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Cardiopatía Isquémica 2013
Cardiopatía Isquémica 2013
Clave
Atencin
PCAI
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PCAI
Edita:
Direccin General de Innovacin Sanitaria
Consejera de Sanidad
Versin febrero 2013
Disponible en: http://www.astursalud.es
Depsito legal:
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PCAI
NDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE
A. PRESENTACIN
10
E. AUTORES DE LA REVISIN
10
11
11
11
11
11
11
12
12
12
12
9. CONFLICTO DE INTERESES
12
PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN
14
SEGUNDA PARTE
15
RECOMENDACIONES CLNICAS
15
15
B. RECOMENDACIONES CLAVE
15
C. RECOMENDACIONES GENERALES
17
17
18
19
19
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PCAI
20
3.2. Screening
21
23
23
24
25
26
28
28
29
33
41
44
44
45
45
7.1. Diagnstico
46
46
46
47
47
48
48
48
49
8.1. Dieta
51
52
8.3. Tabaco
52
8.4. Antiagregantes
53
53
8.6. -bloqueantes
54
54
54
8.9. Lpidos
54
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PCAI
55
8.11. Diabetes
56
56
9. REHABILITACIN CARDACA
56
9.1. Rehabilitacin
57
9.2
59
.Prevencin secundaria
59
D. ANEXOS
61
1. ANEXO I. Sistema SCORE: riesgo a los 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal en las
regiones de Europa de riesgo bajo por edad, sexo, presin arterial sistlica, colesterol total y
tabaco.15
61
61
64
2.4. ALGORITMO 4. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin
del ST
64
2.5. ALGORITMO 5. Estratificacin del riesgo al alta hospitalaria de los pacientes con
sndrome coronario agudo
66
67
68
E. ABREVIATURAS
72
F. BIBLIOGRAFA
74
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PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS
A. PRESENTACIN
Los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencin integral a
las personas con un determinado problema de salud (en este caso la Cardiopata Isqumica).
Estn elaborados con el mximo rigor cientfico por profesionales de las diversas disciplinas
relacionadas con el tema. Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos en su
calidad cientfico-tcnica y en la satisfaccin del paciente, mediante la eleccin de las acciones
ms coste/efectivas y la coordinacin de actividades.
Los PCAIs emanan del diagnstico de salud realizado con ocasin de la elaboracin del Plan
de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar
acciones en trece reas que, por su importancia, han sido consideradas prioritarias. Esta
priorizacin fue realizada contando con la participacin de profesionales y grupos de pacientes.
Cada rea constituye un PCAI e integra la atencin de los pacientes con un determinado
problema o condicin de salud.
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los
siguientes:
1. Cardiopata isqumica
2. EPOC
3. Diabetes
4. Cncer de mama
5. Ansiedad
6. Ictus
7. Dolor crnico
8. Cncer de prstata
9. Cncer colorrectal
10. Demencia
11. Hipertensin arterial
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12. Depresin
13. Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencin interdisciplinar (PCAI) son:
Coordinar los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencin.
Disear los indicadores clave del PCAI para facilitar implantacin de objetivos y su
monitorizacin.
Gua organizativa: El Cmo? Quin? Cundo? Dnde? Con qu?: Valoracin del
nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacin de las
recomendaciones clnicas priorizadas y posposicin de los cambios organizativos
necesarios para su aplicacin. Debatir los flujos de pacientes y asignar las
responsabilidades ms importantes de cada categora profesional en la atencin de la
condicin clnica, criterios de derivacin, ingreso, alta y acceso a otros niveles
asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestin que puedan facilitar la
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PCAI
Difusin e implantacin del PCAI: Qu hacer para tener xito en la aplicacin del
PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacin, la formacin,
la discusin, materiales para la divulgacin y la recepcin de sugerencias para la
implantacin y el seguimiento.
RECOMENDACIONES
CLNICAS
DESARROLLO
ORGANIZATIVO
SISTEMA DE
MONITORIZACIN
DIFUSIN E
IMPLANTACIN
2. Elaborar y poner en marcha pautas de actuacin consensuadas por todos los profesionales
sanitarios implicados ante el paciente con cardiopata isqumica.
Acciones a considerar:
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Disponer, para los pacientes con Cardiopata Isqumica Aguda, de un transporte rpido
al hospital.
Mantener y potenciar las actividades sobre reanimacin cardiopulmonar dentro del plan
de formacin del SESPA para profesionales sanitarios.
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Rehabilitacin cardaca.
Intervencin social.
E. AUTORES DE LA REVISIN
Alberto Cabal Garca. Mdico de Familia. EAP de Cabaaquinta. rea Sanitaria VII.
Asturias
Carlos Fernndez Bentez. Mdico de Familia. Centro de Pola de Laviana. rea Sanitaria
VIII. Asturias
Bernab Fernndez Gonzlez. Adjunto de Cuidados Intensivos. Hospital Valle del Naln.
Riao-Langreo
Francisco Javier Garca Solar. Adjunto del Servicio de Cardiologa. Hospital lvarez
Buylla. Mieres
Vctor Manuel Rodrguez Blanco. Adjunto del Servicio de Cardiologa. Hospital San
Agustn. Avils
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PCAI
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PCAI
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Recomendaciones
NIVEL DE
EVIDENCIA
CLASE I
CLASE IIa
CLASE IIb
CLASE III
Beneficio >>Riesgo
Beneficio Riesgo
Riesgo Beneficio
DEBE realizarse/
administrarse la
intervencin/
tratamiento
ES RAZONABLE
realizar la
intervencin/
administrar el
tratamiento
PUEDE
NO debe realizarse/
CONTEMPLARSE la administrarse
intervencin/
PUESTO QUE NO ES
tratamiento
TIL Y PUEDE SER
PERJUDICIAL
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PCAI
NIVEL A
Mltiples
(3-5)
estratos de
riesgo de
poblacin
evaluados
Evidencia
Evidencia suficiente de contradictoria
mltiples ensayos
procedente de
aleatorizados o
mltiples ensayos
metanlisis
aleatorizados o
meta-anlisis
Mayor evidencia
contradictoria
procedente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metanlisis
Evidencia suficiente de
mltiples ensayos
aleatorizados o
metanlisis
Evidencia limitada de
un nico ensayo
aleatorizado o de
estudios no
aleatorizados
Evidencia
contradictoria
procedente de un
solo ensayo
aleatorizado o de
estudios no
aleatorizados
Mayor evidencia
contradictoria
procedente de un
solo ensayo
aleatorizado o de
estudios no
aleatorizados
Evidencia limitada
procedente de un solo
ensayo aleatorizado o
de estudios no
aleatorizados
Solamente la opinin
de expertos, estudios
de casos o normas de
asistencia
Solamente
informaciones
divergentes basadas
en opiniones de
expertos, estudios
de casos o normas
de asistencia
Solamente
informaciones
divergentes basadas
en opiniones de
expertos, estudios
de casos o normas
de asistencia
Solamente opiniones
de expertos, estudios
de casos o normas de
asistencia
NIVEL B
Estratos de
riesgo de
poblacin
limitados
(2-3)
evaluados
NIVEL C
Estratos de
riesgo de
poblacin
muy
limitados (12) evaluados
I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN
cientfico
fundamentalmente
en
relevante
aquellos
obligue
aspectos
a
o
realizarla
preguntas
antes
de
concretas
esa
en
fecha,
que
las
La fase final de la nueva elaboracin de una revisin de la gua clnica y del proceso
organizativo ser una estrategia de implantacin en todos los dispositivos asistenciales
de atencin primaria y especializada pertinentes.
