
Excluye la contribucin de triptfano alimentario a la sntesis de niacina.
b
Supuesta biodisponibilidad media de hierro.
Modificado de Dewey y Brown [2], Hotz y Gibson [5] y Perlas [6].

La pobre calidad alimentaria es tambin una caracterstica inherente de los alimentos complementarios en los pases en vas de desarrollo, dado que, en general, se basan casi exclusivamente en alimentos
a base de fculas. La diversidad alimentaria es baja, especialmente el
consumo de alimentos crnicos, fuentes fcilmente disponibles de hierro y zinc. Esta situacin propicia a su vez dietas complementarias con
bajas densidades de micronutrientes y una deficiente biodisponibilidad de los mismos. Esta ltima caracterstica suscita un problema
especial cuando los alimentos complementarios se basan en cereales
y legumbres no fermentados, dado que contienen una cantidad elevada
de cido ftico, un inhibidor potente de la absorcin del zinc, hierro y
calcio. En consecuencia, no es sorprendente que cuando las densidades de los micronutrientes en las dietas complementarias suministradas en los pases en vas de desarrollo se comparan con las densidades
deseadas por la OMS [1], aparezcan invariablemente deficiencias de
zinc, hierro y calcio, tal como se indica en la Tabla 1. La coexistencia
de deficiencias de otros micronutrientes, como la vitamina A, riboflavina y niacina, depende del alimento bsico suministrado en la dieta,
la frecuencia de las comidas y la densidad energtica del alimento
complementario consumido. Tambin pueden aparecer deficiencias de
selenio y yodo cuando el suelo de la regin es pobre en estos dos
15

Tabla 2. Porcentaje de lactantes con ndices bioqumicos demostrativos

de deficiencias de micronutrientes
Vietnam Ghana
Indonesia Nueva Zelanda
(n 160) (n 208) (n 478) (n 40)
Edad, meses
Hemoglobina, 110 g/l
Ferritina plasmtica,
12 g/l
Zn plasmtico,
10,7 mol/l
Retinol plasmtico,
0,07 mol/l
Riboflavina eritroctica,
200 nmol/l de hemates
Yodo urinario, 15 g/la
a

624
46

6
30
17

2,410,5
57
20b

612
55
13

36

17

52

46

26

54

14

51

Deficiencia de yodo moderada.

15 g/l.

oligoelementos, si bien los datos sobre el contenido en selenio y yodo

de los alimentos complementarios son escasos.
En unos pocos estudios se ha examinado la relacin entre estas
insuficiencias alimentarias manifiestas y las deficiencias bioqumicas
de los micronutrientes en los lactantes destetados y las consecuencias
funcionales adversas. De hecho, slo en algunos estudios se ha cuantificado la prevalencia de mltiples deficiencias bioqumicas de micronutrientes en los lactantes destetados; los resultados se recopilan en la
Tabla 2. Algunos de estos resultados se basan en estudios de observacin en los que resulta difcil controlar los factores medioambientales
adversos (por ejemplo, las infecciones parasitarias) o las enfermedades hereditarias (hemoglobinopatas), que tambin pueden tener un
efecto perjudicial sobre los niveles de los micronutrientes.
En algunos ensayos aleatorizados con uso de micronutrientes nicos o mltiples, especialmente hierro, zinc y/o vitamina A, se han
demostrado algunas reducciones significativas en la prevalencia de
deficiencias bioqumicas de micronutrientes, sobre todo hierro, zinc y
vitamina A, y en algunos casos mejoras del crecimiento y/o la funcin
cognitiva o reducciones de la morbilidad, en funcin del micronutriente, del grupo en estudio y del entorno. En consecuencia, existen
deficiencias bioqumicas de micronutrientes en lactantes destetados,
en ocasiones concomitantemente en algunos entornos, inducidos al
menos en parte por insuficiencias de micronutrientes durante el perodo
de la alimentacin complementaria. No obstante, los resultados no han
16

sido uniformes. En los estudios en que se ha utilizado un nico micronutriente, algunos de los resultados discordantes pueden ser debidos,
en parte, a la coexistencia de deficiencias de micronutrientes mltiples, que pueden suprimir el efecto del micronutriente en estudio siempre que ste no sea el primer micronutriente limitante. Entre los
factores adicionales que pueden desempear tambin un papel en los
ensayos con el uso de un micronutriente nico y varios de ellos, destacan las diferencias en la edad inicial y el estado nutricional de los lactantes, el diseo del estudio, la duracin, la forma y el nivel de los
aportes suplementarios o el enriquecimiento de los micronutrientes, el
tamao inadecuado de la muestra y las limitaciones impuestas al crecimiento por las infecciones, los factores prenatales y el volumen
parenteral.
En consecuencia, para garantizar un crecimiento, un estado de
salud y un desarrollo ptimos durante la lactancia y la primera infancia es indispensable un enfoque exhaustivo e integrado. Un enfoque de
esta ndole debe hacer hincapi en la nutricin antes y durante el
embarazo, fomentar la alimentacin materna exclusiva durante unos 6
meses, seguido del uso de suplementos ricos en micronutrientes e
incorporar mensajes nutricionales eficaces y educativos para la salud.
Slo con la combinacin de estas estrategias puede esperarse en los
pases en vas de desarrollo un crecimiento, un estado de salud y un
desarrollo motor y cognitivo ptimos durante la lactancia y la primera
infancia.

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17

Impacto de las deficiencias de

micronutrientes sobre el
comportamiento y el desarrollo
Betsy Lozoff y Maureen M. Black

Las deficiencias de hierro o zinc destacan entre las alteraciones de

nutrientes individuales ms corrientes en el mundo. Ambos elementos
se hallan en cada una de las clulas del organismo y participan en
numerosos procesos del sistema nervioso central que podran afectar
al comportamiento y al desarrollo de los lactantes.
La investigacin sobre la deficiencia de hierro se ha efectuado en
general en lactantes sanos y bien nutridos. En casi todos los estudios
de casos y controles, el promedio de las puntuaciones de las pruebas
de desarrollo mental en los lactantes con anemia ferropnica fue de 6
a 15 puntos por debajo del valor normal,. De los escasos ensayos preventivos disponibles (en uno de ellos se demuestran los efectos del
aporte suplementario de hierro sobre la funcin mental), los lactantes
que no reciban aportes suplementarios presentaban tiempos de fijacin ocular ms prolongados, una medida del procesamiento de informacin de alta velocidad que pronostica un coeficiente intelectual (CI)
posterior ms bajo. Prcticamente, en todos los estudios destinados a
examinar el comportamiento social/emocional se hallaron diferencias
en lactantes anmicos por deficiencia de hierro; por ejemplo, eran ms
cautelosos/titubeantes, serios, tristes, apegados a sus madres, con
menos inters en realizar tareas, etc. En dos ensayos preventivos se
comunicaron tambin diferencias en el dominio afectivo. En uno de los
ensayos, los lactantes que no recibieron aportes suplementarios presentaban puntuaciones ms deficientes en el dominio personal/social.
En otro ensayo, un mayor nmero de lactantes del grupo que no reciba
aportes suplementarios presentaba ausencia de interaccin social,
afecto positivo, referencia social, incapacidad para ser apaciguado
mediante palabras u objetos y una falta de protesta cuando se le retiraban los juguetes. Entre los estudios de casos y controles que incluan
una evaluacin del desarrollo motor, en la mayora de ellos se comprob que los lactantes con anemia ferropnica obtenan menos
18

puntos en las pruebas motoras, un promedio de 9 a 15 puntos inferior.

