Semiologia Wuani

Acerca de los Autores
Dr. Hermn Wuani E.

Jefe de Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de
Medicina. UCV. Caracas.
Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Mdicas.
Mdico Internista y Hematlogo.
Dr. Rafael Muci-Mendoza
Editores
Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Mdicas. Individuo de Nmero de la Academia

Nacional de Medicina.
Mdico Internista y Neuro-Oftalmlogo.
Dr. Jos F. Oletta L.

Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de
Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Mdico Internista.
Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas
Dr. Luis Chacin

Profesor Asociado.
PHD en Nefropatologa.
Profesor Asistente.
Mdico Internista y Diabetlogo
Dr. Rafael ngel Barreto

Ex Profesor Agregado.
Mdico Internista y Reumatlogo.
Dra. Ana M. Bajo Garca
Jefe de Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica "C".
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina.
UCV. Caracas.
Profesor Agregado.
Dra. Vivian Sukerman

Profesor Asistente.
Mdico Internista y Cardilogo.
Dr. Carlos Ibarra
Ex Profesor Instructor. Mdico Internista.
Dra. Josefa de Vegas

Dr. Fernando Mendoza O.
Profesor Asistente. Ctedra de Clnica Quirrgica "A".
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina.
UCV. Caracas.
Ex Profesora Instructora.
Dr. Julio Morillo
Ex Profesor Asistente. Patlogo Clnico.
Dr. Luis Lpez Gmez

Profesor Asistente. Mdico Internista. Cardilogo.
Lie. Sonia de Celis
Dr. Carlos Schneider
Lie. Consuelo B. Medina
Profesor Asistente.
Mdico Internista y Neurlogo.
Bioanalista.
Bioanalista.
NDICE
Captulo 1. La Relacin Mdico Paciente
1.1.
Historia Clnica
- Manera de realizar la historia clnica
- Tcnica del interrogatorio
1.2.
Etapas que deben cumplirse en el
Interrogatorio
Encabezamiento
- Datos de filiacin
- Motivo de la consulta
- Enfermedad actual
1
1
1
1
3
3
3
4
5
Captulo 2. Antecedentes
2.1.
Los Antecedentes Patolgicos
Personales
- Antecedentes mdicos
- Antecedentes epidemiolgicos
-Antecedentes inmunoalrgicos
- Antecedentes gineco-obsttricos
- Antecedentes quirrgicos
- Antecedentes traumticos
-Medicacin
- Hbitos Psicobiolgicos
2.2.
Los Antecedentes Familiares
2.3.
Revisin por Aparatos y Sistemas
8
9
10
13
13
13
14
14
14
15
16
Captulo 3. Examen Fsico Signos Vitales

-La tensin arterial sistmica
- Requisitos para medir la tensin arterial
-Tcnica para medir la tensin arterial
-Bases fsicas del efigmonmetro
19
19
20
21
21
- Forma de registrar la
presin arterial'sistmica
21
- Examen de rutina del ojo

-Anamnesis
- Historia Familiar
- Antecedentes Ocupacionales
-Anamnesis Remota
-Examen ocular rutinario
Captulo 7. Examen Fsico. Examen del
Fondo de Ojo
74
- Exploracin del fondo de ojo
mediante la oftalmoscopia directa
-Descripcin del oftalmoscopio directo
-Tcnica de la oftalmoscopia directa

- Caractersticas Generales del
fondo de ojo normal
- Documentacin grfica de los hallazgos
oftalmoscpicos
-Alteraciones patolgicas del fondo ocular
- Cambios arteriolares
- Partculas intraluminales arteriolares
- Otros cambios
- Retinopata hipertensiva
- Retinopata diabtica
Captulo 8. Examen Fsico. Examen de la
Nariz y de los Senos Paranasales
- Mtodos e instrumentos de exploracin
- Tcnicas de exploracin
- Alteraciones ms frecuentes
de la nariz y de los senos paranasales
-Glosario
Boca y la Garganta
- Mtodos de Exploracin
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75
76
81
87
89
94
94
94
95
95
100
TOO
100
103
104
106
106
- Peso
21
-Talla
-Temperatura
22
22
-Exploracin clnica bucofarngea

Captulo 1 0 . Examen Fsico. Examen del
24
114
118
Captulo 4.
Examen Fsico. Exploracin de
" Requisitos para realizar la exploracin
37
37
37
37
37
41
Odo
la Piel y sus Anexos

-Exploracin de la piel y sus
estructuras anexas
24
- Exploracin del odo

Captulo 1 1. Examen Fsico. Examen del
Cuello
-Caractersticas de la piel y sus anexos

- Tcnicas de exploracin
-Inspeccin
-Palpacin
- Resultados anormales
24
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28
" lecnica
- Tcnica de palpacin
de la glndula tiroides
-Auscultacin
Captulo 1 2 . Examen Fsico. Examen
- Lesiones elementales de la piel

- Lesiones primarias
- Lesiones secundarias
Cabeza
- Mtodos de Exploracin
- Requisitos para realizar la exploracin
de la cabeza
- Exploracin clnica de la cabeza
- Algunas anomalas craneales
Captulo 6. Examen Fsico. Examen general
de los Ojos
- La exploracin semitica del ojo
y sus anexos
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31
31
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33
33
33
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36
36
106
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120
General del Trax

- Examen pulmonar
-Inspeccin
- Puntos y lneas de referencia
-Proyeccin de las cisuras
- Tcnica Exploratoria
-Aspectos que sern objetivos del examen
-Palpacin
- Distribucin metamrica del trax
- Condiciones de la exploracin
-Percusin
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121
121
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123
123
125
126
126
130
-Condiciones de la exploracin
-Aspectos que sern objeto del examen
-Percusin diafragmtica
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131
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-Algunos hallazgos anormales

- Auscultacin
-Condiciones de la exploracin
-Aspectos que sern objeto del examen
-Manifestaciones extrapulmonares
Captulo 1 3 . Examen Fsico. Examen de
Mamas y Axilas
-Metodologa
Cardiovascular
- Pulso arterial
- Pulso venosa
- Presin Venosa
- Inspeccin, palpacin y
percusin del corazn
- Auscultacin del corazn
- Los soplos cardacos
Abdomen
Abdomen Genera!
-Anatoma y topografa
- Tcnicas generales de la
exploracin abdominal
- Puntos dolorosos abdominales
-Percusin abdominal
-Auscultacin abdonimal
- Exploracin del hgado
- Exploracin del bazo
- Exploracin de colon
- Exploracin del estmago
- Exploracin de ascitis
Captulo 1 6 . Examen Fsico. Examen de la
Regin Inguinocrural
- Hernias Inguinales y crurales
-Sntomas de las hernias
-Hernia Inguinal
Rion y de las Vas Urinarias
- Gua esquemtica de la exploracin
semitica del rion y de las vas urinarias
Aparato Genital Femenino
- Inspeccin
- Palpacin
Captulo 1 9 . Examen Fsico
Examen del Aparato Genita!
Masculino
-Tcnica
Perin ano y recto
- Exploracin del ano y del recto
neurolgico
-Exploracin de los nervios craneales
- Primer (I) nervio: olfatorio
-Segundo (II) nervio: ptico
- Tercero (III), cuarto (IV) y
sexto (VI) nervios: Motor ocular comn,
pattico y motor ocular eterno
- Mtodo o Tcnica de Exploracin de la
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pupila y sus reflejos

- Quinto (V) nervio: trigmino
-Sptimo (Vil) nervio: facial
- Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acstico/
vestibulococlear
- Noveno (IX) y Dcimo (X) nervios:
glosofarngeo y neumogstrico (Vago)
- Undcimo (XI): nervio: Espinal
- Duodcimo (XII) nervio: hiposloso
-Exploracin motora
- Trofismo
- Tono muscular
- Fuerza muscular y motilidad voluntaria
- Motilidad involuntaria
-Reflejos
- Postura y Marcha
- Exploracin de la sensibilidad
-Sntomas sensitivos
-Exploracin Sensitiva
- Taxia o coordinacin motora
- El lenguaje y sus trastornos
- Praxia
- Estado de consciencia
aparato locomotor
- Historia Clnica
- Examen Fsico
- Tcnica de exploracin especfica
por regiones
Captulo 2 3 . T c n i c a s Exploratorias
Especiales
- Puncin lumbar
- Toracentesis
- Paracentesis
- Artrocentesis
- Puncin aspiracin
de mdula sea
- Radiografa de torx
- Radiografa del abdomen
- Electrocardiografa
- Determinaciones de la presin
venosa central
-Cateterizacin de la vena subclavia
- Cateterizacin de la vena yugular interna
- Espirometra
- Gammagrafa
- Ecosonografa
-Topografa computada
- Biopsia heptica por aspiracin
- Urografa de eliminacin
- Ries Valcardi
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3 50
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353
Captulo 2 4 . T a b l a de valores normales de

exmenes de laboratorio
5.1.
Tabla de valores normales de
exmenes de laboratorio
3 57
Apndice
368
357
Prlogo a la segunda edicin

Carlos A. Moros Ghersi
Cuando tuve el honor de escribir el Prlogo a la primera edicin del "Texto de Semiologa Mdica", libro
editado por la Ctedra de Clnica y Teraputica
Mdica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expres en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado ser su
utilizacin, como estoy seguro as ser, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra
nacin".
El hecho de que est prologando la segunda edicin, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente
cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y
se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente gener en su apari
cin.
Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atae
a la enseanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clnico, en tercer ao, y que en con
secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de
la Clnica Mdica (la cual de acuerdo con el famoso clnico G. Viola, est principalmente representada por la
Medicina Interna), de importancia capital en la prctica mdica, por su cualidad de constituir una disciplina con
capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma.
Debe ser motivo de gran satisfaccin para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun
da edicin, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didctica, esos conocimientos, de
tan relevante significacin en la formacin del mdico.
Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la,
Universidad Central de Venezuela, U C V constituye una gran complacencia que el grupo mdico que se ha dedicado
con ahnco a esta tarea de producir un texto de enseanza clnica de las caractersticas sealadas pertenezca a dichas
instituciones.
Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez ms el espritu de creatividad, de renovacin y de lucha
y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigacin que ha existido siempre en esos orga
nismos que llev, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creacin de las Ctedras Clnicas de la
Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 8 9 5 .
El texto de Semiologa Mdica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la
expresin de la continuidad de la obra de la Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B" de nuestra Escuela
Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los
enfermos, de atencin docente y de creacin de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van
guardia en la enseanza de la Clnica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el
Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
La Ctedra es tambin, la obra de Hermn Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de
todos los mdicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien
to y adems por la calidad y excelencia de sus realizaciones.
Estoy seguro de que esta nueva edicin del texto de Semiologa Mdica ser tan utilizada o ms que la
primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me
dicina.
La Relacin Mdico Paciente

Dr. Hermn Wuani
1.1. HISTORIA CLNICA

MANERA DE REALIZAR LA
HISTORIA CLNICA
La historia clnica se inicia desde el momento en que
el mdico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual
se lleva a cabo a travs del interrogatorio, la anamnesis o el
dilogo, y comprende ciertas tcnicas y etapas, que con
sideraremos a continuacin.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que
remos aclarar el significado de los conceptos sntoma y
signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensin
cabal del concepto de enfermedad.
enfermo, cmo ha cambiado su medio familiar o social

desde este momento, quin ha decidido que visite a un
mdico, a qu atribuye su enfermedad, qu espera del
mdico, cmo piensa que ser su futuro, qu posibilidades
cree tener acerca de su recuperacin, y otras muchas
valiosas informaciones.
Pero, para que esta comunicacin sea fluida y prove
chosa, debe prestarse especial atencin a las siguientes
cuestiones:
El dilogo debe ser confidencial, pues as lo

establece la ley, a travs del secreto profesional, y de
acuerdo con el juramento hipocrtico, y as lo espera
el paciente, quien debe sentir que dicha norma ser
respetada. Adems, las historias clnicas son docu
mentos que poseen jerarqua legal, lo cual exige tam
bin la confidencialidad. Por estas razones, para
realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente
adecuado y dedicarle el tiempo necesario para
cumplir con estos requisitos.
El mdico debe tener siempre una actitud de

aceptacin y de comprensin, ya que es la nica
forma de conseguir la confianza y la simpata del
paciente, para que los datos obtenidos sean lo ms
veraces y sinceros posible. Es por ello que el
paciente debe sentir que el mdico tiene inters en
ayudarle, aunque esta demostracin debe ser equili
brada; es decir, que el paciente no debe sentir una
desmedida sobreproteccin, o una actitud demasia
do ntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam
poco, la sensacin de que no es sino un paciente
ms, al cual el mdico debe atender rpidamente,
porque est muy apurado, y p o r ello inte
rrumpe cualquier conversacin o dea que exprese el
paciente.
El trmino sntoma remite a la queja del paciente o

a su reconocimiento de que algo no est funcionando nor
malmente en su organismo.
El signo, por su parte, es la anormalidad que se com
prueba por medio del examen fsico.
El interrogatorio descubre fundamentalmente los sn
tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda
mental en la historia clnica, ya que practicado con cuida
do y orientacin el interrogatorio es la fuente de infor
macin ms fructfera de las que el mdico dispone, y ser
mayor cuanto ms tiempo se le dedique.
TCNICA DEL INTERROGATORIO

De lo anterior se desprende que la tcnica del inte
rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicacin
que pueda establecerse entre el mdico y el paciente, y que
se realiza a travs de la palabra propiamente dicha, o de sus
equivalentes (expresiones, mmica, ademanes y gestos).
Este intercambio verbal permite adquirir la informacin ms
completa posible sobre el paciente y es, quiz, el mtodo
ms importante del examen mdico, a pesar de todos los
avances de la tcnica moderna. Mediante el interrogatorio
puede saberse quin es y quin ha sido el paciente, dnde
ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento
actual, qu ha sentido, cules son sus malestares y sus
sufrimientos, cundo comenzaron, qu circunstancias han
precedido o rodeado los mismos, cmo han ido evolucio
nando stos, qu le ha ocurrido al sujeto desde que est
El paciente capta inmediatamente las emociones del

mdico y las interpreta de manera negativa. Si el mdico se
enoja o es muy exigente, el paciente se hasta y responde
de la misma manera.
Pero, adems de tratar de manejar sus propias emo
ciones, el mdico debe saber enfrentar las del paciente, ya
que las emociones no son obstculos para entender las

enfermedades, sino que forman parte de ellas. As es que,
si el paciente llora, ello debe verse como una reaccin
aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de
dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qu
es lo que en realidad busca ese paciente.
El mdico debe apartar sus juicios morales al iniciar

el dilogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas
ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi
ciales, pues el paciente no debe sentir que est
delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que
ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en
este sentido crea una interferencia en el dilogo y un
gran abismo de silencio en las futuras relaciones con
este paciente. As mismo, el mdico no debe pro
yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de
problemas morales o creencias religiosas, polticas,
raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina,
es necesario aprender a or sin condenar, aunque
muchas cosas le resulten al mdico como per
sona abominables.
. Durante el dilogo, el mdico slo debe tratar de
tomar algunos apuntes que le servirn luego para
reconstruir un relato lo ms detallado posible, pero
no se debe dar la sensacin de que se est llenando
un cuestionario solamente para cumplir con un requi
sito formal, en el cual el paciente, como persona, no
tiene ningn peso especfico.
En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy

tmidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de atencin,- en algunas ocasiones, ello se debe, tambin, a un bajo
nivel mental.
En cualquiera de los casos aqu expuestos, el mdi
co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte
rrumpiendo el monlogo de vez en cuando (si se tratase de
la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando
el dilogo, llegando a tener que emplear medidas autori
tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las
situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aqu
expuesto.
Aparte de estos casos, cuando el mdico realiza la

historia clnica, debe preguntarse si est cumpliendo con las
normas anteriormente sealadas.
En algunas ocasiones, ser necesario controlar o re

gular algunas preguntas y respuestas, especialmente
cuando se presentan casos extremos. Por un lado,
hay pacientes que son demasiado locuaces, que
detallan innumerables ancdotas de su enfermedad y
que, finalmente, desvan la atencin que el mdico
debe prestar a lo que tiene que ver con su afeccin
principal, llegando algunos hasta a llevar extensos
escritos, fruto de varias horas de meditacin, a la
consulta.
En estos casos, el mdico debe preguntarse por qu

hace esto el paciente. Habr una intencin de distraer la
atencin del mdico, de ocultar algo, de que no se le hagan
preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con
centrarse?
Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna,
que apenas contestan con monoslabos, y que dan la impre
sin de querer que el interrogatorio termine lo ms pronto
posible.
En principio, el mdico debe ser lo ms honesto y

veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber
causas muy profundas y humanas que a veces coliden
con la tica profesional, tal como la llamada "menti
ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi
nentemente fatales.
La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo

del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y
alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona
participa ratificando o rectificando lo dicho por el
paciente, e inclusive agregando sus propias
observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu
dar", pero e n realidad esto lo que hace es
aumentar las dificultades. Aunque, tambin es cierto
que, en ocasiones, es necesario obtener algunos
datos indirectamente, a travs de familiares y amigos,
pero esta decisin debe ser del mdico.
Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel
mental est por debajo de lo normal, o que presen
tan algn defecto fsico o perturbacin mental que les
imposibilita expresarse, stas deben estar acom
paadas de algn familiar.
La emocin ms frecuente que tiene el paciente

cuando concurre al mdico es el miedo; por lo
tanto, debe intentarse e n todo momento de no
acentuarlo por iatrogenia, sino ms bien de disipar
lo, aunque claro est ello no debe lograrse a
travs de la demostracin de un exagerado optimis
mo o de la ocultacin total de la verdad. La con
fianza del paciente debe, pues, ser conquistada
mediante la consideracin, la sensibilidad, la gen
tileza y la dignidad personal.
El mdico, en general, debe dominar el idioma del

paciente y, mejor an, si adems conoce sus modis
mos, para que ste pueda expresarse lo ms amplia
mente posible, y el mdico pueda captar profunda
mente las sensaciones referidas por su paciente. As
mismo, el mdico debe adaptar su vocabulario al
nivel del paciente, y no hablar en trminos tcnicos,
o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru
dicin, impidiendo la comprensin del paciente,
pues ello e n lugar de facilitar la entrevista lo
que hace es desajustarla.
1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE

EN EL INTERROGATORIO
de identificacin, orienta al mdico, pues le permite pensar

de antemano en una serie de afecciones que son ms fre
cuentes en unas edades que en otras.
En el nio, por ejemplo, las enfermedades ms
comunes son las congnitas,- las transmisibles (ya sean virales
o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de
alimentacin),- las afecciones digestivas (especialmente la
gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. Tambin
hay, entre los nios, mayor incidencia de leucosis (como las
linfticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos,
como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
ENCABEZAMIENTO
Como todo documento de importancia, el inte
rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali
za, adems del nombre del mdico que elabora la historia
clnica.
DATOS DE FILIACIN
Los datos de filiacin que deben anotarse en el
interrogatorio son los siguientes:
Edad
La edad del paciente, adems de ser un dato ms
En la pubertad y la adolescencia, adems de las

enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), tambin
son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente,
son recurrentes en este grupo los problemas de desa
daptacin, las alteraciones menstruales en las jvenes, las
afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el
reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afec
ciones es exclusiva de esta edad.
En el adulto joven, adems de las enfermedades pre
Nombres y apellidos del paciente.
sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer
Edad.
medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la
Sexo.
neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.
edad los problemas de adiccin a las drogas, los accidentes

y las enfermedades venreas.
Ocupacin o profesin.
Estado civil.
Raza.
enfermedades metablicas, degenerativas y malignas, tales
Direccin actual y tipo de vivienda que habita.
como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cncer, el cual
En el adulto maduro y en el anciano se presentan las
aunque no respeta edades es ms frecuente en las lti
Nombres y apellidos
mas dcadas de la vida. As mismo, tienen alta incidencia
Estos deben ser lo ms completos y exactos posible,
en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean
pues servirn para identificar al paciente en el presente y en
cardacos o cerebrales.
el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le

elabore la historia clnica,- adems, servirn para evitar con
Sexo
fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo
Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo
que e n ocasiones ha llevado a causar graves errores,
tambin es una fuente importante de informacin para el
al reportar exmenes complementarios, biopsias y otros
mdico, ya que existen enfermedades que son propias del
anlisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicacin
mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad trans
de tratamientos o transfusiones no pertinentes.
mitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay

enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos
Por otra parte, es til que tanto el mdico como el
sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus
personal paramdico se acostumbren a llamar al paciente
eritematoso sistmico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia
por su nombre y apellido, y no por el nmero de cama o
psquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en
cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato
el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoyti-
despersonalizado no es el adecuado.
ca y la periarteritis nudosa.
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido

Esta pregunta no slo debe referirse al lugar de
nacimiento propiamente dicho, sino tambin a los diferentes
sitios dentro y fuera del pas en los que el paciente haya
permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro
porciona una orientacin epidemiolgica acerca de algunas
de las enfermedades endmicas que puede estar sufriendo,tambin es importante tener conocimiento de algunas enfer
medades endmicas de otros pases, debido al elevado
nmero de extranjeros que conviven en nuestro medio.
Profesin u ocupacin
Es importante obtener este dato, ya que muchas

veces ofrece orientacin sobre la etiologa del paciente: as,
los agricultores tienden a padecer ms de enfermedades
parasitarias o (nicticas, y de intoxicaciones producidas por
pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la
construccin y otro tipo de obreros que tienen que levan
tar pesos, sufren con mucha ms frecuencia de la columna y
de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el
plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro
fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de
aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de
fbricas en las que se utiliza una gran variedad de produc
tos qumicos, pueden sufrir de procesos alrgicos o de otros
fenmenos txicos; y los obreros de fbricas de cemento
pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho,
la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que
"la vida es una enfermedad profesional".
Estado civil
Tambin el estado civil es importante, ya que la con

ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes
entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada
grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales
como angustia y depresin por problemas conyugales, o por
soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los
padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre
dominan en los solteros (como las venreas y la psiconeurosis) y otras, por ejemplo, son ms frecuentes en mujeres
casadas (cncer del tero).
Direccin actual y tipo de vivienda que habita
La direccin ofrece la posibilidad de ponerse en

contacto, en un momento dado, con los familiares del
paciente para solicitar cualquier informacin o para hacer
una notificacin acerca del mismo, pero al mismo tiempo
orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y,
por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
ste, especialmente en nuestros pases donde ha do dis
minuyendo la poblacin rural por la migracin del
campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama
da poblacin marginal que conforman barrios improvisados,
en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por
la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios,
adems de un gran hacinamiento. Es importante saber,
adems, que la alimentacin de este grupo social no cubre
los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades
infecciosas (que son ms frecuentes, debido a la ausencia
de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro
blemas de desnutricin.
MOTIVO DE LA CONSULTA
El motivo de la consulta est constituido por las que
jas que expresa el paciente, quien generalmente inicia
l mismo el dilogo, sealando el motivo de su visita al
mdico. Cuando esto no sucede as, el mdico debe iniciar
la conversacin preguntndole al paciente en qu puede
ayudarle, cul fue el motivo que le hizo acudir a esa con
sulta u hospital, o cul es su problema.
El mdico debe saber que los pacientes, en su ma
yora, desconocen el vocabulario mdico, as es que estas
quejas o sntomas deben registrarse con las propias palabras
del paciente. Adems, las notas que tome el mdico deben
ser lo ms concisas y breves posible, registrando nicamente
la queja, pero no el posible diagnstico. Veamos algunos
ejemplos que ilustran esta situacin.
Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul
tad para respirar, el mdico debe anotar esto y no la inter
pretacin mdica de disnea. Si el paciente refiere que orina
mucho, el mdico no debe registrar poliuria, sino slo lo
sealado por el paciente.
Raza
En nuestros pases es difcil clasificar las razas como

razas puras, tal como se haca tradicionalmente (raza blan
ca, raza negra...), puesto que la mayora de la poblacin
pertenece a una raza que deberamos llamar "mezclada". Sin
embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los
blancos sufren ms de afecciones de la piel, mientras que en
la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo
bina anormal, que provoca la anemia de clulas falciformes.
A veces el paciente, al comienzo, expone un rela

to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el
que el mdico est autorizado para interrumpir al enfermo y
conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve,
preguntndole sobre las molestias que, en realidad, le
hicieron acudir a la consulta. As, si el paciente presenta
una patologa muy amplia, el mdico slo debe dejar cons
tancia de los sntomas y signos por los cuales se realiza la
consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun

tada de costado; c) sensacin de falta de aire.
Otras veces el paciente consulta por sntomas que
no dependen de un solo rgano, sino que se refieren a va
rios. En estos casos, el mdico tendr que ser lo ms pre
ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un
enfermo tiene sintomatologa de los aparatos digestivo,
ginecolgico y neurolgico, en el motivo de la consulta slo
deben aparecer aquellos sntomas que han llevado al
paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo,
entonces, debe colocarse: a) acidez gstrica; b) dolor en la
boca del estmago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza.
Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato
rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el mdi
co deber interrogar sobre cada uno de estos sntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es una de las partes ms importantes del inte
rrogatorio, ya que no slo permite que el paciente exprese
todas sus quejas con detalles, sino tambin que a
veces la sintomatologa referida por el paciente es tan ca
racterstica de alguna enfermedad, que prcticamente en
ese mismo momento el mdico puede hacer el diagnsti
co de la misma, o cuando menos orientarse en relacin
con los estudios que se deben practicar.
En general, los sntomas anotados en el motivo de la
consulta, servirn como gua para esta parte del interroga
torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun
tas bsicas acerca de su sintomatologa general, como las
siguientes:
medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades

agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas,
las neumonas, la apendicitis, el infarto del miocardio, los
accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer
medades tienen un curso mucho ms largo (las llamadas
enfermedades subagudas o crnicas). Y hay otras que
tienen una evolucin peridica o intermitente (las enfer
medades recurrentes), cuyos sntomas aparecen por un
perodo de tiempo, luego registran acalmias y despus vuel
ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduodenales, las artropatas, la rectocolitis ulcerosa, el asma
bronquial, la angina de pecho, etc.
Es por esto que para el mdico es de gran inters pre
cisar lo ms aproximadamente posible la fecha del inicio de la
enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob
tener esta informacin son las siguientes: qu senta el enfer
mo antes de que se iniciara su enfermedad?, se senta per
fectamente bien, o ya antes tuvo sntomas parecidos a los que
tiene en este momento?
Para ejemplificar esta situacin, puede tomarse el
caso de un paciente que consulta por dos sntomas: a)
dolor en el estmago,- b) presencia de acidez desde hace
quince das. Aunque el mdico anota dichos sntomas, tal
cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco
ms en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente
tiene los mismos sntomas desde hace un ao, pero que
stos aparecan y luego se atenuaban (enfermedades recu
rrentes), y lo que est relatando el enfermo en el momento
de la consulta, no es ms que un episodio agudo de la
misma enfermedad (lcera gastroduodenal).
2.
1.
Cundo se presentaron o comenzaron sus sn

tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer
medad).
2.
3.
Cmo se inici la enfermedad? (Forma del inicio).

Cul ha sido la evolucin de los sntomas y cul ha
sido su duracin? (Evolucin de la enfermedad).
Ha sido objeto de algunos exmenes y/o tratamien
tos? (Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus
resultados).
4.
5.
Cules son las molestias que presenta actualmente?
6.
En qu momento de la vida del paciente apa

recieron estos sntomas?
1.
Fecha del inicio de la enfermedad
El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe

ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso
cian algunos sntomas de un sistema con los de otro. Para
ello, el mdico debe tener en cuenta que algunas enfer-
Forma de inicio de la enfermedad

Es ste otro dato de gran importancia en el inte
rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cmo,
sobre la forma en que comenz la enfermedad.
Es necesario hacer hincapi en el primer sntoma o
signo que se present, o en el conjunto de sntomas o sig
nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- as mismo,
debe averiguarse si stos aparecieron simultnea o poste
riormente y, en este caso, cunto tiempo despus, ya que
a veces el paciente seala como comienzo de la enfermedad
sntomas o signos que parecen no tener nada que ver con
el estado morboso que tiene el paciente en el momento de
la consulta, o se omiten sntomas anteriores. Como ejem
plo de este ltimo caso, puede suceder que un paciente
consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos,
sntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron
desde hace un da, pero si se le interroga detenidamente,
se descubre que, adems, hace una semana que tiene
fiebre, inapetencia, malestar gstrico, dolor de cabeza,

nuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de
un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente slo relata
como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas
oscuras, pero e n realidad la enfermedad ha comenza
do una semana antes, sin que el paciente le haya dado
importancia a esos primeros sntomas.
Este aspecto referente a la forma de inicio de la
enfermedad reviste gran significacin para el mdico, pues
ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, subagudas, crnicas, peridicas o recurrentes, debido a que
cada una de ellas tiene un comienzo diferente.
3.
Evaluacin durante la enfermedad

Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la
manera en que comenz, interesa saber ahora cmo han
progresado esos sntomas, cul ha sido su evolucin:
H a n ido empeorando?
H a n sido continuos?
Cules son los sntomas que han aparecido
simultneamente?
H a y otros sntomas concomitantes?
H a habido sntomas generales tales como prdida
peso, malestar general, sudoracin, escalofros, fiebre, etc.?
Por medio de estas preguntas se sabr, adems, cul
ha sido la duracin de los sntomas, lo cual tiene gran
importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos das
de duracin, que uno que tenga dos meses (cuadro febril
prolongado), pues el mdico desde el mismo momento
en que escucha al enfermopensar, segn el caso, en
posibles etiologas completamente diferentes.
4.
Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta

dos
Esta informacin puede ser til a la hora de elaborar

el diagnstico, puesto que si el paciente se ha practicado
algunos exmenes en el transcurso de su enfermedad, (ya
sea por su propia cuenta o por orden mdica), dichos resul
tados podran servir de gua o de punto de comparacin
con aquellos que resulten de los exmenes que el mdico
va a ordenar en el momento presente.
Por ejemplo, puede suceder que el paciente al
comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema
tologa, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia,
pero en el nuevo examen sta s est presente. Sin embar
go, se debe tener el cuidado de que al ver esos exmenes,
el mdico no se desve de su interrogatorio, pues en ese
momento esos resultados no tienen un valor diagnstico,
sino un papel informativo para elaborar el diagnstico de la

enfermedad.
Lo mismo sucede con algn posible tratamiento que
el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual
segn l refiere hubo o no mejora. Pero, al igual que
en el caso de exmenes complementarios, esto es slo un
dato informativo que ayudar a la hora de plantearse un
diagnstico.
5.
Estado actual de los sntomas
Una vez que el paciente haya hecho la exposicin

referente a sus sntomas, es necesario precisar cules han
desaparecido y cules han persistido. Todos ellos son de
gran inters, ya que van a confirmar un cuadro clnico que
corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el
momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la
enfermedad.
6.
En qu momento de la vida del paciente apare

ci su sintomatologa?
No podemos olvidar que el paciente es un todo, y

no una suma de partes, en la que la afeccin de algunas de
sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun
to. Muchas de las enfermedades orgnicas hoy da conoci
das, a veces son precedidas o condicionadas por estados
de tensin, ansiedad o depresin,- como ejemplo de ello,
estn las lceras gastroduodenales, la hipertensin arterial,
la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable.
Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una
situacin de estrs, y ello puede devenir en un infarto del
miocardio.
Por otra parte, el mdico debe saber que no todas
las enfermedades son orgnicas (o sea, donde hay lesin de
un rgano propiamente dicho), sino que tambin existen las
llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al
alterarse la funcin de los rganos; mientras que otras enfer
medades tienen un origen psquico (enfermedades psicosomticas).
Es por todas las consideraciones anteriores que el
mdico debe averiguar en qu circunstancias de la vida del
paciente aparecieron los sntomas de su enfermedad, ya que
en general el interrogatorio debe estar dirigido a com
prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo,
como persona y como individuo, y respecto a las presiones
sociales y econmicas a que est sometido en ese momento.
Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona
dos, podra decirse que la enfermedad actual surge al inte
rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en
la cual se debe indagar en qu consiste el problema, dnde

radica, cmo es, qu severidad tiene, qu relacin guarda
con la funcin del rgano respectivo, qu relacin cronol
gica existe, con qu mejora y con qu empeora, qu mani

festaciones concomitantes presenta y en qu momento de
su vida apareci la enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963.
2.
Bases del diagnstico clnico. Prensa Mdica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilacin de

varios autores). Ao XXV. Marzo-Abril, 1960.
3.
Bariety, M. y Bonnot, R.: Semiologa Clnica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
4.
5.
Burnside, J. W.: Semiologa Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977.

Cosso, P y col.: Semiologa Mdica. Buenos Aires, 1955.
6.
Gmez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna.

Escuela Salesiana, Artes Grficas, 1967.
7.
8.
9.
Gmez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970.

Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957.
Masn, W. y Francas, W.: Symptom Diagnosis. 5a edicin. Appleton Century. N. Y,
1961.
10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatologa. Ed. El Ateneo. Buenos

Aires, 1978.
1 1. Orgas, J.: La clnica y el mdico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966.
12 Pineros corpas, J.: Clnica semiolgica. Ed. Cientfico-Mdica. Barcelona, 1960.
1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medcale elementaire. Doin y Ci. Pars, 1 959.
14. Sanabria, A . : Clnica semioigica y propedutica. UCV, OBE, 1973.
1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medcale. Masson Ca.. 1950.
16. Shaposnik, F: Semiologa. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978.
17. Suros, J.: Semiologa mdica. Masn Salvat editores. Barcelona, 1987.
Antecedentes
Dra. Vivan Sukerman B.
2.1. LOS ANTECEDENTES

PATOLGICOS PERSONALES
quirrgicos, administraciones parenterales y transfusiones

sanguneas.
Una vez que se ha terminado con la queja principal

y la descripcin completa del padecimiento actual de nues
tro paciente, comienza la recoleccin de datos que com
pletan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad
del mismo. Esta historia mdica pasada consiste en la
recopilacin
de
informacin
acerca
2.
Antecedentes Epidemiolgicos:
Enfermedades cuya aparicin, evolucin y propa
gacin esta condicionada por factores geogrficos, sociales,
econmicos y ecolgicos.
de enfermedades,
padecimientos, estado mental y anmico, condiciones socio

econmicas, etc. los cuales ayudan a completar el cuadro
proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio
en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado
previo de salud y presencia de factores de riesgo, que
tienen implicaciones tanto para el diagnstico de la enfer
medad actual, como para la prevencin de. futuras enfer
medades.
2.1.
2.2.
2.3.
Chagas
Paludismo
Tuberculosis
2.4.
Infeccin por V.I.H.
2.5.
Parasitosis intestinales
2.6.
Bilharziosis
2.7.
2.8.
Amibiasis
Enfermedades de transmisin sexual:
La destreza radica en poder ser preciso con los

detalles importantes, sin sobreinterpretar los que no lo son.
Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy
general, como por ejemplo, Cmo ha sido su salud en el
pasado?; otra posibilidad es decir " Cunteme sobre enfer
medades serias que ha sufrido desde que era nio hasta la
2.9.
fecha". Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre

que ha tenido en el pasado". Se debe tratar de mantener
el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad
actual, b) que causaron un cambio en el patrn de salud
habitual, y tratar de precisar, c) el nombre que el paciente
aceptar sin cuestionar el diagnstico que le d el paciente
como si fuera correcto; es preferible indagar cuales eran
exactamente los sntomas por los que el mdico le hizo ese
diagnstico.
Sfilis o Les
Blenorragia
2.8.3.
2.8.4.
Infecciones por Chlamidias

Chancroide
2.8.5.
Herpes Genital
2.8.6.
Infecciones
Humano.
3.
Hepatitis Viral
2.9.3.
Mononucleosis Infecciosa
2.9.4.
Leishmaniasis
Antecedentes
Inmunoalrgicos:
Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunolgicas

4.
Antecedentes gineco-obsttricos.
5.
Antecedentes quirrgicos
6.
Antecedentes traumticos
7.
Medicacin
8.
Hbitos Psicobiolgicos
datos de antecedentes patolgicos.

1.
Antecedentes mdicos:
Antecedentes y
enfermedades
infantiles,
enfer
medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no
Papiloma
Fiebre Tifoidea
estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado, se

pueden ordenar por categoras, segn su importancia, los
Virus
2.9.2.
En las mujeres
Cuando ya se tiene la informacin general sobre el
por
Otras enfermedades infecciosas:

2.9.1.
guntarle sobre todas las enfermedades y problemas mdicos
o el mdico le dieron a la enfermedad. Nunca se debe
2.8.1.
2.8.2.
8.1.
Alimentarios
Antecedentes Patolgicos Personales
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
8.10.
1.
Tabquicos
Alcohlicos
Drogas
Ocupaciones
Tipos de viviendas y residencias anteriores
Sueo
Sexuales
Actividad Fsica
Situacin Personal
ANTECEDENTES MDICOS
1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles:

Los datos de cmo fue el embarazo del paciente o
del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el
post-parto, as como el peso y la talla al nacer y los detalles
del desarrollo psicomotor, son obviamente ms importantes
en el paciente peditrico y en el adolescente. Sin embargo,
todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de
enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com
plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer
medades:
1.1.1.
Sarampin:
Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus,
la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de
las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona
papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu
cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de
Stenon), luego ocurre una erupcin maculopapular en tron
co y extremidades acompaada de tos, coriza y conjuntivi
tis, se puede complicar con neumona y menos frecuente
mente con encefalitis.
1.1.2.
Lechina o Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster, la manifes
tacin ms notable es un exantema que se transforma rpi
da y sucesivamente en mcula, ppula, vescula y lesin
costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen
atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, as
como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infec
cin secundaria de lesiones drmicas ( pstulas), encefalitis
y neumona (ms frecuentes en adultos). Deja como,secuela
marcas atrficas en la piel.
1.1.3.
Parotiditis (Paperas):
Producida por un mixovirus y se caracteriza por una
inflamacin unilateral o bilateral de la partida y en oca
siones otras glndulas salivales. Las complicaciones ms fre
cuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis, son raras:
pancreatitis, ooforitis y tiroiditis. Puede dejar como secuela
esterilidad y sordera.
1.1.4.
Tos ferina:
El agente causal es la Bordetella pertusis, pro

duciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vmi
tos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna
ciantico,. Las complicaciones ms frecuentes son la neu
mona intersticial y la atelectasia.
1.1.5.
Fiebre Reumtica:
Es una complicacin relativamente rara, pero grave,
de infecciones por estreptococo beta-hemoltico del grupo
A (faringitis estreptocccica),- edad de aparicin entre 5 y
1 5 aos, el diagnstico se establece en base a los Criterios
de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea
de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutneos;
Menores: artralgias, fiebre, elevacin de reactantes de fase
aguda y prolongacin del intervalo PR. (2 criterios mayores
o 1 criterio mayor ms 2 menores). Deja graves secuelas
cardacas: valvulopatas mitral y/o artica principalmente,
tambin puede producir afectacin tricuspdea.
1.2.
Enfermedades importantes del adulto:
Precisar no slo las enfermedades que ha padecido

el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer
las. Tienen particular importancia los sndromes cardiovascu
lares, respiratorios y endrocrinolgicos. Muchos adultos
tienen una o ms enfermedades crnicas, qu ha transcurri
do desde el diagnstico, si se controla con algn facultati
vo y el tratamiento que recibe.
1.2.1.
Hipertensin Arterial:
La elevacin de la presin arterial conduce a una alta

morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad
cardaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El
interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia:
a) descubrir formas corregibles de hipertensin arterial
secundaria, b) determinar el dao de rganos "blanco" y c)
determinar la presencia de otros factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad arterioesclertica cardiovascular.
Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensin arterial
junto con antecedentes de elavacin intermitente de la pre
sin en el pasado favorece al diagnstico de hipertensin
esencial o idioptica,- la hipertensin secundaria a menudo
se desarrolla previa a la edad de 35 aos o despus de los
55.
1.2.2.
Enfermedad arterioesclertica
cardiovascular:
Para la deteccin de arterieesclerosis tienen impor

tancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocar
dio, accidente cerebrovascular isqumico y enfermedad vas
cular perifrica. Un nmero de condiciones y hbitos estn
presentes ms frecuentemente en individuos con arteri-
oesclerosis que en la poblacin general, estos factores se

han denominado factores de riesgo: sexo masculino, histo
ria familiar de enfermedad isqumica coronarias prematura
(< 55 aos),hiperlipdema, fumar cigarrillo, hipertensin,
niveles bajos de H D L colesterol, diabetes mellitus, hiperinsulinemia, obesidad troncular y lipoprotena (a) elevada e
hipertrigliceridemia.
1.2.3.
Diabetes Mellitus:
Es la enfermedad endocrina ms comn. Se caracte
riza por anomalas metablicas y complicaciones a largo
plazo que afectan los ojos, rones, nervios y vasos sangu
neos. El diagnstico en pacientes sintomticos es muy fcil:
un paciente que presenta signos y sntomas atribubles a
diuresis osmtica (polidipsia, poliuria, polifagia y prdida
de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han
descrito varios sndromes diabticos distintos: Tipo 1 o
Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente;
Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades
pancreticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas
por drogas o productos qumicos, anormalidades de la
molcula de insulina o sus receptores y ciertos sndromes
genticos; tambin tenemos la Tolerancia Glucosada
Alterada y por ltimo la Diabetes Gestacional. Existen gru
pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir
diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia,
incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan
creticos, gemelos de un diabtico insulinodependiente,
hermanos de diabticos no insulinodependientes, individuos
con ambos padres diabticos y mujeres con embarazos pre
vios de recin nacidos con gigantismo fetal o peso superior
a 4 Kg.
1.3.
Ingresos hospitalarios no quirrgicos:
Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas,

esto incluye admisiones por problemas mdicos y psiquitri
cos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita
lizacin.
1.4. Transfusiones:
Preguntar reacciones, fechas y cantidades de
unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfer
medades cuyo mecanismo de transmisin es precutneo, ej.:
hepatitis viral e infeccin por virus de inmunodeficiecia
humana ( V I H ) .
insectos hematfagos transmisores: Reduviidae Triatominae

(Chipo), ste simultneamente defeca al comer y en las
deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene
tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o
chagoma de inoculacin, desde all y por va sangunea los
tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio
carditis aguda, tardamente el 3 0 % de los pacientes desa
rrollan una fase crnica de la enfermedad (arritmias y/o miocardiopata dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve
raramente despus de la campaa de control (en la dcada
de los 5 0 ) , sin embargo, se encuentran casos espordicos
en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos ms impor
tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona
endmica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de
vivienda (porque los redvideos viven en las rendijas de las
paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya
sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupn" o
"Quipito". Adems tambin debe averiguarse si hay
antecedentes de transfusin sangunea y antecedentes fami
liares. Por ltimo se pregunta si ha sido sometido a pruebas
de investigacin: Machado - Guerreiro (Serodiagnstico)
y Xenodiagnstico.
2 . 2 . Paludismo:
Enfermedad febril acompaada de anemia hemoltica
y esplenomeglia, producida por protozoaros parsitos de
gneros Plasmodium las especies que habitualmente parasitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale,
este ltimo no existe en el continente americano. Los vec
tores son mosquitos del gnero Anopheles, la especie ms
efectiva en toda Amrica es A. darlingi, en Venezuela
tienen importancia A. nuez - tovari, albitarsis, aguasalis y
darlingi. Para 1 9 9 1 la O . M . S . calcul unos 90 pases
malricos, el 9 0 % de los casos clnicos se encuentran en los
pases de frica tropical; en Venezuela las reas donde
existe actualmente transmisin activa son: occidental
(Barinas, Mrida, Tachira, Zulia y Dtto. Paz de Apure),
meridional ( Apure, Bolvar y Amazonas) y oriental (Sucre,
Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen
importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, tercia
ria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha rea
lizado en los ltimos 3 meses,- y cuando han padecido la
enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el
cumplimiento del mismo.
2.3.
2.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
2 . 1 . Enfermedad de Chagas:
Es una enfermedad extendida en gran parte el terri

torio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se
contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los
Tuberculosis:
Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va

rios rganos, el ms frecuentemente afectado es el pulmn,
las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis,
enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El
agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma
de contagio es por contacto de persona a persona a travs
de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuber

culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser,
estornudar o hablar y el husped susceptible inhala los baci
los que permanecen en el aire por perodos prolongados,
sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios
poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar
las manifestaciones ms frecuentes de la enfermedad (fiebre
prolongada vespertina, tos hmeda con expectoracin
hemoptica, astenia, prdida de peso y anorexia) as como
a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer
medad (personas con infeccin por V I H , contactos direc
tos con enfermos de tuberculosis, conversin rdente a
PPD positivo, condiciones mdicas predisponentes: dia
betes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupresores, insuficiencia renal crnica y enfermedades hematolgicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar adems si
ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y
si ha padecido de alguna afeccin pulmonar de larga
duracin (neumona, pleuresa). Si ha tenido contacto nti
mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis.
En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el
tratamiento , la duracin y el cumplimiento del mismo y los
controles posteriores.
2.4.
Infeccin por Virus de
Inmunodeficiencia Humana:
Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu
dadores, conduciendo en un perodo de aos y a travs de
mecanismos que an no estn bien dilucidados, a una dis
minucin de estas clulas y a el desarrollo de una deficien
cia inmunolgica progresiva, severa, irreversible y fatal
(Sndrome de inmunodeficiencia adquirida o S I D A ) . Las
manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio
espectro que va desde la infeccin primaria, con o sin sn
drome de V I H agudo, pasando por el perodo de latencia
clnica o portador asintomtico hasta la enfermedad avanza
da con las infecciones oportunistas y neoplasias caractersti
cas. El V I H es transmitido por contacto sexual, homo o
heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados
de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisin
vertical) , en el perodo perinatal o a travs de la leche
materna,- hay un pequeo pero definitivo riesgo de trans
misin en trabajadores de la salud, personal de laboratorio
y otros que manipulan muestras de pacientes infectados,
especialmente cuando estn envueltos objetos cortantes. Se
debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre
sente fiebre prolongada, prdida significativa de peso, dia
rrea crnica e infecciones repiratorias a repeticin o cual
quier infeccin por grmenes oportunistas. Nuestras pre
guntas deben estar orientadas a la identificacin de grupos
de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales
promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han
recibido transfusiones sanguneas, hemoflicos y pacientes

con enfermedades venreas.
2.5.
Parasitosis intestinales:
Son de etiologa variada,- todas pueden producir

sndromes diarreicos y prdida de peso o ser asintomticas,
la necatoriasis produce anemia por sangrado crnico.
Preguntar si ha expulsado parsitos o lombrices por el recto,
si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exmenes
de heces y si han sido positivos, as como el tratamiento
recibido. En cuanto a riesgos de transmisin se le pregunta
si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se
introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben
investigar los hbitos alimentarios, educacin sanitaria y la
existencia de condiciones socioeconmicas deficientes
(transmisin oral).
2.6.
Bilharziosis:
La esquistosomiasis mansnica (S. mansoni) puede

asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis heptica,
hipertensin portal y esplenomegalia. El parsito penetra en
la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales,
dulces y de baja profundidad (canales de irrigacin,
riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas
y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente
si se ha baado o manipulado arena en lugares con las ca
ractersticas mencionadas, principalmente de la zona centro
norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua,
Carabobo y Gurico (San Juan de los Morros) (Zona
endmica en Venezuela). Tambin es importante sealar si
haban caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria
glabrata es el hospedador intermediario.
2 . 7 . Amibiasis:
Es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o
por contaminacin por va oral, la cual produce cuadros
diarricos y disentricos (heces con moco y sangre) agudos
o crnicos, tambin puede ser asistomtica; hay lesiones
extraintestinales principalmente a nivel de hgado (absceso
heptico) que pueden ser muy graves. A nivel del mecan
ismo de transmisin los factores que hay que interrogar son
la mala disposicin de excretas, inadecuados hbitos
higinicos, prcticas agropecuarias inadecuadas, mala dis
posicin de basura (cra de moscas), condiciones de haci
namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales.
2.8.
Enfermedades de transmisin sexual:
Constituyen un grupo de enfermedades cuyos

agentes causales slo son transmisibles por contacto direc
to; en general, tienen el tracto genital como nico reservorio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-
11
tado de estas propiedades la transmisin ocurre slo

durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Estn res
tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado
lescentes y adultos jvenes entre 1 5 - 3 4 aos), y neo
natos o infantes. Las mujeres son ms susceptibles a la infec
cin y a desarrollar complicaciones. ltimamente, estas
enfermedades han sido reconocidas como principales causas
de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud
reproductiva, salud infantil, cncer ano-genital y el adve
nimiento del SIDA. Existen ms de 40 agentes microbianos
diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo
una minora tiene como va nica o dominante a la trans
misin sexual y son los que comentaremos a continuacin.
2.8.1.
Sfilis o Les:
Enfermedad producida por el Treponema pallidum
cuyas manifestaciones son: lesin ulcerosa o chancro en ge
nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria),
semanas despus sntomas gripales, linfadenopatas genera
lizadas o rash mculo-papular no pruriginoso en tronco y
extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y
finalmente aos despus nodulos subcutneos, manifesta
ciones cardiovasculares y neurolgicas (terciaria). Se le pre
gunta al paciente si ha tenido lceras genitales,- "cruces en
la sangre" que significa que han dado positivos los test
serolgicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluo
rescencia) en algn momento de su vida. Es indispensable
investigar factores de riesgo o infeccin por V I H debido a
que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista
epidemiolgico, y en pacientes con infeccin por V I H se
pueden modificar las manifestaciones clnicas, de laborato
rio o la respuesta al tratamiento de las sfilis.
2.8.2.
Blenorragia o Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se

manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari
llento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y
en el hombre: disuria y secrecin escasa purulenta matutina
por el meato urinario. Se investigan en la mujer las carac
tersticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de
"gota matutina" (secrecin amarillo cremoso que mancha la
ropa interior). Se precisa el nmero de episodios padeci
dos y el tratamiento recibido.
2.8.3.
Infecciones por chlamidias:
Son producidas por Chlamidya trachomatis y han

cobrado especial importancia en las ltimas 2 dcadas por
su asociacin con uretritis, infertilidad y embarazo ectpico.
La mayora de las infecciones son asisntomticas pero
pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secrecin
abundante blanquesina o griscea por la uretra) e infla
macin rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis
(disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal

mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tam
bin se pueden manifestar como Linfogranuloma venreo:
inflamacin dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que
se pueden fistulizar y supurar y lesin ulcerosa en la mucosa
de los genitales externos o del ano.
2.8.4.
Chancroide:
Es la enfermedad ulcerosa genital ms prevalente en

los pases en va de desarrollo y constituye un factor de ries
go para la transmisin del V I H . El agente causal es el
Haemophilus ducreyi y la presentacin clnica son lceras
de fondo necrtico, dolorosas en los genitales externos
acompaadas de adenopatas inguinales.
2.8.5.
Herpes Genitales:
La infeccin por virus herpes simplex tipo 1 y tipo

2 ha aumentado notablemente en los ltimos 20 aos
probablemente como resultado del incremento en el nmero
de parejas sexuales y una actividad sexual ms precoz.
Clnicamente se manifiesta por vesculas o pstulas que pro
gresan a lceras, costras y luego sanan,- las lesiones son
bilaterales y se acompaan de dolor local severo y disuria y
se presentan, por lo general, en episodios recurrentes.
2.8.6.
Infeccin por Virus Papiloma Humano:
Esta infeccin ha cobrado importancia en los ltimos
aos debido a la creciente evidencia de que el Virus
Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neoplasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en
la mujer y carcinoma de clulas escamosas de pene en el
hombre. El espectro de la enfermedad clnica en el tracto
genital se extiende desde infeccin latente, asintomtica, a
las clsicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma
acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies
epiteliales.
2.9.
Otras enfermedades infecciosas:
2.9.1.
Fiebre tifoidea:
Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al
ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, pro
duciendo un sndrome febril prolongado, anorexia, consti
pacin, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es
una enfermedad epidmica. Se pregunta las caractersticas
de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y
trabajo y si hay otras personas cercanas con sntomas simi
lares.
2.9.2.
Hepatitis Viral:
Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo

A (llamada tambin infeccioso o de corta incubacin), tipo
B ( srico o de larga incubacin), tipo C ( la mayor causa

de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa comn de
epidemias en pases desarrollados), los virus tipo Delta,
Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La
enfermedad consiste en una inflamacin de parnquima he
ptico que conduce a una coloracin amarrilenta de piel y
mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las
heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La
transmisin de la enfermedad variar de acuerdo al tipo de
virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto
con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recien
temente, hbitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto
fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones
o contacto con material quirrgico, inyeccin de drogas
endovenosas, exposicin laboral a sangre o productos san
guneos, hbitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B
y C, transmisin percutnea y sexual).
administracin de las siguientes vacunas y sueros: polio, dif

teria, tosferina y toxoide tetnico (DTP), gripe (influenza),
neumococo, hepatitis B, sarampin, BCG parotiditis,
usliana, rubola y antiamarlica,- ltimas pruebas de tuberculina u otras pruebas cutneas,- tratamientos con antioxina
tetnica as como reacciones inusitadas a vacunaciones.
3 . 2 . Reacciones Alrgicas:
Sobre todo farmacolgicas (especialmente analgsi
cos y antibiticos) pero tambin alrgenos ambientales y
alimentos. Asegrese de verificar la respuesta "alrgica" del
paciente; Los sntomas de alergia (erupciones, prurito, ede
mas, anafilaxis) deben estar claramente indicados.
3.3.
Enfermedades nmunolgicas:
3.3.1.
2.9.3.
Mononucleosis infecciosa:
Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se ca
racteriza por un sndrome febril, faringitis, linfoadenopatas,
postracin, esplenomegalia y en el frotis de sangre perifri
ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac
tivos). El virus se encuentra en las secreciones orofarngeas
y el beso es una de las formas de transmisin. Se investiga
este antecedente patolgico para diferenciarlo de otras
patologas que producen sndromes similares (infeccin por
citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis,
rubola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva.
2.9.4.
Leishmaniasis:
Son enfermedades producidas por protozoarios del
gnero Leishmania que parasitan al sistema fagocticomononuclear. Desde el punto de vista mdico pueden ser
divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamen
talmente a nivel de tegumentos y profundas que daan al
hgado, bazo y mdula sea del hospedador. Para su trans
misin ameritan la presencia de un insecto que acta como
vector, la dispersin de la enfermedad esta estrechamente
relacionada con la distribucin del insecto, hay que pre
guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en
Venezuela las zonas endmicas son: valles del sistema mon
taoso de la costa, depresin de Varacuy, zonas boscosas
de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amaznica
para la Leishmaniasis cutneo-mucosa,- para el Kalazar exis
ten 3 focos: Central, que corresponde a GuricoCarabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados
Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre,
Nueva Esparta y Anzotegui.
3.
ANTECEDENTES INMUNOALRGICOS:
Asma Bronquial:
Enfermedad episdica de las vas areas caracteriza

da por aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial
a mltiples estmulos,- que se manifiesta fisiolgicamente por
un estrechamiento generalizado reversible del pasaje areo y
clnicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es
importante precisar la edad de comienzo de los sntomas,
los estmulos que los desencadenan y la severidad de las cri
sis (nmero de crisis al mes o al ao, ingresos hospitalarios
y medicacin requerida) as como la fecha de ltima crisis.
3.3.2.
Otras enfermedades inmunolgicas:
Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades

autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.
4.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau
sia as como los sntomas de esta ltima,- cmo ha sido la

menstruacin desde el desarrollo (das de duracin y
secuencia de aparicin) y la fecha de ltima regla. Se inves
tiga el nmero de embarazos y si hubo alguna complicacin,el nmero y tipo de parto (va vaginal, uso de frceps o
cesrea) y complicaciones de los mismos; el nmero de
abortos y a qu edad gestacional ocurrieron. Estos datos
nos permiten orientarnos en patologas ginecolgicas o rela
cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que
pudieran influir en la gestacin.
5.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
Todos los procedimientos quirrgicos deben especi
ficarse: tipo de procedimiento, fecha, hospital y el nombre

3 . 1 . Vacunaciones:
Se pregunta a qu edad, cuntas dosis y la fecha de
del cirujano si es posible, complicaciones y secuelas de los

mismos.
13
6.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS:
Heridas o accidentes graves, especificar la fecha y

tipo de lesin sufrida, complicaciones e incapacidades resul
tantes. En caso de traumatismo craneoenceflico preguntar
si hubo o no alteracin de la consciencia, vmitos y si se
document la presencia de fracturas. Si el problema actual
tiene relacin mdicolegal con alguna lesin, documentarlo
de modo completo.
7.
MEDICACIN:
Es indispensable averiguar todos los medicamentos

actuales o recientes, o aquellos que ingiri por un largo
perodo,- incluyendo la dosificacin, vas y tiempo de
administracin. No olvidar los remedios caseros ni los
medicamentos expendidos sin receta (preguntar especfica
mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgsicos,
laxantes, anticidos, vitaminas y minerales).
8.
HBITOS PSICOBIOLGICOS:
8 . 1 . Alimentarios:
Se pregunta el nmero de comidas en 24 horas, as
como la cantidad de alimentos en cada comida intentando
cuantificarlas: abundante - 3, regular - 2 , escasa - 1 y ningu
na - 0 . Es importante precisar el tipo de alimentacin segn
su composicin para darnos una dea del estado nutricional
del paciente: se le pregunta cuntas veces al da, semana o
mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas,
granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a pre
dominio de protenas, carbohidratos o grasas o si por el
contrario es balanceada: 5 5 % de Carbohidratos, 3 0 % de
protenas y 1 5% de lpidos. Es necesario hacer notar dietas
especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque
esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutricionales,- as como ingesta de caf o t en exceso.
8 . 2 . Tabquicos:
Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de
comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, ciga
rrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor
ta como "paquete - ao" que es el nmero de aos que el
paciente fuma multiplicado por el nmero de paquetes por
da, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al da durante
25 aos, entonces habr fumado: 40 cigarrillos x da = 2
paquetes,- 2 paquetes x 3 6 5 das = 7 3 0 paquetes,- 7 3 0
paquetes x 25 aos = 1 8 . 2 5 0 paquetes/ao). Tambin
se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o
con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene
relacin con neoplasias de lengua y cavidad oral.
8 . 3 . Alcohlicos:
El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse
notar en la historia, precisando el tiempo de consumo

(desde qu edad toma alcohol); la frecuencia (cuntas
veces al da, semanas o mes toma),- el tipo de licor (ron,
caa blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por da o por
semana). Se debe determinar la interferencia con las activi
dades profesionales o sociales del paciente (si conduce
ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras toma, si rechaza
o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo
como resultado del consumo de alcohol).
8.4. Drogas:
Si el paciente responde afirmativamente a la pregun
ta "ha consumido drogas alguna vez?", es importante
determinar el tipo de drogas, la ruta de administracin, la
frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de
drogas, la edad de comienzo, la cul fue el perodo de
mayor consumo, cul es el patrn de consumo actual, si ha
sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo
efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna
vez mientras consume, si presenta algn sntoma de absti
nencia cuando no las consume.
8.5.
Ocupaciones:
Los antecedentes ocupacionales deben incluir:

descripcin del trabajo habitual y del actual (si es dife
rente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de
trabajo,- tensin fsica o mental,- duracin del empleo;
exposicin presente o pasada a condiciones de fro o calor,
txicos industriales ( especialmente plomo, arsnico, cromo,
amianto, berilio, gases txicos, benceno, cloruro de
polivinilo u otros agentes carcingenos o teratognos),- uso
de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del
trabajo (lentes o mascarilla, etc).
8.6.
Tipo de viviendas y residencias anteriores:
Se le pide al paciente que describa su vivienda actual

y las anteriores, haciendo nfasis en la disposicin de excre
tas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construccin
(paredes, techos); la existencia de animales domsticos y
otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores
de enfermedades y el nmero de personas que habitan en
la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le
pregunta sobre otras ciudades o pases donde ha residido
o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para ori
entarnos sobre exposicin a enfermedades contagiosas.
8 . 7 . Sueo:
El patrn de sueo proporciona informacin acerca
de problemas psicolgicos que pudiera presentar el
paciente. Se interroga a qu hora se acuesta,- cuntas horas
duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conci
liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-
Antecedentes Familiares
blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio);

tipo de sueo (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le
vanta descansado o no.
importancia). El cnyuge es un interrogante vital de la fami

lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no
exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
8 . 8 . Sexuales:
Cuando comentamos los antecedentes epidemiolgi
cos hablamos de la importancia de precisar los hbitos se
xuales del paciente por su relacin con una serie de enfer
medades nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual
es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves
tigar: preocupaciones en relacin con las sensaciones y la
actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci
dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com
paeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se
deben, adems, hacer preguntas directas acerca de sexo
oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con
SIDA.
8.9.
Actividad Fsica:
Se le pregunta el sujeto si realiza algn tipo de ejer

cicio, desde cundo y la cantidad o duracin por da.
8.10.Situacin Personal:
Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar
durante la juventud, educacin, posicin en la familia, esta
do civil, grado de satisfaccin vital, aficiones, intereses,
causas de estrs, tensin, preferencias y creencias religiosas.
El mdico inicia con preguntas generales: "Hay

enfermedad importante que se haya presentado en su fami
lia?", "Algn familiar ha tenido los mismos sntomas que
usted tiene ahora?", "Qu me dice de sus padres, viven
todava, sufren de algn problema mdico?", "Sus
hijos?", "Hermanos?",- y despus contina con preguntas
muy especficas sobre enfermedades que suelen tener ten
dencias familiares como antecedentes de hipertensin cardiopata, cncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares,
diabetes, gota, patologa renal, patologa tiroidea, asma y
otras alteraciones de tipo alrgico, patologa hemtica,
enfermedades de transmisin sexual y enfermedades
psiquitricas. Si algn miembro de la familia ha fallecido, se
debe registrar la edad y la causa de la muerte.
Un diagrama genealgico suele ser til para registrar
este tipo de informacin y para realizarlo se utiliza determi
nados smbolos:
2.2. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

Constituyen aquella parte de la historia clnica en la
que se busca la presencia o ausencia de enfermedades fami
liares que tengan importancia para el diagnstico de la
enfermedad actual o algn otro padecimiento concomitante,
o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en
riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Fig. 2.2.1.
Las
enfermedades
condiciones
importantes
incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias,

como la anemia de clulas falciformes o dislipoproteinemias;
b) aquellas donde hay cierta "predisposicin familiar" pero
Hacia el lado izquierdo se coloca la lnea paterna y

hacia el derecho la lnea materna, en nmeros romanos se
colocan las generaciones; un ejemplo:
la gentica no es tan clara, como enfermedad arterial coro

naria o diabetes tipo 2; c) los "rasgos" familiares tales como
la talla baja,- d) enfermedades psiquitricas o alcoholismo,
que no slo pueden ser familiares, sino que afectan profun
damente el pasado y el presente del paciente y e) enfer
medades que sugieran exposicin de los miembros de la
familia a agentes infecciosos o a txicos.
La palabra "familiar" por lo general se refiere a los
padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial impor
tancia) y a los abuelos , primos, tos y tas (de menor
Fig. 2.2.2.
Revisin por aparatos y sistemas
2.3. REVISIN POR APARATOS

Y SISTEMAS
La funcin del interrogatorio por aparatos y sistemas
es descubrir otro problema mdico activo que puede o no
estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los
que el paciente vino a la consulta. Por otro lado, revisando
en forma ordenada una lista de posibles sntomas, el mdi
co puede chequear especficamente cada sistema y des
cubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad an
no discutida por el paciente.
Prurito ( picazn):
Localizado o generalizado, con qu se relaciona
(tpicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario
(diurno, nocturno, continuo y evolucin).
Cambios en la pigmentacin:
Manchas en la piel, ictericia ( coloracin amarillenta
de piel y mucosas), cianosis ( coloracin azulada de labios
o lecho ungueal).
Aparicin de tumoraciones y lunares
Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y

sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas
generales sobre cada aparato, ej. "Tiene algn problema
en los ojos?", y despus enfoque sus preguntas hacia los

detalles de los sntomas que s tiene (positivos pertinentes),
para reinterrogar, por ltimo, sobre los sntomas que no
estn presentes pero que podran estar relacionados con la
Cambios en la apariencia de lunares ya exis

tentes
Cambios en la textura de piel, cabello o
uas
Cada o fragilidad en el cabello
Crecimiento anmalo de uas o pelo (hirsutismo)
Edema (hinchazn o aumento de volumen):

Describir el sitio, horario de aparicin, si se acom
paa de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales.
enfermedad actual (negativos pertinentes); b) para cada

resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles
como para valorar si son sntomas significativos o sin impor
tancia, por regla general, su importancia estar en relacin a
la intensidad y duracin y c) los trminos ambiguos como
"indigestin", "fatiga" o "problemas intestinales" deben
definirse con mucha mayor precisin.
Si la informacin obtenida en el interrogatorio por
aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la
enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad
actual".
paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la

cabeza a las extremidades.
Sntomas generales:
Fiebre:
Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal),

evolucin, horario, concomitantes y atenuantes.
Escalofros
Peso:
Peso habitual, peso actual, cambios y en cunto

tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta.
Debilidad o Fatiga
Sudoracin nocturna
Intolerancia al fro o al calor
Tendencia al sangrado
Piel, pelo y uas:
16
Frecuentes o inusuales, localizacin, carcter, intensi

dad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes
y evolucin.
Mareos o vrtigos (sensacin de movimiento

del entorno o del paciente)
Sncope:
Prdida brusca de la consciencia, duracin (momen
tnea o prolongada).
Ojos:
Las preguntas deben ser hechas de manera que el
Cabeza:
ii
Cefalea:
Erupcin y urticaria
Agudeza visual:
Hipermetropa (no ve bien de cerca); miopa (no ve
bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del
color verde),- amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en
el campo visual); cambios recientes en la calidad de la
visin o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes
(Convencionales o de contacto, quin y cundo se los
indic, tipo de correccin).
j
Diplopa (visin doble)

Epfora (lagrimeo excesivo)
Escotomas centellantes (visin de estrellas,
luces o puntos de colores brillantes
Fotobia
Dolor o molestia cuando mira a la luz
Secrecin serosa o purulenta
Odos:
Agudeza auditiva:
Acusia (sordera); Hipoacusia (disminucin de la
agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda.
iratos v sistemas
Tinitus:
Oir silbatos o pitos, campanillas, sensacin de cho

rro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo.
a
Secrecin:
Otorrea (purulenta) otorraquia
otolicorraquia (lquido cefalorraqudeo).
ti
Mareos o vrtigo:
(sanguinolenta),
Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la

persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tenden
cia a la cada, si se relaciona con cambios de posicin de la
cabeza o del cuello, o si son estereotipados.
Nariz:
Anosmia:
No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa

disminuida.
Epistaxis:
Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior
Rinorrea:
Secrecin nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta.
Sinusitis:
Infeccin de senos paranasales, dolor en la cara,
descargas posteronasales.
Obstrucciones nasales o prurito nasal
Boca y Garganta:
o
Condicin de los dientes:
Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso
de prtesis dental totales o parciales.
Condiciones de las encas:

Gingivorragia: sangrado por las encas.
Alteraciones en la lengua:
Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto
Ulceraciones en la mucosa oral (llagas)
Disfona
Cambio en el tono de voz
Afona
Prdida o disminucin de la voz
Odinofagia
Dolor para tragar
Disfagia
Dificultad para tragar, lquidos o slidos.
Halitosis
Presencia de mal aliento
Cuello:
Dolor a la movilizacin,
Aumento de volumen
Presencia de bocio,
Latidos
Inflamacin
Adenomegalias
Trax y pulmones:
Dolores relacionados con la respiracin
Tos:
Seca, hmeda o productiva,- diurna, continua o noc

turna,- reciente o crnica
Produccin de esputo o expectoracin:

Cantidad, color, tiempo de evolucin,- hemoptisis:
expectoracin sanguinolenta,
con estras de sangre.
Disnea:
hemoptoica: expectoracin
Difucultad para respirar, se describe su inicio,

relacin con el ejercicio o si se agrava con l (progresiva de
esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decbito
dorsal (ortopnea) o en decbito lateral (trepopnea), si
aparece bruscamente durante el sueo (disnea paroxstica
nocturna).
Corazn y Vasos:
Dolor o molestia torxicas:

Aparicin,
irradiacin, carcter,
intensidad,
duracin, desencadenates, agravantes, atenuantes y con
comitantes.
Palpitaciones (sensacin de latidos carda

cos anormales) :
Aparicin, frecuencia, ritmo, desencadenantes, ate

nuantes y duracin.
Claudicacin intermitente:
Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia
con el reposo y se debe a insuficiencia vascular perifrica.
Aumento de volumen o frialdad en los

miembros inferiores:
Presencia de dilataciones venosa y ulcera

ciones
Tracto gastrointestinal:
Hbito intestinal en 24 horas y caractersti

ca de las heces:
Color, cantidad y consistencia, cambios en el cali
bre. Presencia de diarrea o constipacin.
i
Disentera (heces con moco y sangre)
Melena (heces de color negro y consistencia

disminuida - sangre digerida)
Rectorragia (expulsin de sangre roja, ruti

lante por el recto)
w
Apetito:
Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminu
cin del apetito.
Digestin:
Intolerancia alimentaria (grasas, cidos, granos,
condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor
epigstrico,- flatulencia (expulsin de gases por el recto);
meteorismo (sensacin y movilizacin de intestino).
17
Revisin por aparatos y sistemas
Nauseas y vmitos:
cantidad,- menometrorragia: menstruaciones con aumento de

la cantidad y aumento del nmero de das,- metrorragia: san
grado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones
muy dolorosas. Dispareunia: dolor durante el acto sexual.
Forma de comienzo, nmero, contenido, cantidad.

Hematesis (vmito de sangre).
Dolor rectal - hemorroides:

Vrices en la mucosa rectal y ano, puede ser
dolorosa y sangrar,- secreciones rectales.
Musculoesqueltico:
Sistema seo, muscular y arterial:

Debilidad muscular (paresia),- dolor muscular (mialgia),- rigidez muscular,- disminucin del volumen muscular
(atrofia); calambres musculares; dolor articular (artralgia);
signos de inflamacin articular (artritis); rigidez articular,- li
mitacin o prdida de la movilidad articular (anquilosis);
degeneracin articular (artrosis),- deformidad articular.
Aparato genitourinario:
Ritmo miccional, frecuencia, cantidad:

Poliurina (aumento de volumen urinario), oliguria
(volumen urinario menor de 4 0 0 ce en 24 horas), anuaria
(ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia uri
naria durante la noche), poloquiuria (aumento de la fre
cuencia miccional).
Caractersticas de la orina, color, olor, cali

bre del chorro urinario:
Neurolgico:
Sncopes:
Hematuria (presencia de sangre en la orina), colurina (presencia de pigmentos biliares en la orina).
Convulsiones (caractersticas, frecuencia, tratamiento).

Musculoesqueltico:
Parlisis:
Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar,- disuria:

dolor o ardor al orinar,- retencin urinaria: imposibilidad
para la miccin,- incontinencia urinaria: emisin involuntaria
de orina,- enuresis: emisin involuntaria de orina cuando est
dormido.
Anomalas sensoriales o de coordinacin muscular

(reposo de actitud, intencional)
Prdida de la memoria (reciente, pasada)
Nerviosismo
Inestabilidad de la marcha
Ginecolgicos:
Trastornos en la menstruacin, fecha de la ltima
menstruacin. Amenorrea: ausencia de menstrucin,oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos,- polimenorrea:
ciclos menstruales cortos, aumenta el nmero de menstrua
ciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la
Desorientacin (persona, tiempo y espacio)

Cambios en el carcter y desrdenes
psiquitricos
Alteraciones del lenguaje y hemiferio do
minante.
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Examen Fsico
Signos Vitales
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. Jos F. Oletta
LA TENSIN ARTERIAL SISTEMICA
mximo, se crea la llamada presin sistlica o mxima, que
La tensin arterial sistmica, conjuntamente con el

pulso, la temperatura, la respiracin, la talla y el peso, cons
tituyen los signos vitales del paciente,- signos stos que
siempre deben guiar al mdico cuando se encuentra frente
a un paciente.
depende de la expulsin de sangre del ventrculo izquierdo
La tensin arterial sistmica puede ser medida indi

rectamente por medio de un aparato denominado esfigmomanmetro o tensimetro, el cual utilizado adecuada
mente proporciona valores que resultan ser signos impor
tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias.
depende de la resistencia perifrica y de la frecuencia
hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias.

Tensin arterial diastlica:
Cuando la presin del pulso arterial es mnima, se
genera la tensin arterial diastlica o mnima, la cual
Ahora bien, antes de describir la forma en que se

obtiene esta medicin indirecta de la tensin arterial sistmi
ca, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes
aspectos: qu es la tensin o presin arterial sistmica?,cules son los factores que regulan la tensin arterial
sistmica?, y cules son los valores normales de la tensin
arterial sistmica?.
cardaca.
Factores que regulan la presin arterial sistmica:
Tanto el gasto cardaco como la resistencia perifrica
estn influenciados por otros factores, entre los cuales
estn: la contractilidad miocrdica, la fuerza del volumen de
eyeccin, el radio arteriolar y la capacidad de distensin
arterial.
Valores normales de tensin arterial sistlica: No
existe un valor nico de tensin arterial sistlica. En condi
ciones normales, las cifras de tensin arterial son:
Cuando la sangre es impulsada por el corazn,

distiende las arterias y crea presin en el sistema arterial, y
como consecuencia la sangre circula por la aorta, llega
a los vasos perifricos y retorna a la aurcula derecha.
La presin que se crea dentro de las arterias
depende de la relacin que existe entre el flujo por minuto
que es bombeado por el corazn (el gasto cardaco) y la
resistencia que los vasos perifricos ofrecen al ser distendi
dos, llamada resistencia perifrica.
Puede decirse, entonces, que la presin arterial es
igual al gasto cardaco expresado en flujo por minuto, mul
tiplicado por la resistencia perifrica.
P= FxR
* Q u e no toman drogas antihipertensivas o que no estn agudamente enfermos. Cuando las presiones
sistlica y diastlica caen en diferentes categoras, se debe seleccionar a categora ms dita para clasi
ficar el estado de la presin arterial del individuo. Por ejemplo: 1 6 0 / 9 2 debe clasificarse como
Estadio 2, y 1 8 0 / 1 2 0 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensin sistlica aislada ( H S A )
se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado
(por ejemplo: 1 7 0 / 8 5 mm Hg se define como H S A Estadio 2 ) .
+ La presin arterial ptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD
< 80 mm H g . Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi
cacin clnica.
* * Basada en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos o ms consultas
despus de uns toma inicial.
Como el corazn es una bomba pulstil, la sangre

que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi
tente y causa los pulsos de presin.
Tensin arterial sistlica:
Cuando el pulso de presin en el sistema arterial es
Nota: Adems de la clasificacin de los estadios de la hipertensin en base a los niveles promedio
de presin arterial, los mdicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en rganos
blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre
sin arterial de 1 4 2 / 9 4 mm Hg ms hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como
"Hipertensin Estadio 1 con enfermedad en un rgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y
con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser especfico es importante para a clasificacin
del riesgo y el manejo de la condicin.
* V Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y

Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
19
Signos Vitales
PAS = 1 00 + edad en aos
Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la

constitucin fsica, el sueo, y diversos estados emo
cionales, que suelen modificar la tensin arterial.
Para
la
presin
arterial
diastlica
no
hay
patrn
categrico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la
Se ha observado que en la medida en que un indi
mitad de la presin sistlica, ms o menos 1 0 a 20 mmHg.
viduo aumenta en aos, sus cifras de tensin arterial

descienden. As mismo, determinaciones en el momento del
nacimiento dan valores de 8 0 / 4 5 mmHg, cifras stas que
se obtienen con mangos del esfigmomanmetro de 6 cm de
ancho. Y a los 4 aos, los valores de tensin arterial sistmica estn alrededor de 9 0 / 4 5 mmHg.
En adultos jvenes normales se han encontrado va
lores menores de 1 4 0 / 9 0 mmHg. En los adultos maduros,
las cifras no deben pasar de 1 4 0 / 9 0 mmHg. Y alrededor
de los 5 0 - 6 0 aos, la presin arterial sistlica puede
ascender a 1 60 mmHg, en tanto que la presin diastlica
debe mantenerse en 90 mmHg. En cambio, los ancianos
mayores de 70 aos pueden presentar una disminucin de
la presin arterial sistlica, lo cual ha sido atribuido a una
disminucin progresiva de la eficiencia cardaca.
Se considera que la presin arterial sistlica prome
dio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de
la misma edad.
En general, se aceptan como cifras normales de pre

sin arterial sistmica en adultos mayores de 25 aos, aque
llos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la
presin sistlica, y entre 60 y 90 mmHg para la presin
diastlica.
El mdico debe sealar, adems, las condiciones en
las cuales se encontraba el paciente al hacer la medicin de
la tensin arterial sistmica, porque puede ser de gran uti
lidad la cifra obtenida.
REQUISITOS PARA MEDIR

LA PRESIN ARTERIAL
Para llevar a cabo la medicin de la presin arterial,
es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a
los aparatos que se van a emplear, al paciente y al ambiente
Con el ejercicio fsico, la presin arterial sistlica

sube rpidamente al comienzo de la actividad, para descen
der poco tiempo despus y mantenerse en un nivel supe
rior al normal. En estas modificaciones influyen el tipo y la
intensidad del ejercicio, as como el entrenamiento del suje
to. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgni
cas, la cifra de presin arterial sistmica sea ligeramente
superior a los valores considerados como normales para ese
grupo de edad y para ese sexo.
Durante el sueo tranquilo hay un descenso de la
presin arterial sistlica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre
sin arterial diastlica entre 5 y 10 mmHg.
El estrs emocional, la angustia y el miedo provocan
una discreta elevacin de las cifras de presin arterial sistli
ca, regresando a lo normal al ceder la situacin.
en el que se efecta la medicin.

Con respecto al esfigmomanmetro, debe tomarse
en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento ms ancho
que el dimetro de la extremidad; as como que la bolsa
inflable y las conexiones no estn acodadas, desplazadas o
rotas, ni produzcan roces entre ellas. Y con respecto al
estetoscopio, debe observarse que est en perfectas condi
ciones, y hacerse uso de la membrana.
En relacin con el paciente, es necesario que ste
mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se
tomar la presin arterial sistmica. Adems, el paciente
deber estar sentado, acostado o de pie, y su tensin
deber tomarse en ambos miembros.
Finalmente,
es de suma
importancia que esta
medicin se realice en un ambiente tranquilo, despus de

Para calcular las cifras de tensin arterial existen reglas
y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores
proponen que la presin arterial sistlica normal de un adul
to expresada en mmHg sera igual a 1 0 0 ms la edad en
aos, haciendo la salvedad de que por encima de los 50
aos, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas.
que el paciente adquiera cierta confianza con el mdico,

para lo cual se aconseja tomar la presin arterial sistmica al
comenzar y al finalizar el examen fsico. Nunca deber
tomarse despus de haber hecho ejercicio, o de una
situacin de estrs emocional, pues los valores no sern
confiables.
Signos Vitales
TCNICA PARA MEDIR

LA TENSIN ARTERIAL
Para medir la presin arterial sistmica se usa el esfigmomanmetro o tensimetro, instrumento conocido desde
fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y
un sistema de registro de presiones.
El sistema inflable est formado por tres partes:
Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un

brazalete de tela, que debe cerrar correctamente.
Un sistema de conexiones tubulares que se conectan

a un recipiente de caucho en forma de pera.
Una vlvula de salida regulable (vase la figura 3.1)
BASES FSICAS
DEL ESFIGMOMANMETRO
Al llenar de aire el sistema de insuflacin de un
esfigmomanmetro colocado sobre una extremidad, se com
primen las paredes de los vasos que, a su vez, estn cubier
tas por partes blandas del miembro.
La presin exterior ejercida por el brazalete del ten
simetro va a producir colapso de la arteria e impide el
paso de la corriente sangunea y de la onda del pulso hacia
la porcin del miembro colocada por debajo del brazalete.
Al descomprimir la presin de la onda del pulso
sobrepasar a la presin exterior del brazalete, la sangre
entra bruscamente en la arteria y har que las paredes arte
riales vibren y que se produzcan turbulencias. La presin a
la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera
fase"), es la que se considera como presin sistlica.
Estas vibraciones son audibles (mediante la colo
cacin del estetoscopio sobre la arteria), y palpables (a
travs de la palpacin arterial efectuada por debajo del
brazalete).
Fig. 3.1.
Forma de medir la tensin arterial

Obsrvese el brazalete (Bl, el cual est colocado por enci
ma del pliegue del codo, cubriendo el brazo sin dobleces.
Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitan
do o permitiendo la colocacin del estetoscopio sobre el
trayecto de la arteria humeral (A), la vlvula (V) del sistema
se encuentra abierta.
El sistema de registro de presiones est conectado

con la bolsa inflable de goma,- y la pera de caucho, por su
parte, sirve para introducir aire desde el exterior.
La vlvula de metal regula la entrada y salida de aire
del sistema, el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a
los tubos de goma que se conectan al manmetro.
De esta manera, el aire llenar la bolsa nflable de
goma y mover la aguja del manmetro anaeroide o har
ascender la columna de mercurio del esfigmomanmetro.
Al desaparecer la presin exterior y continuar bajan

do la presin, frecuentemente se nota un apagamiento de
los ruidos de Korotkoff; y al desinflar un poco ms el man
guito, los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo.
Esta es la "quinta fase" o presin diastlica de la "fase V",
y se considera como el ndice ms preciso de presin
diastlica en los adultos. En la mayora de los pacientes
aparece a pocos milmetros de la "fase IV" y se puede iden
tificar y reproducir ms fcilmente entre diferentes obser
vadores. Por esta razn, la quinta fase es la que se usa para
definir la presin diastlica. Sin embargo, se recomienda
registrar tanto la fase IV como la fase V, ya que la verdadera
presin diastlica, segn se ha demostrado por mediciones
intraarteriales, est entre ambas fases.
FORMA DE REGISTRAR
LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA
Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una
fraccin, en la cual el numerador ser la presin arterial
sistlica, y el denominador, la presin arterial diastlica; a
continuacin, se colocan las unidades, seguidas del sitio del
cuerpo en el que se tom la presin arterial y de la posi
cin del sujeto. Ejemplo: 1 3 0 / 8 0 mmHg, radial derecho,
sentado.
PESO
La determinacin del peso corporal es un buen
parmetro clnico para valorar el estado de nutricin, la can-
21
Si3nos Vitales
tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del

lquido extracelular, situacin sta que se presenta en el
edema y, en su grado mximo, en la anasarca. Durante los
primeros aos de vida, el peso se determina peridicamente
para evaluar el crecimiento.
El valor de la estatura est en relacin con la edad,

el sexo, la raza y la procedencia geogrfica del paciente. En
la prctica no se recurre a frmulas para evaluar el cre
cimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas
convencionales.
El peso debe relacionarse ms con la estatura que

con la edad del paciente, tomando en consideracin las
variaciones segn el sexo.
A veces, la primera sospecha de enfermedades tales

como el eunucoidismo, el sndrome de Marfan, las condrodistrofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al
evaluar la proporcin de los segmentos corporales (claro que
tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg
mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes:
vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay
que determinar otras medidas, para completar los datos apor
tados por la talla y los segmentos antes mencionados.
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el

error imputable al observador, al paciente propiamente
dicho y a la balanza. El error imputable al mdico aumenta
cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma
balanza, determinados por observadores diferentes. El
paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa
muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,adems, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora,
si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien
calibrada.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado del equili
brio entre la produccin y la eliminacin de calor. Es un
signo vital que puede ser modificado por condiciones
patolgicas, como las enfermedades que se manifiestan con
En la prctica diaria, el mdico se vale de tablas con

vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal
del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta
si estn elaboradas con valores determinados: con o sin
ropa, con o sin calzado, segn la edad, el sexo o la com
plexin (ligera, mediana o robusta).
fiebre, o por factores fisiolgicos tales como la edad, el

ejercicio, la digestin, el ciclo menstrual, la temperatura
ambiental, y otros.
La determinacin de la temperatura hay que efec
tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi
da y e n lo posible a la misma hora, para poder com
TALLA
La determinacin de la talla se efecta a travs de un
mtodo sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del
estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el
estado de nutricin, la presencia de enfermedades crnicas,
de alteraciones endocrinas o cromosmicas.
A la hora de medir la talla de un paciente, ste debe
estar descalzo y preferiblemente en ropa interior, para
poder ver las proporciones de los segmentos corporales.
Para efectuar la medicin se emplean la cinta mtrica
y la escuadra, adaptadas a las balanzas clnicas. El adulto se
talla de pie, con los talones juntos y con los muslos, los gl
teos y la cabeza, pegados o muy cerca de la cinta mtrica.
La cabeza debe estar derecha, alineando en la misma lnea
horizontal, el orificio del conducto auditivo externo y el
ngulo externo de los ojos, haciendo una ligera presin
hacia arriba sobre las mastoides, para poder minimizar con
esta ltima maniobra las variaciones diurnas de la estatura.
La lordosis lumbar se disminuye, haciendo una ligera presin
sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontalmente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presin sobre la
misma.
parar lecturas en das consecutivos, debido a que hay varia

ciones normales e n el transcurso de las 24 horas que
dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de
la ingestin de alimentos (masticacin y digestin), por lo
que dichos valores son ms elevados al final de la tarde y
ms bajos en la madrugada.
En la prctica clnica pueden emplearse termmetros
de mercurio o electrnicos (digital, timpnico); mientras que
en la prctica diaria, slo suele utilizarse el termmetro de
mercurio, que consiste en una columna de vidrio, con mercu
rio en su interior, el cual est depositado en la parte inferior
en una esfera (termmetros rectales), o en un depsito
alargado (termmetros orales). Ambos estn calibrados en
grados centgrados, desde los 3 5 C hasta los 4 2 C.
Antes de efectuar la determinacin, hay que asegu
rarse de que la columna de mercurio est abajo, pues de lo
contrario hay que sacudirlo para bajarla. Luego, se coloca
en la boca o en el recto, ya que en otros sitios (axilas,
regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay
muchos factores de error o se hace muy difcil o incomoda
la determinacin.
Signos Vitales
El termmetro debe colocarse durante 2 5 minu
tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel
tos y, despus de utilizarlo, debe ser lavado con agua y
viano,- en estos ltimos casos, debe compararse con la tem
jabn o con un lquido antisptico. Lo ideal es que cada
peratura oral.
paciente tenga su termmetro, especialmente si tiene enfer

Los valores normales de temperatura varan por
numerosos factores, as como en los diferentes grupos de
estudio. Pueden considerarse valores normales los compren
didos entre 3 6 , 5 C y 3 7 , 5 C. Aunque hay que sealar
que existe una diferencia de 0 , 5 C entre las temperaturas
oral y la rectal, siendo ms elevada esta ltima, en condi
ciones anormales.
medades transmisibles a travs de la saliva o de las heces.

La temperatura oral se mide colocando el ter
mmetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce
rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer
determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec
tal, en cambio, se emplea de rutina en los nios, o en adul
1.
2.
3.
4.
Bates, B.: Propedutica mdica. Interamericana. Mxico, 1977, p. 5.

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23
Examen Fsico
Exploracin de la piel
y sus anexos
Dra. Ana M. Bajo
sis, la epidermis protege al organismo contra las agre

siones del medio ambiente exterior, regulando la per
meabilidad cutnea en ambos sentidos y protegien
do al organismo contra las radiaciones luminosas no
absorbidas por la capa crnea.
EXPLORACIN DE LA PIEL Y
DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS
La piel es una estructura compleja que sirve de fron
tera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y est destina
da a asegurar la proteccin del medio interno contra las
agresiones externas, as como a permitir ciertos intercambios
entre esos dos medios.
La piel est constituida por tres capas que, consi
deradas desde afuera hacia adentro, son: la epidermis, el
corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutneo,
las cuales varan su estructura y su espesor relativo segn la
regin del cuerpo en la que se encuentren.
Anexas a la piel existen unas estructuras no menos
importantes, que son: las glndulas sebceas, las glndulas
sudorparas, los folculos pilosos y las uas.
Las glndulas sebceas secretan una pelcula lpidoproteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula
cin de su funcin es compleja y depende de factores exter
nos (temperatura externa, irradiacin ultravioleta, jabones,
etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner
vioso, herencia, etc.).
La dermis, por su parte, tiene un papel metablico

y de mantenimiento de las propiedades mecnicas del tegu
mento (tensin cutnea, elasticidad, contractilidad y resis
tencia a la presin). Adems, es asiento de un intercambio
entre la economa general y el rgano cutneo.
El pelo es un elemento protector de la zona en la
que se encuentre y, segn Exner, un rodillo para aminorar
los rozamientos.
Las uas sirven de proteccin a las porciones distales
de los dedos.
1.
La piel es un centro de informacin que permite que

los rganos se adapten a los cambios del medio que
los rodea, por eso puede disminuir la temperatura
del cuerpo mediante el aumento de la transpiracin,
y constituir, as, una barrera contra la deshidratacin.
2.
Las secreciones sebceas contribuyen a la formacin

de una pelcula hidrolipdica antimicrobiana y
antifngica, que protege al organismo de esas agre
siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del
pelo, frente a las agresiones qumicas.
3.
Por medio de la secrecin sudoral, el organismo se

desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y
del exceso de calor.
Las glndulas sudorparas son exocrinas y apocrinas,

y estn encargadas de secretar el sudor, el cual est consti
tuido e n 99 por ciento por agua. Su caudal variar
de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo
de exposicin al calor y a la actividad simptica.
El pelo, cuya distribucin en el hombre es limitada y
depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro
teccin de las zonas en las que se encuentra.
Las uas, formadas por clulas epidrmicas, no son
ms que lminas crneas, convexas y translcidas, situadas
en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies.
CARACTERSTICAS DE LA PIEL
Y DE SUS ANEXOS
Cuando se examinan la piel y los anexos de un
paciente, es necesario investigar las siguientes caractersticas:
De la piel
Las funciones del rgano de la piel y de sus anexos

son las siguientes:
1.
A travs de la queratinizacin y de la melanogne-
El color, que depende del espesor, del grado de

vasodilatacin, de la cantidad y calidad de los pig-
mentos hemticos, y de los pigmentos normales y

anormales.
lacin de granos de pigmento y que est relaciona

do con la pigmentacin de la piel y del iris.
La humedad, la cual depende de la cantidad de

sudor excretado en el transcurso de 24 horas. Esta
vara en diferentes regiones del organismo y depende
de la temperatura ambiental.
De las uas.
La temperatura, que est en relacin directa con el

grado de vasodilatacin de los plexos vasculares y
con la temperatura ambiental.
El color, el cual depende del lecho subyacente, del

estado de nutricin del individuo y de la accin de
factores locales (tintes, abrasivos y otros).
La forma, el tamao y la consistencia, constituyen

aspectos directamente relacionados con la nutricin
del tejido. Algunas anomalas esquelticas, enfer
medades generales y locales como infecciones y
micosis, o traumatismos, pueden alterar la forma, el
tamao y la consistencia de la ua.
El turgor, que representa el contenido de agua de la

piel misma y refleja el estado de nutricin del orga
nismo. El turgor experimenta aumentos en casos de
edema y disminuciones en casos de deshidratacin.
La elasticidad, consistente en la capacidad de retor
nar la piel a su estado originario, en el momento en
que cesan las fuerzas que han podido provocar su
extensin. La elasticidad depende de las fibras els
ticas y colgenas, del estado de la sustancia funda
mental, del agua y de la grasa, y vara de acuerdo
con la edad y con ciertos estados fisiolgicos como
el embarazo y la menopausia.
El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad de

las fibras elsticas y del resto del tejido conectivo.
La textura, que est determinada por una serie de

elementos, entre los cuales destacan la cantidad de
queratina y de fibras, los folculos pilosos, el estado
del tegumento, etc.
La funcin estereoceptiva, que consiste en captar

ciertas informaciones provenientes del medio ambien
te, para luego transmitirlas luego al sistema nervioso.
La piel recoge informacin de tipo tctil, trmica y
dolorosa.
TCNICAS DE EXPLORACIN
El examen de la piel, al igual que el de los ojos o el
del corazn, es de enorme importancia, ya que este rgano
no slo presenta alteraciones que le son propias, sino que
adems refleja anormalidades de estructuras internas.
Los mtodos empleados para el examen de la piel
son, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin.
A travs de la inspeccin se recogen datos como el
color de la piel,- el estado del pelo,- la forma, el color y el
tamao de las uas. Y por medio de la palpacin, se
reconocen la humedad, la temperatura, el turgor, la elastici
dad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas de
la piel,- la fragilidad del pelo y la consistencia de las uas.
Para obtener el mximo de informacin al examinar la
piel y sus anexos, es necesario que el observador y el
observado cumplan con los siguientes requisitos:
El observador debe tener conocimientos mnimos de

anatoma, fisiologa, patologa y tcnica semolgica.
Adems, debe adoptar una posicin adecuada y
una actitud cnsona con el trabajo que va a realizar.
El observado (paciente o enfermo), debe ser cola

borador, adems de tener la menor cantidad posible
de ropa y adoptar la posicin adecuada en el trans
curso de la exploracin.
Del pelo
La localizacin, que depende tanto de la edad

como del sexo.
El nmero y el volumen, que estn influidos por fac

tores hereditarios y raciales.
La forma, la cual tambin guarda relacin con fac

tores raciales y hereditarios.
El color, que depende de la mayor o menor acumu-
Si bien no es indispensable el uso de instrumentos

cuando se examinan la piel y sus anexos, en muchas oca
siones hay que hacer uso de aplicadores, para recoger
muestras de secreciones, o de esptulas de madera, para
levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas direc
tamente bajo el microscopio.
La inspeccin y la palpacin de la piel pueden com

binarse en la medida en que progresa el examen de este
rgano,- sin embargo, aqu se describirn por separado,
simplemente para lograr una mejor sistematizacin del tema.
Hay que tomar en cuenta igualmente que la

piel, despus de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y
rubor (debidas a vasodilatacin y a estasis venosa), as
como aumento de la melanina en la zona expuesta a las
radiaciones solares.
INSPECCIN
Para realizar la inspeccin de la piel es necesario
atender a las siguientes cuestiones:
La zona que se va a examinar debe mantenerse

descubierta durante el tiempo que sea necesario.
El paciente debe adoptar la posicin que se

requiera (de pie, sentado, acostado o de lado),
o ir adoptando la posicin adecuada en el trans
curso del examen.
Para examinar la piel de la axila, el paciente

deber levantar el brazo correspondiente.
Para examinar la piel de la nuca, el paciente

deber recoger el cabello, si ste es largo, y bajar
un poco la cabeza.
Para examinar la piel de las regiones genital y

anal, el paciente deber adoptar la posicin
pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la
posicin pronolateral y de decbito dorsal con
los miembros inferiores separados, si es un hom
bre.
Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que

la luz artificial puede modificar el color de la piel.
En el transcurso del examen de la piel, el mdico ir

recogiendo los atributos o caractersticas de la piel normal,
los cuales se describirn a continuacin.
En el individuo castrado, la produccin de melanina

disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento ste
que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encon
trado cambio de la produccin de melanina en relacin con
estrgenos o con prolactina, se ha observado la presencia
del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres.
El hombre tiene ms melanina y ms sangre en la piel
que la mujer, y sta tiene ms caroteno.
Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la
piel, segn la cantidad que est presente en las redes papi
lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificacin
del caudal sanguneo y el grado de oxigenacin de la hemo
globina son factores que cambian el color de la piel, la cual
se enrojecer si tiene ms hemoglobina, palidecer si hay
obstruccin o constriccin arterial, y se volver violcea si
hay estasis.
El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub
cutnea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies
cornificadas de la epidermis, en las glndulas sebceas y en
el plasma.
El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutneas ricas en lpidos (glteos, mamas) y donde hay
aumento de la secrecin sebcea (cara) o de lpidos libe
rados en zonas de queratinizacin (palmas de las manos y
plantas de los pies).
*
El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu

mento, con excepcin de las palmas de las manos,
las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos
de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies,
la tercera falange de los dedos de las manos y de los
pies, los pequeos labios (en la mujer), la cara inter
na del prepucio y la superficie del glande (en el
hombre).
El color de la piel va desde el blanco hasta el negro,

segn la cantidad de pigmento melnico que sta
tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melanina aumenta con la edad y, tambin, que al llegar a
la pubertad se oscurecen zonas en las que hay melanina primaria (la que no guarda relacin con la luz),
como son los prpados, las axilas, los pezones, las
arolas, la nuca, el ombligo, la lnea media del
abdomen y la regin anogenital.
El pelo no sexuado (independiente de los

andrgenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestaas,
y en parte de las extremidades.
El color depende tambin de la raza del individuo,

y el depsito abundante de este pigmento puede disimular
otros pigmentos.
El pelo ambisexuado (dependiente de un mnimo de

esferoides andrgenos), se encuentra en las axilas, en el trin
gulo inferior pbico y en otra porcin de las extremidades.
! Exploracin de la piel
El pelo sexuado (dependiente de los andrgenos),

propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la
nariz, el tringulo superior del pubis y otras partes del cuer
po (hombros y espalda).
El cabello vara en su zona de implantacin segn la
edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene
relacin directa con factores raciales y hereditarios.
Las uas, por su parte, son ligeramente convexas,

tanto en sentido longitudinal como en sentido trans
versal. Adems, son translcidas en casi toda su
extensin, salvo en las lnulas, donde son de color
blanquecino.
El color de la ua depende del color del lecho sub

yacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar
su color. La compresin de la ua provoca un emblanque
cimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal.
Las uas son naturalmente muy brillantes y crecen a
un ritmo de 0,1 mm por da. Al parecer, crecen ms rpi
damente en la poca de verano. Las uas de los pies cre
cen ms lentamente que las de las manos.
transcurso de 24 horas. La produccin de sudor

puede variar entre 0 y 2 , 5 5 ml/da, dependiendo
de la temperatura ambiental.
Lo habitual es encontrar humedad solamente en las
regiones axilares y genitocrurales (glndulas apocrinas),mientras que, por ejemplo, los prpados, la cara externa del
pabelln de la oreja y la cara anterior de las uas sern
zonas que estarn siempre secas, ya que el nmero de gln
dulas sudorparas en esas regiones, es escaso o no existe.
El estrs emocional puede producir sudoracin
abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos
y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y
de la regin genitocrural, se debe a la accin de algunas
bacterias.
El sudor es incoloro, pero puede colorearse al ex
cretarse en l cobre, fsforo o azul de metileno. Los des
odorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir
manchas amarillentas en la ropa.
Para apreciar la temperatura de la piel debern con

templarse las siguientes cuestiones:
El cuerpo de la ua est atravesado por finas estriadones longitudinales que se acentan con los aos. La con
sistencia de la ua es crnea y, al igual que el grosor,
aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina
paquioniqua.
PALPACIN
Para realizar la palpacin de la piel, es necesario que
el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura
ptima, que no le produzca sensacin de fro.
Para conocer si sus manos estn a una temperatura
ptima, el mdico introducir los dedos de la mano a travs
del cuello de la camisa o los pondr en contacto con su
propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una
sensacin de fro en el explorador, debern ser calentadas
antes de palpar al paciente, para lo cual deber frotarlas o
lavarlas con agua caliente. Esto ltimo resulta muy
recomendable para evitar la transmisin de infecciones por
medio de las manos del examinador.
pueden recoger a travs de la palpacin, son las siguientes:
La humedad de la piel, que como se d i j o

depende de la cantidad de sudor excretado en el
Se considera la temperatura ambiente y el color

de la piel antes de emitir un juicio.
Para apreciar la textura de la piel, el mdico deslizar

suavemente la punta de los dedos, por su cara ven
tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La
piel podr ser lisa, spera, rugosa, suave o dura.
Normalmente la piel es lisa y suave en los nios

pequeos; as como en la cara, el tronco, los muslos y la
cara interna de los brazos de los adultos, y es spera en
aquellas porciones del cuerpo que estn sometidas a roce
permanente o a la accin del sol. Las arrugas aparecen con
la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y
el cuello.
Las caractersticas de la piel y sus anexos, que se
Se palpa la regin que se desea explorar con el

dorso de la segunda falange de los dedos flexionados de la mano exploradora.
Se comparan sitios simtricos para saber si la
temperatura es similar.
Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y

el tejido subcutneo, por lo que el explorador
deber tomar la piel y el tejido celular subcutneo,
de la zona que va a explorar, entre los dedos ndice
y pulgar de una mano, con el fin de formar un
pliegue o doblez. Luego soltar el doblez. Si el tur-
27
gor es normal, el doblez formado ser firme y desa

parecer una vez dejado libre, sin dejar ninguna
marca residual.
en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien

cia renal y la ictericia obstructiva.
En algunos pacientes puede quedar la marca de los

dedos en el doblez, lo cual es seal de que existe un edema
blando. Con la edad, el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que en
cierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende a
permanecer durante algunos segundos. Para diferenciar, es
muy importante averiguar si no existen otros signos de
deshidratacin, mal nutricin o senilidad, antes de emitir un
juicio.
m
Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel,

caractersticas stas que pueden investigarse junto
con el turgor, el mdico har un pliegue similar al
hecho para explorar el turgor y movilizar la piel
sobre las estructuras que estn por debajo de ella.
Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el

cual se reconoce en la medida en que se explora mayor
nmero de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad,
y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros.
El espesor de la piel es evaluado por la palpacin
llana de los tegumentos,- adems, la piel atrfica tiene
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estriaciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos
de fvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en
los pacientes con esclerodermia.
La funcin estereoceptiva de la piel ser tratada en
la exploracin de la sensibilidad, al evaluar el sistema
El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere

brante como en el herpes o pulstil como en el ntrax y los
furnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi
mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpata
talmica, el paciente tambin puede experimentar dolores
en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se
ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis
cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super
ficial.
nervioso.
RESULTADOS ANORMALES
A continuacin se har una breve descripcin de
algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.
Alteraciones subjetivas
Entre los sntomas de la piel, los ms frecuentes son:
el prurito, la sensacin de calor o fro, el dolor y la sen
sacin de quemadura.
El prurito es el ms comn de los sntomas, aunque
vara de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca
lizado, intenso o discreto, paroxstico o continuo. Est pre
sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los
estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y
Las sensaciones de quemadura, calor o fro, de

anestesia o de hipoestesia, estn presentes en pacientes con
alteraciones circulatorias perifricas, o con lesiones de
nervios perifricos.
Alteraciones objetivas
La clasificacin de estas alteraciones, que se har a
continuacin, se efectuar de acuerdo con la caracterstica
del tegumento que est alterada, por lo que se hablar de
alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura,
de la textura, etc.
Las modificaciones del color de la piel pueden

deberse a uno o a varios de los factores de los cuales
depende el color del tegumento.
Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns

critas o generalizadas, y darn como resultado una hipopigmentacin o una hiperpigmentacin. Si aumenta la cantidad
de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte
negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia.
A veces la piel presenta una melanodermia difusa,
con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau
matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompaarse
de pigmentacin en las mucosas. Este tipo de coloracin se
ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de
Addison y en otras condiciones.
Si la cantidad de pigmento melnico es muy baja o
no est presente, se trata de un paciente con acrodermia o
albinismo.
Entre las alteraciones localizadas de cambio del color
de la piel estn las mculas o manchas hiperpigmentadas o
bipopigmentadas (vase la seccin referente a las lesiones
primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las
pecas o esflides, el cloasma, la mancha monglica y las
manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocromatosis), corresponden a este tipo de lesin. La aplicacin
frecuente de calor provoca una pigmentacin reticular de la
piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis
marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial
que corresponde a este tipo de lesin.
Entre las manchas hipocrmicas estn la leucodermia y

el vitligo (acroma en la que el pigmento melnico ha sido
desplazado a la periferia de la lesin), las cuales son de forma
y tamao variables, y pueden ser transitorias o definitivas.
Ante la presencia de una piel plida es necesario

pensar en vasoconstriccin, en un engrosamiento del tegu
mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.
La palidez puede ser generalizada y transitoria, como
sucede en el infarto, el choque o las emociones, y e n ese
caso se debe a una vasoconstriccin perifrica. Puede
estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la
gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay
que pensar en anemias graves y en procesos neoplsicos. Y
si la palidez es generalizada y se acompaa de coloracin
violcea en las partes distales (lividez), es necesario pensar
en un shock, o en lipotimias.
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la

piel adquiere una coloracin violcea, cuya distribucin varia
r dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.
Una piel fina que permita la transparencia de la red

capilar subyacente, adoptar un color rojo. Lo mismo suce
der cuando haya una vasodilatacin o cuando aumente la
cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecer al
comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se
debe a una vasodilatacin mxima, entonces se habla de un
eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y
se acompaa de sensacin urente se dice que hay una
eritromelalgia.
Si se estimula la piel con una punta, y aparece un
eritema, se trata de un dermografismo, que no es ms que
la exageracin de un fenmeno vasomotor.
La excesiva ingestin de tomate, zanahoria, lechosa,
pimentn o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree
de amari-llo, debido al depsito del caroteno. Esta co
loracin es mayor en las palmas de las manos, en las plan
tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.
El cido pcrico y las grandes dosis de santonina tambin
pueden colorear la piel de amarillo.
La coloracin amarilla de la piel y de las mucosas,
debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloracin se
aprecia mejor a la luz del da y sobre el fondo blanco de la
esclertica, y puede disimularse en las zonas donde exista
mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi
cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el
que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona
tonos diferentes de amarillo.
Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de
la cantidad de sudor eliminado. Si ste es excesivo, se habla
de una hiperhidrosis,- mientras que si est ausente, se habla
de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromohidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la
bromohidrosis.
Cuando la transpiracin es rica en cristales de urea,
como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada
uridrosis.
La textura de la piel tambin puede alterarse y el
tegumento volverse spero, seco, con prominencia de los
orificios foliculares llenos de sustancia crnea y con pelos
atrofeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y
en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera,
y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas
(los callos son los ms frecuentes), el espesor de la piel
aumenta por engrosamiento de la capa crnea.
29
Una piel fra y plida con un tinte ciantico hace

pensar en una obstruccin arterial,- y una piel caliente y roja,
en una quemadura de primer grado o en una vasodilatacin
por cualquier otra causa.
Si en la evaluacin del turgor, se observa la marca
del dedo o de los dedos exploradores durante algn tiem
po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan
do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fvea y su
profundidad variar de acuerdo con la intensidad del
edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante
algunos segundos. Esta situacin se repite tanto en pa
cientes desnutridos como en pacientes deshidratados.
El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen
to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle
rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrfica, el espesor
del tegumento disminuye.
El pelo, por su parte, puede ser liso (listrico),
ondulado (quimattrico), o crespo (ultrico). A todas las
anomalas y enfermedades del pelo se les denomina tricosis.
El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertricosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El
hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es slo una exage
racin de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor
mal, y cuando adopta el aspecto y la distribucin del vello
masculino, se habla de virilismo piloso.
A la prdida del cabello, se le denomina calvicie o
alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran
sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del
organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se
cae en forma de placas, se habla de alopecia areata.
Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, y
si presenta cambios en su color, se trata de una alocromotriquia, como sucede con algunos pacientes que tienen
desnutricin. Con cierta frecuencia es posible apreciar un
haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto
del cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede ser
congnito o adquirido. El que se observa con ms frecuen
cia es el que se sita en la regin sacrococcgea.
El blanqueo del pelo o canicie es un fenmeno que
aparece con la edad, pero en el que influyen factores fami
liares y patolgicos. Se acepta que se debe a la presencia
de aire en la matriz del pelo. La poliosis (pestaas blancas),
por su parte, se observa en los sndromes de albinismo par
cial y en los sndromes uveomenngeos.
Las uas pueden ser plidas en los anmicos y de

color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que,
cuando se habla de que la ua es azulada o plida, se est
haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans
parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.
En algunos pacientes puede verse una coloracin blanca de
la ua propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia.
La forma de la ua, ligeramente convexa, puede exagerarse
y tomar el aspecto de ua en vidrio de reloj.
Si el centro de la ua se excava, se habla de una
coiloniquia o ua en cuchara. Cuando hay ausencia congnita de la ua, se habla de anoniquia, y si sta es atrfi
ca, de microniquia. En la megaloniquia, la ua exagerada
mente grande puede originar malestar en el paciente. A la
ua encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogrifosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la
escleroniquia.
La excesiva fragilidad de las uas se denomina onicorrexis, y puede ser expresin de una distrofia ungueal, de
una afeccin general o de hipotiroidismo. En algunas uas,
se puede apreciar un surco transversal entre la ua vieja y la
ua nueva, el cual si es profundo se llama onicoquixia. El punteado ungueal es caracterstico de la psoriasis.
La onicofagia, presente en nios pequeos y en suje
tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uas. Algunas
micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce
roso, destructivo de la ua, que deja a la vista la matriz o
el lecho ungueal.
Las onicopatas, enfermedades de las uas, son
mltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatologa.
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Al examinar la piel de un paciente, es necesario dis
tinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente,
antes de cualquier modificacin de la piel (lesiones pri
marias), y aquellas lesiones que se aaden a las anteriores o
que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su
evolucin (lesiones secundarias).
Las lesiones elementales primarias o secundarias de la
piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas.
En toda lesin dermatolgica es importante precisar

los siguientes aspectos: momento de la aparicin, superfi
cie, localizacin, color, forma, tamao, bordes, evolucin,
tendencia a agruparse, y disposicin regional.
De acuerdo con su aspecto morfolgico, las lesiones

primarias se han clasificado en: mculas, ppulas, nodulos,
tumores, ronchas o habones, vesculas, ampollas o flictenas,
y pstulas.
Las lesiones secundarias, tambin de acuerdo a su

aspecto morfolgico, se clasifican en: atrofias; escamas,- cos
tras; cicatrices; liquenificacin; soluciones de continuidad,
las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y
ulceraciones (stas, a su vez, se subclasifican en erosiones y
ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.
Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones

edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que
suelen acompaarse de prurito. Su tamao es variable.
Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A
veces forman placas o lneas. Estn presentes en la
urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.
Vesculas: Son elevaciones circunscritas de la piel,

contentivas de lquido, y que se sitan en la epider
mis (intraepidrmicas), o por debajo de ella (subepidrmicas). Su tamao no sobrepasa los 5 milme
tros. El contenido, generalmente claro, puede ser
hemorrgico. Se distribuyen irregularmente o siguen
lneas.
Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de

lesin corresponden los fibromas, sarcomas, etc.
LESIONES PRIMARIAS
Mculas (manchas): Se llama as a todo cambio de

coloracin de la piel, sin modificacin de sus
restantes condiciones.
Las mculas pueden ser:
Vasculares (rosola, eritema).
Hemorrgicas (petequias, vbices, equimosis).
Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o esflides).
Artificiales (tatuajes).
El tamao, la forma, el contorno y el color de las

mculas es variado.
Ppulas: Son elevaciones circunscritas de la piel,

debidas a una exudacin o proliferacin de alguno
de los elementos constituyentes del dermo. Son s
lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi
nada, redondeada, cnica, de superficie rugosa o
lisa. Su tamao puede ser de milmetros o hasta de
un centmetro. Generalmente no dejan cicatriz al
desaparecer. Este tipo de lesin puede encontrarse
en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma,
acn, etc.
Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen
hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido
celular subcutneo. La piel superficial puede des
lizarse sobre ellos. Su tamao supera el centmetro.
Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa.
Tumores: Los tumores son neoformaciones slidas de
la piel, circunscritas, y cuyo tamao, forma, consis
tencia y color son variables. Los tumores tienden a
persistir y a crecer, sin una funcin fisiolgica.
Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades,

entre las que figuran la varicela, la viruela, el imptigo y las
foliculitis de etiologas diversas.
Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de

contenido lquido y de mayor tamao que las vescu
las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer
despus de roces o traumatismos, en pacientes con
pnfigo, etc.
Pstulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de

contenido purulento. En otras palabras, son vescu
las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las
pstulas aparecen en pacientes con acn, imptigo
contagioso, tina, etc.
LESIONES SECUNDARIAS
Atrofias:
Son disminuciones de la consistencia y el grosor de
la piel, la cual se pliega fcilmente por prdida de su
elasticidad. La formacin de queratina est disminui
da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
la mala nutricin, de una enfermedad consuntiva o
de la vejez.
Escamas:
Las escamas son pequeas laminillas formadas por
clulas crneas. Se deben a un proceso normal de la
piel, pero que se acelera en determinadas circuns
tancias. Las escamas pueden ser furfurceas (desca
macin fina), de grosor variable y despegarse en
grandes jirones.
31
Costras:
Los restos de escamas, combinados con serosidades,
pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su
color es variable, y aparecen en una amplia gama de
enfermedades, tales como las dermatitis por contac
to, las quemaduras, el imptigo, etc.
Cicatrices:
Estn constituidas por el tejido fibroso que reem
plaza a la prdida de sustancias que han llegado
hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atrficas o
queloides.
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas

lesiones superficiales, en las que no hay lesin
del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
Liquenificacin:
Ulceraciones propiamente dichas: Estas son

lesiones ms profundas, y siempre dejan cicatri
ces. Las de evolucin crnica se denominan
lceras, y en ellas siempre hay que describir las
dimensiones, la forma, los bordes, la profundi
dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
sensibilidad y el exudado.
Soluciones de continuidad:
La ruptura de las condiciones fisiolgicas de la piel,
debido a alguna causa exterior o a alguna alteracin
interna, se ha clasificado en los siguientes tipos:
Ulceraciones:
Son las formaciones de lceras, y se deben a una
necrosis gradual del tejido. Segn su profundi
dad, se denominan:
Es el engrasamiento de la piel con acentuacin del

cuadriculado normal. La zona liquenificada puede
estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede
aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por
la accin de rascarse, o en piel expuesta a la luz
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de
las costas.
Excoriaciones:
Se trata de la prdida de sustancia superficial,
cuyo tamao generalmente es pequeo, y que se
producen como consecuencia del rascado. Se les
llama, tambin, rasguos, y aparecen en casos de
eccema, escabiosis, etc.
Vegetaciones:
Las vegetaciones corresponden a la proliferacin
de las papilas drmicas, que producen un levan
tamiento, en forma de masas lobuladas, de la
superficie cutnea.
Esclerosis:
Esta surge, en la piel, al condensarse la epider
mis. Como resultado de ello, el tegumento se
hace menos plegable, se adhiere a los planos
profundos, se vuelve liso y toma un color creo
o nacarado. Este tipo de lesin est presente en
la esclerodermia.
Fisuras o grietas:
Son heridas lineales de la piel que surgen por

alteraciones de su capacidad de extensin. Su
ubicacin es variable (piel de los pulpejos de los
dedos, comisuras labiales, etc.). Si estn dis
tribuidas radialmente en los lmites de las
mucosas y la piel, se llaman ragadas.
1.
2.
3.
Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison.
Principies of nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New
York pp 294-298.
Rondn Lugo, J.: Temas dermatolgicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979.
Rondn Lugo J.: Semiologa en Demartologa. Demartologa. Rondn Lugo J. Reinaldo
4.
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Shelley, W: Dermatologa. Interamericana. Espaa, 1972.
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6.
Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1 9 6 1 .

Suros, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Editorial Salvat. Espaa, 1975.
Examen Fsico
Examen de la Cabeza
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA CABEZA
Una vez que el mdico toma los signos vitales, y de
Por medio de la palpacin, se identifican mejor las

deformidades craneales, y se aprecian la temperatura, la
acuerdo con las condiciones del paciente, debe continuar el
sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se
examen fsico con la exploracin del resto de los rganos de
van a explorar.
la economa, mediante la cual deben examinarse simultnea

La percusin, por su parte, ayuda a precisar los pun
mente los rganos de una regin y hacerse comparaciones

entre reas simtricas, para evitar cambios frecuentes de posi
tos dolorosos, mientras que la auscultacin slo propor
cin del mdico y del paciente. En el examen de una regin
ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos,
se aplican los mtodos de exploracin, siguiendo este orden:
debidos a fstulas arteriovenosas.
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

A travs de la medicin, se obtienen los dimetros
Cada quien puede establecer su propio orden para
hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por
ceflicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los

nios, o cuando se desea hacer una somatometra.
completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es
REQUISITOS PARA REALIZAR LA

EXPLORACIN DE LA CABEZA
aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten),

que se contine la exploracin fsica con el examen de la
facies del paciente y luego con la exploracin de la cabeza
(tamao, forma, crneo, etc.). Debido a la importancia de
los rganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el
cerebro, la mayora de los rganos sensoriales, los orificios
Para examinar cmodamente al
debe
El observador deber permanecer de pie, frente al

paciente, si ste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado
que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el
derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la
exterior), el examen de esta regin es de gran valor.
MTODOS DE EXPLORACIN
paciente,
cumplirse con las siguientes condiciones:
izquierda, en el caso de que el paciente est en cama.
El observado, a su vez, podr estar sentado en el

borde de la cama o de la mesa de exploracin (en el
La cabeza, constituida por el crneo y la cara, puede
caso de pacientes ambulatorios o que puedan man
ser subdividida para su exploracin en varias regiones
tener por s solos esta posicin), o acostado sobre la
(superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria,
espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le
nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, farngea y pterigo-
vantada (en el caso de pacientes encamados).
maxilar). La exploracin que se describir a continuacin
Aunque prcticamente no se requieren instrumentos
abarca las regiones del crneo de manera conjunta, y las
mdicos de exploracin para examinar la cabeza,
regiones de la cara por separado.
para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos:

si se va a realizar la medicin de los dimetros de la
Las tcnicas aplicadas para explorar la cabeza com
cabeza, se requerir de una cinta mtrica,- si se va a
prenden la inspeccin, la palpacin, la percusin y la aus
realizar la auscultacin, se necesitar un estetoscopio,-
cultacin. De ellas, las ms empleadas son las tres primeras,
si se va a tomar una muestra de alguna lesin de la
a las que se aade la medicin, aunque sta casi no se
piel,
emplea en los adultos.
(depresores de madera, hisopos, etc.).
A travs de la inspeccin, se obtiene el dimetro

vertical total de la cabeza, as como la forma y el aspecto
del cuero cabelludo, del cabello, y de la piel y los anexos
que cubren las regiones superciliares, frontales, etc.
se requerirn los instrumentos adecuados
EXPLORACIN CLNICA
DE LA CABEZA
En esta seccin solamente se describir la tcnica de
inspeccin para calcular el dimetro vertical total de la
33
Examen de la Cabeza
cabeza, el ndice ceflico y la forma del crneo,

pacin, para examinar el cuero cabelludo, para
tos dolorosos, etc., ya que la exploracin de
orbitarias, nasal, labial, bucofarngea y auditiva,
cadas ms adelante.
y la de pal
buscar pun
las regiones
sern expli
abultamiento o alguna depresin. En ese punto del exa
Para conocer el dimetro vertical total de la cabeza,

se tomar como gua el canon medio europeo, que consi
dera que sta debe representar un octavo de la altura total
del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi
viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde
inferior de la mandbula". Aunque en los nios la cabeza
parece agrandada en relacin con el cuerpo, en la medida
en que el nio va creciendo esta relacin se acerca a los va
lores de la tipologa normal del adulto.
aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habr
men, se aprovechar, de una vez, para detectar, mediante

la palpacin, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama
o de la zona alterada, etc.
Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en
que separar mechones de ste para apreciar el color, el
aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel.
La percusin inmediata o directa, utilizando el
extremo del dedo ndice derecho en zonas en las que se
quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una
tcnica adecuada y precisa.
La bsqueda de soplos en la superficie craneal, en la
Si se relaciona el dimetro transversal ( T ) , con el

longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados
ndices ceflicos:
regin orbitaria, o en otras, solamente dar resultados en

casos patolgicos, y para ello deben utilizarse la cam
pana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superfi
cies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias.
ALGUNAS ANOMALAS CRANEALES

Segn el ndice ceflico, los sujetos se clasifican en:
dolicocfalos (cabeza alargada), si aqul alcanza entre 65
y 7 5,- mesocfalos (cabeza de proporciones intermedias
entre la dolicocfala y la braquicfala), si el ndice ceflico
est entre 75 y 7 9 , 9 ; y braquicfalos (cabeza redondea
da), si el valor del ndice es mayor de 8 1 .
Habitualmente, estos ndices no son explorados en
los adultos de las salas de hospitalizacin, sino que son
empleados regularmente en estudios antropolgicos y
genticos.
El desarrollo craneal no siempre es normal; en oca

siones, el mdico recibe pacientes que presentan algunas
deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y
secundarias.
Las anomalas primarias a veces resultan del cierre
precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de
carcter heredado. Estas anomalas se subdividen en dos:
craneostenosis e hipertelorismo.
Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una
o ms suturas antes del nacimiento o en la primera infancia,
La forma del crneo se relaciona con factores

raciales, hereditarios, con la poca de osificacin de las
suturas de la base del crneo, con la desaparicin de la
fontanela, con traumatismos y con la aparicin de masas.
y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del enc

falo y el crneo prematuramente suturado. Generalmente se
acompaan de anomalas neurolgicas como hipertensin
endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las
craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turrice-
En muchas ocasiones, la presencia del cabello no

permite apreciar pequeas deformidades craneales, as es
que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspeccin
debe complementarse con la palpacin.
falia (crneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia,

el crneo reniforme, etc.
El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor
malidades craneales y se debe a la oclusin precoz de la
Para palpar el crneo es aconsejable colocarse frente

al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas
sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la

distancia entre ambas rbitas.
manos, de manera simultnea y simtrica sobre el cuero

cabelludo del paciente. La exploracin puede comenzar por
Las anomalas secundarias se deben a anomalas del
las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen
cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m-
te el resto del crneo. La palpacin, efectuada de esta ma
crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de
nera, puede advertir al mdico, en caso de conseguir algn
procesos que alteran el equilibrio entre la produccin del
Examen de la Cabeza
lquido cefalorraqudeo y su resorcin. Se acompaa de
los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
retardo intelectual y de signos neurolgicos.
batracio. Viven solamente unas horas o unos das.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse
Existen otras anormalidades, que no son de la caja
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali
craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del
otras estructuras de la cabeza. Entre ellas estn los meningo-
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa
celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
rrollo del encfalo y el del crneo. Estos pacientes pueden
angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, adems de
tener anormalidades psquicas y neurolgicas.
procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
En la anencefalia, el cerebro es atrfico y casi siem

pre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusin de
1 . COSSIO, R: Semiologa mdica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959.
3. SUROS, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Masn Salvat. Barcelona, 1 987.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBN, A . : Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company.

New York, 1964.
35
Examen Fsico
Examen general de los Ojos
EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS
llevan informacin desde y hacia el cerebro, se encuentran
"Si ustedes desean hacer de la nosologa la razn de
en los nervios pticos: una suma de 2,4 millones de
su acreditacin y de ser tiles a lo largo de sus vidas, per
axones! Si se compara el nmero de axones contenidos en
mtanme aconsejarles no consentir en que su perodo de
un nervio ptico aproximadamente 1,2 millones con
formacin transcurra sin dedicarle especial atencin al estu
el nmero de neuronas existentes en la porcin coclear del
dio de las enfermedades del ojo. All ustedes vern casi
nervio acstico (aproximadamente 3 1 . 0 0 0 ) , se apreciar
todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar
una inslita relacin de 4 0 : 1 entre las neuronas aferentes
estructura del rgano, ustedes las observarn como a travs
de ambos aparatos. Pero lo ms interesante es que el disco
de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeos ma
ptico (la porcin ms perifrica del nervio ptico), y la
ravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mr
capa de fibras pticas de la retina, constituyen la proyec
bido, los cuales, sin la observacin del ojo, pasaran total
cin al exterior del sistema nervioso central accesible a la
mente desapercibidos".
inspeccin directa, lugar ste en el que pueden objetivarse

cambios de gran valor clnico, como el edema de la papila
La anterior es una recomendacin del doctor Peter
o la atrofia ptica. Por otra parte, el largo trayecto de la va
Mayer Latham, clnico ingls, hecha a sus estudiantes de
ptica, que "atraviesa" el cerebro en direccin dorsoventral
medicina de pregrado... hace ms de ciento cincuenta aos.
para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con

los lbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que
LA EXPLORACIN SEMITICA
DEL OJO Y SUS ANEXOS
de existir condiciones patolgicas en esas regiones anatmi
La exploracin del ojo y sus anexos forma parte
diagnstica. De la misma manera, las vas simptica y
indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y
parasimptica pueden ser interferidas en algn momento de
del hombre enfermo. Las razones de que esta exploracin
su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo carac
sea tan importante son varias.
tersticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se
cas, se modificar el campo visual selectivamente y en forma
queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce

En primer lugar, la visin es el ms importante de los
cinco sentidos, por lo cual la temprana identificacin y
tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su
funcin, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del com
promiso adquirido por el mdico general con los integrantes
de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero.
pares craneales, originados todos menos uno en el tallo

cerebral, se evalan en parte o por completo mediante un
examen ocular: II, III, IV, V, V I , V i l y VIII. La peculiar vas
cularizacin del ojo, dependiente del sistema de la arteria
cartida interna, permite que explorando aqul, se pueda
obtener informacin indirecta de lo que pasa en dicha arte
ria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfer
En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y,

por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sin
nmero de enfermedades locales y sistmicas, y a dife
rencia de otros rganos el ojo permite la visin de dichas
enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo
as,- de all, el gran monto de informacin diagnstica que
puede proporcionar al ojo educado.
En tercer lugar, porque no cabe duda de que el
medades sistmicas pueden apreciarse mediante la inspec

cin oftalmoscpica de la retina (hipertensin arterial, arteriosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acom
paadas de elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular). En su momento, ciertas enfermedades metablicas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo ge
neral, son lo suficientemente tpicas como para ser diagns
ticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia retinalis, etc.
hombre es un ser visual. En l, el papel dominante del sen

tido de la vista podra hasta expresarse en forma matemti
El examen del sentido de la vista se acrecenta en
ca. La cuantificacin anatmica de esta verdad es siempre
importancia a medida que el estudioso va refinando su
impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que
capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es,
pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la

observacin cuidadosa, paciente y perseverante del estudio
diario y metdico, y del tiempo invertido en su cultivo.
La importancia de la exploracin del ojo fue seala
da hace muchos aos por uno de los ms notables mdicos
internistas de todos los tiempos, sir William Osler (1 8 4 9 1 9 1 9 ) , cuando era profesor de medicina de la
Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, quien
insisti en que cada uno de sus estudiantes, como parte del
examen fsico rutinario de cada paciente, practicara un exa
men oftalmoscpico. Mas no contento con ello, convenci
a los mdicos de la ciudad de Filaldelfia, de la necesidad
de practicar un examen ocular sistemtico a cada paciente
"mdico". Posteriormente, sus enseanzas y prdicas
ejercieron y an siguen ejerciendo una enorme influen
cia en sucesivas generaciones de mdicos estadounidenses y
de todo el mundo occidental. Su insistencia se comprende,
si se considera el rol preeminente del ojo y sus funciones,
en el ser humano.
mo, vicios de refraccin, degeneracin macular, cataratas,

ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de
la retina y defectos congnitos de cualquier tipo.
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto
a irritacin ocular crnica, a fatiga visual o a problemas ms
serios, como insercin de cuerpos extraos metlicos (en el
caso de los mecnicos, los torneros, etc.), lesin retiniana
por energa radiante (en el de soldadores sin proteccin),
intoxicacin mercurial y dao al cristalino (en el caso de
odontlogos y manufactureros de pintura, aparatos elctri
cos o lmparas de mercurio rayos ultravioleta).
Igualmente, ciertas manipulaciones teraputicas pueden
exponer al ojo a sufrir algn dao. Tales son los casos de la
energa radiante, pues la luz ultravioleta es absorbida ma
yormente por la crnea, y del uso teraputico de la
radiacin beta y roentgen, capaces de producir cataratas,
entre otras afecciones.
ANAMNESIS REMOTA
EXAMEN RUTINARIO DEL OJO
Como en otras reas del examen general, la eva
luacin del ojo y sus anexos, deber consistir de una cuida
dosa investigacin y de la recopilacin escrita de la historia
ocular, familiar y personal (anamnesis actual y remota), as
como del examen clnico y de exploraciones especiales
esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnstico
de la situacin: considerando el grupo de edad en el que
se ubica el paciente, considera usted que sus ojos estn
sanos?; de no creerlo as, se trata de una enfermedad
local, sin significacin en lo general?, o p o r el con
trario forma parte de un cuadro ms complejo, conec
tado con una enfermedad general? Tiene la significacin
de un "sntoma o signo-seal"*? La suficiencia y la exacti
tud de la anamnesis sern las bases para establecer un buen
diagnstico diferencial sobre el cual apoyar el examen clnico.
Si un signo clnico evoca de inmediato un diagnstico, o
domina en importancia a otros que concurren simultneamente en un
paciente dado, y atrae la atencin hacia un determinado aparato,
rgano o sistema, se le llama "signo-seal" o "signo rector".
ANAMNESIS
La anamnesis incluye la bsqueda de informacin
sobre los antecedentes familiares, ocupacionales y perso
nales del paciente.
HISTORIA FAMILIAR
Siempre debe investigarse la presencia de enfer
medades hereditarias o familiares como: glaucoma, estrabis
Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas

visuales sufridos en el pasado. Cuando le sea posible, el
mdico debe tratar de fijar una adecuada cronologa.
Adems, debe investigar sobre antecedentes venreos, epi
demiolgicos, etc., los cuales tendrn que ser discutidos
con el paciente durante el interrogatorio general. Tambin
es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el
fondo del ojo, dolor, secrecin o enrojecimiento); inter
venciones quirrgicas (tomando en cuenta que en ciertos
medios no es poco frecuente que el paciente desconozca,
por falta de informacin adecuada, el tipo de intervencin
y el motivo de la misma); uso de lentes correctivos d e
montura o de contacto,- mejor visin por alguno de los dos
ojos, etc. As mismo, debe preguntarse sobre la ingestin
de drogas o medicamentos que puedan tener alguna accin
nociva sobre el ojo, entre los cuales estn: los corticosteroides sistmicos o locales (cataratas, glaucomas); los
anestsicos locales contenidos en "colirios refrescantes"
(Colirio Physia , Zincol , Orbasol , Colinor ,
Colircusi Diol , etc.), que pueden ocasionar dao crni
co al epitelio corneal,- los anticonceptivos orales (que
pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por
hipertensin endocraneana idioptica); el etambutol (que
puede originar neuropata ptica); los opiceos (posibles
causantes de miosis); la cloroquina (que puede crear
depsitos corneales y retinopata); las fenotiacinas (que
pueden provocar cataratas y retinopata); los anticolinrgics (causantes de dilatacin pupilar); los anticonvulsivos
(productores potenciales de nistagmo),- la vitamina A (que
puede causar hipertensin endocraneana dioptica), etc.
En algunas circunstancias, el sntoma ocular es lo sufi

cientemente importante como para dominar la historia clni
ca, transformndose en la queja principal o motivo de la
consulta. De ellas, las ms importantes son: disminucin de
la visin, dolor, visin de manchas o luces, visin doble y
"ojo rojo".
1.
Disminucin de la visin
Las causas ms frecuentes de disminucin de la visin
son los vicios de refraccin no corregidos o progresivos.
La ausencia de un defecto de refraccin se denomi
na emetropa. Se trata de ojos en los que los rayos parale
los procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la
retina. Los cuatro errores de refraccin o ametropas ms
comunes son: hipermetropa o hiperopa, miopa, astigma
tismo y presbiopa o presbicia (vase la figura 6 . 1 . ) .
Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden
manifestarse como astenopa.
Fig. 6.1.
Oo emtrope y ojo amtrope.

H: Ojo hipermtrope. E: Ojo emtrope. M: Ojo miope. En
un ojo emtrope en estado de reposo, los rayos lumi
nosos paralelos son enfocados en el plano de la retina (E);
en el ojo hipermtrope se enfocan por detrs del plano de
la retina (H), y en el miope se enfocan por delante del
plano de la retina |M).
Hipermetropa: Este defecto hace que el sujeto vea

mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la dis
tancia. En sus ojos, los rayos procedentes del infinito con
vergen en un plano posterior al de la retina, porque el
dimetro anteroposterior del ojo es ms corto que lo nor
mal (son ojos pequeos). Para corregir esta condicin, se
emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos
al ser mirados a travs de ellos se ven aumentados de
tamao. En la oftalmoscopia directa, el disco ptico puede
lucir borroso y pequeo en dimetro, lo que exigir lentes
de poder diptrico positivo ( + ) para lograr un buen
enfoque.
Miopa: En este caso, la persona tiene buena visin

de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a
menudo, frunce los prpados para eliminar, en cierta medi
da, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, as, mejo
rar su visin. Los rayos luminosos procedentes del infinito
se enfocan, en estos ojos de dimetro anteroposterior
alargado, por delante del plano de la retina. La condicin
se corrige con lentes cncavas negativas, lo que hace que
los ojos mirados a travs de sus lentes se aprecian
pequeos, tanto ms, cuanto mayor sea el vicio de refrac
cin. Con la oftalmoscopia directa, el disco ptico se ve de
mayor tamao, y se necesitan lentes negativas (-) para
lograr un enfoque correcto de estas retinas.
Astigmatismo: Esta es una condicin en la cual los
rayos que entran al ojo no son refractados de manera uni
forme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a
una curvatura irregular de la crnea. Con la oftalmoscopia
directa, el vicio dificulta un enfoque ntido, especialmente
cuando es de importancia. En estos casos, el disco ptico
suele apreciarse de forma ovalada, con su dimetro mayor
vertical.
Presbiopa (presbicia): Es una alteracin fisiolgica
que afecta e n generala todos los ojos de sujetos ma
yores de 40 aos. Se manifiesta como una disminucin de
la capacidad de acomodacin, de tal modo que cuando
tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan
hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un
momento en que, como reza el lenguaje popular, "sus bra
zos ya son demasiado cortos". La acomodacin es funcin
del msculo ciliar, que al contraerse incrementa la
convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodacin
va disminuyendo desde 1 4 dioptras (D) a la edad de 1 0
aos, hasta 2 dioptras a la edad de 50 aos. Por ello, es
comn ver cmo el nio se siente cmodo leyendo literal
mente "encima" del libro, cosa que es imposible en sujetos
de edades mayores. Debido a que se requiere de una adi
cin de + 2 , 5 D para cambiar el enfoque de la distancia a
la cercana, la mayora de esos pacientes necesitan lentes
convexas esfricas para actividades que impliquen visin
cercana (coser, leer, etc.).
Ahora bien, la disminucin de la visin no siempre
se debe a un vicio de refraccin, por lo que el mdico debe
investigar otras posibilidades, para lo cual debe tratar de
fijar una cronologa exacta o aproximada del inicio del pro
blema, y precisar si el dficit es monocular o binocular,
simultneo o sucesivo, gradual o brusco.
La' prdida visual gradual puede tener su origen en
la progresin de un vicio de refraccin (miopa, etc.), en la
aparicin de cataratas, o ser la expresin de una retinopata

o de un proceso compresivo tumoral o de infiltracin en las
vas pticas prequiasmticas. No pocas veces el paciente se
entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo
sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por
irritacin banal), dndole el significado de aparicin brus
ca. Para los efectos prcticos, debe considerrsele como
amarilla: cirrosis heptica, ictericia, intoxicacin por digital).

Los defectos hemianpticos homnimos del campo visual,
por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo
de visin, son usualmente referidos por el paciente como un
defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo,
"veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia
homnima derecha).
una prdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese

momento con el campo visual contralateral.
La prdida visual puede ser brusca, con duracin de
minutos y restitucin posterior integral de la visin. En tales
casos puede ser total, o estar limitada a una porcin del
campo visual (campo nasal o temporal, monocular o bino
cular, total, superior o inferior,- prdida de la mitad superior
o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las
causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el
2.
Dolor
Es muy frecuente que el paciente acredite una

cefalea a una supuesta disfuncin visual, especialmente
cuando el dolor se propaga hacia la frente, la regin super
ciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitualmente no obedece a una condicin ocular, a veces la hipermetropa y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de
convergencia, mientras que la miopa lo hace por insuficien
cia de la convergencia.
embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de

alguna de sus ramas (en este caso, la prdida visual es
conocida como amaurosis fugax y se le considera como una
forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el terri
torio de la arteria cartida interna del mismo lado).
Esta prdida brusca de la visin puede estar asocia
da a cambios de posicin del cuerpo o de la cabeza ("vi
sin oscura" de la hipotensin sistmica u ortosttica,oscurecimientos o "ambliopas transitorias" del papiledema).
Puede, adems, estar relacionada con intensa cefalea,
acompaada de escotoma centelleante que le precede
(jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones
vasculares intracraneales occipitales). Es ms acentuada en
presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsulares posteriores, por la miosis resultante), o durante la
noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinianas en general, degeneracin de conos congnita o
adquirida). La prdida visual puede tambin ser brusca,
pero con una duracin superior a los treinta minutos, en
casos de: obstruccin de la arteria central de la retina,
hemorragia retiniana o vitrea, obstruccin de la vena central
de la retina, infarto del nervio ptico, etc.
El mdico debe investigar si el defecto visual se

acompaa de distorsin de la forma de los sujetos (metamorfopsia), de su tamao (micropsia o macropsia), que casi
siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo
o a desprendimiento de la retina, y excepcionalmente
a problemas neurolgicos centrales. De particular importan
cia, son los defectos en la percepcin del color, como
ocurre en casos de lesin del nervio ptico (discromatopsia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amari
llo), o en ciertos problemas sistmicos (xantopsia o visin
La fatiga ocular (astenopa), puede manifestarse

como dolor sordo o malestar en las cuencas, despus de
una sesin de lectura prolongada, o de trabajo visual fino
con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sen
sacin de presin sobre los ojos,- o como si stos estuviesen
siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito,
y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance
muscular (insuficiencia de la convergencia).
La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz,
puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestin
de ciertas drogas (cloroquina: Araln , o acetazolamida:
Diamox ) . Puede hacerse dolorosa en casos de inflama
ciones oculares como la iritis o la iridociclitis.
El dolor agudo, localizado y agravado con los
movimientos del ojo, puede ser la indicacin de que hay un
cuerpo extrao o una abrasin corneal. Por su parte, las ble
faritis crnicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensacin
de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular.
Las neuritis pticas pueden exhibir, hasta en un 50
por ciento de los casos, un dolor ms sordo y ms locali
zado, que se exacerba con la movilizacin del globo ocu
lar. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de
la presin intraocular, como ocurre en el glaucoma conges
tivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusita
da, irradindose hacia el crneo y acompandose de
nuseas y vmitos, y a veces hasta confundindose con
patologa intracerebral o abdominal aguda.
* Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debi
da a remocin quirrgica de una catarata, aunque puede ser congnita
o debida a traumatismo.
3.
Visin de "manchas", luces o halos coloreados
En algunos sujetos normales, o con enfermedad local

del ojo o del nervio ptico, pueden presentarse alucina
ciones visuales informes (flashes, chispas, burbujas de luz,
manchas, puntos centelleantes, etc.). Ciertos individuos
pueden percibir su propia circulacin retiniana cuando miran
atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul.
Ven puntos luminosos que se mueven en lneas o en arcos,
y que rpidamente desaparecen. Estas imgenes, se supone,
representan glbulos blancos en su travesa por los ms
pequeos capilares retianos (fenmeno de Scheerer). En
otras personas, tambin normales y cercanas a los cuarenta
aos, pueden presentarse opacidades flotantes en el vitreo
("moscas volantes" o miodesopsias), cuya sombra es pro
yectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movi
mientos del ojo. Si hay sangrado de los vasos retianos en
el vitreo, o desprendimiento del vitreo posterior, el pa
ciente puede ver "acmulos" de ellos. Esto ndica que la
aparicin brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una
indicacin para una cuidadosa oftalmoscopia y referencia
del paciente a un oftalmlogo, especialmente si se trata de
un miope alto (miopa mayor de 5 D ) . La traccin del vitreo
sobre la retina puede originar sensaciones luminosas lla
madas fosfenos, de los cuales el ms tpico y conocido es
el "relmpago de Moore", que es visto fugazmente en el
campo temporal y en direccin vertical, pudiendo ocurrir en
uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa ilumi
nacin. De una manera similar, la traccin de la retina en el
polo posterior produce fosfenos con los movimientos brus
cos del ojo, en forma de lneas arciformes que, simulando
estrellas fugaces, se desplazan hacia el lado temporal.
La combinacin de luces brillantes o de colores, en
continuo movimiento, que adoptan curiosas formas (crcu
los, figuras geomtricas, zigzag, chispas, etc. ) las cuales
pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una
mitad del mismo (patrn hemianptico), aunado a la pre
sencia de un rea excntrica de visin borrosa o ausente,
que aumenta de tamao progresivamente (escotoma), es
clsicamente conocido como escotoma centelleante.
Constituye el aura visual de la migraa oftlmica, que evolu
ciona y desaparece en un perodo que oscila entre 1 5 y 30
minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulstil de
distribucin hemicraneal. Tiene su origen en fenmenos vasoespsticos reversibles a nivel de los lbulos occipitales.
Por ltimo, la percepcin de halos coloreados o
"arco iris" alrededor de las luces u objetos brillantes, puede
tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difrac
tan la luz por accin de las fibras radiales del cristalino; en
el edema corneal que acompaa al glaucoma,- en un proce
so de queratitis por exposicin, etc.
4.
Visin doble (diplopa)

Si el paciente se queja de visin doble, debe obte
nerse la informacin adecuada, ya que puede ser la expre

sin inicial de una grave enfermedad. Para ello, debe
sealarse la fecha de aparicin, si es monocular o binocular,
si es permanente o intermitente, si se acenta en alguna hora
particular del da (al levantarse o al atardecer), si se pre
senta al mirar a la distancia o a la cercana, en qu posi
ciones de la mirada se exagera, y si las imgenes se separan
en un plano horizontal o vertical.
Diplopa monocular o binocular. La primera casi

siempre tiene una causa ocular local como expli
cacin. Ocurre en casos de astigmatismo elevado,
opacidades del cristalino subcapsulares posteriores,
iridectoma*, sublujacin del cristalino, desprendi
miento de la retina, afaquia monocular, simulacin o
histeria. Es excepcional que su causa sea neurolgica
(poliopa o poliopsia de origen cerebral: descom
posicin de la imagen en dos o varias similares).
La diplopa binocular puede ser mioptica (miositis

inflamatoria dioptica, infiltracin de colgeno y
mucopolisacridos en la miopata metablica tiroidea,
miastenia gravis, por "atrapamiento" o encarcelamiento mus
cular en una fractura de la rbita, etc.), o paraltica (parli
sis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto).
Permanente o intermitente. Lo ltimo puede o no

asociarse a miastenia ocular, apareciendo o acen
tundose cuando se sostiene la mirada en alguna
direccin, o con el correr del da, en dependencia
con la aparicin de fatiga muscular.
Si la diplopa aparece cuando se mira de cerca y al

ver hacia abajo (como cuando se lee, se come, o se
bajan escaleras), puede sugerir una paresia o parli
sis del cuarto nervio craneal o pattico; si ocurre inicialmente al mirar a la distancia y es horizontal,
puede sugerir compromiso del sexto nervio craneal
(como suele ocurrir en casos de hipertensin
endocraneana de cualquier etiologa); y si la
diplopa se exagera en ciertas posiciones de la mira
da (en el campo de accin del msculo partico),
puede sospecharse, que otros msculos estn afecta
dos.
Iridectoma: La extirpacin de una parte del iris. Es llamada

"perifrica" cuando slo la periferia del iris es extirpada, y "en sector",
cuando el iris es escindido desde el esfnter hasta la periferia.
Si las imgenes se separan verticalmente, la diplopa

sugiere mal funcionamiento de msculos depresores o
elevadores; por el contrario, la separacin horizontal
seala msculos aductores o msculos abductores.
El inicio agudo de la diplopa es signo de ciertas

patologas (aneurismas intracraneales habitualmente acompaado de cefalea, isquemia, o infla
macin) a diferencia de las que producen una
diplopa de inicio progresivo o de curso crnico
(compresin o infiltracin de nervios motores ocu
lares o enfermedad de msculos extraoculares).
infeccin o abrasin corneal. El pronstico visual podra ser

grave si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con una
conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnstico,
dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista. En
el cuadro 6.1 se sealan las bases que permiten hacer esta
distincin.
EXAMEN OCULAR RUTINARIO

Este examen debe ser del dominio del mdico ge
neral, quien est obligado a practicarlo a todo paciente
como parte del examen clnico sistemtico.
1.
KJ\o rojo
El motivo de la consulta puede ser tan slo enroje
cimiento ocular. Cualquier mdico general debe estar en
condiciones de hacer una diferenciacin entre las cuatro
causas ms importantes de origen de ese enrojecimiento,
que son: conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alrgi
cas), iritis (iridociclitis), glaucoma congestivo agudo, e
Cuadro 6.1.
Instrumental necesario
Linterna de bolsillo de luz brillante.
Regla de bolsillo graduada en milmetros.
Aplicadores.
Cartilla de agudeza visual.
Oftalmoscopio directo.
Tonmetro de Schitz.
Colirio midritico (Mydriacyl 1%).
Diagnstico Diferencial del Ojo Rojo.

