Prdida de peso

Captulo 3

La ciproheptadina y el pizotifeno son medicamentos

con potente accin antihistamnica que tienen adems
accin antiserotonnica y anticolinrgica.
No debe olvidarse que el efecto estimulante de la ciproheptadina y del pizotifeno no es un placebo, sino que se
ha demostrado claramente en ensayos clnicos controlados. Si bien los mecanismos de accin son complejos y no
se han identificado totalmente, el efecto beneficioso se
supone relacionado con la accin antiserotonnica, porque, como ya se ha comentado, se cree que la serotonina
desempea un papel mediador qumico en los centros
hipotalmicos reguladores del apetito.
El efecto estimulante del apetito de la ciproheptadina
se descubri de manera accidental durante su uso clnico
como antihistamnico.
Este frmaco inhibe la accin de la serotonina de manera generalizada, aunque su afinidad por los receptores
5-HT2 es mayor que por los 5-HT1. Sobre el hipotlamo
ejerce varias acciones:

empleado con resultados contradictorios en la enfermedad

de Cushing.
3. Puede reducir la secrecin de hormonas del crecimiento.

1. Estimula el apetito, debido a que promueve la actividad de ciertas neuronas del hipotlamo lateral e inhibe las neuronas glucosensibles del hipotlamo ventromedial.
2. Aunque no de forma constante, parece interferir en
la accin del factor hipotalmico estimulante de la secrecin de adrenocorticotropa (ACTH), de ah que se haya

Bibliografa

Al igual que muchos otros antihistamnicos, tiene una

clara accin sedante y produce frecuente sopor o somnolencia. Tambin posee efectos anticolinrgicos.
Dado que la mayora de las visitas al mdico por falta de
apetito carecen de importancia y tienen una base psicolgica, es muy posible que los tnicos y reconstituyentes,
por su efecto placebo, sean tan eficaces sin producir somnolencia, lo que evitara el consiguiente peligro para los
conductores y, en el caso de nios, la disminucin transitoria del rendimiento escolar.
En casos ms graves de anorexia merece la pena probar
estos frmacos. La ciproheptadina se ha administrado incluso
en la anorexia nerviosa, aunque sin resultados concluyentes.

GANONG WF. Fisiologa mdica, 12. a ed. Mxico: El Manual Moderno,

1990.
GIBBS J, SMITH GP. Cholecystokinin and satiety in rats and rhesus monkeys. Am J Clin Nutr 1977; 30: 758.
HERZOG DB, COPELAND PM. Eating disorders. N Engl J Med 1985; 313:
295.

Prdida de peso

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C . A g u i r re E r r a s t i

h CONCEPTO. La prdida importante de peso de carcter involuntario, es decir, en ausencia de restriccin diettica y de estados edematosos tratados con diurticos, es
con frecuencia la manifestacin de una enfermedad grave
subyacente. Esta premisa es vlida incluso cuando el
paciente refiere encontrarse en buen estado de salud, y se
demuestra por el hecho de que el 25 % fallece durante el
mismo ao de su estudio inicial. Sin embargo, despus de
extensas investigaciones, en algunas series no pudo identificarse la causa en el 25 % de los casos.
La valoracin de la prdida de peso no siempre es fcil;
al llevarla a cabo reviste especial importancia la impresin clnica que el paciente causa a su mdico. Es posible
que la prdida de peso sea el nico motivo de la consulta
mdica o que se produzca en el contexto de un proceso
definido que la justifique, o bien que se acompae de signos y sntomas inespecficos. En su valoracin debe
recordarse que existen variaciones de peso secundarias a
modificaciones de los lquidos corporales y tambin circunstancias clnicas de prdida de masa muscular con