Entre los ensayos preventivos, en uno de ellos, se registraron menores
puntuaciones motoras en el grupo que no reciba aportes suplementarios al cabo de 9 y 12 meses, y en otro se comprob que los lactantes
que no reciban hierro gateaban algo ms tardamente y un mayor
nmero fue clasificado como temeroso. En los pocos estudios que
incluan mediciones de los sistemas sensoriales, el desarrollo de los
sistemas auditivo y visual estaba retrasado. Tambin se observaron
diferencias en la actividad motora espontnea y en la organizacin del
ciclo sueo/vigilia.
Las diferencias asociadas a la anemia ferropnica en la lactancia
parecan persistir en la etapa precoz de la adolescencia, incluso si la
anemia haba sido corregida mediante tratamiento con hierro. Los adolescentes que haban presentado anemia ferropnica en la lactancia se
mostraban inferiores a sus homlogos en las funciones mental, motora
y conductual globales; mostraban una transmisin ms lenta a travs
de los sistemas auditivo y visual y presentaban diferencias en la organizacin del ciclo sueo/vigilia. Aunque las conexiones causales no se
han demostrado en todos sus puntos, los datos son coherentes con el
conocimiento actual de los efectos del hierro sobre el desarrollo del
cerebro, concretamente en la neuroanatoma (mielinizacin), la neuroqumica (funcin dopaminrgica) y el metabolismo neuronal.
En cuanto a la deficiencia de zinc, la investigacin se ha centrado
habitualmente en nios con riesgo de un retraso del crecimiento. Los
estudios han consistido en estudios comparativos aleatorizados de
aportes suplementarios de zinc, dado que no se dispone de biomarcadores evidentes de la deficiencia de zinc a nivel individual. En ensayos
recientes, se han demostrado los efectos beneficiosos del aporte suplementario de zinc sobre la mortalidad y la salud de los lactantes (crecimiento, diarrea y morbilidad de las neumonas). No obstante, los datos
en relacin con el comportamiento y el desarrollo no han revelado una
pauta uniforme. Por ejemplo, en dos de seis ensayos preventivos se
han descrito mayores puntuaciones en las pruebas mentales realizadas
en los lactantes que no reciban aportes suplementarios. Existen algunas evidencias de que el aporte suplementario de zinc podra beneficiar el desarrollo motor en los lactantes con deficiencia de zinc, por lo
menos temporalmente. En tres ensayos destinados a examinar la actividad de los lactantes, se hallaron incrementos en relacin con el
aporte suplementario de zinc. El comportamiento social/emocional se
evalu en menos estudios, obtenindose resultados variables. Por lo
tanto, los resultados no permiten un consenso evidente sobre el efecto
del aporte suplementario de zinc en el comportamiento y el desarrollo
de los lactantes supuestamente deficientes en zinc.
19

La estructura del aislamiento funcional ha sido til para considerar los efectos a largo plazo de las deficiencias precoces de micronutrientes. El concepto estriba en que los efectos directos sobre el
desarrollo cerebral contribuyen a cambios conductuales que alteran el
cuidado que recibe el nio, con deterioro todava mayor del desarrollo. Si un nio con deficiencia de micronutrientes es incapaz de aprovechar o beneficiarse de las interacciones derivadas de un cuidador,
este nio puede quedar privado del enriquecimiento que, segn se
sabe, fomenta el desarrollo precoz. El resultado podra ser un nio que
experimentase los cambios cerebrales asociados a la deficiencia de
micronutrientes, conjuntamente con una aportacin medioambiental
limitada. En el transcurso del tiempo, estas influencias combinadas
dan lugar a desenlaces conductuales y de desarrollo ms deficientes.
Financiado en parte por becas de los Institutos Nacionales de
Salud para Betsy Lozoff, Investigadora Principal (R01 HD33487, R01
HD31606 y P01 HD39386) y para Maureen Black, Investigadora
Principal (R01 HD37430).

20

Impacto de las deficiencias de

micronutrientes sobre la funcin
inmunitaria
Richard D. Semba

Las deficiencias de vitamina A, zinc y hierro son corrientes en lactantes y nios pequeos y sus respectivos papeles en la funcin inmunitaria conllevan consecuencias importantes. En las dos ltimas
dcadas, los ensayos clnicos realizados han demostrado que el aporte
suplementario de vitamina A o zinc reduce la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades infecciosas en los lactantes y nios de los pases en vas de desarrollo. En ensayos clnicos recientes se da a
entender que el aporte suplementario de hierro podra empeorar la
morbilidad de algunas enfermedades infecciosas. La vitamina A y el
zinc son esenciales para la funcin inmunitaria. Sin embargo, el papel
que desempea el hierro en la funcin inmunitaria ha sido caracterizado con menor precisin. La vitamina A desempea un papel en la
hematopoyesis, el mantenimiento de la superficie de las mucosas, la
funcin de los linfocitos T y B, los linfocitos citolticos naturales y los
neutrfilos, as como en la generacin de respuestas de los anticuerpos a los antgenos dependientes de las clulas T y antgenos de tipo II
independientes de las clulas T. El aporte suplementario de vitamina A
modula los subgrupos de clulas T circulantes, las respuestas de los
anticuerpos a antgenos proteicos, la hipersensibilidad retardada y la
integridad intestinal en humanos. Como inmunomodulador, la vitamina A reduce la gravedad pero no la incidencia de diversos tipos de
infecciones como sarampin, tuberculosis, enfermedad diarreica,
paludismo, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y,
posiblemente, infecciones relacionadas con el embarazo. La vitamina A
no parece reducir la morbilidad y la mortalidad de las infecciones
agudas de las vas respiratorias inferiores, excepto en la neumona que
complica el sarampin. El zinc desempea un papel en la funcin de
los leucocitos T y B, los leucocitos polimorfonucleares, los linfocitos
citolticos naturales y la generacin de respuestas de anticuerpos a
antgenos dependientes e independientes de las clulas T. En su papel
21

de inmunomodulador, el zinc parece reducir la gravedad de la enfermedad diarreica, la neumona y el paludismo. No se conoce en todos
sus mbitos cmo influye el nivel de zinc sobre la inmunidad de la
mucosa en el tracto gastrointestinal. La deficiencia de hierro no parece
estar vinculada al incremento de la morbilidad de las enfermedades
infecciosas, lo cual suscita algunas dudas sobre si se produce o no una
inmunodepresin clnicamente significativa en lactantes y nios con
deficiencia de hierro. Se considera necesaria la realizacin de estudios
rigurosamente diseados para examinar los efectos de la deficiencia y
el aporte suplementario de hierro sobre la inmunidad en humanos. Se
han suscitado temores con respecto al posible efecto perjudicial de la
suplementacin de hierro en el paludismo, especialmente en situaciones en las que se administra hierro sin tratar al mismo tiempo el paludismo. Aunque la vitamina A y el zinc son los dos micronutrientes
mejor caracterizados con respecto a la funcin inmunitaria, siguen
existiendo importantes lagunas en el conocimiento de los respectivos
papeles que desempean en el desarrollo y la migracin de los linfocitos, la expresin de las citocinas y sus funciones concretas a nivel
molecular.