Fuentes: LEITMAN MW, GARTNER S, HENKIND P. Manual for eye examination and diagnosis Medical Economics Company. Oradell, NJ. 1975.
VAUGHAN D, ASBURYT. General Ophthalmology. 8th. Edition. Lange Medical Publisher. Los Altos, C.A. 1977.
41
Lminas de Ishihara para explorar la visin de

colores o, en su defecto, fichas de colores, o
las tapas rojas de colirios midriticos.
retraer alternativamente el prpado, superior e inferior, al

tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los
Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el
mdico aprenda cmo evertir el prpado superior. En su
En la figura 6.2 pueden apreciarse los instrumentos

aqu mencionados.
porcin interna, puede haber cuerpos extraos, petequias

(endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el mdico
debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie
frente al paciente, b) Para evertir, por ejemplo, el prpado
izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema
naca arriba, sobre el prpado inferior y en su margen, mien
tras que el paciente mira hacia arriba, c) En ese momento,
debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo
que el prpado superior y sus pestaas descansarn sobre
el dedo del mdico, d) Ahora tomar las pestaas entre sus
dedos ndice y pulgar, y traer el prpado suavemente hacia
abajo y hacia delante, e) En ese punto, debe colocar un
aplicador o un bolgrafo encima del borde superior del
tarso* ejerciendo una ligera presin hacia abajo, f) Con el
paciente an mirando hacia abajo, el mdico rotar el pr
pado alrededor del aplicador y en direccin vertical, g)
Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe
sostener el prpado, fijando las pestaas con su dedo pul
gar contra el reborde orbitario (vase la figura 6 . 3 ) .
Fig. 6.2.
Instrumental necesario para un examen ocular.
En la observacin de la conjuntiva pueden notarse

varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez, litiasis
2.
Examen externo del ojo
Examen de la conjuntiva
o concreciones, pinguculas, pterigin, equimosis o hemo
Es la membrana mucosa transparente que se extiende
juntival), xeroftalma o xerosis conjuntival, ictericia e, inclu
desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*,
rragias subconjuntivales, petequias, quemosis (edema con

sive, quistes y tumores congnitos.
envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado

y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos
Enrojecimiento o hiperemia:
porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la porcin
Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades
interna o posterior de los prpados superior e inferior, y la
virales sistmicas, irritacin por la presencia de un cuerpo
conjuntiva bulbar, que cubre la superficie ms anterior o
extrao), y recurrente o crnica (irritacin crnica por con
externa del globo ocular, extendindose hasta el limbo y
taminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infeccin
excluyendo la crnea. Al pliegue que las une se le llama
o alergia). La inflamacin de la conjuntiva puede expresarse
fondo de saco conjuntival o frnix.
de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al

igual que el ardor, el prurito y la secrecin, sern de inten
El aspecto de la conjuntiva vara considerablemente

dependiendo de la edad, por lo que sus caractersticas
peculiares en cuanto a color, vascularizacin o laxitud, com
patibles con su normalidad, deben aprenderse a travs de
repetidas observaciones.
Examen externo
Para la inspeccin de la conjuntiva bulbar basta con
sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las

produzca (vase el cuadro 6 . 1 ) .
Palidez:
Clsicamente, la presencia de la palidez se ha con

siderado como expresin clnica de anemia, al igual que la
palidez de las mucosas oral y farngea, de los labios y de
los lbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que
la palidez del lecho ungueal es un signo ms fidedigno; y
Limbo esclero-corneal: Zona de transicin, de 1 2 mm

de amplitud, donde la crnea se une a la esclertica, y donde la con
juntiva bulbar se adhiere al ojo.
Tarso: Lmina de tejido fibroso, denso y elstico, que le pro

porciona a los prpados superior e inferior, rigidez y forma.
Fig 6.3.
Procedimiento para la eversin del prpado superior.
an mejor, las lneas de la palma de la mano, las cuales slo

pierden su coloracin rosada caracterstica, cuando la ane
mia es grave (concentracin de hemoglobina menor de 7
gramos % ) .
Litiasis o concreciones:
Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en

las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son real
mente calcificaciones; ms bien se deben a la acumulacin
de clulas epiteliales y moco, condensados en depresiones
de la membrana, llamadas glndulas de Henle. Pueden ser
lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la
crnea, produciendo sensacin de cuerpo extrao o de
dolor. La lente de + 4 0 D del oftalmoscopio permite
definirlas claramente.
Pinguculas:
Se observan particularmente en personas de edad

avanzada, en forma de un parche triangular, en los lmites
de la abertura palpebral, y con su vrtice mirando hacia
afuera. Afecta ms a menudo el lado nasal, y posterior
mente el temporal. Aunque luce como grasa (pinguis:
grasa), en realidad se trata de infiltracin hialina y degene
racin elasttica del tejido submucoso conjuntival. Se pre
sentan en personas que estn permanentemente expuestas a
la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no
requieren de tratamiento alguno.
Pterigin:
Es un tejido proliferativo de granulacin, muy vascularizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaes y progresa hacia la crnea, a la cual invade, cubre y
destruye. Se le observa como un pliegue triangular de teji

do, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede ha
cerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuen
temente sigue el desarrollo de una pingucula. Cuando es
aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se
ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general,
es asintomtico, pero cuando progresa y crece hacia el rea
pupilar, puede interferir con la visin. En tal caso, debe ser
extirpado quirrgicamente.
Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
Aunque de dramtico efecto para el paciente, quien

alarmado busca atencin mdica de inmediato, por lo
comn es una condicin trivial y como regla carece de
significacin clnica. Estas hemorragias son el resultado de la
ruptura de pequeos vasos conjuntivales como consecuen
cia de algn trauma menor que, a menudo, es ignorado por
el paciente. Frecuentemente se presentan en forma espon
tnea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relacin con la
hipertensin arterial, lo cierto es que no se ha demostrado
ligazn alguna entre ambas. Cuando son de gran tamao,
casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (le
vantamiento de objetos pesados, vmitos, convulsiones y
hasta la tos ferina), que provoca brusca maniobra de
Valsalva, y elevacin de la presin hidrosttica intravenosa,
llevando a la ruptura de pequeos vasos. Con mucha menor
frecuencia, acompaa a hemopatas (prpura trombocitopnica, leucemias, etc.).
Petequias:
Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o
inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis
enrlnrarrlit
43
infecciosa, ciruga cardaca, embolismo graso, septicemia,

etc. Son de efmera duracin y a veces se les distingue un
centro blanco.
Quemosis (edema conjuntival):
En ocasiones, la exudacin de lquidos provenientes
de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es
retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un
aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los
fondos de saco y en otras reas donde la conjuntiva tiene
escasa adhesin. En sus formas incipientes, la quemosis
puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba, con
el dedo ndice, el borde libre del prpado inferior por
sobre la conjuntiva bulbar, notando la formacin de un
pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto gelatinoso. En
casos severos, se produce prcticamente una "herniacin"
del tejido conjuntival fuera del ojo y la formacin de un
cojinete circular, con lmite en el limbo esclero-corneal. La
quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las
cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis
orbitaria, picaduras de insectos, inflamacin de las estruc
turas accesorias del ojo glndulas lagrimales, periostio de
la rbita, etc.), la hiperhidratacin iatrognica, la obstruc
cin del drenaje venoso de la rbita (fstulas cartido-cavernosas, miopata "tiroidea", miositis inespecficas, etc.), o
en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema
angioneurtico, las anemias, los estados edematosos severos
(anasarca), y la glomerulonefritis crnica.
Xeroftalma o xerosis conjuntival:
Consiste en la sequedad y prdida del brillo o lus
tre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales
(tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por
exposicin de la conjuntiva al ambiente, sin proteccin
(proptosis significativa), o debido a situaciones patolgicas
de orden general, como la deficiencia de vitamina A. En
este ltimo caso se identifican las llamadas "manchas de
Bitot" o pequeos parches triangulares de color blanco, ubi
cados a los lados interno y externo de la crnea, y cubier
tos por un material (que recuerda al jabn desecado) que
no se humedece con las lgrimas. Ms que todo se obser
va en reas geogrficas con grandes privaciones culturales y
alimenticias.
Ictericia:
La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idneos
para la investigacin de la ictericia. Debe recordarse que
para su identificacin es requisito indispensable el empleo
de una iluminacin adecuada (luz artificial blanca o, preferi
blemente, luz ambiental. La omisin de este requisito, a
menudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los
sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pig
mentacin ocre de la conjuntiva bulbar en el rea compren

dida entre el borde libre de los prpados. Basta con elevar
el prpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para
determinar si la coloracin ictrica est o no presente. En
pacientes con ictericia severa, de algn tiempo de evolu
cin, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclertica.
Es por ello que como regla la coloracin amarilla per
siste por algn tiempo, aun despus de que se haya elimi
nado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras
de bilirrubina en la sangre. En tales casos, pues, la intensi
dad de la coloracin no debe ser tomada como ndice de
la cifra de bilirrubina srica. La pseudoictericia, producida
por la ingestin abundante y prolongada de alimentos ricos
en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias,
tomates, papaya, etc.), de cido pcrico, fluorescena o
acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las
palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pigmenta la conjuntiva/esclertica.
La conjuntiva
Tambin puede ser afectada por quistes (linfangiectasias, cisticercos, quistes de retencin lagrimal, etc.) y por
tumores congnitos (dermoides, dermolipomas) o adquiri
dos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmen
tados nevus y melanoma maligno).
"Oftalmoangioscopia" conjuntival
Un aspecto clnicamente productivo del examen fsi
co de todo paciente, es la inspeccin de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz
anaeritra y la lente de + 4 0 D (Muci-Mendoza/Guzmn
Blanco, 1 9 7 7 * ) .
Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la
inspeccin oftalmoscpica, un aspecto homogneo, porque
los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los
otros, gracias a sus cargas elctricas negativas, que les
inducen a repelerse entre s. En situacin de enfermedad, y
como respuesta inespecfica ante variadas noxas que modi
fican las protenas plasmticas, la sangre tiende a aglutinarse
en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma,
puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo
sanguneo, que va desde la corriente finamente "granular" o
ligeramente "agregada", hasta la formacin de gruesos grumos
de eritrocitos "empacados", que hacen ms lento el libre flujo
de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.
Muci-Mendoza, R.,p Guzmn Blanco, M.: Agregacin glo

bular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfer
medades sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandez de Venezuela.
Caracas, 1 9 7 8 .
Mtodo para la inspeccin conjuntival

La conjuntiva es iluminada directamente con el oftalmoscopio de luz halgena, en el cual se interponen la lente
de + 4 0 D y el filtro de luz anaeritra (luz verde). De esta
forma, se realiza una observacin magnificada a 10 aumen
tos ( 1 0 X ) , donde los vasos conjuntivales se apreciarn de
color vino tinto, en contraste con el fondo verde plido de
la esclertica (vase la figura 6 . 4 ) .
Grado "3" (segmentacin 3 / 3 ) :

La columna sangunea se ha fragmentado, mostrando
reas alternadas de eritrocitos empacados en grumos, que
se movilizan muy lentamente, y reas de plasma claro que
las separan. En su conjunto, esta sucesin de reas claras y
oscuras, recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. En
nuestra experiencia, los pacientes con "trenes" conjuntivales
exhiben cifras de sedimentacin globular iguales o muy
superiores a 60 mm/h (vase la figura 6 . 6 ) .
A partir de ese momento, el mdico invita al

paciente a mirar hacia un lado, hacia su nariz o hacia abajo.
Con el dedo pulgar de la mano que no est asiendo el
oftalmoscopio, se eleva el prpado superior o se retrae el
inferior, para dejar al descubierto los cuadrantes conjunti
En ocasiones, no es fcil adjudicarle una gradacin

exacta a los cambios observados. En tales casos, puede
emplearse una asociacin de grados, como por ejemplo: 01 , 1-2 2 - 3 .
vales externos, superior o inferior. Como se est emplean

do una lupa, el observador debe acercar o alejar su cabeza
hasta que logre enfocar los vasos. La inspeccin debe ha
cerse en la extrema periferia, para as obviar las venas acuo
sas, que salen en las cercanas del limbo, y cuya corriente
es habitualmente granular. El procedimiento no debe tomar
ms de 1 5 20 segundos, lo que e n el sujeto adiestra
Antes de darle significacin a los hallazgos encon

trados, debe cumplirse con los siguientes requisitos: 1) En
los minutos o en la hora precedentes a la exploracin, el
paciente no debe haber sido sometido a la accin de fr
macos modificadores del flujo sanguneo (vasconstrictores
del tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar)
o potencialmente irritantes (anestsicos de superficie, pilo-
d o es suficiente. La exposicin de la conjuntiva al am

biente por un tiempo mayor, puede, de por s, modificar el
aspecto de la corriente.
A continuacin se resean los cambios que pueden
observarse, cuantificados en cuatro grados, los cuales
sealan una creciente anormalidad en el aspecto de la
columna (vase la figura 6 . 5 ) .
Grado "0" (normal 0 / 3 ) :

Vasos de aspecto homogneo y corriente continua.
Grado " 1 " (agregacin mnima 1/3):
No visible en primera instancia, y slo apreciable
despus de algunos segundos de atenta observacin. Dada
la poca magnificacin empleada, puede ser necesario en
estos casos incipientes, permanecer inmvil e, inclusive,
detener la respiracin por algunos segundos, para observar
la. En esta situacin, la corriente se muestra muy poco agre
gada, de velocidad lentificada, y los lmites del vaso fina
mente dentados. No tiene mayor significacin clnica de
anormalidad.
Grado "2" (agregacin manifiesta 2 / 3 ) :
La corriente, ahora claramente agregada, se observa
desde el principio en forma de gruesos granulos que se
mueven ms lentamente en el interior del vaso, y le dan a
sus lmites un aspecto francamente dentado o irregular
(vase la figura 6 . 6 . ) .
Fig. 6.4.
Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar

(+40D)*. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro,
al tiempo que se retrae el prpado inferior, con lo cual
queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal
inferior, b) La paciente mira a su nariz y el prpado supe
rior es elevado, de tal modo que queda al descubierto el
cuadrante conjuntival temporal inferior.
* Mud-Mendoza, R.; Guzmn Blanco, M.: Agregacin
globular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones
con las enfermedades sistmicas. Monografa.
Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
Fig. 6.5.
Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar (+40D). Esquematizacin de los grados de agregacin. (Muci-Guzmn, 1978).
0= "Normal"; 1= Agregacin "mnima"; 2 = Agregacin "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales.
Muci-Mendoza, R.; Guzmn Blanco, M.: Agregacin globular intravenosa ocular Isludge blood). Sus relaciones con las enfermedades
sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
carpira, etc.)- 2) Pierde significacin en presencia de pro

cesos inflamatorios agudos o crnicos de la porcin externa
del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis, epiescleritis, etc.). 3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en
perodo menstrual, por ser stos, estados en los que la
velocidad de sedimentacin globular ( V S G ) se encuentra
fisiolgicamente elevada. 4) En el postoperatorio de
cirugas de vecindad al ojo, o en intervenciones de ciruga
mayor. 5) La anemia severa, de igual forma que es capaz
de elevar la V S G en forma ficticia, produce per se agre
gacin conjuntival. 6) Es preferible hacer la investigacin
con el paciente acostado.
Fig. 6.6.
Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar I+40D).

1). Agregacin conjuntival "manifiesta" (grado 2/3): Entre
flechas se seala la apariencia de "grumos" que se
desplazan lentamente. 2). Agregacin conjuntival "seg
mentada" (grado 3/3): "Trenes conjuntivales". La columna
sangunea aparece claramente fragmentada y con un
movimiento muy lento.
Qu traduce, en la prctica, la presencia de una

agregacin conjuntival? 1) Cuanto mayor sea la severidad
de la agregacin, mayores probabilidades hay de que exista
en el paciente una condicin patolgica de mayor gravedad
o significacin. 2) En nuestro caso, hemos hallado una co
rrelacin estadsticamente significativa entre su presencia y la
modificacin de los siguientes parmetros humorales: a) En
el 1 00 por ciento de nuestros pacientes, se asoci a gra
dos variables de elevacin de la V S G . De 44 pacientes
estudiados, ms del 50 por ciento de los varones, y el 75
por ciento de las hembras exhibieron cifras de V S G supe
riores a 50 mm/h; b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-1globulinemia ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; c) Hiperfibrinogenemia mo
derada ( P < 0 , 0 0 0 1 ), d) Fenmeno de rouleaux en exten
didos de sangre perifrica ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; e) Elevacin de
las cifras de IgM ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; f) Elevacin de valores de
IgG ( P < 0 , 0 4 ) . (Muci-Mendoza/Guzmn Blanco,
1977).
Luego de emplearla por aos, en nuestra prctica

clnica diaria, nuestra impresin es que el hallazgo de su
existencia reviste tal importancia, que se justifica su bsque
da dentro del esquema sistemtico de todo examen fsico.
La observacin del fenmeno en forma tan sencilla,
trae al alcance del mdico la posibilidad de obtener infor
macin de primera mano acerca de ciertas modificaciones
humorales que pueden sucederse en el "ahora" clnico-evo
lutivo del paciente. La gran informacin prctica que resul
ta de su bsqueda, y la posibilidad de ponerla de mani
fiesto con el oftalmoscopio de bolsillo, le confieren atribu
tos de comodidad y ventajas en cualquier situacin en la
que el mdico se encuentre: un hospital, un ambulatorio,
una consulta domiciliaria o una medicatura rural.
Examen de la esclertica
La falta de presencia vascular en esta membrana, y la
casi ausente capacidad de reaccin de su tejido fibroconjuntivo, hace que los procesos patolgicos que la afectan,
sean ms bien raros. Pueden reconocerse dos alteraciones
patolgicas de importancia: la epiescleritis y la escleritis.
La epiescleritis es un proceso inflamatorio trpido
que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a
las lemelas superficiales de la esclertica. Con frecuencia
compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del
tamao de una lenteja, de color purpreo, inmvil, de con
sistencia dura, y sensible a la presin. Puede persistir duran
te das o semanas, y tiene gran tendencia a recurrir. Se aso
cia a mltiples enfermedades sistmicas, entre las cuales
estn las siguientes: artritis reumatoide, lupus eritematoso
diseminado, poliarteritis nudosa, sndrome de Reiter, enfer
medad inflamatoria del colon, sarcoidosis y granulomatosis
de Wegener. En el pasado se le asociaba ms con gota y
tuberculosis que en nuestros das.
La escleritis es una condicin ms rara que la ante
rior. Es generalmente bilateral, y puede o no ser dolorosa.
A menudo participan del proceso a crnea y el tracto
uveal*. Inicialmente se aprecian uno o ms nodulos circuns
critos, rojo oscuro o azulados, y ms tarde se tornan de
color prpura. No llevan a la ulceracin, pero el adelgaza
miento de la esclertica y la frecuente presencia de un glaucoma secundario, conducen a una ectasia uveal. El sustrato
histolgico es de una densa infiltracin linfoctica. Sus for
mas necrotizante y de escleromalacia perforante, casi siem
pre aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis
reumatoide de larga evolucin.
iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Externamente est protegida por la

esclertica y la crnea.
Examen de la crnea
La crnea es la porcin ms anterior de la cubierta
fibrosa del ojo. Para servir a sus funciones, debe ser trans
parente, lo que resulta de su estructura lamelar regular, su
constitucin fisicoqumica, y su estado de relativa deshidratacin. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte
del poder diptrico del ojo ( 4 0 D ) , de un total de 6 0 D
con que ste cuenta.
La crnea carece de vasos sanguneos y posee abun
dante inervacin, producto de terminaciones nerviosas des
nudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar
del nervio trigmino). El epitelio corneal es una delicada
capa de tan slo 5 clulas de espesor,- se comprende, pues,
que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones,
cuerpos extraos, mala higiene en el uso de lentes de con
tacto o defecto de los mismos, tonometra por ndentacin,
y hasta la misma bsqueda del reflejo corneal. El epitelio
corneal crece con extraordinaria rapidez, renovndose por
completo cada semana. Pequeas rupturas en su superficie
son capaces de sanar durante la noche. La anestesia tpica
paraliza su capacidad regenerativa, por lo cual su uso est
contraindicado en el control del dolor generado por abra
siones o lceras corneales, as como el de "colirios refres
cantes" de venta libre, que los posean en sus frmulas.
Mtodo para su examen
El instrumento idneo para la inspeccin de la cr
nea es el biomicroscopio con lmpara de hendidura, que
permite realizar un examen especializado del dominio del
oftalmlogo. Sin embargo, la informacin que suministra el
examen clnico rutinario con una linterna de bolsillo de luz
brillante y foco ntido, nunca debe ser despreciada. El se
creto para tener xito al examinar esta estructura transpa
rente, es la iluminacin oblicua en movimiento. Las dos
anormalidades corneales ms frecuentes, las opacidades y
las abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los de
fectos en la superficie pulida de la crnea se muestran como
reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida
que se desplaza la luz, siempre que sta sea dirigida en el
ngulo adecuado. Debe observarse, al mismo tiempo, la
superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi
invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la ilumi
nacin oblicua permite diferenciar fcilmente entre opaci
dades del cristalino y de la crnea. La iluminacin directa o
frontal, adems de ser molesta para el paciente, es casi intil
como procedimiento de examen.
Tracto uveal: Es la tnica vascular que circunscribe al ojo y
Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones
que ocupa su porcin intermedia. Est constituida por tres partes: el
(queratitis superficiales o profundas o lceras de diversos
47
tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia

de una perforacin corneal y tapizada por el iris prolapsado), o a traumatismos. Segn su densidad, se le denomina
nbula, cuando es tenue y nebulosa (sta suele pasar inad
vertida, a menos que se emplee la iluminacin oblicua,mcula, cuando es ms pronunciada, (sta aparece a la luz
ambiental como una mancha griscea), y leucoma, cuando
es densa y blanca.
mente cuando se le halla en individuos menores de 40 aos:

arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investi
garse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condi
ciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de
enfermedad isqumica del corazn, o a accidente cerebrovascular (vase la figura 6 . 7 ) .
El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depsito
perifrico de cobre, y se observa en la degeneracin hepa-
El edema corneal puede interferir con la observacin

del fondo del ojo. Con la oftalmoscopia de distancia, se
observa como un punteado oscuro (sucio) en el rea pupilar iluminada. La instilacin de una gota de glicerina estril
en el saco conjuntival, gracias a su efecto osmtico, es
capaz de deshidratar la crnea, permitiendo ver detalles del
fondo despus de algunos minutos de espera.
tolenticular o enfermedad de Wilson, y slo es visible con

ayuda de la lmpara de hendidura.
La ocronosis es la descomposicin del cido
homogentsico en los tejidos oculares tales como los prpa
dos, la conjuntiva y la esclertica. En la crnea se aprecia
la deposicin de melanina en su estroma superficial perifri
co y se aprecia mejor con la lmpara de hendidura.
Tambin pueden distinguirse en la crnea opacificaciones o pigmentaciones de alguna importancia clnica,

como el arco corneal, el anillo de Kayser-Fleischer y la
ocronosis, que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda
de la lmpara de hendidura.
El arco corneal (gerontoxn) es una infiltracin anular
de material lpido (grasas neutras, fosfolpidos y colesterol)
depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo,
macroscpicamente visible, es de color blanquecino, y est
separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm
de ancho (espacio lcido). La significacin de esta condicin
degenerativa vara de acuerdo con la edad. Se observa apro
ximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad
est entre los 40 y los 44 aos,- a partir de esa edad su inci
dencia se eleva considerablemente, y llega a ser tpica en suje
tos mayores de 60 aos: arcus senilis (o arco senil). Su pre
sencia no afecta en absoluto a la visin, pero puede ser la
pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial
El reflejo corneal
La crnea es un indicador neurolgico muy impor
tante, que recibe su sensibilidad de la rama oftlmica del
nervio trigmino. En algunas personas, la porcin inferior de
la crnea recibe inervacin de la rama maxilar superior. La
porcin aferente del arco reflejo es mediada por el trigmi
no, en tanto que la porcin eferente o motora es funcin
del nervio facial (orbicular de los prpados). El centro est
radicado en la protuberancia. La estimulacin de la crnea
induce, por tanto, al cierre palpebral, que es un reflejo pro
tector. En la clnica se explora mediante el toque de la/
crnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del
otro), prestando atencin a la vivacidad del cierre palpe
bral, y a la intensidad de su percepcin. Debe pregun
trsele al paciente si lo sinti por igual en ambos lados, o
si hubo diferencias.
Mtodo para examinar el reflejo corneal
En primer lugar, hay que explicarle al paciente el pro
cedimiento y la importancia de su colaboracin. Para esti
mular la crnea se puede utilizar un mechn de algodn, o
la esquina antorchada de una hoja simple de un pauelo
facial doble, de papel muy suave. A continuacin, se le
indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo
que vaya a ser estimulado, o hacia arriba. La aproximacin
del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea
visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestaas,
pues ello tambin inducir al parpadeo. Hay que recordar
que la disminucin de la sensibilidad corneal es un signo
precoz de compromiso del trigmino, pero que sta puede
verse afectada por causas locales (despus de una querati
Fig. 6.7.
Gerontoxn o arco corneal. Ntese el "espacio lcido"

que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclerocorneal (sealado aqu entre flechas).
tis por herpes simple, o de una ciruga del segmento ante

rior: crnea o cataratas.
Examen del iris
El iris es la porcin ms anterior del tracto uveal. Es

un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ci
liar, del cual no es ms que su extensin anterior, en cuyo
centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene ms
culos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo.
El esfnter del iris es un msculo circular ubicado en la super
ficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende
del control parasimptico que le es suplido a travs del
nervio motor ocular comn (tercer nervio craneal). Su fun
cin es la de contraer la pupila en condiciones de ilumi
nacin. Por su parte, el msculo dilatador de la pupila es
una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior,
entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con
el esfnter en el borde pupilar. Recibe inervacin simptica
y su funcin es replegar el iris y dilatar la pupila en condi
ciones de penumbra u oscuridad.
El color del iris es funcin de su contenido en pig
mento melnico. Su contenido pigmentario es un indicador
indirecto de la densidad melnica del epitelio pigmentario
de la retina. Su color azul seala total privacin de pig
mento. La desigualdad cromtica en el iris de ambos ojos,
es conocida como heterocroma del iris. Puede ser "simple",
en casos de injuria a la va simptica en el momento del
nacimiento o en la temprana infancia, como sucede con el
sndrome de Horner* congnito. En tales casos, el iris ms
claro, es ipsilateral a la lesin simptica, e indicativo de su
temprana adquisicin. La heterocroma del iris es "compli
cada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva
que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar.
Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de
color. Una de ellas, la decoloracin "en sector" puede su
gerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. Las pequeas
elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como
nodulos de Lisch,- se observan en la neurofibromatosis de
von Recklinghausen y corresponden a pequeos hamartomas** del epitelio pigmentario.
La vascularizacin del iris proviene de las arterias ci
liares largas posteriores. Posee dos crculos vasculares: uno
mayor, que est ubicado inmediatamente detrs del borde
fijo del iris, y que provee de sangre al msculo ciliar y al
Sndrome de Horner: Causado por dao en cualquier seg
mento de la va simptica, se caracteriza por la asociacin de ptosis
palpebral, miosis y enoftalmos relativo,- y en algunos casos, anhidrosis.
Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatolgico,

la hamartia es una anomala que slo comprende tejidos normalmente
presentes en el sitio afectado; y si existe una masa o tumor as consti
tuido, es un hamartoma.
mismo iris,- y uno menor, que se dispone rodeando el orifi

cio pupilar. La neovascularizacin o vascularizacin anormal
del iris es conocida como rubeosis del iris. En sus comien
zos, aparece como una malla de finos capilares desarrollada
en el margen pupilar y el iris perifrico. Ms tarde, nuevos
vasos, ms gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan
sinequias a nivel del ngulo de la cmara que van a
dificultar la salida del humor acuoso; adems, se presenta
como complicacin una elevacin intratable de la presin
intraocular (glaucoma neovascular o hemorrgico).
Mltiples enfermedades locales y sistmicas pueden pro
ducir la rubeosis del iris, entre las cuales estn: la diabetes
mellitus (que est presente en el 60 por ciento de los
pacientes con retinopata proliferativa), la obstruccin de la
arteria central de la retina, la obstruccin de la vena central
de la retina, las oclusiones de la rama venosa o de la arte
rial, la anemia de clulas falciformes, las macroglobulinemias
y la enfermedad arteriosclertica de la cartida. Puede dis
tinguirse con el empleo de la lente de + 4 0 D + 2 0 D del
oftalmoscopio directo, en los pacientes que presenten "ries
go" de poseerla.
En casos de inflamacin del iris (iritis o iridociclitis),
puede presentarse la llamada oclusin pupilar por exudado
denso, que llena y oblitera el rea pupilar; tambin puede
producirse la seclusin pupilar, en la que se establece una
sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. La
dilatacin de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo
evitar esta enojosa complicacin.
Examen semiolgico de las pupilas
La funcin primaria de la pupila es la de regular la
cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones secun
darias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la
disminucin de la aberracin esfrica y cromtica del ojo.
Condiciones previas para el examen
adecuado de las pupilas
La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un
ambiente que permita su observacin tanto en condiciones
de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de
oscuridad), porque esto ofrece la posibilidad de identificar
ligeras desigualdades pupilares que, de no ser as, pasaran
desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental,
mayor ser el dimetro pupilar, por lo que ser ms fcil
apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar.
Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco
ntido. Las linternas de bolsillo, el transiluminador de
Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn,
y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo
halgeno, pueden servir para estos propsitos. Cuanto
mayor sea el brillo, ms probabilidades hay de que se pon-
49
gan de manifiesto, relativas diferencias en la transmisin de

la luz entre ambos ojos. La inspeccin de la pupila debe
hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la
luz frontal, que estimula la retina central (muy rica en
conos), inducir gran respuesta constrictora, y esto entra
bar la evaluacin de su dimetro. El paciente debe ser
instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitacin
donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara
acostado). Si este requisito no es observado, y particu
larmente si el paciente mira a la luz, las pupilas se con
traern como parte del reflejo de acomodacin, y el reflejo
fotomotor no podr interpretarse adecuadamente.
Examen de la pupila propiamente dicha
Este examen incluye la inspeccin de las caractersti
cas generales de la pupila y la bsqueda de sus reflejos.
Caractersticas generales
Para comenzar, debe consignarse el dimetro hori
zontal en milmetros y su variacin en presencia de luz y en
penumbra. El dimetro de la pupila normal es bastante va
riable, considerndosele entre 2 y 6 mm, con un dimetro
medio de 3 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se
habla de miosis, cuando la pupila est contrada, y de
midriasis, cuando est dilatada. El dimetro pupilar vara
con la edad. En un recin nacido, la pupila es mitica, y
aumenta de tamao hacia la edad de 7 u 8 aos, man
tenindose as hasta el final de la adolescencia. A partir de
ese momento, se inicia una reduccin de sus dimensiones,
pudiendo hacerse muy mitica en el anciano.
A continuacin, debe apreciarse si ambas pupilas
tienen el mismo dimetro (socoria), o si p o r el con
trario son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se
hace ms evidente en penumbra, sugiere compromiso del
sistema simptico,- y cuando se aprecia mejor en condiciones
de iluminacin, suele indicar compromiso del parasimptico.
Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondea
da, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o
irregular discoria), y de la posicin (central o excn
trica) .
Investigacin de los reflejos pupilares
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, cen
tros mesenceflicos y un brazo eferente (vase la figura 6 . 8 . ) .
El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una dis
creta, aunque definitiva, desigualdad pupilar, que puede llegar a ser
acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. Este fenmeno, sin sig
nificacin patolgica, es conocido como anisocoria central, simple o fi
siolgica. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de
0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.
Fig. 6.8.
Va pupilomotora. Se representan las reas de inters

anatmico ms importantes de la va pupilomotora.
Ntese la doble decusacin de la misma, a nivel del
quiasma ptico y de la regin pretectal. En el ejemplo se
representa a una persona normal, cuyo ojo izquierdo
recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). Este monto de luz,
siguiendo la va aferente, alcanza los ncleos pretectales;
desde all, 50 unidades de poder iridoconstrictor son en
viadas a travs de ambos nervios oculomotores (tercer
nervio) a cada pupila, a travs de los nervios ciliares cor
tos. Como resultado, ambas pupilas mantienen un
dimetro similar, cuando la luz se "balancea" o se
desplaza alternativamente de un ojo a otro.
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor

son los conos y los bastones retianos, muy en especial los
primeros. Cuando estas clulas son estimuladas por la luz,
transfieren su informacin a las clulas bipolares, y stas a
las clulas ganglionares. Por medio de sus axones, el men
saje aferente pupilar es conducido a travs de ambos
nervios pticos, conjuntamente con los estmulos visuales
propiamente dichos. Las fibras procedentes de la retina
temporal pasan directamente, a travs del quiasma ptico a
la cintilla ptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras ori
ginadas en la retina nasal, presentan una decusacin por
primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla ptica contralateral. Ambas cintillas conducen el estmulo a los cuer
pos geniculados laterales. All, las fibras que transportan el
estmulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcan
zar el lbulo occipital, donde dicho estmulo ser procesa
do. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el
coliculo superior del mesencfalo, para hacer sinapsis con
las clulas de los ncleos pretectales en la sustancia gris
periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decu
sacin que no slo comunica ambos ncleos entre s, sino
que cada uno de ellos enva eferencias a los subncleos de
Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contralateral. En estos centros ("computadora pretectal"), se proce
sa y se integra la informacin relativa a la cantidad de luz
recibida, y de acuerdo con eso, se enva una orden de
mayor o menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La
intensidad de esa orden ser directamente proporcional al
monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina,
que en el lado estimulado es llamado reflejo fotomotor directo. Un fenmeno similar, en intensidad, calidad y
duracin, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se
le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto, y es
explicable por la doble decusacin de la va pupilar, que
impide que los centros pretectales puedan reconocer cul
de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) est siendo
estimulada.
El brazo eferente parasimptico se inicia a nivel de
los subncleos de Edinger-Westphal y viaja a travs de los
fascculos del tercer nervio craneal en el mesencfalo, hasta
su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se
dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura esfenoidal
superior y la rbita. En el trayecto del nervio oculomotor,
las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la
superficie del mismo. Se piensa que en esta posicin, las
fibras son especialmente vulnerables a la compresin. Una
vez en la rbita, acompaan a la divisin inferior del tercer
nervio y llegan al ganglio ciliar a travs del nervio del ms
culo oblicuo inferior. Las fibras parasimpticas posganglionares alcanzan el esfnter del iris a travs de los nervios
ciliares.
Investigacin de los reflejos pupilares
La evaluacin de la capacidad reactiva de la pupila
es la nica prueba de funcin visual que es totalmente obje
tiva,- esto quiere decir, que si es realizada adecuadamente,
proporcionar una prctica indicacin de la totalidad del
sistema visual, desde la retina hasta la cintilla ptica.
Reflejo fotomotor (directo):
Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la
pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente
dilatacin que la lleva a una posicin intermedia, en la que
muestra una variacin arrtmica de su dimetro (inquietud
pupilar). La exageracin de este fenmeno se denomina
hippus pupilar y usualmente carece de significacin patol' gica. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la
intensidad del reflejo, dndole un valor de 1 a 4 cruces.
As, un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal, muy viva,uno de 2 + / 4 sera indicacin de un reflejo perezoso,- uno
de 1 + / 4 sealara una respuesta difcilmente perceptible; y
uno de 0 + / 4 denotara una total arreflexia.
Reflejo consensual (o fotomotor indirecto):

Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por
tratarse de una va que est doblemente cruzada, la
respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad
del ojo contralateral iluminado.
Reflejo de acomodacin (de cercana, o de

acomodacin-convergencia):
Este reflejo est constituido por una sinquinesis de
miosis, acomodacin y convergencia. La mejor manera de
investigarlo es ofrecindole al paciente el mejor estmulo
visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia
mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca
de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este
procedimiento, puede explorarse la acomodacin aun en
personas ciegas. Tambin en este caso, el mdico debe
tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4.
Anormalidades ms frecuentes en la pupila
Pupila amaurtica.
Para poder observar esta anormalidad, es condicin
indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por
los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en
el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual en el ojo
sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d)
respuesta consensual presente en el ojo ciego.
Defecto pupilar aferente ( D P A ) o pupila de

Marcus-Gunn:
Esta es considerada como la anormalidad pupilar ms
importante en medicina, por ser un signo objetivo de dis
funcin de la va aferente pupilar prequiasmtica (nervio
ptico). Para que esta condicin pupilar exista, es necesario
que el ojo afectado conserve an cierto grado de visin, y
sea capaz de presentar algn grado de respuesta pupilar
fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con
agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es
bilateral. Es necesario que un ojo est sano, o que el grado
de compromiso de ambos nervios pticos sea asimtrico,- es
decir, que un ojo est ms daado que el otro.
Con lesiones parciales del nervio ptico, la contrac
cin pupilar ante la luz directa contina presentndose,
aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve
a dilatarse despus de la reaccin mitica inicial (escape
pupilar); sin embargo, como ya se seal, tambin la pupi
la normal lo hace. Cuando el nervio ptico est lesionado,
la redilatacin obtenida es mucho mayor que la del lado
opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera siendo
estimulada con una luz de menor intensidad. Pero, si se
emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin, la
51
lesin del nervio puede ponerse de manifiesto rpidamente.

Para ello, se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano, y
luego de ver su respuesta, se pasa de inmediato a la pupi
la del ojo enfermo. Si los ncleos mesenceflicos reciben
ahora una menor intensidad de luz, ejercern un tono
parasimptico menor sobre el esfnter del iris, y e n con
secuencia la pupila se dilatar. La reaccin pupilar nor
mal al balanceo es la de una "contraccin inicial" y el man
tenimiento del mismo dimetro pupilar al pasar la luz alter
nativamente de un lado a otro varias veces. As es que una
reaccin paradjica, de dilatacin inicial, es indicativa de
lesin del nervio ptico de ese lado (vanse las figuras 6 . 9
y 6.10).
Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de
lesin del nervio ptico, tambin puede encontrrsele en
enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnos
ticadas oftalmoscpicamente: degeneracin macular senil
con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la
retina.
Fig. 6.9.
Maniobra de balanceo de la luz de Levatin para buscar el

defecto pupilar aferente. El nervio ptico izquierdo ha
sufrido una lesin que ha destruido, o ha afectado tem
poralmente, el 50 por ciento de sus fibras. Al proyectar 100
"unidades" de luz, el nervio slo transmite 50 por ciento,
es decir, 50 unidades a los ncleos pretectales; stos, a su
vez, envan una orden de 25 "unidades" de poder constrictor a ambas pupilas. La miosis resultante ser, por
tanto, de poca intensidad. Si se desplaza en ese momen
to la luz hacia el ojo derecho normal, el doble de intensi
dad de luz alcanzar los ncleos mesenceflicos, y una
orden de mayor poder constrictor (50 por ciento) vendr,
por la va eferente, a la pupila, y sta alcanzar una mio
sis ms importante que la izquierda. Si se cambia la luz de
un lado a otro, alternativamente, se obtendr una suce
sin de dilatacin del lado enfermo y constriccin del lado
sano.
Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse

adjudicarle un grado. A continuacin se describe la
gradacin semicuantitativa de Bajandas.
Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfer
mo, la pupila inicialmente se contrae, pero despus inicia un
"escape" o dilatacin a un estado intermedio, quedando de
mayor tamao que la pupila del lado sano.
Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado
del nervio lesionado, inicialmente no hay cambios en el
dimetro pupilar, pero despus de un corto perodo de
latencia, la pupila se dilata.
Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado
enfermo, ocurre una inmediata dilatacin de la pupila.
Se ha recomendado aqu el uso del oftalmoscopio
directo de luz halgena para la bsqueda del DPA, pues
combina un brillante estmulo luminoso y la posibilidad de
poder observar mejor la respuesta pupilar. Para comenzar, se
Rg. 6.10.
Demostracin esquemtica del defecto pupilar aferente.

Levemente modificado de Thompson H. S.: "Pupilar slgns
in the diagnosis of optical nerve disease". Trans.
Ophtalmol. Soc. U. K. 96:277-381,1976.
a) Observacin en penumbra: pupilas dilatadas,
b! La pupila derecha normal se contrae adecuadamente
ante el estmulo luminoso.
c) La luz es desplazada al lado izquierdo, donde hay una
lesin del nervio ptico. La pupila hace un "escape" o
dilatacin a un mayor dimetro.
d) La luz es nuevamente proyectada hacia el ojo derecho
normal, y la pupila vuelve a reducir su tamao. Y as suce
sivamente.
aconseja enfocar el rea pupilar desde una distancia de unos

40 cm, utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada
(crculo pequeo de luz blanca). De esta manera, el orifi
cio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada, lo
que facilita enormemente la observacin de los cambios que
se experimentan en su dimetro. Con el paciente mirando
hacia el infinito (a la distancia), primero se evala la calidad
del reflejo fotomotor directo, desplazando la luz desde el
prpado superior hacia la pupila en un movimiento de
ascenso y descenso en varias ocasiones (vase la figura
6.11). Se le adjudica un valor al reflejo as encontrado, de
1 a 4 cruces. Luego se "balancea" o desplaza la luz, alter
nativamente, de una pupila a la otra. Si los nervios son nor
males, los dimetros pupilares no se modificarn al cambiar
de un lado a otro, porque los centros mesenceflicos siem
pre recibirn la misma informacin de intensidad de luz. En
caso de una lesin del nervio, la pupila enferma se dilatar
cuando se acerque la luz desde el ojo sano, porque los cen
tros mesenceflicos interpretan que ha habido una reduccin
en brillo de la luz proyectada.
y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad

por ambos ojos. Cuando existe lesin de un nervio ptico,
la luz ser percibida por ese ojo con menor brillo, ms
opaca que con el ojo normal. Aunque es una prueba sub
jetiva, puede tambin semicuantificarse.
Si el paciente ve la luz ms brillante con el ojo dere
cho, por ejemplo, se le sugiere que el brillo de esa luz tiene
un valor de 1 00 pesos,- de inmediato se pasa al ojo izquier
do, y se le pregunta: "Cunto cree usted que vale esta
otra?, 9 0 , 6 0 , 4 0 , 20 pesos?". Si, por ejem-plo, el
paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos", ello
estar indicando que el paciente percibe el brillo de la luz
con su ojo izquierdo, un 40 por ciento menos que con su
ojo derecho, el cual ha servido como "testigo".
Generalmente, cuando hay disfuncin del nervio, ambas
pruebas son positivas, y una puede servir como "control" de
la otra.
Sndrome de Horner o de Horner-Bernard:
Este es un sutil, pero muy importante sndrome clni

co, que resulta de la interrupcin de la va simptica a
cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde
el hipotlamo posterior (neurona de primer orden) hasta el
ojo, pasando por la neurona intermedia (neurona de segun
do orden o centro ciliospinal de Budge: mdula crvicodorsal C7 a D 2 ) , hasta la neurona de tercer orden o posganglionar (ganglio cervical superior hasta el msculo dilatador del iris) (vase la figura 6 . 1 2 ) .
fig. 6.11.
Uso del oftalmoscopio directo para investigar el reflejo

fotomotor y la existencia de defecto pupilar aferente.
Segn Mud-Mendoza ("El defecto pupilar aferente
pupila de Marcus-Gunn, el gran ignorado del examen
oftalmolgico", Rev. Oftalmol. Venez. 41:155-175,1983).
Enfoque del rea pupilar con giro al disco de Re-koss. La
pupila se destaca de color rojo-naranja y sus contornos
se ven muy ntidos. 1) Se investiga el reflejo fotomotor
desplazando la luz repetidas veces, y a ambos lados,
desde el prpado inferior hasta el orificio pupilar.
Comprese la intensidad de la respuesta. 2) Se lleva a
cabo el "balanceo" de la luz entre un ojo y otro, en forma
alterna, detenindose tres segundos en cada ojo, para
apreciar si existe defecto pupilar aferente.
El doctor Joel Glaser sugiere complementar la

bsqueda de un DPA con lo que l llama la prueba de la
comparacin del brillo de la luz, que tiene el mismo funda
mento. Con luz brillante se ilumina cada ojo por separado,
Fig. 6.12.
Va simptica con sus tres neuronas. H: Hipotlamo. P:

Protuberancia. B: Bulbo raqudeo. CC: Cartida Comn.
CE: Cartida externa. Cl: Cartida interna. GG: Ganglio
geniculado trigeminal.
La pupila afectada es mitica y no se dilata en la

penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervacin
del msculo de Mller, y una ligera elevacin del prpado
inferior (ptosis invertida del prpado inferior). La resultante
reduccin de la hendidura palpebral determina que el ojo
se vea enoftlmico, es decir, "hundido" en la rbita. Esto es
una ilusin visual y el enoftalmos es slo aparente. Otros
elementos del sndrome incluyen: anhidrosis facial (en
lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la
bifurcacin cartidea), heterocroma del iris (en casos congnitos o adquiridos antes de los dos aos de edad), y dis
minucin pasajera de la presin infraocular.
El sndrome obedece a una gran lesin, de causas
muy variadas, dependiendo del sitio en el que se inte
rrumpa la va: congnitas, inflamatorias, infecciosas, neoplsicas, vasculares, etc.
Pupila dilatada y fija (pupila paraltica):
Esta anomala agrupa diversas condiciones, con
pronstico diferente, que tienen en comn la existencia de
una midriasis sin respuesta fotomotora.
Efecto farmacolgico (pupila txica):
La causa ms frecuente de una anisocoria "aguda" en
un paciente, que por lo dems est asintomtico y luce sano,
es el uso de agentes midriticos (sulfato de atropina, homatropina, tropicamida: Mydriacyl , ciclopentolato: Cyclogyl
, o fenilefrina: Neo-Synephrine ) aplicados con fines
diagnsticos, o el contacto inadvertido o fraudulento (simu
ladores) con alguno de ellos (por ejemplo, contaminacin
inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampo
lla de atropina, y contacto posterior de los mismos con un
ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas que
contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. Estas
pupilas no disminuyen de tamao al aplicar gotas de pilo
carpina (Isopto-carpina ) en el saco conjuntival.
Parlisis oculomotora (tercer nervio craneal):
En el ambiente de un servicio de emergencias, es la
ms comn e importante alteracin pupilar. La causa ms fre
cuente de dilatacin unilateral "aguda" o "subaguda" de la
pupila, acompaada de ptosis palpebral y desviacin del ojo
hacia fuera y hacia abajo (oftalmopleja interna y externa) y
cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma en expan
sin a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado.
En estos casos la acomodacin est igualmente perturbada, y
si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para
no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolucin
de la pupila), s habra respuesta mitica.
Pupila tnica o de Adi:
El trmino designa una pupila habitualmente muy
midritica con respuesta fotomotora casi nula y difcilmente
perceptible, que acomoda muy lentamente ante un estmu

lo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a
poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al
paciente. Es ms frecuente en mujeres jvenes que en hom
bres ( 3 : 1 ) . En un 25 50 por ciento de los pacientes,
se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros infe
riores. En esta condicin, el esfnter del iris est denervado,
por lo que es hipersensible a los agentes parasimpaticomimticos. Es por ello que una solucin diluida de pilo
carpina 1/8 1/10, que no afecta en lo absoluto a una
pupila normal, induce constriccin en ella. La causa radica
en una lesin del ganglio ciliar en la rbita. Se piensa que
la causa del sndrome podra ser un virus "lento".
Pupila de Hutchinson:
Con este nombre se hace referencia a la pupila
"dilatada y fija", que se origina como consecuencia de una
hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural
agudo. Cuando el lbulo temporal es comprimido por la
ocupacin del espacio supratentorial, el uncus del hipocam
po se hernia por encima del borde de la tienda del cere
belo y comprime la cara superior del nervio oculomotor
(tercer nervio). Ocurre habitualment en pacientes
comatosos, y es indicacin de intervencin urgente de neurociruga.
Pupila de Argyll Robertson:
Esta es una condicin pupilar usualmente bilateral y

asimtrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo,
y disminucin o ausencia del reflejo fotomotor, pero con
mantenimiento de la acomodacin. En condiciones de
penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no
es redondeada, y el margen pupilar es irregular. El defecto
funcional radica en los ncleos pretectales del dorso mesenceflico que reciben y transmiten los estmulos a los
ncleos oculomotores. Es indicacin clsica de sfilis tercia
ria y, en nuestros das, raramente observada. Sin embargo,
la disociacin entre la respuesta a la luz y la acomodacin,
tambin se describe en relacin con diabetes mellitus (neu
ropata autonmica), esclerosis mltiple, encefalopata de
Wernicke, y tumores que comprimen el mesencfalo.
Cuando se trata de estos ltimos (por lo general pinealomas), las pupilas estn ms bien en moderada midriasis.
Cmara anterior
Es importante que el mdico general conozca algu
nas nociones sobre este importante segmento del ojo, por
las implicaciones que tiene en la produccin del glaucoma.
La cmara anterior ( C A ) es la parte del globo ocu
lar que est llena de humor acuoso ( H A ) , y que est li
mitada, por delante, por la crnea,- y por detrs, por la cara
anterior del iris y aquella porcin de la superficie anterior

del cristalino expuesta a travs de la pupila. Su lmite pe
rifrico es conocido como ngulo de la cmara anterior o
ngulo camerular, y est conformado, posteriormente, por
la raz del iris y el cuerpo ciliar, y anteriormente, por la
crnea-esclera. En ese nivel, y en la intimidad profunda de
la esclertica, se encuentra un seno venoso circular llamado
canal de Schlemm, que es de importancia capital, pues sirve
de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales. En
la periferia del ngulo existe una malla porosa o trabcula
crneo-escleral, que permite la filtracin del lquido.
La cmara anterior es poco profunda en nios recin
nacidos y en ancianos. En otros perodos de la vida, su pro
fundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimacin de su pro
fundidad se determina por la posicin del iris, pero debe
recordarse que se observa a travs de la crnea, que es una
superficie convexa, y muy refractiva. Ello hace que la pupi
la y el iris se vean magnificados, y ms cerca de lo que en
realidad se encuentran.
El humor acuoso es secretado activamente por los
procesos ciliares y vertido hacia la cmara posterior, que es
un pequeo espacio limitado por la cara posterior del iris,
la porcin ecuatorial del cristalino y la cara interna de los
El aumento de la presin intraocular que surge como

consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del
humor acuoso a nivel de la trabcula, es conocido como
glaucoma crnico simple o glaucoma de ngulo abierto. Esta
elevacin de la presin suele ser lenta, progresiva y crnica
(variando entre 25 y 4 5 , o ms, mmHg), y l o que es
ms importante an es de curso totalmente asintomtico.
Es por ello que, en no pocos casos, se diagnostica cuando
se han producido cambios irreversibles en el nervio ptico,
cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta
llegar a ocasionar la ceguera total, si no se interpone algu
na forma de tratamiento.
Se estima que cerca de un 2 por ciento de la
poblacin venezolana padece de glaucoma crnico simple
sin saberlo!** As, pues, su frecuencia es tan elevada como
la de la diabetes mellitus, por lo que constituye un ver
dadero problema de salud pblica. Al igual que sucede
con la hipertensin arterial, que tambin es una enfermedad
silenciosa, es importante hacer un diagnstico precoz de las
personas que sufren de elevacin de la presin intraocular,
pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con
xito, si se detecta tempranamente. Y la persona que est
en mejor posicin para hacer un diagnstico precoz es el
mdico general, ya que es el lder del primer nivel de aten
cin mdica.
procesos. De all, el humor acuoso pasa a la cmara ante

rior, donde gracias a las corrientes de conveccin cir
cula dentro de ella. Cuando el humor acuoso entra en con
tacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y
asciende,- posteriormente, como consecuencia de su con
tigidad con la crnea, que es avascular y relativamente fra,
sufre un proceso de enfriamiento y desciende.
Debido a la existencia de un gradiente de presin
entre la cmara anterior y las venas episclerales, el humor
acuoso se escapa hacia el exterior del ojo, filtrndose a
travs de los poros de la trabcula crneo-escleral y fluyen
do hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento de una
presin estable y normal dentro de la cmara anterior (pre
sin ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanen
temente se secreta y se elimina a volmenes similares. Se
considera que la presin ntraocular normal promedio en
En los siguientes prrafos, se describen los mtodos

empleados para estimar clnicamente la presin infraocular,
en el convencimiento de que la inclusin de la tonometra
instrumental, como parte del examen clnico integral, espe
cialmente en sujetos mayores de 40 aos, es la primera
forma de descartar el glaucoma de ngulo abierto, permi
tiendo as la referencia precoz de los sujetos sospechosos,
al oftalmlogo.
Existen dos mtodos al alcance del mdico general
para evaluar la tensin ntraocular: el llamado mtodo digi
tal, que es burdo y muy inexacto, y con el cual slo se
puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la
presin; y el instrumental de impresin, que se realiza me
diante el tonmetro de Schitz, el cual permite obtener un
registro adecuado de la presin, en milmetros de mercurio
(mmHg).
Venezuela es de 1 5,5 mmHg (milmetros de mercurio),

siendo algo ms baja en sujetos menores de 30 aos (1 4,8
mmHg), y algo ms elevada en personas mayores de 60
aos (16,5 mmHg)*.
Beaujon, Rubn O . : Glaucoma primario.
Tonometra digital:
La tensin ntraocular puede estimarse en el ojo, de
la misma forma en que se investiga una "fluctuacin"* en

Diagnstico y
tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa.

Caracas, 1 9 8 3 . p. 2 8 .
1.
Cordero-Moreno, R.: El glaucoma, problema mdico y

humano. Coleccin Oftalmolgica "Racormo". Caracas, 1975, pp.
13 y 16.
alguna otra parte del cuerpo. Al paciente, sentado o

acostado, se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies
sin inclinar la cabeza. El mdico debe aplicar los dedos
ndices de ambas manos, uno al lado del otro, sobre el pr
pado superior y por encima del tarso del ojo que va a
examinar. Los dedos medio, anular y meique, se apoyan
suavemente en la frente y en la fosa temporal del examina
do, para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. Un
dedo se deja inmvil y presionando suavemente, mientras el
otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presin en
un rpido movimiento. La operacin se repite alternativa
mente con ambos dedos varias veces, y en ambos ojos, uti
lizando a cada uno como "testigo" del opuesto (vase la
figura 6.1 3 ) .
armazn de metal liviano, que termina en una base cilindri

ca hueca, cuya extremidad cncava o pie tiene un radio de
curvatura superior al de la crnea que ha de recibirlo, y a
la cual se adapta perfectamente. Dentro del cilindro se aloja
un vastago de 3 mm de dimetro, que se puede desplazar,
y que acepta, en su extremidad superior, la adicin de
pesas de valor conocido (5,5,- 7,5/ 10 y 1 5 gramos), y
adems est unido a una aguja capaz de desplazarse frente
a una escala graduada. El instrumento no proporciona lec
turas directas en mmHg, sino que el valor obtenido en la
escala, se traslada a otra escala que el instrumento trae
anexa, y que segn la pesa utilizada convierte la lec
tura a mmHg.
La base cilindrica del tonmetro est cubierta por
una camisa metlica que se desliza con holgura sobre ella,
terminando en dos asas laterales que permiten sostener el
instrumento entre los dedos ndice y pulgar del examinador,
sin presionar la crnea (vase la figura 6.1 4 ) .
Fig. 6.13.
"Tonometra digital. La fotografa muestra la posicin de los

dedos ndices exploradores, y los dedos medios fijadores.
* Fluctuacin: Es el movimiento de onda comunicado a un
lquido que est en una cavidad natural o accidental del
cuerpo, al deprimir o percutir con una mano o un dedo, la
pared de la cavidad; este movimiento es percibido por la
otra mano o el otro dedo, aplicado en la parte opuesta.
El grado de fluctuacin impuesto al ojo por la pre

sin ntraocular normal, slo puede aprenderse mediante la
prctica reiterada del procedimiento. Cuando la presin
est muy elevada, el ojo pierde su capacidad de fluctuar
(por ejemplo, en casos de crisis glaucomatosa aguda por
cierre angular); a la inversa, en pacientes con deshidratacin
provocada por cualquier causa (diarreas, vmitos, shock, o
acidosis diabtica), el descenso de la presin intraocular es
otro signo clnico ms de orientacin. En tal situacin, el ojo
bajo los dedos es percibido como "una bolsa de agua
que estuviese medio llena".
2.
Tonometra por depresin con el tonmetro

de Schitz
El tonmetro de Schitz es un instrumento que mide
la presin intraocular mediante la depresin impuesta sobre
la crnea, por un peso conocido. Est constituido por un
Fig. 6.14.
Tonmetro de Schitz. Instrumento idneo para la

medicin de la presin ntraocular. Consta del aparato,
las pesas de 5,5; 7,5 y 10 gramos, y una escala de con
versin.
Mtodo:
El paciente debe ser informado previamente del
objeto y las caractersticas del procedimiento que va a efec
tuarse. Su falta de cooperacin puede conducir a la contractura del msculo orbicular de los prpados y al cierre
palpebral, as como a contraccin de los msculos extrao-
culares, lo que elevara falsamente la presin intraocular, y

puede llegar a ser causa de trauma corneal (vase la figura
6.15).
Antes y despus del uso, el pie del tonmetro debe

ser limpiado cuidadosamente con un algodn estril, y
adems debe ser esterilizado por lo menos una vez al
da.
Igualmente debe controlarse
la
calibracin
del
tonmetro antes de su uso, hacindolo descansar sobre una

pequea base metlica que trae para ese fin. Debe obte
nerse la cifra cero.
La tonometra por "aplanacin" (aplanamiento), es
un procedimiento ms moderno y slo reservado al
oftalmlogo, pues el tonmetro e n este caso va incor
porado a la lmpara de hendidura. Su nombre deriva de
que con ella la superficie corneal se aplana, en vez de
deprimirse.
Rg. 6.15.
Tcnica de la fonometra ocular con el tonmetro de

Schioltz.
a) El dedo pulgar de la mano izquierda es utilizado como
punto de fijacin,
bl El tonmetro descansa perpendicularmente sobre la
crnea.
Luego de instilar una gota de un colirio anestsico

(proparcana al 0 , 5 % : Nestiln ; o tetracana al 0 , 5 % )
en el saco conjuntival, debe esperarse aproximadamente un
minuto para que ejerza su efecto. Se coloca al paciente
acostado, en posicin de decbito dorsal, y se le pide que
Las cifras elevadas de tensin intraocular en el glaucoma de ngulo abierto no contraindican la dilatacin pupilar, as es que la ausencia de la tonometra no impide que
sta se efecte.
Otra forma menos frecuente de glaucoma es el / lla
mado glaucoma de ngulo estrecho. Generalmente recae
sobre ojos en los que el ngulo de la cmara es estrecho,
como por ejemplo, en hipermtropes (en los cuales el seg
mento anterior es pequeo, pero el cristalino es de tamao
normal); en aumentos fisiolgicos del volumen del cristali
no,- y en casos de amplio contacto entre el cristalino y la
cara posterior del iris (lo que produce un abombamiento
fisiolgico del iris y el desplazamiento anterior del mismo).
mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada, y que con

uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de una de
sus manos, que para tal efecto debe haber sido ele
vada, con objeto de que sirva de punto de fijacin.
Empleando los dedos ndice y pulgar de una de sus manos,
el examinador separar los prpados del paciente, mientras
la otra sostiene el tonmetro. Inmediatamente, har des
En determinadas circunstancias, la raz del iris puede

adosarse a la trabcula, impidiendo as el drenaje del humor
acuoso. Este bloqueo mecnico del ngulo puede ser
favorecido por diversas causas: emociones intensas, perma
nencia prolongada en la oscuridad (sueo nocturno), dila
tacin farmacolgica de la pupila para oftalmoscopia, etc.
cansar el tonmetro perpendicularmente sobre el ojo, de tal

manera que su pie cncavo haga contacto con la convexi
dad de la crnea.
El vastago desplazado hacia abajo por su peso,
deprimir la crnea, tanto ms, cuanto ms baja est la pre
sin en el ojo. Simultneamente, su extremidad superior
movilizar la aguja sobre la escala sealando un valor dado.
Si por ejemplo la aguja registra una cifra de 6 en la
escala, al llevar este valor a la tabla de conversin con la
pesa de 5,5 gramos, (que el tonmetro ya tiene incorpo
rada), se apreciar una cifra de 1 4 , 6 mmHg. Si al colocar
el tonmetro sobre la crnea, la aguja no se desplaza del
cero, ello indica que debe agregarse una pesa de mayor
valor.
El aumento brusco de la presin infraocular se ma

nifiesta con intenso dolor y congestin ocular, que obligan
al paciente a buscar ayuda mdica de inmediato (cierre
angular o bloqueo pupilar). Fuera de la crisis, la presin
intraocular puede ser normal, por lo que la tonometra ocu
lar, no siempre es til para despistar a los pacientes con
riesgo de bloquearse. La nica va de reconocerlos es eva
luando la profundidad de la cmara anterior con la lm
para de hendidura, y en esos casos s est contraindicada la
dilatacin pupilar. Si no se tiene ese instrumento, la ilumi
nacin tangencial del iris con una linterna de bolsillo, puede
ayudarle al mdico general a identificar los pacientes de
riesgo. La metodologa de este sencillo procedimiento se
explica en el captulo relativo a la oftalmoscopia directa.
57
Por su configuracin y contenido lquido, la cmara

anterior puede albergar sangre, proveniente de la ruptura de
vasos del iris o del cuerpo ciliar, debido a traumatismos,
neovascularizacin, ciruga, neoplasias o discrasias san
guneas. Si su cantidad es lo suficientemente grande, tendr
tendencia a sedimentarse en su porcin ms inclinada, con
figurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hifema). Tambin puede alojar pus o fibrina procedentes de
enfermedades de la crnea, del iris o del cuerpo ciliar, de
origen infeccioso o inmunolgico (espondilitis anquilosante,
enfermedad de Reiter, etc.)- En este caso, el pus gravita
hacia el fondo de la cmara produciendo, esta vez, una
semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon
tal superior (hipopin) (vase la figura 6 . 1 6 ) .
de mayor poder refractivo. Esta interaccin fisiolgica, que

ocurre entre el cuerpo ciliar, la znula ciliar y el cristalino, y
que permite enfocar un objeto cercano, se denomina aco
modacin. Con el avance de los aos, este poder de aco
modacin se reduce gradualmente (presbiopa). Para enfo
car los objetos que estn distantes, el cristalino debe reducir
su poder refractivo, lo cual se logra por la relajacin del
msculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el
dimetro anteroposterior del cristalino a su mnimo espesor.
En el examen del cristalino debe investigarse si ste
est claro y ubicado en su posicin anatmica, o si por
el contrario sufre de opacificacin o est dislocado.
La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el
grado de progresin de la misma suele ser proporcional a la
disminucin de la agudeza visual, aunque no siempre es as.
La catarata no es ms que un edema del cristalino de grado
variable, con modificacin concomitante de sus protenas,
discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este
edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la
enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,- b)
Madura: Cristalino totalmente opacado,- c) Intumescente:
El contenido de agua alcanza su mxima concentracin y la
cpsula se encuentra tensa; y d) Hipermadura: Catarata
muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y
Fig. 6.16.
Hifema. La sangre, en la cmara anterior, se ha sedimen

tado en su porcin ms inclinada ofreciendo un aspecto
de semiluna (nivel lquido sealado aqu por flechas).
queda un cristalino muy opaco y de cpsula rugosa.

Segn la causa que las origina, las cataratas pueden
clasificarse en:
Cristalino
El cristalino es una estructura avascular, incolora y

casi completamente transparente, gracias a su elevado con
tenido de agua ( 6 5 por ciento). Por otra parte, es el teji
do de la economa con el mayor contenido de protenas
( 3 5 por ciento). Es una lente biconvexa de 9 mm de
dimetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado
detrs del iris, donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a travs
de un ligamento suspensorio o znula de Zinn, el cual est
compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el
ecuador del cristalino. Lo cubre una cpsula elstica y semi
permeable que permite el ingreso de agua y de electrlitos.
En su porcin anterior, existe un epitelio subcapsular que
continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por
lo cual con los aos el cristalino aumenta de volumen
y se hace menos elstico.
La nica funcin del cristalino es la de enfocar los
rayos luminosos en el plano de la retina. Para enfocar un
objeto cercano, el msculo ciliar se contrae, desplazando la
coroides hacia adelante, y disminuyendo as la tensin en
las fibras zonulares. Por este efecto, la cpsula del cristalino
se distiende y se transforma en una estructura redondeada,
1.
Seniles:
Son genticamente determinadas y se presentan
despus de los 40 aos, produciendo reduccin gradual de

la visin, lo cual puede durar desde unos meses hasta
muchos aos, para trastornar por completo la visin.
2.
Congnitas:
Se originan por defectos suscitados durante el desa
rrollo, los cuales determinan que las fibras inicialmente for

madas en el cristalino, sean opacas. En las cataratas zonu
lares, por ejemplo, la porcin central del cristalino es
opaca, en tanto que su periferia es muy clara.
3.
Traumticas:
Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo
(electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o

radiacin). Una dosis de 9 0 0 rads (radiation absorbed
dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una catarata
subcapsular posterior en un perodo variable de tiempo
(puede oscilar entre 6 meses y 35 aos, aunque su latencia promedio suele durar entre 2 y 5 aos).
4.
Endocrinas o sistmicas:
Estn asociadas a diversas enfermedades, entre las
cuales se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia miotnica o enfermedad de Steinert, la
galactosemia, el sndrome de Down y la dermatitis atpica.
5.
Inflamatorias:
Uvetis de larga evolucin.
6.
Txicas:
Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son
capaces de producirlas: derivados de la fenotiacina, corticosteroides de accin local o sistmica, busulfn, cloroquina
y sus derivados, deferoxamina, diazxido, etc.
La mejor manera de estudiar las patologas del crista
lino, es mediante el biomicroscopio con lmpara de hen
didura, el cual no es accesible para el mdico general. Sin
embargo, la oftalmoscopia directa de distancia, aunada a
una buena dilatacin pupilar, es de enorme valor diagnsti
co para el mdico general. Su estudio se practica obser
vando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25
30 cm, interponiendo la lente de + 5 D ; y luego, desde
1 5 cm, intercalando la lente de +8 la de + 1 0 D . (Para
mayores detalles sobre este punto, puede consultarse el
captulo relativo a oftalmoscopia directa).
Con el procedimiento mencionado puede determi
narse el monto de prdida visual que est produciendo la
catarata, y las caractersticas de la catarata. En el primer
caso, si el observador es capaz de ver claramente los
detalles del fondo, es indudable que el paciente igualmente
"puede ver hacia afuera". Esto quiere decir, que una apreciable disminucin de la agudeza visual en un paciente cuya
retina puede verse con claridad, no debe ser atribuida a una
catarata. En cuanto a las caractersticas de la catarata, el
oftalmoscopio puede distinguir, por ejemplo, entre los dos
tipos ms frecuentes de catarata senil (la densidad central
de la catarata nuclear o los radios o aspas perifricos de la
catarata cuneiforme o radial), as como las formaciones
redondeadas perifricas vistas en la catarata congnita no
progresiva.
Aunque una catarata densa puede ser claramente
apreciada mediante iluminacin oblicua con la linterna de
bolsillo, ste no es el instrumento recomendable para deter
minar la densidad de otras menos avanzadas. El cristalino
senil con frecuencia refleja y dispersa la luz, por lo que
al observarlo con la linterna se ve grisceo, como si estu
viera muy opaco. No obstante, usualmente puede transmi
tir muy bien la luz, como puede deducirse de la buena
agudeza visual y de la clara observacin del fondo del ojo
con el oftalmoscopio que se produce con frecuencia.
La dislocacin o subluxacin del cristalino (ectopia

lentis), resulta de la ruptura traumtica o idioptica de la
znula de Zinn. Normalmente el cristalino empuja al iris
hacia adelante, deformndolo cnicamente y contribuyendo
a darle cierto grado de rigidez. Cuando el cristalino se luxa,
lo que con ms frecuencia hace hacia atrs, el iris
pierde su soporte, se aplana, se hace menos rgido y se
desplaza hacia atrs. Ello explica los dos signos que se ven
con ms regularidad en esta condicin: el aumento de pro
fundidad de la cmara anterior, y la iridodonesis (temblor
del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos). En
algunas condiciones sistmicas se presenta una predisposi
cin para la ruptura de la znula y la subluxacin del crista
lino; ellas son: el sndrome de Marfan (en un 5 0 - 8 0 por
ciento de los casos, el cristalino se disloca en su porcin
superior), la homocistinuria (en este caso la subluxacin es
nferonasal), el sndrome de Marchesani y la sfilis.
Una pupila suficientemente dilatada y la oftalmos
copia de distancia, a menudo ayudan a diagnosticar la
condicin en los casos antes mencionados, pudindose dis
tinguir claramente el lmite semilunar de la luxacin7.
3.
Determinacin de la agudeza visual

La determinacin de la agudeza visual es una
medicin del poder de resolucin del sistema visual.
Depende de diversos factores: claridad del foco de la ima
gen retiniana, claridad de los medios oculares, sensibilidad
de la retina, y apropiado procesamiento neurolgico de la
informacin de la imagen.
La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto
en lo que respecta a lo distante como en lo que respecta a
lo cercano, porque puede no haber correspondencia de la
una con la otra (vase el cuadro 6 . 2 ) . Para determinar la
primera, el mdico se vale de una cartilla de visin a la dis
tancia (de Snellen, cartilla de la "E", "C" de Landolt y car
tilla de dibujos),- de la misma forma, para determinar la
segunda, se emplean diversos tipos de cartillas para visin
cercana (Rosenbaum, Titmus, Sloan, etc.).
Cuadro 6.2.
59
Determinacin de visin a la distancia

Para determinar esta visin, se emplean varios tipos
de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen
es la ms empleada hoy da. Cada letra de la cartilla est
inscrita en un cuadrado que, a la distancia en que el ojo
debe identificarla, subtiende un ngulo de 5 minutos de
arco. En la cartilla promedio existen lneas de letras, cuyo
tamao disminuye progresivamente segn se desciende.
nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los

resultados de la agudeza visual y su significacin, as como
las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas.
Para la determinacin, se coloca al sujeto a una dis

tancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente
ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras ms
pequeas que pueda reconocer. La agudeza visual se expre
sa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia
que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20
pies), y el denominador, la distancia a la cual una lnea de
letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visin
es normal, la agudeza visual ser igual a 6 / 6 (en el sistema
mtrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema ingls de Snellen). El
valor de agudeza que debe ser registrado, corresponde a la
lnea de letras ms pequeas que el paciente haya podido
reconocer: 2 0 / 3 0 , 2 0 / 1 0 0 , etc.
da: , hacia arriba:

, o hacia abajo:
Las cartillas para
nios, diseadas con animales u objetos de uso comn, no
ofrecen mayor exactitud.
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u

oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister),
y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el
valor de la agudeza visual; por ejemplo: O D : 20/20,0 1 : 2 0 / 1 0 0 . En los cuadros 6.3 y 6.4 se ofrece la
Cuadro 6.3.
Cuando se trate de investigar la agudeza visual en

nios en edad preescolar o en personas analfabetas, puede
utilizarse la cartilla de la "E", ensendole al paciente cmo
indicar con sus dedos, el lado hacia donde sealan las
extremidades de la letra "E" (a la derecha: E, a la izquier-
Determinacin de la visin prxima (de cerca)
Aunque existen muy diversas cartillas, aqu slo se

describir la de Rosenbaum, por ser de uso prctico y de
fcil transportacin en un bolsillo de la bata del mdico. Es
muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de
Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clnica
de un paciente, alguna referencia o mencin a su agudeza
visual. Aunque es un registro incompleto de la agudeza
visual, nos parece preferible a que no exista ninguno.
En las pginas 61 y 62 hay facsmiles de una cartilla
de Rosenbaum y otra de American Optical.
La cartilla deber sostenerse a una distancia de lec
tura de 30 35 cm; sin embargo, el paciente podr
betos o nios: el "juego de la E y de la X O " . Vese figuras

6.17 y 6.18.
Cuadro 6.4.
moverla a la distancia que le resulte ms cmoda y donde

vea mejor. Debe dirigirse sobre ella una buena fuente de
luz; pero, en su defecto, puede iluminarse con una linterna
de bolsillo, o con la misma luz blanca del oftalmoscopio de
bombillo halgeno. El paciente debe ocluir el ojo contralateral con la palma de su mano n o con sus dedos, a
travs de los cuales podra ver, sin hacer presin. Si el
sujeto es mayor de 40 45 aos, su capacidad para leer
de cerca estar posiblemente interferida por la presbiopa.
Cmo diferenciarla, entonces, de un problema retiniano o
de una disfuncin del nervio ptico? Si el paciente trae
consigo anteojos para visin cercana, el mdico debe
pedirle que se los ponga,- si p o r el contrario no los
tiene, debe usar una lente esfrica de + 3 dioptras frente
al ojo que va a examinar. En las pticas y en las dis
tribuidoras de materiales oftalmolgicos, pueden adquirirse
las lentes aisladas o unos anteojos para visin cercana con
ese poder diptrico.
Para ganar tiempo, el mdico har que el paciente
lea slo el primer nmero de cada lnea: 9, 8, 2, 6, etc.
Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o
se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la lnea
inmediatamente superior, y luego la siguiente inferior. El
resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que
es el ms empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer
la lnea ms pequea ( 4 , 2, 8, 7, 3 y 9 ) , se expresar
como AV = J1 +. El sistema de puntos (point system),
tambin reseado en la cartilla, es menos utilizado. Cada
punto es 1/72 de una pulgada 35 mm, y va desde 5
hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la
extrema derecha, se encontrar el equivalente en visin a la
distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a
20/200 a la distancia,- en tanto que J1 + lo es de
20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa
Fig. 6.17.
4.
Cartilla de visin cercana, segn J. G. Rosenbaum, M.D.

Cleveland Ohio, U.S.A.
Examen de la visin de colores

El ojo humano puede percibir luz en un rango de
longitudes de onda que vara entre 3 8 0 y 7 6 0 nm. Los

conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los
responsables de que podamos percibir y diferenciar los co
lores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a
tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se
puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visin
"tricrmica", y que es capaz de mezclar estos colores "pri
marios" en diversas proporciones, para producir cada uno
de los 2 0 0 tonos de color que, aproximadamente, puede
diferenciar.
61
lores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de per

cepcin de colores es muy rara.
Los trastornos de la visin cromtica pueden ser
hereditarios y congnitos, o adquiridos. Algunos hechos
diferenciales, reseados en el Cuadro, ayudan a establecer
su distincin. Los primeros son casi exclusivamente sufridos
por hombres (3 4 por ciento de la poblacin), y son
transmitidos por las mujeres ( 0 , 3 por ciento de la
poblacin). La nomenclatura de estos defectos congnitos
se deriva del concepto clsico de los tres colores funda
mentales o "primarios": rojo, verde y azul, y se denominan,
respectivamente, primero, segundo y tercero. En la desig
nacin de los defectos parciales de la misma, se emplean
convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos
(para primero), deuteros (para segundo), y tritos (para ter
cero), las cuales sustituyen a rojo, verde y azul. El sufijo
indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia),- su
presencia, pero anormal (-anomala),- o su anormalidad en
una forma no precisada (-n): por ejemplo, protanopia,
protanomala o protn, y as sucesivamente, (vase el cua
dro 6 . 5 ) .
Fig. 6.18.
Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn

American Optical.
La pureza de un color se refiere al grado en el cual

una longitud de onda dominante, prevalece en un estmulo
luminoso. Para propsitos de comprensin del trmino,
podra compararse con la concentracin de un soluto en una
solucin, por ejemplo, de la sal en el agua. Cuanto mayor
sea la concentracin del soluto (la sal), mayor ser la pureza
de la solucin. La percepcin individual de la pureza de un
color es referida como saturacin, y as, mientras mayor sea
la pureza de un estmulo cromtico, ms saturado nos pare
cer. Si suponemos que una luz coloreada, con longitud de
onda dominante entre 6 3 0 y 7 6 0 nm, produce como
Cuadro 6.5.
Discromatopsia congenita vs. adquirida.

Krill, A. E.: "Evaluation of color visin" En Hereditary retinal
and chorodal diseases.
Harper & Row, Hagerstown, 1972, p. 333.
respuesta la percepcin de un matiz rojo, y que ste es

mezclado con luz blanca, estamos frente a una situacin si
milar a la de agregar ms agua a la solucin que contiene
sal. El cambio en la pureza del estmulo ser descrito dicien
do que el color es ahora ms "rosado". Rosado y rojo, por
Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en

cuatro niveles: a) Envejecimiento del cristalino (cataratas
con discromatopsia frente al azul-amarillo), b) Problemas
lo tanto, se refieren a diferentes saturaciones de un mismo
coroideos (su sistema circulatorio nutre la retina ms exter
color. El brillo de un color ser mayor, cuanto mayor sea su
na, en la cual se hallan los fotorreceptores). c) Lesiones del
pureza; por lo que, si se agregara progresivamente ms luz
nervio ptico, d) Alteraciones patolgicas de la corteza
blanca a un color determinado, cada vez se apreciara
calcarina occipital.
menos saturado o desaturado.

La prdida de la percepcin cromtica, en estos
Se prefiere el trmino de visin cromtica anormal o
discromatopsia, en sustitucin del de "ceguera para los co-
casos, no indica necesariamente una prdida correspon

diente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun
grandes lesiones del fondo del o j o , en general no interfieren

con la visin cromtica. A s , por ejemplo, extensas cicatri
ces coriorretinianas o
la
presencia
de "edema"
macular
seroso, los cuales disminuyen la visin central, no interfieren

groseramente con el reconocimiento de los colores,- sin
embargo, defectos en la conduccin del nervio p t i c o s
afectan la visin cromtica, y pueden proceder la prdida
de la agudeza visual, o ser desproporcionadamente ms
importantes que ella. Es por esto que el mayor inters prc
tico de la investigacin de la visin de colores, radica en el
rea neurolgica. C o m o el sistema de conos est servido
por fibras nerviosas de pequeo calibre, cuando la conduc
cin nerviosa se trastorna, se experimenta una elevacin del
umbral de percepcin del color, que luce "desaturado".
Esto quiere decir que, en ausencia de una degeneracin
macular extensa o de un desprendimiento seroso de la
mcula, la discromatopsia adquirida (unilateral o bilateral),
es un signo confiable de un defecto difuso en la conduccin
por el nervio o los nervios pticos.
De acuerdo a la localizacin de la lesin en la va
Rg. 6.19.
ptica, existe una cierta selectividad para la elevacin del
Investigacin de la visin cromtica con la cartilla de

Ishihara.
Vese material anexo a color.
umbral de percepcin de ciertas longitudes de onda. A

este respecto, es bueno guardar en la memoria la regla de
Koellner, segn la cual, aquellas condiciones que afectan la
capa de fotorreceptores y de las clulas bipolares de la reti
matopsia congnita), o con cada ojo por separado (cuan

do se piensa en un trastorno a d q u i r i d o ) , cuidando que la
oclusin del ojo que no se est investigando, sea adecuada.
na, causan una prdida de la sensibilidad al espectro azulamarillo; en tanto que, lesiones en la capa de las clulas
CUADRO 1:
ganglionares de la retina y en la va pregeniculada (nervio

ptico-quiasma ptico-cintilla p t i c a ) , afectan, ms bien, la
percepcin del rojo-verde.
Una persona normal (tricrmica) leer el nmero 2 9 ;

un protanmalo, leer el nmero 7 0 . Cuando exista una
severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero
alguno.
Mtodo de examen
Existen variados mtodos para explorar la visin
CUADRO 2:
cromtica. En la prctica, se usan ms a menudo las lminas
Una persona normal leer el nmero 5; un protan
pseudoisocromticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-Rand-
malo, leer el nmero 2. Cuando exista una severa discro
Rittler (American O p t i c a l ) * * , entre otras. En su defecto,
matopsia, la persona no podr leer nmero alguno.
y a la cabecera del paciente, pueden emplearse fichas o

lanas de colores, o las tapas rojas de los envases de
CUADRO 3:
midriticos. En nuestro caso, hemos encontrado muy prc
Una persona normal, leer el nmero 7 3 . C o n gran
tico el uso de agitadores de cocteles de plstico rojo, los
dificultad, el protanmalo distinguir alguna cifra.
cuales se consiguen fcilmente. Un par de ellos permiten al

mdico general hacerse una dea del estado de la visin
frente al rojo, y c o m o se ver ms a d e l a n t e
del
campo visual del paciente (vase la figura 6 . 1 9 ) .
CUADRO 4:
Una persona normal, leer el nmero 4 2 . Cualquier
persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde,
leer el nmero 4.
Instrucciones:
El paciente deber sostener la cartilla a la distancia
de lectura ( 3 0 45 cms.). La iluminacin debe ser, de
preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo
NOTA
La exposicin de las lminas a la luz, producir deco
loracin de las mismas, por lo cual deben mantenerse ale
jadas de la misma cuando no se estn empleando.
con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discro-
63
Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando
para una adecuada interpretacin de las anormalidades del
de ocluir bien el otro con la palma de la mano. En forma
campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor
alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar
malidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental
la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. El paciente
antes de practicar el examen, ya que la oftalmoscopia nos
cuya agudeza visual est disminuida por una lesin del
indicar dnde buscar el defecto del campo.
nervio ptico, contestar que el color, en ese ojo, le parece

ms opaco, "desteido" o "desaturado".
5.
Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa

La importancia de esta simple endoscopia como
parte del examen general del paciente, justifica que se le
Existen diversos mtodos para explorar el campo

visual. Algunos de ellos son especializados y del uso del
oftalmlogo; otros, de fcil acceso para el mdico prctico.
A continuacin se describen brevemente los mtodos no
automatizados para su examen.
trate in extenso como un tema aparte. Se refiere al lector al

captulo relativo al examen del fondo del ojo.
6.
Examen del campo visual

Traquair defini el campo visual como aquella por
cin del espacio que nos rodea y que podemos ver de una
vez, mientras mantenemos fija nuestra visin en un punto
determinado, y cuyos lmites perifricos se extienden de la
siguiente forma: 9 0 hacia el campo temporal, 6 0 hacia
el nasal, 7 5 hacia el inferior, y 6 0 hacia el superior.
Grficamente lo describi como "una isla de visin rodeada
de un mar de oscuridad".
El campo visual se estudia mediante la perimetra o
campimetra, siendo de particular utilidad en pacientes en
los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso
central; en sujetos que exhiban una disminucin de la
agudeza visual no mejorada con lentes, o en aquellos en los
que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu
cin; y en el seguimiento del progreso de ciertas condi
ciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmen
tosa, etc.).
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis perifri
cas o yuxtapapilares, oclusiones vasculares, lesiones macu
Campimetra en pantalla tangente de Bjerrum:

El instrumento consiste en un teln rectangular de 2
x 2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un
fondo uniforme sobre el cual se presentarn objetos de
prueba de diferentes tamaos y colores. El paciente debe
sentarse a 1 2 metros y enfrente del mismo. Es ideal para
la exploracin del campo central, es decir, aquellos 30 de
visin que se extienden desde el punto de fijacin (vase
la figura 6 . 2 0 B). Una ventaja adicional de este instru
mento es que magnifica cualquier defecto presente en esa
zona, tres veces por la distancia a la cual se verifica.
Perimetra de Goldmann:
El permetro de Goldmann es un instrumento ms

costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una
cpula hemisfrica cuyo fondo es uniformemente blanco. El
paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para
ello, y mira a un punto de fijacin alejado de l unos 33
cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homognea, se
proyectan luces de diversos tamaos, intensidades y co
lores. Este instrumento permite una evaluacin total del
campo perifrico, y aun cuando tambin permite investigar
el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla
tangente, la hace ms adecuada para ello (vase la figura
6.20 A).
lares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual,

que en ocasiones son capaces de simular otras producidas
por interferencia de las vas pticas (desde el ojo hasta el
lbulo occipital): aumentos de tamao de la mancha ciega,
hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas cen
trales. La oftalmoscopia directa, aunada a la dilatacin
pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea
Pseudoisocromtico: "Que parece del mismo color.
Aplcase a las soluciones o lminas destinadas al examen de la ceguera
para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis
tingue, pero el patolgico no".
Llamadas tambin H-R-R. Dejaron de ser fabricadas. En

la prctica, las lminas de Ishihara resultan suficientes.
Campimetra por confrontacin:

Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el
campo de visin, es el nico mtodo accesible para el
mdico general e, igualmente, la nica forma de obtener
alguna informacin acerca del campo visual en nios
pequeos, pacientes poco cooperativos, confusos, encama
dos o con estupor. Para ejecutarla, mdico y paciente se
sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es
posible, a una distancia aproximada de un metro. Por con
vencin, siempre se inicia el examen por el ojo derecho,
instruyendo al enfermo cmo ocluir adecuadamente el ojo
izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su
ojo derecho (preferiblemente guindolo, para as poder
disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar
siderado normal; si p o r el contrario fuera incapaz de

verlo, se deduce que el cuadrante es groseramente anormal.
Esto ltimo obliga al mdico, a referir al paciente a un espe
cialista para lograr una mejor definicin del defecto.
Rg. 6.20.
A. campo perifrico (perifrico de Goldman)

B. Campo central (pantalla de Bjerrum)
fijamente al ojo del mdico o "punto de fijacin". Al ha

cerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mcula
del paciente, literalmente "est partiendo en dos al mdi
co": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo
la primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al
derecho. Debe insistrsele al paciente, a lo largo del exa
men, en que fije, en forma estable, y no desve su ojo del
ojo del mdico. La superimposicin del campo visual del
mdico sobre el del paciente, le permitir al primero com
parar o confrontar el campo del paciente con el suyo,
sirvindole este ltimo de "testigo".
Puede utilizarse el mtodo cintico, en el cual los
objetos de prueba sern los propios dedos del mdico, u
objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador
rojo de cocteles, por ejemplo), trados lentamente desde el
campo perifrico del paciente en los cuatro cuadrantes, y
en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede
delimitarse el borde perifrico del campo y la existencia de
defectos o contracciones del mismo. En principio, la tcni
ca que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco
precisa.
Se prefiere emplear el mtodo esttico, que ofrece
mayor sensibilidad. Implica la presentacin esttica de una
o de ambas manos, o de uno o varios dedos (usualmente
el dedo ndice extendido sobre el puo cerrado), u obje
tos de prueba cuidadosamente dispuestos entre los lmites
del campo (de ser posible en una circunferencia de 1 5 o ) ,
y en cada cuadrante de visin. Para los efectos de la prue
ba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es con
Cuando se presentan las palmas de las dos manos

(confrontacin doble y simultnea), deben explorarse suce
sivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados
del meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una hemianopsia altitudinal), preguntndole al paciente si puede
verlas. Si su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el
color de las mismas,- es decir, si las ve igualmente claras o
ntidas, o si una le parece ms oscura o borrosa que la otra.
Si una fuera ms oscura, debe moverse lentamente la mano
en direccin al lado claro, presumiblemente normal, pres
tando particular atencin a lo que pueda suceder en el
momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. En
casos de hemianopsia, la mano previamente "oscura",
adquirir una nitidez similar a la opuesta normal. El empleo
de dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano
vertical (u horizontal) permitir, con gran facilidad, com
parar un lado con el otro. Cuando exista una hemianopsia
o una cuadrantopsia, el color no se ver del lado afectado,
o se apreciar "como desteido" (desaturado),- nueva
mente, al movilizarlo lentamente hacia el lado normal, tan
pronto se trasponga el meridiano vertical (u horizontal), el
objeto coloreado se iluminar "como por arte de magia"
(vanse las figuras 6 . 2 1 A y 6 . 2 1 B).
El compromiso de las vas pticas a diferentes niveles
de su recorrido, desde el ojo hasta la corteza calcarina occi
pital, puede expresarse con defectos caractersticos del
campo visual, que son de valor localizatorio. La figura 6 . 2 2
provee, esquematizadas, las diferentes variantes que pueden
presentarse. A continuacin, se resean algunos de los tr
minos empleados en la descripcin de un campo visual:
Escotoma:
Se refiere a algn lugar del campo visual donde un

objeto no es visible, y donde supuestamente debe
verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser
visto en los lmites que ocupa. Se le llama relativo, cuando
en sus confines no se perciben objetos pequeos, pero s
son visibles objetos de mayor tamao.
Homnimo:
Se refiere a las dos mitades correspondientes del
campo visual: derecha e izquierda.
Hemianopsia:
Es la ausencia o disminucin de la visin en la mitad
del campo visual de uno o de ambos ojos. Se habla de
65
Fig. 6.21. A.
Mtodo de campimetra por confrontacin a la cabecera del paciente. Presentacin esttica de dedos y confrontacin doble y simultnea
con las palmas de las manos.
hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o

el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata
del campo superior o del inferior.
Hemianopsia homnima:
Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del
campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemi
anopsia homnima derecha o izquierda).
Hemianopsia heternima:
Se refiere al defecto que compromete dos mitades
asimtricas del campo visual: bitemporal o binasal. La
primera es siempre expresin de compresin quiasmtica
(por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.).
Congruentes:
Son aquellos defectos del campo visual que son
simtricos o similares en ambos ojos.
Incongruentes:
Son los defectos del campo visual que son dismiles
o asimtricos en ambos ojos.
Mancha ciega:
Se refiere a una zona ovalada, fisiolgicamente
"ciega" (escotoma absoluto), ubicada 1 5 o temporal al
Rg. 6.21. B.
Mtodo de campimetra por confrontacin a la cabecera

del paciente. Empleo de las tapas rojas de dos envases
de un colino midritico (1); o dos agitadores de coctel de
color rojo (2 y 3).
punto de fijacin. Es la contrapartida campimtrica del

disco ptico, que carece de funcin por no poseer fotorreceptores.
Prpados
Los prpados son dos repliegues musculocutneos
mviles, que circundan por arriba y por abajo, al tercio
anterior del globo ocular. Su firmeza le es conferida por una
placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La
piel que los recubre es la ms delgada, laxa y elstica del
cuerpo humano, lo que les permite extrema distensin
(como en el caso del edema, los hematomas y otros), con
subsiguiente retorno a su estado inicial. Su lmite superior es
el reborde superciliar en el sitio de implantacin de las
cejas,- su lmite inferior es el reborde orbitario inferior, donde
se confunde insensiblemente con la piel del pmulo. En su
borde libre o ciliar, se implantan las pestaas.
Fig. 6.22.
Va ptica y variabilidad del campo visual, de acuerdo con

la localizador! de la lesin. I: Hemicampo izquierdo. D:
Hemicampo derecho. 1. Escotoma cecocentral: lesin uni
lateral indicativa de compromiso del nervio ptico. 2.
Escotoma central en un ojo; defecto temporal superior en
el otro. Es el llamado "escotoma de la unin", el cual es
producido por compresin a nivel de la unin del quiasma
con el nervio ptico. 3. Hemianopsia heternima bitemporal. Signo clsico de compresin del quiasma ptico. 4.
Hemianopsia homnima derecha muy incongruente:
ntese que la superficie afectada del campo del ojo
izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho. 5.
"Sectoranopia" incongruente por lesin de cuerpo genicu
lado lateral. 6. Cuadrantanopsia superior derecha: su
aspecto se asemeja al de una torta a la que se le ha sep
arado un trozo. Implica lesin de la va ptica en el nivel
temporal. 7. Hemianopsia o cuadrantanopsia inferior
derecha: las lesiones del lbulo parietal usualmente son
ms densas inferiormente. 8. Compromiso del lbulo
occipital. Puede dar origen a diversos cambios (escotomas hemianpticos, cuadrantanopsias, etc.); se
sealan, sin embargo, slo dos variantes frecuentes de
hemianopsias: con "respeto macular" en forma de
pequeo sacabocado en el rea de fijacin; y con bisec
cin del punto de fijacin. (Esquema modificado de DukeElder S.: Parson's disease of the eye. Fifteenth edition. J &
A. Churchill. London, 1970. P. 353).
Cuadrantanopsia o cuadrantopsia:
Es la ausencia o disminucin de la visin en un cua
drante del campo visual, de uno o ambos ojos.
7.
Examen de los anexos oculares
Los anexos oculares le proporcionan al ojo una ade

cuada proteccin, adems de servirle de lmites. Por
delante, se encuentran los prpados superior e inferior; por
detrs y a los lados, la rbita y su contenido (glndula lagri
mal, msculos extraoculares y tejido fibroadiposo).
En su seno, los prpados alojan tres msculos: 1) El

msculo orbicular de los prpados, que tiene por objeto el
cierre palpebral, es de forma circular, y recibe su inervacin
del nervio facial (sptimo nervio craneal). 2) El msculo
elevador del prpado superior, el cual bajo el comando
del nervio oculomotor (tercer nervio craneal), ejecuta la
funcin de la que recibe su nombre. Su aponeurosis se
inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. El ms
culo de Mller (superior e inferior) que recibe su inervacin
del simptico. Se origina en el msculo elevador y se inser
ta en el borde superior del tarso, discurriendo profunda
mente en la aponeurosis del mismo msculo.
En los prpados se encuentran cuatro tipos dife
rentes de glndulas exocrinas: a) Las glndulas sebceas de
Meibomio, que estn distribuidas en el tarso. Su producto
de secrecin, vertido hacia el lado conjuntival, proporciona
una delgada capa oleosa a las lgrimas, que impide su r
pida evaporacin, b) Las glndulas de Zeis, tambin de
secrecin sebcea modificada que estn conectadas a
los folculos pilosos de las pestaas, c) Las glndulas
sudorparas de Mol, que estn ubicadas cerca del margen
palpebral. d) Las glndulas lagrimales accesorias de Krause
y Wolfring, las cuales suplen parte de la humedad requeri
da en el seno conjuntival y en la crnea.
Mtodo de examen
La observacin directa, con buena luz, suele ser sufi
ciente para examinar los prpados, de los cuales hay que
observar la posicin, la configuracin, la funcin y el aspec
to.
Posicin
Debe anotarse la posicin y la simetra de los pr
pados, y medirse la distancia interpalpebral. Normalmente,
el prpado superior cubre 1 mm de la crnea superior y no
deja ver la esclertica; el prpado inferior "besa" el limbo
inferior sin cubrirlo.
67
a.
Ptosis:
Es el descenso, total o parcial, del prpado supe
rior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamao
de las hendiduras nterpalpebrales de la siguiente forma: en
mirada extrema hacia arriba se practica la primera medicin
entre los bordes ciliares de ambos prpados,- se hace mirar
al paciente hacia abajo y se repite la medicin. La diferen
cia entre ambas, es una medida de la funcin del elevador
del prpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm).
Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el exa
men ocular, pueden sugerir parlisis oculomotora, miastenia
gravis, oftalmopleja progresiva externa, o sndrome de
Horner.
e.
Entropin:
Es la situacin opuesta. Es una inversin nvolucional,
espstica o cicatrizal del prpado inferior. Las pestaas, al

entrar en contacto con la crnea, pueden producir erosiones
en la misma, con sensacin de cuerpo extrao o de dolor.
Configuracin:
Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los

prpados.
a. /.
Epicanto:
Es una condicin bilateral, que suele estar presente
en recin nacidos y que tiende a desaparecer con la edad.

Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raz de
En estos casos, el mdico deber interrogar sobre la

antigedad y progresin de la ptosis, el modo de aparicin,
la variacin diurna de la misma, la diplopa concomitante, y
los antecedentes de trauma o ciruga (por ejemplo, extrac
cin de cataratas). La revisin de fotografas anteriores del
paciente (preferiblemente de las que se usan para la docu
mentacin), son muy tiles para fijar el inicio de la misma,
y su progresin o variabilidad en el tiempo.
la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carn

cula y el ngulo interno del ojo. Es una caracterstica racial
de los mongoles, y est presente en el sndrome de Down
(mongolismo, trisoma 2 1 ) .
b.
Blefarofimosis:
Es una anomala congnita, en la cual la hendidura
interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia

b.
Retraccin palpebral:
En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la
presencia de retraccin palpebral (unilateral o bilateral),
que afecta al prpado superior y, con menos frecuencia, al
inferior, por lo cual el limbo superior y la esclertica quedan
expuestos, dando el paciente una impresin de "fijeza en su
mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulacin
de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona
tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simptico y a
espasmo del msculo de Mller. En los casos unilaterales,
puede obedecer a una verdadera miopata infiltrativa del
elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno
de su funcin. Su presencia es igualmente parte del sn
drome de Parinaud.
apertura palpebral. Se asocia comnmente a ptosis palpe

bral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos inter
nos de los prpados).
c.
Dermatochalazin o cutis laxa:

Es la redundancia de la piel de los prpados, causa
da por la atrofia del tejido elstico. Se manifiesta por un

pliegue de la piel del prpado superior que cuelga y ocul
ta el margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de
la grasa orbitaria a travs del septo orbitario (bolsa palpebral).
d.
Blefarochalasis:
Es un linfedema crnico de los prpados que resulta
c.
"Rezago" palpebral (signo de Graefe):

Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un
objeto desplazado hacia abajo, desde la posicin primaria
de la mirada, los prpados superiores acompaan en su
descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxi
cosis o miopata nfiltrativa orbitaria, el prpado superior se
queda "rezagado", no avanza ms y deja al descubierto la
esclertica.
a.
d.
exteriorizacin del fenmeno de Bell, (rotacin superior de
de crisis repetidas de inflamacin idioptica.
Funcin:
Parlisis o paresia del nervio facial:

La hendidura palpebral se hace ms amplia, y el
parpadeo, ligeramente asincrnico entre ambos ojos. El

paciente es incapaz de cerrar sus prpados por completo y
muestra parte de la esclertica cuando lo intenta. Es una
Ectropin:
Es la eversin espontnea del prpado inferior condi
cionada por laxitud de los tejidos. Es producido por enve
jecimiento, trauma y ocasionalmente por parlisis se
veras del nervio facial.
los ojos durante el cierre palpebral).

b.
Blefaroespasmo:
Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con
espasmos bilaterales del mismo, que obligan al paciente a

mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente.
c.
Disminucin de la frecuencia (o ausencia) del

parpadeo:
El movimiento palpebral normal es necesario para el
buen funcionamiento de la "bomba lagrimal", que lleva las
lgrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de
Parkinson, hay una notable reduccin de la frecuencia del
parpadeo.
Aspecto:
Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la
presencia de edemas o procesos inflamatorios, a la posicin
de las pestaas y al estado del margen palpebral.
a.
Orzuelo (hordeolum):
Es un absceso de origen estafiloccico, y p o r
tanto se acompaa de signos de inflamacin aguda.
Cuando afecta a las glndulas de Meibomio, es relativa
mente ms grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. Pero, con mayor regularidad, compromete a las gln
dulas de Zeiss y de Mol, siendo entonces ms superficial,
y apuntando hacia el lado cutneo del margen palpebral.
b. )* Chalazin:
Es una inflamacin granulomatosa estril de una gln
dula de Meibomio. Por lo general, cursa sin signos infla
matorios evidentes, en forma de un nodulo en la sustancia
del prpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival
del prpado, de forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se
aprecia elevada y enrojecida.
enfermedades difusas del tejido conectivo).

En la dermatomiositis, como un signo de conside
rable valor diagnstico, se presenta la coloracin palpebral
rojo-prpura, o en "heliotropo", del prpado superior (ms
raramente del inferior), y habitualmente est asociada a
edema palpebral. Tambin en la esclerodermia (esclerosis
sistmica progresiva), puede verse afectada la piel de los
prpados. Aunque por la simple inspeccin es muy difcil
de apreciar, al emplear la tcnica de la palpacin, se pro
duce una sensacin impresionante, pues el tejido laxo est
sustituido por un tejido firme e inmvil, como "plastificado".
En el lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en
"alas de mariposa", los prpados pueden comprometerse
por contigidad. No es poco frecuente cierto grado de
edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspeccin,
pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la
arcada marginal del prpado superior, que forman una lnea
eritematosa inmediatamente por encima de las pestaas.
Por otra parte, mltiples condiciones son capaces de
producir edema palpebral. Es caracterstica la localizacin
palpebral matutina del edema de origen renal (sndrome
nefrtico), aun desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el
mixedema, tambin producen edema en esa localizacin,
asociado a un aspecto abotagado y creo de las facies.
e.
Tumores de tipos muy diversos pueden tener

asiento en ellos:
Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus,
melanomas, queratoacantomas, hemangiomas, papilomas,
neurofibromas plexiformes, etc.
f.
c.
Xantelasma:
Se identifica fcilmente como una placa plana,
redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general est
ubicada en el canto interno del prpado superior, y al pro
gresar se extiende lentamente hacia el prpado inferior. Su
presencia es muy comn, ocurrencia, especialmente en
mujeres. Su significacin puede ser tan slo cosmtica; sin
embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las per
sonas que lo padecen, es la expresin dermatolgica de una
hipercolesterolemia, y se presenta principalmente en
las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de
Fredrickson, por lo que si se detecta debe ser una
indicacin para el despistaje de una dislipoproteinemia
mediante los exmenes de laboratorio apropiados.
d.
Las inflamaciones palpebrales:

Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis
orbitarias, abscesos), a alergias (edema angioneurtico,
dermatitis de contacto), o a procesos inflamatorios autoinmunes (pseudotumor inflamatorio idioptico de la rbita o
Las pestaas deben examinarse en busca de

alopecia:
De stas (a veces asociada a alopecia de la cola de
las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifiltico),
triquiasis (anormal direccin de las pestaas), poliosis
(decoloracin focal de las pestaas y las cejas, como
sucede en el sndrome de Waardenburg y en el de VogtKoyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segun
da fila de pestaas).
g.
El margen palpebral puede ser asiento de una ble

faritis estafiloccica.
Su diagnstico es sugerido por el hallazgo de fina
descamacin, costras, eritema del margen, hipersecrecin de
las glndulas de Meibomio y pequeas ulceraciones.
Aparato lagrimal
Este aparato est constituido por la glndula lagri
mal, la cual est dispuesta en la porcin temporal superior
y anterior de la rbita, y descarga su secrecin a nivel del
frnix superior, a travs de varios conductos excretores. Las
lgrimas se deslizan por la crnea y la conjuntiva bulbar

hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas estruc
turas. Gracias a la accin del cierre palpebral, permanente
mente se activa la "bomba lagrimal", que lleva las lgrimas
hacia el punto lagrimal, el cual est ubicado en la porcin
ms interna del borde ciliar de ambos prpados (el supe
rior y el inferior). Es necesario que este pequeo orificio,
de tan slo 0,5 mm de dimetro, se encuentre opuesto a
la conjuntiva bulbar, para que p o r atraccin capilar
permita el flujo de las lgrimas hacia los canalculos lagri
males superior e inferior. Estos, luego de unirse, desembo
can en el saco lagrimal, o porcin dilatada del sistema excre
tor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis, el cual, a
su vez, se abre a travs de un meato inferior bajo el cornete
nasal inferior.
En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la
consulta es usualmente la epfora (lagrimeo excesivo) por
bloqueo mecnico de la circulacin lagrimal, o por efecto
de hipersecrecin refleja de origen rritativo (cuerpo
extrao, inflamacin, etc.), y paradjicamente en el
sndrome de "ojo seco", por hipersecrecin lagrimal. En este
ltimo caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o
sensacin de cuerpo extrao. Si se bloquea la respuesta
refleja con un anestsico de superficie, puede entonces
demostrarse la reduccin del flujo lagrimal.
Muchas enfermedades sistmicas pueden manifes
tarse con un sntoma de "ojo seco", que a su vez forma
parte del sndrome de Sjgren, clsicamente definido por la
presencia de dos de los siguientes signos o sntomas, por lo
menos: queratoconjuntivitis seca, xerostoma (sequedad de
la boca por disfuncin de la glndula salivar), artritis reumatoide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfer
medad maligna del sistema linftico (lupus eritematoso
sistmico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar pri
maria, seudolinfoma o reticulosarcoma).
Mtodo de examen
En los prpados debe observarse la posicin (parli

sis facial, ectropin, etc.), as como la funcin (frecuencia
del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y debe
descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parlisis
facial, el lagrimeo se debe e n parte a la separacin del
prpado inferior y a la consecuente prdida de la oposicin
del punto lagrimal). El rea del saco lagrimal, por su parte,
es accesible a la inspeccin (presencia de tumefaccin con
o sin signos de flogosis), y a la palpacin (existencia de
masa, presencia de dolor). La presencia de tumefaccin jus
tifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arri
ba, y observando si hay salida de material purulento por el
punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis*.
Dacroadenitis. Es la inflamacin de la glndula lagri

mal debido a causas diversas: virus, bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda de la
enfermedad de Chagas puede acompaarse de dacrioadenitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de
Chagas-Mazza-Romana.
Una sencilla prueba clnica para medir objetivamente
la secrecin lagrimal, es la prueba de Schirmer. Para su rea
lizacin, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 4 1 ,
de 3,5 x 0,5 cm, en el saco conjuntival del prpado infe
rior, en la unin del tercio medio con el tercio externo.
Pasados cinco minutos, se mide la longitud del rea
humedecida. En condiciones normales, debe ser superior a
15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfun
cin secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilacin
previa de un anestsico local/ y posteriormente, con el uso
del mismo para eliminar la secrecin refleja (Prueba de
Jones de secrecin basal).
rbita
La cavidad orbitaria es una pirmide sea de 4 cm

de ancho, 4,5 cm de profundidad y 3,5 cm de altura. Su
posicin ms amplia se encuentra un centmetro por detrs
del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" sea
que le protege. El volumen orbitario es de unos 29 cen
tmetros cbicos. Las paredes de la rbita resultan de la
conjuncin de siete huesos. El techo est constituido por el
hueso frontal (porcin orbitaria) y el ala menor del
esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la rbi
ta del contenido intracraneal de la fosa anterior. El piso est
formado por los huesos malar, palatino y maxilar superior.
A este nivel es una delgada lmina sea que puede ser fcil
mente fracturada o daada por trauma directo, y degenerar
en fracturas llamadas "por estallido", con hernia del con
tenido orbitario en el antro maxilar. La pared lateral es la
porcin ms resistente de la rbita, y est formada por
hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. La pared
interna es la parte ms delgada de la cavidad orbitaria, a la
cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal. En su cons
titucin intervienen el maxilar superior, el unguis, la lmina
papircea del etmoides y el esfenoides. La rbita posee una
serie de aperturas a travs de las cuales entran y salen
importantes estructuras (vase el cuadro 6 . 6 ) .
Mtodos de examen
En la definicin de la etiologa de los problemas

orbitarios, debe enfatizarse el valor de una escrupulosa
Dacriocistitis. Es el trmino que describe la inflamacin de
la va excretora lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usual
mente se observa en recin nacidos y en ancianos.
Siempre que la historia clnica o el examen inicial del

enfermo sugiera alguna patologa orbitaria, deber practi
carse un examen sistemtico de la misma.
Prpados y conjuntiva
Deber investigarse la presencia de ptosis, retrac
cin, "rezago" palpebral, funcin del elevador, edema, esta
do de los vasos sanguneos conjuntivales, quemosis conjuntival, congestin de las inserciones musculares extraoculares.
1.
Cuadro 6.6.
anamnesis en relacin con: edad, modo de inicio, progre

sin y duracin del sntoma o signo, presencia de dolor
(por ejemplo, curso indolente de la orbitopata de la enfer
medad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor
inflamatorio dioptico); signos inflamatorios presentes o
pasados (dolor, congestin); exoftalmos o proptosis* y su
variacin con la maniobra de Valsalva o la inclinacin del
cuerpo (fstulas arteriovenosas, vrices orbitarias), o al
soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicacin de
los senos paranasales y la rbita); presencia de pulsacin
espontnea (fstula carotidocavernosa, fstula arteriovenosa
orbitaria, comunicacin anormal de la fosa media craneal
con la rbita, tanto de origen congnito (neurofibromatosis) o adquirida (destruccin tumoral); pseudoexoftalmos
(miopa alta, retraccin palpebral),- presencia de enoftalmos**, antecedentes de trauma, ciruga, enfermedad
tiroidea (personal o familiar) o cncer (seno, pulmn, prs
tata, etc.)-
Globo ocular
En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o
enoftalmos.
En el primero, hay que determinar si el desplaza
miento del ojo es axial (masa de ubicacin central, dentro
del cono muscular) o lateral (la ocupacin de espacio ten
der a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugirien
do, por ejemplo, un tumor de la glndula lagrimal, o algu
na condicin emparentada con el seno etmoidal o con el
frontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta,
debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuanta.
Para ello, se recurre a la simple inspeccin o a la medicin
instrumental. En la inspeccin directa, quiz la forma ms
sensible de apreciar la existencia de proptosis sea obser
vando, desde arriba, al paciente sentado. El mdico deber
ponerse de pie detrs del paciente, y hacerle extender la
cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el
reborde superciliar, para comparar la altura de uno con
respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del ndice
o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, esti
mando el grado de prolapso anterior del ojo, o pidindole
al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se
apoyan las yemas de los pujgares sobre el vrtice corneal
(vase la figura 6 . 2 3 ) .
Con respecto a la medicin instrumental, en este
caso a la exoftalmometra, no existe el instrumento ideal
para precisar sin equivocaciones las diferencias de pro
trusin del globo ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie
Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos

trminos se emplean usualmente como sinnimos, algunos autores se
refieren a proptosis, cuando hay una protrusin pasiva del ojo, como
ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades seas; mien
tras que hablan de exoftalmos cuando estn implicados factores dinmi
cos y, con ms frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfer
medad de Graves).
A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo
prominente; sin embargo, no es poco frecuente que el problema
radique en enoftalma del ojo contralateral.
del instrumento en el reborde orbitario lateral, pueden dar

origen a variaciones amplias en la medicin entre dos obser
vadores. Los ms conocidos son los exoftalmmetros de
Hertel, Krahn y Ludde (vase la figura 6 . 2 4 ) .
2.
Tambin debe investigarse la resistencia a la retropulsin pasiva del ojo.
En sujetos normales, o en casos de proptosis origi

nadas por masas que pueden colapsar (vrices, hemangiomas de la rbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos
fcilmente en la rbita, mediante presin anterior a travs de
los prpados cerrados. Cuando existe una masa en el cono
muscular, vrtice de la rbita, o aumento de volumen de los
msculos extraoculares (orbitopata tiroidea), los ojos no
pueden ser introducidos en la rbita.
Pulsacin
La presencia de pulsacin, como ya se vio, limita el

diagnstico diferencial de la proptosis a un exiguo nmero
de causas. No siempre resulta fcil observar la pulsacin por
inspeccin lateral, a menos que sea muy obvia. En oca
siones es sugerida por la fonometra ocular, al apreciarse la
amplia oscilacin de la aguja del tonmetro de Schitz. Una
sencilla prueba clnica, sin embargo, permite descartarla.

Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerra
dos un aplicador de madera suavemente apoyado en el
reborde superciliar del paciente acostado. De existir pul
sacin, la oscilacin del extremo del aplicador amplificar el
movimiento.
Palpacin
En este caso, el mdico debe tratar de introducir su
dedo ndice entre el reborde seo de la rbita, y el globo
ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la
glndula lagrimal).
Auscultacin
Esta debe practicarse con la campana del estetosco
pio aplicada sobre el ojo cerrado, la apfisis mastoides, la
regin cigomtica y la fosa temporal. Es conveniente que
cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que
detenga la respiracin y que abra la boca. Esta ltima ma
niobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la con
traccin del msculo orbicular de los prpados.
Presin intraocular
La presin intraocular suele estar elevada cuando el
desplazamiento del globo en la rbita est mecnicamente
restringido.
Otros
Como complemento del examen de la rbita, debe
examinarse la agudeza visual, el estado de las pupilas, la
motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos corneales
y el fondo del ojo.
Rg. 6.24.
Rg. 6.23.
Estimacin de la presencia y del grado de la proptosis.
Exoftalmmetro de Krahn en posicin. Ntese como el

observador puede medir, gracias a la existencia de un
espejo, el grado de desplazamiento del ojo (sealado
aqu con una flecha).
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73
Examen Fsico
Examen del Fondo

de Ojo
EXPLORACIN DEL FONDO DEL OJO

MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA
DIRECTA
El presente captulo pretende ser slo una gua de
estudio que inicie al principiante en la exploracin del
fondo del ojo normal y patolgico. La oftalmoscopia direc
ta u oftalmofundoscopia, procedimiento adecuado para la
observacin del fondo ocular, y a la que nicamente
concierne este captulo, permite la inspeccin de las mem
branas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos,
proporcionando as una imagen real y recta de las mismas.
La oftalmoscopia directa no es un examen especia
lizado*, por lo que debe ser considerada como un paso
ms, como un obligado e rrenunciable procedimiento de
observacin, dentro del examen fsico integral a que cada
paciente tiene derecho.
Mltiples razones inducen a recomendar con gran
entusiasmo la prctica de la oftalmoscopia directa en todo
paciente. Veamos algunas de ellas:
La retina y el cerebro comparten similar origen em

briolgico; as es que aqulla no es ms que una prolon
gacin hacia el exterior de ste.
La fundoscopia nos brinda la oportunidad, nica, de
observar los axones o fibras de las clulas ganglionares de la
retina (tercera neurona de la va ptica),- vale decir, un
trozo visible de sustancia blanca cerebral, en su recorrido
centrfugo hacia las reas cerebrales de integracin visual.
Diversas alteraciones del flujo axoplsmico reflejan cambios
en el axn, los cuales son susceptibles de ser apreciados
con el oftalmoscopio.
Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble
o transitoria, en el fondo del ojo (retina o coroides) y, en
ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan
cuadros oftalmoscpicos tan caractersticos, que su sola
presencia las diagnostica en forma positiva, o al menos las
sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse
del todo en l.
El examen del fondo del ojo es una de las ms

fciles, importantes y econmicas endoscopias que se
pueden practicar para reconocer las enfermedades sistmicas, as como las oculares propiamente dichas. Su capaci
dad diagnstica se acrecenta, y se relaciona directamente
con la experiencia, la meticulosidad y la informacin que
tenga el observador.
Siendo el oftalmoscopio directo un pequeo instru

mento de fcil manejo y transportacin, puede ser llevado
al lugar en que el paciente se encuentre, sea ste cual sea,y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica
mnima preparacin de ambos, mdico y paciente, el
primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la
"anatoma patolgica viviente" como la llamara
Charcot est siempre dispuesta a proporcionarle.
La retina es el nico sitio del cuerpo humano donde,

con un mnimo esfuerzo, puede observarse in vivo un sis
tema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado
por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La impor
tancia de observar y reconocer los cambios inducidos por
enfermedades que afecten al sistema circulatorio, puede ser
fcilmente deducida.
El principiante debe tener en cuenta que los hallaz

gos dimanados de la exploracin del fondo ocular a
veces diagnsticos, otras inespecficos, muchas otras
ausentes tienen que ser analizados e interpretados en
conjuncin con otros elementos obtenidos a travs de una
anamnesis rigurosa, y de un examen fsico escrupulosamente
realizado.
La oftalmoscopia indirecta, en cambio, s es una tcnica
El aprendizaje de la tcnica del manejo del oftalmos

copio, el reconocimiento y la distincin de elementos nor
males y patolgicos, y el diagnstico diferencial de las
alteraciones del fondo ocular reconocibles, requiere de un
esfuerzo permanente y sostenido... La gratificacin recibi
da es enorme y constante!
especializada reservada al oftalmlogo. Adems del oftalmoscopio indi

recto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre
el observador y el paciente. Es una tcnica de aprendizaje ms difcil,
que proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada
(3X), virtual, cuyo campo de observacin es ms amplio y adecuado
para examinar la periferia de la retina.
74
Examen de Fondo del Ojo
ca de variado tamao (de acuerdo con el dimetro pupilar

del paciente), o intercalar retculos para medir lesiones, o
filtros para hacer observaciones con luces de espectro lumi
noso restringido. En la figura 1 pueden apreciarse los dife
rentes tipos de diafragma existentes en el instrumento.
1.4A: Un crculo pequeo o medialuna de luz blanca
usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al
realizar exmenes a travs de pupilas miticas, o al inspec
cionar el rea pupilar. Aunados a un mayor acercamiento al
ojo que se pretende explorar, evitan la difusin y reflexin
de la luz fuera del rea pupilar del iris. 1.4B: Un crculo
luminoso blanco, de mayor tamao que el anterior, ideal
para hacer observaciones en sujetos jvenes o en pupilas
dilatadas. 1.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos
rojos del espectro) producida por el paso de la luz a travs
de un filtro de transmisin en el rango de los 5 2 0 - 5 6 0 nm,
la cual p o r ser de longitud de onda corta se refleja en
las capas superficiales de la retina permitiendo una obser
vacin ms fina de la capa de fibras pticas, el rea macu
lar, los vasos sanguneos y, en general, lesiones que se asien
ten en la superficie retiniana. 1.4D: Un sistema de radios
y crculos concntricos con una estrella o crculo en su cen
tro, que se utiliza para objetivar la fijacin excntrica cuan
do se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa
mcula de los estrbicos). 1.4E: Una hendidura til para la
observacin de la amplitud de la cmara anterior y para la
apreciacin de desniveles en el fondo del ojo (edema de
papila, excavacin del disco, tumores, desprendimiento de
la retina, etc.).
Hay tendencia a que este ltimo diafragma desa
parezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que
habitualmente se le da. As, en los ltimos modelos de la
casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha
sido reemplazada por la abertura 4 0 0 0 k , que proporciona
la ms alta temperatura de color disponible, pero con luz
de intensidad reducida, para darnos el color exacto del
tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas
con gran sensibilidad a la luz.
En la eleccin de un oftalmoscopio, debe tomarse en
cuenta su precio, su versatilidad, el brillo de la luz sumi
nistrada (halgena o no), y la disponibilidad de lentes en
el disco de Rekoss, ms que su tamao. En general, no es
aconsejable adquirir pequeos oftalmoscopios de bolsillo
que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un
nmero restringido de lentes para observacin. Al mdico
principiante y al avanzado les bastar con un modelo co
rriente, de los cuales existe gran variedad en el mercado:
Heine-May, Propper, Keeler, Bausch & Lomb, y Oculus.
En nuestra opinin, la opcin ms adecuada en nuestro
medio son los modelos de la marca Welch-Allyn de luz
halgena
(modelos N
11605,
11610, N
1 1 6 2 0 ) , que aunan a su perfecta ptica y filtros adecua

dos, la posibilidad de conseguir partes y repuestos con re
lativa facilidad (pilas que se pueden recargar, mangos, bom
billos de luz halgena, etc.).
TCNICA DE LA
OFTALMOSCOPIA DIRECTA
Si se siguen correctamente todos los pasos que a
continuacin se describen, el principiante tendr la satisfac
cin de evaluar, por primera vez, una retina in vivo, y de
revivir para s mismo, la extraordinaria experiencia de
Hermn von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio
en 1 8 5 0 .
Pasos previos
Familiarcese con la oftalmoscopia

Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia
en un ser vivo, el principiante debe conocer a fondo su
instrumento y saber qu hacer con l cuando lo tenga en sus
manos. Para ello, debe encenderlo y ver el cambio que se
opera en la intensidad de la luz cuando gira el restato.
Luego, debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido
horario y antihorario, y apreciar el poder diptrico de las
lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Despus, sobre
la palma de su mano, debe cambiar los diferentes diafrag
mas observando sus caractersticas, tamao y tipo de luz, al
tiempo que trata de recordar para qu sirven.
Posteriormente, debe llevrselo a la cara, tomndolo
adecuadamente con su mano derecha, colocando su dedo
ndice sobre el disco de Rekoss, donde deber permanecer
siempre, pues eso le permitir cambiar, a su antojo y en forma
cmoda, lentes de diferente poder, para mantener un ntido
enfoque de la superficie examinada durante la observacin.
A continuacin, colocar el visor del instrumento tan
cerca de su crnea como le sea posible. As, el dimetro
de su pupila y el del visor se harn coincidentes. De esta
forma y desde ya, estar evitando verse sus propias pes
taas. Ahora lo apoyar sobre su pmulo, y lo sostendr
adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario, para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de
un monculo. Con la ayuda de su dedo ndice descansan
do en el disco de Rekoss, estar creando una minicmara
oscura que le salvar de reflejos perturbadores.
Es esencial que mano-oftalmoscopio, ojo y cabeza,
formen un todo indivisible, y que mantenga permanente
mente alineados su pupila y el instrumento, con la pupila
del paciente durante toda la observacin. El control de esta
parte del examen requiere de cierta prctica.
Examen del Fondo de O j o
Ahora que ya est listo para empezar a observar,

debe comenzar por su "ojo dominante", para pasar al otro
cuando tenga cierta habilidad.
Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho,
deber seguir los pasos que se describen a continuacin.
Coloque la lectura "0" en disco, y tome adecuadamente el
oftalmoscopio como se indic. Mire a su alrededor a travs
del visor, y aprenda a no perder la imagen viendo hacia
arriba, hacia abajo, a su derecha y a su izquierda con
movimientos de su cabeza. Recuerde que usted forma una
unidad indivisible e inmvil con su oftalmoscopio! La toma
de conciencia de este hecho prctico, le har no perder la
imagen de la retina cuando la tenga enfocada. Una vez que
domine este ejercicio con su ojo derecho, intntelo con el
ojo izquierdo.
Pero pudiera ser que usted use anteojos. Es preferi
ble que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia, y
que haga todo esfuerzo para que, desde el comienzo, se
acostumbre a no llevarlos a menos que... definitivamente no
pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el
visor a su pupila es inapreciable. Mientras ms cerca se
encuentre, ms fcil le ser bascular y moverse alrededor de
la pupila del paciente y, as, obtener una mejor visin hacia
la periferia, e inclusive, lograr un escrupuloso enfoque de su
rea de inters.
Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio
compensarn su propio defecto refractivo. Intente el si
guiente "truco": busque un objeto distante situado a unos
4 5 metros y enfquelo exactamente a travs de su oftal
moscopio con los anteojos puestos. Anote el poder diptrico de la lente empleada. Repita de nuevo la operacin,
pero esta vez sin anteojos. Enfoque nuevamente y anote.
Haga una simple resta, y la diferencia ser la distancia focal
aportada por sus lentes. Este ser, de aqu en adelante, su
"nmero de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias.
No adquiera "malas maas"
El guiar el ojo que no se est utilizando, habla de
una muy deficiente tcnica. No permita que lo descubran!
Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener
ambos ojos abiertos. Pronto su cerebro aprender a su
primir esa imagen. Como recompensa, aprender a relajar la
acomodacin, y a permitir que el enfoque sea hecho a travs
del instrumento y no por usted, y sus observaciones sern
ms cmodas, ms productivas, y no le acarrearn fatiga.
Si no est convencido de lo anterior, haga la siguien
te prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un
ojo y guie el ojo opuesto. Calcule con el cronmetro el
tiempo que transcurre hasta que sus prpados y su cara

comienzan a temblar...
En las condiciones habituales de un examen, incon
cientemente, usted terminara la exploracin (por fatiga
muscular), mucho antes de lo necesario.
Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente,
y p o r ende un mayor campo de visin y un mejor
enfoque, recuerde observar siempre la regla "cada ojo con
su mano y su ojo". Es decir, que si va a examinar el ojo
derecho del paciente, use su ojo derecho y tome el oftal
moscopio con su mano derecha, y viceversa. Estar excep
tuado de esta regla slo cuando usted sea un monovidente.
Rodese de posibilidades de xito

Para un principiante, es recomendable comenzar sus
observaciones en adolescentes o adultos jvenes. Estos, en
razn de su midriasis fisiolgica y de la claridad de sus
medios, son ideales para evitar "una primera cada". Las
posibilidades de una mejor observacin se acrecentan cuan
do sta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra.
A d o p t e siempre una posicin cmoda, pues adems
de permitirle mayor acercamiento, le evitar enfrentarse a la
enemiga nmero uno de una observacin fructfera: la fati
ga. En principio, se prefiere estar sentado, a menos que el
paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un
punto de referencia en el lado opuesto de la habitacin de
examen, o en el techo de la misma, en el cual el paciente
pueda fijar su mirada. Invtelo a menudo a ver ese punto.
No le permite que vea la luz! Ello producir una molesta
miosis y acentuar el tamao del reflejo corneal, y ambos
son capaces de arruinar su primera observacin. Ms tarde,
cuando ya sea un conocedor de la materia, aprende/ que
una forma eficaz de explorar la mcula, es en cambio
pidiendo al paciente que mire la luz!
Dilate siempre la pupila
Mirar a travs de una pupila mitica siempre le atar
de manos y le acarrear problemas. Hay enormes ventajas
para el observador cuando explora el fondo del ojo a travs
de una pupila dilatada. Mirar a travs de una pupila miti
ca es como mirar a travs del ojo de una cerradura. Siempre
su campo de visin estar limitado. No se conforme con
tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que
hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen
diagnstico. Desgraciadamente, el mdico general siempre
tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila.
La resistencia de los mdicos a dilatar la pupila para
un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a
Examen de Fondo del O j o
precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto pre

dispuesto. Veamos lo que dice el profesor de oftalmologa,
Hodes Barton, al respecto:
"La dilatacin pupilar es una parte esencial de la
inspeccin del fondo del ojo. Ningn oftalmlogo, aun
experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabal
mente el interior del ojo a travs de una pupila pequea en
constante cambio".
Barton L, Hodes. (Postgrd. Med. 58:155, 1975).
2.
3.
4.
5.
6.
El glaucoma de ngulo estrecho se presenta slo en

el 5 por ciento de todos los casos.
Es raro en personas menores de 40 aos.
Tiene su mayor incidencia en la sexta y sptima
dcadas de la vida.
El cierre angular ocurrir en menos de la mitad de los
pacientes predispuestos que sean dilatados.
El cierre angular inducido por la dilatacin pupilar
ocurre una vez por cada 1 . 0 0 0 pacientes mayores
de 40 aos.
(Postgrad. Med. 58:155,1975).
A nuestro juicio, esta afirmacin es vlida no slo

para los oftalmlogos, sino para todos aquellos mdicos
que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su
examen (mdicos generales, neurlogos, neurocirujanos,
internistas, endocrinlogos, cardilogos, etc.).
Los pacientes que padecen de un glaucoma de
ngulo abierto (llamado tambin crnico simple) pueden
ser dilatados sin riesgo alguno, porque en ellos no existe
ninguna contraindicacin para hacerlo. A veces ser difcil
dilatar la pupila si el paciente est usando un mitico del
tipo de la pilocarpina.
Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de
ngulo estrecho, que son la minora, la dilatacin pupilar
est contraindicada porque puede precipitar un ataque por
"cierre angular" en la hora siguiente a la instilacin de las
gotas midriticas: cefalea, visin borrosa con halos colorea
dos alrededor de las luces, y enrojecimiento del ojo. En
este caso debe referirse al paciente de inmediato al
oftalmlogo. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas:
1) Instilar una gota de solucin de pilocarpina* al 4 por
ciento en el saco conjuntival cada diez minutos,- 2)
Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbnica (Diamox)
por va oral ( 5 0 0 mg), o administrar glicerina (1 cc/kg
peso, disuelto en jugo de frutas) por va oral. Ambas medi
das ayudarn a disminuir la presin intraocular. Con un
tratamiento adecuado, el cuadro puede ser controlado. De
cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis
en cualquier momento, y es preferible que ello suceda en
un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al
oftalmlogo.
Isopto-Carpina al 4 por ciento. (Es importante tenerla siem
pre a mano).
Quiz el temor de inducir un "cierre angular" est an
presente. He aqu algunas cifras que ayudan a disminuir
dicho temor.
1.
El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los

adultos mayores de 40 aos.
Mediante una sencilla prueba de cabecera se

pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para
dilatacin pupilar. Slo requiere que se disponga de una
linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmosco
pio mismo sirve para este propsito). Dirigiendo el haz de
luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel
del iris, si la superficie es plana, todo el iris se iluminar,
indicando que est conformando con la crnea un ngulo
de 4 5 . Esto significa que la cmara anterior es amplia, que
hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el
diafragma irdico y el cristalino estn desplazados anterior
mente y abomban en la cmara anterior, el ngulo de la
cmara ser probablemente igual o menor a 2 0 , y al lu
minar tangencialmente slo se alcanzar a ver una semiluna
temporal iluminada, en tanto que la porcin nasal del iris
permanecer a oscuras. Esta situacin contraindica la dila
tacin, ms an si el paciente es hipermtrope y mayor de
40 aos (vase la figura 7 . 2 ) .
Tampoco debe desdearse el interrogatorio de estos
pacientes. Pueden haber presentado cuadros de "cierre
angular" abortivos en el pasado, o visin de la luz con con
tornos "irisados".
Una vez hechas estas precisiones, para diferenciar los
pacientes "de riesgo", de aquellos otros que no lo son,
pasemos a sealar qu producto debe utilizarse para dilatar
a un paciente.
Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %)
instilada en cada ojo, para que en cuestin de 10 a 20
minutos se tenga una dilatacin adecuada. Su accin ape
nas durar unas dos horas, de forma que la molestia para el
paciente ser corta, pero es imprescindible advertirle que le
molestar la luz, y que su visin cercana ser borrosa por
algunos minutos. Puede tambin emplearse un simpaticomimtico, la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso),
aunque tiene el inconveniente de que, en nuestro medio,
no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia,
sino a travs de los representantes de los laboratorios
Winthrop, sus fabricantes.
DESCRIPCIN DEL
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
Los oftalmoscopios de que hoy da se dispone, son
versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio elctrico
de May. En ellos, la energa elctrica es usualmente sumi
nistrada por una batera seca dispuesta en el mango del
instrumento. Las bateras recargables de nquel-cadmio son
de aceptada utilizacin por su durabilidad, y por la posi
bilidad que ofrecen de ser recargadas directamente en la
corriente elctrica, por largo tiempo, y de tener siempre a
mano una luz brillante. Esta batera, generalmente de 3,5
voltios, concede la energa al filamento de tungsteno de un
bombillo que viene relleno de un gas inerte y o d o
(halgeno), kriptn o xenn que permite una mayor
luminosidad en el filamento, y por ende una mayor
temperatura de color en la luz suministrada, prolongada
durabilidad, y mayor vida til.
La luz producida se filtra a travs de un diafragma, y
se enva a un espejo reflector, que ha venido a reemplazar
al viejo prisma de May. Este espejo est ubicado inme
diatamente por debajo del sistema de observacin del oftal
moscopio, de tal manera que el observador recibe los rayos
luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente,
algo por encima del sistema de iluminacin. La porcin ilu
minada del fondo ocular se observa como una zona
redondeada, de unos 1 0 de dimetro, de brillo uniforme,
y libre de sombras. La intensidad de la iluminacin puede
ser regulada gracias a la existencia de un restato en el
extremo del mango. Se aconseja que se inicie la observacin
con la luz a baja intensidad, dndole tiempo al paciente
para que vaya acostumbrndose a su brillo en forma pro
gresiva.
Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal,
podr apreciarse, en su parte superior, el orificio visor en el
centro de un crculo de superficie cncava. Su dimetro, de
unos tres milmetros, permite hacer coincidir en l, el
dimetro de la abertura pupilar del que lo est observando,
con la condicin de que quede lo ms cerca posible de su
crnea. Inmediatamente a los lados, y abultando la estruc
tura, puede verse el disco rotatorio de Rekoss, contentivo
de lentes de diferente poder diptrico, que permitirn
enfocar en opacidades de los medios, o en el fondo mismo
del paciente. Existen doce lentes positivas o convergentes,
y once negativas o divergentes. Cuando la lectura es "0"
(cero), significa que no hay lente, o que existe un vidrio
plano sin poder alguno. Hacia la porcin inferior del oftal
moscopio, se observa una ventanilla iluminada en la que se
puede apreciar con aumento, y aun en la oscuridad, el
poder diptrico de la lente que estamos empleando. Los
valores en dioptras positivas o negativas, no slo se dis-
tinguen en algunos oftalmoscopios por los signos respec

tivos de + - precediendo al nmero, sino tambin por su
color: negro o azul para las lentes positivas, y rojo para las
negativas (vase la figura 7 . 1 ) .
Fig. 7.1.
Oftalmoscopio directo "Propper" visto por su cara frontal.
Ahora bien, si partiendo de la lectura " 0 " se

gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj,
se apreciar en la ventanilla que se estn interponiendo
lentes positivas, y en orden sucesivo: + 1, + 2, + 3 , + 4,
+ 5 , + 6 , + 8 , + 1 0 , + 1 2 , + 1 5 , + 2 0 , y + 4 0 diop
tras. Si se hace en el sentido inverso, es decir, antihorario,
se apreciar que se oponen lentes negativas, y en orden
sucesivo: - 1 , - 2 , - 3 , - 4 , - 5 , - 6 , - 8 , - 1 0 , - 1 5 , - 2 0 , y
25 dioptras. Se utilizarn lentes negativas para ojos
mipicos, y lentes positivas para ojos hipermtropes o
afquicos*.
A f a q u i a : Ausencia congnita o adquirida del cristalino. La
causa ms frecuente es la consecutiva a una facoerisis o extir
pacin del cristalino en la operacin de cataratas.
Dependiendo del instrumento, en la misma cara fron

tal, o en la cara posterior del oftalmoscopio, puede verse
una pequea palanca, disco, o rueda, que al ser moviliza
da permite cambiar la forma o la intensidad de la luz
empleada. Se trata de un dispositivo de revlver que posee
aberturas o diafragmas diferentes, y que interpuestas en
el paso de la luz permiten seleccionar un haz de luz blan-
Fig. 7.2.
Estimacin de la profundidad de la cmara anterior mediante luz tangencial.
Para iniciar su experiencia con el uso del oftalmoscopio en un paciente, el principiante puede recurrir a su com
paero ms cercano, quien seguramente se prestar a
hacer sus veces, con la condicin de que el primero haga lo
propio.
Primer paso u oftalmoscopia de distancia

Sentado o de pie, y con sus ojos a la misma altura
o un poco ms elevados que los de su paciente, invtelo a

mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqese
algo a la derecha o izquierda del paciente, dependiendo
del ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 cen
tmetros del paciente, encienda el instrumento y dirija su haz
de luz a la cara del paciente. De inmediato, ver iluminarse
el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas
Fig. 7.3.
de la cara, y observar un reflejo de color rojo-anaranjado,

uniformemente homogneo, indicativo de la normal translu
cidez de los medios oculares (crnea, humor acuoso, crista
lino y humor vitreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha
Tcnica de oftalmoscopia directa. Relaciones observadorpaciente: a) Oftalmoscopia de distancia. Con un corto giro
de su cabeza, el observador puede comparar el reflejo
rojo-anaranjado de los dos ojos, bl Aproximacin para la
exploracin del fondo del ojo. El paciente mira al infinito, y
el mdico lo aborda en un ngulo de 15 hacia fuera.
Ntese la cercana entre uno y otro.
atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y

el pigmento coroideo, y en el epitelio pigmentario de la
retina. Ello, por tanto, significa que el fondo del ojo debe
ser visible, (vase la figura 7 . 3 A ) .
Se entiende por emetropa cuando un ojo, en estado de
Si desde esa posicin puede observar detalles vas

culares en el rea pupilar, significa que el ojo es amtrope*.
Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos vasos se
mueven en la misma direccin que usted, el ojo es hipermtrope. Si lo hacen en direccin contraria, el ojo es
miope.
reposo (mirando al infinito), enfoca en el plano de la retina los rayos

paralelos que llegan a l, indicando que su refraccin es normal o
emetrpica.
Un ojo es amtrope cuando, en estado de reposo, los rayos

no se enfocan en el plano de la retina, sino por delante (hipermetropa)
o por detrs (miopa). En general, la miopa y la hipermetropa pueden
ser corregidas por el oftalmoscopio, mientras que el astigmatismo no.
Segundo paso o exploracin del fondo del ojo

propiamente dicha
Muvase ahora unos 1 5 hacia fuera y vaya apro

ximndose al paciente lenta y gradualmente cuidando de no
perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. En la medida en
que se reduce el campo de observacin, ver desaparecer
del mismo las porciones ms alejadas de la pupila y
agrandarse el rea anaranjada. Acerqese tanto como le sea

posible a su paciente. El colocar una mano sobre el hom
bro o la cabeza del paciente le ayudar a acercarse sin hacer
colisin con l. Entre el cabezal del instrumento y la crnea
del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 cen
tmetros. Si el paciente y el observador son emtropes, ge
neralmente puede obtenerse una imagen clara del fundus
utilizando la misma lente que se emple en el primer paso
(lectura "0" o la adecuada a su distancia focal), (vase la
figura 7.3B).
En los primeros intentos, el principiante tendr ten
dencia a usar su propia acomodacin, y a evitar que el
disco de Rekoss "acomode por l". Mantenga ambos ojos
abiertos, y si an no pudiera distinguir detalles del fondo
del ojo, gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta
oponer la lente adecuada que corrija el error de refraccin,
y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya
se dijo, esto es cierto para la miopa y la hipermetropa. El
astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio,
y cuando existe nos impedir segn su grado lograr un
enfoque ntido(como el que se requiere para ver en detalle
las fibras pticas).
Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo
ocular. Si el paciente est mirando al frente y usted est
abordando el ojo a unos 1 5 hacia fuera, el disco ptico
debe estar en su lnea de observacin (vase la figura
7.3B).
Pasos adicionales
En la estrategia habitual de la oftalmoscopia, el
segundo paso generalmente sigue al primero, pues siendo
los medios transparentes y claros, permiten enfocar el fondo
del ojo rpidamente con nitidez. Sin embargo, si el reflejo
rojo-anaranjado es heterogneo o, simplemente, no existe,
deben sospecharse alteraciones patolgicas en los medios
(crnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo). En este
caso, deben seguirse los pasos adicionales que luego se
explicarn.
los desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando las

opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo, y ge
neralmente estn localizadas en la crnea o en el cristalino.
La localizacin de la profundidad de la opacidad
(de afuera hacia adentro: crnea, cristalino y vitreo), puede
determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la
pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de
derecha a izquierda, y viceversa, y desde arriba hacia abajo,
y viceversa. El centro geomtrico de rotacin del ojo est
ubicado justamente por detrs de la superficie posterior del
cristalino, as que las opacidades anteriores (crnea y super
ficie anterior del cristalino) parecern moverse en direccin
opuesta, mientras que las posteriores (vitreas) parecern
hacerlo en la misma direccin, y las cercanas al centro de
rotacin no exhibirn movimiento alguno (cataratas subcapsulares posteriores), (vase la figura 7 . 4 ) .
Fig. 7.4.
Las opacidades de los medios interrumpen parte o la

totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por
ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un
fondo luminoso anaranjado.
No es poco usual que en la prctica se enfrente la

ausencia total (normalmente unilateral) del reflejo anaranja
do, que en forma tcita indica que el fondo del ojo no
podr ser observado porque hay un obstculo total al paso
de la luz. Las causas ms frecuentes son las cataratas com
pletas y maduras, las opacidades masivas del vitreo (severa
uvetis posterior, gran hemorragia vitrea o "hemoftalmos"), y
la oclusin pupilar.
Habiendo localizado la profundidad de la opacidad,
puede entonces analizarse en mayor extensin aplicando los
pasos adicionales.
Pueden ser mviles o flotantes, en cuyo caso se

mueven en distintas direcciones, y an continan en
movimiento cuando despus de un giro rpido el ojo
es detenido bruscamente. Generalmente se encuentran en el
cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes, en las
uvetis posteriores (exudacin de clulas inflamatorias), o en
Estimacin de la situacin de opacidades en los medios

crnea (el, cristalino (c), cuerpo vitreo (v) y lesiones en
la retina. El ejemplo supone que el observador y el
paciente son emtropes.
Desde la posicin adoptada en el primer paso,

aproxmese lenta y gradualmente al sujeto hasta una
distancia de unos 1 5 centmetros, y coloque en el
disco la lente de +8 la de + 1 0 dioptras. Ahora
podr obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las
opacidades sern apreciadas como manchas oscuras
en contraste con un fondo anaranjado, que se
Examen del Fondo de Ojo
mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con

su fluidez.
radiantes que parten desde el borde pupilar.

Si la opacificacin es difusa y acentuada, la
iluminacin lateral la destacar de color blan
co grisceo, y la pupila se ver negra al inten
tar la oftalmoscopia de distancia.
A continuacin, acerqese al ojo del paciente hasta

una distancia de 5 7 centmetros, y gire el disco
de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 la de
+ 20 dioptras. Desde all podr enfocar, en suce
sin, la crnea, cmara anterior, iris y el cristalino.
Las opacidades corneales interfieren la visin

con diferente intensidad, segn se trate de
una nube, tenue y nebulosa que generalmente
pasa inadvertida a menos que se examine la
crnea con luz oblicua. La mcula es ms pro
nunciada, y aparece a la luz del da como una
mancha gris,- y el leucoma es muy denso y
blanco nacarado. Tambin interfieren la visin
del fondo ocular, el edema corneal y el queratocono. El primero llega a oscurecer los
detalles del iris y de la pupila. En este caso,
la crnea presenta un aspecto velado que
puede aclararse instilando una gota de glicerina en el saco conjuntival. El queratocono, o
deformidad cnica de la crnea, se aprecia
mejor al indicar al paciente que mire hacia
abajo, al tiempo que se observa la deformi
dad que induce al prpado inferior.
En el iris pueden interferir la visualizacin del

fondo las siguientes condiciones: a) La
rigidez pupilar, que generalmente es inducida
por el uso crnico de pilocarpina, y donde la
dilatacin es pequea o nula, b) La existen
cia de sinequias (adherencias) del iris a la
cara anterior del cristalino con dilatacin discrica de la pupila, c) La seclusin pupilar o
adherencia de todo el borde irdico a la cara
anterior del cristalino. A menudo se acom
paa de oclusin pupilar, en la que el orificio
pupilar es reemplazado por un tejido cica
trizal.
Las opacidades del cristalino que ocurrirn

como fenmeno de senescencia o patolgico
(diabetes mellitus), interferirn en diverso
grado con la observacin de acuerdo con su
grado de evolucin (incipiente, intumescente
o inmadura, madura o hipermadura) y su
localizacin (central o nuclear, o perifrica).
Una catarata nuclear aparece como una man
cha central oscura, mientras que una catarata
perifrica se observar como estras oscuras
CARACTERSTICAS GENERALES
DEL FONDO DEL OJO NORMAL
No es recomendable iniciar este aparte sin antes
haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la tc
nica de la oftalmoscopia.
En orden sucesivo, y en forma muy esquemtica, se
analizarn aqu las cuatro reas a las que debe prestarse
atencin al evaluar el fondo del ojo: disco ptico, vasos
retianos, rea macular, y fondo de ojo en su conjunto.
Disco ptico
Con el paciente mirando al frente, al infinito, y abor
dndolo usted desde afuera, a un ngulo de unos 1 5, el
disco ptico es la estructura redondeada, claramente defini
da, que debe encontrarse frente a usted, en su campo de
observacin. Note que est en el mismo nivel de la retina
que lo circunda, y que es plana o ligeramente excavada. En
condiciones normales, nunca es procidente. Es por ello que
el trmino papila ptica con que suele designrsele, resulta
totalmente irreal e inadecuado, por lo cual se recomienda
llamarla por su nombre: disco ptico.
Lo que usted est inspeccionando ahora es la por
cin ms perifrica del nervio ptico accesible a la obser
vacin, llamada tambin "cabeza del nervio ptico". Resulta
de la conjugacin de, aproximadamente, un milln de fibras
pticas o axones originados en las clulas ganglionares de la
retina. En su salida hacia el cerebro, ellas se han fraguado
una abertura en el polo posterior del ojo que se designa
indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo.
En ese "agujero" no existe retina ni coroides, y la esclerti
ca e n ese nivel ha sufrido una modificacin: se ha
adelgazado y presenta mltiples orificios por los cuales han
de escapar, ordenadamente, los haces de fibras pticas, y
que se designa como lmina cribosa o cribiforme (vanse las
figuras 7.5 y 7 . 9 ) .
La nocin de normalidad del disco ptico se definir
despus de inspeccionar y analizar, en forma escrupulosa,
cada uno de sus elementos: forma, tamao, color, mrgenes
o contornos, excavacin fisiolgica, y sus variantes nor
males, anillos o crecientes, y fibras mielinizadas.
Forma
La forma del disco ptico es regular, redondeada o
ligeramente ovalada, con mayor dimetro vertical. Cuando
sea muy ovalado, debe sospecharse astigmatismo.
de terminar su vida til, as como al emplear bombillos

nuevos o muy usados. El color del disco es uno de los ele
mentos evaluados cuando se piensa que puede haber atrofia
ptica, aunque nunca debe ser el nico.
Mrgenes o contornos
El disco ptico tiene dos polos: superior e inferior,
y dos bordes: nasal y temporal. Observe cmo ambos
polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y ntidos
como el borde temporal. Nunca debe juzgarse anormalidad
sobre la base aislada de "borramiento de contornos", (vase
la figura 7 . 5 ) .
Excavacin fisiolgica
Es una depresin cuneiforme de tamao variable, a
veces inexistente, que habitualmente se encuentra en la
mitad temporal del disco. Note que a diferencia del disco
mismo, no tiene lmites precisos. Cuando es amplia, es posi
ble ver en su fondo los agujeros de la lmina cribosa como
un jaspeado grisceo, (vase la figura 7 . 5 ) .
Fig. 7.5.
Disco ptico y canal esclerocoroideo. El disco ptico es la

proyeccin anterior del canal escleral o esclerocoroideo.
Ntese la lmina cribosa (le) y la excavacin fisiolgica (ef).
Puede apreciarse cmo la retina y la coroides se detienen
en el borde del disco (r: retina; ep: epitelio pigmentario de
la retina; c: coroides; e: esclertica; t: temporal; n: nasal).
*
Tamao
El tamao anatmico real del disco ptico oscila
entre 1,5 y 1,7 milmetros,- pero el tamao oftalmoscpico aparente es de 2,5 centmetros. El dimetro que se
aprecia in vivo resulta de la magnificacin aportada por el
aparato diptrico del ojo, y particularmente del cristalino.
Si se compara su tamao examinando otro paciente a quien
se le haya extrado el cristalino, se aprecia la diferencia. Los
defectos de refraccin modifican su tamao aparente, el cual
es ms grande en los miopes y ms pequeo en los hipermtropes. El dimetro del disco es el "patrn de medida"
empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir
lesiones.
*
Color
En general, el disco ptico es de color rosadoanaranjado, siendo la mitad nasal siempre ms coloreada
que la temporal. Ms plida en los miopes altos, ms rosa
da en los hipermtropes. Su color vara con la intensidad y
el brillo de la luz empleada durante la exploracin. Para
apreciar esa variacin, puede hacer la siguiente prueba: gire
el restato hasta disminuir la intensidad de la luz a un m
nimo. Observe el color del disco: ms rosado. Ahora lleve
la luminosidad al mximo, y vea cmo parece palidecer.
Tenga siempre presente este hecho al evaluar el color del
disco con luz muy brillante o con pilas que estn a punto
Su tamao est genticamente determinado y debe

ser igual en ambos ojos. As que compare las excavaciones
de ambos ojos. Si hay una de mayor tamao, debe
sospecharse la existencia de glaucoma crnico simple en ese
ojo.
El tamao de la excavacin fisiolgica no debe ser
mayor que la mitad del dimetro del disco ptico. Es decir,
que la relacin disco/excavacin debe ser menor que 1:2.
Si esta relacin es mayor, de nuevo debe sospecharse glau
coma crnico. El glaucoma conduce a la prdida casi asintomtica e insidiosa de la visin hasta llegar a la ceguera
total. Es por ello que el mdico debe prevenir la ceguera
por esta causa, refiriendo al oftalmlogo a todos aquellos
pacientes que exhiban excavaciones que l considere anor
males, pues corresponde al oftalmlogo la evaluacin en
profundidad y la decisin de lo que ms convenga al
paciente.
*
Anillos y crecientes
En ocasiones usted notar alrededor del disco pti
co, un anillo completo de color blanco amarillento (anillo
escleral), o de pigmento negro u ocre (anillo pigmentario).
Cuando est incompleto, casi siempre se ubica en el borde
temporal, y en ese caso p o r su forma en creciente
lunar recibe la designacin de creciente o cono: escleral
o pigmentario.
Resultan de un "biselado histolgico" de las capas
del ojo, segn el cual van quedando al descubierto la escle
rtica (anillo o creciente escleral) al no "acompaarla" la
retina y la coroides hasta el borde del disco, o el epitelio

pigmentario de la retina, al no ser escoltado por el resto de
las capas de la retina. En general, carecen de significado
patolgico.
Fibras mielinizadas
Las fibras pticas descansan en la porcin ms super

ficial de la retina. Carecen de vaina de mielina que las
envuelva y, por tanto, son transparentes. Esta cualidad es
Sistema arterial
Observe ahora un sistema arteriolar terminal. La
obstruccin de todo l, o de una de sus ramas, acarrear
isquemia o infarto de la zona correspondiente a su territo
rio de irrigacin. Note que se ha empleado la palabra arteriola. Y es que desde un punto de vista pragmtico se
puede considerar todo el rbol retiniano como arteriolar,
porque la arteria central se transforma en arteriola inmedia
tamente despus de su primera bifurcacin.
indispensable y obligatoria para que la luz, al atravesarlas,

impresione los fotorreceptores ubicados en un nivel ms
profundo (conos y bastones, primera neurona de la va
ptica).
En el 0,4 por ciento de la poblacin normal, las
clulas encargadas de elaborar la mielina, los oligodendrocitos, y que usualmente no existen en la retina, se encuen
tran presentes en ella en forma ectpica. Esto origina fibras
opacas y visibles, presentes en forma de parches de color
blanco nacarado con su extremo distal desflecado y fina
mente estriado, que se extienden desde el borde del disco
unos 2 dimetros hacia la periferia. No se asocian a
patologa sistmica o intracraneal conocida, y no deben ser
confundidas en exudados blancos o edema de la papila.
Vasos retianos
Lo que ahora vern ustedes por oftalmoscopia, y

que designaremos como "vasos retianos", en realidad no lo
son. Cuando ellos son normales, su pared es translcida e
invisible, as que lo que se denomina "vaso" es, propia
mente, la columna de sanpre que rellena su luz (vase )a
figura 7.9).
La arteria central de la retina ( A C R ) penetra en el
nervio ptico uno o dos centmetros por detrs del globo
ocular y emerge en el disco ptico. La vena central de la
retina (VCR), luego de haber recogido la sangre de
La arteria central de la retina es una rama de la arte

ria oftlmica, y sta a su vez es la primera rama
intracraneal importante de la arteria cartida interna. Eso
significa que la arteria central de la retina es un formidable
"monitor" de los acontecimientos hemodinmicos que ocu
rren, "ro abajo", en el territorio carotdeo primitivo o inter
no (estenosis, obstruccin, embolias procedentes de las
placas de ateroma ulceradas, etc.).
La sangre transportada por la arteria central de la
retina aporta la nutricin a los dos tercios internos de la reti
na,- la capa de conos y bastones, ms externa, es nutrida
"desde abajo" por vasos dependientes de la circulacin
coroidea (coriocapilares), generalmente ocultos a la inspec
cin por el epitelio pigmentario de la retina.
Hay tanta variacin en la disposicin de los vasos
sanguneos en el disco ptico, como hombres y mujeres
existen. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un
mismo sujeto. En forma muy simplista y esquemtica, puede
considerarse la existencia de una arteria central de la retina,
cuya bifurcacin origina dos arterioas pofares (se dirigen a
los polos del disco) o papilares: superior e inferior. Cada
' una de ellas, a su vez, origina una arteriola temporal y nasal
(superior e inferior) que, en conjunto, van a nutrir los cua
tro cuadrantes correspondientes de la retina. Las arterioas
temporales originarn las arterioas maculares destinadas a
esta rea.
retorno, abandona al ojo tambin por el disco, ocupando

siempre una posicin externa (o temporal) con respecto a
la arteria (vase la figura 7 . 9 ) . As que cuando usted vea
una fotografa del disco ptico le bastar con buscar la
vena, en el punto en que desaparece dentro de la sustan
cia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o derecho
(vase la figura 7 . 9 ) .
El sistema de la ACR es diferente del que irriga la
coroides, cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cor
tas posteriores que penetran en el globo ocular, en la base
del nervio ptico. En general, pueden considerarse como
dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista
prctico.
Observe ahora que las arterioas poseen un color

anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o
un cuarto del calibre del vaso, y que e n gran parte
resulta de la reflexin de la luz en la columna sangunea con
vexa intraluminal. Vea cmo se van bifurcando y cmo se va
reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro
hacia la periferia. Examnelas hasta donde "humanamente"
pueda recorrerlas, movindose usted alrededor de la pupi
la, o indicndole al paciente que mire hacia arriba, hacia
abajo, a la derecha o a la izquierda. Note igualmente cmo
su calibre es ms o menos igual entre dos bifurcaciones.
Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pul
saciones visibles.
Con alguna frecuencia (1 5 20 por ciento de las

personas normales), podr observarse una arteriola que se
origina la mayora de las veces en el borde temporal
del disco, y del cual aparece "guindada" como un "gancho
de ropa". Es una arteria ciliorretiniana. Como su nombre lo
indica, no es una rama del sistema de la arteria central de la
retina, sino del sistema ciliar. M u y de vez en cuando, y
siempre que sea de suficiente calibre y extensin, pueden
mantener cierto grado de visin al irrigar la mcula cuando
se ocluye la arteria central de la retina.
Sistema venoso
Las venas se distinguen fcilmente porque su calibre
es ms ancho que el de las arteriolas, y porque su color
(rojo vino), es ms oscuro, debido a la sangre no oxigena
da que transportan. Acompaan a las arteriolas en su reco
rrido, y toman de ellas su nombre: venas centrales de la reti
na, papilares o polares, temporales, nasales y maculares. Al
llegar al centro del disco, la vena central de la retina se va
afinando en "punta de lpiz" antes de penetrarlo. Presenta
un brillo central poco llamativo, y en la prctica, sin impor
tancia.
Localice ahora un segmento venoso en el borde o en
el centro del disco. Si hace alguna curvatura, mejor.
Obsrvelo atentamente por algunos segundos sin moverse.
Le ve alguna pulsacin? En 80 por ciento, aproximada
mente, de las personas normales, puede apreciarse el lla
mado pulso venoso espontneo. Ms que un pulso, es un
colapso de la vena, rtmico con la sstole cardaca. Si no
estuviera presente, trate de provocarlo! Si puede obser
varlo, exagrelo! Coloque el dedo ndice o el pulgar de la
mano que no est agarrando el oftalmoscopio, sobre el pr
pado superior del ojo que est examinando. Aplique una
muy ligera presin sobre el globo y ... all est.
Debe familiarizarse con este "pequeo gran" signo
semitico. Su presencia es, en general, indicio de que su
paciente no tiene una presin intracraneal significativamente
elevada. Su ausencia, por el contrario, puede no tener
importancia, desde que el 20 por ciento restante de la
poblacin normal no lo tiene presente. Este es el mayor
aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Por ello, es
fundamental consignarlo en la historia del paciente.
Relacin arteriovenosa (ms propiamente,

arteriolovenosa)
El calibre de los vasos retianos (en general, o en
un rea dada de la retina), se juzga en la prctica por la lla
mada relacin arteriovenosa. Ella se fundamenta en que la
vena es un tercio ms gruesa que la arteriola que la acom
paa. En otras palabras, una relacin arteriovenosa normal
ser como 2:3 3 : 4 . Esta relacin puede modificarse por

estrechamiento del calibre arteriolar, pero hay que estar
atentos, ya que la distensin de la vena produce en ge
neral un efecto similar, haciendo ms difcil el juicio
(vase la figura 7 . 6 ) .
Fig. 7.6.
Relacin arteriolovenular y cruces arteriolovenulares.

