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Mi Hijo Necesita Una Operación Del Corazón
Mi Hijo Necesita Una Operación Del Corazón
Coautor
Dr. Stephan Haecker
Cirujano Cardiovascular Infantil
Jefe del Centro Cardiovascular Peditrico
Clnica Santa Mara
Ilustraciones
Dr. Luis Len M.
STAFF DE ESPECIALIASTAS
CENTRO CARDIVASCULAR PEDIATRICO
DE CLNICA SANTA MARA
Para entregar una atencin integral, disponemos de un
complejo staff mdico que entre sus especialistas incluye a
Cardilogos Peditricos, especialistas en Ecocardiografa
Peditrica y Fetal, y cuatro cirujanos cardiovasculares con
formacin de subespecialidad en el extranjero y con la ms
extensa casustica nacional en todas las cardiopatas,
tanto simples como complejas.
Ciruga Cardica Peditrica
Dr. Stephan Haecker Dieterich
Dr. Luis Len Merino
Cardiologa Infantil
Dr. Luis Crdenas Melo
Dr. Ignacio Hernndez Navarro
Dr. Daniel Prez Ibarra
Dra. Pilar Soler Orbeta
Dra. Katty Quezada Staub
Ecocardiografa Peditrica
Dr. Luis Crdenas Melo
Dra. Gabriela Enrquez Guzmn
Dr. Ignacio Hernndez Navarro
Dra. Pilar Soler Orbeta
Ecocardiografa Fetal
Dra. Gabriela Enrquez Guzmn
Electrofisiologa
Dra. Katty Quezada Staub
Anestesia Cardiovascular
Dr. Miguel Angel Santis Len
Dr. Gonzalo Mensia Abarca
UCI Cardiovascular
Dra. Ma. Anglica Carrasco Carrillo
Perfusin y ECMO
E.U. Zaida Jara Escalona
E.U. Marcia Cspedes Muoz
Cuidados Intensivos Peditricos
Dra. Leticia Yaez Palma
Cuidados Intensivos Neonatal
Dra. Marcela Milad Atala
Jefe Servicio de Pediatra
Dr. Marcos Emilfork Soto
Exmenes y Cirugas
- Ciruga Cardica Infantil sin Circulacin Extracorprea
- Ciruga Cardaca Infantil con Circulacin Extracorprea
en sus distintos niveles de complejidad.
- Cateterismo Cardico Diagnstico e Intervencional
- Electrofisiologa
- Test de Holter
- Tilt Test
- Test de Esfuerzo
- Consultas Mdicas de Cardiologa Infantil
- Consultas Mdicas de Cardiociruga Infantil
- Tomografa Axial
- Resonancia Nuclear Magntica
ueridos paps:
Ustedes acaban de saber que su hijo necesita una operacin al
corazn.
Esta noticia ha sido sorpresiva, no estaban ustedes preparados
para un problema as, y es natural que hoy sientan una enorme
preocupacin por la vida y el futuro de su hijo.
Tengan confianza, la ciruga cardaca es hoy da ms segura
que nunca antes. Tenemos la suerte de poder ofrecer a los nios
una ciruga del mejor nivel, con la cual casi todos ellos lograrn
una vida larga y satisfactoria, y podrn crecer, jugar y estudiar
con sus hermanos y amigos.
Este manual responder a las preguntas mas frecuentes que ustedes nos hacen: por qu ocurri?, cundo operarle?, qu riesgo tiene?, cunto costar? y muchas otras.
Nos sentimos privilegiados de poder asesorarlos en este difcil
momento, es posible que tengan otras dudas o que quieran sostener una conversacin personal con nosotros.
Nuestro equipo est formado por cirujanos, cardilogos y enfermeras quienes amamos y nos enorgullecemos del trabajo que
hacemos y del cario que tenemos por nuestros pequeos pacientes.
Una palabra sobre nuestro Centro Cardiovascular Peditrico de
Clnica Santa Mara. Constituimos el equipo cardiolgico de mas
experiencia del pas y contamos con los cirujanos con las mayores casusticas y la mejor experiencia en cuanto a los mejores
resultados en esta difcil ciruga en el pas y son las mejores
series en muchos casos en el continente latinoamricano.
Hemos intervenido mas de 7000 nios en tres dcadas dedicados a esta exigente especialidad. Muchos pacientes ya operados son hoy mams y paps, profesores, periodistas, estudiantes universitarios, etc.
Nuestra Unidad es un centro de referencia que recibe nios
trasladados desde todas las ciudades del pas , y tambin
desde el extranjero. Nuestra maternidad cuenta con las
mejores condiciones para atender el parto de la madre
embarazada con diagnstico prenatal de cardiopata y
ofrece al recin nacido la ciruga neonatal mas experta
desde las primeras horas de la vida.
Quisiera que este manual les sirva de apoyo en este difcil momento. Si ustedes, los padres, estn bien informados, su nio
estar mejor cuidado antes de la intervencin, contar con el
respaldo emocional que necesita y ser tambin ms segura y
rpida su recuperacin. As la ciruga que reciba tendr mayor
oportunidad de xito.
Les damos un saludo afectuoso:
Clnica
Santa Mara
Despus de la operacin:
Preparndose para volver a casa. Cuidando la incisin.
El regreso a clases. Qu viene hacia el futuro? Qu ejercicios
estn permitidos?..............................................................................................p. 337
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SI
NO
NO
Si su respuesta ha sido que el nio ha tenido solamente un defecto y ste es un defecto simple, por ejemplo, un orificio o comunicacin entre los ventrculos y no tiene antecedentes de cardiopata ni en los padres ni en los abuelos ni en la familia y el nio no
presenta otros defectos, entonces no es necesario consultar a un
genetista.
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qu riesgo corre?
La ciruga es hoy da mucho ms segura que antes.
Tenemos una gran experiencia, de modo que podemos hacer
operaciones de extrema complejidad. La ciruga ms comn,
como el cierre de orificios dentro del corazn, tiene un muy bajo
riesgo de muerte, 1 en 200 300 operados.
En la pgina correspondiente a la cardiopata de su hijo hablamos del riesgo propio de su intervencin.
El mayor riesgo se da en las operaciones urgentes del recin
nacido o en cardiopatas muy complejas.
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Asimismo, las operaciones CEC en el sistema privado estn cubiertas por la Ley Auge o alternativamente por el seguro de enfermedad catastrfica. Ello hace que la intervencin sea pagada en un 80 o 90% por la institucin de salud previsional, siendo el resto pagado por el cotizante o su empleador.
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Centros de adultos:
HOSPITAL del TRAX, GUSTAVO FRICKE, REGIONAL de CONCEPCIN, PAULA JARAQUEMADA, SAN JUAN de DIOS y otros,
efectan un pequeo nmero de cirugas en adultos con
cardiopatas congnitas y en nios mayores de 15 aos.
Clnicas Privadas:
CLNICA LAS CONDES, CLNICA DVILA, CLNICA ALEMANA
efectan un muy bajo nmero de intervenciones en nios, bsicamente en cardiopatas simples e intermedias contando con
centros de derivacin para sus pacientes.
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www.csm.cl
Av. Santa Mara 0500
Providencia
Tel.: (56 2) 4612280 / 4612281
09 7830732 / 09 6795982
Fax:
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lleonccv@csm.cl shaecker@csm.cl
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LAS
aurcula derecha
aurcula izquierda
AI
AD
ventrculo
izquierdo
VI
VD
ventrculo
derecho
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LAS
AD
vena
cava
inferior
LAS
VD
VI
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LAS
AURCULO- VENTRICULARES
vlvula
mitral
cerrada
vlvula
tricspide
abierta
VD y VI se contraen VD y VI se dilatan
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vlvula
mitral
abierta
LA
Cuando el ventrculo izquierdo se contrae, en el sstole, la sangre oxigenada avanza hacia la arteria aorta. La aorta es la
principal arteria del cuerpo y distribuye la sangre oxigenada a
todos los rganos.
cabeza
brazo izquierdo
aorta
aorta hacia
hgado
riones
piernas
vlvula
artica
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LA
vlvula
pulmonar
abierta
arterias
pulmonares
derecha e
izquierda
VD
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ndulo
aurculo
ventricular
vas
ventriculares
o
Haz de Hiss
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La CIRCULACIN de la SANGRE
El corazn bombea la sangre que lleva el oxgeno a todas nuestras clulas.
la sangre
captando
oxgeno en
el pulmn
venas
pulmonares
llegando a
la aurcula
izquierda
ventrculo izquierdo
impulsando la
sangre a la aorta
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arteria
pulmonar
con sus
ramas
AD
VD
vena cava
inferior
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La PRESIN ARTERIAL
La fuerza de los ventrculos al contraerse le da presin o energa
a la sangre.
El ventrculo izquierdo es muy musculoso, por lo que da una alta
presin a la sangre. Esto es necesario para que la sangre oxigenada pueda llegar muy lejos, hasta los dedos del pie, por ejemplo.
Si se pinchara el ventrculo izquierdo el chorro de sangre alcanzara ms de un metro de altura. La presin es alrededor de
100 milmetros de Mercurio.
El ventrculo derecho, en cambio, tiene menos msculo, por lo
que da a la sangre una presin ms baja, alrededor de 25 milmetros de Mercurio. Esta presin basta para hacer llegar la sangre hasta los pulmones, que estn cmodamente a los lados del
corazn.
En el feto, sin embargo, la presin del ventrculo derecho es alta
y el ventrculo es igualmente musculoso que el ventrculo izquierdo. Por qu? Porque el VD debe impulsar la sangre muy lejos,
hasta la placenta de la madre, donde se oxigena. Ya que el feto
est en una bolsa de lquido amnitico, debe recibir el oxgeno
desde la placenta.
Las arterias de alta presin, como las arterias pulmonares del
feto y las arterias que salen de la aorta hacia los rganos, tienen
una pared ms gruesa, justamente para resistir la alta presin
de la sangre que circula por ellas.
En cambio las arterias pulmonares, de muy baja presin, tienen
una pared muy delgadita.
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QU MEDICAMENTOS
ESTA TOMANDO MI NIO?
Dra. Mercedes Guevara.
Muchos nios con cardiopatas estn tomando medicamentos.
Algunos de ellos deben ser suspendidos antes de la operacin,
y otros no deben ser suspendidos.
Un medicamento que es necesario suspender es el digital, como
por ejemplo, la Digoxina en gotas, jarabe o tabletas o en cualquier otra presentacin. Estos digitlicos pueden producir un
aumento de las arritmias durante la operacin, por lo que nuestra recomendacin es que sean suspendidos completamente durante los 2 o 3 das previos a la operacin.
As, por ejemplo, si el nio est tomando 5 gotas de Digoxina,
por 2 veces al da, y se va a efectuar la operacin el da lunes,
entonces suspendemos el medicamento todo el da sbado y
todo el da domingo, logrando un total de 48 horas de suspensin.
Otro medicamento de uso frecuente es el Propranolol, muy usado en los nios con Tetraloga de Fallot y otras cardiopatas
cianticas, el cual no necesita ser suspendido antes de la operacin y puede administrarse incluso en la maana del da de la
ciruga.
Los nios con insuficiencia cardaca estn frecuentemente tomando uno o varios diurticos, estos no requieren ser suspendidos
antes de la ciruga, pero tampoco son necesarios en la maana
de la intervencin.
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EL EXAMEN PEDITRICO
PRE OPERATORIO
Dra. Anglica Carrasco
La ciruga cardaca es una gran intervencin que no debe hacerse en un nio enfermo.
Si un nio est iniciando una enfermedad respiratoria, puede
tener pocos sntomas. Sin embargo, en los das siguientes, desarrollar toda la enfermedad: la fiebre, la tos, la bronquitis, etc.
Si en estas circunstancias se hace una ciruga cardaca, el nio
tendr una evolucin postoperatoria con tos y un exceso de
secreciones bronquiales, lo que le acarrear mucho ms dolor
en la herida que lo necesario. Su hospitalizacin se prolongar
y necesitar sesiones de kinesioterapia y aspiracin de
secreciones.
Para evitarlo pedimos a los paps que nos den cualquier antecedente reciente que les haga pensar que su nio pueda estar
iniciando una nueva enfermedad. Infrmenos si recientemente
ha aparecido falta de apetito, fiebre, u otros sntomas.
En la maana de la operacin examinaremos al nio realizando
un examen farngeo, de odos, de bronquios y pulmones y, se
controlar su temperatura, pulsos, etc.