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PCAI
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLNICAS
B. RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave, de especial
prioridad de implantacin en Asturias.
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PCAI
torcico
signos
sugestivos
de
infarto,
debe
realizarse
un
Coronaria,
Servicio
de
Medicina
Intensiva,
Laboratorio
de
el
sistema
de
transporte
medicalizado
(personal
sanitario
desfibrilador) a toda la poblacin, tanto urbana como rural, con los menores
retrasos posibles.
En los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con elevacin del ST debe
ACTIVARSE el Cdigo Corazn.
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PCAI
En los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST debe
realizarse una estratificacin precoz del riesgo basada en una combinacin de
criterios clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos.
Creacin, en las reas de Urgencia Hospitalaria, de Unidades de Dolor Torcico
que posibiliten una ordenada clasificacin de los pacientes en grupos de riesgo,
evaluacin diagnstica y tratamiento y destino adecuados.
Se debe fomentar la puesta en marcha de programas de rehabilitacin cardaca
mediante la instauracin de protocolos compartidos entre la asistencia
especializada y la primaria.
Es necesario estimular la creacin y desarrollo de redes de apoyo psicosocial
que potencien la rehabilitacin funcional de los pacientes que han sufrido un
problema coronario.
A los pacientes con SCA, salvo contraindicaciones, se les prescribir al alta
antiagregantes, -bloqueantes, IECA o ARA II. NUEVO!
C. RECOMENDACIONES GENERALES
1. EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN ASTURIAS
La mortalidad ha experimentado una mejora notable desde 1987-88, bienio que tomaremos
de referencia por ser el primero en el que los datos son de calidad, segn el Registro de
Mortalidad del Principado de Asturias. Entonces la mortalidad ajustada a la poblacin europea
era de 7,55/1000 (10,0 en hombres y 5,68 en mujeres) y en el bienio 2006-2007 fue 5,55/1000
(7,55 en hombres y 3,90 en mujeres). Quiz el cambio ms sobresaliente en el perfil de
mortalidad sea la disminucin del peso relativo de las enfermedades del sistema circulatorio que
era del 41,2% en 1987 y del 34% en 2007. El cambio es menos notable en varones donde
ocupaban el 33,1% en 1987 del total frente al 29,0% en 2007. En mujeres, el 50% eran
enfermedades del aparato circulatorio en 1987 y en 2007 ocupaban ya slo el 39,2%.
En cuanto a la enfermedad isqumica del corazn, la tasa bruta de mortalidad se elev desde
118,15/100.000 en 1987-88 hasta 135,8/100.000 en 2006-07 a expensas del envejecimiento
de la poblacin. Cuando se estandariza, dado que el peso de los mayores de 75 aos en la
poblacin europea es del 3%, se observa que se produjo una importante reduccin en la
mortalidad del 46% desde una tasa ajustada a la poblacin europea de 89,75/100.000 a
61,47/100.000. Es un xito que no podemos dejar de celebrar. Pero todava se puede mejorar,
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PCAI
puesto que, Asturias ocupa uno de los lugares ms altos en mortalidad coronaria de Espaa,
64/100.000. De hecho, casi dobla las tasas de Cantabria, 38,6/100.000, y del Pas Vasco,
38,3/100.000, en 2006 segn anlisis del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Por otra parte, la mortalidad evitable disminuy, desde 57,90/100.000 a 38,8/100.000, casi el
50%, descenso superior al que experiment el grupo de edad ms anciano que fue del 37%.
Desde esta perspectiva, parece que el sistema sanitario est funcionando correctamente.
En cuanto a la utilizacin hospitalaria, Asturias, con 42,61 altas/10.000 habitantes por
cardiopata isqumica en 2007, es la CCAA con la tasa ms alta, muy por encima de la media
nacional que se sita en 27,94/10.000 habitantes.
Otros datos que resaltan la importancia de las enfermedades cardiovasculares en la
comunidad es su demostrada capacidad para generar prdida en la calidad de vida, discapacidad
y dependencia.
Respecto a su repercusin econmica, sealar que el gasto farmacutico de todos los
medicamentos del sistema cardiocirculatorio, incluyendo los antihipertensivos, hipolipemiantes,
vasodilatadores, etc.; suponen una quinta parte del gasto total.
2. FACTORES DE RIESGO Y ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
El Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV) se define como una caracterstica biolgica o de
conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular
en aquellos individuos que la presentan; los ms importantes son aquellos denominados FRCV
mayores, cuya relacin con la enfermedad cardiovascular est ms probada: tabaco,
hipertensin, dislipemia, diabetes, sedentarismo y obesidad (ver apartado 2.1.: Factores de
riesgo de enfermedad coronaria).
El Riesgo Cardiovascular Global es la probabilidad de presentar una enfermedad
cardiovascular en un perodo determinado de tiempo (generalmente 10 aos); hoy en da se
considera la forma ms razonable y coste-efectiva para determinar las prioridades de
prevencin en personas asintomticas; la utilidad prctica del mtodo de clculo de riesgo es
seleccionar a grupos de personas tributarias de estrategias de prevencin primaria segn su
promedio de riesgo (son prioritarias las personas de alto riesgo cardiovascular). Aunque existen
mltiples mtodos de clculo de riesgo cardiovascular, hoy en da se tiende a utilizar un mtodo
cuantitativo simplificado.
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PCAI
NE
SIGN 97
1
SIGN 97
NCEP
NCEP
GR
NE
II
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PCAI
RCV 5% en 10 aos
En estos grupos, como primer paso, habr que trabajar en la prevencin primaria centrndose
en la modificacin del estilo de vida: cambios de hbitos dietticos (recomendar la dieta
mediterrnea), prctica de ejercicio fsico aerbico, abandono de hbitos txicos, como tabaco y
alcohol, etc.