Relacin arteriovenular 2:3 en una persona oven normal.
Aunque muy a menudo se oye decir, o se ve escri

ta la expresin "arteriolas adelgazadas", se debe tener pre
caucin. La evaluacin de la relacin a-v requiere experien
cia, juicio crtico y ausencia de prejuicios. Muchas veces, el
hecho de saber que la tensin arterial del paciente est ele
vada, hace ver arteriolas estrechas donde no existen,- as que
esta evaluacin debe hacerse con mucha calma.
Cruces arteriovenosos (ms propiamente,

arteriolovenosos)
Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la pe

riferia, puede observarse que e n algn momento se
cruzan con las venas. En el 70 por ciento, aproximada
mente, de los cruces, la arteriola pasa por encima de la vena
(cruce arteriovenoso); en el 30 por ciento restante, el
cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la
arteria (cruce venoarterial). Estos cruces se aprecian en
mayor nmero en la retina temporal, debido a la mayor
superficie de sta. Notar que no existen cruces arterioarteriales ni venovenosos (vase la figura 7 . 6 ) .
En el nivel del cruce se da una situacin nica, que
posiblemente slo se reproduce entre las arteriolas eferente
y aferente del rion. Ambas, arteriola y vena, comparten
una "tnica adventicia comn" que los engloba, transfor
mndolos en una verdadera "unidad histolgica" y hasta fun
cional. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocu
rran en la arteriola (arteriolosclerosis, hipertensin arterial),
indefectiblemente afectarn a la vena y al cruce en s.
El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal, se define
sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo
en razn de la translucidez de la pared arteriolar, que per
necesario que toda su nutricin le fuera aportada "desde
mitir ver a su travs la vena subyacente. Otros elementos
abajo", por la coroiocapilar de la coroides. Por ello, cuan
que lo definen incluyen el ngulo agudo del cruce, la ausen
do se produce una obstruccin total de la arteria central de
cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes,
la retina se apreciar en la fvea, una mancha de color rojo
durante y despus del cruce), y el similar calibre del cabo
u ocre (mancha rojo cereza). Es la circulacin coroidea
distal y proximal al cruce de la vena.
transparentada y rodeada de palidez isqumica de la retina.
Debern evaluarse los cruces a una distancia de un

dimetro y medio de disco por fuera del disco, donde el
Nomenclatura Anatmica
rbol retiniano ya es arteriolar. Sin embargo, a veces el

cruce est prximo al disco, pero es tan anormal y se aso
cia a otros cruces patolgicos en la retina, que no debe
dudarse en darle valor.
rea macular
El rea macular est situada a unos 2 dimetros de

disco del borde temporal del disco y 1 dimetro por deba
jo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene lmites
precisos. Para llegar a ella, de acuerdo con su prctica y de
que el paciente est o no dilatado, puede indicrsele a ste
que mire directamente a la luz, o seguir el trayecto de los
vasos temporales, cuyas ramas maculares le conducirn al
rea en cuestin. Examine esta zona al final, cuando ya el
paciente est acostumbrado al brillo de la luz y sea ms
cooperativo. De no ser as, reduzca la intensidad de la luz,
especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella.
Nomenclatura Clnica
Ocupando el centro del rea macular, se encuentra
la fvea central de la retina, que es una depresin
Fig. 7.7.
rea central de la retina con su nomenclatura anatmica

y clnica.
infundibular ms pigmentada que el resto de la retina, y que

corresponde, aproximadamente, al eje visual del ojo.
Recuerde que la pigmentacin normal es tenue y finamente
Fondo del ojo en su conjunto
homognea. Est limitada por un borde o limbo, cuyas
El aspecto y la coloracin del fondo del ojo vara de
paredes inclinadas o clivus terminan en su fondo o fundus
acuerdo con diversos factores: a) Densidad pigmentaria
foveae. La reflexin de la luz en el limbo origina un reflejo
general del individuo (rosado plido en los rubios, rojo
circular u oval que ayuda a definir sus lmites, y que es ms
oscuro en los ms pigmentados, chocolate en los negros),-
vivo en personas jvenes. Cuando el observador se mueve,
b) Cantidad de sangre contenida en los vasos retinianos y
este reflejo lo acompaa en la misma direccin. Es el refle
coroideos (plido en el anmico, rojo oscuro en el polici-
jo macular, marginal, o circunmacular. En el fondo del fun
tmico); c) Brillo de la luz de observacin (ms plido con
dus foveae se encuentra otra pequea depresin o fovola
intensa luz halgena, ms rojo con oftalmoscopios de bom
minuta. La reflexin de la luz en ella origina un segundo
billos al vaco).
reflejo. Es el reflejo foveal o foveolar que se desplaza en

sentido inverso al movimiento de la luz. Si hay una acumu
Los rayos de luz blanca, de larga longitud de onda
lacin de lquido anormal en esa zona, se producir una
y gran poder de penetracin, se abrirn paso en la retina
inversin en el comportamiento de esos reflejos (vase la
transparente hasta donde la densidad del pigmento, de la
figura 7.7).
retina
misma o de la coroides,
los haga
reflejarse.
Dependiendo del nivel en el que se verifique esta reflexin,

La fvea central de la retina est exenta de vasos
sanguneos. Para mantener una visin central ntida y libre de
se originarn tres tipos fundamentales de fondo (vase la

figura 7 . 8 ) .
Es de hacer notar que los tipos de fondo retiniano y

coroideo pueden estar presentes en un mismo sujeto en
diversas reas.
Cuando se inspecciona el fondo del ojo en su con
junto en personas adolescentes, e inclusive en adultos
jvenes, llamarn mucho la atencin los reflejos de superfi
cie. Son reflejos muy brillantes sobre la retina que recuer
dan a los que se producen en un papel celofn. Aparecen,
desaparecen y se desplazan al paso de la luz, en forma de
parches redondeados, ovalados o de forma irregular, espe
cialmente en la retina temporal y donde los vasos retianos
estn en posiciones superficiales. Se originan por la re
flexin de la luz en la membrana limitante interna, esa del
gada lmina que separa la retina del humor vitreo. A veces,
por su particular desarrollo y brillo, interfieren con el
enfoque ntido de la capa de fibras pticas (vase la figura
7.9).
Fig. 7.8.
Variedades de fondo de ojo de acuerdo con la densidad

pigmentaria en las capas del ojo y con la resultante refle
xin de la luz incidente. Fondo uniforme o retiniano, fondo
coroideo o tigroide, y fondo escleral o albintico.
Fondo de ojo "retiniano",

homogneo
uniforme u
La densidad del epitelio pigmentario de la retina es

lo suficientemente grande como para permitir la total refle
xin de la luz. Por ello, no se observar la coroides y el
fondo adquirir un aspecto uniforme cuyo color depender
del color de la tez del sujeto.
Fondo
de ojo
"coroideo",
teselado
tigroide
En esta situacin la densidad pigmentaria del epite
lio retiniano es menor, permitiendo el paso de la luz y su
reflexin en los espacios intervasculares de la coroides re
llenos de pigmento. Por tanto, los vasos coroideos sern
visibles como estras de color rojo claro, sin lmites muy pre
cisos (que se anastomosan libremente), y separados por
Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio por

el de luz anaeritra. La reflexin de esta luz de espectro
reducido, ocurrir en la superficie de la retina, siendo ideal
para el estudio de la capa de fibras pticas, pero tambin
permitindole evaluar mejor pequeas lesiones o sutiles
cambios vasculares (alteraciones del brillo axial, constric
ciones focales, envainamientos, hemorragias superficiales,
microaneurismas, etc.).
Durante aos, nadie prest mayor atencin a los
cambios que ocurran en la capa de fibras pticas, en parte
porque no existan los oftalmoscopios de luz brillante ade
cuados para su inspeccin; pero ms exactamente, porque
los mdicos nunca incluyeron su observacin y anlisis en
sus esquemas mentales de exploracin. Pero el que est
comenzando, s puede hacerlo.
Para obtener un buen enfoque de esta capa, deber
acercarse muy bien al ojo del paciente, y hacer giros cortos
y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una visin
tan ntida como sea posible.
espacios pigmentados poligonales.
Fondo de ojo "escleral" o albintico
Se observa cuando el pigmento retiniano y coroideo

estn muy poco desarrollados o faltan por completo. En
este caso, no encontrando la luz ninguna estructura que la
detenga en su paso, va a reflejarse en la esclertica dando
al fondo, en su conjunto, un color rosado plido amarillen
to. Es el caso de las personas rubias y de los albinos. En
estos ltimos no hay pigmento, as que pueden observarse
claramente los vasos coroideos e, inclusive, los troncos de
las cuatro venas vorticosas.
Note ahora el aspecto finamente estriado que

exhibe, y cmo va disipndose cuando nos alejamos del
disco hacia la perfieria. Circunscribiendo, enfocando y
volviendo a enfocar la capa inmediatamente adyacente, y en
un rea no mayor de 2 dimetros alrededor del disco, apre
cie su diferente grosor. Vea cmo en los polos es particu
larmente gruesa, llegando inclusive a oscurecer, y aun a
ocultar detalles vasculares. Desde all siga su recorrido arci
forme hacia la retina temporal acompaando a los vasos.
Observe ahora las fibras nasales. Son menos aparentes,
pero aun as, podr identificar con algn esfuerzo cmo
DOCUMENTACIN GRFICA DE LOS

HALLAZGOS OFTALMOSCPICOS
Existen varias razones por las cuales debe hacerse un
esquema de los hallazgos recogidos al examinar el fondo del
ojo.
Fig. 7.9.
Retinigrafa con luz aneritra del fondo del ojo izquierdo

normal. La luz de espectro limitado por exenta de rayos
rojos, es reflejada superficialmente en la capa de fibras
pticas de la retina. La conjuncin de un milln de axones
en el disco ptico, formarn el nervio ptico. Ntese la
hermosa prominencia y grosor en los polos superior e
inferior adonde arriban las fibras procedentes de la retina
temporal. Siga su trayecto arciforme caracterstico hacia
la retina temporal ms all de la mcula (al extremo
derecho de la foto). Comprese su aspecto con las fibras
que llegan al disco por sus bordes temporales y nasal.
Ellas son ms delgadas, menos aparntes, ms rectilneas
y traen informacin visual de las clulas ganglionares
ubicadas en la retina nasal. A pesar de se translucentes,
el normal grosor de la capa de fibras pticas oscurece los
pequeos detalles de los vasos que discurren encastra
dos en su seno; esto nos proporciona una pista indirecta
para deducir su normal espesor. Las venas se distinguen
por ser ms oscuras y ms gruesas; por el contrario, las
arteriolas son ms delgadas y claras mostrando un
destacado reflejo luminoso axial que las acompaa en
todo su trayecto. La mcula no tiene reflejos definidos y es
ms pigmentada y oscura que la retina que la rodea.
En primer lugar, porque as se aprende a sistematizar

la exploracin y a "mirar viendo", es decir, con prctica y
experiencia se puede ir apreciando detalles, muchas veces
diagnsticos, que al comienzo pasaban totalmente
desapercibidos. Si hay que hacer un esquema de los hallaz
gos dibujando el fondo, es muy probable que el mdico
deba acudir a mirarlo una y otra vez, para definir detalles
que no analiz anteriormente o que evalu de forma defi
ciente. Es obvio inferir que la observancia de esta "sugeren
cia" afinar su sentido de observacin y lo har ms pro
ductivo.
En segundo lugar, porque a falta de una retinofotografa, esos esquemas sern el documento de la retina del
paciente que el mdico conservar para el futuro, ayudn
dole a l o a otros a ver la evolucin de lesiones: progre
sin o regresin, estado actual de la enfermedad, efecto del
tratamiento, etc.
Consideramos ahora la figura 7 . 1 0 . Ante todo
debe saberse que existe un meridiano vertical, anatmico y
funcional (a-a), que pasando por la fvea central de la
retina divide a sta en dos mitades: nasal y temporal.
abordan al disco despus de un trayecto rectilneo. En fin,

las fibras constituyentes del haz papilomacular, que son muy
delgadas, alcanzan al disco por su borde temporal. A pesar
de su elevado nmero, su pequeo calibre le traer muchas
dificultades para identificarlo. Enfoque y vuelva a enfocar,
una y otra vez. No es fcil... pero insista, una y otra vez.
Hoy da, cuando se quiere juzgar la atrofia del
nervio ptico, se mira ms el aspecto y el grosor de la capa
de fibras pticas, que el disco en s. Habiendo visto
muchas retinas normales, y hacindose de la suficiente prc
tica, el mdico podr juzgar su grosor, apreciar la prdida
localizada o difusa de haces de axones, e igualmente iden
tificar los cambios que se hayan producido en ella por dis
minucin de la velocidad del flujo axoplsmico, como es el
caso del edema incipiente de la papila, de cualquier origen.
Rg. 7.10.
Documentacin grfica de los hallazgos oftalmoscpicos.

(CSE: Cuadrante superoexterno; CSI: Cuadrante superointerno; CI: Cuadrante inferoexterno; CU: Cuadrante inferointerno; DD: Dimetro de discol.
Los axones provenientes de las clulas ganglionares

de la retina nasal son objeto de una decusacin en el quias
ma ptico para terminar en el lbulo occipital contralateral.
Aquellos originados en la retina temporal, sern haces
directos, es decir, que pasarn directamente al lbulo
occipital ipsilateral sin ser objeto de decusacin. Ahora se
entiende cmo la fvea es el punto central de la retina,
pero cuan a menudo el principiante encuentra difcil orien
tarse en relacin con ella. La razn es que su falta de lmites
precisos hace que se le pierda fcilmente de vista.
Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el
disco ptico no es el punto de referencia para la divisin
anatmica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo,
aqu se utilizar como centro anatmico para elaborar nues
tro esquema.
Volviendo a la figura 7 . 1 0 , observe dos meridianos
que pasan por el centro del disco: uno, vertical ( b - b ) y
otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la reti
na qued dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales
(superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2
nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno).
Aprecie la ubicacin de la mcula en el cuadrante tempo
ral inferior. Hay, entonces, uno o ms cuadrantes para dibu
jar y registrar la o las lesiones que se observen.
Ahora bien, para medir las dimensiones de una
lesin determinada, se emplear el ya conocido dimetro de
disco (en la prctica, 1 D D = 1,5 mm). Observe que en la
Fig. 7.11.
figura se dibuj una lesin de 1 DD X 1/2DD descansan

do en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del
borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria tem
poral inferior. Vase, pues, cmo se ha echado mano de la
relacin de la lesin con estructuras vasculares de cercana,
lo cual define an mejor la localizacin para comparaciones
futuras.
Si la lesin est elevada o deprimida en relacin con
el plano de la retina, ser menester medirla. Partiendo del
conocimiento de que tres ( 3 ) dioptras (positivas o nega
tivas) equivalen a un ( 1 ) milmetro, y valindonos dla
figura 7 . 1 1 , puede aprenderse la tcnica de medicin.
Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro
caso, al disco ptico. Aprecie el poder diptrico de la
lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el
fondo de la excavacin o la cspide de la elevacin.
Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cul
es la diferencia y exprsela en milmetros, o si lo desea
en dioptras: una excavacin de 3D de profundidad o un
edema de papila de + 3 D 1 mm de elevacin.
Cualquier mtodo para llevar a un grfico la obser
vacin realizada, ser bueno. Puede comenzarse dibujando
un crculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se
divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y
se dibuja un pequeo crculo en el punto de biseccin
(disco ptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa
y se dibuja, se retoca y as sucesivamente.
Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo.
ALTERACIONES PATOLGICAS
DEL FONDO OCULAR
En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinpti
cos, se describirn algunas de las ms frecuentes condiciones
patolgicas que pueden observarse en el fondo ocular.
Antepongamos el hecho de que la retina es una
estructura con limitadas posibilidades de respuesta ante las
variadas agresiones de las que es objeto, de tal modo que
cualquier lesin retiniana puede ser producida por diversas
causas, y muchas veces, a travs de mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Una hipertensin arterial, una ditesis
hemorrgica, una enfermedad del colgeno, o una diabetes
mellitus entre otras son capaces de producir hemorra
gias o exudados en el fondo ocular, indiferenciables, tanto
a nivel del oftalmoscopio como a nivel histolgico, a pesar
de obedecer a enfermedades diferentes. Ser la forma como
se agrupen diferentes tipos de lesiones, su distribucin en
diferentes reas de la retina, y su evolucin temporal, lo que
llevar a la integracin de los diferentes cuadros oftalmoscpicos: retinopata diabtica, fundus, disproteinmico,
retinopata hipertensiva, fundus leucmico, obstruccin de
vena o de arteria central de la retina, etc.
Hemorragias en el fondo ocular

Las hemorragias que se aprecian en el fondo ocular,
la mayora de las veces tienen su origen en efracciones de
capilares venosos. Se originan ya directamente en la retina,
o ya en la coroides.
Como el cuerpo vitreo es avascular, la sangre en l
depositada proviene en general de sangrado en los vasos
retianos.
De acuerdo con la ubicacin histolgica del vaso

donde ocurra el sangrado, la hemorragia podr colectarse
en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles
de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocern
los siguientes:
1.
3.
Espacio vitreo
hemorragia vitrea
vasos del disco o retina.

Espacio prerretiniano
hemorragia prerretiniana o subhialoidea
vasos del disco
o retina.
Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras
pticas)
hemorragia lineal
malla capilar superficial retiniana.
4.
Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o

plexiforme externas)
hemorragia punmalla capilar protiforme o redondeada
funda retiniana.
5.
Espacio subrretiniano
6.
funda extensa
Espacio coroideo
profunda
hemorragia provasos coroideos.

hemorragia oscura
vasos coroideos.
El comportamiento oftalmoscpico de la hemorra

gia en relacin con los vasos retianos que yacen superfi
cialmente en la capa de fibras pticas, los ocultan?, no
los ocultan?, as como tambin su forma, tamao y color, le
permitirn situarla en profundidad. En el Cuadro 7 . 1 . se
ofrecen los lineamientos generales para el reconocimiento de
las hemorragias.
Debe recordarse que las hemorragias son lesiones
nespecficas, y que la historia clnica, y la presencia de otras
lesiones acompaantes en el fondo, orientarn en el diag
nstico.
De manera general, podrn ubicarse en cuatro
grandes categoras diagnsticas: sistmicas (hipertensin
arterial, diabetes mellitus, hemopatas), neurolgicas
(hemorragias subaracnoideas, papiledema o neuritis ptica
con hemorragias acompaantes, etc.), degenerativas e
inflamatorias. Estas dos ltimas categoras obedecen a enfer
medades propias del ojo, y no van asociadas a enfer
medades sistmicas.
Lesiones de color blanco en el fondo ocular

Cuando se examinan pacientes con enfermedad
sistmica, las lesiones blancas que ms comnmente se
observan en el fondo ocular son los llamados exudados
(duros o blandos). Una gua para diferenciar estas condi
ciones se ofrece en el Cuadro 7 . 2 .
Su importancia como marcadores de una grave
condicin general que est afectando arteriolas precapilares
o capilares, y que potencialmente podra colocar al
paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en
cuenta. Sin embargo, interesa tambin que el mdico se
entere de que existen otras lesiones que por su color y
aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria sig
nificacin, pueden inducirlo a confusin si no las guarda en
mente. Brevemente se analizarn algunas de ellas:
Drusen de retina.
Con enorme frecuencia se confunden con exudados

duros. Son pequeos nodulos hialinos acumulados en la
membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios
degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que
acompaan el proceso de la senescencia. Se observan como
diminutas (a veces de mayor tamao) manchas blanquecinas
o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo de
89
Cuadro 7.1.
Sinopsis para la diferenciacin de las hemorragias visibles en el fondo del ojo.
color gris), profundas, distribuidas rregularmente en toda la

retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el rea cen
tral). A diferencia de los exudados duros, de peor signifi
cacin sistmica, nunca forman patrones (crculos, abanicos,
estrellas, casquillos, etc.).
Fibras mielinizadas u opacas.
El principiante o el observador ligero pueden con
fundirlas con exudados blandos. Su ubicacin, patrn fina
mente estriado, y el hecho de que no se comportan como
"lesiones ocupantes de espacio", permiten rpidamente
hacer la diferenciacin.
pre esta "lesin" blanca est redondeada por un borde de

pigmento melnico o de acmulos de pigmento, y hasta
pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que
ayuda a hacer el diagnstico diferencial.
Vasos ocluidos o hialinizados.
Se pueden diferenciar fcilmente por su aspecto li
neal, por su conexin con el trayecto de un vaso retiniano,
y por la identificacin de una zona de atrofia retiniana rela
cionada con un antiguo infarto en la zona de distribucin
del mismo.
Fibroproliferacin (retinitis proliferante)
Como parte del proceso evolutivo de ciertas

retinopatas (diabtica, falciforme, etc.), membranas de
tejido conectivo-glial denso, ms amarillentas que blancas,
se forman en la superficie ms interna de la retina, acom
pandose casi siempre de vasos neoformados muy tortuo
sos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo.
Coriorretinitis.
En su forma aguda, su color blanco simula un exu
dado blando, aunque a diferencia de ste, generalmente el
vitreo suprayacente se enturbia por participacin del mismo
en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al
destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la escle
rtica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem
Edema del disco ptico y condiciones que elevan
y/o borran el disco y lo simulan

Es necesario hacer una distincin entre los trminos
"papiledema" y "edema del disco (o papila)". Papiledema
es sinnimo de hipertensin endocraneal, y por ello este
trmino debe reservarse slo para designar la hinchazn
bilateral de la porcin distal o "cabeza" del nervio ptico,
surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se
refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bila
terales que obedezcan a una causa diferente a la hiperten
sin intracraneal (inflamatoria: neuritis ptica,- vascular:
hipertensin arterial maligna, neuropata ptica isqumica
anterior) (vase el cuadro 7 . 3 ) .
La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema,
ominoso signo clnico acertadamente llamado "el signo de
comunicacin con las cisternas de la base del crneo.

Cualquier elevacin de la presin intracraneal se transmitir
al espacio periptico. Se comprende que la permeabilidad
de dicho espacio es condicin sine qua non para que la
presin intracraneal se transmita hasta l y lo distienda. Esta
presin, a su vez, es reflejada en la porcin postlaminar del
disco ptico, conduciendo a una disminucin de la veloci
dad del flujo axoplsmico (componente lento del flujo
anterogrado) y a la distensin de las fibras (constipacin
axoplsmica) que ms tarde se expresar en cambios del
ndice de refraccin de la capa de fibras pticas y en opaci
dad peripapilar de las mismas. La compresin secundaria
del capilar venoso por las fibras distendidas, determinar un
aumento de la presin hidrosttica intravenosa, la prdida
de su latido, su distensin y congestin, y el aumento de
su tortuosidad, as como una alteracin de la relacin arteriovenosa. Igualmente promover el escape de fluidos hacia
el espacio intersticial, causando el "rodete edematoso"
(vase la figura 7 . 1 2 ) .
Otros tipos de edema papilar tienen su causa en la
disminucin de la velocidad del flujo axoplsmico, aunque
a travs de diferentes mecanismos fisiopatolgicos (inflama
torios: neuritis ptica; vasculticos: hipertensin arterial,
neuropata ptica isqumica anterior por arteritis de clulas
gigantes,- vasculares: neuropata isqumica anterior noartertica,- mecnicos: compresin orbitaria del nervio pti
co,- hipotona, etc.).
Cuadro 7.2.
Elementos diferenciales entre un exudado "blando"

y uno "duro".
los signos semiticos", justifica de por s, la invencin del

oftalmoscopio. Esto quiere decir, que siendo el papiledema
el signo objetivo de una grave enfermedad fcilmente
reconocible por oftalmoscopia, se hace obligante que su
diagnstico est sentado sobre bases muy firmes, descar
tando la posibilidad de condiciones que lo simulen (vase
el cuadro 7.3).
El nervio ptico est cubierto por una prolongacin
extracraneal de las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides). Rodendolo en todo su contorno, se encuentra el
espacio subaracnoideo periptico que termina en "fondo de
saco" muy cerca del globo ocular, y que est en franca
Cuando se sospecha la existencia de un edema del

disco, mientras se observa cuidadosamente, deben recor
darse y evaluarse los siguientes parmetros: 1) Aspecto
"desenfocado" o "borroso" de la capa de fibras pticas peri
papilar, que es una traduccin oftalmoscpica de la dismi
nucin de la velocidad del flujo axoplsmico. 2) Existencia
o no de pulso venoso "espontneo", ya que su presencia es
incompatible con el diagnstico de hipertensin
endocraneana. 3) Desvanecimiento de los contornos del
disco (bordes y polos). Recurdese que ste es un signo
inespecfico y no necesariamente anormal. 4) Elevacin de
los contornos del disco (rodete edematoso) que tambin
es un signo nespecfico y est presente en el pseudopapiledema. 5) Desplazamiento anterior o incurvacin de los
vasos sanguneos al remontar el rodete edematoso (signo no
especfico). 6) Engrasamiento y tortuosidad venosas (signo
no especfico). 7) Comportamiento de la excavacin fisio
lgica (preservacin en el papiledema,- ausencia en el
pseudopapiledema). 8) Hiperemia del disco (desde leve
coloracin rojiza uniforme del disco, hasta dilatacin
telangecttica de sus vasos). Para esto debe usarse la luz
anaeritra. 9) Hemorragias en llama. Aunque pueden verse,
ocasionalmente, en pseudopapiledema, su presencia
Cuadro 7.3.
Diagnstico diferencial del desvanecimiento de las mrgenes del disco ptico.
(aunque se trate de una sola) hace ms probable el diag

nstico de papiledema. 1 0) A veces se observarn exuda
dos blandos en la superficie del disco (vase la figura
7.13).
Si el mdico no est seguro de la existencia de un
papiledema (papiledema de inicio, incipiente), dependien
do de la magnitud y aparatosidad de los sntomas de
hipertensin endocraneana que exhiba su paciente
(cefaleas, nuseas, vmitos, tinnitus, diplopa, trastornos de
la personalidad y la conciencia, etc.), debe hacer tan a
menudo como los sntomas se lo impongan evaluaciones
peridicas del fondo, revisando mentalmente los signos ya
mencionados, atendiendo a los cambios que pudieran ocu
rrir, y anotndolos detalladamente.
Fig. 7.12.
Patognesis del papiledema. (A) Normal. Se demuestra el

flujo axoplsmico antergrado en viaje centrfugo hacia el
cuerpo geniculado lateral. (B) El espacio subaracnoideo
(ESA) es distendido por la hipertensin. La presin se
transmite a la Regin Retrolaminar (RL), donde el flujo axo
plsmico se lentifica. La distensin de los axones com
prime las venas y promueve la salida de lquidos al espaco intersticial. V: Vitreo; CFN: Capa de Fibras Nerviosas;
CG: clulas ganglionares; A: axn. FS: Fibras superficiales.
PL: Prelaminar. LC: Lmina cribosa. VCR: Vena central de
la retina.
Es importante que el mdico guarde en su mente

estas tres reglas generales: 1) El edema unilateral del disco
est casi siempre asociado a enfermedad ocular local u
orbitaria y no intracraneal. 2) El edema bilateral debe ser
considerado consecuencia de hipertensin endocraneana
hasta tanto no se demuestre lo contrario. 3) El papiledema
no se acompaa de menoscabo de la funcin visual (al
menos en el inicio). Las neuritis pticas (edema unilateral)
afectan precozmente la conduccin axonal y muestran sn
tomas visuales. En su diferenciacin, por lo tanto, es indis
pensable evaluar la funcin del nervio ptico mediante e
examen de la agudeza visual, la visin de colores, la capaci
dad reactiva de la pupila y el estado del campo visual.
Fig. 7.13.
Estadios en la evolucin del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signologa mnima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras
pticas peripapilar, distensin venosa, discreta elevacin de los contornos, congestin y telangiectasias superficiales en el rodete ede
matoso, exacavacin claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "perodo de estado". Aspecto de hongo o en "tapn de
champaa" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. Si el oftalmoscopio slo
sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscpico de hipertensin intracraneal, su invencin estara plenamente justificada!.
Algunas condiciones congnitas (a veces familiares)

o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario
aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimien
tos y dolores innecesarios. El cuadro 7 . 3 . permite estable
cer las diferencias entre diversas condiciones que producen
desvanecimiento de las mrgenes del disco.
Los drusen del disco ptico (sin vegetaciones, cuer
pos, o depsitos hialinos) que no estn relacionados en
forma alguna con los drusen de retina, producen un disco
elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un
papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son
superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de
reflexin, su aspecto lobulado o policclico (huevos de
rana, aspecto de mrula) y arrionado del disco. Es fre
cuente reconocer en ellos la asociacin con anomalas vas
culares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones,
arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de
fibras pticas que los rodean no luce opaca, y los vasos
centrales parten del centro de un disco en el que la
excavacin fisiolgica es muy pequea o no existe. Aunque
en ocasiones pueden producir sntomas visuales, en general
carecen de significacin patolgica.
/
Las neuritis pticas obedecen, comnmente, a una
causa de desmielinizacin, que est restringida al nervio
ptico. Las formas "especficas" (les, tuberculosis, micosis,
etc.) son raras. Hoy en da no se plantea en ellas un "foco
infeccioso" a distancia. M u y ocasionalmente las sinusitis

etmoidales, por su cercana al trayecto del nervio ptico
dentro del foramen ptico, pueden producir neuritis infec
ciosas por contigidad. Pero sta es una rara contingencia.
En su forma intraocular (papilitis) se observar un
edema papilar unilateral con afectacin precoz de la funcin
visual (disminucin de la agudeza visual y de la visin
cromtica, defecto pupilar aferente y escotoma central), as
como presencia de clulas en el vitreo posterior (por par
ticipacin concomitante del vitreo en el proceso inflamato
rio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la
regin interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma
retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocu
lar, pero la funcin del nervio ptico est igualmente afec
tada (condicin en la cual ni el mdico ni el paciente ven
nada).
La neuropata ptica isqumica anterior (papilopata
isqumica) es la equivalente a un infarto de la porcin la
minar y postlaminar del disco ptico, producida por la
oclusin de una o varias arterias ciliares cortas posteriores.
Se caracteriza por un edema plido, segmentado o difuso,
con afectacin casi siempre definitiva de la funcin
visual (disminucin precoz de la agudeza visual y defecto
altitudinal del campo visual). Su forma idioptica (noartertica) a menudo se presenta en hipertensos y en dia
bticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma
artertica acompaa a la arteritis temporal (arteritis de

Horton o de clulas gigantes). La palidez del disco se debe
al depsito de material axoplsmico en la regin prelaminar,
llevado por el flujo antergrado u ortgrado. No es raro
que ocurra en ambos ojos, casi siempre en oportunidades
diferentes. Como el disco se dirige rpidamente a la atrofia
ptica, no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema
de papila con mala visin en el ojo contralateral (pseudosndrome de Foster-Kennedy).
CAMBIOS ARTERIOLARES
En este tema, interesan fundamentalmente aquellos
cambios inducidos por la arteriolosclerosis, que acompaa
muchas veces a la hipertensin arterial crnica, a la diabetes
mellitus de larga evolucin y al fenmeno de la senescencia.
El depsito de lpidos en la pared del vaso, inducir cam
bios en su ndice ptico y en su visibilidad. En la progre
sin del proceso y en forma secuencial se apreciar: aumen
to de la amplitud y el brillo del reflejo axial, arteriolas en
"hilo de cobre" (denominadas as por su color similar a un
alambre de cobre pulimentado), y arteriolas en "alambre de
plata" (llamadas as por su color blanco similar al de un
alambre de plata). En el caso de la hipertensin arterial,
estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" obje
tivos de la larga evolucin de un proceso con cifras diastlicas elevadas.
Como consecuencia del proceso arteriolosclertico,
los cruces arteriovenosos tambin experimentarn cambios
en secuencia: cuanto mayor sea el cambio, mayor ser la
alteracin histolgica, y mayor el tiempo de actuacin de la
noxa. En el llamado cruce de grado 1, la vena es invisible
y no se transparenta a travs de la arteriola a nivel del cruce
(ocultamiento). En el cruce de grado 2, la vena se agudiza
y estrecha a nivel del cruce, donde ya existe ocultamiento
(ahusamiento). El cruce de grado 3 se caracteriza por el
Cuadro 7.4.
cambio de direccin de la vena en el nivel del cruce:

desplazamiento anterior hacia el vitreo en los cruces
venoarteriales (cruce en puente japons), y lateral, en los
cruces venosos. En este nivel la vena luce deprimida por la
arteriola, y los cabos distal y proximal de la vena son de
similar calibre (desviacin con depresin). Por ltimo, el
cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece"
en el nivel del cruce por un corto trecho, sufre desviacin
en su trayecto, y el cabo distal luce de un calibre mayor que
el extremo proximal al disco (compresin). Los cruces
pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo
dado y tambin son funcin del tiempo de duracin de la
hipertensin. En sus grados ms desarrollados, se asocian a
hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arteriosclerosis sistmica (coronaria y vertebrobasilar).
PARTCULAS INTRALUMINALES
ARTERIOLARES
Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a
mbolos de diversa constitucin y procedencia. Los mbo
los ateromatosos: colesternicos (placas de HollenhorstWitmer) y fibrinoplaquetarios, y los mbolos calcicos son,
en la prctica, los ms observados. El cuadro 7.4 suminis
tra una gua para su reconocimiento y diferenciacin.
OTROS CAMBIOS
Los microaneurismas retianos son pequeas dilata
ciones o excrecencias en el capilar que se encuentran ms a
menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son estruc
turas bien limitadas, y si se las enfoca en detalle, puede
reconocerse en ellos un pequeo brillo en su superficie con
vexa. De preferencia se les observa en el polo posterior de
la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus,
obstruccin de la vena central de la retina, hipertensin
arterial acelerada, anemia depranoctica, leucemia mieloide
crnica, etc.
Caractersticas distintivas de los mbolos ms observados en los vasos retianos.
Los vasos de neoformacin (neovascularizacin),

como su nombre lo indica, no existan con anterioridad en
la retina. Se originan como un mecanismo de respuesta ante
la hipoxia tisular determinada por la isquemia crnica
responsable de la liberacin de un factor humoral difusible
que la pone en marcha. En forma de redes muy finas (reti
mirabilis), aparecen en el disco ptico y sobre la superficie
de la retina, a veces proyectndose hacia el vitreo, espe
cialmente en diabticos antiguos. Tienen gran tendencia al
sangrado, debido a la delgadez de sus paredes y a su
extrema fragilidad.
Los vasos colaterales se forman por dilatacin de

vasos previamente existentes en la retina. Se comportan
como vas de suplencia de sangre hacia reas privadas de
irrigacin por obstruccin arteriolar, o como elementos que
facilitan el drenaje de un sector de la retina que es objeto
de una obstruccin venosa. A diferencia de los vasos de
neoformacin, los vasos colaterales no tienen tendencia a la
ruptura y ejercen usualmente un papel beneficioso.
RETINOPATA HIPERTENSIVA
La inspeccin del fondo del ojo sometido a dila
tacin pupilar es el examen ms importante y ms sencillo
que debe y puede practicarse a todo hipertenso arterial. Es
an ms til que el registro aislado de la tensin arterial,
porque proporciona una amplia visin en las tres dimen
siones del transcurso del proceso hipertensivo: 1) El pasa
do: Existe un pasado de hipertensin diastlica significati
va? La presencia de dao arteriolar (arteriolosclerosis) es
expresin de la cronicidad del proceso, mientras que su
ausencia es indicativa de reciente adquisicin de la enfer
medad o de presencia de cifras discretamente elevadas en
el pasado. 2) El presente: Cul es el estado actual de la
enfermedad hipertensiva, y en qu perodo evolutivo est?
Hay tres fases posibles: a) La fase estable: Presencia de
arteriosclerosis aislada, b) La fase acelerada: Presencia de
hemorragias, edema de la retina, exudados (blandos o
duros) y microaneurismas (asociados o no a grados variables
de arteriolosclerosis). c) La fase maligna: Adicin de
edema de la papila usualmente acompaado de hemorra
gias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y
microaneurismas, adems de la presencia o ausencia de arte
riolosclerosis en diversos estadios de evolucin. 3) El
futuro: Posibilidad de ver la desaparicin de lesiones con el
tratamiento adecuado,- de establecer un pronstico en
pacientes no tratados, y de inferir el dao a otros rganos
que pueden ser blanco de la hipertensin (el rion, el
corazn, el cerebro).
La hipertensin arterial ejerce su efecto deletreo
sobre las arteriolas, la retina propiamente dicha, el nervio
ptico y la coroides. En las arteriolas puede haber: a)
Estrechamiento (constriccin) difuso: Cambio funcional

reversible, propio de la hipertensin "activa", de difcil diag
nstico oftalmoscpico (Evite el prejuicio: Con qu
ligereza y con qu frecuencia lo ver usted inscrito en las
historias clnicas! Basta con que el observador sepa que el
paciente es un hipertenso, para que de inmediato emplee
el trmino "arteriolas adelgazadas"), b) Estrechamiento
(constriccin) localizado, el cual es muy fcil de observar y
reconocer en forma de pequeas "cinturas" en el trayecto
del vaso, y arteriolosclerosis (cambios orgnicos irreversibles
relacionados ms con la duracin de la hipertensin que con
su severidad). En la retina propiamente dicha puede haber
cambios de "aceleracin", reversibles con el tratamiento ade
cuado: hemorragias, edema de la retina, exudados (duros o
blandos) y microaneurismas. En el nervio ptico puede pre
sentarse edema de la papila (elemento de malignidad!)
como expresin de isquemia axonal en el disco ptico, el
cual tambin es reversible con un tratamiento exitoso. En la
coroides puede haber cambios que, a menudo, son ignora
dos por el observador u oscurecidos por la patologa retiniana suprayacente: "manchas de Elsching" o infartos
coroideos por oclusin coriocapilar en fase maligna de la
hipertensin.
El cuadro 7.5 presenta un diagrama de flujo para la
evaluacin del fondo ocular del hipertenso.
RETINOPATA DIABTICA
En la retina del diabtico puede observarse una gran
variedad de cambios. Muchos de ellos pueden estar pre
sentes en otras enfermedades, por lo que el mdico debe
saber que ninguno es pantognomnico de la misma. La
retinopata diabtica suele aparecer cuando la diabetes se
ha desarrollado en el individuo durante muchos aos.
Usualmente es bilateral, progresiva y simtrica, y puede ser
afectada positivamente por un buen control metablico.
Los primeros cambios suelen aparecer en el rea macular y
se extienden particularmente en el polo posterior. En sus
fases iniciales, aparecen las hemorragias puntiformes profun
das y los microaneurismas, y posteriormente, aparecen los
exudados duros (retinopata diabtica de fondo o no proliferativa). En etapas ulteriores pueden aparecer exudados
blandos y pequeas anormalidades microvasculares en la
retina (retinopata preproliferativa). La fase "maligna" de la
retinopata est signada por la neovascularizacin-fibroproliferacin que marca el inicio de graves complicaciones que
podran concluir en la ceguera total: pueden aparecer san
grados (hemorragias prerretinianas o vitreas) aun en ausen
cia de hipertensin arterial, pero se aceleran en presencia de
ella. Por eso, su control adecuado mediante tratamiento
antihipertensivo, puede mejorar y hasta retrasar el curso
indefectiblemente evolutivo de la retinopata diabtica.
Cuadro 7.5.
Retinopatia Hipertensiva - Flujograma. (Muci-Mendoza, R. El fondo de ojo en la Hipertensin Arterial. Acta Cient. venez., 30:429,1979).
I
Fig. 7.14.
"Pasado y presente" de la Retinopata Hipertensiva. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensin: Arteriolas en hilo de cobre tor
tuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleracin-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con
exudados algodonosos y duros muy finos. (B) Hipertensin "acelerada-maligna" en una mujer oven, exudado algodonoso nico e ima
gen de abanico macular formado por exudados duros.
Fig. 7.15.
IA) Retinopata diabtica "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("creos"), hemorragias profundas y microaneurismas.
|B| Retinopatas proliferativas: Neovascularizacin en el disco ptico, hemorragias prerretinianas y exudados duros.
Fig. 7.16.
Retinopatas hemorrgicas. (A) Obstruccin trombtica del tronco de la vena central de la retina (forma isqumica). La retina est literal
mente "baada" de hemorragias superficiaies y profundas y adems, existen numerosos exudados algodonosos. (B) Prpura trombocitopnica trombtica. Hemorragia preretiniana con nivel lquido y extensin al vitreo. Escasas hemorragias superficiales y exudados algo
donosos.
97
Fig. 7.17.
"Marcadores" de enfermedad sistmica en el fondo ocular. (Al Placa de HollenhorstWitmer u hojuela de colesterol cristalino, muy refrctil y alojada en una bifurcacin arteriolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Su presencia es indicativa de grave arteriosclerosis generalizada y heraldo de una catstrofe vascular (infarto miocrdico, acci
dente cerebrovascular). (B) Exudado algodonoso nico en paciente con lupus eritematoso sistmico, indicativo de microinfarto retiniano debido a la accin deletrea de
complejos inmunolgicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapilares.
Fig. 7.18.
Desde el fondo del ojo, oteando a la distancia el silencio de los rganos. En (A) se observan estras angioides de la retina. Las lneas
oscuras resquebrajadas alrededor del disco ptico ocurren por ruptura de la lmina elstica de la membrana de Bruch de la coroides.
Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectacin de otros tejidos que contengan fibras elsticas : piel, arterias de me
diano calibre - calcificaciones vasculares, claudicacin intermitente, angina pctoris-, hipertensin arterial, sangrado digestivo.
Caractersticamente se las observa en el pseudoxantoma elstico y, con menos frecuencia, en el sndrome de Ehlers-Danlos, anemia falciforme, etc. En (B) se destacan los llamados "precursores de estras angioides" caracterizados por macrodrusen retianos (puntos blan
cos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina".
Fig. 7.19.
Atrofia ptica o prdida del ms importante de los cinco sentidos. Atrofias post-neurticas. (A) Palidez de la mitad temporal del disco pti
co con adelgazamiento de la capa de fibras pticas. (B) Atrofia ms acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue
reflejo que acompaa loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la regin intermculo-papilar ("tiendas de campaa"!.
98
Exan
l del Fondo de Ok
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gen desconocido". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 1 3 - 2 3 0 , 1 9 7 8 .
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99
Examen Fsico
Examen de la Nariz y
de los Senos Paranasales
Dra. Ana M. Bajo
MTODOS E INSTRUMENTOS
DE EXPLORACIN
La exploracin clnica nasosinusal incluye el examen
de la pirmide nasal, las fosas nasales y los senos
paranasales.
Los mtodos clnicos empleados para el examen de
las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la
inspeccin y la palpacin. La inspeccin puede hacerse
directamente para observar la pirmide nasal, las narinas, los
vestbulos nasales y el cornete nasal inferior, aunque tambin
puede llevarse a cabo a travs del rinoscopio o espculo
empleado para la exploracin nasal colocado en los corre
dores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estruc
turas ntranasales, o a travs de un espejo colocado en la
nasofaringe para apreciar las coanas, la cola de los cornetes
nasales medio e inferior, el cavum y la porcin posterior del
tabique nasal.
La palpacin de la pirmide nasal y de las estructuras
que recubren los senos paranasales frontal y maxilar, pro
porciona una idea de la sensibilidad y de la consistencia de
esas zonas. La palpacin tambin se realiza en la nasofaringe, pero habitualmente est reservada al especialista.
El observador (estudiante o mdico) deber: tener

conocimientos bsicos de la anatoma y la funcin de las
estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del
instrumental mdico que va a emplear, aplicar adecuada
mente los mtodos y las tcnicas de exploracin, adoptar la
posicin adecuada durante el examen y adoptar una actitud
cnsona con el trabajo que va a realizar.
La persona observada deber permanecer tranquila,
colaborar y adoptar una posicin adecuada durante toda la
exploracin. La rinoscopia anterior y la rinoscopia posterior
solamente podrn llevarse a cabo en pacientes colabo
radores.
El instrumental que se va a utilizar (espculo para la
exploracin nasal y espejo larngeo), deber estar esteriliza
do y en perfectas condiciones.
Las tcnicas usadas para la exploracin nasosinusa
combinan la inspeccin con la palpacin. El examen debe
comenzar por la exploracin de la pirmide nasal y conti
nuar hasta la inspeccin y la palpacin de las estructuras
que recubren los senos paranasales.
a.
Entre los instrumentos indispensables para la explo

racin de la nariz estn el espculo para el examen nasal y
el espejo larngeo.
El espculo para la exploracin nasal empleado para
llevar a cabo la rinoscopia anterior es un instrumento metli
co, de forma triangular, que posee dos valvas, que se abren
y cierran al movilizar un tornillo que lleva anexo.
Incorporadas a dicho espculo hay una lupa y una fuente
luminosa que permiten ver mejor las estructuras intranasales.
Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que lla
maremos aqu portarrinoscopio.
El espejo utilizado para rinoscopia posterior es un
espejo larngeo muy pequeo, de acero inoxidable. Los que
se utilizan con ms frecuencia son los nmeros 00 y 0 0 0 .
TCNICAS DE EXPLORACIN
Para realizar el examen clnico nasosinusal es nece
sario cumplir con una serie de requisitos, tanto por parte del
observador y de la persona observada, como en lo refe
rente al instrumental que se debe emplear.
Exploracin de la pirmide nasal.

Para el examen de la pirmide nasal, el observador y
el observado debern colocarse frente a frente y a una
misma altura. De esta manera, el mdico podr apreciar el
tamao, la forma, el color y el aspecto del apndice nasal.
Si el paciente no puede sentarse, el observador se

colocar en el lado derecho de la cama del enfermo y mo
vilizar la cabeza del paciente a fin de apreciar los detalles
anteriores.
Despus el observador proceder a realizar la pal
pacin de la nariz, para apreciar la temperatura, la sensibi
lidad, la movilidad y la consistencia de la pirmide nasal.
b.
Exploracin de las fosas nasales.

Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz,
el observador le pedir al paciente que incline la cabeza
hacia atrs. Luego, con su pulgar izquierdo levantar el
lbulo de la nariz del paciente y movilizar el ala de la nariz
del enfermo hacia arriba y hacia afuera, en la direccin del
odo correspondiente. De esta manera podr apreciar el
vestbulo nasal, la mucosa que recubre la porcin inferior
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
del tabique nasal, la mancha de Kisselbach y la cabeza del

cornete nasal inferior. Una vez efectuadas estas observa
ciones, permitir que la punta de la nariz regrese a su posi
cin inicial (vase la Figura 8 . 1 ) .
c.
Rinoscopia anterior.
La rinoscopia anterior es una tcnica que permite la
visualizacin de la mucosa que recubre los corredores
nasales, mediante el uso del espculo para la exploracin
nasal. Para efectuarla, el mdico le pedir al paciente que
incline la cabeza hacia atrs. Con su mano derecha tomar
el portarrinoscopio y dirigir el espculo mencionado hacia
la fosa nasal que va explorar, de manera que la valva mvil
quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con la ayuda de
su pulgar izquierdo, el observador levantar la punta de la
nariz del paciente en forma similar a la que adopt para
explorar las fosas nasales (vease la figura 8 . 2 ) .
A continuacin introducir el rinoscopio en la fosa
nasal que va a explorar, de modo que est paralelo al dorso
de la nariz y sisuiendo el eje del vestbulo. La penetracin
del espculo para la exploracin nasal debe hacerse con
mucha suavidad y evitando el dolor. Su hundimiento en la
fosa nasal deber ser suave y progresivo, hasta que entre en
contacto con el reborde de la ventana nasal.
y proceder a levantar el espculo mediante un movimiento

del ascenso del mango del portarrinoscopio.
Con los dedos ndice, medio y pulgar de la mano
derecha, har girar el tornillo del espculo hasta que la valva
mvil roce la aleta de la nariz. Con el espculo en esa posi
cin podr apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el
meato nasal inferior.
Para apreciar las estructuras de la bveda nasal, el
observador deber bajar ms el mango del portarrinoscopio.
De esta manera podr ver el cornete nasal medio, la parte
superior del tabique nasal y la hendidura olfativa.
d.
Rinoscopia posterior.
La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar
la inspeccin de la nasofaringe, las coanas, la cola de los
cornetes nasales inferior y el medio, y la porcin posterior
del tabique nasal. Es un procedimiento dejado en las manos
del especialista, pero que puede ser realizado por el mdi
co general, siempre que ste tenga una preparacin previa.
Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un
espejo larngeo nmero 00 nmero 0 0 0 y un depresor
lingual. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy
importante.
Luego, el mdico retirar el dedo pulgar izquierdo

de la punta de la nariz del paciente, para que su mano
izquierda quede libre. Manteniendo el rinosecopio en esa
posicin, tomar el portarrnoscopio con la mano izquierda
El espejo larngeo se puede usar solo o acoplado a

un bombillo. Si se utiliza slo, el mdico necesitar una
fuente luminosa situada en el exterior. Si lo hace de la otra,
Fig. 8.1.
Fig. 8.2.
Exploracin de las fosas nasales.

M: Cornete nasal medio.
I: Cornete nasal inferior.
Rinoscopia anterior.
la luz proporcionada por el bombillo deber ser suficiente

(vase figura 8 . 3 ) . Antes de introducir el espejo larngeo
en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su
superficie reflexiva, fin de que no se empae, y ello puede
lograrse con la llama de un fsforo. El depresor lingual
deber ser preferiblemente de madera y desechable. Su
finalidad es deprimir el dorso de la lengua. Al colocarlo
sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la
unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior
del rgano, ya que si se introduce ms all, en algunos
pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso.
izquierda, hacia arriba y hacia delante. La imagen rinoscpica obtenida ser derecha y virtual,- en ella la parte superior
corresponde a la proyeccin del cavum, y la inferior, al
suelo de la porcin posterior de las fosas nasales.
Si se produce un reflejo nauseoso, ser necesario
retirar el espejo. Si existen mucosidades o burbujas de aire
interpuestas entre el velo y la faringe, se retirar el espejo y
se le pedir al paciente que degluta varias veces. A con
tinuacin se introducir de nuevo el espejo larngeo en la
misma forma en que se hizo previamente.
e.
Exploracin de los senos paranasales.

La exploracin clnica de los senos paranasales com
prende la inspeccin y la palpacin de las estructuras que
recubren las paredes accesibles de los senos frontal y maxi
lar, y de las clulas etmoidales anteriores.
Seno frontal.
El estado de los senos frontales puede conocerse
indirectamente al observar la regin supraorbitaria y la pro
tuberancia frontal. Descartando cualquier patologa propia
de la piel, del celular subcutneo y de los msculos
frontales, estas regiones no deben estar abultadas ni enroje
cidas.
Fig. 8.3.
Rinoscopia posterior.
El paciente deber respirar por la nariz, de manera

que el velo del paladar quede colgante e inerte. Adems,
el paciente deber evitar hacer el movimiento de deglucin.
Para realizar el examen, el observador se colocar
frente a la cavidad oral del paciente, aproximadamente a
unos 30 centmetros, y le pedir al enfermo que mantenga
la boca abierta durante todo el examen. Puede o no usarse
anestesia tpica.
Con su mano izquierda, el mdico tomar el depre
sor lingual y lo aplicar en la forma en que se describi ante
riormente. A continuacin, con su mano derecha, el obser
vador tomar el mango del portaespejo e introducir el
espejo en la cavidad oral del paciente, de manera que la
superficie reflexiva quede colocada hacia arriba y la barrita
que sostiene el espejo, cerca de la comisura labial izquier
da. El espejo debe quedar en el vaco, sin tocar las regiones
cercanas. Es necesario llevar el espejo ms all del paladar
blando para poder ver la nasofaringe.
Para obtener una imagen rinscopica total, debe
desplazarse el espejo larngeo hacia la derecha, hacia la
La palpacin digital de la regin frontal en los la

mados puntos frontales de Valleix, y la del reborde supe
rior de la rbita, ofrece orientacin sobre la sensibilidad de
las paredes anterior y superior del seno frontal. En condi
ciones normales, la palpacin de estas zonas y la presin
sobre los puntos de Valleix no deber provocar dolor.
i
Seno maxilar.
Para conocer el estado de la pared anterior del seno
maxilar, es necesario inspeccionar las regiones malar, gingival
y canina de cada lado. La cara interna del seno maxilar ser
apreciada al hacer la rinoscopia anterior.
La palpacin de la pared superior del seno maxilar
se hace insinuando el dedo ndice entre el globo ocular y el
reborde orbitario inferior a nivel del punto infraorbitario. Y
la pared anterior de este seno se apreciar mediante la pal
pacin de la fosa canina y de la regin gingival superior.
Clulas etmoidales anteriores.

El estado de las clulas etmoidales anteriores puede
conocerse a travs de la inspeccin del ngulo interno del
ojo y de la raz de la nariz, zonas que no deben presentarse
abultadas ni enrojecidas.
La palpacin de la pared externa de estas clulas se
hace presionando la masa lateral del hueso en el punto
etmoidal anterior.
Clulas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Estas dos estructuras slo son accesibles a travs de
la rinoscopia anterior.
Diafanoscopia.
La diafanoscopia o transiluminacin de los senos
frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instru
mento denominado diafanoscopio. Este aparato consta de
una bombilla recubierta por un capuchn que dirige la luz
hacia el seno que se dse*.explorar. Este examen debe efec
tuarse en una habitacin oscura para poder apreciar la trans
parencia de los senos vacos.
|
Para explorar el seno frontal se apoya el diafanosco
pio en el suelo del seno frontal junto al ngulo interno
orbitario; as se comprueba la imagen o transparencia del
seno examinado (vase la figura 8 . 4 ) .
Para explorar los senos maxilares, el diafanoscopio
debe colocarse en la cavidad oral del paciente. Si estn
vacos, al hacer la diafanoscopia se apreciar la transparen
cia de los senos maxilares y de las fosas nasales, as como
una translucidez infraorbitaria y la iluminacin de la pupila.
ALTERACIONES MS FRECUENTES
DE LA NARIZ Y DE LOS
SENOS PARANASALES
A continuacin se ofrece una breve descripcin de
algunas alteraciones de la nariz y de los senos paranasales,
a manera de gua, pero se recomienda completar esta infor
macin revisando los textos adecuados.
Entre los sntomas que se pueden presentar con ms
frecuencia en un paciente con una afeccin nasal, estn las
rinorreas, la obstruccin nasal, los dolores y las alteraciones
del sentido del olfato.
Las rinorreas (eliminacin abundante de mucosidad
nasal fluida), tienen vanados orgenes. La secrecin puede
hacerse hacia delante, a travs de las fosas nasales y en cuyo
caso el paciente suele sonarse la nariz, o puede tam
bin dirigirse hacia atrs por la faringe, y en ese caso el
paciente se ve en la necesidad de expectorar.
La rinorrea puede ser sanguinolenta (epistaxis) en
casos de traumatismos, ruptura de vasos nasales (por crisis
de hipertensin o enfermedades hemorrgicas), neoplasias,
etc.
A veces el lquido es acuoso, claro, poco viscoso y
aparece en salvas durante ciertos perodos del ao, como
sucede en la coriza angioespstica de mltiples causas (viral,
Fig. 8.4.
Diafanoscopia.
alrgica, emocional, etctera). Si la rinorrea es purulenta

hay que pensar en infecciones nasales o de los senos
paranasales.
En cualquier tipo de rinorrea es importante determi
nar si sta es unilateral o bilateral y si en el curso del tiem
po ha sufrido alguna modificacin (por ejemplo, que haya
pasado de ser clara a ser mucopurulenta), ya que eso
podra dar una idea de lo que est sucediendo en la regin
nasal.
La obstruccin nasal provoca una respiracin bucal y
una voz nasal debido a una rinolalia cerrada. Se presenta en
rinitis atrficas y en malformaciones. A veces se acompaa
de facies adenoideas y de una bveda palatina ojival, si se
instala en el nio pequeo y se hace crnica.
Los procesos tumorales, los plipos y los trauma

tismos locales a menudo causan obstruccin nasal. Si es
bilateral, causar una hiposmia o una anosmia. Si es unila
teral, el sentido del olfato estar alterado del lado corres
pondiente a la lesin.
Los dolores producidos por neuralgias del trigmino
son intensos y episdicos, y generalmente subsiguientes a
una infeccin nasosinusal. Existen otros dolores como el
vacum sinus (cierre del ostium frontal que provoca reab
sorcin del aire, bloqueando el seno y generando una con
gestin pasiva de la mucosa), que puede ser un fenmeno
brusco que ocasione intenso dolor durante los descensos
rpidos en aviadores.
El contacto anormal entre el tabique nasal y un cor
nete, provoca algias en la raz de la nariz, por delante del
seno frontal, que se propagan a la regin temporal.
La nariz, como consecuencia de una malformacin
congnita (atresia de las coanas o de los orificios nasales)
o de una lesin adquirida (destruccin del tabique nasal)
puede deformarse y modificar su arquitectura. Son conoci
das, por ejemplo, las dismorfias nasales causadas por trau
matismos en los boxeadores. Tambin es ampliamente cono
cida la nariz en "silla de montar" o "de loro", ocasionada por
sfilis congnita. La lepra, el pian y el rinoscleroma, pro
ducen aumento del tamao de la nariz (rinomegalia).. Si
adems del aumento de la vascularizacin cutnea, lo hacen
tambin las glndulas sebceas y la piel del apndice nasal
toma un color violceo, se constituye el rinofima.
Es necesario buscar los puntos dolorosos sinusales
(vase la parte correspondiente a la exploracin de la nariz
y de los senos paranasales).
Con la rinoscopia anterior, se puede precisar el
aspecto, el tamao y la forma de los cornetes, as como el
aspecto de la superficie de la mucosa de las fosas nasales.
Las coanas solamente pueden ser observadas a travs de
una rinoscopia posterior.
GLOSARIO
Catarro del heno:
Coriza espasmdica, peridica que aparece en vera
no y que se considera una enfermedad alrgica, resultado
de la inhalacin del polen de ciertas gramneas.
Coriza Espamdica:
Crisis paroxsticas, vasomotoras y secretoras, que tra
ducen una exageracin de los reflejos de defensa de la gln
dula pituitaria ante un agente de irritacin exgeno espec
fico.
Diafanoscopia:
Tcnica de exploracin fsica que permite la transiluminacin de los senos maxilares y frontales, mediante un
diafanoscopio.
Epistaxis:
Expulsin de sangre por las fosas nasales, y que va
desde pequeas prdidas de sangre mezclada con seae-1
ciones, hasta la prdida sangunea copiosa, pasando poi:toda la gradacin intermedia.
Estornudo:
Accin y efecto de estornudar.
Estornudar:
Despedir con estrpito y violencia el aire de los pul-I
mones por una espiracin involuntaria y repentina.
Hipertrofia de cornete nasal:
Aumento de tamao de uno o ms cornetes nasales,
como resultado de inflamaciones frecuentes. Adquieren un
aspecto granuloso como de frambuesa.
Plipo nasal:
Formaciones de aspecto vitreo y de color gris daro,
a menudo pediculados, de estructura mixomatosa, que se
producen por el prolapso de la mucosa nasal edematosa,
desde los senos paranasales hacia la cavidad principal dla
nariz.
Rinitis:
Inflamacin de la mucosa nasal.
Rinofima:
Aumento de la vascularizacin cutnea de las gln
dulas sebceas de la pirmide nasal, acompaado de una
coloracin rojo violcea de la piel.
Rinolalia:
Voz nasal, que se produce como resultado de la
incapacidad de abrir o cerrar la cavidad bucal respecto a la
nasofaringe, segn sea necesario para el fonema. La rinolalia
puede ser cerrada, si la nariz queda siempre cerrada orgni
camente (adenoides, coriza, tumor),- rara vez es de origen
funcional. Puede ser abierta, en cuyo caso generalmente se
debe a causas orgnicas como fisura palatina, cicatrices o
velo del paladar corto, a veces es funcional.
Rinomegalia:
Tamao anormalmente grande de la nariz.
Rinoscopia anterior:
Tcnica de exploracin fsica que permite la obser
vacin de las fosas nasales a travs de un rinoscopio o
espculo para la evaluacin nasal, colocado en los orificios

nasales anteriores.
Sinusitis:
Es la inflamacin de los senos paranasales.
Rinoscopia posterior:
Tcnica de exploracin fsica que permite la obser
vacin de la nasofaringe y de la porcin posterior de la
nariz, mediante un espejo con mango acodado que se sita
detrs del velo del paladar.
rea de Little y Kiesselbach:

Zona de la mucosa nasal ubicada en el ngulo que
forma el tabique con el piso de cada fosa nasal y que,
debido a la existencia de una gran red vascular, es el sitio
de origen de ms del 50 por ciento de las epistaxis.
Rinorrea:
Es toda secrecin nasal, sea cual sea su naturaleza:
serosa, serosangunea, mucosa, purulenta, etc.
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Briceo, R. G.: Lecciones de Otorrinolaringologa, Caracas, 1 9 7 1 .
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Examen Fsico
Examen de la Boca y
la Garganta
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA BOCA
Y LA GARGANTA
debern ser esterilizados cada vez que se usan. Algunos
La exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe
equipos para realizar exploraciones de otorrinolaringologa
deben formar parte del examen fsico de cualquier paciente,
traen un receptculo, en el que se puede colocar el depre
pues adems de ser sencilla y fcil de realizar, proporciona
sor lingual de madera. Si se usa este tipo de equipo, hay
una informacin amplia y variada del estado de salud de la
que evitar que el receptculo entre en contacto con la cavi
persona examinada.
dad oral o con los labios del paciente; pues de lo contrario,
rilizados. Existen depresores linguales de metal, los cuales
habr que lavarlo con agua y jabn cada vez que se use.
La cavidad oral es una cavidad irregular, situada
debajo de las fosas nasales y sobre la regin suprahioidea,
La fuente luminosa que se emplea vara desde la luz
entre el maxilar superior y la mandbula. El hecho de estar
natural proveniente del sol, hasta la luz proporcionada por
limitada por los labios, el velo del paladar, la bveda palati
una linterna de bolsillo o por el bombillo del equipo de
na y la regin sublingual, y de contener las encas, los
exploracin de otorrinolaringologa (vase la figura 9.1).
dientes, la lengua y las glndulas salivales sublinguales, submaxilares, labiales y linguales, le da a esta estructura un
especial inters y una diversidad de patologas que son
fciles de reconocer en la mayora de los casos.
Intimamente relacionada con la cavidad oral est la
orofaringe o mesofaringe, con la cual se comunica a travs
del istmo de las fauces. La importancia de la bucofaringe se
acenta an ms si se recuerda que en ella residen parte de
las funciones digestiva, respiratoria, fontica, auditiva y gus
tativa.
MTODOS DE EXPLORACIN
Las estructuras anteriormente mencionadas debern
ser examinadas a travs de dos mtodos: la inspeccin y la
palpacin.
La inspeccin ser hecha directamente usando la luz
natural o la luz proveniente de otra fuente luminosa. A
travs de la inspeccin se puede apreciar la forma, el
Fig. 9.1.
Equipo de exploracin otorrinolaringolgica.
tamao, el color, la ubicacin, la superficie, la movilidad

activa y la cantidad de saliva contenida en la boca.
Los guantes debern estar esterilizados y adaptarse
A travs de la palpacin se podr apreciar la con
al tamao de las manos de quien vaya a utilizarlos.
sistencia, la textura, la movilidad pasiva, la temperatura de

los labios, y el estado de las encas, la lengua, etc.
El instrumental usado para la exploracin de la cavi
REQUISITOS PARA REALIZAR

LA EXPLORACIN
Para llevar a cabo adecuadamente la exploracin de
dad oral y de la orofaringe est constituido por un depre
la boca y de la orofaringe es necesario que el observador,
sor lingual de madera, una fuente luminosa y guantes este
el observado y el instrumental cumplan con las condiciones

que, a continuacin, se mencionan.
Examen de la Boca y la Garganta
El observador, estudiante o mdico, deber: tener
Exploracin de las regiones labial y geniana.
conocimientos bsicos de la anatoma y la fisiologa de las
Exploracin de la regin vestibular y de los carrillos.
Exploracin de las encas y de los dientes.
mtodos y las tcnicas de exploracin, explicar al paciente,
Exploracin del paladar y de la orofaringe.
usando un lenguaje apropiado, el tipo de exploracin que
Exploracin de la lengua.
Exploracin del piso de la boca.
Exploracin de la orofaringe.
estructuras examinadas, comprobar la integridad del instru

mental mdico que va a emplear, aplicar adecuadamente los
se va a realizar, y solicitar su colaboracin. A d e m s , preferi

blemente, debe colocarse del lado derecho del paciente.
El depresor lingual deber ser desechable,
estar
esterilizado, tener bordes romos y lisos, no poseer una

superficie anfractuosa o spera que pueda herir la mucosa
oral y, con preferencia, ser de madera.
Si se utiliza luz proveniente de una lmpara, est
debe proporcionar un haz luminoso ntido, lo suficiente
mente intenso como para que se aprecien bien las estruc
Exploracin de las regiones labial y geniana

La regin labial se extiende entre la base de la nariz
y el surco nasogeniano, por arriba, y el surco mentolabial,
por debajo. A los lados se extiende hasta uno o dos cen
tmetros por fuera de ambas comisuras labiales. Para explo
rar esta regin, el paciente deber mantener la boca cerrada.
turas intraorales.
Los guantes, preferiblemente desechables,
deben
estar esterilizados y mantenerse en su envase hasta el
Se describir la forma y el tamao de los labios. La

configuracin de esta regin depende, en cierta medida, del
estado de oclusin dentaria.
momento de usarse. Si se usan guantes no desechables, es

muy importante que una vez usados sean nuevamente este
rilizados. (En el caso del estudiante, es importante que ste
aprenda previamente a colocrselos).
El paciente al que se le va a hacer la exploracin
bucofarngea deber mantenerse sentado en una silla alta o
en el borde de la camilla de exploracin, y mantener la
cabeza erecta o discretamente inclinada hacia atrs.
Si al paciente le es imposible asumir por s mismo la
posicin anterior, es menester ayudarlo a incorporarse con
el auxilio de una tercera persona/ a sentarse por medio de
almohadones, con los cuales se graduar la posicin de la
cabeza, o subir la cabecera de la cama clnica.
En cualquier caso,
el
paciente deber estar en
capacidad de mantener la boca abierta, ya que si no lo

puede hacer, lo que se ver ser muy p o c o .
La exploracin bucofarngea es ms fcil de hacer en
un paciente consciente y colaborador. No se recomienda la
exploracin de la cavidad oral en pacientes agresivos, sino
despus de que se tenga la seguridad de que han sido
sedados, y aun as es bueno contar con la ayuda de otra
persona.
EXPLORACIN CLNICA
BUCOFARNGEA
Debido a la gran cantidad de estructuras que parti
cipan en su formacin, se dividir la exploracin de la bucofaringe en las siguientes partes:
El tamao de la abertura bucal se investiga invitando

al paciente a que abra al mximo la boca. La abertura bucal
debe ser simtrica y no medir menos de cuatro centmetros
entre ambas arcadas dentarias. Va que para abrir la boca es
necesario que participen ambas articulaciones temporomandibulares, puede pedrsele de una vez al paciente que
efecte movimientos de propulsin y de retropulsin de la
mandbula, acciones en las que intervienen estas dos articu
laciones (vase la figura 9 . 2 ) .
Por fuera de la regin labial se encuentra la regin
geniana o mejillas, la cuale se extiende hasta el borde ante
rior del msculo masetero. En la mujer, la piel que recubre
esta regin es tersa y posee escaso vello, mientras que en
el hombre es spera y tiene abundante vello. En esta regin
hay abundante presencia de glndulas sudorparas y
sebceas.
Exploracin de la regin vestibular

y de los carrillos
La abertura labial da acceso a la cavidad oral, la cual

se encuentra dividida por encas y dientes en dos regiones:
una anterior o perifrica, llamada regin vestibular o vestbu
lo oral, y otra posterior o central, llamada cavidad oral
propiamente dicha.
Es posible hacer la inspeccin de la regin vestibular
y de los carrillos si el paciente abre ampliamente la boca y
el mdico se ayuda con un depresor lingual de madera, el
cual tomar por uno de sus extremos con los dedos pulgar,
cuales aumentan con la edad, y son muy raros antes de la

pubertad.
Los surcos yugales forman un fondo de saco entre la
cara interna del labio y las encas, y entre el carrillo y la
enca. Son dos, uno superior y otro inferior. Debido a que
tienen un tejido conectivo laxo, y a que son zonas bastante
vascularizadas, los surcos yugales tienen un color rojo inten
so, ms intenso que el de la mucosa de los carrillos y el de
los labios. Los vasos sanguneos, debido a su abundancia y
tamao, son fcilmente observables a travs de la delgada
mucosa que los recubre.
En los surcos yugales se localizan varios pliegues la
mados frenillos, de los cuales los ms importantes son el
superior y el medio inferior. Para apreciar bien el surco yugal
superior es necesario que el paciente incline un poco la
cabeza hacia atrs y separe la cara interna del labio respec
tivo, de la enca adyacente.
Los carrillos, que forman la pared externa de la
regin vestibular, tienen un color rosado oscuro, son ater
ciopelados, hmedos y lisos. En algunos grupos raciales se
observan, con frecuencia, zonas de pigmentacin oscura
que son ms intensas en pacientes de piel oscura y que se
deben a la abundancia de melanina en el epitelio.
Fig. 9.2.
Exploracin de la cavidad oral.
ndice y medio derecho (si utiliza la luz natural), o con los

dedos pulgar, ndice y medio izquierdo (si utiliza la luz
proveniente de una lmpara de bolsillo o del equipo de
exploracin de otorrinolaringologa).
Con el extremo libre del depresor lingual, el obser
vador proceder a separar, en toda su extensin, la cara
interna de los labios, de las encas y de los dientes, y los
de las arcadas dentarias. Con esta maniobra apreciar la
cara interna de los labios, los surcos yugales superior e infe
rior, las encas y la cara externa de los dientes, adems de
la mucosa de los carrillos.
La zona de unin existente entre la piel que recubre
la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la
cara interna de stos es de color rojo y convexa. Se pre
senta con mltiples depresiones superficiales en sentido
anteroposterior, las cuales aumentan con la edad y corres
ponden a pliegues de la mucosa que recubre esta regin,
condicionados por la considerable elasticidad de los labios.
En la cara interna de los labios se pueden encontrar
glndulas sebceas aberrantes que se manifiestan como pun
tos amarillentos, llamados tambin granulos de Fordyce, los
La superficie de los carrillos se pone tensa al abrir la

boca, lo que permite observar fcilmente en su porcin
media superior, en un punto donde el carrillo entra en con
tacto con la cara bucal del segundo molar superior, el orifi
cio de salida del conducto de Stenon. Si se comprime
suavemente el carrillo con el depresor lingual de madera en
una zona situada por detrs del conducto salivar, puede
apreciarse con claridad la salida de saliva a travs del con
ducto de Stenon.
Exploracin de las encas y de los dientes

La maniobra descrita en la exploracin del vestbulo
y de los carrillos, permite apreciar tambin la cara externa
de las encas y de los dientes, as como las papilas inter
dentales y las depresiones y elevaciones de la enca que
reciben el nombre de punteado de la enca.
La cara vestibular y la cara libre se ven fcilmente:
basta que el paciente abra la boca y se explore la regin
vestibular,- pero no as la cara posterior, para lo cual es
necesario que el paciente abra la boca, baje la cabeza y le
vante la lengua, para observar los dientes de la arcada infe
rior, o que abra la boca, levante la cabeza y baje el dorso
de la lengua, para observar los dientes de la arcada superior.
Si en este momento se hace presin sobre la cara externa
del diente con la punta roma del depresor lingual, puede

apreciarse la movilidad y la sensibilidad del rgano den
tario.
Para las notaciones dentarias se usar aqu la notacin
de Zsigmondy, que consiste en dividir en cuatro cuadrantes
la dentadura: mitad superior derecha e izquierda, y mitad
inferior derecha e izquierda. Cada diente tendr un nmero
correlativo a partir de la lnea media hacia atrs, nmero que
servir para designarlo cuando no exista o cuando tenga
caries: 1= incisivo superior derecho, 3= canino superior
izquierdo, 4= primer molar inferior izquierdo.
Para explorar la oclusin dentaria se invita al paciente
a presionar una arcada dentaria contra la otra.
Exploracin de la cavidad oral propiamente dicha

Por detrs de los dientes se encuentra la cavidad oral
Fig. 9.3.
Exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe.
A los lados del velo del paladar pueden verse los

pilares anteriores y posteriores palatinos, entre los cuales se
encuentran las amgdalas palatinas. Las amgdalas palatinas
tienen forma de almendra, con su eje mayor orientado
desde arriba hacia abajo. Tienden a atrofiarse con la edad.
propiamente dicha, en la cual es necesario revisar el techo

(constituido por el paladar),el piso (formado por la lengua
y el piso de la boca), y el istmo de las fauces, por medio
del cual se comunica con la regin farngea.
Para explorar el paladar se invita al paciente, que se
mantiene con la cabeza inclinada hacia atrs, a que abra
ampliamente la boca,- as el mdico podr apreciar fcil
mente el paladar cncavo en sentido transversal, el cual es
En muchos pacientes, el abrir ampliamente la boca

no es suficiente para poder apreciar el velo del paladar y,
mucho menos, el istmo de las fauces (porcin limitada por
el borde posterior del paladar blando y la base de la
lengua, y que permite la comunicacin de la cavidad oral
con la orofaringe) o las amgdalas palatinas. En esos casos,
para poder apreciar estas estructuras, el mdico puede lle
var a cabo los siguientes pasos:
duro en su porcin anterior y tiene una serie de depresiones

y elevaciones longitudinales que se extienden a un lado y a
Invitar al paciente a que abra ampliamente la boca,

a que respire normalmente y a que mantenga la
lengua dentro de la cavidad oral.
Despus, tomar el depresor lingual de madera en la

misma forma en que lo hizo para examinar el vestbu
lo oral y llevarlo sobre el dorso de la lengua, hasta
que vea el paladar. (Debe cuidar de no llevar el
depresor lingual ms all de la unin de los dos ter
cios anteriores con el tercio posterior de la lengua,
para evitar la produccin de nuseas). A conti
nuacin, debe pedir al paciente que pronuncie la
letra "a", de una manera prolongada en el tiempo
(aaaaaaaaaa). Esta maniobra no debe prolongarse
demasiado tiempo,- es preferible hacerla varias veces
si es necesario.
otro, y que se llama la ruga palatina. Detrs del espacio que

hay entre los dos incisivos centrales, hay una eminencia en
la que se encuentra el paquete vsculo-nervioso nasopalatino y glndulas mucosas denominada papila palatina, detrs
de los cuales se extiende el rafe medio. Figura 9 . 3 .
El color del paladar es rosado plido, pero a veces
adquiere un tono gris azulado.
En la unin del paladar duro con el paladar blando
se encuentran dos pequeas depresiones bilaterales lla
madas foveola palatina de Stieda, producidas por la desem
bocadura de las glndulas mucosas palatinas.
A continuacin del paladar duro est el paladar
blando, el cual se distingue por su movilidad y por tener

en su lmite posterior una doble concavidad que en su
No debe emplearse la fuerza para hacer descender

el dorso de la lengua,- es mejor sacar el depresor lin
gual y explicarle al paciente que su colaboracin es
muy necesaria.
parte media posee una prolongacin apendicular cnica, lla

mada vula o campanilla del paladar. La vula debe ser cen
tral y elevarse junto al velo del paladar al pronunciar la letra
"a" durante la exploracin oral. El tamao y la forma de la
vula son variables.
Exploracin de la lengua
El apndice lingual debe explorarse tanto en reposo
como en movimiento. Para explorar la lengua en reposo, se
invita al paciente a abrir la boca, para poder apreciar el
color de su cara dorsal y de la punta, el cual va desde el

rosado hasta el blanco, dependiendo del epitelio, del
nmero y tamao de las papilas, y de la saburra formada
por mucina, microorganismos, restos de alimentos y clulas
epiteliales exfoliadas. La saburra es escasa en la parte pos
terior del dorso de la lengua y vara con el rgimen de ali
mentacin (aumenta con el ayuno y la alimentacin lquida).
El aspecto de la cara superior de la lengua es granu
loso, debido a la presencia de las papilas filiformes, fungi
formes y caliciformes. En la porcin central del apndice lin
gual se encuentra una depresin central o surco medio y las
papilas caliciformes agrupadas en forma de una V abierta
hacia atrs.
Los elementos de la base de la lengua (surco termi
nal, agujero ciego, amgdala lingual y cripta de la lengua)
son difciles de precisar sin la ayuda de un espejo usado
para la laringoscopia indirecta.
Para explorar las porciones laterales y la cara ventral
de la lengua, es necesario pedir al paciente que proyecte el
apndice lingual fuera de la cavidad oral. Si el paciente,
manteniendo la boca abierta, lleva la punta de la lengua
hacia el paladar, se observarn con ms facilidad la cara ven
tral del rgano, el frenillo de la lengua, las venas raninas y
un repliegue que cubre los conductos de salida de las gln
dulas salivales mucosas.
La movilidad de la lengua se aprecia pidindole al
paciente que lleve fuera de la boca el apndice lingual y lo
movilice hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados.
Exploracin del piso de la boca
El piso de la boca se sita debajo de la porcin

movible de la lengua, forma el lmite inferior de la cavidad
oral propiamente dicha y se extiende hasta los msculos
milohioideos. Su mucosa se contina en la parte media, con
la mucosa de la cara ventral de la lengua.
La mejor manera de examinar el piso de la boca, es
pidindole al paciente que con la punta de su lengua
toque el paladar duro (de la misma manera que lo hizo
cuando se explor la cara ventral del apndice lingual), y
que al mismo tiempo descienda la cabeza. Es fcil
apreciar as dos eminencias longitudinales que van desde
adelante hacia atrs y desde adentro hacia fuera, formadas
por las glndulas salivales sublinguales. Sobre ellas hay un
repliegue mucoso que presenta mltiples prolongaciones
pequeas de forma triangular, que estn constituidas por el
conducto de Wharton de las glndulas submaxilares y que
terminan, a los Lados del frenillo de la lengua, en una emi
nencia llamada carncula salivar. Pueden encontrarse otros

orificios pequeos que corresponden a los orificios de de
sembocaduras de las glndulas sublinguales menores.
Lateralmente, la mucosa del piso de la boca se con
tina hacia fuera y hacia adelante con la enca lingual del
maxilar inferior. La mucosa de esta zona es de color rojo
encendido, debido a la gran cantidad de vasos que con-
tiene.
Exploracin de la orofaringe o mesofaringe

La exploracin se completa al apreciar la cara poste
rior de la faringe, para lo cual el mdico slo tendr que
extender su visin hasta esta regin cuando est explorando
el istmo de las fauces, y podr darse cuenta de que la
mucosa que recubre esta regin est ampliamente vascularizada y presenta mltiples prominencias nodulares que co
rresponden a pequeos nodulos de tejido linfoide.
Las amgdalas farngea, palatina y tubrica slo son
visibles a travs de espejos larngeos.
La exploracin de la cavidad oral del paciente no
est completa si no se hace la palpacin de las estructuras
anteriormente nombradas. Si bien esta parte de la explo
racin resulta ms incmoda que la etapa precedente, en
muchos casos puede proporcionar una informacin valiosa y
precisa.
Para palpar las estructuras de la cavidad oral, el
observador deber colocarse frente al paciente y hacia su
lado derecho. Deber cubrir sus manos con guantes esteri
lizados y contar, adems, con un paciente colaborador, no
agresivo.
Con sus dedos pulgar, ndice y medio de la mano
derecha cubierta por un guante podr palpar los labios del
paciente y los carrillos. Estas estructuras debern ser indo
loras, de consistencia firme y elstica, sin nodulos o masas,
a menos que correspondan a los pequeos nodulos de
Fordyce de los labios.
Para palpar estructuras intraorales, el observador
podr pedir al paciente que abra ampliamente la boca y la
mantenga as mientras dure la exploracin. A continuacin
colocar el dedo ndice de su mano izquierda sobre la meji
lla del lado no explorado, de manera de insinuar parte de
la mucosa del carrillo entre ambas arcadas dentarias, mien
tras que con los dedos de la otra mano proceder a palpar
las encas, las ramas ascendentes del maxilar inferior, el pa
ladar duro y los dientes. Estas estructuras deben ser indo
loras, sin masas que la deformen. Los dientes no deben pre
sentar movimiento sino mantenerse firmes en su alveolo.
Para palpar la lengua, deben usarse el dedo pulgar y

el dedo ndice, o el pulgar y el medio, a manera de pinza.
La lengua, que debe dar una sensacin de elasticidad, pero
tambin de dureza, debido a la contraccin de sus mscu
los, es indolora y rugosa en su cara superior, y lisa y pro
vista de variadas depresiones en su cara ventral.
Para palpar el piso de la boca pueden utilizarse dos
tcnicas: con una sola mano o con las dos. Para palpar la
lengua con una sola mano, se le pide al paciente que abra
a boca y levante el apndice lingual hacia el paladar, al
mismo tiempo que baja la cabeza. Con sus dedos ndice y
medio de la mano derecha, debidamente protegidos con un
guante, el mdico palpar el piso de la boca en toda su
extensin y apreciar la sensibilidad, la consistencia y la
superficie de esta regin (vase la figura 9 . 4 ) .
Los procesos inflamatorios y tumorales pueden pro

ducir dolor, el cual se ubicar en la porcin de la cavidad
bucal que est afectada. Si el dolor se localiza en la lengua
y no hay una lesin capaz de ser objetivada, se habla de
glosodinia, en tanto que si el dolor es motivado por una
causa orgnica como, por ejemplo, neuralgias del quinto
nervio craneal o del noveno nervio craneal, se habla de una
glosalgia.
Las odontalgias (dolores en los dientes), tienen su
raz en las caries o en las paradontosis.
Es posible conseguir un paciente con una asialia (dis
minucin muy importante de la cantidad de saliva) que
determina una xerostoma (sequedad de la boca). Si la can
tidad de saliva aumenta, se habla de tialismo. En caso de
que la saliva se derrame fuera de la boca, el paciente pre
sentar una sialorrea, y si la cantidad de saliva es tal que
obliga al paciente a hacer repetidos movimientos de deglu
cin, se dice que el paciente presenta una sialofagia.
La halitosis representa un inconveniente social, cuyas
causas son variadas y pueden encontrarse en la propia cavi
dad oral, en la nariz o en el aparato digestivo superior.
Algunos pacientes presentan rechinamiento de los
dientes o bruxismo durante el sueo, el cual a la larga
producir desgaste de la superficie oclusal del diente.
Fig. 9.4.
Palpacin de la cavidad oral y del piso de la boca.
La maniobra anterior puede combinarse con la pal

pacin extrabucal, para lo cual el mdico debe colocar sus
dedos ndice y medio izquierdo sobre la piel de la regin
submaxilar y presionar hacia arriba con la intencin de pre
cisar con ms facilidad cualquier induracin o cambio de
consistencia de esta regin.
A veces el paciente puede tener una sensacin de
un sabor de goma en la boca, lo cual se debe al guante que
se ha empleado.
Algunas alteraciones de la cavidad oral
A continuacin se describen algunas alteraciones de
la cavidad oral; pero debe entenderse que sta es sola
mente una gua y que se recomienda completar estos datos,
revisando los textos de consulta.
Los sntomas principales de los padecimientos de la
boca son: el dolor, la halitosis y las modificaciones de la
cantidad de saliva.
La enca es la parte de la mucosa oral que cubre los

procesos alveolares de los huesos maxilares y que rodea, al
mismo tiempo, a los dientes. La enca libre (porcin de la
enca que rodea la corona del diente y que no est adheri
da a l), es ms gruesa en el nio que en el adulto y da la
apariencia de un rodete. Parte de la enca libre llena los
espacios entre diente y diente, y constituye la papila inter
dental, la cual es de forma generalmente piramidal. La enca
adherida (parte de la enca adherida al hueso), presenta en
su superficie una apariencia similar a la cascara de una naran
ja, debido a las mltiples elevaciones y depresiones que
reciben el nombre de punteado de la enca.
El color de la enca vara desde el rosado plido
hasta el rosado coral, y puede tener adems co
loraciones oscuras o casi negras en personas de piel oscura,
lo cual se debe al pigmento melnico.
Los dientes
Hay 1 6 dientes en cada arcada dentaria, y se divi
den, en el adulto, en 4 incisivos, 2 caninos, 4 molares o
bicspides y 6 molares. Si bien cada diente se divide
anatmicamente en corona, cuello y raz, la corona es la
nica parte que en condiciones normales est expuesta al
medio oral. Cada diente presenta una cara interior o

vestibular, que se observa al abrir la boca, y al separar los
labios o los carrillos de la enca; una cara posterior, lingual
o palatina (segn el diente sea superior o inferior, respecti
vamente), que slo puede apreciarse haciendo que el
paciente abra ampliamente la boca y que descienda o eleve
la cabeza,- y, finalmente, dos caras laterales (una mesial
dirigida haca la lnea media y otra distal, dirigida hacia la
regin posterior) que no son visibles. La cara libre, que co
rresponde a la superficie de masticacin, est reducida a un
borde masticatorio en los incisivos y caninos (borde
incisal), y en los premolares y los molares forma la llamada
cara oclusal.
La observacin directa de la cavidad oral slo per
mite apreciar la cara vestibular (lingual o palatina), la cara
La mucosa que tapiza la enca puede ser plida, en

casos de anemia, o aparecer enrojecida, en los de gingivi
tis. En la mucosa oral pueden observarse ppulas brillantes,
lechosas y gruesas del liquen plano, o placas secas, irregu
lares, coriceas y blancas de las leucoplasias bucales.
En el sarampin aparecen, como signo precoz, las
llamadas manchas de Koplik, que son blancas azuladas y se
sitan en la regin proximal al orificio de salida del con
ducto de Stenon. En casos de estomatitis aftosa aparecen,
en cualquier parte de la cavidad oral, exulceraciones lisas,
de fondo amarillo y no mayores de 5 milmetros. Las esto
matitis son lesiones inflamatorias o infecciosas de la mucosa
bucal. Pueden ser generalizadas o localizadas. El sarro, las
caries dentales y la paradontosis, producen estomatitis
eritematosa.
posterior (lingual o palatina) y la incisal y oclusal, ya que

las otras estn tapadas por los dientes vecinos, a excepcin
de la cara distal de los ltimos molares.
La perturbacin funcional de la capacidad masticato
ria es otro sntoma importante en pacientes que presentan
dolor, falta de dientes o prtesis mal engranadas. Y en
El enrojecimiento de la mucosa gingival, acompaa

do de hipertrofia de la misma, constituye la gingivitis hiperplsica, presente en las enfermedades del paradontio, en el
embarazo, en las leucosis y en otras. Los casos crnicos se
ven en pacientes que ingieren difenilhidantona, pero no hay
signos inflamatorios: solamente el engrosamiento de la enca.
casos de fractura del maxilar puede hacerse, sencillamente,

imposible.
Como la articulacin temporomandibular es la que
El pulis es un tumor que puede aparecer en la

enca/ de igual manera lo hacen los papilomas y las lceras
de diversas etiologas.
interviene en los movimientos de masticacin, su exploracin

y las alteraciones que ella presenta sern temas expuestos en
la parte correspondiente a la exploracin articular.
La abertura bucal pasa a ser asimtrica cuando existe
una parlisis de la porcin motora del quinto nervio craneano.
El dimetro de la abertura bucal puede estar aumen
tado en los pacientes que tienen una macrostoma. La dis
minucin del dimetro de la abertura bucal se denomina
microstoma. Es posible, tambin, encontrar pacientes cuyos
labios son excesivos porque tienen una macroqueilia que
puede ser congnita o adquirida. La fisura del labio (labio
hendido o leporino) puede ser completa, incompleta o
complicada (hendidura de las apfisis alveolares o del pa
ladar).
La lengua puede estar atrfica (aglosia), ser muy

pequea (microglosia), o ser excesivamente grande
(macroglosia). En algunos pacientes aparece asimtrica por
una hemiatrofia o una hemihipertrofia. Si no puede sepa
rarse y sacarse de la cavidad oral, es posible que se deba
a la presencia de un frenillo lingual corto (anquiloglosia).
La superficie de la lengua toma el aspecto de un
mapa (manchas rojas y araadas) en la lengua geogrfica.
Si tiene abundante saburra, se habla de una lengua saburral, y cuando est recorrida por surcos profundos, pero
epitelizados, se llama lengua escrotal. Es posible encontrar
pacientes con hipertrofia papilar, con una melanoglosia o
con una leucoplasia lingual. A veces puede descubrirse un
pequeo tumor. Las candidiasis agudas despapilan la
lengua, que se hace roja, como barnizada y con acmulos
blanquecinos o amarillentos.
Si la mucosa del labio est alterada, se habla de una

queilitis, la cual a su vez puede ser alrgica, carencial,
actnica, herptica, etc. La queilitis comisural o boquera
En las glositis superficiales la lengua se presenta lisa,

roja, brillante y edematosa.
corresponde a fisuras ubicadas en las comisuras labiales, en

donde pueden encontrarse monilias o estafilococos. A
veces aparecen chancros sifilticos indoloros y acompaados
de adenomegalias en el labio de algunos pacientes.
Los dientes pueden estar incompletos porque alguno

est retenido o incluido en el hueso o en la enca (criptodoncia), o porque haya sido extrado (exodoncia). En la
hiperodoncia aumenta el nmero de los dientes, los cuales

pueden ubicarse fuera del borde de la enca. Cuando entre
los dientes de un paciente existe un espacio, se habla de
diastema. Al paciente cuyos dientes han sido extrados o
han cado espontneamente, se le designa como edntulo,
el cual puede serlo total o parcialmente. Las prtesis
(puentes o planchas), pueden ser totales o parciales,
mviles o fijas.
sobre la cara oclusal y el cuello de los dientes. Aunque no

se conoce bien su etiologa, puede decirse que el
estancamiento de comida, las alteraciones de la secrecin
salival, la proliferacin de bacterias (estreptococos, actinomices), son factores que colaboran en la produccin de
la enfermedad.
Algunas enfermedades generales pueden alterar la
forma y la vitalidad del diente, o bien producir cambio en
el color de la dentina.
Las paradontosis (mal llamadas piorreas), son

alteraciones crnicas del aparato de sostn del diente, que
determinan un perjuicio funcional y esttico del paciente,
adems del aflojamiento del diente dentro del alveolo. Los
abscesos bucofarngeos y las celulitis, son ms frecuente
mente observadas en pacientes con un dficit de higiene
bucal.
Las glndulas salivales pueden inflamarse y, en con

secuencia, producirse una afeccin denominada parotiditis
(viral, bacteriana, litisica, complicacin de una afeccin
general) o una submaxilitis (excepcional).
En algunas ocasiones, la glndula puede ser asiento
de un tumor que la deforma o de otro tipo de enfer
medades como la sarcoidosis o el sndrome de GougerotSjgren.
La caries dental destruye los dientes y no perdona a

ningn ser humano. Aparece como una mancha lechosa o
parda, o como una erosin o cavidad ms o menos oscura
1.
Cossio, P; Semiologa Mdica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 .
4.
Macleod, J . :
2.
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5.
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"Anatoma e Histologa Clnicas de la cavidad bucal"
Venezuela Odontolgica, Vol. X X X I V , N 1 , 1 9 6 9 .

6.
Suros, J . : Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1 9 6 8 .
Examen Fsico
Examen del Odo
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DEL ODO

La evaluacin del odo u rgano de la audicin y del
equilibrio, tiene para el mdico no especialista dos signifi
cados diferentes, uno reservado para las enfermedades que
se localizan estrictamente en l, y otro que considera las
relaciones que se establecen entre el odo y ciertos sntomas
y signos extraauriculares.
Hay afecciones del odo que pueden engendrar
complicaciones graves o sntomas y signos que hacen dirigir
nuestra atencin hacia estructuras vecinas. A la inversa,
afecciones ceflicas, cervicales y generales pueden repercu
tir sobre los rganos cocleovestibulares. Es por ello que el
examen otolgico debe realizarse tanto en pacientes libres
de sntomas como en aquellos que presentan alguna afec
cin en el odo.
El mdico general deber hacer una exploracin
anatmica y funcional del odo y de la apfisis mastoides,
estructura ntimamente relacionada con l. Slo as recono
cer el estado de este noble rgano.
EXPLORACIN DEL ODO

e
Mtodos e instrumentos de exploracin

El odo est formado por un conjunto de estructuras
que nos permiten percibir los sonidos con sus variables de
intensidad, tono y timbre. En el odo interno nacen infor
maciones aferentes que controlan el equilibrio.
Estrechamente relacionadas con el odo estn las clulas
mastoideas, la mayora de las cuales se encuentra alojada en
la apfisis mastoides, ubicada por detrs del conducto
auditivo externo.
La exploracin anatmica del odo y de la apfisis
mastoides se realiza mediante tres mtodos: inspeccin, pal
pacin y auscultacin.
La inspeccin puede hacerse directamente para
observar el pabelln auricular, la regin preauricular, el ori
ficio exterior del conducto auditivo externo, la regin
retroauricular y la apfisis mastoides. Tambin puede lle
varse a cabo a travs del otoscopio, para apreciar el con
ducto auditivo externo y la cara externa del tmpano.
Mediante la palpacin, pueden apreciarse la consis- j

tencia, la movilidad, la sensibilidad y la temperatura del
pabelln auricular. Por medio de este mtodo pueden apre
ciarse, tambin, la sensibilidad, la consistencia y la tem
peratura de los tejidos que recubren la apfisis mastoides y
las regiones preauriculares y retroauriculares.
La percusin directa o inmediata es usada para
explorar la sensibilidad de la apfisis mastoides.
La exploracin de la funcin auditiva se realiza me
diante la logometra y la acumetra instrumental.
Para realizar la exploracin anatmica y funcional del
odo, el mdico general cuenta con dos instrumentos: el
otoscopio y el diapasn.
El otoscopio es un instrumento en forma de embu
do, que puede ser metlico o plstico. Existen espculos
ticos de tamao variable, a fin de adaptarse al conducto
externo que se va a explorar.
La extremidad mayor del otoscopio se acopla a una
base metlica o plstica, frente a la cual hay una lupa.
Anexa a la lupa y al otoscopio, existe una fuente luminosa,
la cual permite apreciar mejor los detalles anatmicos del
conducto auditivo externo. Todo el conjunto va colocado
sobre un soporte al que llamaremos mango del otoscopio.
El diapasn es un instrumento metlico de acero o
de aleaciones de magnesio, constituido por un manubrio y
dos ramas que a l ponerlas a vibrar producen tonos
puros. Para percutir el diapasn el examinador puede usar
su mano izquierda, o un pedazo de madera envuelto en fiel
tro. El golpe de percusin debe ser de la misma intensidad
en el llamado punto de percusin, situado en la unin del
tercio distal de una de las ramas del instrumento (vase la
figura 1 0 . 1 ) .
Algunos diapasones poseen correderas para supri
mir los sonidos armnicos, que se producen al hacerlo
vibrar. Si el diapasn que se va a usar no posee correderas,
la supresin de los sonidos armnicos puede hacerse colo
cando durante 1 2 segundos el dedo pulgar en la base
de una de las ramas del instrumento, tan pronto se ejecute
la percusin.
Examen del O d o
Fig. 10.1.
Diapasones.
Cada diapasn tiene en su manubrio un nmero, el

cual significa el nmero de vibraciones que se produce en
cada una de las ramas al ponerlo a vibrar. Los diapasones
indispensables para realizar el examen funcional del odo son
los que producen las tonalidades medias de la voz humana.
Ellos son: el diapasn grave de 1 28 vibraciones dobles; el
diapasn medio de 5 1 2 vibraciones dobles y el diapasn
agudo de 2.048 vibraciones dobles.
1
Tcnicas de exploracin
Para realizar adecuadamente la exploracin del odo
y de la apfisis mastoides, es necesario cumplir con una
serie de condiciones o requisitos, los cuales se sealan a
continuacin.
El observador (estudiante o mdico), deber: tener
conocimientos bsicos de la anatoma y la funcin de las
estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del
instrumental mdico que va a emplear, aplicar adecuada
mente los mtodos y las tcnicas de exploracin, adoptar la
posicin adecuada durante la exploracin y una actitud
cnsona con el trabajo que va a realizar.
Las especulas ticas deben estar esterilizadas y
adaptarse al dimetro del conducto auditivo externo que se
va a explorar. La lupa podr proporcionar una imagen de
contornos netos. Es necesario que la fuente luminosa pro
porcione una luz ntida y constante (vase la figura 1 0 . 2 ) .
El diapasn utilizado variar con el tipo de sonido,
cuya percepcin se desea explorar.
El paciente deber ser colaborador, no realizar
movimientos bruscos y adoptar la posicin adecuada
durante la exploracin.
La exploracin del odo debe comenzar por el
pabelln auricular y las regiones preauriculares, retroauricu-
Fig. 10.2.
Especulas ticas.
lares y mastoideas, para luego continuar con la exploracin

del conducto auditivo externo y del tmpano, y finalizar con
el estudio de la audicin y del equilibrio.
a.
Exploracin anatmica del pabelln auricular
Las regiones preauriculares y retroauriculares, y la

regin mastoidea. Con la exploracin del pabelln auricular
se inicia el examen del odo externo. Para apreciar bien los
detalles anatmicos del pabelln auricular, es necesario
dejar esa regin libre de cabellos y accesorios que dificul
ten su visibilidad.
A continuacin, el mdico y el paciente se sentarn
frente a frente y a una altura similar. Entre ellos debe existir
una distancia no mayor de 60 centmetros. Luego,
disponiendo de una iluminacin adecuada, el mdico le
pedir al paciente que movilice la cabeza en la direccin
que sea necesaria para precisar los detalles anatmicos del
pabelln auricular. Si el paciente debe mantenerse en
decbito horizontal, el mdico se colocar en el lado dere
cho d la cama del enfermo y a una distancia que le per
mita apreciar bien los detalles anatmicos mencionados.
La inspeccin realizada de esta manera permitir
apreciar la ubicacin, la tamao, el color, la forma y la
superficie del pabelln auricular.
Para palpar las regiones auricular y preauricular, el
mdico usar los dedos ndice, medio y pulgar de la mano
derecha; de esta manera, podr apreciar la temperatura, la
sensibilidad, la superficie y la movilidad de estas estruc
turas.
Para el examen de las regiones retroauricular y mas
toidea, el mdico deber tomar el borde libre del pabelln
auricular entre los dedos ndice, medio y pulgar de la mano
derecha, y llevarlo hacia delante,- as podr apreciar el color
y la superficie de estas regiones. La palpacin de la cara
posterior del pabelln auricular, entre los dedos ndice,
Examen del O d o
medio
de las
cer la
dichas
y pulgar de la mano derecha, as como la palpacin

regiones retroauricular y mastoidea, permiten recono
sensibilidad, la temperatura y la consistencia de
regiones.
La percusin inmediata de la apfisis mastoides,

usando el extremo distal del dedo ndice derecho, para
buscar puntos dolorosos, completa el examen de esta
regin.
la mano izquierda llevar hacia arriba y hacia atrs el extremo

superior del pabelln auricular.
A continuacin, dirigir el otoscopio hacia el orificio
exterior del conducto auditivo externo, donde lo intro
ducir suavemente sin ocasionar dolor. Para apreciar las
paredes de dicho conducto, es necesario desplazar el otos
copio mediante movimientos de oscilacin de su mango. La
imagen recogida a travs de la lupa, ser derecha y de
mayor tamao (vase la figura 1 0 . 4 ) .
b.
Examen del conducto auditivo externo u otoscopa

Una vez realizada la exploracin del pabelln auri
cular, y de las regiones preauriculares, retroauricualres y mastoideas, el mdico deber dirigir su atencin hacia el fondo
de la concha, sitio en el que se encuentra el orificio exte
rior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este
conducto, es necesario que el mdico utilizando los
dedos ndice, medio y pulgar de la mano derecha lleve
hacia arriba y hacia atrs el extremo superior del pabelln
auricular, y
con el dedo ndice de la mano izquierda
lleve hacia adelante el trago. De esta manera, enderezar el

conducto auditivo externo y podr ver mejor su orificio
exterior para calcular el dimetro aproximado del mismo y
seleccionar el otoscopio adecuado. Si el conducto auditivo
externo es muy amplio, el mdico lograr ver, con la ma
niobra anterior, la cara externa del tmpano (vase la figura
Fig. 10.4.
Otoscopa
10.3).
Si encontrara cerumen dentro del odo externo,
pedir al paciente que lo limpie y repetir la otoscopa.
En el fondo del conducto auditivo externo, el obser
vador ver una membrana de color gris, casi circular e indi
nada con el eje del conducto, que se llama tmpano. En esa
membrana es necesario apreciar su color, su superficie y un
reflejo luminoso triangular llamado tringulo de Politzer. El
movimiento de la membrana timpnica puede percibirse, si
se pide al paciente que realice movimientos de deglucin
manteniendo su boca y su nariz cerradas.
Aunque no es posible apreciar directamente la caja
del tmpano, el aspecto de la pared externa de la membrana
timpnica ofrece orientcin sobre las condiciones del odo
medio, ya que la mayora de sus afecciones repercuten
sobre ella.
c.
Fig. 10.3.
Examen del conducto auditivo externo.
Una vez seleccionado el otoscopio adecuado, y

colocado en su base, el mdico proceder a encender la luz
del aparato. Tomar el mango del portaotoscopio con su
mano derecha, y con los dedos ndice, medio y pulgar de
Exploracin del odo interno.

El examen del odo interno incluye la exploracin de
la audicin y del equilibrio esttico y dinmico, aspectos
stos que sern descritos en la exploracin del octavo
nervio craneal.
Para explorar la funcin auditiva, debe estudiarse la
transmisin del sonido por va area y por va sea. El exa-
Examen del O d o
men de la transmisin del sonido por va area puede ha

cerse a travs de la logometra o acumetra vocal y de la
acumetra instrumental no electrnica.
un estado de aparente salud o en medio de procesos infec

ciosos agudos.
Las otorreas (salida de lquido por el conducto audi
tivo externo) pueden ser purulentas, de sangre (otorragias)
o de lquido cefalorraqudeo (otorraquias).
El estudio de la transmisin sea del sonido se hace

por medio de diapasones y se llama acumetra instrumental
no electrnica.
Los zumbidos en el odo, o acufenos, consisten en

la percepcin, por parte del paciente, de ruidos o sonidos
que no provienen del exterior y que se producen en el
mismo enfermo por un mal funcionamiento de cualquier
parte del aparato auditivo. Pueden ser similares al ruido de
una locomotora, o a un latido. A veces aparecen al reclinar
la cabeza en la almohada y pueden ocasionar insomnio.
Logometra. La logometra mide la audicin por el

mtodo directo de la palabra, y pone en evidencia el ver
dadero valor funcional del odo. Aunque no tiene un valor
preciso, es bastante aproximada y de sencilla realizacin.
Para realizar la logometra es necesario cumplir con
los siguientes requisitos:
En el local donde se realiza la exploracin
debe haber un silencio relativo.
El paciente puede tener prdida de la audicin (sor

dera), o disminucin de la misma (hipoacusia), aspectos
que sern tratados ampliamente en la parte relativa a la
exploracin del octavo nervio craneano, al igual que los vr
tigos y los trastornos del equilibrio.
El explorador se colocar detrs del paciente.

El explorador le pedir al paciente que ocluya
uno de sus conductos auditivos con un dedo
y le pronunciar palabras que l deber repe
tir, o colocar un reloj cercano al pabelln
auricular y le preguntar al paciente si oye su
sonido. Luego explorar el odo contrario y
comparar si existen diferencias entre ambos.
El pabelln auricular puede alterarse en su forma y

en su tamao. Algunas de estas lesiones son congnitas y
otras adquiridas. Es posible apreciar fstulas, otohematomas,
pericondritis, etc. La microtia (pabellones auriculares
pequeos), puede coexistir con la imperforacin del orificio
exterior del conducto auditivo externo. Ocasionalmente
pueden ser vistas las orejas en asa, de Dumbo, de mur
cilago, en concha, o la orejas con tofos.
Despus de esto, debern efectuarse las pruebas de

conduccin del sonido por va area y por va sea, las
cuales se realizan con el diapasn.
La palpacin de la apfisis mastoides y, a veces, del

borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, pro
duce dolor en pacientes con otitis (inflamacin) media
aguda, en tanto que la presin sobre el trago y las manio
bras que llevan el pabelln auricular hacia arriba, o el acto
de abrir y cerrar la boca, producen dolor en las otitis exter
nas.
La exploracin con el diapasn y las pruebas de

equilibrio estn descritas en la parte dedicada a la explo
racin del octavo nervio craneano.
Alteraciones ms frecuentes del odo
Los sntomas y signos descritos a continuacin, slo
constituyen una gua para el aprendizaje. Se recomienda
revisar los textos adecuados para complementar los datos
expuestos.
La otoscopa puede proporcionar la visin de un

tmpano tumefacto, abombado y vascularizado en la otitis
media aguda. En algunos de estos pacientes, puede apre
ciarse, adems, la salida de pus a travs de un orificio en el
tmpano. En otros, puede observarse la destruccin del
tmpano o la aparicin de una masa poliposa.
Entre las alteraciones ticas que motivan frecuentes

consultas, estn las otalgias, las cuales pueden sobrevenir en
1.
Briceo, R.: Lecciones de Otorrinolaringologa, Caracas, 1 9 7 1 .
2.
Ballenser JJ. Snow J.B
1 5Edit, Baltimore Williams and Wilkins, 1 9 9 5
6.
Suros, J . : Semiologa Mdica Tcnica Exploratoria, Salvat Editores, Barcelona, 1 9 7 0 .
3.
Cossio, P y colaboradores: Semiologa Mdica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 .
7.
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(Editors)
Otorhinolaryngology Head and
5.
Neck sugery
4. Jost, G. y colaboradores: O.T.R.: Oftalmologa-Estologa. Editorial Expaxs, Barcelona,

1973.
Laurens, G . , y Aubry, M . : Otorrinolaringologa Prctica,
Toray Masson, S. A . ,
Examen Fsico
Examen de Cuello
Dr. Carlos Ibarra
EXAMEN DEL CUELLO

Valindose de las tcnicas semiolgicas clsicas,
pueden ponerse en evidencia las caractersticas de las
estructuras del cuello, las cuales son accesibles a la inspec
cin, a la palpacin y a la auscultacin.
Adems, el estudio de dichas estructuras se com
plementa con la exploracin de los movimientos de la
columna cervical, y con la percusin de la regin adyacente
al manubrio del esternn.
Para llevar a cabo este examen, es necesario que
haya una buena iluminacin. En cuanto al paciente, ste
puede estar acostado (decbito dorsal), sentado o parado.
El examen se facilita si se le puede sentar a ste aproxi
madamente a la misma altura del examinador. Tambin es
importante proporcionarle al paciente la informacin nece
saria, para que colabore en la realizacin de determinadas
maniobras.
TCNICA
La tcnica que se debe emplear depende de la
estructura que se vaya a examinar.
Los elementos del cuello que se pueden abordar son
los siguientes: la piel y el tejido subcutneo, los msculos,
la columna cervical, la trquea, los ganglios, las venas yugu
lares, las arterias cartidas y las glndulas paratiroidales.
La columna cervical
A travs de la inspeccin puede notarse una curvatu
ra cncava que presenta normalmente el cuello hacia atrs y
que viene dada por la lordosis de la columna cervical.
La palpacin por su parte, permite poner en evi
dencia las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales,
principalmente la correspondiente a la sptima, que desta
ca fcilmente a la inspeccin. Haciendo presin es posible
desencadenar dolor, dependiente de patologa a ese nivel.
La exploracin de movimientos
Deben ser realizados por el paciente primero, de
forma activa y, despus, pasivamente. Debe dejarse cons
tancia de la presencia de limitacin, e igualmente de
la de dolor, si ste se ha desencadenado durante el exa
men.
Deben realizarse movimientos de flexin (normal

mente, al flexionar el cuello, el mentn debe llegar a la
horquilla esternal),- extensin (ste permite separar el men
tn aproximadamente 1 8 centmetros del esternn);
inclinacin lateral derecha e izquierda, y de rotacin.
En la parte correspondiente a la exploracin del
aparato locomotor pueden encontrarse mayores detalles
sobre este tema.
La piel
Mediante la inspeccin y la palpacin se percibirn

las caractersticas generales de la piel: color, temperatura,
textura, humedad, presencia de lesiones elementales, cica
trices, tumoraciones, etc.
3
Los msculos
En este examen el mdico se limitar a practicar la

inspeccin, la palpacin y la exploracin de movimientos
relacionados con la funcin del esternocleidomastoideo y
trapecio, los cuales reciben su inervacin del nervio espinal.
Para ello, debe fijarse en el contorno del cuello y en el tono
de las masas musculares y haciendo que el paciente levante
los hombros y mueva la cabeza hacia la derecha y hacia la
izquierda, oponindose posteriormente a la realizacin de
estos movimientos.
La trquea
Hay que precisar, mediante inspeccin, la posicin
de la trquea: si est centrada o no. Posteriormente se pal
par la superficie del cartlago tiroides y se explorar su
movilidad. As mismo, se palpar el cartlago cricoides y los
primeros anillos traqueales. Finalmente, se auscultar la zona
con la campana del estetoscopio para evidenciar el paso
normal del aire o la presencia del cornaje. Se debe auscutar y cronometrar la duracin de la espiracin, la cual no
debe ser mayor de 4 segundos.
Los ganglios
Las cadenas ganglionares del cuello, deben inspec

cionarse y palparse ordenadamente. Esas cadenas son las
siguientes:
Examen del Cuello
Laterocervicales o carotdeas.
ducidos por compresin extrnseca de las mismas, o irradia
Suprahioideas.
dos por el foco artico.
Submentonianas.
Submaxilares.
Supraclaviculares.
Supraesternales.
Nuca o cervicales posteriores
Si se hallan ganglios palpables, debe describirse su
La glndula tiroides
La exploracin de la glndula tiroides comienza con
la inspeccin del cuello. Puede verse y palparse el istmo de
la glndula tiroides en pacientes con cuello delgado y largo.
Los lbulos se palparn cuando estn aumentados de
tamao, es decir, si hay bocio.
situacin, su tamao, su forma, su consistencia, su superfi

cie, su movilidad, sus relaciones con estructuras vecinas, la
presencia o ausencia de dolor, los cambios de color o de
temperatura de la piel, la fluctuacin y la fistulizacin.
Las venas yugulares
Cuando la presin venosa es normal, generalmente

no puede verse la ingurgitacin yugular con el paciente sen
tado o acostado a 4 5 ; si se aprecia cuando ste est en
decbito dorsal, la ingurgitacin debe desaparecer al incli
nar al paciente a 45 en relacin con el plano de la cama,de lo contrario (es decir, si no desaparece la ingurgitacin
La glndula tiroides se buscar en su regin anatmi

ca, por debajo y por delante del cartlago cricoides y de
los primeros anillos traqueales. Se caracteriza por un ascen
so durante la deglucin. Siempre hay que explorar toda la
lnea media, desde la base de la lengua hasta el manubrio
del esternn, recordando el desarrollo embriolgico de la
glndula y la posibilidad de un descenso exagerado o de un
crecimiento de la misma hacia la regin subesternal (bocio
sumergido),- por eso debe percutirse siempre el manubrio
del esternn. Una matidez en esa zona se puede deber
tambin a crecimiento del timo.
venosa con esta maniobra), se habla de presin venosa ele

vada. Se puede tener idea de la presin venosa yugular,
que es el reflejo de la hemodinmica de la aurcula derecha,
midiendo la distancia que hay entre la horizontal trazada
por el tope oscilante de la vena yugular interna. Esta pre
sin es de 3 cm/H 2 O.
Despus se describirn las ondas del pulso venoso:
onda "a": presistlica, correspondiente a la contraccin
auricular,- seno "x" o colapso sistlico,- onda "v", llenado
En la lnea media del cuello y en el trayecto descrito,

pueden encontrarse, tambin, tumoraciones que ascienden
al sacar la lengua, como es el caso de los quistes tiroglosos.
Si se encuentra un bocio tiroideo, se describir su
tamao, midiendo la circunferencia del cuello. Debe cons
tatarse, adems, si se trata de un bocio difuso o nodular; si
el crecimiento es a expensas de toda la glndula o slo de
una zona de la misma; si hay un nodulo solitario, o si se
trata de un bocio multinodular.
auricular (onda de estasis), y seno "y", colapso diastlico.

Las caractersticas de las ondas y los senos del pulso
Tambin debe describirse la consistencia, la movili

dad y la superficie de la glndula.
venoso yugular, sern descritas en la descripcin del exa

men cardiovascular.
Las cartidas
TCNICAS DE PALPACIN DE LA
GLNDULA TIROIDES
1.
La inspeccin y palpacin ponen en evidencia la

presencia (o ausencia) de los latidos carotdeos, al igual
que su simetra. Las cartidas se deben palpar en todo su
trayecto para conocer las caractersticas de su pared. Si es
necesario, puede palparse la cartida interna a nivel de la
fosa amigdalar. Debe palparse una cartida por vez, ya que
en ocasiones es muy sensible al seno carotdeo y se
Con el paciente sentado, el explorador se puede

colocar detrs del mismo y poner sus dedos ndices,
medios y anulares sobre la glndula, quedando los
pulgares en la regin de la nuca. La exploracin se
facilita si se ofrece al paciente un vaso de agua y se
le indica que mantenga un buche de la misma, para
que cuando lo trague pueda palparse el ascen
so de la glndula (vase la figura 1 1 . 1 ) .
puede desencadenar bradicardia durante la exploracin.

La desventaja de esta tcnica es que no se puede ver
Nunca debe omitirse la auscultacin de las cartidas,
al mismo tiempo que se palpa.
con la campana y la membrana del estetoscopio. De esta

forma se pondrn en evidencia soplos producidos por
ateromas en el trayecto de dichas arterias, o soplos pro-
2.
Otra tcnica consiste en sentar al paciente, situn

dose el explorador de frente, con sus dedos pulgares
Examen del Cuello
Fig. 11.1.
Palpacin tiroidea. Exploracin con el examinador colocado por detrs del paciente.
Fig. 11.2.
Palpacin tiroidea. Exploracin con el examinador colocado frente al paciente.
sobre la glndula. Se palpa y, al mismo tiempo, se le
la cual cambiar si hay compresin de recurrente por bocio
manda a tragar. La exploracin se complementa rela-
sumergido.
jando
los
msculos esternocleidomastoideos,
para
palpar la glndula que se puede insinuar debajo de
Las tcnicas descritas se complementan mutuamente.
los mismos. Para ello se le indica al paciente que
AUSCULTACIN
incline la cabeza hacia el lado explorado y hacia adelante (vase la figura 1 1 . 2 ) .
Cuando la glndula est aumentada de tamao y

muy vascularizada, pueden auscultarse soplos de alta tonasupraclavicular
lidad, con la membrana del estetoscopio. Estos soplos son
durante la deglucin, y a la vez que se le pide al paciente
Tambin
debe
palparse
la
fosa
continuos; es decir, que se oyen durante la sstole y durante
que eleve los brazos. En este momento se explorar la voz,
la distole cardacas.
1 .
Bates, B.: "Cuello". Propedutica Mdica Interamericana. Mxico. 1 9 7 7 , pp. 2 7 , 2 8 ,
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2.
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3.
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J.:
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Semiologa
Mdica y Tcnica
Exploratoria.
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Fustinone, O . : "Exploracin del Nervio Espinal". Semiologa del Sistema Nervioso. El
4.
Fustinone, O . : Semiologa del Sistema Nervioso, 12a edicin, Editorial el Ateneo.
5.
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Buenos Aires. 1 9 9 1
1 . Saunders. Philadelphia. 1 9 7 8 , p p . 2 0 7 - 2 0 8
Werner, S.; Ingbar, S.: Examen Fsico. El Tiroides. Conocimientos Bsicos y Clnica.
Salvat. Barcelona, 1 9 7 7 , pp. 2 5 2 - 2 5 6 .
8.
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9.
Zarco, P: El Pulso Venoso. Exploracin Clnica del Corazn. Alhambra. Madrid,
Ateneo. Buenos Aires. 1 9 7 8 , pp. 1 1 9 - 1 2 0 .
120
Suros,
Endocrinology. Saunders, 1 9 8 1 , pp. 1 7 5 - 1 7 6 .
1 9 6 7 , pp. 3 0 - 4 6 .
Examen
Fsico
Examen General del

Trax /Examen Pulmonar
Dr. Jos Flix Oletta
EXAMEN GENERAL DEL TRAX

EXAMEN PULMONAR
En el examen pulmonar deben ponerse en prctica
las tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y aus
cultacin. Adems, y como ltimo paso, deben evaluarse
las manifestaciones extrapulmonares.
INSPECCIN
Para proceder a realizar la inspeccin, el mdico
debe haber realizado, primero, la anamnesis, incluyendo el
interrogatorio, los antecedentes personales y familiares, la
enfermedad actual el interrogatorio funcional. Adems debe
conocer las lneas de referencia y las proyecciones anatmi
cas de las estructuras intratorcicas.
PUNTOS Y LNEAS DE REFERENCIA

Para localizar las lesiones intratorcicas, el mdico se
vale de la proyeccin de los rganos en la superficie del
trax. La proyeccin topogrfica se logra utilizando puntos
y lneas de referencia que delimitan reas o regiones.
Los puntos y lneas de referencia se dividen en ante
riores, laterales y posteriores.
a.
Anteriores
ngulo esternal de Louis:
Es un saliente horizontal ubicado en la unin del
manubrio con el cuerpo esternal; permite ubicar las costillas
y los espacios intercostales,- as, por ejemplo, se encuentra
a nivel de la segunda costilla en su unin condrocostal. Por
debajo se encuentra el segundo espacio intercostal. Las
restantes costillas y espacios intercostales se encontrarn
desde arriba hacia abajo, complementando la maniobra por
palpacin de las costillas, tomndolas con los dedos ndice
y medio, o pulgar e ndice.
Corresponde al punto medio entre las lneas esternal

y medioclavicular, trazado sobre la lnea clavicular, sta es
una lnea horizontal que cruza ambas articulaciones esternoclaviculares. La lnea paraesternal es una lnea vertical que
parte desde el punto paraesternal.
a.
Laterales
Lnea axilar anterior:
Es una lnea vertical que pasa por el lmite anterior
del hueco axilar.
b.
Lnea axilar media:

Es una lnea vertical trazada desde el vrtice del
hueco axilar.
c.
Lnea axilar posterior:

Esta es una lnea, tambin vertical, trazada desde el
lmite posterior del hueco axilar.
a.
Posteriores
Apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical:
Se reconoce por ser la ms prominente de la regin
inferior de la nuca. A partir de ella se cuentan las restantes
vrtebras.
b.
Borde superior de la escpula:

Corresponde a la segunda costilla.
c.
ngulo inferior de la escpula:

Corresponde a la sptima costilla.
d.
Lnea escapular:
Se traza como una vertical que sigue el borde inter
no de la escpula.
e.
b.
Punto medio clavicular:

Es aqul desde donde se traza una lnea vertical que
es la lnea medioclavicular, a veces coincidente con el
pezn.
c.
Punto esternal:
Est definido por el hueco esternal, desde donde se
traza una lnea vertical que es la lnea esternal.
d.
Punto paraesternal:
Lnea vertebral:
Sigue verticalmente las apfisis espinosas de las vr
tebras.
f.
Lnea escapuloespinal:
Esta se traza siguiendo la espina de la escpula horizontalmente hasta cortar la lnea vertebral.
g.
Lnea Infraescapular:
Es una lnea horizontal que une ambos ngulos infe
riores de las escpulas (vase la figura 1 2 . 1 ) .
Examen General del Trax
Fig. 12.1.
Lneas del trax
Las regiones que resultan delimitadas por las diversas

lneas son las siguientes:
Izquierda:
Corresponde al lbulo superior izquierdo.
Anteriores
Infraclavicular derecha:
Corresponde al lbulo superior derecho del pulmn.
Infraxilares
Derecha:
Corresponde al lbulo inferior.
Infraclavicular izquierda:
Corresponde al lbulo superior izquierdo del pul
mn.
Izquierda:
Tambin corresponde al lbulo inferior.
Mamaria derecha:
Sobre ella se proyectan el lbulo medio derecho y
parte del lbulo inferior.
Supraescapulares:
Corresponde a los vrtices de ambos lbulos supe
riores.
Mamaria izquierda:
Corresponde al segmento lingular del lbulo supe
rior y a una parte del lbulo inferior izquierdo.
Escapulares:
Corresponde a los lbulos superiores e inferiores.
Esternal:
Corresponde al mediastino y a los fondos de sacos
pleurales anteriores.
Infraescapulares:
Se proyectan los lbulos inferiores.
Escapulovertebrales:
Corresponde, principalmente, a los lbulos inferi
ores y a pequeas partes de los lbulos superiores.
A nivel de la segunda costilla se proyecta la bifur

cacin traqueal.
La regin esternal en su porcin o lmite inferior, si
es prolongada lateralmente, sigue dos lneas curvas que con
tinan los rebordes condrocostales.
Laterales
Las regiones laterales se dividen en: axilares e infra-
xilares.
Axilares
Derecha:
Se proyectan partes de los tres lbulos derechos.
Posteriores
PROYECCIN DE LAS CISURAS

a.
Cisuras oblicuas de ambos lados:

Estas separan los lbulos superiores de los inferiores.
Ambas cisuras se inician en la regin posterior, desde

la segunda vrtebra torcica o dorsal; siguen oblicuamente
hacia abajo; luego, lateral y anteriormente, cruzando la lnea
axilar media a nivel de la quinta costilla, y terminan en la
parte anterior de la sexta costilla.
b.
TCNICA EXPLORATORIA
Cisura transversal d e r e c h a :
Esta cisura separa el lbulo superior del lbulo

medio. Se inicia lateralmente en el punto en el que la cisura
oblicua derecha corta la lnea axilar media (a nivel de la
quinta costilla), y luego sigue el trayecto del cuarto espa
cio intercostal hasta su lmite anterior (vase la figura
12.2).
Para realizar esta exploracin, el observador debe

adoptar segn sea el caso, una posicin anterior, posterior
y lateral al paciente.
El paciente, por su parte, debe tener el trax des
cubierto, y colocarse segn se lo solicite el observador, sen
tado de pie o acostado en decbito dorsal.
En cuanto al ambiente, ste debe ser privado y tener
la temperatura adecuada.
Es importante observar estas normas, pues una ilumi
nacin insuficiente, la posicin inadecuada del explorador o
del paciente, o el hecho de que el trax del paciente est
cubierto con ropa, pueden conducir a errores de diagnstico.
ASPECTOS QUE SERN

OBJETIVOS DEL EXAMEN
La conformacin
La conformacin del trax puede ser normal o anor
mal.
Normal:
En este caso, el dimetro transversal es un cuarto
mayor al dimetro anteroposterior. El ngulo epigstrico
tiene aproximadamente 7 0 .
En su variantes longilnea el dimetro anteroposterior
se reduce y el ngulo epigstrico se hace ms agudo, y en
la brevilnea, el dimetro anteroposterior aumenta y el ngu
lo epigstrico se hace ms obtuso.
Anormal:
En este caso, el trax puede ser plano, en tonel,
ciftico, lordtico o escolitico.
En el trax plano hay alargamiento del dimetro ver
tical y reduccin del anteroposterior, y las escpulas son
salientes (aladas).
Fig. 12.2.
Proyeccin de los lbulos, las cisuras y los segmentos pul

monares sobre la pared anterior, posterior y laterales del
trax. S: Lbulo Superior. M: Lbulo Medio. I: Lbulo
Inferior. CT: Cisura Transversal. COD: Cisura Oblicua
Derecha. COI: Cisura Oblicua Izquierda. LAM: Lnea
Auxiliar Media. A: Segmento Apical. ANT: Segmento
Anterior. LAT: Segmento Lateral. MED: Segmento Medio.
AB: Segmento Anterobasal. SUP: Segmento Superior. INF:
Segmento Inferior. LB: Segmento Laterobasal. PB:
Segmento Posterobasal.
En el trax en tonel (enfisematoso), la forma es glo

bosa, hay aumento de los dimetros transversal y antero
posterior, con predominio de ste, siendo ms acentuada
en la porcin superior y media del trax. Los arcos costales
estn horizontalizados.
El trax ciftico presenta acentuacin de la curvatu
ra vertebral convexa hacia atrs.
El trax lordtico presenta curvatura vertebral dorsal,
convexa hacia adelante.
El trax escolitico tiene ncurvaciones laterales.

Tambin es posible encontrar combinaciones de los
tres anteriores, como puede observarse en la figura 1 2 . 3 .
b.
Trax de paloma (pectus carinatum):

Es una prominencia esternal con depresin lateral y
aumento del dimetro anteroposterior del trax.
c.
Trax piriforme:
Este presenta una prominencia esternal superior hasta
la cuarta costilla, y una depresin inferior a este lmite.
Asimetras
a.
Hemitorcica
Por abovedamiento:
Hay aumento del dimetro del lado correspon
diente, los espacios intercostales se ensanchan del mismo
lado y el hombro se levanta. Sus causas son la ocupacin
del espacio pleural por lquido (derrame pleural), o por aire
(neumotorax).
Supletorio:
Se presenta cuando la funcin del pulmn contralateral est muy afectada.
Por retraccin:
En este caso hay reduccin de los dimetros del lado
afectado y estrechamiento de los espacios intercostales;
aqu el hombro del mismo lado desciende.
b.
Regionales.
Por abovedamiento
Prominencias vasculares:
Estas son, por ejemplo, el levantamiento de la arti
culacin esternoclavicular izquierda por aneurisma artico.
Fig. 12.3.
Inspeccin del trax, a) Escoliosis dextroconvexa dorsal,

bl Trax carinatum. c) Trax piriforme.
Depresiones
a.
Pectus excavatum:
Es una depresin simtrica de la mitad inferior del
esternn. Si la depresin es de todo el esternn se conoce
como trax en quilla.
b.
Prominencias cardacas:
Se presentan en casos de cardiopatas congnitas o
adquiridas con hipertrofia ventricular, y se observan, espe
cialmente en nios y en adolescentes.
Prominencias tumorales:
Se trata de partes blandas superficiales, tumores
seos, o extensiones de "tumores ntratorcicos".
Por retraccin:
Por snfisis pleurales y paquipleuritis localizada.
Surco de Harrison:
Es una depresin bilateral, horizontal xifo-infraaxilar
(vase la figura 1 2 . 4 ) .
Respiracin
Sobre este aspecto debe evaluarse la frecuencia, el
tipo, la amplitud y el ritmo.
Prominencias o expansiones
a.
a.
Dependientes de la asimetra producida por defor

maciones cifoescoliticas.
Frecuencia:
Los valores normales son de 1 2 a 1 8 por minuto.
Si disminuye, se habla de bradipnea (oligomnea),- ausente,
de apnea, y si est acelerada, de taquipnea o hipernea.
Fig. 12.4.
Inspeccin del trax, a) Trax excavatum. bl Asimetra hemitorcica. c) Surco de Harrison. d) Prominencia precordial localizada.
b.
Tipo:
En la mujer, es de predominio torcico, mientras que
en el hombre, es de predominio abdominal. Este puede
estar exagerado o disminuido por dolor, o por obstculos
mecnicos, abdominales o torcicos.
c.
Amplitud
Superficial:
Presenta reduccin de la amplitud de los movimien
tos respiratorios,- por ejemplo: en caso de dolor o de
trastornos restrictivos.
Profunda:
Presenta aumento de la amplitud de los movimientos
respiratorios; por ejemplo en la respiracin acidtica de
Kussmaul, y en los trastornos obstructivos.
d.
Ritmo:
La variacin en el ritmo produce las siguientes afec
ciones:
Respiracin de Cheyne-Stokes:
Se debe a una depresin peridica de los centros
respiratorios, que conduce a la apnea, y sta a su vez
produce elevacin de la Pa CO2, lo que estimula los cen
tros respiratorios hasta provocar hiperpnea, sta nueva
mente, es seguida por apnea, y as sucesivamente.
Respiracin de Biot (respiracin atxica):
Esta es totalmente irregular, y la amplitud (superficial
o profunda) de las respiraciones vara al azar,- se debe a
lesiones bulbares.
Respiracin apnustica:
En este caso, despus de una respiracin profunda
se hace una pausa (apnea postinspiratoria), y ocurre por
lesiones protuberanciales.
Respiracin "Cluster" (en racimos):
Ocurre en secuencias desordenadas y tiene pausas
irregulares.
Tiraje
El tiraje o retraccin inspiratoria de los espacios
intercostales, se produce especialmente en sus porciones
anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas supraclaviculares y supraesternal. Por lo general son bilaterales, aunque
pueden ser unilaterales y regionales. Se produce cuando el
aire que penetra por las vas respiratorias encuentra un
obstculo durante la inspiracin que impide la expansin
pulmonar.
En el trax inestable, por fracturas dobles de arcos
costales, es notable la depresin de un rea de la pared
torcica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas.
Durante la espiracin ocurre el movimiento contrario,- es
decir, abovedamiento del rea afectada.
PALPACIN
Para llevar a cabo la palpacin debe haberse realiza
do previamente la inspeccin pulmonar, adems de tener
conocimiento del concepto del pulmn como filtro de
vibraciones de alta frecuencia.
125
El parnquima pulmonar acta como un filtro selecti

vo, ya que es capaz de atenuar las vibraciones de alta fre
cuencia producidas en el rbol bronquial. Por lo tanto, las
bajas frecuencias ( 1 0 0 - 1 5 0 ciclos por segundo), pueden
pasar a travs de los alveolos hacia la pared torcica, mien
tras que aquellas vibraciones de mayor frecuencia son blan
queadas.
ta en la figura 1 2 . 5 . es generalmente aceptado, a pesar de

algunas controversias.
Para determinar la fuente de produccin del dolor,
deben recordarse los principios generales del dolor superfi
cial y el profundo, y examinarse los diferentes componentes
torcicos desde la superficie hasta la profundidad (vasela
figura 1 2 . 5 . ) .
Si el parnquima pulmonar se enferma, y el nmero

de alveolos funcionales disminuye, esta capacidad de trans
misin selectiva se ve afectada, permitiendo que vibraciones
de mayor frecuencia sean transmitidas a la periferia hasta la
pared torcica.
La transmisin de sonido es modificada por cambios
en la densidad de la caja torcica y su contenido.
Estos cambios en la capacidad de transmisin de
vibraciones pueden evidenciarse por medio de las tcnicas
de palpacin, percusin y auscultacin.
La vibracin producida por el sonido de la voz sobre
la pared torcica se denomina frmito vocal; cuando se pro
duce por palpacin se llama frmito tctil, y cuando ello
sucede por auscultacin, se denomina frmito auditivo.
El frmito vocal es igual para ambos pulmones, con
excepcin del lbulo superior derecho donde es mayor,
debido a la cercana de los bronquios principales con la
pared torcica.
Si el parnquima pulmonar se densifica (por ejem
plo cuando los alveolos se llenan de exudados inflamato
rios), la capacidad del filtro del parnquima pulmonar se
pierde, permitiendo que las vibraciones de alta frecuencia
se transmitan hasta la periferia alcanzando la pared del
trax, siempre y cuando la luz de los bronquios se encuen
tre permeable. Por el contrario, el frmito vocal disminuye
cuando el espacio pleural est ocupado por aire o lquido,
ya que las vibraciones vocales que pasan a travs del parn
quima pulmonar, son reflejadas y absorbidas por el incre
mento de interfases lquido-aire y el incremento de sepa
racin entre el sonido y la superficie de percepcin. Ello es
muy significativo en el caso de sujetos muy obesos o mus
culosos.
DISTRIBUCIN
METAMRICA DEL TRAX
Si las races nerviosas se irritan como consecuencia
de alguna presin mecnica o de alguna inflamacin, se pro
duce dolor en las reas correspondientes de la piel del trax
y del abdomen, suplidas por las races nerviosas dorsales de
la mdula espinal. El esquema simplificado, que se presen
Rg. 12.5.
Distribucin metamrica del trax.
CONDICIONES DE LA EXPLORACIN
Para realizar esta parte del examen, el observador
debe tener las manos a la temperatura adecuada para el exa
men, adems de adoptar segn sea necesario la posi
cin anterior, posterior o lateral al paciente.
El paciente, por su parte, debe tener tanto el trax
como el abdomen descubiertos, y estar sentado o en
decbito dorsal.
El ambiente, al igual que en el caso de la inspeccin,
deber ser privado y tener la temperatura adecuada.
Aspectos que sern objeto del examen
Partes blandas
a.
Grosor de la piel y subcutneo:

Se realiza tomando un pliegue de piel y subcutneo
entre los dedos ndice y pulgar, o por medio de cali
bradores.
b.
Edema:
Puede evidenciarse ms fcilmente haciendo presin

con el dedo ndice sobre los planos profundos y obtenien
do el signo de fvea o huella digital. Puede evidenciarse
sobre la superficie preesternal, como ocurre en los casos de
compresin mediastnica, compresin de cava superior y
anasarca. Se ha descrito en parotiditis urleana.
c.
Enfisema subcutneo:
La palpacin suave con toda la superficie palmar de
la mano o con el pulpejo de los dedos, ofrece una sen
sacin de crepitacin que a veces se desplaza. Se observa
en casos de neumotorax, heridas traqueales o infeccin por
grmenes productores de gas.
d.
Sensibilidad:
Se emplea la palpacin de espacios intercostales y

de cuerpos o arcos costales. La primera, para buscar pun
tos de Valleix posteriores, laterales y anteriores, respectiva
mente, sobre las lneas paravertebrales, axilares medas y
paraesternales.
La compresin de arcos costales en sentido anteroposterior, utilizando ambas manos del explorador, se lleva a
cabo como si se investigara la capacidad de distensin o
resistencia torcica.
e.
Temperatura:
El aumento de temperatura corresponde a zonas
afectadas por signos inflamatorios y puede depender de
lesiones superficiales o profundas.
Capacidad de distensin y resistencia torcica

La resistencia torcica aumenta con la edad y con la
porcin del trax investigada, as es mayor en las zonas ms
inferiores.
La tcnica consiste en comprimir el trax con ambas
manos simultneamente, colocando una mano en la superfi
cie posterior, y la otra en la superficie anterior. La resisten
cia est aumentada por causas parenquimales. Por hiperinflacin y prdida de la elasticidad del parnquima, en este
caso es bilateral. Por aumento de la densidad del parenquima, puede ser unilateral, como sucede en procesos de
consolidacin y en tumores grandes. Por aumento de la
densidad de la pleura y del espacio pleural, como sucede
en la paquipleuritis, y en el derrame pleural. Por aumento
del grosor de la caja torcica y de su grado de osificacin,
de lo cual son ejemplo los obesos y los atletas.
Expansin respiratoria
Normalmente, la expansin respiratoria es igual en
regiones del trax simtricas. La reduccin de los movimien
tos respiratorios de una parte del trax es un ndice precoz.
de enfermedad pulmonar (vase la figura 1 2 . 6 ) .
La expansin respiratoria se investiga en los vrtices
para el movimiento de los lbulos superiores,- en las regiones
infraaxilares y mamarias, para el lbulo medio derecho y
segmento lingular izquierdo, y en las bases para los lbulos
inferiores.
Fig.12.6.
Maniobras para el estudio de la expansin del trax.

a) Vrtices anteriores.
b) Regiones anteriores.
c) Bases anteriores.
Para investigar la expansin respiratoria en los vr

tices, el explorador se coloca por detrs del paciente, pone
suavemente sus manos sobre los hombros del
paciente, dejando los pulgares hacia atrs, sobre los ms
culos trapecios. El resto de los dedos, juntos hacia ade
lante, deben colocarse sobre los huecos infraclaviculares.
Es comn para todas las maniobras, que el explo
rador relaje los hombros y los codos, mientras las muecas
ejercen una leve presin para seguir el movimiento de
expansin de la zona estudiada. Se le pide al paciente
hacer una inspiracin amplia, pero no forzada. Con el
movimiento del trax, las manos del explorador se separan
entre s en condiciones normales. Debe precisarse si la
extensin del movimiento es igual en ambos lados, ya que,
si hay una reduccin de movimiento en un lado, ello seala
el sitio enfermo. Si la alteracin es leve, puede haber retra
so en la iniciacin del movimiento, aunque la expansin
total puede estar conservada (vase la figura 1 2 . 7 . ) .
Examen General del Tora
mantienen extendidos aproximndose a la lnea vertebral.

Cuando el paciente inspire se separarn los pulgares, lo que
indica la expansin lateral de los lbulos inferiores.
La expansin vertical de los lbulos inferiores se
manifiesta colocando al paciente acostado en decbito dor
sal, y aplicado las manos sobre las porciones anteroinferiores del trax (con ambos pulgares siguiendo el reborde
costal, y con sus extremos dirigidos hacia la lnea media). El
movimiento de las cpulas diafragmticas hacia abajo sepa
ra los dedos pulgares durante la inspiracin.
Si el diafragma ha descendido (por ejemplo, por
hiperinflacin), adopta la forma de una banda muscular
plana y se contrae durante la inspiracin, acercando los mr
genes costales y, por lo tanto, los dedos del explorador. El
descenso diafragmtico puede, tambin, evidenciarse por
medio de la percusin inspiratoria de las bases, como se
ver posteriormente.
Fig. 12.7.
Maniobras para el estudio de la expansin del trax.

a) Vrtices posteriores.
b) Bases posteriores
Para investigar la expansin respiratoria en los lbu

los superiores, tambin el explorador debe colocarse por
delante del paciente (ya que la mayor parte de los lbulos
superiores se proyecta por delante), situando la palma de
ambas manos de modo vertical y firme sobre ambas regiones
infraclaviculares, y los pulgares extendidos (encontrndose,
pero sin llegar a tocarse) sobre la lnea media esternal.
Luego, se debe observar en condiciones normales el
movimiento de separacin de las manos cuando el paciente
hace una inspiracin profunda.
Para investigar la expansin respiratoria en el lbulo
medio derecho y en el segmento lingular izquierdo, el
explorador se ubica por delante del paciente, coloca sus
manos horizontalmente (con los pulgares encontrndose,
pero sin tocarse) en la lnea esternal media, a nivel de la
sexta costilla, y los dedos restantes en la lnea axilar media.
Luego se repite la observacin haciendo inspirar al
paciente.
Y, finalmente, para hacerlo en los lbulos inferiores,
el explorador se coloca por detrs del paciente, y sita las
manos horizontalmente sobre las regiones posteriores, la
terales y bsales, alcanzando el extremo de los dedos la
lnea axilar media, mientras que los dedos pulgares se
Transmisin de vibraciones vocales (frmito vocal)

El frmito ^ctil se puede recoger por palpacin. Ello
se realiza con el paciente sentado o de pie, y explorando
las regiones anteriores laterales y posteriores del trax.
Usando la palma de la mano se explora, suavemente, desde
arriba hacia abajo, y se comparan simtricamente las
regiones, empleando una sola mano y no las dos simultnea
mente. Si se desea precisar en detalle los lmites de una
zona afectada (por ejemplo, con aumento, disminucin o
eliminacin de vibraciones), entonces se emplea el reborde
cubital de la mano como superficie de palpacin. Se le pide
luego al enfermo pronunciar repetidamente una palabra, por
ejemplo: "treinta y tres" o su nombre.
Resultados normales
Las vibraciones obtenidas son mayores en el hombre
que en la mujer y en el nio, por ser la voz de stos de
tono ms alto y, por lo tanto, menos resonante. Tambin
son mayores en los sujetos delgados que en los musculosos
y en los obesos.
Existen vibraciones regionales normales. Estas son
mayores en las porciones anteriores que en las laterales y
posteriores.
En la zona correspondiente al vrtice derecho, las
vibraciones son muy fuertes, debido al grosor del bronquio
derecho y a la cercana con la pared torcica.
Sobre la regin precordial en cambio, son menos
fuertes, por la interposicin del corazn. Tambin las gln
dulas mamarias desarrolladas disminuyen la intensidad dlas
vibraciones (vase la figura 1 2 . 8 . ) .
respiratorios. Excepcionalmente se encuentra en porciones

ms altas.
El frote pleural se percibe colocando la palma de la
mano del explorador sobre las superficies de las regiones
bsales anteriores y laterales, haciendo respirar al enfermo.
A veces se acenta aumentando la presin de la mano
exploradora sobre la pared torcica.
Fig. 12.8.
Transmisin de vibraciones vocales en condiciones anor

males.
Resultados anormales
a.
Aumentado:
Se produce cuando se incrementa la densidad del
parnquima pulmonar (consolidacin), y en la fibrosis pul
monar extensa.
Siempre que las lesiones sean suficientemente
grandes y superficiales. En cavidades pulmonares grandes,
en directa comunicacin con bronquios y que sean superfi
ciales.
Disminuido:
Se produce cuando hay obstculo en la luz de los
bronquios, que conduce posteriormente a una atelectasia; pero, tambin, cuando hay disminucin de la capaci
dad vibratoria del parnquima pulmonar, como en el caso
dt. enfisema pulmonar.
Vibracin bronquial
Esta vibracin es la expresin tctil de los roncus y
los sibilantes, y corresponde a vibraciones muy extendidas
en la superficie del trax, durante los movimientos respira
torios. Se generan por el movimiento de las secreciones
bronquiales y por otras causas de turbulencia en el interior
de los bronquios. Se palpan con la palma de la mano,
durante ambos movimientos respiratorios, y suelen modifi
carse y desaparecer despus de que el paciente tose.
Palpacin traqueal
La trquea, normalmente, est en la lnea media, por
lo que su desplazamiento lateral indica enfermedad intratorcica por ejemplo: desplazamiento de las estructuras del
mediastino.
Para llevar a cabo la palpacin traqueal, el paciente
debe estar sentado o de pie, con el cuello ligeramente flexionado, los esternocleidomastoideos relajados, y la regin
mandibular ubicada en la lnea media.
b.
Igualmente, se presenta cuando hay un obstculo

entre el parnquima y la pared torcica, como por ejem
plo: aire (neumotorax), lquido (derrame peural), o incre
mento del grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca).
c.
Abolido:
Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero

en mayor grado; por ejemplo en un gran derrame pleural o
en un neumotorax masivo.
Frote pleural
Es una vibracin originada por el roce (o friccin) de
las dos hojas de la pleura irritada o inflamada, durante los
movimientos respiratorios (especialmente durante la
inspiracin y, a veces, al inicio de la espiracin), a nivel de
las porciones bsales, anteriores y laterales, por ser las que
efectan un mayor desplazamiento durante los movimientos
El explorador debe verificar con el dedo ndice, la

posicin de la porcin traqueal ms inferior cercana a su
penetracin en el trax (que es la ms mvil). Por ejem
plo: si la trquea est en la lnea media, el extremo del
dedo ndice explorador (extendido y dirigido en direccin
medial hacia la articulacin esternoclavicular y profundizado
lentamente), slo encontrar tejidos blandos a ambos lados
de la trquea. Pero si sta se encuentra desplazada lateral
mente, el dedo explorador tropezar contra los anillos car
tilaginosos de la trquea (en el lado en que se ha produci
do el desplazamiento mediastnico), y tejido blando en el
lado contrario.
As, un neumotorax o un derrame pleural masivo
desplazarn la trquea hacia el lado contrario y, una atelectasia, hacia el mismo lado.
Para evitar errores innecesarios durante la aplicacin

de esta tcnica, es importante que el explorador coloque
sus manos en las posiciones adecuadas, y que tenga la sufi
ciente preparacin para realizar dicha tarea. El paciente, por
su parte, debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse
las ropas necesarias.
PERCUSIN
Para llevar a cabo la percusin, el mdico debe
haber realizado, primero, la inspeccin y la palpacin,adems, debe manejar el concepto acerca de la relacin
aire/slido.
La percusin del trax produce vibraciones de la
pared y de los rganos subyacentes. Estas vibraciones pe
netran a nivel medial en la cavidad torcica y se irradian la
teralmente hacia la pared. Si el golpe de percusin es muy
fuerte, la vibracin penetra ms profundamente y la irra
diacin lateral es mayor. (En ltima instancia, todas las
estructuras torcicas pueden ser puestas a vibrar). Si, por el
contrario, el golpe es muy dbil, penetra poco y se circuns
cribe a unas pocas vibraciones.
Ahora bien, si se percute un rea en la cual la

relacin de tejidos aire/slido est aumentada, el sonido
producido tendr un tono ms bajo (hipersonoro o Aper
sonante). Esto sucede, por ejemplo, en casos de neu
motorax o de enfisema.
Si se percute un rea en la que la relacin de tejidos
aire/slido est disminuida, se produce un sonido de alta
tonalidad (mate).
El explorador debe emplear el mtodo indirecto de
percusin (dgito-digital) o percusin mediata (vase la
figura 1 2 . 1 0 . ) .
El tono de los sonidos originados por la percusin,

le permite al explorador determinar la relacin entre los teji
dos que tienen aire en su interior y los tejidos slidos que
existen en el rea subyacente a la percusin (relacin
aire/slido) (vase la figura 1 2 . 9 ) .
Fig. 12.10.
Tcnica de la percusin.
Para aplicar esta tcnica, se coloca el dedo ndice o

el dedo medio de una mano (la izquierda para los derechos
y la derecha para los zurdos), el cual ser denominado aqu
d e ahora en adelante dedo plexmetro, sobre la
superficie torcica, paralelo al eje principal de los espacios
intercostales, y se percute con el dedo ndice o medio de
la otra mano (dedo plexor).
Fig. 12.9.
Percusin torcica.
La percusin sobre los tejidos normales que con

tienen aire (parnquima pulmonar) produce vibraciones de
baja frecuencia, cuyo sonido resultante es de tono bajo y
de relativa larga duracin. La percusin sobre tejidos sli
dos produce vibraciones de ms alta frecuencia, cuyo
sonido resultante es de tono ms alto y de relativa corta
duracin.
La posicin de los dedos debe ser la siguiente: el

dedo plexmetro hace contacto con la pared del trax
slo en su falange terminal y haciendo poca presin. El
resto de los dedos estarn ligeramente levantados, sin hacer
contacto con la piel para evitar prdida de resonancia.
En el miembro contrario, se fija el codo en semiflexin, y se moviliza el dedo plexor (tambin fijo y semifle-
xionado) hasta golpear la falange terminal del dedo

plexmetro, en forma seca y rpida, usando la mueca como
eje de flexin para el movimiento de percusin. El dedo
plexor debe volver rpidamente a su posicin original y no
debe descansar sobre el dedo plexmetro para evitar prdi
da de resonancia.
Si el golpe de percusin es muy fuerte, vibrarn
muchas estructuras y, en ese caso, una lesin puede pasar
desapercibida. Si es muy suave, y la lesin intratorcica es
pequea, y con una profundidad mayor de cinco centme
tros, tampoco ser evidenciada.
En cuanto el paciente, ste debe estar, preferible
mente, sentado o de pie. Para las posiciones laterales, le
vantar los miembros superiores sobre la nuca y su muscu
latura torcica deber encontrarse relajada.
Deben percutirse metdicamente, las regiones poste
riores, laterales y anteriores, desde arriba hacia abajo, y
preferiblemente en forma simtrica de uno y otro lado.
El ambiente debe ser igual que para las tcnicas
antes explicadas.
ASPECTOS QUE SERN OBJETO

DEL EXAMEN
1.
Calidades de percusin
a.
Resistencia:
El golpe de percusin permite precisar en el dedo

plexmetro la sensacin de resistencia de los tejidos subya
centes al sitio de percusin, ofreciendo informacin de la
densidad de las estructuras (cuanto mayor sea la densidad,
mayor ser la resistencia intratorcica, mientras que, la
resistencia vara inversamente con el grado de resonancia).
b.
Notas de percusin:
Estas dependen de la relacin aire/slido que haya
en los tejidos explorados.
Sonoridad o resonancia vesicular normal:
Al percutir, se obtiene el parnquima normal, cuyo
tono es bajo.
c.
Hipersonoridad o hiperresonancia:
Se obtiene cuando las estructuras percutidas presen
tan un aumento en el contenido de aire. Su tono es ms
bajo que el anterior.
d.
Matidez:
Se obtiene al percutir estructuras slidas o de mayor

densidad, y su tono es ms alto.
e.
Resonancia timpnica o de timpanismo:
Es la que se obtiene sobre visceras u rganos hue
cos. Tiene un tono mayor que la resonancia pulmonar nor
mal y es ms fcil de producir con percusiones suaves.
2.
Distribucin y localizacin anatmica de los hallaz

gos normales (percusin torcica normal)
a.
En la parte anterior y derecha:
Desde la regin infraclaviclar hasta el cuarto arco
costal se registra sonoridad o resonancia vesicular,- desde el
cuarto hasta el sexto arco costal, se va perdiendo, hasta
hacerse totalmente mate, cuando el hgado est en contac
to ntimo con la pared torcica. La zona de transicin se
cataloga como submate.
b.
En la parte anterior izquierda:
A partir del tercer espacio, se obtiene matidez por
la presencia del corazn,- ms abajo del reborde costal se
obtiene timpanismo, causado por la proximidad de la
cmara gstrica.
c.
En las partes posteriores:
La sonoridad es menor que en las partes anteriores,
siendo an ms acentuada la diferencia en las regiones
supraescapular y escapular por el grosor de las masas mus
culares y seas.
Luego aumenta en las regiones escapulovertebrales,
siendo clara la sonoridad de las regiones nfraescapulares
hasta el arco de la undcima costilla.
d.
En las partes laterales:
Aqu la sonoridad es mayor que en las partes poste
riores. En el lado izquierdo, la sonoridad est sustituida en la
regin infraaxilar por la matidez esplnica, por detrs de la
lnea axilar media y por delante la zona timpnica correspon
diente a la cmara gstrica (espacio semilunar de Traube).
En el lado derecho, la sonoridad se extiende hacia
abajo hasta la octava costilla a nivel de la lnea axilar media,
por debajo de la cual est la matidez heptica.
e.
Los vrtices pulmonares:
Estos ofrecen un rea de sonoridad conocida como
campos o istmos de Kroning, que son dos reas o bandas
de seguridad extendidas sobre cada hombro, por encima de
las clavculas y hasta las apfisis espinosas de las escpulas,
con una anchura de cuatro a seis centmetros, siendo el
punto ms estrecho el vrtice del hombro. Se limitan a nivel
medial por las estructuras del cuello, y lateralmente, por los
msculos del hombro. Esta zona se percute colocando el
dedo plexmetro de forma paralela a los mrgenes laterales
del rea descrita.
PERCUSIN DIAFRAGMATICA
Si se percuten las regiones bsales, posteriores, la
terales y anteriores durante la fase espiratoria, y luego,
durante la inspiracin, se logra demostrar el desplazamiento
del lmite inferior de sonoridad pulmonar, provocado por el
movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiracin.
Normalmente este desplazamiento es de cuatro a seis cen
tmetros hasta el undcimo arco costal posterior. El hallazgo
puede acentuarse si se percute el lmite inferior en apnea
espiratoria e inspiratoria.
Si el derrame es muy voluminoso, el lmite superior

tiene su porcin ms alta por detrs, junto a la columna ver
tebral, y el punto ms bajo en la parte anterior.
El lmite superior curvo en forma de menisco, se pro
duce en estos casos como consecuencia del alto contenido
de protenas presente en el derrame,- mientras que en los
derrames no inflamatorios, el lmite superior es horizontal,
debido a su bajo contenido en protenas.
2.
En condiciones anormales (por ejemplo, en parlisis

diafragmtica, derrames pleurales o colecciones subfrnicas)
se limita o impide el desplazamiento del diafragma durante
la inspiracin, o no se obtienen cambios a la percusin del
lmite inferior de sonoridad (vase figura 1 2 . 1 1 . ) .
Timpanismo pulmonar
Este se obtiene cuando se produce un neumotorax
importante, o cuando existe una cavidad voluminosa y
superficial.
3.
Hipersonoridad
Cuando sta existe, implica aumento en el contenido
del aire existente en el parnquima pulmonar como sucede
en el enfisema pulmonar.
AUSCULTACIN
Generalidades sobre la transmisin de sonidos
Los sonidos son ondas vibratorias de movimiento
rpido. Para que un sonido sea audible, la frecuencia dess
vibraciones debe estar dentro del rango de audicin humana
y por encima de cierto nivel de intensidad. As, el nmero
de ciclos por segundo se conoce como frecuencia, y de ella
depende el tono de una nota musical. Las frecuencias bajas
producen tonos bajos o graves. Las altas, tonos altos o agu
dos.
Fig. 12.11.
Descenso del diafragma durante la inspiracin, estimado

por percusin torcica..
ALGUNOS HALLAZGOS
ANORMALES
1.
Percusin del lmite superior en derrames pleurales

En este caso, se produce una zona de matidez en las
porciones bsales del trax, cuyo lmite superior es variable
de acuerdo con la magnitud y el contenido del derrame.
Si el derrame es mediano, el lmite superior describe
una curva parablica, cuya porcin ms alta corresponde a
la zona subescapular, descendiendo posteriormente hacia la
regin vertebral y, anteriormente, hacia la regin infraaxilar
(lnea de Damoiseau-Ellis).
El tono de un sonido depende tambin del dimetro

y la longitud del tubo donde se produce. Mientras ms
corto y estrecho sea el tubo, mayor es el tono. Es por esto
que en el rbol traqueal, cuyas ramificaciones sucesivas ori
ginan tubos cada vez ms estrechos y cortos, la tonalidad
de los sonidos producidos es cada vez ms alta, pasando
de 4 0 0 ciclos por segundo en la trquea, hasta 1.700 ci
clos por segundo en los bronquios terminales. Se cree que
las transmisiones son principalmente comunicadas por la luz
de los bronquios, y el resto, por las paredes bronquiales.
Esto es comn para los sonidos vocales y para los que se
producen en el rbol traqueobronquial durante la
inspiracin y la espiracin. En la inspiracin, la corriente de
aire produce remolinos y turbulencias al chocar contra los
bordes agudos de las bifurcaciones bronquiales. Durante la
espiracin, se suman las corrientes de aire provenientes de
las mltiples ramificaciones bronquiales, chocando contra las
paredes de los bronquios originarios ms grandes, pro
duciendo tambin remolinos y turbulencias, pero esta vez
menores que los de la inspiracin, por no encontrar bifur
caciones agudas. Se ha demostrado que, adems del
dimetro y la longitud del bronquio donde se genera el
ruido, tambin es determinante de su tono la velocidad li

neal del flujo de aire a nivel del obstculo o constriccin
bronquial, la cual a su vez depende de la presin
inspiratoria y del grado de obstruccin.
Por otra parte, el mismo concepto del pulmn como
filtro de vibraciones de alta frecuencia, explicado anterior
mente para la palpacin de vibraciones vocales, es aplica
ble para la auscultacin de la voz y de los sonidos origina
dos en el rbol traqueobronquial y transmitidos a la pared
torcica.
En este caso, se emplea bsicamente la tcnica de la
auscultacin con el estetoscopio (auscultacin mediada).
Pero, antes de aplicarla, el explorador debe haber cumpli
do previamente los pasos preliminares de inspeccin, pal
pacin y percusin. Adems, debe tener conocimientos de
los mecanismos de flujo de aire en las vas areas para la
produccin de fenmenos normales (ruido traqueal, ruido
bronquial y murmullo vesicular), as como del pulmn y
estructuras como filtro de vibraciones de alta frecuencia,
recordando que esta propiedad se pierde en situaciones de
consolidacin pulmonar, y desaparece cuando hay obstruc
cin de las vas respiratorias. Igualmente, debe tener
conocimientos sobre el uso del estetoscopio.
la nariz, para lo cual se le pide que respire con la boca

entreabierta. A veces la posicin del paciente ser en
decbito dorsal, obligado por intervenciones quirrgicas y
por imposibilidad para la movilizacin, en cuyo caso se
desplaza al paciente a la posicin de decbito lateral dere
cho e izquierdo, para poder auscultar las regiones poste
riores.
Finalmente, el ambiente debe ser confortable, tener
iluminacin adecuada y carecer de ruidos.
Es importante seguir estas recomendaciones para evi
tar errores como producto del uso inadecuado del este
toscopio, la realizacin de la auscultacin en una sola posi
cin, o con el paciente vestido, o la presencia de ruido en
el ambiente u otros factores de interferencia.
El explorador debe recordar que hay diversos fac
tores posibles de interferencia. Por un lado, estn: las res
piraciones desiguales, la auscultacin en zonas no simtri
cas, ciertos ruidos de la boca y la nariz, la deglucin, rui
dos hidroareos intestinales, ruidos musculares y temblores.
Por otra parte, estn las crepitaciones por enfisema
subcutneo, la crepitacin articular, y el frote de cabellos o
pelos del trax.
Antes de iniciar el examen, el explorador debe ele
var la temperatura de la membrana del estetoscopio,
equiparndola con la del paciente. Luego proceder a
recorrer metdicamente toda la superficie del trax estable
ciendo comparaciones entre puntos simtricos, poniendo
atencin sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres
movimientos respiratorios en cada sitio auscultado, pre
cisando primero los ruidos respiratorios, y luego los ruidos
adventicios que pudiera haber. En las zonas sospechosas de
anormalidad, el examen se repetir pidindole al enfermo
que respire ms profundamente e invitndole a toser
(poniendo especial atencin en la fase respiratoria siguiente
y en la inspiracin profunda que la sigue). Luego se pre
cisarn las caractersticas de la voz del paciente (en su tono
normal y en el del cuchicheo) por auscultacin.
El paciente, por su parte, debe estar: sentado sobre
un taburete o silla sin respaldo. Si el paciente est dbil,
puede ser mantenido en esta posicin por un ayudante
mientras se realiza la exploracin.
El explorador debe instruir previamente al paciente
para que respire en forma natural, con respiraciones que no
sean ni muy superficiales ni muy profundas, a menos que se
le exija expresamente, y sin hacer ruidos con la boca o con
Finalmente, puede haber interferencia por frote de

estetoscopio con ropas y sostenes, contacto de los dedos
con el estetoscopio o ruido ambiental.
ASPECTOS QUE SERN

OBJETO DEL EXAMEN
1
Auscultacin traqueal
Se coloca el estetoscopio sobre la trquea, a nivel
del hueco supraesternal medial, en el borde interno de los
esternocleidomastoideos.
El sonido normal es igual, en tonalidad, durante la
inspiracin y la espiracin. Tambin lo es en duracin y en
intensidad. Se aprecia netamente un intervalo de silencio
entre la inspiracin y la espiracin. La fase espiratoria, por
ser pasiva en condiciones normales, puede durar algo ms
que la inspiratoria.
En condiciones normales, la prolongacin de ambas
fases respiratorias es notable cuando existen obstrucciones
en las vas respiratorias. De particular inters, cuando la
obstruccin es alta (laringe o trquea), es la produccin del
estridor larngeo o cornaje de tonalidad variable y de pre
dominio inspiratorio.
2.
Ruidos respiratorios normales

a.
Murmullo vesicular:
Este es un ruido suave de baja frecuencia o tonali
dad, predominantemente nspiratorio, que se extiende hasta
el comienzo de la espiracin. Sus frecuencias dominantes
oscilan entre 1 00 y 1 80 ciclos por segundo, y es pro
ducido como resultado de la vibracin de los bronquios
terminales y los alveolos durante la distensin inspiratoria,
por lo que es de origen netamente parenquimal.
Su aparicin en otras regiones del trax resulta anor

mal, ya que implica que el parnquima pulmonar subyacente
al rea explorada, ha sido afectado, alterando la capacidad
de filtro de vibraciones de alta frecuencia y permitiendo que
stas puedan alcanzar la pared torcica.
Es ms intenso en las regiones subclaviculares, y dis

minuye por encima y por debajo de esta zona. En las por
ciones laterales tambin es mayor desde arriba hacia abajo,
y en las posteriores, es ms intenso en las regiones bsales
y supraescapulares que en las escapulares.
Se produce como fenmeno compensatorio o suple

torio, en los casos en que un pulmn o un segmento pul
monar estn severamente afectados, aprecindose el fen
meno en el pulmn contralateral o por encima de la lesin.
Su intensidad es mayor si la respiracin es ms amplia

y rpida, mientras que es imperceptible si la respiracin es
superficial o lenta.
Este ruido es ms audible en la mujer, debido al
menor grosor de la pared torcica. El estudiante puede
apreciar mejor las caractersticas del murmullo vesicular aus
cultando sus propias regiones axilares (vase la figura
12.12).
3.
Ruidos respiratorios anormales

a.
Variaciones patolgicas del
murmullo vesicular
Aumento:
Disminucin y eliminacin:
Sucede cuando la penetracin de aire a los alveolos
presenta dificultades o est totalmente impedida, como en
los casos de condensaciones pulmonares, atelectasias, enfi
semas, y asma bronquial. Tambin se produce por alteracin
en los movimientos respiratorios, como por ejemplo en
parlisis muscular y en parlisis diafragmtica.
Igualmente, estas variaciones se presentan cuando
hay disminucin de la transmisin por aumento del grosor
de la pared o del espacio pleural, por obesidad, edema,
derrame pleural o paquipleuritis.
b.
Respiracin broncovesicular anormal:
Esta se localiza en cualquier rea del trax diferente
al rea supraclavicular derecha y escapulovertebral derecha,
como resultado de la prdida de la capacidad de filtro de
vibraciones del parnquima pulmonar. Se aprecia prolon
gacin del ruido respiratorio durante la espiracin, siendo
ste de tono ms alto y de mayor intensidad que el mur
mullo vesicular.
c.
Fig. 12.12.
Flujo de aire a nivel de las vas respiratorias inferiores.