Es importante que tampoco tenga infecciones de la piel que puedan producir infeccin de la herida operatoria.
Las infecciones ms frecuentes de la piel son las espinillas o
acn, la dermatitis, especialmente en las zonas del cuello y del
paal y el imptigo que es una infeccin con costras que vemos
en odos y nariz especialmente.
Cualquier infeccin que haya tenido el nio en los das o semanas previos debe ser comunicada al pediatra.
Es muy importante atender la salud bucal ya que las caries profundas pueden ser fuente de infecciones.
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EXAMENES DE LABORATORIO
Dra. Anglica Carrasco
Adems de un estudio cardaco completo, efectuaremos algunos exmenes de laboratorio antes de la operacin, estos son:
- clasificacin de grupo sanguneo
- hemograma
- pruebas de coagulacin: protrombinemia, TTPA, tiempo de
sangra
- pruebas renales: creatinina, N ureico
- orina completa
Los exmenes normales nos confirmarn la salud de su hijo antes de la ciruga. Pediremos exmenes adicionales en caso encontrar resultados alterados o en caso de otra enfermedad.
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El DIA de la OPERACIN
Dr. Stephan Haecker.
Los nios generalmente son ingresados justo antes de la operacin. El nio y sus padres llegan a hospitalizarse alrededor de
las 8 de la maana.
Durante la hora siguiente sern examinados por un mdico pediatra y, al mismo tiempo, la enfermera conversar con los paps para explicarles dnde quedar hospitalizado el nio, a
qu hora ir al pabelln y les presentar a los mdicos que
realizarn la operacin.
El nio debe tener un perodo de ayuno que no debe ser exagerado, ya que si no ha ingerido lquidos y alimentos por un tiempo muy largo puede tener complicaciones cardacas como una
crisis de cianosis o deshidratacin y fiebre.
Por lo tanto, nuestra recomendacin es la siguiente: es conveniente que el nio no reciba leche ni alimentos slidos en las 6
horas antes de que se administre la anestesia. Esto significa, por
ejemplo, que un nio que est programado para ser operado a
las 9 AM, que est alimentandose exclusivamente con leche (al
pecho materno o mamadera), debera recibir su ltima leche
alrededor de las 3 de la maana y no despus.
Sin embargo, s puede recibir lquidos incluso hasta 1 hora antes de la anestesia, de modo que es posible darle agua con
azcar o un jugo de su preferencia antes de venir al hospital.
Si est llorando de hambre puede darle a chupar un dulce de
paleta.
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En el PABELLN
de CIRUGA CARDACA
Son ms de quince personas las que forman el equipo de pabelln y estarn a
cargo de su hijo en ese da tan crucial:
estarn los anestesistas y el tecnlogo de
anestesia, los cirujanos y los residentes
becados de ciruga cardiovascular, las
arsenaleras, los perfusionistas, los tcnicos de pabelln, banco de sangre y laboratorio, el ecocardiografista y el cardilogo infantil.
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La CIRCULACIN
EXTRACORPREA,
CEC
E.U. Isabel Ortiz,
Marcia Cspedes, Zaida Jara
La CEC es necesaria para operar dentro del corazn.
La mquina que reemplaza al corazn se llama mquina de
CIRCULACIN EXTRA CORPREA o abreviadamente, CEC; otros
nombres son mquina corazn - pulmn, bomba, etc.
La operacin a corazn abierto es de gran complejidad. Participan muchos profesionales empleando una gran cantidad de
equipos y tecnologa para apoyar al paciente durante la intervencin; puede compararse al complejo apoyo que permite el
vuelo de un avin.
aorta
caera
arterial
vena cava
superior
caeras
venosas
vena cava
inferior
reservorio de
sangre oxigenada
bomba
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reservorio
que recibe la
sangre
oxigenador
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La ANESTESIA
y el MONITOREO
Dr. Miguel Angel Santis
Junto con la anestesia, que induce el sueo y evita que el nio
sienta dolor durante la ciruga, el anestesista instala los elementos de seguridad que, al igual que la red de un trapecista de
circo, nos garantizan que podremos salir adelante en las emergencias.
Los elementos de seguridad son:
- las vas de administracin de medicamentos y transfusiones y
- el monitoreo
El xito de la operacin depende de una buena ciruga, pero
tambin depende de la prevencin o anticipacin de complicaciones. Por ejemplo, si ocurre una emergencia, como un paro
cardaco, el tener a mano los frmacos estimulantes, tener vas
seguras y ser advertido en pocos segundos por el monitor de
electrocardiograma y presin arterial nos permitir casi siempre
salir adelante sin dao para el corazn del nio.
cmo es el monitoreo?
Antes de que el cirujano opere, el anestesista instala:
- ELECTROCARDIOGRAMA: muestra en pantalla la onda elctrica del corazn e informa sobre la frecuencia cardaca.
- OXMETRO de pulso: mide la oxigenacin de la sangre que
llega a los dedos.
- Lnea de PRESIN ARTERIAL: mide la presin arterial en todo
instante y muestra la onda en el monitor, informando en forma
instantnea acerca de cualquier cambio.
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electrocardiograma
presin arterial
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La UNIDAD de CUIDADOS
INTENSIVOS, UCI
Dra. Paulina Prez
Respondemos a algunas preguntas frecuentes que hacen los
padres del nio que est en UCI:
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La UCI
en el NIO GRAVE
Dra. Paulina Prez
En las cardiopatas urgentes del recin nacido y en las
cardiopatas complejas, aparece una mayor incidencia de complicaciones graves del corazn y otros rganos.
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La ECMO*
y la ASISTENCIA VENTRICULAR
qu es la ECMO?
La ECMO es una CEC muy prolongada, usada en forma continua durante varios das. Se usa para dar tiempo a la recuperacin del corazn cuando existe una grave falla cardaca considerada recuperable. El nio permanece en condicin similar a
la anestesia, en la UCI, con la ECMO al costado de la cama.
qu es la ASISTENCIA
VENTRICULAR?
Es similar a la ECMO, pero no emplea un oxigenador, sino solamente
el efecto bombeo de la CEC para asistir a uno o ambos ventrculos que presentan una falla grave.
DESPUS de la UCI
Dr. Stephan Haecker
Saliendo ya de la UCI, su hijo pasar a una sala, ah l podr
jugar y usted podr acompaarlo gran parte del da. Algunas
veces su hijo necesitar que un kinesilogo le ayude a toser y le
haga ejercicios respiratorios. Durante este tiempo necesitar medicamentos a ciertas horas. Es muy importante que usted lo aliente
a hacer las actividades que el mdico le indica.
Algunos nios necesitarn una dieta baja en sal para impedir la
acumulacin de lquido en los pulmones, tambin pueden necesitar medicamentos diurticos, que aumentan la cantidad de orina, como la Digoxina y otros como antibiticos y analgsicos.
Su hijo podra presentar fiebre incluso varios das despus de la
operacin, esto puede ser una reaccin a la ciruga. Si la fiebre
persiste, el mdico pedir algunos exmenes para determinar la
causa y, si se trata de una infeccin, para determinar como tratarla.
Pronto su hijo se sentir mejor y estar listo para irse a casa.
Muchos paps se sorprenden de que sus nios sienten poco dolor y que presentan una rpida mejora en los das que dura la
hospitalizacin.
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ENTENDIENDO
LA CARDIOPATA
DE MI HIJO
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ENTENDIENDO
LA OPERACIN
DE MI HIJO
Las operaciones cardacas explicadas una por una:
Op de Anillo Vascular...................................................................... p. 60
Op de Bloqueo Aurculo Ventricular, colocacin de Marcapasos......... p. 64
Op de Canal Aurculo Ventricular o Canal AV.................................... p.140
Op de Cimitarra..............................................................................
Op de Coartacin Artica................................................................
Op de coartacin crtica del recin nacido.....................................
Op de Comunicacin Interauricular, CIA...........................................
Op de CIA con drenaje anmalo parcial de venas pulmonares........
Op de Aurcula nica...................................................................
Cierre de CIA mediante catter......................................................
Op de CIA Ostium Primum...............................................................
Op de Comunicacin Interventricular, CIV..........................................
Op de CIV con estenosis subartica...............................................
Op de CIV con insuficiencia artica...............................................
p. 80
p.104
p.119
p.123
p. 69
p. 77
p. 86
p. 72
p.144
p. 93
p.101
p. 98
p.108
p.111
p.149
p.156
p. 83
p.161
p.167
p.229
p.203
p.208
p.218
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El ANILLO VASCULAR
Dr. Pablo Garca
en qu consiste este defecto?
El corazn normal est delante de los tubos para respirar (la
trquea) y de los alimentos (el esfago). El corazn y las arterias
se apoyan en ambos, pero sin comprimirlos.
En el anillo vascular las arterias rodean y aprietan la trquea y
el esfago estrechando el paso del aire y de los alimentos.
En los casos ms graves, el nio puede presentar un ruido al
inspirar o bien dificultad respiratoria con hundimiento de las
costillas. Al alimentarse puede regurgitar la leche y los lquidos
especialmente.
aorta
comprimiendo
trquea y esfago
trquea
compresin
vascular
esfago
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EL BLOQUEO
AURCULOVENTRICULAR
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El Bloqueo despus de la ciruga puede mejorar espontneamente en muchos casos. Se usa transitoriamente un marcapasos
externo para subir el ritmo ventricular mientras se espera la recuperacin del ritmo normal.
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DIAGNOSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Gabriela Enriquez
La operacin de Bloqueo AV o
IMPLANTACIN de MARCAPASOS
qu es un marcapasos?
Es un pequeo aparato que genera impulsos elctricos para producir la contraccin cardaca. Consiste en un generador, que produce
el impulso elctrico y un electrodo o cable, que lleva el impulso
hasta el corazn.
qu es un marcapasos ventricular?
electrodo
auricular
generador
electrodo
ventricular
La CIA,
COMUNICACIN INTERAURICULAR
p 66
p 75
p143
p 85
p 81
p 79
NUEVAS TCNICAS:
Cierre de CIA con INCISIN MNIMA
Cierre de CIA transcatter
p 71
p 72
65
La COMUNICACIN
INTERAURICULAR, CIA
Dr. Luis Crdenas
La CIA es un orificio de la delgada pared que separa las aurculas
derecha e izquierda. A diferencia del corazn normal, en la
CIA ambas aurculas estn ampliamente comunicadas entre s.
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El lactante con una CIA amplia puede presentar una gran congestin pulmonar con cansancio al alimentarse al pecho o
mamadera o durante el ejercicio, apareciendo una respiracin
rpida o quejido, lo que refleja un aumento de la circulacin
pulmonar.
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sutura
directa de
la CIA
cierre de
CIA amplia
con parche
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RESULTADOS NACIONALES
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CIERRE PERCUTNEO de la
COMUNICACIN INTERAURICULAR
Dra. Pilar Soler
en qu consiste?
En cerrar las comunicaciones interauriculares con anatoma apta
para este procedimiento mediante un dispositivo autocentrante,
colocado por va venosa en el laboratorio de cateterismo.
Las comunicaciones con buen reborde hacia las estructuras vecinas son las que se pueden cerrar con dispositivos, de estas las
mas favorables son las de la fosa oval y del tipo ostium secundum..
El procedimiento se efecta en una sala de Hemodinmia, la
que es un pabelln quirrgico con mquinas de rayos X, en la
que, bajo visin radioscpica y ecocardiogrfica transesofgica
(sonda de ultrasonido bidimensional y de flujo color colocada
va oral hasta el esfago para ver el corazn desde atrs), ambas
visiones se complementan para medir el tamao del defecto, y
guiar la colocacin exitosa del dispositivo. El procedimiento
adems requiere de anestesia general con intubacin
endotraqueal.
dispositivo
tipo Amplatzer
cerrando la
CIA
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qu ventajas tiene?
Al ser un procedimiento sin incisiones ni drenajes, es de mas
corta hospitalizacin, sin dolores de la incisin quirrgica y estticamente es mas aceptable sobre todo para las niitas. La
hospitalizacin de la ciruga suele ser 3 das versus uno y medio
da cuando se efecta el cierre percutneo.
cmo es el dispositivo?