En la consulta de Atencin Primaria se aplicarn las recomendaciones del PAPPS (Programa de
Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud) en deteccin de factores de riesgo: tabaco,
hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, consumo de
alcohol. Con los problemas de salud detectados se seguirn las recomendaciones de las Guas
Clnicas del Principado de Asturias (tabaco 5 ) y las recomendaciones del proyecto SCORE (Anexo
I).
3.1. Prevencin
GR
NE
9
ACC Anderson 2007
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PCAI
USPSTF 2002
1
SIGN 97
14
SIGN 93
II
II
II
GR
NE
II
II
II
3.1.6. Consumo de dos porciones de pescado a la semana, una al menos debe ser
pescado graso, reducir consumo de sal hasta un mximo de 6 g/da, el consumo de
5 porciones de fruta y vegetales al da.
SIGN 93
14
3.2. Screening
USPSTF 2007
10
USPSTF 2008
11
USPSTF 2008
11
11
USPSTF 2008
USPSTF 2008
11
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PCAI
USPSTF 2009
II
12
USPSTF 2009
12
USPSTF 2003
13
SIGN 93
14
Tabla 2. Estrategias de intervencin en funcin del riesgo cardiovascular total y los niveles de
LDL-C 15
RCV
total
SCORE
%
<1
GR/NE
1<5
Niveles de LDL-C
<70mg/dl
<1,8mmol/l
No
intervencin
I/C
Intervencin
estilo de vida
GR/NE
I/C
>5<10 o
alto
riesgo
Intervencin
estilo de
vida,
considerar tto
farmacolgico
70-<100 mg/dl
1,8-<2,5
mmol/l
100-<155
mg/dl
2,5 -<4,0
mmol/l
155-<190 mg/dl
4,0-<4,9 mmol/l
>190mg/dl
> 4,9 mmol/l
No intervencin
Intervencin
estilo de vida
Intervencin estilo
de vida
Intervencin estilo
de vida No
control: tto
farmacolgico
I/C
Intervencin
estilo de vida
I/C
Intervencin
estilo de vida,
considerar tto
farmacolgico
I/C
I/C
Intervencin
estilo de vida
No control: tto
farmacolgico
Intervencin estilo
de vida No
control: tto
farmacolgico
IIa/A
IIa/A
Intervencin
estilo de vida y
tto farmacolgico
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
GR/NE
IIa/A
IIa/A
IIa/A
I/A
10 o
muy
alto
riesgo
Intervencin
estilo de
vida,
considerar tto
farmacolgico
Intervencin
estilo de vida y
tto farmacolgico
Intervencin
estilo de vida y
tto farmacolgico
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
GR/NE
IIa/A
IIa/A
I/A
I/A
IIa/A
Intervencin estilo
de vida No
control: tto
farmacolgico
I/A
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
I/A
Intervencin estilo
de vida y tto
farmacolgico
I/A
RCV: riesgo cardiovascular, GR: grado de recomendacin, NE: nivel de evidencia, tto: tratamiento
Fuente: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 15
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PCAI
tabaquismo,
cardiopata
isqumica
previa,
patologa
vascular
en
otros
territorios, etc.
c) Caractersticas propias del dolor: intensidad, duracin, localizacin, irradiacin, respuesta
a
la
nitroglicerina,
relacin
con
la
comida,
existencia
de
sntomas
vegetativos
acompaantes, etc.
GR
NE
4.1.1. Se debe educar a los pacientes para que llamen al 112 si tienen dolor
torcico de duracin mayor de 15 minutos y no se alivia con reposo o
nitroglicerina.
9
ACC Anderson 2007
4.1.2. Los pacientes con sntomas coronarios deben ser llevados al hospital en una
ambulancia destinada a proporcionar soporte vital avanzado (clase C).
ACC Anderson
9
2007
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PCAI
GR
NE
4.1.4. Los profesionales sanitarios debern instruir a los pacientes con patologa
coronaria en el uso de la nitroglicerina. ACC Anderson 20079
9
ACC Anderson 2007
4.2.2. En los pacientes que se presentan con molestias torcicas u otros sntomas
de isquemia, se debe realizar con prontitud una estratificacin del riesgo de
acontecimientos coronarios, tipo muerte o infarto de miocardio, basado en una
historia que incluya los sntomas anginosos, los hallazgos fsicos, los resultados del
ECG y todo ello se debe utilizar para el manejo del paciente.
SIGN93
14
SIGN93
14
4.2.5. Es razonable que, bien el 112 o los servicios sanitarios que responden a la
llamada, recomienden al paciente con sospecha de sndrome coronario agudo que
tome una dosis de AAS de 250mg.
SIGN93
14
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PCAI
16
trmino
sndrome
coronario
agudo
(SCA)
implica
un
diagnstico
para
cuyo
18 19
Los nuevos
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PCAI
campos, incluida la mortalidad cardiovascular con una disminucin del 16% al coste de ms
sangrados 21 .
Basados en estos ensayos clnicos la ESC en 2012 decidi recomendar la terapia con P2Y12 en
el sndrome coronario agudo, en combinacin con aspirina. Se reconoce esta opcin pero se
decide mantener la recomendacin de clopidogrel hasta que haya ms estudios.
GR
NE
5.1.1. Los pacientes que pudieran tener un sndrome coronario agudo no deben
ser evaluados nicamente por telfono sino que, deben ser valorados por un
mdico y realizar un ECG.
22
Desfibrilacin precoz
ILCOR 2010
23
24
II
II
24
14
SIGN 93
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PCAI
14
SIGN, 93
NICE
25
II
26
ESC
32
27
14
SIGN 93 .
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PCAI
26
ACC/AHA Antman
8
2008
GR
5.2.1. La estratificacin precoz del riesgo debe basarse en una combinacin de criterios
clnicos (caractersticas del dolor anginoso, exploracin fsica), electrocardiogrficos y
bioqumicos.
22
22
28
ACC/AHA Anderson 2007
Bertrand 2002
5.2.3. Se deber realizar un nuevo ECG ante la recurrencia de los sntomas o a las 6 y
24 horas antes del alta.
26
5.2.4. En todo paciente con sospecha de SCA se deber realizar una determinacin de la
22
26
26
5.2.6. Pacientes con marcadores negativos en las primeras 6 horas de evolucin del
dolor debe realizarse una nueva determinacin entre las 6 y 12 horas desde el inicio de
los sntomas.