22

Impacto de las deficiencias de

micronutrientes sobre el
crecimiento y la mineralizacin
de los huesos
Bonny L. Specker

El destete y los primeros aos de la vida constituyen un perodo

significativo de crecimiento y mineralizacin de los huesos. Los principales micronutrientes que participan en estos procesos son la vitamina D, el calcio y el fsforo. Se dispone de pocos estudios en los que
se haya determinado sistemticamente el efecto de la deficiencia de
vitamina D sobre el crecimiento lineal o la mineralizacin sea.
Aunque el aporte suplementario de vitamina D en los lactantes de alto
riesgo de deficiencia de esta vitamina puede mejorar su crecimiento
lineal, este efecto no se llega a manifestar hasta el segundo semestre
del primer ao de la vida [1, 2]. La deficiencia de vitamina D causa un
incremento de las concentraciones sricas de hormona paratiroidea
(PTH) y, tericamente, debera incrementar la resorcin sea y reducir la densidad sea o la acumulacin de masa sea. En muy pocos
estudios peditricos se ha correlacionado la densidad sea con las concentraciones sricas de 25-OHD; adems, los resultados obtenidos en
estos estudios no son uniformes. Se ha descrito una reduccin selectiva de la densidad del hueso cortical y una conservacin de la densidad del hueso trabecular en los pacientes adultos afectos de
hiperparatiroidismo primario [3]. Aunque se desconoce si los efectos
desiguales de las concentraciones de PTH elevadas sobre el hueso trabecular y cortical aparecen en lactantes y nios con hiperparatiroidismo secundario resultante de deficiencia de vitamina D, se cree que
as podran explicarse los incongruentes datos seos. La ingestin de
calcio y fsforo en una etapa precoz de la vida se asocia con una acumulacin temprana de masa sea [4]. Los nutrientes pueden interactuar con otros factores del entorno en su efecto sobre el crecimiento
y la mineralizacin de los huesos, y parece que la ingestin de calcio
es capaz de modificar la respuesta sea a la actividad fsica al
23

320

BMC corporal total (g)

270

220
MF, Ca bajo
MF, Ca elevado
MT, Ca bajo
170

MT, Ca elevado

120
6

12
15
Edad (meses)

18

Cambio en el BMC de las piernas (g)

Fig. 1. La ingestin de calcio modific la respuesta sea en lactantes.

MT Programa de actividad motora tosca; MF programa de actividad
motora fina; BMC contenido mineral seo. Interaccin edad-actividad-calcio
(p 0,07). Reproducido de Specker y cols. [5].

Sin ejercicio
Ejercicio

50
45
40
35
30
25
20
Placebo

Calcio

Fig. 2. La ingestin de calcio modific la respuesta sea en nios de

edad preescolar. Interaccin ejercicio-calcio (p 0,05). Las figuras anteriores
son ilustraciones esquemticas demostrativas del efecto de la ingestin de calcio y la actividad fsica sobre una seccin transversal del 20% de la tibia distal.
Datos de Specker y cols. [6].

24

comienzo de la vida [5, 6]. Los resultados de ensayos efectuados

durante un ao de actividades motoras toscas frente a actividades
motoras finas en lactantes de seis meses de edad y en nios preescolares revelaron que el nivel de ingestin de calcio influa sobre los cambios seos resultantes de la participacin en estas actividades de carga
sea (Fig. 1, 2). Las implicaciones a largo plazo de las prcticas alimentarias precoces sobre el tamao y la masa de los huesos en pocas
posteriores de la vida no son conocidas.

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25

Impacto de las infecciones sobre las

deficiencias de micronutrientes en
los pases en vas de desarrollo
Zulfiqar Ahmed Bhutta

A pesar de los numerosos progresos y perfeccionamientos logrados en la salud global del nio, la malnutricin sigue siendo un problema muy importante que puede ser la base de una significativa
proporcin de mortalidad infantil [1]. Sin embargo, estas formas manifiestas de malnutricin no reflejan la carga global real de malnutricin,
dado que una gran proporcin de la carga de malnutricin oculta est
representada por deficiencias de micronutrientes nicas y mltiples
ampliamente extendidas. Aunque la relacin entre la deficiencia de
vitamina A y la mortalidad infantil est confirmada, el vnculo entre la
deficiencia de hierro y zinc en la salud y el desarrollo infantil precoz
slo est empezando a identificarse [2].
En los pases en vas de desarrollo hay cierto nmero de factores
que pueden influir sobre las deficiencias de micronutrientes. Entre
ellos destacan los deficientes depsitos corporales en el momento del
nacimiento como consecuencia de la malnutricin intrauterina
materna, las deficiencias alimentarias y una elevada ingesta de inhibidores de la absorcin, como los fitatos, as como mayores prdidas por
parte del organismo (Fig. 1). A pesar de que los efectos de la ingesta
deficiente y el incremento de las demandas de micronutrientes estn
bien descritos, los efectos potenciales de las infecciones agudas y crnicas sobre el estado de micronutrientes del organismo estn menos
estudiados. Incluso ms confuso es el efecto potencial de la inmunoestimulacin y las infecciones intercurrentes sobre la distribucin y la
homeostasis de los micronutrientes.
No obstante, varias infecciones estn directamente relacionadas
con un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. Entre stas destacan procesos como el sarampin, que ha sido implicado directamente
en el descubrimiento y el desencadenamiento de la deficiencia de vitamina A [3]. En consecuencia, la relacin de tasas relativamente mayores de deficiencias de micronutrientes con enfermedades infecciosas
26

Determinantes del estado de zinc corporal

Zinc materno bajo
Ingesta alimentaria deficiente
Bajo peso al nacer
Disminucin de la
biodisponbilidad

?
Otros
p.ej., inmunoestimulacin

Incremento de las
prdidas intestinales

Fig. 1. Patogenia de la deficiencia de zinc.

podra reflejar tanto el incremento de una predisposicin a las infecciones en las poblaciones con deficiencias como un efecto directo de la
propia infeccin sobre los indicadores del nivel de micronutrientes. En
infecciones subclnicas se han descrito frecuentemente bajas concentraciones sricas de micronutrientes. Puede existir una razn fisiolgica o beneficio para los efectos de la infeccin observados en los
indicadores y el nivel de micronutrientes. Anlogamente a la reduccin
del hierro srico observada en el curso de las infecciones bacterianas
agudas, la reduccin del zinc circulante puede reducir el zinc disponible para el metabolismo microbiano durante la infeccin [4]. No obstante, debe admitirse que si bien el cambio en la concentracin srica
de un determinado micronutriente puede que no refleje el nivel corporal real, puede constituir un fenmeno adaptativo. En otros casos, los
cambios pueden ser transitorios y estar relacionados con la gravedad
de las infecciones coincidentes. Se ha dado a entender que este efecto
agudo de las infecciones coincidentes sobre los niveles sricos de zinc
podran no ser significativos a nivel demogrfico en los pases en vas
de desarrollo y que las concentraciones sricas de zinc podran utilizarse como una medida fehaciente del nivel de zinc de la poblacin sin
tener en cuenta las infecciones subclnicas concomitantes [5].
Los efectos ms llamativos de las infecciones sobre el nivel de los
micronutrientes se han observado en estudios en voluntarios mediante
la evaluacin de los niveles sricos tras la inyeccin de dosis bajas de
endotoxina [6]. Tras la inyeccin de endotoxina en animales de experimentacin se ha descrito una reduccin similar de la sntesis de la
protena que se une al retinol (RBP, retinol-binding protein en ingls)
[7] y se ha dejado entrever que la hiporretinemia inducida por inflamacin puede no implicar una prdida de vitamina A pero s una redistribucin de la vitamina A en los tejidos mediante una reduccin de la
sntesis heptica de RBP.
27

Balance de zinc en la diarrea crnica

Diarrea crnica
300

Recuperacin

(g/kg/da)

200

100

100
Ingestin

Prdida fecal

Prdida urinaria

Balance

Fig. 2. Balance metablico de zinc en nios (n 20) con diarrea crnica

y tras la recuperacin.