El dispositivo de mayor uso en la actualidad es un doble disco
de nquel titanio fabricado en USA por la industria AGA. Fu
desarrollado por el Dr Kurt Amplatz. Consiste en una malla de
niquel-titanio (Nitinol) con una forma de doble disco con un cuerpo central relleno de polister (cintura, la que asienta dentro del
defecto), los discos sobresalen 5 mm
mas all de la cintura y son los que
le permiten sujetarse en los rebordes
del defecto a cada lado, impidiendo su desprendimiento y migracin.
La caracterstica del Nitinol es que permite crear estructuras que se pueden
moldear inicialmente y conserva la
"memoria", esto permite estirar el dispositivo hasta permitirle caber dentro
de un tubo llamado catter. Este ha sido colocado previamente va
percutnea, puncionando la vena grande de la ingle o vena femoral,
y ha sido situado en la aurcula izquierda. El device permite entregar primero el disco de el lado de la aurcula izquierda, que liberado
retoma la forma original, luego de centrar la cintura, se libera el
disco del lado derecho.
La maniobra requiere de un equipo formado por el hemodinamista
un ecocardiografista, y personal de pabelln de Hemodinmia.
73
hay complicaciones o algo que pueda impedir que el procedimiento se pueda llevar a cabo?
1. Si la CIA no tiene rebordes suficientes y es muy grande,
puede suceder que se opte por la va quirrgica, renuncindose
al cierre con device. Algunos tabiques interauriculares son muy
distensibles y laxos, no aptos para el cierre seguro con dispositivo, desgraciadamente eso solo se observa al dimensionar el
defecto con un baln hasta cero flujo por el defecto, maniobra
previa indispensable para elegir el tamao del dispositivo.
2. Migracin del dispositivo, esto suele ocurrir cuando los
rebordes son escasos o muy finos, la migracin en general es
solucionable mediante cateterismo , "laceando el dispositivo" y
extryndolo, en estos casos despus se opta por la ciruga.
3. Defecto residual, en general ocurre cuando se encuentra otro
defecto chico adicional y alejado del principal, en general el
shunt es pequeo y no requiere de otra intervencin.
4. Complicaciones derivadas de el juego entre los discos y estructuras vecinas, cuando stos quedan "raspando" la pared auricular o la raz artica, sta complicacin se detecta dentro de las
primeras horas o das ya que el resultado mas temido es la perforacin, es por esto que se deben controlar con ecocardiograma al
da siguiente y a los tres das de colocado el implante.
5. Complicaciones alejadas: arritmias supraventriculares se han
descrito en un pequeo nmero de pacientes, la historia natural
de antes del cierre percutneo tambin las describe, sobre todo
en los pacientes con ciruga despus de l a 10 aos, de modo
que podran formar parte de la historia propia del defecto.
6. La colocacin de estos implantes lleva tan solo una dcada, de
modo que las complicaciones a largo plazo se desconocen, el
tabique nterauricular es una estructura blanda y normalmente
abomba ya sea hacia izquierda o a derecha con el ciclo cardaco como tambin durante el esfuerzo fsico y otras maniobras. La
colocacin de un implante metlico, aunque sea bastante flexible
no deja el tabique tan blando como en la normalidad, qu tanto
puede sto influir posteriormente en la edad adulta?, con la
hipertensin arterial etc?. Por ahora se desconoce la respuesta.
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venas
pulmonares
anmalas
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es necesaria la ciruga?
La conducta frente a esta cardiopata es muy parecida a la CIA.
El nio suele no tener sntomas ni urgencia por lo que la ciruga,
que es de bajo riesgo, es necesaria para evitar los problemas
que aparecern en la edad adulta, como la dilatacin crnica
de la aurcula derecha y las arritmias que ella provoca, la dilatacin de ventrculo derecho, las embolas cerebrales y la
hipertensin pulmonar.
a qu edad operar?
Si no hay urgencia clnica es recomendable hacer la ciruga al
rededor del primer ao, ya que sta es tcnicamente ms difcil
en el nio pequeo.
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La operacin de CIERRE de
CIA TIPO SENO VENOSO con
DRENAJE ANMALO PARCIAL
de VENAS PULMONARES
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano fabrica un tnel que dirige la sangre de las venas
pulmonares a travs de la CIA seno venoso hasta la aurcula
izquierda. El parche usado puede ser sinttico, como en la ilustracin, o bien de pericardio del propio paciente.
La operacin logra que toda la sangre oxigenada pase ahora
hacia la aurcula izquierda, como en el corazn normal.
parche de venas
pulmonares a
aurcula izquierda
Existe una excelente experiencia con esta ciruga en nuestro grupo, ya que hemos operado a 132 nios con CIA tipo seno venoso en el perodo 1994-2003, con una mortalidad de 0,00%, es
decir, con un 100% de sobrevida.
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La CIMITARRA
Dr. Luis Len
qu es una cimitarra?
En la cimitarra las venas del pulmn derecho no llegan a la
aurcula izquierda sino que se desvan hacia abajo y llegan a la
vena cava inferior.
Adems, el pulmn derecho suele ser ms pequeo que el izquierdo.
venas
pulmonares
anormales
vena cava
inferior
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La operacin de CIMITARRA
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano construye un tnel dentro de la aurcula, que lleva la
sangre de las venas derechas hasta la aurcula izquierda.
parche
auricular
venas pulmonares
reimplantadas
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El COR TRIATRIATUM
Dr. Luis Len
en qu consiste este defecto?
Esta complicada palabra, cor triatriatum, significa tres aurculas
y, en esta cardiopata, la aurcula izquierda est dividida en dos
compartimentos: a la cmara ms alta llegan las 4 venas
pulmonares con la sangre ya oxigenada en los pulmones. A
travs de un orificio la sangre pasa a la segunda cmara auricular y luego avanza a travs de la vlvula mitral al ventrculo
izquierdo.
cmara alta recibe
las venas
pulmonares
tabique
cmara baja
es indispensable la ciruga?
La ciruga es necesaria y urgente en la mayora de los nios,
aunque en otros, los sntomas pueden ser mas leves si la obstruccin es menor y en ellos la operacin es menos urgente.
82
reseccin total
del tabique
83
La AURCULA NICA
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
A diferencia del corazn normal, no se ha formado la pared
que separa la aurcula izquierda de la aurcula derecha, de modo
que existe una sola gran aurcula. Frecuentemente hay, adems,
otros defectos en el corazn.
Hay tambin anormalidades de las venas, como en la ilustracin,
en la que se ve una vena cava superior en la aurcula izquierda
contaminando con su sangre azul la sangre roja oxigenada.
La vlvula mitral puede presentar mal funcionamiento dejando retroceder la sangre, defecto llamado insuficiencia mitral, lo que suele agravar al nio.
vena cava
superior
derecha
vena cava
superior izquierda
a qu edad operar?
La ciruga es a menudo urgente, en das o semanas.
85
en qu consiste la operacin?
El cirujano fabricar una nueva pared que separar las aurculas,
para lo cual emplear un parche sinttico, o bien, del pericardio
del mismo nio.
En la ilustracin, el cirujano dirige la vena cava superior izquierda hacia aurcula derecha confeccionando un tnel en el techo
de la aurcula nica. El parche separa las aurculas derecha e
izquierda definitivamente.
Si existe insuficiencia mitral, el cirujano debe mejorar la funcin
valvular. Si hay otros defectos cardacos, deben ser corregidos
en la misma intervencin.
tnel intrauricular
86
RESULTADOS NACIONALES
87
88
La CIV,
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
p 90
p 96
p 100
p 102
p 107
p 110
p 113
89
La CIV o
COMUNICACIN
INTERVENTRICULAR
Dr. Luis Crdenas
qu es la CIV?
La comunicacin interventricular, CIV, es un tipo de defecto cardaco en el cual existe un orificio en la pared que separa el
ventrculo derecho del ventrculo izquierdo.
El defecto puede ser tan pequeo como un punto o tan grande
como para ocupar toda la pared o septum.
arteria pulmonar
comunicacin
interventricular
CIV
VI
90
VD
Esto provoca una sobrecarga de flujo sanguneo que afecta fundamentalmente al pulmn. El corazn se dilata.
es necesaria la intervencin?
CIV pequea: muchas de ellas pueden cerrarse espontneamente durante los primeros aos de vida, sin sntomas ni efectos
negativos. Entre el 50 y el 80% estarn cerradas a la edad de 3
aos.
CIV amplia: ellas s deben ser operadas sin demora. La CIV
amplia permite que mucha sangre pase a travs de ella, con
mayor congestin pulmonar y dilatacin del corazn. La insuficiencia cardaca y el aumento de la presin al interior de las
arterias pulmonares (hipertensin pulmonar) hacen necesaria su
correccin.
CIV pequea en el nio mayor: si las CIV pequeas no
cierran despus de esperar varios aos, tienen riesgo de infectarse (endocarditis) y, por lo tanto, tambin deben operarse; al
igual que algunas CIV que se ubican prximos a las vlvulas
cardacas, como la vlvula artica, pudiendo afectar su funcin.
91
92
La operacin de CIV o
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin de CIV?
La operacin consiste en cerrar por completo la CIV ya sea a
travs de la sutura en forma directa con puntos, o ms frecuentemente, colocando un parche sobre el orificio.
El parche es de material sinttico o bien de pericardio (la membrana que recubre el corazn).
parche
de Dacron
93
Existe una enorme experiencia de ms de 1900 pacientes intervenidos con esta ciruga en nuestro grupo. Hemos operado 748
nios con CIV en los ltimos 5 aos, (perodo 1998-2003) con
una mortalidad de 0,5%, es decir, con un 99,5% de sobrevida.
La operacin de CIV es muy segura en nuestro centro a cualquier edad.
vlvula artica
daada
CIV
96
FLUJO DE AIRE
VALVULA AORTICA
FLUJO de SANGRE
es indispensable la operacin?
S, es necesaria, y la ciruga precoz nos asegura que la vlvula
pueda ser reparada. La tardanza puede daar los velos articos
y obligarnos a reemplazar la vlvula por una vlvula artificial.
97
velo
artico
cado
velo
artico
corregido
parche de
Dacron
CIV
RESULTADOS NACIONALES
Existe una numerosa experiencia en nuestro grupo, hemos intervenido 96 nios con CIV e insuficiencia artica con excelentes
resultados, no hubo mortalidad quirrgica en los ltimos 10 aos,
es decir, la sobrevida fue de un 100%.
99
La CIV
con ESTENOSIS SUBARTICA
Dr. Luis Len
aorta
vlvula artica
CIV
rodete sub
artico
100
La operacin de CIV
con ESTENOSIS SUBARTICA
Dr. Luis Len
en qu consiste la ciruga?
La CIV se cierra con un parche al igual que en los captulos
anteriores, y se retira todo el tejido cicatricial, con cuidado de
no daar las estructuras nobles del rea obstruda.
parche de
Dacron
Existe una amplia experiencia en nuestro grupo, hemos intervenido 1900 casos de CIV con CEC. Hemos encontrado un grupo
de 108 nios con CIV y estenosis subartica que fueron operados con excelentes resultados, no hubo mortalidad quirrgica
en estos nios, es decir, la sobrevida fue de un 100%.
101
banda muscular
infundibular
CIV
VD
102
es indispensable la ciruga?
S, no existe otro tratamiento fuera de la ciruga intracardaca.
cundo operar?
Si no hay sntomas ni dilatacin del corazn, ni cianosis, la
operacin puede hacerse electivamente entre los 3 meses y el
ao de edad.
103
La operacin de CIV
con ESTENOSIS INFUNDIBULAR
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano cierra el orificio entre los ventrculos con un parche
y luego retira las bandas musculares obstructivas cuidadosamente,
hasta lograr un paso normal.
parche
sobre la CIV
extirpacin de
bandas musculares
RESULTADOS NACIONALES
Existe una muy amplia experiencia en esta cardiopata en nuestro grupo, habiendo efectuado 201 operaciones de estenosis
infundibular, 165 de ellas se asociaron a CIV y 36 no lo hicieron. La mortalidad fue de 1,5%, es decir, la sobrevida ha sido
de 98,5%.
105
La CIV con
ESTENOSIS MEDIOVENTRICULAR del VD
Dra. Paulina Prez
en qu consiste esta cardiopata?
Es muy similar a la estenosis infundibular de las pginas anteriores, pero en la estenosis medioventricular, las bandas musculares forman una pared que divide el VD en dos cmaras con un
orificio por el que avanza la sangre. La CIV es mediana o chica
en la mayora de los casos.
banda muscular
obstructiva
CIV
VD
La CIV MLTIPLE
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
Hay ms de un orificio o CIV en la pared entre ambos ventrculos.