26
GR
5.3.1. Los pacientes de alto riesgo ingresarn en un rea dotada de monitorizacin ECG
continua (UCI, Unidad Coronaria, Cuidados Intermedios o similares).
22
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PCAI
5.3.2. Los pacientes con probable SCA, marcadores negativos y ECG negativo ingresarn
en un rea dotada de monitorizacin ECG continua y se repetirn las pruebas a
intervalos regulares predeterminados.
22
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PCAI
Angina postinfarto.
2.- Riesgo intermedio: son los que refieren angina de reposo prolongada (>20 min) en las
ltimas 48 horas y, al menos, dos criterios:
Diabetes mellitus.
GR
NE
II
28
29
22
26
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PCAI
II
II
II
II
22
ACC/AHA Anderson 2007
22
26
los
-bloqueantes
contraindicaciones.
estn
contraindicados
22
cuando
existen
otras
26
ACC/AHA
22
22
ACC/AHA Anderson 2007
22
con
SCASEST
angina
shock
cardiognico
como
soporte
22
ACC/AHA, Anderson 2007
26
22
ACC/AHA
22
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PCAI
II
II
22
ACC/AHA Anderson 2007
22
ACC/AHA Anderson 2007
26
22
ACC/AHA Anderson 2007
ESC Bassand 2007
16
ACC/AHA Wright
16
2011
22
ACC/AHA Anderson 2007
22
ACC/AHA Anderson 2007
22
ACC/AHA Anderson 2007
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PCAI
Anderson 2007
22
26
5.4.4.1.
Pacientes
con
angina
refractaria
recurrente
inestabilidad
22
ACC/AHA Anderson 2007
22
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PCAI
II
27
IAMASTUR)
(Anexo IV)
ESC 2010
31
II
II
5.5.1.4. El intervalo PCM dilatacin del baln debe ser menor dos horas siempre y
menor a 90 minutos en pacientes con sntomas de menos de dos horas de
evolucin.
ESC 2010
31
ESC 2010
31
32
32
GR
NE
5.5.2.1. Los hospitales que atienden enfermos con SCACEST deben disponer de
una va clnica determinada elaborada por un equipo multidisciplinar con protocolos
especficos para la clasificacin por gravedad de los pacientes que garanticen la
continuidad asistencial y fluidez entre los distintos estratos asistenciales.
Antman 2004
ACC/AHA
27
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PCAI
27
ACC/AHA,Antman 2004
GR
NE
GR
NE
22
ACC/AHA Anderson 2007
ayudar al diagnstico.
II
27
27
27
ACC/AHA Antman
27
2004
27
ACC/AHA Antman 2004
5.5.2.2.2.
Biomarcadores
27
ACC/AHA,Antman 2004
de
necrosis
miocrdica
CK-MB
troponinas.
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PCAI
27
ACC/AHA Antman 2004
II
II
27
ACC/AHA Antman 2004
27
ACC/AHA Antman 2004
ODriscoll, 2008
29
27
NITROGLICERINA:
5.5.3.1.3. Todo paciente con dolor isqumico debe recibir nitroglicerina sublingual
(0.4mg) cada 5 minutos hasta un total de tres dosis. Si persiste el dolor se debe
valorar la necesidad de nitroglicerina intravenosa.
27
ACC/AHA,Antman 2004
27
ACC/AHA Antman 2004
ANALGESIA
5.5.3.1.5. La morfina, administrada por va intravenosa, es el analgsico de
eleccin en el manejo de dolor asociado al infarto agudo miocardio.
ACC/AHA Antman
27
2004
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PCAI
ASPIRINA:
5.5.3.1.6. Dosis inicial de 250mg, formulaciones sin recubrimiento entrico y
dentro de las primeras 24 horas. Dosis de mantenimiento: 100-150mg.
Antman 2004
ACC/AHA
II
II
II
27
ACC/AHA Antman
27
2004
ACC/AHA,Antman 2008
CLOPIDOGREL:
5.5.3.1.9. Asociado a la aspirina, independientemente de si se realiza una terapia
de reperfusin.
ACC/AHA 2008
ACC/AHA
8
ACC/AHA Antman 2008
27
ACC/AHA,Antman 2008
BLOQUEANTES:
5.5.3.1.15. Se debera iniciar el tratamiento con -bloqueantes orales, en las
primeras 24 horas, salvo que presente: signos de bajo gasto, insuficiencia
cardaca, riesgo de shock cardiognico o contraindicaciones relativas.
ACC/AHA, Antman
8
2008
Pgina 37 de 79
PCAI
II
8
ACC/AHA Antman 2008
5.5.3.2. Reperfusin
5.5.3.2.1. En los pacientes con clnica de infarto agudo miocrdico de 12 horas
de evolucin y una elevacin persistente del segmento ST o un bloqueo de rama
izquierda de nueva o presumiblemente nueva aparicin se deber evaluar y aplicar
27
32
ESC Van der Werf 2008
27
II
II
8
ACC/AHA Antman 2008
ACC/AHA
Pgina 38 de 79
PCAI
II
8
ACC/AHA Antman 2008
desaparicin del
dolor,
mantenimiento o
8
ACC/AHA Antman 2008
ACC/AHA,
ACC/AHA
27
27
ACC/AHA Antman 2004
27
27
Pgina 39 de 79
PCAI
27
27
ACC/AHA Antman 2004
5.5.4.2. Educacin
5.5.4.2.1. Para conseguir la mxima adherencia del paciente, la educacin debe
de contemplarse como un proceso continuo y personalizado, a lo largo de todo el
proceso de hospitalizacin, tanto para los pacientes como para la familia, con
informacin acerca de una dieta saludable, el control del peso, el tabaquismo y el
ejercicio.
27
5.5.4.3. Medicacin
-bloqueantes
5.5.4.3.1. Es beneficioso continuar con la terapia -bloqueante en los pacientes
con infarto de miocardio, excepto si est contraindicado.
8
ACC/AHA,Antman 2008
5.5.4.3.3. Deberan ser reevaluados aquellos pacientes en los cuales los bloqueantes estn contraindicados durante las primeras 24 horas.
ACC/AHA Antman
27
2004
Nitroglicerina
5.5.4.3.4. La nitroglicerina IV est indicada en las primeras 24 horas en caso de
isquemia persistente, insuficiencia cardaca o hipertensin. Su administracin no
debera excluir la utilizacin de -bloqueantes o IECAs.
27
Pgina 40 de 79
PCAI
IECAs
5.5.4.3.5. Se debe continuar la administracin de IECA si el paciente lo tolera y
no hay contraindicaciones
II
Bloqueantes de la Aldosterona
5.5.4.3.6.
