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Pontificia Universidad Catlica de Chile

Facultad de Medicina
Programa de Medicina de Urgencia

MONITORIZACIN HEMODINMICA
Dr. Patricio Giacaman
Dr. Jos Miguel Mardonez
INTRODUCCIN
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de
utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la
condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen
fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los
monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del
paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin,
le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.
4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas
teraputicas implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van
desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito
Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones. En
este captulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinmica y su
interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus complicaciones.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia son
evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con taquicardia, la
aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y
edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteracin
del sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias,
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e hipotensin. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes
que sus mecanismos de autorregulacin sostienen todos los parmetros
hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha
juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia
evolucin y pronstico del paciente.

en los
vitales
clnica
en la

ALGUNAS INDICACIONES DE MONITORIZACIN HEMODINMICA


Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan
estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la monitorizacin
variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y factores de riesgo.
A.

Estados de bajo dbito.


1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma.
2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia
Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.

B.

Cardaca

Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.


1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.

MONITORIZACIN NO INVASIVA
Oximetra de pulso
Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la monitorizacin
continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional de la
oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede ser aplicada segn
el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln auricular. La lectura
puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar lecturas
errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite, hay que observar que la curva
dada en la pantalla, tenga la clsica curva de presin arterial. Adems debemos
observar que la frecuencia cardaca del registro digital del oxmetro, corresponda a
la frecuencia cardaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la
oximetra de pulso es la diferencia en la absorcin de luz entre oxihemoglobina y
hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de
metileno puede dar resultados errneos.
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Registro Automatizado de Presin Arterial


Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y media,
siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro se ve
afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar que al
igual que en el registro manual, el mango de presin debe ser el apropiado para la
circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con
riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El mango apropiado puede
colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

MONITORIZACIN INVASIVA
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de
la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al
final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el catter de
Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La
presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el retorno de
sangre al lado derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso
de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los
tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno venoso
como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad
endotelial, con disminucin del volumen circulante efectivo, como en
la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:
1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o exgena e
hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal
oligoanrica.
3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.

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B- Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho se
expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo
como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga
menor ser el dbito cardaco, de igual manera mayor ser la presin de aurcula
derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatacin
por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que est
aumentada cuando hay vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, hipertensin,
estenosis artica entre otros.
C- Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin Arterial
Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco (DC).
PAM - PVC
RVS =

---------------- x 80
DC

La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se


mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente crtico, no
permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En condiciones de
intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por mtodos
invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente por
la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est tambin
influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.
D- Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el
volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e izquierdo
es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es necesario
insertar un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de medir el DC
est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por alteraciones
en la funcin cardaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a
menudo son un sntoma del problema ms que el problema mismo.

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Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco.
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones
contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica)

en

la

3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin,


insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco.
1. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio.
2. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
3. Embarazo.
4. Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
5. Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de
las RVS.
E- Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistlico de
Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En
un corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistlico o ndice
sistlico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de
parmetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de
los parmetros ms importantes en la monitorizacin invasiva.
DC (ml/min.)
VS

---------------FC (min.)
VS

IS

---SC

SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que cualquier
factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito Cardaco).
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1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para
contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de
contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es
evidente existe una relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco. La
contractilidad est aumentada por estimulacin simptica endgena o por
catecolaminas exgenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez
se encuentra disminuda en enfermedades que afecten al msculo cardaco,
hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico negativo. La
contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o ndice
sistlico.
Presin Arterial Directa (lnea arterial)
La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en estados
donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Adems cumple con el objetivo
de una monitorizacin continua y permite obtener muestras de sangre arterial
repetida sin recurrir a mltiples punciones. Segn algunos autores debera
instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los
gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de
complicaciones. Las arterias de eleccin son la radial, axilar o femoral. Algunos
autores promueven la eleccin de arterias centrales como la axilar y femoral en
algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstriccin. Esto se debera a la
intensa constriccin de las arterias musculares que generara gradientes de hasta
50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre las
complicaciones observadas con la instalacin de LA se describen: hematomas,
trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e
infeccin. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la
seleccin de la arteria a puncionarse, la tcnica apropiada y el manejo posterior de
enfermera. El Gasto Cardaco es directamente proporcional al rea bajo la curva
de presin. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes
ventilados con presin positiva, son un buen indicador del estado del dficit de
volumen intravascular.
PRESIN VENOSA CENTRAL
En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin de
la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola no es un
indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes
con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de
volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al
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corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medicin aislada puede
no tener ningn valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena funcin
ventricular izquierda pueden guiar la reposicin de volumen. De utilidad
diagnstica en situaciones clnicas como el neumotrax a tensin y el
tamponamiento cardaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de
la curva.
La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple con una
funcin de monitorizacin (Presin Venosa Central) si no adems nos permite
segn el dimetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas
irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentacin parenteral, hemodilisis o
bien la insercin de catteres por su lumen como el catter de Swan Ganz o
marcapasos endocavitarios. Las vas de eleccin son las yugulares internas y
externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las venas femorales. La
punta del catter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmndose su
ubicacin mediante una RX de trax. Entre las complicaciones que pueden
producirse est la puncin arterial y la formacin de hematomas que en el caso del
cuello pueden producir obstruccin de va area. La formacin de hematomas por
desgarro de la vena subclavia o puncin de la arteria, como es obvio no son
compresibles, formndose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Trax
de control. El neumotrax es la complicacin mas frecuente an en manos
experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y
subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar
el conducto torcico produciendo un Quilotrax. Por ltimo la infeccin del catter
es frecuente cuando no se respeta la tcnica estril.
CATETER DE SWAN GANZ
Como ya se mencion, el catter de Swan Ganz nos permitir analizar el perfil
hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o
hipoperfusin. Este debe ser insertado por un mdico que conozca tanto la
tcnica, las complicaciones como la interpretacin de los parmetros que se
derivan de su instalacin. (Ver tabla 1 y 2)

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Al avanzar el SW-G por la circulacin central, podemos medir las presiones


auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la
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Presin de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1). Por
termodilucin se puede estimar el Dbito Cardaco. Entre las complicaciones
descritas estn: arritmias, dao valvular, lesiones de la Arteria pulmonar entre
otras.

Figura 1: Curvas de presin y su relacin con ECG


RA= Aurcula Derecha, RV= Ventrculo Derecho, PA= Arteria
Pulmonar,
PAW= Enclavamiento

LECTURAS RECOMENDADAS
1. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society
of Critical Care Medicine. Pginas 55-68. 1996.
2. Max H. Weil, Eric C. Rackow, Cardiovascular System Failure and Shock. In
Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger, 1998.
3. William K. Mallon, Noninvasive Biophysical Monitoring. Swan and other
endangered species. ACEP. Scientific Assembly, San Diego 1998.

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