Obsrvese la aparicin de turbulencia en los sitios de
bifurcacin.
b.
Respiracin broncovesicular:
Es la que resulta de superponer el murmullo vesicu
lar al sonido traqueal o brnquico. Se contina despus de
la inspiracin, sin intervalo de silencio con la espiracin.
Normalmente puede ser apreciada sobre la regin
supraescapular derecha hasta el espacio escapulovertebral,
por la cercana del bronquio derecho con la pared torcica.
(El estudiante puede apreciar sus caractersticas auscultando
su propia regin supraclavicular derecha).
Respiracin brnquica (soplo tubrico o
brnquico):
Se caracteriza por ser de igual tono, intensidad y
duracin durante ambas fases respiratorias, y est inte
rrumpido por un intervalo de silencio entre las dos fases
(esto lo diferencia de la respiracin broncovesicular). El
tono es alto e intenso.
Esta respiracin expresa que la enfermendad del
parnquima es extensa y registra considerable prdida de
alveolos normales, de tal manera que los bronquios subya
centes y los bronquios patentes estn rodeados por tejido
densificado, y hay prdida total de la capacidad de filtro
del parnquima pulmonar.
El estudiante puede reconocer sus caractersticas si

ausculta su propia trquea por encima del esternn, lo que
resulta equivalente por no existir tejido pulmonar inter
puesto entre la va area y el estetoscopio. La respiracin
brnquica sera, por lo tanto, el mismo ruido brnquico o
traqueal transmitido en el interior del trax y auscultado
sobre la pared torcica. Se aprecia por ende, en cualquier
afeccin que condense el parnquima pulmonar, siempre y
cuando las vas areas estn permeables, como sucede, por
ejemplo, en las neumonas, los infartos pulmonares, y otras
condiciones.
Es necesario, adems, que la lesin sea suficiente
mente extensa, superficial, y que alcance bronquios con un
dimetro interior de por lo menos 3 milmetros. Puede anuarse si la amplitud de las expansiones pulmonares est
reducida, o si hay interposicin de aire o de lquido entre
la pared del trax y el parnquima lesionado.
d.
Soplo anfrico:
Es la respiracin brnquica modificada en su tona
lidad y timbre por la presencia de una amplia cmara area
(neumotorax y cavernas pulmonares). Su timbre es metlico
y de calidad musical. Se oye en los dos tiempos respirato
rios, aunque con mayor intensidad en la espiracin. El tono
fundamental es bajo o grave, al que se le agregan tonos
armnicos agudos que le confieren el timbre anfrico.
e.
Soplo cavernoso:
Es un ruido de tonalidad grave, de predominio espi
ratorio con un timbre de oquedad. Se origina en los bron
quios y adquiere su timbre por la presencia de una cavidad
que acta como un resonador que amplifica o modifica el
sonido original. Esta cavidad debe ser mayor de 4 cen
tmetros de dimetro, de paredes lisas y superficial. Tanto
el soplo anfrico como el cavernoso pueden estar alterados
como se comprende por las mismas razones que afectan la
auscultacin del soplo tubrico.
4.
Ruidos adventicios:
Son vibraciones anormales ocasionadas por procesos
patolgicos en la luz del rbol traqueobronquial. Indican un
incremento de turbulencia, debido a estrechamiento de la
luz bronquial. Los hay de diversos tipos:
a.
Roncus (ronquidos):
Ocupan generalmente los bronquios respiratorios,
aunque pueden ser marcadamente acentuados en la
espiracin, en la espiracin forzada o durante la fase expul
siva de la tos. Si slo se presentan en la espiracin signifi
ca que se asientan en un bronquio que no ha perdido su
elasticidad, ya que durante la inspiracin, normalmente los
bronquios se dilatan y alargan; pero, como en la espiracin
se acortan y estrechan, ello facilita la obstruccin por secre

ciones y, por lo tanto, la produccin del roncus. Si ocurre
en ambas fases, es porque la obstruccin es muy acentua
da, porque el bronquio ha perdido su elasticidad y no se
dilata y alarga durante la inspiracin, permaneciendo por lo
tanto de igual calibre que en la espiracin.
Por otra parte, si es persistente y localizado, supone
una obstruccin parcial o local por broncoestenosis, secre
ciones o cuerpos extraos, mientras que si se distribuye
difusamente en ambos lados del trax es indicativo de
obstruccin bronquial difusa.
El tono del roncus depende del grosor del bronquio
afectado: mientras ms ancho sea ste, ms grave o bajo
ser el tono.
b.
Sibilancias:
Estos reflejan, al igual que los roncus, una obstruc
cin parcial de la luz bronquial, pero aqu los bronquios son
ms finos, y su tono, por lo tanto, es muy agudo.
c.
Estertores crepitantes:
Son mltiples ruidos finos y homogneos, que estn
limitados a la inspiracin y, ms exactamente, al final de ella.
Mientras ms finos y tardos sean sugieren que su origen es
de tipo parenquimal, es decir, por el desplazamiento de las
paredes de los alveolos y bronquiolos terminales, adosadas
entre s por lquido y exudado. Se presentan en: neumonas,
infartos pulmonares, edema pulmonare agudo, etc.
d.
Estertores gruesos (subcrepitantes):
Difieren de los anteriores por ser ms graves en su
tonalidad y ms precoces en la inspiracin. Se originan en
bronquios o bronquiolos llenos de secrecin, como en
casos de bronquiectasias, bronquitis, TBCP y neumonas.
e.
Estertores bulosos:
Son ruidos discontinuos que se oyen en los dos
tiempos respiratorios, y que se modifican con la intensidad
de la respiracin o con los golpes de tos. Indican la pre
sencia de secreciones en el interior de los bronquios, que
se movilizan cuando el aire es desplazado rpidamente a
travs de ellos.
f.
Estertores de crujido (secos):
Son ruidos continuos que se auscultan durante la
inspiracin y la espiracin, uniformemente heterogneos,
probablemente causados por el movimiento de distensin y
retraccin del tejido fibroso durante la respiracin, por lo
cual han sido llamados estertores cicatrizales (vase la figu
ra 1 2 . 1 3 ) .
Examen General del Tora1
calidad musical o metlica. Esto ocurre porque el parn

quima pulmonar se encuentra casi completamente colapsado por el aire que hay en el interior del espacio pleural, y
el nmero de interfases en las cuales el sonido debera refle
jarse, est reducido.
7.
Frmito auscultatorio:
Corresponde a las vibraciones producidas por la
voz, cuando stas son percibidas por medio del estetosco
pio en la superficie del trax. Como ya se dijo, su trans
misin depende de los principios presentados anterior
mente,- a saber: el parnquima pulmonar normal como filtro
de vibraciones de alta frecuencia, la permeabilidad de los
bronquios, la presencia de obstculos (aire, lquido) en e
espacio pleural, y el grosor de la pared torcica. As, por
ejemplo, si el parnquima se consolida, se genera la trans
misin incrementada del frmito vocal hasta la pared torci
ca, producindose los hallazgos que se describirn a con
tinuacin. (Recurdese que la mayora de las vibraciones de
los sonidos vocales son de mayor frecuencia que las que e
pulmn permite transmitir a la periferia, y en consecuen
cia la voz auscultada es apagada e indistinguible).
Fig. 12.13.
Auscultacin pulmonar. Ruidos anormales.
5.
Frote pleural:
Normalmente el desplazamiento de las hojas pleu
rales no produce sonido alguno, ya que la superficie de
ambas hojas es lisa y lubricada. Si se pierden estas carac
tersticas (por ejemplo, por inflamacin), se produce un
ruido llamado frote o roce pleural, el cual consiste en un
ruido grueso, crujiente, spero, durante ambas fases respi
ratorias, especialmente en el final de la inspiracin y en el
comienzo de la espiracin. Se aprecia, sobre todo, en las
porciones bsales, laterales y anteriores. Se nota aumento
de su intensidad al incrementar la presin del estetoscopio
sobre la pared del trax; no desaparece con la tos, pero,
por lo general, s lo hace cuando la inflamacin de la pleu
ra se acompaa de derrame. Por lo general, est circunscrito
y no ampliamente extendido, como las vibraciones gene
radas por roncus muy gruesos.
6.
Clic metlico:
Si se golpea una moneda colocada y aplicada en la
superficie anterior del trax, con el borde de otra moneda,
el ruido auscultado en la regin posterior del trax es dbil
y apagado (si el parnquima pulmonar es normal).
Por el contrario, cuando hay grandes colecciones de
aire como en un neumotorax, se ausculta claramente y con
136
a.
Broncofona:
Si el paciente pronuncia cualquier palabra "treinta y
tres", su nombre etc., con la intensidad de sonido comn en
una conversacin, en el caso de una condensacin, las pa
labras pronunciadas son auscultadas de forma ms sonora y
clara que en condiciones normales. El estudiante puede apre
ciar sus caractersticas si se ausculta la trquea mientras habla.
b.
Pectoriloquia:
La misma experiencia anterior permite distinguir, con
toda claridad, la palabra articulada, en cuyo caso se habla
de pectoriloquia.
c.
Pectoriloquia fona:
Si se le pide ahora al paciente que pronuncie las mis
mas palabras cuchicheadas o en secreto, las palabras se
perciben ntidamente. Cuando se pronuncian las palabras en
esta forma, deliberadamente se estn creando vibraciones
con una mayor frecuencia en el rbol bronquial, que en
condiciones anormales de consolidacin son transmitidas a
la superficie de la pared torcica.
El estudiante puede precisar sus caractersticas aus
cultando sobre su trquea su propia voz en cuchicheo. Este
es un signo particularmente til para el diagnstico de con
solidaciones pulmonares.
d.
Egofona:
Es una forma particular de broncofona, en la que la
voz auscultada, parece ms aguda que la del paciente y con
resonancia nasal.
e.
Ausencia de vibraciones vocales:
Se produce cuando hay obstruccin total de un
bronquio principal con la consiguiente atelectasia, as como
con obstculos pleurales: neumotorax masivo y derrame
pleural extenso.
reloj, dedos en palillo de tambor, y signo de Schamroth, *

(vasela figura 1 2 . 1 4 . ) .
3.
Presencia de adenomegalias.
4.
MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES
Para identificar las manifestaciones extrapulmonares,
es necesario haber ejecutado, previamente, lasa tcnicas
antes descritas.
Las reas que sern objeto de examen, en este caso,
y a los cuales se les aplicar la tcnica especfica requerida
por cada una de ellas, son los siguientes:
Examen de la piel y las faneras:
Deber investigarse la presencia de cianosis,
policitemia y anemia, as como los cambios compatibles con
el sndrome de Cushing.
Exploracin de la boca:
Deben investigarse, especialmente, lesiones a nivel
de la mucosa.
5.
Examen neurolgco:
En este aspecto debe evaluarse el estado de la con
ciencia, los estados de agitacin y confusin mental, el
fondo de ojo (edema de papila, incremento del grosor de
los vasos venosos y tortuosidad de los mismos); Sndrome
de Horner, presencia de sndrome miastnico (EatonLambert), y asterixis.
1.
2.
Examen de las extremidades:

Deber investigarse la presencia de uas en vidrio de
Fig. 12.14.
6.
Tambin debe investigarse la posible existencia de

manifestaciones paraneoplsicas
Como la secrecin ectpica de hormonas (paratiroidea, gonadotropa), o la secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Tcnica para identificar casos verdaderos de dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj. El ngulo ungueal convexo impide la
anormal formacin de un rombo de separacin entre las caras dorsales de las ltimas falanges, cuando stas se colocan totalmente.
137
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Examen Fsico
Examen de Mamas
y Axilas
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS

Las mamas deben ser examinadas como parte de
cualquier examen fsico regular y peridico, a fin de detec
En caso de dolor, hay que precisar cul es su relacin

con el ciclo menstrual,- si es bilateral o unilateral, y cul es
su carcter (sordo o agudo, constante o intermitente).
tar precozmente cualquier lesin que bien pudiera corres

ponder a un carcinoma/ y aunque son rganos accesibles
El dolor per se desempea escaso papel en el diag
situados en la superficie del cuerpo y su examen es relati
nstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los
vamente simple, los mdicos no siempre aprovechan la
tumores benignos (por ejemplo, los fibroadenomas), como
oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria
los malignos (por ejemplo, los carcinomas), por lo general,
insospechada. A medida que se avanza en e d a d , este exa
son indoloros. En cambio, los quistes si son de cre
men debe ser realizado cada seis meses.
cimiento rpido determinan aparicin de dolor.
METODOLOGA
El flujo por el pezn (galactorrea) no es un sntoma
El examen de la glndula mamaria comprende: la
frecuente. En este caso, debe recordarse: que el flujo
elaboracin de la historia clnica, el examen fsico, los mto
puede ser fisiolgico e inocuo, o patolgico e indicador de
dos auxiliares de diagnstico y la clasificacin clnica por
inflamacin o proliferacin epitelial,- que el flujo que debe
estadios ( T N M ) .
ser provocado, generalmente no tiene significacin patol

gica,- que el carcinoma es causa de flujo por el pezn en un
Elaboracin de la historia clnica
La mayora de las pacientes que consultan por pro

blemas mamarios, lo hacen porque creen que han descu
bierto una enfermedad de las mamas. De esa mayora, un
porcentaje muy bajo consulta atemorizada, impulsada por
una amiga o por pacientes con problemas mamarios. El
interrogatorio hace posible descartar a las pacientes que
probablemente no tienen la enfermedad mamaria, de aque
las que puedan tenerla. Es importante sealar que el grupo
ms numeroso de consulta lo constituye aquel en el cual se
presenta ingurgitacin excesiva e irregular de las mamas, que
produce dolor y cierta sensibilidad dolorosa con aumento
de nodulos; y, por lo general, la anamnesis demuestra la
relacin de estos fenmenos con el ciclo menstrual.
porcentaje relativamente pequeo, y no tiene significacin

diagnstica que sea seroso o sanguinolento.
Las caractersticas de la secrecin constituyen un
rasgo distintivo importante. Existen dos tipos de flujos que
son los ms comunes: seroso y sanguinolento. Con menos
frecuencia, el flujo puede ser delgado y acuoso, espeso y
amarillento, verdoso, semejante al pus o lechoso.
El flujo seroso es fluido, translcido y amarillento. Se
observa en varios casos: mujeres que han tomado anticon
ceptivos durante largo tiempo,- presencia de papiloma intracanalicular y, con menor frecuencia, de carcinoma,- y en
tumores hipofisarios productores de prolactina.
Cuando se elabora la historia clnica y se define el

sntoma mamario inicial, deben precisarse los siguientes
aspectos: cundo se not el sntoma por primera vez, cmo
fue descubierto, cmo ha evolucionado, cunto tiempo ha
transcurrido desde el descubrimiento hasta la consulta mdi
ca. Adems, deben precisarse los sntomas secundarios.
Los sntomas habituales en enfermedades mamarias
suelen ser: tumores, fenmenos de retraccin (principal
mente del pezn), dolores y flujo por el pezn.
El flujo sanguinolento es de color castao o rojo,

debido a la presencia de un nmero suficiente de eritroci
tos. El hecho de que sea sanguinolento no tiene signifi
cacin especial,- generalmente se produce por lesiones
benignas como papiloma intracanalicular y ectasia de los
conductos mamarios. M u y raramente se observa en casos
de carcinoma.
Aparte de los datos anteriores, el mdico debe
En caso de tumor, debe averiguarse si ste ha cam

biado o no desde que se not, y si se modifica con el ciclo
menstrual.
investigar sobre la posible historia previa de enfermedad

mamaria de la paciente, su historia ginecoobsttrica, y
posible historia familiar de enfermedad mamaria.
Examen de Mamas v Axilas
En lo referente a la historia giecoobsttrica, debe

interrogarse sobre la menarquia, las caractersticas de la
menstruacin, los embarazos (nmero, fechas, evolucin),
la menopausia, y tratamientos hormonales (anticonceptivos,
por menopausia o a travs de cremas faciales).
En cuanto a la historia familiar de enfermedad
mamaria, si ella existiese, debe averiguarse si su carcter fue
benigno o maligno, la edad de aparicin y el grado de con
sanguinidad de la familiar con la paciente.
Examen fsico
El examen adecuado debe consistir en un proce
dimiento estudiado y metdico que requiere varios cambios
en la posicin del paciente, e incluye la inspeccin y pal
pacin cuidadosa de las mamas en toda su extensin, com
plementadas con el examen de las regiones axilares y supraclaviculares.
La inspeccin se realiza con la enferma sentada,primero con los brazos a sus lados, y luego con los brazos
elevados por encima de la cabeza (vase la figura 1 3.1 A,
B, C y D). En esta parte del examen, el mdico deber
observar: el contorno de las mamas, la piel de las mismas,
los pezones y las arolas.
1.
El contorno de las dos mamas debe observarse si

guiendo stas desde el pliegue axilar anterior hasta la
lnea media. Cualquier depresin o abultamiento
precisa el sitio de la lesin.
Fig. 13.1.
140
2.
La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida

dosamente en busca de venas dilatadas, enroje
cimiento, edema o retraccin.
Si las venas subcutneas dilatadas son bilaterales, no

tienen importancia diagnstica, pero si se ven en un solo
lado, indican lesin activa de tipo neoplsico, benigna o
maligna. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a
provocar agrandamiento de las venas importante.
El enrojecimiento no es patognomnico de ninguna
lesin. Puede observarse en infecciones agudas y crnicas y,
a veces, en algunas neoplasias como el carcinoma inflama
torio, el cual genera enrojecimiento extenso. Tambin puede
ser localizado, como sucede en el caso de algunos carcino
mas.
El edema (piel de naranja) es causado por bloqueo
de los vasos linfticos subdrmicos, y se desarrolla, tanto en
infecciones mamarias como en el carcinoma avanzado.
Puede ser generalizado o localizado. En este ltimo caso,
sucede ser de utilidad el uso de una lupa para ponerlo en
evidencia, el hecho de tambin pellizcar suavemente la piel,
o su bsqueda en la parte ms inclinada de la mama.
Retraccin: Es fcil de apreciar. Generalmente tra
duce la existencia de tumor maligno con invasin de dermis
o, menos frecuente, fibrosis por procesos infecciosos crni
cos.
Exploracin mamaria (Inspeccin). A) Paciente sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco. B) Paciente con los brazos levanta
dos. C) Paciente con ambas manos colocadas sobre las caderas y haciendo presin. D) Paciente inclinada hacia adelante y apoyando las
manos sobre una superficie.
Examen de Mamas y Axilas
3.
Pezones
a.
El nivel de los mismos. Recurdese que la
mama izquierda cuelga algo ms que la
derecha. El pezn normal apunta hacia abajo
y hacia afuera.
b.
Su forma y su nmero.
c.
La retraccin, la cual debe ser diferenciada

del pezn con signos de umbilicacin o inver
tido. Hay que precisar si es reciente o
antigua, puesto que la reciente es ms impor
tante, ya que por lo genral sugiere neoplasia maligna; y raramente, inflamacin.
d.
4.
Es preciso observar, tambin, las grietas y/o

fisuras, pues el eccema seco sugiere enfer
medad de Paget, la cual es una forma de car
cinoma mamario de crecimiento lento.
En las arolas debe observarse el grado de pig

mentacin, y posibles lesiones de glndulas de
Montgomery (quistes, abscesos, etc).
La palpacin se realiza, de preferencia, con la

paciente acostada, aunque en situaciones particulares es
preciso practicarla con la paciente sentada.
Con la paciente acostada (en decbito dorsal), se
coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se
va a examinar, con la finalidad de elevar el hombro, para as
desviar la mama en direccin medial y aplanarla sobre el
trax. La palpacin debe realizarse de manera suave, pre
cisa y ordenada, utilizando el pulpejo de los dedos.
Es conveniente comenzar con la mitad medial, para
lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza, para
poner en tensin los msculos pectorales. Luego de palpar
los cuadrantes internos superior e inferior, se palpa la mitad
lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente.
La posicin erecta no es aconsejable para examinar
las mamas, salvo para la palpacin de la regin retroareolar.
En resumen, debe hacerse palpacin suave, sis
temtica por cuadrante (superointerno,- inferointerno; superoexterno y prolongacin axilar, e inferoexterno) finalizando
con la regin retroareolar, y observando si existe alguna
clase de secrecin. Por ltimo debe examinarse la axila.
Si existe una tumoracin, debe determinarse: la posi
cin, la consistencia, la forma, la delimitacin, el tamao,
el grado de adherencia a la piel, el grado de movilidad y
los fenmenos de retraccin.
1.
Posicin:
Hay que determinar en qu cuadrante de la mama
est el tumor.
2.
Consistencia:
Aunque sta no es una gua en la cual siempre se
puede confiar, ella orienta hacia la naturaleza del tumor. La
mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leosa,mientras que los quistes por lo general son elsticos
(aunque los que son muy tensos, son firmes). Los fibroade
nomas son firmes, y la adenosis puede ser tan firme como
el carcinoma.
3.
Forma:
Debe registrarse si es redondeada, discoidal, regular
o irregular.
4.
Delimitacin:
Es menester averiguar si los bordes son ntidos, como
sucede en quistes y fibroadenomas, o si estn difuminados
en el tejido mamario, como ocurre en los carcinomas, la
adenosis y la enfermedad qustica de la mama. (Claro que
no debe olvidarse que hay excepciones a esta genera
lizacin).
5.
Tamao:
Este debe ser determinado en centmetros, y se
deben registrar todos los dimetros.
6.
Grado de adherencia a la piel:

Este se demuestra pellizcando suavemente la piel
suprayacente en toda la superficie del tumor. Cuando es
positiva la adherencia debe pensarse en malignidad, a
menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrs del
pezn.
7.
Grado de movilidad:
Este grado es quizs la mejor gua para determinar la
naturaleza del tumor. Los fibroadenomas y los quistes tienen
el mayor grado de movilidad, se mueven libremente y
puede notarse que se "escurren" de los dedos del exami
nador. En cambio, la adenosis, la enfermedad fibrosa y el
carcinoma estn relativamente fijos en el tejido en el que se
asientan, y no pueden moverse demasiado debido a su na
turaleza infiltrativa.
8.
Fenmenos de Retraccin:
Estos no deben buscarse slo en los casos de tumor
mamario, sino tambin en aquellos pacientes en quienes no
existe ninguna indicacin de enfermedad mamaria.
Los signos de retraccin incluyen una serie de mani
festaciones clnicas que van desde un simple hoyuelo o
Examen de Mamas v Axilas
depresin de la piel que cubre el tumor, hasta la retraccin

de toda la mama. Esto se debe a la proliferacin de fibro
blastos con formacin de tejido cicatrizal no slo dentro de
la lesin, sino en el tejido circulante, el cual se contrae a
medida que envejece, y empuja hacia adentro al tejido y a
la grasa mamarios. Estos fenmenos de retraccin no son
exclusivos de los tumores malignos,- tambin pueden pre
sentarse en casos de infeccin aguda bacteriana o de necro
sis grasa. La retraccin puede afectar a la piel, como se
seal anteriormente, o bien puede presentarse por
adherencia a estructuras profundas, especficamente, a la
fascia pectoral.
Las maniobras que deben realizarse para poner en
evidencia la retraccin son las siguientes:
a.
Se le manda a la paciente a levantar los brazos, ele
vando la fascia pectoral; en este caso, el carcinoma
y la piel que lo cubre, son empujados hacia arriba y
hacia adentro produciendo asimetra.
b.
Se levanta la mama con la mano. Cuando la lesin

est en la mitad superior de la mama, esta maniobra
pondr de manifiesto un hoyuelo en la piel que la
cubre, el cual no es evidente cuando las mamas pen
den.
Una variante de esta maniobra es el moldeamiento

de la mama alrededor del tumor, elevando al mismo tiempo
la mama. Esta maniobra es til cuando el tumor est en la
mitad inferior, y debe ser realizada e n este caso en
posicin supina.
c.
d.
Se le pide a la paciente que realice un movimiento

de contraccin pectoral. Cuando existe fibrosis o
invasin tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral
y se hace contraer el msculo pectoral mayor, se
podr observar elevacin anormal de la mama o del
sector en el que se asienta el tumor, as como tam
bin desviacin del pezn hacia el tumor, y estras y
hoyuelos en la piel que lo cubre.
Se le solicita a la paciente que realice una maniobra
de inclinacin anterior, que se ponga de pie y se
incline hacia adelante todo lo posible desde las
caderas, con los brazos extendidos hacia el exami
nador que se ubica delante de ella. En esta posicin,
las mamas normales caen libremente, separndose de
la pared torcica, y son perfectamente simtricas. En
caso de existir alguna lesin que genere retraccin, se
producir una asimetra que podr ser fcilmente
detectada desde un lado o desde el frente. (Debe
recordarse siempre que, aunque la retraccin es

debida generalmente a carcinoma, las lesiones benig
nas tambin pueden producirla).
Es importante que el examinador sea objetivo
respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la pal
pacin de la mama. Una forma prctica de lograrlo consiste
en examinar las mamas sin que la paciente le seale en qu
parte se encuentra el tumor, a fin de ver si el mdico palpa
el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente. En
caso de no percibir tumor, debe pedrsele a la paciente que
indique donde est.
Otro punto importante en relacin con la palpacin,
es tomar en cuenta el da del ciclo menstrual en el cual se
est realizando el examen, puesto que puede ser factor de
error en la interpretacin de los resultados (si, por ejem
plo, se realiza en la fase premenstrual, cuando hay gran
ingurgitacin). En casos dudosos, debe repetirse e examen
tan pronto haya finalizado la menstruacin.
Los d a t o s o b t e n i d o s p o r la palpacin deben ser re
gistrados en forma grfica en un esquema preparado con ese
f i n , de m o d o q u e p u e d a n ser fcilmente interpretados por
cualquier m d i c o o e s t u d i a n t e , y utilizados para la clasifi
cacin clnica de los tumores. Este registro debe incluir,
t a m b i n , los hallazgos d e l examen de los grupos ganglionares axilares q u e se estudiarn en este mismo captulo.
La p a l p a c i n p u e d e complementarse con la transilu
m i n a c i n , la cual tiene importancia controversial, pues no
d e f i n e lesiones y, p o r e n d e , d e b e complementarse con otros
m t o d o s ms exactos. En la prctica no se utiliza; sin embar
g o , de realizarse, d e b e practicarse en una habitacin oscu
ra, c o n una buena fuente de luz q u e ha de ser colocada
sobre la mama.
Caractersticas fsicas
de los tumores de mama
Fibroadenoma:
Se presenta p o r lo general en mujeres menores de

30 aos, como tumor pequeo (menor de 2,5 centme
tros), indoloro, de consistencia firme, redondeado, con
mucha movilidad (resbala entre los dedos), unilateral, nico
y bien delimitado.
Quiste:
Es un tumor redondeado, liso, nico o mltiple, de
consistencia renitente o firme (si el lquido se encuentra a
tensin), de menor movilidad que el fibroadenoma, pero
sin llegar a tener adherencias profundas.
Displasia:
Por lo general, se presenta en forma bilateral,

afectando todo el parnquima mamario, destacndose en
ocasiones, en alguna zona de la mama, una zona "tumoral"
de superficie irregular, multinodular, de consistencia variable
(firme o "qustica"), de bordes poco precisos, poco mvil,
precisndose dos dimetros. Es importante destacar, dentro
de esta zona "displsica", si existe alguna zona de mayor
consistencia, o algn "nodulo dominante".
El rasgo ms frecuente en el examen clnico es la

presencia de un nodulo, generalmente indoloro, de consis
tencia firme, superficie irregular y lmites pocos definidos, en
el cual debe precisarse si hay adherencia a la piel o a la fasda pectoral, puesto que aun cuando los fenmenos de
fijacin no son exclusivos del cncer apoyan el diagns
tico en un porcentaje ms alto de casos.
El examen debe complementarse siempre con un exa
men de los ganglios axilares y supraclaviculares.
Cistosarcoma filoides
(Fibroadenoma gigante de la mama):
Es un tumor raro, pero no tan maligno como su nom
bre podra suponer. Histolgicamente, la mayora de las
veces es absolutamente benigno, pero si no se realiza una
extirpacin completa con margen de tejido sano alrededor,
las recidivas son frecuentes, y con el tiempo pueden
presentarse imgenes francamente malignas.
La caracterstica clnica ms sobresaliente es su ten
dencia a crecer rpidamente y a alcanzar gran tamao. Es un
tumor encapsulado, de consistencia firme y superficie abo
llonada con reas de reblandecimiento. La piel que lo cubre
est a tensin y adelgazada, y se visualizan venas dilatadas.
Por lo general, el tumor no se adhiere ni a la piel ni a las
estructuras profundas.
Mastitis aguda:
Es ms frecuente durante la lactancia. La mama pre
senta aumento de tamao, mucho dolor, piel roja y caliente,
e induracin (y zona de fluctuacin en caso de formacin
de absceso).
Si bien el cuadro clnico es usualmente diagnstico,

ste no debe afirmarse hasta tanto no se haya practicado
biopsia de la lesin.
Examen de secreciones
Examen de los ganglios linfticos regionales
Los ganglios linfticos regionales comprenden los

ganglios supraclaviculares, los infraclaviculares, los axilares y
los mamarios internos. Los ganglios infraclaviculares son, en
realidad, ganglios axilares apicales que cuando estn
agrandados pueden ser palpados en el tringulo pectoral.
Los ganglios mamarios internos no pueden ser palpa
dos, ya que estn localizados dentro del trax seo, entre la
pleura y los msculos intercostales. El grupo axilar es un sitio
primario para metstasis, mientras que los ganglios supracla
viculares se ven afectados en segunda instancia.
El examen de los ganglios (axilares, supraclaviculares
e infraclaviculares) se realiza con la enferma sentada.
Carcinoma:
Es importante tener en cuenta que cualquier signo de

enfermedad en la mama puede ser producido por cncer,sin embargo, tambin es importante precisar que la mayora
de las quejas referidas a las mamas no estn relacionadas
con cncer, sino ms bien son producidas por enfer
medad benigna. El cncer mamario es una enfermedad de
las mujeres, ya que menos del 1 por ciento ocurre en
varones. Toda mujer sintomtica es sospechosa, pero son
particularmente propensas las siguientes:
- Las mujeres blancas.
- Aquellas con historia familiar de enfermedad mamaria.
- Mujeres nulparas o con un primer embarazo tardo.
- Aquellas con biopsia previa de enfermedad mamaria.
La localizacin ms frecuente del carcinoma mamario
es el cuadrante superoexterno, y la menos frecuente, el
cuadrante nferointerno.
Examen de los ganglios axilares:

La axila derecha se palpa con la mano izquierda, y
viceversa. En la axila pueden distinguirse cuatro grupos ganglionares (vase la figura 1 3 . 2 . ) .
1.
Grupo central: Este est ubicado en el "hueco" axi

lar, a media distancia entre las lneas axilares anterior
y posterior.
2.
Grupo axilar externo: Est situado junto a la vena

axilar, y son accesibles los ganglios ms externos que
estn ubicados junto al msculo pectoral menor.
3.
Grupo pectoral: Este est ubicado por detrs y por

fuera del msculo pectoral mayor.
4.
Grupo subescapular: Est situado junto al pliegue

posterior de la axila.
Para el examen del grupo supraclavicular, el exami

nador se ubica detrs de la paciente, examinando ambas
fosas supraclaviculares simultneamente, e indicando a la
paciente que levante los hombros y los incline hacia delante
a fin de que los dedos se hundan bien por debajo de las
clavculas.
Cuando uno o ms ganglios linfticos se encuentran
aumentados de tamao debe anotarse el nmero, el
tamao, la consistencia, la movilidad o la fijeza entre s, y
con respecto a los tejidos superficiales y profundos.
Luego de realizar el examen de las mamas y los gan
glios linfticos regionales, si se ha encontrado que la lesin
puede corresponder a lesin maligna, debe complementarse
el examen clnico en bsqueda de posibles metstasis.
Fig. 13.2.
1.
Palpacin de la axila. A) Exploracin de la cara interna. B)

Exploracin de la cara externa.
Grupo central:
Se examina levantando el brazo de la paciente y

colocando los dedos de la mano extendidos en la parte ms
alta, junto al vrtice de la axila, dirigiendo la mano hacia la
pared torcica lateral. Luego se deja caer el brazo de la
paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el
antebrazo del mdico. En esta posicin, con el brazo col
gando suavemente, se aplican los pulpejos contra la pared
lateral del trax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el
lmite de la axila.
2.
Mtodos auxiliares de diagnstico

Tambin es necesario recurrir a mtodos complemen
tarios tanto para la evaluacin y el diagnstico del tumor
primario, como para la bsqueda de metstasis a distancia.
Con respecto a la evaluacin del tumor mamario, se men
cionar aqu, como mtodos complementarios, los si
guientes: mamografa, xeromamografa, termografa de placa,
ecosonograma, aspiracin con aguja, y estudio otolgico e
histolgico.
Los mtodos empleados en la bsqueda de metsta
sis a distancia incluyen, a su vez, otros: Radiologa (de cr
neo, de huesos largos, pulmonar), gammagramas (heptico,
pulmonar y seo).
Grupo axilar externo:
Se examina levantando el brazo lentamente, y mien

tras se levanta, se palpa alrededor y por debajo de la inser
cin del msculo pectoral mayor.
3.
Grupo pectoral:
Se examina levantando el brazo de la paciente e
insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor
dirigiendo los pulpejos hacia delante,- se baja el brazo, y
entre los msculos pectorales se ubican los ganglios.
4.
Grupo subescapular:
Se examina mejor desde atrs, colocndose de pie,
palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. Si
existen ganglios, cuyo tamao est aumentado, se encon
trarn en el fondo del pliegue.
El examen de los ganglios linfticos concluye con la
palpacin de la regin nfraclavicular y de la fosa supraclavicular. El grupo ganglionar infraclavicular se palpa con el
mdico y la paciente ubicados frente a frente.
Al completar el estudio del enfermo, se puede

establecer una clasificacin clnica por estadios de la enfer
medad, que tiene gran utilidad para la aplicacin de las
medidas teraputicas y para el pronstico de la enfer
medad. La clasificacin clnica en cuestin recibe el nombre
de T N M y toma en cuenta las caractersticas del tumor (T),
los ganglios linfticos ( N ) y las metstasis a distancia (M).
Fue creada por la Unin Internacional de la Lucha contra el
Cncer, en 1 9 5 8 , y ha sufrido varias modificaciones, la
ms importante de las cuales, quiz, fue la realizada por el
Comit de Unin Americana para la Clasificacin del
Cncer, que fue en realidad el que aplic la denominacin
T N M . Debe recordarse que la clasificacin se aplica sola
mente a carcinomas. A continuacin se presenta la clasifi
cacin T N M ( 1 9 7 7 ) :
T:
To:
TiS:
Tumor Primario
Tumor mamario no palpable.
Enfermedad de Paget del pezn sin tumor demostra
ble.
T1:
T2:
T3:
T4.
Tumor menor de 2 cm en su dimetro mayor.

Ta: Sin fijacin a fascia o msculo pectoral sub
yacente.
T1 b: Con fijacin a fascia subyacente y/o msculo.
Tumor mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm, en su
M x : No evaluada.
M O : Sin evidencia de metstasis a distancia.
M 1 : Evidencia de metstasis a distancia. Clnica, ra
diolgica, etc.
dimetro mayor.
T2a: Sin fijacin a fascia o msculo subyacente.
T2b: Con fijacin a fascia subyacente y/o msculo.
Tumor mayor de 5 cm en su dimetro mayor.
T3a: Sin fijacin a fascia o msculo pectoral sub
yacente
Clasificacin clnica por estadios

Con los tres elementos T - N - M, se elaboran los
estadios clnicos que expresan d e conjunto la exten
sin local, regional y a distancia del tumor.
T3b: Con fijacin a fascia y/o msculo pectoral.

Tumor de cualquier tamao, con extensin directa a
la piel o a la pared torcica.
T4a: Con fijacin a pared costal.
T4b: Con edema, infiltracin o ulceracin de la piel
(incluye piel de naranja), o nodulos cutneos
confinados a la misma mama.
T4c: Combinacin de los dos anteriores.
T4d: Carcinoma inflamatorio.
Estadio II:
TO
T1a
T1b
T2a
T2b
T2a
T2b
N1b
N1b
NO
N1b
N1b
N1a
N1a
MO
MO
Na
MO
MO
MO
MO
MO
Estadio III:
T3 con cualquier N.
T4 con cualquier N.
Cualquier T con N 2 .
Cualquier T con N 3 .
N:
Nx
Compromiso Ganglionar
Ganglios linfticos regionales que no pueden ser
evaluados clnicamente.
NO: No hay ganglio axilar homolateral palpable.
N1: Ganglio axilar homolateral palpable mvil.
N a : No sospechoso clnicamente de tener tumor.
N1 b: Sospechoso clnicamente de tener tumor.
N2: Ganglio axilar homolateral fijo a otro ganglio o a
otras estructuras.
N3: Ganglio homolateral supraclavicular o inflaclavicular y
M:
Estadio I:
T1a
NO
T2b
NO
Estadio IV:
Cualquier T N con M1 .
Los hoyuelos en la piel, la retraccin del pezn o
cualquier otro cambio cutneo, excepto los de T 4 b ,
pueden ocurrir en T 1 , T 2 , T 3 , sin alterar la clasificacin.
edema del brazo.

Metstasis a distancia
1. Donnegan-Sprat: Cncer de Mama. Editorial Panamericana.
2.
Haagensen, O:
Segunda Edicin. 1 9 8 2 .
Enfermedades de la Mama. Editorial Beta. Segunda Edicin, 1 9 7 3 .
5.
Vera, R.: Palacios, L; Cncer al da. Tomo I. Ediciones del Instituto Oncolgico Luis
Razetti. Caracas, 1 9 7 5 .
3. Hamilton, Bayley: Semiologa Quirrgica. Edit. Toray. 3a Edicin.

4. Hernndez G, Bernatdello E, Pinotti J. Cncer de Mama 1a Edicin. M c G r a w - H i l l .
Caracas. 1 9 9 9 .
145
Examen Fsico
Examen Cardiovascular
Dres. Tania Bustos O. - Luis Lpez Gmez - Jos Flix Oletta - Josefa de Vegas
PULSO ARTERIAL
Consideraciones Fisiolgicas
El pulso arterial es la expansin y relajacin rtmica

de las arterias perifricas, producidas por la onda de pre
sin que se transmite a stas por la descarga ventricular a la
aorta. Por lo tanto, es una onda de presin dependiente de
la eyeccin del ventrculo izquierdo, reflejando de esta
forma la dinmica del mismo. Adems, aporta informacin
sobre el estado de las arterias perifricas (vase la figura
14.1).
Ritmo
El ritmo se refiere a la distancia de tiempo que hay

entre dos latidos. Cuando sta es siempre la misma, el ritmo
es regular; pero cuando las pausas entre los latidos no son
guales, el pulso es irregular o arrtmico.
Amplitud
Es la magnitud con que se eleva en cada latido la

onda del pulso. Est en directa relacin con la intensidad y
la velocidad con que se llena la arteria durante la sstole, y
con el grado de vaciamiento en la distole, y representa la
presin diferencial entre las cifras de presin mxima y m
nima (presin del pulso).
Forma
La forma del pulso puede representarse grficamente

como una parbola con las siguientes caractersticas:
a.
El vrtice o cspide (onda de percusin) es agudo,

liso y redondeado, y est a 0,13 segundos del
comienzo de la onda.
b.
Onda de marea: Probablemente ambas no son sino

una onda nica desdoblada por un efecto Venturi de
succin y corresponden al perodo de eyeccin m
xima y eyeccin reducida de la sstole ventricular.
c.
Incisura dicrota producida por el cierre de las vlvu

las sigmoideas seguida de la onda dicrota de rebote.
Fig. 14.1.
Registro simultanee de los pateos carotdeo y yugular, y de

los ruidos cardacos.
Atributos del Pulso Arterial
La palpacin del pulso puede realizarse sobre

cualquier arteria superficial que se apoye en un plano rela
tivamente consistente. Deben palparse las arterias subclavia,
cartidas, axilares, braquiales, radiales, femorales,
poplteas, pedias y tibiales posteriores.
Los acontecimientos que suceden desde la vertiente

ascendente hasta el vrtice se designan anacrticos (onda
de percusin y marea), mientras que los que lo hacen desde
la vertiente descendente (incisura dicrota y onda dicrota) se
designan catacrticos.
En condiciones fisiolgicas, la amplitud y la forma
del pulso se mantienen uniformes en todos los latidos, lo
que se denomina la igualdad.
Mediante esta palpacin se detectan los siguientes

atributos: frecuencia, ritmo, amplitud, forma, tensin o
dureza, y estado de la pared arterial.
Estos fenmenos se detectan con una sola onda,

esto se detecta con amplificadores especiales, traductores
de presin y registro de alta velocidad.
Frecuencia
Esta expresa el nmero de latidos del corazn por
minuto. La frecuencia normal oscila entre 60 y 1 0 0 latidos.
Tensin o dureza
La tensin o dureza de la onda est en relacin con
la presin arterial sistlica, y se determina comprimiendo
digitalmente la arteria hasta lograr la desaparicin del

pulso. No debe confundirse con la consistencia de la
pared arterial.
Metodologa del examen del pulso arterial

Aunque el pulso puede examinarse en mltiples arte
rias, la arteria radial es la que se evala con ms frecuencia;
aunque el examen de la arteria cartida es ms fidedigno,
por lo cual no debe omitirse.
Aunque la palpacin es la tcnica principal en el

examen del pulso arterial, la inspeccin y auscultacin
deben tambin practicarse, pulsaciones visibles pueden
sealar al explorador la localizacin de la arteria y la aus
cultacin revelar la presencia de soplos (vase la figura
14.2).
Alteraciones del pulso arterial

Alteraciones de la frecuencia
La frecuencia y el ritmo pueden evaluarse en

cualquier arteria.
Para la amplitud y la forma, el lugar de eleccin es la
1 .
2.
arteria braquial derecha.

3.
Requisitos
El paciente debe estar en decbito dorsal o sentado.
El examinador, por su parte, debe colocarse a la
derecha del paciente. Adems, debe tener conocimiento
de las tcnicas de palpacin del pulso arterial en las dife
rentes arterias.
Tcnica
Las tcnicas que se emplean para evaluar el pulso
son las que se describen a continuacin.
a.
Pulso radial:
Se efecta sobre la arteria radial, a nivel de la mue
ca, sobre el llamado canal radial, colocando los dedos
ndice, medio y anular del explorador en el trayecto de la
arteria, ejerciendo una presin adecuada y variable.
b.
Pulso carotdeo:
Aunque la palpacin es la tcnica principal en el
examen del pulso arterial, la inspeccin y la auscultacin
tambin deben practicarse, ya que pulsaciones visibles
pueden sealar al explorador la localizacin de la arteria,
mientras que la auscultacin puede revelar presencia de
soplos.
Aumento de la frecuencia (mayor de 1 00 latidos

por minuto), o taquifigmia.
Disminucin de la frecuencia (menor de 60 latidos
por minuto), o bradisfigmia.
Pulso deficitario (frecuencia del pulso menor a la fre
cuencia cardaca).
Alteraciones del ritmo

El ritmo puede ser irregular y acompaarse de fre
cuencia normal, aumentada o disminuida. Se encuentra en
las diferentes arritmias.
Alteraciones de la amplitud y de la forma

Pulso de amplitud disminuida y forma normal
- Pulso parvus. Es un pulso pequeo y de forma
normal, e indica que la tensin sistlica y la distolica estn
ms prximas de lo normal. Expresa un volumen minuto
bajo, y es un signo de vasoconstriccin.
Las causas pueden ser: endocrdicas (estenosis ar
tica, mitral, tricuspdea, y estenosis pulmonar severa),- miocrdicas (infarto de miocardio, miocarditis, Miocardiopatas o defecto del septum interauricular), pericrdicas (peri
carditis constrictiva, y derrame pericrdico a tensin), o un
shock.
Pulso de amplitud disminuida y forma anormal
1.
PulscLjDequeo y cler. Es un pulso de pequea

amplitud, con una abrupta onda de percusin segui
Pulso braquial:
Se emplea el pulgar de la mano derecha para realizar
la palpacin, colocndolo en la cara interna del brazo dere
cho, a nivel del pliegue del codo.
da de una cada rpida.
c.
Despus de las palpaciones anteriores, se palpa el

pulso de las siguientes arterias, examinando pared arterial,
la amplitud y la forma e la igualdad: axilar, subclavia,
femoral, popltea, pedia y tibial posterior.
Las causas pueden ser: insuficiencia mitral o defecto

de tabique interventricular.
2.
Pulso anacrtico o parvus et tardus. Es caracters

tico de la estenosis artica, moderada o severa,
debido a la obstruccin artica. El perodo de eye
ccin se prolonga, por lo que se genera un ascenso
lento de la vertiente anacrtica y un retraso en la
Fig. 14.2.
Tcnica de exploracin de los pulsos perifricos: a) radial, b) cubital, c) humeral, d) femoral, e) polplteo, f) tibial posterior, g) pedio.
cspide de la onda de percusin. Se percibe por

palpacin como un pulso en meseta (vase la figura
14.3).
3.
Pulsus bisferiens. Es un pulso de pequea amplitud,

caracterstico de la estenosis artica y de la insufi
ciencia artica combinada, y su presencia indica que
la lesin artica tiene insuficiencia predominante. Se
palpa como un latido con dos ondas de igual ampli
tud, separadas por una pausa central profunda, pro
ducto del efecto Venturi de succin, de una co-rrente que circula a gran velocidad.
En resumen, el pulsus bisferiens es una variedad de

pulso anacrtico en el que la posicin alta de la muesca y
el escaso retraso de la onda de percusin, indican esteno
sis leve, mientras que la profundidad de la muesca, indica
insuficiencia dominante.
4.
148
Pulso dicrtico. Es un pulso de doble onda. La

onda de percusin se sigue de una onda dicrota pal
pable, la cual normalmente no se palpa. Se puede
encontrar en pacientes jvenes con cuadros febriles,
como los de la fiebre tifoidea y la endocarditis bac
teriana. Se diferencia del pulsus bisferiens en el que

la segunda onda es menor y ms retrasada, y es
distlica.
5.
Pulso filiforme o decapitado. Es el pulso que resulta

muy difcil de palpar y es de muy baja amplitud. En
casos de shock, se detecta ms fcilmente con una
maniobra de palpacin suave, pues hay alteraciones
en la presin del pulso.
Pulsos de amplitud aumentada y forma normal
Pulso saltn. Se caracteriza por una onda grande de

percusin, pero con forma redondeada normal por aumen
to del volumen de eyeccin, con una dinmica ventricular
normal. Se observa en los estados circulatorios hiperquinticos, como anemia, fiebre, hipertiroidismo, y tambin, en la
hipertensin sistlica.
Pulso de amplitud aumentada y forma anormal
Pulso cler o de martillo de agua. Es un pulso carac
terstico de insuficiencia artica, de amplitud aumentada,
con una sbita y vertical onda de percusin, vrtice apenas
sostenido y cada rpida.
sin sistmica, enfermedad coronaria y lesiones de vlvula

artica, infarto del miocardio, taquicardia paroxstica y flutter auricular.
Este signo se asocia a menudo con un galope protodiastlico y puede estar presente como un signo precoz de
insuficiencia cardaca. Es importante que el paciente respire
tranquilo o suspenda la respiracin mientras se examina el
pulso alternante, para evitar los posibles cambios en el vo
lumen del pulso, originados por la respiracin.
2.
Pulso paradjico.
Se denomina pulso paradjico a aquel que desa

parece o se hace muy pequeo durante la inspiracin pro
funda.
Este pulso se presenta en paciente con pericarditis
constrictiva, derrame pericrdico a tensin, problemas
obstructivos respiratorios altos, asma y algunos casos de
enfisema.
Puede
observarse
en
personas
normales
en
inspiracin profunda; y en pacientes con algunas de las

patologas antes mencionadas, puede detectarse en
inspiracin normal.
Fig.14.3.
Tipos de pulso arterial.
En la insuficiencia artica, el aumento del llenado

distolico se hace por regurgitacin del contenido artico,
quedando sta exange, por lo que la resistencia disminuye
y el ventrculo "lleno" se contrae mucho contra esta baja
resistencia, y ello produce una abrupta onda de percusin,
seguida de rpido colapso.
Este pulso se recibe muy bien, abrazando el ante
brazo del enfermo, en su parte media, con la mano derecha
del explorador, y colocando el pulgar extendido en la arte
ria radial, para sentir con la regin palmar de la mano, el
fuerte golpe del latido. Esto se conoce como el signo de
Weber.
El pulso cler puede encontrarse en casos de bradicardia severa y ductus arteriosus.
1.
Alteraciones en la igualdad del pulso

Pulso alternante.
Este pulso se caracteriza por presentar, en forma re

gular o rtmica, una onda de mayor amplitud y otra de
menor tamao. Se presenta en pacientes con dao miocrdico severo, insuficiencia cardaca, secundaria o hiperten-
Este pulso se mide con el tensimetro, para lo cual

ste se coloca en la cifra de tensin sistlica, se sube 20
mmHg por encima de la misma y se indica inspirar normal
mente. La tensin sistlica disminuye en menos de 10
mmHg durante la inspiracin en casos de pericarditis cons
trictiva o falla del msculo cardaco. La cada de la presin
es de 1 0- 20 mmHg, o ms.
Los factores responsables del pulso paradjico en un
individuo normal son: el aumento del retorno venoso
durante la inspiracin profunda al corazn derecho y, por
consiguiente, del volumen de eyeccin del ventrculo dere
cho, lo cual dilata el lecho vascular pulmonar, con disminu
cin del llenado del corazn izquierdo y del volumen de
eyeccin izquierdo.
La pericarditis constrictiva originara un volumen de
eyeccin restringido y fijo del ventrculo derecho, el cual
sera incapaz de recibir el aumento de volumen del retorno
inspiratorio, producindose el aumento de la capacidad
esperada del rbol vascular pulmonar. Sin embargo, se ha
demostrado que la presin de la aurcula izquierda durante
la inspiracin en caso de pericarditis se encuentra elevada,
no quedando otra explicacin que la de la interferencia
mecnica al llenado ventricular izquierdo para explicar el
pulso arterial paradojal.
3.
Pulso bigmino.
En este tipo de pulso ocurren extrasstoles de ma
nera intermitente y se acoplan en parejas con latidos nor
males,- se ven en casos en los que hay extrasstole ventricular. Se identifica un primer latido normal, seguido por otro
de aparicin precoz y de menor amplitud, separados ambos
del ciclo siguiente por una pausa compensatoria.
Pulso trigmino.
En este tipo de pulso ocurren dos contracciones pre
maturas, con un latido normal o dos latidos normales, con
una contraccin prematura. En este pulso, cada dos latidos
normales aparece uno normal, o un latido normal es segui
do de dos latidos anormales apareados.
mente despus, es la onda dominante del pulso

venoso. Se produce por la relajacin auricular y coin
cide con la sstole ventricular, y, adems, es el
responsable del caracterstico colapso sistlico del
pulso venoso. Este seno desaparece tambin en la
fibrilacin auricular.
c.
La onda "v" (ventricular) es ocasionada por el lena

do auricular, al finalizar la sstole ventricular. Es una
onda de llenado pasivo. En la fibrilacin auricular, a
desaparecer el seno "x", ocupa toda la sstole,
comenzando con el flebograma tras la onda "c".
d.
El seno "y" descendente sigue la onda "v", ocurre

cuando la vlvula tricspide se abre, permitiendo e
paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo
derecho,- es decir, traduce la fase del llenado rpido
ventricular en el perodo diastlico de relajacin
isotnica. Es un seno puramente diastlico, y en
condiciones normales es poco marcado.
e.
La onda "c" (carotdea) se registra como un

pequeo ascenso que interrumpe la rama descen
dente del seno "x". Los factores especficos respon
sables de esta onda son todava discutidos; ella se
produce en el momento de inicio de la eyeccin ventricular y su origen ha sido atribuido al cierre de la
vlvula tricspide y, tambin, a un efecto del pulso
carotdeo contiguo.
4.
PULSO VENOSO
1.
El pulso venoso en medicina clnica, es la visualizacin de oscilaciones en el sistema venoso yugular.
2.
El pulso venoso se evala en la cabecera del enfer

mo por inspeccin del extremo oscilante de la colum
na sangunea de las venas yugulares interna o exter
na.
3.
4.
a.
Es una onda de volumen que refleja la dinmica del

retorno venoso al corazn derecho, expresa los cam
bios de volumen de la aurcula derecha en cada
momento del ciclo cardaco, que se transmite a las
venas situadas en su inmediata vecindad en forma de
una serie de ondas.
Si se obtiene un registro flebogrfico de estas oscila
ciones, por cada ciclo cardaco se comprueba que el
pulso venoso est constituido por tres ondas positi
vas (a, c y v) y dos depresiones u ondas negativas
denominadas senos ("x" e "y")La onda "a" (auricular) se debe a la contraccin de
la aurcula (sstole auricular), y es la onda ms alta
del pulso venoso. Comienza inmediatamente antes
del primer ruido cardaco y puede ser identificada
observando el pulso yugular y palpando, simultnea
mente, el "pex",- o, tambin, palpando la arteria
cartida, en cuyo caso la onda "a" precede al pulso
carotdeo.
Esta onda desaparece con la fibrilacin auricular, y

en caso de flutter auricular la onda "a" es reemplazada por
mltiples ondas oscilantes a una frecuencia de 300/min.
b.
El seno "x" descendente que aparece nmediata-
Metodologa para el examen del pulso venoso

Las venas de eleccin para analizar el pulso venoso,
son las yugulares internas. La vena yugular interna, aunque
es mucho ms difcil de ver, da una lectura ms segura.
Las razones para su eleccin son: la situacin super
ficial a nivel del cuello, su inmediata vecindad con la aurcu
la derecha y la ausencia de vlvulas en estas venas, todo lo
que facilita la transmisin de modificaciones de volumen y
presin de la aurcula derecha, especialmente hacia las yugu
lares del lado derecho, que constituyen una prolongacin
casi directa de la vena cava superior. En caso de no visua
lizarse las yugulares internas, se utilizan las yugulares exter
nas.
H
Tcnicas de examen
Para llevar a cabo este examen es necesario cumplir

con los siguientes requisitos:
a.
Para apreciar las oscilaciones de la columna venosa

yugular, se requiere que el paciente se encuentre en
posicin intermedia entre el decbito dorsal y la
posicin sentada o de pie. La posicin ideal variar

con cada paciente, siendo habitual entre 3 0 y 4 5
sobre la horizontal, evitando que la cabeza est flexionada sobre el trax.
f.
Distinguir las pulsaciones venosas, de aquellas prove

nientes de la arteria cartida, con las que con fre
cuencia se confunden.
Caractersticas diferenciales entre el pulso venoso y

el pulso carotdeo
1.
Pulso venoso
Es visible, pero rara vez palpable. Es una onda de
volumen.
En posicin de pie o sentada, la columna venosa no

debe observarse en condiciones normales, pero pueden
apreciarse oscilaciones en su tope.
2.
Presenta onda de marea con elevaciones y depre

siones. El movimiento es suave, difuso y ondulante.
b.
Posicin del explorador: a la cabecera del paciente,

a la derecha del mismo.
3.
El latido desaparece al comprimir la raz del cuello.
4.
c.
Debe colocarse una adecuada iluminacin tangencial,

girando la cabeza ligeramente al lado opuesto.
El nivel de las pulsaciones desciende con la

inspiracin y asciende con la espiracin.
5.
El pulso venoso vara con la posicin, es ms promi

nente en decbito dorsal y desciende o desaparece
al sentarse.
6.
Desaparece al presionar la raz del cuello.
Pulso carotdeo
1.
Es palpable; es una onda de presin.
2.
Es una sola onda vigorosa.
3.
No desaparece al comprimir la raz del cuello.
4.
La respiracin no altera el pulso carotdeo.
5.
Las pulsaciones de la arteria cartida no varan signi

ficativamente por la posicin.
Si el paciente est en decbito horizontal, las ondas

del pulso venoso no se aprecian, por estar las yugulares
totalmente llenas de sangre, y no se podr apreciar el tope
de la columna venosa.
d.
Para poder hacer una identificacin precisa de las

ondas del pulso venoso, se recomienda, al estudian
te, que utilice como referencia el pex cardaco o la
auscultacin del primer ruido. Es decir, al mismo
tiempo que observa el pulso venoso, realiza la aus
cultacin cardaca, y esto le ayudar a definir even
tos presistlicos, sitlicos y distlicos.
Objetivos del Examen
a.
Identificar las venas yugulares interna y externa,

observando su extremo superior oscilante.
b.
Tratar de encontrar las oscilaciones de las venas

yugulares internas, debido a que stas son de
situacin ms profunda,- normalmente no son visibles
en posicin de pie o sentado, pero pueden obser
varse sus pulsaciones transmitidas o proyectadas
sobre el msculo esternocleidomastoideo o detrs de
su borde anterior, cerca de la clavcula.
6.
No desaparece, o requiere para ello una presin

mucho mayor.
c.
Identificar las diferentes ondas positivas y negativas

del pulso venoso. Para ellos se le ordena al paciente
respirar profundo con el fin de observar si disminuye
la columna venosa durante la inspiracin y se eleva
durante la espiracin.
A diferencia del pulso arterial, el pulso venoso se

caracteriza por el clsico colapso sistlico del pulso venoso,
debido a que la onda dominante habitual es el seno "x"
descendente, el cual coincide con el primer ruido cardaco
y con el pulso carotdeo.
d.
Comprimir el abdomen sobre la regin heptica con la

cara palmar de los dedos de ambas manos, para obser
var la elevacin o distensin de las venas yugulares.
e.
Comparar las ondas y la altura de la columna venosa

en ambos lados.
1.
Hallazgos anormales en el pulso venoso

Alteraciones de la onda "a"
a.
Onda "a" aumentada de tamao (gigante).
b.
Onda "a" can.
c.
Ondas "a" independientes.
d.
Desaparicin de la Onda "a" (vase la figura

14.4).
Entre las causas de onda "a" can irregulares, estn

las siguientes:
a.
Bloqueo auriculoventricular completo sin fibrilacin

auricular.
b.
Extrasstoles mltiples de diferente origen (auricu

lares, nodales y ventrculares).
c.
Taquicardia paroxstica ventricular.
Entre las causas de ondas "a" can regulares, estn

las siguientes:
a.
Ritmo nodal.
b.
Retardo de la conduccin A - V prolongado, blo

queo A - V de primer grado con P-R mayor de 0,24
seg.
c.
Taquicardia auricular paroxstica con bloqueo 2:1
d.
Taquicardia paroxstica nodal.
Ondas "a" independientes

Son ondas "a" pequeas, frecuentes e indepen
dientes, que pueden estar intercaladas con ondas "a" can
en cualquier parte del ciclo. Se producen cuando hay di
sociacin elctrica entre aurcula y ventrculo (bloqueo A-V
completo latidos en eco y en el flutter auricular).
Fig. 14.4.
Diferentes tipos de pulso venoso.
Onda "a" gigante

Ocurre cuando la aurcula derecha tiene dificultad
para vaciar su contenido en el ventrculo derecho. Es una
onda grande, brusca y presistlica, a veces palpable, y se
transmite al hgado. Expresa la contraccin vigorosa de una
aurcula derecha hipertrofiada. Se observa en: estenosis, tricuspdea, estenosis pulmonar severa, hipertensin pulmonar,
miocardiopata, tumor de aurcula derecha con obstruccin
de la vlvula tricspide y en el sndrome de Bernheim.
Onda "a" can
Son ondas "a" muy grandes, que se diferencian de las
anteriores por ser sistlicas. Ocurren cuando la aurcula
derecha se contrae, estando la vlvula tricspide cerrada; es
decir, cuando coinciden la sstole auricular con la sstole
ventricular. Estas ondas "a" can pueden aparecer en forma
regular o irregular.
Ausencia de ondas "a"

La onda "a" se encuentra ausente cuando la contrac
cin auricular no es efectiva en el caso de la fibrilacin auri
cular. No existe la secuencia de sstole y distole auricular.
La aurcula se vaca cuando se abren las vlvulas
auriculoventriculares, pero no se contrae.
2.
Alteraciones del seno "x"

El seno "x" est ausente en casos de Fibrilacin auri
cular, en la cual no hay tampoco onda "a", sino una onda

"v" nica sistlica, relativamente precoz en relacin con la
onda "v" normal.
La disminucin del seno "x" descendente se observa

en la insuficiencia tricuspdea.
3.
Alteraciones de la onda "v"

Onda "v" gigante
Es una onda grande, redondeada y sistlica, de vo
lumen, que asciende como una lenta onda de marea, pre
cedida de una pequea "c". Es tpica de la insuficiencia tri-
cuspdea,- aumenta en la inspiracin; a menudo es palpable,

y se transmite al hgado como un latido sistlico.
En la insuficiencia triscupdea, la onda "v" gigante es
el resultado de la transmisin de una onda ventricular de
regurgitacin, a travs de la vlvula tricspide que per
manece abierta durante la sstole, por lo que se habla de
ventricularizacin del pulso venoso.
Otra causa de alteraciones de la onda "v" es la insu
ficiencia triscupdea por dilatacin del anillo de
implantacin de la vlvula en los crecimientos por dilatacin
del ventrculo derecho, como ocurre enfermedad de
Chagas, y en el cor pulmonale crnico.
4.
a.
Alteraciones del seno "y"

Seno "y" descendente profundo
Se observa como una depresin negativa, sbita,
que da lugar al colapso diastlico del pulso venoso.
Representa una presin en la aurcula derecha, al final de la
distole auricular muy aumentada y un llenado ventricular
La ausencia de la onda "a" por la fibrilacin auricular

permite su apreciacin como fenmeno dominante.
PRESIN VENOSA
La presin venosa se refiere al gradiente de presin
existente en el sistema venoso que se ubica entre la perife
ria y el corazn. Esta presin es mayor entre las venas de
las extremidades inferiores, y aproximadamente de cero en
la vena cava superior cercana al corazn; o sea, que dicha
presin disminuye en forma progresiva desde la periferia
hacia el corazn.
Se denomina presin venosa central a la presin
media que existe en la aurcula derecha y en las grandes
venas sistmicas intratorcicas, y presin venosa perifrica a
la que existe en las venas alejadas del corazn.
Los factores determinantes de una presin venosa
normal seran:
1.
Vasculares y cardacos:
a.
Contraccin del ventrculo izquierdo, aunque mucha

de esta fuerza se disipa a medida que la sangre pasa
a travs del rbol arterial y del lecho capilar (aorta,
arterias, arteriolas y capilares).
b.
Volumen sanguneo que retorna al corazn.
Por otra parte, es totalmente excluyente de esteno

sis triscupdea, puesto que sta se acompaa de un llenado
escaso y prolongado.
c.
Tono de las paredes venosas.
d.
Competencia de las vlvulas venosas.
En todos los casos de pericarditis constrictivas, de

rrame pericrdico a tensin y miocardiopatas, se presenta
con frecuencia el pulso venoso paradjico Kussmaul, que se
caracteriza por una elevacin del nivel del pulso venoso
durante la inspiracin. El aumento de llenado que normal
mente origina la inspiracin, se encuentra con capacidad
diastlica disminuida o limitada, por lo que la presin se
transmite hacia atrs, elevando paradjicamente la presin
venosa.
e.
Capacidad del ventrculo derecho de recibir y expul

sar la sangre al sistema arterial pulmonar.
f.
Competencia de la vlvula tricspide.
g.
Capacidad de distensin del pericardio.
2.
Extracardacos:
a.
Presin negativa intratorcica de carcter aspirativo.
b.
Presin ntraabdominal.
c.
Fuerza de gravedad.
d.
Efectividad del sistema osteomuscular torcico.
brusco.
Se presenta en todas las situaciones que estn acom
paadas de presin venosa muy elevada, como la peri
carditis constrictiva, el derrame pericrdico a tensin y la
miocardiopata, o cualquier otra situacin de presin venosa
muy alta, como en caso del cor pulmonale.
Deben descartarse causas extraca rdacas en los casos

de pulso venoso paradjico, como son las crisis asmticas y
el enfisema pulmonar.
b.
Seno "y" descendente lento
El seno "y" descendente lento, asociado a presin

venosa elevada, es caracterstico de estenosis tricuspdea con
fibrilacin auricular. El llenado ventricular se hace despacio
durante la distole, debido a la estenosis tricuspdea.
Metodologa del examen de la presin venosa

La presin venosa puede ser determinada mediante
el uso de un manmetro conectado directamente a la vena,
parte media de la aurcula derecha, en cuyo

interior la presin venosa normalmente es cero
(plano medio auricular).
0 puede ser estimada indirectamente por mtodos clnicos.

Aqu se har referencia a estos ltimos.
1.
Requisitos
La posicin del paciente debe ser en decbito dor
sal, con la cabeza reclinada sobre una almohada en
el mismo plano del trax y sin flexionar el cuello, con
una elevacin aproximada entre 3 0 y 4 5 sobre el
plano horizontal, para disminuir el efecto de la
gravedad.
2.
El explorador debe colocarse en la cabecera y a la

derecha del paciente.
3.
El paciente debe estar lo ms relajado posible para

evitar que la tensin muscular influya en los resulta
dos. Adems, debe respirar tranquilo, realizando los
mnimos movimientos respiratorios.
4.
Este punto se traza a nivel del 4EID, quedan

do equidistante entre la pared anterior y la pared
posterior del trax (lnea media axilar).
Como existe una correlacin anatmica entre
este punto y el ngulo de Louis, ubicado a una dis
tancia aproximada entre 5 y 7 centmetros por enci
ma del primero, es ms sencillo tomar el ngulo de
Louis como plano de referencia, sumndole un valor
de 5 a 7 centmetros de agua para la estimacin
clnica de la presin venosa central.
b.
Es necesaria una regla de medida graduada en cen

tmetros.
c.
Objetivos del Examen
Mediante la observacin en el cuello de las venas
yugulares, estimar en centmetros, la altura de la
columna venosa en su interior, transfiriendo los cen
tmetros de longitud a cifras de presin, o sea, cen
tmetros de agua, para as determinar, de esta forma:
a.
El punto de referencia superior, el cual vara

de acuerdo con el grado de la presin venosa
central, y que corresponde al nivel superior
de la columna venosa.
Una horizontal que se trazar por cada uno
de los puntos sealados.
d.
Si la presin venosa es normal o se encuentra
La altura en centmetros que separa las dos

horizontales (b y c), la cual proporciona una
cifra que, sumada a los 5-7 centmetros co
rrespondientes a la distancia entre el punto
cero y el ngulo de Louis, refleja el valor PV
central.
elevada.
b.
1.
2.
Si hay elevacin de la presin venosa, deter

minar la posible patologa existente.
Tcnica del Examen

Debe observarse el extremo oscilante de la vena
yugular interna, el cual constituye el punto de refe
rencia superior. La vena yugular externa tambin
puede utilizarse cuando no se puede observar la
yugular interna, pero es menos confiable, ya que
puede ser comprimida por cualquier haz muscular,
una adenopata, u otros. Las venas yugulares son un
reflejo de la presin y de los cambios de volumen de
la aurcula derecha.
La altura existente entre el tope de la columna

venosa y el ngulo de Louis, no debe ser mayor de 3 cen
tmetros.
Las cifras normales de la presin venosa oscilan entre
2 y 1 0 centmetros de agua (vase la figura 14.5.)
Debe, tambin, precisarse la altura vertical (en cen

tmetros) de la columna venosa, y establecer:
a.
El punto de referencia inferior, al cual se le

asigna un valor de 0 (cero) y se le sita a
nivel de un plano horizontal que pasa por la
Fig. 14.5.
Presin venosa central Ipuntos y lneas de referencia!.
Alteraciones de la presin venosa central

1.
a.
Aumento generalizado de la presin venosa

La insuficiencia cardaca por incompetencia del ven
trculo derecho condiciona una remora sangunea que
comienza en la aurcula derecha y se extiende a travs
de las venas cavas al resto del territorio venoso.
disminucin del volumen sanguneo til, y clnicamente no

se puede definir con precisin, por lo que se hace necesaria
la determinacin directa, colocando un catter de presin
venosa central.
INSPECCIN, PALPACIN Y
PERCUSIN DEL CORAZN
Clnicamente se manifiesta por ingurgitacin

yugular y reflujo hepatoyugular, que consiste en una
aparicin o aumento de la ingurgitacin yugular
mediante la compresin manual ejercida a nivel del
hipocondrio derecho.
b.
Pericarditis constrictiva y derrame pericrdico a ten

sin: hay aumento de la presin venosa por el
obstculo que la restriccin pericrdica opone al
llenado de la aurcula derecha.
c.
Estenosis e insuficiencia triscupdea.
d.
Miocardiopatas.
e.
Aumento de la presin intratorcica (como en casos

de asma bronquial, enfisema obstructivo, derrame
pleural y tos) por las dificultades que sobrevienen
para el llenado de la aurcula derecha.
Cuando la presin venosa es muy elevada, y hay

ingurgitacin severa de las yugulares, existe dificultad para
apreciar las ondas del pulso venoso.
Aumento localizado de la presin venosa
Obstruccin localizada de un tronco venoso o de
venas de menor calibre.
Consideraciones Anatmicas
La inspeccin y la palpacin del corazn se realizan
a nivel de la regin precordial,- es decir, donde se
proyectan, en la cara anterior del trax, el corazn y los
grandes vasos.
La mayor parte de la superficie anterior del corazn

est constituida por el ventrculo derecho, el cual junto
con la arteria pulmonar hacia arriba se proyecta a nivel
del esternn y a la izquierda del mismo. La aurcula derecha
ocupa una pequea rea a la derecha, y el ventrculo
izquierdo, en el extremo izquierdo. Este ltimo es muy
importante, desde el punto de vista clnico, pues constituye
el pex o PMIC (punto mximo de impulso cardaco o lati
do apical).
La base del corazn, formada por ambas aurculas,
corresponde a una lnea que se proyecta, cruzando el
esternn oblicuamente desde el borde inferior del segundo
cartlago costal izquierdo, inmediatamente fuera de su unin
con el esternn, hasta el borde superior del tercer cartlago
costal derecho, 2 centmetros por fuera de su unin con el
esternn.
Existen tres bordes: el derecho, el izquierdo y el
2.
a.
Sndrome de vena cava superior.
b.
Compresiones, obstrucciones, trombos y malforma

ciones congnitas.
c.
Signo de Gonzlez Sabathie: Se debe a un aneuris

ma de la aorta que comprime el sistema yugular
izquierdo, y en la cual se observa ingurgitacin yugu
lar izquierda unilateral.
La ingurgitacin aislada de las yugulares exter
nas tambin puede encontrarse en personas normales
al hablar, toser o realizar esfuerzos como consecuen
cia del aumento de la presin endotorcica.
3.
Disminucin de la presin venosa

Se observa en los casos de shock hipovolmico por
inferior.
a.
El borde derecho est formado por la vena cava, en

su mitad inferior, y la aurcula derecha, en su mitad
inferior,- tiene forma convexa a la derecha y se
proyecta a partir del borde superior del tercer cartla
go costal derecho, 2 centmetros, por fuera de su
unin con el esternn, hasta sexta articulacin costoesternal.
b.
El borde izquierdo en su mayora, est formado por

el ventrculo izquierdo y por el cayado de la aorta y
el tronco de la pulmonar hacia arriba; est represen
tado por una lnea curva con su convexidad dirigida
hacia abajo y hacia la izquierda desde el quinto
espacio intercostal izquierdo, a 1,5 centmetros,
aproximadamente, por dentro de la lnea medioclavicular (Imc), hasta el borde inferior del segundo
cartlago costal izquierdo, 1 -2 centmetros a la
izquierda de su articulacin con el esternn.
c.
1.
El paciente debe estar en posicin de decbito dor

sal o con ligera elevacin del tronco (semisentado).
Esta ltima posicin se usa especialmente si hay
ortopnea, o si se trata de correlacionar signos carda
cos con el pulso venoso yugular.
2.
Posicin del explorador: A la derecha del paciente.
reas Cardacas
3.
El paciente, adems, debe estar relajado, tener la luz

apropiada y estar en un ambiente tranquilo.
4.
Si se trata de una paciente con mamas voluminosas,

es necesario desplazar la mama izquierda hacia arriba
o hacia la izquierda, pudiendo realizar esta maniobra
la propia paciente (vase la figura 14.6.).
Para la inspeccin y la palpacin del corazn es

importante conocer la ubicacin de las diferentes reas que
deben ser examinadas.
1.
rea artica:
Est situada a nivel del segundo espacio intercostal
derecho, a la derecha del esternn.
2.
Requisitos
El borde inferior est formado, en su mayora, por el

ventrculo derecho y una pequea porcin del
izquierdo. Se proyecta por debajo de la unin del
esternn con el apndice xifoides (4,5centmetros)
a nivel del epigastrio. Se extiende desde la sexta
articulacin condroesternal derecha hasta el quinto
espacio intercostal izquierdo, ligeramente por dentro
de la lnea medioclavicular.
rea accesoria artica:
Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo, se

extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta el primero, el
segundo y el tercero espacio intercostal derecho, junto al
esternn.
3.
rea pulmonar:
Est situada en el segundo espacio intercostal

izquierdo, a la izquierda del esternn.
4.
rea ventricular derecha:

Comprende la parte inferior del esternn, el cuarto
y quinto espacio intercostal, 2 a 4 centmetros hacia la
Fig. 14.6.
izquierda y 2 centmetros hacia la derecha.

5.
rea ventricular izquierda o apical:
Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo,

con sus costillas cuarta y sexta, y transversalmente desde 2
centmetros del borde esternal izquierdo, hasta la lnea axi
lar anterior.
6.
Metodologa para realizar la inspeccin

del corazn
La inspeccin y la palpacin del corazn son pasos

muy importantes que proporcionan datos tiles y precisos.
Debido a que ellas se refuerzan una a la otra se describen,
aqu, en conjunto.
156
1.
Objetivos del examen

Detectar presencia de latidos normales u anormales,
sistlicos o distolicos.
2.
Detectar si el corazn es de tamao normal, o si est

aumentado o desplazado.
3.
Si est aumentado, a expensas de qu cavidad:

derecha, izquierda o ambas. Si hay agrandamiento,
si es por hipertrofia o por dilatacin.
4.
Detectar presencia de ruidos cardacos palpables.
5.
Detectar presencia de frmitos o thrills.
6.
De acuerdo con los hallazgos encontrados, comple

mentados por la auscultacin, determinar la posible
patologa existente.
rea epigstrica o subxifoidea:
Es la que est situada inmediatamente por debajo

del apndice xifoides. Es importante inspeccionar y palpar
la presencia de latido que pudiera corresponder al ven
trculo derecho.
reas de palpacin cardaca. 1) pex o punto mximo de

impulso (ventrculo Izquierdo). 2) Pared libre del ventrculo
derecho. 3) Latido basal ventrculo derecho. 41 Tracto de
salida del ventrculo derecho. 5) Arteria pulmonar. 61
Aorta.
7.
dedos, colocndolos en el pex y en el resto

de las reas. Esta es ms sensible a vibraciones
y en la deteccin de frmitos.
Correlacionar los hallazgos obtenidos por la pal

pacin precordial con los fenmenos del pulso
venoso.
8.
Correlacionar los hallazgos mencionados en el punto

anterior con los fenmenos auscultatorios del
corazn.
c.
Con el pulpejo de los dedos, para detectar y

analizar las caractersticas de los latidos en
todas las reas cardacas.
1.
Tcnica del examen

Con el paciente en la posicin adecuada, debe
observarse toda el rea cardaca, desplazndose a la
derecha del paciente para efectuar una observacin
tangencial que ayuda a detectar latidos.
d.
Con la mano en forma de garra y con el

pulpejo de los dedos ndice, medio, meique
y anular colocados en el segundo, tercero,
cuarto y quinto espacios intercostales izquier
dos con la lnea paraesternal izquierda para
palpar desde arriba hacia abajo.
2.
La palpacin que procede puede realizarse de varias

formas:
a.
Con la palpacin manual sobre el mesocardio

y el pex.
b.
Fig. 14.7.
d . 1 . Arteria pulmonar (segundo espacio).

d . 2 . Tracto de salida del ventrculo derecho
d.3.
(tercer espacio).
Pared libre del ventrculo derecho
(cuarto y quinto espacio).
Con la superficie palmar de la base de los
Tcnicas de palpacin cardaca, paciente acostado y visto desde arriba, a) Palpacin del ventrculo derecho (palpacin libre), b) Palpacin
del ventrculo derecho (posicin basal). c) Palpacin del pex (con toda la mano), di Palpacin selectiva del pex (con el pulpejo de los
dedos).
157
3.
Las maniobras de palpacin que se practican en

decbito dorsal deben repetirse en decbito lateral
izquierdo intermedio 3 0 (posicin de Pachn) o
decbito lateral izquierdo, para poner de manifiesto
el latido de la punta o su desplazamiento, y luego,
con el paciente sentado (vase la figura 1 4 . 7 . ) .
4.
a.
Tcnica del examen

Se inspecciona al paciente en decbito dorsal y se
trata de visualizar,- si es negativo, se coloca al
paciente en posicin de Pachn, para observar si se
evidencia. Tambin se manda al paciente a espirar y
mantenerse a apnea espiratoria relajado, y ver si se
observa. Los fenmenos de corazn izquierdo
aumentan o se evidencian en espiracin.
b.
c.
c. 1 .
Despus de ubicado, se procede a palparlo, descri

biendo las caractersticas antes mencionadas. Para ello:
b. 1 . Se coloca la mano derecha del examinador
con la superficie palmar de la base de los
dedos en el rea ventricular izquierda, y se
precisa su presencia y carcter. Para esto lti
mo se debe ayudar con auscultacin.
b.2.
b.3.
Luego, con el pulpejo de los dedos ndice y

medio se precisan el rea y la localizacin exactas.
Se coloca al paciente en decbito lateral
izquierdo para determinar su movilidad.
Crecimiento por dilatacin e hipertrofia combinan el

hallazgo de ambos fenmenos. Ejemplo: pex
desplazado, difuso y sostenido.
e.
Pueden existir causas extracardacas de desplaza

miento del pex hacia uno u otro lado, por
patologas que causen desplazamiento del mediasti
no, como por ejemplo, derrames pleurales, neu
motorax a tensin, tumores o atelectasia.
f.
En pacientes obesos o enfisematosos, el latido api
Variaciones Patolgicas
En condiciones patolgicas, el latido apical suele
modificar sus caractersticas.
Puede desplazarse anormalmente, ubicndose por
fuera de la lnea media clavicular, pudiendo llegar a
pasar la lnea axilar anterior, as como desplazarse
hacia los espacios intercostales sexto y sptimo, etc.
Esto puede deberse a agrandamiento del ven
trculo izquierdo, del derecho o de ambos. En casos
de agrandamiento del ventrculo derecho, ste
puede desplazar hacia atrs al ventrculo izquierdo y
el latido que se percibe en el rea mitral corresponde
al ventrculo derecho (pex aparente).
Si se coloca al paciente en decbito lateral
izquierdo, es posible detectar otro latido por detrs
de ste que correspondera al ventrculo izquierdo, y
es el pex verdadero.
b.
Tambin en caso de agrandamiento por dilatacin

ventricular izquierda, el latido apical puede aumentar
su rea en ms de 3 centmetros, y su movilidad en
ms de 5 centmetros.
Cuando existe sobrecarga diastlica (de volu

men) del ventrculo izquierdo (insuficiencia
artica, insuficiencia mitral, comunicacin
interventricular), se produce dilatacin de la
pared. Esto se representa en un latido apical
ms brusco que el normal, amplio, difuso
(rea aumentada), breve y desplazado, que
transmite a la mano que palpa un golpe vio
lento, y se denomina pex hiperdinmico. Si
se ausculta simultneamente, termina antes del
segundo ruido cardaco y representa dila
tacin por sobrecarga de volumen del ven
trculo izquierdo.
d.
a.
En los casos de hipertrofia ventricular, que se pre

sentan cuando hay una sobrecarga (de presin) ven
tricular izquierda (estenosis artica, hipertensin
arterial), el pex es circunscrito, no se desplaza y
tiene un carcter sostenido, siendo ms amplio y
transmitiendo a la mano que palpa una sen
sacin de fuerza como de "quedarse" en la mano. Si
se ausculta simultneamente, este latido termina
despus del segundo ruido cardaco. Es lamado
pex sostenido y traduce sobrecarga sistlica (de
presin) ventricular izquierda con hipertrofia concn
trica del ventrculo izquierdo.
cal puede no verse ni palparse.

Para determinar en casos de latidos o frmitos pal
pables, si son sistlicos o distlicos, debe palparse
simultneamente el pulso carotdeo y auscultar el corazn, o
palpar el pex y auscultar el corazn.
La inspeccin y la palpacin pueden practicarse de
dos formas: realizando primero la inspeccin y luego la pal
pacin,- o realizando ambas en forma simultnea.
Caractersticas que deben describirse:
a.
Localizador! normal, es variable, dependiendo de la

edad, el sexo, los hbitos y la posicin.
b.
rea: 2-3 centmetros (normal).
c.
Carcter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo

que lo palpa. Comienza con el primer ruido y termi
na antes del segundo ruido.
d.
Movilidad: 2-5 centmetros, al cambiar de posicin

al paciente, de decbito dorsal a decbito lateral
izquierdo intermedio (posicin de Pachn).
Inspeccin y Palpacin de reas especficas
percibir mejor las sensaciones tctiles. Posteriormente

se inclina al paciente hacia adelante en posicin
semisentada,- de esta forma, el ventrculo derecho se
acerca ms a la pared interior del trax y puede po
nerse en evidencia.
Como los fenmenos del ventrculo derecho
se exageran en inspiracin, se manda a inspirar al
paciente durante su examen (esta es la llamada ma
niobra de Rivero Carvallo). Se ordena al paciente a
tomar aire lentamente y, en la medida que va inspi
rando, el latido se va haciendo ms evidente. Si esto
ocurre, se trata del ventrculo derecho.
1.
rea ventricular izquierda
1.1. Ubicacin:
Se localiza el rea ventricular izquierda a nivel de
cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
medioclavicular ( L M C ) , o por dentro de ella.
Corresponde al impulso sistlico, determinado normalmente
por la contraccin del ventrculo izquierdo.
No visible, ni palpable.
No visible, pero palpable.
Visible y palpable.
variaciones
anormales
dependen
de
las
alteraciones de sus caractersticas.

2.
rea ventricular derecha
2.1. Ubicacin: Lnea paraesternal izquierda, segundo,
tercero, cuarto y quinto espacios intercostales.
2.2. Normalmente no se visualiza ni se palpa, excepto en
pacientes muy delgados.
2.3. En caso de palparse, se describen las mismas carac
tersticas que se han empleado para el latido apical.
2.4. Tcnica del examen
a.
Se inspecciona el rea con el paciente colocado en
decbito dorsal, y se observa si hay latidos o retrac
ciones visibles, en la lnea paraesternal izquierda
(segundo, tercero, cuarto, quinto espacios inter
costales), y en la regin subxifoidea.
b.
Debe explorarse la regin epigstrica, realizando las

mismas maniobras e introduciendo los dedos en el
epigastrio, por debajo de la parrilla costal, siguien
do el eje mayor del esternn.
Se ordena inspirar para ponerlo en evidencia
o aumentarlo, en caso de que corresponda al ven
trculo derecho.
1.2. Variaciones normales

Normalmente un pex puede ser:
Las
c.
Con el paciente en la misma posicin, se procede a

palpar en dos formas: con la palma de la mano
derecha del explorador, y luego con la mano flexionada en forma de garra, colocando el pulpejo de
los dedos en los espacios intercostales izquierdos,
partiendo del segundo y el tercero, con el objeto de
2 . 5 . Variaciones patolgicas
2 . 5 . 1 . En caso de la existencia de un latido en la regin
paraesternal izquierda, que corresponde con el
ventrculo derecho, deben precisarse sus caracters
ticas, el rea, la localizacin y la movilidad, as
como su carcter, el cual puede ser: a) hiperdinmico, en casos de sobrecarga diastlica del ventrcu
lo derecho, como ocurre en las insuficiencias de las
vlvulas tricspide o pulmonar y en la comunicacin
interauricular o interventricular, que aumentan el
volumen de sangre en el ventrculo derecho, b)
Sostenido: en casos de sobrecarga de presin que
producen hipertrofia ventricular derecha, cuando
hay hipertensin pulmonar severa o estonosis de la
vlvula pulmonar.
2 . 5 . 2 . En caso de que exista latido epigstrico, debe
determinarse su direccin:
Anteroposetrior, que aumenta en la espiracin, y
corresponde a la aorta. Esta direccin puede verse y
palparse con frecuencia en pacientes normales.
En sentido descendente o rostrocaudal, que aumen
ta con la inspiracin, y corresponde al ventrculo
derecho.
Los latidos hepticos pueden confundirse con los
anteriores, por lo que se debe descartar este origen
con las maniobras especficas de palpacin de hgado.
3.
rea artica
3 . 1 . Ubicacin: Segundo espacio intercostal derecho con
dilatacin de la aorta, asociados con hipertensin, arteriosclerosis o sfilis, y en estado hipercintico.
lnea paraesternal derecha.

3.
Tcnica: Con el paciente colocado primero en

decbito dorsal, y luego inclinado hacia adelante, se
inspecciona y se palpa, ordenando al paciente espirar, para
detectar presencia de latidos,- si hay latidos son patolgicos
e indican aneurisma o dilatacin de la aorta.
Latidos en bscula:
Los crecimientos biventriculares pueden dejar un rea
de retraccin entre las dos zonas que se expanden y el asincronismo entre los dos ventrculos, ocasiona el aspecto del
latido. Puede verse tambin en ectasias ventriculares.
4.
4.
rea accesoria artica

Se inspecciona y se palpa a nivel del tercer espacio
intercostal izquierdo con la lnea paraesternal izquierda, lo
que corresponde al infundibulo de la arteria pulmonar. En
este nivel se observan y se palpan latidos cuando existe
hipertrofia del infundbulo, y en casos de hipertensin pul
monar severa.
5.
rea pulmonar
Ubicada en el segundo espacio intercostal izquierdo
con la lnea paraesternal izquierda, se inspecciona y se
palpa, encontrndose latidos en casos de hipertensin pul
monar severa con hipertrofia ventricular derecha, o en casos
de dilatacin de la arteria pulmonar. Al igual que en las
reas artica y accesoria, debe colocarse al paciente en
posicin sentada e inclinado hacia adelante para completar
el examen.
6.
Mesocardio
Ubicado en la cara anterior izquierda, entre segundo
y sexto espacios intercostales, debe inspeccionarse y pal
parse con la palma de la mano para poder detectar latidos
o frmitos. La presencia de latidos es anormal, como sucede
cuando hay latido en masa, el cual se presenta en el infar
to agudo del miocardio.
Otros Fenmenos Palpables
1.
Latidos diastlicos:
Los latidos diastlicos pueden ser vistos y palpados

en diversas reas de la regin precordial; por ejemplo, en el
segundo espacio intercostal izquierdo, asociado a un
aumento del componente pulmonar del segundo ruido,- en
rea artica, en casos de aneurisma de aorta ascendente,
pericarditis constrictiva y miocardiopatas.
Puede haber tambin, expansin diastlica en punta,
en casos de aneurisma ventricular izquierdo.
2.
Expansin telesistlica del pex:
Equivale a una expansin tarda y anormal, apreciable en casos en los que existen reas hipocinticas o acinticas y asincronismo de la contraccin del msculo ventricu
lar, como se aprecia en la cardiopata isqumica.
Palpacin de ruidos cardacos: Los ruidos cardacos
fcilmente se detectan por palpacin en personas normales,
y se perciben como vibraciones ante los dedos del exami
nador.
El primer ruido, y los clicks sistlicos, ambos com
ponentes del segundo ruido, as como el chasquido de
abertura en la estenosis mitral, el tercer ruido y cualquier
tipo de galope pueden detectarse por medio de la pal
pacin.
En el rea mitral, la percepcin a travs de la pal
pacin de un primer ruido acentuado es un elemento
clnico para el diagnstico de la estenosis mitral.
En el rea pulmonar, un segundo ruido muy fuerte, a
expensas del componente pulmonar, acompaado de un
shock diastlico, se observa en la hipertensin pulmonar.
En general, los aumentos del primero, el tercero y el
cuarto ruidos, se palpan mejor en las reas mitral y tricspi
de, por estar cerca de estas reas los ventrculos y las vlvu
las que los causan.
En las reas artica y pulmonar se palpan mejor e
segundo ruido y sus componentes.
Palpacin de frmitos o thrills:
Los frmitos son vibraciones originadas por turbulen
cias dentro del corazn o en los vasos sanguneos, y trans
mitidas a la superficie de la pared torcica, donde son
detectadas por palpacin. El frmito corresponde a la pal
pacin de un soplo intenso. Se aprecia mejor usando la
superficie de la palma de la mano.
Latidos supraesternales:
Estos son transmitidos desde la aorta y sus ramas

principales, y se pueden observar en casos de aneurisma o
Los frmitos pueden ser detectados en distintas reas

de la regin precordial y, de acuerdo con el momento del
ciclo cardaco en el que se producen, pueden ser sistlicos,

diastlicos y continuos.
Los frmitos de la base (reas artica y pulmonar),
deben explorarse con el paciente inclinado hacia delante en
apnea espiratoria, lo que favorece el acercamiento del
corazn y de los grandes vasos a la pared, adems de dis
minuir la amortiguacin pulmonar y eliminar los ruidos respi
ratorios.
Los frmitos mitrales se exploran en decbito lateral
izquierdo (tambin en apnea postespiratoria) y los frmitos
tricuspdeos se palpan mejor durante la inspiracin o en
apnea postinspiratoria.
La presencia de frmitos orienta hacia el diagnstico
de valvupata mitral, tricuspdea, artica o pulmonar, o de
comunicaciones anormales entre cavidades con shunt de
derecha a izquierda,- adems, determina la certeza de que
el soplo es patolgico.
La palpacin del frmito diastlico en el rea mitral,
acompaado de un primer ruido acentuado y de chasquido
de abertura palpable, indican una estenosis mitral no calci
ficada.
Un frmito continuo a nivel del segundo espacio
intercostal izquierdo, orienta hacia la presencia de un ductus arteriosus persistente.
En casos de comunicacin interventricular puede pal
parse un frmito sistlico en el mesocardio.
Palpacin de clicks:
Los clicks palpables son habitualmente los clicks de

eyeccin,- por lo tanto, se aprecian en la proyeccin de los
focos de la base. Los clicks de prtesis valvulares (abertu
ra y cierre), se palparn con gran facilidad en la zona de
ubicacin de la vlvula correspondiente.
Percusin del corazn: La delimitacin percutoria del
corazn es difcil, debido a que ste slo est en contacto
con la pared anterior del trax en una pequea rea y por
la interposicin de las lengetas pulmonares.
La presencia de afecciones, como enfisema pul
monar, los derrames pleurales o la patologa mediastnica,
pueden alterar fcilmente la percusin, pudiendo encon
trarse ausencia de la matidez cardaca o incremento de la
misma.
El examen radiolgico del trax da una informacin
exacta del tamao del corazn, lo que le ha restado impor
tancia a la percusin, por lo cual e n ausencia de esta

exploracin la percusin tiene un valor slo en caso de
agrandamiento de cavidades cardacas y presencia de de
rrames pericrdicos.
Por percusin se puede averiguar la posicin aproxi
mada del contorno izquierdo, cuando el pex no es accesi-
ble.
En caso de derrame pericrdico, la matidez cardaca
se prolonga despus del rea mitral o hacia arriba, en el
segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra
acostado.
El contorno derecho del corazn, que normalmente
no se determina por percusin, se encuentra con facilidad
en el derrame pericrdico y en la dilatacin de la aurcula
derecha.
Metodologa
En condiciones normales, el rea de matidez ocupa
una zona rectangular, que se localiza entre el borde izquier
do del corazn y la lnea medioclavicular, entre el cuarto y
sexto espacio intercostal izquierdo,- respetando la sonoridad
esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquier
do y no debe sobrepasar la lnea medioclavicular (rea de
matidez absoluta).
Los lmites laterales de matidez se establecen per
cutiendo sobre los espacios intercostales hacia el esternn,
desde la lnea medioclavicular y la axilar interior izquierda.
El borde superior se explora en forma descendente,
percutiendo la regin paraesternal izquierda.
AUSCULTACIN DEL CORAZN
Los ruidos cardacos

Los ruidos cardacos son los fenmenos que percibi
mos al auscultar el corazn, y son originados por diferentes
causas. Hoy en da la auscultacin cardaca se ha reforzado
en su conocimiento con el registro grfico de esos fen
menos (fonocardiografa), pudiendo de esta manera clasi
ficar los ruidos cardacos en cuatro, llamados: primero,
segundo, tercero y cuarto. Los espacios entre los ruidos son
los silencios, que pueden ser ocupados por otros fen
menos: los soplos cardacos, los clicks, los chasquidos y el
frote pericrdico (vase la figura 1 4 . 8 . ) .
El mdico general usa el estetoscopio para identificar
esos ruidos, pues ese instrumento recoge las vibraciones
cardacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los
ruidos de baja frecuencia (graves), y la membrana del este
toscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).
El sujeto debe auscultar en posicin de decbito

dorsal, con el trax totalmente descubierto; luego en
decbito lateral izquierdo,- despus, en decbito lateral
izquierdo, a 3 0 (posicin de Pachn), y, finalmente, con
el sujeto sentado e inclinado hacia adelante. Debe recor
darse que al cambiar de posicin es posible acentuar fen
menos auscltatenos (vase la figura 14.9.).
Fig. 14.8.
reas de auscultacin cardaca: 1) El foco mitral. 2) El foco

tricuspdeo. 31 El foco artico. 41 El foco pulmonar. 5) El foco
artico accesorio. 6) Regin subaxilar izquierda. 7) Hueco
esternal. 8) Cartida y regin supraclavicular derecha.
9) Cartida y regin supraclavicular izquierda.10) Espalda.
Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se pro

ducen en la punta del corazn, mientras que los ruidos de
frecuencia alta se originan en cualquier parte del rea carda
ca.
Las principales reas de auscultacin cardaca son:
El foco artico, que est situado en el segundo
espacio intercostal derecho con la lnea paraesternal.
El foco pulmonar, que est en el segundo espacio
intercostal izquierdo con la lnea paraesternal.
El foco triscupdeo, ubicado en el quinto espacio
intercostal izquierdo con la lnea paraesternal.
Fig. 14.9.
Tcnicas de auscultacin del corazn: a) Posicin de

decbito dorsal, b) Posicin de decbito lateral izquierdo
con rotacin de 30 (posicin de Pachn), c) Posicin sen
tada y con inclinacin hacia adelante.
El foco mitral, que est en el quinto espacio inter

costal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular.
El foco artico accesorio, situado en el tercer espa
cio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal.
La regin subaxilar izquierda, que est por debajo
del vrtice de la axila.
El hueco esternal, que est en la fosa supraesternal.
Las regiones supraclaviculares, localizadas en las
fosas supraclaviculares de cada lado.
Las regiones laterales del cuello, donde se auscul
tarn las arterias cartidas de cada lado.
El trax posterior, donde debe auscultarse en la
espalda.
162
En la auscultacin de un sujeto normal habitualmente

se oyen dos ruidos cardacos dominantes, que se denomi
nan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio
que se produce entre el primero y el segundo ruidos, es la
sstole cardaca, y el que se genera entre el segundo y
primer ruido, es la distole cardaca.
Durante la distole, en oportunidades pueden aus
cultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer ruido ser
debido a la distensin sbita de las paredes ventriculares,
causada por una corriente de llenado rpido, y puede con
siderarse como normal en sujetos jvenes sin otra evidencia
de cardiopata, mientras que en el adulto debe considerarse
como expresin de dao cardaco. El cuarto ruido es origi
nado por una contraccin o sstole auricular poderosa anor
mal.
Los soplos cardacos son fenmenos producidos por

la turbulencia de la corriente de circulacin sangunea al
pasar a travs de vlvulas anormales, de la comunicacin
entre las cmaras cardacas o de vasos principales.
Se llamarn soplos sistlicos, si ocupan el silencio
entre el primero y el segundo ruido cardaco/ soplos
diastlicos, si ocupan el espacio entre el segundo y el
primer ruido cardaco, y soplos continuos, si ocupan los
silencios sistlicos y diastlicos.
Los Clicks mesosistlicos y telesistlicos correspon
den a la puesta sbita en tensin del aparato valvular anor
mal de las vlvulas auriculoventriculares, como se ve en el
sndrome de prolapso de la vlvula mitral y tricspide.
Los chasquidos son sonidos auscultados, producidos
por la vibracin anormal, al abrirse las vlvulas mitral y
tricspide, y se oyen entre el segundo y el tercer ruido.
Los clicks eyectivos son fenmenos de tono agudo
que siguen inmediatamente al primer ruido, por lo que se
oyen durante la sstole ventricular,- se producen por la dis
tensin de las paredes de la aorta o de la arteria pulmonar
al irrumpir en forma sbita la corriente sangunea.
Fig. 14.10.
Auscultacin de los ruidos cardacos.
El primer ruido cardaco puede ser: fuerte, dbil o

cambiante.
Primer ruido cardaco:
El primer ruido coincide con el cierre de las vlvulas

auriculoventriculares (mitral y tricspide),- o sea, que tiene
doble componente valvular: el primero originado en la
vlvula mitral; y el segundo en la vlvula tricspide. Esto
origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con
la membrana del estetoscopio, y en los focos de aus
cultacin mitral (5 El I en L M C ) y en el foco tricuspdeo
(5EEII en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardaco.
Primer ruido fuerte:

El sonido fuerte mitral o tricuspdeo, va a depender
del estado de abertura de las vlvulas en el momento en
que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre
es mayor, el sonido ser ms fuerte.
Causas
1 .
Estados
circulatorios
hipercinticos:
ejercicios,
nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo.

Normalmente el componente mitral se oye primero,
y la razn es que la rama izquierda del haz de His ( R I H H )
es ms corta que la rama derecha del mismo, por lo que la
depolarizacin del ventrculo izquierdo ocurre primero que
la depolarizacin ventricular derecha y en consecuencia la
contraccin ventricular izquierda precede a la contraccin
ventricular derecha.
El componente mitral del primer ruido es de intensi
dad ms fuerte, porque el ventrculo izquierdo es una
cmara de presin, y el ventrculo derecho acta como una
cmara de volumen,- y en ambos los focos de auscultacin
(mitral y tricuspdeo), se oye mejor el componente mitral
del primer ruido cardaco (vase la figura 1 4 . 1 0 . ) .
Variaciones del primer ruido cardaco
2.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White ( W P W interva

lo P-R corto o sndrome de preexitacin).
3.
Todo aumento de flujo sanguneo a travs de las

vlvulas auriculoventriculares, como ocurre en la
comunicacin interauricular, el ductus persistente, y
las comunicaciones interventriculares.
4.
Estenosis no severa, por gradiente de presin aumen

tado de aurculas hacia ventrculos.
5.
Perodo diastlico y vaciamiento auricular incomple

to de taquicardias y latidos prematuros.
6.
Hipertensin arterial.
Primer ruido dbil:
La disminucin de la intensidad del primer ruido, en

general se debe a que las valvas de la mitral y de la tricspi
de se encuentran casi juntas.
1.
2.
Causas
Calcificacin de la vlvula mitral.
Bloqueos auriculoventriculares de primer grado,
porque se prolonga el primer ruido ms all de lo
normal, y permite el acercamiento de las valvas.
3.
Insuficiencia mitral, porque la vlvula no se cierra y

hay retroceso de sangre hacia la aurcula.
4.
Contraccin disminuida, o porque existe menor

velocidad de contraccin.
Se oye normalmente en nios y en adultos jvenes,

Desdoblamiento patolgico del
primer ruido:
Se habla de desdoblamiento patolgico cuando e
desdoblamiento durante la inspiracin es mayor que lo nor
mal, y cuando la aproximacin de los componentes en
espiracin no es completo, sino que quedan separados.
En condiciones normales, durante la espiracin, el
primer ruido se oye como un ruido nico.
El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por
lo que se identifica fcilmente,- y se ausculta mejor con el
paciente sentado y en espiracin.
1.
5.
Obesidad o enfisemas.
6.
Estenosis e insuficiencia artica.
7.
Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Causas de desdoblamiento anormal del primer ruido

Elctricas: Retraso de la actividad elctrica del
corazn por el bloqueo completo de la rama derecha
del haz de His (BCRDHH).

2.
Hemodinmicas: todo aquello que prolongue el

llenado ventricular derecho y la sobrecarga del
mismo.
a.
Aumento del retorno venoso.
b.
Comunicacin interauricular.
3.
Mecnicas: Problemas mecnicos en la oclusin de

las valvas.
a.
Estenosis mitral.
b.
Estenosis tricspide.
Primer ruido cambiante:

Esto significa que la intensidad del ruido puede orse
fuerte en algunas oportunidades, y dbil en otras.
1.
Causas
Bloqueo completo auriculoventricular.
2.
Extrasstole.
Desdoblamiento
3.
Fibrilacin auricular.
4.
Ruptura de una cuerda tendinosa.

i
Desdoblamiento del primer ruido cardaco:
Si se pueden or los dos componentes del primer

ruido cardaco, entonces se dice que est desdoblado; si se
contina oyendo primero el componente mitral y luego el
componente tricuspdeo, se habla de desdoblamiento fisio
lgico del primer ruido.
Los componentes mitral o tricuspdeo del primer
ruido cardaco se reconocen porque durante la inspiracin
se cierra primero la vlvula mitral, se acorta el componente
mitral y se prolonga el llenado ventricular derecho, por lo
que se oye el componente tricuspdeo despus, sucedindose un desdoblamiento fisiolgico.
Desdoblamiento fisiolgico del primer ruido
Causas:
paradjico del primer
ruido (invertido):
Se oye primero el componente tricuspdeo y luego el
componente mitral del primer ruido cardaco.
Cuando existe un desdoblamiento paradjico del
primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos com
ponentes se unen, y si el paciente espira, el componente
mitral se atrasa ms, mientras que el componente tricuspdeo
se adelanta, por lo que se separan ambos componentes,
quedando francamente desdoblados.
1.
Causas
Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de
His (BCRIHH).
2.
Estenosis mitral severa, porque se prolonga la distole ventricular izquierda.
3.
Contracciones prematuras del ventrculo derecho.
Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido:
Segundo ruido cardaco:

El segundo ruido cardaco se debe al cierre de las
vlvulas sigmoideas articas
y pulmonares. Primero se cie
rran las sigmoideas articas, porque la activacin del ven

trculo izquierdo termina antes que la del ventrculo dere
cho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segun
do ruido cardaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con
la membrana del estetoscopio, y con el paciente sentado e
indinado hacia adelante en el rea pulmonar (2 El I con
Normalmente el segundo ruido tiene dos componentes:

artico y pulmonar, y existe desdoblamiento inspiratorio
(fisiolgico) del mismo en nios, en adultos jvenes y en
ancianos; la vlvula sigmoidea artica se cierra primero que
la vlvula sigmoidea pulmonar (al efectuarse la inspiracin),
porque disminuye el retorno venoso a la aurcula izquierda,
y porque aumenta el llenado inspiratorio al ventrculo dere
cho, al descender la presin intratorcica.
LPEI). Este es el sitio de auscultacin preferido, as como

el rea artica (2EID con L E P D ) , sin alterar el ritmo respi
ratorio.
Alteraciones del segundo ruido cardaco
Durante la espiracin se prolonga la eyeccin del

ventrculo izquierdo y se acorta la eyeccin del ventrculo
derecho; entonces, ambos componentes del segundo ruido
se acercan y se oyen como un nico ruido.
Las alteraciones del segundo ruido cardaco son:

segundo ruido cardaco fuerte o acentuado, segundo ruido
cardaco disminuido o leve, desdoblamiento fisiolgico del
segundo ruido, desdoblamiento patolgico del segundo
ruido, desdoblamiento paradjico (espiratorio) del segun
do ruido y segundo ruido nico.
Desdoblamiento patolgico del segundo

ruido:
Es aquel que persiste durante la espiracin,- es decir,
que los dos componentes (artico y pulmonar) no lleguen
a unirse durante la espiracin.
Segundo ruido cardaco fuerte:

Cuando las vlvulas sigmoideas estn muy abiertas y
1.
tratan de cerrarse, emiten un sonido ms fuerte. Esto sucede
Causas
Elctricas: Bloqueo completo de la rama derecha del
haz de His.
cuando las vlvulas articas y pulmonares se cierran rpido.
2.
Todo lo que prolongue la sstole del ventrculo derecho.

a.
Estenosis pulmonar.
b.
Hipertensin pulmonar.
3.
Causas
1.
2.
Comunicacin nterauricular en la que existe un des

doblamiento fijo y constante del segundo ruido.
3.
Dilatacin de la aorta, o de la arteria pulmonar.
4.
Disminucin del dimetro anteroposterior del trax

(sndrome de espalda-recta).
Segundo ruido cardaco disminuido o leve:
Es aquel que se origina por la lesin de las vlvulas,
las cuales al cerrarse lo hacen dbilmente, emitiendo

un sonido de intensidad disminuida.
Causas
1.
Desdoblamiento paradjico (espiratorio)

del segundo ruido:
Se caracteriza porque el componente artico se pro
duce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, y se
inscribe despus del componente pulmonar. Durante la
inspiracin, el componente pulmonar se retrasa, acercn
dose al componente artico (en ese momento se ausculta
un ruido nico), mientras que en la espiracin, al volver el
componente pulmonar a su posicin original, se ausculta el
segundo ruido desdoblado. Por otra parte, la intensidad de
A2 es menor que P2.
Estenosis pulmonar.
2.
Estenosis o insuficiencia artica.
3.
Enfisema pulmonar.
4.
Obesidad.
5.
Shock e hipotensin arterial.
Causas
1.
Bloqueo completo de la rama derecha del haz de

His.
2.
Estenosis artica severa.
3.
Toda causa de aumento del perodo de eyeccin del

ventrculo izquierdo, como p o r ejemplo el ductus arteriosus.
4.
Falta de contractilidad del ventrculo izquierdo.
Segundo ruido nico:

Es aquel que se produce como nico ruido durante
la inspiracin y la espiracin.
1.
2.
3.
4.
5.
Causas
1.
2.
Causas
Insuficiencia mitral.
Comunicacin interventricular.
Ductus arteriosus persistente.
Aumento del gasto cardaco.
Insuficiencia cardaca izquierda por dilatacin del
ventrculo izquierdo.
Estenosis artica severa y estenosis pulmonar severa.

Disminucin acentuada del volumen de eyeccin del
ventrculo derecho o del izquierdo.
3.
Tetraloga de Fallot.
4.
Variante normal comn por encima de los cincuenta

aos.
5.
Atresia tricuspdea y pulmonar.
6.
Sndrome de Eisenmenger por defecto septal ven

tricular.
Segundo ruido acentuado:

Cuando las vlvulas sigmoideas estn muy abiertas y
van a cerrarse emiten un sonido ms fuerte, que tambin
sucede cuando se cierran rpidamente.
Cuando se oye un tercer ruido en la auscultacin, se

habla del ritmo de tres tiempos. Se llamar galope ventri
cular solamente cuando el tercer ruido cardaco ocurre con
una frecuencia cardaca elevada (ms de 100 latidos por
minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquier
da o derecha, lo que significa clnicamente una insuficiencia
cardaca.
Cuarto ruido cardaco:

Es aquel sonido que se origina por la contraccin
auricular, por lo que es presistlico, o protodistolico
tardo.
El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que
se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en los
focos de punta, siendo mejor auscultado en el rea mitral
que en el rea tricspide. El cuarto ruido cardaco se puede
auscultar fisiolgicamente en nios y en jvenes de hasta
dieciocho aos.
Causas
1.
2.
3.
Dilatacin de la aorta o de la arteria pulmonar.
Cuarto ruido patolgico:

Es producido por una contraccin auricular fuerte.
Asume el nombre de galope presistlico o teledistolco o
galope auricular cuando la frecuencia cardaca es alta (ms
de 1 0 0 latidos por minuto).
4.
Disminucin del dimetro antero-posterior del trax

(Sndrome de espalda - recta).
1.
Tercer ruido cardaco:
Es producido por la distensin de las paredes ventriculares, cuando pasa la sangre de las aurculas a los ven
trculos. Es difcil de auscultar por ser un ruido de frecuen
cia baja que se ausculta con la campana del estetoscopio en
la punta del corazn en la protomesodistole (pudiendo ser
normal en nios y en adultos jvenes).
2.
3.
Causas
Todas las causas que originan una sobrecarga de pre
sin ventricular.
a.
Hipertensin arterial y ventricular.
b.
Estenosis artica y pulmonar.
Aumento en la contractilidad de la aurcula izquier
da (insuficiencia mitral, estados circulatorios
hipercinticos).
El tercer ruido fisiolgico debe desaparecer cuando

se ausculta al paciente de pie.
Aumento de la presin y del volumen diastlico fina

del ventrculo izquierdo.
Disminucin de la distensibilidad ventricular, como
sucede en casos de cardiopata isqumica (vase la
figura 1 4 . 1 1 . ) .
El tercer ruido anormal:

Se encuentra en todas las situaciones que aumentan
el llenado ventricular.
Click: Este es un sonido agudo (como su nombre lo

indica), breve, de gran frecuencia e intensidad, que se oye
con la membrana del estetoscopio. Los clicks se clasifican
en: clicks de eyeccin y clicks no eyectivos.
4.
Chasquido: Es un sonido de frecuencia alta que se

oye con la membrana, protodiastlico, en todos los focos
de auscultacin cardaca, pero mejor en el mesocardio y en
la punta, y no vara con la respiracin.
Se origina cuando aumenta la presin auricular,
durante la protodistole,- la presencia de un aparato valvu
lar mitral o tricuspdeo caracterstico, rgido y tenso, que se
pone en vibracin sbita y permite, al abrirse, la iniciacin
tarda del llenado ventricular.
Fig. 14.11.
Auscultacin cardaca.
Click de eyeccin: Adems de las caractersticas ya

nombradas, ste se oye durante la protosstole, inmediata
mente despus del primer ruido cardaco, y se cree que es
debido a la brusca distensin de las paredes arteriales cuan
do la aorta o la arteria pulmonar estn dilatadas. Sin embar
go, tambin se dice que se debe a la vibracin del plano
valvular sigmoideo de las arterias aorta y pulmonar. El click
es siempre un sonido patolgico.
1.
Causas
Estenosis mitral.
2.
Estenosis tricspide.
Frote pericrdico: Es un sonido de poca intensidad,

raspante, que se origina al rozarse las superficies del peri
cardio parietal y el visceral al estar inflamadas. Se puede
palpar en la regin precordial, especialmente en la punta
del corazn,- tambin se puede auscultar describindosele
tres tiempos: sistlico, diastlico y presistlico.
Al aumentar el lquido pericrdico tiende a separar
ambas hojas del pericardio, y desaparece el frote pericrdico.
Su aparicin a veces slo se evidencia colocando al
paciente en diversas posiciones: decbito lateral o inclina
do hacia adelante.
LOS SOPLOS CARDACOS

Causas
1.
Hipertensin pulmonar y arterial.
2.
Estenosis artica y pulmonar, no calcificadas.
3.
Aneurisma de la raz de la arteria aorta.
4.
Coartacin artica.
5.
Insuficiencia artica.
6.
Comunicacin interauricular.
Click no eyectivo: Es un sonido agudo que se oye

al final de la sstole (telesistlico o mesotelesistlico). Se
produce por la puesta en tensin del aparato valvular mitral
o tricspide anormal que se prolapsa hacia la aurcula.
Causas
Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas val
vas mitrales o de la tricspide.
Los soplos son una serie relativamente prolongada

de vibraciones sonoras, de variable intensidad, frecuencia,
timbre, configuracin y duracin, que se auscultan durante
los silencios del ciclo cardaco, y son originados por la tur
bulencia de la corriente sangunea, dependiendo de: la vis
cosidad sangunea, el dimetro interno del vaso sanguneo,
la velocidad de la sangre, anomalas valvulares, defectos
cardacos y orificios valvulares deformados.
Los soplos se determinan fcilmente por medio de la
auscultacin y la palpacin simultnea del pulso carotdeo o
del pex, permitiendo estudiar sus diferentes caractersticas.
Clasificacin de los soplos segn su ubicacin

en el ciclo cardaco
1.
Sistlicos.
2.
Diastlicos.
3.
Continuos.
167
1.
Soplos sistlicos:
Son aquellos que se oyen durante la sstole carda
ca, o sea, entre el primero y el segundo ruido cardaco. A
su vez, los soplos sistlicos, segn su ubicacin en la sstole
cardaca, sern llamados:
1.1.
Soplos grado III:

Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a
otros focos de auscultacin, y tienen frmito, o sea que el
sonido producido se puede palpar.
Soplos grado IV:
Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande
Soplos protosistlicos: Son aquellos que se

auscultan al comienzo de la sstole cardaca.
sta que pueden ser escuchados sin necesidad de estetos

copio.
1.2.
Soplos mesosistlicos: Sern los soplos que

se ausculten en la mitad de la sstole cardaca.
Clasificacin fisiopatolgica de los soplos

cardacos:
1.3.
1.4.
1.5.
Soplos telesistlicos: Son aquellos soplos

que se auscultan al final de la sstole cardaca.
Soplos pansistlicos: Son los que se auscul
tan durante toda la sstole cardaca.
Soplos holopansistlicos: Son los soplos que
se auscultan durante toda la sstole cardaca
con igual intensidad de sonido.
2.
Soplos diastlicos:
Son aquellos soplos que se auscultan durante la distole cardaca, o sea, despus del segundo ruido cardaco,
y segn su ubicacin en la distole se clasifican en:
protodiastlicos (al principio), mesodiastlicos (en la
mitad), y telediastlicos (al final de la distole cardaca).
Los soplos telediastlicos tambin son llamados presistlicos porque se escuchan antes de la sstole cardaca.
Soplos continuos:
Son aquellos fenmenos que se auscultan durante
toda la sstole y toda la distole ventricular. Se deben al
paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta
presin a otra de ms baja presin, cuando el desnivel de
presiones se mantiene constante durante todo el ciclo car
daco. Los tipos ms frecuentes de estos soplos son aquel
los producidos por el ductus arteriosus persistente y el
defecto aortopulmonar.
1.
Soplos sistlicos de eyeccin.
2.
Soplos sistlicos de regurgitacin.
3.
Soplos diastlicos de regurgitacin.
4.
Soplos diastlicos de llenado ventricular.
Soplos sistlicos de eyeccin:

Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia
sangunea centrfuga (del ventrculo hacia afuera), a travs
de vlvulas sigmoideas articas o pulmonares anormales, y
se llamarn soplo sistlico de eyeccin artica y soplo
sistlico de eyeccin pulmonar. Los soplos sistlicos de
eyeccin presentan las siguientes caractersticas:
a.
Son mesosistlicos, o sea que comienzan despus

del primer ruido cardaco, y terminan antes de
segundo ruido cardaco.
b.
Su mayor intensidad se produce durante la mesosstole (que es el perodo de mxima eyeccin ventricular) ncrescendo - in decrescendo, por lo que han
sido llamados soplos en diamante.
c.
Las maniobras que producen un aumento del volu

men de eyeccin ventricular hacen que se ausculten
mejor.
3.
Clasificacin de los soplos segn su intensidad

Para realizar esta clasificacin se ha establecido una
escala de cuatro grados.
Soplos grado I:
Son aquellos que se auscultan con dificultad debido
a su escasa intensidad. No se irradian.
Soplos grado II:
La intensidad del sonido es mayor que en el anterior,
por lo cual se auscultan fcilmente, y se pueden irradiar.
Maniobra de Rivero Carvallo:

Esta consiste en solicitar al paciente que
inspire lenta y profundamente, lo que hace que se
incremente el retorno venoso al corazn derecho,
por lo cual aumenta el volumen de eyeccin del ven
trculo derecho, y los soplos sistlicos de eyeccin
pulmonar se auscultan mejor.
Maniobra de Valsalva:
Al contrario de la anterior, en este caso se le
indica al paciente que espire y mantenga la glotis

cerrada (espiracin forzada), lo cual hace que
aumente el volumen de eyeccin del ventrculo
izquierdo, oyndose mejor los soplos sistlicos de
eyeccin artica.
d.
Los soplos sistlicos de eyeccin son de alta fre

cuencia, por lo que se auscultan mejor con la mem
brana.
del segundo ruido. Tambin y el click de eyeccin desa

parece.
Soplos sistlicos de regurgitacin:
Son aquellos que se producen al circular corriente
sangunea desde los ventrculos hacia las aurculas, a travs
de las vlvulas mitral y tricspide insuficientes,- y se llaman
soplos sistlicos de regurgitacin mitral y soplos sistlicos
de regurgitacin tricuspdea. Tambin pueden ser originados
por comunicacin interventricular.
Etiologa de los soplos sistlicos de eyeccin:

1.
Estenosis artica y estenosis pulmonar.
2.
Estenosis subvalvular artica.
3.
Miocardiopata hipertrfrica obstructiva.

Soplos sistlicos de eyeccin artica:
Por lo general se auscultan mejor en el foco artico

y en el foco artico accesorio, con el paciente sentado e
inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias cartidas
(cuello) y a la punta del corazn.
En las estenosis valvulares, es posible auscultar el
click de eyeccin, y con el incremento de la estenosis, se
produce una reduccin en la intensidad del componente
artico del segundo ruido, as como retraso en la produc
cin del mismo, dada la prolongada eyeccin a travs de la
aorta estenosada,- y, en consecuencia, se produce la dupli
cacin paradjica del segundo ruido cardaco.
Si la estenosis es muy severa o calcificada, desa
parecen el click de eyeccin y el componente artico del
segundo ruido. Es posible auscultar, en la teledistole, la
presencia de un cuarto ruido cardaco.
En las estenosis subvalvulares articas no se ausculta
el click de eyeccin.
Soplos sistlicos de eyeccin por
estenosis pulmonar:
Se acompaa de retardo, disminucin o ausencia del
componente pulmonar del segundo ruido cardaco, y en
algunos casos, de un chasquido protosistlico que es
debido a tensin de la vlvula estenosada al comenzar la ss
tole.
Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a
la regin infraclavicular izquierda. Se acompaa de click de
eyeccin y de duplicacin del segundo ruido.
En las estenosis apretadas, se oye un segundo ruido
cardaco nico por desaparicin del componente pulmonar
Se caracterizan por ser pansistlicos: comienzan con

el primer ruido cardaco y finalizan con el segundo ruido.
Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardaco,
debido a que la presin ventricular ser todava mayor a la
presin auricular, despus de haber ocurrido el cierre de las
vlvulas sigmoideas articas y pulmonares (origen del segun
do ruido cardaco).
Generalmente son in crescendo u holosistlicos,
debido a que en la medida en que aumenta la presin de
la aurcula, disminuye el paso de la corriente sangunea.
Soplos sistlicos de regurgitacin mitral:
Adems de las caractersticas antes enunciadas para
los soplos sistlicos de regurgitacin, tiene sus propias ca
ractersticas, que son las siguientes: se oyen mejor en el foco
mitral,- se irradian a la axila y a la espalda,- su intensidad es
generalmente grado III IV, y su timbre puede ser rugoso.
Pueden ocultar la auscultacin del primer ruido; aumentan
de intensidad en la espiracin. Por aumento del llenado
ventricular se acompaan de un tercer ruido cardaco.
Soplos sistlicos de regurgitacin tricuspdea:
Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal
izquierdo, cercano al apndice xifoides, y aumentan su
intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiracin
lenta).
Soplos sistlicos de regurgitacin por comuni
cacin interventricular:
Generalmente se producen por el paso de la corriente
sangunea del ventrculo izquierdo al ventrculo derecho, al ir
de una cmara de mayor presin a una de menor presin.
Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensin
pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presin de
izquierda a derecha (fenmeno de Eissenmenger).
Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio inter
costal izquierdo en la lnea paraesternal, y ocupan toda la
sstole. Se irradian transversalmente hacia la regin para
esternal derecha del trax. Pueden acompaarse de frmito.
Soplos diastlicos de estenosis mitral:

Se oyen mejor en el rea mitral y en el mesocardio.
Son de baja tonalidad, protodiastlicos, y comienzan
despus del chasquido de abertura, n decrescendo, y con
reforzamiento presistlico producido por la contraccin
auricular que incrementa el gradiente de presin y el flujo al
final de la distole (Soplo en reloj de arena). Se acom
paan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral
an no es severa.
3.
No desaparecen con los cambios de posicin.
4.
Los soplos diastlicos habitualmente son orgnicos.
5.
Se acompaan de otros signos de cardipatas

(vase la figura 1 4.1 2 . ) .
Soplos diastlicos de estenosis tricspide:

Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio inter
costal izquierdo, con la lnea paraesternal. Son de alta
tonalidad y de tipo protomesodiastlico.
Clasificacin de los soplos segn la naturaleza del
proceso
1.
Funcionales o inocentes.
2.
Patolgicos u orgnicos.
Los soplos funcionales o inocentes son aquellos que

se auscultan sin que exista patologa cardaca que explique
su presencia. Se produce por aceleracin de la corriente cir
culatoria, como sucede en las taquicardias, los sndromes
anmicos, la tirotoxicosis, las fstulas arteriovenosas, la ci
rrosis heptica, la fiebre y el embarazo.
1.
Caractersticas de los
soplos funcionales o inocentes
Siempre son sistlicos.
2.
Su intensidad es de grado I y grado II.
3.
Nunca tienen frmito.
4.
Se modifican con la respiracin, y con los cambios

de posicin.
5.
Aumentan la intensidad despus del ejercicio.
6.
El segundo ruido cardaco siempre es normal.
7.
Lo ms frecuente es que sean: protosistlicos, protomesosistlicos y mesotelesistlicos.
1.
2.
Caractersticas de los
soplos patolgicos u orgnicos
Tienen gran capacidad de irradiacin.
Pueden ser de gran intensidad: grado III y grado IV.
Tienen frmito, y se pueden or sin estetoscopio.
Fig. 14.12.
Auscultacin cardaca. Soplos..
Soplos con caractersticas especiales

Soplo de Austin Flint:
Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la
insuficiencia artica. No se oye siempre, es mesodiastolko
o telediastlico, y corresponde a la contraccin auricular, la
cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la
aurcula hacia el ventrculo a travs de la vlvula mitral
choque con la sangre que regurgita desde la aorta, ponien
do en tensin y vibracin el aparato valvular mitral.
Con la administracin de nitrito de amilo (sustancia
vasodilatadora), este soplo disminuye o desaparece porque
aumenta el flujo antergrado, y esto hace que disminuya el
volumen de regurgitacin desde la aorta.
Soplo Carey Coombs:

Es un soplo mesodiastlico que se produce en la
carditis reumtica aguda, con insuficiencia mitral, por edema
valvular. Se inicia despus del tercer ruido cardaco, es de
tono bajo y corta duracin. Se acompaa de un primer
ruido dbil y taquicardia compensadora, y desaparece al
reducirse el edema valvular.
es de grado I y grado II; se irradia a la axila,- va precedido

de uno o ms clicks no eyectivos,- vara segn la posicin y
es intermitente.
Algunas maniobras que disminuyen el tamao ventricular (poner al paciente de pie, o hacerle inhalar nitrito
de amilo) hacen que el clicks y el soplo se acerquen al
primer ruido, prolongndose la duracin del soplo.
Soplo de Graham Steell:

Es un soplo diastlico precoz n decrescendo, de
alta frecuencia que se inicia con el componente pulmonar
del segundo ruido cardaco. Es de tipo funcional, debido a
la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay
hipertensin pulmonar severa.
Las maniobras que aumentan el tamao ventricular

(posicin de cuclillas, elevacin pasiva de las piernas en
decbito supino) desplazan el click y el comienzo del soplo
hacia el final de la sstole, e incluso, pueden hacer desa
parecer uno o ambos fenmenos.
Soplo mesotelesistlico:
Es aquel que se produce por el prolapso de la vlvu
la mitral y la disfuncin del msculo papilar. Su intensidad
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Examen Fsico
Examen del Abdomen

Abdomen Genera
Dra. Josefa de Vegas
EXAMEN DEL ABDOMEN

ABDOMEN GENERAL
medio de la distancia existente entre la lnea media y la
La exploracin semitica del abdomen se realiza
espina iliaca anterosuperior. De esta manera se delimitan tres
mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
regiones centrales denominadas, desde arriba hacia abajo:
Una exploracin abdominal hecha en forma ordenada y
epigastrio, mesogastrio o regin umbilical y regin hipogas
cuidadosa contribuye a analizar los sntomas provenientes
trio,- y seis regiones laterales que son, el mismo orden, los
Las lneas verticales se trazan a partir de un punto
de rganos del aparato digestivo y genitourinario que se
hipocondrios derecho e izquierdo, los flancos derecho e
encuentran en esta regin, y as mismo, facilita una aproxi
izquierdo, y las fosas iliacas derecha e izquierda.
macin diagnstica ms acertada.

La proyeccin visceral de las distintas regiones es la
Para proceder a realizar esta exploracin, es nece
que se presenta en la figura 1 5 . 1 .
sario conocer en forma adecuada la disposicin de los

rganos abdominales y su interrelacin.
ANATOMA Y TOPOGRAFA
Se debe
hacer un
recordatorio anatmico del
abdomen, haciendo hincapi fundamentalmente en la ubi

cacin y proyeccin de rganos como el hgado, el bazo,
el estmago, el colon y los rones.
La proyeccin de estos rganos, no siempre es la
misma, aun entre individuos normales, pues depende del
hbito constitucional del mismo.
1.
Externamente al abdomen se extiende en su lmite
Fig. 15.1.
Regiones abdominales.
superior desde la base del apndice xifoides, si

guiendo los rebordes costales, hasta la dcimo
segunda vrtebra dorsal. Su lmite inferior va desde
el pubis hasta la quinta vrtebra lumbar, siguiendo las
arcadas inguinales y las crestas iliacas.
2.
Para establecer la topografa abdominal, se utilizan

dos lneas de referencia horizontales cruzadas por
dos lneas verticales.
Hipocondrio derecho:
Comprende el lbulo derecho del hgado, la vescu
la biliar, el ngulo heptico del colon, el rion derecho, la
pelvis renal y el urter inicial, la glndula suprarrenal, el
bulbo duodenal.
Epigastrio:
Abarca la parte inferior del cuerpo gstrico, el antro,
el ploro, la segunda y la cuarta porcin del duodeno, e
La lnea horizontal superior o subcostal une la parte
lbulo izquierdo del hgado, la cabeza y el cuerpo del pn
ms baja del reborde costal, proyectada en la parte poste :
creas, parte del colon transverso y de la vescula biliar,
rior, a la altura del disco que separa la segunda y la tercera
cuando sta ocupa una posicin interna. Profundamente,
vrtebraslumbares.
abarca tambin la aorta abdominal, la vena cava inferior y el

plexo celaco.
La lnea horizontal inferior o transtubercular pasa por

los tubrculos de las crestas iliacas, y por detrs corres
ponde a la quinta vrtebra lumbar.
Hipocondrio izquierdo:
Comprende la parte alta del cuerpo gstrico, el bazo,
Examen del Abdomen
el ngulo esplnico del colon, la cola del pncreas y el polo

inferior del rion izquierdo, as como la pelvis renal y el
urter inicial izquierdo y la glndula suprarrenal izquierda.
El perfil posterior describe una suave curva convexa

hacia adelante, debido a la presencia de la lordosis fisio
lgica lumbar.
En la pared posterior se observa:
Flanco derecho:
Incluye el colon ascendente, el polo inferior del rion

derecho y el urter derecho.
1.
Un surco mediano poco marcado, correspondiente a

la columna vertebral.
2.
Dos salientes, de cinco a seis centmetros de ancho,

producidos por la masa de msculos paravertebrales.
3.
Una suave depresin que se excava hacia afuera en

el lmite externo, formada por los msculos anchos
del abdomen.
Regin umbilical:
Abarca la parte inferior del estmago, el colon trans

verso, la tercera y la cuarta porcin del duodeno, el
yeyuno, la aorta abdominal, parte de la cabeza y el cuerpo
del pncreas y la vena ca\/a inferior.
Flanco izquierdo:
Comprende el colon descendente, el rion y el
urter izquierdo.
Fosa iliaca derecha:
Por arriba, la pared posterior se contina insensible

mente con la del trax, y por abajo, el lmite est repre
sentado por las crestas iliacas y por la base sacro.
Incluye el ciego, el apndice, el leon terminal y los

anexos femeninos (ovarios y trompas de falopio).
1.
Hipogastrio:
Abarca parte del leon, el colon sigmoide, el tero,
la vejiga y la porcin inferior de los urteres.
Fosa iliaca izquierda:
2.
En la pared anterior se observa:

El ombligo que es una depresin ms o menos cir
cular, rodeada por un borde saliente o rodete, que
est situada a la mitad de la distancia que hay entre
el pubis y el apndice xifoides.
Un surco mediano o lnea blanca frecuentemente pig
mentado y con abundante vello, en algunos casos.
Comprende el colon sigmoide y los anexos femeni

nos izquierdos (vase la figura 1 5 . 2 ) .
3.
Dos salientes rectangulares paramedianos que corres

ponden a los msculos abdominales, y que tienen
a su vez dos o tres depresiones horizontales
que corresponden a las digitaciones aponeurticas.
Por fuera de los salientes anteriores, existen surcos

que se extienden desde la extremidad anterior de la nove
na costilla hasta la espina del pubis, describiendo una curva
ligeramente convexa hacia afuera.
Fig. 15.2.
Proyeccin de los rganos profundos sobre la superficie

del abdomen.
4.
El surco semilunar de Spiegel que es el borde exter

no de la vaina del recto mayor.
5.
El relieve suprainguinal correspondiente al conducto

inguinal, y limitado hacia adentro por el surco late
ral y hacia afuera por la parte carnosa del ombligo
menor y transverso. Se evidencia mejor al mandar al
paciente a sentarse, estando previamente acostado.
Es la parte ms dbil de la pared abdominal.
6.
El ngulo espigstrico o subcostal que est formado

por los rebordes costales y mide aproximadamente
Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil, re

vela las siguientes caractersticas:
Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itli
ca), la porcin supraumbilical deprimida y la infraumbilical
procidente.
65.
173
Examen del Abdomen
Las paredes laterales por su parte, comprende el

espacio costoilaco, el cual es aproximadamente de
cuatro traveses de dedos.
El sistema piloso suprapubiano tiene la disposicin
de losange en el varn, y en la mujer tiene tendencia a la
disposicin triangular.
relajacin suficiente o adecuada del paciente, debe

cumplirse con los siguientes requerimientos:
1.
Que la vejiga est vaca.
2.
Que el paciente est en la posicin correcta.
3.
Que las manos del examinador estn tibias y las uas

cortas.
4.
Que este ltimo haga el examen lentamente, con su

mano exploradora y su antebrazo en un plano hori
zontal.
5.
Que distraiga al paciente si es necesario (con pre

guntas o con conversacin).
6.
Que el paciente seale si tiene regiones dolorosasy

stas sean examinadas en ltimo lugar.
7.
Que el examinador observe la facies del paciente,

mientras realiza el examen.
Inspeccin
Los movimientos respiratorios y el latido artico en

personas delgadas son completamente normales.
Las variaciones normales del abdomen en los dife
rentes tipos de personas son las siguientes:
En la mujer, la pelvis tiene mayor dimetro transver
sal que en el hombre y, por ello, la pared lateral no es recta,
sino que describe una suave curva de concavidad interna.
El hipogastrio es ms prominente en la mujer.
En el nio, el abdomen es globoso y, proporcionalmente, de mayor tamao que en el joven. Se debe al mayor
volumen de las visceras abdominales y al menor tono de la
pared. Adems, el sistema piloso est ausente.
En el adulto mayor de 40 aos (y particularmente
de vida sedentaria), se hace prominente la mitad inferior del
abdomen.
En el anciano, se reduce la distancia entre las costi
llas y el pubis, y tiende a flexionarse el tronco hacia delante,
lo cual condiciona una depresin a nivel del epigastrio con
una prominencia nfraumbilical.
Para realizar una buena inspeccin es importante

cumplir con los siguiente requisitos:
1.
El enfermo debe estar en decbito dorsal, con una

almohada debajo de su cabeza, los brazos a lo largo
de su cuerpo y, los miembros inferiores extendidos.
Adems, debe respirar tranquilamente.
2.
El examinador debe colocarse al lado derecho del

paciente y observarlo desde varios ngulos (cabe
cera, lado, pie de la cama) y en forma tangencial.
Debe evaluar todos los hallazgos antes de proceder
a la palpacin. Lo que encuentre depende de su
experiencia y de la atencin que preste el examen.
3.
El paciente debe hacer ciertos esfuerzos (toser,

pujar, levantar la cabeza), en cuyas circunstancias
pueden hacerse visibles hernias y eventraciones, que
de otra forma pudieran pasar desapercibidas; o si
aparece en ese momento, dolor en alguna regin.
4.
El examinador debe ubicarse a la derecha del

paciente, para observar:
a.
La configuracin del abdomen. Su forma y su
tamao. Si es plano, excavado, redondeado
o distendido, y si hay presencia de ascitis.
En el embarazo, aumenta primero en su mitad infe

rior y luego se hace prominente en forma global.
En el longilneo, el abdomen es alargado verticalmente, y al verlo de perfil, se observa prominencia de la
mitad inferior, con excavacin de la mitad superior; el ngu
lo epigstrico es menor de 6 5 .
En el brevilneo, de perfil y de pie, se observa una
saliente en forma de curva convexa hacia delante.
El
abdomen es globoso y el ngulo epigstrico, mayor de los
6 5 , casi siempre supera los 9 0 .
TCNICAS GENERALES DE LA
EXPLORACIN ABDOMINAL
Las condiciones esenciales para realizar un buen exa
men, incluyen: que haya una buena luz (tangencial para
mejor observacin); que el abdomen est totalmente des
cubierto,- y que el paciente est relajado. Para alcanzar la
b.
La simetra. Localizar depresiones o promi

nencias que pueden ocasionar asimetras, cau-
Examen del Abdomen
sadas por un hgado, bazo o rion, aumenta

dos de tamao, o por tumores, quistes o her
nias.
c.
b.
La palpacin debe realizarse con la cara o superficie

palmar de los dedos.
c.
Las zonas donde se sospeche existencia de dolor o

aumento de sensibilidad, que hayan sido recogidas
por la anamnesis o durante la inspeccin (al hacer
toser al paciente), deben palparse al final.
d.
El desarrollo de los msculos abdominales.
e.
El ombligo. Su localizacin, color, contorno,

y cualquier signo de inflamacin o hernia, o
cualquier retraccin.
3.
Mtodos
a.
Los movimientos respiratorios; las pulsaciones

o latidos, que son ms frecuentes en el epi
gastrio y pueden provenir del corazn, de la
aorta abdominal o del hgado,- y los movi
mientos peristlticos (si hay ondas peristlticas,
debe describirse su localizacin y direccin).
Palpacin monomanual: Se utiliza para explorar la

pared, la tensin abdominal y algunos rganos (hga
do, bazo, ciego, colon y sigmoides).
La mano puede ser activa: es decir, puede explorar,

deslizarse en busca de algo. Pero, tambin puede ser pasi
va: cuando espera el descenso del rgano por el movimien
to respiratorio (mano en acecho).
f.
La piel. El color de la misma, lesiones como

cicatrices, estras, rashes, dilataciones venosas
superficiales, edemas o pigmentaciones.
cuada, y a travs del empleo de mtodos generales

ya descritos al inicio de las tcnicas de exploracin.
Palpacin
La palpacin constituye el procedimiento ms impor

tante de la semitica abdominal; pero a la vez es el
aspecto ms difcil de dominar y, por ello, requiere dedi
cacin y entrenamiento sistemtico.
1.
a.
Objetivos o propsitos
Revisar y confirmar los hallazgos encontrados en la
inspeccin.
b.
Determinar el desarrollo y el tono de los msculos

abdominales.
c.
Determinar la presencia de dolor superficial o pro

fundo en la pared abdominal y en la cavidad.
d.
Detectar la posible presencia de resistencia, espasmo

o rigidez de los msculos abdominales.
e.
Determinar rganos palpables, normales o agranda

dos.
f.
Detectar la posible presencia de masas abdominales.
2.
a.
Requisitos o Reglas Generales

Una palpacin satisfactoria se ve obstaculizada, con
frecuencia, por tensin aumentada de la pared
abdominal, debido a nerviosismo y poca relajacin
del paciente, manos fras del examinador, tcnica no
apropiada o existencia de dolor abdominal. Para dis
minuir estas dificultades, es importante conseguir la
relajacin del paciente, mediante una posicin ade-
b.
Palpacin bimanual: Este procedimiento se utiliza

para palpar la pared, el hgado, el bazo, el colon,
los rones, el sigmoides, la vejiga, el tero y las
masas tumorales voluminosas.
1.
Con ambas manos activas, las cuales pueden
estar separadas para comparar resistencia, o
pueden colocarse juntas. En este ltimo caso,
deben estar adosadas oblicuamente, con los
pulpejos de una y otra mano en lnea recta, y
los ndices un poco levantados, formando un
ngulo de 4 5 .
2.
Con una mano pasiva y la otra activa, en cuyo

caso, mientras la mano activa realiza la pal
pacin, la mano pasiva cumple diversos pro
psitos:
Apoyo resistente: Para la palpacin del hga
do o del rion, la mano pasiva se coloca
transversalmente en la regin lumbar con el
borde radial, por debajo de la duodcima
costilla, alcanzando con el pulpejo de los
dedos el ngulo costovertebral. De esta
forma, sirve de plano de sostn y elevando en
lo posible el flanco, empujando hacia ade
lante la viscera.
Relajacin: Para lograr una buena relajacin,
la mano pasiva hace presin a poca distancia
o en la regin opuesta a la explorada, para
disminuir la tensin de la musculatura. Puede
Examen del Abdomen
hacerse con el taln de la mano (maniobra de

Obratzow) o con la cara palmar de los dedos
(maniobra de Galambos).
Mano de presin: Se sobrepone la mano
pasiva sobre la activa, para ejercer fuerza, y
de esta forma la pasiva ayuda a la penetracin
de la mano activa.
espiracin, cuando los msculos rectos tienden a

relajarse. Si despus de estas maniobras persiste la
rigidez, probablemente sea involuntaria.
Variaciones fisiolgicas de la tensin
a.
La tensin es mayor en el centro del abdomen, por

la presencia de los msculos rectos, y an mas
en la regin nfraumbilical. As mismo, es mayor en
la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la pre
Unidigital: Para investigar puntos dolorosos o

explorar orificios hemiarios.
sencia del ciego.

b.
Palpacin con el borde radial y cubital de la

mano.
4.
Tipos de palpacin
I.
Superficial.
Por otra parte, la tensin es mayor durante la

inspiracin, por el descenso del diafragma y el
aumento de la presin intraabdominal.
c.
Mientras que los atletas tienen mayor tensin en el

abdomen, los viejos y los nios tienen menor tensin
que el adulto normal.
II.
Profunda.
d.
I.
1.
pensarse en la vejiga llena o en una mujer en el
Palpacin superficial comprende tres partes:

1.
Palpacin de la orientacin
2.
Palpacin de la tensin
3.
Identificacin de la direccin de flujo si hay
dilatacin venosa superficial.
Se trata de una palpacin destinada a orientarse.
Para ello, se apoya la mano suavemente sobre la
pared abdominal, y se pasea por todo el abdomen.
De esta manera se puede detectar:
Si hay aumento de tensin en el hipogastrio, debe

embarazo.
Alteraciones patolgicas
El aumento de la tensin abdominal tiene ms impor- j
tanda que la disminucin, y se debe establecer si las causas

dependen de la pared o de la cavidad abdominal.
Parietal: Cuando las causas dependen de la cavidad,
se debe a hipertona muscular y, en este caso, el abdomen
a.
Cualquier rea de hiperalgesia superficial.
b.
El tono de la pared.
c.
La presencia de tumores, agrandamiento de

rganos, depresiones o prominencias. Si algu
no de estos est presente, debe describirse su
localizacin, su sensibilidad, su movilidad, la
presencia de latido, el efecto de la tos, etc.
es excavado o plano, a la vez que la mano que explora no

puede palpar el contenido.
Cavitaria: Cuando las causas dependen de la cavi
2.
Palpacin de la tensin: Se apoya la palma de la

mano derecha sobre la pared y se ejecutan ligeros
movimientos de flexin con los cuatro dedos, a me
dida que se van recorriendo todas las regiones
abdominales, haciendo dos o tres depresiones en ca
da sitio. De esta forma, se detectan aumentos o dis
minuciones de la resistencia o tensin de la pared.
En casos de incremento de la resistencia, debe tratar
de determinarse, si es voluntario o involuntario. Para
eso, debe realizar todas las maniobras destinadas a
relajar al paciente. Esto puede verificarse durante la
dad, el abdomen es prominente, y la mano que palpa s

puede penetrar la pared para explorar el contenido. La
parietal se denomina contractura.
Palpacin de la pared: Al realizar la palpacin super- i
ficial, ya se ha detectado si hay hiperalgesia superficial o un
tumor de la pared, y ello se confirma cuando se le indica al
paciente que eleve la cabeza palpando la tumoracin. Si es
de la pared, no desaparece al elevarla, mientras que si es
ntracavitario desaparece al aumentar la tensin parietal.
La hiperalgesia superficial se precisa mejor pellizcan
do la piel o rozndola con la punta de un alfiler.
3.
Si hay dilatacin venosa superficial, describa la direc

cin del flujo sanguneo.
Examen del Abdomen
II.
Palpacin Profunda
2.
Para llegar a sta, debe aumentarse progresivamente

la profundidad de la palpacin en forma lenta y suave hasta
la profundidad requerida. Para ello, la mano exploradora se
dispone oblicuamente, formando con la pared un ngulo de
45. Esta palpacin es necesaria para delinear rganos
abdominales, y para detectar masas o presencia de dolor.
Esta tarea puede resultar ms difcil en casos de
obesidad o de resistencia muscular. Para facilitarla, coloque
ambas manos, una sobre la otra, y presione con la pasiva,
concentrando las caractersticas de su hallazgo en la mano
activa.
La hiperalgesia parietal profunda se investiga con
presin firme digital de uno o dos dedos sobre la pared,
cuyos msculos deben estar fuertemente contrados, para lo
cual se solicita al enfermo, la sobreelevacin de la cabeza,
oponindose el mdico a ello con la mano izquierda. Para
establecer la presencia de soluciones de continuidad, se
hace presin ms profunda en ciertos puntos conocidos
como dbiles (lnea blanca, ombligo, lnea semilunar de
Spiegel, anillos inguinales).
PUNTOS DOLOROSOS
ABDOMINALES
En el abdomen existen puntos dolorosos que corres
ponden a determinadas visceras o estructuras afectadas. Su
existencia se explica por una vinculacin de la inervacin de
los rganos abdominales con determinadas reas cutneas o
dermatomas. La exploracin de esos puntos dolorosos se
realiza con la extremidad de uno o de dos dedos.
Ir!
1.
Punto vesicular o cstico:
Est ubicado en el ngulo que forma una lnea hori

zontal que pasa por el reborde costal, y una vertical que
pasa por el borde externo del recto anterior derecho. Para
el examen del punto vesicular se utiliza la palpacin unidigital o bidigital (con los dos pulgares), con el paciente en
decbito dorsal. Se apoyan las manos sobre el abdomen
colocando los pulgares adosados y haciendo presin en el
punto vesicular, mientras que los dedos restantes inmovilizan
el trax apretando las bases de ste.
Se aplica la maniobra de Murphy, la cual facilita la
bsqueda del dolor vesicular. Para ello, el mdico se colo
ca a la derecha del paciente, y coloca sus dedos en el
punto ya descrito, ejerciendo moderada presin para hundir
los pulpejos debajo del reborde costal, y le indica al
paciente que inspire profundamente. Si la vescula enferma
toca el dedo explorador, el paciente siente dolor e inte
rrumpe la respiracin (maniobra de Murphy positiva).
Punto duodenal:
Este se encuentra ubicado debajo del punto cstico
y recibe el nombre de punto duodenal de Medil. Este
punto se busca ejerciendo presin digital, la cual debe ser
dirigida perpendicularmente sobre el abdomen.
3.
Zona pancreaticocoledociana o pancreaticoduodenal de Chauffard y Rivet:

Trazando una lnea transversal por el ombligo hacia la
derecha, y una vertical xifoumbilical, se delimita un ngulo
recto, cuya bisectriz delimita el tringulo pancreaticoduodenal por dentro de la misma que corresponde a la proyec
cin de la cabeza del pncreas, el coldoco y las primeras
porciones del duodeno. Es doloroso en casos de lcera
duodenal, pancreatitis, litiasis coledociana y colecistitis
aguda.
4.
Puntos apendiculares:
Estos puntos, ubicados en la fosa iliaca derecha, se
hacen positivos en casos de apendicitis aguda. Entre los
ms conocidos est el punto de McBurney, el cual est si
tuado en la unin del tercio externo con el tercio medio de
una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con
el ombligo.
Cuando se produce dolor al presionar el punto
apendicular, debe pensarse en apendicitis aguda con com
promiso del peritoneo visceral,- en cambio, el dolor por la
descomposicin (signo de Blumberg) implica el compro
miso del peritoneo parietal en la regin apendicular.
El dolor en el punto apendicular puede potenciarse
con las siguientes maniobras:
1.
Maniobra de Hausmann:
Se realiza aplicando el dedo ndice, con presin
moderada, en el punto apendicular, e indicndole al
paciente que levante el miembro inferior derecho con la
rodilla extendida hasta formar un ngulo de 5 0 con el
plano de la cama. Al contraerse el msculo psoas - ilaco o
iliopsoas durante este movimiento, provoca el acercamiento
del ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o
intensifica el dolor por el contacto con la implantacin del
apndice enfermo.
2.
Signo de la tos:
En este caso, se coloca el dedo ejerciendo pre
sin en el punto apendicular, y se le indica al paciente
toser fuertemente, lo que provoca dolor en la zona apen
dicular por el aumento de la presin intraabdominal.
PERCUSIN ABDOMINAL
La tcnica de la percusin, en trminos generales,
Examen del Abdomen
debe ser suave. Se realiza a nivel de la pared anterior, ejer

ciendo muy poca presin con el dedo plexmetro, mientras
que el dedo plexor, golpea con suavidad. La percusin
directa se utiliza en casos de ascitis.
El enfermo debe estar acostado, aunque a veces se
le coloca en decbito lateral, como en los casos de ascitis,
para establecer cambios en los ruidos producidos por la
percusin (percusin esplnica).
1.
En casos patolgicos, se obtiene matidez en presen

cia de: masas slidas intraabdominales cercanas a la
pared anterior, quistes y colecciones lquidas
intraperitonales.
2.
orismo generalizado o localizado.