peso conservado, como ocurre en los pacientes cirrticos

con ascitis.
Cabe destacar que en muchos pacientes que perciben
una prdida progresiva de peso sta no existe como tal,
como se comprueba al someter al paciente a una valoracin ponderal prospectiva. Esta actitud es especialmente
aconsejable cuando existen dudas sobre su existencia,
antes de iniciar estudios complejos y costosos. En ausencia
de datos ponderales previos se debe recurrir a datos indirectos, como las variaciones en la talla de la ropa o en el
cinturn, o a la impresin de personas del entorno del
paciente. Si se dispone de datos previos, se deben evaluar
junto al peso actual, as como el perodo transcurrido entre
ambos, y expresar la prdida como porcentaje. Es evidente
que una prdida de peso del 10 % en un lapso corto de
tiempo no tiene el mismo significado que una que se produce en un perodo largo. Se considera que una prdida del
20 % en un paciente no obeso es indicativa de una malnutricin moderada, y si es superior al 35 % posiblemente
ponga en peligro la vida del paciente.
77

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

Ms difcil resulta establecer a partir de qu valores

ponderales debe someterse a estudio a un paciente. En
general se considera que existe prdida de peso involuntaria si sta es superior al 5 % al cabo de un perodo de unos
6 meses. Aunque esta definicin es til para definir grupos
de estudio, individualmente puede no resultar prctica.
Algunos autores consideran que una prdida de entre 2,5 y
5 kg es un umbral aceptable, basndose en que el 96 % de
una serie de pacientes con causa orgnica haba perdido al
menos 2,5 kg de peso corporal y el 77 % haba perdido
al menos 5 kg.

h FISIOPATOLOGA.

El organismo dispone de una variedad de mecanismos de regulacin, que funcionan a

corto y largo plazo, que permiten mantener un peso corporal estable durante perodos prolongados. Dichos sistemas, no bien conocidos, actan a diferentes niveles estableciendo un balance entre la ingestin de alimentos y la
prdida energtica. En trminos sencillos, cuando existe
equilibrio energtico el peso se mantiene estable, y cuando
las prdidas energticas, absolutas o relativas, son superiores a la ingesta se produce prdida de peso.
Si en un paciente disminuye el consumo de alimentos y
se mantienen las necesidades energticas, el resultado ser
un balance negativo de energa y prdida de peso. Por otra
parte, si la ingestin de alimentos se mantiene pero las
necesidades energticas han aumentado (fiebre, traumatismo), el resultado es el mismo. En la clnica diaria la disminucin de la ingesta con frecuencia se produce simultneamente con un aumento de las necesidades energticas,
originando una forma ms grave de balance negativo.
Las necesidades energticas diarias de una persona normal estn representadas por el metabolismo basal o de
reposo, por su actividad fsica y por la termognesis inducida por los alimentos. En situaciones de enfermedad estas
necesidades se modifican de manera variable; por lo general aumenta el consumo de oxgeno basal y disminuyen la

termognesis inducida por la dieta y la energa de la actividad fsica. Esto explica por qu las necesidades energticas
de las personas enfermas suelen ser ligeramente superiores
a las de los individuos sanos. Tales necesidades raramente
superan las 3.000 kcal diarias.
Junto a las necesidades energticas es importante considerar los requerimientos proteicos. Los aminocidos
que se ingieren sin acompaarse de otras fuentes de energa no se incorporan de manera eficaz a las protenas. Por
este motivo, si se ingieren grasas e hidratos de carbono en
cantidades adecuadas para cubrir las necesidades energticas puede existir un equilibrio en el balance del nitrgeno,
aunque el aporte de protenas est prximo a los niveles
mnimos. Por otra parte, si el aporte de caloras es insuficiente para cubrir las necesidades energticas, se produce
un aumento en la cantidad de protenas metabolizadas
para compensar el dficit energtico, dando lugar a la desnutricin proteicoenergtica o proteicocalrica. Es evidente que el dficit proteico tambin puede ser consecuencia
de una ingestin inadecuada de protenas y que pueden
existir manifestaciones clnicas de dficit de otros nutrientes que dependen de la enfermedad causante de la prdida
de peso.
Los mecanismos fisiopatolgicos que producen prdida
de peso son fundamentalmente tres: la disminucin de la
ingesta, la prdida de nutrientes y el aumento del gasto
energtico. A menudo una misma enfermedad causa prdida de peso por ms de un mecanismo. En la figura 3-1 se
resean los sntomas o procesos relacionados con mayor
frecuencia con los mecanismos fisiopatolgicos indicados
y cuyo desarrollo se puede encontrar en los captulos
correspondientes.

h ETIOLOGA Y PATOGENIA.

