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Porfir Ias
Porfir Ias
Grupo B
Porfirias
PORFIRIAS
no
estudiaremos los trastornos adquiridos del metabolismo de las porfirinas, como sucede en la
intoxicacin por plomo y en algunas anemias.
Las porfirinas, derivados tetrapirrlicos cclicos, se encuentran en todas las clulas
vivas, tanto animales como vegetales; no poseen actividad farmacodinmica. Se encuentran
como sustancias intermedias en el ciclo metablico del hem. El cido succnico unindose a un
aminocido, la glicina, dar lugar mediante una serie de pasos intermedios al hem, que
unindose a una protena, la globina, dar lugar a la hemoglobina. La deficiencia enzimtica
parcial de algunas de los enzimas catalizadoras entre el primer paso y los siguientes en la
sntesis del hem dar lugar a un acumulo de porfirinas o de sus precursores.
En el ciclo metablico de las porfirinas existe una doble va, solamente una de ellas es
una va til en la sntesis del hem:
Porfirias
Glicina + succinil Co A
ALA-sintetasa
cido - aminolevulnico (ALA)
PBG-sintetasa
porfobilingeno (PBG)
URO-sintetasa (desaminasa)
URO-cosintetasa (isomerasa)
Uroporfiringeno I (UP I)
UP-descarboxilasa
UP-descarboxilasa
Coproporfiringeno I (CP I)
Protoporfiringeno IX
PP-oxidasa
Protoporfirina IX
Ferrocatalasa
Hem
CLASIFICACION.Las Porfirias humanas que se transmiten de forma hereditaria tienen una penetrancia
muy baja, ya que se considera que ms de un 80 % de los portadores no tienen sntomas
clnicos, e incluso, pueden no mostrar alteraciones bioqumicas. Por otro lado, la frecuencia de
estas alteraciones genticas en la poblacin general es tan elevada que permite que aparezcan
formas homocigticas an en ausencia de consanguinidad y que sea posible la coexistencia de
dos enfermedades en un mismo paciente (porfirias duales).
Las porfirias se clasifican en hepticas y eritropoyticas, segn el lugar donde se
encuentra el defecto enzimtico:
Porfirias
PORFIRIAS HEPATICAS:
a) Porfiria aguda intermitente (PAI)
P. hepatoeritropoytica (PHE)
forma homocigtica
d) Coproporfiria hereditaria
PORFIRIAS ERITROPOYETICAS:
a) Porfiria eritropoytica congnita (PEC)
Esta es la clasificacin que vamos a utilizar para las porfirias humanas. Todas ellas
tienen una forma de transmisin autosmica dominante, excepto la porfiria hepatoeritropoytica
y la porfiria eritropoytica congnita que se transmiten de modo autosmico recesivo.
La porfiria aguda intermitente es la ms frecuente, pero tiene menos inters
dermatolgico, ya que no presenta manifestaciones cutneas.
Desde el punto de vista clnico podemos hacer las siguientes subdivisiones:
1a. Atendiendo a la localizacin del trastorno: porfirias hepticas y porfirias
eritropoyticas.
2a. Porfirias no cutneas (fuera del cuadro) Porfirias con manifestaciones cutneas
(dentro del cuadro)
3a. Porfirias agudas, que presentan brotes de sintomatologa abdominal, circulatoria,
neurolgica y psquica, y porfirias cutneas, que presentan manifestaciones cutneas
caractersticas, pudiendo combinarse cuadros de porfiria aguda y cuadros de porfiria cutnea
crnica.
4a. Porfirias que presentan un sndrome bulloerosivo y porfirias que presentan un
sndrome de fotosensibilidad aguda.
Porfirias
HEPATICAS:
Porfiria aguda intermitente
Porfirias agudas
Porfiria variegata
Coproporfiria hereditaria
Porfiria cutnea tarda
Porfiria hepatoeritropoytica
Porfirias
crnicas
Sndrome
bulloerosivo
Porfirias
cutneas
ERITROPOYETICAS:
Porfiria eritropoytica congnita
Protoporfiria eritropoytica
Sndrome
fotosensibilidad
aguda
PATOGENIA.El cuadro clnico est directamente relacionado con la radiacin ultravioleta, por lo que
la localizacin de las lesiones tendr lugar fundamentalmente en zonas descubiertas. Las
porfirinas absorben la radiacin ultravioleta que se encuentran en las proximidades de los 400
nm.
El cuadro bullo-erosivo tiene un carcter de fototoxicidad. La radiacin ultravioleta es
absorbida por las porfirinas producindose una excitacin de estas, liberndose molculas de
oxgeno, que darn lugar a reacciones oxidativas en las estructuras celulares, producindose
un dao a nivel de las membranas lisosomiales, liberndose enzimas que producen la lisis de la
membrana celular, dando lugar a las manifestaciones cutneas propias del cuadro bulloerosivo.
En el cuadro de fotosensiblidad aguda, la absorcin de la radiacin ultravioleta por la
protoporfirina produce una liberacin de sustancias mediadoras de mastocitos que dan lugar a
la aparicin de eritema, edema y prurito.
Porfirias
No porfiria
Test porfirinas
Medicamentos
Estudio de porfirinas
Dilisis
A. PORFIRIAS HEPATICAS.1. PORFIRIAS HEPATICAS AGUDAS.Se caracterizan por la sntesis aumentada de precursores de las porfirinas, ALA y PBG.