3.
En el neumoperitoneo, el timpanismo se acompaa

de prdida de la matidez heptica, lo que no sucede
en el caso anterior.
4.
Cuando el espacio de Traube no es timpnico, se

dice que est ocupado, lo cual puede deberse a
alguna de las siguientes causas:
Para llevar acabo la percusin abdominal, deben

cumplirse los requisitos descritos en las tcnicas generales de
exploracin.
1.
Objetivos
Establecer los lmites superior e inferior del hgado y
del bazo.
2.
Detectar:
Presencia de lquido.
Distensin abdominal.
Tumores o masas, y su ubicacin.
Crecimiento exagerado de rganos.
Presencia de aire en la cavidad abdominal.
El timpanismo ser exagerado en los casos de mete
a.
Tcnica
El mdico debe percutir la pared anterior, el espacio
de Traube, el hgado y el bazo.
Para la percusin de la pared anterior y del espacio

de Traube, conviene seguir un ordenamiento sistemtico. El
paciente debe colocarse en decbito dorsal, y el explo
rador, a la derecha del paciente. Desde all, iniciar la per
cusin en el lado izquierdo, en sentido descendente, hasta
el lmite inferior del abdomen, desde la base del hemitrax
izquierdo, siguiendo hacia abajo las lneas axilares anterio
res, las lneas medioclaviculares y la lnea media.
Replecin alimentaria (ingestin de lquidos o

slidos poco tiempo antes del examen).
5.
b.
Derrame pleural izquierdo.
c.
Esplenomegalia.
d.
Agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado.
Finalmente, cabe sealar que en presencia de ascitis

hay matidez en las reas de lquido acumulado
En condiciones normales, el mdico obtiene dos va

riedades de ruidos producidos por la percusin.
1.
Timpnico:
Se obtiene al percutir casi toda la regin anterior del
abdomen, debido al gas contenido en las visceras huecas.
Tambin existe timpanismo a nivel de la parte inferior de la
cara anterior del hemitrax izquierdo, en la zona denomina
da espacio semilunar de Traube, correspondiente a la
cmara de aire del estmago y al ngulo esplnico del
colon.
2.
Mate:
Se obtiene al percutir la regin posterior y las
visceras slidas (hgado y bazo).
178
Fig. 15.3.
Percusin abdominal. 1) Normal. 21 Masas plvicas. Vase

el desplazamiento del ombligo hacia arriba y el lmite de
convexidad superior de la zona mate. 3) Ascitis libre. Se
aprecia protrusin y desplazamiento del ombligo hacia
abajo. Lmite de concavidad superior de la zona mate. 41
Ascitis libre. Si el paciente se coloca en decbito lateral, se
apreciar el desplazamiento de la zona mate hacia el sitio
ms inclinado.
Examen del Abdomen
AUSCULTACIN ABDOMINAL
Tcnica
La auscultacin del abdomen se realiza utilizando la

campana del estetoscopio suave.
Algunos autores recomiendan realizarla antes de la
percusin y de la palpacin, debido a que stas pueden
alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y modificar los
resultados de la auscultacin.
Objetivos
a.
Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales nor

males producidos por el peristaltismo, los cuales son
de carcter agudo (como retumbos ms o menos
espaciados).
Adems, debe determinarse la frecuencia por minu

to (muy variable, 5 - 3 4 / min), la cualidad del sonido y la
localizacin.
Los aumentos de los ruidos intestinales por hiperperistaltismo son de tono elevado y de frecuencia aumenta
da, e indican obstruccin del trnsito intestinal (por encima
de la obstruccin). Su abolicin indica la presencia de leo
paraltico.
b.
Determinar la presencia de soplos intraabdominales,

los cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la
arteria heptica, esplnica, renales, mesentricas,
pancretico duodenal.
Estos soplos pueden deberse a estenosis o a aneuris

ma de dichas arterias (son sistlicos).
derecho e izquierdo, y tres caras: anterosuperior, posterior

e inferior. El borde de importancia es el anteroinferior, que
puede palparse en el hipocondrio derecho y el hipogastrio,
y tiene en su trayecto recto una escotadura que aloja a la
vescula biliar y se denomina escotadura cstica.
Topografa o Proyeccin
En el sujeto acostado, el hgado se localiza a la altura

de la quinta costilla o cuarto espacio intercostal a nivel de
la lnea medioclavicular, sin sobrepasar el reborde costal en
su lmite inferior. Desde la interseccin de la lnea
medioclavicular con el reborde costal, el borde anteroinfe
rior atraviesa oblicuamente la regin del epigastrio para ter
minar en la extremidad anterior del octavo cartlago costal
izquierdo, a nivel de la regin axilar derecha. Su lmite
superior se encuentra a la altura de la sexta costilla, y el infe
rior a nivel de la dcimo segunda costilla.
Medios de Fijacin
El hgado se mantiene fijo en su sitio por la accin
de diversos factores:
1.
La presin intraabdominal.
2.
La aspiracin torcica.
3.
La vena cava inferior, que est ntimamente unida a

la glndula.
4.
Los ligamentos coronarios y los ligamentos falciformes.
1.
Movilidad
El hgado puede registrar movilidad debido a la
movilidad respiratoria directa o al cambio de postu
ra. En el primer caso, la movilidad a su contacto con
el diafragma, lo cual le hace descender durante la
inspiracin y ascender durante la espiracin, pudiendo desplazarse hasta 16 centmetros con la res
piracin forzada. En el segundo caso, el hgado
desciende aproximadamente 2 centmetros cuando el
sujeto cambia de decbito dorsal a la posicin de pie.
Tcnicas de Exploracin
Tambin puede haber soplos en casos de fstulas

arteriovenosas (continuos) y en casos de tumores con neoformacin vascular.
c.
Evaluar la posible presencia de frotes provenientes

del hgado o del bazo, debidos a tumores hepticos
que afectan la cpsula, a procesos infecciosos o a
infartos esplnicos.
d.
Determinar la presencia de latidos fetales.
EXPLORACIN DEL HGADO
La exploracin del hgado comprende los pasos ya

mencionados en la exploracin general del abdomen.
1.
Medidas generales.
Anatoma
El hgado ocupa la parte superior derecha de la cavi
dad abdominal, y est amoldado a la concavidad del
diafragma y recubierto en su casi totalidad por la parrilla
costal. Slo se pone en contacto con la pared abdominal
en una pequea porcin del epigastrio. Tiene dos lbulos,
2.
La inspeccin (que ya fue realizada en la exploracin

de abdomen), pero haciendo hincapi en prominen
cias visibles que ocupen el hipocondrio derecho, el
flanco derecho y el epigastrio.
179
Examen del Abdomen
3.
La percusin que debe realizarse antes de la pal

pacin.
1.
La matidez proveniente de un derrame pleural dere

cho o de un sndrome de consolidacin en la base
derecha, si est adyacente a la matidez heptica,
puede dar datos falsos del tamao del hgado (ms
grande de lo normal).
4.
La palpacin.
5.
La auscultacin, para detectar la presencia de soplos

o de frotes, ya descritos en la auscultacin del
abdomen.
2.
Percusin
Para realizar la percusin del hgado, el paciente
debe estar en decbito dorsal, y el examinador, a la
derecha del paciente.
La presencia de gas en el colon derecho, o de aire

libre en la cavidad peritoneal, puede alterar o desa
parecer el rea de matidez heptica y disminuir, fal
samente, el tamao estimado del hgado.
3.
Cuando la altura del hgado est disminuida, debe

pensarse en cirrosis atrfica y descartarse una necro
sis masiva aguda,- mientras que la falsa reduccin de
tamao se debe a excesivo meteorismo.
4.
En caso de que haya ascenso del lmite superior,

debe pensarse en alguna de las siguientes causas:
Tumores en la cara superior del hgado.
1.
Objetivos
Delimitar los lmites superior e inferior del hgado.
2.
Determinar modificaciones de la matidez heptica en

forma de aire libre en la cavidad peritoneal.
3.
Realizar o determinar la hepatometra.
Hepatomegalias globales.
Ascitis.
Grandes tumores abdominales que presionan
la cara anterior del hgado.
Metodologa
1.
2.
3.
Lmite superior: Para indicar el lmite superior hepti

co, debe comenzar a percutirse desde el segundo
espacio intercostal derecho en la lnea media clavi
cular, hasta obtener el cambio de sonoridad a
matidez. La percusin debe ser profunda, aplicando
el dedo plexmetro bien apoyado sobre los espacios
intercostales. Normalmente se encuentra entre el
quinto y el sptimo espacio intercostal derecho.
Lmite inferior: Para determinar este lmite, debe per
cutirse suavemente (igual que para la percusin ge
neral de abdomen),comenzando en un rea de timpanismo, a nivel inferior al plano del ombligo, y ha
cerlo en forma ascendente, siguiendo una lnea que
sea prolongacin de la lnea medioclavicular, hasta
encontrar matidez. Normalmente el lmite inferior
est a nivel del reborde costal derecho.
Hepatometra: Para determinar sta, se debe percu
tir siguiendo el sistema anterior, a nivel de las lneas
paraesternal derecha, medioclavicular derecha y axi
lar anterior, y medir la altura en centmetros del rea
de matidez a nivel de estas lneas. Normalmente es
de 11 centmetros en la lnea medioclavicular
derecha.
Este mtodo provee una estimacin aproximada que

tiene algunas variaciones: generalmente es mayor en el hom
bre que en la mujer, y en personas altas, que bajas.
Parlisis diafragmtica.
Retraccin pkuropulmonar.
5.
En caso de descenso del lmite superior, las causas

atribuibles sern:
Procesos torcicos: enfisema, neumotorax,
derrame pleural.
Ptosis heptica.
Palpacin
Requisitos
Delimitacin preliminar de los lmites, superior e infe
rior, por medio de la percusin.
1.
2.
Colocacin del paciente en decbito dorsal, y del

examinador, a la derecha del paciente.
3.
Seguimiento del resto de las medidas generales,

descritas para la exploracin del abdomen.
4.
Adems, debe recordarse que el hgado es un

rgano superficial, por lo cual la respiracin debe ser
suave (si est agrandado), y profunda (si no lo
est).
Objetivos
1.
Determinar la presencia de borde y describirlo: forma,

consistencia, superficie, sensibilidad y ubicacin.
Examen del Abdomen
2.
Determinar la presencia de escotadura cstica.
3.
Precisar la movilidad respiratoria, que ser descen

diente durante la inspiracin.
4.
Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio

derecho.
2.
Otra tcnica empleada consiste en colocar la mano

derecha del examinador extendida con su eje parale
lo al borde heptico y siguiendo los pasos anteriores.
En este caso la palpacin se realiza con el borde
radial ndice.
3.
La palpacin monomanual del "enganche" con la

mano en cuchara, y los dedos juntos y semiflexionados, se realiza desde el lado derecho con el explo
rador mirando los pies del enfermo. La mano
asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar"
el borde inferior.
Tcnica
Adems de la palpacin superficial y profunda, ya

realizada a nivel del hipocondrio derecho, es necesario
emplear tcnicas especiales (monomanuales y bimanuales)
para detectar un hgado agrandado.
Tcnicas Bimanuales
1.
Tcnicas Monomanuales
La primera de estas tcnicas comprende los pasos
que se describen a continuacin:
a.
Se coloca la mano derecha con los dedos
extendidos y apuntando en direccin craneal
sobre la pared abdominal, con su eje parale
lo al eje del cuerpo. Debe comenzarse en un
plano ubicado por debajo del ombligo, y se
realiza con el pulpejo de los dedos.
b.
c.
d.
fig. 15.4.
1.
Se ejerce una presin suave y se asciende,

siguiendo una lnea que prolongue la lnea
medioclavicular y luego en el epigastrio.
Se ejerce presin durante la espiracin y se
espera el descenso de la glndula en cada
inspiracin.
Se comprueba el resalto caracterstico del
borde inferior del hgado (vase la figura
15.4a).
2.
Mtodo de Chauffard
a.
Se coloca la mano izquierda, con la palma
hacia arriba, en la regin lumbar (sostn), con
el borde radial por debajo de la duodcima
costilla y el pulpejo en el ngulo costolumbar.
b.
La mano derecha sigue los mismos pasos

descritos en la primera de las tcnicas monomanuales.
c.
La exploracin se realiza a lo largo de las

lneas axilar anterior, hemiclavicular, paraesternal y medioabdominal.
Mtodo de enganche de Mathieu

a.
El mdico se dispone a la derecha del
paciente, mirando los pies de ste.
b.
Las dos manos activas (con los dedos ligera

mente flexionados en gancho, con el borde
Palpacin del hgado: el paciente est acostado, y el explorador a la derecha del paciente, al Tcnica monomanual IGlenard). b) Tcnica
de enganche (Mathieu).
181
Examen del Abdomen
externo de ambos ndices en contacto), se

aplican sobre el abdomen a la derecha del
ombligo, comenzando desde la fosa iliaca
derecha.
c.
Las manos son llevadas desde abajo hacia arri

ba, siguiendo el borde externo del recto ante
rior, en la direccin del reborde costal, hasta
detectar el descenso del borde heptico con
los movimientos respiratorios y reconocerlo en
toda su extensin (vase la figura 1 5 . 4 b ) .
Vescula Biliar
La vescula biliar normal no es palpable. Tiene forma
de pera y su superficie anterosuperior est unida o fija a la
cara inferior del hgado. Slo su superficie posteroinferior
queda libre al movimiento cuando crece anormalmente, y
puede entrar en contacto con la pared abdominal en un
punto dado por la interseccin del reborde costal y el
borde externo del recto anterior del abdomen conocido
como punto cstico.
Tiene movilidad respiratoria que acompaa a la del
hgado.
3.
Tcnica de Rospide
En sta los dedos se colocan juntos, superponin
dose los ndices y separndose los talones en un ngulo de
4 5 . Las manos se mantienen semiflexionadas en cuchara y
se siguen los pasos antes descritos.
Tiene movilidad debida al cambio de postura, ya

que desciende en la posicin de pie y asciende en decbito
dorsal y en la posicin de Trendelenburg.
Tiene movilidad lateral (hacia ambos lados)
4.
Peloteo heptico
En este caso, la mano al acecho detecta el choque

del hgado impulsado por la mano de sostn, que est ubi
cada en la regin lumbar, para lo cual dobla las articula
ciones metacarpofalngicas y realiza movimientos bruscos.
(Este peloteo puede realizarse, tanto con la mano al ace
cho como con la mano en gancho).
Tcnica de Palpacin
Pueden utilizarse las tcnicas de palpacin del hga
do, siendo de especial utilidad la maniobra de enganche de
Mathieu, antes descrita.
EXPLORACIN DEL BAZO
Palpacin del Hgado en caso de Ascitis
En presencia de ascitis, se utiliza la maniobra del

tmpano para palpar el hgado, cumpliendo con los si
guientes pasos:
a.
La mano izquierda se coloca en la regin lumbar, de

la misma forma que en la tcnica del peloteo e
imprimiendo los mismos movimientos.
b.
La mano derecha activa deprime la pared abdominal

anterior a nivel del hipocondrio derecho.
Aqu pueden suceder dos fenmenos:
1.
Cuando los dedos se hunden bruscamente en
el abdomen, desplazan el lquido que est
entre la pared abdominal y la viscera, y toma
contacto con el hgado. (Esta suele ser la
situacin ms frecuente).
2.
Que el hgado empujado hacia atrs, vuelva a

la posicin anterior y golpee los dedos que
quedaron aplicados en la pared abdominal
(fenmeno de contrachoque).
El bazo ocupa la parte ms externa del hipocondrio

izquierdo, tiene forma ovoide, y como est situado de
canto entre el estmago y el diafragma, resulta fuertemente
aplastado en sentido transversal.
Tiene dos caras, interna y externa, que son convexas.
Su borde anterior presenta escotaduras y es delgado (como
cortante), mientras que su borde posterior es grueso y el
borde interno tiene una longitud de 1 3 centmetros. Dos
extremos o polos, superior e inferior, es un rgano muy fria
ble, est ubicado en la celda esplnica orientado de modo
que su eje mayor longitudinal sigue la direccin de las lti
mas costillas.
Proyeccin
El bazo est comprendido entre la novena y la

undcima costilla. Su polo inferior no sobrepasa la lnea
medioaxilar y, en condiciones normales, no es palpable.
Medios de Fijacin
Los medios de fijacin del bazo son de escasa
potencia o fuerza.
1.
Estos fenmenos no se producen si el lquido est a

tensin.
Anatoma
Epipln gastroeplnico: enlaza el bazo al estmago

y aloja bazos cortos.
Examen del Abdomen
2.
Epipln pancreaticoesplnico: Une el bazo al pn

creas y encierra los bazos esplnicos.
2.
El explorador debe colocarse a la izquierda del

paciente.
3.
Ligamento frenoesplnico o suspensorio: Une el

bazo al diafragma.
3.
Adems, deben adoptarse las medidas generales

sealadas para el examen del abdomen.
4.
Ligamento freniclico: Pliegue peritoneal entre el

ngulo izquierdo del colon y el diafragma.
5.
Presin intraabdominal.
Movilidad
1.
1.
Respiratoria: Desciende y tiende a colocarse en posi
Objetivos
Identificar, si es posible, el rea de matidez esplnica, inmediatamente por detrs de la lnea axilar
media, a nivel del dcimo y el undcimo espacio
intercostal (entre la costilla novena y la undcima).
Este hallazgo es interferido, a menudo, por la pre
sencia de aire en el colon y en el estmago.
cin horizontal durante la inspiracin.

2.
2.
Describir si hay aumento del rea de matidez que,

normalmente, es de 6 a 8 centmetros, en su
dimetro longitudinal, y de 4 a 5 centmetros de
altura.
3.
Determinar la presencia de esplenomegalia o de

esplenoptosis.
Debido al cambio de postura: En decbito lateral

izquierdo, el bazo se desplaza hacia abajo y hacia
delante.
3.
Cuando el estmago est lleno, el bazo se inclina

hacia abajo y hacia delante. As, la distensin del
colon transverso levanta el extremo anterior, cuyo eje
Tcnicas
Colocar al paciente en posicin de Schuster.
se acerca a la posicin horizontal.
1.
Tcnicas de Exploracin
2.
Comenzar a percutir suavemente, en sentido descen

dente, partiendo del octavo espacio intercostal y
desde la lnea axilar posterior hasta el reborde costal.
3.
Repetir el procedimiento en las lneas axilares media

y anterior.
4.
Al percutir a nivel de la lnea axilar anterior, solicitar

al paciente que respire profundamente. Cuando el
tamao del bazo sea normal, la percusin per
manecer timpnica, que es lo usual en este nivel.
La metodologa empleada en la exploracin del

bazo, al igual que la del hgado, comprende la inspeccin,
la percusin, la palpacin y la auscultacin.
Inspeccin
Mediante la inspeccin puede detectarse la presen

cia de prominencias o relieves visibles que ocupen el
hipocondrio izquierdo,
o que inclusive pudiesen
extenderse al flanco izquierdo y a la fosa ilaca izquierda, si

el crecimiento del rgano es vertical, o hacia la regin umbi
lical (o ms all) de sta si su crecimiento es oblicuo. Debe
observarse, tambin, la movilidad respiratoria.
Percusin
La percusin del bazo normal es a menudo negativa

por su delgado espesor y por su ubicacin en una regin
El lmite superior del bazo por percusin se encuen

tra a nivel del noveno espacio intercostal, y el lmite de per
cusin (matidez) no sobrepasa la lnea axilar media, y al
hacerlo se considera el bazo apto para ser percutido, a la
vez que indica de esplenomegalia o esplenoptosis (vase la
figura 1 5 . 5 ) .
que tiene sonoridad por arriba y timpanismo.

Requisitos
1.
1.
El paciente debe adoptar la posicin de Schuster, u
En casos de esplenomegalia se percute matidez por
delante de la lnea media axilar.
oblicua derecha, es decir, una posicin intermedia

entre el decbito dorsal y el decbito lateral dere
cho, con el miembro inferior derecho extendido y el
izquierdo flexionado. La mano izquierda se lleva
(detrs) a la regin cervical posterior, con el codo
hacia delante.
2.
En casos de ptosis, cuando la percusin denota

ausencia de la matidez esplnica o descenso de su
lmite superior, ayudado con una palpacin que
reduce el rgano a su celda y reaparece entonces el
rea de matidez.
Examen del Abdomen
Tcnicas
Luego de realizar la palpacin superficial y profunda
en la regin del hipocondrio izquierdo, se aplicarn las tc
nicas que, a continuacin, se describen:
1.
Rg. 15.5.
1.
Exploracin del bazo: a) Percusin [paciente en posicin

de Schuster). b) Palpacin con el explorador colocado a la
izquierda del paciente. El brazo izquierdo se desplaza
hacia abajo, colocndose por detrs o por delante del
tronco (posicin de Naegelil.
Tcnica bimanual desde la derecha

a.
Con el paciente en decbito dorsal y e
explorador a su derecha, se coloca la mano
izquierda sobre la parte inferior de la parrilla
costal izquierda y se hace presin, solamente
con el objeto de relajar la pared abdominal y
provocar la salida del bazo de su celda, para
aproximarlo a la pared anterior del abdomen.
b.
9
Palpacin
Requisitos
Determinar, por percusin previa, la presencia de
esplenomegalia o esplenoptosis.
2.
El paciente debe estar en decbito dorsal, con el

explorador, a la derecha o a la izquierda del
paciente.
3.
Adoptar la posicin de Naegeli, para la cual el

paciente debe colocarse en decbito lateral interme
dio entre derecho y dorsal (oblicuo), con ambos
miembros inferiores semiflexionados, el miembro
superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquier
do descansando por delante del trax.
4.
Aplicar las medidas generales de exploracin del

abdomen.
Fig. 15.6.
1.
2.
Objetivos
Determinar la presencia de masa palpable en el
hipocondrio izquierdo.
De acuerdo con las caractersticas palpatorias:
Presencia de varias escotaduras.
Movilidad respiratoria, debida al cambio de
posicin y ante la palpacin (regreso a su
celda).
La consistencia, la sensibilidad, el peloteo,
etc.
Determinar si se trata de una esplenomegalia o de
una esplenoptosis, o de otro origen: tumor en el rion
izquierdo, tumor retroperitoneal, tumor de ngulo esplnico
de colon, o lbulo izquierdo de hgado.
184
2.
La mano derecha se pone de plano sobre la

superficie abdominal, presionando firme y
suavemente, con el borde radial del ndice
colocado de manera perpendicular al polo del
bazo. Esta mano asciende durante la espira
cin y se detiene durante la inspiracin,
esperando el descenso del rgano (vase la
figura 1 5 . 6 ) .
Palpacin del bazo: el paciente se acuesta en decbito

dorsal, y el explorador se coloca a la derecha del paciente
Exploracin a la izquierda del paciente

a.
Con el paciente en decbito dorsal, el explo
rador apoya la mano derecha (pasiva) en el
reborde costal y coloca la mano izquierda
(activa) flexionada (en gancho) para proce
der al "enganche" del rgano cuando ste
desciende en el momento de la inspiracin.
b.
Con las dos manos activas se emplea una tc

nica similar al mtodo de Mathieu del
enganche del hgado (decbito dorsal).
c.
Mtodo de Merlo: Con el enfermo en posi

cin de Naegeli, se coloca la mano izquierda
Examen del Abdomen
en el flanco y en la fosa iliaca, haciendo una

presin fuerte, con el objeto de relajar la
pared del hemiabdomen izquierdo y colocar
el bazo en un plano ms superficial. La mano
derecha en cuchara, y con los dedos semiflexionados, engancha el polo y el borde infe
rior del rgano.
1 por ciento de los adultos, y el de ubicacin baja,

1 5 por ciento. Dada su situacin superficial, su slido
plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de
ste un rgano fcilmente palpable.
1.
Palpacin
Para llevar a cabo la palpacin, el enfermo debe

colocarse en decbito dorsal, el explorador a la
Debido a que el crecimiento del bazo puede ser ver

tical u oblicuo, debe explorarse desde la fosa iliaca derecha
hacia el reborde costal, y desde el flanco izquierdo con las
maniobras antes descritas.
derecha del paciente, y aplicarse el resto de las

medidas generales ya descritas en casos anteriores.
1 .
En caso de crecimiento anormal del bazo

(esplenomegalia), ste se puede clasificar, siguiendo a
Boyd, de esta manera:
Grado I:
Se palpa a nivel del reborde costal.
Objetivos
Reconocer el ciego cuando se palpa un rgano que

rene sus caractersticas (forma, tamao, consisten
cia, superficie y movilidad). Adems, determinar la
presencia de gorgoteo y de ruidos hidroareos.
2.
Diferenciarlo cuando hay variacin en sus caracters

ticas palpatorias, determinadas por el estado de con
traccin de la musculatura de. la pared, la cantidad
Grado II:
Se palpa entre el reborde costal y la regin umbilical.
de contenido de gas o lquido, la presencia de un

rion, de una vescula grande o de un colon trans
verso descendido en fosa iliaca derecha.
Grado III:
Se palpa en la regin umbilical.
Grado IV:
Se palpa despus de la regin umbilical y la fosa iliaca.
Auscultacin:
Se realiza, al igual, que en otros casos, para detec

tar presencia de frotes o soplos.
EXPLORACIN DEL COLON

La exploracin del colon (ciego, colon ascendente,
descendente, transverso y sigmoides), comprende todos los
pasos que aqu se han ido describiendo para detectar
cualquier anormalidad en las regiones en las que ellos se
proyectan.
Tcnicas
Las tcnicas que se describen a continuacin deben

ser aplicadas, todas, desde la derecha del paciente.
Procedimiento de Glenard y Hausmann:
Se realiza de forma bimanual o monomanual, y
haciendo el deslizamiento profundo de manera perpendicu
lar al eje mayor del rgano.
Tcnica de Sigaud:
La mano izquierda abraza el flanco derecho, con los
cuatro ltimos dedos colocados en la regin lumbar, y el
pulgar adelante, haciendo la compresin del colon ascen
dente contra los dedos posteriores. Con la mano derecha
(o con el borde cubital de la mano para abarcar una super
En condiciones normales slo se palpan con facilidad

el ciego y el colon sigmoides.
ficie mayor), se efecta el deslizamiento monomanual.

Tcnica de Merlo:
Ciego
Anatoma
El ciego se ubica en la fosa iliaca derecha, mide 8
centmetros de largo por 5 centmetros de ancho, y est
dispuesto oblicuamente desde abajo hacia arriba y de
izquierda a derecha. Tiene forma de pera,- consistencia blan
da; superficie lisa,- es movible de 2 a 4 centmetros hacia
adentro; es indoloro, y produce ruidos hidroareos y gor
goteos. El ciego alto, ubicado en el flanco, se encuentra en
Mediante esta tcnica, se desplazan los gases con

compresin desde la fosa iliaca izquierda siguiendo el marco
clico hacia el ciego, con la mano derecha. Con los dedos
de la mano izquierda se va deprimiendo sucesivamente
desde el meique hasta el ndice a manera de pinza en el
flanco derecho, quedando el final de la pinza formado por
el dedo ndice colocado adelante y el pulgar izquierdo en
la regin lumbar. Luego, con el borde radial de la mano
derecha se hace la palpacin del ciego por la pinza.
Examen de Abdomen
mano activa se efecta un deslizamiento desde adentro

hacia fuera, a la altura del ombligo.
1.
Que no se palpe por ectopia o distopia.
2.
Ciego anormalmente mvil.
3.
Ciego inmvil (adherencias, neoplasias).
4.
Ciego agrandado (dilatacin en casos obstructivos

de colon).
1.
Tamao reducido (casos de colitis y de colon irritable).
5.
Ciego reducido (colon irritable).
2.
Agrandamiento (megacolon y obstrucciones).
6.
Tumoraciones.
3.
Tumoraciones.
Colon Transverso
Colon Ascendente y Colon Descendente

Anatoma
La no palpacin de los clones es un hecho fre
El colon ascendente es casi vertical, se dirige

oblicuamente desde abajo hacia arriba, y un poco desde
adelante hacia atrs, de manera que su extremo superior est
situado en un nivel ms profundo que el inferior. El ngulo
heptico mide ordinariamente 7 0 - 8 0 , y est formado por
la reunin de la extremidad superior del colon ascendente
con el extremo derecho del colon transverso, y situado en
el hipocondrio derecho. El ngulo esplnico es ms agudo
que el heptico, mide 5 0 , est profundamente situado en
el hipocondrio izquierdo (aproximadamente 4 centmetros
ms arriba que el ngulo heptico). El colon descendente,
por su parte, es vertical (casi rectilneo), y se contina a
nivel de la cresta iliaca con el colon sigmoides. Ambos
pueden palparse en su regin inferior, ya que ms arriba los
ngulos son de situacin ms profunda.
cuente sin significado patolgico.
El colon transverso es la porcin ms larga del intesti

no grueso. Salvo sus extremos fijos, el resto es muy movible,
por lo que su situacin es muy variable en relacin con la
posicin del individuo. La porcin media o colgante es la
nica accesible a la palpacin, debido a que est relacionada
por delante con la pared anterior del abdomen.
Tcnica
La tcnica para palpar el colon transverso consiste en

efectuar un deslizamiento bimanual o monomanual, efectua
do desde arriba hacia abajo, y viceversa, comenzando por
la parte baja del epigastrio. Si no se encuentra, se busca en
planos inferiores hasta el hipogastrio.
Colon Sigmoides. (leo pelviano)
Anatoma
El colon sigmoides se extiende desde el colon

Palpacin
1.
descendente, a la altura de la cresta iliaca, y se contina con
Requisitos
el recto a la altura de la tercera vrtebra sacra. Ocupa la
El paciente debe colocarse en decbito dorsal.
fosa iliaca izquierda y la cavidad plvica y se divide en dos

segmentos: un segmento iliaco (fijo) y un segmento plvico
2.
El explorador debe situarse a la izquierda para exa

minar el colon descendente, y a la derecha, para el
colon ascendente.
(mvil). El segmento iliaco es superficial, descansa sobre un

plano resistente osteomuscular, no tiene meso y es, por lo
tanto, accesible a la palpacin. Todo lo contrario sucede
con el segmento plvico, que posee un meso largo, lo que
1.
Objetivos
Identificar tanto el colon ascendente como el
descendente, de acuerdo con sus caractersticas
(rgano cilindrico, consistencia blanda, superficie
lisa, poca o nula movilidad, ausencia de dolor, y
produccin de gorgoteo).
lo hace muy mvil, y p o r ello es muy difcil de pal

par.
Palpacin
Objetivos
1.
Reconocer el colon sigmoides (conformacin cilindri

ca, superficie lisa o ligeramente abollonada, escasa o
2.
nula sensibilidad, movilidad en sentido lateral, forma
Diferenciarlo de otros rganos.
cilindrica y consistencia firme).

Tcnicas
Para este caso, la tcnica es bimanual: se coloca la
mano de sostn en la regin lumbar, mientras que con la
2.
Determinar la presencia de anormalidades, tumora

ciones, megacolon, etc.
Examen del Abdomen
1.
Requisitos
1.
Movilidad
Respiratoria: Esta es menor que la del bazo y la del
hgado, por tener un contacto diafragmtico ms
2.
El examinador se colocar a la derecha o a la izquier

da del paciente.
Tcnica
Se utiliza el deslizamiento profundo de Hausmann,

empleando una o ambas manos. El deslizamiento se hace en
sentido perpendicular al eje mayor del rgano, siguiendo
una lnea iliaca anterosuperior. Se hunden los dedos en pro
fundidad, dirigindolos hacia abajo y hacia afuera (con el
explorador colocado a la derecha) hasta percibir un resalto
con las caractersticas antes descritas.
Variaciones
Patolgicas
En el caso del colon sigmoides, estas variaciones son
semejantes a las del resto de los segmentos del intestino
Srueso(aumentado, reducido, fijo, tumores, bolo fecal).
EXPLORACIN DEL ESTMAGO

El estmago tiene una imagen de cono invertido,
cuyo extremo inferior se curva hacia dentro y hacia la de
recha, aunque hay variaciones segn la edad, el sexo y la
posicin del individuo (de pie y en diferentes decbitos).
En el estmago se pueden considerar dos porciones: una
torcica, cuya proyeccin constituye el espacio semilunar de
Traube, y una abdominal, en ntima relacin con la pared
abdominal anterior, de forma triangular. El lado externo est
representado por el reborde costal izquierdo; el interno,
por el lbulo izquierdo del hgado, y el inferior, por la cur
vatura mayor del estmago.
reducido. El estmago asciende y desciende verticalmente con los movimientos respiratorios.

2.
Debido a la posicin: El estmago se desplaza, en

los decbitos laterales, hacia el lado correspon
diente; en decbito dorsal hacia arriba, y cuando el
individuo est de pie, hacia abajo.
3.
Manual: Cuando se palpa el estmago, puede lle

varse hacia arriba, y e n menor medida hacia los
lados (especialmente en presencia de tumores).
4.
Intervisceral: Sus relaciones con el hgado, el bazo,

el rion y el colon transverso, explican los desplaza
mientos que experimenta cuando estas visceras estn
agrandadas o son asiento de tumores.
Palpacin
Requisitos
1.
2.
El explorador se situar a la derecha del paciente.
3.
El paciente debe respirar lenta y profundamente, y

hacer una pausa posespiratoria.
1.
Tcnica
Tcnica de deslizamiento:
Se realiza con una o ambas manos, en la lnea media
del centro del epigastrio, y desde arriba hacia abajo. Los

dedos del explorador efectan el deslizamiento profundo,
Proyeccin
En su proyeccin anterior, toda la porcin abdomi

nal est a la izquierda de la lnea media, con excepcin del
ploro, el cual se ubica en una pequea extensin a la
derecha.
durante la espiracin y durante la pausa que le sigue,- en ese

momento ocurre el ascenso del rgano y se advierte el
desnivel de la curvatura mayor, al bajar los dedos.
2.
Chapoteo o bazuqueo gstrico de Chomel

En este caso, se investiga el estmago con una ma
Medios de fijacin
El estmago se mantiene en su posicin debido a las
siguientes causas:
niobra semejante a la que se utiliza para el signo de tm

pano: con la extremidad de los dedos rectos semiencorvados, rgidos, se deprime bruscamente la pared a nivel del
epigastrio, y como consecuencia se percibe un ruido
1.
Su continuidad con el esfago.
de glugl caracterstico. Esta es la respuesta a la presencia

de lquido y de gas en el interior del estmago. Se encuen
2.
El ligamento coronario, que lo fija a la cara inferior
tra en sujetos normales despus de las comidas, sobre todo
del hemidiafragma izquierdo.
si han ingerido gran cantidad de lquido.
3.
La presin intraabdominal.
4.
El epipln gastroesplnico, el gastroclico y el gastrofrnico.
El ploro se palpa excepcionalmente hacia la derecha

y por arriba del ombligo, en forma de un pequeo cilindro
de tres o cuatro centmetros de largo por uno y medio a dos
centmetros de espesor.
Examen del Abdomen
Valor semitico: Normalmente el estmago no es

reconocible por la palpacin. Puede existir, en perodo
posprandrial el chapoteo o bazuqueo ya mencionado.
En condiciones anormales, la palpacin puede reve
lar las siguientes situaciones:
a.
Retardo en la evaluacin gstrica. Existe chapoteo
despus de ocho horas de la ltima ingesta de ali
mentos. Esto puede deberse a hipotona o atona
gstrica, oclusin pilrica espasmdica, u obstruc
cin orgnica del ploro.
b.
c.
Tumores: Los tumores gstricos slo se palpan en

perodos avanzados. Se ofrece al examen como una
masa voluminosa superficial, ubicada en el epigastrio
y centroabdominal, de consistencia dura e irregular,
y de bordes imprecisos. Pueden presentar fijeza
espiratoria.
La dilatacin aguda del estmago por presencia de
gas o de lquido en el perodo postoperatorio de las
intervenciones quirrgicas y abdominales, o como
consecuencia de traumatismos. Se manifiesta como
un tumor en forma de globo, de consistencia elsti
ca, que desaparece al vaciar el contenido gstrico.
Para la exploracin del rion debe verse el captulo

de exploracin nefrourolgica.
EXPLORACIN DE ASCITIS
Requisitos
1.
2.
El explorador se situar a la derecha del paciente.
3.
Se aplicarn las medidas sealadas en el resto de las

tcnicas generales de exploracin.
1.
Objetivos
Determinar la presencia de lquido en la cavidad
abdominal.
2.
Determinar si el lquido se encuentra en forma libre

o tabicado.
1.
Se observa un abdomen distendido. La forma del

abdomen puede ser:
a.
Globoso: En casos de paredes con tono con
servado y lquido a tensin en su interior.
b.
En batracio: En caso de abdomen con pare

des flcidas, y lquido acumulado hacia los
flancos.
2.
El ombligo es objeto de una eversin, y la distancia

entre la snfisis pbica y el ombligo est disminuida.
3.
Los msculos rectos abdominales estn separados,

observndose mejor si el paciente eleva la cabeza y
los hombros.
4.
Puede observarse distensin de las venas de las pare

des abdominales, como resultado de un bloqueo
secundario de la vena cava inferior por la presin del
lquido peritoneal.
Percusin
La ascitis da signos percutorios cuando hay un litro

y medio, o ms, de lquido acumulado.
Tcnica
Se realiza siguiendo lneas radiadas del apndice
xifoides hacia abajo y hacia los lados.
Los hallazgos dependen del hecho de que la ascitis
sea libre o tabicada.
1.
Ascitis libre
En derrames medianos se presentan cambios de
matidez con los cambios de posicin. En este caso, se apli
ca la siguiente tcnica:
a.
Se percute primero con el paciente en decbito dor

sal y se obtiene una matidez en medialuna de con
cavidad superior (en flancos y fosas iliacas), varian
do el lmite de acuerdo con la cantidad de lquido.
Por encima de estos lmites hay timpanismo.
b.
Luego se coloca al paciente en decbito lateral, y de

esta forma se obtiene timpanismo en el lado opuesto
al cambio y que anteriormente era mate, aumentan
do la matidez del lado que apoya el cuerpo, lo que
indica que el lquido est en la cavidad abdominal.
c.
Esta maniobra puede realizarse sin mover el dedo

plexmetro en un sitio de matidez. Luego se cambia
la posicin del paciente y se percutir timpanismo en
dicho sitio (vase la figura 1 5 . 7 ) .
Tcnicas
La ascitis se reconoce mediante: la inspeccin, la
percusin y la palpacin.
*
Inspeccin
La ascitis da signos a la inspeccin cuando hay entre
cuatro y medio y cinco litros de lquido acumulado. En este
caso, se aprecian las siguientes situaciones:
Examen del Abdomen
2.
Ascitis tabicada
La percusin ofrece zonas mates que alternan con
zonas de timpanismo (abdomen en tablero de damas). Esta
matidez no se modifica con los cambios de posicin del
paciente y el lmite superior presenta una lnea sinuosa o
irregular.
3.
Cuando el lquido peritoneal es escaso ( 6 0 0 1 . 0 0 0 centmetros cbicos) se puede percutir la

pared abdominal colocando al paciente en posicin
genupectoral o en posicin de pie. Con la primera
se obtiene matidez a nivel de la regin umbilical, y
con la segunda, a nivel del hipogastrio con el lmite
superior horizontal.
Palpacin-percusin combinadas
Signo de la oleada asctica.
Fig. 15.7.
Maniobras para explorar ascitis. 1) Palpacin-percusin

combinadas Isigno de la oleada). 2)Percusin abdominal.
a.
El paciente se coloca en decbito dorsal.
b.
El explorador comprime la lnea media del abdomen

con el borde cubital de la mano del paciente o de
un ayudante. Despus, con una mano percute el
flanco del paciente, y coloca la otra en el flanco
opuesto. En casos de ascitis se percibir, en la zona
del flanco opuesto a la percusin, la onda del lqui
do que se desplaza.
1. Bates, Barabara, M.D.: Propedentica Mdica. McGraw-Hill. Mxico. 2000
7.
pp. 701-780. Buenos Aires, 1966.
8.
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5. GroverS.A.: Does this patient have splenomegaly? Jama. 1993,-270:2218-221.
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A M . FA. Phisician 1996; 54: 1327.
3. Eipper D.F. Gifford RW. Jr. et al.: Abdominal Bruits in Renovascular Hypertensin.
4. Frank BB. et al.: clinicai evaluaton of Jaundice; A Guideline of the patient care com-
Hochstein, Elliot. M.D.: Physical Diagnosis. A Text book and Workbook in methods of
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9.
Prior, Jhon; JACK S., Silberteins,.: Physical Diagnosis. The C.V. Mosby Company,
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1 1. Zarco, P: Exploracin clnica del corazn. Edit. Alhambra, Madrid Espaa. 1975.
315.
189
Examen Fsico
Examen de la
Regin Inguinocrura
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE LA
REGIN INGUINOCRURAL
Consideradas en conjunto, las regiones inguinal y
crural conforman dos tringulos invertidos con un lado
comn representado por el ligamento inguinal. En el trin
gulo superior (regin inguinal) se distinguen, como puntos
de referencia importantes, la espina iliaca anterosuperior y la
espina del pubis, y siguiendo hacia arriba a partir de sta,
un punto imaginario que se entrecruza con la lnea que une
las dos espinas iliacas anterosuperiores. El tringulo inferior
(regin crural) no es tan fcil de precisar como el superior,sin embargo, se puede tomar como punto de referencia
interno el latido femoral y construir hipotticamente el trin
gulo, bajando una lnea desde el ngulo interno del liga
mento inguinal hasta el latido femoral, y uniendo ste a la
espina iliaca anterosuperior.
La importancia del examen de estas regiones radica
principalmente en que las hernias inguinales y crurales,
patologa bastante frecuente, aparecen en estos niveles.
Obviamente, otras afecciones, como p o r ejemplo
procesos que afectan ganglios linfticos y vasos sanguneos
(arterias y venas), pueden presentarse en estas regiones,
aunque son menos frecuentes. Es por ello que en este tra
bajo se dedicar la mayor atencin al diagnstico de las
patologas hemiarias mencionadas.
El examen de estas regiones comprende la inspec

cin, la palpacin, la percusin, la auscultacin (en caso de
aneurismas) y e n ocasiones la transiluminacin.
La inspeccin y la palpacin deben realizarse con el
paciente de pie y en decbito dorsal, tanto en condiciones
de reposo como realizando esfuerzos. Es necesario prestar
atencin a posibles alteraciones en la coloracin de la piel,
orificios fistulosos, abombamientos (deformidades) o lati
dos.
Es de capital importancia el examen de los conduc
tos y orificios inguinales y crurales para el diagnstico ade
cuado del tipo de hernia.
identificarse las siguientes estructuras normales: la cresta

pbica, las fibras arciformes del anillo inguinal externo, el
cordn espermtico, el tono y la resistencia de la pared
posterior a nivel del tringulo de Hesselbach y la regin del
anillo interno.
La regin crural no puede palparse tan detallada
mente como la inguinal. El anillo externo del conducto cru
ral puede localizarse en relacin con la arteria femoral y el
ligamento inguinal. Debe precisarse primero el ligamento
inguinal, identificando primero la espina iliaca anterosupe
rior y la espina del pubis; despus, en el punto medio entre
ambos e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal
se encontrar el conducto crural, y un centmetro por deba
jo de este ltimo, se encontrar el cayado de la vena safena interna.
Ahora que ya se han delineado aqu los aspectos
generales del examen inguinocrural normal, se analizarn las
hernias inguinales y crurales, as como otras patologas que
representan problemas de diagnstico diferencial.
HERNIAS INGUINALES Y CRURALES

Estas hernias constituyen un captulo importante den
tro de la patologa quirrgica debido a su alta incidencia, a
la posibilidad de complicaciones que conllevan (algunas de
ellas graves) y a las implicaciones de tipo labora que
pueden tener.
En trminos generales, se define como hernia a la
protrusin anormal de rganos o tejidos a travs de aber
turas, trayectos o puntos dbiles de las paredes de la cavi
dad donde normalmente se encuentran contenidos. En el
caso de las hernias de la pared abdominal, stas pueden
definirse como la protrusin de visceras cubiertas de perito
neo a travs de puntos dbiles de la pared abdominal,
pudiendo encontrarse hernias epigstricas, umbilicales,
inguinales, crurales, obturatrices, squiticas y lumbares.
En todo tumor hemiario se describe: el saco y su
contenido.
El saco hemiario est constituido por el peritoneo;
El examen del conducto inguinal se efecta invaginando el escroto hacia el conducto inguinal, debiendo
es un verdadero divertculo de la gran serosa peritoneal. En
Examen de la Regin Inguinocrural
las hernias congnitas, el saco preexiste a la salida visceral,
Si la hernia contiene epipln, se percibir un tumor
mientras que en las hernias adquiridas se forma por la
pastoso, cuya reduccin ser al principio ms fcil, y al final
propulsin progresiva del peritoneo parietal a travs de un
ms difcil.
orificio de la pared. Esta bolsa peritoneal est cubierta por

las partes blandas, las cuales llevan el nombre de envolturas
Una vez reducida la hernia, el dedo debe explorar
accesorias del saco. En el saco hemiario se pueden distin
el trayecto hemiario y el anillo. Al levantarse el paciente,
guir el cuello y el cuerpo. El cuello corresponde al sitio en
con el dedo conteniendo la hernia, debe apreciarse si sta
el que el saco franquea el orificio musculotendinoso, en
no se reproduce (hernia coercible), o si se reproduce sin
tanto que el resto del saco corresponde al cuerpo, el cual
esfuerzo (hernia incoercible).
puede tener dimensiones y formas variables.

3.
El contenido de la hernia ms frecuente lo constituyen
el intestino delgado y el epipln, aunque pueden encon
Percusin
La presencia de intestino revelar sonoridad,- en
tanto que la de epipln revelar matidez.
trarse otras visceras como el intestino grueso y la vejiga.

4.
SNTOMAS DE LAS HERNIAS
Translucidez
Ante esta tcnica, el tumor hemiario luce opaco.
En toda hernia pueden encontrarse sntomas fsicos

que deben ser analizados siguiendo los pasos de todo exa
HERNIA INGUINAL
men clnico,- a saber:
Se denomina hernia inguinal a un estado patolgico

en virtud del cual se produce la protrusin de rganos
1.
Inspeccin
cubiertos de peritoneo a travs de defectos o puntos
Ante la inspeccin pueden presentarse tumores de
dbiles de la pared en la regin inguinal. La hernia inguinal
volumen y forma variable: las pequeas hernias, que slo
es la ms frecuente de todas las hernias.
pueden salir en la regin del anillo a raz de la realizacin

de un esfuerzo y que se reducen espontneamente,- las her
Para mejor comprensin de los conceptos que se
nias de mediano tamao, de forma redondeada (umbili
enfocarn, a continuacin se recomienda al lector la revisin
cales, crurales), o de forma alargada (inguinales, congni
de la anatoma de la regin inguinal, con especial referencia
tas) u ovoide (inguinal directa).
al conducto inguinal (orificios, paredes, etc.).
2.
Palpacin
Clasificacin
El tumor hemiario es de consistencia elstica, la cual
Desde el punto de vista etiolgico, las hernias
aumenta con la realizacin de esfuerzos. Se puede precisar,
inguinales se dividen en dos grandes grupos: congnitas y
al palpar en profundidad, que el tumor se contina con un
adquiridas.
pedculo ancho que se hunde en la cavidad abdominal. Un

hecho caracterstico de las hernias es la impulsin, que es
Las hernias congnitas, que pueden aparecer poco
aquella sensacin de choque que percibe la mano cuando
despus del nacimiento o, inclusive, ms adelante (en la
se manda al paciente a realizar un esfuerzo o a toser.
infancia y en la juventud) son aquellas en las cuales hay per

sistencia del conducto peritoneovaginal. Estas hernias co
Otro hecho importante a precisar en las hernias es

que cuando stas son libres, es decir, no estn adheridas a
rresponden siempre a la variedad de indirectas u oblicuas

externas.
estructuras vecinas, son reducibles, lo que quiere decir,

cuando se ejerce sobre ellas alguna presin. Por el contrario,
Las hernias adquiridas, en cambio, aparecen en el
cuando no se consigue reingresar el tumor o se logra de
adulto como consecuencia de anomalas o defectos en el
manera incompleta (debido a las adherencias con el saco)
desarrollo muscular de la pared posterior del conducto
se habla de irreductibilidad.
inguinal.
Si la hernia contiene intestino, cuando se reduce, se

percibir un gorgoteo caracterstico, y la reduccin ser ms
Hernia inguinal indirecta

Es la variedad ms frecuente de las hernias abdomi
difcil al principio y mientras que e n cambio se facili
nales. Corresponde a la variedad congnita del lactante y
tar en la ltima parte del contenido, el cual se "escapar"
aparece con bastante frecuencia en el adulto. Se le designa
sbitamente de los dedos.
habitualmente con el nombre de oblicua externa, debido a
la posicin geomtrica de su trayecto. Esta hernia sale del
zona ms dbil de la pared posterior, debido a que no
abdomen por la fosita inguinal externa (situada por fuera de
tiene cubierta muscular.
la arteria epigstrica), recorre un trayecto oblicuo desde
el escroto.
Estas hernias siempre son adquiridas, y salen entre la

arteria epigstrica (por fuera) y el cordn fibroso de la arte
ria umbilical (por dentro).
La hernia oblicua externa, al recorrer el conducto

inguinal, presenta las siguientes variedades que correspon
den a los diversos perodos de su evolucin.
La hernia directa es la hernia caracterstica del adul

to, sobre todo cuando existe debilidad de la pared (como
sucede en los obesos y en los caqucticos).
1.
Esta hernia aparece como un abultamiento inguinopubiano, que excepcionalmente desciende al escroto. El
anillo es amplio, pues corresponde e n su extensin a
la fascia transversalis, lo que hace que la estrangulacin
en este caso sea una rareza, pues como el pedculo
tambin es amplio, las visceras pueden entrar, y salir con
afuera hacia adentro (el conducto inguinal) y que corres

ponde a la va seguida por el testculo en su descenso hacia
2.
Punta de hernia: Se refiere al momento en que sta

es poco voluminosa y el saco se encuentra a nivel del
orificio inguinal profundo.
Hernia intrainguinal o intraparietal: En este caso, es
cuando permanece en el conducto inguinal.
facilidad.
3.
Hernia inguinopubiana o bubonocele: Se denomina

as a la hernia que ya franquea el orificio superficial
y forma prominencia entre los pilares.
El saco no guarda ninguna relacin con el cordn, ya

que es extrafunicular.
4.
Hernia funicular: Es cuando llega hasta la raz del

escroto.
El punto ms importante que se debe recordar,

desde el punto de vista anatmico, es que estas hernias
salen por dentro de la arteria epigstrica.
5.
Hernia nguinoescrotal u orquiocele: Esta se refiere al

momento en que ha descendido hasta el escroto.
La hernia oblicua externa del adulto es llamada

impropiamente adquirida, para diferenciarla de la del
nacimiento, que es considerada como congnita verdadera.
En realidad, ambas tienen el mismo principio etiopatognico, que es la persistencia del conducto peritoneovaginal,slo ciertos detalles de relacin del saco con los elementos
del cordn espermtico permiten diferenciarlas. En las her
nias congnitas verdaderas, el saco es muy tenue y est nti
mamente adherido a los elementos del cordn. En la hernia
oblicua externa adquirida, el saco es grueso,- est recubier
to por la fibrosa comn y ocupa una posicin anterior con
respecto a los elementos del cordn, de los cuales puede
ser separado con facilidad.
Hernia por deslizamiento
Esta variedad es excepcional, generalmente congni
ta, y en ella una parte del saco hemiario est constituida
por una viscera que es objeto de protusin. Los desliza
mientos ms frecuentes son los de colon descendente, asa
sigmoidea, ciego y vejiga.
Hernia inguinal directa
Denominada hernia inguinal interna o de
Hesselbach, aparece en la fosa inguinal media, que es la
Hernia oblicua interna

Esta variedad de hernia inguinal, an ms rara que la
directa, es conocida como hernia supravesical y se origina
en la fosa inguinal interna. Se sita entre el cordn fibroso
de la arteria umbilical, por fuera, y el uraco, por dentro.
Caractersticas Semiticas de las hernias inguinales
El examen de un paciente que padezca de una her

nia inguinal debe realizarse primero en posicin de pie y
luego acostado en decbito dorsal. Cuando el paciente
est de pie, el examinador debe realizar la inspeccin
situndose enfrente, y la palpacin ubicndose, primero de
frente, y luego, al lado del paciente. Para el examen de la
regin inguinal derecha, el examinador debe utilizar la mano
derecha, y para la regin inguinal izquierda, la mano izquier
da (vase la figura 1 6 . 1 . ) .
Despus de haber realizado de la inspeccin y la
palpacin, si existe masa escrotal, ms importante que la
percusin, es la prctica de la transiluminacin, para lo cual
debe disponerse de: facilidades para oscurecer la habita
cin, una fuente de luz (interna) que se colocar por detrs
del escroto y un cono de cartn que se pondr sobre el
escroto para apreciar con mayor nitidez la transiluminacin.
Mencionados estos requisitos generales para el exa
men de la regin inguinal, a continuacin se considerarn
regin inguinal, de modo que el dedo ndice se

ubique encima del tringulo de Hesselbach (forma
do por la arteria epigstrica, el borde externo del
recto anterior y el ligamento inguinal), que da salida
a la hernia directa. El dedo medio, por su parte,
deber quedar sobre el anillo anguinal superficial
(hernia oblicua externa), y el dedo anular, sobre el
conducto crural, a nivel de la desembocadura de la
vena safena interna (hernia crural). Luego, se man
tendrn los dedos as colocados y se le pedir al
paciente que tosa o puje: si existe una hernia en
cualquiera de estos sitios se percibir propulsin o
choque en el dedo correspondiente.
Hernia Inguinal Oblicua Externa
Esta hernia aparece ms precozmente que la hernia
inguinal directa, ms frecuente en los varones.
Fig. 16.1.
Palpacin del conducto inguinal. Con el paciente de pie.
1.
diversas situaciones para el diagnstico positivo de la her
nia inguinal, as como el diagnstico diferencial de las va
riedades de hernias inguinales.
1.
Examen del Paciente cuando no hay estrangulacin

Debe determinarse si existe o no protrusin hemiaria.
Para ello, se proceder de la siguiente manera:
Con el paciente de pie y la cabeza erguida volteada
hacia un lado, se llevar a cabo primero la inspeccin

(recurdese que es ms fcil observar que palpar las
pequeas propulsiones hemiarias): el mdico debe mirar
cuidadosamente la musculatura abdominal y ordenarle al
paciente que tosa o puje. Observando los anillos inguinales
superficiales podr apreciar si existe alguna propulsin, y
comparando ambos anillos determinar si hay asimetra o si
existe propulsin bilateral. No deben confundirse los abultamientos a nivel de los anillos inguinales con los abultamientos de Malgaigne, que corresponden a la contraccin
de los msculos anchos y sugieren musculatura dbil que
predispone a la hernia.
En la mujer, dado que no es posible la palpacin del

anillo por invaginacin cutnea, debe palparse el labio
mayor en busca de un engrasamiento comparado con el
labio mayor del lado contrario, demostrndose as una her
nia que ocupa el canal de Nuck.
2.
Si no se aprecia tumoracin, debe pedrsele al

paciente que indique el lugar en el que aparece el tumor o
experimenta dolor con el esfuerzo.
2.
Despus de esto, se procede a realizar la palpacin,

con el paciente an de pie para tratar de precisar la
ausencia o presencia de propulsin. El mdico se
levanta y se coloca detrs y al lado de cada una de
las regiones que va a examinar, empleando la mano
correspondiente al lado que deba ser examinado, y
colocando los dedos ndice, medio y anular sobre la
Cuando no existe tumor evidente. Los signos y ma

niobras ya descritos son buena gua para el
diagnstico; sin embargo, en el hombre deben
examinarse por medio de la palpacin los
orificios inguinales: con el examinador sentado
enfrente, utilizando el dedo ndice o el meique, se
invagina el escroto,- luego se rota el dedo, de modo
que la ua quede situada contra el cordn. Llevando
el dedo hacia arriba, se llega al anillo inguinal
superficial, el cual si es normal slo permite
introducir la punta del dedo, la cual percibir una
hendidura triangular. Si el dedo puede introducirse
ms, no es normal, y entonces se habla de anillo
permeable,- y en caso de existir hernia, cuando el
paciente hace un esfuerzo, se percibir un impulso
tctil.
Cuando existe un tumor evidente. Generalmente, la

presencia de tumor inguinal basta e n la mayora de
los casos para hacer el diagnstico positivo de
hernia. El carcter fundamental de la tumoracin lo
constituye su consistencia blanda, ser reducible, con
impulsin a la tos y al esfuerzo.
Ante la inspeccin
La hernia oblicua externa aparece como un tumor

alargado, de direccin oblicua, "desde fuera hacia dentro",
que puede llegar a ocupar el hemiescroto correspondiente.
Aparece con los esfuerzos.
193
Ante la palpacin
a.
Al agarrar el tumor entre el ndice y el pulgar, debe
Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro

fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo,
verse si se puede o no contornear su borde supe
la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye
rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal
por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer
inguinal. En las hernias inguinales no es posible con
zo, la hernia no se reproducir.
tornear su lmite superior.

b.
Luego de realizar la maniobra de invaginacin del
Diagnstico Diferencial
1.
Debe establecerse, en primer lugar, entre las va
escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se
riantes oblicua externa y directa de las hernias
acueste para comprobar la capacidad de reduccin
inguinales.
de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo

ndice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al
2.
La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre
paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una
cuencia, puede plantear problemas de diagnstico
hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno
diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la
(profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen
hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste
tmetros, por encima, y 2 centmetros, por fuera de
del cordn, el lipoma del cordn, la patologa del
la arcada femoral.
epiddimo (quistes, tumores, procesos inflamato

rios), la hematocele, los tumores del testculo, etc.
c.
De acuerdo con las caractersticas ya descritas en
Remitimos al lector al captulo referido a la semitica
este captulo, debe tratar de precisarse el contenido
del aparato genital masculino, donde estn conside
del saco: si es epipln o intestino.
rados estos aspectos de diagnstico diferencial de

las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias
d.
Es importante tomar en cuenta que an sin existir
inguinales completas deben distinguirse de otras
estrangulacin, una hernia puede presentarse irre
tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre
ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las
ductibles), como las siguientes: el quiste del canal
cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her
de Nuck (problema diagnstico que surge con
nias por deslizamiento, las cuales generalmente son
mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y transl
muy grandes, y estn acompaadas de ptosis vis
cido, y los quistes de la glndula de Bartholin, que
cerales, lo que hace que ante a la palpacin
estn confinados al labio mayor (ocupando su tercio
tengan una consistencia pastosa espesa.
inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal

superficial.

Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal
3.
Las hernias inguinales incompletas (no llegan al
inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a travs
escroto) pueden plantear problemas de diagnstico
del tringulo de Hesselbach.
diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En
1.
cillos.
el caso de ser reducibles, los problemas son ms sen

Inspeccin: Aparece con mnimo esfuerzo. Es ms
frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma
redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde
atrs hacia delante). Nunca llega al escroto.
En caso de que la hernia sea incompleta e irre

ducible, hay que plantear el diagnstico diferencial con las
siguientes patologas:
2.
Palpacin: Es fcilmente reductible, palpndose el

anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.
3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por

varios ganglios linfticos, con fenmenos de flogosis
Cuando se realiza la maniobra de la exploracin del
(aguda) o de formacin de plastrn.
conducto inguinal, el dedo explorador e n lugar de seguir

direccin hacia arriba y hacia fuera lo hace hacia atrs,- y
3 . 2 . Testculo ectpico: La ausencia de testculo en el
al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el
escroto, aunada a la presencia de un tumor inguinal
choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y
es caracterstica de la ectopia testicular. Hay aso
no en la punta.
ciacin frecuente con hernia congnita.
Examen de la Reqin Inquinocrural
Ante la palpacin
a.
Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro
Al agarrar el tumor entre el ndice y el pulgar, debe
fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo,
verse si se puede o no contornear su borde supe
la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye
rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal
por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer
inguinal. En las hernias inguinales no es posible con
zo, la hernia no se reproducir.
tornear su lmite superior.
b.
Luego de realizar la maniobra de invaginacin del
1.
Diagnstico Diferencial
Debe establecerse, en primer lugar, entre las va
escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se
riantes oblicua externa y directa de las hernias
acueste para comprobar la capacidad de reduccin
inguinales.
de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo

ndice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al
2.
La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre
paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una
cuencia, puede plantear problemas de diagnstico
hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno
diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la
(profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen
hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste
tmetros, por encima, y 2 centmetros, por fuera de
del cordn, el lipoma del cordn, la patologa del
la arcada femoral.
epiddimo (quistes, tumores, procesos inflamato

rios), la hematocele, los tumores del testculo, etc.
c.
De acuerdo con las caractersticas ya descritas en
Remitimos al lector al captulo referido a la semitica
este captulo, debe tratar de precisarse el contenido
del aparato genital masculino, donde estn conside
del saco: si es epipln o intestino.
rados estos aspectos de diagnstico diferencial de

las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias
d.
Es importante tomar en cuenta que an sin existir
inguinales completas deben distinguirse de otras
estrangulacin, una hernia puede presentarse irre
tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre
ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las
ductibles), como las siguientes: el quiste del canal
cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her
de Nuck (problema diagnstico que surge con
nias por deslizamiento, las cuales generalmente son
mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y transl
muy grandes, y estn acompaadas de ptosis vis
cido, y los quistes de la glndula de Bartholin, que
cerales, lo que hace que ante a la palpacin
estn confinados al labio mayor (ocupando su tercio

inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal
tengan una consistencia pastosa espesa.
superficial.
Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal
3.
Las hernias inguinales incompletas (no llegan al
inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a travs
escroto) pueden plantear problemas de diagnstico
del tringulo de Hesselbach.
diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En

el caso de ser reducibles, los problemas son ms sen
1.
Inspeccin: Aparece con mnimo esfuerzo. Es ms
cillos.
frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma

redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde
atrs hacia delante). Nunca llega al escroto.
En caso de que la hernia sea incompleta e irre

ducible, hay que plantear el diagnstico diferencial con las
siguientes patologas:
2.
Palpacin: Es fcilmente reductible, palpndose el

anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.
3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por

varios ganglios linfticos, con fenmenos de flogosis
Cuando se realiza la maniobra de la exploracin del
(aguda) o de formacin de plastrn.
conducto inguinal, el dedo explorador e n lugar de seguir

direccin hacia arriba y hacia fuera lo hace hacia atrs,- y
3 . 2 . Testculo ectpico: La ausencia de testculo en el
al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el
escroto, aunada a la presencia de un tumor inguina
choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y
es caracterstica de la ectopia testicular. Hay aso
no en la punta.
ciacin frecuente con hernia congnita.
3.3. Aneurisma de la arteria iliaca externa: Aqu la con
1.
La hernia inguinal se ve hacia el lado interno,

sobre el anillo inguinal superficial. La hernia
crural se ve por debajo del ligamento inguinal,
en la extremidad superior e interna del trin
gulo de Scarpa; es decir, la hernia crural se
ubica por debajo y por fuera de la espina del
pubis, mientras que el bubonocele est situa
do por dentro.
3.5. Absceso fro: Esta patologa, hoy da muy rara, es

consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna
dorsolumbar o de la articulacin sacroiliaca.
2.
La hernia inguinal presenta impulsin amplia a

la tos, en tanto que, con la hernia crural, la
impulsin es casi imperceptible.
Si se trata de una hernia incompleta reducible, debe

establecerse el diagnstico diferencial con la hernia crural, la
cual se describe a continuacin.
3.
La hernia inguinal es ms factible de ser

reducida que la crural.
4.
El dato ms caracterstico para diferenciar

ambas hernias es el signo de Amussat, segn
el cual, toda tumoracin que sale por encima
de la lnea de Malgaigne es inguinal, y toda
la que sale por debajo de ella es crural. Esta
lnea se traza desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis.
fusin es difcil, dada la expansibilidad, la pulsacin

y el soplo de la ectasia.
3.4. Osteosarcoma plvico: Es un tumor raro, cuya
dureza ptrea y superficie irregular hacen que sea
difcil confundirlo con una hernia.
Hernia crural
Esta hernia sale por debajo del arco femoral, y forma
prominencia de la parte anterior y superior del muslo. Se
observa mucho ms a menudo en la mujer que en el hom
bre,- generalmente es de pequeo volumen y es la que se
estrangula con mayor facilidad.
Esta hernia sale por el anillo crural, el cual est limi
tado, por dentro, por el borde cortante del ligamento de
Gimbernat, y por fuera, por la vena femoral y su vaina.
B.
Diagnstico
Inspeccin:
Tumor redondeado de pequeo tamao, ubicado

por debajo de la arcada femoral, por fuera de los labios
mayores o del escroto.
Entre una hernia crural y otras patologas:

1.
Dilatacin varicosa del cayado de la vena
safena interna.
2.
Aneurisma de arteria femoral.
3.
Adenopatas.
4.
Absceso fro del msculo psoas.
Palpacin:
Estos aspectos fueron considerados en el captulo de
los ganglios linfticos nguinocrurales, por lo cual remitimos
al lector a dicho captulo.
La hernia puede ser reducible o no. Se encuentra

por dentro del latido de la arteria femoral.
Diagnstico diferencial
A.
Entre la hernia inguinal y la crural:
1.
Dunphy.: Exploracin del paciente quirrgico. Edic. Interamericana.
3.
Hamilton, Bayley.: Semiologa Quirrgica. De. Toray
2.
Porgue.: Manual de Patologa Quirrgica. Espasa Calpe.
4.
Sabiston.: Textbook of Surgery. Saunders C o .
195
Examen Fsico
Examen del Rion

y de las vas urinarias
Dr. Rafael Vargas A.
EXAMEN DEL RION

Y DE LAS VAS URINARIAS
2.
La exploracin del rion y de las vas urinarias

(exploracin nefrourolsca) debe formar parte del inte
rrogatorio y del examen clnico general, y no ser separada
de ste, para evitar errores de interpretacin y diagnstico.
El objetivo general de la exploracin nefrourolgica
es el de reunir y transcribir, en forma adecuada, toda la
informacin semitica relativa al aparato urinario, para poder
Antecedentes personales.
2.1 . Epidemiolgicos y ocupacionales.
2 . 2 . Patolgicos.
2 . 3 . De medicacin y hospitalarios.
2 . 4 . Traumticos y quirrgicos.
2 . 5 . Ginecolgicos y obsttricos.
2 . 6 . Inmunolgicos y educacionales.
2 . 7 . Hbitos psicobilogicos.
III.
Interrogatorio funcional de sistemas y aparatos

1.
Interrogatorio general
(manifestaciones no nefrourolgicas).
2.
Interrogatorio especfico
(sntomas nefrourolgicos).
2 . 1 . Caractersticas de la orina.
2 . 2 . Caractersticas de la miccin.
2 . 3 . Interrogatorio de sntomas nefrourolgi
cos propiamente dichos.
IV.
Examen fsico
IV A.
Examen fsico general.
IV B. Examen fsico del rion y de las vas urinarias.
1 . 1 . Inspeccin.
1.2. Palpacin.
1 .2.1 . Palpacin monomanual superficial.
1.2.2. Palpacin monomanual-bimanual
profunda de orientacin.
1.2.3. Investigacin de los puntos renales
dolorosos.
Principales (costovertebral, costomuscular y subcostal).
Accesorios (supraintraespinoso,
suprailiaco lateral e inguinal).
1 . 2 . 4 . Palpacin renal especfica.
Mtodo de Guyn.
Mtodo de Glenard.
Mtodo de Israel.
establecer un diagnstico apropiado de las enfermedades

que lo afectan.
En esta seccin se ofrece informacin sobre las tc
nicas y los procedimientos clnicos y semiolgicos que le
permiten al mdico recabar y luego transcribir tal informa
cin relativa al aparato urinario. Los procedimientos clnicoinstrumentales para la exploracin de este aparato son del
dominio del mdico especialista y, por lo tanto, no sern
considerados aqu.
Para la presentacin y desarrollo del tema se
emplear la secuencia habitual de la historia clnica,- en
primer trmino, se analizarn las particularidades que mues
tra el interrogatorio de pacientes con patologa renal o con
afeccin de las vas urinarias, y luego la tcnica semiolgica
que se emplea en la exploracin fsica del rion, los
urteres, la vejiga y la uretra.
GUA ESQUEMTICA DE LA
EXPLORACIN SEMIOLGICA
DEL RION Y DE LAS
VAS URINARIAS
I.
II.
Datos de filiacin
1.
Edad.
2.
Sexo.
3.
Raza.
4.
Estado civil.
5.
Lugar de nacimiento y de residencia.
Antecedentes
1.
Antecedentes familiares.
1.3.
Percusin.
Percusin abdominal anterior.
Puo-percusin renal de Murphy.
1.4.
Auscultacin.
Auscultacin abdominal (regiones paraumbilicales).
Auscultacin lumbar.
Examen del Rion y de las vas urinarias
2.
Exploracin semiolgica de los urteres.

2 . 1 . Inspeccin, percusin y auscultacin abdominal.
2 . 2 . Palpacin.
2 . 2 . 1 . Palpacin monomanualbimanual
profunda.
2.2.2.
Investigacin
de
ureterales dolorosos:
los
puntos
Ureteral superior (paraumbilical).

Ureteral medio.
Ureteral inferior (vesicorrectal en el
hombre
mujer).
3.
vesicovaginal
en
la
Exploracin semiolgica de la vejiga.

3 . 1 . Inspeccin.
3 . 2 . Palpacin.
3 . 2 . 1 . Palpacin abdominal simple, monomanual o bimanual.
3 . 2 . 2 . Palpacin combinada (abdominovaginal en la mujer y abdominorrectal en el hombre).
3.2.3.
4.
I.
Percusin.
Exploracin semiolgica de la uretra.

4 . 1 . Inspeccin.
4 . 2 . Palpacin.
Datos de filiacin
Los datos de filiacin deben ser obtenidos por

medio del interrogatorio y asentados siguiendo la tcnica
habitual, e interpretados sobre la base de un conocimiento
de epidemiologa y de clnica referido a las enfermedades
que con mayor frecuencia afectan al rion y a las vas uri
narias (infecciones urinarias, hipertensin arterial nefrgena o
vasculorrenal, litiasis urinaria, glomerulonefritis aguda o
crnica, nefropatas tubulointersticiales, tumores benignos o
malignos de las vas urinarias y enfermedades hereditarias o
congnitas).
La morbilidad de estas enfermedades puede variar
significativamente con la edad, el sexo, la raza, el estado
civil, la residencia y la nacionalidad del paciente.
1.
Edad:
La nefrosis lipodica (sndrome nefrtico primario

puro, caracterizado por proteinuria mayor de 2 , 5
miligramos por minuto [masiva], hipoprotidema total,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas sin hipertensin
arterial ni insuficiencia renal, y con lesiones glomerulares
mnimas frente a la evaluacin histopatolgica) es la enfer
medad renal glomerular ms frecuente en la infancia, de
pronstico habitualmente excelente.
En la adolescencia o en la edad adulta los sndromes

nefrticos son generalmente debidos a otras enfermedades
glomerulares primarias (de causa desconocida) como la lla
mada glomerulonefritis mesangiocapilar, o consecuencia de
enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso sistmico o la diabetes mellitus.
El tumor de Wilms (embrioma del rion o nefroblastoma) es de origen embrionario, y el ms frecuente en el
nio,- mientras que el carcinoma renal (tumor de clulas
claras, tumor de Grawitz, adenocarcinoma renal o hipernefroma) es el tumor ms frecuente del adulto. El carcinoma
renal es relativamente poco frecuente entre los tumores
malignos del adulto (2 por ciento),- por su parte el de
Wilms ocupa el 20 por ciento del total, y ocupa el segun
do lugar en frecuencia entre los tumores abdominales malig
nos del nio.
La hiperplasia prosttica benigna (adenoma de la
prstata) es un tumor benigno que constituye la causa ms
frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior (uretra
prosttica) en pacientes mayores de 50 aos, en tanto que
las anomalas congnitas del cuello vesical y de la uretra
posterior son, por el contrario, las causas ms frecuentes de
este tipo de obstruccin en nios y adolescentes.
Estos tres ejemplos ilustran las variaciones en la mor
bilidad que pueden tener algunas enfermedades del rion y
de las vas urinarias en relacin con la edad, y e n conse
cuenciala importancia que tiene la consideracin de la
edad del paciente en el proceso diagnstico.
2.
Sexo:
La infeccin urinaria en general es ms frecuente en
las mujeres (sobre todo durante el embarazo) que en los
hombres,- por otra parte, las causas que casi siempre la
condicionan presentan cierta variabilidad de acuerdo con el
sexo. La litiasis urinaria en general y la glomerulonefritis
difusa aguda postestreptoccica son ms frecuentes en los
varones que en las hembras.
3.
Raza:
La nefropata por analgsicos (rara en muchos pases

Latinoamericanos) es ms frecuente en mujeres de raza blan
ca, mientras que la nefropata de la anemia de clulas falciformes (enfermedad frecuente en pases del caribe) lo es en
las de raza negra.
4.
Estado civil:
Las infecciones urinarias, sintomticas o no, son ms

frecuentes en mujeres casadas y multparas, que en jvenes
vrgenes y nulparas,- en estas ltimas, sobre todo si se pre-
Examen del Rion v de las vas urinarias
sentan en forma recurrente, su existencia sugiere enfermedad

orgnica o funcional de las vas urinarias. La llamada cistitis
aguda de "luna de miel" es un cuadro clnico muy bien do
cumentado, as como las recadas postcoito en mujeres con
infeccin urinaria recurrente.
5.
Lugar de nacimiento y residencia:

La nefropata de los balcanes es una enfermedad
renal tubulointersticial crnica de naturaleza inflamatoria y
de etiologa oscura, que es endmica en ciertos valles de
pases balcnicos como Yugoslavia. Los Schistosomas
haematobium y japonicum son responsables de enfermedad
inflamatoria crnica de las vas urinarias, la cual se manifies
ta en ambos casos con hematuria habitualmente macros
cpica y con obstruccin de dichas vas,- estas enfer
medades se observan con carcter endmico en algunos
pobladores de comunidades africanas (de Egipto) y asiti
cas (de Japn). En reas endmicas de Schistosomiasis
mansoni, han sido reportadas, en pacientes, lesiones
glomerulares inducidas por inmunocomplejos solubles circu
lantes constituidos por antgenos del Schistosoma y anti
cuerpos especficos contra dichos antgenos. En reas
endmicas de malaria han sido descritas lesiones renales por
mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos en pacientes
con infestaciones de Plasmodium falciparum o malarie.
II.
Antecedentes
El interrogatorio de los antecedentes, tanto familiares
como personales, es de gran importancia para el diagnsti
co de enfermedades del rion y de las vas urinarias.
1.
Antecedentes familiares
Las enfermedades ms frecuentes con herencia do
minante son el sndrome de Alport (nefropata glomerular
familiar con sordera, autosmica, no ligada al sexo, con
mayor penetracin en el sexo masculino) y la enfermedad
renal poliqustica del adulto (enfermedad autosmica, no
ligada al sexo, que se manifiesta tardamente en la edad
adulta). Las enfermedades con herencia recesiva ms fre
cuentes son la enfermedad renal poliqustica neonatal
(enfermedad autosmica, no ligada al sexo, incompatible
con la vida, con muerte in tero de la mayor parte de los
productos de concepcin, y como toda enfermedad recesi
va, potenciada por la consanguinidad), as como ciertas
tubulopatas congnitas como el sndrome de Toni-DebrFanconi (aminoacidurias).
La herencia multifactorial se encuentra presente en
enfermedades como la hipertensin arterial esencial, la litia
sis urinaria calcica o rica primarias, los reflujos vesicoureterales primarios, y ciertas anomalas congnitas del
rion y de las vas urinarias como la agenesia renal, las displasias renales, el rion en herradura, etc.
Los antecedentes pueden sugerir enfermedad here

ditaria congnita nefrourolgica en forma directa (por ejem
plo: padres con enfermedad renal poliqustica tipo adulto)
o indirecta (por ejemplo: sordera en varios miembros de la
familia, sobre todo varones,- pacientes con enfermedad sugerente de Alport/ to materno y algn hermano muerto con
insuficiencia renal terminal por nefropata indeterminada).
Requisitos para la obtencin de los antecedentes
familiares
El explorador debe tener conocimiento de las enfer

medades ms frecuentes del rion y de las vas urinarias que
tienen una herencia dominante, recesiva o multifactorial, y
conocimiento de la tcnica general del interrogatorio y en
particular, de la bsqueda y consignacin de antecedentes
familiares (genealoga). Debe comenzarse con los padres y
los hermanos, y luego continuarse con los ascendientes,
descendientes y colaterales ms directos. La genealoga
debe ser confeccionada siguiendo las normas internacionales
establecidas para tal fin. En las figuras 17.1 y 17.2 se
exponen ejemplos de genealogas de familias con sndrome
de Alport y poliquistosis renal.
El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
cultural para proporcionar datos fidedignos sobre sus ascen
dientes, descendientes y colaterales.
2.
Antecedentes personales
Los antecedentes personales deben ser obtenidos
por medio del interrogatorio y consignados siguiendo la
secuencia habitual: epidemiolgicos y ocupacionales,
patolgicos, de medicacin y hospitalarios, traumticos y
quirrgicos, ginecolgicos y obsttricos, nmunolgicos y
educacionales, y hbitos psicobiolgicos.
Requisitos para la obtencin de los antecedentes
personales
El explorador debe tener conocimiento de la

etiopatogenia, la epidemiologa y la clnica de las enfer
medades que con mayor frecuencia afectan al rion y a las
vas urinarias. Adems, debe tener un conocimiento preciso
de la tcnica general del interrogatorio y, en particular, de
la bsqueda y consignacin de antecedentes personales. Se
debe seguir la secuencia mencionada anteriormente, para
evitar la omisin de antecedentes de importancia.
cultural para poder obtener datos fidedignos.
2.1.
Epidemiolgicos y ocupacionales: Los antece

dentes de contactos intradomiciliarios o extradomiciliarios con enfermedades, nfectocontagiosas, resi-
temporales en reas endmicas de ciertas enfermedades

(paludismo, fiebre amarilla filariasis bancrofti, etc.) pueden
tambin ser elementos diagnsticos de importancia: la
nefropata por paludismo y por Schistosomiasis mansoni
aunque infrecuentes en nuestro medio, son entidades bien
conocidas que pueden ser planteadas en algunos pacientes
con evidencia de cierto tipo de enfermedad glomerular y
con francos antecedentes epidemiolgicos y an ms
patolgicos en actividad de paludismo (a plasmodium
malariae o falciparum) o schistosomiasis mansoni.
Fig. 17.1.
Genealoga de familia con sndrome de Alport (AAcKusick

10420. Dominante), estudiada en la Unidad de Gentica y
Servicio de Nefrologa del Hospital Vargas de Caracas.
En algunos pacientes, que por su profesin u ocu

pacin estn expuestos a sustancias nefrotxicas, pueden ser
observadas nefropatas orgnicas severas; la nefropata saturnnica se observa en pacientes con Antecedentes ocupacionales que sugieren contacto directo, continuo y prolon
gado con plomo (Ej.: por exposicin industrial). En pa
cientes que por su ocupacin han estado expuestos al con
tacto con sustancias voltiles o solventes, pueden ser obser
vadas insuficiencias renales rpidamente progresivas.
2.2.
Fig. 17.2.
Genealoga de familia con enfermedad renal poliqustica

neonatal IMcKusick 26320. Recesiva) y del adulto
(McKusick 17390. Dominante), simultnea, estudiada por
la Unidad de Gentica y Servicio de Nefrologa del Hospital
Vargas (O. Nez-AAontiel y col. Acta Md. Ven. 19 [3-41:
469,1972).
dencias o estadas temporales en reas endmicas de

ciertas enfermedades y la profesin u ocupacin pre
via o actual del paciente pueden tener importancia
para el diagnstico de la enfermedad nefrourolgica
que ste pueda tener.
Los antecedentes de contactos con enfermedades
infectocontagiosas pueden ser un elemento diagnstico
importante al plantearse ciertas enfermedades tales como
tuberculosis del rion y de las vas urinarias, glomerulonefritis y nefritis intersticiales agudas virales (sarampionosa, por
virus de la hepatitis vrica, mononuclesica, por citomegalovirus, etc.) y en glomerulonefritis difusas agudas
observadas en el curso de epidemias de infecciones estreptoccicas o tifoideas.
Antecedentes
epidemiolgicos
definidos
(b-
Iharzianos, chagsicos, etc.) o de residencias o estadas
Patolgicos: El rion y las vas urinarias pueden ser

afectados primariamente, o en el curso de enfer
medades sistmicas de evolucin aguda, subaguda o
crnica. Las glomerulonefritis primarias, las malforma
ciones congnitas o hereditarias del rion y de las
vas urinarias, los reflujos vesicoureterales, las infec
ciones urinarias recurrentes y ciertas formas de litiasis
urinarias son, entre otras, enfermedades primarias del
rion y de las vas urinarias que pueden ser respon
sables, a la larga, de dao renal parenquimatoso o
de insuficiencia renal irreversible en un gran nmero
de pacientes. En el curso de enfermedades sistmi
cas como las enfermedes infecciosas bacterianas o
virales (sepsis, endocarditis bacteriana, sarampin,
etc.); enfermedades inmunolgicas (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis difusa aguda
postreptoccica, etc.); las enfermedades metablicas (diabetes y la amiloidosis), y en desrdenes de
tipo proliferativo (Linfomas y leucosis), se observa
frecuentemente afectacin del tejido renal. El inte
rrogatorio de los antecedentes patolgicos debe
estar, por ende, orientado a la bsqueda en el pasa
do de datos que sugieran enfermedad nefrourolgi
ca primaria o secundaria a enfermedad sistmica.
En algunos casos, ciertos antecedentes patolgicos,

como el de hipertensin arterial, por ejemplo, no permiten
p o r s solos plantear si son causa o consecuencia de
enfermedad renal. La hipertensin arterial es debida a enfer
medad renal o renovascular en el 1 4 a 16 por ciento de
los casos; la hipertensin arterial esencial observada en el
80 por ciento de los casos con hipertensin arterial puede

ser causa de enfermedad renal cuando no se trata ade
cuadamente (nefroangiosclerosis benigna) o cuando se ace
lera (nefroangiosclerosis maligna).
2.3.
De medicacin y hospitalarios: Los antecedentes

de medicacin deben ser acuciosamente investiga
dos,- se debe precisar el medicamento, la dosis, la va
de administracin, el tiempo de administracin y la
razn por la cual fue indicado. Algunos medicamen
tos pueden inducir dao renal o lesiones en las vas
urinarias por accin txica directa,- los aminoglucsidos, por ejemplo, (como la gentamicina, amikacina,
tobramicina, etc.) son excelentes antibiticos anti
bacterianos, pero sumamente nefrotxicos. La ciclofosfamida, que es un citosttico utilizado en la te
rapia antineoplsica o como inmunosupresor (en en
fermedades renales inmunolgicas), puede inducir
severas hematurias macroscpicas al provocar cistitis
aguda txica cuando se administra en dosis elevadas.
El mecanismo de dao puede ser no txico, sino

inmunolgico,- medicamentos como la tridiona, metadiona,
sales de oro y penicilamina, as como la administracin
intravenosa de drogas (drogadictos) como la herona,
pueden inducir enfermedad renal glomerular por deposicin
aguda o crnica de inmunocomplejos solubles circulantes.
Ciertas drogas como la fenindiona y las sulfonamidas
pueden producir nefritis intersticiales agudas o crnicas por
mecanismos no humorales de hipersensibilidad. Antibiticos
como la meticilina y analgsicos como la fenacetina pueden
lesionar el rion por mecanismos inmunolgicos complejos
o relacionados con dao vascular intrarrenal. Medicamentos
utilizados en la preanestesia, los anestsicos generales y los
analgsicos de tipo opiceo en el postoperatorio, pueden
ser condicionantes de problemas neurognicos transitorios
en las vas urinarias, que pueden llevar hasta la retencin
aguda de orina.
Los antecedentes de hospitalizaciones previas deben
ser precisados con exactitud, ya que pueden haber sido
determinados por enfermedad renal o de vas urinarias diag
nosticadas o no. El ambiente hospitalario es propicio, por
otra parte, al contagio de enfermedades bacterianas,
micticas o virales. La prctica de exploraciones instrumen
tales en vas urinarias es un factor de alto riesgo para infec
cin urinaria, sobre todo en pacientes hospitalizados. Estas
infecciones que se desarrollan posteriormente a la aplicacin
de maniobras instrumentales, son habitualmente resistentes a
los antimicrobianos convencionales y difciles de erradicar.
2.4.
traumticos y quirrgicos. En cuanto a los antece

dentes quirrgicos, se debe precisar el tipo de inter
vencin, la fecha y el lugar en la que fue practicada,
la razn de la intervencin y la evolucin postope
ratoria. Particularmente importantes son los antece
dentes de intervenciones practicadas sobre el rion y
las vas urinarias (nefrectoma, pielolitotoma, prostatectoma, etc.). Sin embargo, antecedentes quirr
gicos generales (sobre todo de ciruga mayor)
pueden ser importantes desde el punto de vista
nefrourolgico por la frecuencia con que estas inter
venciones pueden complicarse de enfermedad renal
por shock, sepsis, desequilibrio hidroelectroltico,
etc. La ligadura accidental del tercio inferior de los
urteres, con anuria postoperatoria inmediata y com
pleta, despus de una histerectoma total, es una
complicacin posible por las relaciones anatmicas
que guardan estas porciones del urter plvico con
la arteria uterina, que debe ser ligada en el curso de
dicha intervencin.
Traumticos y quirrgicos: Se deben precisar todos

los datos posibles relacionados con antecedentes
Los antecedentes traumticos deben ser precisados

en cuanto al tipo y la intensidad del trauma (la rupturf del
rion es una complicacin relativamente frecuente de trau
matismos abdominales de cierta consideracin). Los trau
matismos plvicos y perineales pueden acompaarse de rup
tura vesical o uretral con formacin de fstulas vesicocutneas, vesicorrectales, uretrocutneas, o abscesos pe
rineales.
2.5.
Ginecolgicos y obsttricos: Estos datos tienen

gran importancia en la historia nefrourolgica. Las
infecciones ginecolgicas generalmente se asocian a
infeccin de las vas urinarias bajas. Las infecciones
urinarias, en general, son ms frecuentes en la mujer,
sobre todo durante el perodo de vida sexual activa.
La infeccin urinaria sintomtica, o no, es compli
cacin frecuente del embarazo. En las multparas sue
len presentarse los cistoceles de grado variable, los
cuales son responsables de infecciones urinarias bajas
recurrentes y de incontinencia urinaria. En la toxemia
gravdica existe una importante afectacin del rion,
que se traduce en la trada sintomtica clsica de
proteinuria, edemas e hipertensin arterial.
2.6.
Inmunolgicos: Tambin estos antecedentes tienen

una gran importancia en la historia nefrourolgica,
particularmente en pacientes con historia de enfer
medad glomerular, ya que una elevada proporcin
de estas enfermedades son de origen nmunolgico.
Pueden ser importantes los antecedentes nmunoalrgicos que sugieran hipersensibilidad y antecendentes
de ciertas pruebas o exmenes inmunolgicos posi

tivos (clulas LE, prueba de Coombs, ttulo de
antiestreptolisinas, complemento srico, etc). De las
pruebas intradrmicas, el PPD tiene importancia, ya
que no es poco frecuente que ste sea positivo y
hasta flictenular en pacientes con tuberculosis activa
del rion y de las vas urinarias. La administracin de
sueros de tipo antiofdico, antitetnico, etc., o de
globulina antilinfoctica puede desencadenar una
glomerulopata evolutiva como parte de la llamada
enfermedad del suero.
2.7. Hbitos psicobiolgicos: En la historia nefrourolgica tiene particular importancia el interrogatorio de
los hbitos de alimentacin, de ingestin de lquidos
y de ciertos medicamentos o drogas. La ingestin
elevada de sodio es un factor que contribuye signi
ficativamente en el desarrollo y agravamiento, no
slo de la hipertensin arterial esencial, sino de
diversas formas de hipertensin arterial secundaria.
La ingestin elevada de protenas en pacientes con
nefropatas preexistentes se relacionan, hoy en da,
con la posible evolucin de la misma hacia la insufi
ciencia renal. La ingestin elevada de calcio (leche,
derivados lcteos, medicamentos con base en el cal
cio, etc.) se relaciona con episodios de litiasis uri
naria sobre todo en pacientes que sufren de la lla
mada hipercalciuria absortiva. La elevada ingestin
de purinas (pescado, carne, mariscos, visceras, etc.)
es un factor causal importante en la litiasis rica.
La escasa ingestin de lquidos en el transcurso de
24 horas es un factor favorable a la formacin de clculos
de cualquier tipo en las vas urinarias.
La ingestin prolongada y considerable de analgsi
cos del tipo de la fenacetina e, incluso, la misma aspirina
pueden llevar a la llamada nefropata por analgsicos. La
ingestin indiscriminada de anticidos, generalmente asocia
da a una dieta predominantemente lacteoalcalina puede
conducir a la litiasis urinaria y nefrocalcinosis (sndrome
lacteoalcalino o de Burnett).
Interrogatorio Funcional de Sistemas y Aparatos
Para llevar a cabo el interrogatorio funcional de sis
temas y aparatos, es importante cumplir con los siguientes
requisitos:

cultural para ofrecer datos fidedignos.
En cuanto a la tcnica, el explorador debe tener un
conocimiento preciso de la tcnica general del interrogato
rio y, en particular, de la bsqueda y consignacin de
antecedentes familiares. Debe seguir, por otra parte, la
secuencia habitual de la historia clnica para evitar omi
siones: general, cabeza, ojos, odos, nariz, boca-garganta,
cuello, trax en general, aparatos respiratorio y cardiovas
cular, mamas, aparato digestivo, abdomen en general,
nefrourolgico, ginecolgico-genitales masculinos, extremi
dades, huesosarticulaciones y msculos, endocrinometablico, psiquitrico, neurolgico.
El interrogatorio funcional de sistemas y aparatos en
la historia nefrourolgica tiene, por tanto, dos partes:
1.
El interrogatorio general (manifestaciones no-nefrourolgicas): Este interrogatorio debe hacerse en forma

detallada. Los sntomas generales tienen importancia,
ya que pueden ser la expresin extrarrenal de una
enfermedad sistmica que puede estar afectando
simultneamente al rion, o bien, manifestaciones
extrarrenales de una enfermedad primaria del rion o
de las vas urinarias (tal es el caso, por ejemplo, de
los sntomas que presentan diversos aparatos y sis
temas cuando hay insuficiencia renal crnica).
2.
El interrogatorio especfico de los sntomas nefrourolgicos: Estos sntomas pueden ser variados y de
diferente significacin clnica, no exteriorizando siem
pre una enfermedad del aparato urinario.
Esta parte del interrogatorio debe hacerse siguiendo

la secuencia que se muestra a continuacin.
2 . 1 . Caractersticas de la orina: Color, olor, aspecto, vo
lumen aproximado emitido por miccin, y en el trans
curso de 24 horas, etc.
2.2.
Caractersticas de la miccin: Ritmo de miccin

da/noche, caractersticas del chorro urinario, dificul
tades que se presentan durante el acto de la miccin,
sntomas asociados a dicho acto, etc.
III.
El explorador debe tener conocimientos sobre la tc

nica general del interrogatorio y, en particular, sobre aque
lla relativa a la bsqueda y consignacin de sntomas, pro
ducto de la afectacin de diversos aparatos o sistemas.
2.3.
Interrogatorio de sntomas nefrourolgicos propia

mente dichos.
La orina puede sufrir cambios de color que pueden

ser de poca consideracin cuando son debidos a medica
mentos o cuando estn relacionados con el grado de con
centracin urinaria. Pero, dichos cambios pueden ser impor
tantes cuando son secundarios a enfermedad de las vas uri-
narias (hematuria, piuria, proteinuria, etc.), o cuando hay

enfermedad extrarrenal (porfirinuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, coluria, urobilinuria, etc.).
El dolor constituye un motivo de consulta frecuente,debe interrogarse tal como se hace con el dolor en gene
ral. Puede presentarse de intensidad variable; fijo, localiza
do en las fosas lumbares y/o flancos, en el desarrollo de
procesos inflamatorios como la pielonefritis aguda o la dis
tensin de las vas urinarias superiores (hidronefrosis o pionefrosis, tumor renal, etc.),- o hacerlo en forma intensa,
intermitente, tipo clico, con irradiacin desde fosas lum
bares hacia flancos, fosas iliacas y genitales externos, tal
como sucede con el dolor del clico nefrtico en el desa
rrollo de la litiasis urinaria, los cogulos de sangre por hematurias copiosas o la expulsin de fragmentos de tejido papi
lar renal por necrosis. En los procesos inflamatorios que
afectan a las vas urinarias bajas (vejiga y uretra), el dolor
es descrito como ardor, presentndose al comienzo, al final
o durante toda la miccin, de acuerdo con la extensin de
dicho proceso.
Las secreciones uretrales pueden tener caractersticas
macroscpicas, segn la naturaleza del proceso: pueden ser
purulentas, como en la uretritis gonoccica,- serosa, como
en las uretroprostatitis crnica o hemorrgica (uretrorragia)
como en el carcinoma uretral.
La hematuria, definida como presencia de hemates
en el sedimento urinario en nmero mayor de 2 hemates
por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y
2 . 0 0 0 por minuto en el examen de sedimento minutado,
puede ser microscpica y deberse a mltiples causas, entre
las que destacan: enfermedades glomerulares, tumores
renales y de vas urinarias, litiasis urinaria, etc.
Desde el punto de vista semiolgico, es importante
precisar los siguientes aspectos: si la hematuria se presenta
al comienzo (inicial), al final (terminal) o durante toda la
miccin (total); si es roja, franca o parda; y si tiene o no
cogulos. Adems, debe establecerse el diagnstico dife
rencial con otras causas que pueden dar un color similar a
la orina (las llamadas "pseudohematurias": coluria, hemoglo
binuria, mioglobinuria, y eliminacin de medicamentos). La
hematuria de la glomerulonefritis difusa aguda postestreptocccica es clsicamente total, parda e indolente,- las
hematurias vesicales pueden ser terminales o totales, rojas
brillantes, con cogulos, y pueden causar dolor (como en
la cistitis aguda hemorrgica), o sin l (como en el carcino
ma de la vejiga).
La leucocituria, definida como presencia de leucocitos

en el sedimento urinario en nmero mayor de 2 leucocitos por
campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2.000
por minuto en el de sedimento minutado es un hallazgo fre
cuente, asociado o no a piuria, en infecciones urinarias agu
das o crnicas, en tuberculosis urinaria y en nefropata
lpica.
La piuria generalmente se diagnostica por hallazgo de
piocitos en el sedimento urinario, los cuales nunca estn
presentes en condiciones normales. Cuando la piuria es
importante provoca cambios macroscpicos en la orina, la
cual adquiere un aspecto turbio o blanco amarillento, y se
torna ftida.
La proteinuria puede ser definida como la presencia
de protenas en la orina, superior a 0,1 5Og/24 horas o a
0 , 0 3 5 mg/minuto. La proteinuria se clasifica en discreta
( 0 , 1 5 0 g/24 horas,- 0 , 0 4 - 1 mg/minuto), moderada (1
3 g/24 horas,- 1- 2,5 miligramos/minuto), o masiva
importante como en el sndrome nefrtico (ms de 3 g/24
horas; ms de 2,5 mg/minuto). Las proteinurias, habitualmente, son asintomticas desde el punto de vista clnico,
pudiendo hacerse sintomticas (orinas de aspecto espu
moso o con precipitaciones que simulan escarcha) cuando
son masivas como en el sndrome nefrtico.
La poliuria, la oliguria y la anuria son trastornos de
la diuresis.
La poliuria, cuando no es fisiolgica o primaria por
deficiencia de hormona antidiurtica ( A D H ) , representa
casi siempre, una falla de los mecanismos de concentracin
renal. Se define como toda diuresis superior a 2 0 0 0 ml/24
horas (ms de 80 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73
m2 de superficie corporal; es franca, cuando el volumen
urinario emitido es superior a 2 . 5 0 0 ml/24 horas (ms de
2 ml/minuto) acompandose generalmente de aumento de
la frecuencia de las micciones y de polidipsia. Para un diag
nstico apropiado de la poliuria, evitando subjetividad por
parte del paciente, debe ser medido el volumen de orina
emitido en las 24 horas, al igual que la ingestin de lqui
dos en el mismo perodo de tiempo.
La oliguria, cuando no es fisiolgica, representa una
disminucin patolgica p o r factores funcionales u orgni
cos de la tasa de filtracin glomerular,- se define como
oliguria toda reduccin del volumen urinario inferior a 500
ml/24 horas (menos de 20 ml/hora) en adultos de 70 kg
y 1,73 m2 de superficie corporal. Cuando la reduccin es
inferior a 1 0 0 ml/24 horas se habla de oligoanuria y cuan
do la formacin de orina est ausente, se habla anuria com-
pleta. Al igual que en el caso de la poliuria, se requiere una

medicin adecuada de la cantidad de lquidos ingeridos y
del volumen de orina emitido en las 24 horas para un diag
nstico adecuado de la oliguria.
afectan la dinmica de las vas urinarias, y que pueden ser

transitorias (como las que se presentan durante las convul
siones generalizadas de tipo epilpticas), o permanentes
(como la vejiga neurognica de los parapljicos).
La polaquiuria, el tenesmo vesical, la disuria y la

retencin urinaria son trastornos de la miccin.
Cuando la emisin involuntaria de orina se presenta

slo durante el sueo, se llama enuresis. La enuresis en la
infancia (en nios mayores de 5 aos) no es fisiolgica y
puede traducir conflictos emocionales del nio, convul
siones durante el sueo, enfermedades de las vas urinarias,
como los reflujos vesicoureterales primarios.
Se habla de polaquiuria cuando hay un aumento de

la frecuencia de las micciones con escaso volumen urinario
en cada emisin y sin modificacin del volumen urinario nor
mal emitido en una hora o en las 24 horas.
El tenesmo vesical es el deseo casi continuo de ori
nar, sin tener la vejiga un volumen suficiente para desenca
denar el reflejo de la miccin; representa, as como la pola
quiuria (a la que generalmente acompaa), un proceso infla
matorio de la mucosa vesical con reduccin del umbral de
excitacin.
La disuria es la dificultad dolorosa o mecnica que
se presenta en el momento de la miccin; debe ser interro
gada detalladamente para precisar sus condiciones de apari
cin o el momento en que se presenta durante la miccin.
El retardo en el inicio de la miccin (uropatas obstructoras
bajas), la miccin intermitente (clculos a nivel del cuello
vesical actuando por un mecanismo valvular) y el dolor ure
tral tipo ardor al final de la miccin (disuria terminal de las
uretritis agudas) son tres ejemplos diferentes de disuria.
La retencin urinaria es la imposibilidad que se pre
senta para realizar la miccin espontneamente, por un pro
blema mecnico o funcional que interfiere la salida de la
orina. Las retenciones urinarias agudas (por ejemplo, las
retenciones funcionales de un postoperatorio) se manifies
tan generalmente no slo por la ausencia de emisin de ori
na en las 24 horas, sino por la aparicin en el hipogastrio
de un globo vesical doloroso asociado a la sensacin de
peso en el hipogastrio,- el cateterismo vesical evacuador no
slo corrige el problema agudo, sino que permite confirmar
el diagnstico de retencin urinaria.
Las retenciones urinarias crnicas, como las que se
observan en el paciente que padece de hiperplasia prosttica obstructiva son poco sintomticas, haciendo desarrollar
generalmente las llamadas vejigas de esfuerzo (vejigas pe
queas con hipertrofia del msculo detrusor), las cuales se
diagnostican slo por radiologa o por cistoscopia. Sin
embargo, estos pacientes pueden presentar crisis recurrentes
de retencin urinaria aguda.
La incontinencia urinaria es la emisin involuntaria de
orina, presentndose generalmente en enfermedades que
La nicturia es el aumento de la frecuencia de las mic

ciones durante la noche; puede presentarse en pacientes
que padecen de poliuria o polaquiuria.
La nocturia es la inversin del ritmo de miccin
da/noche; aunque puede presentarse en pacientes nefropticos (insuficiencia renal crnica en fase polirica), tam
bin puede presentarse en pacientes no nefropticos (insu
ficiencia cardaca congestiva).
La opsiuria es la emisin de un volumen urinario
menor, en proporcin, a la cantidad de lquidos ingerida,
en pacientes sin edemas,- es un sntoma poco comn, pero
cuando est presente generalmente representa una insufi
ciencia suprarrenal crnica.
Las caractersticas semiolgicas del edema renal
varan de acuerdo con los factores condicionantes. Los ede
mas debidos a retencin hidrosalina por reduccin de la
tasa de filtracin glomerular (como los observados en sn
dromes nefrticos agudos [edemas nefrticos], insuficiencia
renal aguda, insuficiencia renal crnica en fase oligoanrica,
y otros), son generalizados, predominantemente palpebrales y maleolares, de poca magnitud, blandos, blancos e
indoloros. Se pueden hacer marcados cuando se asocian
otros factores tales como insuficiencia cardaca congestiva.
Los edemas nefrticos tienen caractersticas generales simi
lares a los precedentes, de los que se diferencian por ser
ms marcados, y porque se extienden rpidamente hacia la
cara, las manos y las extremidades, llegando al anasarca en
poco tiempo, con hidrotrax y ascitis libre.
IV
Examen Fsico
El examen fsico nefrourolgico debe ser acompaa

do de una evaluacin fsica integral del individuo. La tem
peratura oral, el peso, la talla, la toma de presin en las
cuatro extremidades, con el paciente acostado, sentado y
de pie (si el paciente sufre de hipertensin arterial), el estu
dio del fondo del ojo, la exploracin minuciosa cardaca,
pulmonar y vascular perifrica, adems de la bsqueda sis-
temtica de edemas, no pueden faltar en una historia de un

paciente nefrourolgico.
para la inspeccin de la regin lumbar.

Hallazgos
El examen fsico del aparato urinario se inicia por el

rion y alcanza, progresivamente, todos los segmentos del
aparato urinario hasta llegar al meato uretral.
Dada la poca accesibilidad del rion, previamente

mencionada, la inspeccin en personas normales no revela
ninguna informacin especfica. En circunstancias patolgi
cas, la inspeccin puede reportar varios tipos de hallazgos
1.
Exploracin semiolgica del rion
1.1.
Inspeccin
Se necesitan ciertos requisitos para realizar una

inspeccin adecuada:
positivos:
Abombamientos:
Abombamiento unilateral del hipocondrio, del flan
co y hasta de la fosa iliaca en casos de tumor renal, hidronefrosis o pionefrosis unilaterales, quistes solitarios gigantes,
El explorador debe tener en conocimiento adecuado

de la anatoma descriptiva y topogrfica, as como la pro
yeccin de ambos riones sobre la pared abdominal ante
rior y la regin lumbar. Es necesario recordar la localizacin
profunda retroperitoneal del rion, lo que lo hace poco
accesible por la va anterior,- aunque, por la regin lumbar
tambin es poco accesible, debido al grosor de la masa
muscular sacrolumbar.
multiquistosis unilateral, etc. Abombamientos de ambos

hipocondrios, flancos y, en ocasiones, ambas fosas, en casos
de enfermedad renal poliqustica, hidronefrosis bilateral,
etc. El abombamiento de las fosas lumbares y del resto de
la regin lumbar puede ser observado en casos de absceso
perinefrtico o hematomas retroperitonales (secundarios a
soluciones de continuidad en el parnquima renal: trauma
tismo, biopsia renal, etc.).
El paciente debe ser informado del objetivo del exa

men y de lo que debe hacer, para lograr su mxima cola
boracin.
El local del examen debe estar adecuadamente ilu
mina do.
Los enfermos deben estar en perfecta relajacin mus

cular. La inspeccin de la regin abdominal anterior se har
con el enfermo en decbito dorsal, con los miembros infe
riores extendidos o en semiflexin (vanse las figuras 1 7.3a
y 1 7.3b) y la regin posterior se inspecciona con el enfer
mo sentado, (posicin preferente), en decbito ventral o
de pie (vanse las figuras 1 7 . 4 a , 1 7 . 4 b 1 7 . 4 c ) . El
explorador se colocar del lado derecho o izquierdo para la
inspeccin de la pared abdominal anterior, y por detrs
Fig. 17.3.
204
Exploracin semiolgica del rion. Paciente en decbito

dorsal con las piernas extendidas (3a), o en semiflexin
(3b), para el examen de la regin abdominal anterior.
Fig. 17.4.
Inspeccin de la regin lumbar. Paciente sentado (4a),

acostado en decbito ventral (4B) y en posicin de pie (4c),
para la exploracin de la regin lumbar.
Circulacin venosa colateral:

Se observa en casos de tumor renal, y generalmente
est asociada a varicocele unilateral.
La palpacin renal puede ser dividida esquemtica

mente en cuatro partes:
1 . 2 . 1 . Palpacin monomanual superficial.
S3nos inflamatorios:
Rubor y calor en casos de abscesos perinefrticos.
1 . 2 . 2 . Palpacin monomanual-bimanual profunda de orien

tacin.
Cicatrices postoperatorias:
Pueden ser de nefrectoma, nefrostoma, lumbotoma
exploradora, etc.
Otros:
Orificios fistulosos (abscesos perinefrticos, perinefritis, etc. ), eventraciones, etc.
1.2.
Palpacin
Es el procedimiento ms til en la exploracin fsica
del rion. Los requisitos para una palpacin adecuada son
los siguientes:
anatoma del rion y de su proyeccin sobre las paredes del
abdomen, adems de los conocimientos de las tcnicas ge
nerales de palpacin.
El paciente debe ser informado del objetivo del exanen y de lo que debe hacer.
Para la palpacin de la pared abdominal anterior, el
paciente debe estar acostado en decbito dorsal, des
cansando la cabeza en una almohada, con los msculos del
cuello y de la nuca bien relajados, y los brazos extendidos
a lo largo del cuerpo. Cuando la mesa de examen es angos
ta se pueden colocar los brazos del paciente cruzados sobre
el trax. La flexin de los miembros inferiores es una pos
tura que slo se ensaya cuando no se logra buena relajacin
de los msculos abdominales. Para la exploracin de algunos
puntos renales posteriores, principales o accesorios, el
paciente debe estar sentado (preferentemente) o de pie,
con las fosas lumbares y la regin sacrolumbar expuesta.
Para la palpacin renal por el mtodo de Israel, el
paciente se coloca en decbito lateral, opuesto al lado que
se va a examinar, con las piernas y la cadera en ligera fle
xin. El paciente no debe hablar mientras se hace la pal
pacin; la respiracin debe ser pausada, de profundidad
mediana y de predominio costoabdominal, indicndosele al
paciente que no puje. El explorador debe colocarse del
lado del rion que va a examinar, estando el paciente lo ms
prximo posible al borde de la cama. El examen debe
realizarse en corto tiempo para evitar la fatiga y no perder
la colaboracin del paciente.
1.2.3. Investigacin de los puntos renales principales y

accesorios.
1 . 2 . 4 . Palpacin renal especfica.
1 . 2 . 1 . Palpacin monomanual superficial:
Se practica palpando con el pulpejo de los dedos
las estructuras ms superficiales, tales como la piel, el tejido
celular subcutneo y los msculos de las regiones adya
centes al rion, con el fin de detectar edema, infiltracin,
crepitacin, temperatura local y grado de sensibilidad.
1.2.2. Palpacin
monomanual-bimanual
profunda de
orientacin:
Una vez exploradas las estructuras ms superficiales,
se profundiza la palpacin con una o ambas manos, con el
fin de orientarse antes de emplear tcnicas ms especficas.
El tiempo til de esta palpacin profunda en la pared
abdominal anterior lo constituye el momento en que se pro
duce la espiracin; sin embargo, la o las manos deben intro
ducirse en profundidad en el tercio final de la inspiracin.
1.2.2. Investigacin de los puntos renales principales y
accesorios:
De manera general, estos puntos se investigan
haciendo presin con el dedo pulgar en el sitio especfico
anatmico. Los puntos renales principales posteriores son
dos: el costovertebral y el costomuscular (vase la figura
1 7 . 5 ) . El punto costovertebral corresponde al ngulo for
mado por la ltima costilla y el borde externo de la colum
na vertebral, y es el llamado punto de Valleix, que est
dado por el duodcimo nervio intercostal al salir del agu
jero de conjuncin. El punto costomuscular est situado en
el ngulo formado por la ltima costilla y el borde externo
de la masa muscular sacrolumbar; corresponde al punto en
el que la rama perforante posterior del duodcimo nervio
intercostal atraviesa la capa muscular para hacerse superficial.
Existe un punto renal principal anterior que es el

subcostal (vase la figura 1 7 . 6 ) , el cual est situado 1
2 centmetros por debajo del reborde costal, en la extre
midad anterior de la dcima costilla. A la derecha puede
confundirse con el punto vesicular.
Fig. 17.5.
Puntos renales principales (1 y 2) y accesorio (3), izquier

dos y derechos en la regin lumbar. 1) Punto costovertebral. 2) Punto costomuscular. 3) Punto suprailiaco lateral.
Los puntos renales accesorios son tres. El punto

supraintraespinoso (vase la figura 1 7 . 6 ) , que est situa-do
inmediatamente por encima y por dentro de la espina iliaca
anterosuperior,- corresponde a la emergencia del ramo per
forante anterior del nervio femorocutneo (rama del segun
do nervio lumbar) y, segn Pasteau, es el punto renal ms
constante. El punto suprailiaco lateral (vase la figura
1 7 . 5 ) , est situado 1 centmetro ms arriba de la parte
media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante
del ltimo nervio intercostal o del primero lumbar. El punto
doloroso inguinal (vase la figura 1 7 . 6 ) est situado a nivel
del orificio externo del conducto inguinal y corresponde al
sitio de emergencia del nervio abdominogenital mayor.
Fig. 17.6.
Puntos renales principal (1) y accesorios (2 y 3) y puntos

ureterales (4 y 5) en la pared abdominal anterior. 1) Punto
subcostal. 2) Punto supraintraespinoso. 3) Punto inguinal.
4] Punto ureteral superior. 5) Punto ureteral medio.
descripcin original de Guyn se seala que debe colocarse

debajo del reborde costal, es de buena tcnica colocarla
nicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando
progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudalceflico (vase la figura 1 7 . 7 ) .
1.2.4. Palpacin renal especfica:

Existen tres mtodos clsicos utilizados en la pal
pacin renal: Guyn, Glenard e Israel. El ms usado es el
mtodo de Guyn,- el mtodo bimanual de Glenard, se usa
fundamentalmente en casos de ptosis renal, y el mtodo de
Israel, en casos de ptosis y tumor renal.
1.2.4.1. Mtodo de Guyn:

Para aplicar el mtodo de Guyn, el paciente se
coloca en decbito dorsal completamente relajado,- el
explorador se ubica del lado que va a examinar, con una
mano posterior en la regin lumbar (dispuesta transversalmente en la fosa lumbar) y la otra mano anterior (dis
puesta perpendicularmente a la mano posterior) en la pared
abdominal. La mano posterior es la izquierda para el rion
derecho y la derecha para el rion izquierdo. La mano pos
terior se debe colocar en el ngulo costomuscular, apoyan
do el carpo y el metacarpo sobre el plano resistente y
dejando que las falanges se flexionen sobre los metacarpianos y acten como una palanca. La finalidad de esta mano
es elevar el rgano durante toda la maniobra, para que la
mano anterior pueda sacar el mximo provecho con la
aproximacin del mismo. La mano anterior, aunque en la
206
Fig. 17.7.
Mtodo de Guyn. (7ah Para el rion derecho. (7b): Para el

rion izquierdo.
La maniobra se realiza en conjunto en la siguiente

forma: Durante la inspiracin, el rgano desciende y es
"peloteado" hacia la pared abdominal anterior por la mano
posterior, la cual realiza los movimientos de palanca ya
descritos. La mano anterior deprime la pared abdominal
anterior al final de la inspiracin, buscando el rgano antes
de que escape durante el ascenso espiratorio. El rion se

reconoce por su descenso nspiratorio, escape espiratorio,
"peloteo" entre ambas manos y contacto con la fosa lum
bar correspondiente. En caso de que el rion sea palpado
con este procedimiento, se debe explorar: su forma, su
tamao, su posicin, las caractersticas de su superficie, su
consistencia, su sensibilidad y su movilidad.
1.2.4.2. Mtodo de Glenard:

Para aplicar este mtodo, el paciente se coloca en
decbito dorsal y el explorador se sita del lado del rion
que va a examinar. La mano posterior (que es la opuesta al
lado que se va a examinar), se coloca con los cuatro lti
mos dedos (del ndice al meique) en el espacio costomuscular de la fosa lumbar correspondiente, dejando el pul
gar a manera de pinza por delante, en el flanco ipsilateral.
La pinza se completa con los pulpejos de los cuatro ltimos
dedos de la mano anterior, de manera que entre el pulgar
de la mano posterior (colocado en el flanco) y el borde
radial del dedo ndice de la mano anterior se forme un
ngulo de aproximadamente 4 5 (vase la figura 1 7 . 8 ) .
En estas condiciones, al hacer respirar al enfermo, si el rion
es objeto de ptosis y conserva su movilidad, ser tomado
en la pinza antes descrita en el momento de la inspiracin
(acecho),- al cerrar el anillo se podr percibir el rgano cap
turado con todas sus caractersticas (captura) y en el
momento de la espiracin se sentir escapar entre los dedos
(escape).
1.2.4.3. Mtodo de Israel:

La finalidad del procedimiento de Israel es facilitar la
palpacin del rion, tratando de conseguir una relajacin de
la pared abdominal y una cada del rion hacia delante. El
paciente debe colocarse en el decbito lateral opuesto al
lado que se va explorar, con las extremidades inferiores con
ligera flexin en cadera y rodillas. El explorador debe po
nerse de pie, viendo hacia la cabecera de la cama, y debe
colocar la mano posterior (opuesta a la del lado que va a
examinar) en la fosa lumbar, y la mano anterior en la pared
abdominal, de modo que la extremidad de los dedos ndice
y medio est por debajo del reborde costal. Estando ambas
manos casi paralelas, se le pide al enfermo que respire pro
fundamente con la boca abierta,- en el comienzo de la
inspiracin, la mano posterior empuja la pared hacia
delante, mientras la mano anterior profundiza progresiva
mente, haciendo todos sus movimientos con la articulacin
metacarpofalngica. Despus de reconocido el rion, se explo
ra la superficie aprovechando el final de la inspiracin y el
comienzo de la espiracin (momento del descenso mximo).
Fig. 17.9.
Mtodo de Israel. (9a): Rion derecho. (9b): Rion izquier

do.
Los errores de la palpacin renal se cometen, sobre

todo, en la investigacin de puntos dolorosos y en la pal
pacin renal especfica.
Fig. 17.8.
Mtodo de Glenard. (8a): Rion derecho. (8b): Rion

izquierdo.
En la investigacin de puntos dolorosos, el error ms

comn es el desconocimiento anatmico, siguindole por
su frecuencia los errores de interpretacin, al considerar
como positivo el dolor en un punto renal cuando existe un

proceso doloroso difuso de otra estructura situada en el
rea explorada. Los mencionados errores se obvian con un
conocimiento adecuado de la ubicacin del punto doloroso
renal y con el mero hecho de estar conscientes de que un
punto doloroso pierde total o parcialmente su valor semiolgico al ser encontrado en un rea dolorosa extensa.
Los errores ms comunes de la palpacin renal
especfica estn generalmente determinados por una posi
1.3.
Percusin
Este es un procedimiento de utilidad limitada en la

exploracin fsica del rion. Los requisitos para llevarlo a
cabo son los siguientes:
El explorador debe tener conocimientos sobre la
anatoma del rion, su proyeccin sobre las paredes del
abdomen y sus relaciones con otros rganos y visceras
ntraabdominales. Se requiere, adems, conocimiento de las
tcnicas generales de percusin.
cin inadecuada del paciente y/o por asincronismo entre los

movimientos respiratorios y las manos exploradoras. Para
obviar tales errores, debe insistirse en la posicin y en los
movimientos respiratorios adecuados del paciente, as como
El paciente debe ser informado acerca del proce

dimiento, aunque para la percusin se requiere poca cola
boracin de parte de ste.
recordar que p o r ser el rion un rgano profundo,

retroperitoneal el tiempo til de su palpacin se ubica en
el momento de la espiracin, debiendo, sin embargo, pro
fundizarse la mano, en su bsqueda, durante el ltimo ter
cio de la inspiracin. El sincronismo en esta maniobra slo
se logra con la prctica.
Hallazgos
En condiciones normales, la palpacin monomanual
La tcnica que se emplea es la misma que se usa para

la percusin abdominal general. La puo-percusin renal de
Murphy consiste en golpear con el puo cerrado la fosa
lumbar directamente, o la mano opuesta colocada de plano
sobre dicha fosa (vase la figura 1 7 . 1 0 ) . Este es un pro
cedimiento de limitado valor semiolgico, pero puede ser
de utilidad cuando se quiere diferenciar un dolor de origen
renal de otros dolores viscerales.
superficial y la palpacin monomanual-bimanual profunda

de orientacin no aportan datos especficos en pacientes
normales. Los puntos renales principales y accesorios son
negativos. Generalmente, en la mayora de las personas, los
rones no son palpables por medio de los mtodos espec
ficos de palpacin. En pacientes muy delgados, y sobre
todo con el procedimiento de Guyn, puede palparse el
polo inferior del rion derecho hacia la parte ms profunda
del flanco.
En condiciones anormales, la palpacin monomanual
superficial y la palpacin monomanual-bimanual profunda
de orientacin pueden detectar signos inflamatorios de
abscesos perinefrticos, aumento de volumen en casos de
hematomas retroperitoneales secundarios a soluciones de
continuidad en el parnquima renal, frmitos por fstulas
arteriovenosas de vasos renales, etc. Los puntos renales
positivos manifiestan una sensibilidad dolorosa sintomtica a
una replecin pilica o renal,- se observan signos positivos
de estos puntos en pacientes con perinefritis, pielonefritis,
hidronefrosis, pionefrosis, litiasis urinaria pieloureteral, etc.
Los rones se palpan cuando estn descendidos por ptosis o distopia, o cuando estn aumentados de volumen
Fig. 17.10.
Puo-percusin renal de Murphy. (10a|: Rion derecho.

(10b): Rion izquierdo.
(tumores renales, quistes voluminosos, rones poliqusticos,

hidronefrosis, etc.). Cuando el aumento de volumen es
importante, pueden perderse el contacto lumbar y el pelo
teo.
Hallazgos
En condiciones normales, por su localizador!
retroperitoneal, el rion no puede ser percutido por
delante; por detrs, se encuentra cubierto por la gruesa

masa muscular sacrolumbar, no pudiendo por tanto ser per
cutido tampoco. La puo-percusin renal de Murphy es
negativa en pacientes normales.
En condiciones anormales, la percusin abdominal es
un mtodo que ayuda al reconocimiento de que una masa
palpable es o forma cuerpo con el rion. La presencia de
timpanismo clico (lo cual puede ser aumentado insuflando
aire por el recto, procedimiento que en la prctica mdica
no se hace) por delante de una masa abdominal palpable
en el flanco, es un dato a favor de su origen renal; esto
sucede especialmente con el rion izquierdo, que tiene
mayor contacto con el colon. Sin embargo, la ausencia de
timpanismo clico pretumoral no descarta que la masa sea
de origen renal.
1.4.
Auscultacin
La auscultacin es un procedimiento de utilidad en

la exploracin semiolgica del rion. Los requisitos para
aplicarlo son los siguientes:
Fig. 17.11.
Auscultacin de las fosas lumbares derecha (a) e Izquier

da (b).
En lo que respecta a la tcnica, el estetoscopio debe

ser colocado en diversos puntos de las regiones paraumbilicales (deprimiendo moderadamente con el estetoscopio la
pared abdominal anterior) y en las regiones lumbares
(vanse las figuras 1 7 . 1 1 . y 1 7 . 1 2 . ) .
Fig. 17.12.
Auscultacin de las regiones paraumbilicales.
Hallazgos
En pacientes normales, habitualmente slo se per
ciben ruidos hidroareos. En personas delgadas es posible
auscultar latidos de la aorta sin soplos, sobre todo en
pacientes de edad avanzada, debido a los cambios involutivos esclerosos fisiolgicos de la pared de los vasos.
2.
Exploracin semiolgica de los urteres
2 . 1 . La inspeccin, la percusin y la auscultacin abdo
minal son procedimientos que no aportan datos al
explorador en condiciones normales o patolgicas
del urter.
El explorador debe conocer de la anatoma de los

vasos que forman el pedculo renal y su proyeccin sobre
las paredes del abdomen. Adems, requiere conocimientos
de las tcnicas generales de auscultacin.
El paciente debe permanecer en silencio, respirando
pausadamente.
En condiciones anormales, pueden ser auscultados

soplos sistlicos o continuos en casos de estenosis, aneuris
mas, etc., de las arterias renales, y en casos de tumores vas
culares del rion y fstulas arteriovenosas.
Es necesario hacer notar que los soplos que pueden
auscultarse en ese mismo sitio, o en regiones adyacentes,
pueden no estar originados en las arterias renales, sino en la
aorta o en otras de sus ramas.
2 . 2 . Palpacin
Existen dos procedimientos relacionados con la pal
pacin, que pueden aportar datos en la exploracin semio
lgica de los urteres: la palpacin monomanual-bimanual
profunda y la investigacin de los puntos dolorosos
ureterales.
2 . 2 . 1 . Palpacin monomanual-bimanual profunda:
Esta tcnica es de valor limitado en la exploracin
semiolgica de los urteres. Los requisitos para aplicarla son

los siguientes:
anatoma de los urteres y de su proyeccin sobre las pare
des del abdomen, as como conocimientos de las tcnicas
generales de palpacin.
El paciente, quien debe conocer el objetivo del exa
men, se colocar en decbito supino, con ambas extremi
dades extendidas y respirando pausadamente.
La tcnica es la misma que la empleada para la pal
pacin general del abdomen. Debe ponerse mayor atencin
al palpar profundamente en los sitios donde anatmica
mente debe encontrarse el urter, sobre todo en el sitio
donde cruza los vasos iliacos principales (lnea innominada)
para penetrar en la pelvis menor, donde se hace un poco
ms accesible al examen. La palpacin abdominal debe ser
complementada con el tacto rectal en el hombre y el vagi
nal en la mujer, dirigiendo los dedos exploradores hacia las
partes laterales del fondo de saco vesicorrectal o vesicovaginal donde se proyecta la porcin terminal de los
urteres.
Hallazgos
En condiciones normales,
detectables por palpacin.
los
urteres no son
En condiciones anormales, cuando existe una disten

sin del urter por obstruccin, o cuando hay un proceso
crnico de ureteritis o periureteritis, es posible palparlo en
sujetos muy delgados bajo la forma de un cordn
redondeado, especialmente en el punto que cruza la lnea
innominada. Cuando existe un proceso inflamatorio o un
clculo que lo distiende, el urter puede ser palpado en su
porcin terminal por tacto rectal en el hombre, y vaginal en
la mujer.
2 . 2 . 2 . Investigacin de los puntos dolorosos ureterales:
Esta, en cambio, es una exploracin de gran valor
semiolgico Los requisitos para llevarla a cabo son los si
guientes:
anatoma de los urteres y de su relacin con rganos y
visceras vecinas. Es fundamental el conocimiento de la ubi
cacin anatmica de los puntos dolorosos.
El paciente debe estar en decbito supino, respiran
do pausadamente, y conocer el objetivo del examen.
En este caso, la tcnica consiste, de manera general,

en hacer presin con el dedo pulgar en el sitio especfico
anatmico. Los puntos dolorosos ureterales son tres: ureteral superior (paraumbilical), ureteral medio y ureteral infe
rior (vesicorrectal en el hombre y vesicovaginal en la mujer).
(Vase la figura 3 . 1 5 . 6 )
El punto doloroso ureteral superior o paraumbilical
se encuentra en la interseccin de una lnea horizontal que
pasa por la cicatriz umbilical (uniendo las extremidades
anteriores de la dcima costilla) y una lnea vertical trazada
desde el tercio medio de la arcada crural (prolongacin
superior del punto de McBurney en el lado derecho).
Cuando la presin desencadena un dolor que se irradia a la
vejiga y se acompaa de deseos de orinar, recibe el nom
bre de reflejo vesical de Bazy. El punto doloroso ureteral
medio est situado en la lnea que une ambas espinas ilia
cas anterosuperiores y la lnea vertical levantada desde la
espina del pubis,- corresponde al punto en que el urter
cruza a los vasos iliacos principales (a nivel de la lnea
innominada) y penetra en la pelvis. El punto doloroso
ureteral inferior se determina por tacto rectal en el hombre
(vesicorrectal) y vaginal en la mujer (vesicovaginal)/ se
busca presionando con el dedo ndice la parte ms distante
a cada lado en la pared anterior del recto (por tacto rec
tal) o del fondo de saco vaginal derecho e izquierdo (por
tacto vaginal): este punto corresponde a la porcin intramural del urter.
Hallazgos
En condiciones normales los puntos ureterales son
negativos.
En condiciones anormales, los puntos ureterales po
sitivos sealan una replecin o inflamacin de la pared
ureteral. Se pueden encontrar positivos en pacientes con
infecciones urinarias del tipo de la pielonefritis aguda o
crnica, uretero-hidronefrosis, reflujos vesicoureterales, etc.
3.
Exploracin semiolgica de la vejiga
3 . 1 . Inspeccin:
Este procedimiento puede ser de valor en la explo
racin semiolgica de la vejiga. Los requisitos para aplicar
lo son los siguientes:
anatoma de la vejiga y de su relacin con otros rganos
abdominales y plvicos.
El paciente debe estar en decbito supino, con las
extremidades extendidas y respirando pausadamente.
La tcnica es la misma que la utilizada para la inspec

cin general de la pared abdominal anterior.
caso del hombre), tratando de que la vejiga quede atrapa

da entre los dedos de ambas manos.
Hallazgos
En condiciones normales
informacin especfica.'
Hallazgos
En condiciones normales, la vejiga no es palpable
por ninguno de estos procedimientos, dada la baja consis
tencia de la pared vesical que permite que sta se confun
da con tejidos blandos vecinos.
no se obtiene ninguna
En condiciones anormales, cuando existen reten

ciones urinarias agudas, de varias horas, o retenciones crni
cas completas, la vejiga forma un saliente globuloso por
encima del pubis, mediano o discretamente desviado de la
lnea media. Por simple inspeccin, este llamado "globo
vesical" puede confundirse con tumores del rea ginecol
gica, bastando el cateterismo vesical evacuador para el diag
nstico diferencial. La inspeccin puede tambin revelar la
presencia de una extrofia vesical (vejiga abierta hacia el
hipogastrio por ausencia congnita de parte de la pared
abdominal anterior y de la pared vesical), fstulas vesicocutneas (operatorias o traumticas) y cicatrices acciden
tales u operatorias; raramente se puede apreciar una masa
tumoral vesical exteriorizada a travs del orificio de una cistostoma o, todava en menos ocasiones, a travs de per
foraciones vesicales espontneas.
3.2.
Palpacin:
Es el procedimiento ms til para la exploracin

semiolgica de la vejiga. Los requisitos para realizarlo son
los siguientes:
anatoma de la vejiga y de su relacin con los rganos veci
nos, as como de la tcnica general de palpacin.
El paciente debe estar relajado, en decbito supino,
respirando pausadamente con la boca abierta y con las
extremidades extendidas.
En cuanto a la tcnica existen dos tipos de proce
dimientos de palpacin de la vejiga: la palpacin abdominal
simple monomanual o bimanual y la palpacin combinada
abdominoginecolgica o abdominorrectal (para el hombre).
3.2.1. Palpacin abdominal simple monomanual o bimanual:
Se realiza siguiendo las normas generales de pal
pacin, profundizando progresivamente la mano o las manos
exploradoras en la regin del hipogastrio.
3.2.2. Palpacin combinada:
Se realiza colocando la mano izquierda como mano
anterior exploradora en la pared abdominal anterior y el o
los dedos de la mano derecha colocados en el fondo del
saco vaginal anterior o en la pared anterior del recto (en el
En condiciones anormales, la palpacin simple

monomanual o bimanual puede revelar la existencia de un
globo vesical, lesiones inflamatorias, lesiones de periostitis
y, en circunstancias excepcionales, podra palparse un gran
clculo vesical o un tumor maligno de la vejiga. La pal
pacin combinada permite corroborar los hallazgos anterio
res, pero sobre todo es de gran utilidad en el caso de
tumores vesicales, ya que permite precisar su tamao, sen
sibilidad, movilidad, extensin de la invasin tumoral en
caso de tumores malignos, etc.
3 . 3 . Percusin:
Es un procedimiento de escaso valor semitico en la
exploracin vesical, utilizado como complemento de la
inspeccin y la palpacin, para determinar la extensin de
la distensin vesical. Los requisitos para aplicarlo son los
siguientes:
anatoma de la vejiga y de su relacin con los rganos veci
nos, as como de la tcnica general de la percusin.
El paciente debe estar relajado, en decbito supino,
respirando pausadamente y con las extremidades extendi
das.
La tcnica de la percusin se realizar desde arriba
hacia abajo en direccin al hipogastrio, tratando de deli
mitar cualquier zona de matidez que se perciba en el
hipogastrio.
Hallazgos
En condiciones normales, si la vejiga est vaca, no
se percibir ningn rea de matidez definida.
Si la vejiga est llena, o en condiciones anormales, si
existe un globo o una masa vesical, la vejiga dar un timbre
mate que contrastar abruptamente con el timpanismo
abdominal adyacente; el lmite entre la zona mate y la tim
pnica ser de convexidad superior, lo cual permite su dife
renciacin con la ascitis libre. Hallazgos semiolgicos simi
lares a los obtenidos con la percusin pueden encontrarse
en pacientes con tumores o quistes del aparato ginecolgi-
co y, ms raramente, en casos de tumores de la regin anor rectal.

La inspeccin, y sobre todo la palpacin, previa
mente descritas, pueden aportar datos ms determinantes
que permitan un claro diagnstico diferencial.
4.
4.1
Exploracin semiolgica de la uretra

Inspeccin:
Es un procedimiento de valor limitado en la explo
racin semiolgica de la uretra. Los requisitos para llevarlo
a cabo son los siguientes:
anatoma de la uretra masculina y de la uretra femenina.
El paciente debe ser informado del procedimiento
exploratorio al que va a ser sometido y de la posicin que
debe adoptar.
En cuanto a la tcnica, en el hombre nicamente
puede realizarse la inspeccin de la uretra que se extiende
desde el meato urinario hasta la regin perineal (uretra
peneana y membranosa). El meato uretral puede ser exa
minado directamente retrayendo el prepucio,- para inspec
cionar el resto de la uretra masculina, es necesario levantar
el pene hasta ponerlo en contacto con la pared abdominal
anterior, lo que permite su examen hasta la regin escrotal.
En la mujer, la inspeccin directa slo permite el exa
men del meato, pues el resto slo se observa colocando a la
paciente en posicin ginecolgica, y mediante el empleo de
una valva vaginal que permita la visualizacin de la pared vagi
nal anterior, en el espesor de la cual transcurre la uretra.
Hallazgos
En condiciones normales, en el hombre, el meato
uretral es visible en el vrtice del glande, limitado por labios
rosados en forma de una hendidura vertical de 5 6
milmetros de longitud y de 7 u 8 milmetros de dimetro.
El resto de la uretra masculina que se aprecia normalmente
con la inspeccin, se observa como un cordn que hace un
saliente en la cara inferior del pene hasta la regin escrotal,
sobre todo cuando se levanta y se pone en contacto con la
pared abdominal anterior.
En la mujer, el meato uretral se observa como un
pequeo orificio situado inmediatamente por debajo del cltoris,- el trayecto de la uretra femenina en el espesor de la
pared vaginal anterior, no es visible.
En condiciones anormales, en el hombre, el meato
uretral puede no ser visible, lo que generalmente es debido
a que el prepucio es largo y estrecho como producto de

una fimosis adquirida o congnita. En el hombre, el meato
puede abrirse por debajo de la regin balnica, peneal,
penoescrotal, perineoescrotal o perineal, constituyendo las
hipospadias que llevan el nombre segn el sitio de la aber
tura. Otras veces puede abrirse por arriba, llegando a cons
tituir lo que se llama epispadia (balnica, peneal o penopubiana). Al lado de estas malformaciones congnitas,
pueden observarse neostomas adquiridas (accidentales o
quirrgicas) que pueden abrirse en los mismos puntos antes
citados. Los procesos que ms comnmente modifican la
uretra y se revelan por la inspeccin son: las periuretritis
agudas supuradas o las crnicas, conocidas habitualmente
como abscesos urinosos. En ciertos casos, los abscesos periuretrales son pequeos (aprecindose como nodulos sub
cutneos) o se acompaan de trayectos fistulosos que se
abren a la piel. Raras veces la modificacin externa de la
uretra depende de un clculo o de un cuerpo extrao con
tenido en su interior.
En la mujer, el meato puede encontrarse excepcionalmente por encima del cltoris, constituyendo el epispadias femenino. Otra deformidad excepcional es el
hipospadias femenino, caracterizado por la ausencia de la
pared inferior de la uretra, en mayor o menor extensin. En
la mujer, las lesiones que ms comnmente se encuentran al
realizar la inspeccin son las carnculas uretrales y, ms rara
mente, los papilomas. En ocasiones pueden observarse
trayectos parauretrales en la pared vaginal anterior.
4 . 2 . Palpacin:
Es un procedimiento til en la exploracin semiol
gica de la uretra. Los requisitos para aplicarlo son los si
guientes.
anatoma de la uretra masculina y la femenina, y de las tc
nicas generales de palpacin.
El paciente debe ser informado del tipo de explo
racin que le va a ser practicada y de la posicin que debe
adoptar.
La tcnica de la palpacin en el hombre se efecta
teniendo el pene contra la pared abdominal anterior con la
mano izquierda, y palpando con la extremidad digital del
pulgar, el ndice y el medio de la mano derecha. En esta
forma se explora desde el meato hasta el ngulo penoes
crotal (uretra peneal). La porcin perineoescrotal se palpa
a travs de las bolsas, y la porcin perineal en toda la
extensin del perineo anterior. La palpacin de la uretra
membranosa se hace por tacto rectal, pudiendo recogerse
desplazarse en sentido transversal. Slo las caras anterior y

laterales de la uretra pueden ser palpadas, ya que la supe
rior queda oculta tanto en el hombre (cuerpos cavernosos)
como en la mujer.
los mismos datos de forma, consistencia, flexibilidad, sensi

bilidad, capacidad de ser deprimido y movilidad en senti
do transversal, que la uretra anterior (peneal). En la mujer,
la palpacin de la uretra se hace por va vaginal con un solo
dedo.
En condiciones anormales se pueden encontrar y

precisar an ms los hallazgos descritos en la inspeccin en
Hallazgos
condiciones patolgicas.
En condiciones normales, la uretra se presenta como

un cordn de consistencia uniforme, indoloro y capaz de
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7.
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6 Partie, pp. 1 3 9 - 1 6 5 .
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Masn Salvat Barcelona (Espaa). 1 987
Exploracin Funciona! del Rion. Editorial Elicen. Barcelona (Espaa) 1 9 6 5 , pp. 2 3 124.
213
Examen Fsico
Examen del Aparato

Genital Femenino
EXAMEN DEL APARATO

GENITAL FEMENINO
El examen ginecolgico debe ser realizado de ma
nera rutinaria en la exploracin clnica de todo enfermo, y
debe comprender como etapas mnimas la anamnesis,
la inspeccin, la palpacin, el examen con espculo vaginal
y la toma de citologa exocervical y endocervical. En los
casos anormales, obviamente, debe profundizarse la explo
racin de acuerdo con los hallazgos.
Los antecedentes personales deben partir de la

poca prepuberal, precisando cmo fue el crecimiento de la
paciente (precoz, tardo), y cmo fue su alimentacin.
Con respecto a los antecedentes genitales, deben
obtenerse datos sobre: la menarquia,- caractersticas mens
truales (duracin e intensidad del sangrado, intervalo inter
menstrual, aspecto de la sangre); la existencia de flujo vagi
nal; dolor plvico; historia reproductiva (nmero de emba
razos, duracin, abortos: causas y tratamiento); parto o
Indudablemente, la naturaleza del sistema que se

estudia exige que la realizacin del examen ginecolgico
requiera, ms que el de otras regiones del cuerpo, de la
mayor confianza y tranquilidad de la paciente con respecto
a su mdico.
El material bsico requerido para realizar un examen
ginecolgico mnimo comprende:
1.
Guantes y lubricantes.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Espculo vaginal.
Hisopo de algodn - bajalengua.
Solucin de alcohol - ter.
Solucin de lugol.
Lmina - laminillas.
Lmpara de iluminacin de pie o frontoluz.
cesreas; fecha del ltimo parto o de la ltima cesrea y

mtodo contraceptivo: (tipo y tiempo).
A continuacin se ofrece un breve resumen de los

sntomas que se encuentran en la patologa genital femeni
na. Los ms importantes y que determinan el mayor nmero
de consultas son: las alteraciones de la menstruacin, la leu
correa y el dolor. Otros sntomas menos frecuentes, lama
dos secundarios, son: la compresin, el prurito, la sensacin
de peso, los sntomas digestivos y urinarios, y alteraciones
generales del organismo.
Sntomas menstruales
Una de las causas ms frecuentes de consulta
ginecolgica es la que se refiere a las alteraciones de la mens
truacin, las cuales se pueden clasificar en: menstruaciones
Anamnesis
En el caso especial de las enfermas ginecolgicas, la
anamnesis tiene rasgos caractersticos que es preciso recor
dar:
patolgicas (hemorragias funcionales), y sangrados pato

lgicos no menstruales (hemorragias orgnicas).
1.
Alteraciones de la menstruacin
Estas alteraciones pueden ser clasificadas segn el
Al consignar el nombre, la edad y la profesin de

la paciente, el mdico debe asumir con un poco de escep
ticismo el dato referente a la edad, pues la mujer tiende a
confesar menos aos que los que en realidad tiene.
ritmo, la duracin o la cantidad.

Se considera regla normal (eumenorrea), aquella que
dura de 3 a 5 das, se presenta cada 2 6 - 2 8 das, la san
En cuanto al estado civil, debe evitarse el error de

preguntarle si es soltera o casada, ya que si contesta que es
soltera puede cerrarnos el camino a otras preguntas. Es
preferible preguntar si ha tenido o no hijos.
gre es de color rojo vivo y no se coagula, y la cantidad es

tal que pueden empaparse de dos a seis compresas higini
cas por da.
Entretanto, se considera regla escasa (hipomenorrea)
La indagacin sobre los antecedentes familiares debe

orientar hacia la posibilidad de enfermedades gonadales u
otras anomalas congnitas.
214
aquella que empapa menos de dos compresas, y regla

abundante (hipermenorrea o menorragia), la que sobrepasa
las seis compresas.
Examen del Aparato Genital Femenino
Sin hipoestrogenismo (candida - tri-
Alteraciones por defecto
chomonas).
Amenorrea:
Ausencia de menstruacin permanente o temporal.
3.
Opsomenorrea o Espaniomenorrea:
Menstruacin
espaciada
(espacio
Vestibular:
Secrecin glandular (fisiolgica).
Infecciosa (bartholinitis - vestibulitis).
intermenstrual
superior a 4 semanas).
Despus de haber completado la anamnesis, el

mdico pasar a realizar el examen fsico, el cual debe ser
Oligomenorrea:
realizado de preferencia en la posicin de litotoma o
Duracin de uno o dos das, pero con regularidad e
"ginecolgica", aunque en algunos casos puede utilizarse la
intensidad normales.
posicin de Sims (decbito lateral izquierdo). El examen

fsico comprender la inspeccin y la exploracin instrumen
Hipomenorrea:
tal de la vagina, cuello uterino, cuerpo uterino, ovarios y
Cantidad disminuida.
trompas de falopio.
Alteraciones por exceso
INSPECCIN
Metrorragia:
La inspeccin comprende: la inspeccin general y la
Hemorragia irregular no peridica.
inspeccin local.
Proiomenorrea:
Menstruacin con intervalos ms cortos de lo habi
tual.
Polimenorrea:
Hemorragia de ms de cinco das de duracin, con
intensidad normal.
Hipermenorrea:
Hemorragia diaria muy intensa, con duracin normal.
Fig. 18.1.
Corte transversal de la pelvis femenina.
Leucorrea
La leucorrea o flujo vaginal es un producto de la exu
1.
dacin patolgica de los genitales, que no es sino la
Inspeccin general:
1 . 1 . Constitucin - Biotipo.
1 . 2 . Estado de nutricin: obesidad, adelgazamien
to-caquexia, anemia.
exageracin de un fenmeno normal. Existe un flujo fisio

lgico en la mujer, constituido por tres elementos: secrecin
de moco cervical, descamacin de la vagina y la secrecin
de las glndulas vestibulares. Pero existen otras tres fuentes
2.
de exudacin, determinados por alteraciones inflamatorias

en el cuello, en la vagina y en las glndulas del vestbulo
que, aadidos al flujo normal, lo convierten a ste en
patolgico.
Etiologa de las leucorreas
1.
2.
Inspeccin local:
2 . 1 . Del abdomen: deformidades, abombamien
tos, red venosa colateral.
2 . 2 . De los genitales externos (vase la figura
18.2).
La inspeccin de los genitales externos femeninos
Cervical:
No infecciosa (ovulacin).
debe hacerse siguiendo este orden:
1.
Infecciosa (cervicitis).
Monte de venus.
2.
Labios mayores, labios menores y piel vecina.
Vaginal:
3.
Cltoris.
Descamacin celular (fisiolgica).
4.
Meato uretral.
De exudacin.
5.
Perin.
6.
Himen.
Con hipoestrogenismo.
215
Quiste del conducto de Nuck.

Endometriosis.
Lipoma.
Fibroma.
Angioma.
Nevus.
b. Malignos:
Carcinoma espinocelular.
Enfermedades de Paget.
Melanoma.
Fig. 18.2.
1.
2.
Inspeccin de los genitales femeninos y del perin.
Monte de Venus:
Feminoide.
Viriloide.
Ausencia de vello.
3.
Cltoris:
Agenesia - Hipertrofia - Atrofia.
4.
Meato uretral:
Implantacin ectpica.
Prolapso mucoso.
Carnculas.
5.
Perin:
Deformidad (desgarros - abombamiento).
Orificios fistulosos.
En el introito vulvar, debe observarse el
descenso de las paredes vaginales con y sin
esfuerzo y abombamiento. Al hacer esfuerzo,
debe observarse si existe descenso de las
paredes vaginales y precisar el grado de des
canso ( I , si no llega al introito; II, si llega al
introito,- III, si sobrepasa el introito, y si en
cualquier caso existe salida de orina.
6.
Himen:
Lesiones de labios mayores, labios menores y piel
vecina:
Estas lesiones se pueden clasificar en: lesiones circu
latorias, infecciosas, lceras, lesiones blancas y tumores.
2 . 1 . Circulatorias (vrices y lesiones elefantisicas).
2.2.
Infecciosas y otras afecciones dermatolgicas.