Aunque la prdida de
peso puede ocurrir en mltiples circunstancias clnicas, y
es perfectamente explicable por algunos de los mecanismos fisiopatolgicos citados, su presentacin como snto-

Prdida de peso

Disminucin de la ingesta

Prdida de nutrientes

Aumento del gasto energtico

Edad avanzada
Alteraciones de la denticin
Falta de recursos
Aislamiento social
Anorexia
Nuseas
Disfagia
Indigestin
Medicamentos
Alteraciones psiquitricas

Vmitos
Diarrea
Malabsorcin
Enteropata perdedora de protenas
Hemorragias
Glucosuria
Sndrome nefrtico
Drenaje de derrames, ascitis o abscesos

Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Tumores endocrinos gastrointestinales
Sndrome de Luft
Infeccin
Inflamacin crnica
Ciruga
Traumatismos
Quemaduras
Medicamentos
Insuficiencia cardaca
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
SIDA

Figura 3-1

78

Mecanismos fisiopatolgicos de la prdida de peso.

Prdida de peso

ma inicial cubre un espectro menor de enfermedades. En

la tabla 3-1 se indican las causas ms frecuentes de prdida
de peso involuntaria halladas en diferentes series de enfermos. A continuacin se analizarn algunas de estas circunstancias.
Tumores malignos. La posibilidad de un proceso
tumoral es una de las principales preocupaciones en un
paciente con prdida de peso involuntaria en ausencia de
signos y sntomas importantes. Aunque los tumores silentes pueden formarse en cualquier rgano (sistema gastrointestinal, hgado, pncreas, pulmn, rin), su localizacin ms frecuente es el sistema gastrointestinal, aunque
tambin debe considerarse el pulmn incluso en pacientes
con una radiografa de trax normal. Asimismo, debe
plantearse la posibilidad de linfomas y leucemias.
El mecanismo de la prdida de peso en un tumor maligno es multifactorial y en ocasiones no bien conocido. El
balance energtico negativo se produce tanto por la reduccin de la ingesta como por el aumento del gasto energtico, con valores del metabolismo basal de +35 % a
+74 %, especialmente en los tumores linforreticulares. Este
aumento del consumo energtico slo se explica parcialmente por el rpido crecimiento celular del tumor, que utiliza los nutrientes del husped para mantener sus funciones (transporte de membranas, sntesis de protenas).
Algunos estudios han identificado aumentos importantes
en la actividad del ciclo de Cori y an se ha de definir el
papel que desempean el factor de necrosis tumoral y
otras citocinas en la gnesis de la caquexia tumoral.
Enfermedades gastrointestinales. La prdida de peso
es secundaria a anorexia, nuseas, vmitos, indigestin,
dolor, diarrea, inflamacin, efecto masa de los tumores o
malabsorcin, que a menudo se asocian a los trastornos
digestivos. En raras ocasiones, como en algunas pancreatitis crnicas y en el cncer de pncreas no doloroso, la prdida de peso es la manifestacin clnica principal.
Especial mencin merece una serie de circunstancias
clnicas especiales. La prdida de peso se produce con frecuencia despus de la ciruga gstrica, sobre todo con la
tcnica Billroth II. El mecanismo abarca desde una disminucin de la ingesta por saciedad precoz o sndrome de
vaciamiento rpido (dumping), hasta situaciones ms complejas, como sobrecrecimiento bacteriano en el asa aferente, falta de contacto con las secreciones pancreticas e
incluso enfermedad celaca.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 3-1