Aunque la informacin disponible sobre los cambios compartimentales a corto plazo de micronutrientes como el hierro, zinc y vitamina A es escasa, otros mecanismos que subyacen a las prdidas
corporales netas y a la homeostasis estn bien descritos. En los ltimos aos se ha identificado la asociacin de mayores prdidas de
micronutrientes, como las de zinc y cobre, con la diarrea aguda [8] y
se ha demostrado un balance negativo neto de zinc en estudios
metablicos de zinc en nios con diarrea crnica (Fig. 2). En consecuencia, estos datos sustentan el empleo continuo de aportes complementarios de zinc durante la terapia nutricional. Adems, tambin se
ha comprobado que nios afectos de shigellosis pueden perder una
cantidad significativa de vitamina A en la orina, lo que agrava, en consecuencia, una deficiencia subclnica de vitamina A preexistente [9].
Los datos mencionados anteriormente indican que, aunque las
infecciones coincidentes pueden dar lugar a alteraciones transitorias
en las concentraciones sricas de micronutrientes, la importante contribucin de algunas infecciones al agravamiento de las deficiencias de
micronutrientes en poblaciones de riesgo no puede ser ignorada. Las
elevadas prdidas de micronutrientes, como la vitamina A y el zinc,
durante las enfermedades infecciosas, como la diarrea, son contribuyentes importantes a las deficiencias de micronutrientes. Esta situacin puede acentuarse especialmente en la diarrea prolongada y la
disentera y causar trastornos clnicamente significativos y evidentes
deficiencias de micronutrientes. Teniendo en cuenta la asociacin epidemiolgica entre las deficiencias de micronutrientes y la diarrea, las
28

estrategias de aportes suplementarios son lgicas en zonas endmicas.

La serie creciente de pruebas disponibles sobre el papel clave que
desempea el aporte suplementario de zinc en la aceleracin de la
recuperacin de las enfermedades diarreicas en los pases en vas de
desarrollo respalda su empleo en estrategias de salud pblica.

Bibliografa
1
2
3
4
5

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Urinary retinol excretion and kidney function in children with shigellosis. Am
J Clin Nutr 1998;68:10951103.

29

Impacto econmico de las

deficiencias de micronutrientes
Susan Horton

Las deficiencias de micronutrientes conllevan consecuencias significativas adversas sobre aspectos clave de la funcin corporal, tales
como su influencia sobre los sistemas inmunitarios y, en consecuencia,
por ejemplo, la resistencia a la infeccin, la audicin, la cognicin, la
tolerancia y la capacidad de trabajo mximo. Los impactos son especialmente significativos en pocas vulnerables (gestacin, perodo
perinatal, lactancia y, probablemente, en la edad avanzada). En consecuencia, las deficiencias de micronutrientes producen efectos importantes sobre la carga patolgica global, con resultados importantes
sobre la morbilidad y la mortalidad. Tambin generan efectos econmicos directos (sobre la productividad laboral y, a travs de la morbilidad y la mortalidad prematuras, sobre el rendimiento en el trabajo),
as como ms efectos indirectos (sobre los costes de utilizacin del sistema sanitario, a travs del conocimiento sobre el xito del sistema
educativo y sobre los incentivos para ahorrar e invertir en nios).
Existen diferentes vas para las cuales las deficiencias de micronutrientes tienen efectos econmicos. Existen pruebas de efectos
directos sobre la productividad del adulto (ms considerablemente en
el caso del hierro, pero tambin potencialmente en el caso del zinc). Se
observan efectos sobre el conocimiento y, en consecuencia, tambin
sobre la escolarizacin y la productividad (en relacin con el yodo, el
hierro y tambin potencialmente con el zinc y la vitamina B12). Existen
pruebas de impacto sobre la morbilidad, con efectos econmicos subsiguientes a travs de los costes de la asistencia sanitaria, la prdida
de rendimiento en el trabajo y las limitaciones sobre la eleccin ocupacional (en estudios se ha observado, por ejemplo, el hierro y el cido
flico). Por ltimo, se registran impactos sobre la mortalidad. Cuando
estos efectos inciden fundamentalmente sobre los partos de nios
muertos y la mortalidad neonatal y en la lactancia, aunque el impacto
econmico directo sea difcil de demostrar, pueden existir efectos
importantes sobre los incentivos para ahorrar e invertir en nios, con
los subsiguientes impactos sobre el crecimiento econmico.
30

Tabla 1. Resumen de las consecuencias econmicas y estimaciones ilustrativas, en dlares de EE.UU., para tres
micronutrientes
Micronutriente

Resumen de las consecuencias econmicas clave

Estimaciones seleccionadas de costes econmicos

Folato

Defectos natales: 30% de reduccin del riesgo de

malformaciones cardacas; 36% de reduccin del riesgo
de reducciones de extremidades; 65% de reduccin del
riesgo de labios leporinos en familias de alto riesgo; 50%
de reduccin del riesgo de espina bfida.
Enfermedad cardiovascular: en pacientes con
enfermedad coronaria conocida, la mortalidad aumenta
1,6 a 2,5 veces por cada incremento de 5 mol/l de
homocistena total en ayunas; el tratamiento con cido
flico reduce los niveles de homocistena
(estandarizados en 12 mol/l) en un 25%.
Para partos en madres con bocio, el 3,4% de los hijos
presenta una productividad econmica nula (cretinos); el
10,2% presenta un deterioro mental grave (productividad
un 25% menor) y el resto son menos productivos en un 5%.

En EE.UU., la suplementacin o el enriquecimiento con

cido flico podra ahorrar 2 mil millones de dlares de
EE.UU. anuales el coste asociado a las malformaciones
congnitas. (De esta cantidad, 0,25 millones de dlares de
EE.UU. representan costes mdicos directos).
Existen considerables impactos sobre la prevencin de
costes mdicos asociados a la enfermedad cardiovascular
(no cuantificados).

Yodo

Hierro

Las prdidas de productividad para los pacientes

anmicos son las siguientes: 17% en trabajos manuales
pesados; 5% en trabajos manuales livianos; 2,5% en otras
ocupaciones (asociado al efecto permanente de las
prdidas cognitivas infantiles).

Las prdidas en los pases en vas de desarrollo (antes de

la actualmente difundida yodacin de la sal) pudieron
haber alcanzado los 50 mil millones de dlares de EE.UU.
anuales. Las prdidas superaron los 10 mil millones de
dlares de EE.UU. en Amrica, Europa del Este y el rea
occidental del Pacfico. La regin mediterrnea oriental
presentaba prdidas proporcionalmente ms altas.
Las prdidas superaron anualmente los 5 mil millones de
dlares de EE.UU. en India, Bangladesh y Pakistn
conjuntamente; las prdidas en Bangladesh representan
el 1,74% del producto interior bruto (PIB) (y oscilan entre
el 0,33 y 1,47% del PIB en otros 8 pases con renta
nacional baja).