Indicados
en
pacientes,
sin
insuficiencia
renal
significativa
27
ACC/AHA
32
Antiagregantes
5.5.4.3.7.
Si
no
hay
contraindicaciones,
los
pacientes
deberan
recibir
27
ACC/AHA Antman 2004
32
intestinal,
clopidogrel, 75mg/da).
deberan
recibir
una
tienopiridina
(preferiblemente
27
32
ACC/AHA Antman 2004
ESC Van der Werf 2008
GR
NE
de
complicaciones,
incluidas:
insuficiencia
mitral
aguda,
shock
5.6.1.1.2.
Hacer
un
ecocardiograma
en
pacientes
con
infarto
inferior,
ACC/AHA Antman
27
2004
Pgina 41 de 79
PCAI
II
II
27
ACC/AHA Antman 2004
27
ACC/AHA Antman 2004
27
ACC/AHA Antman 2004
5.6.1.2.4.
Es
ecocardiograma
razonable
de
realizar
estrs
una
prueba
farmacolgico
en
de
27
ACC/AHA Antman 2004
perfusin
pacientes
miocrdica
hemodinmica
II
27
ACC/AHA Antman 2004
Wijns
33
27
ACC/AHA, Antman 2004
5.6.1.3.4.
La
arteriografa
coronaria
se
debe
realizar
27
en
pacientes
con
Pgina 42 de 79
PCAI
cardaca
durante
el
episodio
agudo,
aunque
se
demuestre
II
GR
NE
27
27
ACC/AHA Antman 2004
que
son
enfermedad cardiovascular.
importantes
para
la
prevencin
secundaria
de
la
27
ACC/AHA Antman 2004
ACC/AHA
27
5.6.2.4. Los miembros de la familia de los pacientes con infarto deben ser
aconsejados sobre el reconocimiento de los sntomas cardacos agudos y de las
acciones apropiadas a seguir, siendo recomendable un programa de entrenamiento
Pgina 43 de 79
PCAI
El trmino Infarto agudo de miocardio debe utilizarse cuando hay evidencia de necrosis miocrdica
en un contexto clnico compatible con isquemia miocrdica aguda. Segn estas condiciones y con
al menos uno de los siguientes criterios cumple con el diagnstico de IAM:
Sntomas de isquemia o
Muerte sbita con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica y cambios en el ECG indicativos
de isquemia de nueva aparicin o nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRIHH), la
muerte ocurre antes de obtener los biomarcadores o antes de que sus valores aumenten.
Infarto
de
miocardio
asociado
con
procedimientos
de
revascularizacin:
se
define
pacientes con valores basales normales o >20% del valor basal en pacientes con valores
iniciales altos y estables o en descenso, ms:
Trombosis del stent asociado con infarto de miocardio cuando se detecta por angiografa
coronaria o autopsia en un contexto de isquemia miocrdica y con elevacin y/o descenso de los
valores de los biomarcadores con al menos uno de los valores por encima del percentil 99 del
lmite superior de referencia.
Pgina 44 de 79
PCAI
El infarto de miocardio relacionado con el bypass aortocoronario con injerto se define por
elevacin de los valores de los biomarcadores (>10 percentil 99 URL) en pacientes con valores
basales normales. Se considera igualmente IAM si se producen nuevas ondas Q o nuevo BCRIHH
en el ECG o la oclusin demostrada angiogrficamente de otra arteria coronaria o de un puente o
evidencia en los estudios por imgenes de nueva prdida de miocardio viable o nueva alteracin
de la pared regional.
6.2.
Sistema de codificacin
6.2.1. En el momento del alta, el paciente con SCA ser codificado como infarto de miocardio, en sus
diversas variantes, si cumple los criterios sealados; en caso contrario, se hablar de angina
inestable.
*Thygesen K, Alpert JS, White H. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J
2007; 28:2525-38
Pgina 45 de 79
PCAI
GRADO IV: Incapacidad para ninguna actividad fsica sin clnica de angina.
Las medidas diagnsticas y teraputicas que se aplican en la prctica diaria tienen dos
objetivos: controlar los sntomas clnicos asociados a la isquemia miocrdica (tratamiento
antianginoso) y mejorar el pronstico, previniendo el infarto de miocardio y la muerte de causa
cardiovascular y modificando la historia natural de la enfermedad (prevencin secundaria). Por
eso el paciente debe ser consciente de su enfermedad e introducir los cambios necesarios en
sus hbitos de vida.
Las estrategias para el manejo de la angina de pecho son varias, aunque su realizacin est
sujeta a variaciones que dependen: del tipo de enfermedad y del paciente en concreto, del
cardilogo que lo aplica y del entorno sanitario y de la disponibilidad de recursos del lugar donde
se realiza.
7.1. Diagnstico
GR
NE
GR
NE
7.1.1. En los pacientes con dolor torcico, se debe de realizar historia, examen
fsico y valoracin de factores de riesgo. Con la valoracin inicial se debe de
valorar la posibilidad de riesgo de enfermedad arterial coronaria.
25
NICE
Hemoglobina
Creatinina.
35
GR
35
35
Fox 2006
NE
ACC/AHA Gibbons
36
Pgina 46 de 79
PCAI
ACC/AHA Gibbons 99
36
ACC/AHA Gibbons 99
36
II
II
GR
NE
II
II
II
GR
NE
ACC/AHA Gibbons 99
36
ESC Fox
35
2006
ACC/AHA
36
7.4.3. Puede ser til en pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria
basado en edad, sexo y sntomas..
ACC/AHA, Gibbons 99
36
7.4.4. Puede ser til en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria
basado en edad, sexo y sntomas.
7.5.
ACC/AHA, Gibbons 99
36
siguientes
circunstancias,
en
los
pacientes
con
probabilidad
pre-test
Sndrome de pre-excitacin
marcapasos
37
ACC Fleisher 2007
ACC
37
Pgina 47 de 79
PCAI
GR
NE
II
GR
NE
GR
NE
ACC,Fleisher
37
2007
7.6.
Ecocardiograma en reposo
ACC/AHA,Gibbons 99
36
ACC/AHA Gibbons 99
36
ACC/AHA,Gibbons
36
ACC/AHA Gibbons 99
36
35
-bloqueantes,
como
tratamiento
inicial,
35
en
ausencia
35
de
Pgina 48 de 79
PCAI
-bloqueantes,
como
tratamiento
inicial,
en
ACC/AHA Gibbons 99
ausencia
de
36
35
II
II
ESC
35
35
35
ACC/AHA Gibbons 99
36
39
,
ACC/AHA,Smith 2006
39
35
35
ESC Fox 2006
7.8.12. IECA cuando est indicado por otro motivo, como: HTA, fallo cardaco,
disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes.