Captulo 3

Los sndromes de malabsorcin, excepto las formas

muy selectivas, se acompaan de esteatorrea. El nico procedimiento fiable para demostrarla es la cuantificacin de
las grasas en heces recogidas durante 72 horas, mientras el
paciente ingiere una dieta de, al menos, 100 g de grasa al
da. En estas circunstancias se eliminan menos de 6 g diarios de grasa. Los estudios cualitativos por examen microscpico son tiles si se realizan con tcnicas adecuadas y el
paciente ingiere una dieta rica en grasas. Pueden ser normales en presencia de malabsorcin, en cuyo caso se recurrir a determinaciones cuantitativas.
Si se sospecha una enfermedad celaca, cuya frecuencia
en el adulto posiblemente sea superior a la diagnosticada,
una cuantificacin normal de grasa en heces no la descarta, por lo que habr que recurrir a los anticuerpos antigliadina y antiendomisio y a una biopsia del intestino delgado.
La enteropata perdedora de protenas puede producir
prdida de peso, en ocasiones enmascarada por los edemas
y la ascitis secundarios a la hipoalbuminemia. Debe recordarse que por cada litro de agua retenida se aade un 1 kg
de peso corporal.
La enfermedad inflamatoria intestinal tiene un mecanismo ms complejo. A la disminucin de la ingestin por
la anorexia y las molestias abdominales se aaden la prdida de sangre y el exudado inflamatorio que contribuyen al
balance negativo, junto con una malabsorcin de mecanismo complejo (obstruccin linftica, disminucin de la
reserva de cidos biliares). Asimismo, el proceso inflamatorio puede producir una situacin de hipermetabolismo.
Las hepatopatas, especialmente las hepatitis agudas y
las crnicas activas y la cirrosis heptica, sobre todo de
etiologa alcohlica, se acompaan de anorexia y prdida
de peso.
Alteraciones psiquitricas. Diversas alteraciones psiquitricas se caracterizan por prdida de peso, con vmitos
o sin ellos. En los ltimos aos ha existido la tendencia a
agruparlas bajo el nombre genrico de anorexia nerviosa
(v. parte XIV, cap. 10), con el riesgo de que el mdico no
tenga en consideracin otros procesos capaces de producir
prdida de peso en adolescentes y adultos jvenes.
Aunque existen diferencias fundamentales entre la
anorexia nerviosa, los trastornos de conversin, la esquizofrenia y la depresin, todos tienen en comn la prdida
acusada de peso y requieren una aproximacin diagnsti-

Etiologa de la prdida de peso involuntaria en diferentes series de pacientesa

MORTON ET AL (1975-1978)

RABINOVITZ ET AL (1978-1981)

THOMPSON Y MORRIS

EDAD MEDIA: 59,3 (17,5) AOS

EDAD MEDIA: 64,2 (12,8) AOS

EDAD MEDIA: 71,9 AOS

PROSPECTIVO

RETROSPECTIVO

RETROSPECTIVO

VARONES

VARN/MUJER: 1,2:1

VARN/MUJER: 1:2

N. = 91

N. = 154

N.O = 45

N.

N.

No fsicas
Psiquitricas
Desconocidas

32
8
24

(35)
(9)
(26)

52
16
36

(34)
(10)
(24)

19
8
11

(42)
(18)
(24)

Fsicas
Cncer
Gastrointestinales
Cardiopulmonares
Endocrinonutricionales
Frmacos
Otras

59
18
13
13
11
2
7

(65)
(19)
(14)
(14)
(12)
(2)
(8)

102
56
26

14

(66)
(36)
(17)

(4)

(9)

26
7
5

6
4
4

(58)
(16)
(11)

(13)
(9)
(9)

CAUSAS

N.

Cada suma es superior a 100 porque los autores consideran varios diagnsticos en cada paciente.