Cuntos? Es muy variable, lo mas frecuente es dos o tres.
diversos tipos
de CIV
cundo operar?
Sin demora, una vez que se ha hecho el diagnstico.
107
108
109
La CIV tipo VI - AD
qu es el VI-AD?
Es una comunicacin entre el ventrculo izquierdo, el VI, y la
aurcula derecha, la AD.
Hay un orificio o comunicacin interventricular que produce un
chorro de sangre desde el VI, pasando por el borde de la vlvula tricspide, hasta la aurcula derecha.
El efecto del VI-AD sobre el nio es muy similar al de una CIV
pequea o mediana. (p91)
aurcula
derecha
AD
CIV
vlvula
tricspide
110
La operacin de VI - AD
en qu consiste la operacin?
El cirujano cierra el orificio entre los ventrculos con un parche
y luego cierra el defecto en la vlvula tricspide por medio de
una sutura de los bordes, o con otro pequeo parche.
parche en CIV
112
La DOBLE SALIDA
de VENTRCULO DERECHO con CIV
Dr. Luis Len
qu es la doble salida?
Es cuando las dos arterias, la aorta y la arteria pulmonar, salen
del ventrculo derecho. Adems existe un orificio entre el ventrculo
izquierdo y el ventrculo derecho llamado comunicacin interventricular o CIV.
arteria
pulmonar
aorta
ventrculo
izquierdo
VI
CIV
ventrculo
derecho
VD
qu sntomas presentar?
Tenemos dos grupos de nios, los que tienen estenosis (estrechez) de la arteria pulmonar y los que no tienen dicha estrechez.
Si no hay estrechez pulmonar, el nio tiene exceso de circulacin de sangre hacia el pulmn y presentar cansancio y dilatacin del corazn, llamado insuficiencia cardaca; pero en cambio tendr muy poca cianosis, que es la coloracin azulosa de
uas y labios .
Si hay estrechez pulmonar, el nio presentar cianosis, es decir,
color azul de labios y uas lo que se llama Doble Salida tipo
Fallot. (p264)
114
La operacin de
DOBLE SALIDA con CIV
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano construye un tnel para que la sangre oxigenada de
color rojo pase desde el VI por la CIV directo hacia la aorta, con
lo que la circulacin queda corregida. La sangre venosa de color azul pasa ahora del ventrculo derecho hacia la arteria
pulmonar sin desviarse hacia la aorta, al igual que en el corazn normal.
parche
curvo
parche
CIV - aorta
VD
VI
115
RESULTADOS NACIONALES
116
La COARTACIN ARTICA
arteria
subclavia
(brazo)
aorta
arteria
pulmonar
ductus
abierto
ductus
cerrado
coartacin
de la aorta
117
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Pilar Soler
118
La operacin de
COARTACIN ARTICA
en qu consiste la ciruga?
El cirujano recorta la zona estrecha y luego aproxima la aorta y
hace una unin que restablece un paso amplio para la sangre.
120
La COARTACIN CRTICA
del Recin Nacido
cayado artico
aorta ascendente
coartacin
aorta
descendente
121
Pero en el recin nacido frecuentemente se asocian otros defectos del corazn. El nio puede tener, adems, alguno de los
siguientes:
- Comunicacin interventricular
- Estrechez de la vlvula artica (llamada estenosis artica)
- Estrechez o estenosis subartica
- Estrechez o estenosis mitral
- Transposicin de grandes arterias, etc.
Es necesario que el cardilogo, con el ecocardiograma, informe
detalladamente de cul es el defecto asociado presente.
es indispensable la operacin?
S, es necesaria y urgente. Sin ciruga, muchos nios fallecen en
las primeras semanas de vida.
122
en qu consiste la operacin?
El cirujano puede elegir entre tres tcnicas para ampliar la coartacin del recin nacido, ellas son:
- la unin directa llamada anastomosis trmino terminal,
- el flap de subclavia,
- la unin a la aorta ascendente, llamada anastomosis con ampliacin del cayado.
Si adems de la coartacin existe una CIV, se cierra en una
misma intervencin con CEC.
qu es el flap de subclavia?
arteria subclavia abierta
arteria
subclavia
se baja
el cirujano
usa la
arteria
subclavia
para
ampliar la
estrechez
de la aorta
arteria
subclavia
ampliando
la aorta
123
En este caso se ha
subido la parte baja
de la aorta hasta el
cayado para crear
una unin amplia, lo
cual requiere CEC.
124
125
Los padres podrn visitar frecuentemente al nio y se mantendrn informados de su progreso diario. La alimentacin ser
endovenosa o por sonda gstrica y puede ser en base a leche
materna, por lo que no es recomendable cortarla artificialmente.
El xito de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente y, en los
das siguientes, el nio reanudar la alimentacin al pecho o
mamadera.
126
aorta
descendente
aorta
ascendente
arteria
pulmonar
comunicacin
interventricular
CIV
127
128
129
La operacin de INTERRUPCIN
de ARCO ARTICO
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin de interrupcin de arco
artico?
El cirujano acerca las dos partes de la aorta y las une entre s
con una amplia boca. Adems, pone un parche de dimensin
exacta para cerrar el orificio entre los ventrculos.
Algunos nios necesitan, adems, ampliar una estrechez por
debajo de la vlvula artica, llamada estenosis subartica.
amplia unin de la aorta
130
131
132
El CANAL AV
o CANAL ATRIOVENTRICULAR
Dra. Paulina Prez
qu es el canal aurculoventricular completo?
Es un defecto del centro del corazn donde existe un orificio
entre las aurculas y los ventrculos constituyendo un gran defecto aurculoventricular. Existen adems defectos en las vlvulas
aurculoventriculares.
AI
AD
orificio central
VI
VD
es indispensable la ciruga?
S, lo es, es el nico tratamiento que existe en la actualidad.
a qu edad operar?
Si el nio est bien, subiendo de peso, puede ser operado a los
4 meses de edad por un equipo experto. Si no sube de peso, si
se cansa y su corazn est dilatado, debe operarse lo antes
posible.
134
vlvula
mitral
AI
AD
vlvula
tricspide
VD
VI
tricspide
abierta
mitral
abierta
corazn normal
mitral
cerrada
tricspide
cerrada
135
vlvula de canal AV
abierta
canal AV
vlvula de canal AV
cerrada
hermticamente
136
vlvula mitral
tricspide
qu riesgo
implica tener sndrome de Down?
vivir menos mi hijo por tener sndrome de Down adems de canal AV?
No, los cientos de nios con sndrome de Down que hemos operado se han desarrollado muy bien hacia el futuro. Su corazn
es fuerte y les dar pocos problemas, por lo que sus expectativas de vida son muy buenas.
Por su sndrome de Down el nio necesitar mucha preocupacin de sus paps y estimulacin especial para desarrollar su
intelecto y sus habilidades fsicas y sociales. Como resultado
pueden llegar a ser nios muy queridos y muy apoyados por su
familia.
137
138
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Gabriela Enrquez
139
La operacin de CANAL AV
Dr. Luis Len
en que consiste la operacin?
El cirujano divide la vlvula AV comn y cierra con un parche de
pericardio la amplia comunicacin interventricular.
Finalmente, se cierra la CIA con un segundo valo de pericardio
y se restablece dos vlvulas independientes, mitral y tricspide,
que el cirujano prueba para asegurarse de que abran y cierren
sin fallas.
vlvula mitral
vlvula
tricspide
parche de
pericardio
en la CIV
vlvula
tricspide
parche de
pericardio
a la CIA
RESULTADOS NACIONALES
Existe una amplia experiencia en nuestro grupo quirrgico, hemos intervenido 301 nios con Canal AV completo con buenos
resultados. En el perodo de cinco aos, entre 1998 y 2003, han
sido operados 214 nios con una sobrevida de 93%, es decir,
una mortalidad de 7%.
En el grupo operado directamente por los autores L.Len y
S.Haecker, la mortalidad ha sido significativamente mas baja:
1,2%, con una sobrevida de 98,8% y, actualmente, la preferencia de los autores es hacer la correccin en las primeras semanas o meses de vida.
Otra experiencia nacional es 34 nios operados en el H Clnico
Universidad Catlica con una mortalidad de 14,5%. *
141
El corazn frecuentemente requerir de medicamentos que mejoren su funcin, la circulacin puede ser subptima durante unos
das hasta que el corazn recupera fuerzas.
142
fisura
mitral
en qu consiste la ciruga?
El cirujano cierra la fisura de la vlvula mitral suturando cuidadosamente los bordes. Luego cierra el orificio entre las dos
aurculas con un parche de pericardio.
fisura de vlvula mitral
parche a CIA
144
RESULTADOS NACIONALES
145
aorta
arteria
pulmonar
coronaria
derecha
coronaria
izquierda
VD
VI
146
En la ALCAPA, la arteria coronaria izquierda nace equivocadamente desde la arteria pulmonar y transporta sangre sin oxgeno, de color azul, y a baja presin (la presin de arteria
pulmonar es 25mm Hg versus 100 mm Hg en la aorta).
El ventrculo izquierdo mal oxigenado funciona mal y se dilata.
El nio presenta cansancio y dificultad para mamar y puede
presentar palidez y pulso dbil.
arteria
coronaria
izquierda
anmala
arteria
coronaria
derecha
VD
VI mal
irrigado
es indispensable la ciruga?
S, lo es. En el recin nacido y el lactante es urgente, ya que la
funcin del ventrculo es mala. En el nio mayor, en que se descubre tardamente esta anomala, la operacin es menos urgente, pero igualmente necesaria.
147
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Gabriela Enrquez
148
La operacin de la
CORONARIA IZQUIERDA de
Origen Anmalo, ALCAPA*
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano corta la arteria pulmonar y saca la arteria coronaria
anmala con un botn de buen tamao alrededor de su orificio y, a continuacin, lo acerca a la aorta y lo implanta en ella.
La arteria pulmonar se reconstruye cuidadosamente usando un
trocito de pericardio para reemplazar el botn coronario extrado.
arteria
pulmonar
seccionada
arteria
coronaria
izquierda
arteria
coronaria
derecha
149
El ventrculo izquierdo mejor irrigado ir recuperando progresivamente su fuerza, pero su recuperacin depende en gran medida de cunto dao pueda haber sufrido.
aorta
arteria coronaria
unida a la aorta
150
RESULTADOS NACIONALES
151
El xito de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente.
152
La FSTULA CORONARIA
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
En el corazn normal hay dos excelentes arterias que llevan
sangre al msculo cardaco para que este tenga energa y oxgeno para latir e impulsar la sangre. Son la arteria coronaria
derecha y la arteria coronaria izquierda que nacen de la aorta
y transportan sangre oxigenada al mismo corazn. (p146)
En la fstula coronaria una rama de las coronarias se ha abierto
hacia una de las cmaras del corazn y en cada latido impulsa
un chorro de sangre hacia la cavidad.
coronaria
derecha
dilatada
fstula
coronaria
a la aurcula
derecha
153
coronaria
izquierda
muy dilatada
fstula al
ventrculo
derecho
es indispensable la operacin?
No es necesario operar todas las fstulas coronarias. Algunas
son muy pequeas y no necesitan tratamiento, otras pueden ser
cerradas sin ciruga, mediante catter. La ciruga es indispensable en las fstulas amplias.
154
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Pilar Soler
155
156
157
pulmn
venas
pulmonares
normales
VI
158
venas
pulmonares
venas
pulmonares
159
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
por qu se produjo este problema?
No se conoce la causa en la actualidad.
160
ligadura de la
vena anormal
unin de
las venas
pulmonares
a la aurcula
izquierda
161
RESULTADOS NACIONALES
162
El xito de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente y, en los
das siguientes, el nio reanudar la alimentacin al pecho o
mamadera.
163
El DUCTUS
Dr. Luis Crdenas
qu es el ductus?
En el feto, la aorta y la arteria pulmonar estn comunicadas por
el ductus, que es una arteria esencial para el nio en el tero de
su madre. El ductus lleva sangre desde la arteria pulmonar hasta
la aorta.