35
ESC Fox 2006
Pgina 49 de 79
PCAI
Los pacientes fumadores que han sufrido un ECA y logran abandonar el tabaco, disminuyen su
riesgo coronario al menos en el 33% si se comparan con los que siguen fumando. Es quiz el
factor pronstico ms importante. Los fumadores tienen el doble de riesgo de infarto.
Las revisiones sistemticas demuestran la utilidad de la dieta cardiosaludable (mediterrnea)
en la prevencin secundaria
25
32
antioxidantes, dietas con bajo ndice glicmico o la homocistena. Los omega 3, como
suplemento, no parece que sean protectores
32
32
,.
8 32 38 14.
pacientes, pero comparado con la aspirina es mucho menos coste efectivo25. La combinacin de
clopidogrel y aspirina es mejor que aspirina sola en el SCASET cuando se prolonga el
tratamiento dual 12 meses, sin embargo en el SCACEST su utilidad solo se demuestra en las
primeras cuatro semanas siempre que lo haya recibido en el momento agudo25.
La anticoagulacin oral es eficaz en la reduccin de la mortalidad, pero comparada con
aspirina es netamente menos eficaz y tiene adems, el coste de ms sangrados. La combinacin
de anticoagulacin y aspirina es ms eficaz que aspirina sola; se necesita tratar a 1000
personas para evitar 54 eventos coronarios al coste de 16 sangrados importantes. La
combinacin de aspirina/clopidogrel con anticoagulacin no ha sido suficientemente evaluada14
excepto en caso de fibrilacin auricular.
Los -bloqueantes administrados a largo plazo mejoran el pronstico de los post-infartados,
con una reduccin de la mortalidad de 1,3% por ao
38
Pgina 50 de 79
PCAI
38
Sin embargo, el cumplimiento de las medidas de prevencin secundaria deja mucho que
desear; as en el estudio multinacional europeo EUROASPIRE III de 2006, a los 6 meses de
seguimiento: el 18% de fumadores segua fumando, el 39% de los hipertensos mantena cifras
elevadas de presin arterial (>140/90), el 46% tenan un colesterol total > 200 mg/dl y el 38%
de los obesos segua sin perder peso y el 21% de los diabticos no estaban controlados.
Respecto al ejercicio supervisado y tratamiento psicolgico, se tratar en el apartado de
rehabilitacin cardaca.
8.1. Dieta
GR
NE
II
8.1.1. Se debe recomendar a todos los pacientes que hagan dieta baja en grasa
saturada (7% de caloras totales), colesterol (200 mg/da) y sal, con nfasis en
el consumo de frutas y verduras, incremento del consumo de pan y pescado,
reduccin de carnes y sustitucin de grasas de condimento por aceites vegetales.
ACC/AHA,Smith 2006
39
38
NICE
39
32
ESC Van de Werf 2008
8.1.3. Se debe mantener una ingesta calrica adecuada, de manera que el ndice
de masa corporal se site entre 18,5-24,9.
39
39
32
Pgina 51 de 79
PCAI
39
8.1.6. En pacientes obesos el objetivo inicial es reducir un 10% del peso basal.
ACC/AHA Smith 2006
GR
NE
II
GR
NE
32
39
der Werf
39
32
ACC/AHA Smith 2006
2008
39
32
ESC Van der Werf 2008
ACC/AHA,Smith 2006
39
32
ESC Van der Werf 2008
Smith
39
2006
8.3. Tabaco
8.3.1. A todos los pacientes que hallan sufrido un infarto se les debe preguntar
por el consumo de tabaco.
8.3.2.
Los
pacientes
con
historia
de
39
32
ESC Van der Werf 2008
tabaquismo
deben
ser
asesorados
39
32
ACC/AHA Smith 2006
ESC Van der Werf 2008
ACC/AHA,Smith 2006
39
32
2008
Pgina 52 de 79
PCAI
8.4. Antiagregantes
8.4.1.
Todos
los
contraindicacin.
pacientes
deben
recibir
aspirina
100-150mg/da,
salvo
38
39
32
1
NICE
SIGN 97 ACC/AHA,Smith 2006
ESC Van der Werf 2008
ACC/AHA,Smith 2006
39
32
GR
NE
IIa
GR
NE
38
39
32
NICE
ACC/AHA Smith 2006
ESC Van der Werf 2008
38
NICE
ACC/AHA,Smith
32
39
ESC Van der Werf 2008
2006
32
ESC Van der Werf 2008
8.4.6. En el caso tanto del SCASEST como del SCACEST, el tratamiento con
clopidogrel se debe mantener durante al menos un ao en los pacientes que
recibieron un stent farmacoactivo y un mnimo de un mes (idealmente un ao, si
no hay alto riesgo de sangrado) en aquellos con stent convencional.
ACC/AHA,Smith
32
39
ESC Van der Werf 2008
2006
ACC/AHA Smith
2008
de
hemorragia,
estrechamente.
por
lo
39
que
el
paciente
debe
ser
monitorizado
Pgina 53 de 79
PCAI
8.5.3. Puede ser til mantener el anticoagulante oral con aspirina y clopidogrel
cuando exista una implantacin reciente de stent e indicacin de anticoagulacin.
II
GR
NE
GR
NE
GR
NE
GR
NE
32
ESC Van der Werf 2008
8.6. -bloqueantes
8.6.1. Todos los pacientes que hayan sufrido un sndrome coronario agudo
deben
recibir
-bloqueantes
contraindicaciones.
de
forma
indefinida,
en
ausencia
de
39
32
38
1
ACC/AHA Smith 2006
ESC Van der Werf 2008 NICE
SIGN 97
38
39
1
NICE
SIGN 97 ACC/AHA Smith 2006
ESC Van
32
39
8.7.3. Los ARA II deben considerarse en los pacientes que son intolerantes a los
IECA y/o que tienen insuficiencia cardaca o infarto de miocardio con FE 40%.
38
39
32
1
NICE
SIGN 97 ACC/AHA,Smith 2006
ESC Van der Werf 2008
39
8.9. Lpidos
8.9.1. Las estatinas se deben recomendar a todos los pacientes tras un sndrome
coronario agudo, en ausencia de contraindicaciones, independientemente de los
niveles de colesterol e iniciar el tratamiento precozmente, dentro de los 4
primeros das de ingreso.
38
39
32
NICE
SIGN ACC/AHA Smith 2006
ESC Van der Werf 2008
Pgina 54 de 79
PCAI
39
39
II
II
GR
NE
39
ESC 2012
ACC/AHA
15
32
8.9.6. Si el HDL-C persiste <40mg/dl tras el control del LDL-C, se pueden asociar
fibratos o niacina.