Tricomoniasis.
Moniliasis.
Blenorragia.
Bartholinitis.
Herpes.
Dermatitis seborreica.
Tuberculosis.
2.3.
2.4.
lceras:
Chancro lutico.
Chancroide.
Condiloma acuminado.
Condiloma plano.
Linfogranuloma venreo.
Lesiones blancas:
Leucoplasia.
Liquen escleroso.
Liquen atrfico.
2 . 5 . Tumores:
a.
Benignos:
Quiste de Bartholino.
Quiste sebceo.
Quiste epidrmico de inclusin.
Ausencia.
Desgarros.
Perforaciones.
Tipo de himen.
PALPACIN
La palpacin comprender, en primer lugar, el exa
men del abdomen, y despus, el de los genitales externos
y, por ltimo, el tacto ginecolgico bimanual.
La palpacin del abdomen permitir la deteccin de
los grandes tumores uterinos u ovricos, as como la pre
cisin de zonas dolorosas acompaadas o no de defensa
muscular, o dolor ante la descompresin brusca (dolor de
rebote).
Palpacin de los genitales externos
En este caso, se debe precisar: la consistencia, la
sensibilidad, las tumoraciones (quistes o abscesos de las
Una vez introducidos los dedos, deben observarse
glndulas de Bartholino), y los tumores (benignos o malig
los siguientes puntos (vase la figura 1 8 . 4 ) .
nos).
Tacto vaginal:
En la gran mayora de los casos, el mdico puede
introducir en la vagina los dedos ndice y medio debida
mente protegidos con un guante (lubricado con glicerina o
jalea especial), En caso de estrechez vaginal, el tacto se
efectuar con el dedo ndice.
La primera precaucin para hacer la exploracin
ginecolgica de la mujer es vencer su temor y su tensin
nerviosa natural, lo cual e n algunos casos se complica
por el dolor que, en efecto, siente. Debe procederse con
mucha suavidad, sin movimientos bruscos, aconsejando res
pirar tranquila y profundamente. De esta forma, se logra el
relajamiento psquico y de la musculatura abdominal y perineal. El tacto debe iniciarse colocando los dedos en el
introito vaginal, deprimiendo ste ligeramente a nivel de la
horquilla vulvar, y explorando en ese momento el tono de
la musculatura y el introito vaginal (vase la figura 1 8 . 3 A
Fig. 18.4.
1.
Tacto vaginal.
En la vagina
Amplitud del conducto vaginal.
y 18.3B)
fig. 18.3.
Examen de la vulva: a) Palpacin de los labios mayores,

b) Separacin de los labios mayores y palpacin de la
uretra y de las glndulas de Skene por medio del tacto
vaginal.
En el momento en que se van a introducir los dedos

que exploran, se separan con los dedos de la otra
mano los labios mayores y los labios menores, pudiendo
observarse el aspecto caracterstico de la vulva, precisando
si est enrojecida, irritada, si existe exudado y qu aspecto
tiene.
2.
Si hay reaccin de defensa y contraccin de la mus

culatura vaginal (vaginismo).
3.
Las caractersticas de la mucosa. Si las rugosidades

fisiolgicas existen o han desaparecido (Menopau
sia).
4.
El tono.
5.
La longitud.
6.
La temperatura.
7.
Las lesiones tumorales.
8.
Los problemas congnitos (septas - subseptas).
9.
Las lesiones inflamatorias.
10.
Las cicatrices, lceras y fstulas.
11.
El prolapso.
Continuando con el examen, si se penetra ms arri

ba, se percibir el hocico de tenca o cuello uterino, en el
cual se debe precisar:
1.
La posicin (central, anterior o posterior).
2.
El tamao.
217
3.
4.
La superficie (normalmente es lisa).
5.
La sensibilidad. (El cuello uterino normal es indo

loro. Algunas pacientes "normales" pueden referir
"molestia no dolorosa").
6.
Las trompas de Falopio normalmente no se
La consistencia. (La consistencia normal es semejante

a la punta de la nariz. Deben destacarse aumentos
de consistencia fibrosis o disminucin de la
misma embarazo.
palpan.
En caso de palpar tumoracin anormal, a
travs de los fondos de saco laterales, debe
precisarse:
a.
Si hace cuerpo o no con el tero. Si no hace cuer

po, significa que es una tumoracin parauterina
dependiente de ovario, trompa o tejidos cercanos.
b.
Debe analizarse el tamao, la consistencia, la super
La movilidad. (El cuello uterino normalmente es

mvil).
ficie, la sensibilidad y la movilidad.

c.
7.
El orificio. (En las nulparas es circular, mientras que

en las multparas es transversal).
8.
La forma de los labios anterior y posterior.
9.
Los desgarros patolgicos.
10.
Los tumores. (En este caso debe precisarse: tamao,

ubicacin, superficie, si sobrepasa los lmites del
crvix y produce invasin a vagina o fondos de sacos
vaginales).
Luego de determinar las caractersticas de la vagina y

del cuello uterino, debe proseguirse el examen, utilizando la
tcnica bimanual, colocando la otra mano (que estaba
libre) en el hipogastrio (por detrs del pubis), movilizn
dola hacia arriba y/o hacia los lados, dependiendo de los
hallazgos. Para este examen, es una condicin muy impor
tante, pudiera decirse indispensable, que la paciente tenga
la vejiga vaca.
Fondos de saco vaginales: Estos deben ser explo
rados a continuacin del tacto vaginal, precisando los fon
dos laterales, el anterior y el posterior.
La palpacin de los fondos de saco laterales permi
tir precisar el estado de los parametrios y de los anexos.
1.
2.
Estado de los parametrios:

Elasticidad normal o disminuida.
Sensibilidad: dolorosa o no. Normalmente no
hay dolor.
Estado de los anexos
Los ovarios normales pueden palparse en per
sonas delgadas. Son de forma redondeada u
ovoide, duros e indoloros, y tiene un tamao
que oscila entre 2,5 y 3,5 centmetros.
En relacin con este ltimo aspecto, debe recordarse

que los quistes ovricos son muy mviles. Tambin
los tumores benignos y los malignos localizados son
mviles. Cuando hay extensin extraovrica de los
tumores malignos, la movilidad disminuye y se palpa
masa fija, firme, de superficie irregular, que dismi
nuye la elasticidad de los parametrios. Los quistes
intraligamentarios (que crecen entre las dos hojas del
ligamento ancho), son benignos, de superficie lisa y
consistencia renitente, y tienen poca movilidad.
El diagnstico diferencial que se debe plantear con

otras tumoraciones es con fibromiomas uterinos subserosos
pediculados, los cuales pueden tener gran movilidad y lle
gar a ocupar el fondo de saco lateral, pero hacen cuerpo
con el tero.
Luego de examinados los fondos de saco laterales,
se palpan los fondos de saco de anterior y posterior en
bsqueda de tumores, abombamientos o deformidades. En
condiciones normales, en el fondo de saco anterior puede
palparse el fondo del tero en anteversoflexin.
Exploracin del tero
Por ltimo, luego de palpar los fondos de saco,
pasamos a examinar el cuerpo del tero, el cual puede pal
parse en el hipogastrio, por detrs de la snfisis pbica,
siempre y cuando el tero se encuentre en anteversoflexin
(que es la posicin ms frecuente). Si el tero se encuen
tra en retroversoflexin (el fondo hacia el sacro) no se
puede palpar.
Si se palpa el tero, ste debe ser fijado entre los
dedos intravaginales que palpan el cervix y los dedos que
perciben el fondo uterino a travs de la pared del abdomen
(fondo) y precisar las siguientes caractersticas:
1.
Tamao: Este debe ser determinado midiendo la dis

tancia entre el cuello y el fondo, y no midiendo la
distancia entre la snfisis y el fondo, puesto que se

presta a error en caso de movilidad exagerada del
tero. El tamao normal del tero en una mujer nul
para es de aproximadamente 6-7 centmetros y en
una en multpara puede llegar hasta 8 - 1 0 centme
tros.
2.
3.
Posicin: La de anteversoflexin es la ms frecuente,

pudiendo palparse el fondo redondeado por detrs
de la snfisis. En la retroversoflexin (la menos fre
cuente) no se palpa el fondo uterino. Y en la posi
cin indiferente, es difcil de precisar el fondo uteri
no, y cuando puede hacerse, se ubica en el "centro"
de la pelvis, siguiendo una lnea pubis-sacro.
6.
Superficie: Normalmente, la superficie del tero es

lisa. Cuando esto se altera por la presencia de tumor
o tumores, debe precisarse, el nmero, la posicin,
el tamao y la movilidad. En caso de tumor nico,
debe constatarse que haga cuerpo con el tero hacia
arriba, empujndolo con los dedos intra-vaginales.
Exploracin instrumental de la vagina, del cuello uteri
no, cuerpo uterino, ovarios y trompas de Falopio.
Despus de finalizado el tacto, el prximo paso a

realizar en el examen ginecolgico sistematizado es la colo
cacin del espculo vaginal para realizar las tareas que se
mencionan a continuacin (vase la figura 1 8 . 5 ) :
A.
Inspeccin de la vagina y del cuello uterino.
B.
Toma de citologa y realizacin de la prueba de
Consistencia.
4.
Sensibilidad.
5.
Forma: pudiendo apreciar si existen tumoraciones o

procesos que al mismo tiempo que pueden aumentar
el tamao, deforman su contorno.
Fig. 18.5.
Schiller.
C.
En los casos que lo ameriten:
Examen de la vagina y del cuello uterino por medio del espculo vaginal.
Colposcopia o Colpomicroscopia.
Cepillado endometrial para citologa.
Examen del Aparato Cenital Femenino
Biopsia endometrial con cnula de Novack.

Histerometra.
Toma de muestra de flujo para:
a.
Examen en fresco y con coloracin.
b.
Siembra para cultivo y antibiograma.
Toma de biopsia cervical.

A.
Inspeccin de la vagina y cuello uterino mediante

espculo: El espculo vaginal es un instrumento que
consta de dos valvas articuladas entre s, en un punto
determinado, que se abre por distintos mecanismos.
Existen diversos modelos, en diversos tamaos, para
adecuarlos a cada paciente. Debe introducirse lubri
cado, suavemente, deslizndolo sobre la pared pos
terior hasta llegar al cuello uterino. Al desplegar las
valvas se observa la vagina, y en ella se debe apre
ciarse:
1.
La mucosa:
Pliegues.
Coloracin.
2.
Ulceras y neoplasias.
3.
Flujo vaginal y sus caractersticas.
El cuello uterino aparece ante el espculo de

forma esfrica, de color rosado intenso, con orificio central
en las nulparas y transversal en las multparas, y con super
ficie lisa.
Debe destacarse cualquier alteracin del mismo,
como, por ejemplo:
1.
Secrecin por el orificio.
2.
Ulceras, neoplasias, erosiones, leucoplasias.
B.
Citologa y prueba de Schiller: Estos deben ser prac

ticados en todo examen, aun cuando la paciente no
refiera sntomas ginecolgicos.
La citologa exocervical y endocervical es un exce

lente medio de identificacin del cncer del cuello uterino
en sus estados iniciales, momento ste en el que un
tratamiento bien aplicado puede determinar curacin com
pleta. La toma de citologa es sencilla y debe ser practica
da por todo mdico: una vez visualizado el cuello, se pro
cede primero a tomar la muestra exocervical, empleando una
esptula de madera (bajalengua) o de Ayre para raspar la
superficie. El material obtenido se extiende sobre una lmi

na portaobjetos y se fija en una solucin de alcohol-ter a
partes iguales. Para tomar la muestra del endocrvix se uti
liza un hisopo que se introduce por el orificio cervical; se
frota en el endocrvix y se extiende el material obtenido en
una lmina portaobjetos, fijndolo en la solucin de alco
hol-ter. El material fijado se enva para que sea estudiado
por el anatomopatlogo, con el fin de descartar la existen
cia de lesin maligna, clasificando el estudio citolgico en
grados. Existen dos clasificaciones:
a.
La de Ayre:
Grado 0: Clulas de aspecto normal.
Grado I: Frotis con clulas de tipo inflamatorio.
Grado II: Clulas con atipias.
Grado III: Clulas con caractersticas de malignidad.
b.
La de Papanicolaou:
Grado I: Citologa normal, no inflamatoria, no cancerosa.
Grado II: Citologa inflamatoria, no cancerosa.
Grado III: Citologa sospechosa de malignidad.
Grado IV: Citologa muy probablemente maligna.
Grado V: Citologa maligna.
La prueba de Schiller consiste en pincelar el cuello

uterino con una torunda empapada en solucin yodoyodurada de Lugol. El resultado normal es que el exocrvix toma
una coloracin caoba uniforme, debido al contenido de
glucgeno de las clulas. Las zonas que no se tien, son
epitelios anormales, cuya naturaleza (inflamatoria, infec
ciosa, neoplsica) deber ser determinada usando mtodos
complementarios: colposcopia, colpomicroscopia, biopsia
dirigida, etc.
Hasta aqu se han descrito los pasos que se deben
seguir en el examen ginecolgico mnimo que es menester
realizar incluso en pacientes sin sntomas ginecolgicos, y
que debe ser manejado por todo estudiante de medicina y
todo mdico, pues con l se pueden identificar variaciones
de lo normal o diagnosticar patologas definidas que re
quieran exmenes complementarios que son del dominio del
mdico especialista. A continuacin se presentarn dichos
exmenes, pero de manera esquemtica, para orientar el
plan de estudio de acuerdo al sitio en el que se asienta la
patologa:
C.
Exploraciones especiales:
I.
Vagina
A.
1.
Flujo vaginal:
Examen microscpico en fresco.
2.
Examen microscpico con coloraciones espe

ciales.
Gram.
Hidrxido de potasio ms Tinta negra.
3.
II.
8.
Celioscopia: Visualizacin del tero y de los

anexos mediante la introduccin de un aparato
(el celioscopio) a travs de la pared abdominal.
9.
Ultrasonido: Exploracin moderna del tero y

los anexos (y, en general, de rganos abdo
minales), con un aparato que recoge los ecos
de pulsos de ondas transmitidas desde el inte
rior de la cavidad abdominal. Es un mtodo
de exploracin externa, de gran precisin
diagnstica, que ha desplazado a muchos de
los mencionados anteriormente.
Cultivo y antibiograma.
Cuello uterino
1.
Citologa exocervical y endocervical.
2.
3.
Prueba de Schiller.
Colposcopia; colpomicroscopia:
Visualizacin con aumento 20x 1 OOx.
4.
Toma de biopsia.
Dirigida por colposcopia y prueba de Schiller
o en cuatro cuadrantes.
IV.
Anexos (ovarios y trompas)

1.
Ultrasonografa.
2.
5.
III.
Conizacin diagnstica.
Neumografa plvica: Estudio radiolgico que

utiliza insuflacin en la cavidad peritoneal
(CO 2 ).
Cuerpo uterino
1.
Histerometra.
3.
Ginecografa.
2.
Citologa endometrial (cepillado).
4.
Histerosalpingografa.
3.
Biopsia endometrial.
- Con cnula de Novack o curetaje biopsia.
5.
Insuflacin (para las trompas).
4.
Estudio bacteriolgico de contenido endome
6.
Hidrotubacin (para las trompas).
7.
Celioscopia.
8.
Estudio funcional (ovarios).
trial.
Cultivo; antibiograma.
Inoculacin.
5.
Citologa vaginal funcional.

Dosificaciones hormonales.
Histerosalpingografa: Estudio radiolgico de

la cavidad uterina y las trompas, mediante
inyeccin de contraste en orificio cervical.
9.
6.
Otros estudios modernos (imagenolgicos)
Ginecografa: Comprende la histerosalpin

gografa ms el neumograma plvico.
Tomografa axial computarizada.

Resonancia magntica nuclear.
7.
Histeroscopia: Visualizacin directa de la

cavidad uterina.
1.
Botella Clavero : Tratado de Ginecologa.

Tomo III. Editorial Cientfico Mdica. 1 9 8 2 .
2. Hamilton Bayley: Semiologa quiregica. Ed. Toray, 1 3 a . Edicin.
3.
Normas y procedimientos en el Servicio de Ciruga III y Ctedra de Clnica Quirrgica

"A". Hospital y Escuela Vargas. Publicaciones de la Junta de Beneficencia Pblica del
Distrito federal. Caracas. 1 9 7 8 .
Examen Fsico
Examen del Aparato

Genital Masculino
EXAMEN DEL APARATO

GENITAL MASCULINO
1 .B. Paciente:
El paciente debe estar acostado (en decbito
dorsal) para el examen del pene, el perin y los
testculos. En decbito lateral izquierdo o en posi
cin de litotoma para la prstata, y de pie para los
testculos y regiones inguinales.
El examen de los rganos genitales masculinos es,

quizs, el ms olvidado cuando se realiza la evaluacin ge
neral de los pacientes. Debe ser realizado, al igual que en
otros rganos y sistemas, de manera ordenada , pues per
mitir reconocer afecciones de variada naturaleza, congnitas y adquiridas; ya que, en el caso de estas ltimas, que
pueden ser infecciosas (venreas o no), tumorales, etc., si
ellas no revisten gravedad u ocasionan molestias impor
tantes, no sern referidas espontneamente por el enfermo.
El diagnstico de las enfermedades del aparato genital
masculino, requiere de muy pocas exploraciones complemen
tarias especiales; en efecto, la gran mayora de las afecciones
pueden ser diagnosticadas mediante el examen clnico bien
realizado, apoyado en exploraciones paradnicas sencillas.
Debe seguir y/o acompaar de manera sistemtica al
2.
Tcnica del examen

El examen del aparato genital masculino forma parte
de la evaluacin general del paciente, de modo que es
imprescindible realizar anamnesis y examen fsico completos,
para descartar patologa de orden general.
En referencia exclusiva al aparato genital masculino en
s, el examen del mismo comprende:
1.
Inspeccin.
2.
Palpacin.
3.
Transiluminacin (patologa escrotal y testicular).
examen de la regin inguinocrural, asiento sta de afec

ciones del dominio de la patologa quirrgica bastante fre
cuentes, aunque p o r razones didcticas e n este libro
Examen del pene:

1.
Examen del vello pbico: distribucin y cantidad.
2.
Precisin del grado de desarrollo de acuerdo con la
los temas se exponen en captulos separados.

edad, tamao.
En el presente captulo se estudia el examen del

pene, del perin masculino, de la prstata y sus anexos, de
los testculos y del escroto, enfocando e n primer lugar
3.
la tcnica del examen semitico y, posteriormente, analizan

do los hallazgos anormales ms frecuentes.
3.2.
TCNICA
1.
Precisin sobre la retraccin del prepucio:

En caso de poder retraer el prepucio:
3 . 1 . Observar si hay secrecin.
Detectar lesiones del glande:
ulcerosas o
tumorales.
Requisitos.
1 . A . Material:
1.
Camilla de examen.
2.
Guantes.
Precisar, en cualquier lesin, el tamao, la localizacin, la forma, la sensibilidad, la consistencia (es impor
tante la base de la lesin), la movilidad y la secrecin.
3.
Lubricante.
4.
Linterna.
5.
Cilindro de cartn.
4 . 1 . Posicin.
6.
Vasos de vidrio.
4.2.
Forma.
7.
Opcional:
4.3.
4.4.
4.5.
Tamao.
Secrecin.
Examinar los folculos de Morgagni
nmero de dos).
Microscopio Lmina Laminilla.

Solucin fisiolgica.
Soluciones para coloracin de Gram.
4.
Examen del meato uretral:
(en
Examen del Aparato Genital Masculino
Estos folculos se abren a los lados, inmediatamente

por detrs de los labios de la uretra. Para visualizarlos es
necesario separar los bordes del meato.
4 . 6 . Examinar las glndulas de Tyson:
Estas son glndulas sebceas, bilaterales, situadas a
los lados de! frenillo del prepucio, productoras de esmegma, que comunican n o con la uretra, sino con el saco
prepucial. Cuando se infectan, se presenta un tumor firme,
doloroso, situado en la superficie inferior del glande, al
lado del frenillo.
4.7.
Examen del glande.

- Secreciones.
- Ulceras.
- Tumores.
4 . 8 . Palpacin del suelo de la uretra, desde el

glande hasta el ligamento triangular. Para pal
par la uretra ms profunda es necesario invaginar el escroto.
Examen del perin
Debido a que el perin masculino queda escondido
por el escroto, es necesario examinar al paciente con las
piernas separadas y el escroto elevado.
Precisar:
1.
Orificios fistulosos.
2.
Secreciones.
3.
Tumoraciones:
Situacin
Consistencia
Sensibilidad.
Examen de la prstata y sus anexos:

Este examen se realiza mediante el tacto rectal, el
cual puede ser practicado en decbito supino o en posicin
de Sims (decbito lateral izquierdo con los miembros infe
riores y la cabeza flexionados).
Antes de palpar la prstata, debe recomendarse al
paciente que vace su vejiga urinaria,- de igual forma, debe
examinarse previamente el abdomen para descartar la pre
sencia de vejiga distendida (globo vesical) y proceder a su
vaciamiento.
Para el examen de la prstata, se introduce el dedo
ndice, enguantado y bien lubricado, lentamente, pero man
teniendo presin firme para vencer el tono del esfnter anal.
(Se omitirn en este captulo los aspectos generales del exa

men rectal, para hacer referencia exclusivamente a la prsta
ta y sus anexos). Es necesario tener una clara concepcin
de las relaciones mutuas de las estructuras adyacentes a la
prstata que va a palpar el dedo, y conocer las que pueden
palparse normalmente.
La prstata normal tiene una consistencia firme y
elstica, que permite diferenciarla fcilmente de los tejidos
vecinos; los elementos que se deben precisar cuando se
palpa la prstata normal, son los lbulos laterales y el surco
medio que los separa. Los primeros tienen un tamao
aproximado de 3 centmetros de dimetro, de superficie
lisa, redondeados, y sobresalen ligeramente hacia atrs. El
surco medio se palpa como un canal que separa ambos
lbulos laterales; hacia abajo se contina con una zona ms
blanda que corresponde a la uretra membranosa,- hacia arri
ba, por encima de la prstata, y a cada lado de la misma,
se hallan las vesculas seminales que normalmente no se pal
pan, a menos que estn distendidas por lquido seminal. En
ciertos casos en que el diagnstico no es claro, es de gran
utilidad la palpacin bimanual de la prstata en decbito
supino, introduciendo el dedo ndice derecho en el recto y
colocando la mano izquierda en el abdomen.
Esta modalidad del examen prosttico es particular
mente valiosa en sujetos delgados. Precisamente se vaca la
vejiga, la que permite palpar a veces un lbulo intravesical.
Si se ejerce presin sobre el vrtice de la prstata con el
dedo situado en el recto, se apreciar e n casos de
tumores benignos que hay un grado limitado de movili
dad; en cambio, en caso de enfermedad maligna precoz, se
evidencia la fijeza de la prstata.
El examen de la prstata puede complementarse con
el masaje de la misma, el cual debe ser realizado desde la
periferia hacia el centro, ejerciendo presin firme y sosteni
da con objeto de obtener secrecin por el meato uretral, la
cual se recoge para estudio microscpico y bacteriolgico.
Examen de los testculos y del escroto
Para este examen el paciente debe estar de pie. En el
escroto debe precisarse: la superficie, la conservacin o pr
dida de pliegues, presencia de lesiones: si hay adherencias al
testculo subyacente, orienta a pensar en goma lutico,- si la
adherencia es anterior, se debe investigar etiologa tubercu
losa; si es posterior, la adherencia neoplsica puede asentar
en cualquier sitio, pero ms frecuente es en la regin anterolateral.
Palpacin testicular: Esta debe ser realizada siguien
do un orden definido.
1.
Palpacin del cuerpo testicular. Descripcin

del tamao, la consistencia, la sensibilidad y
la superficie, y su comparacin con el del otro
lado.
2.
Palpacin del epiddimo: Cabeza, cuerpo y

cola.
3.
Palpacin del cordn espermtico: Esta debe

comenzarse desde el anillo inguinal superficial,
colocando el dedo ndice por detrs del
cordn y el pulgar por delante, haciendo
deslizar los constituyentes del cordn desde
dentro hacia fuera.
En esta maniobra destaca un cordn delgado, de

mayor consistencia, que sobresale al resto de los elementos
y que corresponde al conducto deferente.
Despus de haber realizado la palpacin, y en todo
caso de tumoracin ntraescrotal, debe practicarse transilu
minacin, para lo cual se pone la tumoracin en tensin,
cogiendo la raz del escroto entre el pulgar y los otros
dedos. Se coloca una linterna en la parte distal de la
tumoracin y, opuesto a ella, un tubo de cartn. De esta
manera es fcil apreciar las tumoraciones que contienen
lquido (hidrocele, quistes del epiddimo), las cuales se
consideran como transiluminacin positiva y se podrn dife
renciar de las slidas (transiluminacin negativa). En la tran
siluminacin de los hidroceles grandes y tensos, el testculo
se observa como una sombra oscura, situada por detrs del
quiste iluminado.
El examen de los testculos siempre debe ir acom
paado de la palpacin de los ganglios linfticos regionales.
Principales anormalidades y enfermedades del apara
to genital masculino.
A.
Pene
1.
Fimosis:
Este trmino se aplica cuando no puede retraerse la
piel del prepucio porque est estenosada. Debe diferen
ciarse del exceso de prepucio o "prepucio redundante". De
igual manera, no debe considerarse Fimosis la adherencia del
prepucio al glande, que puede presentarse durante los dos
primeros aos de vida. La consecuencia de la Fimosis es la
balanopostitis crnica, por retencin de esmegma. Se ha
visto que esta condicin favorece la aparicin del carcino
ma del pene.
2.
Parafimosis:
Es la retraccin del glande, constreido fuertemente
por el prepucio retrado de manera brusca, el cual no puede

deslizarse hacia delante, formndose de esta manera una
banda de constriccin que determina edema del glande.
3.
Secrecin por debajo del prepucio:
Puede deberse a varias causas, entre las cuales estn:
el chancro duro, el chancro blando, la balanopostitis y el
carcinoma.
El chancro duro o primario aparece tres o cuatro
semanas despus de la inoculacin. Empieza como ppula
y en pocos das se transforma en lcera indolora y endure
cida.
El chancro blando aparece de 12 a 36 horas
despus de la inoculacin y se caracteriza por una lcera
dolorosa, no endurecida que puede ser doble o mltiple
por autoinoculacin. Cuando se localiza por debajo del
prepucio, produce edema de ste, lo que impide su retrac
cin, pudiendo afectarse secundariamente la lcera.
El granuloma inguinal tiene un perodo de incubacin
de 3 a 30 das. La lesin inicial adquiere forma de vescu
las o papilas y se asienta principalmente en el surco
coronario. A las 48 horas se ulcera y se extiende por la
periferia y por coalescencia de lesiones satlites.
4.
Papiloma acuminado (verruga venrea):
Constituye la neoplasia benigna ms frecuente del
pene. Generalmente es mltiple y confluente,- se asienta en
el surco coronario en la gran mayora de los casos y llama la
atencin por una secrecin serosa maloliente.
5.
Carcinoma del pene:
Es ms frecuente en los pacientes no circuncidados.

Se les ha imputado como lesiones precursoras, la balanitis
crnica, la leucoplasia del glande y los papilomas acumina
dos de larga duracin. Existen dos formas de la enfer
medad: la papilfera y la ulcerativa, y se diagnostican por la
induracin de la base de la lesin. Cuando el prepucio no
puede retraerse, y la neoplasia permanece asintomtica, se
produce una secrecin maloliente sanguinolenta. General
mente puede palparse la lesin a travs del prepucio. En
todo caso de duda, debe practicarse biopsia.
6.
Priapismo persistente:
Es la ereccin permanente y dolorosa. Entre las

causas que lo determinan estn: la trombosis idioptica del
plexo venoso prosttico,- la leucemia, la anemia drepanoctica, la metstasis neoplsica en los cuerpos cavernosos o en
la pelvis.
muy dolorosa y caliente. La existencia de

reas de reblandecimiento debe hacer
sospechar la formacin de abscesos.
B.
Meato uretral
1. Secrecin
Gonorrea:
Esta enfermedad tiene un perodo de incubacin de
2 a 1 4 das, y su sntoma predominante es una secrecin
uretral acompaada de dolor urente al efectuar la miccin.
Hay edema y enrojecimiento del meato. Al principio la
secrecin es fluida e incolora, luego se hace cremosa y ama
rillenta. Cuando la infeccin se extiende a la uretra poste
rior, el dolor al efectuar la miccin se hace severo y son evi
dentes el aumento de frecuencia y la necesidad imperiosa
de orinar,- la orina aparece turbia y contiene filamentos y
estras sanguinolentas. La forma crnica de la enfermedad en
indolora, a menos que existan sntomas de prostatovesiculitis crnica. El nico sntoma que se presenta es la "gota
matinal" que en modo alguno puede ser considerado como
patognomnico de esta afeccin, sino que ocurre en otras
variedades de uretritis crnica.
2.
Prostatitis subaguda: Hay slo ligero dolor

frente a la palpacin, con discreto aumento
de tamao, firme, pero no muy dura, de
superficie irregular,
palpndose reas ms
blandas entre los nodulos duros inflamatorios.

3.
Prostatitis crnica: Es muy frecuente. Hay

presencia difusa y firme de nodulos, con sali
da de secrecin con el "masaje prosttico", el
cual no debe ser realizado en las prostatitis
antes descritas.
4.
Hipertrofia prosttica benigna: Generalmente

hay aumento difuso, contornos lisos y con
vexos, y consistencia elstica. Debe precisarse
Uretritis no gonoccica:
Se caracteriza porque la secrecin es ms acuosa que
la de la gonorrea y contiene mucho moco.
la existencia o no del surco medio, el cual

de existir puede estar desviado por una
masa tumoral vecina.
2.
Anormalidades congnitas
Hipospadias:
Es la ms frecuente de las malformaciones congnitas
de la uretra. El meato uretral est situado en cualquier
punto de la superficie inferior del pene o en el perin. Esta
malformacin puede ser:
5.
Carcinoma
prosttico:
Comienza
general
mente en la parte posterior de la glndula,

cerca de la superficie y se reconoce como un
rea localizada de induracin que contrasta
con el resto de la glndula normal. Con el
crecimiento, la consistencia se hace ptrea y
a.
Glandular: Es la variedad ms comn. La uretra se

abre en el glande a nivel del frenillo (que est
ausente).
disminuye la movilidad de la glndula, bo

rrndose as mismo el surco medio.
6.
b.
c.
Peneal: La abertura uretral se sita en la superficie

inferior del pene.
Perineal: Es la segunda en frecuencia. La abertura
uretral se ubica 2,5 centmetros, por delante del
ano.
En todas las variedades, el pene se incurva hacia
Clculos prostticos: Se palpan como indura

ciones incluidas en el estroma, que cuando se
localizan en la periferia de la glndula pueden
simular un tumor maligno.
D.
Testculos y escroto
1.
Criptorquidia y testculos retrctiles
El trmino criptorquidia se aplica a aquellos testcu
abajo.
los que no han descendido completamente y no pueden
Epispadias:
No es frecuente. La uretra se sita por encima de los
cuerpos cavernosos y se abre en cualquier punto de la
superficie dorsal del pene. Cuando es total, se acompaa
de incontinencia urinaria y de ectopia vesical.
ausencia de testculos en el escroto, unilateral o bilateral,
palparse en el fondo del escroto. Se caracteriza por la

acompaado e n los adolescentes y en los adultos de
atrofia escrotal con prdida de sus pliegues. Debe preci
sarse si existe o no deficiencia andrognica concomitante.
En ocasiones, el testculo puede ubicarse por encima
C.
Prstata y anexos
1.
Prostatitis aguda: Se encontrar la prstata
aumentada de tamao, tensa, edematosa,
del anillo inguinal superficial, y al examinar el enfermo de

pie puede palparse como tumoracin mvil, ovoidea que
puede confundirse con una hernia inguinal.
Los testculos retrctiles son aquellos que, habiendo

completado su descenso normal, pueden ascender hasta el
conducto inguinal debido a la contraccin intermitente y
brusca del msculo cremster, "desapareciendo" del escro
to. La diferenciacin con la criptorquidia no es difcil.
2.
2.2.
Quiste del epiddimo:
La mayora de las veces es ms pequeo que el

hidrocele. Est situado detrs del cuerpo del testculo. La
transiluminacin es positiva. No es reductible.
2.3.
Quiste del cordn:
Est separado del testculo, ubicado hacia la raz del
escroto. No es reductible. Desciende cuando se fracciona
el testculo hacia abajo. La transiluminacin es positiva.
Tumoraciones escrotales.
Diagnstico diferencial
El hecho de que una tumoracin se halle dentro del
escroto, no significa que tenga conexin con el testculo.
Debe apreciarse si es posible delimitar y pasar por encima
del polo superior de la tumoracin, en cuyo caso el tumor
es intraescrotal,- en caso contrario, proviene del abdomen o
de la regin inguinal (por ejemplo: la hernia nguinoescrotal). En este caso es de gran ayuda la transiluminacin.
2 . 4 . Varicocele:
Dilatacin y tortuosidad de las venas del plexo
pampiniforme, ms frecuente del lado izquierdo. Desaparece
cuando el paciente se acuesta, reaparece al ponerse de pie,
llenndose el escroto desde abajo hacia arriba. Al palpar,
puede apreciarse su tortuosidad, semejante a un saco lleno de
gusanos si se mantiene al varicocele aprisionado entre el ndice
y el pulgar. Al indicrsele al paciente que se incline hacia
adelante, disminuir la tensin.
Las afecciones ms frecuentes que determinan tumor

escrotal son:
2 . 1 . Hidrocele:
Acumulacin de lquido en la vagina testicular,- ge
neralmente a tensin, determinando que sea imposible el pe
llizcarla (signo de Sebilod); no es reductible,- la transilumi
nacin es positiva, ubicndose la sombra testicular hacia abajo
y hacia atrs en el escroto. El mal llamado hidrocele comuni
cante es, en realidad, una hernia inguinoescrotal congnita
con paso de lquido peritoneal hacia el escroto, por lo cual
el tumor es "reductible", desapareciendo cuando el nio se
acuesta. No debe ser considerado dentro de los hidroceles.
2.5. Enfermedad maligna del testculo: Determina

aumento de tamao indoloro, habitualmente en la parte inferior
del cuerpo testicular, presentndose un nodulo duro, firme, de
superficie irregular que, en su evolucin, presentar fijacin e
invasin al escroto. No puede percibirse el epiddimo, y en
ocasiones es doloroso. Es importante recordar que los
hematoceles antiguos coagulados presentan los mismos signos.
1.
Dunphy; Exploracin del paciente quirrgico. Ediciones Interamerica
3.
Hamlton Bayley: Semitica Quirrgica. Ed. Toray.
2.
Forgue: Manual de Patologa Quirrgica. Espasa Calpe.
4.
Sabiston: Textbook of Surgery. Saunder C o .
Examen Fsico
Exdmen del Perin

Ano y Recto
EXPLORACIN DEL A N O
Y DEL RECTO
El diagnstico de las enfermedades del ano, del
recto y del colon se basa en uno o ms de los siguientes
aspectos:
1.
3.
Es asiento de enfermedades benignas bastante fre

cuentes: hemorroides, abscesos, fstulas perianales.
4.
Con un simple examen digital (tacto rectal), sin

preparacin previa del paciente, el explorador
puede llegar a una altura aproximada de hasta 10
1 2 centmetros, y con la ayuda de endoscopios
(anoscopio - rectosigmoidoscopio), explorar la
totalidad de su extensin y aplicar procedimientos
diagnsticos y teraputicos de fcil ejecucin.
Historia clnica.
2.
Examen anorrectal, incluyendo rectosigmoidoscopia.
3.
Examen clnico abdominal y general.
4.
Estudio radiolgico.
5.
Colonoscopia.
6.
En ocasiones, otras investigaciones.

En el presente captulo, se har referencia exclusiva a
la exploracin anorrectal.
El anorrecto es la porcin terminal del tubo digesti
vo, y comprende el ano y el recto. El recto se extiende
desde el nivel de la tercera vrtebra sacra hasta la lnea
anorrectal, mientras que el ano o canal anal es un corto
pasaje de 3 a 5 centmetros de longitud, cuyo lmite supe
rior lo constituye la lnea anorrectal, y el inferior, el borde
anal. En conjunto, el anorrecto mide, desde el borde
anocutneo hasta su lmite superior, aproximadamente 20
centmetros y reviste gran importancia por mltiples razones.
1.
El conocimiento anatmico de esta regin es de gran

importancia para evitar la lesin del mecanismo esfinteriano
cuando se aplica tratamiento quirrgico de las enfermedades
benignas.
La exploracin anorrectal debe comenzar con un

buen interrogatorio, precisando la naturaleza de los sn
tomas, el tiempo de evolucin, etc. Los sntomas que es
necesario precisar, en relacin con las enfermedades anorrectales, son los siguientes:
1.
Sangrado:
a.
Si se produce con la defecacin o aislada
mente. En caso de presentarse con la defe
cacin, debe investigarse si la sangre sobrena
da en las materias fecales o si se mezcla con
ellas,- adems, debe determinarse si la sangre
precede o sigue a la defecacin.
Cantidad: si "mancha" el papel o cae en el
agua del sanitario.
c.
Aspecto: la sangre de origen anorrectal es

roja, rutilante, y se denomina rectorragia o
hematoquezia, y debe diferenciarse de la
melena.
Entre ellas pueden mencionarse las siguientes:

Es asiento del carcinoma rectal, al cual corresponde
el mayor porcentaje del cncer del colon, y cuya fre
cuencia cada da es mayor.
2.
2.
b.
Contiene el aparato esfinteriano (a nivel del canal

anal), constituido por un esfnter, de musculatura lisa
y regulacin involuntaria (inervacin autnoma), y
un esfnter externo, de musculatura estriada y regu
lacin voluntaria (inervacin somtica), que est
constituido por tres haces, de los cuales el ms
importante es el haz puborrectal del msculo ele
vador del ano.
Dolor:
a.
Si se presenta con las defecaciones o sin ellas.
b.
3.
Naturaleza del mismo: si es quemante, pun

zante, etc.
Secrecin:
Continua o intermitente.
Cantidad.
Carcter: mucosa, purulenta, etc.
227
Examen del Perin, A n o y Recto
4.
Prolapso de la mucosa:
Si se presenta solamente en el momento de la defe
cacin o en ausencia de ella.
Tamao.
Si se reduce espontneamente o debe ser
reducido manualmente.
5.
Tumefaccin (hinchazn)
Si es dolorosa o no.
Si ha drenado sangre y/o pus.
Causas: hemorroide externa trombosada; absceso

perianal.
7.
1 2.
Historia familiar:
Cncer.
Hemorroides.
Poliposis colnica.
1 3.
Uso de medicamentos:
Laxantes.
Alergia medicamentosa.
Prurito anal:
Si es diurno, nocturno o permanente.
Si est asociado con secrecin anal.
La causa ms frecuente es el mal aseo anal.
Estas causas incluyen: fisura anal en proceso
de cicatrizacin,- secrecin mucosa, teraputi
ca con antibiticos, infestacin con oxiuros.
medades digestivas, ms an las del intestino

delgado y grueso: inflamatorias, infecciosas.
Operaciones previas: particularmente las ab
dominales, las rectales y las ginecoobsttricas.
Continencia:
Si no hay continencia, precisar si es con
heces slidas o lquidas y con los gases.
Hbito intestinal:
Es de gran importancia investigar si existen cambios
en el hbito intestinal. Debe precisarse si existe estreimien
to o diarrea, y cul es el tiempo de evolucin. En el caso
de existir estreimiento, debe investigase el calibre de las
heces, la frecuencia de las evacuaciones, y la dosis necesaria
de laxante. En caso de diarrea, debe averiguarse la fre
cuencia y carcter de las evacuaciones, y si se acompaan
de sangre o moco.
Examen anorrectal
Este examen debe ser practicado sistemticamente.
A u n en contra de la actitud de algunos mdicos de pasar
lo por alto, hay que aceptar que es de fcil realizacin, y
que para practicar la inspeccin, la palpacin (tacto) y la
rectosigmoidoscopia (hasta 25 centmetros) no se necesita
preparacin especial. Indudablemente, es un examen inc
modo para el paciente y, en ocasiones, doloroso. Es por
ello que el mdico debe plantearle al paciente con toda
claridad, la necesidad y los pasos del examen, as como
tambin es necesario que lo realice con toda la calma y
suavidad posibles.
8.
9.
2.
Palpacin (Tacto).
3.
Endoscopia: Anoscopia hasta 10 centmetros;

Rectosigmoidoscopia hasta 25 centmetros en forma
ms amplia. Esto podra complementarse con:
Toma de biopsia.
Colonoscopia.
Estudio radiolgico: Colon por enema, doble
contraste.
El material requerido para el examen anorrectal ge
neral consta de:

1.
Mesa de examen: A u n cuando existen mesas espe

ciales, este examen puede realizarse en cualquier
camilla que disponga de facilidades para adoptar la
posicin de litotoma (o ginecolgica).
2.
Guantes o dediles.
3.
Lubricante (parafina o glicerina acuosa).
4.
Endoscopios con fuente de luz.
Salud general:
Si ha habido prdida de peso (cunto y en
cunto tiempo?).
Si ha habido prdida de energa.
Si hay alteracin del estado de salud.
1 1.
El examen anorrectal general comprende:

Inspeccin.
Flatulencia:
Si se trata de la expulsin "normal" de gases
por el ano, o si la cantidad de gases ha
aumentado.
Si ha habido expulsin de gases por la uretra
o por la vagina (fstula del tracto gastroin
testinal).
1 0.
1.
Enfermedades previas:
Son de particular
importancia
las
enfer-
Examen del Perin, A n o y Recto
Anoscopios.
Rectosigmoidoscopios.
5.
Estiletes para exploracin de orificios y trayectos fis

tulosos.
6.
Pinzas para biopsia (Buie - Turell).
7.
Aparato de succin.
Posicin del paciente
paciente en posicin genupectoral y en decbito lateral

izquierdo, se alcanzan hasta 1 0 u 1 1 centmetros por enci
ma del borde anal; cuando el paciente se coloca en posi
cin de litotoma y se utiliza la palpacin bimanual, pueden
palparse lesiones situadas a mayor altura en el recto.
Inspeccin
Debe practicarse separando las nalgas con el fin de
apreciar mejor el ano, con el paciente en reposo, y mandn
dolo luego a pujar. Mediante la inspeccin, puede diag
nosticarse:
El examen puede llevarse a cabo en cuatro posi

ciones, a saber:
1.
Posicin genupectoral:
Es de gran utilidad para la palpacin de la prstata
y las vesculas seminales. Tiene el inconveniente de que es
incmoda para el paciente, y poco decorosa.
2.
Posicin de Sims:
Es la posicin que ms se utiliza tanto con el hom
bre como con la mujer. El paciente se acuesta sobre su lado
izquierdo, con la pierna derecha (superior) flexionada y la
izquierda (inferior) extendida,- las nalgas deben sobresalir
del borde de la camilla (vase la figura 2 0 . 1 ) .
1.
El orificio externo de una fstula perianal:

Debe precisarse si es nico o mltiple,- la distancia
que lo separa del borde anal; si hay o no secrecin activa
y las caractersticas de la misma.
2.
Lesiones por prurito anal.
3.
Fisura anal:
En el 95 por ciento de los casos se asienta en la
lnea media posterior, y aparece como "desgarro" de la
mucosa. Debe precisarse: su color (rojiza o blanquecina,
segn sea aguda o crnica), sus bordes, si en su fondo se
visualizan o no fibras del msculo esfnter interno. Adems,
en el extremo distal de la fisura se apreciar la mal llamada
hemorroide centinela, la cual corresponde a un pliegue
mucoso edematoso.
4.
Hemorroides trombosadas:
Aparecen como tumores de color violceo, con
edema de la mucosa que lo cubre,- pueden ser nicas o
mltiples.
Fig. 20.1.
5.
Las llamadas hemorroides externas cubiertas de piel.
6.
Prolapso de la mucosa rectal (con pliegues longitu

dinales).
Inspeccin. Paciente en posicin de Sims.
3.
En decbito dorsal:
Es de gran utilidad para realizar el tacto bimanual. El
paciente debe colocarse en decbito supino con las rodi
llas flexionadas.
Posicin de litotoma:
Esta requiere de mesa operatoria para obtener la
posicin adecuada. Permite un mejor examen bimanual del
recto al desplazar las visceras plvicas.
7.
Procidencia rectal (con pliegue circulares).
8.
Al solicitarle al paciente que puje puede apreciarse:

Prolapso o procidencia del recto.
Prolapso de hemorroides internas.
9.
Tumores del ano y del conducto anal.
4.
La altura que puede alcanzarse cuando se practica el

tacto rectal vara segn la posicin adoptada: con el
Carcinoma epidermoide: Es duro y blanque

cino, con sangramiento y/o ulceracin de su
superficie.
Melanoma: Es una masa blanda, de color azu
lado negruzco.
229
Examen del Perin, Ano y Recto
Tacto rectal:
Se realiza con el dedo enguantado, bien lubricado,
obteniendo la mxima colaboracin del paciente, lo cual
puede lograrse brindndole tranquilidad y confianza, y ex
plicndole lo que se le va a hacer (hacindole saber que no
es un procedimiento doloroso, salvo en contadas excep
ciones como las de fisura o hemorroide trombosada, en las
cuales p o r lo general no se practica, puesto que no es
necesario). (Vase la figura 2 0 . 2 ) .
hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara ante

rior.
Cuando se practica el tacto rectal es til seguir un
esquema (vase la figura 2 0 . 3 ) , procediendo siempre en el
mismo orden. El esquema que aqu se propone es el si
guiente:
A.
En el hombre:
1.
Hacia delante.
Prstata.
Vesculas seminales.
Fondo de saco rectovesical.
Fig. 20.2.
2.
La depresin anal intermuscular: Corresponde a la

lnea que divide los plexos hemorroidales interno y
externo. Est situada entre los esfnteres interno y
externo del ano.
El anillo anorrectal: Est situado a nivel del lmite de
separacin entre el conducto anal y el recto, a 3,5
centmetros del borde anal. Los contornos laterales y
posterior son fcilmente palpables, debido a las
inserciones del haz puborrectal del elevador del ano.
Por encima del anillo, se pasa al tercio inferior del
recto.
3.
La valva inferior de Houston.
4.
El promontorio sacro.
5.
230
Pared lateral izquierda.
3.
Pared lateral derecha.
4.
Hacia arriba.
5.
Hacia atrs.
Sacro.
Cccix.
Tacto rectal.
Con el paciente en la posicin adecuada, relajado y

respirando por la boca, se coloca el pulpejo del ndice con
tra el borde anal, ejerciendo presin sostenida para vencer
el tono del esfnter, y lograr que ste ceda. Una vez fran
queado el esfnter, se rota el dedo y se introduce lenta
mente, procurando alcanzar la altura mxima, sin maniobras
bruscas. Partiendo del reborde anal, las estructuras anatmi
cas que consigue el dedo, a medida que penetra, son las
siguientes:
1.
2.
La prstata o el cuello uterino: Estos se localizan

deslizando el dedo a lo largo de la pared lateral,
B.
En la mujer:
1.
Hacia delante.
Cuello uterino.
Parametrios: elasticidad, sensibilidad,
tumores.
Fondo de saco de Douglas.
2.
Pared lateral izquierda.
3.
Pared lateral derecha.
4.
Hacia arriba.
5.
Hacia atrs.
Sacro.
Cccix.
Cuando se realiza la palpacin hacia arriba, a menos

que se encuentre algn obstculo, la punta del dedo debe
mantenerse lo ms alejada posible de las paredes del recto
hasta alcanzar la mxima penetracin. Despus de esto se
comenzar el descenso con el dedo ligeramente flexionado,
que es el momento en el que pueden percibirse mejor las
lesiones.
Una vez completada la palpacin sistemtica, debe
observarse el guante en busca de secrecin: moco, sangre,
pus, etc.
Los hallazgos de las afecciones anorrectales ms fre

cuentes que se obtienen al hacer el examen digital son las
siguientes:
de la totalidad del trayecto hace pensar que se trata de una

fstula pequea (menos de tres centmetros), de tratamien
to fcil y satisfactorio.
1.
Es importante mencionar, para no recomendar su

realizacin, el cateterismo con estilete de los orificios y del
trayecto fistuloso. Esto debe realizarse en la sala operatoria,
con el paciente anestesiado, pues, si se realiza en momen
to del examen, aparte de ocasionar dolor, se corre el ries
go de crear un falso trayecto.
2.
Fisura anal: Como ya se dijo, sta se diagnostica por

inspeccin. No est indicado el tacto rectal sis
temtico, ya que el esfnter est hipertnico, lo cual
junto con el dolor agudo imposibilita el tacto.
Fstula perianal: Es una comunicacin entre la luz del
anorrecto y los tejidos perianales.
En ella se
describe:
a.
Orificio interno, situado la gran mayora de
las veces a nivel del anillo anorrectal, en la
zona de las criptas.
b.
Trayecto fistuloso, que puede ser interesfinteriano o transesfinteriano.
c.
Orificio externo: nico o mltiple, situado en

la piel vecina al ano, y el cual ya se describi
en el aparte de inspeccin.
Mediante el tacto rectal, en ocasiones, es posible

localizar el orificio interno a nivel del anillo anorrectal como
una induracin, excavacin, etc., ubicado en la lnea media
anterior o posterior,- as como tambin pudiera palparse el
trayecto fistuloso, el cual da la sensacin al tacto de tocar
una estructura dura, alargada, por debajo de la mucosa, la
cual sigue el radio que lleva al orificio externo. La palpacin
Rg. 20.3.
Es de utilidad conocer la ley de Goodsall para las

fstulas perianales. Segn dicha ley, "en las fstulas cuyo ori
ficio externo se encuentra en la mitad anterior del ano, el
trayecto fistuloso es recto y el orificio interno estar en la
lnea media anterior, en tanto que si el orificio externo se
encuentra en la mitad posterior del ano, el trayecto ser
curvilneo y el orificio interno se encontrar en la lnea media
posterior".
3.
Hemorroides internas: Debe establecerse que las

hemorroides internas no complicadas, nunca se pal
pan,- de manera que para ponerlas en evidencia
debe practicarse anoscopia, o bien visualizarlas cuan
do hacen prolapso al pujar el paciente.
Cuando estn trombosadas, presentan ante la

inspeccin un aspecto caracterstico ya descrito, y
ante la palpacin, son muy dolorosas y duras, se ubican
a nivel o por fuera del orificio anal.
Pelvis masculina: 1) seccin transversal; 2) seccin frontal.
231
4.
Prolapso rectal: Deben distinguirse varios tipos: pro
Es necesario precisar:
a.
Si se puede sobrepasar su lmite superior.
lapso con o sin hemorroides, procidencia rectal e

invaginacin sigmoidorrectal.
a.
b.
Qu cantidad de la circunferencia del recto

est ocupada por el tumor.
c.
Cul es la altura del tumor.
d.
Sus caractersticas: superficie, consistencia,

movilidad, fijacin a la pared rectal y a estruc
turas vecinas.
e.
Cul es la distancia existente entre el borde

anal y el tumor.
f.
Cules son sus formas de crecimiento: coliflor,

tubular, anular.
Prolapso con o sin hemorroides.
Por lo general es de tamao pequeo, cuando se

acompaa de hemorroides, o de mediano tamao, cuando
se presenta solo. En ambos casos se aprecian pliegues lon
gitudinales y no existe surco de separacin entre la pro
trusin y la piel perianal.
b.
Procidencia rectal.
Se denomina al descenso (hernia) de todas las capas

del recto, incluyendo una porcin del fondo de saco de
Douglas. Se caracteriza porque la protrusin presenta
pliegues circulares, y aqu s existe un surco de separacin
entre la protrusin y la piel perianal que permite la intro
duccin de un dedo que llega a un tope ubicado a altura
consigue fondo de saco sino que se hunde totalmente.
Estenosis benignas:
En este caso debe precisarse si las estenosis afectan
skxJa_zona de los esfnteres (por ejemplo: senil), o si se
extienden en forma tubular hacia el conducto anal y e
recto. Debe pensarse de acuerdo con antecedentes en
estenosis actnica, postoperatoria, infecciosa (linfogranuloma venreo).
5.
8.
variable (semejando un fondo de saco).

c.
Invaginacin sigmoidorrectal.
Es parecido al anterior en cuanto al aspecto, pero el

dedo que se insina entre el prolapso y la piel perianal no
Tumores benignos.
a.
7.
Plipo adenomatoso:
Es un tumor pediculado, lobulado, que se asienta en
Abscesos anorrectales:
El tacto rectal permite detectar:
a.
Abscesos intermusculares altos, situados por
encima de la unin anorrectal.
la parte inferior del recto y que dependiendo de la lon

gitud del pedculo puede llegar hasta el borde anal, y
b.
Abscesos intermusculares bajos, que son los

ms frecuentes y se palpan a travs de la
mucosa del conducto anal, a pocos centme
tros del borde anal.
c.
Abscesos isquiorrectales, los cuales se palpan

en el suelo de la fosa isquiorrectal y en la
pared lateral del conducto anal.
d.
Abscesos submucosos, que se palpan como

induracin dolorosa, levantada por debajo de
la mucosa del conducto anal.
sobrepasarlo durante la defecacin. Es fcil de palpar, por

el pedculo. Si se encuentra la variedad ssil debe preci
sarse en qu pared est, cul es la altura del tumor y cul
es la altura a partir del borde anal. La superficie general
mente es lisa, y la consistencia firme.
b.
Plipo velloso:
Se caracteriza por alcanzar gran tamao, ocupando

buena porcin de la circunferencia rectal; es de consistencia
blanda,
casi gelatinosa.
Si
se encuentran
reas de
induracin, debe pensarse en degeneracin maligna.

.
Tumores malignos.
El principal es el carcinoma. Es un tumor que en el
85 por ciento de los casos puede palparse, por lo cual el
Los abscesos anorrectales guardan estrecha relacin

con las fstulas perianales, constituyendo aqullos la fase
aguda de la enfermedad denominada infecciones intersti
ciales del ano, en el cual las fstulas son la fase crnica.
tacto rectal debe ser practicado sistemticamente en todos

los pacientes con sntomas anorrectales, ms an si son ma
yores de 40 aos. Se presenta, por lo general, como un
nodulo de base indurada, a veces con ulceracin de su
superficie.
9.
Prurito anal:
Se producen lesiones diversas alrededor del ano,
desde la excoriacin simple hasta la ulceracin y formacin
de grietas mltiples que se disponen en forma radial.
Existen dos variedades: hmeda y seca, segn la

presencia de secrecin. En la variedad hmeda se encuen
tra una lesin causal (hemorroides prolapsadas, fstula perianal, fisura, secrecin vaginal, oxiuriasis, micosis). La va
riedad seca se asocia con variaciones del pH de las heces,
causas psicognicas, etc.
10.
Estimacin del tono del esfnter anal:

Ya antes se mencion la hipertona en relacin con la
fisura anal. En caso? de desgarro perineal (relacionado ge
neralmente con causas obsttricas) puede producirse lesin
del esfnter con la hipotona y deformidad consiguientes.
11.
El examen rectal en recin nacidos permitir detectar

anomalas congnitas: ano imperforado, ano ectpico, estenosis en la unin del recto con el conducto
anal, septum, etc., cuyo anlisis se escapa de la fina
lidad de este tema.
En este captulo se ha descrito la sistemtica del exa

men clnico anorrectal mnimo que todo mdico debe saber
realizar e interpretar. El complemento endoscpico no ha
sido considerado; para ello se remite al lector a los textos
especializados.
1. Bockus, H.L.: Gastroenterologa. Tomo II. 3a. Edicin. Salvat Editorial. 1 9 8 1 .
2. Gligher, J.C.: Surgery of the Anus Rectum and Colon. London. Bailliere Tindal
3. Goldberg, S.: Gordon, P; Essentials o Anorectal Surgery. Lippincott Co. Philadelphia,

1980.
1981.
233
Examen Fsico
Examen Neurolgico
Dres. Carlos Schneider Weissman. Jos F. Oletta
ENFOQUE GENERAL
DE UN PACIENTE
NEUROLGICO
3.
El nervio perifrico.
4.
La raz nerviosa.
5.
La mdula espinal.
Para analizar un problema neurolgico, a diferencia
6.
El tallo cerebral.
de otros problemas mdicos, el examinador debe afrontar
7.
El cerebelo.
inicialmente al paciente desde un punto de vista anatmico,
8.
La regin subcortical del cerebro
dejando la fisiologa y la etiologa como elementos a ser
9.
La corteza cerebral.
considerados posteriormente. El primer paso al evaluar al

paciente con sntomas neurolgicos es tratar de localizar la
lesin en una regin especfica del Sistema Nervioso.
Las lesiones musculares (miopatas) causan una

debilidad proximal simtrica sin prdida sensitiva, la debili
dad proximal del miembro inferior puede ser deducida al
Mediante la anamnesis y el examen fsico se logra
interrogar si el paciente puede bajarse de un auto o levan
localizar la mayor parte de las lesiones del Sistema Nervioso
tarse de la silla sin la ayuda de sus manos, la debilidad pro
ya que este es nico entre los sistemas por su alto grado de
ximal de los miembros superiores se puede deducir al inte
especializacin, por el hecho de que cada una de sus par
rrogar si el paciente puede levantar un bebe o cargar obje
tes, los nervios perifricos, la mdula espinal y el cerebro,
tos como la bolsa del mercado, libros escolares o maletines,-
tienen funciones muy especializadas, un dao a cualquiera
la simetra de la debilidad se puede deducir al preguntar si
de estas regiones anatmicas produce dficit clnico espec
esta afecta ambos brazos o piernas. La conservacin de la
fico, dando como resultado que signos y sntomas bien
sensibilidad si hay o no adormecimiento o cosquilleo
definidos puedan localizar lesiones del Sistema Nervioso
(parasentesias) u otro tipo de sensaciones; estos datos se
aun con distancias milimtricas.
deben corroborar al examen fsico al encontrar debilidad

proximal simtrica sin trastorno sensitivo, los msculos usual-
La anamnesis es la parte ms importante de la eva

luacin del paciente, a pesar de que los hallazgos del exa
men fsico pueden tener una localizacin muy especfica, al
interrogar apropiadamente se puede obtener la localizacin
de la mayora de las lesiones neurolgicas. Si la localizacin
de la lesin no es clara al finalizar el interrogatorio dirigido
mente conservan su tamao normal, sin atrofia ni fasciculaciones y el tono muscular usualmente est conservado o li
geramente disminuido, los reflejos osteotendinosos profun
dos usualmente estn normales o ligeramente disminuidos;
con la combinacin de estos elementos se puede concluir
que el paciente presente una miopata.
a las diferentes regiones del sistema nervios, no se debe

comenzar con el examen fsico "REPITA EL INTERROGATO
RIO Y HAGA UNA HISTORIA MEJOR"
La fatiga es la clave en las lesiones de la unin neu

romuscular, a pesar que este desorden se asemeja a una
miopata causando debilidad proximal simtrica sin prdida
sensitiva, la debilidad empeora con el ejercicio y se recu
Para el propsito clnico, la gran complejidad de la
pera con el reposo, debido a esto, la fatiga no se manifies
neuroanatoma puede simplificarse en grandes regiones
ta como un desorden progresivo sino que ms bien se pre
como son:
senta como debilidad intermitente, esto causa una fluc

tuacin en la fuerza muscular que es altamente caracterstica
1.
El msculo.
de la enfermedad de la unin neuromuscular, el examen fsi
2.
La unin neuromuscular.
co debe revelar una debilidad proximal simtrica fatigable
Examen Neurolgico
sin deterioro de la sensibilidad, las pruebas repetitivas
de la neuropata perifrica, pero la debilidad est confina
debilitan el msculo el cual se recupera despus de un breve
da a un grupo de msculos inervados por la raz afectada,
reposo; una actividad sostenida conduce en estos casos a
al igual que la afeccin sensitiva, las maniobras de esti
una fatiga manifestada, por ejemplo, por cada de los pr
ramiento agravan el dolor.
pados, al mantener persistentemente la mirada hacia arriba,

afectando mayormente la musculatura proximal as como la
cara, los ojos y mandbula; los msculos tienen un tamao
normal, sin atrofia o fasciculaciones, con tono y reflejos
osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibili
dad; estos datos llevan a pensar que el problema se
encuantra en la unin neuromuscular.
Las lesiones medulares usualmente causan una triada

de sintomas: 1 . - un nivel sensitivo que el paciente describe
como una lnea bien definida o una banda alrededor de su
trax o abdomen por debajo de la cual existe una disminu
cin de la sensibilidad, esta sintomatologa es caracterstica
de lesin medular,- 2.- debilidad distal simtrica, espstica,
por ser la mdula parte del sistema nervioso central tiene
En las lesiones de los nervios perifricos a diferencia
propiedades motoras especiales, produciendo sntomas de
de las miopatas y de las lesiones de la placa motora, la
motoneurona superior con afeccin del tracto piramidal, sin
debilidad suele ser distal, usulamente asimtrica y acom
embargo, la debilidad simula a la de la neuropata perifri
paada de atrofia y fasciculaciones, las alteraciones sensiti
ca ya que es ms distal y usualmente simtrica, pero esta es
vas (dolor, analgesia, parestesias, etc.) se encuentran inva
espstica, este dato se puede obtener al preguntar por
riablemente, esto puede ser deducido al interrogar al pa
entumecimientos; 3.- trastornos miccionales o de la defe
ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si
cacin usualmente por alteracin de fibras autonmicas,- se
desgasta la punta de sus zapatos, si se le caen las cosas con
debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los
facilidad o tiene problemas con la presin,- si estos sintomas
movimientos de sus pies, se le caen las cosas, si esto es
estn localizados en una rea (algunas neuropatas se pre
bilateral, si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfuncin
sentan simtricamente como guantes o botas), si existe dis
de sus esfnteres, usualmente con alteracin de la miccin,
minucin en el tamao de los msculos (atrofia) o si "le
al examen fsico se evidencia usualmente un nivel sensitivo
brincan
tenido
por debajo del cual hay trastornos sensitivos, debido a la
adormecimiento, hormigueo o parestesias; el examen fsisco
disposicin de las fibras en la mdula los miembros infe
debe revelar debilidad distal usualmente asimtrica con
riores son afectados en forma ms temprana, el paciente
atrofia, fasciculaciones y alteracin sensitiva, el tono muscu
puede presentar retencin o incontinencia urinaria y prdi
lar puede ser normal pero usualmente est disminuido, los
da de reflejos superficiales, debilidad distal, debilidad de
las carnes"
(fasciculaciones)
y si
ha
reflejos osteotendionosos estn usualmente disminuidos o
los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores,
ausentes y pueden encontrarse cambios trficos como piel
aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, clono signo
lisa, brillante con prdida del vello o uas, edema o irre
de Babinski, ausencia de reflejos superficiales, sin atrofia o
gularidades en la temperatura por afeccin de fibras
fasciculaciones significantes.
autonmicas usualmente asociadas a neuropatas perifricas.

Las lesiones del tallo cerebral se caracterizan por sn
El dolor es el marco de las lesiones de las races
tomas de los nervios craneales, al igual que la mdula
nerviosas (radiculopatas) por lo dems las radiculopatas
espinal, el tallo contiene "vas largas" trmino utilizado para
semejan a las neuropatas perifricas por su asimetra con
denominar las vas que van del cerebro a la mdula espinal,
evidencia de denervacin y perdida sensitiva, la debilidad
siendo la mdula espinal, siendo las ms importantes la va
asimtrica puede ser proximal o distal dependiendo de la
piramidal para la funcin motora, la va espinotalmica para
raz afectada, la radiculopata de miembros inferiores ms
el dolor y temperatura y las columnas dorsales para la sen
comn afecta a las races L5-S1 siendo la debilidad distal,
sibilidad posicional y vibratoria,- debido a la decusacin de
mientras que en miembros superiores afecta a C 5 - C 6 sien
estas vas, las lesiones en el tallo no producen un nivel sen
do proximal; el dolor usualmente es agudo, urente o como
sitivo o motor de forma horizontal como en la mdula sino
corriente elctrica y tpicamente se irradia a lo largo del
ms bien un nivel vertical (hemiparesia o hemianestesia), las
miembro, el examen fsico muestra cambios similirares a los
lesiones de los nervios craneales III, IV y VI producen
Examen Neurolqico
diplopia, el V produce disminucin de la sensibilidad facial,
dficit cortical especfico, 2.- el patrn del dficit motor o
el V i l disminucin de la fuerza facial, el VIII sordera y vr
sensitivo; 3.- el tipo de dficit sensitivo y 4.- la presencia
tigo, el IX, X y XII disastria y disfagia y el XI disminucin
de dficit en el campo visual. El sntoma ms til para iden
de la fuerza en el cuello y hombro. Debido a que las vas
tificar una lesin cortical del hemisferio dominante es la afa
largas (contingente corticoespinal de la va piramidal)
sia, por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul
cruzan la lnea media ms no simultneamente con las fibras
tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre
del antigente cortico nuclear que hace conexin con los
sin, la comprensin, la escritura y la lectura; en el hemisfe
ncleos de los nervios craneales, las lesiones del tallo usual-
rio no dominante la disfuncin cortical es ms sutil causan
mente producen sntomas en un lado de la cara y el lado
do problemas visoespaciales, estos pacientes usualmente
contrario del cuerpo, produciendo enfermedad bilateral o
presentan negacin e ignorancia as como apercepcin de
cruzada (hemipleja alterna); el examen fsico de los nervios

craneales revela ptoss, alteraciones pupilares, parlisis, de
los msculos extraoculares, diplopia , nistagmo, disminucin
de los reflejos corneal, palpebral y nauseoso, debilidad o
parestesia faciales,
sordera, vrtigo,
disartria, disfagia,
debilidad del paladar, cuello, hombro o lengua, todos del

mismo lado de la lesin y defecto en las vas largas como
hemiparesia con patrn de motoneurona superior (hiperrreflexia, espasticidad, Babinski) o cualquier modalidad de
alteracin hemisensitiva del lado contrario de la lesin.
sus propios signos y sntomas, esto dificulta el interrogato

rio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al
examen fsico. El patrn de dficit motor viene dado por el
homnculo en el rea motora y motora suplementaria, que
se encuentran ubicadas en un rea extensa de sustancia gris;
las neuronas que controlan las extremidades inferiores se
encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemisfrica, mientras que las controlan al tronco, miembros supe
riores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal
en la superficie cortical, por lo tanto las lesiones corticales
Las lesiones cerebelosas causan incoordinacin, tor
comprometen la cara, miembros superiores y tronco pero
peza y temblor, ya que el cerebelo est encargado de refi-
respetan a los miembros inferiores ya que estos estn "pro
nar los movimientos voluntarios, por lo cual se le debe inte
tegidos " por la cisura nterhemisfrica, causando as una
rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como
hemiparesia incompleta, por supuesto las fibras que van a
la de un borracho (ataxia), con un aumento de la base de
los miembros inferiores al ir descendiendo al rea subcorti-
sustentacin, si tiene dificultad para prender un cigarrillo o
cal se unen a las del resto del cuerpo, as una pequea
colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebe-
lesin subcortical, afectar a estas fibras conjuntamente,
loso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si
causando una hemipleja completa. La mayora de las
existen sntomas o signos de tallo ya que la irrigacin san
modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en
gunea es comn para ambos y la mayora de las vas cere
el tlamo y no requieren de la corteza para su percepcin,
belosas pasan a travs del tallo, al examen fsico se va a
por lo tanto, un paciente con dao cortical severo sigue
observar una marcha con amplia base de sostn, atxica,
percibiendo dolor, tacto, vibracin y posicin, debido a
dificultando especialmente la marcha en lnea recta debien
esto una historia de paresteasis o prdida sensitiva significa
do el paciente apoyarse para no caer, los movientos finos
tiva, sugiere una lesin subcortical; mientras que la prdida
coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo
sensitiva cortical es ms refinada y usualmente compromete
seguir una lnea con el taln o trazar patrones en el piso con
procesos sensitivos ms complicados como son la discrimi
el pie, el temblor cerebeloso se observa en los miembros
nacin de dos puntos, localizacin precisa de la sensibili
superiores con torpeza y descomposicin del movimiento al
dad, esteroagnosia barognosia y grafestesia. Las vas vi
intentar llegar a un objetivo especfico, los movimientos
suales estn situadas subcorticalmente en casi toda su exten
alternantes rpidos son irregulares en frecuencia y ritmo, hay
sin por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales
hipotonia, el lenguaje es escandido, los reflejos osteotendi-
para afectar las vas visuales y no causan dficit en los cam
nosos son pendulares, puede verse nistagmo y se puede
pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que
encontrar el signo de Stewart - Holmes.
usualmen'? producen algn dficit en el campo visual, por

supuesto que una lesin cortical estricta en el lbulo occi
Por ltimo debemos diferenciar en las lesiones cere

brales si stas son corticales o subcorticales para lo cual se
deben enfocar cuatro grandes reas: 1 . - la presencia de
pital puede producir sntomas visuales, pero no afectar las

funciones motoras y sensitivas, de esta manera se evitan las
confusiones.
Examen Neurolgko
El examen fsico es muy preciso para localizar una
El interrogatorio organizado y el examen fsico del
enfermedad neurolgica, una vez que se localiza el proble
sistema nervioso realizado en forma secuencial son he
ma en una de estas grandes regiones anatmicas, la etiologa
rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani
se deduce, por ejemplo si una lesin se localiza en los
festaciones neurolgicas del paciente y facilitan el diagns
nervios perifricos es fcil desarrollar los diagnsticos dife
tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu
renciales para neuropatas perifricas y plantear un plan
diante de medicina y el mdico graduado que no lo prac
diagnstico, de igual manera en las otras regiones anatmi
tican metdica y disciplinadamente.
cas, por lo tanto la anatoma usualmente sugiere la etiologa

del problema.
EXAMEN NEUROLGICO
El paciente debe estar concentrado y en un ambiente

propicio para la prueba.
EXPLORACIN DE LOS
NERVIOS CRANEALES
1.
Tcnica
Se le pide al paciente que cierre los ojos.
PRIMER (I) NERVIO: OLFATORIO

1.
2.
Luego se le pide que con uno de sus dedos cierre

una fosa nasal.
Funcin
La funcin del nervio olfatorio es transportar las sen

saciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo
olfatorio, despus de lo cual el estmulo es conducido por
los tractos olfatorios hasta la porcin anterior y el uncus del
hipocampo.
3.
Se le acerca el olor con el que se va a probar a la

otra fosa nasal.
4.
Se le ordena inspirar un par de veces.
2.
Objetivos especficos
1.
Determinar si existe alguna alteracin en la
percepcin de olores.
5.
Se le pregunta:
a.
Si huele algo.
b.
Si identifica el olor.
2.
Si esta alteracin es unilateral o bilateral.
6.
Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa

nasal contraria.
3.
Si se debe a lesiones de la mucosa nasal o de

la va olfatoria (lesin neural).
7.
Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas

nasales o si hay diferencias.
8.
Se repite la prueba con otros olores una vez disipa

do el primer olor.
9.
Se le ordena que distinga los diferentes olores.
10.
Se realiza una rinoscopia anterior segn la tcnica

anteriormente descrita.
4.
Cmo interpretar los resultados
Normales
1.
Reconoce e identifica olores.
3.
Mtodo o tcnica de exploracin

Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma de la va

olfatoria.
El material que se debe emplear es el siguiente:
1.
Sustancias o esencias que produzcan olores
familiares o fciles de reconocer, por ejemplo:
naranjas, caf, clavos de especie, pimienta,
petrleo.
2.
La sustancia debe impregnarse en la punta de

un aplicador.
2.
Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero

no lo identifica.
Examen Neurogico
1.
Anormales
No siente ningn olor unilateral o bilateralmente.
El paciente debe estar concentrado y atento

a las rdenes que se le den.
2.
Se reduce la sensacin al comparar un lado

con el otro.
3.
Da respuestas vagas, variables o inconsis

tentes.
Para estudiar la visin a distancia se emplean

las tablas de Snellen, y para estudiar la visin de
cerca, las cartas de Jaegar, las cuales deben estar
suficientemente iluminadas.
4.
Reconoce olores, pero los confunde con

otros, al tratar de identificarlos.
5.
Siente olores sin estmulo.
5.
Causas ms frecuentes de anosmia e hiposmia
1.
Enfermedad inflamatoria aguda o crnica de las fosas

nasales.
2.
Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios.
3.
Las tablas de Snellen se colocan a una dis

tancia de 6 metros y las cartas de Jaegar a 30 cen
tmetros del paciente.
Tcnica
1.
Se le ordena al paciente cerrar un ojo,
cubrindolo con su propia mano (con la
palma de la mano sin hacer compresin y sin
cerrar los prpados).
2.
Se le pide que lea la lnea de letras ms

pequeas que pueda ver con seguridad.
Tumor intracraneal con compresin del tracto o

bulbo olfatorio.
3.
Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo

contrario.
4.
Meningitis crnica de fosa anterior.
4.
5.
Neurosis de conversin.
Para pacientes analfabetos o en el caso de los

nios debe emplearse la tabla de Snellen y las
cartas de Jaegar con figuras.
5.
La agudeza visual frente a los objetos dis

tantes se registra como una fraccin, cuyo
numerador representa la distancia a la cual el
paciente puede leer, y el denominador, la dis
tancia a la cual podra hacerlo una persona
normal ( 2 0 / 2 0 , si se trata de pies, 6/6, si
se trata de metros).
6.
La agudeza visual frente a los objetos cer

canos se registra de acuerdo con el tamao de
las letras o figuras presentadas, por ejemplo:
J-4.
SEGUNDO (II) NERVIO: PTICO

1.
2.
3.
a.
Funciones
1.
Transportar los impulsos visuales desde la reti

na hasta el quiasma ptico, despus de lo
cual son enviados por los tractos pticos hasta
los cuerpos geniculados laterales.
2.
Actuar como la va aferente para el reflejo

pupilar frente a la luz.
a.
Medir la agudeza visual y descartar si existe
un defecto de origen ocular.
b.
Estudiar los campos visuales.
c.
Evaluar la visin de colores.
d.
Examinar el fondo de ojo.

Agudeza visual
Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma y la
funcin de la va ptica.
4.
Resultados
Normales
1.
Agudeza visual frente a la visin lejana:
2 0 / 2 0 6/6.
2.
Agudeza visual frente a la visin cercana:

entre J-1 y J-4.
1.
Anormales
Agudeza visual frente a la visin lejana: incre
mento del denominador: por ejemplo,
20/80.
2.
Agudeza visual frente a la visin cercana: J-5

y ms.
Examen Neurolgico
1.
Causas ms frecuentes de prdida de agudeza visual

Las ms comunes ocurren a nivel del ojo propiamente
dicho. Son muy numerosas: defectos de refraccin,
trastornos de los medios transparentes, alteraciones
en la cmara anterior del ojo, alteraciones en la
cmara posterior del ojo.
2.
Alteraciones del nervio ptico y de la va ptica.
3.
Alteraciones de los centros pticos (lbulo occipital).
4.
Origen psicognico.
b.
Campos visuales
palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al

paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho.
2.
Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo

del explorador.
3.
Se le presenta el objeto o material que se va a estu

diar, a una distancia equivalente entre ambos.
4.
El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia

dentro en los cuatro cuadrantes, y se compara con la
visin del explorador.
5.
Para esto se le pide al paciente que diga en qu

momento ve el objeto, y si lo ve con igual claridad
en todos los cuadrantes.
6.
Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 para explorar el

ojo derecho.
El estudio de los campos visuales es un mto

do clnico muy valioso para ubicar una lesin en la
va ptica.
Requisitos
El explorador y el paciente deben colocarse senta
dos y de frente (mtodo de confrontacin). El paciente
debe estar consciente y dispuesto a colaborar.
Los materiales necesarios son: los dedos del explo
rador, o discos blancos y rojos de 5 milmetros de
dimetro, aptos para ser colocados en el extremo de un
aplicador.
El ambiente debe estar suficientemente iluminado y
libre de otros estmulos que puedan interferir en la prueba.
1.
Tcnica
Se evalan los campos visuales por separado, para lo
cual el explorador cubre su lado izquierdo con la
Fig. 21.1.
Cmo interpretar los resultados

Normales
La extensin de los campos visuales debe ser similar
a la del explorador, asumiendo que ste sea normal.
Si hay defectos en los campos visuales, o si existen
dudas en la interpretacin de los resultados, y si hay otras
circunstancias (sospechas de tumores cerebrales, enfer
medades desmielinizantes, etc.), debe indicarse un
tratamiento ms preciso que es la perimetra sobre pantalla
de Bjerrum, la cual es realizada por el oftalmlogo.
Cmo interpretar los defectos ms comunes del
campo visual (Vese Figura 2 1 . 1 . )
Defectos de los campos visuales.
239
Examen Neurolgico
1.
2.
3.
4.
5.
Prdida de la visin total unilateral: Una vez descar

tadas las lesiones infraoculares, debe corresponder a
una lesin en el nervio ptico (neuritis ptica retrobulbar, compresin).
Hemianopsa altitudinal: Lesin del nervio ptico
habitualmente isqumica (traumas, accidentes vascu
lares).
Hemianopsa homnima: La lesin afecta a cualquier
punto desde el tracto ptico hasta la corteza occi
pital del lado contrario del campo visual afectado
(accidentes vasculares, tumores, traumas).
Cuadrantanopsia homnima superior: Lesiones del
lbulo temporal en las que las radiaciones pticas
contornean el cuerno temporal del ventrculo lateral
del lado contrario al defecto del campo visual.
La anterior alteracin se puede explicar menos fre
cuentemente por lesin inferior a la cisura calcarina
(accidentes vasculares, tumores, etc.).
6.
Cuadrantopsia homnima inferior: Por lesin de las

radiaciones superiores del rea calcarina del lado
contrario al defecto del campo visual.
7.
Hemianopsa bitemporal: Lesin del quiasma ptico

(tumores hipofisarios, gran dilatacin del tercer ven
trculo del cerebro, gliomas del quiasma).
8.
Cuadrantanopsia superior bitemporal: Refleja

lesiones tempranas de compresin del quiasma pti
co desde abajo hacia arriba (tumores hipofisarios).
9.
Cuadrantonopsia inferior bitemporal: Refleja lesiones

tempranas del quiasma desde arriba hacia abajo
(tumores hipotalmicos, quistes y meningiomas
supraselares).
1.
2.
Presentacin de objetos muy pequeos o mal ilumi

nados.
3.
Presentacin fugaz de los objetos mostrados.
4.
Posicin de los objetos no equidistante entre el

paciente y el explorador.
c.
Visin de colores:
Su objetivo y su tcnica son revisados en el captu
lo correspondiente al examen global del ojo.
d.
Fondo de ojo:
Esta parte fundamental del examen del segundo par
craneal se revisa ampliamente en otra parte de esta obra
dada su gran importancia y extensin (examen del fondo de
ojo).
TERCERO (III), CUARTO (IV) Y SEXTO

(VI) NERVIOS: MOTOR OCULAR
COMN, PATTICO Y MOTOR OCU
LAR EXTERNO
1.
10.
Aumento del punto ciego: Aumento de volumen

del disco ptico por papiledema como consecuencia
de hipertensin endocraneana.
1 1.
Escotomas centrales y centrocecales: Corresponde a

lesiones del nervio ptico entre el quiasma y el disco
ptico (enfermedades desmielinizantes, gliomas del
nervio ptico).
12.
13.
Escotomas bitemporales: Lesiones quiasmticas pre

coces.
Escotomas homnimos: Lesin unilateral del extremo
de la corteza calcarina (tumores, traumas).
Dificultades de interpretacin
Pobre cooperacin por parte del paciente.
Funciones
Con un propsito prctico, estos nervios sern

descritos en conjunto, por compartir funciones motoras. El
tercer nervio se encarga de los movimientos oculares hacia
arriba, hacia dentro y hacia abajo, y de la elevacin del pr
pado superior,- adems se encarga del control de los
movimientos pupilares.
El cuarto nervio permite los movimientos oculares
hacia abajo y hacia dentro.
El sexto nervio se ocupa de los movimientos oculares
hacia fuera. (Vase la figura 21 . 2 ) .
2.
3.
a.
Inspeccin general del ojo, haciendo hincapi
en hendidura palpebral, prpados y pupilas.
b.
Posicin del ojo.
c.
Movimientos oculares.
d.
Investigacin de nistagmo.

A.
Inspeccin
Los requisitos y tcnicas han sido descritos en el
captulo correspondiente a Examen del ojo.
Examen Neurolsico
Resultados
Hendidura Palpebral
Normal
Debe esperarse que el prpado superior cubra par

cialmente el iris en su polo superior, y que exista simetra
entre ambos ojos.
Anormal
Exofta Irnos:
Se trata de la protrusin anormal del globo ocular,
por lo cual el prpado superior deja totalmente descubier
to el iris, muy especialmente si se asocia retraccin palpe
bral. Se aprecia fcilmente con el explorador de frente al
paciente o inspeccionando la protrusin ocular pidindole
al paciente que se siente y colocndose el explorador por
encima de su cabeza. Tambin es til inspeccionar al
paciente de perfil. Finalmente, si se desea una medida ms
exacta del exoftalmos, puede ser medido con instrumentos
diseados con este fin llamados exoftalmmetros.
El exoftalmos puede ser un hallazgo normal como en
la forma familiar. En condiciones patolgicas, puede ser uni
lateral o bilateral y causado por enfermedades como el
hipertiroidismo por Graves-Basedow, o por lesiones de
ocupacin de espacio orbitarias y retroorbitarias (tumores
oculares, granulomas, tumores intracraneales, trombosis del
seno cavernoso, fstulas caroticocavernosas).
Enoftalmos:
La reduccin de la hendidura palpebral, por lo ge
neral es unilateral,- por ello es importante verificar su pre
sencia comparando ambos lados. Puede deberse al sn
drome de Horner, a hipotrofia o a atrofia ocular.
Rg. 21.2.
1.
Principios de mecnica ocular:

a) El ojo en posicin primaria. El eje ptico es paralelo al
plano sagital representado por la pared interna de la rbi
ta sobre el plano sagital; el plano de los rectos forma un
ngulo de 23 abierto hacia delante, y el plano de los
oblicuos un ngulo de 51 abierto hacia atrs, bl Los
movimientos verticales en esta posicin son ejecutados
para la elevacin por el msculo recto superior y el
oblicuo menor o inferior y por el msculo recto inferior y el
oblicuo mayor o superior, para el descenso.
2.
Cuando el ojo est en aduccin, el eje ptico se acerca al

plano de los oblicuos. Los movimientos verticales son eje
cutados ahora por los msculos oblicuos (el oblicuo
mayor baja el ojo y el oblicuo menor lo eleva), mientras
que los msculos rectos superior e inferior se dedican a la
rotacin (intorsin) hacia dentro y extorsin hacia fuera,
alrededor de un eje anteroposterior.
3.
Cuando el ojo est en abduccin, el eje ptico se acerca

al plano de los rectos (el msculo recto superior sube el
ojo y el recto inferior lo baja). Los msculos oblicuos se
dedican a la rotacin. Asi, los msculos cuyo plano est
cercano al eje ptico ejecutan movimientos verticales, y
los que estn lejanos ejecutan movimientos de rotacin.
Lagoftalmos:
El aumento de la hendidura palpebral se debe al
desplazamiento hacia abajo del prpado inferior, al perder su
tono normal o al retraerse, dejando descubierta la esclertica
que est por debajo del polo inferior del iris. Puede obser
varse en ancianos con cambios seniles de la piel de la cara y
en quemaduras faciales que retraen el prpado inferior.
Prpados:
Como se desprende de lo anterior, es simplemente
descriptiva la separacin del examen de la hendidura palpe
bral y de los prpados. Aparte de la inspeccin pasiva,
debe pedrsele al paciente que intente abrir sus ojos amplia
mente, aprecindose el movimiento hacia arriba del prpa
do superior. Luego, se le pide que siga el movimiento hacia
arriba de un objeto y que mantenga la mirada hacia arriba
durante 30 segundos sin pestaear.
241
Examen Neurolqico
Resultados
Anormales
Ptosis
El prpado superior cubre parcialmente la pupila y el
movimiento de apertura total o amplia de los ojos est
impedido, o se aprecia una cada progresiva del prpado si
se mantiene la mirada en posicin fija hacia arriba.
Puede ser unilateral o bilateral, y explicable por
parlisis del msculo elevador del prpado superior como
resultado de una lesin del tercer par del lado afectado.
Alternativamente, puede deberse a debilidad de las fibras
de musculatura lisa del msculo tarsal del prpado moti
vadas a una lesin simptica. La miastenia grave explica la
cada progresiva de los prpados superiores con la mirada
fija hacia arriba, o con el parpadeo rpido durante un mi
nuto. Ms rara vez, la ptosis es debida a miotona, como
en la distrofia miotnica de Steinert.
Retraccin palpebral
El prpado superior se retrae y se oculta por detrs
del repliegue suprapalpebral, dndole una expresin de
asombro a la mirada del paciente. La esclertica, situada
por encima del iris, es claramente visible. Puede observarse
en la enfermedad de Graves-Basedow; en lesiones periacueductales (sndrome de Parinaud), en sujetos normales, y
en sobredosis de prostigmina.
Pupilas
En las pupilas debe precisarse el tamao, las formas,
la regularidad, la simetra y la correlacin de su tamao con
la iluminacin ambiental. Despus, hay que investigar el
reflejo fotomotor y el reflejo de convergencia y aco
modacin para visin cercana.
MTODO O TCNICA DE
EXPLORACIN DE
LA PUPILA Y SUS REFLEJOS
recomendaciones del captulo Examen general del ojo;

adems, debe insistirse en el tamao, la forma, la simetra y
la concordancia con la luz ambiental.
Midriasis o dilatacin pupilar:
Se debe a lesin de fibras parasimpticas, a nivel de
ncleos pretectales, ncleos de Edinger-Westphal, trayecto
del tercer nervio o a nivel del ganglio ciliar en la rbita.
Puede ser debida: a accidentes vasculares a nivel del mesencfalo o del pednculo, a herniacin transtentorial, a
herniacin uncal, y a aneurismas de la cartida interna.
Debe siempre considerarse la posibilidad de aplicacin de
atropina y otros derivados, as como de drogas con efecto
parasimpaticoltico y con efecto ciclopjico. Puede ser uni
lateral o bilateral.
Miosis o pupila contrada:
Refleja una lesin en un punto cualquiera de la va
simptica del msculo dilatador de la pupila (hipotlamo,
tallo cerebral, mesencfalo, cordn lateral medular), hasta
los segmentos torcicos superiores, el plexo simptico cervi
cal, el plexo pericarotdeo y las fibras simpticas incluidas
en la rama oftlmica del quinto ( V ) nervio (trigmino). Por
lo general es unilateral y puede ser causada por lesiones
pontnas, tumores cervicales con compromiso del plexo sim
ptico cervical o lesiones vasculares de la cartida. Si la
lesin es bilateral, expresa casi siempre un compromiso en
el tallo cerebral alto.
Sndrome de Horner:
Esta enfermedad merece mencin especial, y consiste
e n su forma completa en: miosis, ptosis, exoftalmos y
sequedad y calor en la mitad ipsilateral de la cara. Se debe
a lesiones que afectan el ganglio simptico cervical superior
o a fibras pericarotdeas, por ejemplo: tumores primarios o
metastsicos del cuello.
Requisitos:
El explorador debe conocer la anatoma y la fisio
loga de la pupila, y las vas de los reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin y convergencia.
B.
Reflejo fotomotor
1.
Tcnica
Se reduce la iluminacin del ambiente.
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente,

y adems debe haber luz ambiental regulable segn
las necesidades de la prueba.
2.
Se le pide al paciente que coloque una de sus manos

de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que
los estmulos luminosos aplicados de un lado puedan
estimular el lado contrario.
3.
Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano.
4.
Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
A.
Tcnica
Inspeccin de las pupilas
Para realizar la inspeccin,
deben seguirse las
forma lateral a uno de los ojos.
Examen Neurolgico
5.
Debe apreciarse la respuesta de constriccin pupilar.
6.
Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en

el objeto lejano.
6.
Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se obser

va la respuesta correspondiente.
7.
La respuesta ser de dilatacin pupilar.
7.
Se repite el punto 4, nuevamente, buscando la

respuesta de constriccin pupilar del lado contrario
al ojo en el que se aplic el estmulo de luz, lo cual
debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual.
Debe hacerse de ambos lados.
Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea

como va aferente la va del nervio ptico (II), y como va
eferente, las fibras parasimpticas del tercer (III) nervio. Por
ejemplo, en caso de una interrupcin de la va aferente del
lado derecho, no se producir respuesta fotomotora de ese
lado, ni consensual del lado contrario,- mientras que, si se
estimula el ojo izquierdo sano, se produce constriccin
pupilar bilateral.
La lesin de la va aferente es comnmente debida al
dao del nervio ptico, a neuritis ptica retrobulbar, o a
compresiones quiasmticas. Si, por el contrario, la lesin
est en la va eferente, la pupila del mismo lado no dar
respuesta fotomotora ni consensual (las causas ms comunes
ya han sido mencionadas al hablar de las interrupciones de
las fibras parasimpticas incluidas en el tercer (III) nervio).
1.
Respuestas anormales
Lo ms frecuente para explicar un defecto de aco
modacin es mala tcnica,- por ejemplo: iluminacin
excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios
inadecuados.
2.
Si se descartan los anteriores, el defecto es conse

cuencia de una lesin en la parte superior del tallo
cerebral.
D.
Otras respuestas a los reflejos pupilares

Pupila de Argyll Robertson:
Se observa una pupila ms pequea que la otra

(anisocoria), la pupila mitica es irregular, no responde a la
luz, pero s a la acomodacin. La respuesta a sustancias
midriticas es pobre. La lesin probablemente se ubique en
el dorsum peduncular,- usualmente se atribuye a sfilis del sis
tema nervioso central, pero puede ser causada por otras
lesiones mesenceflicas.
Pupila miotnica (pupila de Holmes-Adie):
C.
Reflejo de acomodacin y convergencia frente a la

visin cercana
Tcnica
1.
Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto

lejano.
2.
Se le advierte que se le mostrar un objeto a cercana

distancia.
Se presenta en mujeres jvenes como una midriasis

unilateral, con falla de respuesta a la luz. Sin embargo, si se
mantiene al paciente a oscuras durante 1 5 minutos y luego
se estimula con una fuente de luz fuerte, puede observarse
una contraccin pupilar lenta. La misma respuesta puede
obtenerse si se le explora la convergencia ocular en forma
mantenida durante 45 segundos. Si el paciente mira luego
a objetos distantes, la dilatacin pupilar tambin ocurre
lentamente, y por un momento la pupila mitica resulta ms
pequea que la contralateral normal. Pequeas cantidades
de Mecholyl al 2,5 por ciento producen contraccin pupi
lar brusca en la pupila miotnica y no se obtiene respuesta
en la pupila normal. El sitio de origen de la lesin no est
esclarecido, suponindose est en el ganglio ciliar.
3.
Rpidamente se le muestra un objeto colocado a

2 0 - 3 0 centmetros de distancia y a la altura de la
base nasal.
La condicin es benigna y la forma bilateral es

extremadamente rara. Se asocia con arreflexia patelar,
osteotendinosa o generalizada.
4.
Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una

posicin ms baja, ya que los prpados superiores
ocultarn parcialmente la respuesta.
La midriasis paraltica bilateral significa una lesin

mesenceflica.
5.
La respuesta normal es la convergencia y la constric

cin o miosis pupilar.
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn).

Constituye una de las anormalidades pupilares ms
importantes y su investigacin debe hacerse sistemtica
mente, una vez realizada la exploracin del reflejo fotomo
tor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor
indirecto).
243
Neuroloico
En condiciones normales, un estmulo luminoso pro

ducir una respuesta de contraccin pupilar de igual inten
sidad en ambos ojos. La informacin de brillo e intensidad
de la luz es llevada por la va aferente hasta el mesencfalo, el cual a su vez enva la respuesta constrictora a ambas
pupilas por igual.
Si el estmulo luminoso es desplazado alternativa
mente de un ojo a otro en forma pendular, las pupilas no
mostrarn diferencias de tamao entre s, porque el mesencfalo est recibiendo una informacin luminosa similar
por ambos ojos y nervios pticos. (Esta es la maniobra de
balanceo de la luz de Levatin).
Ahora bien, en caso de que exista una lesin de la
va ptica (en algn punto ubicado entre la retina neural y
la unin del nervio ptico con el quiasma), la estimulacin
luminosa del lado afectado ser recibida en forma defectuo
sa por los ncleos pretectales que envan, a su vez, una
respuesta pupilar constrictora menor que la normal a ambas
pupilas. Si en ese momento se desplaza la luz hacia el ojo
normal, la respuesta mitica ser de mayor intensidad en
ambas pupilas. Por lo tanto, cuando la luz se cambia alter
nativamente de un lado a otro, se obtendr sucesiva
mente respuesta de dilatacin del lado afectado y de
contraccin del lado sano.
Requisitos
1.
Ambiente de penumbra.
2.
Fuente de luz brillante.

Tcnica
1.
Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en

cada lado, llevando la luz desde el prpado inferior
hacia la pupila.
2.
Realizar la maniobra de balanceo (iluminacin pupi

lar alternativa), cuidando de no hacerlo con mucha
rapidez.
3.
Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 3

segundos (contando mentalmente).
4.
Evitar estimular ambas pupilas simultneamente.
5.
Es recomendable la utilizacin del oftalmoscopio

directo de la luz holgena, enfocando el rea pupi
lar a distancia con el disco de Rekoss, lo cual per
mite destacar los cambios de dimetro, ya que el ori
ficio pupilar, oscuro a simple vista, aparece luminoso
con el oftalmoscopio (Vase la figura 2 1 . 3 ) .
244
Figura 21.3.
Exploracin del defecto pupilar aferente (pupila de

Marcus-Gunn). 1) Pupilas dilatadas en penumbra. 2)
Respuestas pupilares normales a la luz. 3) Respuestas
pupilares defectuosas; la izquieda ahora se dilata al
estimular el nervio ptico enfermo. 4) De nuevo, respues
ta pupilar normal al estimular el nervio ptico normal.
A.
Posicin de los ojos

Normalmente los ojos se encuentran en un mismo
plano sobre el eje visual. La posicin de los ojos es man
tenida por la accin coordinada de los diferentes msculos
oculares externos y por un complejo mecanismo de la accin
de stos. Una falla de cualquiera de stos, provocar
desviacin del globo ocular con prdida del eje visual y for
macin de dos imgenes visuales o diplopa.
La desviacin ocular es llamada estrabismo. Si se
produce horizontalmente y hacia fuera se habla de estrabis
mo divergente. Si se desplaza el globo ocular horizontalmente y hacia dentro, se llama estrabismo convergente.
En el primer caso, se debe a la prdida de la fun

cin del recto interno que recibe inervacin del nervio motor
ocular comn (tercer (III) nervio craneal), y que debera
desplazar el ojo hacia dentro. En este caso, el recto exter
no, que recibe inervacin por el motor ocular externo (VI
nervio), no est balanceado e impone un movimiento hacia
fuera del globo ocular. En el segundo caso, ocurre todo lo
contrario: predomina la accin del msculo recto interno al
fallar el msculo recto externo.
Otras desviaciones de los globos oculares sern

tratadas al hablar de las alteraciones de los movimientos
oculares conjugados.
Examen Neuroigico
B.
Movimientos oculares
Requisitos
El explorador debe conocer la funcin individual de

cada uno de los msculos externos del ojo (musculatura
extrnseca del ojo) y reconocer las funciones agonistas de
los pares de msculos que permiten desplazar los ojos a
diferentes posiciones.
1.
3.
Parlisis de la mirada o de los movimientos

oculares conjugados.
4.
Aparicin de nistagmo. (Vase, ms adelante,

la seccin correspondiente a este tema).
Parlisis, paresias y desviaciones oculares
a.
Si existe un defecto en el movimiento hacia

fuera de uno de los globos oculares, se debe
a una lesin del VI nervio (motor ocular
externo) o a una lesin del msculo recto
externo, las cuales son frecuentes (vase la
figura 2 1 . 5 ) .
b.
Si el ojo, una vez desviado hacia dentro, no

puede luego desviarse hacia abajo, se debe a
una lesin del cuarto IV nervio (pattico) o a
una lesin del msculo oblicuo mayor o supe
rior, las cuales no son muy frecuentes.
c.
Cualquier otro defecto de movimiento (hacia

arriba, hacia abajo y hacia dentro) es conse
cuencia de lesiones del tercer III nervio
(nervio motor ocular comn) o de los mscu
los que reciben inervacin de este nervio, y
suelen ser frecuentes.
d.
Pueden encontrarse asociaciones de defectos

dependientes de diferentes nervios craneales,
por ejemplo, del III y el VI nervio par, no
existiendo desviacin del globo ocular ni
movimientos correspondientes a la accin de
estos pares.
El paciente debe estar consciente y colaborar activa

mente con la prueba.
Los materiales necesarios son: un aplicador, una lin
terna de bolsillo o, en su defecto, un dedo del explorador.
1.
Tcnica
El paciente puede estar acostado o sentado.
2.
El explorador debe colocarse delante del paciente.
3.
Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no

menor de 30 centmetros.
4.
Se le ordena seguir el objeto con la vista.
5.
El examinador desplaza el objeto horizontalmente de

derecha a izquierda, y luego, de izquierda a
derecha.
6.
Despus se desplazar el objeto verticalmente, cuan

do los ojos del paciente estn de frente.
7.
Se repite la exploracin anterior con los ojos desvia

dos a la derecha y luego a la izquierda.
8.
Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide

al paciente que lo siga.
9.
Se le pide que trate de ver la punta de su nariz.
10.
No debe exigrsele que desve la mirada ms all del

lmite de visin confortable.
11.
En los lmites de cada movimiento, se le pide al

paciente que mantenga la mirada momentneamente
2.
Diplopa
A veces el defecto es tan leve que no se aprecian

desviaciones oculares ni dficit de movimientos oculares,
pero el paciente acusa diplopa: se forman dos imgenes
visuales, una, llamada falsa, que es ms clara o plida y
menos ntida, y que se forma sobre la retina del ojo partico, y una verdadera, suficientemente definida por la retina
del ojo normal.
Como regla general, la imagen falsa se encuentra
desplazada horizontalmente, verticalmente, o en ambas formas.
La separacin de las imgenes es mayor en la direc
Resultados
1.
Anormales
Paresias, parlisis o desviaciones oculares.
cin en la cual el msculo afectado realiza su accin.
2.
Diplopa referida por el paciente.
1.
Tcnica
Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una
montura con un filtro transparente rojo.
Examen Neuroloico
2.
Se siguen las indicaciones para investigar los

movimientos oculares descritos anteriormente.
3.
Se le presenta un solo objeto.
4.
Se le interroga cuntos objetos ve.
5.
Si ve doble, se le pregunta si las dos imgenes estn:

una al lado de la otra, o una por encima de la otra.
6.
Se investiga en qu posicin se apartan ms las imgenes.
7.
Se le pregunta al paciente cul es la imagen roja.

Interpretacin
Figura 21.4.
1.
Si las imgenes estn una al lado de la otra, Ja

afectacin estar en el msculo recto interno o en el
msculo recto externo del ojo contrario. Si, en cam
bio, estn una encima de la otra, la lesin est en
algunos de los oblicuos, recto superior o inferior.
2.
Si el mximo desplazamiento de las imgenes ocurre

con la mirada hacia la derecha y horizontal, el nervio
afectado ser el que inerva al msculo recto externo
derecho y/o al msculo recto interno izquierdo.
3.
El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho.
4.
Por lo tanto, habr una imagen roja en el derecho y

una natural en el izquierdo. Se le pregunta cul de
las dos imgenes se encuentra desplazada de la
direccin a la que se mira (imagen falsa).
5.
Si la imagen es roja, se debe a un defecto del recto

externo derecho.
6.
Si, por el contrario, es la natural, se debe a una

lesin del recto interno izquierdo.
Movimientos oculares normales.
Causas ms comunes de parlisis

de msculos externos oculares
Tercer (III) nervio aislado:
Herniacin uncal, compresin por aneurismas de la
arteria cartida interna y de comunicante posterior. Lesiones
de ocupacin de espacio de la base del crneo. Accidentes
vasculares de la porcin superior del tallo cerebral.
Enfermedades desmielinizantes. Diabetes.
Figura 21.5.
Parlisis del sexto IVIII nervio izquierdo.
Cuarto ( I V ) nervio aislado:

Son muy raras, obedecen a lesiones del pednculo
cerebral.
Examen Neurolgco
Sexto ( V I ) nervio aislado:

Signo de falsa localizacin en hipertensin
endocraneana, dado su largo trayecto. Meningitis, enfer
medades desmielinizantes, lesiones pontinas.
Tercer ( I I I ) , cuarto ( I V ) y sexto ( V I ) nervios com
binados:
Lesiones del seno cavernoso, aneurismas de la carti
da interna.
3.
Parlisis de la mirada o de los movimientos ocu

lares conjugados
El principal centro de control para los movimientos
conjugados se encuentra en la parte posterior del lbulo
frontal del lado contrario hacia donde se realiza el
movimiento. La va final comn del control radica en el tallo
cerebral, en las mltiples interconexiones del fascculo lon
gitudinal medio.
a.
Por ejemplo: una lesin destructiva del lbulo frontal

izquierdo (y en general cualquier lesin destructiva
de vas supranucleares por encima del tallo) provo
car una parlisis de la mirada a la derecha y una
desviacin conjugada de los ojos y la cabeza a la
izquierda (como si el enfermo sealara con sus ojos
y cabeza el sitio de la lesin) lo que se acompaa,
adems, de dficit motor contralateral, tipo directo.
b.
Entretanto, una lesin destructiva del tallo cerebral

del lado izquierdo provocar una parlisis de la mira
da ipsilateral, es decir, a la izquierda, y se acom
paar de desviacin conjugada de los ojos y la
cabeza hacia el lado contrario, es decir, hacia la
derecha, y dficit motor alterno.
c.
La lesiones irritativas supranucleares, por el contrario,

provocan desviacin conjugada hacia el lado
opuesto contrario de la lesin.
d.
Las lesiones irritativas del tallo provocaran desviacin

conjugada hacia el mismo lado de la lesin.
e.
La parlisis de la mirada hacia arriba se produce por

lesiones del tallo cerebral alto (sndrome de
Parinaud).
f.
La desviacin conjugada de los ojos hacia arriba, fija,

puede ser consecuencia de efecto txico por fenotiacinas o en el Parkinson postencefaltico (espasmos
oculogiros).
car disociacin de los movimientos de ambos ojos

con la mirada lateral (parlisis internuclear).
4.
Investigacin de nistagmo
El nistagmo es un movimiento ocular involuntario
generado por la falta de balance de tono entre msculos
extraoculares (externos del ojo) opuestos. Cuando esta
falta de balance ocurre, se produce la desviacin del ojo, y
rpidamente es corregida por un movimiento que vuelve a
colocar al ojo en su posicin original. Esto se produce ccli
camente. El delicado mecanismo de balance de tono de los
msculos externos del ojo, es influido por estmulos retia
nos, de los propios msculos extraoculares, de los ncleos
vestibulares y de sus conexiones centrales y perifricas, y de
impulsos propioceptivos de otros msculos del cuerpo,
como los del cuello. De una manera general, su origen
podra estar en defectos de las vas vestibulares centrales, o
de las perifricas, en lesiones musculares y en defectos ocu
lares.
En el caso del nistagmo, deben describirse las si
guientes caractersticas:
1.
Si es espontneo, o provocado por la fijacin de la

mirada hacia un punto (posicin de los ojos cuando
se produce).
2.
Cul es la frecuencia, la amplitud y la duracin de

sus oscilaciones. Con relacin a esto ltimo, las dos
fases pueden ser de igual duracin (Nistagmo pen
dular o fsico) o de diferente duracin, describin
dose d e acuerdo con la costumbre segn la
direccin de la fase rpida o de correccin, y no de
la fase lenta que lo precede.
3.
Cul es la direccin; es decir, cul es el sentido en

el que se desplaza el ojo en los movimientos del
nistagmo y no a la posicin del ojo para producir el
nistagmo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la
desviacin de los ojos a la derecha y de direccin
vertical y fase rpida hacia arriba.
4.
Cul es la postura; es decir, cul es la posicin del

cuerpo o las relaciones de los diferentes segmentos
corporales que pueden aumentar o disminuir el
nistagmo. Por ejemplo: el caso anterior se exagera
con el paciente acostado y con rotacin de la cabeza
hacia la derecha.
Tcnica
g.
Una lesin del tallo que
interrumpa
las
interco
nexiones entre el tercero y el sexto nervios, provo
1.
Se inspeccionan los globos oculares en posicin fija

de reposo.
247
Examen Neurolqico
2.
Se le pide al paciente que fije la mirada en un obje

to que se coloca, inicialmente, en lnea media, y
luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia
arriba y hacia abajo lentamente.
3.
Se mantiene en el extremo de cada posicin por un

tiempo prudencial para precisar con nitidez la apari
cin de nistagmo.
4.
Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los

prpados superiores del paciente con la otra mano
del explorador.
5.
Se describen las caractersticas anotadas anteriormente.
6.
Se modifica la postura del paciente: acostado, sen

tado, con el cuello hiperextendido, con el paciente
acostado en decbito dorsal, de tal forma que el
cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la
cama, y luego, con rotacin del cuello a la derecha
y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se pro
cede como en los pasos 1 al 5.
Resultados
Normal
Es posible encontrar nistagmo provocado, fsico ho
rizontal con la fijacin de la mirada en posiciones extremas
de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable.
oscilaciones son de carcter rotatorio. Puede corresponder

a lesiones del tallo cerebral, especialmente si es crnico, o
a lesiones perifricas, si es transitorio.
Nistagmo disociado o atxico
Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuen
cia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada
en posicin lateral. Se debe a lesiones del tallo cerebral al
nivel del fascculo longitudinal medio.
Oscilopsia
Es la expresin subjetiva del nistagmo, especialmente
apreciada cuando la oscilacin es vertical.
Dificultades y errores de interpretacin
1.
Tiempo insuficiente de fijacin de la mirada.
2.
Posiciones incompletas.
3.
Iluminacin defectuosa.
4.
Nistagmo Optocintico: es un fenmeno normal.
QUINTO (V) NERVIO: TRIGMINO

1.
b.
Anormal
Nistagmo pendular
Este, por lo general, es espontneo, con fases de
igual duracin y de variable frecuencia, y se incrementa con
la fijacin de la mirada en algunas posiciones. Se debe a
defectos oculares: albinismo, lesiones retinianas, miopa
infantil severa, y de origen hereditario.
Nistagmo fsico horizontal
Puede ser espontneo o provocado en cualquier
posicin de los ojos, o exagerado en algunas posturas.
Puede ser debido a lesiones de las vas vestibulares y a
lesiones cerebelosas. Cuando es consecuencia de una lesin
perifrica se acompaa de otros sntomas neurolgicos: vr
tigo, tinnitus y sordera.
Nistagmo fsico vertical
Como ya se dijo, este nistagmo se refiere a los
movimientos oscilatorios del ojo, verticales, cualquiera que
sea la posicin de los ojos (hacia los lados, hacia arriba o
hacia abajo). Se debe a lesiones del tallo cerebral.
Nistagmo rotatorio
Tambin es una forma de nistagmo fsico, pero sus
Funciones
a.
Sensorial: Transporta las sensaciones de la
porcin anterior del crneo, la cara, los ojos y
los dos tercios anteriores de la lengua.
Motora: Permite la funcin de los msculos
masticatorios.
2.
Objetivos
a.
Determinar si hay afectacin alguna de las for
mas de sensibilidad.
b.
Determinar si la lesin es central o perifrica.
c.
Determinar si hay lesin motora masticatoria.
d.
Precisar la ubicacin de la lesin motora.
3.

Requisitos
El explorador debe conocer la distribucin anatmi
ca de las ramas del trigmino, su origen y su trayecto
intracraneal.
Los materiales necesarios son: algodn, aplicadores,
agujas, recipientes con agua fra y con agua caliente.
El paciente debe estar concentrado en un ambiente
propicio para la prueba (vase la figura 2 1 . 6 ) .
Examen Neurolgco
Si esto ocurre, se le pide que diga cundo aparece

la diferencia (mientras es explorado) y en qu consiste la
diferencia.
4.
7.
Los estmulos deben ser aplicados en forma

similar, en duracin e intensidad, a cada lado
de la cara para poder ser comparados.
8.
Simulando haber aplicado un estmulo se le

interroga al paciente qu siente.
9.
Los estmulos no deben aplicarse repetitiva

mente o innumerables veces, ya que se corre
el riesgo de agotamiento con respuestas
imprecisas o equvocas.
1 0.
Se precisa la sensibilidad de los puntos de

Valleix (supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos).
Resultados
Prdida total de sensibilidad de una hemicara
Figura 21.6.
Distribucin de las ramas sensitivas del V nervio (nervio

trigmino). S: Rama superior. M: Rama media. I: Rama
inferior. G Rama del plexo cervical.
Tcnica
A.
Se explica por una lesin que afecta al ganglio de

Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuen
tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de
sensibilidad. En este caso puede coincidir con afectacin
motora, por extensin de la lesin a fibras motoras. Se debe
a lesiones de la base del crneo: meningitis crnicas o
bsales, traumatismos, tumores que infiltran la base del cr
neo, neurofibromas del V nervio.
Exploracin sensorial
1.
Se le explica al paciente lo que se va a investigar.
2.
El paciente se coloca acostado o sentado

cmodamente.
3.
Se le pide que cierre los ojos.
4.
Se le aplican ordenadamente los diferentes

estmulos que se identifican as: algodn:
toque,- aguja: punta o dolor,- recipientes con
agua fra o caliente.
5.
6.
Cada exploracin debe hacerse lentamente,

comparando las reas correspondientes de
cada lado de la cara.
Se le pregunta al paciente qu siente, o si
siente algo. Luego se le pide que lo ubique,
que seale si lo reconoce, y si hay diferencia
de sensacin entre un lado y otro de la cara.
Prdida total de sensibilidad en el territorio de

una o dos ramas
Puede deberse a una lesin parcial del ganglio de
Gasser o a una lesin perifrica de una de las ramas. Por ejem
plo: la rama oftlmica puede ser lesionada en el seno caver
noso o en la fisura orbitaria por tumores, inflamacin, etc.
Un tumor basal puede afectar la rama mandibular
coincidiendo, por lo general, con lesin de la rama motora.
Prdida parcial de sensibilidad (tacto fino)
Afecta el territorio de todas las ramas. Se debe a
una lesin protuberancial que afecta el ncleo sensitivo prin
cipal (enfermedades vasculares, tumores).
Prdida de sensibilidad frente al dolor y la tem
peratura con conservacin del tacto fino
Esta disociacin de sensibilidad se debe a la
afectacin de fibras y ncleos sensitivos descendentes o
inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Por acci
dentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria
Examen Neurotqico
cerebelosa posterior e inferior que provoca la prdida de la

sensibilidad frente al dolor y la temperatura, del mismo lado
de la cara y contralateral en el resto del cuerpo.
La afectacin de la rama oftlmica se debe a lesiones
bajas a nivel medular cervical superior.
Hiperestesia en una parte o en toda la dis

tribucin del nervio
Supone una lesin irritativa y no destructiva. Tiene
menos significado localizatorio. Se debe- a lesiones inflama
torias o vasculares.
B.
Reflejo corneal
Este reflejo se explora porque utiliza como va afe
rente la rama oftlmica del trigmino. Su va eferente son las
fibras del V i l nervio (nervio facial), que inerva el msculo
orbicular de los prpados.
Consistir en aplicar un estmulo sobre la superficie
corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo
estmulo sobre la superficie escleral externa).
1.
Tcnica
Se le explica al paciente lo que se le va a hacer y se
le insiste en que no le har dao.
Anormal
Falta de respuesta bilateral
Indica una lesin de la va aferente en el ojo que ha
sido explorado, ya que si se produce el cierre del ojo con
trario, por la accin efectora del V i l nervio de ese lado,
comprueba que ha habido conduccin de estmulos sensi
tivos. Se confirma al explorar el ojo contrario, obtenindose
respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del
lado originalmente explorado. Adems, se acompaar de
otros signos de parlisis facial perifrica.
Interpretacin
Puede ser un signo precoz de afectacin del V
nervio, incluso en ausencia de otras manifestaciones. Las
causas pueden ser: tumores del ngulo ponto-cerebeloso
lesiones del seno cavernoso y de la fisura orbitaria.
1.
Dificultades
Falta de cooperacin por parte del paciente.
2.
Aplicacin inadecuada de estmulos.
3.
Prdidas sensoriales inconsistentes o de distribucin

bizarra por simulacin o por reacciones conversivas.
C.
Exploracin motora
Tcnica
Se inspeccionan las fosas temporales y los ngulos
maxilares, precisando las prominencias normales y la
simetra.
1.
2.
El explorador se coloca por delante y a un lado del

paciente.
3.
Se prepara un trozo pequeo de algodn con el cual

se hace una punta que servir de estmulo.
4.
Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos

y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado.
5.
Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta

el estmulo, el cual debe hacer un contacto rpido
con la superficie corneal.
2.
Se palpan los msculos temporales y los maseferos

primero en reposo, y luego pidindole al paciente
que mastique o que muerda.
3.
Se comparan las respuestas de los msculos de

ambos lados.
4.
Se le pide al paciente que abra su boca, y despus

de cierto tiempo, que la cierre.
6.
El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar

la respuesta.
5.
Se repite la maniobra anterior oponindose a los

movimientos del paciente con una mano.
7.
Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado

contrario.
6.
Se le pide al paciente que realice movimientos de

lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y
hacia atrs de la mandbula.
Resultados
*
Normal
El paciente debe cerrar ambos ojos en forma sbita
y simultneamente.
Atrofia o hipotrofia de los msculos masticatorios
de un lado
Presenta depresin de la fosa temporal y aplanamien-
Examen Neurolgico
to del ngulo maxilar, con la correspondiente asimetra

facial. Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares.
Abertura de la boca y descenso de la mandbula
Esta ltima aparece desviada y asimtrica, por debi
lidad de los msculos pterigoideos hacia el mismo lado de
la lesin. Las lesiones unilaterales provocan los cambios
anteriores y, por lo general, son tronculares o perifricas.
Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales.
D.
Reflejo mentoniano
1.
Se le indica al paciente que abra su boca en una

posicin intermedia.
2.
Se le pide que cierre los ojos.
4.
Se le coloca el dedo ndice de una mano horizontalmente, por debajo del labio inferior, haciendo buen
contacto con la superficie sea.
6.
Tambin a travs de la cuerda del tmpano transcu

rren las fibras secretorias para las glndulas salivales.
2.
Objetivos
1.
Determinar si existe dficit motor facial unila

teral o bilateral central (motoneurona supe
rior) o perifrico (motoneurona perifrica).
2.
Determinar alteraciones gustativas en los dos

tercios anteriores de la lengua.
3.
Determinar alteraciones secretorias (lgrimas y

saliva).
Se le explica lo que se le va a explorar.
3.
5.
la cuerda del tmpano transporta la sensacin gustativa de

los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso
mayor transporta las fibras secretorias a las glndulas lagri
males.
Con la mano contraria del explorador, se toma el

martillo de reflejo y se percute sobre el dedo ndice
de la mano contraria, siguiendo una direccin
descendente.
La respuesta normal podra ser un pequeo
movimiento hacia arriba del maxilar inferior, o ausen
cia de respuesta.
3.

Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma del nervio

facial, la fisiologa del gusto, de la secrecin salival y lagri
mal, as como la funcin timpnica.
El paciente debe ser consciente y colaborador.
Los materiales necesarios para evaluar la funcin gus
tativa son sustancias con los cuatro sabores bsicos: dulce
(azcar), salado (sal comn), cido (vinagre), amargo
(limn), as como aplicadores con algodn y un vaso de
agua.
Resultado anormal
Respuesta exagerada o hiperreflxica, o clono maxi
lar. Se debe a lesiones de la motoneurona superior por enci
ma de la protuberancia, lesiones de la va piramidal y en
esclerosis mltiple.
A.
Tcnica
Funcin motora
1.
Se coloca al paciente delante del explorador.
2.
Se le pide que repita lo que el explorador

haga.
3.
Antes de que el paciente realice movimientos,

se debe inspeccionar la simetra facial, desta
cando los surcos frontales y nasogenianos, la
posicin de las comisuras labiales y de la
punta de la nariz.
4.
Se le invita al paciente fruncir el ceo o a

arrugar la frente, y a cerrar los ojos lo sufi
cientemente fuerte para evitar que sean abier
tos por el explorador.
5.
El explorador intentar abrirlos con sus dedos

ndices simultneamente, y se anotarn las
diferencias.
SPTIMO (Vil) NERVIO: FACIAL

1.
Funciones
a.
Motora
Se encarga de la inervacin de los msculos de la
expresin y los movimientos de la cara,- permite la movi
lizacin y adaptacin del tmpano por la inervacin del ms
culo tensor del tmpano (estribo) y de los huesecillos.
Adems inerva la musculatura del cuero cabelludo y del
cuello, msculo cutneo del cuello, el vientre posterior del
msculo digstrico y el msculo estilohioideo.
b.
Sensorial y secretoria
Estas funciones las ejecuta el nervio facial por medio
del nervio intermediario de Wrisberg de la siguiente forma:
251
Examen Neurolqico
6.
Se le pide al paciente que abra la boca

mostrando los dientes, o que se ra.
7.
B.
Funcin sensorial (examen del gusto)

1.
Se le explica al paciente qu se le va investigar.
2.
C.
4.
Luego, se le pide que sople o intente silbar.
Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y

a cada uno se le coloca uno de los cuatros
sabores bsicos, los cuales se presentarn
siempre en la misma forma: dulce, salado,
cido y amargo.
3.
Se le pide al paciente que mantenga la boca

abierta y la lengua afuera. Los ojos deben
estar cerrados.
4.
Si no puede mantener la lengua afuera, el

explorador debe cubrir su extremo con una
gasa y fijarla entre los dedos de una de sus
manos.
5.
Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer

contacto con la superficie de una mitad de la
lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios
anteriores).
6.
Se le interroga si percibe algo, y luego se le

pide que lo reconozca.
7.
Entre cada prueba, el paciente debe tomar un

sorbo de agua para dispersar el estmulo anterior.
Funcin secretora (lgrimas y saliva)

1.
Habitualmente el paciente es capaz de
reconocer el defecto de secrecin lagrimal
(xeroftalma o sensacin de sequedad ocular),
y as como el de sequedad de la boca o
xerostoma.
2.
Si se requiere estimular la secrecin lagrimal,

se lograr con sustancias como formol o
amonaco.
3.
La secrecin lagrimal puede medirse con tiras

de papel de filtro colocadas en el extremo
interno del ojo (prueba de Schirmer).
faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). Se debe a

una lesin ubicada entre la corteza cerebral contralateral y
el ncleo facial a nivel de la protuberancia. La parte supe
rior de la cara no es afectada por poseer doble control
motor, es decir, fibras motoras provenientes de ambos he
misferios cerebrales. Por ejemplo, en el caso de la parlisis
facial inferior derecha, los rasgos se desvan a la izquierda
sin afectacin frontal ni orbicular del lado derecho. La lesin
se encontrar entre la corteza motora izquierda y el ncleo
facial derecho a nivel de la unin bulboprotuberancial.
Parlisis facial unilateral perifrica o completa
(parlisis de Bell)
Se observa parlisis o paresia de la parte superior e
inferior de un lado de la cara. El ojo no puede ser cerrado
completamente o es fcilmente abierto por el explorador.
Se aprecia el signo de Negro, es decir, la rotacin del polo
anterior del ojo hacia arriba, cuando el paciente intenta ce
rrar el ojo. Se observa ausencia de parpadeo del mismo
lado (vanse los defectos de la va eferente del reflejo
corneal), y se borran los pliegues frontales. Se observa
desviacin de los rasgos faciales inferiores hacia el lado
sano. La lesin se encontrar entre el ncleo protuberancial
del facial y los efectores perifricos. Es decir, es una lesin
de la motoneurona inferior.
Debido que el nervio facial describe un largo trayec
to desde su ncleo de origen, resulta valioso precisar algu
nas pistas adicionales que permitan ubicar con ms exacti
tud el nivel de la lesin:
a.
Parlisis facial perifrica ms parlisis del VI nervio.

La lesin est a nivel de la protuberancia y se expli
ca por la cercana entre el ncleo del VI nervio y las
fibras del facial.
b.
Parlisis facial perifrica ms lesin del V y del VIII

nervio. La lesin est a nivel del ngulo pontocerebeloso.
c.
Parlisis facial perifrica con trastorno gustativo de los

dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la
salivacin y en la produccin de lgrimas. La lesin
se localiza entre el origen del nervio en el tallo cere
bral y el origen de la cuerda del tmpano.
d.
Igual que el anterior, pero con conservacin de la

produccin de lgrimas. La lesin se encuentra
despus de la salida del nervio petroso mayor y
antes del origen de la cuerda del tmpano.
e.
Parlisis facial perifrica pura, sin trastornos gustativos

de los dos tercios anteriores de la lengua, ni defec
tos de salivacin y de produccin de lgrimas. La
Parlisis facial unilateral central
Se aprecia desviacin de la boca y de la comisura

labial, acentuacin del surco nasogeniano del lado contrario
de la parlisis, y conservacin de la fuerza en los msculos
Examen Neurolgico
lesin est ubicada despus del origen de la cuerda

del tmpano. Puede afectar las dos ramas o una sola,
se debe a lesiones superficiales, o en el trayecto
superficial del nervio.
Parlisis facial bilateral central
A menudo las parlisis faciales bilaterales ofrecen
ciertas dificultades para su reconocimiento, ya que se
mantiene la simetra facial.
La cara adquiere ese aspecto de mscara o de pr
dida de la expresin. En este primer caso, la afectacin es
en la porcin facial inferior con dificultad para la movi
lizacin de los labios, pero con conservacin del parpadeo
y de los surcos frontales.
desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta

luego de cerrar los ojos.
Trastornos gustativos puros
La prdida unilateral de la capacidad gustativa de
los dos tercios anteriores de la lengua, sin parlisis facial
perifrica, es muy rara, pero puede verse en lesiones del
odo medio que afecten aisladamente a la cuerda del tm
pano. Una lesin ms perifrica de la cuerda del tmpano,
a nivel del nervio lingual, se asocia con prdida de la sen
sibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua.
La prdida de la capacidad gustativa bilateral es
debida a lesiones del ncleo solitario en el tallo cerebral.
5.
Parlisis facial bilateral perifrica

El aspecto inexpresivo o de mscara es ms acentua
do, se borran todos los surcos faciales, el signo de Negro
es bilateral, las comisuras labiales estn cadas y el lenguaje
es pastoso (vase la figura 2 1 . 7 ) .
Otros defectos motores faciales
Miastenia grave:
La debilidad muscular facial predomina en las partes
superiores,- se asocia generalmente con paresia o parlisis de
los nervios motores oculares como el III nervio, es transito
ria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio
(tensilon va intravenosa) o prostigmine.
a.
b.
Distrofia muscular:
Se aprecia debilidad muscular facial generalizada,
Parlisis faciales central derecha
Fig. 21.7.
Causas ms frecuentes
Parlisis facial unilateral central:
Accidentes vasculares cerebrales, neoplasias, enfer
medad desmielinizante.
Parlisis facial unilateral perifrica:
Parlisis de Bell (idioptica o a frgore, es la ms fre
cuente),- lesiones pontinas (vasculares o tumorales); tumores
del ngulo pontocerebeloso, lesiones intrapetrosas, mastoiditis y otitis media, traumatismo del hueso temporal, trau
matismo del maxilar inferior y lesiones parotdeas (traumti
cas, quirrgicas, inflamatorias y tumorales).
Parlisis facial bilateral central:
Accidente vascular cerebral, tipo disfuncin cerebral
generalizada, con produccin de parlisis pseudobulbar.
Parlisis faciales perifrica derecha
Parlisis faciales perifrica bilateral
Parlisis faciales.
253
Examen NcurolQico
Parlisis facial bilateral perifrica: Sndrome de

Guillain-Barr, encefalitis, tumores metastticos.
6.
Dificultades de interpretacin
(y causas frecuentes de error)
1.
Asimetras faciales por
ejemplo: acentuacin de
no o desviacin de una
dentadura incompleta o
tarias.
2.
otras razones. Por

un surco nasogeniacomisura labial por
malposiciones den
Las parlisis faciales perifricas de largo tiem

po de evolucin se acompaan de contracturas y zonas anormales de reinervacin,
provocando desviacin de los rasgos faciales
hacia el lado de la parlisis.
3.
A.
Mtodos y tcnicas exploratorias

Exploracin de la audicin
Requisitos:
El explorador debe conocer la anatoma y la fisio
loga de la audicin. Adems, debe conocer la tcnica de
la otoscopa y estar familiarizado con su realizacin.
El paciente debe estar atento y ser colaborador. Se
le debe explicar previamente el propsito de la prueba.
Los instrumentos necesarios para la exploracin son:
los dedos del explorador, o su voz, un reloj, un diapasn
C-128 C-256.
1.
OCTAVO (VIII) NERVIO: AUDITIVO/

ACSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR
Tcnica
Se inspecciona, durante el interrogatorio, la dificul
tad del paciente para or lo que se le dice, o su acti
tud de acercar un odo a la fuente verbal.
Funciones
a.
Auditiva:
El nervio coclear se encarga de transportar la infor
macin sonora desde el rgano de Corti, a travs del gan
glio espiral de la cclea, a los ncleos auditivos del bulbo.
A partir de aqu la mayor parte de las fibras se entrecruzan,
ascienden en el lemnisco lateral hacia el cuerpo geniculado
medial, y de aqu a la corteza del gyrus temporal.
2.
Se anota la amplitud de la voz del paciente. (Existe

la posibilidad de que hable ms fuerte cuando no es
capaz de or su propia voz).
3.
Se le pide que cierre ios ojos y que luego repita lo

que se le dice (para evitar la lectura de los labios).
El explorador debe comenzar con voz baja o
cuchicheando.
b.
Del equilibrio:
Se utiliza la va vestibular. Los impulsos que parten
del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan
las clulas receptoras en la ampolla de los canales semicir
culares. Otros estmulos se originan por el choque de los
otolitos en el utrculo y el sculo. Las fibras vestibulares se
renen en el ganglio vestibular y en el tronco principal del
nervio, que las conduce a los ncleos vestibulares del
bulbo. A partir de estos ncleos se establecen conexiones
con el cerebelo, con los ncleos de nervios craneales ms
altos como el III, el IV y el VI nervio, con los nervios cer
vicales superiores, con la mdula espinal y con los lbulos
temporales.
4.
Se compara un lado con el otro.
5.
Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de

ruido o de sonido, el roce de los dedos del explo
rador, un reloj o el sonido de un diapasn, que se acer
can al odo y luego se comparan con el lado contrario.
6.
Se practica una otoscopa segn la tcnica presenta

da en el captulo correspondiente.
7.
Las pruebas adicionales se basan en el principio ge

neral de que la transmisin de los sonidos es ms efi
ciente por va area, por medio de la estimulacin de
la membrana timpnica, que por va sea; y que esta
ltima forma de transmisin se incrementa cuando la
transmisin area es defectuosa, y ambas formas de
transmisin disminuyen cuando existen defectos de la
va acstica.
1.
2.
Objetivos
a.
Determinar si existe sordera o anacusia, o
hipoacusia unilateral o bilateral, y si sta es
neurognica (nervio coclear) o estrictamente
auditiva (enfermedad del odo medio).
b.
Determinar si existe trastorno del equilibrio y

si ste se origina en el laberinto (enfermedad
del odo), o si es neurognico (en el nervio
vestibular o en otras partes del sistema
nervioso central).
Prueba de Rinne:
Se pone a vibrar un diapasn.
Rpidamente se aplica el mango del diapasn sobre
la apfisis mastoides de un lado.
Examen Neurolgico
Se le pregunta al paciente lo que siente. Este puede

responder varias cosas: una vibracin, una corriente
o un ruido.
Se le pide que diga cuando deje de sentirlo. Por
ejemplo: "ya".
Audiometra cuantitativa
Para esta prueba se requiere una cmara audiomtrica con equipos especializados. Su uso se destina para
exploracin fina y est en manos del especialista.
4 . A . Resultados anormales
Sordera de conduccin (area) o del odo medio
Cuando esto ocurra, se acercan las ramas del dia

pasn an vibrando al conducto auditivo externo;
normalmente, el paciente debe percibir an el sonido
del diapasn. Se dice que la prueba de Rinne es po
sitiva.
Se repiten los pasos anteriores para el lado contrario.
Prueba de Weber
Se hace vibrar el diapasn.
Se coloca en la lnea media de la regin frontal o
frontoparietal. En este ltimo caso, debe hacer con
tacto directo con el cuero cabelludo, para lo que
previamente se separa el cabello.
Se le pregunta al paciente si siente algo, qu siente
y dnde lo siente.
Normalmente la respuesta ser un ruido o una
vibracin que se siente en toda la cabeza o en ambos
odos por igual (vase la figura 2 1 . 8 ) .
Al precisar la sordera de un lado, deben descartarse

con la otoscopa cuerpos extraos, cerumen y,
en general, obstrucciones del conducto auditivo
externo.
La sordera bilateral seala, por lo general, una lesin
bilateral del odo medio y no de tipo neurognica, aunque
esto no es excluyente.
La prueba de Rinne es negativa por disminucin de
la conduccin area en el lado afectado.
La prueba de Weber se desplaza hacia el odo con
sordera, y se explica por un mecanismo compensador
de transmisin sea.
La prueba de Schwabach muestra prolongacin de la
transmisin sea y acortamiento de la transmisin
area.
Sordera de percepcin o neurognica
Es ms frecuente que sea unilateral.
La prueba de Rinne puede ser normal (positiva); es
decir, a pesar del defecto, se mantiene la relacin entre
ambos tipos de conduccin sonora en el lado enfermo.
La prueba de Weber se desplaza hacia el odo sano,
el cual conserva sus vas neurognicas indemnes.
La prueba de Schwabach muestra acortamiento de
ambos tipos de conduccin sonora en el lado enfermo.
Figura 21.8.
Exploracin del octavo nervio. Prueba de Weber.
Prueba de Schwabach
Consiste en cuantificar la duracin o el tiempo de
agotamiento de la transmisin sea y area en ambos lados,
para lo cual se emplea un cronmetro. Se establecen va
lores normales para cada tipo de diapasn.
5 . A . Causas ms comunes de sordera

Sordera de conduccin:
Lesiones del conducto auditivo externo, del odo
medio y de las trompas de Eustaquio (infecciosas, dege
nerativas, traumticas o tumorales).
Sordera de percepcin (neurognica):
A nivel coclear: Sndrome de Menire, otosclerosis,
ototoxicidad por drogas.
A nivel del tronco nervioso: Inflamatorias, tumores
de ngulo pontocerebeloso.
255
Examen Neurolqico
A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares

cerebrales del bulbo raqudeo y de la protuberancia, enfer
medades desmielinizantes, y ocasionalmente tumores.
4.
Se logra informacin ms fina si el explorador se

coloca de pie delante del paciente con sus dedos
ndices apuntando hacia delante, y le pide al
paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y
el explorador se concentra en el desplazamiento de
los dedos del paciente.
5.
No debe confundirse con el signo de Romberg, que

es una respuesta representativa de la lesin de vas
de aferencias propioceptivas, como en la ataxia
espinal.
4.B.
1.
Aparece respuesta de franco desplazamiento con
tendencia a la cada lateral y estereotipada. Si la
lesin es destructiva, ejemplo: en el laberinto dere
cho, se produce predominio del laberinto contralateral con desplazamiento del equilibrio hacia la
derecha. Si la lesin es rritativa, el desplazamiento
se produce hacia el lado contrario de la lesin.
2.
La posicin de Hallpike provoca vrtigo y aparicin

de nistagmo. Si ste no puede ser evocado sino
despus de varios minutos, se considera benigno,
posicional y perifrico (por lesiones del utrculo). En
cambio, si el nistagmo reaparece con cada intento de
exploracin se considera que su origen es central y
puede corresponder a una lesin de la fosa poste
rior. En este caso y se asocia cambio de direccin en
las oscilaciones del nistagmo cuando se modifica la
postura del paciente.
5.B.
1.
Causas ms comunes de lesin vestibular

Nivel perifrico (laberinto): Sndrome de Menire,
laberintitis aguda, toxicidad por aminoglucsidos.
2.
Nivel central:
a.
Nervio vestibular:
Inflamatorias, tumores del ngulo pontocerebeloso.
En este ltimo caso puede acompaarse de otros sig

nos de lesin del tallo cerebral.
La lesin del nervio ms fcil de definir es a nivel del
ngulo pontocerebeloso, la cual se acompaa de lesin del
quinto y del sptimo nervio. Lesiones a otro nivel son muy
difciles de diferenciar de lesiones cocleares.
Dificultades de interpretacin (causas de error)
Uso inadecuado del diapasn.
Inconsistencia en las respuestas del paciente.
Limitacin de las pruebas clnicas elementales.
Falta de definicin entre lesiones del tronculares y
cocleares.
Para poder concluir, siempre deben tomarse en cuen
ta los resultados de la exploracin vestibular.
B.
Exploracin de la funcin vestibular

Pruebas de equilibrio.
Estudio o investigacin de nistagmo.
Pruebas especiales: prueba de rotacin; prueba
calrica y electronistagmografa.
La investigacin de nistagmo fue tratada en la parte

referente al tercero, cuarto y sexto nervio craneal.
Las pruebas especiales persiguen la exploracin de
los canales semicirculares, siendo particularmente til e n
la investigacin neurolgica la prueba calrica.
Estas pruebas generalmente se realizan en laborato
rios otoneurolgicos especializados.
Las pruebas de equilibrio son sencillas de realizar.
Para ello deben cumplirse los siguientes pasos:
1.
Se le pide al paciente que se mantenga parado con
los pies juntos y preferiblemente sin zapatos.
2.
3.
Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocu

rren desplazamientos laterales.
Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio,
y si ocurren pequeos desplazamientos stos son
rpidamente corregidos.
b.
Tallo central:
Insuficiencia vascular cerebral del territorio posterior,
tumores del cuarto ventrculo del cerebro, tumores en el
cerebelo.
c.
Lbulo temporal:
Aura de una epilepsia del lbulo temporal.
3.
Nistagmos anormales: Aquellos sin sensacin verti

ginosa estereotipada, aunque presente mareos
imprecisos. Pueden sealar un origen central o neurognico. Si se acompaan del vrtigo estereotipado
suponen un origen perifrico (laberinto).
Examen Neurolgico
NOVENO (IX) y DCIMO (X)

NERVIOS: GLOSOFARNGEO Y
NEUMOGSTRICO (VAGO)
Estos dos nervios se describirn en conjunto, debido
a su comunidad de funciones.
1.
Funciones
a.
Transportar la sensibilidad de la faringe, las
amgdalas, el paladar blando y el tercio pos
terior de la lengua.
b.
Transportar la sensacin gustativa del tercio
posterior de la lengua (funcin sta que es eje
cutada en forma exclusiva por el noveno par).
c.
d.
Se observa si hay regurgitacin nasal de los ali

mentos.
e.
Se le pide al paciente que abra la boca y que

deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse un bajalengua.
f.
Se le solicita que diga: " A A A A A " .
g.
Normalmente, el paladar blando debe

moverse hacia arriba y hacia atrs, mantenin
dose la vula en el centro. Las paredes
farngeas tambin se contraern simtrica
mente.
h.
La prueba puede repetirse varias veces, para

verificar si hay agotamiento o debilidad mus
cular progresiva de las paredes farngeas y pa
ladar blando.
i.
Se examina las cuerdas vocales segn la tcni

ca previamente detallada en captulo anterior,
pero slo en casos seleccionados que presen
tan disfona
Permitir la motilidad de los msculos del pa

ladar y de la faringe.
d.
2.
Permitir la motilidad de la cuerdas vocales

(esta funcin la ejecuta en forma exclusiva el
dcimo nervio).
Objetivos
a.
Explorar las funciones motoras.
b.
Explorar las funciones sensitivas.
c.
Explorar las funciones sensoriales.
d.
Si existen alteraciones, verificar si son unila
B.
Exploracin sensitiva
En este caso slo se explora la sensacin tctil,
a.
Se le pide al paciente que abra la boca.
terales o bilaterales.
b.
Se introduce progresivamente, un aplicador

que tenga uno de sus extremos cubierto con
algodn, mientras se mantiene la lengua en el
piso de la boca y con la punta se toca el pa
ladar, la faringe, las amgdalas y la parte pos
terior de la lengua.
c.
Normalmente se apreciar la retraccin de la

lengua, la elevacin del paladar blando y la
contraccin de la faringe en forma simtrica.
Este es el reflejo nauseoso, el cual vara en
intensidad entre una persona y otra.
3.
Tcnicas
a.
Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma y la funcin
del nervio glosofarngeo y del nervio neumogstrico, as
como el mecanismo de produccin de la voz y el mecanis
mo de deglucin de los alimentos.
Los instrumentos de exploracin requeridos son:
Linterna, bajalengua, aplicador, agua y una sustancia amarga.
El paciente debe conocer previamente el propsito
de la prueba, estar consciente y ser colaborador.
C.
A.
b.
Tcnica
Exploracin motora
a.
Se precisa el tono, el timbre y la intensidad
de la voz del paciente.
Exploracin sensorial
Se procede en forma similar a la realizada para la fun
cin sensorial (gustativa) del sptimo par, pero esta vez
ubicndose en el tercio posterior de la lengua y utilizando
de preferencia sabores amargos.
b.
Se determina cmo tose el paciente.
4.
c.
Se precisa cmo es la deglucin de saliva.
Interpretacin de los resultados anormales

Cambios en la voz:
Una voz anormalmente atiplada y disfnica puede
257
Examen Neurol
significar paresia o parlisis de las cuerdas vocales. Una voz

nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la
cabeza, indica parlisis palatina.
Trastornos de la deglucin:
La combinacin de anestesia bilateral con parlisis

motora bilateral indica una lesin bulbar severa y se asocia
con afectacin de otros nervios craneales bajos.
5.
Si el paciente se ahoga con su propia saliva mientras

habla, ello indica parlisis farngea y palatina.
Parlisis palatina:
Muestra asimetra del velo del paladar, con
desviacin de la vula hacia el lado sano, por predominio
de la musculatura del lado sano, y cada del velo del pa
ladar del lado lesionado (signo de la cortina) cuando la
lesin es unilateral. Es comn en las lesiones de la motoneurona inferior del X nervio (vase la figura 2 1 . 9 ) .
6.
Dificultades y causas de error

a.
Variabilidad del reflejo nauseoso de persona a
persona.
b.
Estmulos inadecuados.
c.
Si las respuestas motoras no son claras, se le

puede pedir al paciente que intente tragar
saliva con la boca abierta, ya que esto a veces
ayuda a precisar detalles de movilizacin.
d.
Iluminacin inadecuada.
Causas ms frecuentes de alteraciones

Parlisis motora pura unilateral
Infecciosas: Poliomielitis, difteria. Txica: botulismo.
Parlisis unilateral ms hemianestesia

Lesiones vasculares del bulbo raqudeo, tumores en
la fosa posterior.
Lesiones diversas a nivel o por debajo del agujero
yugular.
Parlisis y anestesia bilateral
a.
Motoneurona superior:
Parlisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrfica.
b.
Motoneurona inferior:
Poliomielitis, parlisis bulbar progresiva.
Figura 21.9.
Lesin del noveno nervio derecho (parlisis palatina).
c.
Fatigabilidad palatina:
Miastenia grave.
Si no hay asimetra, pero hay parlisis palatina, es
seal de que la lesin es bilateral, y se acompaa p o r lo
general de disfagia, voz nasal y regurgitaciones nasales.
Se observa en lesiones nucleares bilaterales a nivel del
bulbo raqudeo y en la parlisis pseudobulbar con
afectacin bilateral de la motoneurona superior.
Alteracin sensitiva:
Si sta es unilateral, produce la prdida del reflejo
nauseoso. La estimulacin del lado contrario producir
respuesta normal. Se debe a una lesin IX nervio y es bas
tante rara. Si la alteracin es sensitiva y motora (noveno y
dcimo nervio) entonces la estimulacin del lado contrario
normal producir una desviacin del velo del paladar hacia
ese lado. Esto es ms comn que lo anterior.
Nistagmo palatino:
Lesin vascular que afecta el tracto tegmentario central.
Parlisis de cuerdas vocales
Unilaterales
a.
Parlisis abductora unilateral:
La cuerda vocal se mantiene en la lnea media en
reposo, y en inspiracin y con la fonacin se desplaza muy
poco hacia la cuerda vocal sana. Se debe a una lesin del
nervio recurrente.
b.
Parlisis unilateral total:
En este caso la cuerda vocal e n la fonacin se
desplaza apreciablemente hacia el lado sano. Se debe a una
lesin del tronco del nervio vago.
Examen Neurolgico
a.
b.
Bilaterales
Parlisis abductora bilateral: Se debe a una lesin de
ambos nervios recurrentes, y muy rara vez a lesin
nuclear bilateral a nivel del bulbo. La respiracin se
ver dificultada y habr estridor larngeo.
Parlisis bilateral total: Refleja una lesin bilateral del
nervio vago (dcimo par), y existe afona.
e.
Se repiten los pasos b, c, y d en el lado con

trario.
f.
Se compara la fuerza del movimiento lateral y

la puesta en tensin de ambos msculos esternocleidomastoideos.
g.
El explorador coloca una de sus manos sobre

la frente del paciente y le pide que dirija hacia
abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se
dirigir verticalmente sin desplazamientos la
terales.
h.
Igual resultado se obtiene si la mano se colo

ca por debajo del mentn y se le pide al
paciente que dirija la cabeza hacia abajo.
UNDCIMO (XI): NERVIO ESPINAL

1.
Funcin:
Provee la inervacin motora a los esternocleidomas
toideos y a la parte superior de los trapecios, por lo que
confiere parte de los movimientos y de la postura de la
cabeza y de la cintura escapular.
2.
a.
Investigar si existe atrofia, paresia o parlisis
de los msculos inervados, y si estas
alteraciones son unilaterales o bilaterales.
b.
2.
Exploracin de los trapecios

a.
Con el paciente sentado o de pie, el explo
rador se coloca por detrs de l, comparando
las prominencias de los msculos trapecios y la
posicin de las escpulas.
Ubicar el nivel de la lesin.

b.
3.
Se verifica si la cabeza puede ser mantenida

sin que se desplace hacia delante.
Requisitos
c.
Se le pide al paciente que levante sus hom

bros (como si tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultneamente. Se verifica la simetra
del movimiento.
d.
Se le pide al paciente que mantenga sus hom

bros en la posicin anterior y el explorador
intenta, con una de sus manos, deprimir con
fuerza el hombro correspondiente del
paciente. Normalmente el paciente podr re
sistir esta maniobra sin bajar el hombro.
e.
La maniobra "c" puede repetirse, oponindose

al movimiento del hombro con una mano.
de los msculos mencionados, as como la inervacin, la dis

tribucin y el origen del nervio espinal.
No se necesita la intervencin de instrumentos adi
cionales.
El paciente debe estar sentado o de pie. Si el
paciente no puede levantarse, se har la exploracin en
decbito dorsal.
Tcnica
1.
Examen de los esternocleidomastoideos

a.
Al inspeccionar al paciente, debe apreciarse

la capacidad del cuello de mantener la cabeza
c.
Se le pide al paciente que voltee la cabeza

hacia ese lado.
Parlisis bilateral de los esternocleidomastoideos:
Se aprecia cada de la cabeza hacia atrs cuando el
paciente trata de sentarse, o est de pie. En estas condi
ciones, la elongacin muscular hace que la boca luzca
desplazada hacia abajo. La atrofia muscular hace lucir el
cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estruc
turas cartilaginosas.
d.
Debe apreciarse seguidamente la puesta en

tensin y franca demarcacin del msculo
esternocleidomastoideo del lado contrario.
Parlisis bilateral de los trapecios:

Se observa cada de la cabeza hacia delante cuando
el paciente se sienta o est de pie. Habr atrofia de las
erguida.
b.
El explorador debe colocar una de sus manos

sobre una mitad de la cara del paciente.
4.
Examen Neurolqico
masas musculares y descenso de ambas escpulas. El ascen

so de los hombros se ve dificultado.
3.

Requisitos
Parlisis unilateral de un esternocleidomastoideo:

El paciente ser incapaz de realizar un movimiento de
rotacin lateral de la cabeza, oponindose a una resistencia
colocada del lado contrario del msculo afectado. Tampoco
se destacar el msculo por su pobre contraccin. Si se
hace oposicin al movimiento de flexin de la cabeza hacia
delante, tampoco se destacar el msculo y la cabeza se
desplazar oblicuamente hacia el lado enfermo, por predo
minio del msculo sano contralateral.
de la lengua.
Los instrumentos necesarios son: un bajalengua y una
fuente de luz.
El paciente debe conocer previamente el propsito
de la exploracin.
Tcnica
a.
Se le pide al paciente que abra la boca, para
poder analizar la posicin, la forma, el tamao
y la superficie de la lengua.
Parlisis unilateral del trapecio:

Se apreciar la asimetra de la cintura escapular, con
cada del hombro del lado afectado, y con desplazamiento
hacia abajo y hacia fuera de la escpula. El contorno del
cuello lucir ms inclinado. El ascenso del hombro afectado
estar dificultado pero no totalmente abolido, ya que el
trapecio recibe inervacin adicional de nervios cervicales.
b.
Se le pide al paciente que saque la lengua, y

se observa si sta se mantiene en la lnea
media. Se le pide que realice movimientos de
laterales y que repita el acto de sacar la lengua
varias veces.
c.
Si se sospecha distrofia miotnica, se percute

con un martillo de reflejos la porcin lateral de
la lengua interponiendo la superficie de un
bajalengua.
Otros hallazgos
Fasciculaciones:
Estas sealan una lesin nuclear, como en la enfer
medad de la motoneurona inferior.
Lesin de la motoneurona superior:
Es extremadamente raro que ofrezca expresin clnica.
5.
Parlisis esternocleidomastoidea bilateral:

Distrofia muscular, enfermedad de la motoneurona
con lesiones nucleares, poliomielitis, polineuritis.
Parlisi bilateral de los trapecios:
Enfermedad de la motoneurona inferior, poliomielitis.
Parlisis unilaterales:
Traumatismos de la base del crneo o del cuello,
poliomielitis, lesiones compresivas a nivel del agujero yugu
lar. Anomalas seas de la base del crneo.
DUODCIMO (XII) NERVIO:

HIPOGLOSO
1.
Funcin
Controla los movimientos de la lengua y del hueso
hioides, y los de la laringe durante la deglucin.
2.
a.
Investigar trastornos trficos linguales.
b.
Investigar alteraciones motoras linguales.
4.
Parlisis unilaterales:
La lengua luce asimtrica, se exageran los pliegues
longitudinales del lado afectado y, en especial, hacia la
punta, sta se encuentra desviada hacia el lado enfermo, lo
mismo que el surco medio. Se acenta cuando el paciente
saca la lengua, y ello se debe a la accin del msculo
geniogloso del lado normal que no encuentra oposicin. La
afectacin del lenguaje es mnima. Si la lengua est perma
nentemente desplazada a un lado, sin fasciculaciones, esto
se debe a una lesin de la motoneurona superior contralateral y se acompaar de otros elementos de hemipleja.
Aparecen fasciculaciones si la lesin es nuclear (vase la
figura 2 1 . 1 0 ) .
Parlisis bilateral:
La punta de la lengua y el surco medio permanecen
en su posicin normal, pero el tamao de la lengua se
reduce. La protrusin lingual est impedida y el lenguaje se
altera considerablemente. Aparecen fasciculaciones si la
lesin es nuclear. Si la lesin es supranuclear, no habr fas
ciculaciones, y la atrofia de la lengua y el trastorno del
lenguaje sern extremadamente severos.
Rodete miotnico:
La percusin lingual determinar una contraccin que
Examen Neurolgico
EXPLORACIN MOTORA
La motilidad depende del funcionamiento adecuado
de las motoneuronas superior e inferior, la unin neuromotora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras
efectoras (msculos, huesos y articulaciones). Adems,
algunas actividades requieren la participacin de funciones
sensitivas aferentes que completan el arco reflejo.
Se exploran las siguientes funciones como objetivos
especficos:
Figura 21.10. Lesin del duodcimo nervio izquierdo.
produce un surco persistente, caracterstico de la distrofia

miotnica.
5.
Causas ms frecuentes de resultados anormales

Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior:
Poliomielitis, siringomielia, lesiones compresivas en la

parte superior del cuello. Cambios precoces en enfer
medades de motoneurona.
1.
Trofismo.
2.
Tono muscular.
3.
Fuerza muscular y motilidad voluntaria.
4.
Motilidad involuntaria.
5.
Reflejos.
6.
Postura y marcha.
1.
TROFISMO
Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas
y de los efectores. Se destacarn las de origen neurognico

y mioptico, y slo de paso mencionamos que pueden
ocurrir trastornos trficos de naturaleza congnita o genti
ca: agenesias musculares, defectos genticos de las extre
Lesiones unilaterales de la motoneurona superior:

Lesiones vasculares con severa hemipleja.
midades, etc. Otros son defectos adquiridos seos y arti

culares: inflamatorios, degenerativos, traumticos, quirr
gicos, etc.
Lesiones bilaterales
a.
Lesiones de la motoneurona inferior: Parlisis
b.
6.
1.
bulbar progresiva, siringomielia.
Objetivos
1.
Estudiar la forma y el tamao de los segmen
tos corporales.
Lesiones de la motoneurona superior:

Accidentes vasculares bilaterales con parlisis
pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrfica.
2.
Precisar su simetra.
3.
Precisar deformidades.
4.
Apreciar la existencia de defectos a nivel de

a.
Si coincide una parlisis facial, la punta de la
lengua puede aparecer desviada y confundir al
explorador.
la piel y de sus anexos.