31

Ver todas las referencias y supuestos en Horton S. The Economic Effect of Micronutrient Deficiencies. 54th Nestl Nutrition Workshop, So
Paulo, Brasil, 2630 de octubre de 2003.

En la Tabla 1 se recopilan los efectos econmicos en relacin con

tres micronutrientes, aportando el ejemplo de uno de los micronutrientes cuya informacin sobre las consecuencias econmicas ha contribuido ya a movilizar esfuerzos de intervencin internacionales
(yodo), otro cuya informacin se est utilizando actualmente para
movilizar esfuerzos (hierro) y un tercero, que slo ha sido utilizado
para movilizar esfuerzos en algunos pases pero no todava a nivel
internacional (folato). Hay otros nutrientes, como el zinc y la vitamina
B12, en los cuales es imprescindible reforzar la investigacin y obtener
ms informacin sobre sus consecuencias econmicas para contribuir
a movilizar apoyos a favor de la intervencin.
Estudios realizados en EE.UU. dan a entender que el enriquecimiento y el aporte suplementario de folato podran disminuir en 2 mil
millones de dlares de EE.UU. el coste estimado de 8 mil millones de
dlares de EE.UU. por malformaciones congnitas asociadas al parto.
Existen efectos adicionales valorados en miles de millones de dlares
de EE.UU. asociados a la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular a travs del incremento de la ingestin de folatos.
En el mundo entero, la deficiencia de yodo es la fuente evitable
ms importante de retraso mental; al respecto, las estimaciones para
1994 dan a entender que, a nivel mundial, un coste econmico tan elevado como 50 mil millones de dlares de EE.UU. podra atribuirse a la
deficiencia de yodo en los pases en vas de desarrollo.
La deficiencia de hierro es posiblemente la deficiencia de micronutrientes ms extendida en todo el mundo (pues afecta a una de cada
tres personas en el mundo). Las prdidas econmicas son muy considerables: 5 mil millones de dlares de EE.UU. anuales slo en Asia
meridional, superando cada ao el 1% de la renta nacional ntegra para
los pases con situacin ms desfavorable. Los costes econmicos son
quizs menos evidentes que los correspondientes a la deficiencia de
yodo. Aunque dicha deficiencia est mucho ms difundida, no se trata
de los casos graves altamente visibles que se observan en la deficiencia de yodo (cretinos).
Estos datos sobre las consecuencias econmicas de las deficiencias de micronutrientes pueden utilizarse para contribuir a abogar a
favor de disponer de ms fondos para intervenciones. Pueden combinarse con datos sobre costes de intervenciones (en anlisis de rentabilidad) para ayudar a priorizar las intervenciones. Esto complementa
la informacin sobre la rentabilidad de las intervenciones basadas en
consecuencias sanitarias.

32

Consideraciones prcticas para

prevenir las deficiencias de
micronutrientes en los dos primeros
aos de la vida
Ibrahim Parvanta y Jacky Knowles

Los nios de 6 a 24 meses presentan un riesgo especialmente alto

de deficiencias de micronutrientes debido a su rpida velocidad de crecimiento y a su particularidad de consumir slo pequeas cantidades
de alimentos de una sola vez. Las autoridades de salud pblica estn
de acuerdo en que los lactantes deben ser alimentados exclusivamente
con leche materna hasta los 6 meses de edad, seguido de la introduccin de alimentos complementarios ricos en micronutrientes. Las
guias internacionales tambin especifican claramente que la utilizacin profusa de alimentos complementarios enriquecidos y/o la suplementacin universal de micronutrientes es esencial para prevenir las
deficiencias de micronutrientes en lactantes y nios pequeos.
Son necesarias urgentes estrategias innovadoras para lograr que
tanto los alimentos complementarios enriquecidos como los aportes
suplementarios de micronutrientes puedan estar ampliamente disponibles y ser accesibles y aceptables en los pases en vas de desarrollo.
Los desarrollos recientes de nuevos productos destinados a suministrar micronutrientes, como Sprinkles, Foodlets y alimentos para untar
ofrecen nuevas oportunidades para la eliminacin o la reduccin persistente de deficiencias de micronutrientes en los nios pequeos, a
travs del principio de enriquecimiento en el hogar de alimentos complementarios tradicionales. No obstante, la estrategia existente en los
pases en vas de desarrollo, consistente en suministrar preparados de
micronutrientes por prescripcin mdica a travs de centros mdicos
o farmacias, dificulta el xito del programa al contribuir a la percepcin de la poblacin de que los productos son medicinas curativas en
lugar de productos para el consumo diario destinados a intensificar las
dietas, la salud y el desarrollo mental y fsico de nios no sintomticos.
Es preciso superar estas percepciones mediante una comunicacin
33

apropiada y persistente y estrategias de marketing social con el objetivo de lograr una cobertura y un cumplimiento adecuados por parte
de la poblacin mediante el uso regular y a largo plazo de alimentos
enriquecidos, suplementos o enriquecedores domiciliarios como
Sprinkles, Foodlets y alimentos para untar.
Aunque el tratamiento de las deficiencias de micronutrientes
requiera la intervencin primaria del sector sanitario, la prevencin
poblacional sostenible de estas deficiencias no puede conseguirse nicamente mediante programas implementados por organismos de salud
pblica. La mejora a largo plazo del nivel de micronutrientes de los
nios pequeos exige que tambin se pongan a disposicin alimentos
complementarios enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementacin de micronutrientes apropiados y de bajo coste a travs del
mercado comercial y otros canales de distribucin de la poblacin, y
que su produccin y consumo adquieran la categora de norma entre
los productores y los consumidores. La no entrega de estos productos
ricos en micronutrientes al cuerpo mdico podra contribuir a que los
consumidores aceptaran dichos productos como componentes o
coadyuvantes de una nutricin equilibrada.
Adems, los mercados existentes han establecido asimismo redes
de logstica y suministro que podran tambin distribuir eficientemente
alimentos enriquecidos en micronutrientes y suplementos a ciertos
segmentos de la poblacin. La promocin apropiada de alimentos ricos
en micronutrientes y suplementos, basada en una poltica de precios
adecuada, por el sector de salud pblica en combinacin con el sector
privado, contribuira a alentar al sector privado para incrementar el
nmero de dichos productos en los mercados y permitir las elecciones
de productos, ayudando de este modo a incrementar la cobertura y
mejorar el cumplimiento con la ingesta de los productos. Por ejemplo,
en Estados Unidos, el Programa de Nutricin Complementaria de
Mujeres, Lactantes y Nios (WIC, Women, Infants and Childrens
Supplemental Nutrition Program en ingls), auspiciado por la administracin, permite a los beneficiarios del programa adquirir en el mercado alimentos enriquecidos en micronutrientes especficos por medio
de un comprobante u otros mecanismos de crdito; en el curso de los
ms de 30 aos de puesta en prctica del programa WIC ha tenido lugar
un incremento espectacular en el mercado del nmero de alimentos
enriquecidos con micronutrientes autorizados por el WIC (Fig. 1).
Las asociaciones entre los sectores pblico, privado y cvico son
tambin esenciales para lograr la implementacin sostenible de intervenciones de salud pblica para prevenir deficiencias de micronutrientes en los nios pequeos, tal como se demuestra en el xito de los
programas de yodacin de la sal. El papel del apoyo del sector sanitario
34

100

80

60

40

20

100

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 2002

Marca
comercial
Marca
nacional

80

60

40

20

0
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2002

Fig. 1. Ilustracin del incremento, en funcin del tiempo, del nmero de

productos de cereales para el desayuno (a) y porcentaje de marcas comerciales versus marcas nacionales de cereales para el desayuno (b), autorizado por
el Programa de Nutricin Complementaria de Mujeres, Lactantes y Nios
(WIC) en Estados Unidos. Fuente: Comunicacin personal del Sr. Ron
Bansmer, Director del Programa WIC de Maine.