39
39
39
ACC/AHA Smith
39
2006
39
ACC/AHA Smith
39
2006
39
ACC/AHA,Smith
39
2006
Pgina 55 de 79
PCAI
8.11. Diabetes
GR
NE
GR
NE
ADA
40
RCP-NICE 2008
23
ACC/AHA Smith
39
2006
Los
pacientes
con
enfermedad
cardiovascular
deben
vacunarse
39
ACC/AHA Smith 2006
9. REHABILITACIN CARDACA
La rehabilitacin cardaca, siempre que tenga un componente de ejercicio, reduce la
mortalidad en general y la cardiovascular38 , no afecta a la calidad de vida38, es costo efectiva y
no se ha demostrado que sea peligrosa, ni siquiera en los que tienen disfuncin ventricular. 38
Un problema que se plantea es la respuesta y adherencia al tratamiento rehabilitador. Se ha
podido demostrar que se mejora el compromiso del paciente cuando se le motiva con folletos o
conversaciones con el profesional. Tambin mejora la respuesta si hay buena coordinacin entre
primaria y especializada, es decir, que sean citados pronto tras el alta.
La rehabilitacin cardaca se define como: el conjunto de actividades necesarias para que el
enfermo coronario llegue a un nivel funcional ptimo desde el punto de vista fsico, mental y
social, por medio del cual puede integrarse por sus propios medios a la sociedad.
Los programas de rehabilitacin cardaca se dividen en tres fases:
Fase II: tiene una duracin aproximada de dos meses. Se inicia en el momento del
alta hospitalaria.
Pgina 56 de 79
PCAI
Las diferentes actuaciones deben estar encaminadas a mejorar el estado de salud fsico y
psquico, detectando y controlando factores de riesgo, educando al paciente y su familia para
conseguir su reinsercin social y laboral. Para ello, es necesaria la creacin de programas de
mantenimiento de las medidas de prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca a largo
plazo, tanto en los centros de atencin primaria como en las consultas ambulatorias de
cardiologa. Para ello, es indispensable la coordinacin adecuada entre los profesionales
sanitarios que deben ocuparse de estos pacientes en las distintas etapas. La conexin entre
el estamento hospitalario y el extrahospitalario, que seguir al paciente de forma ambulatoria
(consulta hospitalaria, cardilogo extrahospitalario, mdico general o de atencin primaria,
diplomados en enfermera u otros profesionales de la salud), deber ser lo ms estrecha
posible.
9.1. Rehabilitacin
GR
NE
9.1.1. Todos los pacientes debern recibir un informe al alta con la informacin
necesaria para que el mdico de familia y el cardilogo puedan valorar el
pronstico del paciente, especialmente en relacin a la funcin ventricular y a la
isquemia.
9
ACC/AHA Anderson 2007
9.1.2. Todos los informes debern incluir consejo diettico, de ejercicio fsico,
cese
del
hbito
tabquico
control
de
todos
los
factores
de
riesgo
Anderson, 2007
32
9.1.3. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes con sndrome coronario
deben ser educados e implicados activamente en la adherencia a los cambios de
vida y tratamientos farmacolgicos, importantes para la prevencin secundaria
de la enfermedad cardiovascular
Anderson 2007
Pgina 57 de 79
PCAI
9.1.4. Los pacientes con sndrome coronario y sus familiares, deben recibir
instrucciones al alta sobre el reconocimiento de los sntomas de agudizacin de
la enfermedad coronaria y de las acciones apropiadas a realizar en respuesta a
los mismos (manejo de nitratos sublinguales, nmero de emergencias) para
II
II
II
II
9.1.5. Los familiares de pacientes con infarto de riesgo elevado deben ser
referidos a un programa de entrenamiento de RCP.
Anderson 2007
38
NICE
38
NICE
38
NICE
38
NICE
38
NICE
41
38
NICE
Pgina 58 de 79
PCAI
9.1.14. En general, se considera que los pacientes que han sufrido un episodio
coronario agudo pueden volver al trabajo, matizado por el tipo de tareas que
desarrolla y el estado fsico.
II
IIa
II
38
NICE
38
NICE
38
NICE
9.2.Prevencin secundaria
Ver Apartado 8.
10.INTERVENCIN SOCIAL
Aunque, desde una perspectiva tradicional, las reacciones emocionales negativas no han
sido consideradas como factores de riesgo coronario, s podran serlo como consecuencia de
la falta de recursos personales o sociales para afrontar la situacin postinfarto. La derivacin
al trabajador social del equipo de salud permitira ayudar al paciente cardaco a adquirir
hbitos de vida saludables, prescritos por el equipo mdico (dieta adecuada, actividad fsica,
abstinencia del tabaco), mediante trabajo social de grupo semanal, juntamente con personal
de enfermera y una metodologa social-educativa que reduzca el impacto emocional negativo
provocado por el padecimiento del infarto, disminuya la ansiedad y el miedo a la repeticin
del mismo y encauce los problemas relacionados con el mantenimiento de los logros, as
como el apoyo necesario, juntamente con sus compaeros, para asumir tanto los xitos como
los fracasos.
Permitira, adems, fomentar el apoyo familiar y la comprensin hacia el paciente, dada la
nueva situacin que conlleva un cambio de vida, y facilitar los recursos sociosanitarios
pertinentes en cada caso concreto, segn sus necesidades, su edad y su situacin laboral,
para lo cual es imprescindible la valoracin social de estos factores.
No se trata de su readaptacin a una nueva situacin de invalidez sino que, por el
contrario, se les ayude a adquirir o desarrollar recursos personales que les permitan
desenvolverse de una forma adecuada en su medio familiar, laboral y social, evitando
cuadros de ansiedad o depresivos que mermen su capacidad para la rehabilitacin.
Pgina 59 de 79
PCAI
Recomendaciones
Pgina 60 de 79
PCAI
D. ANEXOS
1. ANEXO I. Sistema SCORE: riesgo a los 10 aos de enfermedad cardiovascular mortal
en las regiones de Europa de riesgo bajo por edad, sexo, presin arterial sistlica,
colesterol total y tabaco.15
Pgina 61 de 79
PCAI
DOLOR TORCICO
SI PCR
Domicilio o lugar
pblico
Centros de AP:
- ECG (t<10 min)
- Capacidad de DF
- MONA
Llamar al 112
(Gestin de la
llamada <3min)
SCACEST
SCA
ECG (t<10min)
(Cdigo Corazn)
- MONA
- monitorizacin y capacidad de DF.