79

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

ca y teraputica diferente. No es infrecuente el paciente

depresivo multisintomtico, con prdida importante de
peso, al que se somete a mltiples estudios diagnsticos
sin considerar el matiz depresivo que un correcto interrogatorio puede descubrir. En algunas series, especialmente
de personas de edades avanzadas, la depresin fue el diagnstico final ms frecuente, representando el 18 % de los
pacientes. En este grupo de edad avanzada debe recordarse
que la depresin es un sntoma asociado a los cuadros de
demencia, los cuales a su vez incluyen otros mecanismos
que contribuyen a la prdida ponderal.
Enfermedades endocrinas. Las enfermedades endocrinas suelen considerarse en el diagnstico diferencial,
aunque su frecuencia en diversas series no ha sido superior
al 4 %.
La diabetes mellitus insulinodependiente suele acompaarse de prdida de peso. En los pacientes mal controlados el dficit de insulina junto con el aumento del glucagn produce un aumento en el catabolismo de las grasas y
las protenas. La glucosuria acompaante, y en ocasiones
la deshidratacin secundaria a la diuresis osmtica, contribuyen a la disminucin del peso.
Asimismo, algunos de estos pacientes pueden padecer
una neuropata autnoma diabtica que se asocia con frecuencia a una neuropata sensitiva simtrica. De forma
secundaria al trastorno autnomo pueden objetivarse tres
tipos de manifestaciones clnicas: cardiovasculares (hipotensin ortosttica, taquicardia), genitourinarias (alteracin de la miccin, eyaculacin retrgrada, impotencia) y
gastrointestinales en forma de gastroparesia, diarreas nocturnas y dilatacin colnica, que favorecen la prdida de
peso. Esta misma neuropata autnoma puede verse en
otros procesos (amiloidosis, sndrome de Shy-Drager,
enfermedad de Parkinson).
El hipertiroidismo puede producir prdida de peso
importante aun en ausencia de otras manifestaciones,
especialmente en personas de edad avanzada (hipertiroidismo apattico). Los mecanismos son variados (aumento
de actividad de la ATPasa-Na +K+ de membrana, aumento del consumo de oxgeno de las mitocondrias). La prueba de laboratorio ms sensible es la cuantificacin de la
hormona tirostimulante (TSH) srica mediante anlisis
ultrasensibles. Una TSH suprimida sugiere la posibilidad
de hipertiroidismo, cuyo diagnstico se establece por la
demostracin de una tiroxina (T4) libre elevada. En ciertos
pacientes en los que la T4 libre es normal, existe un aumento de la triyodotironina (T3) total que, en ausencia de un
aumento de la globulina transportadora, permite el diagnstico de toxicosis por aumento de T3. Muy raras veces
coexisten una T3 total normal y un aumento de T3 libre,
situacin conocida como toxicosis por T3 libre.
El panhipopituitarismo y la insuficiencia suprarrenal
son trastornos poco frecuentes. Sin embargo, en una serie
se produjo prdida de peso en el 100 % de los pacientes
con insuficiencia suprarrenal crnica primaria, posiblemente por deplecin salina y anorexia. Tambin poco frecuentes, pero que deben considerarse en situaciones clnicas especiales, son los tumores pertenecientes al sistema
APUD, entre los que se incluyen el feocromocitoma y los
tumores endocrinos gastrointestinales (carcinoide, gastrinoma, glucagonoma, tumor productor de pptido intestinal vasoactivo).
Infecciones. Las infecciones producen prdida de
peso, especialmente por la anorexia y la fiebre acompaante. Tambin las citocinas liberadas en el proceso inflamatorio tienen un papel importante.
80

El estudio de los factores epidemiolgicos es fundamental para un diagnstico correcto. En la actualidad el