35

es necesario para la aceptacin pblica de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos. Tambin es importante que el sector sanitario
reconozca el papel esencial que desempea la industria privada en la
produccin, marketing y distribucin de alimentos ricos en micronutrientes y suplementos de alta calidad para diversos segmentos de consumidores. Las lecciones derivadas de intervenciones pblicas
sanitarias eficaces, basadas en el mercado, como el suministro comercial de soluciones para la rehidratacin oral y la distribucin, a nivel
minorista, de recipientes para el almacenamiento seguro de agua y soluciones desinfectantes basadas en cloro, pueden adaptarse para mejorar
la distribucin y la cobertura de suplementos de micronutrientes, enriquecedores domiciliarios y alimentos complementarios enriquecidos, de
produccin central, en los pases en vas de desarrollo.
Ningn sector individual, mtodo de intervencin o producto enriquecido con micronutrientes puede acceder a todas las poblaciones
objetivo. Son imprescindibles estrategias mltiples, en las que participen numerosos sectores de la sociedad, formas mltiples de alimentos
enriquecidos, enriquecedores domiciliarios y suplementos de micronutrientes y, en especial, mltiples opciones y vas para conseguir que
dichos productos sean accesibles y aceptables por el consumidor.

36

Estrategias especficas para abordar

las deficiencias de micronutrientes
en el nio pequeo: enriquecimiento
dirigido (lecciones aprendidas del
mundo desarrollado y del mundo en
vas de desarrollo)
Ly n n e t t e M . N e u f e l d y U s h a R a m a k r i s h n a n

Desde el momento que la leche materna ya no es suficiente para

satisfacer las necesidades de nutrientes (6 meses) hasta que el nio
puede plenamente consumir la dieta familiar (24 meses), la casi totalidad de hierro y zinc y una gran proporcin de las necesidades diarias
de vitamina A, tiamina, riboflavina y calcio deben ser suministrados a
travs de la alimentacin complementaria. El anlisis de las dietas
comunes para los nios entre los 6 y 24 meses de edad, tanto en los
pases desarrollados como en los pases en vas de desarrollo, revel
que el aporte de hierro, zinc, calcio, riboflavina y otros micronutrientes es inadecuada para satisfacer las necesidades. An siendo esencial
para asegurar unas ingestas adecuadas de micronutrientes en nios
mayores y adultos, es improbable que el enriquecimiento de bebidas,
tentempis, alimentos bsicos y condimentos ejerza un sustancial
impacto sobre el nivel de micronutrientes de los nios pequeos,
debido a la baja densidad de micronutrientes de los productos y a las
pequeas cantidades que pueden ser consumidas por estos nios
debido a su limitada capacidad gstrica. Los alimentos complementarios enriquecidos (ACE) proporcionan una importante alternativa para
satisfacer las necesidades de micronutrientes de los nios pequeos y
es probable que su uso se incremente a medida que lo hagan la urbanizacin y la participacin de las mujeres en el trabajo.
En la actualidad, cierto nmero de programas nacionales distribuyen los ACE, pero estos programas no acceden a todos los nios
pequeos con riesgo de deficiencias de micronutrientes y pueden no ser
aplicables en algunos pases. En muchos pases en vas de desarrollo
37

existe un cierto nmero de barreras opuestas a la produccin y al uso

difundido de los ACE. Entre estas barreras destacan las siguientes: una
informacin insuficiente sobre la biodisponibilidad; la interaccin entre
los nutrientes y los niveles apropiados de enriquecimiento para poblaciones heterogneas; un control de calidad eficaz; un uso seguro de los
ACE; y un mercado incierto debido a la falta de demanda de los consumidores ms necesitados.
En los pases desarrollados, la mejor evidencia del impacto de los
ACE sobre el nivel de micronutrientes procede de Estados Unidos,
donde la prevalencia de anemia se redujo considerablemente en nios
pequeos de familias con rentas bajas al mismo tiempo que se introducan leches infantiles enriquecidas y alimentos complementarios, en
los beneficios proporcionados como parte del Programa para Mujeres,
Lactantes y Nios. Aunque todava no se ha publicado ninguna evaluacin del programa implementado en un pas en vas de desarrollo,
los estudios sobre la eficacia revelan resultados prometedores del
nivel de hierro, vitamina A y, posiblemente, zinc y riboflavina. En
Mxico, una colaboracin estrecha entre los investigadores y los lderes de opinin ha permitido el diseo y la reformulacin de un ACE
(Nutrisano), distribuido como parte del programa nacional para la
disminucin de la pobreza, Oportunidades (denominado anteriormente Progresa). Una serie de estudios de eficacia, biodisponibilidad,
estabilidad y aceptabilidad ha dado lugar a la aprobacin, por parte de
la administracin, de una recomendacin de cambio del enriquecedor
de hierro utilizado en Nutrisano, pasando a fumarato ferroso en lugar
del hierro reducido, a pesar de las implicaciones en los costes.
La demostracin evidente de la rentabilidad de los programas destinados a distribuir los ACE puede proporcionar la motivacin necesaria para extender el uso de los alimentos complementarios
enriquecidos en diversos programas. Los lderes de opinin de la administracin y los investigadores deben colaborar estrechamente para
garantizar que el conocimiento actualizado en el mbito se incorpore
a la planificacin de los programas. La cooperacin entre el sector
pblico, los grupos de promocin y la industria debe ser alentada para
compartir el conocimiento en la produccin de ACE, reducir el riesgo
percibido asociado a la inversin en la produccin de alimentos complementarios en los pases en vas de desarrollo e incrementar la
demanda de los consumidores de ACE de gran calidad y bajo coste a
travs de la educacin y el marketing social. La comunicacin significativa de la eficacia de los ACE en la prevencin de deficiencias de
micronutrientes y sus consecuencias negativas en las poblaciones
rurales con recursos limitados podra incrementar la demanda de tales
productos (Tabla 1).
38

Tabla 1. Resumen de resultados de ensayos de eficacia para evaluar el impacto de los alimentos complementarios enriquecidos sobre el nivel de los
micronutrientes en loa lactantes en los pases en va de desarrollo
Pas

Enriquecedor

Edad al inicio Vehculo

de la
alimentario
alimentacin
meses

Duracin y detalles de la
suplementacin

Resumen de resultados

Sudfrica MM1

Alimento
complementario

12 meses Asignacin
aleatoria de
alimento enriquecido o
no enriquecido

En el grupo enriquecido, la reduccin

de ferritina y retinol fue menor; no se
observaron diferencias en los niveles
de zinc entre los grupos

Chile
Hierro elemental
(n 515) 55 mg/100 g de
cereal seco
cido ascrbico

Papilla de arroz
(Gerber) 30 g/da

Asignacin aleatoria de cereal enriquecido

o no enriquecido; alimentacin diaria hasta
15 meses. Estratificado por leche materna
o leche infantil y por enriquecimiento con
hierro dentro del grupo de la leche infantil