Recordemos que en el feto los pulmones estn completamente
colapsados y sin aire, ya que el nio est sumergido en un medio lquido, el lquido amnitico. El ductus desva la sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta, desde donde se dirige a
la placenta a recibir el oxgeno.
aorta
ductus
arteria
pulmonar
164
ductus abierto
ductus cerrado
ductus
arteria pulmonar
aorta
La operacin de DUCTUS
Dr. Pablo Garca
en qu consiste la operacin del ductus?
El cirujano corta el ductus y sutura ambos extremos cuidadosamente.
Una tcnica alternativa consiste en ocluir el ductus con pequeos clips vasculares o bien ligarlo, tcnicas que son ms simples en el nio prematuro de muy bajo peso.
ductus
seccionado y
suturado
RESULTADOS NACIONALES
168
qu ventajas tiene?
El cierre del ductus mediante cateterismo intervencional tiene
ventajas evidentes, no requiere de toracotoma que involucra
dolor y cicatriz, no requiere de anestesia general, solo sedacin, la hospitalizacin es breve, de slo 1 da, acompaado
por sus padres.
169
cmo es el dispositivo?
Actualmente, se est usando preferentemente 2 tipos de dispositivos: uno consiste en un espiral metlico o coil que
puede liberarse dentro del lumen del
ductus para ocluirlo, ya sea empujndolo
con un gua (gean turco) con liberacin
controlada, atornillado al gua (fliper de
Cook); estos espirales se utilizan preferentemente en ductus pequeos y medianos (menos de 3 a 4 mm de dimetro).
El otro dispositivo es un tapn de malla
metlica de nitinol (amplatzer) que tambin permite ocluir ductus, especialmente
los de mayor dimetro, pero su costo es
mucho mayor.
coil
amplatzer
170
La VENTANA AORTOPULMONAR
aorta
arteria
pulmonar
ventana
aortopulmonar
La operacin de
VENTANA AORTOPULMONAR
en qu consiste la operacin?
El cirujano cierra hermticamente el defecto con un parche adecuado al tamao del orificio, suturndolo a sus bordes. La operacin se hace con apoyo de circulacin extracorprea y
reestablece la separacin entre ambas arterias.
arteria
pulmonar
cierre con
parche
aorta
qu experiencia existe?
Es un defecto infrecuente, hemos operado slo 10 nios en un
total de 17.000 operaciones efectuadas en nuestro centro en
cinco dcadas.
En nuestra breve serie de 10 nios operados, la sobrevida fue
de 80%, pero el progreso de la ciruga del recin nacido y los
buenos resultados en cardiopatas similares hacen pensar que el
riesgo actual es muy inferior.
172
La ESTENOSIS MITRAL
Dr. Luis Len
en qu consiste la estenosis mitral?
Es una estrechez de la vlvula mitral.
AI
vlvula
mitral
abierta
vlvula
mitral
cerrada
VI
173
mitral
abierta
tricspide
abierta
mitral
cerrada
tricspide
cerrada
174
mitral normal
mitral estrecha
175
extirpacin
de anillo
supramitral
RAIMPLAZAR
Es posible aumentar el paso de sangre, pero la mitral dista mucho de ser una vlvula normal y, a largo plazo, puede ser necesario extirparla para implantar una vlvula mitral artificial.
176
incisin
de cuerdas
y msculos
pegados
RESULTADOS NACIONALES
La operacin ms tradicional de reemplazo mitral con una vlvula artificial ha sido efectuada en 31 nios con estenosis mitral
en nuestro grupo, 5 de los cuales fallecieron, una mortalidad de
16%, lo que refleja la dificultad tcnica antes mencionada.
Ms recientemente, hemos intentado de preferencia ampliar la
vlvula, si es posible. Esta ciruga conservadora de la vlvula ha
sido efectuada en 13 nios, en 4 de ellos se ha sacado un anillo
supramitral y en 9 se ha ampliado la vlvula estrecha. Ninguno
de ellos falleci, sin embargo, a pesar de este buen resultado
inicial, sabemos que son vlvulas que no quedan perfectas, sino
con grados menores de estenosis e insuficiencia y que deben
seguir en control.
Dos inconvenientes de las vlvulas artificiales son la necesidad
de un medicamento anticoagulante de por vida, y el hecho de
que una prtesis chica requerir ser cambiada por otra mayor al
crecer el nio. Estas son las razones por las que es necesario
corregir la estrechez preservando la vlvula del nio cuando
sea posible. (ver Tratamiento Anticoagulante, p348)
177
La INSUFICIENCIA MITRAL
en qu consiste?
Si los velos de la mitral no se juntan perfectamente, como hemos
visto en la p175, entonces al contraerse el ventrculo izquierdo,
parte de la sangre filtra hacia atrs, retrocediendo hacia la
aurcula izquierda.
AI
vlvula mitral
defectuosa
VI
Reemplazo por vlvula artificial: consiste en sacar o extirpar la vlvula mitral irreparable y poner en su lugar una vlvula mecnica,
como se muestra en la ilustracin.
vlvula artificial
de disco
RESULTADOS NACIONALES
Hemos acumulado una amplia experiencia en nuestrogrupo de cirujanos en la ciruga de la insuficiencia mitral en el nio.
Hemos reparado la vlvula en 46 nios, 2 de los cuales fallecieron,
con una mortalidad de 4,3%, es decir, una sobrevida de 95,7%.
Hemos usado una vlvula artificial en 51 nios, 2 de los cuales
fallecieron, con una mortalidad de 3,9% y una sobrevida de 96,1%,
similar a la anterior.
179
RESULTADOS NACIONALES
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Paulina Doggenweiler
181
Dilatacin de la
ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR
con Catter
Dra. Patricia Miranda
en qu consiste una dilatacin con baln de una Estenosis Valvular Pulmonar?
Es un procedimiento que se realiza en un pabelln de cateterismo
cardaco.
Se introduce un catter a la vena femoral (desde la zona inguinal)
llegando al corazn, pasando por la aurcula y ventrculo derecho, para colocar un baln a travs de la vlvula pulmonar
estrecha. Una vez ubicado correctamente, se infla el baln y las
zonas fusionadas de la vlvula se liberan, quedando esta vlvula abierta.
catter baln
182
183
184
La ESTENOSIS INFUNDIBULAR
del Ventrculo Derecho
Dr. Luis Len
en qu consiste la estenosis infundibular?
Es una estrechez en el ventrculo derecho alto (infundbulo) por
el crecimiento de bandas musculares anormales que obstruyen
el paso de la sangre hacia la arteria pulmonar.
AP
obstruccin por
bandas musculares
infundibulares
VD
RESULTADOS NACIONALES
Existe una muy amplia experiencia en esta cardiopata en nuestro grupo quirrgico hemos efectuado 201 operaciones de estenosis infundibular, 165 de ellas se asociaron a CIV y 36 no lo
hicieron.
La mortalidad fue de 1,5%, es decir, la sobrevida ha sido de
98,5%.
186
La operacin de
HOMOINJERTO PULMONAR
homoinjerto
VD
en qu casos se usa?
Se usa en las cardiopatas en que no existe la arteria pulmonar,
como por ejemplo el Tronco y el Fallot con atresia pulmonar.
187
qu es un banco de vlvulas?
La tecnologa actual nos permite obtener el homoinjerto del donante y luego congelarlo y guardarlo en un banco de tejidos.
Esto nos proporciona una vlvula que conservar su funcin meses
o aos mas tarde cuando se la descongele para ser colocada en
el corazn del receptor.
188
qu es la atresia pulmonar?
Si la vlvula est totalmente cerrada se llama atresia de la vlvula pulmonar y es igualmente crtica y urgente.
Los dos defectos, la vlvula muy estrecha y la que est cerrada, son
igualmente graves para el nio recin nacido y pueden, al nacer,
ya haber daado el VD y la vlvula tricspide, por lo que esta
combinacin de lesiones se llama tambin HIPOPLASIA de VD.
vlvula
pulmonar
msculo
grueso
VD
vlvula
tricspide
ductus
abierto
190
La operacin de
ESTENOSIS PULMONAR CRTICA
del Recin Nacido o
Hipoplasia de Ventrculo Derecho
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
Si el VD es bueno o recuperable intentaremos abrir la vlvula.
El cirujano separa los velos de la vlvula que estaban pegados
entre s, haciendo una cuidadosa incisin de los bordes fusionados, con lo que mejora la apertura de la vlvula y el paso de
sangre.
abriendo la vlvula pulmonar
Un problema especial es cuando la vlvula tricspide es defectuosa, el cirujano puede mejorar parcialmente una insuficiencia
o una estrechez de la tricspide durante la operacin.
192
El xito de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente y, en los
das siguientes, el nio reanudar su alimentacin al pecho o
mamadera.
193
La operacin de BLALOCK
Dr. Luis Snchez
qu hacer con un VD inadecuado?
Esta es una situacin ms complicada, pero frecuente. Casi la
mitad de los recin nacidos tiene un VD muy chico o con una
vlvula tricspide muy pequea para que sirva al nio adecuadamente.
En ellos, aunque se abriera la vlvula pulmonar, el VD no impulsara la sangre que le llega. En estos casos, el cirujano hace una
operacin paliativa, la operacin de Blalock.
qu es el Blalock?
Es una ingeniosa operacin paliativa o transitoria que sirve para
aliviar la cianosis de los nios azules, derivando flujo de sangre del brazo hacia los pulmones.
en qu consiste la operacin?
El cirujano usa un trocito de un tubo de Tefln y deriva sangre
desde la arteria del brazo a la arteria de un pulmn. Esto asegura un flujo de sangre hacia el pulmn y una oxigenacin adecuada.
En nuestra experiencia, 98 nios recibieron este tipo de ciruga,
como se menciona anteriormente.
194
arteria subclavia
(brazo derecho)
arteria
pulmonar
tubo o shunt
de tefln
195
196
ANOMALAS CORONARIAS
en la ATRESIA PULMONAR
con septum intacto
CORAZON NORMAL
arteria
coronaria
derecha
arteria
coronaria
izquierda
vlvula
pulmonar
cerrada
msculo
grueso
con
cicatriz
blanca
sinusoides
197
Si el cirujano abre la vlvula pulmonar, tericamente, se soluciona el problema ya que bajar la presin de VD y no inyectar
ms sangre azul hacia las coronarias. Esto es efectivamente as
en la mayora de los casos. Sin embargo, hay nios en los que
abrir la vlvula puede arriesgar dejar las arterias coronarias
casi sin flujo y el corazn con poca irrigacin.
1. La FSTULA CORONARIA
Si un sinusoide es muy grande, al abrirse la vlvula y bajar la
presin de VD, el trayecto ampliamente abierto se roba la sangre de la arteria coronaria y deja sin circulacin a la arteria ms
all de la fstula. Puede haber falla cardaca por mala irrigacin
de un ventrculo o una parte de l.
gran fstula
coronaria
198
ausencia de
arteria coronaria
derecha
estrechez de
arteria coronaria
izquierda
3. La ESTENOSIS CORONARIA
En esta situacin, si se abre la vlvula pulmonar, la arteria
coronaria mas all de la estrechez se quedar sin circulacin.
estrechez de
arteria
coronaria
izquierda
199
La ESTENOSIS
ARTICA VALVULAR
Dra. Pilar Soler
en qu consiste?
La estenosis artica valvular es una estrechez de la vlvula artica
que obstruye el paso normal de la sangre.
A diferencia del corazn normal, en esta cardiopata las membranas o velos de la vlvula no se abren completamente, ya que
se han pegado o fusionado entre s. La apertura deja un orificio
estrecho al centro.
vlvula artica
muy estrecha
Ao
VI
200
es indispensable la ciruga?
En la mayora de los casos la estrechez podr ser aliviada sin
operacin, el cardilogo podr introducir un catter o sonda y
dilatar la vlvula. (p209)
La ciruga es necesaria si hay una vlvula muy gruesa o muy
pequea o malformada, es decir, en los casos mas complicados.
201
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
por qu se produjo este problema?
Aunque no se conoce bien la causa en la actualidad, hay indicios de que puede haber uno o mas genes defectuosos.
202
La operacin de
ESTENOSIS ARTICA VALVULAR
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano abre los puntos en que se encuentran fusionados los
velos valvulares aumentando el rea de apertura. Con frecuencia es posible, adems, extirpar los ndulos fibrosos y mejorar
la flexibilidad de los velos, lo que no es posible en la dilatacin
con baln. Esta ciruga es conservadora de la vlvula, a diferencia de la operacin de Ross y la operacin de reemplazo por
una vlvula artificial.