Este grupo lo forman la PAI, PV y CPH.
a. Porfiria aguda intermitente.La ms frecuentes de todas las variedades. La mayora de los pacientes permanecen
asintomticos. Las manifestaciones clnicas se relacionan con factores ambientales, alcohol,
restriccin
calrica,
infecciones,
ingesta
de
medicamentos
(barbitricos,
estrgenos,
existe
sintomatologa
cutnea
el
cuadro
clnico
est
caracterizado
fundamentalmente por dolor abdominal sin sntomas objetivos, orinas rojas, taquicardia,
sndrome mental, paresia flcida de los nervios perifricos y craneales, en ocasiones actitud
agitada del paciente y crisis comiciales. La orina es roja en visin directa o por fluorescencia.
Existe un aumento en la excrecin por orina del Porfobilinogeno (PBG).
Porfirias
2. PORFIRIAS HEPATICAS CRONICAS.El cuadro cutneo caracterstico de las porfirias est representado por las porfirias
hepticas crnicas, constituidas por la porfiria cutnea tarda y la porfiria hepatoeritropoytica.
a. Porfiria cutnea tarda.Es la forma ms comn de porfirias cutneas. Existen dos subtipos de PCT:
1. PCT espordica (PCT tipo I). El compromiso enzimtico reside nicamente a nivel de
la clula heptica. Esta forma de porfiria posiblemente tambin est genticamente
predeterminada. Es la forma ms frecuente en nuestro ambiente, ya que representa
aproximadamente el 90 % de las formas de PCT observadas. Los sntomas se inician
generalmente en la edad adulta y suele asociarse a alcoholismo y/o a hepatopata vrica
crnica. La prevalencia de infeccin por virus de la hepatitis B y C es muy elevada. La infeccin
por VHB se ha encontrado entre un 57 a 70% de
Porfirias
que
no
vesiculoampollosas.
se
A
relaciona
ello
se
necesariamente
asocia
una
con
hipertricosis,
la
aparicin
de
especialmente
lesiones
en
reas
Porfirias
B. PORFIRIAS ERITROPOYETICAS.a. Porfiria eritropoytica congnita o enf. de Gnther.De carcter hereditario recesivo, comienza en los primeros aos de la vida y el cuadro
clnico est constituido por un sndrome cutneo caracterizado por fotosensibilidad severa y
un sndrome hematolgico de fotohemlisis.
Tras la exposicin solar se produce la aparicin de lesiones vesiculoampollosas
fluorescentes bajo la radiacin ultravioleta. Las ampollas se transforman en erosiones y
lesiones costrosas que pueden sobreinfectarse, curando lentamente, dejando cicatrices
residuales. La repeticin de estos episodios puede conducir lentamente a la aparicin de
mutilaciones a nivel de nariz, pabellones auriculares y dedos. Al mismo tiempo se produce un
engrosamiento
de
la
piel
que
adquiere
un
aspecto
pseudoesclerodermiforme
con
hiperpigmentacin e hipertricosis.
Tambin es caracterstica la eritrodoncia, por depsito de porfirinas a nivel de los
dientes (en los dientes de leche a nivel del esmalte y dentina y en los dientes permanentes a
nivel de la dentina), observndose una fluorescencia roja a la luz ultravioleta.
La enfermedad se acompaa de crisis de anemia hemoltica, debido a una vida ms
corta del hemate por fotohemlisis, plaquetopenia y esplenomegalia. Todo esto origina un
aumento de la eritropoyesis y sntesis aumentada de porfirinas.
Existe tambin fluorescencia a nivel de hgado y de bazo.
Las orinas son rojas y fluorescentes; encontrndose eritrocitos en sangre y
eritroblastos en mdula fluorescentes que pueden observarse al microscopio de fluorescencia
(fluorocitos y fluoroblastos). Los exmenes de laboratorio son caractersticos.
Porfirias
patrn
ampolloso
est
constituido
por
ampollas
subepidrmicas,
siendo
caracterstico que las papilas drmicas queden prominentes y erectas, como dedos de guante
dentro de la cavidad de la ampolla. Este aspecto festoneado se debe a la rigidez que los
depsitos hialinos confieren a las asas capilares en las papilas.
EXAMENES DE LABORATORIO EN LAS PORFIRIAS.Las porfirinas pueden detectarse mediante test de screening rpidos. En orina son
especialmente sencillos: 4 cc de orina + 1 cc de alcohol amlico + 10 gotas de cido actico
glacial. Cuando el test es positivo se forma un anillo que es fluorescente a la luz de Wood.
En los siguientes grficos se exponen las caractersticas bioqumicas en orina, heces y
sangre ms significativas de los diferentes tipos de porfirias:
En la porfiria cutnea tarda y en la porfiria hepatoeritropoytica, el aumento de las
uroporfirinas (UP) y coproporfirinas (CP) se debe al aumento de los ismeros I y III.
En las porfirias agudas existe un aumento de los precursores, principalmente del
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Porfirias
HECES
ORINA
PORFIRIAS AGUDAS
Porfobilingeno
Coproporfina
Protoporfirina
Aguda
PAI
Remisin
Aguda
PV
Remisin
Aguda
CPH
Remisin
P. ERITROPOYTICAS
Y HEPTICAS
CRNICAS
P.E. congnita
Protoporfiria E.
P.C. tarda
ORINA
Precursores
normal
normal
HECES
HEMATES
Porfirinas
UP I
UP
UP
CP I
CP
CP
normal
PP
PP
UP
normal
normal
normal
CP
P.H.E.
normal
UP
PP
CP
CP
10
Porfirias
11
Porfirias
12