Nivel de Hb ms elevado y menor

prevalencia de anemia en el grupo
del cereal enriquecido. Sin informes
de otros nutrientes

Ghana
(1) MM (xido de
(n 190) zinc y hierro
electroltico)
(2) Polvo de
anchoas desecado

Gachas de maz
tradicionales
o gachas mejoradas
(Weanimix)

Asignacin aleatoria de gachas tradicionales

simples o con polvo de pescado, Weanimix
simple, con polvo de pescado o con
micronutrientes mltiples. Alimentacin
diaria hasta 12 meses

Descenso de Hb, ferritina y retinol

en todos los grupos excepto en el
grupo con Weanimix enriquecido
con MM (sin cambios); no se
registraron diferencias en los
niveles de zinc entre los grupos

China
10 micronutrientes 613
(n 226) (Citrato frrico
gluconato de zinc,
acetato de retinol)

Galleta

Asignacin aleatoria de galleta enriquecida

o no galleta enriquecida o no enriquecida.
Alimentacin diaria durante tres meses
Monitorizacin directa del consumo

Descenso de la Hb en el grupo no
enriquecido; sin cambios en el grupo
enriquecido; sin diferencias en los
niveles de zinc entre los grupos

Gambia
Riboflavina en
(n 178) harina de trigo
enriquecida
(1,4 g/g)

Preparado
localmente con
trigo, soja, leche
desnatada, aceite
de cacahuete y azcar

Aporte entre los 3 y 12 meses de edad con o Mejora del estado de la

sin suministro a la madre del suplemento
riboflavina en el grupo
durante el embarazo y la lactancia.
enriquecido
Asignacin por grupo de poblacin

312

39

MM micronutrientes mltiples, declarados como cantidad similar a la ingesta alimentaria recomendada.

Estrategias especficas para abordar

las deficiencias de micronutrientes
en el nio pequeo: suplementacin
y enriquecimiento domiciliario
S. Zlotkin

La deficiencia de hierro es consecuencia de un desequilibrio entre

la absorcin, la utilizacin y las prdidas de hierro. Puede derivar de
diversos factores de riesgo, solos o en combinacin, como parto prematuro o retraso del crecimiento intrauterino, pinzamiento precoz del
cordn umbilical, uso inapropiado de la leche de vaca, alimentacin
exclusivamente con leche materna durante mucho tiempo y malabsorcin. No obstante, entre los factores de riesgo ms importantes que
predisponen a los lactantes a la deficiencia de hierro y a la anemia asociada destacan una baja ingesta y una biodisponibilidad reducida del
hierro de la dieta, las infecciones y las prdidas de sangre.
Hasta pocas recientes se dispona de tres estrategias de intervencin nutricional que podan utilizarse para prevenir la anemia
ferropnica en los lactantes. Dichas estrategias incluan: diversificacin y modificacin de la dieta, enriquecimiento con hierro de los alimentos para lactantes y suplementacin con hierro. En este captulo
nos centraremos fundamentalmente en el aporte suplementario de hierro y la nueva estrategia de enriquecimiento de alimentos complementarios (o enriquecimiento domiciliario) para prevenir y tratar la
anemia ferropnica.
Se ha demostrado que el enriquecimiento con hierro de alimentos
complementarios es eficaz y eficiente para prevenir la deficiencia de
hierro en los lactantes. La reduccin de la prevalencia de anemia
ferropnica en los lactantes, en la mayora de los pases industrializados durante la segunda mitad del siglo XX, puede atribuirse en parte a
la introduccin de alimentos complementarios enriquecidos con hierro en las dcadas de los 60 y los 70. El xito del enriquecimiento con
hierro de los alimentos complementarios ha quedado limitado a los
pases desarrollados, fundamentalmente debido a la confianza en los
40

alimentos elaborados por parte de todos los grupos de la poblacin. En

la mayora de los pases en vas de desarrollo, el acceso a alimentos
complementarios elaborados industrialmente es muy limitado, si no
imposible, debido al elevado coste de los mismos. Esto explica en
parte por qu los lactantes de los pases en vas de desarrollo sufren
ms la deficiencia de hierro y su consecuente anemia, en comparacin
con los lactantes de los pases desarrollados.
En 2003, Davidsson [1] propuso la exploracin de nuevos enfoques, como el enriquecimiento de los alimentos complementarios en el
propio domicilio. Este tipo de enfoque ha podido desarrollarse gracias
al uso de Sprinkles. El hierro presente en Sprinkles est encapsulado
con un lpido hidrogenado a base de soja para evitar toda interaccin
con el alimento, lo cual impide cualquier cambio en el color, sabor o
textura. Est envasado en bolsas monodosis cuyo contenido tiene que
espolvorearse una vez al da sobre el alimento complementario del lactante, inmediatamente antes de la comida. Cada sobre contiene tambin un agente de relleno, dextrinomaltosa, con objeto de dar volumen
a los micronutrientes para facilitar su manejo. Se realizaron inicialmente estudios de disolucin in vitro para asegurar que el encapsulado lipdico se disolvera en el pH bajo del estmago, dejando de este
modo el hierro disponible para la absorcin.
Sprinkles tiene varias ventajas: [i] pueden aadirse en los sobres
otros micronutrientes esenciales, como las vitaminas A, C y D, cido
flico, yodo o zinc; (ii) el formato sencillo de los sobres facilita su
almacenamiento, transporte y distribucin; (iii) los sobres son fciles
de producir y tienen un coste de produccin relativamente bajo
(0,020,03 dlares de EE.UU. en funcin del volumen producido) y son
fciles de usar, ya que no es necesario ser una persona culta para saber
cmo utilizarlos; (iv) la posibilidad de sobredosis es improbable.
Adems, el uso de Sprinkles no requiere ningn cambio en las costumbres alimentarias y puede contribuir a fomentar el paso desde la
alimentacin exclusiva con leche materna hasta la alimentacin complementaria a los 6 meses de edad. Por otra parte, Sprinkles puede
proporcionar la dosis diaria de micronutrientes a cada nio, independientemente de la cantidad de alimento complementario que reciba.
Mediante una combinacin de estudios comparativos aleatorizados,
estudios de biodisponibilidad y programas de distribucin, hemos
determinado que Sprinkles (en una dosis de 12,5 a 20 mg de hierro/da)
es tan eficaz como las gotas de sulfato ferroso para el tratamiento de
la anemia ferropnica en los lactantes; est muy bien aceptado por los
cuidadores, los efectos secundarios son escasos y es factible su distribucin a gran escala a travs de organizaciones no gubernamentales.
La compaa HJ Heinz ha estado colaborando en el envasado y la
41

distribucin de Sprinkles desde diversas plantas de fabricacin en

todo el mundo y ha producido Sprinkles sobre una base de recuperacin de costes con finalidad de investigacin y distribucin
humanitaria.