203
RESULTADOS NACIONALES
msculo grueso
con cicatriz blanca
VI
En cada latido el ventrculo se contrae y produce una alta presin que fuerza la sangre a travs del orificio estrecho.
205
aorta
ductus llevando
sangre a la
aorta
arteria
pulmonar
206
207
La operacin de
ESTENOSIS ARTICA CRTICA
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano abre los puntos en que se encuentran fusionados los
velos valvulares aumentando el rea de apertura.
Con frecuencia es posible, adems, extirpar los ndulos fibrosos y mejorar la
flexibilidad de los velos, lo que no es
posible en la dilatacin con baln, que
es la alternativa.
Esta ciruga es conservadora de la vlvula, a diferencia de la operacin de
Ross, en la que se saca la vlvula defectuosa y se pone otra vlvula en su
lugar.
Alrededor del 80% de los nios sobrevivirn esta grave etapa de la vida.
RESULTADOS NACIONALES
33 nios recin nacidos y menores de 2 meses han sido operados de estenosis artica crtica en los ltimos 10 aos, 3 de ellos
fallecieron, lo que representa una mortalidad de 9% y una
sobrevida de 91%.
208
210
La INSUFICIENCIA de
la VLVULA ARTICA
aorta
vlvula artica
defectuosa
VI
ventrculo
izquierdo
211
Cuando la vlvula artica es irrecuperable, no es posible conservar la vlvula propia y sta debe ser extirpada y una nueva
vlvula puesta en su lugar.
vlvula artificial
de disco
VI
en qu consiste la operacin?
En esta operacin el cirujano debe extirpar la vlvula que ha
sido irreparable, para luego poner en su lugar una vlvula artificial, de la que existe una gran variedad de diseos, todos muy
confiables.
212
RESULTADOS NACIONALES
213
La operacin de ROSS
Dr. Luis Len
Cuando la vlvula artica es irrecuperable no es posible conservarla y debe ser extirpada y una nueva vlvula puesta en su
lugar.
En la operacin de Ross se usa la vlvula pulmonar del propio
paciente para implantarla como nueva vlvula artica.
vlvula
artica
defectuosa
vlvula pulmonar
de donante
homoinjerto
vlvula
pulmonar
en posicin
artica
arteria
coronaria
re colocada
214
El xito de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente.
216
La ESTENOSIS SUBARTICA
Dr. Luis Len
en qu consiste la estenosis subartica?
Es una estrechez inmediatamente por debajo de la vlvula artica
producida por el crecimiento de tejido fibroso o cicatricial, de
color blanco en la ilustracin. El tejido fibroso va formando un
anillo o rodete pegado a la pared del corazn y slo deja un
orificio circular al centro, que se va haciendo mas estrecho con
el paso del tiempo y obliga al VI a un esfuerzo mayor. El tejido
fibroso puede adems crecer hasta la vlvula artica deformndola e impidiendo un buen cierre (insuficiencia valvular artica).
aorta
vlvula artica
rodete sub artico
VI
rodete circular
subartico
visto desde
arriba
La operacin de
ESTENOSIS SUBARTICA
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano abrir la vlvula artica y ver debajo de sta aparecer la cicatriz o rodete circular y proceder a extirparlo cuidadosamente, pero respetando el corazn y vlvulas vecinas. Adems verificar que el paso sea amplio y, si existe gran engrosamiento muscular, resecar el exceso de msculo hasta lograr
una amplitud normal.
extirpacin de rodete
subartico
haz elctrico
ventricular
vlvula
mitral
218
RESULTADOS NACIONALES
219
La operacin de KONNO
Dr. Luis Len
qu es la operacin de Konno?
Es una ingeniosa operacin para casos especialmente difciles
de estrechez (estenosis) valvular artica y subartica.
estrechez
sub artica
corazn
normal
vlvula
artica
defectuosa
VI
en qu casos se efecta?
En los nios en que el origen de la aorta es muy pequeo, ya
que aunque se abra la vlvula sta sigue siendo estrecha.
Tambin se efecta cuando hay una muy larga y acentuada estrechez por debajo de la vlvula, en la salida del ventrculo izquierdo.
220
en qu consiste la operacin?
El cirujano abre la parte baja de la aorta y la parte alta del
ventrculo izquierdo, logrando un paso muy amplio; la vlvula
enferma se extrae.
vlvula
artificial
parche de
pericardio
RESULTADOS NACIONALES
222
La operacin de ROSS-KONNO
Dr. Luis Len
qu es la operacin de ROSS-KONNO?
Es una operacin que tambin abre el ventrculo izquierdo y la
aorta y extrae la vlvula enferma, pero en el Ross-Konno no se
coloca una vlvula artificial, sino que se toma la vlvula pulmonar
del mismo nio y se pone en posicin artica.
La vlvula pulmonar es exactamente igual que la vlvula artica
aunque mas delgada y puede suplirla en su funcin.
arteria pulmonar
seccionada
vlvula pulmonar
ubicada en posicin
artica
pericardio
extraccin de la
vlvula artica
VI
Se evita con ello el tratamiento anticoagulante de la vlvula artificial. Esto es importante en las mujeres en beneficio de futuros
embarazos.
arteria pulmonar
de donante
homoinjerto
arteria coronaria
re posicionada
224
La ESTENOSIS SUPRAVALVULAR
de la AORTA
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
Es una estrechez de la arteria aorta inmediatamente sobre la
vlvula artica.
aorta
estrechez supravalvular
VI
225
estrechez
supravalvular
parche de
pericardio
RESULTADOS NACIONALES
226
El EBSTEIN y la
INSUFICIENCIA TRICUSPDEA
Dra. Paulina Prez
qu es la enfermedad de Ebstein?
Es una anomala de la vlvula tricspide, la cual est desplazada hacia el ventrculo y no cierra bien. La sangre retrocede del
ventrculo a la aurcula derecha cada vez que el VD se contrae,
lo que se llama insuficiencia ticuspdea.
Puede o no asociarse a comunicacin interauricular, lo ms frecuente es que s este presente.
corazn normal
aurcula derecha
dilatada
sangre
que
retrocede
vlvula tricspide
defectuosa
227
es indispensable la ciruga?
La reparacin quirrgica es el nico tratamiento.
228
229
En el caso de las plastas de la vlvula tricspide, eventualmente puede ser necesaria otra plasta o recambio valvular.
Los nios portadores de bloqueo auriculoventricular completo
necesitarn implante de marcapasos definitivo. (p64)
230
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Gabriela Enrquez
231
tumor
auricular
tumores
ventriculares
mltiples
Esto puede ocurrir tambin en la vida fetal, produciendo el cuadro llamado Hidrops fetal o insuficiencia cardaca .
qu es un mixoma?
El tumor ms frecuente en el nio mayor de 4 aos, as como en
el adulto, es el mixoma, que es un tumor tambin benigno y que
233
234
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
por qu se produjo este problema?
En la mayora de los casos desconocemos la causa del tumor
cardaco.
En algunos nios existe una enfermedad llamada Esclerosis Tuberosa o enfermedad de Von Recklinghaussen, en la cual los
tumores cardacos pueden ir acompaados de tumores benignos dentro del crneo y tambin manchas muy caractersticas de
la piel.
235
SNDROME de HIPOPLASIA
del VENTRCULO IZQUIERDO
Dr. Stephan Haecker
La hipoplasia del ventrculo izquierdo, tambin llamada hipoplasia
del corazn izquierdo, constituye una emergencia del nio recin nacido que requerir ciruga de urgencia, ya que pertenece a las cardiopatas congnitas ms graves y tambin de ms
alto riesgo quirrgico.
aorta diminuta
VI muy pequeo
msculo grueso
y cicatriz
ductus
aorta
arteria pulmonar
VI
VD
237
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Pilar Soler
238
La operacin de NORWOOD
Dr. Stephan Haecker
en qu consiste la operacin de NORWOOD?
Esta ingeniosa operacin propuesta en 1977 por el Dr. William
Norwood, logra dejar al ventrculo derecho a cargo de la circulacin corporal o sistmica.
Con el paciente en circulacin extracorprea, el cirujano secciona
la arteria pulmonar y, luego, abriendo ampliamente la cara inferior del cayado de la aorta, conecta ambas con un homoinjerto
u otro conducto apropiado, logrando una amplia unin.
aorta ampliamente
abierta
arteria pulmonar
baja
trozo de arteria
de donante
homoinjerto
239
homoinjerto
tubo VD a arteria
pulmonar
240
RESULTADOS NACIONALES
241
El xito de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente y, en los
das siguientes, el nio retomar la alimentacin al pecho o
mamadera.
242
El FALLOT
Dra. Paulina Prez
en qu consiste esta cardiopata?
En el Fallot hay siempre una estrechez que obstruye el paso de
la sangre desde el ventrculo derecho hacia los pulmones y, hay
tambin, un orificio amplio entre los dos ventrculos llamado comunicacin interventricular.
La vlvula artica siempre est encima de la comunicacin
interventricular.
estrechez de la
vlvula pulmonar
estrechez
muscular
vlvula artica
comunicacin
interventricular
CIV
AD
VD
243
es necesaria la operacin?
Definitivamente, la operacin es el nico tratamiento efectivo
para el Fallot.
244
DIAGNSTICO
ANTES de NACER
Dra. Gabriela Enrquez
245
La operacin de FALLOT
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano cierra el orificio entre los ventrculos con un parche,
luego ampla la estrechez pulmonar.
arteria pulmonar
parche de
CIV
VD
La estrechez de la vlvula pulmonar se soluciona abriendo ampliamente los velos valvulares pegados o fusionados. En el Fallot
la vlvula tiene dos membranas o velos y no tres, como en el
corazn normal.
velos
pulmonares
fusionados o
pegados
246
velos separados
en la ciruga
qu es un parche transanular?
Es un parche de pericardio o sinttico que ampla la estrechez
pulmonar, agrandando simultneamente la arteria pulmonar estrecha, la vlvula pulmonar y la parte alta del ventrculo derecho.
arteria pulmonar
vlvula estrecha
VD
parche de
pericardio
RESULTADOS NACIONALES
248
nio pequeo, puede ser en base a leche materna. La alimentacin por boca se reanudar solamente despus que se retire el
respirador.
El beneficio de la operacin se ver al ir requiriendo cada vez
menos ventilador y drogas, hasta suspenderlos totalmente.
249
La operacin de BLALOCK
qu es el Blalock?
Es una ingeniosa operacin paliativa o transitoria para aliviar la
cianosis de los nios azules, derivando flujo de sangre desde
el brazo hacia los pulmones.
Aunque la solucin ideal es corregir el Fallot mediante una ciruga a corazn abierto, el riesgo puede ser considerado muy alto
y el cirujano preferir hacer una ciruga paliativa de menor riesgo, un Blalock.
en qu consiste la operacin?
El cirujano usa un trocito de un tubo de Tefln y deriva sangre
desde la arteria del brazo a la arteria pulmonar.
arteria subclavia
(brazo derecho)
arteria
pulmonar
derecha
estrechez
valvular
pulmonar
tubo de
goretex
250
251
252
ductus
aorta
arteria pulmonar
izquierda
vlvula
pulmonar
totalmente
cerrada
CIV
AD
VD
253
254
DIAGNSTICO
ANTES de NACER
Dra. Gabriela Enrquez
255
La operacin de FALLOT
con ATRESIA PULMONAR
Dr. Luis Len
en qu consiste la operacin?
El cirujano cierra la comunicacin interventricular con un parche, al igual que en el Fallot (p246). A continuacin, corta el
ductus y hace una abertura circular en el ventrculo derecho y
otra en la arteria pulmonar, y los une empleando una arteria
pulmonar de un donante, estableciendo una circulacin normal.
arteria
pulmonar de
donante
homoinjerto
256
arteria
pulmonar
construda con
pericardio
257
258
El FALLOT con
AGENESIA de la VLVULA PULMONAR
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
En estos nios, la vlvula pulmonar no se form. En su lugar hay
un borde o rodete grueso y estrecho, pero lo ms llamativo es la
enorme dilatacin de las dos arterias pulmonares. Adems existe una comunicacin interventricular, CIV.