2.
b.
c.
Tcnica y mtodo de exploracin

a.
Requisitos
El paciente que padece de apraxia y aquel

que padece de disfasia sern incapaces de
realizar voluntariamente bajo comando las
rdenes del explorador.
tores.
Pueden confundirse movimientos de la super

ficie lingual con fasciculaciones.
rentes posiciones. La iluminacin debe ser adecuada.
El explorador debe conocer la va motora y la placa

neuromotora, as como la anatoma y la funcin de los efec
El paciente debe ser explorado sin ropa y en dife
261
Examen Neurolqico
b.
1.
Tcnica
Se precisan las caractersticas de la piel, del
tejido subcutneo, del vello y de las uas.
Afectacin predominante de la cara, el cuello y el

cuadrceps. La miotona es predominante en la lengua y en
los msculos distales de los miembros.
2.
Se descarta la imposibilidad de movilizacin de

los miembros por defectos articulares y seos.
2.
3.
Se comparan los miembros simtricamente.
4.
Se precisan las prominencias y las depresiones

musculares, seas y articulares.
5.
Se miden las circunferencias de los miembros

a diferentes niveles, tomando claros puntos de
referencia.
6.
Se define si hay defectos distales o proximales, unilaterales o bilaterales, o generaliza

dos; si hay defectos segmentarios a un mscu
lo, o grupo de msculos, o si estn afectados
todos los msculos de un miembro.
Enfermedad de la motoneurona inferior:

Comienza con la afectacin predominante de la cin
tura escapular; es simtrica, con fasciculaciones y con refle
jos exagerados o normales.
3.
Miopatas y miositis:
La distribucin proximal no corresponde a la dis
posicin de races ni nervios,- los msculos son sensibles al
tacto. Habr otros sntomas y signos de enfermedad
sistmica.
4.
7.
Se verifica si
hipertrofia.
hay hipertrofia o pseudo-
Lesiones compresivas:
Por lesiones articulares o por neoplasias se acom
paan de dolor local y defectos sensitivos localizados.
5.
Siringomielia:
A menudo afecta inicialmente la cintura escapular,
con disociacin termoanalgsica y abolicin de reflejos en
los miembros superiores.
8.
Se verifica si hay fasciculaciones.
3.
Atrofias o hipotrofias generalizadas
Por lo general se deben a enfermedades sistmicas
avanzadas (caquexia): tumores, hipertiroidismo, tuberculo
sis, y a enfermedades neurolgicas de largo tiempo de
evolucin. Tambin a miopatas y a enfermedad de la
motoneurona inferior. En este ltimo caso podran obser
varse fasciculaciones y reflejos exagerados.
Atrofias de predominio distal

Las condiciones mencionadas anteriormente podran
producir atrofias distales en etapas avanzadas o en casos
severos. A continuacin se describen las condiciones que
afectan predominantemente las porciones distales.
1.
Del miembro superior (mano y antebrazo)

Ocurre como consecuencia de lesiones de la
motoneurona inferior habitualmente al segmento correspon
diente de C-7 a T 1 .
Las estructuras afectadas podran ser:
a.
El asta anterior de la mdula espinal por:
poliomielitis, enfermedad de la motoneurona
inferior.
1.
Atrofias de predominio proximal

Distrofias musculares:
a.
Facioescapulohumeral:
Hay afectacin de la mitad de la cara y de la cintu
ra escapular, con evidente asimetra. El resto del organismo
est normal.
b.
Proximal de los miembros:
Afecta uno o los dos hombros y muslos, puede ser
asimtrica y hay indemnidad de la cara.
c.
Pseudohipertrfica:
Afectacin parcial en los miembros. La atrofia slo
se ve en etapas tardas.
d.
262
Distrofia miotnica
(enfermedad de Steinert):
2.
b.
La raz anterior o motora por: artrosis cervical,

tumores cervicales.
c.
El plexo braquial debido a traumatismos,

compresiones, tumores.
d.
A nivel de los nervios perifricos radial, me

diano y cubital por lesiones traumticas y
compresivas, por ejemplo el sndrome del
tnel carpiano que afecta el nervio mediano.
Del miembro inferior

Es ms frecuente que la lesin perifrica del miembro
Examen Neurolgico
mente afectada es la rodilla. Se debe a la pr
superior. La distribucin segmentaria corresponde desde L4

a S 1 . Las estructuras afectadas podran ser: a) Lesin del
asta anterior de la mdula espinal por poliomielitis,- b)
lesin radicular: sndrome de la cola de caballo,- c) lesiones
del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea.
Tambin otras debidas al sndrome del compartimiento ti
bial anterior.
dida de sensibilidad propioceptiva frente al

dolor y la temperatura. Se observa en la tabes
dorsal, en la neuropata diabtica, en la
siringomielia, en las lesiones medulares y en las
neuropatas crnicas.
b.
3.
Del miembro superior e inferior

La afectacin distal de los cuatro miembros ocurre en:
Trastornos simpticos: Vasodilatacin, vaso

constriccin, cianosis, hipotermia, prdida del
sudor,
sudoracin,
hasta
la
contractura
isqumica de Volkmann, por prdida de la

a.
b.
Polineuritis: El lmite superior de la zona afec

tada es impreciso, se acompaa de trastornos
sensitivos, y la incapacidad generada es,
habitualmente, de importancia.
Atrofia muscular peronea: El lmite superior
est mejor definido,- el aspecto de los miem
bros es de botellas invertidas, especialmente
en los miembros inferiores. Habr otros
trastornos trficos (en la piel y sus anexos), y
cambios vasomotores. La afectacin sensitiva
es inconstante e incompleta.
influencia del fascculo intermedio-lateral. Se

ve en lesiones medulares traumticas, en
poliomielitis y en accidentes vasculares cere
brales.
2.
TONO MUSCULAR
Al igual que el trofismo depende de la indemnidad
de las dos motoneuronas, y del efector, tambin lo hace de

las vas aferentes o sensitivas del arco reflejo, y de controles
cerebelosos.
1.
Objetivos
a.
Apreciar la forma y la consistencia de las

estructuras musculares.
c:
4.
Atrofias de msculos aislados y grupos de

msculos
Estas atrofias se deben a:
a.
b.
5.
Atrofias globales unilaterales:

Este tipo de lesin es consecuencia habitual
de accidentes vasculares cerebrales comple
tos, en el rea afectada por la hemipleja. Se
atribuyen a la prdida de control neurognico
(influencia trfica de la va piramidal y sim
ptica) y al desuso.
Lesin de una raz nerviosa (compresiva y

traumtica): La atrofia, por lo general, no es
tan severa,- los cambios sensitivos son cons
tantes.
Lesin del nervio: La zona afectada corres
ponde a la zona de distribucin del nervio
con afectacin mixta motora y sensitiva
(puede ser compresiva y traumtica).
Otros trastornos trficos

a.
Artropata
neuroptica
(artropata de
Charcot): La articulacin se deforma,- se pier
den las superficies articulares; hay hipertrofia y
neoformacin de cartlagos; la movilizacin se
imposibilita. La articulacin ms frecuente
b.
Investigar la posibilidad de movilizacin de los

segmentos corporales en forma pasiva.
2.

a.
Requisitos
En el caso del explorador, los requisitos son similares

a los que se sealaron para investigar el trofismo.
y en el caso del paciente, son iguales que para
aqul.
b.
Tcnica
1.
Con el paciente acostado o sentado, debe

apreciarse primero la posicin de los segmen
tos corporales cuando el paciente est en
reposo.
2.
Se precisa la prominencia de las estructuras

musculares y se las compara simtricamente.
3.
Se procede a palpar la consistencia de los

msculos y a compararla simtricamente.
4.
Se le pide al paciente que se mantenga rela

jado
y que
no
realice
ningn
tipo de
movimiento.
263
Examen Neurolqico
5.
La movilizacin pasiva de los segmentos del

miembro superior se har de la siguiente manera:
Se fija el antebrazo con una mano y se realizan

movimientos de flexin y extensin de los dedos, en sus
diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo.
Se compara con el lado contrario.
Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de
flexin y extensin del codo.
Este mismo procedimiento se repite con el hombro.
6.
Hay que evitar la realizacin de movimientos
bruscos o violentos.
7.
La movilizacin pasiva de los segmentos del

miembro inferior se hace en forma similar,
comenzando con la movilizacin de las articu
laciones de los dedos, y siguiendo con el
tobillo, la rodilla y las caderas.
3.
Disminucin del tono (hipotonas y atonas):
Los msculos lucen laxos o flcidos, y parecen caer
o colgar de las estructuras seas. Los movimientos pasivos
de los miembros afectados ofrecen escasa resistencia y las
articulaciones muestran movimientos de amplio rango. Los
reflejos estn disminuidos o eliminadas.
Aumento del tono
En este caso, se presentan las siguientes variantes:
a.
Espasticidad :
El incremento de tono y la resistencia a la movi
lizacin pasiva de los miembros es mayor en algunos grupos
de msculos, como por ejemplo en los msculos agonistas
que en sus antagonistas. Los msculos lucen compactos y
firmes ante la palpacin. En los miembros superiores pre
domina la espasticidad en los msculos flexores sobre los
extensores, y e n consecuencia los diferentes segmen
tos del miembro estn en flexin.
En los miembros inferiores, por el contrario, pre
dominan, en los msculos extensores sobre los flexores, y
los segmentos del miembro se encuentran en extensin.
Ellos vuelven a su posicin original cuando son movilizados
pasivamente.
la hipertona es continua e igual durante todo el tiempo de

movilizacin. Los msculos muestran una apariencia normal
y los miembros se mantienen en posiciones inmviles. Los
miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movi
lizacin pasiva. Este tipo de rigidez se ha comparado con
la que se aprecia al doblar un tubo de plomo.
Se observa comnmente en lesiones extrapiramidales
(sndrome de Parkinson), postencefaltica y en tumores que
afectan los ncleos de la base.
c.
Rigidez alternante (de rueda dentada o

engranaje):
Los msculos agonistas y antagonistas se contraen
alternativamente, "fragmentando el movimiento", durante la
movilizacin pasiva.
Se aprecia predominantemente al comienzo del
movimiento, y especialmente con la extensin y flexin del
codo y de la mueca. Es un signo de lesin extrapiramidal.
d.
Contractura:
Se trata de una forma extrema de hipertona que
impide la movilizacin de agonistas y antagonistas, a veces
provocada por estmulos externos (intentos de movilizacin,
estmulos acsticos y luminosos) y que produce dolor inten
so y hasta rupturas musculares.
A veces la afectacin se localiza en algunos grupos
musculares de la cara y del cuello, provocando algunos sig
nos clsicos y que deben ser reconocidos: risa sardnica y
trismus por ttanos,- espasmos de torsin por intoxicacin por
fenotiacinas, rigidez de la nuca (meningitis y signos de con
tractura de los msculos flexores de los miembros inferiores).
e.
Miotona:
Es una alteracin caracterizada por una contraccin
muscular prolongada ms all del tiempo previsto para
cumplir una orden motora.
Se aprecia fcilmente en los msculos de la cara y en
las manos. Por ejemplo, al cerrar los ojos y luego intentar
abrirlos, los ojos permanecen cerrados,- es decir, se aprecia
un defecto en la relajacin del msculo.
La espasticidad un signo de lesin de la motoneurona superior y se acenta cuando sta es crnica.
Si el paciente aprieta el puo, luego no puede sepa

rar rpidamente sus dedos, y si el movimiento inicial de fle
xin de los dedos se termina rpidamente, se aprecia la fle
xin de la mueca y el movimiento de oposicin del pulgar.
b.
Rigidez plstica:
Existe igual resistencia para la movilizacin de ms
culos agonistas y antagonistas de un segmento corporal, y
La percusin de la lengua produce un surco lingual

tnico. Y la percusin de la eminencia tenar produce una
aduccin lenta del pulgar.
Examen Neurolgico
4.
Causas ms frecuentes de anormalidades

Hipotonas y atonas:
Signos de contractura de los msculos flexores de los

miembros inferiores
a.
Lesiones de la va eferente del arco reflejo:
Asta anterior de la mdula espinal: poliomielitis,races anteriores y nervios: polineuritis, traumatismo.
b.
Lesiones de la va aferente del arco reflejo:
Lesiones cordonales.
c.
Lesiones mixtas motoras y sensitivas:
Lesiones medulares: siringomielia,- sndrome de
Guillain Barr,- compresiones radiculares y cordonales.
d.
Lesiones de la motoneurona superior:
Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase
inicial.
e.
Lesiones musculares y de la placa neuromotora:

Miopatas, miastenia grave, parlisis peridica.
f.
Lesiones cerebelosas:
Se aprecia hipotona ipsilateral con reflejos pendu
lares.
3.
Lesiones extrapiramidales:
Sndromes hipotnicos hipercinticos como en la
corea de Sydenham.
Aumento del tono
a.
Espasticidad:
Lesiones de la motoneurona superior: accidentes
vasculares cerebrales con afectacin del sistema piramidal,
tumores, enfermedades degenerativas e inflamatorias;
lesiones medulares: compresiones, traumatismos y enfer
medades degenerativas.
Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los

msculos flexores de los miembros inferiores, constituye uno
de los elementos cardinales del sndrome menngeo, y se
pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de
Brudzinski.
Signo de Kernig
Si el paciente se encuentra en decbito dorsal, el
explorador coloca un brazo por detrs de la espalda del
paciente e intenta sentarlo,- la mano libre del explorador se
apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que stas
se flexionen. Si esto ocurre pese a la oposicin del explo
rador, se dice que el signo est presente. Tambin puede
obtenerse la respuesta flexora de las rodillas, si se levantan
los miembros inferiores, extendidos, tomndolos por los
talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de
Lasgue (vase la figura 2 1 . 1 1 ) .
Sorprende que en la descripcin original, Kernig
realizaba la maniobra con el paciente sentado, e intentaba
extender las rodillas, lo cual slo se lograba hasta un ngu
lo de 1 3 5 debido a la contractura muscular.
Signo de Brudzinski
Con el paciente en decbito dorsal, se le flexiona la
cabeza con una mano, mientras que con la otra se le sujeta
la regin pectoral. La respuesta anormal consiste en la fle
xin de las rodillas y de las articulaciones coxofemorales.
Este signo estaba presente en el 96 por ciento de los casos
de meningitis estudiados por Brudzinski, mientras que el
signo de Kernig slo se observaba en el 57 por ciento
(vase la figura 2 1 . 1 2 . ) .
Signos reflejos contralaterales de Brudzinski:
Signo contralateral idntico.
Estando el paciente en decbito dorsal, si se flexiona
pasivamente, la pierna contralateral comienza a flexionarse.
1.
b.
Rigidez plstica:
Sndrome de Parkinson, especialmente en postencefaltico; tumores a nivel de ncleos de la base.
c.
Rigidez alternante:
Enfermedad de Parkinson (arterioesclertico y por
fenotiacinas); intoxicacin por monxido de carbono.
2.
Signo contralateral recproco:

Una vez realizada la maniobra anterior, a conti
nuacin de la respuesta flexora contralateral, se produce una
respuesta extensora espontnea.
d.
Contractura:
Ttanos, espasmos de torsin por medicamentos
contentivos de fenotiacina, rigidez por meningismos.
Los reflejos contralaterales estaban presentes en el

66 por ciento de los casos de meningitis observados por
Brudzinski.
e.
Miotona:
Distrofia miotnica
miotona congnita.
(enfermedad
de
Steinert);
Verghese A . , Gaflemore G. (1 9 8 7 ) : Kernig 's and Brudzinski 's signs revisited. Rev. Infect. Dis. 9 : 1 1 8 7 - 1 1 9 2
Examen Neurol
1.
Objetivos
a.
Probar si la fuerza muscular explorada es com
parable con la que se espera para la edad, el
sexo y la constitucin del paciente en cuestin.
b.
Comparar la respuesta con la de los msculos

del lado contrario.
c.
Cuantificar el grado de debilidad muscular, de

paresia y de parlisis.
d.
Verificar si la debilidad es constante o variable,

y si mejora con el reposo o con la actividad.
Figura 21.11. Signo de Kernig.
2.

a.
Requisitos:
El explorador debe conocer la anatoma de la va
motora,- la funcin de los grupos musculares y la accin indi
vidual de los msculos; la inervacin de los msculos explo
rados, y la representacin metamrica de los mismos. Adems,
debe conocer la escala de evaluacin de debilidad o prdida
de fuerza muscular, que a continuacin se seala.
I.
II.
III.
Capacidad de realizar movimientos en

cualquier posicin an en contra de la
gravedad, pero no en contra de una resisten
cia adicional.
IV.
Capacidad de realizar movimientos en cual

quier posicin, pero limitada en contra de una
resistencia adicional.
V.
Motilidad voluntaria y fuerzas normales.
Figura 21.12. Signo de Brudzinski.
5.

La causa ms frecuente es la imposibilidad de
lograr una buena relajacin del paciente.
Parlisis total.
Esbozo de contraccin sin movimiento.
Capacidad de realizar movimientos en algunas
posiciones que eliminan el efecto de la fuerza
de gravedad.
El paciente debe estar consciente y sin apraxias, y

Los grados menores de hipotona son muy
difciles de reconocer.
3.
FUERZA MUSCULAR Y
MOTIUDAD VOLUNTARIA
Es una parte fundamental de la exploracin motora,

por lo que debe realizarse sistemticamente, al menos para el
estudio de grupos musculares, reservndose la exploracin
individual de los msculos para aquellos casos que muestren
anomalas. Depende, como otras funciones motoras, de la
indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. Estar limi
tada por factores extraneurolgicos, como defectos seos y
articulares (que deben ser descartados), y por factores neurolgicos (estados de conciencia, apraxias y dolor).
266
ser colaborador.
1.
b.
Tcnica:
Debe procederse ordenadamente, siempre en la
misma forma, con el propsito de no omitir ningn
grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los
movimientos musculares de la cara y del cuello, co
rrespondientes a los nervios craneales motores, se
sigue en forma descendente: msculos flexores y
extensores del cuello, abductores, aductores y rota
dores del hombro. Flexores y extensores del codo,
la mueca y los dedos; luego se explora la presin
manual. Posteriormente, se procede con los mscu
los toracoabdominales, los flexores y extensores de la
Examen Neurolgico
cadera y de la rodilla, y los flexores y extensores del

pie y de los dedos.
2.
Para cada grupo muscular habr una posicin ideal

de exploracin, la cual debe ser adoptada por el
paciente.
3.
De una manera general, se le pide al paciente que

realice un movimiento, manteniendo el miembro o la
parte movilizada en la mxima posicin alcanzada, y
en actitud tnica.
4.
El explorador interviene ahora oponindose al

movimiento realizado, observando si el paciente es
capaz de mantener la posicin alcanzada, a pesar de
la oposicin o resistencia expuesta por el explorador
(vase la figura 2 1 . 1 3 ) .
5.
Luego, se compara esto simtricamente con los ms

culos del lado opuesto.
6.
Si hay diferencia, se evala de acuerdo con la escala

de debilidad y se descartan factores de error, como
por ejemplo, el predominio hemisfrico del paciente.
7.
Hay que evitar los movimientos bruscos, las posi

ciones tnicas mantenidas por mucho tiempo y la
repeticin exagerada de las pruebas, ya que con
ducen al agotamiento del paciente y del explorador.
8.
9.
Deben investigarse variaciones involuntarias de la

fuerza muscular, como por ejemplo, una mejora con
el reposo o con el ejercicio.
Es de particular utilidad para descubrir cambios pre
coces, la exploracin de los movimientos finos de los
dedos y de las manos.
Figura 21.13
1 0.
Tambin son tiles las llamadas pruebas de paresia

(Mingazzini y Barre), que consisten en colocar
primero los miembros superiores extendidos hacia
delante, con el paciente de pie o sentado, y levan
tados en un ngulo de 4 5 , si el paciente est
acostado, se le pide que cierre los ojos y mantenga
los miembros superiores en posicin firme, permi
tindole relajarlos slo en caso de agotamiento.
Debe apreciarse el descenso progresivo de uno de
los miembros, al no poder vencer el efecto de la
fuerza de gravedad, y su cada ms rpida cuando el
paciente se agota. Para los miembros inferiores se
logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la
cadera, con el paciente en decbito dorsal, o slo
levantando de las piernas con el paciente en
decbito ventral.
1 1.
Exploracin individual de algunos msculos Del

toides: Representacin metamrica ( R . M . ) : C-5
Nervio perifrico ( N . R ) : Axilar. Prueba: Movi
miento de abduccin del hombro hasta 6 0 y opo
nerse a la resistencia del explorador.
Serrato anterior: R.M.: C - 5 - 6 - 7 . N.P: Torcico

largo. Prueba: El paciente se opone con su miembro supe
rior extendido hacia delante a una resistencia.
Pectoral mayor: R.M. C - 6 - 7 - 8 . N.R: Nervios pec
torales. Prueba: Se le pide que levante los brazos 6 0 , que
flexione los codos y que intente acercar sus manos. El
explorador se opone al movimiento de las manos.
Bceps braquial: R.M.: C - 5 . N . P : Musculocutneo. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el
explorador se opone al movimiento.
Exploracin motora. Fuerza muscular, a) Exploracin del bceps braquial. Se le pide al paciente que flexione el codo. El explorador se
opone al movimiento, b) Exploracin del trceps braquial. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento, c]
Exploracin de los msculos extensores de la mueca. El explorador se opone al movimiento, di Exploracin de los msculos interseos.
Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia, e) Exploracin de los msculos flexores del muslo: iliopsoas y sar
torio. El explorador se opone al movimiento.
267
Examen NeurolQico
Trceps branquial: R . M . : C - 7 . N.P.: Radial.

Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de
la resistencia opuesta por el explorador.
Extensor radial larso del carpo: R.M.: C-7. N.P.:
Radial. Prueba: El paciente fija sus dedos, parcialmente
extendidos, e intenta hacer una dorsiflexin de la mueca
hacia la superficie radial y el explorador se opone con su
mano a este movimiento.
lliopsoas: R.M.: L-1-2-3. N.P: Femoral. Prueba:

El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra
de una resistencia, o con su cadera completamente flexionada, se opone al intento de extensin (vase la figura
21.14).
Extensor de los dedos: R.M.: C-7. N.P: Radial.

Prueba: El paciente apoya su miembro superior sobre una
superficie plana, extiende sus dedos sobre sus articulaciones
metacarpofalngicas y el explorador se opone a este
movimiento.
Flexor radial del carpo: R.M.: C - 6 - 7 . N.P:
Mediano. El paciente intenta flexionar la mueca hacia la
superficie radial y el explorador se opone.
Abductor largo del pulgar: R.M.: C-8. N.P:
Radial. Prueba: El paciente intenta mantener su pulgar en
abduccin en contra de la resistencia del explorador.
Oponente del pulgar: R.M.: T - 1 . N.P: Mediano.
El paciente intenta tocar el dedo meique con su pulgar.
Abductor del pulgar: R.M.: T - 1 . N . P : Cubital o
ulnar. Prueba: El paciente intenta mantener fija una hoja de
papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo ndice.
Lumbricales: R.M.: C-8. T - 1 . N.P: Mediano y
cubital o ulnar. Prueba: El paciente coloca los dedos exten
didos e intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Interseos: R.M.: C-8. T-1 . N.P: Cubital o ulnar.
Prueba: El paciente intente mantener los dedos en exten
sin, separados entre s o en abduccin.
Flexor profundo de los dedos: R.M.: C-8. N.P:
Mediano y cubital. Prueba: Manteniendo las falanges
medias fijas, el paciente intenta flexionar las falanges dis
tales. El explorador se opone al movimiento.
Figura 21.14.
Exploracin motora de la fuerza muscular, a) flexin de la

pierna sobre el muslo, el explorador se opone al
movimiento de los msculos: bceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Accin conducida por el nervio
citico mayor o isquitico. b] Extensin de la pierna sobre
el muslo. El explorador se opone al movimiento de la pier
na producido por los msculos cuadrceps crural y tensor
de la fascia lata.
Glteo medio y glteo menor: R.M.: L-4-5 y S-1.

N.P. Glteo superior. Prueba: El paciente, en decbito
derecho ventral, flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie
en contra de una resistencia.
Intercostales: R.M.: T-1 a T-1 2. N.P: Nervios inter

costales. Prueba: El explorador debe apreciar los movimientos
de las costillas durante la inspiracin y la espiracin.
Tibial anterior: R.M.: L-4-5. N.P: Tibial anterior.

Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexin del pie, y
el explorador se opone a este movimiento colocando su
mano en el dorso del pie. (vase la figura 2 1 . 1 5 ) .
Msculos abdominales: R.M.: T-5 a L - 1 . N.P:

Intercostales, ilioinguinales e hipogstricos. Prueba: El
paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en
contra de una resistencia.
Gastrocnemios: R.M.: S - 1 . N.P: Poplteo medio.

Prueba: El paciente intenta realizar la flexin plantar del pie
en contra de una resistencia.
Examen Neurolgico
ra 2 1 . 1 6 ) . En cambio, si la lesin ocurre en el tallo cere

bral, entre el pednculo cerebral y el bulbo, se acompaar
de afectacin nuclear de nervios craneales: III y IV a nivel
del pednculo,- V a nivel de la protuberancia,- VI y Vil a
nivel de la unin bulboprotuberancial; VIII, IX, X, XI y XII
a nivel del bulbo y porcin superior de la mdula cervical.
Figura 21.15.
Exploracin de la fuerza muscular del pie. a) Grupos

musculares flexores, b) Grupos musculares extensores.
Extensor largo de los dedos del pie: R.M. L-5. N.R:

Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexin de los dedos del pie en contra de una resistencia.
Flexor largo de los dedos del pie: R.M.: S-1-2.
N.R: Poplteo medio. Prueba: El paciente flexiona las
falanges distales de los dedos del pie en contra de una
resistencia.
Extensor largo del dedo gordo o Hallux: R.M.: l_5S 1 . N.P. Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta la dorsiflexin del dedo gordo en contra de una resistencia.
3.
Parlisis o paresia por lesin de la motoneurona

superior (tracto piramidal): La afectacin es variable depen
diendo del tipo de lesin (completa, progresiva o regresi
va). Afecta por lo general un hemicuerpo, del lado con
trario a la lesin (debido al entrecruzamiento de la va
piramidal a nivel del lmite inferior del bulbo raqudeo).
El miembro superior, por lo general luce ms afectado
que el inferior, y la afectacin es ms severa en los msculos
abductores y extensores del miembro superior, y en los ms
culos flexores del miembro inferior. En una primera etapa se
acompaar de hipotona y arreflexia y posteriormente, de
espasticidad, hiperreflexia y otros signos de piramidalismo
(reflejos anormales, cinos, sincinesias y trastornos trficos).
Si la lesin est situada por encima del tallo cerebral
(entre la corteza motora y el mesencfalo) se acompaar de
afectacin central de nervios craneales como el nervio facial
(Vil), del mismo lado de la hemipleja. Por eso, se les
denomina hemiplejas o hemiparesias directas (vase la figu
Con la caracterstica de que la localizacin de la

hemipleja o hemiparesia es del lado contrario de la loca
lizacin del toque de los nervios craneales (hemipleja o
hemiparesia alternas) ocurriendo la lesin del lado contrario
de la hemipleja y del mismo lado del toque del nervio
craneal. (Se explica por qu la decusacin de los tractos
corticonucleares est por encima de la lesin, mientras que
la decusacin de los tractos corticoespinales de la va
piramidal est por debajo de la lesin).
Hemiplejas alternas
Pedunculares:
a.
Sndrome de Weber:
Lesiona el pie peduncular, por lo que afecta el ter
cer nervio craneal del mismo lado de la lesin y la va
piramidal an no decusada, por lo cual se observa hemi
pleja contralateral. La parlisis facial es supranuclear (slo
la parte inferior de la cara) y del mismo lado de la hemi
pleja por no haberse decusado tampoco las fibras corti
conucleares del ncleo facial inferior.
b.
Sndrome de Benedikt (Sndrome peduncu

lar posterior):
Afecta el casquete peduncular, interesando fibras

cerebelosas, el ncleo rojo y la cinta de Reil (lemnisco
medial). El compromiso de la va piramidal, en consecuen
cia, es menor o est ausente. Clnicamente se observar
hemiataxia, hemitemblor y hemianestesia parcial del lado
opuesto de la lesin, y compromiso del tercer nervio del
mismo lado de la lesin
c.
Sndrome de Foville superior:
Al sndrome de Weber se le agregarn alteraciones
de los movimientos oculgiros, con parlisis de la mirada
hacia el lado opuesto de la lesin, por compromiso adi
cional del fascculo longitudinal medio (vase la figura
21.17).
Protuberanciales
a.
Sndrome de Millard-Gubler
(Protuberancial inferior):
Se produce hemipleja del lado opuesto de la lesin
y parlisis facial perifrica por afectacin del ncleo del sp
timo nervio del lado de la lesin, y por la cercana de
ncleo y fibras del sexto nervio, as como parlisis del ms-
269
Examen Neurolqico
Figura 21.17.
270
Sndromes pedunculares.
Examen Neurolgico
culo recto externo que produce estrabismo convergente del

lado de la lesin, siendo esto ltimo inconstante.
b.
Sndrome de Foville inferior:
Al sndrome de Millard-Gubler se asocia parlisis de

la mirada hacia el lado de la lesin, por compromiso del
fascculo longitudinal medio (vase la figura 2 1 . 1 8 . ) .
Bulbares
a.
Sndrome bulbar anterior:
Se produce una hemipleja alterna que respeta la

motilidad de la cara (ya que el ncleo y las fibras del nervio
facial estn por encima de la lesin) y slo hay parlisis de
la mitad de la lengua del mismo lado de la lesin y opues
ta a la hemipleja. A lo anterior puede agregarse lesin del
ncleo ambiguo (noveno y dcimo nervio), producindose
asociadamente parlisis velopalatina y de la cuerda vocal del
lado de la lesin (sndrome de Avellis).
Si la lesin anterior se extiende al ncleo espinal
(undcimo nervio), se agrega parlisis espinal, y el conjunto se
denomina sndrome de Schmidt (vase la figura 2 1 . 1 9 ) .
Parlisis o paresia por lesiones extrapiramidales
Se debe, ms bien, a una anulacin del movimiento
por la accin de los msculos agonistas y antagonistas, que
a una verdadera prdida de fuerza muscular. Puede ser uni
lateral o bilateral, generalizada a todo el miembro afectado,
y se acompaa de otros signos extrapiramidales: rigidez,
trastornos trficos, hiporreflexia, temblor, trastornos de la
esttica y de la marcha, amimia, etc.
estas estructuras (radicular, troncular, plexo, nervio perifri

co). Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darn una dis
tribucin tpica, de predominio distal en los cuatro miem
bros y usualmente simtrica (vase la figura 2 1 . 2 0 ) .
Parlisis o paresia por lesin de la placa motora
Est representada caractersticamente por la miastenia
grave, variando la debilidad muscular de un momento a
otro, o con la repeticin de movimientos, especialmente en
los prpados, en los msculos motores externos del ojo, en
los msculos faciales y de la lengua, de la faringe y de la
laringe, en los msculos espinales, de la cintura escapular y
de la mano.
As, la repeticin del movimiento o algunas posi
ciones tnicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incre
mentan la debilidad muscular.
En el sndrome miastnico (sndrome de Eaton
Lambert), por el contrario, la repeticin del movimiento
disminuye la debilidad.
Parlisis o paresia por lesin muscular
Puede ser muy localizada (lesin de un solo mscu
lo) o generalizada (polimiositis), pero de afectacin varia
ble, mayor proximal que distal, y no corresponde a repre
sentacin metamrica ni neurolgica, ms, perifrica. Se
puede apreciar adems atrofia, pseudohipertrofia y dolor
frente al tacto de las masas musculares. Los reflejos estn
disminuidos o eliminados.
Parlisis histrica (o por trastornos de conversin o
disociacin). Parlisis del escribiente.
En estos casos, la zona afectada no se corresponde
con ninguno de los patrones anteriores,- se apreciarn varia
ciones de la debilidad no explicables, y rpidos cambios de
la normalidad hasta la parlisis profunda, y de sta a la nor
malidad. Podrn descubrirse asociadamente otros sntomas
de ansiedad y trastornos del humor. La exploracin repeti
da y la ausencia de otros elementos neurolgicos y de enfer
medad sistmica darn la clave.
Parlisis o paresia por lesin de la motoneurona inferior

Habitualmente los msculos afectados lo estn se
veramente. Si la afectacin ocurre a nivel medular se afec
tarn todos los msculos cuya representacin metamrica se
encuentre a nivel y por debajo de la lesin, pudiendo dar
paraparesias o paraplejas por lesiones a nivel torcico
medio o bajo lumbar, y cuadriparesias y cuadriplejas, si la
lesin se sita a nivel cervical. Los msculos pertenecientes
al nivel metamrico de la lesin podran mostrar fasciculaciones por irritacin de la motoneurona inferior a nivel de
las astas anteriores de la mdula espinal. Los reflejos tendi
nosos estn abolidos, los trastornos trficos son severos y
la hipotona es manifiesta.
Causas ms frecuentes de parlisis y paresias

a.
Lesin de la motoneurona superior
Lesiones vasculares cerebrales: isqumicas, trombti
cas, hemorrgicas, lesiones de ocupacin de espacio.
Si se afectan los cordones posteriores y laterales, se

acompaar de trastornos sensitivos por debajo de la
lesin. Otras lesiones ms perifricas podran ocurrir a nivel
de races anteriores, plexos, y troncos principales, nervios
perifricos, en cuyo caso la distribucin de las zonas afec
tadas corresponder a la representacin de cada una de
b.
Lesiones de la motoneurona inferior
Lesiones tumorales, vasculares, compresivas y traumti
cas de la mdula espinal y de races nerviosas. Lesiones
inflamatorias medulares, radiculares y de los nervios. Lesiones
traumticas de los nervios y de los plexos. Sndromes paraneoplsicos. Enfermedades infecciosas y metablicas.
4.
Examen Neurolqko
Figura 21.18.
Sndromes protuberanciales.
Figura 21.19.
Sndromes Bulbares.
272
Examen Neurolsico
Figura 21.20. Cuadripleja Parapleja Monopleja
c.
Lesiones extrapiramidales:
Lesiones vasculares, degenerativas, por efecto toxicomedicamentoso. Enfermedades postinfecciosas.
c.
2.
d.
Lesiones de la placa motora
Miastenia grave, sndrome miastnico.
e.
El explorador debe conocer los mecanismos de con

trol y de produccin de movimientos.
Lesiones musculares
matorias, polimiositis.
4.
Parlisis histrica: Parlisis del escribiente.
MOTILIDAD INVOLUNTARIA
Las reas que pueden ser afectadas son mltiples y,

en consecuencia, generar trastornos en el control de la pro
duccin de movimientos de los diferentes segmentos cor
porales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un
msculo. Podr localizarse la lesin a nivel cortical, centroenceflico (ncleos de la base), de centros del tallo
cerebral, del cerebelo, de lesiones espinales y de lesiones
perifricas (nervios y efectores).
1.
b.
El material necesario para la exploracin es una hoja

de papel.
El paciente debe ser explorado integralmente, en
diferentes posiciones y actividades normales, y con la menor
cantidad de ropa posible.
Tcnica
1.
Se ubica el sitio de los movimientos.

Se precisan los siguientes aspectos:
a.
Si es constante o episdico.
b.
Si es localizado o con tendencia a extenderse

a otras reas.
c.
La frecuencia del movimiento.
Precisar la existencia de movimientos involun

tarios.
d.
La amplitud de los movimientos.
Precisar si esos movimientos son unilaterales o
e.
La regularidad.
Objetivos
a.

Requisitos
Distrofias musculares, miopatas metablicas e infla
f.
generalizados.
Si son modificables o no.
273
Examen Neurolqico
f.
La ausencia o presencia de propsito aparente.
c.
Tipo epilepsia - petit mal - o - pequeo mal:
Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con

g.
La presencia durante el reposo, el movimien
pequeas sacudidas en las manos, episdicos, estereotipa
to o en ambos momentos.
dos, transitorios y repetitivos, y con prdida de conciencia

momentnea.
h.
La disminucin o exageracin con movimien
d.
tos voluntarios.
Mioclonas:
Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, ais

i.
La modificacin por la posicin del tronco o

de los miembros.
ladas o repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de

poca amplitud, que provocan las flexiones de los miembros
superiores y la extensin de los inferiores, simtrica o
j.
La modificacin por la emocin.
k.
asimtricamente. Presentan las siguientes variantes:
La modificacin por efectos ambientales (rui
1.
dos, estmulos visuales y temperatura).
Puede producirse por hiperventilacin o por estimu
Epilepsia mioclnica:
lacin ftica, son de predominio matutino y puede asociar

I.
La modificacin por el cierre de los
se a otras formas de convulsin.
ojos.
2.
II.
2.
La modificacin por el sueo.
Precise si el paciente est consciente de los

movimientos.
3.
Determinar acompaantes:
Estado
de
conciencia
durante
el
movimiento,
Leucoencefalitis esclerosante subaguda

(Van Bogaert):
Afecta los miembros y el tronco. Las sacudidas son,

por lo general, lentas, y van seguidas de un temblor grue
so; los miembros se contraen lentamente unos pocos cen
tmetros, y se asocia hipotona transitoria generalizada. El
deterioro mental es la regla hasta el coma profundo y la
muerte en el trmino de semanas o meses.
trastornos psiquitricos, alteraciones de la motilidad volun

taria y en la coordinacin de movimientos.
3.
Mioclonas por dao cerebral severo:
Se aprecia en traumatismos cerebrales, en hipoxemia,

y en paro cardaco. Se acompaa de coma profundo,
Movimientos convulsivos
arreflexia, hipotona y signos de descerebracin.
a.
Tipo epilepsia - gran mal - o generalizados:
Son, comnmente, de instalacin brusca, precedidos

de aura. Se inician con un movimiento de actitud tnica gene
ralizada del tronco y los miembros, de duracin variable, con
4.
Mioclonas de sueo:
Son absolutamente benignas, y ocurren en la fase ini

cial del sueo.
torsin de los ojos y de la cabeza, prdida de conciencia y

relajacin de esfnteres, mordedura de la lengua y cianosis.
Luego son seguidos por sacudidas clnicas de todos los seg
Coreas:
Se caracterizan por movimientos rpidos, unilaterales
mentos corporales, tambin de duracin variable, al comien
o bilaterales, frecuentes, amplios o limitados, de diferentes
zo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en una fase post
segmentos corporales, de un miembro o de un segmento del
crtica, con respiracin lenta, hipotona y trastorno de con
mismo, totalmente desordenados, sin propsito aparente, y
ciencia variable y de duracin variable. Puede dejar secuelas
sin estereotipia, con protrusin y retraccin lingual, a veces
neurolgicas, como por ejemplo, dficit motor.
muy finos, con interferencia del ritmo respiratorio y adop

cin de actitudes bizarras, hipotona e hiperextensin de las
b.
Tipo epilepsia focal:
La zona afectada se circunscribe a un rea del cuer

po, sin generalizarse, pudiendo acompaarse o no de pr
articulaciones. Los movimientos son mximos cuando el

paciente est ansioso, asustado o en actividad, y mnimos
en reposo o aislamientos,- desaparecen durante el sueo.
dida de conciencia. Por ejemplo: la forma Bravais-jacksoniana afecta nicialmente los dedos de una mano y se extiende
Los movimientos interfieren con tareas simples como
a movimientos de la mueca, del antebrazo y del resto del
vestirse o escribir,- los objetos se caen de las manos. El
miembro superior de un lado.
paciente trata de ocultar las zonas corporales ms afectadas.
Examen Neurolgico
Tipos de coreas
Sydenham:
Forma parte del cuadro de reumatismo articular
agudo o fiebre reumtica. Afecta predominantemente a las
hembras (nias o adolescentes), su curso es relativamente
benigno; cede con medicacin y no se acompaa de
trastornos mentales.
Hungtinton:
Es una enfermedad progresiva, heredofamiliar, que
afecta sujetos en la edad media de la vida,- implica demen
cia progresiva y no se acompaa de hipotona.
Corea de embarazo
Corea por vasculitis lpica
muchas veces insomne. A menudo se presenta en forma

sbita, y se debe a lesin del ncleo subtalmico o a sus
conexiones inmediatas. Las causas pueden ser vasculares y
tumorales.
Tics faciales:
Son movimientos repetitivos, estereotipados, biza
rros, que ocurren en los prpados, en la frente, en los
labios, en la cara y en el cuello. Son ms acentuados cuan
do la persona est bajo observacin o cuando est nerviosa.
A veces se extienden hasta la cintura escapular o hasta la
mitad superior del cuerpo. Provocan muecas, retracciones
faciales y del cuello, y los movimientos de los msculos son
similares a los generados por los movimientos voluntarios.
Su duracin es variable (puede ser de meses, semanas o
aos). En ocasiones son sustituidos por otros movimientos
diferentes, como en el sndrome de Giles de la Tourette.
Corea senil o arteriosclertica

Atetosis:
Se caracteriza por movimientos lentos, ms evidentes
hacia las extremidades (dedos de la mano, pie, muecas).
Estas ltimas hacen rotacin interna, mientras que los ante
brazos y los brazos tambin rotan hacia adentro, para luego
abducir y, finalmente, rotar hacia fuera. Los pies se invier
ten, la ubicacin de la atetosis puede ser unilateral o bila
teral. Los movimientos simulan tener un propsito, se incre
mentan con los movimientos voluntarios, no se alteran al
cerrar los ojos y desaparecen durante el sueo. Interfieren
con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo res
piratorio. Puede haber movimientos en la cara y en la
lengua, pero no sacudiadas de la lengua. Se debe a lesiones
del cuerpo estriado: (traumticas, vasculares) y a hipoxia
neonatal.
Coreoatetosis:
Se caracteriza por una mezcla de movimientos rpi
dos o lentos, o por el predominio de corea o atetosis alter
nativamente, y en forma y grado variable. Hay interferencia
con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales.
Al igual que la anterior, se debe a lesiones del cuerpo es
triado.
Hemibalismo:
Son movimientos involuntarios, violentos, muy
amplios y de gran radio, casi constantes, o con cortas
acalmias, a veces tan violentos que pueden daar al
paciente o a otras personas; afectan a un miembro (por
ejemplo, a un brazo) predominando en los segmentos proximales. Desaparecen con el sueo, pero no al cerrar los
ojos. Por la magnitud y repeticin de los movimientos, el
paciente se encuentra totalmente incapacitado, agotado y
Espasmos de torsin:
En esta condicin ocurren movimientos relativamente
lentos, con afectacin de la cabeza, el cuello, el tronco y
los miembros, provocando rotacin de la cabeza, arqueo de
la columna vertebral y del cuello, y distorsin de los miem
bros. El enfermo adopta posiciones tnicas que mantiene
por segundos o minutos, y que son dolorosas e implican
produccin de muecas y acentuacin al intentar realizar
movimientos voluntarios o debido al nerviosismo. La intoxi
cacin por fenotiacinas es una de sus causas ms impor
tantes.
Titubeo:
Es un movimiento de oscilacin vertical que se apre
cia en la cabeza cuando el paciente est de pie o sentado,
y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza.
Indica una enfermedad de las vas cerebelosas y es vista
principalmente en la esclerosis mltiple.
Temblores:
Son movimientos involuntarios, de escasa amplitud
(milmetros), relativamente frecuentes, que afectan princi
palmente las porciones distales de los miembros. Sern finos
si requieren una cuidadosa observacin para demostrarlos,
o incluso utilizar una hoja de papel que debe ser sujetada
por el paciente, para exagerar el movimiento de los dedos,o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias
zonas del cuerpo.
Veamos las variantes de los temblores.
Nerviosismo:
Es la forma ms comn. Es variable, fino o grueso,localizado en los dedos de las manos o extendido hasta
otras partes del cuerpo. Estn presentes en el reposo y
Examen Neurolqico
aumentan con el movimiento o los comandos. A menudo se

reducen en el transcurso del examen o con nuevos
exmenes.
Hipertiroidismo:
Es, por lo general, fino, rpido, constante, incre
mentado por la emocin, y existen claros signos de tirotoxicosis.
Tremor heptico o asterixis:
Es apreciable en las muecas y en los dedos, espe
cialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le
pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas,
con los dedos separados. El explorador puede incrementar
la extensin de las manos, despus de lo cual se exagera el
movimiento. Se acompaa de otros sntomas y signos de
insuficiencia heptica.
Temblor heredofamiliar:
Es un temblor grueso, constante, no afectado por la
emocin, preocupante para el paciente pero que no lo inca
pacita, tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos
es muy evidente, pero desaparece cuando intenta tomar un
objeto pequeo, lo cual hace sin limitacin.
Est presente durante toda la vida y es de carcter
familiar.
Temblor senil:
De intensidad variable, predominante en los miem
bros y exagerado durante el movimiento,- a veces incapaci
ta al paciente.
Temblor parkinsoniano:
La manifestacin inicial puede ser un movimiento ais
lado de flexin y extensin de la extremidad del pulgar, con
una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de
contador de monedas), el cual progresivamente se
extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro
superior, y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente.
Con el avance de la enfermedad, los dedos son movidos en
masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posi
ciones de flexin se mantienen en el reposo. El temblor est
ausente durante el sueo, y se incrementa con las emociones
o con la realizacin de movimientos. Est presente en el
reposo. Se acompaa de otros signos como amimia, rigidez
extrapiramidal, y otros.
Temblor cerebeloso:
Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente
en el reposo y presente cuando el paciente realiza
movimientos voluntarios. A veces provoca movimientos de
oscilacin lateral relativamente amplios del miembro en

movimiento, que provocan la incapacidad para tomar obje
tos. Puede ser unilateral o bilateral, y se debe a lesiones en
las vas y centros cerebelosos como en la esclerosis mltiple,
los tumores y otros.
Fasciculaciones:
Son contracciones irregulares, arrtmicas, de fasccu
los o segmentos de un msculo, finas o gruesas, y ms apreciables en los msculos grandes. Estn presentes durante el
reposo y ausentes durante la realizacin de movimientos,
aunque se incrementan despus de stos. Las contrac
ciones, por lo general no sentidas por el paciente, son par
ticularmente visibles en la lengua.
Es un signo clsico de afectacin de la motoneurona
inferior y se acompaa de atrofias musculares y de exa
geracin de reflejos.
Miokimias:
Son movimientos rpidos, finos o gruesos, de segun
dos o minutos de duracin en el msculo orbicular de los
prpados, apreciables por el paciente y el explorador.
Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pec
torales, intercostales, etc.
Por lo general no se interpreta como signo de enfer
medad orgnica y es apreciable en personas fatigadas o
ansiosas. Algunos casos de esclerosis mltiple han presen
tado este signo.
Cinos:
Es un movimiento rtmico involuntario producido en
algunos segmentos de los miembros (pie, rodilla y mueca),
cuando stos son fijados por el explorador en posiciones
tnicas de extensin. Los movimientos tienen una amplitud
de uno o dos centmetros, y una frecuencia de tres
movimientos por segundo, siendo inagotables mientras se
mantenga la exploracin, y desapareciendo al aflojar la pre
sin o relajar la zona explorada.
Tcnica para evaluar los cinos
Para el pie:
El explorador flexiona la rodilla del paciente y le
vanta el pie, fijando el miembro que va a explorar con una
de sus manos, tomndolo a nivel del tercio inferior de la
pierna y por su parte inferior. Con la otra mano, apoyn
dose sobre la superficie plantar del pie paciente y especial
mente sobre las articulaciones metatarsofalngicas, hace un
movimiento rpido y tnico colocando al pie en dorsiflexin mantenida. El movimiento no debe ser ni muy rpi
do, ni excesivamente fuerte.
Examen Neurolgico
Para la rodilla:
Con el miembro inferior del paciente extendido, el
explorador coloca sus dedos ndice y pulgar aplicados sobre
los ligamentos rotulianos superiores. Una vez fijos, se hace
un desplazamiento rpido hacia abajo de la rtula, man
tenindola en una posicin tnica.
Para la mano:
Se hace una hiperextensin tnica de la mueca del
paciente.
Los cinos se acompaan de otros signos pirami
dales, como por ejemplo: parlisis, espasticidad e hiperreflexia con reflejos patolgicos y sincinesias.
Sincinesias:
Son movimientos involuntarios (a veces incons
cientes), que se producen cuando se realizan otros
movimientos voluntarios y conscientes,- es decir, son
movimientos asociados, y por lo general estereotipados. Se
observan acompaando las lesiones de la va piramidal y
pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. Se
atribuyen a la prdida de la funcin inhibidora de la va
piramidal sobre centros subcorticales (ncleos de la base,
ncleo rojo, ncleos medulares), cuando se produce la
interrupcin de la va piramidal.
Se reconocen tres variedades principales: sincinesias
de imitacin, sincinesias globales y sincinesias de coordi
nacin.
Tetania:
Son movimientos tnicos, espontneos, de predo
minio distal, en los miembros (espasmo carpopedal). Los
dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones
metacarpo-falngicas con las falanges extendidas, los dedos
unidos unos contra otros situndose el pulgar entre los otros
dedos (signo de la mano del partero). A nivel de los pies
ocurre flexin plantar de los dedos y flexin dorsal del pie
con aduccin, mientras el resto del miembro est en exten
sin. La duracin del fenmeno es variable (puede ser de
minutos o hasta de horas).
Algunas maniobras pueden desencadenar los espas
mos tetnicos:
a.
sin equivalente a la presin arterial media, se produce el

signo de la mano del partero o signo de Trousseau.
b.
Sincinesias de imitacin:
Son movimientos contralaterales, distales, simtricos

e idnticos a los producidos en el sitio originalmente estimu
lado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano
enferma o hemipljica, cosa que es imposible de lograr en
forma voluntaria.
b.
Sincinesias globales:
Se producen contracciones globales de los msculos
del lado hemipljico (flexin en el miembro superior y
extensin en el inferior), cuando el paciente realiza un
esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el
explorador oponerse al movimiento del paciente.
c.
Compresin perifrica del nervio facial:
La comprensin perifrica del nervio facial con un

dedo o con el mango del martillo de reflejos, produce como
respuesta la contraccin del msculo orbicular de los pr
pados y de los msculos elevadores del ala nasal y de la
comisura labial (signo de Chvostek).
El fenmeno se explica por alcalosis respiratoria, por
hiperventilacin e hipolcalcemias de otro origen.
5.
a.
Compresin braquial:
Con el manguito del tensimetro por 1 0' con pre
REFLEJOS
Para que se produzca una respuesta refleja, se nece

sita: un estmulo, receptores y vas aferentes o sensitivas, un
enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vas
eferentes) y un efector. Asociadamente habr influencias
de centros ms elevados y del cerebelo.
Cualquier anormalidad o interrupcin de este arco
reflejo determinar la eliminacin de la respuesta o su mo
dificacin.
1.
Objetivos
a.
Determinar si hay respuesta refleja o no.
b.
Si hay respuestas, verificar si son normales o

anormales.
c.
Si no hay respuestas, establecer el sitio de

interrupcin del arco reflejo.
d.
Si hay respuestas anormales, ubicarlas.
Sincinesias de coordinacin:
La contraccin voluntaria de algunos grupos muscu

lares genera la contraccin involuntaria de grupos musculares
de accin sinrgica. Por ejemplo, al intentar flexionar el
tronco sobre el muslo, se produce en el miembro paraliza
do la flexin de la rodilla, o se eleva el miembro paralizado
en extensin.
Examen Neurolgico
2.
a.

Requisitos
El explorador debe conocer la distribucin metamrica del cuerpo.
reposo sobre las piernas. Se percute el tendn tricipital a

2-4 centmetros por encima del codo. Respuesta: Extensin
del codo y contraccin del trceps.
Reflejo de flexin de los dedos:
Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y

un aplicador de punta roma.
R.M.: C-6 a T - 1 . N.P.: Mediano. Prueba: La

mano del paciente se coloca en reposo, con la palma hacia
arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador
El paciente debe conocer la exploracin a la cual

ser sometido, deber estar suficientemente relajado, y se le
colocar en diversas posiciones destinadas a obtener una
mejor respuesta, pidindosele que cierre los ojos.
interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo.

Respuesta: Ligera flexin de los dedos y de la articulacin
interfalngica del pulgar.
Reflejo patelar o rotuliano:
b.
Tcnica
a.
Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos
al hablar de los nervios craneales.
R.M.: L-3. L-4. N.P.: Femoral. Prueba: El paciente

se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. En
el primer caso, con el paciente previamente relajado, se
flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas, como
b.
c.
Se discriminarn dos tipos principales de refle

jos: los osteotendinosos o profundos y los
superficiales o cutneos.
Reflejos osteotendinosos o profundos

El explorador debe tomar el mango del martillo de
reflejo entre sus dedos ndice y pulgar, dejndolo
desplazar libremente, impulsado por el peso del mar
tillo, para percutir la zona elegida. Una o dos per
cusiones en cada sitio son suficientes, ya que un
exceso podra agotar las respuestas.
Reflejo Bicipital:
Representacin metamrica ( R M ) : C-5. Nervio
perifrico ( N P ) : Musculocutneo. Prueba: El paciente se
colocar sentado o acostado, con su brazo ligeramente flexionado sobre el abdomen. El explorador aplicar el dedo
ndice de su mano izquierda sobre la parte interna del
pliegue del codo derecho del paciente, y tomando el mar
tillo con la mano derecha, percute su dedo ndice izquierdo.
soporte, el antebrazo del explorador, y con la otra mano se

percute el tendn rotuliano.
Es preciso mantener una buena relajacin, lo cual se
obtiene pidindole al paciente que deje caer sus piernas
sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien, utilizando la ma
niobra de Jendrassek, la cual consiste en pedirle al paciente
que tome sus manos entre s a nivel de las falanges interme
dias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que,
simultneamente se hace la percusin del tendn rotuliano.
Respuesta: Extensin de la rodilla y contraccin del
cuadrceps.
Reflejo Aquiliano:
R.M.: S - 1 . N.P. Poplteo medio. Prueba: La pier
na debe colocarse en rotacin externa y algo flexionada a
nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del explorador
colocada contra la planta del pie del paciente, se produce
una dorsiflexin moderada del mismo. Para el pie derecho
El resultado ser la flexin del codo y la contraccin

del bceps.
se usar la mano derecha del explorador, y para el izquier

do, la mano izquierda. En este caso, el explorador dar la
vuelta y se colocar del lado izquierdo del paciente.
Reflejo Radial:
R M : C - 5 - 6 . N.P.: Radial. Prueba: El paciente se
coloca en posicin similar a la anterior. Se percute la
extremidad distal del radio tangencialmente. Respuesta:
Habr contraccin de msculos radiales, con flexin del
codo y ligera flexin de los dedos.
Reflejo del Trceps:
En ambos casos, debe colocarse en posicin rostrocaudal.

Respuesta: Se obtendr flexin plantar y contraccin
del gastrocnemio.
Alternativamente, el paciente puede ser explorado
R.M.: C - 6 - 7 . N.P.: Radial. Prueba: Si el paciente
en posicin sentada, haciendo la percusin del tendn
est sentado, el explorador se coloca por detrs. El
aquiliano desde atrs, o en decbito ventral, levantando las
paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en
piernas.
278
Examen Neurolgico
Reflejo Medioplantar:
R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: Con el paciente
acostado, el miembro inferior en rotacin externa y ligera
mente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador percu
tir la porcin anterior y media de la regin plantar.
Respuesta: se aprecia la flexin plantar de los dedos
del pie.
d.
Reflejos superficiales o cutneos

Debe preparrsele adecuadamente al paciente,
indicndole qu va a sentir, y previendo que el estmulo no
lo tome por sorpresa. Debe retirrsele la ropa de la zona
que se va a explorar, cubrindolo con una sbana p o r
razones de pudor o, en todo caso, cuidando las condi
ciones de intimidad del examen. Debe elegirse como est
mulo un aplicador de punta roma.
Reflejos cutaneoabdominales
R.M.: Superior: 1-1, T-9,- medio: T-9, T-1 1; infe
rior: T-1-12. L-1 . N.P.: Nervios torcicos intercostales
inferiores, nervio abdominogenital mayor y nervio
abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estmulo
superficialmente, en forma transversal, sobre los tercios
superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde
adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro.
Respuesta: La zona estimulada se contraer y el
ombligo se desplazar en esa direccin.
Reflejo cremasterino o del labio mayor:
R.M.: L - 1 , L-2. N.R: Femoral. Prueba: Se aplica
el estmulo en la regin superior e interna del muslo, desde
arriba hacia abajo, o al contrario.
Respuesta: Se apreciar la contraccin del escroto y
el ascenso del testculo, o la contraccin del labio mayor.
Reflejo perianal:
R.M.: S-4, S-5. N.R: Coccgeos. Prueba: Se apli
ca el estmulo en la piel que circunda el ano, preferible
mente con el paciente en decbito ventral y separando con
la mano libre los glteos.
Respuesta: Contraccin del esfnter anal.
Reflejo cutneo plantar:
R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: El paciente
acostado en decbito dorsal, relajado, se coloca el miem
bro en rotacin externa, ligeramente flexionado a nivel de la
rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Se
fija la posicin del cuerpo colocando la mano libre del
explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la

otra mano se aplica el estmulo siguiendo el borde externo
del pie sobre la regin plantar, desde atrs hacia delante,
describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. El estmulo debe desplazarse en forma firme, re
gular y sin mucha rapidez. El estmulo no debe provocar
dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionar en
direccin plantar, al igual que en el resto de los dedos.
Las respuestas deben ser comparadas entre ambos
lados buscando asimetras.
3.
Hiperreflexia
El movimiento obtenido es sbito y amplio, de corta
duracin. Es caracterstico encontrarlo en las lesiones
antiguas o de larga evolucin de la va piramidal.
Sin embargo, respuestas similares, aunque genera
lizadas, pueden verse en pacientes ansiosos, temerosos,
despus de ejercicios violentos, y en casos de hipertiroidismo. En cambio, en los primeros se localiza en la zona ms
afectada por la hemipleja o hemiparesia, y se acompaa de
otros signos de piramidalismo.
Hiporreflexia y arreflexia
Se explica en forma patolgica por la interrupcin
del arco reflejo,- por ejemplo:en el nervio sensitivo (polineu
ritis); en la raz sensitiva y los cordones posteriores (tabes
dorsal),- por lesin piramidal, por lesin de la motoneurona
inferior: astas anteriores (poliomielitis), races anteriores
(compresin espinal), nervio perifrico motor (trauma),
efector (miopata). Por lo general se acompaa de hipotona o atona.
En el shock espinal o cerebral: corresponde a la
etapa aguda de un accidente vascular cerebral o espinal
severo. Luego, al cabo de das o semanas, se establece la
hiperreflexia y la espasticidad.
En todo caso su distribucin corresponde a la de la
zona afectada. En caso de rigidez extrapiramidal, espastici
dad severa y contracturas musculares, la fijacin de los seg
mentos corporales eliminar todo tipo de movimiento, y en
consecuencia, la respuesta refleja.
Probablemete la causa ms frecuente de hiporreflexia
y de arreflexia es la imposibilidad del paciente para relajarse.
Pero tambin son causa de ellas algunas enfermedades
sistmicas como el hipotiroidismo, la intoxicacin medica
mentosa por barbitricos y los trastornos electrolticos
severos. As mismo, crisis de porfiria aguda intermitente pro-
Examen Neurolciico
ducirn arreflexia o hiporreflexia generalizada, que pueden

desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen.
b.
Gordon: Se hace compresin manual de los mscu

los gemelos.
Reflejos pendulares
Se observan caractersticamente en lesiones cerebelosas, acompaadas de alguna alteracin de la motoneurona
superior. Las lesiones cerebelosas puras causan disminucin
de los reflejos. La alteracin es ipsilateral.
c.
Schaefer: Se hace compresin del taln aquiliano,
Reflejos lentos
La duracin total del reflejo est prolongada, y muy
especialmente la fase de relajacin media, y la amplitud es
normal o reducida. Se encuentra comnmente en el
hipotiroisdimo, pero no en forma exclusiva, ya que puede
apreciarse en trastornos electrolticos, en diabetes mellitus y
en hibernacin.
Otros reflejos anormales
Reflejos de Hoffmann
Se toma la falange terminal del dedo medio de una
mano del paciente, entre el ndice y el pulgar del explo
rador, y se sacude rpidamente hacia abajo el pulgar del
explorador manteniendo el ndice fijo. El pulgar del
paciente se flexiona y aduce. El resto de los dedos se flexiona a nivel de las falanges terminales. Es de gran utilidad
cuando es unilateral y corresponde a la zona partica o pa
ralizada, dependiente de una lesin de la va piramidal.
Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski.
con los dedos ndice y pulgar del explorador.

d.
Su utilidad se destaca cuando las respuestas cutaneoplantares no resultan claras, cuando la regin plantar es
muy sensible o cuando no puede ser explorada.
Ausencia de reflejos cutaneoabdominales:
Es especialmente til por considerarse un reflejo
polisinptico con conexiones altas en el sistema nervioso
central. Su ausencia se atribuye, por lo tanto, a lesiones de
la va piramidal (ipsilateral bilateral si es medular, y contralateral si la lesin es superior al tallo cerebral). Figura
21.21.
4.
Produccin de movimientos voluntarios cuando se

investiga la respuesta refleja.
Martillo de percusin muy pequeo o de poco
peso.
Aplicador de punta muy aguda.
Reflejo de Babinski:
Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene
como respuesta anormal la extensin del dedo gordo (o
dorsiflexin), mientras los otros dedos se abren en abanico
y tambin pueden sufrir flexin dorsal, aunque esto no es
constante. En casos severos puede extenderse el reflejo con
la flexin dorsal del pie, la rodilla y hasta la cadera, y pro
ducirse la contraccin de la fascia lata. Indica un trastorno
en la funcin de la va piramidal.
Aplicacin de estmulos de diferente intensidad.

Aplicacin de estmulos en sitios inadecuados.
Aplicacin fugaz del estmulo.
Posicin inadecuada para el examen, tanto del
paciente como del explorador.
Repeticin exagerada de los estmulos.
Sucedneos de Babinski:
Son tcnicas alternativas para obtener el reflejo de
Babinski.
Oppenheim: Se logra desplazando el dedo ndice y
el pulgar de la mano exploradora sobre la regin ti
bial anterior del paciente, haciendo suficiente pre
sin en sentido descendente.

La principal causa de dificultad para la exploracin y
causa de error es la falta de relajacin.
Reflejo de Rossolimo
Para investigar este reflejo se procede como para
buscar el reflejo medioplantar. La respuesta normal ser la
contraccin de los dedos con flexin dorsal. Se aprecia en
lesiones de la va piramidal.
a.
Chaddock: Se desplaza un aplicador de punta roma

sobre la piel del dorso del pie, comenzando por
debajo del malolo externo y terminando en arco en
la regin anterior.
Omisin de la exploracin en algunas reas.

Omisin de comparacin de las respuestas.
6.
POSTURA Y MARCHA
La exploracin de estas funciones es un complemen-
Examen Neurolgico
Figura 21.21.
to de gran valor para la exploracin motora y puede ser

fcilmente realizada desde el primer contacto que se
establece con el paciente. No se considerarn otras causas
extraneurolgicas que determinen cambios de la postura y
de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta
obra.
1.
Objetivos
Permite investigar la participacin de los diferentes
efectores musculares en la actitud de reposo y durante la
actividad (marcha). As mismo, permite descubrir asimetras
en la funcin y predominio de algunos grupos musculares.
2.
3.
Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su

eje de gravedad, el movimiento de sus brazos y de
sus piernas, la amplitud de los movimientos, la dis
tancia entre los pies, su desplazamiento hacia delante
y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el
suelo, la regularidad de los movimientos, el mante
nimiento de la marcha en un sentido, la facilidad para
devolverse y para detenerse.
Facies anormales
En las enfermedades neurolgicas pueden aparecer

cambios en los rasgos faciales que son capaces de carac
tersticas e identifican la enfermedad. A continuacin pre
sentamos algunos ejemplos:

a.
Requisitos
El paciente se explora en reposo, acostado, senta
do, de pie y en marcha. El ambiente debe ser suficiente
mente espacioso para los anteriores propsitos y bien ilu
minado. A veces se requiere la participacin de un ayu
dante que acompae al paciente durante la marcha.
Facies parkinsoniana:
Es inexpresiva, con la mirada fija y ausencia de
parpadeo. La mmica est suprimida, la piel luce grasosa
(facies en pomada), y la boca est entreabierta con sali
vacin abundante (ptialismo).
El explorador debe conocer los mecanismos de

coordinacin motora dinmica y esttica, al igual que la
integracin de funciones motoras.
Facies de Hutchinson:
Se debe a parlisis de los nervios motores del ojo en
la oftalmopleja nuclear progresiva.
1.
2.
b.
Tcnica:
Primero se aprecia la posicin de los diferentes seg
mentos corporales durante el reposo.
Esta fue descrita en el apartado correspondiente al

sptimo nervio craneal.
Si el paciente est acostado se le pide que se le

vante (que se siente o se pare), y se aprecia el con
junto de movimientos con estos propsitos.
Facies del Sndrome de Horner:

Esta fue descrita en el apartado correspondiente al
tercer nervio craneal.
Facies de parlisis facial:
Examen NeurolQco
Facies hemipljica:
En el lado de la cara paralizado, la mejilla y la
comisura labial se levantan algo durante la espiracin (signo
de fumador de pipa). Adems, con frecuencia ocurre
desviacin conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado
de la lesin (lesiones de la va piramidal, de la motoneurona superior, y por encima del pednculo cerebral).
Facies de perplejidad o asombro:
Se aprecia en lesiones periacueductales por retrac
cin de los prpados y parlisis de la mirada hacia arriba
(Sndrome de Parinaud).
Facies pseudobulbar:
Hay ausencia de expresin, interrumpida por crisis
espontneas de llanto o de risa.
Facies miastnica:
Hay ptosis palpebral bilateral, que hace que el
paciente levante la cabeza y la dirija hacia atrs para poder
ver.
Facies tetnica (ttanos) :
La frente est arrugada, las cejas se elevan, las
comisuras labiales se dirigen hacia arriba y hacia fuera, dejan
do ver los dientes (risa sardnica), y la contractura de los
msculos maseterinos impide la apertura de la boca (trismo).
Facies mioptica
Miopata fascioescapulohumeral:
La expresin es indiferente, el labio superior sobre
sale ampliamente sobre el inferior (labio de tapir), y la risa
es transversal o forzada.
contractura muscular (opisttonos), y habr contractura de

msculos faciales provocando facies tetnica con risa
sardnica y trismo. En menos ocasiones, se observa con
tractura predominante de msculos flexores, afectando
todos los msculos flexores del cuerpo (emprosttonos) o
predominio de un lado del cuerpo (pleurottonos), o con
traccin universal de msculos extensores y flexores, dn
dole al enfermo un aspecto de bloque rectilneo
(orttonos).
Postura hemipljica:
a.
Perodo flaccido:
El paciente permanece inmvil, con el lado afectado

en extensin, el miembro inferior en rotacin externa desde
la articulacin coxofemoral. Luce aplanado, hundido en la
cama, con la cara afectada ipsilateral o contralateralmente
segn el nivel de la lesin.
b.
Perodo espstico:
En el lado afectado, el miembro superior est en fle
xin, y el inferior, en extensin y aduccin. La cara se ve
afectada segn el nivel de la lesin.
Posturas parapljicas
a.
Flaccidas:
Los miembros inferiores se encuentran en extensin,
las puntas de los pies en extensin hacia delante y las masas
musculares aplastadas sobre la cama.
a.
b.
Espsticas:
Los miembros inferiores se colocan en extensin, muy
juntos, y el pie equino y espstico. Muy rara vez la espasticidad y la parapleja ocurren en flexin.
b.
Postura de descerebracin:
El paciente se encuentra en opisttonos, con los
dientes apretados, los brazos extendidos y rgidos en aduc
cin e hiperpronacin, los miembros inferiores extendidos y
rgidos, los pies con flexin plantar. Si se aplica un estmu
lo nociceptivo estas caractersticas se exageran.
Facies mioptica Steinert:

En los varones se aprecia una calvicie incipiente, ore
jas aladas, cataratas y facies afilada, ptosis palpebral por
miotona y atrofias musculares.
Posturas (Actitudes)
Mientras el paciente est acostado, de pie o senta
do, adoptar posiciones de una o varias partes del cuerpo
caractersticas de ciertas afecciones.
Postura menngea:
La raqualgia y la rigidez de los msculos paravertebrales obligan al paciente a acostarse en decbito lateral,
con la nuca extendida y los miembros flexionados sobre el
tronco (postura o posicin de gatillo).
Postura tetnica (ttanos):
El cuello y el tronco estn hiperextendidos por la
Postura de decorticacin:
Los miembros superiores se encuentran en aduccin,
los dedos, las muecas y los brazos en flexin. Los miem
bros inferiores extendidos, en rotacin interna y los pies en
flexin plantar.
Los hallazgos de las dos ltimas posturas pueden
coincidir afectando un lado del cuerpo cada uno.
Por lo general, la descerebracin se ubica en el lado
contralateral al de la lesin.
Examen Neurolgico
La postura de descerebracin se observa en lesiones

(severas) superiores a la parte media de la protube
rancia o en lesiones cerebrales con afectacin del
mesencfalo y del tlamo. La postura de decorti
cacin se observa en lesiones cerebrales que afectan
la cpsula interna y rostrales al pednculo cerebral.
Postura vestibular:
La cabeza se observa inclinada hacia un lado y el
hombro correspondiente ms elevado, mientras que el
opuesto est cado; y la cara dirigida hacia este ltimo.
Postura lordtica:
En los pacientes miopticos, cuando se encuentran
de pie, el abdomen se presenta prominente y los pies se
mantienen separados (postura de tenor).
Postura tabtica:
Los miembros inferiores y los pies se encuentran se
parados. El paciente se ve oscilante, presenta genu recurvatum y tiene la mirada dirigida hacia abajo.
Postura parkinsoniana:
La cabeza y el tronco se flexionan hacia delante; el
paciente est rgido, con facies inexpresiva, temblor y mar
cha caractersticos.
Posturas locales (segmentos corporales)
Mano simiana:
Producida por lesin del plexo braquial, con com
promiso de los nervios mediano y cubital. Tambin se
observa en la atrofia muscular progresiva. En atrofia muscu
lar de Aran- Duchenne, la mano aparece aplanada, atrfica
a nivel de los msculos interseos, y de las eminencias tenar
e hipotenar.
Mano en garra:
Hay atrofia de los msculos interseos y lumbricales,
con la flexin de los dedos en la segunda y tercera falanges
y extensin en la primera, por lesin del nervio cubital. El
compromiso es predominante en los dedos meique y anular.
Mano cada:
Puede ser bilateral o unilateral; la cada se aprecia en
flexin sobre la mueca en forma de gota. Se debe a una
lesin del nervio radial o a polineuritis,- por ejemplo, por
intoxicacin plmbica.
Mano de predicador:
La mano est en extensin sobre la mueca, los
dedos meique y anular en flexin. Se observa en lesiones
cervicales C-8 T-1 o en lesiones del nervio cubital.
Pie equino-varo:
El pie est hiperextendido y desviado hacia dentro.
Se ve en las lesiones del nervio citico poplteo externo y
en la amiotrofia de Charcot-Marie.
Pie cavus:
Pie equino con hueco plantar incurvado, la primera
falange del dedo gordo en extensin y la segunda en fle
xin. Se observa en la enfermedad de Friedreich.
Marchas normales
Marcha espstica (Marcha hemipljica):
La pierna afectada est rgida, en extensin y se
mueve desde la cadera, describiendo semicrculos (marcha
helicpoda), impulsada por movimientos del tronco. El
paciente se inclina hacia el lado afectado, mientras el miem
bro superior del lado afectado est inmvil, semiflexionado
y espstico. Los dedos del pie afectado estn en flexin
plantar forzada. Se encuentra en accidentes vasculares cere
brales antiguos.
Marcha de propulsin o festinante:
El cuerpo est inclinado hacia delante, los pasos son
cortos, lentos al comienzo y acelerndose al final (marcha a
petits pas). Da la impresin de que el paciente estuviera
persiguiendo su centro de gravedad desplazado hacia
delante. Es caracterstica del sndrome de Parkinson.
Marcha cerebelosa o atxica:
Hay marcada disinergia, hipermetra, inestabilidad
con tendencia a la cada hacia algn lado, e hipotona de
los miembros. La base de sustentacin se ampla, el
paciente no puede mantener una trayectoria lineal; por el
contrario, sta se hace vacilante o errtica. Es caracterstica
de las lesiones cerebelosas: degenerativas, esclerosis mlti
ple y tumorales. Se conoce tambin como marcha de ebrio.
Marcha tabtica:
Es una marcha atxica, con aumento de la base de
sustentacin, golpeando los pies contra el suelo (marcha
taloneante). El paciente observa la posicin de sus miem
bros inferiores para poder ubicarlos, por lo cual empeora
con los ojos cerrados o en la oscuridad. Los pasos son tor
pes y, a veces, errticos,- los pies estn abiertos hacia fuera,
las piernas demasiado levantadas para dar los pasos. Hay la
tendencia a la cada, al tambaleo o a la inclinacin no
estereotipados. Se debe a la prdida de la sensacin propioceptiva por lesin de las races posteriores y de los cor
dones posteriores por tabes dorsal, heredoataxias y defi
ciencia de Vitamina B-1 2.
Marcha en tijeras:
Es caracterstica de la parapleja espstica. Las pier-
Examen Neurolgico
as se encuentran en aduccin y se cruzan alternativamente

entre s y las rodillas se mantienen juntas rozndose. Los
pasos son cortos y lentos. Ambos miembros estn espsticos, y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente
compensadores del tronco y de los miembros superiores.
Marcha equina (de estepaje):
Se caracteriza por el ascenso de las piernas; la rodi
lla luce elevada y los pies colgantes, la punta de los dedos
tiende a ser arrastrada por el suelo. Puede ser unilateral o
bilateral. Es debida a parlisis de los msculos dependientes
del nervio tibial anterior, como ocurre en la polineuritis alco
hlica, en lesiones del nervio citico poplteo externo y en
la atrofia muscular progresiva. Cuando es bilateral semeja la
marcha de un caballo de paso.
Marcha antlgica:
La participacin de los msculos del tronco le
imprime un movimiento de rotacin a la cadera y, por lo
tanto, el paciente gira lateralmente al desplazarse. La debi
lidad de los msculos del tronco y de la pelvis produce
declive pelviano, desplazndose hacia abajo en el lado que
no puede soportar el peso. La marcha resulta tambaleante
y la espalda inclinada hacia delante. Se encuentra en las dis
trofias musculares.
Marcha claudicante (cojera):
El movimiento del lado afectado es cuidadoso, el
paso originado corto, para eliminar el dolor producido al
apoyar el miembro. El miembro sano es movido hacia
delante rpidamente y apoyado vigorosamente en el suelo
para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser produci
do por dolor plantar, lesiones articulares y seas, y
cortedad del miembro.
Astasiaabasia:
Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos
de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al
paciente. Sin embargo, todos los movimientos de los miem
bros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el
paciente est sentado o acostado. Se observa en la enfer
medad de Parkinson.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
La exploracin de la funcin sensitiva en todas sus
variedades incluye, a saber:
1.
Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de ori

gen est en el exterior del cuerpo, y son: el tacto
fino o epicrtico, el dolor y la temperatura.
2.
Las sensaciones propiceptivas, cuya fuente de origen

es el propio organismo, que son: la sensacin de
posicin, la identificacin los movimientos pasivos, la

vibracin, la sensacin de peso, la presin y el dolor
profundo.
3.
Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las

estructuras viscerales, y de las cuales, por lo general,
no se hace exploracin individualizada.
4.
La combinacin de sensaciones o estereognosia.

(Vanse las figuras 2 1 . 2 2 . y 2 1 . 2 3 ) .
De una manera general, todas las formas de sensacin,

deben ser recogidas por receptores y transportadas por los
nervios perifricos sensitivos hacia las races posteriores sensi
tivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden,
unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y
se integran en el fascculo espinotalmico anterolateral con
el cordn lateral de la mdula espinal (transportan la infor
macin de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los
cordones posteriores (en los fascculos de Gall y Burdach)
para sufrir un entrecruzamiento tardo (tacto fino), lo que
tambin ocurre con las fibras que transportan las sensaciones
propioceptivas.
En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor
y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lem
nisco medio y van a terminar al ncleo ventrolateral del
tlamo. De aqu las fibras se ubican en el brazo posterior de
la cpsula interna y las radiaciones parietotalmicas hacia la
corteza sensitiva postrolndica. Las fibras encargadas del
tacto se integran al lemnisco medio; de aqu van al tlamo
y, finalmente, a la corteza sensitiva.
Las fibras propioceptivas, por su parte harn cone
xiones cerebelosas a travs de los pednculos cerebelosos
inferiores y, por otra parte, se incluirn en el lemnisco
medio, ascendiendo en forma similar a las anteriores.
La disposicin de las fibras es la siguiente: En los
cordones posteriores, las fibras provenientes de las partes
ms bajas del cuerpo se sitan medialmente,- en los fasccu
los espinotalmicos anterolaterales, las fibras ms bajas se
localizan ms superficialmente,- en el tlamo, las fibras de
origen ms bajo se encuentran en posicin ms lateral, mien
tras que las del tronco, de los miembros superiores y las
fibras provenientes de la cara adoptan una posicin ms
medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los miembros
inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior,
mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del
Gyrus Post-Rolndico. La representacin de la mano y de
la boca ocupan un rea mucho mayor que otros segmentos
corporales.
Examen Neurolgico
Figura 21.22.Vas sensitivas (simplificadas)
Figura 21.23.
Distribucin sensitiva segn dermatomas y nervios perifricos.
285
Examen Neurolgico
SNTOMAS SENSITIVOS
Hiperalgesia:
Exageracin de la sensibilidad frente al dolor.
Dolor:
Para una revisin ms amplia del tema, se remite al
lector al captulo de dolor por lesiones neurognicas:
Neuralgias (del trigmino, glosofarngea)
Son crisis o accesos de dolor intenso confinado a la
rama superior o a las dos ramas superiores del trigmino o
al nervio afectado, de aparicin brusca, fulgurante o como
una descarga elctrica, a veces provocadas por estmulos
perifricos, y cuya duracin es de segundos.
Dolor talmico:
Son crisis de dolor intenso, de localizacin impre
cisa, asociadas a parestesia, ataxia, hipercinesias, prdida
de la capacidad discriminatoria e hiperalgesia. Afectan la
mitad contralateral del cuerpo, son persistentes, urentes,
ondulantes, y se agravan con el estrs emocional.
Dolor radicular:
Son dolores agudos, fulgurantes, que se localizan en
el dermatoma correspondiente a la raz afectada. Se inten
sifican con el aumento de presin intratorcica: al toser o
pujar. Algunas maniobras de estiramiento de las races los
provocan o aumentan (maniobra de Lasegue).
Neuritis:
Se limita al rea de distribucin del nervio o nervios
afectados. Es urente, pungitivo, sin relacin con la postura,
de predominio nocturno. Sus causas pueden ser traumti
cas, metablicas, inflamatorias y txicas. Se acompaa de
hiperestesia local y puede acompaarse de trastornos
motores.
Parestesias o disestesias:
Son sensaciones desagradables de adormecimiento,

picazn y hormigueo, distribuidas en las zonas distales de
los miembros u otras reas o zonas afectadas.
Parestesia de Lhermitte:
Son sensaciones de descargas elctricas, vibracin y
adormecimiento que se desplazan a lo largo de la columna
vertebral, propagndose a los miembros, y que pueden
aparecer al flexionar la cabeza, al agacharse o al toser. Se
han apreciado en traumatismos del raquis y en la esclerosis
mltiple.
Citica:
Es la neuralgia del citico mayor. El paciente se queja
de dolor en el trayecto del nervio (regin lumbar, cara pos
terior del muslo, posterior y externa de la pierna hasta el
dedo gordo del pie). Se intensifica con movimientos o ma
niobras que alarguen o extiendan el nervio como la maniobra
de Lasegue, en el cual con el paciente en decbito dor
sal y el miembro inferior en extensin se levanta progre
sivamente el miembro, evitando la flexin de la rodilla, con
lo que aparecer dolor en el trayecto del nervio. Debe
sealarse el ngulo o la altura del miembro al aparecer el
dolor. Igualmente, con el signo de Chiray; producido me
diante la maniobra en la cual si el paciente (estando de pie)
intenta sostenerse en la punta de los pies, aparece dolor del
lado afectado. Y con la maniobra de Gowers-Bragard, se
procede al igual que en la de Lasegue y se complementa
flexionando
dorsalmente
el
pie
del
paciente.
Asociadamente pueden apreciarse trastornos de sensibili
dad en el rea de distribucin del nervio, y disminucin o
eliminacin del reflejo aquiliano.
Las causas que lo producen son variadas:
hernias discales, osteoartritis lumbar, espondilitis,
neuropatas inflamatorias, traumticas y metablicas (dia
betes mellitus), compresiones, etc.
EXPLORACIN SENSITIVA
1.
Anestesia:
Objetivos
a.
Demostrar reas de sensibilidad anormal y sus
lmites.
Prdida total de sensibilidad.

b.
Definir el tipo de sensibilidad modificada.
c.
Comparar los hallazgos con los patrones

conocidos de anormalidades sensitivas.
Analgesia:
Prdida de la sensibilidad frente al dolor.
Anestesia disociada:
Prdida de algunas formas de sensibilidad con con
servacin de otras.
Hiperestesia:
Exageracin de la sensibilidad frente a la estimulacin
tctil.
2.

a.
Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma de las vas
sensitivas, as como la distribucin sensorial por dermatomas
o metmeras y la distribucin de los principales nervios peri
fricos.
Examen Neurolgico
Los materiales necesarios para la exploracin se irn

describiendo para cada una de las variedades de sensibili-
g.
Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus

lmites. Se recomienda r comparando desde el cen
tro de la zona afectada hacia las zonas normales y
que el paciente precise dnde comienza la sensacin
normal o el cambio de sensacin. De particular
importancia es la definicin del lmite superior de la
anormalidad y el lmite inferior si es que ste existe.
h.
Debe evitarse que la exploracin con el estmulo sea

muy rpida o muy lenta.
i.
Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar
dad.
El paciente debe estar consciente y ser lo suficiente
mente colaborador para poder interpretar sus respuestas.
Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente
como por parte del explorador.
Resulta indispensable antes de hacer el examen del
paciente, haber hecho el interrogatorio (historia clnica,
antecedentes y examen o historia funcional) para precisar
trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, disestesias o parestesias, trastornos trficos como mal perforante
y deformidades articulares como las rodillas de Charcot.
1.
b.
Tcnica
Los exmenes se harn en el siguiente orden:
Tacto fino o epicrtico.
2.
Dolor.
3.
Temperatura.
4.
Sensacin de posicin y de movimientos pasivos.
5.
Sensacin vibratoria.
6.
Peso, presin y dolor profundo.
7.
Estereognosia y otras formas de sensibilidad.
las sensaciones. (Vase la figura 2 1 . 2 4 ) .
1.
Tacto fino:
El paciente debe estar sin ropa. El explorador uti
lizar una mota de algodn y un aplicador de punta fina o
una aguja como instrumentos de exploracin.
a.

Figura 21.24.
b.
Se le toca superficialmente con el algodn o con el

aplicador de punta fina.
c.
Se le interroga si siente algo.
d.
Se le pide que lo reconozca (algodn: o toque o

punta: aguja).
e.
Se le pide que ubique el sitio donde lo siente.
f.
Se desplaza el estmulo sobre diferentes zonas en

forma simtrica, de manera que el paciente pueda
comparar las sensaciones en diferentes sitios.
2.
Exploracin de la sensibilidad, a) Tacto fino.

b) Sensibilidad de posicin, c) Sensacin vibratoria,
d) Grafestesia. e) Discriminacin de dos puntos.
Dolor:
Se utiliza la aguja como instrumento de exploracin
y se regula mentalmente la intensidad del estmulo, de

acuerdo con la experiencia personal. Se repite la explo
racin anterior en forma similar a la realizada en los puntos
a, c, d , e, f, g, h e i.
3.
Temperatura:
Se utilizan tubos de ensayo con agua fra y caliente
( 4 C y 4 0 C ) . Previamente se comprueba que tal est-
287
Examen Neurolqico
mulo no vaya a daar al paciente, o a provocar sensaciones

dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se pre
sentan los estmulos alternativamente, y en forma compara
tiva, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las mismas
recomendaciones que para el tacto o el dolor.
c.
Se percute el diapasn con el martillo de

reflejo o con la superficie dorsal del carpo del
explorador, para ponerlo a vibrar.
d.
Se coloca el mango del diapasn sobre

estructuras o prominencias seas distales como
4.
Sensacin de posicin y de movimientos pasivos
el malolo interno o la extremidad distal del
a.
El paciente debe estar con los ojos cerrados.
radio. Si existen defectos, se exploran estruc
b.
Se toma una parte de un miembro (por ejem

plo, el antebrazo) y se mantiene flexionado
sobre el brazo,- luego se extiende.
turas ms proximales: tuberosidad anterior de
c.
d.
e.
f.
la tibia o el codo, espinas ilacas, clavculas,

costillas y apfisis espinosas de las vrtebras.
Se le pide al paciente que coloque su miem

bro en la posicin original, y luego, que lo
repita con el miembro del lado opuesto.
Se le pide al paciente que se toque algunos
dedos entre s (por ejemplo, ambos ndices o
con el ndice de una mano que toque la punta
de la nariz, un taln o una rodilla).
Se le pregunta qu siente
f.
Se le pregunta dnde lo siente.
g.
Se averigua si existe diferencia entre sitios

simtricos.
Se realizan exploraciones equivalentes en los

miembros inferiores.
Se toma uno de los dedos del paciente y se
fija. Despus se realizan movimientos hacia
arriba o hacia abajo, o hacia delante y hacia
atrs (flexin dorsal palmar o plantar).
e.
h.
Se indaga cundo deja de sentir la vibracin.
i.
Cuando esto ocurre, se coloca rpidamente el

diapasn del laJo contrario para investigar si
an siente la vibracin o si sta se agot
simtricamente.
6.
Sensacin de peso, de presin y de sensibilidad

frente al dolor profundo
a.
g.
Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos

y comparar simtricamente.
Durante la realizacin de esta maniobra se le

pregunta si siente algn movimiento.
b.
h.
los dedos estructuras articulares, musculares y
Si es apreciado el movimiento, se le solicita

que lo identifique (hacia arriba o hacia
abajo).
seas.
c.
i.
k.
dad.
e.
7.
Sensacin vibratoria (palestesia)

a.
Se utiliza un diapasn C-1 28 o C - 2 5 6 .
Se comparan las respuestas bilateralmente.
Estereognosia y otras formas de sensibilidad

a.
5.
Se toman ambos tendones de Aquiles entre

los dedos ndices y pulgares, y se comprimen.
Si no se obtienen respuestas a nivel de los

dedos, se extiende la exploracin a la mue
ca, al codo, al pie o a la rodilla.
Los movimientos deben hacerse con lentitud y
suavidad.
Se regula la presin aplicada para no provo

car dolor extremo en casos de gran sensibili
Esta maniobra debe repetirse varias veces, evi

tando movimientos alternos regulares, hasta
comprobar respuestas concordantes repetidas.
d.
j.
Tambin se puede palpar profundamente con
Estereognosia:
Para la estereognosia, que como se recordar

es la capacidad de reconocer objetos por sus caractersticas
(forma, tamao, superficie, etc.), se utilizarn objetos
b.
comunes y no extremadamente pequeos.
Examen Neurolgico
dos estmulos o la desaparicin de uno de ellos cuando hay

defectos centrales.
Se le coloca el objeto en una de sus manos, preferi

blemente primero en la que se sospeche que pueda
presentar anormalidad.
d.
Grafestesia
Es la habilidad de reconocer nmeros o letras escritas

sobre la piel con un aplicador de punta roma. El paciente
Se le pide que diga sus caractersticas.
cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de

sus manos, manteniendo los dedos extendidos. Los miem
Finalmente, se le solicita que lo identifique.
bros inferiores y el tronco tambin son explorados. Los

nmeros ms fciles de reconocer son el 8, el 5 y el 4, y
Si hay una falla en el reconocimiento, se le coloca el

objeto en la mano contraria y se observa la veloci
dad y la precisin con que aporta las respuestas,
comparndolas con la de la mano afectada.
ms difciles son el 9, el 6 y el 3, los cuales pueden selec

cionarse como prueba ms fina.
e.
Defectos del esquema corporal
Se determina si el paciente reconoce los lados dere

b.
Discriminacin de dos puntos
Es la capacidad de percibir dos estmulos (puntas
romas) que se aplican simultneamente en un rea del cuer
po, siendo variable la distancia de aplicacin entre los dos
puntos.
cho e izquierdo del cuerpo.

Se le pide que seale con uno de sus dedos ndices
diferentes sitios del cuerpo que se le van mencio
nando. Esta prueba se puede ir dificultando progre
sivamente.
Se le explica al paciente el objeto de la prueba y se

le pide que cierre los ojos.
Se precisa la velocidad y la certeza de las respues

tas.
Se comienza, por ejemplo, en uno de sus dedos de

la mano, utilizando un comps de dos puntas (com
ps de Weber), con sus ramas bien separadas.
Se precisa si el paciente est consciente de dficit

motor y de otras anormalidades.
Si no est consiente de estas anormalidades, el
Se le interroga qu siente (uno o dos toques).
explorador debe dirigir la atencin del paciente hacia

Se repite la operacin cerrando progresivamente las
ramas del comps, hasta que el paciente comience a
cometer errores al perder la definicin de los dos
puntos. Este ser el umbral de percepcin para ese
sitio.
ellas y pedirle una explicacin del defecto.

3.
Las alteraciones sensitivas pueden deberse a lesiones
de las vas perifricas y centrales, y a defectos en los cen

tros corticales. Pueden afectar aisladamente algunos tipos
Se compara con el sitio equivalente del lado con

trario.
de sensibilidad, o hacerlo globalmente,- pueden ubicarse en

zonas localizadas del cuerpo, a un miembro, a los miembros
de un mismo lado, o a los dos miembros inferiores,- pueden
La misma prueba se realiza en otras reas cubriendo

los cuatro miembros y el tronco.
acompaarse de trastornos sensitivos de la cara del mismo
Debe tomarse en cuenta que el umbral es mnimo (5

milmetros) en el pulpejo de los dedos y, mucho ms
pobre, hasta 5 centmetros de separacin en los pies
y en otras partes. (Esto se debe a la diferencia del
volumen de receptores perifricos y al rea de re
presentacin cortical de la zona explorada).
importantes de estas presentaciones y su significado.
lado, o del lado contrario al defecto de sensibilidad de un

hemicuerpo. A continuacin se resumen los patrones ms
(Vanse las figuras 2 1 . 2 5 ) .
Prdida de sensibilidad global de un lado del
cuerpo (Hemianestesia directa global):
Indica una lesin talmica extensa o de sus vecin
dades. Por lo general se acompaa de otras manifestaciones
c.
Fenmeno de la extincin
La aplicacin simultnea de estmulos similares en

reas equivalentes y normales debe generar la sensacin de
neurolgicas severas e incapacitantes. Si se presenta ais

ladamente debe tenerse en cuenta un trastorno de conver
sin.
Examen Neurolqico
Figura 21.25. Sndromes sensitivos.
Examen Neurolgico
Prdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado

del cuerpo:
Se explica por una lesin talmica parcial, o una
lesin lateral en el tallo cerebral alto, acompandose de
otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos ter
cero y cuarto, y de temblor. Si es aislada, debe pensarse
en trastorno de conversin, en cuyo caso como en el
anterior el lmite medial de la anestesia es perfectamente
lineal y no irregular.
Prdida de sensibilidad propioceptiva de un lado
del cuerpo:
Tambin se explica por una lesin talmica parcial, y
es extremadamente rara.
Indica una lesin intramedular cercana a su parte

media y que afecta fibras espinotalmicas que se entre
cruzan. Si se extiende hacia atrs, tambin afecta los cor
dones posteriores, comprometiendo tambin la sensibilidad
propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medu
lares y siringomielia, por lo que se habla de disociacin
siringomilica.
A menudo una lesin extrnseca (compresiva) puede
causar este patrn de sensibilidad anormal en forma amplia
(varios segmentos torcicos y lumbares con indemnidad de
la regin sacra).
Anestesia en silla de montar:
Es la prdida de sensibilidad correspondiente a los
Hiperestesia e hiperalgesia unilateral

Estas son consecutivas a lesiones talmicas parciales.
Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de
la cara y el lado opuesto del cuerpo) Sndrome de
Wallemberg:.
Se debe a una lesin bulbar que afecta ncleos infe
riores del trigmino y el tracto espinotalmico que recoge la
sensibilidad trmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo.
ltimos segmentos sacros. Presenta las siguientes variantes:

a.
Lesin de la cola de caballo:
La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros

inferiores y prdida del control de los esfnteres.
b.
Lesin del cono medular (filum termnale):

Se conserva slo la sensibilidad tctil y los reflejos
patelares estn presentes. Hay reflejos cutaneoplantares

Prdida global de sensibilidad bilateral con un
nivel sensitivo superior:
Representa una lesin medular. El nivel superior de
la lesin est indicado por una zona de hiperestesia. A nivel
de la regin cervical, la altura del segmento medular corres
ponde al nivel anatmico vertebral. En la regin cervical
inferior hay ya una diferencia de un segmento; as, el nivel
medular C-8 corresponde a la vrtebra C-7. En la regin
torcica superior la diferencia es de dos segmentos. En la
mitad del trax alcanza tres segmentos de diferencia. La
exploracin del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba
hacia abajo.
anormales.
Anestesia en guantes y medias (Disociacin pe
rifrica)
Es la prdida de sensibilidad en ambas manos y pies.
Se asocia con anormalidad en los reflejos, trastornos trfi
cos y, eventualmente, motores. Es caracterstico de las
polineuritis.
Anestesia global en un rea del cuerpo localizada:
Puede ser debida a lesiones de la raz sensitiva o
posterior, caracterizndose por ser un defecto sensitivo ais
lado y extendido a un rea correspondiente a un der-
Si la prdida de sensibilidad es selectiva para tem

peratura y dolor bilateral, la lesin debe ser de la parte
anterior medular con conservacin de la sensibilidad con
ducida por los cordones posteriores.
matoma.
Las lesiones de nervios perifricos excepcional mente
son sensitivas puras y su extensin corresponde a la dis
tribucin anatmica del nervio. Pueden ser de origen
Sndrome hemimedular (sndrome de BrownSquard):

Se caracteriza por la prdida ipsilateral de sensibili
dad propioceptiva y de motilidad, y por la prdida contralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. En
el lado afectado se demuestra un nivel superior dado por
una zona de analgesia correspondiente a la raz sensitiva
afectada, y zonas de hiperestesias correspondientes a las
zonas vecinas irritadas. Puede ser debida a lesiones com
presivas, traumticas y desmielinizantes.
traumtico y compresivo.
Anestesia propioceptiva (de posicin y vibratoria)
(Disociacin tabtica):
Indica una lesin de los cordones medulares poste
riores, a veces difcil de ubicar. Es producida por: tabes
dorsal (sfilis), degeneracin combinada subaguda de la
mdula espinal,
Friedreich.
neuropata carcinomatosa y ataxia de
Examen Neurolqico
Si presenta un nivel superior, indica una lesin com

presiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel.
Anestesia en parches:
b.
antagonistas.
c.
La contraccin de msculos cooperadores de la

accin de los efectores agonistas, que son los fijado
res de las articulaciones.
d.
La informacin sobre la posicin del segmento cor

poral que se va a movilizar, antes, durante y despus
del movimiento.
e.
La informacin sobre el sitio que deber movilizarse,

el segmento corporal y la relacin entre los diferentes
msculos en cualquier punto del movimiento.
1.
Objetivos
Puede deberse a lesiones medulares, a polineuritis

crnica y a tabes dorsal.
Aestereognosia (prdida del reconocimiento de
objetos):
Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del
tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posi
cin. Pero este hallazgo es particularmente til cuando estas
formas de sensibilidad paradjicamente son normales o
estn muy levemente alteradas. La lesin se ubica entonces
a nivel del lbulo parietal contralateral.
Igual significado tienen la agrafestesia y/o la prdida
de discriminacin de dos puntos, el fenmeno de la extin
cin y los defectos del esquema corporal.
4.
La relajacin simultnea y apropiada de msculos
a.
Identificar si el paciente es capaz de realizar

correctamente algunos movimientos sencillos,
fciles de comparar por la experiencia perso
nal con lo normal. Explorar su equilibrio.

Comprensin inadecuada de las rdenes dadas al
paciente.
b.
Si existen defectos, verificar si son unilaterales
Variacin en la intensidad de los estmulos aplicados.
c.
o bilaterales.
Omisin de exploraciones.
Agotamiento del explorador y del paciente.
Habituacin al patrn de exploracin y a las res
puestas.
Subjetividad intrnseca de la exploracin.
Rapidez exagerada de la exploracin.
Ignorancia de los requisitos por parte del explorador.
Comparar si los defectos son debidos a

lesiones cerebelosas, propioceptivas o de
otro origen.
2.
Tcnica de exploracin
a.
Requisitos
El explorador debe conocer las vas sensitivas y
motoras y los mecanismos de control de los movimientos.
Adems, debe cumplir con el interrogatorio del paciente,
en lo que respecta a trastornos en la esttica y en la mar
cha, y a dificultades para la realizacin de actividades ma
nuales simples como vestirse, escribir, dibujar, etc.
El material necesario para la exploracin consta de
papel y lpiz.
TAXIA O COORDINACIN MOTORA

La coordinacin de los movimientos corporales
requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos,
adems de la influencia y control del cerebelo, el sistema
extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares, as
como la participacin cortical parietal con una adecuada
representacin de la imagen corporal.
El paciente debe estar consciente, sin parlisis, pare

sias ni apraxias. Adems, debe colaborar adecuadamente
con la exploracin y ejecutar las rdenes que se le imparten.
b.
Tcnica
Taxia Esttica
1.
Se le pide al paciente que se pare, con los pies jun

tos o en posicin de firme.
2.
El explorador precisa la facilidad o dificultad del

paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la
posicin sin ayuda.
En trminos generales, un movimiento coordinado

est dado por:
a.
La accin eficiente de un msculo o grupo de los

msculos agonistas.
292
Examen Neurolgico
LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS MS FRECUENTES
Figura 21.26. Lesiones ms frecuentes de nervios perifricos.
3.
Luego se coloca cercano y enfrente del paciente.
4.
Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse.
5.
Verifica si hay cadas francas hacia uno de los lados,

hacia delante o hacia atrs,- si hay lateropulsin,
imposibilidad total para mantenerse de pie,
exageracin del trastorno al cerrar los ojos, estereoti
pia o no en la cada o en el desplazamiento.
6.
Precisa, cuando el paciente est de pie, la sepa

racin de los pies que le garantiza el equilibrio (base
de sustentacin).
antebrazo con una mano, mientras la otra apoya el

codo del paciente. Sbitamente se afloja la presin
de la mano que se opona al antebrazo y se observa
el desplazamiento del mismo en sentido contrario.
Podra hacerse tambin con las manos del paciente
hacia delante, con los brazos extendidos y fijos. Se
presiona hacia abajo las manos y sbitamente se li
bera la presin, observndose el desplazamiento y el
movimiento de retorno a la posicin original de los
brazos (vase la figura 2 1 . 2 7 . ) .
1.
Taxia dinmica
La coordinacin de los movimientos oculares y los
movimientos destinados para la construccin del
lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios
craneales.
7.
Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste

en colocar un pie delante del otro y proceder como
en los pasos anteriores.
8.
Desplazamientos finos del paciente pueden apreciar

se si se coloca de pie en posicin firme y con las
manos hacia delante, apuntando con sus dedos
ndices hacia los del explorador, el cual se coloca
delante del paciente en forma similar. Luego se le
pide que cierre los ojos.
2.
9.
Pruebas de fijacin (Stewart Holmes): Se le pide al

paciente que flexione el antebrazo y que lo manten
ga fijo. El explorador intenta vencer la posicin del
Luego se repiten las dos exploraciones del lado con

trario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y
cerrados.
Para el miembro superior se realiza la prueba

ndicenariz (vase la figura 2 1 . 2 8 ) : Se le pide al
paciente que extienda uno de sus miembros superio
res y lo coloque en abduccin completa. Luego, con
la punta del dedo ndice, que toque la punta de la
nariz. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.
Examen Neurolqico
lograrse con el paciente sentado o acostado. Se le

pide que flexione sus antebrazos, mantenindolos en
una posicin vertical, con las palmas de las manos
colocadas una frente a la otra. Se le ordena que haga
movimientos de rotacin, simultneos y rpidos, de
las muecas, con los ojos abiertos, y luego con los
ojos cerrados. Se comparan los movimientos entre
ambos lados. (Vase la figura 2 1 . 3 0 ) .
Alternativamente se le puede indicar al paciente que
toque con la punta del pulgar, la punta del resto de los
dedos de la mano, siguiendo el mismo orden: por ejemplo,
de ndice a meique. Se comparan las respuestas entre
ambas manos, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados.
5.
Durante cualquiera de las pruebas dinmicas debe

verificarse la descomposicin del movimiento, es
decir, si el movimiento no sigue una trayectoria lineal,
sino irregular o fragmentada.
6.
Se verifica si hay temblor intencional, y si hay nistagmo.
7.
La exploracin se complementa con el estudio del

tono muscular, de los reflejos osteotendinosos y con
otras exploraciones motoras.
8.
Para realizar las pruebas finas de dismetra se procede

de la siguiente manera:
a.
Se le pide al paciente que escriba (un dicta
do, su nombre o la fecha), o que dibuje.
Figura 21.27. Exploracin de la taxia esttica. Prueba de fijacin (Stewart

Holmes].
b.
Entre dos lneas paralelas suficientemente se

paradas, se le pide que trace lneas perpen
diculares a las anteriores y paralelas entre s, y
que lo haga rpidamente.
c.
En un crculo de 1 -2 centmetros, se le pide

que haga puntos (con un lpiz) que estn en
el interior del crculo, evitando que el
paciente apoye la mano sobre el papel. Se
repite la prueba con la mano contraria.
Figura 21.28. Exploracin de la taxia dinmica. Prueba ndice-nariz.
Alternativamente la orden podra ser tocar con el

ndice de una de las manos del paciente el ndice del explo
rador.
3.
Para el miembro inferior se realiza la prueba ta

lnrodilla (vase la figura 2 1 . 2 9 ) : Se ordena al
paciente q u e estar acostado, que con un
taln toque la rodilla del lado contrario. Una vez
cumplido esto, se le pide que desplace el taln
sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del
pie.
9.
Se repite la exploracin del lado contrario y, final

mente, con los ojos cerrados.
4.
Diadococinesia: Consiste en probar la capacidad de

realizar movimientos alternativos rpidamente. Puede
a.
Se observa la marcha del paciente, la base de la sus

tentacin, los movimientos de los miembros supe
riores e inferiores, los desplazamientos laterales, los
movimientos durante trayectorias rectas, la forma de
detenerse luego de esta orden y la posibilidad de
devolverse.
Trastornos de la taxia esttica (trastornos del equi
librio)
Examen Neurolgico
brobasilar, por defecto del foramen magnum, como la

deformidad de Arnold-Chiari, y por tumores.
En las lesiones cerebelosas hemisfricas se produce
cada hacia el mismo lado de la lesin y puede acompaarse
de otros defectos de taxia dinmica psilateral.
Lesiones de los cordones posteriores o de vas
propioceptivas:
Si el paciente puede mantener la posicin de pie, se
observa cmo hace pequeas oscilaciones o lateropulsiones
no estereotipadas. Cuando el paciente cierra los ojos, estas
alteraciones se acentan marcadamente (signo de
Romberg).
Los defectos de coordinacin estn presentes unila
teral o bilateralmente. Son producidos por: tabes dorsal,
degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal
(cordones posteriores y laterales), compresiones de cor
dones posteriores (altas) y polineuropatas sensoriales se
veras.
Lesiones vestibulares:
Figura 21.29. Exploracin de la taxia dinmica. Prueba taln-rodilla.
Se aprecia cada hacia un lado, estereotipada, y

hacia el mismo lado de la lesin, aparecen otros sntomas y
signos correspondientes al octavo nervio, y los trastornos
de taxia dinmica estn ausentes o son muy leves.
b.
Trastornos de la taxia dinmica (aislados, domi

nantes y mixtos, o asociados con trastornos de la
taxia esttica):
Figura 21.30. Exploracin de movimientos alternativos (diadococinesla).
Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provo
car incapacidad total para mantenerse de pie o, incluso,
para poder levantarse desde la posicin de decbito.
Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinmica o son
desproporcionados los defectos de la taxia esttica con
respecto a stos, si es que estn presentes. En tales situa
ciones el defecto es incapacitante. A veces se aprecia cada
del paciente hacia atrs o hacia delante, aunque este defec
to puede ser provocado por otras lesiones de la lnea media
de la fosa posterior, por insuficiencia del circuito verte-
Se apreciar dismetra en los movimientos realizados,

con desplazamientos de los miembros o del miembro afec
tado del objetivo que se pretende conseguir, acentundose
los defectos cuando el paciente cierra los ojos. En las prue
bas de oposicin se apreciar descomposicin del
movimiento (braditelokinesia), con oscilaciones laterales de
los segmentos corporales en movimiento, y el objetivo final
del movimiento puede ser alcanzado, pero con dificultad y
despus de correcciones. En el caso de la prueba
talnrodilla, el taln al no encontrar la rodilla
adquiere una oscilacin rotatoria hasta conseguir el objeti
vo,- luego, al desplazarse sobre la tibia, sufre oscilaciones
laterales. A veces la oscilacin lateral es el nico trastorno
de taxia observado.
Otras manifestaciones cerebelosas son las si
guientes:
Adiadococinesia o disdiadococinesia:
Es la incapacidad de realizar los movimientos alter295
Examen Neurolqico
nos rpidamente. El miembro afectado, en vez de lograr
Las lesiones combinadas cerebelosas y propiocepti-
rotacin al nivel de la mueca, realiza un movimiento de
vas determinarn hallazgos mixtos de lo sealado anterior
sacudida, aprecindose dorsiflexin de la mano y extensin
mente.
de los dedos, siendo irregular, torpe y lento.

En la prueba de oposicin de los ndices del
4.
a.
Dificultades y errores de Interpretacin

Falta de cooperacin del paciente.
b.
Ordenes inadecuadas, confusas o simultneas.
c.
Presencia de otros trastornos neurolgicos: apraxias,

parlisis, trastornos extrapiramidales, miopata.
d.
Realizacin rpida de las pruebas.
e.
Agotamiento por parte del explorador y/o del
paciente contra los ndices del explorador se aprecia

desviacin del ndice del lado afectado hacia fuera (y hacia
el mismo lado de la lesin), mientras el otro miembro se
mantiene estable.
Se apreciar hipotona, hiperextensin de las articu
laciones, temblor intencional y reflejos pendulares del lado
afectado si la lesin es unilateral, y bilateral si la afectacin
cerebelosa es difusa.
paciente.
La escritura ser de trazos quebrados y megalogrfica debido a la hipermetra. Al trazar lneas rectas perpen
diculares a otras paralelas, stas tendrn un trayecto irregu
lar y desbordarn el lmite hasta donde deben llegar.
Al tratar de colocar puntos en un crculo, si la lesin
cerebelosa es bilateral, los puntos estarn dispersos fuera y
dentro del crculo, y muchas veces ser incapaz de hacer
EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS

El lenguaje es una funcin cerebral compleja, resulta
do de la cooperacin de mltiples estructuras centrales y
perifricas: corteza cerebral (rea prefrontal de Brocea, rea
parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias),
vas eferentes y mltiples efectores (lengua, labios, paladar
blando, laringe, msculos respiratorios).
puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al con

tacto hipermtrico de la punta del lpiz.
En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados
por fuera del crculo se desplazan hacia el lado de la lesin.
Lesiones de vas propioceptivas
Los movimientos para alcanzar un objetivo son
groseramente dismtricos y muchas veces totalmente impe
didos al cerrar los ojos (ya que estn perdidas las fuentes
de informacin de posicin de los diferentes segmentos cor
porales). Los movimientos en s pueden ser finos, sin oscila
ciones laterales o severa descomposicin del movimiento,
pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el
paciente cierra los ojos. Si el paciente mantiene los miem
bros superiores extendidos en posicin fija podr haber
desplazamiento del lado afectado hacia fuera, y al tratar de
Para fines prcticos, las lesiones centrales pueden

generar trastornos como las disfasias, los mutismos y las disartrias, mientras que lesiones ms perifricas (de motoneurona inferior, unin neuromuscular o placa motora y efec
tores perifricos (articulaciones, laringe y msculos de la
fonacin) producen disartrias, afonas y disfonas.
El mutismo se caracteriza porque el paciente est
consciente, pero no intenta hablar ni producir sonidos;
puede deberse a lesiones orgnicas, aunque con mayor fre
cuencia su origen es psicolgico.
En la disfasia el paciente est consciente, pero las
palabras o frases generadas cuando quiere expresarse
no cumplen su propsito o no estn acordes con el con
tenido de su pensamiento, mientras que la articulacin y la
emisin de la palabra es normal.
corregir la posicin con los ojos cerrados se desplaza an

ms del lugar original, adoptando posturas bizarras. Las
pruebas de oposicin a las posiciones tnicas del paciente
no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes
cerebelosos.
La disartria se caracteriza porque el paciente est

consciente y el contenido de la palabra corresponde al
propsito del paciente, pero hay distorsin en la enun
ciacin y articulacin de palabras individuales y frases, y
conservacin del volumen de la voz.
La marcha es taloneante tratando de obtener infor

macin adicional del contacto de los pies con el suelo; la
En la afona y en la disfona el paciente est cons
base de sustentacin est ampliada, y totalmente impedida
ciente y sus mecanismos de ideacin, comprensin, gene
cuando el paciente cierra los ojos.
racin, enunciacin y articulacin de la palabra son or-
Examen Neurolgico
males, pero el volumen o el tono de la voz estn elimina
9.
dos o alterados.
1.
superar la falla de una palabra extraviada.

1 0.
Objetivos
a.
Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o
Establecer la
existencia
Se le pide al paciente que nombre diferentes obje

tos comunes que se le presentan.
de los diferentes
trastornos del lenguaje.

11.
Se investiga su lenguaje automtico: das de la se

mana o meses del ao.
b.
Verificar su evolucin.
c.
Determinar la lesin que lo produce.
12.
Se verifica su comprensin: cmo mantiene una con

versacin, cmo responde, cmo pregunta. Por
2.
ejemplo, puede interrogrsele sobre nombre, edad,
estado civil, nmero de hijos, etc, as como darle

a.
rdenes de movilizar sus brazos, manos, etc.
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de pro

duccin de la palabra.
13.
Se aprecia cul es su capacidad de lectura: ttulos y

contenido de prrafos.
El material necesario ser al requerido para la lectura,

14.
escritura y clculo.
Se le pide que escriba su nombre y direccin, que

redacte una carta o que haga un dictado.
El paciente debe estar consciente y ser colaborador.

b.
1.
15.
(sumas, restas, multiplicacione).
Tcnica
La exploracin del lenguaje debe realizarse desde el

momento en que se recoge la historia del paciente;
luego, durante el examen fsico general y, finalmente,
Enunciacin y articulacin
16.
Debe dejarse hablar espontneamente al paciente.
17.
Se le pedir al paciente que repita palabras con difi

cultad de pronunciacin: "rpido corren los carros
Ideacin, comprensin y generacin

3.
En cada respuesta verbal, el explorador debe analizar

la pronunciacin.
con algunas pruebas especficas.

2.
Se le pide que realice algunos clculos mentales
del ferrocarril", etc.
El explorador debe informarse acerca de: nacionali
18.
Se precisar si hay fusin de palabras, monotona,
dad, nivel educativo y cultural, capacidad previa
sacudidas de palabras y/o dificultad para algunas
para
letras.
leer
escribir,
predominio
hemisfrico,
trastornos mentales o psiquitricos, y coincidencia

con lesiones oculares, auditivas y parlisis.
Volumen, tono y timbre

1 9.
4.
Se verifica el volumen de la voz, el tono agudo o
Luego debe verificar las siguientes cuestiones:
grave, y el timbre (atiplado, nasal, etc.), as como
Si las palabras empleadas cumplen el propsito de
variaciones en el tono.
los contenidos verbales.

20.
5.
Si la construccin de frases es correcta.
6.
Si las palabras empleadas son incorrectas, o cer
Se observa si hay variacin de la dificultad: si es

constante o se incrementa al final de las oraciones.
3.
canas, pero no exactas a las apropiadas.

a.
Mutismo
7.
Si emplea palabras que no existen.
8.
Si repite involuntariamente la misma palabra en cada
verbales, visuales o por generacin de respuestas automti
respuesta.
cas.
El paciente no intenta espontneamente hablar ni

emitir sonidos, y tampoco lo hace bajo comando u rdenes
Examen Neurologico
Puede ser como consecuencia de enfermedades

psiquitricas y, con menor frecuencia, de lesiones orgnicas
que afectan la parte anterior de las paredes tercer ventrcu
lo del cerebro y la superficie media posterior de ambos
lbulos frontales.
b.
Disfasia:
De una manera general, sta puede ser de expresin,
de recepcin o mixta. En el primer caso, el paciente
entiende lo que se le dice, pero no puede formular ade
cuadamente su propio lenguaje y, por lo general, est cons
ciente de los defectos de su palabra. En la disfasia de
recepcin o percepcin, el paciente no entiende el lengua
je verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la ms frecuente,
y en ella suele predominar alguna de" las formas anteriores.
Disartria rgida:
Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares
acentuadas, y sin hiperreflexia. El lenguaje es montono, las
pausas y acentos desaparecen. Las palabras parecen todas
unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente.
Hay limitacin en el movimiento de los labios y de la
lengua. Las ltimas palabras de una oracin se aceleran, y a
veces se observa la repeticin de algunas slabas (palilalia).
Disartria atxica:
El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y
de tono bajo; las palabras se pegan entre s o se separan
demasiado, y a veces son explosivas o emitidas como en
sacudidas. Puede acompaarse de muecas o gestos faciales.
Disatrias por lesiones de la motoneurona inferior y
por lesiones de los efectores
El trmino afasia se refiere a la alteracin total.

Los hallazgos ms frecuentes son los siguientes:
Parafasia:
Palabras inadecuadas cercanas o no a la dea que se

busca expresar.
Neologismos:
El lenguaje est conservado en su estructura, pero

hay dificultades para algunos sonidos o palabras. Por ejem
plo: parlisis faciales, parlisis lingual, parlisis palatina.
Disartria miastnica
La dificultad aparece al final de las oraciones, con
recuperacin rpida luego del reposo.
Utilizacin de palabras inexistentes.

Perseveracin o intoxicacin por o de vocablo
(Ecolalia):
Es la repeticin de una o varias palabras en forma
sucesiva o para cada respuesta.
Disartria miotnica
Habr tambin dificultad de pronunciacin de
algunos vocablos que obliguen a una participacin lingual
muy activa (palabras con doble erre).
d.
Circunlocucin:
Utilizacin de oraciones muy largas haciendo un
rodeo de la dea en bsqueda de una palabra extraviada.
Disartria y disfasia combinadas

Es comn encontrar esta asociacin, hallando predo
minio o mezcla de sus caractersticas.
e.
Jergonofasia:
Se generan palabras incompresibles o con defectos
de sintaxis que el paciente no corrige porque no tiene con
ciencia de ello.
Afasia nominal:
El paciente es incapaz de nombrar objetos o per
sonas para lo cual recurre a parafasias, neologismos, perse
veracin o circunlocuciones con el fin hacerse entender.
Disartria:
La prdida total se llama anartria.
siguientes variantes:
Disfonas y afonas
La ideacin, generacin, organizacin y articulacin
del lenguaje son normales, pero el volumen, el tono y el
timbre estn alterados. Podr haber dificultades para la tos
y para la respiracin.
4.

Mutismo:
alteraciones psiquitricas, lesiones orgnicas cercanas
al tercer ventrculo del cerebro y porciones posteriores y
mediales de ambos lbulos frontales.
c.
Existen las
Disartria espstica:
La lengua es pequea y espstica; la apertura de la
boca, limitada, y el lenguaje es torpe y pastoso.
a.
Disfasia y afasias
Disfasia de expresin:
Lesiones que afectan al rea de Broca, y la parte

inferior del girus precentral.
b.
Disfasia de recepcin:
Examen Neurolgico
Lesiones que afectan la parte posterior de la circun
Disartria miotnica:
Enfermedad de Steinert.
volucin temporal superior y parte del lbulo parietal veci

no.
c.
Alexia:
Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito.

Puede presentarse en forma pura o asociada a agrafa.
La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente
es capaz de hablar, comprender y escribir espontneamente
y bajo comandos, pero no puede comprender o copiar la
palabra escrita. La lesin parece situarse en las conexiones
de ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisfe
rio dominante.
i
En la alexia con agrafa (asimbolia visual), la cual es

mucho ms comn, el paciente no puede leer o escribir
espontneamente, pero puede realizar dictados. Se acom
paa de afasia nominal y acalculia. La lesin se ubica en el
girus angular dominante.
d.
Disartria y disfasia combinadas:

Supone lesiones hemisfricas que expliquen la disfa
sia y trastornos del circuito posterior que expliquen la dis
artria. Se ve en accidentes vasculares con trastornos de per
fusin en ambos circuitos.
Disfonas y afonas
Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bila
terales,- lesiones de nervios recurentes (vase al apartado
correspondiente al dcimo nervio craneal).
5.
a.

Desconocimiento de las caractersticas previas del
paciente.
b.
Rapidez de la exploracin.
c.
Desorden o falta de sistematizacin en la explo

racin.
d.
Desconocimiento del hemisferio dominante.
e.
Falta de precisin o correspondencia entre el defec

to clnico y su ubicacin anatmica.
Agrafa:
Es un sntoma y signo comn en las afasias. Si se pre

senta en forma pura, sin trastornos del lenguaje, se debe a
lesiones ubicadas entre la circunvolucin angular y las cone
xiones del rea motora.
e.
Acalculia:
La incapacidad para utilizar nmeros puede ser parte
de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indi
ca una lesin de la circunvolucin angular.
Disartrias
Disartria espstica:
Lesin bilateral de la motoneurona superior, parlisis
pseudobulbar, tumores del tallo cerebral.
Oisartria rgida:
Enfermedad de Parkinson.
Disartria atxica:
Esclerosis mltiple, tumores cerebelosos y del ngu
lo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas.
PRAXIA
Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios
organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta fun
cin cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y
de coordinacin se habla de apraxia.
De una manera general, la informacin es transporta
da por vas aferentes que terminan en la corteza parietal del
hemisferio dominante. La informacin procesada es enviada
a reas de asociacin prefontral y luego a la corteza moto
ra del mismo lado y hacia el lado contrario a travs del cuer
po calloso. En estas ltimas reas se elaboran las rdenes
motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vas
sensitivas y motoras y la funcin de coordinacin de los
movimientos.
1.
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y

por lesin de los efectores
Parlisis facial, lingual y palatina.
Disartria miastnica:
Miastenia grave.
Objetivos
a.
Verificar si existen defectos en la realizacin
de movimientos voluntarios organizados.
b.
Establecer si el defecto es unilateral o bilateral.
c.
Comprobar otros defectos neurolgicos de la

funcin de los hemisferios que acompaan a la
apraxia.
Examen Neurolgico
d.
2.
Ubicar el sitio de la lesin.
a.
5.
Se le pide que escriba su nombre y direccin.
6.
Se le pida que se vista o desvista.
3.
Apraxia ideatoria:
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de pro

duccin de la eupraxia.
El material auxiliar necesario es: ropa del paciente,
objetos de uso comn (papel, lpiz, pluma, fsforo, ciga
rrillos, clavos, martillo, palillos, etc.).
El paciente debe estar consciente, sin defectos
motores, sensitivos o de coordinacin dominantes o inca
La realizacin completa e integrada de actos comple

jos es defectuosa, mientras que los actos parciales que lo
componen pueden ser realizados adecuadamente en forma
aislada. Podr tomar un fsforo adecuadamente, tambin un
cigarrillo, pero no podr completar todos los actos para
encender adecuadamente un cigarrillo, o intentar encender el
fsforo utilizando el cigarrillo, o se llevar el fsforo a la boca.
pacitantes.
b.
Tcnica
Se har mediante pruebas intransitivas siguiendo

estos pasos:
1.
Se le ordena al paciente cerrar los ojos, abrir la boca

mostrando los dientes y levantar los brazos.
2.
Se observa si es capaz de realizar los mismos
Apraxia construccional:
movimientos
El paciente es incapaz de realizar espontneamente,
espontneamente
como
respuestas
automticas, sin la intervencin de comandos.

Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera:
1.
Apraxia deomotora:
El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en
forma automtica (peinarse, sonarse la nariz, etc.),- es capaz
de explicar el propsito de los mismos y la manera de
realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las rdenes del
explorador.
El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos

y verifica si los reconoce adecuadamente. Adems,
le pide que realice los actos correspondientes a cada
objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.).
ni copiadas, figuras o pequeas construcciones.

Apraxia bilateral:
Una lesin parietal del hemisferio dominante (girus
supramarginal) es su causa.
Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante:
Se debe a una lesin en las conexiones entre la corteza pa
2.
Progresivamente le pide que realice tareas ms com

plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo
que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja
de fsforos, extraer un fsforo, encenderlo y cerrar la
caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fsforo,
aspirar para encender el cigarrillo, separar el fsforo
y apagarlo.
Se verifica la realizacin ordenada y apropiada de
estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con

el propsito final.
3.
Estas pruebas pueden ser simuladas por el paciente

sin objetos.
4.
Con palillos o fsforos, se le pide que construya fi

guras geomtricas: tringulos, cuadrados, rectngu
los, etc. Si hay dificultad para entender esta orden,
simplemente se le pide que imite las figuras realizadas
por el explorador.
rietal y la corteza motora del hemisferio dominante.

Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante:
Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del
cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas ms fre
cuentes son vasculares degenerativas, y las menos fre
cuentes, tumorales.
ESTADO DE CONSCIENCIA
La consciencia depende de dos tipos de funciones:
la cognoscitiva y la de alerta.
La funcin cognoscitiva permite la integracin, al ms
elevado nivel, de multitud de estmulos sensoriales que lle
van a la comprensin, con significado, de lo propio y del
entorno. Esta funcin se ubica difusamente en la corteza
cerebral.
La funcin de alerta se refiere a un sistema que per
mite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un con
junto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma
Examen Neurolgico
de malla difusa de ncleos y tractos, que funcionan de ma

nera sincronizada y que se extiende desde el bulbo
raqudeo hasta el tlamo cerebral,- (Sistema Activador
Reticular Ascendente o S A R A ) . A partir de los ncleos
talrmeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza
cerebral, de tal forma que el S A R A hace las veces de un
interruptor (encendido/apagado) para la funcin cognosci
tiva cortical. De hecho, esto ocurre cclicamente en condi
ciones normales en las fases vigilia/sueo.
Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez,
obedecen a dao de las estructuras que realizan ambas fun
ciones, a saber:
de funcin (por ejemplo en las encefalopatas metablicas y

txicas).
Tipos de defecto de consciencia
Confusin mental:
Es una condicin clnica caracterizada por la inca
pacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento
y de accin. El elemento neurolgico cardinal es la falta de
atencin (distraccin). La atencin se refiere a la capacidad
que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y
ordenan entre numerosas seales sensoriales de entrada y
seales motoras de salida, de tal manera que un pen
samiento o accin particular pueda ser completado en forma
coherente.
Falla cortical cerebral, difusa y bilateral:

Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuan
do los mecanismos del sistema de alerta ( S A R A ) estn
intactos. Es comn que el dao sea producido por anoxia
o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un dao
agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede
conducir a una depresin marcada del nivel de consciencia
en forma temporal.
Los defectos cognoscitivos (memoria, funcin analti
ca, interpretacin, emocin y lenguaje) no pueden ser
explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogato
rio de los familiares y allegados permite identificar trastornos
de estas funciones en las etapas tempranas de la enfer
medad o procedimiento al coma.
Falla del tallo cerebral:
El defecto fundamental consiste en una alteracin del
estado de vigilia como consecuencia del dao del S A R A , y
como resultado desaparece la funcin cognoscitiva cortical. El
paciente se encuentra en un estado de sueo anormal.
Puede ser debida a defectos primarios del tallo cere
bral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios
a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en
otros compartimientos: (fosa posterior: herniacin cerebelosa,- fosa media: herniacin del lbulo temporal con efec
to de masa).
Los defectos de la atencin son indicadores de

trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de
alerta, y p o r lo tanto ubicados en la corteza cerebral
y en el tallo cerebral. Las causas ms frecuentes son las
encefalopatas metablicas y txicas, aunque puede apre
ciarse en lesiones corticales focales del lbulo parietal dere
cho. Otras caractersticas clnicas del paciente con con
fusin mental son: luce menos alerta, distrado, a veces irri
table, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la
afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista
o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en
el espacio y, ms raramente, en la persona.
Delirium:
Es un estado mental caracterizado por agitacin, alu
cinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiperactividad autnoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia
rrea, hipertensin arterial, etc.). El paciente muestra una
profunda alteracin en el contacto psicolgico con el
entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada.
1.
Se han establecido algunos criterios diagnsticos*:

Defectos de atencin: distraccin fcil.
2.
Uno de los siguientes:

Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos.
Lenguaje incoherente, aun momentneo.
Los defectos dependientes del S A R A pueden ser

Trastornos del ciclo vigilia/sueo, con insom
nio nocturno y sopor diurno.
identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a

diferentes estmulos, reflejos corneales, reacciones pupilares,
motilidad ocular espontnea y reflejos
oculoceflicos y
oculovestibulares.
Falla combinada cortical y del tallo cerebral:
Existe afectacin en grado variable de ambos tipos
3.
Hipoactividad o hiperactividad.
4.
Instalacin aguda y evolucin fluctuante circadiana.

Las causas de delirium son mltiples: sndrome de
301
Examen NeurolQco
abstinencia por alcohol, sedantes e hipnticos. Encefalitis,

encefalopatas txicas (anfetaminas y anticolinrgicos).
tomas, crepitacin, epistaxis, otorragias, pr

dida de lquido cefalorraqudeo.
Somnolencia:
Es un defecto de consciencia que se caracteriza por
una rpida respuesta de alerta o de vigilia frente a estmu
los del entorno. El paciente conserva la habilidad de
respuestas verbales y de responder con movimientos apro
piados al aplicrsele estmulos dolorosos, siempre y cuando
no est afectado de defectos motores.
Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo
hacia delante.
Estupor:
Es un defecto de consciencia que muestra una
respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente
a estmulos dolorosos, mientras que la respuesta a coman
dos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es
capaz de elaborar respuestas verbales y slo emite quejidos.
Coma (del griego Kamao: dormido):
Es la prdida total del estado de consciencia, y con
siste en la ausencia de respuestas psicolgicamente compren
sibles frente a estmulos externos o a necesidades internas.
Se reconocen las siguientes variedades de coma:
Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente
a estmulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales
es inexistente y las respuestas motoras a estmulos dolorosos
son primitivas y desorganizadas.
Coma profundo:
No existe ningn tipo de respuesta, ni siquiera frente
a estmulos dolorosos.
Tcnica y metodologa del examen
Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo
(flujo sanguneo cerebral, oxigenacin, ventilacin adecua
da y va venosa) se procede ordenadamente a realizar los
siguientes pasos:
Examen del trax y del abdomen: movimien

tos respiratorios.
Aliento: fetor heptico, aliento cetnico,
aliento urinoso, licor, otros.
Respuestas pupilares en el paciente en coma ver fig.
21.31
1.
Coma metablico: respuestas pequeas, reactivas.
2.
Lesin tectal: grandes y fijas.
3.
Mesencfalo: posicin media y fijas.
4.
Lesin protuberancial: puntiformes.
5.
Lesin uncal. Tercer nervio: dilatada y fija.
6.
Lesin dienceflica: pequeas, reactivas.
3.
Examen neurolgico
Facies, postura y actitudes.
Tono muscular: General, y de especial inters en
prpados y en mandbula. Los ojos entreabiertos y
la mandbula atnica o colgante indican niveles de
respuestas muy pobres.
Nivel de consciencia: Identificar trastornos del esta
do de vigilia y de las funciones cognoscitivas: esta
do de confusin, delirio, somnolencia, estupor y
coma.
1.
Recolectar la historia
Esta se elabora a partir de otras fuentes de informa
cin diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: trau
mas, historia clnica previa, medicamentos, drogadiccin,
convulsiones, enfermedades psiquitricas.
Respiracin peridica.
2.
Respiracin acidtica.
Examen fsico general
Respiracin: Debe definirse el patrn respiratorio.

(Vase el captulo referente al examen respiratorio):
Signos vitales, postura y actitudes.

Hiperventilacin central neurognica.
Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas
de hepatopata, venupunturas.
Respiracin apnustica.
Examen de la cabeza: hundimientos, hema
Respiracin atxica.
Examen Neuroigico
simetra, tamao y respuesta frente al dolor (reflejo

cilioespinal), consistente en dilatacin pupilar al
aplicar estmulos dolorosos, y apreciable cuando hay
indemnidad del tallo.
Movimientos oculares: Debe recordarse que el com
plejo sistema de los movimientos oculares se extiende
desde las regiones cerebrales anteriores hasta la pro
tuberancia media. De tal forma que el control
supranuclear de la mirada se origina en los centros de
la mirada frontal y occipital; as, los movimientos
lentos de persecucin son controlados por el centro
occipital y los movimientos sacdicos rpidos, por
los centros frontales.
Para los movimientos conjugados de la mirada hori
zontal, el ncleo del sexto nervio recibe fibras descendentes
de los centros cerebrales contralaterales, y del ncleo del
sexto nervio parten conexiones nternucleares al hacia el ter
cer nervio, a travs del fascculo longitudinal medio. De esta
forma la mirada lateral est controlada por el hemisferio
cerebral y el ncleo del tercer nervio contralaterales y el
sexto nervio psilateral. Adems, los ncleos vestibulares
generan una estimulacin tnica y simtrica al sistema culomotor. Si esta estimulacin simtrica se altera, se produce
Figura 21.31. Sistema de control de la mirada horizontal segn Plum y
Posner.
la desviacin de los ojos hacia el mismo lado del ncleo

afectado, por disminucin de su tono.
Si el paciente es an capaz de obedecer, se le realizarn
Respiracin bradipnica.
Posicin de la cabeza y de los ojos: Buscar
desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos.
Debe recordarse que en las lesiones destructivas
hemisfricas cerebrales, la cabeza y los ojos se
desvan hacia el lado enfermo, mientras que en las
lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el
lado sano.
pruebas de movimientos sacdicos y de persecucin.

Adicionalmente se registrar la posicin ocular, los
movimientos oculares espontneos y la parlisis de la mirada.
Las pruebas ms tiles son:
Reflejo oculoceflico: (Slo realizable si se descarta
lesin o trauma cervical). Tambin conocido como
maniobra de la cabeza y ojos de mueca.
Examen de los campos visuales (slo aplicable cuan

do el defecto de consciencia no es profundo):
Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo
(oculopalpebral).
Examen del fondo del ojo (vase el captulo refe
rente al mismo): Buscar especialmente signos de
hipertensin endocraneana y hemorragias subhialoideas.
El explorador le imprime movimientos rpidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo.
La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las
rbitas en direccin opuesta al movimiento de rotacin de
la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de
movimientos de los ojos o asimetra en los movimientos.
Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo
cerebral (protuberancia-mesencfalo). Es posible que la
Examen de las pupilas (vase el captulo relativo a
intoxicacin barbitrica pueda eliminar la respuesta refleja
las mismas y el examen de los nervios craneales en
oculoceflica en forma reversible.
este mismo captulo): Buscar capacidad de reaccin,
303
Examen Neurolgico
Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba
raramente verticales, indica lesiones hemisfricas ros
calrica con agua fra, instilada en el conducto audi
trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc
tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de
turas dienceflicas.
que no existen defectos o perforacin timpnica u

obstruccin por cerumen, a travs de la otoscopa).
Respuestas motoras: Pueden ser espontneas, induci

das y reflejas.
Se coloca la cabeza del paciente 3 0 por encima del

plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4C en el
Espontneas:
paciente en coma (en el paciente consciente slo seran
Temblor, asterixis, sacudidas mioclnicas y convul
necesarios 1 -5 ce), lentamente, a travs de un tubo o
siones. Estas ltimas si son focales pueden indicar cier
catter de punta roma, colocado a poca distancia a la mem
ta indemnidad de la va motora desde la corteza cerebral
brana timpnica.
hasta el efector perifrico. Las convulsiones multifocales

pueden indicar encefalopata metablica.
La respuesta normal ser: primero la desviacin de la

mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilacin de
Inducidas:
agua fra, la cual disminuye el tono vestibular en el lado
Movimientos con propsito aparente o apropiados,
instilado (recurdese que los ncleos vestibulares estimulan
requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y
tnica y simtricamente el sistema oculomotor). Una vez
suponen que la va sensitiva est intacta. Si, por el con
perdida la simetra de estmulos se produce una desviacin
trario, los movimientos son incompletos o desorganizados
de los ojos hacia el ncleo con dficit de tono. Esta
unilateralmente,
respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar,
coespinales. A veres las respuestas anormales son estereoti
indican
disfuncin
de tractos corti
aparecen movimientos sacdicos, sbitos e irregulares, que
padas.
se oponen a la desviacin tnica de los ojos. Su presencia

indica indemnidad de las conexiones supranucleares.
Reflejas:
Estas respuestas son consecutivas a ciertos estmulos
Respuestas anormales:
y guardan una relacin temporal entre el estmulo y la
Desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimula
respuesta.
do, sin movimientos sacdicos posteriores. Indica

lesin de las conexiones supranucleares.
Movimientos y postura de descerebracin (rigidez

de descerebracin): Los brazos en extensin, aduc
Ausencia de desviacin tnica. Indica dao de las
cin y rotacin interna. Los miembros inferiores en
estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral.
extensin. La lesin se ubica en la porcin superior

del tallo cerebral, entre el ncleo rojo y los ncleos
Movimientos oculares espontneos y en reposo: La
vestibulares. Si la postura de descerebracin slo
desviacin de los ojos por debajo del meridiano ho
afecta a los miembros superiores, y los miembros
rizontal o ecuador ocular, indica disfuncin del tallo
inferiores muestran flexin o parlisis flaccida, indica
cerebral, lo ms probable por compresin del techo
dao extenso del tallo cerebral con extensin a la
del tallo.
protuberancia media.
La desviacin desconjugada horizontal de los ojos,
Movimientos y postura de decorticacin: Consiste
representa una lesin de los ncleos o vas internu
en flexin y aduccin de los dedos, muecas y bra
cleares por causas orgnicas o metablicas.
zos y extensin con rotacin interna de los miembros

inferiores. La lesin se encuentra inmediatamente por
La desviacin oblicua persistente (un ojo hacia arri
encima del tallo cerebral o en la profundidad de los
ba y otro hacia abajo en pacientes an despiertos)
hemisferios cerebrales.
es indicativa de dao estructural del tallo. M u y rara

vez es producida por sobredosis de medicamentos.
Ausencia de todo movimiento o respuesta motora:
La presencia de movimientos errticos, lentos, con
la porcin inferior del tallo cerebral.
Indica dao extendido hasta los centros motores de

jugados, simtricos y usualmente horizontales, y ms
Examen Neurolgico
Respuestas sensitivas:
evolucin de los pacientes con trastornos del estado de
La respuesta frente al dolor puede ser asimtrica
consciencia se ha ideado una escala clnica, en la cual se le
(defecto hemisensorial) en ausencia de parlisis y debe
asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al pro
extenderse hasta la cara.
bar ciertas funciones:
Escala de Glasgow*:
Con el propsito de cuantificar y poder seguir la
Figura 21.32. Reflejo oculoceflico (Maniobra de la Cabeza y ojos de mueca)
Figura 21.33. Movimientos oculares espontneos anormales en reposo.
Cuadro 21.1. Escala de Glasgow.

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306
Examen Fsico
Examen del Aparato

Locomotor
Dr. Rafael A. Barreto
EXAMEN DEL APARATO

LOCOMOTOR
semitico de sistema muscular esqueltico. La fuerza mus

cular debe investigarse y compararse en ambos lados.
En el captulo sobre antecedentes, se ha destacado

la importancia de la recoleccin de los datos para la ela
INSPECCIN
boracin de la historia clnica; sin embargo, es importante

recordar los siguientes aspectos.
Inspeccin General
En todo caso de enfermedad articular, es muy impor
1.
HISTORIA CLNICA
tante observar la forma como el paciente se mueve, se le
Como en todas las patologas, la historia debe ser
vanta, se sienta, se dobla, usa las manos, se viste, se
completa: anamnesis y examen fsico.

Un buen interrogatorio realizado con amplitud, sin
economa de tiempo y con objetividad es imprescindible.
desviste y se acuesta.
Despus deben apreciarse las siguientes manifesta
ciones generales, capaces de aparecer en cualquier arti
culacin (Siempre comparando ambos lados):
Datos Personales
Estos tienen importancia porque muchas afecciones
reumticase presentan en determinadas pocas de la vida, o
El estudio de la piel, si hay hinchazn, dolor o

deformidad, el estado muscular y la movilidad.
aparecen en personas de un determinado sexo o raza, o simplemente - lo hacen en personas con ciertas ocupa
ciones.
Deben descartarse en la exploracin osteomuscular:
Piel y anexos:
color, enrojecimiento, pigmentacin, hemorragia, equimosis,

Por ejemplo, la enfermedad degenerativa articular es
propia de la edad avanzada,- pero no as la gota, el lupus
temperatura. (Vase el captulo correspondiente a la explo

racin de la piel).
eritematoso sistmico o la artritis reumatoide. Igualmente, el

noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son
En cuanto a la concidencia y superficie debe obser
varones, mientras que el lupus eritematoso sistmico, la artri
varse si es lisa, atrfica, engrosada o edematosa, y cual es
tis reumatoide o el sndrome de Sjgren, predominan en la
el estado de los anexos.
mujer. Una necrosis asptica de la cabeza femoral en

pacientes negros, puede corresponder a una drepanocito-
Humedad
sis, y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares

predisponen a la osteoartritis.
Hinchazn:
Hay que distinguir si la misma es auricular o extraarAntecedentes personales y familiares
ticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamien-
Es muy importante conocer afecciones reumticas
to sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como
previas, problemas renales, oculares, nodulos, diabetes,
nodulos, ganglios, tofos.
infecciones, intolerancia medicamentosa, etc. As mismo, la

ocurrencia familiar de enfermedades reumticas, a veces
constituye la clave para pensar en un diagnstico.
Debe investigarse la presencia de dolor superficial o
Dolor:
profundo y localizarlo anatmicamente. Aplicando presin
2.
EXAMEN FSICO
firme, si la articulacin es sensible, se producir una respues

ta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:
La inspeccin, la palpacin y la exploracin de los

movimientos articulares, son fundamentales en el examen
Grado I:
El paciente se queja de dolor.
Examen del Aparato Locomotor
Grado II:
Grado III:
El paciente se queja de dolor y retrocede.

El paciente retrocede y retira la articu
lacin.
Grado IV:
Extensin:
La distancia mxima entre el mentn y la horquilla,

podr llegar aproximadamente a 1 8 centmetros.
El paciente no permite la palpacin de la

articulacin.
Rotacin:
Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados
rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda.
Deformidad:
La inspeccin permite ver si hay deformidad, cules
Normalmente alcanza 6 0 .
son sus caractersticas y las limitaciones que est producien

do. La palpacin de las estructuras y la exploracin de los
movimientos permiten clasificarla en forma definida.
Flexin o inclinacin lateral:
Se logra pidindole al paciente que intente tocar el

hombro con su oreja correspondiente, hacindose primero
en un lado y luego en el otro. El valor normal alcanzado es
Estado muscular:
Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia mus
de 30 . (Vase la figura 2 2 . 1 )
culares, especialmente en los msculos extensores; la pre

sencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares, as
como la existencia de hipertona o hipotona musculares.
Movilidad:
Se explorar tanto la movilidad activa como la pasi

va. Se tratar de precisar si alguna restriccin es mecnica o
debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el
mejor punto de referencia. Se indaga
si se producen
crepitaciones palpables en la articulacin. La comparacin

con el lado opuesto sigue siendo significativa para determi
nar el movimiento de una articulacin. La medicin me
diante un gonimetro se utiliza para un registro ms preciso.
3.
TCNICA DE EXPLORACIN
ESPECFICA POR REGIONES
La exploracin articular o del sistema locomotor se
hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser

escogido por cada examinador, quien cuidar de hacerlo
siempre igual para evitar omisiones. Algunos comienzan por
la columna vertebral y otros lo hacen por una articulacin
perifrica. En este libro se har en la primera forma. El
explorador anotar las caractersticas antes mencionadas en
Figura 22.1.
el examen general de cada una de estas regiones.
Exploracin articular de la columna cervical.

a) Flexin y extensin.
b) Flexin lateral.
c) Rotacin.
COLUMNA CERVICAL:
Se examina con el paciente de pie o sentado. Se
COLUMNA DORSOLUMBAR:
observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si
Se explora como una unidad, tomando en cuenta
hay alguna actitud antilgica. Si existe dolor, notar si se irra
que funcionalmente la rotacin se realiza en la regin dor
dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior.
sal, y la flexin, en la lumbar.
Los movimientos que deben buscar son los si
lordosis lumbar normales. Se observa la expansin del torx,
guientes:
Ante la inspeccin se observan la cifosis dorsal y la

notando si existe alguna asimetra.
Flexin:
Mediante sta el mentn contacta con la horquilla

esternal, dicindole al paciente que desplace
hacia delante y hacia abajo.
la cabeza
Mediante la palpacin y la percusin se examinan los

puntos dolorosos y se presiona sobre las apfisis espinosas.
Movilidad
La movilidad costal permite ver un permetro torci

co que aumenta aproximadamente 6 centmetros, con la
inspiracin profunda.
Para la movilidad en la columna lumbar la flexin se
realiza haciendo que el paciente, de pie, intente tocar el suelo
con la mano, y la misma puede mostrar que persiste la lordosis lumbar (limitacin + + + ) , que hay borramiento sin cifo
sis (limitacin + + ) o que hay cifosis discreta (limitacin
+ ). Normalmente hay borramiento y cifosis evidente.
Puede hacerse una medicin mediante la llamada
prueba de Schober, que consiste en lo siguiente: con el
paciente de pie, se marca la punta de la apfisis espinosa
de la quinta vrtebra lumbar, y se hace otra marca 1 0 cen
tmetros ms arriba. Al flexionar el tronco, las dos referen
cias se separarn normalmente, aumentando a varios cen
tmetros la distancia anterior. Si dicho aumento es inferior a
Figura 22.2.
3 centmetros, ello indica que existe limitacin de la flexin.

La extensin es ms difcil de medir y se estima a la
apreciacin del observador, haciendo que el paciente se
incline hacia atrs. Normalmente llega, ms o menos, a
Dos tipos de maniobras son tiles en esta explo

racin.
30.
La inclinacin o flexin lateral se hace a la derecha y
a.
a la izquierda, haciendo que el paciente deslice una mano

cada vez hacia el suelo. Puede llegar aproximadamente a
20.
Rotacin:
Exploracin de la columna lumbar, a) movimientos de lateralidad con la pelvis fija, b) movimientos de flexin y
extensin, c) Rotacin con la pelvis fija.
Apertura y cierre de la pelvis

Separacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores.
b.
Aproximacin forzada de ambas espinas ilacas

anterosuperiores.
c.
Presin sobre la cresta ilaca del lado enfermo.
d.
En decbito dorsal, rodillas y cadera del lado enfer

mo flexionadas y en abduccin. Se fijan las espinas
ilacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace
presin sobre la rodilla flexionada hacia la cama.
e.
Se hace la figura de un 4 con ambos miembros infe

riores; se fija la cresta ilaca y se hace presin sobre
la rodilla flexionada.
Se ejecuta con el paciente sentado. La rotacin de

la cabeza y de los hombros se hace en forma simultnea,
hasta el mximo posible. Tambin puede hacerse con el
paciente de pie, en posicin firme y con ambas manos
detrs de la nuca. Normalmente puede llegar a 7 5 con
participacin fundamental de la columna dorsal (vese la
figura 2 2 . 2 ) .
ARTICULACIN SACROILIACA
Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte in
ferior del rea lumbar.

La inspeccin puede mostrar inclinacin hacia el lado
sano, en posicin de pie, as como marcha cojeante o
atrofia muscular de los glteos.
La palpacin permite reconocer las puntas sacroilacas dolorosas debajo de las espinas ilacas posterosuperiores.
Maniobras que movilizan

sacroilaca en cizalla.
la
articulacin
a.
Decbito dorsal:
Hiperflexin forzada del muslo sobre la pelvis, man
teniendo el otro muslo en extensin.
b.
Decbito ventral:
Hiperextensin forzada del muslo sobre la pelvis,
con la rodilla flexionada y fijando el sacro.
309
c.
Maniobra de Gaensslen:
el ombligo hasta el mismo malolo. Las diferencias en las
Flexin forzada del muslo de un lado (abraza la
longitudes verdaderas indican frecuentemente una afeccin
rodilla) e hiperextensin del lado opuesto (decbito late
de la articulacin coxofemoral o de sus partes vecinas en el
ral o dorsal).
lado acortado, mientras que las diferencias en las longitudes

aparentes indican basculacin lateral de la pelvis por
ARTICULACIONES PERIFRICAS
deformidad en abduccin en el lado enfermo.
El orden a seguir debe ser siempre el mismo para evi

tar, como hemos dicho antes, omisiones y a la vez llenar los
datos de la historia clnica tambin en un mismo orden.
Cadera:
Como ya se ha tenido contacto con ella en el
Movimientos:
Se comienza por aquel que combina flexin, abduc
cin y rotacin externa, y que consiste simplemente en la
prueba taln-rodilla, dejando llegar el taln del lado exa
minado hasta la rodilla opuesta.
momento de examinar las sacroilacas, se pueden abordar las

Seguidamente se pasa a los siguientes movimientos:
articulaciones perifricas como las coxofemorales en la forma

que se describir a continuacin.
Su estudio, prcticamente comienza con la inspec
cin de la marcha, cuya modificacin puede indicar el lado
afectado y el grado de la dificultad existente.
La articulacin coxofemoral se examina con el
paciente acostado en decbito dorsal y la pelvis ligeramente
flexionada, pudiendo hacerse en el mismo momento en que
se examinan las sacroilacas o parte de aqullas , conforme
a la metodologa escogida.
Se le observa en su parte interior y en sus partes la
terales, procediendo de una vez a cumplir el resto del exa
men, dejando su vizualizacin posterior para ms tarde.
La camilla del examen debe ser firme y no hundirse,
y debe estar separada de la pared, para poder explorar co
rrectamente ambos lados.
Flexin:
Se lleva la rodilla en flexin hacia el abdomen,
estando el paciente en decbito supino. El ngulo obtenido
por el eje del muslo con el tronco debe ser menor de los
60.
Extensin:
Con el paciente en decbito lateral y acostado sobre
el lado opuesto, se lleva la pierna hacia atrs hasta alcanzar
cerca de 30 . La extensin mxima se obtiene en posicin
prona, la cual permite, a su vez, examinar la parte poste
rior de la regin.
Abduccin:
Se lleva la pierna hacia afuera con el paciente en
decbito supino hasta cerca de 5 0 (vase la figura
22.3).
Aduccin:
Similar a la anterior, pero llevando la pierna hacia la
parte media por delante del miembro opuesto hasta 4 5 .
Por su profundidad, los derrames, la hinchazn y la

sensibilidad local, son menos evidentes que en otras articu
laciones.
Rotacin interna y externa:

Con la cadera flexionada a 9 0 , se hace rotar hacia
dentro y hacia fuera, hasta 4 5 aproximadamente.
La palpacin se hace en toda su extensin, tratando

de determinar deformaciones o neoformaciones, sin olvidar
el paquete vasculonervioso que le es vecino.
Se palpa profundamente la parte media del ligamen
to inguinal y el rea vecina, incluyendo la regin abdominal.
Todos estos movimientos pueden explorarse en

forma global, valindose de maniobras activas, sencillas,
como dirigir el movimiento hacia fuera, cruzar las piernas,
tocarse los dedos de un pie con el taln del lado que se
est examinando y llevarse las rodillas hacia el abdomen
Las medidas de la longitud de cada miembro inferior

(Tanto la verdadera como la aparente) ayudan a orientarse
en ciertos procesos morbosos de la cadera.
La longitud verdadera se mide desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el malolo interno, y la aparente desde
310
Rodilla:
Es quizs la articulacin que ms se explora en la

practica medica. La marca y la posicin erecta muestra ya
un balance general de su estado, pudindose diagnosticar
de inmediato alteraciones como un genu valgus o varus.
Examen def Aparato Locomotor
rrame sinovial. Siempre se har la observacin comparando

ambos lados.
Por la palpacin se localiza el dolor, edema, cre
cimientos seos, nodulos, quistes, calcificacin, cambios de
temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. El derrame
sinovial debe mostrarse, lo cual es fcil evidenciar en efu
siones importantes, mediante el signo del peloteo rotuliano,
pero los derrames pequeos exigen tcnica meticulosa para
su demostracin.
En una de ellas, la mano izquierda empuja la salida
del lquido de la bolsa suprarrotuliana, mientras el pulgar, el
ndice y el dedo medio de la mano derecha, empujan la
rtula hacia abajo.
Si se nota un ligero golpe de la rtula al chocar con
los cndilos femorales, es que existe derrame.
Figura 22.3.
Exploracin articular de la cadera, a) Flexin del muslo

sobre la pelvis y de la rodilla. El miembro inferior con
trario debe permanecer en extensin, bl Rotacin exter
na de la cadera.
Otra tcnica, en nuestra experiencia de ms valor, es

el llamado Signo de la Oleada, mediante la cual, con una
mano se trata de empujar el lquido sinoval hacia un lado
de la rodilla y luego, haciendo presin, hacia el lado
opuesto, se produce una pequea oleada o abultamiento
pasajero.
Movimientos:
Los movimientos pasivos pueden producir dolor o
crepitaciones. Los movimientos se exploran en decbito
supino.
La flexin puede llegar a un ngulo de 1 3 y la
extensin es normal cuando el hueco poplteo contacta con
el plano de la cama de examen (1 8 0 ) .
La rotacin de la pierna sobre el muslo puede llegar
a 2 0 (vese la figura 2 2 . 5 ) .
El tobillo o garganta del pie:
Esta constituida por la articulacin tibiotarsiana, con

los dos malolos limitndola lateralmente.
Figura 22.4.
Movimientos de la articulacin de la cadera, a) con el

miembro inferior en extensin, b] con la rodilla flexionada
c) abduccin y aduccin.
La inspeccin detenida puede reflejar atrofias mus
Su inspeccin aveces induce a errores, por cuanto es

comn - a su nivel - la localizacin de edemas, dolor o cam
bio de coloracin, debido a diversas causas no articulares
(vasculares, renales o cardacas).
culares y modificaciones periarticulares. El edema hace

perder las lineas normales de demarcacin , siendo la pal
La palpacin evidenciar si el dolor es realmente
pacin inmediata la que proporcionar la diferenciacin
articular, la temperatura local, y la presencia o no, de de
entre un aumento de partes blandas o un verdadero de
rrame sinovial.
311
Figura 22.5. Exploracin de la rodilla, a) Flexin y extensin, b)

Rotacin interna y externa.
Movimientos:
La dorsiflexin y la flexin plantar son movimientos
tibiotarsianos y pueden llegar a 2 0 y 4 0 , respectiva
mente.
Examen del pie:
Figura 22.6.
Comprende las articulaciones del tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalngicas y las interfalngicas.