Bibliografa
1

42

Davidsson L: Approaches to improve iron bioavailability from complementary

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Mirando la bola de cristal:

micronutrientes para todos
alrededor del 2015
M . G . Ve n k a t e s h M a n n a r

Durante el pasado siglo el ser humano ha realizado grandes progresos en el desarrollo de mtodos de gestin agrcola, el control de
las enfermedades, la comunicacin, el transporte y la informacin,
convergiendo todas estas actividades en un efecto de mejora global de
la calidad de vida. En virtud de este enorme progreso, resulta conmovedor que hayamos permitido que algo tan bsico como la malnutricin en general y la malnutricin de micronutrientes persistieran en
muchas partes del mundo, por lo menos con medio siglo de retraso. La
malnutricin de micronutrientes sigue ejerciendo considerables
impactos sobre la supervivencia, salud y nivel social y econmico de
millones de personas.
Si pretendemos eliminar las deficiencias de micronutrientes de la
faz de la tierra alrededor del ao 2015, es necesario que emprendamos
una serie de acciones dentro de la estructura de desarrollo de la globalizacin (en el comercio, los flujos de capitales y las cuestiones
medioambientales) y la localizacin (en trminos de descentralizacin
del poder poltico a niveles subnacionales del estado y en el crecimiento de las zonas urbanizadas). Las estrategias pueden considerarse
divididas en cuatro partes.
(1) Tecnologa: Es preciso aprovechar tecnologas que garanticen
el acceso a todos los micronutrientes de todas las poblaciones del
mundo segn una modalidad continua y de automantenimiento. Aqu
se incluiran alimentos convencionales y bioenriquecidos, alimentos
complementarios y suplementos para nios pequeos, as como suplementos especiales para embarazadas y madres que dan el pecho.
Tambin son prometedoras las tecnologas para mejorar la eficacia y
el uso de los suplementos.
(2) Suministro: El sector pblico est reconociendo la necesidad
de comprometer y alentar al sector privado para contribuir al bien
pblico y motivarlo para incrementar sus esfuerzos. A su vez, el sector
43

privado est comprendiendo la utilidad de expandir su mercado a

travs de la penetracin en grupos de rentas ms bajas, que si bien son
ms numerosos en tamao, los mrgenes de beneficio que ofrecen son
ms bajos. El mundo est asimilando cada vez ms este tipo de colaboracin en varios sectores del desarrollo humano y la nutricin
podra constituir la vanguardia de este movimiento. La administracin,
las empresas de alimentacin y las instituciones cientficas tienen que
dedicar ms energa e ingenio para construir tales alianzas con el objetivo de aprovechar su potencial para el bien comn y garantizar una
significativa contribucin colectiva para mejorar la situacin de las
poblaciones malnutridas.
(3) Poltica: La nutricin de los micronutrientes tiene que insertarse, de manera ms amplia, en los objetivos del desarrollo sanitario
y social en lugar de esperar a ser abordada a nivel poltico. Destacan,
al respecto, el VIH/SIDA, el paludismo, la anquilostomiasis y la salud
reproductora, as como programas de urgencia. Adems, la nutricin
debera incluirse en la agenda de importantes iniciativas de salud
reproductora e infantil.
(4) Movilizacin social: Una campaa de comunicacin eficaz
promovida por la administracin debera de acompaarse necesariamente de un esfuerzo importante en el campo de los micronutrientes
con el objetivo de incrementar el conocimiento y el apoyo de los sectores clave, desde lderes de opinin y legisladores hasta profesionales
mdicos, asistentes sanitarios y grupos de consumidores. Al mismo
tiempo, son esenciales programas para educar, convencer y modificar
el comportamiento de los consumidores. Al exigir los suplementos y los
alimentos enriquecidos que precisan, los consumidores avanzan hacia
la consecucin de su pleno potencial social, fisiolgico y econmico.

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Ponentes

Prof. Zulfiqar Bhutta

Department of Paediatrics
The Aga Khan University
Stadium Road
PO Box 3500
Karachi 74800
Pakistn
Tel. 92 21 4930 051/Ext. 4721
Fax 92 21 4934 294/4932 095
E-Mail zulfiqar.bhutta@aku.edu

Prof. Susan Horton

Munk Center for International
Studies
University of Toronto
1 Devonshire Place
Toronto, Ont. M5S 3K7
Canad
Tel. 1 416 287 7129/416 946 8947
Fax 1 416 287 7029/416 946 8915
E-Mail horton@chass.utoronto.ca

Prof. Carlos A. Castillo-Durn

Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos (INTA)
Universidad de Chile
Macul 5540
Macul, Santiago
Chile
Tel. 56 2 678 1503
Fax 56 2 221 4030
E-Mail ccastd@uec.inta.uchile.cl

Prof. Richard F. Hurrell

Laboratory of Human Nutrition
Swiss Federal Institute of
Technology (ETH)
PO Box 474
CH8803 Rschlikon
Suiza
Tel. 41 1 704 57 01
Fax 41 1 704 57 10
E-Mail richard.hurrell@ilw.agrl.ethz.ch

Prof. Rosalind S. Gibson

Department of Human Nutrition
University of Otago
PO Box 56
Dunedin 9015
Nueva Zelanda
Tel. 64 3 479 7955
Fax 64 3 479 7958
E-Mail Rosalind.Gibson@
stonebow.otago.ac.nz

Prof. Bo Lnnerdal
Department of Nutrition
University of California
One Shields Ave
Davis, CA 95616
EE.UU.
Tel. 1 530 752 8347
Fax 1 530 752 3564
E-Mail bllonnerdal@ucdavis.edu

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Dr. Betsy Lozoff

Center for Human Growth and
Development
University of Michigan
300 N. Ingalls
Ann Arbor, MI 48109-0406
EE.UU.
Tel. 1 734 764 2443
Fax 1 734 936 9288
E-Mail blozoff@umich.edu

Prof. John M. Pettifor

Chris Hani Baragwanath Hospital
Department of Paediatrics
PO Bertsham 2013
Johannesburg
Repblica Sudafricana
Tel. 27 11 933 1530
Fax 27 11 938 9074
E-Mail
pettiforjm@medicine.wits.ac.za

Sr. Marthi Venkatesh

Mannar
Micronutrient Initiative
PO Box 56127
250 Albert Street
Ottawa, Ont. K1R 7Z1
Canad
Tel. 1 613 782 6814
Fax 1 613 782 6838
E-Mail vmannar@micronutrient.org

Dr. Richard Semba

Department of Ophthalmology
John Hopkins University School of
Medicine
500 N. Broadway, Suite 700
Baltimore, MD 21205
EE.UU.
Tel. 1 410 955 3572
Fax 1 410 955 0629
E-Mail rdsemba@jhmi.edu

Dr. Lynnette Marie Neufeld

Instituto Nacional de Salud Pblica
Av. Universidad 655
Santa Mara Ahuacatitlan
Cuernavaca, Morelos, 62508
Mxico
Tel./Fax 52 777 329 3016
E-Mail ineufeld@correo.insp.mx

Prof. Bonny Specker

South Dakota State University
Box 2204, EAM Building
Brookings, SD 57007
EE.UU.
Tel. 1 605 688 4645
Fax 1 605 688 4220
E-Mail bonny_specker@sdstate.edu

Dr. Ibrahim Parvanta

Centers for Disease Control and
Prevention
Division of Nutrition and Physical
Activity
Mailstop K25
4770 Buford Hwy., NE
Atlanta, GA 30341
EE.UU.
Tel. 1 770 488 5865
Fax 1 770 488 5369
E-Mail iparvanta@cdc.gov

Dr. Stanley Zlotkin

The Hospital for Sick Children
Division of Gastroenterology and
Nutrition
University Avenue
Toronto, Ont. M5G 1X8
Canad
Tel. 1 416 813 6171
Fax 1 416 813 4972
E-Mail szlotkin@sickkids.ca

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