Durante el embarazo, las grandes arterias pulmonares han comprimido los bronquios y, al nacer, el nio puede tener mucha
dificultad para respirar debido a este aplastamiento de su va
area. La gran dilatacin recibe el nombre de aneurisma de
la arteria pulmonar.
dilatacin de arteria
pulmonar izquierda
o aneurisma
arteria pulmonar
derecha dilatada
rodete
fibroso
CIV
AD
VD
257
trquea
bronquio derecho
bronquio izquierdo
bronquios
pequeos
es indispensable la operacin?
Si el recin nacido respira mal o est conectado a un respirador,
la ciruga precoz puede ayudarle.
Por otro lado, si el nio respira sin dificultad y no es muy azul,
puede postergarse la ciruga hasta la edad de un ao, cuando
los bronquios son mucho mas firmes y la sobrevida es mejor.
258
La operacin de FALLOT
con AGENESIA de VELOS PULMONARES
Dr. Luis Len
en qu consiste la ciruga?
El cirujano reduce el tamao de las arterias dilatadas recortando parte del aneurisma.
259
arterias pulmonares
reducidas
parche de CIV
El FALLOT con
Doble Salida del Ventrculo Derecho
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
Es igual al Fallot de p243, slo que la aorta nace completamente corrida hacia el VD, entonces, como las dos arterias nacen
del mismo ventrculo, se dice que el VD tiene doble salida.
Los nios con este defecto tienen el mismo cuadro clnico del
Fallot; pueden ser muy azules o cianticos si la estrechez
pulmonar es acentuada, o ms rosados si es una estrechez leve
o mediana.
estrechez valvular y
muscular pulmonar
vlvula artica
en VD
comunicacin
inter ventricular
262
parche
CIV - aorta
parche
curvo
263
RESULTADOS NACIONALES
264
El FALLOT con
Colaterales Aortopulmonares
Dr. Luis Len
en qu consiste esta cardiopata?
Es un Fallot en que no hay arterias pulmonares o son diminutas
y, en compensacin, la naturaarterias
leza ha desarrollado arterias
pulmonares
pulmonares naciendo de la aornormales
ta (colaterales aorto-pulmonares).
Las arterias pulmonares normales llevan sangre sin oxgeno,
de color azul, a oxigenarse en
los pulmones; son como un rbol, con ramas gruesas y ramitas ms delgadas. Si no se
VD
han formado las arterias
pulmonares verdaderas, la naturaleza busca una solucin
que permita captar el oxgeno, y desarrolla arterias pulmonares a
partir de la aorta. Reciben el nombre de colaterales aortopulmonares y tambin sirven para oxigenar la sangre.
aorta
grandes arterias
colaterales
aortopulmonares
del pulmn
derecho
grandes arterias
colaterales
aortopulmonares
del pulmn
izquierdo
265
colaterales
derechas
unidas entre s
vlvula de
donante
266
Frecuentemente, es necesario hacer 2 3 operaciones. Tcnicamente, es muy exigente, ya que el cirujano debe buscar estas
arterias y llevarlas hacia la arteria pulmonar reconstruda, ciruga difcil y prolongada. Sin embargo, hay que aclarar que algunos pacientes con colaterales amplias pueden ser operados
con ms facilidad y mejor resultado que otros.
RESULTADOS NACIONALES
Hemos efectuado 55 operaciones en nios con Fallot y colaterales, 28 de ellas con CEC. Cinco nios fallecieron, lo que representa una mortalidad de 9% y una sobrevida de 91%, pero
otros 4 pacientes fallecen tardamente, con lo que la sobrevida
final ha sido de 83,6%.
Muchos de los sobrevivientes presentan arterias mal desarrolladas o estrechas que obligan a futuras dilataciones o colocacin
de soportes intraarteriales o stents.
267
La TRANSPOSICIN
de las GRANDES ARTERIAS,
TGA
Dra. Paulina Prez
qu es una transposicin de grandes arterias?
Es una malformacin cardaca donde los grandes vasos que
salen del corazn estn invertidos; es decir, la arteria pulmonar
que normalmente nace del ventrculo derecho emerge del
ventrculo izquierdo y, la arteria aorta, que normalmente nace
del ventrculo izquierdo esta conectada con el ventrculo derecho.
corazn normal
Ao
AP
aorta
AD
VD
arteria
pulmonar
VI
AD
VI
VD
AD
268
VI
269
La Septostomia de RASHKIND
Dr. Daniel Prez
qu es la septostoma de Rashkind?
Es una intervencin que abre un orificio entre las aurculas en el
recin nacido con TGA, mejorando su oxigenacin.
aurcula
izquierda
AD
ruptura del
tabique
interauricular
catter baln
270
es indispensable la cirugia?
S, la reparacin quirrgica es el nico tratamiento.
271
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
Dra. Gabriela Enriquez
272
La operacin de TGA:
Operacin de JATENE
o SWITCH ARTERIAL
Dr. Luis Len
seccin
de aorta
(anterior)
y arteria
pulmonar
(posterior)
arteria
pulmonar
pasa hacia
adelante
273
arterias
coronarias
suturadas a la
nueva aorta
arteria
coronaria
El switch arterial est terminado, el cirujano permite que el corazn estrene su nueva condicin
suspendiendo la CEC. La
oxigenacin es ahora normal.
RESULTADOS NACIONALES
275
La operacin de SENNING
y la operacin de MUSTARD
Dr. Luis Len
qu es el Senning?
Es una ingeniosa operacin para los nios con transposicin de
grandes arterias, TGA. Fu muy empleada antes de la operacin de switch arterial en el recin nacido, que es la tcnica que
se usa actualmente.
El cirujano opera en las aurculas, dirigiendo la sangre azul de
las venas cavas hacia la izquierda y la sangre roja de las venas
pulmonares hacia la derecha. Es un switch, o inversin de flujos,
a nivel auricular, usando el tejido de la misma pared auricular.
Con ello el cirujano logra que la sangre oxigenada pase hacia
la aorta y que la sangre azul pase hacia los pulmones, como lo
hace normalmente.
Ao
AP
switch
auricular
VD
VI
276
qu es el Mustard?
Una operacin muy similar pero empleando un parche sinttico
o de pericardio dentro de la aurcula.
qu futuro le espera?
Un nio con un Senning o un Mustard puede hacer una vida
muy cercana a lo normal, su oxigenacin es normal, puede hacer ejercicio con las recomendaciones de su cardilogo. (p343)
La evolucin a largo plazo es buena en la transposicin simple
sin CIV; existen cientos de nios con esta ciruga en buen estado
de salud.
Cerca de la mitad de los nios operados necesitar un
marcapasos despus de algunos aos, ya que el corazn adquiere un ritmo muy lento con el tiempo. (p64)
277
La TGA con
Comunicacin Interventricular, TGA + CIV
Dra. Paulina Prez
En esta cardiopata, adems de la TGA o transposicin de las
arterias, que ya hemos visto en las pginas anteriores, hay un
orificio en la pared que separa los ventrculos derecho e izquierdo, llamada comunicacin interventricular o CIV.
aorta
arteria
pulmonar
comunicacin
interventricular
CIV
AD
VI
VD
a qu edad operar?
En los primeros das o semanas, al igual que en la transposicin simple.
278
switch arterial
parche de
Dacron a
CIV
279
RESULTADOS NACIONALES
280
arteria
pulmonar
aorta
estrechez
valvular y
sub valvular
pulmonar
comunicacin
interventricular
CIV
AD
VI
VD
281
es indispensable la operacin?
S, no existe otro tratamiento fuera de la operacin correctora.
cundo operar?
En los nios muy cianticos hay que hacer ciruga de urgencia
en las primeras semanas de vida.
En los nios que estn mejor, el cirujano puede recomendar una
ciruga precoz, o bien esperar hasta que el nio alcance mayor
peso y edad.
en qu consiste la operacin?
Hay varias operaciones posibles.
Un cirujano de experiencia intentar como primera posibilidad
hacer un switch arterial, que es la misma operacin que ya hemos descrito para la TGA y la TGA + CIV. Ello ser posible
solamente si se puede normalizar la vlvula pulmonar y retirar la
obstruccin muscular amplindolas durante la operacin. En casi
la mitad de los nios que hemos intervenido en nuestro centro
esto ha sido posible.
Si la vlvula pulmonar es muy estrecha o anormal no servir
como futura vlvula artica; esto puede sospecharse antes de la
intervencin mediante el eco y el cateterismo cardaco. En este
caso, el cirujano no har el switch arterial sino una operacin
de RASTELLI o REV.
282
La operacin de RASTELLI
y la operacin de REV*
Dr. Luis Len
qu es un Rastelli?
Es una operacin muy ingeniosa en la cual se conecta el ventrculo
izquierdo con la aorta mediante un parche especialmente diseado, fabricando un tnel sinttico dentro del ventrculo que dirige la sangre a travs de la CIV hacia la vlvula artica.
aorta
arteria pulmonar
seccionada
parche o
tnel intra
ventricular
parche curvo
283
qu es el REV?
En el REV la arteria pulmonar se coloca por delante de la aorta
y se baja hasta alcanzar el VD. Se agrega un parche en la zona
anterior y no se usa tubo valvulado ni vlvula de donante.
Op. de RASTELLI
aorta
Op. de REV
arteria
pulmonar
arteria
pulmonar
construda
parche en
arteria
pulmonar
y a largo plazo?
Problemas alejados: tanto el tnel sinttico dentro del corazn,
como la nueva arteria pulmonar no tienen capacidad de crecer,
por lo que a medida que el nio se desarrolla, el paso se ir
haciendo mas estrecho. Necesitar una nueva intervencin en
muchos casos.
No todos los nios son reoperados, ello depender de la anatoma y la intervencin hecha en cada caso.
285
CIV
VI
VD
Es un tipo de transposicin
de grandes arterias en que
ambos vasos nacen del
ventrculo derecho, y en
que, adems, hay una amplia comunicacin interventricular, CIV.
Algunos recin nacidos tienen una estrechez de la
aorta llamada coartacin
artica o una interrupcin
de la misma.
286
switch
arterial
parche o
tnel
intracardaco
RESULTADOS NACIONALES
288
El TRONCO ARTERIOSO
Dr. Luis Len
El nio con tronco arterioso nos obliga a un estudio precoz y a
una ciruga urgente y experta, ya que es una cardiopata de alta
complejidad y alto riesgo.
aorta
arteria
pulmonar
derecha
arteria
pulmonar
izquierda
289
amplia
comunicacin
interventricular
VI
VD
La pared que separa ambos ventrculos presenta un amplio defecto o comunicacin interventricular, CIV. Esto hace que el tronco reciba simultneamente sangre roja bien oxigenada, desde
el VI, y sangre sin oxgeno de color azul o ciantica, desde el
VD.
El recin nacido presentar cansancio y dificultad para alimentarse. El corazn est taquicrdico y aumentado de tamao en
la radiografa de trax. El color de los labios y uas puede ser
morado, aunque en general la cianosis es leve.
290
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
por qu se produjo este problema?,
podra repetirse en otros hijos?
Algunos nios con esta cardiopata tienen una alteracin gentica
llamada sndrome de Di George, otros no la presentan. La
posibilidad de que se repita en otros embarazos no es alta, sin
embargo, antes de un nuevo embarazo, es prudente que los
padres consulten con un genetista.
291
aorta suturada
parche
de CIV
nueva arteria
pulmonar con
vlvula de donante
homoinjerto
292
293
294
aorta
vlvula
mitral
vlvula
tricspide
ventrculo
izquierdo
VI
ventrculo
derecho
VD
295
estrechez
pulmonar y
subpulmonar
296
CIV
switch
arterial
VI
VD
297
switch auricular
VI
VD
298
aorta
switch auricular
tubo VI - aorta
VI
VD
Finalmente, construye una nueva arteria pulmonar, con una arteria de donante o con el pericardio del propio paciente, conectada con el ventrculo derecho.
La operacin se completa con el switch auricular.
299
arteria pulmonar
aorta
arteria
pulmonar
reconstruda
switch
auricular
VI
VD
300
301
El VENTRCULO NICO
El nio con un solo ventrculo podr mantener una vida satisfactoria con apoyo de las nuevas tcnicas quirrgicas y estar en
condiciones de desarrollarse sin grandes desventajas respecto a
otros nios, a excepcin de su menor capacidad de ejercicio.