- Traslado a Hospital
Inicio inmediato
de RCP-bsica
(t<4min)
Objetivo DF
precoz (t<8 min)
RCP- avanzada
(t<10 min)
SCASEST
- MONA
- monitorizacin y
capacidad de DF.
- Traslado a Hospital
NO Hospital con
capacidad ICP
Angioplastia
Primaria
NO Angioplastia
primaria posible
<2h
FIBRINLISIS
Pre-hospitalaria
Leyenda : DF: desfibrilacin; ICP: intervencin percutnea coronaria; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP:
resucitacin cardiopulmonar; t: tiempo; MONA: morfina, oxgeno, nitratos y aspirina; SVB: soporte vital
bsico; t-PCM: tiempo desde el primer contacto mdico.
Pgina 62 de 79
PCAI
2.2.
ALGORITMO 2.Manejo de los pacientes con dolor torcico en el Servicio de
Urgencias
SERVICIO DE URGENCIAS
Paciente con dolor torcico
Triaje
< 5 min
Patolgico
Normal
SCACEST
SCASEST
(Cdigo Corazn)
2 troponina
Positiva
Negativa
SAMU
Inflado baln <90min
SI
Angioplastia
Primaria
Planta/
Unidad dolor
torcico
NO
SI
Contraindicada
FIBRINLISIS?
NO
FIBRINLISIS
Unidad con
monitorizacin
ECG
Pgina 63 de 79
PCAI
2.3. ALGORITMO 3. Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo sin
elevacin del ST.
ALTO RIESGO
Unidad con
monitorizacin ECG
Clopidogrel
Tirofibn/eptifibatide
+ HNF/HBPM
RIESGO INTERMEDIO
revascularizacin previa
sintomticos con tto
alteraciones con el dolor
elevacin de troponinas
SI
Cateterismo <72 h
HPBM
Cateterismo
Planta/UDT
Clopidogrel si alergia
a AAS
NO
Tto. Antitrombtico
Igual que Alto riesgo
ACTP/STENT
Si no se inici
GPIIb/IIIa iniciar
Abciximab
BAJO RIESGO
Prueba esfuerzo
Isquemia
ECO estrs
NO isquemia
PREVENCIN SECUNDARIA
(AAS, clopidogrel, -bloqueantes, IECA, estatina)
2.4. ALGORITMO 4.Manejo de los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con
elevacin del ST
Pgina 64 de 79
PCAI
<12 horas
>12 horas
SI
Persisten sntomas
y elevacin ST
NO
NO
<120 mn
PCM-baln
NO
Fibrinolisis en
< 30 mn
SI
Contraindicacin para
fibrinolisis o shock
cardiognico
SI
ANGIOPLASTIA
PRIMARIA
NO
Otros ttos:
- -bloqueantes
- IECAS
- Estatinas
- HNF/HBPM
SI
Considerar
reperfusin
Fibrinolisis en
< 30 mn
AAS: cido acetilsaliclico; CCU: centro coordinador de urgencias, HBPM: heparina de bajo peso molecular, HNF:
heparina no fraccionada, NTG: nitroglicerina; PCM: primer contacto mdico, tto: tratamiento.
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PCAI
Complicado
Isquemia miocrdica
Complicaciones mecnicas
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias malignas
No complicado
ECO Doppler
FE <40%
Test de esfuerzo
FE>40%
Interpretable
NO
interpretable
Test de isquemia
(ECO o istopos)
Cateterismo
Negativo
Anatoma favorable
Y miocardio viable
SI
NO
Positivo
Cateterismo
Tratamiento mdico
Prevencin secundaria
Revascularizacin
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PCAI
(<7%
caloras)
colesterol
(<200mg/da),
fomentando
el
alimentacin
Tabaco
HTA
PA entre 130-139/80-89 mm Hg
Diabetes
HbA1c 7%
Lpidos
Antiagregantes
Anticoagulantes
-bloqueantes
Inhibidores de la ECA
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PCAI
ECG<10 minutos
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PCAI
La activacin del Cdigo Corazn es competencia del mdico del CCU. Si tuviese alguna duda
sobre la estrategia teraputica, en base a particularidades del paciente, consultar con el
cardilogo de guardia responsable de la Unidad Coronaria de referencia.
El mdico del CCU movilizar todos los recursos sanitarios disponibles y necesarios para
asegurar la reperfusin precoz, teniendo en cuenta que tanto el personal sanitario del SESPA
como los vehculos de la red de transporte sanitario urgente, pudieran tener que realizar
asistencia fuera del rea sanitaria a la que habitualmente estn asignados.
ESTRATEGIA DE REPERFUSIN
1. Tiempo PCM dilatacin baln < 2 horas o paciente en shock cardiognico o
contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico:
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Traslado a la sala de hemodinmica para ICPP.
a. Paciente en Atencin Primaria y en una zona alejada de isocronas de una UVI Mvil: El
equipo de Atencin Primaria acompaar al paciente en una ASVB hasta que sea posible la
transferencia a una UVI Mvil.
b. Paciente atendido por personal del SAMU en UVI Mvil: El paciente ser trasladado
directamente a la sala de hemodinmica.
c. Paciente en hospital con capacidad para ICPP: El mdico responsable de la asistencia
activar los recursos internos hospitalarios para el ,traslado del paciente a la sala de
hemdinmica.
d. Paciente en un hospital sin capacidad para ICPP: El mdico responsable contactar con el
mdico del CCU para coordinar el traslado urgente del paciente a la Unidad de
hemodinmica correspondiente.
Se dispone de dos centros de hemodinmica de referencia: el H.U.C.A. y el
Hospital de Cabuees:
- El HUCA recibir pacientes de la reas I, II, III, IV y VII.
- El Hospital de Cabuees recibir pacientes de las reas V, VI y VIII.
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PCAI
TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
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PCAI
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PCAI
E. ABREVIATURAS
AAS
cido acetilsaliclico
HDL
ACTP
AP
Atencin primaria
ARA II
BAI
BCRIHH
BRDHH
CCAA
Comunidad Autnoma
CEIPC
Cr
Creatinina
DF
Desfibrilacin
ECA
ECG
Electrocardiograma
FE
Fraccin de eyeccin
FRCV
HTA
Hipertensin arterial
IAM
ICP
ICCP
IECAS
IV
Intravenosos
LDL
MONA
NTG
Nitroglicerina
PAPPS
PCAI
PCM
PCR
Parada cardiorrespiratoria
RCP
RCV
SAMU
SCA
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SVB
TAC
UCI
UVI
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Cardiopata Isqumica
Actualizacin
Interdisciplinar