SIDA es uno de los diagnsticos que se deben considerar,
as como la tuberculosis pulmonar y la extrapulmonar. La
endocarditis bacteriana y la brucelosis deben descartarse
en pacientes con fiebre y prdida de peso.
Insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardaca congestiva avanzada se acompaa de prdida de peso, cuyo
mximo grado es la caquexia cardaca. El mecanismo es
mltiple: junto a una disminucin en el aporte calrico
(anorexia, tipo de dieta, disnea, alteracin del gusto, frmacos) existe un aumento del metabolismo basal por
aumento del trabajo cardaco y pulmonar. Adems, la perfusin tisular inadecuada altera la digestin y la absorcin
de los alimentos, pudiendo producirse incluso un cuadro
de malabsorcin.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) que pierden peso tienen peor pronstico que aquellos cuyo peso se mantiene estable. Estudios metablicos
recientes han mostrado que algunos de estos pacientes
presentan un gasto energtico basal un 10-20 % superior al
que les corresponde. El mecanismo no est aclarado, y adems del trabajo respiratorio posiblemente participen algunas hormonas (catecolaminas, cortisol, T4) y algunas citocinas. Adems, estos pacientes comen menos porque la
masticacin, la deglucin y el llenado gstrico cambian su
patrn respiratorio, con disminucin de la saturacin de
oxgeno. El resultado es la prdida de grasa y de tejido no
graso, especialmente masa muscular, que a su vez dificulta
el ejercicio y favorece la atrofia. La prdida de masa muscular respiratoria dificulta la ventilacin alveolar.
Frmacos. Los medicamentos pueden contribuir, en
determinados pacientes y por diferentes mecanismos, a la
prdida de peso. Es importante, como en otras circunstancias clnicas, conocer las caractersticas del frmaco, sus
efectos secundarios y sus interacciones medicamentosas.
La digoxina puede producir anorexia, nuseas e incluso
vmitos, y los antiflamatorios no esteroideos (AINE), la
teofilina y la quinidina, incluso en dosis no txicas, nuseas. Otros frmacos, como los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina, pueden alterar el sentido
del gusto.
Otros procesos. Se incluyen situaciones infrecuentes, pero que es importante recordar por sus implicaciones
diagnsticas y teraputicas.
El sndrome de Luft, una variedad de miopata mitocondrial, es un cuadro raro en que se produce un aumento
del consumo de oxgeno por un desacoplamiento en la
fosforilacin oxidativa. Las manifestaciones clnicas de
hipermetabolismo sugieren un hipertiroidismo que puede
descartarse por las pruebas de laboratorio y las caractersticas de la miopata.
Las enfermedades inflamatorias crnicas, como el lupus
eritematoso diseminado y la artritis reumatoide, suelen
acompaarse de prdida de peso.
Los tumores hipotalmicos pueden alterar el apetito y
conducir a una prdida de peso, aunque con mayor frecuencia se relacionan con la obesidad.

h DIAGNSTICO.

La valoracin de los pacientes con

prdida de peso involuntaria en general puede iniciarse
con su inclusin en dos grandes grupos (fig. 3-2). Al primero pertenecen los pacientes que padecen una enfermedad determinada y cuya prdida de peso es explicable por
algunos de los mecanismos fisiopatolgicos ya estudiados

Prdida de peso

Captulo 3

Consulta por PPI

Evidencia clnica o
ponderal de PPI

Positiva

Valorar gravedad

Justifica la PPI
Padece una enfermedad conocida
No justifica la PPI

Ausencia de enfermedad conocida

Ingesta normal o aumentada

Disminucin de la ingesta

Disminucin del apetito

Apetito normal

Diarrea o esteatorrea

Alteraciones psiquitricas
Medicamentos
Tumores malignos
Hepatopatas
Alcoholismo
Insuficiencia renal y cardaca
EPOC
Infeccin crnica
Enfermedad de Addison

lcera gastroduodenal
Reflujo gastroesofgico
Enfermedad oral o dental
Dietas vegetarianas incompletas

Malabsorcin
Parasitosis intestinal
APUDomas
Enfermedad inflamatoria intestinal

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 3-2

Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Sndrome de Luft
Exceso de ejercicio

Algoritmo diagnstico de un paciente con prdida de peso involuntaria (PPI).