A diferencia del corazn normal, cuando existe un solo ventrculo
la sangre que avanza desde las dos aurculas se mezcla completamente dentro de la cmara ventricular nica. As la sangre
oxigenada de color rojo intenso se mezcla con la sangre sin
oxgeno, de color azul, resultando en una oxigenacin intermedia. Cuando el ventrculo nico se contrae impulsa la sangre
hacia las dos principales arterias, la aorta y la arteria pulmonar.
El nio presentar cianosis, un color azulado de labios y uas, a
veces muy leve, casi imperceptible, y muy intensa en otras ocasiones.
AI
ventrculo nico
AD
VU
302
arteria
pulmonar
aorta
estrechez
sub pulmonar
303
Por el contrario, los nios mas rosados tienen un exceso de circulacin de sangre hacia los pulmones. Como es ms expedito el
flujo de sangre hacia los pulmones, avanza ms sangre hacia la
arteria pulmonar que hacia la aorta, el doble o el triple.
arteria
pulmonar
dilatada
VU
304
DIAGNSTICO
ANTES DE NACER
por qu se produjo este problema?, podra repetirse en otros hijos?
Al igual que en la mayor parte de las cardiopatas congnitas,
no se conoce la causa del ventrculo nico, y la posibilidad de
que se repita en otros embarazos es baja. Antes de un nuevo
embarazo es prudente que los padres consulten con un genetista.
305
306
es indispensable la operacin?
Es indispensable y urgente.
El ductus que le est aportando circulacin pulmonar es una arteria
fetal que tiende a contraerse y cerrarse, lo que reducir bruscamente la circulacin de sangre a los pulmones. El oxgeno es vital para
todos los rganos, pero especialmente para el cerebro, que no
resiste mas de 5 minutos sin recibirlo. La prostaglandina, desde las
primeras horas de vida, ayuda a mantener abierto el ductus, pero
es la operacin la que dar la solucin al problema del nio.
en qu consiste la operacin?
La operacin mas usada es el Blalock. En ella el cirujano usa un
trocito de un tubo de Tefln y deriva sangre desde la arteria del
brazo a la arteria de un pulmn.
En la ilustracin se ha hecho la operacin de Blalock fabricando un
bypass desde la arteria del brazo derecho hasta la arteria pulmonar
derecha.
El flujo pulmonar de sangre aumenta mejorando la oxigenacin del
nio. Se suspende el goteo de prostaglandina y, aunque el ductus
se cierre en las horas o das siguientes, la circulacin pulmonar del
Blalock ser suficiente.
arteria subclavia
(brazo derecho)
tubo o shunt
de Tefln
ductus
estrechez de
vlvula pulmonar
arteria
pulmonar
derecha
estrechez bajo
arteria pulmonar
VU
308
309
La operacin de BANDING
de la ARTERIA PULMONAR
estrechamiento
o banding de la
arteria pulmonar
cintilla
o band
VU
310
311
estrechez
muscular bajo
la aorta
312
unin de la
arteria pulmonar
a la aorta
tubo de ventrculo
a arteria pulmonar
VU
313
La ATRESIA TRICUSPDEA
qu es la atresia tricuspdea?
Es la cardiopata en que la vlvula tricspide est cerrada o
ausente. Puesto que la sangre no puede avanzar de la aurcula
derecha al ventrculo derecho, toda la sangre pasa a travs de
la comunicacin interauricular hacia la aurcula izquierda. El
VD no se desarrolla o es muy pequeo. El nio tiene un solo
ventrculo desarrollado, el izquierdo. Por este motivo se considera la atresia tricuspdea un tipo de Ventrculo Unico.
corazn normal
AI
vlvula
mitral
normal
AD
vlvula
tricspide
ausente o
cerrada
VI
314
La operacin de GLENN
vena cava
superior
aorta
AD
VU
vena cava
inferior
315
RESULTADOS NACIONALES
Existe una muy amplia experiencia con esta operacin en nuestro grupo quirrgico. En los ltimos diez aos (1994 - 2003)
hemos hecho la operacin de Glenn en 211 nios, (incluyendo
12 Glenn bilaterales) con una mortalidad de 1,9%, y una
sobrevida de 98.1%.
Otra experiencia son 13 Glenn operados en el H Roberto del
Ro con una mortalidad de 23%.*
316
317
La operacin de FONTAN
Dr. Stephan Haecker
en qu consiste esta operacin?
Es la unin de ambas venas cavas a la arteria pulmonar, de
modo que toda la sangre venosa pase directamente a oxigenarse en los pulmones, sin pasar por el corazn.
La vena cava inferior ha sido cortada y se ha unido a un tubo
sinttico que sube hasta la arteria pulmonar, y la vena cava
superior est cortada y unida a la arteria pulmonar derecha. El
ventrculo nico servir solamente para impulsar la sangre oxigenada hacia la aorta. Esta operacin es la operacin de Fontan
con tubo extracardaco.
Otra tcnica que logra lo mismo que la anterior, emplea un tnel
intracardaco, y recibe el nombre de Fontan con Tnel Lateral.
vena cava
superior
aorta
arteria
pulmonar
tubo
extracardaco
VU
vena cava
inferior
318
parche
curvo
tnel intra
auricular
319
RESULTADOS NACIONALES
320
qu complicaciones existen?
La complicacin ms frecuente es la aparicin de derrames
pleurales (lquido alrededor del pulmn). Esto puede necesitar
de un tubo o drenaje pleural durante un tiempo.
La segunda complicacin es la formacin de cogulos. Se administrar un medicamento anticoagulante en la mayora de los
casos, el que se mantendr por algunos meses despus del alta
para evitar este serio problema. (p348)
321
Operacin de
SIAMESES TORACPAGOS
Dr. Oscar Gmez y Dr. Osvaldo Artaza
qu son siameses toracpagos?
Son gemelos en los cuales la divisin ha fallado y permanecen
unidos por el trax y abdomen alto. Es una de las ms raras
malformaciones cardacas, presentando su manejo, un gran desafo al equipo de salud.
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330
DEFECTOS O MALFORMACIONES
DE OTROS RGANOS
qu es un sndrome gentico?
En estos nios se ha producido la alteracin del material gentico
de las clulas, los genes o los cromosomas, a menudo por causa
hereditaria. Todas las clulas presentan la misma alteracin.
Adems de la cardiopata, pueden presentarse otras caractersticas faciales, de extremidades, vertebrales, etc., muy variadas.
Puede en algunos casos haber un retardo del desarrollo
psicomotor.
331
332
En el captulo dedicado a la cardiopata de su hijo recin nacido se habla del cuadro clnico, el que, en general, ser con
insuficiencia cardaca o cianosis de mayor o menor grado, dependiendo del defecto particular de su corazn.
333
En general, podemos tratar cada complicacin y lograr una recuperacin del rgano en unos das o semanas. Es una situacin
muy delicada en la que se suma a la gravedad de la cardiopata
la falla del rgano afectado agravando el pronstico.
334
335
despus de la operacin
PREPARNDOSE
PARA VOLVER A CASA
Dr. Stephan Haecker
Volver a casa es un motivo de mucha felicidad para el nio que
regresa a su ambiente familiar y empieza a recobrar su vida
normal, olvidando su experiencia quirrgica. Sin embargo, este
momento suele causar gran preocupacin en los padres quienes
tendrn que cuidar y observar al nio en su entorno.
Las enfermeras se encargarn de explicar detalladamente a los
paps qu medicamentos tomar el nio en los das que est en
la casa. Ensearn adems a los padres los cuidados elementales y el rgimen de alimentacin ms apropiado para l.
En general los medicamentos son pocos y frecuentemente son
los mismos que estaba recibiendo durante los das en que estuvo
en el hospital. Asegrese de tener en casa las dosis de medicamentos que necesitar en las prximas 48 horas, o pida a la
enfermera que se los d antes de irse. Si son remedios que deben ser preparados en dosis especiales en una farmacia, pida
algunas dosis para 2 o 3 das, mientras recibe su prescripcin
ya fraccionada. Es importante que usted disponga de los medicamentos prescritos en su carnet de alta y, que los administre tal
como est indicado.
El nio puede presentar fiebre ocasionalmente, pero si la temperatura es ms de 38 o se repite, avise a su cirujano o a su
cardilogo ya que puede necesitar exmenes, o consulte al mdico residente.
Respecto a las visitas en su casa, el nio necesita tranquilidad y
por supuesto bastante reposo y un sueo reparador despus de
una intervencin al corazn. Puede recibir las visitas de las personas ms queridas y cercanas, pero es recomendable que dichas visitas sean breves y, ciertamente, no es conveniente que
personas que puedan tener alguna enfermedad respiratoria o
336
despus de la operacin
337
despus de la operacin
CUIDANDO LA INCISIN
Dr. Pablo Garca
El nio puede requerir de curaciones hasta que, alrededor del
dcimo da, se retiren las suturas. Por debajo de la piel est el
hueso, el esternn, el que ha sido fijado con alambre de acero
inoxidable u otro material apropiado. Las dos mitades del esternn estn firmemente sujetas por estos materiales de sutura, sin
embargo, el hueso demorar todava algunas semanas en volver a soldarse. Despus de tres semanas ya est en plena fabricacin de nuevo hueso y, por supuesto, mucho ms firme. Un mes
despus de la operacin el hueso est completamente consolidado.
La experiencia nuestra es que, en los lactantes, todava puede
haber pequeos movimientos en el esternn en la segunda y
hasta la tercera semana o ms, si el nio ha requerido de sesiones de kineseoterapia. Sin embargo, alrededor de los 20 das el
esternn est bastante firme.
Algunos nios tienen tendencia a formar un trax en quilla, es
decir, con un esternn prominente, lo que es vulgarmente conocido como pecho de pollo. En este caso es conveniente que
sea visto por el cirujano el que podr indicar un cojn de compresin en forma permanente. Si esta prominencia esternal es
leve, no es necesario efectuar el tratamiento.
Por todo esto es recomendable que, si los nios son muy activos,
los paps tengan cuidado que los ejercicios que ellos hagan no
los expongan a cadas en que puedan golpearse en el pecho.
Hay que estar pendiente de un nio que ha aprendido recientemente a caminar y es necesario estar permanentemente cerca
de l. Hay que estar pendiente tambin de los juegos de los
nios hombres antes de la edad escolar, los que suelen ser bastante bruscos.
Habiendo dicho todo lo anterior, si el nio tiene ganas de moverse, correr y jugar hay que estimularlo, ya que esta es una
excelente forma de reentrenar su corazn operado.
338
despus de la operacin
339
despus de la operacin
EL REGRESO A CLASES
Dr. Luis Len
Es perfectamente posible que su hijo vuelva a clases 3 a 4 semanas despus de su operacin. El profesor debe ser informado en
detalle acerca de la operacin y de los cuidados que debemos
tener en el colegio.
Algunos nios quieren reintegrarse rpido. Recuerdo una paciente de 7 aos que volvi a clases al 6 da, era una niita
muy tranquila, que extraaba la compaa de sus amigas, de
modo que fue autorizada a asistir a clases en las maanas.
Un nio varn activo entre 5 y 10 aos corre el peligro de ser
derribado en el patio o empujado por las escaleras, por lo que
esperaremos al menos tres semanas antes de enviarlo a clases.
Es conveniente diferir las clases de educacin fsica en los 2 a 3
meses iniciales, dependiendo cada caso de las recomendaciones del cardilogo.
En el nio con una falla cardaca permanente o prolongada, los
padres deben conversar con los profesores y darles a conocer
las limitaciones de su hijo, pero indicarles que el ejercicio es
necesario para l y que es bueno que asuma el mximo de
actividades posibles.
340
despus de la operacin
EJERCICIOS PERMITIDOS
despus de la operacin
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despus de la operacin
343
despus de la operacin
PREVINIENDO
LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr. Fernando Eimbcke
qu es una endocarditis infecciosa?
Es una grave infeccin dentro del corazn.
cules son los procedimientos de riesgo para que se produzca una endocarditis infecciosa en nios con cardiopatas?
Los tratamientos dentales, por ejemplo, extracciones y caries profundas, tambin las operaciones de adenoides y amgdalas, asimismo las operaciones de apendicitis y las endoscopias digestivas, bronquiales o genito urinarias, entre las ms frecuentes,
las heridas profundas.
344
despus de la operacin
345
despus de la operacin
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
EN NIOS
Dra. Bernardita Lopetegui
qu son los anticoagulantes?
Son medicamentos que alteran la coagulacin de la sangre, o
que licuan la sangre.
346
despus de la operacin
despus de la operacin
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