La inspeccin se hace con el paciente de pie y luego
acostado. La forma del pie puede estar alterada por el uso
del calzado. De una vez se podr notar un pie plano, cado
con Hallux valgus o cualquier otra deformidad.
Igualmente se tomar nota de cambios de coloracin,
lesiones ungueales, edema, trastornos de la piel, neoformaciones, cambios de temperatura, latidos arteriales y localizacin de cualquier otra alteracin. Todo ello complemen
tando la inspeccin con la palpacin y comparando ambos
lados.
Exploracin de los movimientos del pie a nivel de las arti

culaciones metacarpofalngicas fijando el taln, al
Dorsiflexin y flexin plantar del pie para explorar la arti
culacin tibiotarsiana. b) Rotacin interna y externa del
pie. c) Rotacin interna y externa del taln.
Articulaciones temporales:
No debe omitirse su examen aun cuando el paciente

no refiera molestias all.
El sencillo movimiento de abrir y cerrar la boca, es
ya la mejor manera de explorarla, agregando a ello una
suave palpacin digital.
Tantos
algunos
pacientes
reumatoides,
como
osteoartrticos, pueden tenerlas afectadas, as como una

contractura del masetero o problemas de tipo odontolgi
co, pueden ser la causa de la molestia. Ms detalladamente
Movimientos:
Las articulaciones del tarso y del metatarso tienen
muy escasa movilidad. Las metatarsofalngicas, poseen
movimientos de flexin que se exploran pellizcndoles entre
los dedos pulgar e ndice.
puede medirse el dimetro de la mordida, insertando una

esptula o bajalengua entre los incisivos superiores e infe
riores, comparndolo en das sucesivos.
El Hombro:
Es un complejo articular, dentro del cual se van a

Las segundas falanges pueden flexionarse 9 0 sobre
las primeras, pero con muy dbil extensin.
Las terceras falanges realizan flexin y extensin m
nimas (vese la figura 2 2 . 6 ) .
312
explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas):

escapulotorcica, acromioclavicular y esternoclavicular.
Algunos agregan las costoesternales y las costovertebrales.
Examen del Aoarato L
La palpacin permite buscar puntos dolorosos a par

tir de los cuales se tratar de establecer un diagnstico.
7.
Movimiento de circunduccin, mediante el cual se

describe un cono irregular en el espacio que va as:
abajo-adelante-izquierda;
Estos puntos son los siguientes:
arriba-adelante-izquierda,-
arriba-atrs-derecha,- abajo-atrs-derecha (vase la

figura 2 2 . 7 . ) .
1.
2.
Troquiter o insercin del supraespinoso.

Troquin o insercin del subescaspular.
3.
4.
5.
6.
Corredera bicipital con su tendn.

Bursa subdeltoidea.
Espacio glenohumeral.
Articulacin acromioclavicular.
7.
Articulacin esternoclavicular.
Las articulaciones acromioclaviculares, as como las

esternoclaviculares, son fcilmente accesibles a la inspeccin
y a la palpacin, y sus movimientos son evidenciables
diciendo al paciente que "encoja" los hombros.
El codo:
La inspeccin mostrar si hay alguna normalidad

Movimientos:
1.
2.
Como en otras articulaciones activas y pasivas.

Antepulsin o flexin hasta un mximo de 1 8 0 y
. retropulsin o extensin hasta 4 5 - 5 0 . Se balancea
el brazo hacia delante o hacia atrs como durante la
marcha.
Aduccin: Leve por delante o por detrs del tron
co, hasta 3 0 - 4 0 .
3.
Abduccin: Es amplia hasta 1 8 0 .
4.
Rotacin axial del brazo: Externo a 8 0 , e interno

hasta 9 0 .
5.
Movimientos del mun del hombro en el plano ho

rizontal, anteposicin del mun y retroposicin del
mun.
6.
Exploracin global del hombro, mediante movimien

tos habituales como peinarse, llevarse la mano
derecha a la nuca, o ponerse una chaqueta.
como derrame sinovial (que aparece en forma de promi

nencia en los lados del olcranon, por la parte posterior),
as como nodulos, tofos o bolsa olecraneana agrandada.
La palpacin puede evidenciar dolor articular o
paraarticular, especialmente a nivel del epicndilo o de la
epitrclea.
Para los movimientos se pone el brazo en lnea recta
como posicin inicial cero. La flexin hasta 1 5 0 y la
extensin hasta 0 , se realiza la pronacin (hasta 8 0 ) y
Figura 22.8.
Figura 22.7.
Exploracin de los movimientos del hombro.

a) Extensin y flexin.
b) Abducin y aduccin.
c) Rotacin interna y externa.
Exploracin de los movimientos del Codo.

a) Movimiento de flexin.
b) Supinacin y pronacin.
313
la supinacin (hasta 9 0 ) , se logran comenzando con el
La eminencia hipotenar es menos aparente, est si
codo junto al cuerpo y flexionado a 9 0 con el pulgar
tuada junto al borde cubital y contiene los msculos del
hacia arriba (vese la figura 2 2 . 8 . ) .
dedo meique.
La mueca:
Esta constituida por un grupo de articulaciones.
Es importante identificar bien
las articulaciones
metacarpoalngicas, aproximadamente de 2 centmetros,

ubicados por encima de la raz de los dedos.
La inspeccin resulta valiossima para revelar la pre

sencia o ausencia de edema y deformidades, as como de
tumoraciones.
En la cara dorsal, con los dedos en extensin, se

perciben los relieves de los tendones extensores de los cua
tro ltimos dedos, lo que se hace ms evidente imprimien
La palpacin mostrar el tipo de edema, las carac
do a los dedos movimientos de flexin y extensin. Con los
tersticas de las tumoraciones y el grado de dolor presente.
dedos en flexin se ve fcilmente y en forma de eminencias

redondas el relieve de la cabeza de los metocarpianos.
Los movimientos se examinan comparando ambos

lados y tomndose como testigo el propio observador.
Como en todas las articulaciones, se comienza por el lado
presuntamente sano o menos afectado.
La extensin o dorsiflexin se realiza hasta 7 0
Generalmente es el primer movimiento que se restinge. La
flexin o flexin palmar hasta 7 0 . La desviacin radial
hasta 2 0 y la desviacin cubital hasta 2 0 .
Canal Carpiano:
Al examinar la mueca, debe explorarse con cuida

do el canal carpiano, formado por los huesos de esta arti
culacin y el ligamiento transverso, y por el cual transcurren
el nervio mediano y los tendones flexores.
Dos signos son fcilmente detectados en el llamado
sndrome del canal carpiano: uno, el de Tinel, comprimien
do a nivel del ligamiento, mediante los dedos, o percutien
do con un martillo de reflejo, con lo que se produce anor
malmente una sensacin de "sacudida elctrica"; y el otro,
la maniobra de Phalen, que mediante la dorsiflexin de la
mano o la flexin palmar mantenida de sta se produce el
dolor.
La mano y los dedos:
Esta exploracin comprende la identificacin general

de aspecto, color, posicin, deformaciones y temperatura,
y ello proporciona una gran riqueza de datos.
La inspeccin revelar, adems, atrofias de piel y
msculos, acortamientos de dedos, cambios en las uas,
nodulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc. A veces son
tarjetas de presentacin "autnticas y fidedignas" para un
diagnstico veraz. En la cara palmar de la mano, la eminen
cia tenar situada en la parte posterior, contiene los msculos
propios del pulgar y aparece como la parte ms abultada.
Figura 22.9.
Exploracin articular de la mano, a) Extensin y sepa

racin de los dedos, b) Flexin de los dedos, c) Flexin de
articulaciones interfalngicas.dl Palpacin de articula
ciones metacarpofalngicas. e) Palpacin de la articu
lacin de la mueca.
i del Aparato Locomoto
Los movimientos:
Los movimientos son de flexin, llegando las meta
Permite graduar la funcin, que puede ir desde nor
carpofalngicas a formar una las interfalngicas proximales,
mal hasta completa fijacin. Igualmente el dolor, las con-
un nguloagudo, y las interfalngicas distales, un ngulo li
tracturas, las sublujaciones y el grado de el invalidez, son
geramente obtuso.
evaluados en esta forma.

En conjunto, al cerrar la mano, los pulpejos deben
Abrir completamente la mano, o cerrar justamente el
contactar con la palma de la mano.
puo y la fuerza de aprehensin de cada mano, son ndices

precisos para evaluar fuerza muscular, atrofias, funcin de las
diversas articulaciones, etc. Lo primero se puede sealar
La extensin es mnima, pudiendo estar aumentada

en los individuos laxos.
porcentualmente, comparando ambas manos y, a su vez,

stas con las del observador, y la fuerza de presin se mide
mm Hg, haciendo presionar cada mano sobre un manguito
Los movimientos laterales slo son posibles en las

articulaciones metacarpofalngicas.
de esfigmomanmetro inflado a 20 mm Hg (vese la figu

ra 2 2 . 9 ) .
En general, en la mano debe investigarse por separa

do la movilidad activa, la pasiva y la contrarresistencia de
Dedos:
cada una de las articulaciones.
Es facial determinar, con la inspeccin y la pal

pacin, los distintos elementos seos y articulaciones,
De esta exploracin puede deducirse que si la movi
teniendo presente que el dedo medio es el ms largo, si
lidad activa est alterada y, en cambio, la pasiva es normal,
guindole el anular, el ndice, el meique y el pulgar.
siendo ambas indoloras, la causa debe ser neurolgica

(parlisis o paresia), o una rotura musculotendinosa; o si
La palpacin se hace pinzando entre ndice y pulgar
ambos tipos de movilidad estn limitados, la causa ser
una a una todas las articulaciones: las metacarpofalngicas
local, articular o bien una retraccin musculotendinosa
en sentido anteroposterior y las interfalngicas en sentido
(vase la figura 2 2 . 1 0 ) .
lateral.
Figura 22.10.
Exploracin de las articulaciones de la mano.

a) Movimientos de lateridad de la mueca.
b) Flexin y extensin de la mueca.
c) Extensin y flexin de la articulacin metacarpofalngica.
d) Extensin de las articulaciones interfalngicas proximales.
e) Extensin de las articulacin interfalngicas distales.
Registro de los datos de exploracin.
De utilidad para apreciaciones cilicoteraputicas es el

registro de datos antes y sucesivamente, despus de media
ciones sitmicas o tratamientos locales: tolerancia, dosis,
Como se trata de enfermos que en su mayora son
efectividad.
crnicos, y mltiples las articulaciones posibles afectadas,

debe hacerse un registro cuidadoso de los resultados
obtenidos mediante la exploracin descrita y practicada en
Por ltimo, un buen registro de datos permite enjui
el curso de la enfermedad. Las articulaciones afectadas
ciar debidamente el pronstico de la enfermedad.
pueden sealarse en esquemas del cuerpo humano, previa

mente identificadas con claves fciles de reconocer.
La amplitud de los movimientos con su graduacin,
se anota en tablas numricas, que sean fciles de identificar
y donde pueda apreciarse la evolucin de los mismos.
1 .
Daniel J . , M e . Carty: Arthritis and Allied Conditions. Seccin I. Clinical Assesment of
6.
Michael Masn: Reumatologa. Apndice A. ExamenClnico del Sistema Locomotor, p.
7.
R. Schoers,: Clnica de las enfermedades Reumticas. Mtodos de Exploracin, p. 4 9 .
8.
Warren, Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis
Arthritis, p. 1 3 1 . Ninth Edition, Lee & Febiger, 1 9 7 9 , Philadelphia.

2.
Gabriel Trmpiz: Ateneo M d i c o . Ctedra de Clnica Mdica B. Esc. de Medicina
3 0 5 . Editorial Labor S . A . Barcelona.
Vargas. UCV. Caracas.

3-
Hernndez L. Examen Fsico Articular. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 1 .
4.
Hernndez L. Reumatismo. Lo que usted debe saber. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 0 .
5.
J. Rotes, Querol: Semiologa de los Reumatismos, Editorial Espats, Barcelona, 1 9 6 5 .
Editorial cientfico Mdica. Barcelona, 1 9 7 4 .
of Rheumatic Diseases. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. Toronto.
Tcnicas Exploratorias Especiales

Dr. Luis F. Chacn Alvarez
El diagnstico mdico se basa fundamentalmente en

la realizacin de una historia clnica bien hecha.
Este procedimiento sigue siendo insustituible por la
tecnologa mdica instrumental, por muy moderna, comple
ja y atractiva que pueda resultar. Los exmenes comple
mentarios son entonces el adecuado proceso a seguir, cuan
do estn bien indicados, para confirmar o negar una posi
bilidad clnica preestablecida. Todo mdico en el ejercicio
de su profesin, debe conocer la forma ms adecuada de
realizar procedimientos que le permitan establecer el diag
nstico con precisin pero sin hacer ninguna concesin a la
morbilidad inherente a la tcnica utilizada. Conocer las li
mitaciones, indicaciones, contraindicaciones, lesiones y ries
gos potenciales, incomodidades al paciente, costos y utili
dad teraputica que implique el procedimiento, son fac
tores que no pueden dejar de considerarse ante la natural
actitud del mdico en la bsqueda de precisar con lujo de
detalles el tipo de lesin, localizacin, extensin, severidad,
etiologa, etc. En este orden de ideas, consideramos que
los procedimientos especiales que se realicen en los
pacientes deben estar en funcin exclusiva del bienestar y
de la restitucin de la salud al paciente, ntimamente justifi
cados por su posible utilidad teraputica.
No deberamos emplear procedimientos cruentos
para obtener informacin que pueda lograrse tambin por
mtodos no invasivos. Sin embargo, la complejidad y forma
de presentacin de mltiples enfermedades, nos obligan a
utilizar en la minora de los casos numerosos procedimientos
que pueden justificarse por la informacin que suministran.
En ltima instancia, slo "el buen criterio clnico" aconsejara
a quin, cundo, cmo y cul examen paraclnico deber
realizarse para establecer el diagnstico positivo y por lo
tanto el tratamiento ms efectivo.
En este captulo vamos a resumir los conceptos ge
nerales, pasos a seguir, indicaciones y contraindicaciones de
las tcnicas exploratorias ms usadas en la prctica mdica
general, sin profundizar o extendernos hacia aquellas que
corresponden al campo de las subespecialidades mdicas.
dad diagnstica instrumental, as, por ejemplo: la neurologa

tiene mtodos electroencefalogrficos, registro de poten
ciales evocados, las arteriografas carotdeas y vertebrobasilares, neumoencefalografas, tomografas lineales y computarizadas, electromiografas, ecoencefalografas, mielografas,
etc. En gastroenterologa: los estudios radiogrficos con
contraste para visualizar esfago, estmago y duodeno,
trnsito intestinal, colon oral y por enema, la colecistografa
retrgrada, ecosonografa, biopsia heptica, arteriografas
selectivas, laparoscopia, endoscopias superior e inferior,
rectoscopia, etc. De esta manera cada especialidad mdica
tiene mltiples formas de exploracin diagnstica y te
raputica, muchas de las cuales son homologables porque
se basan en los mismos principios y procedimientos. Cada
uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bi
bliografa y su estudio escapa del alcance de este texto,solamente vamos a describir algunas tcnicas que conside
raremos deben ser conocidas o interpretadas por el mdico
general.
1.
PUNCIN LUMBAR
Consideraciones generales
La puncin lumbar (PL), es un sencillo pero funda
mental procedimiento de exploracin neurolgica, el anli
sis del lquido cefalorraqudeo (LCR) nos permite diagnos
ticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central,
as como tambin las hemorragias subaracnoideas.
Indicaciones diagnsticas
Sospecha de meningitis (bacteriana, viral, tuber

culosa, mictica, etc.).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de polirradiculoneuritis (Sndrome de

Guillain Barr), esclerosis mltiple, cisticercosis,
carcinomatosis leptomenngea, y enfermedades
del S N C de origen no establecido.
Control evolutivo de meningitis de diferentes

etiologas.
Numerosas posibilidades de exploracin paraclnica

caracterizan a la medicina moderna, as, cada especialidad
mdica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci
Para inyectar aire (neumoencefalograma), con

traste yodado (mielografa).
to con el trax, y la cabeza flexionada (posicin
Indicaciones teraputicas
Para administrar tratamiento antimicrobiano o
fetal) para hacer ms amplio el espacio entre las
antineoplstico.
apfisis espinosas. La espalda y los hombros

deben estar simtricos y perpendiculares al piso,
Para anestesias raqudeas.
Para tratamiento descompresivo de pseudotumor
el eje mayor del paciente debe estar a nivel del

borde del divn.
cerebral.
Seleccione el sitio de puncin. Puede ser usado

en el adulto cualquier espacio intervertebral por
Contraindicaciones
debajo de L 2 , aunque sugerimos L4-L5 o L5-
Edema de papila, u otros signos de hipertensin
S 1 . La cresta ilaca se encuentra a nivel de la
endocraneana. Sospecha de lesiones ocupantes
apfisis espinosa de L4. Precise con la punta del
de espacio, especialmente de tumores de fosa
dedo el espacio intervertebral.
posterior, abscesos cerebrales y hematoma sub
dural.
Supuraciones
locales,
celulitis,
forunculosis,
Use tapaboca, gorra y guantes estriles.

Prepare la piel con solucin desinfectante (solu
escaras por decbito, en el rea de PL o en su
cin yodo-pirrolidona, alcohol-yodado). Colo
cercana. Cuando existe este inconveniente se
que campos estriles.
puede obtener LCR por puncin cisternal.
Cuando existe la posibilidad diagnstica de menin

gitis, las contraindicaciones anteriores sern relativas.
Anestesie la piel, y a nivel del ligamento longi

tudinal y periostio, en el espacio intervertebral.
Prepare previamente el manmetro y las llaves de
tres vas. Familiarcese con su funcionamiento.
Evaluacin del paciente y preparacin
Examen neurolgico y fondo de ojo cuidadoso.
Explicar el procedimiento al paciente.
Introduzca la aguja en el espacio intervertebral

perpendicularmente al
eje mayor,
con
una
pequea inclinacin en sentido caudoceflico

(dirigida hacia el ombligo).
Personal y equipo
Un mdico entrenado previamente en este pro

cedimiento y un asistente que lo ayude en man
Implementos
principales:
dos agujas de
PL
(nmeros 1 8 y 2 0 , de 3 1/g pulgadas de longi

tud), llave de tres pasos, un manmetro y cua
tro tubos de ensayo estriles.
abierto),
guantes estriles,
solucin
tapaboca,
desinfectante,
gorro,
anestesia
(Lidocana al 1 % ) , inyectadora desechable,

adhesivo.
Actualmente
pueden
adquirirse
equipos desechables que tienen todos los imple

mentos indispensables.
Tcnica
noideo, lentamente hasta superar la resistencia

mandril de la aguja, si no se obtiene LCR, si ste
no fluye rote la aguja, si no se obtiene LCR
introduzca el mandril nuevamente y avance 2 mm
aproximadamente, repita el mismo proceso hasta
obtener LCR. Adapte el manmetro con la llave
Otros implementos: campos estriles (uno cerra

do y otro
Haga avanzar la aguja hacia el espacio subaracopuesta por el ligamento amarillo. Extraiga el
tener al paciente en la posicin adecuada.
La posicin del paciente debe ser en decbito

lateral con las rodillas tratando de hacer contac-
de tres pasos a la aguja y mida la presin inicial.

El rango normal es de 60 a 1 80 mm de LCR, con
el paciente en decbito lateral. Antes de hacer la medicin
de la presin inicial debe indicrsele al paciente que estire
lentamente las piernas y asuma una actitud de relajacin. Si
hay sospecha de obstruccin o bloqueo del espacio subaracnoideo espinal, se debe practicar la maniobra de
Queckenstedt, haciendo compresin a nivel del cuello
bilateralmente, sobre las venas yugulares externas e internas,
normalmente la presin del LCR asciende rpidamente y
desciende igualmente rpido.
Recoja muestras separadas de LCR, para estu
Indicacin diagnstica
Derrames pleurales de origen desconocido.
Cuando existe compromiso funcional respiratorio
por el efecto mecnico ejercido por el lquido
pleural.
dios citoqumico, para cultivo bacteriano, BK,

hongos, coloracin de Gram, Ziehl-Neelsen, y
otros estudios segn el caso.
Mida la presin final del LCR, desconecte el

manmetro, reinserte el mandril y extraiga la
aguja.
Cubra el sitio de PL con gasa estril y adhesivo.
Instruya al paciente para permanecer acostado en

cama por 1 2 a 24 hrs., para evitar cefalea post-
Para inyectar agentes quimiterpicos esclerosantes

para prevenir la recurrencia de derrames neoplsicos.
Contraindicaciones:
PL. (Fig. N23.1.).
Enfermedades bemorrgicas severas o tratamiento

anticoagulante.
Pacientes con enfermedades broncopulmonares

severas que los hagan incapaces de tolerar un
pneumotrax.
Pacientes conectados a respiradores, recibiendo

tratamiento con presin positiva.
Figura 23.1.
Puncin lumbar: Posicin en decbito lateral, con las

rodillas tratando de hacer contacto con el trax y la
cabeza flexionada (posicin fetal), la espalda y los hom
bros simtricos y perpendiculares al piso. El espacio inter
vertebral de eleccin es L4-L5 (lnea imaginaria que pasa
por ambas crestas ilacas)
Complicaciones
Cefalea, ocurre en un 20 a 30 por ciento de los
casos.
Herniacin transtentorial o amigdalar.
Meningitis o empiema epidural o subdural.
Hematoma subdural o epidural, puncin hemorrgica.
Lumbalgia transitoria.
Dolor radicular transitorio.
Quiste epidermoide intraespinal.
Parlisis transitoria del VI par.
2.
TORACENTESIS:
Por medio de este procedimiento se extrae el lqui
do acumulado en un derrame pleural, con objetivos que

pueden ser diagnsticos o teraputicos.

Practicar Rx de trax, en proyecciones posteroanterior, lateral. De no ser concluyentes
pueden practicarse Rx en decbito con inciden
cia horizontal de los rayos, o ecosonografa tor
cica a nivel del derrame.
Practicar estudios de coagulacin. Tiempo y

actividad protrombnica, PTT y contaje de pla
quetas, segn los casos.
Explicar al paciente el procedimiento.
Personal y equipo
Este procedimiento puede ser desarrollado en su

totalidad por un solo mdico. Sin embargo, es
conveniente la presencia de un ayudante.
Implementos principales: Agujas 1 6 y 1 8 de 3

pulgadas. Inyectadoras de 1 0 ce para la aneste
sia y de 50 ce para aspirar el lquido. Llave de
tres pasos, gasas y adhesivo estril, lidocana al
1 por ciento ( 1 0 mi), solucin antisptica,
guantes estriles.
Preferiblemente usar gorro y tapaboca.
Tubos de ensayo estriles, suficientes para

recoger muestras individuales para estudio cito-
319
qumico, citologa, cultivos bacterianos, micticos, B.K., coloraciones de Gram y ZiehlNeelsen, reaccin de Rivalta, p H , L D H ,
Amilasas, Colesterol y Triglicridos segn los
casos.
nivel de la pinza que va a servir como tope que

evite una mayor penetracin involuntaria.
Tcnica
Posicin del paciente: preferiblemente sentado,
con los brazos descansando sobre el espaldar de
una silla. El mdico sentado y ubicado frente al
hemitrax que va a ser puncionado.
Seleccione el sitio de puncin por el examen fsi

co y la radiologa del trax. El sitio ms adecua
do es habitualmente dos espacios intercostales
por debajo del lmite superior de matidez, en la
pared posterior del trax, en la lnea axilar pos
terior, pero no ms abajo del VIII espacio inter
costal.
Marque el sitio escogido con la punta de un

bolgrafo o con la presin de la ua, referencia
que no puede ser removida al aplicar con la anti
sepsia.
Abra el equipo de toracentesis, pngase los
guantes estriles. Revise el contenido del equipo
y practique el procedimiento con la llave de tres
pasos y la inyectadora .
Aspire todo el lquido pleural que pueda extraer

sin esfuerzos o manipulaciones especiales, dis
tribuya aspticamente las muestras de lquido
necesarias para los exmenes deseados.
Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estril.
Percuta y ausculte el rea de toracentesis investi

gando la posibilidad de un pneumotrax.
Practique inmediatamente una Rx de trax posteroanterior y lateral (del mismo lado del de
rrame), para descartar pneumotrax (preferible
mente espirada), adems para cuantificar el vo
lumen aproximado de lquido pleural extrado.
Complicaciones
Pneumotrax.
Sncope vasovaga!.
Hemotrax si se produce laceracin de una arte

ria intercostal.
Hipoxemia ocasionalmente, parece tener relacin

directa con el volumen de lquido extrado,
puede ser prevenido por la administracin del
oxgeno.
Raramente edema pulmonar unilateral o muerte
Desinfecte en forma centrfuga y circular, a partir

del sitio de puncin con solucin desinfectante.
Coloque campos estriles.
Inyecte el anestsico local en el sitio de puncin
con la inyectadora de 10 ce y la aguja calibre
2 5 , superficialmente a nivel de piel. Cambie la
aguja por una calibre 2 0 , penetre lentamente por
el borde superior de la costilla infiltrando en pro
fundidad el espacio intercostal. Contine avan
zando lentamente, infiltrando y aspirando hasta
que el lquido pleural entre en la inyectadora.
Cuando el lquido pleural entre en la inyectado

ra marque con un pinza la penetracin de la aguja
y extrigala.
Conecte la aguja de toracentesis (de 3 pul

gadas) nmero 1 6 1 8 con la llave de tres
pasos y la inyectadora de 50 ce, marque con la
pinza el nivel de profundidad que previamente
haba sido detectado con la aguja de la inyecta
dora con anestsico, introduzca la aguja hasta el
sbita.
3.
PARACENTESIS
Es el procedimiento consistente en puncionar la
pared del abdomen, para extraer lquido acumulado en esta
cavidad, con fines diagnsticos o teraputicos.
Investigacin de lquido asctico para determinar
su origen trasudativo (congestivo), exudativo
(inflamatorio), o infiltrativo (neoplsico) y el
diagnstico de hemorragia interna.
En los casos de ascitis a tensin, cuando el gran
volumen de lquido asctico limita los movimien
tos respiratorios y compromete la dinmica ventilatoria pulmonar.
Para la dilisis peritoneal en condiciones de insuficiencia renal.
Paracentesis con lavado peritoneal en casos de

peritonitis o de pancreatitis hemorrgica.
Contraindicaciones
Trastornos severos de la coagulacin o teraputica anticoagulante.
Visceromegalias gigantes, heptica, esplnica o

tumoral, que presupongan riesgo de laceraciones
por la puncin.
portal.
Marque el sitio de puncin escogido

punta de un bolgrafo o presionando
extremo de madera de un aplicador, de
que la marca no pueda ser removida con
sepsia.

Estudio previo de coagulacin, mnimo practicar
tiempo y actividad protrombnica.
Abra el equipo del paracentesis, pngase los

guantes estriles, revise y familiarcese con su
contenido.
Es aconsejable que el paciente evacu la vejiga

previamente. Dehab er globo vesical ste deber
drenarse por cateterismo antes de realizase la
paracentesis.
Desinfecte en forma centrfuga y circular, a partir

del sitio escogido para la puncin. Coloque
campos estriles.
Inyecte el anestsico local, infiltrando por planos

la pared abdominal.
En punciones evacuadoras, haga una incisin con

el bistur, de 3 mm en la piel, que permita el
paso del trocar, el cual debe ser introducido a
presin, muy cuidadosamente, hasta superar la
pared abdominal.
Retirar el guiador del trocar, quedando solamente la camisa por la cual va a fluir el lquido
asctico, el extremo libre puede ser conectado a
manguera estril que lleve el lquido hasta el
recipiente en el cual se pueda cuantificar.
Previamente tomar muestras de lquido para
anlisis de laboratorio. No es conveniente
extracciones mayores de 2 litros de lquido por
cada puncin.
En casos de puncin diagnstica pueden

extraerse volmenes pequeos de lquido asctico, con agujas e inyectadoras corrientes, previamente heparinizadas, o por agujas con catter
tipo Velco, Intracath, Venocath, etc.
Finalmente, debe pasarse sutura continua alrededor del trocar, con seda 2 - 0 , en forma de jare-
Pacientes con insuficiencia heptica severa.
Infeccin o quemaduras en la pared abdominal.
Personal y equipo
Un mdico con entrenamiento previo en este
procedimiento.
izquierdo del abdomen, a nivel del cruce de la

lnea vertical que pasa por el borde izquierdo del
recto anterior y la lnea horizontal que pasa por
la cicatriz umbilical. El sitio de puncin alternativo, especialmente cuando se van a practicar procedimientos de lavado o dilisis peritoneal es el
ubicado a nivel de la lnea media infraumbilical,
a unos 5 cm por debajo del ombligo. Debe tenerse especial cuidado en evitar punzar los vasos
dilatados superficiales en caso de hipertensin
Gasas estriles. Solucin antisptica. Campos

estriles. Lidocana al 1 por ciento. Inyectadoras, trocar de paracentesis. Bistur con hojilla
nmero 1 5 . Portaagujas. Sutura (seda 2 - 0 ) .
Tubo de goma estril para adaptar al trocar.
Recipiente estril tipo rionera de 5 0 0 ce.
Tubos de ensayo estriles, para recoger muestras
de lquido asctico para estudio citoqumico,
citologa, cultivos bacterianos, BK., investigacin
de hongos, coloracin de Gram y ZielhNeelsen, reaccin de Rivalta, estudios enzimticos, etc. segn los casos especficos.
Tcnica
Posicin del paciente: preferiblemente acostado
en decbito dorsal.
Seleccione el sitio de puncin. Siendo el punto

de eleccin el ubicado en el cuadrante inferior-
con la
con el
manera
la anti-
ta cuyos extremos se amarran al extraerse el tro-
Inyectadoras y agujas proporcionales al tamao y
car, de manera de evitarse filtraciones de lquido
profundidad de la articulacin, as como al volu-
por el sitio del defecto.
men del derrame existente. Solucin antisptica.

Gasas estriles.
Campos abiertos. Adhesivo.
Lidocana al 1 por ciento. Guantes estriles.
Cubra el rea de puncin con gasa estril y adhesivo, previa limpieza con solucin antisptica.
Tubos de ensayo estriles para recoleccin de las

muestras de lquido sinovial.
Complicaciones
Hemorragias.
Infeccin local (absceso de pared).
paciente puede orientar al mdico en relacin al
Peritonitis.
a infiltrar la articulacin.
Perforacin intestinal.
Sncope.
Desequilibrios
Preparacin del paciente
Escoja cuidadosamente el sitio de puncin. El

punto ms doloroso, especialmente cuando se va
hidroelectrolticos
expoliacin
Explique al paciente el procedimiento.

Es conveniente la previa evaluacin radiolgica
de la articulacin que va a ser punzada.
de protenas.
Tcnica
4.
ARTROCENTESIS
articulacin que va a ser punzada debe estar
Consiste en la puncin de articulaciones con la fina-
expuesta y lo ms accesible posible al mdico.
El paciente debe estar en posicin cmoda y la
lidad de extraer lquido articular para investigacin diagnstica y tambin con fines teraputicos para la inyeccin de
INFILTRACIN
antiinflamatorios esteroideos. Este procedimieinto relativa-
INTRAARTICULAR
mente inocuo, es de gran importancia en el diagnstico

diferencial entre las artropatas inflamatorias y degenerativas.
Derrames sinoviales de etiologa desconocida.
Cuando hay sospecha de artritis sptica.
Para artrografas o artroscopias.
Inyeccin de corticosteroides intraarticulares, en

aquellos casos de osteoartritis,
artritis
reuma-
RODILLA
Figura 23.2.
t o i d e , gota, pseudogota, monoartritis traumticas

y artropatas seronegativas.
Las inyecciones esteroideas estn contraindicadas

en
artritis
spticas,
infecciones
periarticulares,
La Inyeccin se har por debajo de la cara posterior de la

rtula, en un punto situado a nivel de la mitad de su eje
longitudinal. La va de acceso puede ser externa o interna.
La rodilla debe estar relajada. Presionando la porcin
interna de la rtula se eleva ligeramente su borde lateral
externo, ampliando as el espacio por donde penetrar la
aguja.
fracturas intraarticulares, sinovitis tuberculosa, o

en articulaciones inaccesibles.
Seleccione el sitio para la puncin, habitualmente

sobre la parte extensora de la articulacin, evi-
Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales
tando
que produzcan dolor mecnico por acumulacin

excesiva.
Personal y equipo
la
proximidad
de
tendones,
vasos
nervios.
Pngase los guantes estriles y haga la asepsia y
El mdico debe tener entrenamiento previo en
antisepsia del sitio a punzar. Coloque campo
este procedimiento.
estril abierto.
INFILTRACIN
INFILTRACIN
INTRAARTICULAR
INTRAARTICULAR
HOMBRO
TOBILLO
Figura 23.3.
El dolor en el hombro suele ser producido por peritendinitis, padecimientos de la cpsula o de la articulacin
acromio clavicular. Cuando se emplea la va anterior para
la inyeccin de la articulacin glenohumeral, la gua fundamental la constituye la punta de la apfisis coracoides,
sitio de reparo que puede palparse fcilmente. Se introduce la aguja por debajo de ella, hacia arriba y afuera
Figura 23.5.
INFILTRACIN
INTRAARTICULAR
Es mejor situarse por delante de ste para realizar la

inyeccin. Los puntos de reparo son las prominencias
maleolares. Para la introduccin de la aguja puede utilizarse la va externa I a ras del lado medial del peron) o
la interna (inmediatamente por dentro del borde interno
del malolo tibial)
Extraiga la aguja, cubra el sitio de apuntura con

gasa estril y adhesivo.
Complicaciones
Infeccin.
Deterioro del componente cartilaginoso de la
articulacin
por
repetidas
infiltraciones
de
esteroide.
Lesin de nervios perifricos, ejemplo: mediano,

al infiltrar un paciente con sndrome del tnel
carpiano.
CODO
Figura23.4.
La va ms prctica es la lateral. Respecto a la penetracin

de la aguja, existen varias fuentes de error. Se puede dirigir hacia la articulacin radiohumeral o la humerocubital,
deslizndola por encima del olcranon
5.
P U N C I N ASPIRACIN DE
MDULA SEA
Esta tcnica permite que a travs de una puncin
con aguja a nivel de ciertos huesos, podamos aspirar tejido

medular, para anlisis del t i p o histolgico, histoqumico,
Inyecte el anestsico local sobre la piel en el sitio
bacteriolgico, parasitolgico o cromosmico. El sitio de

eleccin para la puncin-aspiracin de mdula sea en el
de puncin.
adulto es en tuberosidad posterior de la cresta ilaca, otros
Realice la puncin articular con inyectadora y
sitios alternativos seran la cresta ilaca anterior, el trocnter
aguja proporcional al tamao de la articulacin.
mayor del fmur y excepcionalmente a nivel esternal.
Extraiga t o d o el lquido sinovial que pueda, mnimo 1 0 a 20 ce, para estudio citoqumico, cultivos
bacteriolgicos,
investigacin
coloraciones
de cristales,
RA Test,
Indicaciones
especiales,
Comple-
En el diagnstico diferencial de las anemias.
En las prpuras trombocitopnicas.
En la investigacin de leucopenias o leucocitosis.
mento, etc. Inyecte esteroide intraarticular si est

indicado
tipo
hidrocortisona,
dexametasona,
betametasona.
323
Cuando se sospecha leucemia aguda o crnica.
En el diagnstico de aplasias o hipoplasias

medulares.
Para el diagnstico de disproteinemias.
Para evaluar la posible extensin medular de linfomas o de tumores slidos diseminados.
Identifique la parte posterior de la cresta ilaca y

seleccione el sitio para la puncin. Mrquelo.
Prepare el equipo de aspiracin de mdula sea.

Pngase los guantes y desinfecte el sitio de puncin con antisptico, en forma circular y centrfuga. Use campo estril.
Anestesie la piel y subcutneo. Infiltre el periostio en varios puntos contiguos.
En el control evolutivo de leucemias agudas o

crnicas, y en linfomas. Para diferenciar si la
hipofuncin medular que pueda presentarse es
por infiltracin de clulas leucmicas o por accin
de los quimioterpicos.
Introduzca la aguja obturada por su estilete, en

forma perpendicular, haga presin y atraviese la
piel y el subcutneo hasta que sienta la resistencia sea. Penetre el periostio y la cortical del
hueso haciendo presin y con movimientos de
"atornillado" hasta que disminuya la resistencia a
nivel de la cavidad medular.
Extraiga el estilete de la aguja, conecte a la aguja

la inyectadora y aspire aproximadamente 0,5 ce
de contenido medular. Si no se obtuvo material,
coloque el estilete y avance la aguja 1 2 mm,
repitiendo el procedimiento hasta obtener material.
Coloque una gota del material aspirado en cada

una de las 5 lminas estriles, luego cuidadosamente extindalas con otra lmina portaobjetos
en forma longitudinal. Debe quedar una capa
delgada, sin excedentes que dificulten la coloracin y la observacin microscpica. La seal
caracterstica de una buena preparacin es la
presencia de pequeos grumos de material
medular que son las espculas. (Fig. N 2 3 . 6 ) .
En el seguimiento evolutivo de tratamientos antineoplsicos.
Para investigacin de leishmaniasis visceral (Kalaazar), de hongos, BK., o cultivos bacterianos.
Contraindicaciones
Infeccin de piel u osteomielitis en el rea de
aspiracin.
Radioterapia previa en el rea de aspiracin.
En trastornos severos de la coagulacin, cuando

este procedimiento no sea indispensable en el
diagnstico.
Personal y equipo
El mdico debe conocer la tcnica y tener entrenamiento previo al respecto.
Una aguja para aspiracin de mdula sea (4 cm

N 1 8 ) , inyectadora de 2 ce, 10 lminas portaobjetos.
Si es necesario tomar biopsia, se utiliza la aguja de

Hashidi, para tal efecto, este procedimiento es realizado
fundamentalmente por el hematlogo.
324
Material para asepsia y antisepsia. Campo estril

perforado. Anestesia (lidocana al 1%).
Inyectadoras. Gasa estril y adhesivos.
Tcnica
Coloque al paciente cmodamente en decbito
ventral, de manera que la parte posterior de la
cresta ilaca sea fcilmente asequible.
Figura 23.6. Puncin. Aspiracin de mdula sea.
Complicaciones
Hemorragia o hematoma en el sitio de puncin,
en los casos de coagulopatas severas.
6.
En politraumatizados. En traumatismos o heridas

especficas del trax.
En la evaluacin del paciente inmunosuprimido

con fiebre, o con signos de infeccin.
Para evaluar la adecuada posicin de catteres

para medir presin venosa central, o de complicaciones accidentales durante la puncin venosa
subclavia.
En la evaluacin de lesiones pulmonares o cardiovasculares producidas por enfermedades sistemticas.
Perforacin del corazn o de los grandes vasos,

en los casos de puncin a nivel esternal.
R A D I O G R A F A DE T R A X
El estudio radiolgico del trax representa frecuentemente un complemento casi indispensable del examen fsico, por el volumen de informacin que puede aportar rpidamente, con bajo costo y comodidad. Sus indicaciones son casi tan amplias como la patologa mdica.
Indicaciones
En pacientes con sintomatologa respiratoria
aguda o crnica. Especialmente si hay sospecha
clnica de neumonas, bronconeumonas, derrames pleurales, bronquitis crnica, enfisema,
fibrosis pulmonares, status asmtico, etc.
En pacientes sintomticos cardiovasculares. Para

investigar cardiomegalias, o crecimientos especficos de cavidades. As como los patrones de circulacin venosa o arterial pulmonar. En el diagnstico de miocardiopatas, valvulopatas.
Endocarditis. Pericarditis. Cardiopatas congnitas. Coartacin artica. Aneurismas.
En el estudio de pacientes con insuficiencia

cardaca izquierda y derecha. En hipertensin
arterial. En cardiopatas isqumicas agudas o
crnicas.
Evaluacin cardiovascular rutinaria en personas

mayores de 40 aos. En especial si va a ser
sometido a ciruga.
En el diagnstico diferencial del dolor torcico,

especialmente si hay sospecha de neumotorax,
embolismo pulmonar, aneurismas disecantes de la
aorta.
En pacientes con enfermedades neoplsicas, primarias o metastsicas, en bronquios, pulmones,

mediastino, o pared costal. En general, en todo
paciente con cncer de cualquier localizacin.
En la evaluacin de sndromes febriles prolongados, o de fiebre de origen desconocido (ej.

tuberculosis, abscesos hepticos, linfomas, sarcoidosis, etc.).
Tcnica radiolgica
La realizacin del estudio radiolgico del trax debe
incluir la telerradiografa posteroanterior y la Rx lateral. El
trmino posteroanterior indica la direccin del haz de rayos
X, que penetra de atrs hacia adelante. Es la posicin ms
importante, se realiza con el paciente parado y el tubo de
Rx dirigido horizontalmente a 1,80 m de la pelcula. La
proyeccin de anteroposterior ( A P ) , slo se utiliza en
pacientes que por su estado clnico no pueden sostenerse
en pie y tienen que permanecer acostados. La proyeccin
lateral permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la
proyeccin PA, por la silueta cardaca o el diafragma. Las
proyecciones oblicuas se utilizan para localizar lesiones e
individualizarlas sin la superposicin de otras imgenes como
la silueta cardaca, columna, etc. Una proyeccin lordtica
nos permitir ver mejor las lesiones de los vrtices pulmonares, al evitarse la interferencia de las costillas, esternn
y clavculas superpuestas. En la mayora de los casos se
toma la Rx de torx en inspiracin profunda (apnea postinspiratoria), con la excepcin de aquellos casos en que se
sospeche neumotorax, en los cuales debe practicarse en
espiracin forzada.
Cmo analizar una Rx de trax?

Haga su observacin sistemtica, siga habitualmente los mismos pasos en su lectura radiolgica. Evale la calidad del estudio realizado,
porque en base a ello puede darse el crdito
merecido a las imgenes radiolgicas que
podamos encontrar. El estudio est bien centrado? Las clavculas y los arcos costales estn
a la misma altura, las escpulas estn fuera de los
campos superiores? La penetracin radiolgica
(Kilovoltaje) es la adecuada? Se ve superpuesta la columna dorsal sobre la silueta cardaca?
Analice las partes blandas, corresponden a un

individuo obeso o delgado, hay presencia de
sombras mamarias, pezones calcificados. Observe
los vasos de los campos superiores (presin capilar > 20
las partes seas, visualice los arcos costales bus-
mmHg). Prdida de la nitidez y definicin de los vasos y
cando fracturas recientes o antiguas, lesiones oste-
estructuras hiliares, por edema hiliofugal, imagen de "alas de
olticas (metstasis), osteoporosis, muescas sub-
murcilago" del edema pulmonar agudo. Edema peribron-
costales (coartacin artica),
quial.
horizontalizacin
con aumento de la separacin de los espacios

Aumento de la densidad radiolgica del parnquima
basal en relacin a los campos superiores, dado por la congestin alveolar e intersticial.
intercostales (asma bronquial, enfisema).
Anlisis cardiovascular
Observe ahora la silueta cardaca. Hay cardiomegalia? Si tiene duda, puede utilizar la relacin cardiotorcica. Normalmente el mayor dimetro transverso del trax
(silueta cardaca > 5 0 % es igual a cardiomegalia).
Presencia de lneas septales profundas (edema septal). Frecuentemente se disponen en la periferia en forma
horizontal y son conocidas como lneas B de Kerley (presin capilar > 25 mmHg).
Analice objetivamente los diferentes elementos de la

silueta cardaca. En el borde izquierdo: de arriba hacia
abajo, describa el botn artico, el arco de la arteria pulmonar normalmente de concavidad externa, raramente la
orejuela izquierda y siempre el ventrculo izquierdo.
En el borde derecho: de arriba hacia abajo, ocasionalmente en condiciones patolgicas la vena cava supe-
Seguidamente con el incremento de las presiones en

el sistema venoso pulmonar, aumenta la transudacin y el
drenaje linftico no es suficiente para drenar el paso de
lquido hacia el espacio alveolar y pleural, producindose
entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo
o hidrotrax, en la mayora de los casos bilateral o unilateral derecho (presin capilar > 35 mmHg).
rior, luego la porcin ascendente del cayado artico y la

aurcula derecha, Patolgicamente, si hay crecimiento de la
aurcula izquierda, puede verse la imagen de "doble contorno", que es un doble arco de densidades diferentes en
el borde derecho de la silueta cardaca.
Evale seguidamente el grosor del mediastino, puede
estar aumentado
tumores,
por
linfomas,
aneurismas
etc.
En
del
cayado
condiciones
artico,
patolgicas
podemos observar desplazamiento de las estructuras normales del
mediastino,
como
rechazamiento
hacia
el
hemitrax opuesto por neumotorax a tensin o derrames

pleurales, por el contrario un colapso o atelectasia de segmentos o lbulos pulmonares producen retraccin del mediastino hacia el mismo lado de la lesin, igualmente puede
ser retrado por un proceso de reparacin fibrtico en segmentos pulmonares afectados por tuberculosis.
Analice las caractersticas de los hilios pulmonares
Cuando estos procesos de congestin pulmonar se

establecen crnicamemte, puede verse un moteado difuso
correspondiente a hemosiderosis pulmonar, por depsitos
de hemosiderina en grupos de alveolos. En fases ms crnicas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares
nodulos osificados, debidos a la calcificacin subsiguiente a
la organizacin fibronodular del edema intraalveolar,- son
duros, miden menos de 1 cm y pueden confundirse con
granulomas micticos o complejos primarios tuberculosos
calcificados.
Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensin
venosa pulmonar, pero tambin la hipertensin arterial pulmonar tiene una traduccin radiolgica que bsicamente
corresponde a: dilatacin del tronco de la arteria pulmonar,
dilatacin de las arterias pulmonares proximales,
estrechamiento de las arterias pulmonares distales (prcticamente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos
hemitrax).
frecuentemente modificados por vasos dilatados, tumores

(carcinoma), edema (insuficiencia cardaca), ganglios (linfomas, metstasis, sarcoidosis, tuberculosis, etc.).
La calcificacin del tronco de la arteria pulmonar es

evidencia de hipertensin arterial pulmonar de larga evolucin.
Observe con detalle el patrn vascular pulmonar,

precozmente la insuficiencia cardaca
sin venocapilar)
izquierda (hiperten-
produce modificaciones que pueden
Ms tardamente podemos encontrar crecimiento de

las cavidades derechas.
reconocerse con facilidad, tales como: redistribucin del

flujo, se invierte la tendencia dada por la gravedad, de que
los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que
326
Otras alteraciones de la circulacin pulmonar que

merecen atencin son: la oligohemia, cuando existe un flujo
pulmonar reducido y la vasculatura pulmonar est disminui-
Pulmn derecho:
da hasta su mnima expresin ( e j . , estenosis pulmonar) y la
Lbulo superior
pltora, cuando el flujo en el lecho arterial pulmonar est
(LSD)
Segmento
aumentado d e b i d o a que hay una mayor oferta de sangre a

travs de un cortocircuito con flujo izquierda/derecha
Apical
Anterior
Posterior
(ej.,
comunicacin interventricular o interauricular).
Lb
ulo
medio
Segmentos
(LMD)
Lateral
Medial
En la esfera cardiovascular, podemos ver tambin

afecciones pericrdicas, como el gran aumento de la silueta
en forma de tienda de campaa de los derrames pericrdi-
Lbulo inferior
cos
(LID)
la
Tambin
calcificacin
es
posible
en
las
encontrar
pericarditis
constrictivas.
calcificaciones
Segmentos
Superior
Mediobasal
Anterobasal
valvulares,
Laterobasal
coronarias o miocrdicas en muy raras ocasiones.
Posterobasdi
Anlisis broncopulmonar:
En relacin a las vas areas podemos observar frecuentemente en Rx simple de trax la imagen de la trquea,
su bifurcacin y los bronquios principales, los cuales son
Pulmn izquierdo:
susceptibles de ser desplazados patolgicamente, por ejem-
El bronquio del LSI se divide en una rama superior
p l o , el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento
y otra inferior (lingular). La divisin superior del LSI, tiene
patolgico de la aurcula izquierda.
dos segmentos, el apical posterior y el anterior. La divisin

inferior o lingular, se subdivide en dos segmentos, el lingu-
Es necesario conocer la distribucin espacial de

bronquios, segmentos y lbulos pulmonares, para poder
ubicar y describir con propiedad las lesiones que se observan en la Rx de trax. No es suficiente sealar que la lesin
lar superior y el inferior. La lngula es homologable al lbulo medio del pulmn derecho. En el Lll conseguimos la
misma segmentacin que en su
homlogo L I D . Fig. N
23.7.
est en el campo superior, medio o inferior de cada hemitrax, as es preferible decir por ejemplo, la neumona
abscedada que estamos observando se encuentra ubicada
en el segmento apical del lbulo inferior derecho, o en el
lbulo medio, lngula, etc.
Esto
proyeccin
es
posible
PA y lateral
hacerlo
solamente
utilizando
la
(izquierda o derecha segn el
hemitrax en que ste ubicada la lesin). La descripcin sistemtica de la localizacin anatmica de las lesiones se justifica porque facilita la investigacin de las mismas, orientando los estudios broncogrficos o broncoscpicos. Sirve
de gua al cirujano que va a resecar quirrgicamente alguna
lesin. Tiene valor diagnstico d e b i d o a la predileccin de
algunas enfermedades por ciertos lbulos o segmentos pulmonares.
recidivante
Permite
en
concluir que
determinado
una
infeccin
segmento
pulmonar
especfico
debe
explorarse completamente, porque debe existir all un factor

local predisponente como una bronquiectasia, carcinoma,
cuerpo extrao, etc. Ensea cul debe ser la posicin que
adopte el paciente para mayor efectividad del drenaje postural y la localizacin del sitio de percusin torcica teraputica, por ejemplo en casos de atelectasia.
Recordemos cules son los segmentos pulmonares:
Figura 23.7.
Esquema grfico de la segmentacin pulmonar.

327
Las imgenes densas (radioopacas) del parnquima

pulmonar, podemos desglosarlas de la siguiente manera:
Imgenes exudativas: Pueden ser mltiples y de
aspecto algodonoso como en los casos de bronconeumona,
en los cuales hay focos dispersos sin delimitacin bien
definida. En las neumonas, la densidad radiolgica tiende
a tomar la forma del segmento o del lbulo afectado, puede
ser una imagen nica, polisegmentaria o multibular, la delimitacin definida es bastante frecuente, sin embargo hay
focos neumnicos con tendencia a redondearse, con lmites
poco precisos, que sugieren un origen hematgeno, por
siembras pigenas metastsicas de un proceso infeccioso
que puede estar a distancia. La tuberculosis pulmonar de
primoinfeccin puede tener un patrn neumnico o bronconeumnico, con cualquier localizacin. La tuberculosis
postprimaria, tambin llamada de reinfeccin, tiene gran
afinidad por los lbulos superiores, especialmente en los
segmentos posterior y apical.
Un signo radiolgico que debe buscarse en toda
imagen exuditiva es el brocograma areo, que consiste en la
visualizacin del aire en los bronquios en la Rx simple de
trax, a menos que el parnquima pulmonar peribronquial
ste inflamado o edematizado, como en las neumonas o el
edema pulmonar, por lo tanto su presencia asegura que la
lesin es parenquimatosa pulmonar y no pleural o mediastnica, adems descarta que la lesin sea de tipo atelectsica.
Las condensaciones de tipo atelectsicas se producen por la obstruccin del bronquio segmentario, lobar o
principal (por tapones de moco, mecanismos extrnsecos al
bronquio, por compresin, neumotorax, derrame plural), o
por contraccin (fibrosis tuberculosa), pueden producir el
colapso del segmento o del lbulo pulmonar. Radiolgicamente, se caracterizan por: buena delimitacin, retraccin
de estructuras vecinas tales como hilios, mediastino, cisuras,
hemidiafragmas, reduccin del tamao de los espacios intercostales adyacentes "pinzamiento", puede haber aumentado
de la transparencia de los lbulos restantes no colapsados
(enfisema compensador).
Las imgenes miliares (granulia), constituida por
microndulos mltiples, como "tempestad de arena", sugieren tuberculosis con diseminacin hematgena. (Fig. N
23.8.).
Imgenes productivas o nfiltrativas:
Son imgenes radiolgicas de densidad variable, que
implican cronicidad, fibrosis, reparacin cicatrizal o infiltracin del parnquima pulmonar en forma difusa. En este
328
Figura 23 .8.
A: Bronconeumopata crnica severa con bronquiectasis.

Proyeccin posteroanterior de trax mostrando gran crecimiento
del cono de la pulmonar (API as como de las arterias pulmonares
en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones
cavitarias por bronquiedasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones inflamatorias y bronquiectticas de ambas
bases pulmonares existe hiperinsuflacin, demostrable por el
descenso diafragmtico bilateral marcado. B: Muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio ILMI y al lbulo inferior
(Ll| en enfermo con tuberculosis crnica y reseccin previa del
lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de flechasl C: Diseccin artica. Radiografa posterior de
trax que muestra una marcada enlogacin de la aorta ascendente (flechas curvas) La aorta descendente est muy aumentada
y presenta calcificacin lineal por dentro del borde de la propia
aorta (flechas rectas)
grupo encontramos entidades dismiles tales como: la fibrosis intersticial difusa (Hamman-Rich), neumoconiosis, fibrosis, tuberculosa, carcinoma alveolar, proteinosis alveolar, sarcoidosis, esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, micosis pulmonares, etc.
Imgenes congestivas:
Expresan la presencia de edema pulmonar, habitualmente son recientes, bilaterales, con tendencia a la simetra.
Si se asocia con signos de hipertensin venocapilar pulmonar
traducen
funcionalmente
insuficiencia
cardaca
izquierda. Pueden acompaarse de broncograma areo, de

derrames en cavidad pleural y pericrdica. Ocasionalmente
podemos evitar derrames intercisulares que tienen forma
redondeada o en ovillo y que simulan imgenes tumorales,
que por su rpida desaparicin despus de una terapia cardiovascular adecuada se han denominado "tumores evanescentes".
Existen causas de edema pulmonar no relacionados

con insuficiencia cardaca, por lo que se denomina edema
pulmonar no cardigeno, entre ellas podemos citar: broncoaspiracin, uremia, pulmn de shock, hipoalbuminemia
por sndromes nefrticos o insuficiencia heptica, inhalacin
de gases txicos, tromboembolismo pulmonar, reaccin a
drogas (nitrofurantonas, bleomicina,
penicilina,
myleran,
etc.).
Imgenes tumorales:
Pueden encontrarse a nivel mediastnico, hiliar, en
campos pulmonares, pleurales o en la pared torcica. En el
mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: anterior ( e j . , tumor de la trquea, aneurisma del arco artico,
lesiones esofgicas,
hernia hiatal, e t c . ) .
Compartimiento
posterior ( e j . , tumor neurognico, aneurisma de la aorta

descendente, linfomas, neurinomas, e t c . ) . En la proyeccin
P A , podemos observar como estas imgenes de aspecto
tumoral se presentan como un "mediastino ancho", en ocasiones con bordes policclicos,
sugerentes de plastrones
adenomeglicos en la enfermedad de H o d g k i n . (Fig. N

23.9.).
El hilio pulmonar es una zona de difcil interpretacin

por la superposicin de imgenes vasculares, bronquiales,
ganglionares, y la silueta cardaca, las cuales pueden producir
"modificaciones
hiliares"
que
frecuentemente
slo
pueden definirse por tomografa lineal o arteriografa pulmonar.
Las imgenes tumorales en el perenquima pulmonar

pueden
adoptar morfologas variables,
habitualmente se
presentan como densidades homogneas, localizadas, en
Figura 23.9. A: Presentacin central del carcinoma de pulmn. La radiografa muestra un hilo izquierdo ms denso y mayor
que el derecho por un carcinoma epidermoide de
situacin central.B: Adenopatias metastticas de un carcinoma prosttico. La imagen posterior muestra ganglios
(G) en ambas regiones hiliares, en la ventana aortopulmonar.as como en la regin paratraqueal derecha
secundarias a un carcinoma de prstata. La rotacin
existe en la radiografa hace prominente el borde esternal
derecho (puntas de flecha).C: Metstasis pulmonares
mltiples. Este tipo de metstasis es ms frecuentemente
encontrado en sarcomas seos.
329
bordes bien definidos o con bordes esfuminados ntersti-
estas imgenes en los casos de neumonitis viral, menos fre-
cialmente (linfangitis tumoral"), idealmente pueden detec-
cuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad ( p u l -
tarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en mo-
mn del grangero, del pasajero, pulmn del respirador).
neda"), cuyo diagnstico diferencial debe hacerse con gra-
Cuando este proceso se cronifica las imgenes se hacen pro-
nulomas, tuberculoso o mictico, la presencia de calcifica-
ductivas, como en las fibrosis pulmonares.
ciones incluidas en la imagen sugieren la etiologa granuloImgenes pleurales:
matosa. El pulmn es asiento frecuente de metstasis de

carcinomas;
infradiafragmticos:
cuello
uterino,
Son imgenes densas, de bordes lineales y de mor-
ovarios,
testculos, hgado, vas digestivas, rion. Supradiafragm-
fologa
ticos: mamas, tiroides, laringe, cavum. Habitualmente las
monares, algunas expresan inflamacin aguda, otras son
metstasis
pulmonares
son
mltiples,
redondeadas,
de
tamaos variables semejan "balas de can".
no
concordante con
segmentos
lbulos
pul-
pleuritis de t i p o residual dando imgenes perifricas que

conforman "pequeas tiendas de campaa", por sinequias o
adherencias entre pleura y diafragma, o pleura y pericardio.
Q u es el signo de la silueta?
El
engrasamiento
La localizacin de lesiones diversas en la Rx del trax
paquipleuritis.
crnico
de
la
pleura
se
denomina
P A , puede facilitarse si conocemos el principio radiolgico

de que una lesin que esta en contacto o ubicada al mismo
La presencia de lquido en la cavidad pleural puede
nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo, es
observarse precozmente en los sitios ms declives, obliteran-
decir, la lesin va a borrar el borde que normalmente sera
do el seno costodiafragmtico. Volmenes mayores de 3 0 0
fcilmente discernible, por ejemplo, la neumona del lbulo
ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo
medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardaca,
externo ms elevado, es la clsica lnea de Damoisseau, en
porque ambas estructuras ocupan una ubicacin anterior,
la medida en que es mayor la cantidad de lquido pleural,
una lesin tumoral en el mediastino posterior puede borrar
el mediastino y la silueta cardaca sern desplazados hacia
el borde de la aorta descendente, porque ambas estructuras
el lado opuesto.
tienen una localizacin posterior, etc.

El derrame puede localizarse tambin entre el lbulo
Imgenes intersticiales:
inferior y el diafragma, denominndose derrame subpulmonar
Tambin conocidas como imgenes de panalizacin,
que puede confundirse con una elevacin del hemidiafragma.
por su reticularidad "en panal de abejas", la densificacin
Tambin puede localizarse a nivel interlobular. Las causas ms
del intersticio delimita
frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardaca,
minsculos espacios que son los
'alveologramas areos". C o n frecuencia podemos observar
pleuroneumonas,
tuberculosis,
cncer,
hipoalbuminemia,
lupus eritematoso sitmico, etc. (Fig. N 2 3 1 0 . ) .
Figura 23.10. A: Derrame pleural tpico en enfermo con leucemia aguda. El lquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona
lengeta a lo largo de la pared constal (flechasl Existe discreta desviacin de la silueta cardiaca hacia el hemitrax izquierdo.B: Derrame
subpulmonare. Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia entre el fundus gstrico (FG) y la base pulmonar est marcadamente ensanchada por lquido (Flechas finas. Hay discreta obliteracin del seno costodiafragmtico (Flecha gruesa), en el pice pulmonar derecho se
vi-sualiza un lbulo accesorio de los cigos (puntas flechasj.C: Radiografa pa. de Trax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e
Invierte el diafragma (flechas).
330
Hasta ahora, hemos descrito resumidamente las im-
intercostales, aplanamiento diafragmtico, corazn pequeo
genes densas en la radiologa de trax, vamos a desarrollar
y vertical, disminucin de la vascularizacin en las porciones
ahora las imgenes radiotransparentes o hiperlcidas, las
perifricas. El diagnstico definitivo de enfisema es anato-
cuales podemos subdividir arbitrariamente en imgenes de
mopatolgico.
rarefaccin y de cavitacin.
La hiperinsuflacin pulmonar implica que las paredes
alveolares no estn rotas sino estiradas por una mayor can-
Imgenes de rarefaccin:
pul-
tidad de aire que queda "atrapado", puede verse en el asma
monar, el ejemplo ms caracterstico es la enfermedad bron-
bronquial, esfisema obstructivo ( lesin endobronquial, que
Implican
hipertransparencia o hiperinsuflacin
encon-
no ocluye la luz totalmente, por lo cual no hay atelectasia
tramos que el trax toma una forma de campana (proyec-
sino por el contrario atrapamiento de aire), y en el enfise-
cin PA), o de pera (proyeccin lateral),- por aumento del
ma de los lbulos o pulmn sano que suplen la prdida de
dimetro posteroanterior podemos encontrar aumento del
la funcin de un lbulo o pulmn enfermo.
espacio areo retroesternal, hay aumento de los espacios
23.11.).
copulmonar
obstructiva
crnica.
Colateralmente
(Fig.
Figura 23.11. A: Bronconeumopata crnica severa con bronquiectasias. Proyeccin posteroanterior de trax mostrando gran crecimiento del cono de la
pulmonar (API as como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiectasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones Inflamatorias y bronquiectticas de ambas bases pulmonares existe
hipernisuflacln, demostrable por el descenso diafragmtico bilateral marcado.B: Efisema pulmonar. Proyeccin pa. mostrando hiperclaridad
de ambos campos pulmonares, descenso diafragmtico bilateral, as como posicin horizontal de las costillas. Hay densidad en la base
izquierda por lesin neural previa. El enfermo presenta adems gran elongacin arttica y prominencia ventrlcular izquierda por cardipata
isqumica. Las arterias pulmonares son prominentes en las reglones hlliares, mientras que perifricamente los vasos son ms bien escasos.
C: Edema pulmonar no cardlognico, unilateral, el paciente con Insuficiencia renal crnica terminal (creatina 19 mg %), por neuminitis urmica. Obsrvese broncograma areo.
Imgenes de cavitacin:
matosas, son espacios qusticos llenos de aire, de pared
Es posible que podamos observar reas radiotrans-
delgada, formados por la ruptura
de alveolos y septos
parentes, de aclaramiento, en el interior de una imagen
nteralveolares, tienden a ser bilaterales, pueden romperse
densa neumnica, precozmente en su evolucin, son los lla-
espontneamente produciendo neumotorax agudos.
mados neumatoceles, que representan zonas de necrosis

ntraneumnicas, habitulamente producidas por estafiloco-
Diafragma:
cos, no tienen paredes bien definidas, no tienen niveles
El nivel diafragmtico va a depender de variaciones
lquidos en su interior. Los abscesos pulmonares se carac-
de presin y contenido dadas por patologas ntratorcicas
terizan por una imagen limitante perifrica (cpsula pige-
o intraabdominales. A s como tambin por alteraciones en
na), con un nivel lquido horizontal en su interior y aire por
su
encima, habitualmente son producidos por grmenes Gram
Habitualmente el hemidiafragma derecho est ms elevado
negativos. Las cavernas son reas de aclaramiento, de pare-
que el izquierdo (< 3 c m ) , elevaciones mayores pueden
des no bien definidas, delimitadas por un tejido ulcerofi-
significar efectos de retraccin por atelectasias bsales o por
propia
estructura
como
msculo
(ej.,
miopatas).
broso, retrado por infeccin tuberculosa crnica, habitual-
fibrotrax, parlisis por lesin del nervio frnico, o recha-
mente se ubican en los campos superiores. Las bulas enfise-
zamiento del hemidiafragma por abscesos pigenos sub-
331
frnicos
hepticos
amibianos.
En
nuestro
medio
la
endemicidad del absceso heptico amibiano nos permite
las salas de emergencias, en muchos de estos casos permite

establecer el diagnstico de certeza.
observar frecuentemente adems del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimtrico si lo com-
Tcnica
paramos con el dibujo ntido del hemidiafragma izquierdo,
La telerradiografa de abdomen debe tomarse con el
este signo radiolgico que hemos denominado con fines
tubo de Rx a 1 . 8 0 m de la pelcula, con el paciente de pie.
didcticos " el hemidiafragma peludo"; semeja en mayor o
Debe
enfocarse
para
que
permita
visualizar desde
los
menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es ms
hemidiafragmas hasta la snfisis pubiana.
evidente en la parte ms elevada y central del hemidiafrag-
radiolgica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamao de
La penetracin
ma derecho, creemos debe corresponder a reaccin inflama-
la circunferencia abdominal. Caracteriza un estudio radio-
toria por contigidad de la pleura basal diafragmtica la cual
lgico de abdomen ptimo, aquel que permite observar las
se superponen pequeas bandas de atelectasia discoide, se
sombras renales, as como tambin en forma ntida y simtri-
observa fundamentalmente en los abscesos amibianos de la
ca, a ambos lados de la lnea media los bordes externos de
convexidad, o de ubicacin posterior, superior. Es de par-
los msculos psoas ilacos.
ticular utilidad en aquellos casos en los cuales la elevacin

del hemidiafragma no es evidente.(Fig. N 2 3 . 1 2 . ) .
Indicaciones
En traumatismos cerrados de abdomen heridas

penetrantes, para evaluar perforacin de viscera
hueca, buscando aire a nivel infradiafragmtico
(neumoperitoneo). Tambin en casos de lceras
gstricas o duodenales donde se sospeche perforacin.
En casos con cuadro clnico de clicos nefrticos

para confirmacin diagnstica y control evolutivo
de litiasis en vas urinarias.
Es posible ver las imgenes calcicas de clculos a

nivel de pelvis renal (coraliformes), en urter o en vejiga.
Figura 23.12. Radiografa del Trax. Absceso heptico amibiano: el
signo radiolgico ms frecuente en el A.H.A., es la elevacin del hemidiafragma derecho, presente en le 52.8
por ciento de los casos. Queremos destacar un signo
radiolgico , observado por nosotros (L. Chacnl, con gran
frecuencia, consistente en el egrosamiento e indefinicin
del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimtrico si lo comparamos con el ntido dibujo
del hemidiafragma izquierdo, este signo radiolgico que
hemos denominado con fines didcticos el hemidiafragma peludo semeja en mayor o menor grado una
cabellera despeinada, esta imagen es ms evidente en la
parte ms elevada y central del hemodiafragma derecho,
creemos debe corresponder a reaccin inflamatoria por
contigidad de la pleura diafragmtica al cual se superponen pequeas bandas de atelectasia discoide, reafirma este origen irritativo por vencindad el hecho de su frecuente observacin en los A.HA., de la convexidad o de
ubicacin posterosuperior, as como su ausencia en
abscesos de situacin inferior, o de ubicacin central en el
lbulo derecho; es de particular utilidad en aquellos casos
donde no hay elevacin del hemidiafragma.
Cuando hay dolor en hipocondrio derecho, clicos hepticos o colecistitis aguda. En 1 5 por
ciento de los casos de litiasis vesicular pueden
visualizarse por estar calcificados.
Menos fre-
cuentemente puede verse calcificacin de las

paredes vesiculares dndole aspecto de "porcelana". Aire en la vescula biliar (colecistitis enfisematosa) puede verse secundaria a una obstruccin
del
conducto
cstico,
la
cual
produce
isquemia y prolifercin de grmenes productoras

de gas, predominantemente en diabticos del
sexo masculino. Otras imgenes areas en vas
biliares (neumobilia), son visibles en postoperatorios, especialmente despus de esfinterotomas
o anastomosis biliodigestivas.
En el diagnstico diferencial de pacientes con

distensin abdominal en los cuales se sospeche
leo obstructivo o funcional.
7.
RADIOGRAFA DE A B D O M E N
La dilatacin de asas delgadas con niveles hidroa-
Es habitualmente el mtodo diagnstico paraclnico,
reos es sugestiva de obstruccin mecnica del instestino del-
utilizado en la interpretacin de sndromes abdominales, en
gado. La distensin simultnea del instestino delgado y de
332
colon casi siempre refleja un leo funcional, aunque tambin

pudiera ser una obstruccin a nivel clonico con vlvula
ileocecal incompetente. La distensin del colon sin que el
intestino delgado est dilatado sugiere obstruccin colnica con vlvula ileocecal competente.
Cuando hay sospecha de hidronefrosis, infeccin

urinaria recidivante, poliquistosis tumores renales,
pielonefritis crnica, hipertensin maligna, tuberculosis renal, o cualquier otra etiologa que
pueda modificar el tamao de las sombras
renales.
En los casos de pancreatitis crnicas o agudas,

para investigar la posible presencia de calcificaciones o litiasis.
Ingestin de cuerpos extraos. Para su localizacin y adecuado control evolutivo.
Para la evaluacin diagnstica inicial de masas

tumorales palpables en abdomen.
Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hepticas, siendo las causas ms frecuentes: granulomas calcificados (tuberculosis, hitoplas-mosis,
etc.), quistes hidatdicos, hematomas calcificados, hemangiomas cavernosos calcificados, etc.
Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la

aorta abdominal, ateromas articos calcificados,
o en ateras renales, esplnicas o mesentricas.
En casos de insuficiencia suprarrenal crnica (Enf.

De Addison), para evaluar la presencia de granulomas tuberculosos o micticos calcificados, a
nivel de las suprarrenales.
En el diagnstico de embarazos mltiples durante

el ltimo mes de embarazo.
En condiciones normales puede observarse una

delgada lnea negra, especialmente en la periferia
de las paredes laterales del abdomen, conocida
como lnea de reflexin peritoneal, que se corresponde con la grasa extraperitoneal. En algunas
ocasiones la visualizacin de estas grasa infradiafragmtica puede simular un neumoperitoneo. En
casos de peritonitis, usualmente no se puede ver
esta lnea.
Contraindicaciones
En el primer trimestre del embarazo.
8.
ELECTROCARDIOGRAFA
El electrocardiograma ( E C G ) es el registro grfico
de la actividad elctrica producida por el miocardio durante
el ciclo cardaco.
El ECG es una valiosa tcnica de exploracin cardiovascular que conjuntamente con el cuadro clnico del
paciente y con la radiologa de trax permite realizar el
diagnstico de la gran mayora de las afecciones del
corazn, sin embargo ECG normales pueden encontrarse en
corazones severamente afectados y menos frecuentemente
ECG anormales pueden ser registrados en personas con
corazones sanos.
Precediendo a cada contraccin cardaca, la onda de
excitacin elctrica se propaga desde el nodo sinusal a
travs de las aurculas derecha e izquierda, hasta el nodo
auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras
ambos ventrculos se llenan de sangre , la onda de excitacin recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His,
hasta la red de Purkinje y el miocardio contrctil. Este conjunto de etapas sucesivas de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio se traducen en una secuencia de
ondas, segmentos e intervalos que conforman el trazado
electrocardiogrfico.
Tcnica
El electrocardigrafo:
Este aparato permite registrar las diferencias de
potencial ocurridas en un campo elctrico, as por ejemplo,
las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio
pueden ser registradas actuando como un galvanmetro.
Derivaciones convencionales:
El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones.
Las estndar y las unipolares. Las desviaciones estndar son
bipolares porque representan la diferencia de potencial
entre dos extremidades. D 1 : conecta el brazo izquierdo
con el derecho. D 2 : conecta el brazo derecho y la pierna
izquierda. D 3 : el brazo izquierdo con la pierna izquierda
Las derivaciones unipolares, que a su vez pueden ser unipolares de los miembros y las precordiales. Goldberger logr
un mtodo que permite ampliar las desviaciones unipolares
de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y
se identifican como aVR, aVL y aVF. aVR: registra los cambios de potencial ocurridos en la zona del corazn que
enfrenta al hombro derecho.
aVL: registra los cambios de potencial elctrico que se
dirigen desde el corazn hasta el hombro izquierdo.
A V F : registra los cambios de potencial ocurridos desde el
corazn hacia la pierna izquierda. Si el electrodo
explorador se coloca en sitios convencionales, en la
Onda p:
regin precordial se registran las seis derivaciones

unipolares precordiales que describiremos a continuacin.
V1:
Es la deflexin producida por la despolarizacin

auricular.
interseccin del cuarto espacio intercostal derecho

con la lnea paraesternal derecha.
V2:
A m p l i t u d normal mxima: 2 , 5 mm.
en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la lnea

Duracin normal mxima: 0 , 1 0 seg.
paraesternal izquierda.
V3:
equidistante entre V 2 y V 4 .
V4:
en el quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea

media clavicular.
puede ser positiva, negativa o difsica en D 3 . Puede ser
V5:
en el quinto espacio intercostal con la lnea axilar
negativa en a V R , a V L y ocasionalmente en V1 .
V:
en el quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
Intervalo PR:
axilar media izquierda. (Fig. N 2 3 . 1 3. Electrocar-
Representa el tiempo que se requiere para que la
Es positiva en las mayora de las derivaciones pero
anterior.
diografa).
onda de activacin viaje desde el nodo sinusal a travs de la

aurcula, del nodo AV y del haz de His. Se mide desde el
comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo Q R S .
Su duracin vara entre 0 , 1 0 y 0 , 2 0 segs, en el adulto, es
inversamente proporcional a la frecuencia cardaca.
El complejo Q R S :
Representa la despolarizacin ventricular, contina al
intervalo PR y precede al intervalo ST. biempre es negativo
en la derivacin a V R , en la cual la onda R puede estar
ausente o ser muy pequea. Su duracin normal se halla
entre 0 , 0 6 a 0 , 1 0 segs y vara con la frecuencia cardaca.
Onda Q:
Es la deflexin negativa inicial de la despolarizacin
ventricular. Su amplitud normal debe ser no mayor del 25
por ciento del tamao de la onda R. duracin normal mxima: 0 . 0 4 seg. Cuando el complejo ventricular es totalmente negativo (sin onda R ) , se le denomina QS (i ndica
cicatriz o infarto miocardio antiguo), puede ser normal en
V1.
Figura 23.13. Representacin grfica de las derivaciones estndar
unipolares de los miembros y precordiales. Sitios de colocacin de los electrodos precordiales. Sistema de coordenadas hexa-axial.
El papel electrocardiogrfico:
En un papel especial que tiene una capa de carbn
La onda Q puede aparecer normalmente en D 1 ,

V 4 , V 5 , V , representando la activacin de la parte alta
del septum interventricular.
O n d a R:
Es la
deflexin positiva inicial de la despolarizacin
sensible al calor de la aguja nscriptora, tiene un trazado
ventricular. A m p l i t u d normal en D1
compuesto por lneas verticales y horizontales, que compo-
= < 1 1 mm.
= < 16 mm, en a V L
nen cuadros pequeos de 1 mm y ms grandes de 5 mm.

Las rayas verticales representan el potencial elctrico, cada
SV1
+ R V (ndice de Sokoloff) no debe exce-
mm equivale a 0 . 1 mv. Horizontalmente cada mm repre-
der ms de 35 mm, de ser mayor habra hipertrofia de ven-
senta una unidad de tiempo cuyo valor es de 0 . 0 4 seg.
trculo izquierdo. La duracin normal mxima: 0 , 1 0 seg. Es

til recordar que en la derivacin V 1 , la onda R es
El c o m p l e j o electrocardiogrfico:
Est compuesto de diferentes ondas o deflexiones

separadas entre s por distintos intervalos.
334
pequea y la onda S profunda, y a medida que nos dirigimos hacia la izquierda con el electrodo explorador la onda
R se va incrementando mientras que la S disminuye en pro-
fundidad. La onda R en la derivacin V y la onda S en

V 1 , representa la actividad elctrica ventricular izquierda y
viceversa, la onda R en V1 y la onda S en V6 representan la actividad ventricular derecha.
Onda S:
Es la deflexin negativa que sigue a la onda R.
Duracin normal mxima: 0 . 0 4 seg.
Ondas S profundas pueden verse en corazones normales verticales.
Intervalo QT:
Representa el tiempo total de despolarizacin del
msculo ventricular. Duracin mxima normal: 0 , 0 4 seg.,
debe correlacionarse con la frecuencia cardaca.
6.
Intervalo ST.
7.
Onda I
8.
Anlisis de morfologas anormales. Su localizacin.
9.
Alteraciones del ritmo, o del sistema de conduccin.
10.
Conclusin electrocardiogrfica.
Cmo medir la frecuencia cardaca?

Un mtodo prctico, de fcil realizacin es el de
contar el nmero de cuadros grandes (de 5 mm) que se
encuentren comprendidos entre dos complejos QRS consecutivos (intervalos RR), y dividirlos entre 3 0 0 . Ejemplo:
3 0 0 + 3 cuadros grandes = 1 0 0 de frecuencia cardaca.
Cmo obtener el eje elctrico?
Segmento ST:
Conjuntamente con la onda T, representan la totalidad del proceso de repolarizacin ventricular que sigue a la
contraccin ventricular.
Onda T :
Es la deflexin producida por la repolarizacin ventricular. Amplitud normal mnima: 1 mm (si la onda R es
mayor de 5 mm). Habitualmente mide ms de 2 mm y es
positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que
es negativa. Puede ser negativa en D3 y en V 1 - V 2 , en
individuos normales.
Onda U:
Deflexin positiva que puede seguir la onda T, se ve
con mayor tamao en V 3 . Puede ser una variante normal.
Interpretacin electrocardiografa
El anlisis electrocardiogrfico se basa en la observacin cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes
morfologas de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en
amplitud y duracin, as como tambin la ausencia o presencia de morfologas anormales.
Podemos resumir el anlisis electrocardiogrfico en
una secuencia descriptiva que considere los siguientes
aspectos:
1.
Frecuencia cardaca
2.
Eje elctrico.
3.
Onda P
4.
Intervalo PR.
5.
Intervalo QRS.
Si conocemos previamente el sistema de coordenadas hexa-axial, y por lo tanto cul es la derivacin perpendicular a cada una de las mismas (estndar y unipolares
de los miembros), as como los grados entre los cuales se
representa cada una de ellas, podemos en forma rpida y
prctica, encontrar el eje elctrico. Cono sistema nemotcnico podemos acostumbrarnos a representar mentalmente en
nuestra propia regin anterior del trax, el sistema de coordenadas a partir de las estndar ( D 1 - D2- D3) y sus
respectivas perpendiculares(aVF; aVL y aVR), simultneamente vamos analizando la morfologa de los complejos
QRS hasta encontrar el complejo isodifsico (ondas R y S
aproximadamente de igual tamao), el eje elctrico se
encontrar entonces en se derivacin perpendicular. La positividad o negatividad estar dada por el predominio de
ondas positivas o negativas en las derivaciones vecinas al eje
elctrico. (aQRS).
Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el
complejo QRS isodifsico en la derivacin D 1 , sabiendo
nosotros que la derivacin perpendicular a Di es aVF
obtendremos que el aQRS estar entre 9 0 y + 9 0 ;
luego para determinar cul es la direccin del eje slo nos
falta observar que al nivel de la derivacin a VF hay un franco predominio de la onda R (positiva), es decir, el eje
estar entonces hacia el lado positivo a + 9 0 .
Otro ejemplo: complejo isodifsico presente en
D 3 , la perpendicular a D3 es aVR, y el eje de aVR va
dirigido entre 1 5 0 y + 3 0 . Si analizamos el predominio
positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo
seran D1 y aVL, as como negatividad en todas las ondas
en aVR, podemos deducir que el aQRS tiene una direccin hacia el campo elctrico positivo, es decir, estar
aproximadamente a + 3 0 .
335
El valor normal del eje elctrico (en adultos) est

comprendido entre 3 0 y 1 1 0 .
Onda P
Ausentes: Fibrilacin auricular.

Podemos decir que hay una desviacin anormal a la
izquierda, cuando el A Q R S se encuentra en el campo negativo, superando los 3 0 y una desviacin anormal a la
derecha, cuando el A Q R S es mayor al nivel de + 1 1 0 .
Alterciones
cuentes
electrocardiografas
ms
P Pulmonale: Cor pulmonale agudo o crnico.

P Bimodal: Estenosis mitral.
P Invertida:
fre-
Dextrocardia.
Frecuencia cardaca
Conduccin retrgada.
Taquicardia:
Electrodos mal colorados.
Taquicardia sinusal.
P mltiples:
Flutter.
Flutter auricular.
Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular.
Bloqueos auriculoventriculares.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia auricular paroxstica.
Intervalo PR
Prolongado: Bloqueo auriculoventricular de primer
Bradicardia:
grado.
Bradicardia sinusal.
Bloqueo auriculoventricular.
Enfermedad del nodo sinusal.
Efecto digitlico. Betabloqueadores.
Eje elctrico
Desviacin a la izquierda:
Obesos.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Corto: Sndromes de
Parkinson, White.
Variables:
Wenckebach.
preexcitacin Wolff,
Bloqueo AV de segundo grado tipo
Onda Q:
Infarto miocrdico antiguo. Miocardiopatas.

Complejo QRS
Ensanchado: Bloqueos de rama izquieda o derecha.
Extrasstole ventricular.
Extrasstoles auriculares con aberrancia.
Hemibloqueo de la subdivisin anterior de la rama
izquierda del haz de His.
Hiperpotasemia.
Bloqueos de rama izquierda etc.
Hipertrofia ventricular.
Desviacin a la derecha:
Quinidina.
Cor pulmonale agudo o crnico.
QRS de bajo voltaje: Obesidad. Trax enfisematoso.
Infarto pulmonar.
Derrame pericrdico.
Hemibloqueo subdivisin posterior de la R I H H .
Pericarditis constrictiva.
336
Hipotiroidismo.
Invertidas:
Pericarditis.
QRS con cambios morfolsicos:
miocrdica
subepicrdica.
Hipertrofia
ventricular.
Sobrecarga sistlica ventricular.
Taquicardia ventricular.
Fibrilacin ventricular.
Isquemia
Hipopotasemia.
Onda U
Prominente:
Fisiolgica.
Hipopotasemia.
Bradicardia. Hipertiroidismo. Digital.
QRS anchos y "empastados" en los bloqueos de
rama.
En el diagnstico diferencial del dolor torcico,

especialmente si hay sospecha de insuficiencia
Ausencia de onda R, con cambios en el segmento

ST en los infartos miocrdicos agudos.
coronaria o pericarditis.
Ausencia de onda R, sin cambios en el segmento ST

en los infartos miocrdicos antiguos.
Indicaciones del electrocardiograma
Evaluacin diagnstica en personas con criterios

clnicos de cardiopata.
Intervalo QT
Evaluacin cardiovascular preoperatoria especialmente en personas mayores de 35 aos.
Prolongado: Hipocalcemia
Carditis reumtica.
Hipopotasemia.
Diagnstico de las alteraciones del ritmo cardaco.

En la evaluacin peridica rutinaria (ej. Anual).
En personas con factores de riesgos coronarios
Cardiomegalias.
positivos.
Cardiopata isqumica.
En el estudio inicial y evolutivo de pacientes con

hipertensin arterial.
Acortado: Hipercalcemia.
Digital.
En el control monitorizado cardiovascular de

pacientes crticamente enfermos.
Segmento ST:
En pacientes con enfermedades sistmicas que

puedan afectar el sistema cardiovascular, ejem-
Elevado: Lesin miocrdica subepicrdica
plo: diabetes mellitus, colagenopatas, nefroPericarditis.
patas, neumopatas, endocrinopatas, etc.
Hiperpotasemia.
En pacientes que reciben teraputicas con drogas

potencialmente cardiotxicas, por ejemplo digi-
Heridas o traumatismos cardacos.
tal, quinidina, emetina, antineoplsicos, glucanthime, etc.
Deprimido: Lesin miocrdica subendocrdica.
Digital ("cubeta digitlica"). Hipopotasemia.
Otras.
Sobrecarga sistlica ventricular.
9.
DETERMINACIONES DE LA
PRESIN VENOSA CENTRAL
Extrasstoles.
Consideraciones Generales
Onda T
Altas:
Isquemia miocrdica subendocrdica.
Hiperpotasemia.
Planas: Isquemia miocrdica. Cardiopata isqumica
crnica. Hipotiroidismo. Pericarditis.
Consiste en la determinacin de la presin existente

a nivel de la aurcula derecha o vena cava superior, a travs
de un catter introducido por una vena perifrica, a nivel
braquial, yugular o subclavia, que permite la evaluacin de
la dinmica contrctil del ventrculo derecho, del volumen
337
circulante, del tono venomotor y de las presiones ntratorcicas. Constituye una gua eficiente para la monitorizacin
de pacientes crticamente enfermos.
Para la administracin de volmenes grandes y

rpidos de sangre o de expansores del plasma.
Para exanguinotransfusiones, plasmafresis o sangras.
Indicaciones
En insuficiencia cardaca global y derecha un
ndice de funcin miocrdica es la presin
diastlica final, a nivel del ventrculo derecho, la
elevacin de sus presiones conlleva a una elevacin proporcional de la presin venosa central
(RV.C).
Para nutricin parenteral total.

Para inyectar medios de contraste en la realizacin de arteriografas pulmonares.
El catter llenado con solucin salina o bicarbonatada permite el registro de electrocardiogra-
Es factible observar en personas con cardioptia que

la administracin de lquidos produce una elevacin paralela
de la RV.C. y de la presin de llenado de la aurcula
izquierda. Por el contrario, cuando hay cardiopatas izquierdas la administracin de lquidos puede conducir a edema
agudo del pulmn con valores de RV.C. normales. Tambin
es posible observar que pacientes con hipertensin arterial
pulmonar o con cardiopatas derechas pueden tener valores
elevados de RV.C. simultneamente con bajas presiones a
nivel de las cavidades izquierdas, que pueden mejorar con
la administracin de lquidos. Entonces, la evaluacin de la
insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medicin
de la presin pulmonar en cua con catter baln (tipo
Swan Ganz), debido a que la lectura aislada de P.V.C. no
refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades
izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar.
En pacientes que requieren una reposicin rpida de volemia (deshid ratacin, hemorragia, etc.)
permitiendo realizarla con seguridad evitando la
sobrehidratacin. De particular importancia en
pacientes con cardiopatas, insuficiencia renal,
diabetes, hipertensin arterial u otras enfermedades que comprometen el funcionamiento
cardiopulmonar.
mas intracavitarios, que son de ayuda en el diagnstico de arritimias complejas.

Tcnicas
Introduzca el catter por: flebotoma, o por la

puncin venosa perifrica, abordaje a nivel yugular o subclavio. El extremo interno del catter
debe quedar ubicado a nivel de la aurcula
derecha o en la vena cava superior . El catter no
debe ser fijado antes de comprobar su adecuada
ubicacin, por alguno de los procedimientos
siguientes:
Midiendo previamente la longitud del catter,

desde el sitio de introduccin al ngulo de
Louis, introducindose este segmento exclusivamente.
Practicando Rx, de trax, el catter de ser

radioopaco puede verse, de lo contrario puede
utilizarse contraste yodado.
Si hay oscilaciones de la columna manomtrica y

son amplias y rtmicas con la frecuencia cardaca
sugiere que el catter est en ventrculo derecho,
entonces hay que extraerlo aproximadamente
En pacientes con shock, cualquiera sea su etiologa.

En postoperatorio de ciruga torcica o cardiovascular, permitiendo la deteccin de complicaciones agudas tales como neumotorax, taponamiento cardaco, embolismo pulmonar, insuficiencia cardaca, etc.
10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones.
De ser posible utilice un equipo descartable para

PV.C. El extremo exterior del catter se conecta a la llave de tres pasos, otra de las vas se
conecta a frasco de solucin fisiolgica o glucosada, al cual puede agregrsele mil unidades
de Heparina sdica para impedir la formacin de
338
El catter permite un excelente acceso para

hidratacin, administracin de medicamentos,
antibiticos, soluciones concentradas e irritantes
que por ser administradas en un vaso grande y
con alto flujo, se evita el riego de flebitis.
trombos en el extremo interno del catter. La

tercera va (la superior en la llave de tres pasos)
se conecta en un tubo plstico que en sentido
vertical est fijado a una cinta mtrica y al paral
que sostiene al frasco de solucin. Se abre la
desechable ( 1 0 c c ) , sutura (3-0),campos

estriles, gasas, guantes estriles, tapaboca,
gorro, inyectadoras (3 ce.) anestesia (Lidocana
al 1 96), solucin intravenosa, adhesivo, antispticos.
llave de tal manera que el lquido ascienda por

el tubo plstico, luego se mueve la llave conectando el catter que va al paciente con el tubo
de manometra y vamos a leer partiendo del
punto cero, la cantidad de centmetros que hay
hasta el tope oscilante, siendo sta la P.V.C. del
paciente medida en centmetros de agua. El
punto cero debe corresponder al punto medio
Tcnica
de la aurcula derecha, el cual podramos ubicarlo en el punto de interseccin entre la lnea vertical media axilar y la lnea horizontal que pasa
por el cuarto espacio intercostal. Una vez realizada la medicin, mueva la llave para permitir
nuevamente el
paso
de solucin
hacia
el
paciente, segn el goteo que se haya indicado
Coloque al paciente en decbito dorsal, acomode debajo de sus hombros una almohada o
rollo de tela, que permita una discreta posicin
de Trendelemburg de la cabeza, la cual debe ser
volteada hacia el lado opuesto al sitio de puncin. Limpie la regin infra, supraclavicular y cervical lateral con alcohol yodado u otra solucin
antisptica, coloque campos estriles.
previamente.
10.
CATETERIZACIN DE
V E N A SUBCLAVIA
La cateterizacin de la vena subclavia permite un
fcil acceso a una vena central para determinacin de presin venosa central (P.V.C.) o la colocacin de un catter
de Swan Ganz o un marcapaso. Posiblemente sea ms fcil
su canulacin percutnea en relacin con la vena yugular
interna, pero tambin se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones.
Indicaciones
Iguales a las descritas en relacin con la determinacin del PVC.
Seleccione el sitio de puncin.

Abordaje supraclavicular:
La puncin debe realizarse en el ngulo formado por
el borde posterior del haz clavicular del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, la aguja se orienta buscando
el ngulo de Louis, haciendo aproximadamente un ngulo
de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45
grados con respecto al sagital.
Abordaje nfraclavicular
Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio
clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja
pase por debajo de la clavcula dirigida hacia la fosa
supraesternal.
Infiltre el sitio de puncin seleccionado con

anestsico local (Lidocana al 1 96, 2 ce).
Contraindicaciones
En personas con enfermedad broncopulmonar
obstructiva crnica u otras enfermedades respiratorias severas que disminuyan la tolerancia del
paciente a un eventual neumotorax.
Tome el catter descartable, qutele la aguja y

conctela a la inyectadora. Deje el catter a la
mano, sobre un campo estril.
En personas que reciban ventilacin mecnica

especialmente si reciben presin positiva expiratona final (PEEP), por el mayor riesgo de neumotorax.
En pacientes con trastornos severos de la coagulacin o que reciban terapia anticoagulante.
En el punto previamente anestesiado, introduzca

la aguja conectada a la inyectadora, en la direccin sealada anteriormente segn el abordaje
supra o nfraclavicular, hasta su tope. De inmediato se comienza a retirar aspirando con la inyectadora hasta que la sangre irrumpa en la
jeringa.
Separe la jeringa de la aguja y pase rpidamente

el catter con su guiador a travs de sta.
Una vez introducido el catter, desplace la aguja

hacia atrs hasta sacarla del cuerpo y colquele
su cubierta de plstico. Retire el guiador.
Personal y equipo
Un mdico con experiencia previa en este tipo
de cateterismo.
Equipo de catter (Ej., Veno-Cath, Bard-ICath) preferiblemente N 1 4 , inyectadora
339
Conecte el extremo externo del catter a la llave
11.
CATETERIZACIN DE LA V E N A
YUGULAR INTERNA
de tres pasos (si va a medir P.V.C.)/ o al catter

de
infusin
que
va
al
frasco
de
solucin.
Asegrese que el catter est en la luz de la
Algunas estadsticas demuestran que la cateterizacin
vena, observe si hay reflujo de sangre en direc-
percutnea de la vena yugular interna produce menor mor-
cin al frasco de solucin, al abrir la llave de
bilidad en relacin con la puncin de la subclavia. Sin
paso, y colocar el frasco a un nivel inferior al del
embargo, slo la mayor experiencia del mdico en una u
paciente. Si la prueba es negativa, debe retirarse
otra tcnica originar una mayor seguridad en la realizacin
el catter.
del procedimiento seleccionado.

Las indicaciones, contraindicaciones, el equipo, y la
Proteja la entrada del catter con una gasa estril

y fjelo bien con adhesivo, preferiblemente con
tensoplast, o con un punto de sutura.
tcnica de cateterizacin por puncin han sido ya explicadas al describir la tcnica de medicin de la P V C y de
la cateterizacin subclavia, por tal motivo resumiremos a
continuacin los sitios de abordaje en la puncin venosa
Complicaciones
yugular interna.
No especficas: Tambin factibles en la cateterizacin de vena yugular.
Tcnicas de abordaje posterior

Se inserta la aguja cerca de la unin entre el borde
Infeccin. Puede producirse durante la insercin
posterior del msculo esternocleidomastoideo
del catter, por tcnicas de asepsia o antisepsia
yugular externa
poco rigurosas. Se ha encontrado contaminacin
por encima de la clavcula), en el borde posterior del ms-
y la vena
(aproximadamente a tres traveses de d e d o
(culto positivo) de hasta un 9 por ciento, de los
culo. Dirigir la aguja hacia la fosa supraesternal.
catteres
aspirando intermitentemente hasta la irrupcin brusca de la
inmediatamente
despus
que
son
Penetrar
removidos y enviados para cultivo bacteriolgi-
sangre dentro de la inyectadora. Luego introducir el catter
co.
y seguir los pasos ya descritos.
Hidrotrax por infusin de lquidos a la cavidad
Tcnicas de abordaje medial

Penetre a nivel del vrtice superior del tringulo for-
pleural.
mado, a nivel laterocervical, por los dos haces del msculo
Ruptura del catter y embolozacin. Debe prevenirse, evitando retroceder el catter dentro de
la aguja una vez que se ha comenzado a introducir,
pues el bisel puede cortarlo, especial-
mente si ya se ha extrado el guiador del catter.
esternocleidomastoideo,aproximadamente a tres traveses de

d e d o por encima de la clavcula, con una angulacin en
relacin a la piel de aproximadamente 3 0 . A s p i r e progresivamente hasta la venopuncin, luego contine con el procedimiento, (Fig. N 2 3 . 1 4. Esquema grfico de las vas).
Tromboflebitis.
Complicaciones
Puncin de arteria cartida. O c u r r e en aproximadamente
Embolismo gaseoso.
el
por
ciento
de
los
casos.
Raramente se ha descrito hematoma a tensin y
Especficas:
Neumotorax,
compresin de trquea por este motivo.

en una
frecuencia que ha sido
reportada entre 0 , 5 y 2 por ciento.
La frecuencia de neumotorax es menor del 1 por

ciento.
Puncin de la arteria subclavia o de la arteria
innominada.
Otras complicaciones reportadas son similares a

las descritas en relacin con la puncin subclavia.
Hemotrax.
Hematoma local.
12.
ESPIROMETRA
La evaluacin funcional pulmonar puede ser de sig-
Perforacin miocrdica.
nificante beneficio para el paciente, en numerosas situa-
En la evaluacin de enfermedades sistemticas

que afectan al pulmn, ejemplo: esclerodermia,
sacordoisis, vasculitis, etc.
Evaluacin objetiva de la teraputica broncopulmonar.
Diagnstico diferencial en el paciente que consulta por disnea. Psicgena u orgnica?
Evaluacin de las enfermedades pulmonares profesionales.
Evaluacin de incapacidad pulmonar por razones

mdico-legales o laborales.
En el diagnstico diferencial de policitemias primarias o secundarias.
Figura 23.14. Esquema grfico de las vas de abordaje en la puncin

venosa yugular y subclavia: 11 Puncin yugular (abordaje
mediall. 21 Puncin yugular (abordaje posterior). 3) puncin subclavia (abordaje supraclavicular). 41 Puncin subclavia (abordaje nfraclavlcular)
Otras.
Conceptos bsicos de espirometra
Volmenes pulmonares:
El volumen de aire inspirado y espirado con respiraciones rutinarias se conoce como volumen corriente ( V C ) .
La mxima cantidad de aire que puede ser espirada a pardones clnicas,
entre las cuales merece especial consi-
tir del VC se conoce como volumen inspiratorio de reserva
deracin la evaluacin pulmonar preoperatoria, recordemos
( V I R ) . El mximo volumen de aire que puede ser espirado
que la causa aislada ms frecuente de complicacin quirr-
a partir del nivel espiratorio de reposo (despus que el VC
gica es la respiratoria. A s , por ejemplo, de un 20 a 30
ha sido espirado) es conocido como el volumen espiratorio
por ciento de los pacientes sometidos a laparatoma explo-
de reserva ( V E R ) . El aire que permanece en los pulmones
radora presentan: taquipnea, hiperventilacin e hipoxemia.
despus de una espiracin mxima es el volumen residual
Durante los ltimos aos se han desarrollado una larga serie

de
aparatos
pequeos,
para
espirometra,
que
son
sin necesidad de utilizar agua,
porttiles,
relativamente
baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo,

o en consultorios o en salas de hospitalizacin; se han p o pularizado entre otros el Vitalograph, Spirostat, Expirometer, etc. Permiten conjuntamente con la historia clnica, la
radiografa de trax y la gasometra, la evaluacin eficiente
de la funcin broncopulmonar, en la prctica mdica diaria.
( V R ) . El volumen mximo de aire que puede ser inhalado

a partir del nivel espiratorio de reposo
(suma del VC y el
V I R ) es conocido como la capacidad inspiratoria ( C l ) . El

volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel
espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual
( C F R ) y representa la suma de VER y V R . El mximo volumen de aire que puede ser espirado despus de una
inspiracin mxima es conocido como la capacidad vital
espiratoria ( C V E ) . El volumen total de aire que puede ser
npirado siguiendo a una espiracin mxima es conocido
como capacidad vital inspiratoria ( C V I ) .
Indicaciones de la espirometra dinmica
preoperatoria.
Estas mediciones pueden ser hechas durante una
Especialmente en pacientes con historia clnica
Evaluacin
funcional
inspiracin o espiracin lentas o pueden ser hechas como
de
bronquial,
una maniobra de flujo mximo forzado. Si el volumen de
enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica,
aire es espirado a una mxima velocidad en el mnimo de
fibrosis pulmonar, etc.
tiempo posible despus de una inspiracin completa, esta-
neumopata,
pulmonar
tales como:
asma
mos determinando la capacidad vital forzada ( C V F ) . El
Deteccin
precoz
Especialmente
en
de
enfermedad
fumadoras,
pulmonar.
trabajadores
expuestos a lesiones broncopulmonares, etc.
volumen de aire ntratorcico despus de una inspiracin

mxima
es
conocido
como
capacidad
pulmonar
total
( C P T ) , y es la suma de todos los volmenes pulmonares.

341
Los estudios espiromtricos convencionales, no permiten medir el VR, ni las capacidades que lo incluyen como
la CFR y la CPT.
Mediciones de flujo:
Las determinaciones de flujo son importantes en la
deteccin de las enfermedades obstructivas de las vas
areas.
Las ratas de flujo son medidas generalmente con

maniobras de inspiracin o de espiracin forzadas, determinadas cuando se mide la capacidad vital espiratoria forzada
(CVF). El volumen de aire exhalado durante el primer
segundo de una CVF es conocido como volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). El volumen exhalado
durante la primera mitad de un segundo es el FEV 0 , 5 , as
tambin, el volumen exhalado durante los primeros tres
segundos es el FEV3.
La rata de flujo entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi de la
CVF, anteriormente llamada rata de flujo espiratorio mximo (MEFR), es ahora conocida como flujo espiratorio
forzado entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi (FEF 2 0 0 1 2 0 0 ) . La
rata de flujo entre 25 y 75 por ciento de la capacidad
vital, originalmente llamada flujo mximo medioespiratorio
( M M F ) , es ahora conocido como flujo espiratorio forzado
entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 2 5 75%).
La medicin de los volmenes pulmonares y las ratas
Interpretacin espiromtrica
Enfermedades obstructivas:
La CV es frecuentemente normal en la obstruccin
moderada de las vas areas. En casos severos de obstruccin, con importante atrapamiento de aire, la CV se
reduce.
El FEV1 puede ser normal en las fases tempranas de
la obstruccin de vas repiratonas. Sin embargo, la
FEV1/FVC observada usualmente est reducida, lo que
hace esta ltima determinacin como el ms sensible indicador de obstruccin que el FEV1 exclusivamente.
El FEF 2 5 - 7 5 por ciento es el ms sensible de los
procedimientos espirogrficos utilizados para determinar
precozmente las enfermedades obstructivas respiratorias.
La WM es normal en casos de obstruccin leve,
pero est reducida en casos de moderada o severa obstruccin.
Enfermedades restrictivas:
Todos los volmenes y capacidades pulmonares
estn reducidas en la enfermedad pulmonar restrictiva clsica. Las ratas de flujo pueden estar reducidas, normales o
incrementadas. La reduccin en la rata de flujo puede ser
proporcional a la reduccin de la CV.
Aunque la FEV1 y la CVF estn clsicamente
reducidas, la FEV1/CVF observada es normal en la enfermedad restrictiva pura, esto ayuda a diferenciar la FEV1 de
la enfermedad obstructiva de la enfermedad restrictiva. La
WM puede estar normal o reducida.
de flujo se aceptan como normales si ellas se encuentran

entre 80 y 1 20 por ciento del valor normal de prediccin.
13.
El FEV1 puede ser presentado como FEV 1/CVF

observada, esta relacin proporciona informacin adicional
en diferentes enfermedades pulmonares obstructivas o
restrictivas. Normalmente, una persona puede ser capaz de
exhalar al menos 75 por ciento de la CVF en el primer
segundo, y se puede exhalar el 95 por ciento o ms de la
CVF en los primeros tres segundos.
El mximo volumen de aire que puede ser respirado
en un minuto es conocido como la ventilacin voluntaria
mxima (WM), la medicin puede hacerse poniendo al
paciente a respirar mximamente por 1 0 1 5 segundos y
haciendo el clculo para un minuto, se considera normal el
valor que sea igual o superior al 80 por ciento de la prediccin.
342
GAMMAGRAFA
En los ltimos treinta aos han sido innumerables las
aplicaciones de los istopos radiactivos en el diagnstico
mdico; podramos resumir la utilidad de estos eficientes
marcadores en las siguientes reas de importancia fisiolgica
y clnica: estimacin de transporte, cinetismo, funcin y
evaluacin morfolgica de rganos especficos. As, por
ejemplo, podemos estudiar la absorcin de mnimas cantidades de protenas, vitaminas, cidos grasos, y muchas
otras sustancias,- o para descubrir el destino de una molcula despus de introducida al organismo, por ejemplo, la
captacin de yodo por la glndula tiroides, la captacin del
hierro por la mdula sea, etc. Tambin puede utilizarse istopos para estimar el flujo sanguneo regional, por ejemplo,
en los gammagramas dinmicos cerebrales, renales, pulmonares o miocrdicos. Por otra parte, la capacidad de
descubrir istopos radiactivos en forma externa, incruenta,
utilizando detectores que dibujan la morfologa de un

rgano interno al captar la distribucin espacial de la sustancia radiactiva dentro del mismo, siendo ste el principio
de la gammagrafa ms utilizado, lo vamos a considerar en
forma sistemtica.
Gammagrafa cerebral
Se realiza inyectando intravenosamente un radioistopo, siendo el ms utilizado en este caso el Tecnesio,

cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determinados de tiempo con una cmara de escintilografa (gammacmara), colocada sobre la cabeza y van apareciendo en
una placa de rayos X, conformando la imagen del cerebro.
Se utilizan cuatro proyecciones AP, PA, lateral derecha e
izquierda. La existencia de reas de captacin de istopo
anmalas, indican las zonas donde se han producido una
interrupcin de la barrera hematoenceflica o donde existe
una neovascularizacin anormalmente permeable. Estas reas
hipercaptantes implican la existencia de un infarto,
hematoma, malformacin vascular, tumor o absceso.
Cuando esta prueba se realiza en forma rpida y secuencial
despus de la inyeccin del istopo, permite una visualizacin grosera del flujo sanguneo cerebral, es el llamado
gammagrama dinmico. En trminos generales, tienen limitaciones muy importantes, pues no detecta lesiones de
tamaos inferior a 2 cms, su resolucin es todava menor en
lesiones de la fosa posterior, adems, tumores que son poco
vascularizados o de crecimiento lento no concentran el istopo. Por tales razones, la tomografa computada ha
desplazado ampliamente a este procedimiento.
Gammagrama cardaco
A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del
diagnstico clnico, enzimtico y electrocardiogrfico combinados, de la cardiopata isqumica aguda o crnica, hay
numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar
otros procedimientos para poder precisar el diagnstico,
por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente
de ciruga cardiovascular, o con infartos miocrdicos previos, o con bloqueos completos de rama izquierda. Entre
ellas las tcnicas con radioistopos permiten incruentamente
obtener un estimado de la localizacin y el tamao del infarto agudo, as como su impacto funcional. Los ms utilizados en la llamada "cardiologa nuclear" son las tcnicas con
Tecnesio 99 Pirofosfato. La lesin miocrdica se puede
visualizar como una "mancha caliente". Su utilidad diagnstica es despus de las 36 horas del infarto hasta aproximadamente el quinto dia, con una sensibilidad del 85 al
90 por ciento.
Gammagrafa tiroidea
La anatoma y patologa topogrfica, estructural y

funcional de la glndula tiroides se detallan fcilmente mediante la gammagrafa con I 131 o I 1 2 3 , Te 99 o
Seleniometionina, empleando una cmara de centelleo. La
informacin derivada de estas imgenes resulta muy til para
determinar el tamao y localizacin de la glndula, su funcin normal o anormal, hipo o hipercaptante, dependencia
o autonoma respecto a la tirotropina y presencia de
lesiones benignas o malignas as como sus metstasis en el
cuello. Facilita el diagnstico de tiroides lingual, bocio
sumergido, quiste tirogloso, degeneracin qustica, nodulos
"fros" o "calientes" y cncer tiroideo.
definida, por ellos hay muchas posibilidades en las cuales

podemos ver gammagramas positivos con arteriografas normales. Se ha utilizado el trmino de gammagrama de ventilacin o de perfusin, la mayora de los cuales se realizan
con la inyeccin de macroagregados de albmina o microesferas de albmina marcada con Tecnesio. Tambin se ha
usado Xenn 1 3 3 . El gammagrama pulmonar con Galio
6 7 , parece potencialmente til por su acumulacin en tejidos con actividad metablica aumentada para detectar
tumores, lesiones mediastnicas, neumonitis, etc., especialmente en situaciones en las cuales hay citologa maligna en
esputo, y los estudio radiogrficos son normales, o con
lesiones fibrticas residuales.
Gammagrafa pulmonar
Este procedimiento tiene valor fundamental como
tcnica no invasiva de ayuda diagnstica en el tromboembolismo pulmonar, pues su relativa facilidad de realizacin,
costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama
pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar. Sin
embargo, su especificidad todava no ha sido totalmente
Gammagrama hepatoesplnico
La escintilografa heptica se efecta despus de
inyectar 2-4 mG de azufre coloidal marcado con Tecnesio
9 9 , ese azufre coloidal ser fagocitado por las clulas de
Kupffer, las cuales representan aproximadamente el 1 5 por
ciento de la masa heptica. Se realizan proyecciones anterior, posterior y ambas laterales. Es un mtodo diagnstico
de fcil realizacin, incruento, que debe realizarse especialmente para investigar lesiones ocupantes de espacio
(tumores primarios o metastsicos, abscesos, o quistes).
Resulta una buena gua para precisar el sitio y el nmero de
las lesiones para dirigir la biopsia heptica, en este particular es de mayor utilidad la ecosonografa. La hipocaptacin
difusa, con hipercaptacin esplnica y de la mdula sea se
observa en casos de cirrosis heptica con hipertensin portal. Las lesiones de ocupacin de espacio en la cara inferior del hgado,- y en el lbulo izquierdo, son de difcil
interpretacin. En todo fotogammagrama pueden observarse
dos muescas, la cardaca hacia el borde superior en el lbulo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. (Fig. N
23.15).
especficas de tumor, pues tambin pueden observarse en

granulomas, por-ejemplo sfilis, tuberculosis, osteomielitis
bacterianas, fracturas, etc.
Gammagrama de glndulas salivares

Con Tecnesio 9 9 , representa un mtodo seguro e
inocuo para el diagnstico de alteracin funcional de dichas
glndulas, responsable de la xerostoma que representa uno
de los sntomas principales del sndrome de Sjgren.
14.
ECOSONOGRAFA
Los estudios con ultrasonidos (US), representan una

de las tcnicas exploratorias especiales en la prctica mdica diaria que ms rpidamente se ha desarrollado, debido
a que es una tcnica incruenta, de costo y realizacin relativamente asequibles, cuya informacin es confiable, reproducible y con una amplia gama de aplicaciones.
Figura 23.15. Gammagrafa heptica, a) Obsrvese zona hipocaptante

en el lbulo derecho del hgado persistente tres meses
despus de tratamiento adecuado y curacin clnica de
un absceso heptico amlbiano. b) Obsrvese en este
gammagrama hepatoesplnlco: la reduccin del tamao
heptico con hipocaptacln difusa, aumento del tamao
del lbulo Izquierdo, esplenomegalia e hipercaptacin
por la mdula sea vertebral, e un caso de cirrosis heptica con hipertensin portal.
Gammagrama renal
Descrito por Taplin y Winter, en 1 9 5 6 , es un m-
t o d o que nos permite observar las caractersticas morfolgicas del rion, utilizando Hipuran I 1 3 1 o Pertecnectato
Bases fsicas: El trmino US es usado para describir

vibraciones de altas frecuencias muy por encima del lmite
de audibilidad humana. El rango de sonidos audibles est
entre frecuencias de 16 a 2 0 . 0 0 0 ciclos por segundo
(Hertz), mientras que la frecuencia utilizada en US esta en
el rango de 1 a 20 millones de Hertz (1 a 20 megahertz,
M H z ) . Las ms utilizadas son las frecuencias de sonido
entre 1 y 5 M H z . Las ondas de US se generan cuando un
cristal piezoelctrico, el transductor, vibra a altas frecuencias
despus de la aplicacin de una pequea corriente elctrica. Cuando el transductor entra en contacto con la piel,
esta energa mecnica es transmitida al cuerpo del paciente
como una onda de sonido de alta frecuencia. A medida
que avanza la onda del sonido a travs de interfases sucesivas se generan ecos de retorno que van a interactuar con
la superficie del transductor creando una presin sobre el
cristal, esta accin genera una seal elctrica, la cual es
transmitida a un osciloscopio donde son reproducidas las
diferentes reflexiones generadas en las interfases de tejido a
tejido.
sdico, permite apreciar en forma dinmica el flujo renal al

observarse secuencialmente la conformacin de las imgenes. Ocasionalmente se puede demostrar hiperconcentracin del istopo en la pelvis renal en pacientes con
nefropatas obstructivas. Tambin se ha utilizado en el estudio de hipertensin arterial en casos severos, cuando se
sospecha tumor renal, y en transplantados renales.
Gammagrama oseo
De gran valor en la evaluacin de posibles exten-
siones metastsicas de tumores hacia el sistema esqueltico,

sean primarios conocidos o de origen no determinado. La
hipercaptacin del istopo en reas localizadas no son
344
La repeticin de este proceso cuando el transductor

es movido en la superficie de la piel forma una imagen
M o d o B, registrando secciones cruzadas en dos dimensiones (la B significa modulacin de brillo). En el M o d o A
(la A significa modulacin de amplitud), los ecos se
desplazan en una dimensin vertical. El M o d o M (la M
signifi ca movimiento), es un dispositivo de M o d o A, pero
con movimiento continuo de la lnea de base por un tiempo de exposicin determinado e inscribiendo en papel sensible a la luz. El procedimiento de la escala de grises, ha
sido el factor crucial en el xito del US M o d o B. El sistema electrnico que permite discriminar la escala de grises
es la televisin videoscan, la cual amplifica y procesa ecos

de amplitud muy baja en un rango visual de 8 a 16 tonalidades de gris. Las imgenes de tiempo real (sonofluorosc o p i a ) , consiste en la visualizacin continua "tiempo real",
que por su alta velocidad permiten observar secuencias
instantneas, de una serie simultnea de imgenes en M o d o
B, lo que es de gran utilidad para evaluar estructuras en
movimientos tales como: la actividad cardaca, movimientos
fetales o para ser utilizado en la evaluacin de una zona corporal grande como el abdomen.
A p l i c a c i n de la ecosonografa
Ultrasonido A b d o m i n a l :
Cavidad peritoneal: La identificacin de lquido

asctico como un espacio ecolibre cuando hay
ascitis,
es
una
rutina
durante la
observacin
panormica del abdomen con U S , especialmente

cuando se explora en el
fondo de saco de
Douglas, alrededor del hgado o en los flancos.
H g a d o : La capacidad de la tcnica de la escala

de grises en diferenciar lesiones difusas o focales
del parnquima heptico, garantizan al US un
puesto prominente en la evaluacin del hgado.
Lesiones
focales
(quistes,
producen
abscesos)
reas
anecoicas
o hiperecoicas
(tumores).
Enfermedades hepatocelulares difusas como la

cirrosis, o la infiltracin grasa, pueden producir
imgenes en el contorno heptico, o en la reflectividad de su parnquima, pero todava no se ha
establecido ni la sensibilidad ni la especificidad
de estos cambios. En cirrosis heptica algunos
hallazgos
tamao,
frecuentes
aumento del
son:
disminucin
lbulo
izquierdo,
del
dila-
tacin del sistema venoso portal, esplenomegalia

y ascitis, adems el patrn parenquimatoso incrementa la ecogenicidad, lo cual se ha atribuido a
la deposicin de colgeno y a la fibrosis nodular
que
caracteriza
el
proceso
cirrtico.
En
los
abscesos hepticos, el US es de gran utilidad

para
guiar
la
puncin
evacuadora.
(Fig.
Figura 23.16. Semiologa ecogrfica. 1: Tpica lesin sonotransparente,

bien definida, producida por un quiste heptico congnito. 2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico izquierdo producido por un hematoma. 3:
Mltiples lesiones hiperecongnitas secundarias a la
presencia de metstasis.
23.16.).
litiasis vesicular es
prcticamente seguro.
Sin
embargo, se ha reportado un 5 a 1 4 por ciento
Vescula biliar: Es factible actualmente diagnos-
de falsos positivos con U S . La diferenciacin
ticar clculos radioopacos de hasta 3
mm de
con US de dilatacin de conductos biliares por
dimetro, con sensibilidad de un 96 por ciento,
causas mdicas o quirrgicas puede realizarse con
similares a los resultados obtenidos con colecis-
gran precisin segn series presentadas entre 93
tografa oral. Los principales criterios ecogrficos
a 97 por ciento de los casos.
en la litiasis vesicular son:
uno o ms focos
ecognicos en el lumen vesicular que cambian su
Pncreas: Las alteraciones en el tamao, con-
situacin segn la posicin del paciente, y con
torno y textura parenquimatosa son las princi-
una "sombra
pales manifestaciones con
posterior"
inmediatamente subya-
US de enfermedad
cente al foco ecognico, cuando los tres factores
pancretica. Es factible detectar tumores intra-
estn presentes el diagnstico ultrasonogrfico de
parenquimatosos de hasta 2 cm de dimetro,

345
tambin pueden verse dilatacin de los conductos pancreticos. La ecotextura pancretica es de

aspecto "empedrado", esta cualidad es una referencia til para reconocer la transformacin
hipoecoica del parnquima causada por el exudado inflamatorio en la pancreatitis. El edema
pancretico puede detectarse y persistir varias
semanas despus de que la elevacin de las enzimas se normalice. La incidencia de pseudoquistes en la pancreatitis aguda ha sido reportada hasta un 52 por ciento de los casos.
Rion: El US tiene extraordinario valor en la

evaluacin de la patologa mdica o quirrgica
de los rones, rivalizando aunque sin llegar a
sustituir a la urografa de eliminacin. Permite
analizar el tamao renal, sus contornos, arquitectura interna y tejidos perirrenales. Tiene indicacin fundamental en sospechas de hidronefrosis, en insuficiencia renal, transplantes renales, en
la evaluacin de los aumentos de tamao del
rion (tumores, quistes), en uropatas obstructivas cuando hay contraindicacin para la urografa
de eliminacin por alergia al yodo. Los quistes
pueden ser detectados hasta dimetros de 1 a 2
cm y las masas slidas son mejor detectadas por
encima de 3 cm, en casos de dudas debe correlacionarse este hallazgo con la clnica, la urografa de eliminacin y/o nefrotomografa. (Fig.
N 23.17).
Glndulas adrenales: Se han podido detectar
tumores de hasta 3 cm,- aldosteronomas, metstasis, granulomas. Puede detectarse ecolucencia
central en casos de necrosis o hemorragias.
Figura 23.17. Enfermedad poliqustica del adulto. La urografa Intravenosa muestra mltiples defectos de replecin (flechas)
sobre los sistemas colectores de ambos rones. El corte
ultrasonogrflco sagital del hlpocondlo derecho muestra
numerossimos quistes (flechas largas) rodeando el seno
renal (SI del rion derecho. En la parte superior puede
verse un quiste (flecha hueca) en el seno del hgado (H).
Gineco-Obstetricia
En ginecologa sirve como mtodo de estudio de la
mujer estril, en la patologa ovrica, en los tumores pelvianos ( d e teros, o anexos), hematomas, quistes, absce-
346
El US es el procedimiento de eleccin para determinar la presencia o ausencia de aneurismas de la

aorta abdominal, una aorta de calibre normal
puede determinarse con seguridad en un 98 por
ciento de los casos. Prcticamente ha sustituido a
la arteriografa en el diagnstico inicial de los
aneurismas abdominales, y sta quedara como
una informacin complementaria necesaria para los
casos susceptibles de tratamiento quirrgico.
Retroperitoneo: La utilidad del US en la evalua-
sos, etc.
En obstetricia, puede dar el diagnstico de embarazo, edad gestacional, nmero de fetos, posicin placentaria, algunas caractersticas del lquido amnitico, malformaciones congnitas, sin embargo, reportes recientes alertan
sobre la posibilidad de alteraciones embrionarias posibles
por el U S , por lo cual no debiera ser ste un procedimiento rutinario en t o d o embarazo.
Trax
cin de lesiones ocupantes de espacio en esta
D e b i d o a que la aireacin pulmonar normal transmite
rea es satisfactoria para tumores, abscesos, gan-
los sonidos en forma pobre, el US ha sido confinado a la
glios o hematomas, sin embargo numerosas evi-
evaluacin de opacidades pleurales encontradas en la radio-
dencias confirman la superioridad de la tomo-
grafa de trax, en la evaluacin de movilidad diafragmtica
grafa computada en estos casos.
y en tumoraciones mediastnicas retroesternales. Numerosas
comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar

colecciones pleurales tabicadas para toracentesis despus
de punciones-aspiracin infructuosas orientadas por radiologa convencional.
Ecocardiografa
La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnstico, que ha representado el uso de los ultrasonidos en el
diagnstico cardiolgico, merece consideracin especial.
Indicaciones del ecocardiograma
1.
2.
En la evaluacin diagnstica de enfermedades valvulares. En estenosis, insuficiencia o doble lesin mitral

o triscuspdea. En prolapsos de la vlvula mitral. En
valvulopatas articas o pulmonares.
Diagnstico
incruento de
la
funcin ventricular
izquierda.
3.
En el diagnstico de miocardiopatas
congestivas,
restrictivas u obstructivas.
4.
En el diagnstico de vegetaciones valvulares secundarias a endocarditis bacterianas o micticas.
5.
En el diagnstico cardiopatas congnitas.
6.
Es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico de pericarditis y/o derrame pericrdico, de

cualquier etiologa, as como tambin su evolucin.
7.
En cardiopata isqumica aguda y crnica.
8.
Diagnstico de hipertrofia ventricular en pacientes

hipertensos.
9.
Evaluacin
de compromiso
funcional
miocrdico
La ecografa tiroidea permite diferenciar quistes de

lesiones slidas cuando un "nodulo fro" ha sido detectado
por el gammagrama.
Adenomas paratiroideos han sido identificados en
pacientes estudiados por hipercalcemia, cuando son mayores de 0,5 mm.
En extremidades, se ha detectado aneurismas poplteos, abscesos profundos, intramusculares ("piomiositis
tropical"), hematomas.
15. TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada (TC), representa uno de
los ms revolucionarios procedimientos tecnolgicos desarrollados para el diagnstico mdico, solamente su costo y
complejidad ha limitado su an ms extensa aplicacin.
Ninguna otra tcnica ha tenido un desarrollo ms rpido y
eficaz, as desde su primera descripcin en 1 9 7 3 por
Hounsfield, hasta la fecha, se han desarrollado varias generaciones de aparatos, que tienen un fundamento bsico,
consistente en el empleo de cristales sensibles en lugar de
un pelcula de rayos X, que son capaces de detectar la
absorcin de estos rayos por los diferentes tejidos corporales,- la cantidad exacta que es absorbida es calculada por
computadora. La primera generacin de TC, utiliza un tubo
de Rx finamente colimado y uno o tres detectores operando en un sistema rotatorio, requiriendo de 2 a 5 minutos
para producir dos secciones transversas. La segunda generacin usa un tubo ancho de Rx, en abanico y ms detectores, reduciendo el tiempo a 20 segundos. La tercera generacin usa un verdadero abanico rotatorio (de tubos de
Rx con detectores estacionarios y mviles) siendo su tiempo menor, de 2 a 8 segundos. La relativa prolongacin del
tiempo de registro en los aparatos de TC compromete la
calidad de la imagen debido a los artefactos que se producen por los movimientos respiratorios o la peristalsis intestinal.
secundario a quimioterpicos como Adriamicina.
Otras aplicaciones del ultrasonido:

El ecoencefalograma, cuya principal utilidad inicialmente radicaba en la deteccin rpida de lesiones ocupantes de espacio, por su escasa sensibilidad y especificidad diagnstica ha sido desplazada totalmente por la
tomografa computada.
En oftalmologa, tiene aplicaciones en el estudio de
desprendimientos de retina, lesiones retrobulbares, etc.
La mamograria por US ha perm itido reconocer
lesiones tumorales qusticas o slidas en las mamas.
Aplicaciones de la tomografa computada

Tomografa computada de la cabeza
La TC representa un extraordinario y decisivo avance
en el diagnstico neurolgico, hasta el punto de haber
desplazado a la angiografa y a la neumoencefalografa para
confirmar la existencia de lesiones de ocupacin de espacio
( L O E ) , hidrocefalias, atrofia cerebral, infartos, abscesos, y
anomalas intracraneales congnitas. La tcnica exige
numerosos cortes tranversales o longitudinales, en sentido
coronal a caudal, que se va visualizando en una pantalla,
permitiendo la captacin y registro de un corte de aproximadamente 1 cm de espesor, representando la apariencia
caracterstica de cada estructura cerebral. Repitiendo la
prueba despus de la administracin de contraste yodado

por va intravenosa, se visualizan las reas con alteraciones
de la circulacin o de la barrera bematoenceflica. Tambin
es posible observar la circulacin del lquido cefalorraqudeo y la anatoma de las cisternas de la base del crneo y de la unin craneocervical, inyectando en el espacio
subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como
la metrizamida. Otras localizaciones de la cabeza susceptibles de evaluacin por TC son los senos faciales y las cavidades orbitarias, permitiendo la precisin de diagnsticos
de tumores, abscesos, granulomas, edema, etc.
Indicaciones de la TC cerebral
En pacientes con cuadro clnico de hipertensin
endocraneana.
En casos de ictus, hemiplejas directas o alternas.

Para diferenciar los accidentes vasculocerebrales
de origen isqumico (trombticos o emblicos)
y los hemorrgicos, con otras posibilidades ecolgicas tales como tumores, hematomas subdurales o epidulares, abscesos, etc.
En pacientes con sndromes comiciales tardos. Es

decir, casos de convulsiones de primera aparicin
en la vida adulta.
En la evaluacin inicial de hemorragias subaracnoideas. No sustituye en este aspecto a la arteriografa cerebral.
En casos de meningitis bacteriana o micticas,
con otros signos de focalizacin neurolgica, o
sin respuesta satisfactoria al tratamiento mdico
adecuado, que hagan sospechar la posibilidad
de absceso cerebral.
En pacientes con neoplasias, cuando

sospecha clnica de metstasis cerebral.
Otras. (Fig. N 2 3 . 1 8 ) .
Figura 23.18. Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con

realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce trabecular dentro de la lesin.
Tomografa computada y trax
Las enfermedades que afectan el trax son estudiadas primariamente por radiologa de trax, fluoroscopia o
tomografa convencional (lineal), sin embargo, numerosos
reportes destacan el valor de la TC para la evaluacin de
tumores, por su mejor definicin
del hilio y el mediastino,
pleural y pared costal, incluyendo axilas, ganglios mamarios

internos, esternn y columna. La esfera cardiovascular se
evala mejor por ultrasonido y gammagrafa. En la deteccin
de tromboembolismo pulmonar se utiliza la gammagrafa.
Tomografa computada y abdomen
H g a d o : El tamao, forma y posicin del hgado

puede
haya
ser evaluado adecuadamente
por T C .
Mientras que enfermedades difusas o infiltrativas,
En pacientes con traumatismo encefalocraneano,

con trastornos sensoriales o signos de focalizacin neurolgica sugestivos de hematoma
intracraneal.
tales como infiltracin grasa, linfomas, pueden ser

poco discernibles, las lesiones de ocupacin de
espacio suelen ser fcilmente identificables como
abscesos, quistes, tumores, hematomas, estruc-
turas biliares dilatadas, etc.
En casos de malformaciones congnitas del

SNC.
348
En pacientes con sospecha de neurocisticercosis.
En pacientes con diagnsticos de tumores

hipofisarios, supraselares o de sndrome de silla
turca vaca.
Vescula biliar: A u n q u e la TC puede demostrar

incidentalmente que la vescula est agrandada y
En la evaluacin postoperatoria de complicaciones evolutivas en pacientes neuroquirrgicos.
(Fig. N 2 3 . 1 9 . ) .
contiene clculos en su interior, la colecistografa

oral es el mtodo diagnstico de eleccin, en
segunda instancia puede utilizarse el ultrasonido.
Pncreas: La mejor imagen que se puede obtener del pncreas y sus estructuras adyacentes se
logra con T C , pero difcilmente puede detectar
Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de
eleccin en la investigacin del espacio retroperitoneal, as pueden identificarse sarcomas primarios retroperitoneales, linfomas, abscesos, tumores metastsicos, fibrosis retroperitoneal, hematomas. En aneurismas articos el procedimiento
de eleccin es el ultrasonido.
Pelvis: La TC est indicada en el estudio de las

partes
blandas
pelvis.
Tumores
y anormalidades
primarios
seas de
secundarios.
la
En
enfermedad inflamatoria pelviana aguda y crnica.
Conclusin
Concomitantemente con el desarrollo de la T C , la
tecnologa ha avanzado tambin en el campo del ultrasonido y la gammagrafa. Q u t i p o de examen es el mejor

para el paciente? Cul tcnica permite mayor informacin
diagnstica con menor riesgo, costo y tiempo?.
Hasta los momentos no hay conclusiones definitivas.

En muy seleccionadas circunstancias estas tcnicas se sustituyen entre s, en trminos generales tienden a ser compleFigura 23.19. Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regln del ligamento gastroheptlco (flechas largas). 2: Extensas
adenopatas de la regln pancretica desplazando hacia
adelante el estmago (flechas).
mentarias y a estrechar sus indicaciones.
Aunque
la
gammagrafa
es
probablemente
ms
valiosa en demostrar la extensin de la enfermedades malignas y en la determinacin de parmetros funcionales. La TC
tumores
pancreticos
pequeos a
menos que
deformen el contorno de la glndula, pues los

pequeos adenomas o carcinomas de esta localizacin son de densidad homognea e indistinguible, a menos que presenten necrosis. Permite
detectar calcificaciones, y pseudoquistes.
parece ser el mtodo de eleccin cuando se trata de precisar con detalles una determinada regin anatmica, por
ejemplo, evaluando con precisin una lesin tumoral. El
principal uso de ultrasonido, con su capacidad nica de
evaluar el plano longitudinal, radica en la evaluacin del
embarazo, en el estudio de cardiopatas, en la diferen-
Rion: A u n q u e quistes y tumores se han diagnosticado ocasionalmente por T C , est tcnica
ciacin de lesiones qusticas o slidas y como gua para la

realizacin de punciones dirigidas.
aporta poca utilidad suplementaria a la identificacin de una masa detectada previamente por
mejor procedimiento para un paciente determinado estar
ficamente puede ser de utilidad
dada por la realizacin de una buena historia clnica que
hemangiomiolipomas,
identificando
detectando las diminutas
calcificaciones de neuroblastoma, demostrando la

opacificacin persistente asociada con necrosis
tubular aguda, hidronefrosis, y atrofia cortical.
En ltima instancia, la decisin de cul debe ser el
urografa de eliminacin o ultrasonido. Espec-
Glndulas
adrenales:
Pueden
ser
derecha.
Permite
diferenciar
caro y al mismo tiempo el ms eficaz para afirmar o negar

esa impresin diagnstica.
visualizadas
habitualmente con T C , la izquierda mejor que la

quistes, tumores de 2 a 3 cms.
conduzca a una correcta hiptesis diagnstica, susceptible

de ser demostrada con el mtodo menos cruento, menos
calcificaciones,
Esta decisin, es nuestro medio, estar condicionada

tambin por la disponibilidad del recurso tecnolgico as
como tambin por la experiencia del explorador.
349
16.
BIOPSIA HEPTICA POR A S P I R A C I N
Indicaciones
Evaluacin diagnstica de hepatitis clnicamente
prolongadas, cuando hay persistencia de sintomatologa, alteraciones enzimticas o pruebas
funcionales alteradas por ms de seis meses,
algunos autores la practican precozmente, alrededor del tercer mes de evolucin.
En el estudio de hepatopatas crnicas.
Cuando hay diagnstico de absceso heptico

del lbulo derecho para evacuacin del pus,
especialmente si encontramos elevacin del
hemidiafragma derecho, hepatomegalia importante, sintomatologa intensa que no mejora con
tratamiento mdico, o sospecha de absceso
pigeno. Preferiblemente la puncin aspiracin
debe ser guiada con el ultrasonido.
350
Cuando hay sospecha de infiltracin heptica

por enfermedades sistemticas tales como: linfomas, sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis con
diseminacin hematgena, micosis profundas,
enfermedades por almacenamiento, etc.
En el diagnstico de lesiones tumorales en el
hgado (primarios o metastsicos), preferiblemente guiados por ultrasonido.
Condiciones previas
Estudio completo de coagulacin, incluyendo
tiempo parcial de tromboplastina, tiempo y
actividad protombnica, plaquetas fibringeno.
En pacientes que reciben terapia anticoagulante.
En casos de obstruccin biliar severa.
En pacientes con insuficiencias cardaca derecha

o global, con hepatomegalia congestiva severa.
Si hay sospecha de quiste hidatdico.
Si hay ausencia de matidez en el rea heptica.
En casos de anemia severa.
La biopsia heptica es un procedimiento invasivo,

mediante el cual es posible extraer tejido heptico para
anlisis histopatolgico, a travs de una puncin con aguja.
Desde 1 9 5 8 , se viene utilizando rutinariamente en centros
hospitalarios este mtodo descrito por G. Menghini como
"biopsia heptica en un segundo", sin embargo, la amplia
popularidad de este mtodo no ha sido acompaada por
un exacto conocimiento, por parte de los mdicos, de los
pasos a seguir para la realizacin ms segura y efectiva del
mismo.
Personal y material
Mdico con conocimiento de la tcnica y experiencia en el procedimiento.
Aguja de Menghini (calibre 1,2 mm).

Inyectadora desechable para la anestesia (de 5
ce). Inyectadora de 50 20 ce para conectar
a la aguja de Menghini, preferiblemente de
vidrio con punta metlica. Solucin fisiolgica.
Antisptico.
Campos estriles.
Guantes
estriles.
Tcnica
Prepare el material. Familiarcese con la aguja de
Menghini conectada a la inyectadora de 50 ce.
Previamente introduzca en la luz de la aguja el
tope metlico que limita la penetracin en exceso de tejido heptico durante la puncin. Prueba
la permeabilidad de la misma con la solucin fisiolgica, mantenga aproximadamente 4 ce de
solucin en la inyectadora.
Posicione adecuadamente al paciente en

decbito dorsal, con las manos debajo de la
cabeza y ubicado en el borde del divn.
Seleccione el sitio de puncin. A nivel intercostal, en el borde superior de la costilla inferior. En el punto de mayor matidez, sobre la lnea
axilar anterior. Marcar el sitio seleccionado.
Desinfecte la piel con antispticos tipo yodo prrolidona o alcohol yodado, centrfugamente a
partir del sitio de puncin. Coloqese guantes
estriles. Coloque campos estriles.
Ensee al paciente y ensaye el perodo de

apnea, por aproximadamente 10 segundos,
despus de una espiracin normal.
Contraindicaciones
En pacientes con alteraciones de coagulacin.
Infiltre anestsico local en el sitio de puncin. 3
ce de lidocana al 1 por ciento.
Complicaciones
Dolor en el sitio de puncin o referido al hombro, moderado o severo en aproximadamente en
un 5 por ciento de los casos.
Penetre con la aguja de M e n g b i n i , con la camisa

de la aguja y su guiador para abrir el camino a
travs de la piel, subcutneo y pared intercostal
Puede haber sangramiento clnicamente manifiesto

en un 0 , 5 por ciento de los casos, como hemato-
( p o r 3 a 5 mm de p r o f u n d i d a d ) .
ma intraheptico, intraperitoneal o hemobilia.
Conecte la inyectadora con solucin fisiolgica a
la aguja de M e n g h i n i , con su t o p e interno para
Raramente fstulas arteriovenosas hepticas, sepsis, peritonitis biliar, neumotorax, penetracin en
eliminar la cantidad de tejido que le penetre.
rganos adyecentes, fractura de la aguja dentro
del hgado o muerte.
Introduzca la aguja por el orificio previamente

debajo hasta superar la pared del espacio intercostal, inyecte la solucin fisiolgica aproximada-
17.
mente 2 ce, para lavar cualquier tejido que haya
La finalidad de la urografa de eliminacin ( U E ) , es
penetrado en la aguja. La ausencia de resistencia

a la inyeccin de la solucin implica que se
super el espacio intercostal y el lquido pasa
UROGRAFIA DE ELIMINACIN
la de visualizar el parnquima renal, as como los clices,

pelvis, urteres y vejiga urinaria, por inyeccin de un medio
de contraste, que se excreta principalmente a travs de los
libremente a la cavidad peritoneal.
riones. Este estudio contina siendo la tcnica principal
O r d e n e al paciente detener la respiracin hasta

nuevo aviso (aproximadamente 10 seg.).
Realice succin con la inyectadora, mantngala con

firmeza sujetndola con ambas manos y penetre en
para la delineacin del tracto urinario, a pesar del advenimiento de tcnicas ms sofisticadas.
Indicaciones
Para determinar el tamao , forma y localizacin

de los riones.
el hgado perpendicularmente a la pared torcica,

en una profundidad de 4 - 7 cm, sin rotar, ni
desviar lateralmente la aguja, extrigala inmediata-
Para
investigar
malformaciones
congnitas
neufrourolgicas.
mente manteniendo la traccin sobre el mbolo de

la inyectadora y por lo tanto el efecto de succin.
Esta fase intraheptica no debe excederse ms de

una fraccin de segundo ( 0 , 1 seg.).
Al extraerse la aguja, el paciente puede respirar
En pacientes con cuadro clnico de clico nefrtic o , para confirmacin diagnstica de litiasis pielocalicial o ureteral.
C o m o prueba de funcin renal, la rpida visua-
libremente, debe colocarse aposito con adhesivo
lizacin y la buena densidad del contraste impli-
en
can una funcin renal satisfactoria.
el
sitio
de
puncin
y el
paciente debe
acostarse sobre su costado derecho por 1 hora

aproximadamente.
En lesiones tumorales renales o de vas urinarias,

o lesiones retroperitoneales.
Lentamente se elimina la succin y el contenido

de la aguja es evacuado de la misma, eyectando
En quistes renales,
cuando se combina,
con
la solucin fisiolgica que q u e d en la inyecta-
tomografa lineal se puede hacer el diagnstico
dora,
diferencial con tumores.
en
frasco
para
biopsia
previamente
preparado para tal efecto con formalina o reactivo de Bouin.
En infecciones urinarias repetidas en la mujer, o

en una infeccin urinaria, de origen no instru-
Controle sucesivamente
los
mental, en el hombre.
signos vitales del
paciente, cada hora ( 4 - 6 hrs.), con opcional

control de hemoglobina y nematcrito peridicos
en casos seleccionados.
En hipertensin arterial, en personas menores de

25 aos, o con sospecha de hipertensin de ori-
renal.
histmnicos, esteroides de accin rpida (hidrocortisona,
Preferiblemente realizndola en forma minutada.
dexametasona), equipo de entubacin endotraqueal, y de
La fase nefrognica (placa de 1
gen
vasculorrenal
parenquimatosa
min.) puede
asistencia cardiorrespiratoria, etc. Inmediatamente antes de la
mostrar una densidad disminuida del lado afecta-
inyeccin del contraste, el paciente debe vaciar su vejiga, de
d o . Las placas a los 3 y 5 minutos, fase pielo-
lo contrario pierde nitidez la imagen cistogrfica.
grfica, pueden mostrar una intensidad disminuida en el lado afectado con retraso en la opacificacin de los clices.
En traumatismos renales.
En
infecciones
urinarias
severas
cuando
hay
sospecha de papilitis nacrotizante (diabticos),

o abscesos renales o perirrenales.
Cuando hay sospecha de obstruccin iatrognica de urteres por procedimientos quirrgicos.
En el diagnstico de las hematurias.
En personas sanas donantes de rion, para transplante renal de vivo a vivo.
Para clasificacin por estadio del cncer pelviano

avanzado. (Fig. N 2 3 . 2 0 ) .
Tcnica
La preparacin del paciente es muy importante para
obtener una visualizacin ptima. Debe laxarse previamente

al paciente para movilizar los gases y materias fecales del
colon, tambin debe aplicarse enema evacuador. En los
adultos
jvenes
es
conveniente
forzar
una
discreta
deshidratacin por privacin de lquidos 1 2 horas antes del

examen, este procedimiento reduce la accin diurtica del
Figura 23 .20. Duplicacin pielouretral. Radigrafa efectuada a los 10

minutos de la inyeccin de un medio de contraste
mostrando dos sistemas colectores en ambos rones. En
el lado derecho, el segundo urter es tenuemente visible
en la pelvis (flecha larga). El urter del grupo colector inferior est moderadamente dilatando y termina en la imagen tpica de un ereterocele (flechas huecas).
medio de contraste y aumenta su concentracin en la orina.

Despus de la placa simple de abdomen, se inyecta el contraste endovenoso, aproximadamente 50 mi de ditrizoato
Contraindicaciones
de sodio ( H y p a q u e ) en 2 - 3 minutos, se practican placas

a las 5, 1 0 , 1 5, 30 y 45 minutos, o ms tardas segn
Absoluta: Alergia al yodo.
Relativas: Mieloma mltiple.
los casos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada

placas en secuencia que permiten detectar lesiones unilaterales.
Insuficiencia renal.
Precauciones
A n t e s de la inyeccin del medio de contraste, es
Embarazo.
preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia

(urticarias, rinitis, asma bronquial) y especficamente alergia
Insuficiencia cardaca congestiva.
y y o d o . Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de

alergia, inyectando 0 , 5 ce del contraste EV, aunque esta
Nefropata diabtica.
cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafilaxia. Siempre es necesario disponer a la mano de recursos
para
asistencia
de
esta
complicacin
tales
como
Hiperosmolaridad.
anti-
Depranocitosis.
352
Complicaciones
Inherentes a la reaccin alrgica al contraste yodado,
tales como urticaria, shock anafilctico, edema pulmonar,
arritimias, paro cardaco, edema gltico, asma bronquial,
hipotensin, convulsiones.
Nuseas, vmitos, sialorrea, cefalea, vrtigos.
Raramente, aparece un "yodismo", preparados orgnicos de
yodo (tumefaccin de las glndulas salivales),al segundo
da de la exposicin y que persiste hasta el sexto da. La
incidencia de reacciones mortales es de alrededor de 1 por
4 0 . 0 0 0 exploraciones realizadas.
18.
RIES VALCARDI
La neuropata autonmica cardiovascular ( N A C V ) ,
es una complicacin crnica que se encuentra presente en
un 34 por ciento de los pacientes diabticos, tambin es
posible demostrarlo en colagenopatas (LES, polimiositis,
artritis reumatoide), polirradiculoneuritis, en enfermedades
degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso central. Clnicamente se puede sospechar por la presencia de
hipotensin postural (sntomas sincpales o al tomar la tensin arterial, se obtienen descensos mayores de 20 mmHg,
al ponerse de pie), aumento de la frecuencia cardaca en
reposo (taquicardia autonmica) y otros signos de
afectacin autonmica como impotencia, vejiga neurognica, trastornos sudorales, gastroenteroparesia y diarrea
autonmica, neuropata perifrica simtrica o mononeuropatas.
Las neuropatas constituyen la ms frecuente de las
complicaciones producidas por la diabetes mellitus. Durante
los ltimos 20 aos se ha avanzado en la deteccin diagnstica de esta patologa, con mtodos de evaluacin que
han tenido ms importancia experimental que vigencia clnica prctica.
Por otra parte se han multiplicado los reportes mdicos en la bibliografa internacional sobre muerte sbita, riesgo cardiovascular preoperatorio aumentado y peor pronstico vital determinado por la N A C V . La mayor letalidad
que implica esta patologa obliga al mdico a diagnosticar
esta complicacin para tratar de prevenir paros cardiorrespiratorios por prescripcin de drogas depresoras respiratorias, anestsicos generales, por infecciones respiratorias,
descompensacin cardaca, etc. As tambin se podran evitar riesgos quirrgicos innecesarios e incluso aproximarse al
conocimiento de pronstico individual del paciente.
Basndonos, en la caracterstica del corazn del diabtico
en vas de denervacin autonmica, de aislarse ante los
estmulos fisiolgicos cardioaceleradores y cardioin-
hibidores, diseamos un nuevo mtodo diagnstico (L.

Chacn, 1 9 8 1 ) , sencillo y prctico para uso del clnico,
que expondremos a continuacin.
m
Tcnica
El mtodo se basa en la prdida de la capacidad de
respuesta cardiovascular refleja, en el diabtico con N A C V
o en otros casos de alteracin autonmica, ante estmulos
fisiolgicos diferentes, realizados en una secuencia implcita
en la denominacin nemotcnica del procedimiento, Ries
Valcardi (RV).
A nivel cardiovascular, la denervacin por diabetes
se inicia ms precozmente a nivel vagal, el compromiso simptico es ms tardo hasta llegar a la denervacin cardaca
total, condicin descrita por Lloyd Mostyn en 1 9 7 5 ,
asumiendo un comportamiento similar al "corazn trasplantado".
La sensibilidad dolorosa cardaca es conducida por
el simptico, la lesin aferente de estos nervios dirigidos al
segmento T1 a T 4 , sera responsable de los llamados infartos silentes en el diabtico, quienes tienen una mayor incidencia de infartos sin dolor o poco dolorosos, incluso se
han reportado estudios histopatolgicos que demuestran la
lesin neuropatolgica a nivel de su origen miocrdico. Este
comportamiento del corazn denervado por la diabetes,
amerita una consideracin mayor de la que se le ha dado
por el mdico internista, endocrinlogo, cardilogo, anestesista, cirujano, y en general de todos aquellos que en un
momento dado tienen que identificar y prevenir las complicaciones severas asociadas a la N A C V .
Metodologa:
El procedimiento RV se basa en el registro de las
variaciones de latido a latido (intervalos RR) que normalmente se producen durante los movimientos respiratorios y
maniobras de estimulacin que se aplican secuencialmente
en seis fases que describiremos en detalle.
Se utiliza un aparato electrocardigrafo convencional. Se utiliza velocidad de 50 mm/seg., en una
derivacin estndar ( D 2 ) se inscriben 1 5 complejos QRS
en cada fase, registrndose la primera fase, en reposo (R),
la segunda fase, se inicia inmediatamente con una
inspiracin profunda ( I N ) , se le dice al paciente que tome
aire profundamente y luego puede continuar respirando en
forma normal, se comienza la inscripcin al comienzo de la
inspiracin. La tercera fase, empieza con una espiracin
forzada (ES), la inscripcin se comienza al inicio de una
espiracin mxima y al terminarla puede continuar respirando en forma normal.
La cuarta fase, se realiza con maniobra de Valsalva

clnica ( V A L ) mantenida mientras se inscriben los 1 5 QRS
(espiracin contra glotis cerrada, no se utiliza ningn aparato para registro espiratorio); se le dice al paciente, tome
aire profundo, retngalo y puje hasta que le avise!.
La quinta fase, consiste en comprensin-masaje sobre
el seno carotdeo derecho ( C A R D ) , se comienza al iniciar
a inscribir y se mantiene mientras se obtienen los 1 5 QRS.
La lti ma y sexta fase, al igual que la anterior consiste en
compresin-masaje sobre el seno carotdeo izquierdo ( I ) , a
nivel anterolateral del cuello, a la altura del ngulo maxilar.
En cada fase se miden con una regla los 1 5 intervalos RR y se reportan en mm, luego se resta el mayor y el
menor intervalo RR, las diferencias parciales obtenidas en
cada una de estas fases, se suman para obtener una puntuacin total.
La denominacin RIES VALCARDI est formada
por las letras iniciales de cada fase del procedimiento, de
tal manera que en forma nemotcnica lleva implcito en el
nombre la manera de realizarlo.
Cules pacientes tienen neuropata autonmica cardiovascular? Lgicamente aquellos con puntuacin RV ms
baja (es decir, aquellos en los cuales hay menor variabilidad, de latido a latido, en la frecuencia cardaca, ante los
estmulos ya descritos, debido a la lesin del nervio
autonmico que la condiciona normalmente). Consideramos
que en este mtodo el nivel diagnstico de N A C V es
cifras de RV iguales o menores de quince ( 1 5 ) . (Fig. N
2 3 . 2 1 . R.V).
Figura 23.21. Mtodo RIES -VALCARDI diagnstico de neuropata

autonmica cardiovascular. Grficos reproducidos con
permiso de la revista Archivos del Hospital Vargas.
XXIII (3-4): 17-42.1981.
Indicaciones
En diabticos, con mayor indicacin en relacin

proporcional al tiempo de evolucin de las diabetes, la presencia de otros sntomas o signos de
neuropata visceral o perifrica. Particularmente
en la evaluacin cardiovascular preoperatoria de
todo paciente diabtico.
En colagenopatas, tipo LES, dermatomiositis,

artritis reumatoide, especialmente si hay compromiso neurolgico.
En
poliradiculoneuritis
(Sndrome
Guillain-
Barr).
354
En enfermedades desmielinizantes y degenerativas del S N C .
Posiblemente de utilidad diagnstica en:
Hipotensin postural idioptica.
En enfermedad del nodo sinusal enfermo, y en la

evaluacin de disautonoma asociada al sndrome
de prolapso de vlvula mitral.
En la hipotensin postural, disautonoma y

parki nsonismo (sndrome de Shy-Drager).
En la investigacin de compromiso neurolgico

de la porfi ria intermitente aguda.
En la investigacin de compromiso de disautonoma familiar (S. Riley-Day), caracterizada

por inestabilidad autonmica, sudoracin aumentada y secrecin lagrimal disminuida, ausencia de
control vasomotor e hipertensin lbil.
Contraindicaciones
No hay morbilidad asociada al procedimiento.
Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposibilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR, por
ejemplo, en fibrilacin o flutter auricular, en bloqueos
auriculoventriculares, en arritmias extrasistlicas severas. O
por falta de colaboracin del paciente, por trastornos de
conciencia (coma, obnubilacin), o por incapacidad de

comprensin (afasias), o de tipo intelectual o psiquitrico
(demencias, psicosis). Disminuye el valor diagnstico de
este mtodo, en personas mayores de 70 aos,- este fen-
meno de disminucin progresiva de las respuestas reflejas

cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anteriormente, parecera corresponder a un proceso degenerativo
en los elementos de la va refleja visceral.
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355
Tabla de Valores Normales

de Exmenes de Laboratorio
Dr. Julio Murillo - Lie. Celis de Celis, Sonnia - Lie. Consuelo B, Medina L
Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio
TrthU Ap Valoras Normales He Exmenes rJe Laboratorio
Cartilla de visin cercana
Cartilla de visin cercana, segn J. G. Rosenbaum,

M . D . Cleveland Ohio, U.S.A.
Cartilla de visin cercana para

nios y analfabetas
Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn American Optical.
Cartilla de Ishihara

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Acerca de los Autores

Dr. Hermn Wuani E.

Dr. Rafael Muci-Mendoza

Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Mdicas. Individuo de Nmero de la Academia

Dr. Jos F. Oletta L.

Dr. Luis Chacin

Dr. Rafael ngel Barreto

Dra. Vivian Sukerman

Dra. Josefa de Vegas

Dr. Luis Lpez Gmez

Lie. Sonia de Celis

Dr. Carlos Schneider

Lie. Consuelo B. Medina

Captulo 3. Examen Fsico Signos Vitales

- Examen de rutina del ojo

-Tcnica de la oftalmoscopia directa

-Exploracin clnica bucofarngea

Examen Fsico. Exploracin de

" Requisitos para realizar la exploracin

la Piel y sus Anexos

- Exploracin del odo

-Caractersticas de la piel y sus anexos

- Lesiones elementales de la piel

General del Trax

-Algunos hallazgos anormales

pupila y sus reflejos

Captulo 2 4 . T a b l a de valores normales de

Prlogo a la segunda edicin

Mdica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de

La Relacin Mdico Paciente

1.1. HISTORIA CLNICA

enfermo, cmo ha cambiado su medio familiar o social

El dilogo debe ser confidencial, pues as lo

El mdico debe tener siempre una actitud de

El trmino sntoma remite a la queja del paciente o

TCNICA DEL INTERROGATORIO

El paciente capta inmediatamente las emociones del

La Relacin Mdico Paciente

que las emociones no son obstculos para entender las

El mdico debe apartar sus juicios morales al iniciar

En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy

Aparte de estos casos, cuando el mdico realiza la

En algunas ocasiones, ser necesario controlar o re

En estos casos, el mdico debe preguntarse por qu

En principio, el mdico debe ser lo ms honesto y

La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo

La emocin ms frecuente que tiene el paciente

La Relacin Mdico Paciente

El mdico, en general, debe dominar el idioma del

1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE

de identificacin, orienta al mdico, pues le permite pensar

En la pubertad y la adolescencia, adems de las

Nombres y apellidos del paciente.

sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer

medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la

neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta

Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.

edad los problemas de adiccin a las drogas, los accidentes

enfermedades metablicas, degenerativas y malignas, tales

Direccin actual y tipo de vivienda que habita.

como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cncer, el cual

En el adulto maduro y en el anciano se presentan las

aunque no respeta edades es ms frecuente en las lti

mas dcadas de la vida. As mismo, tienen alta incidencia