(debido a la existencia de una correlacin entre los cambios en la enfermedad y el peso del paciente) y que pueden
ser corregidos o no. El segundo grupo, mucho ms reducido, estara formado por los pacientes con prdida de peso
asintomtica, percibida por el propio paciente o por sus
familiares, y aquellos que, adems de la prdida ponderal,
presentan sntomas inespecficos, como anorexia, nuseas
y vmitos, cambio del ritmo intestinal, astenia, fiebre y
dolor. Si se analizan grupos de pacientes con prdida de
peso de diferentes etiologas, incluidas las psiquitricas y
las causas desconocidas, estas manifestaciones aparecen
por igual en los diferentes grupos.
Antes de iniciar cualquier estudio, el mdico debe estar
seguro de que existe una prdida de peso evidente, bien
por comparacin con pesos previos, bien por datos indirectos, como el cambio en la talla de la ropa o el cinturn o
incluso sometiendo al paciente a una observacin ponderal durante un perodo de un mes, especialmente si la apreciacin clnica no aconseja medidas inmediatas. Casi en la
mitad de los pacientes de algunas series que referan dicho
sntoma, ste no pudo corroborarse en valoraciones posteriores.
Establecida la existencia de prdida de peso involuntaria, debe considerarse que las causas orgnicas ocultas son
raras y rpidamente evidentes si se lleva a cabo una histo-

ria clnica cuidadosa y se realiza una exploracin fsica

meticulosa del paciente siguiendo un orden ms o menos
establecido (fig. 3-2).
Como puede verse en la tabla 3-1, en un elevado nmero de pacientes (24-26 %) no puede identificarse la causa
ni siquiera con seguimientos prolongados. Por esta razn,
algunos autores consideran que 6 meses de vigilancia son
suficientes para excluir una causa fsica. El mecanismo
causante de la prdida de peso de estos pacientes no est
claro. A menudo padecen una enfermedad crnica, como
hipertensin arterial u osteoartritis, que difcilmente puede explicar la prdida de peso. En alguna serie en que estos
enfermos fallecieron por causas fortuitas, la autopsia no
revel enfermedad alguna.
El cncer aparece encabezando las diferentes series,
aunque con diferente frecuencia. La creencia habitual en
un cncer oculto como explicacin del cuadro clnico es
poco frecuente y raras veces justifica costosos estudios si la
clnica y las pruebas analticas no lo aconsejan. En general,
en los pacientes con un trastorno orgnico los datos clnicos, analticos (hematimetra, SMA-12 [anlisis mltiple
secuencial para 12 pruebas sricas diferentes], TSH y T4,
orina y sangre oculta en heces) y las radiografas de trax
justificarn proseguir la investigacin para identificar la
causa de la prdida de peso.
81

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

nstico correcto y rpido mediante la elaboracin de una

historia clnica, una exploracin minuciosa y la correcta
aplicacin de estudios complementarios.

Si a pesar de una correcta investigacin no se detecta

enfermedad orgnica, la probabilidad de que exista una
causa no fsica es elevada. De todas formas, el seguimiento
del paciente durante cierto tiempo es un procedimiento correcto y razonable.
Como es lgico, el pronstico depender de la causa
subyacente, aunque en general los pacientes que pierden
peso a causa de una enfermedad tienen peor pronstico
que los que lo mantienen.
En resumen, la prdida de peso puede ser un sntoma
grave debido a su asociacin con enfermedades de mal
pronstico. En la mayora de los casos es posible un diag-

Bibliografa
MARTON KI, SOX HC, KRUPP JR. Involuntary weight loss: Diagnostic and
pronostic significance. Ann Intern Med 1981; 95: 568-574.
RABINOVITZ M, PITLIK SD, LEIFER M et al. Unintentional weight loss. A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intern Med 1986; 146: 186-187.
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elderly. J Am Geriatric Soc 1991; 39: 497-500.

Escalofros y fiebre
A . d e l a P e a F e r n n d e z e I . A l b e ro l a G m e z - E s c o l a r

h CONCEPTO. La fiebre se define como una elevacin

de la temperatura corporal, por encima de la variacin
normal diaria, como consecuencia de cambios producidos
en el centro termorregulador hipotalmico.
El hombre es el nico animal que puede sobrevivir en
cualquier clima debido a la posibilidad de regular la temperatura corporal mediante la capacidad del centro termorregulador de equilibrar la produccin y la prdida de
calor.
La media de la temperatura del organismo, en individuos sanos de mediana edad, es de 36,8 0,4 oC, alcanzando su valor mnimo hacia las 6.00 horas y el mximo
entre las 16.00 y las 18.00 horas. Esta variacin diaria,
denominada ritmo circadiano, en ocasiones puede ser de
hasta 1 oC de diferencia. Este ritmo se mantiene habitualmente en los procesos febriles, incluso en los de origen
infeccioso, en los cuales los niveles circulantes de pirgenos exgenos son constantes a lo largo del da; sin embargo, dicho ritmo se pierde en la hipertermia, un proceso
que cursa con temperatura elevada pero con una patogenia distinta.
Aunque la temperatura central del organismo humano
suele mantenerse en lmites muy precisos, diversas partes
de aqul pueden tener diferentes temperaturas, como la
piel, que permanece habitualmente a 30 oC, y los msculos
de los brazos y las piernas, que tambin tienen una temperatura inferior a la central, mientras que el hgado, una de
las principales fuentes de calor, mantiene una temperatura
constante de 38,5 oC.
Existe acuerdo general en considerar normal una
temperatura axilar mxima de 37 oC a las 6.00 horas y de
37,5 oC a las 16.00 horas. Segn este criterio, la fiebre se
define por una temperatura matutina superior a 37 oC o
una vespertina superior a 37,5 oC. Si se trata de la temperatura rectal, a estas cifras se aade 0,6 oC.
82

En determinadas situaciones fisiolgicas, como el embarazo y la menstruacin, se producen alteraciones de la

temperatura corporal, al igual que en los ancianos.

h FISIOPATOLOGA.

El cuerpo humano posee una extraordinaria capacidad para mantener una temperatura
interna uniforme a pesar de las variaciones del entorno. El
centro termorregulador hipotalmico tiene la funcin de
mantener la homeostasia de la temperatura mediante un
balance entre los mecanismos encargados de produccin y
prdida de calor corporal. La principal fuente de produccin de calor es la combustin metablica, sobre la cual
influyen el ejercicio, la alimentacin, la temperatura exterior y factores hormonales, mientras que la prdida de
calor es regulada mediante mecanismos de conduccin,
radiacin y evaporacin a travs de la piel y las mucosas.
Control de la termorregulacin. El centro del control
trmico se halla en el ncleo preptico del hipotlamo
anterior y en el hipotlamo posterior, cuyas neuronas reciben aferencias procedentes de los termorreceptores perifricos cutneos y de los centrales que perciben la temperatura de la sangre en el cerebro. All se produce la integracin
de toda la informacin trmica y se emiten las respuestas
adaptativas eferentes (fig. 4-1).
Cuando se establece una respuesta de termognesis, el
hipotlamo activa el sistema nervioso simptico (SNS) que
induce vasoconstriccin cutnea perifrica, disminucin
de la sudacin, aumento del metabolismo basal por la respuesta catecolaminrgica y activacin hormonal tiroidea y
suprarrenal. Cuando se requiere una respuesta brusca e
intensa se ponen en marcha los mecanismos de contraccin muscular (escalofros) y piloereccin para provocar
un aumento de la produccin de calor muscular y una disminucin de la eliminacin, respectivamente. A la corteza
cerebral llegan estmulos que modifican la conducta y le